Journal of Orofacial Orthopedics Fortschritte der Kieferorthopdie

Original article

Orthodontic space closure after first molar extraction without skeletal anchorage Orthodontischer Lckenschluss nach Extraktion der 1. Molaren ohne skelettale Verankerung
Collin Jacobs1, Claudia Jacobs-Mller2, Carolin Luley1, Christina Erbe1, Heiner Wehrbein1
Abstract Objective. The aim of the study was an analysis of effects and sideeffects during mesialization of second molars after extraction of the first permanent molars using the anterior dentition/premolars (PM) as an anchorage unit. Patients and methods. A total of 35 patients were examined retrospectively who had undergone unilateral or bilateral first permanent molar extraction in the upper or lower arch due to carious lesions. Space closure was carried out in all cases through mesialization of the second molar using an elastic chain fixed to an edgewise stainless steel archwire and tying the anterior dentition/PM together with a continuous laceback ligature. Tooth movement was assessed from lateral cephalograms, orthopantomograms (OPGs) and images of the patient's study casts taken before and after the end of therapy. Results. Space closure after first molar extractions by mesialization of the second molars without skeletal anchorage was largely achieved by bodily forward movement of the teeth, including a small tipping component or tooth-uprighting component when molars were already mesially inclined. Unilateral and bilateral mesialization of the second molars led to retrusion in the maxilla and mandible [(incl.=3.6 (max., bil.), incl.=4.2 (mand., bil.)] and to translational retraction [(s=2.3 mm (max., bil.), s=1.6 mm (mand., bil.)] of the incisors. Examination of the soft tissues revealed an increased posterior displacement of the upper and lower lips to the esthetic line [(s=2.8 mm (max. bil.), s=2.2 mm (mand., bil.)]. In cases of unilateral mesialization less than 50% of the patients had a slight midline deviation in the mandible towards the extraction side. Conclusion. Side effects during mesialization of the second molars without skeletal anchorage in the anterior dentition/PM were observed primarily affecting the incisors integrated into the anterior anchorage unit. These side-effects resulted in posterior displacement of the soft tissues, including a change in profile. This must be taken into consideration when taking this therapeutic approach. Zusammenfassung Ziel. Analyse der Wirkungen und Nebenwirkungen bei der Mesialisierung der 2. Molaren nach Extraktion der 1. Molaren, wobei die anteriore Dentition/Prmolaren (PM) als Verankerung diente. Patienten und Methodik. Es wurden 35 Patienten retrospektiv untersucht, bei denen im Oberkiefer oder im Unterkiefer wegen Karies einer der oder beide ersten Molaren extrahiert wurden. Der Lckenschluss erfolgte in allen Fllen durch Mesialisierung des 2. Molaren mittels Gummikette an einem Vierkant-Stahlbogen unter Verblockung der anterioren Dentition/PM mit einer durchlaufenden Ligatur. Zur Auswertung der Zahnbewegungen dienten die Fernrntgenseitenbilder des Schdels (FRS), Orthopantomogramme (OPG) und Modellfotos der Patienten vor und nach Abschluss der Behandlung. Ergebnisse. Der Lckenschluss nach Extraktion der 1. Molaren durch Mesialisierung der 2. Molaren ohne skelettale Verankerung erfolgte durch weitestgehend translatorische Mesialisierung mit geringer Mesialkippung bzw. mit Aufrichtung bei bereits mesial gekippten Molaren. Sowohl die einseitige als auch beidseitige Mesialisierung der 2. Molaren fhrten im Oberkiefer und im Unterkiefer zu einer Retrusion [Inkl.= 3,6 (OK, bds.), Inkl.= 4,2 (UK, bds.)] und zu einer translatorischen Retraktion [s= 2,3 mm, (OK, bds.), s= 1,6 mm (UK, bds.)] der Inzisivi. Die Untersuchung der Weichteile ergab eine Zunahme der Distanz der Ober- bzw. Unterlippe von der esthetic line nach dorsal [s= 2,8 mm, (OK, bds.), s= 2,2 mm (UK, bds.)]. Bei einseitiger Mesialisierung konnte bei knapp der Hlfte der Patienten im Unterkiefer eine geringgradige Mittellinienverschiebung zur Extraktionsseite beobachtet werden. Schlussfolgerung. Bei der Mesialisierung der 2. Molaren ohne skelettale Verankerung der anterioren Dentition/PM ergeben sich Nebenwirkungen vor allem auf die im anterioren Verankerungsblock integrierten Inzisivi. Diese ziehen eine Weichteilverlagerung mit Profilvernderungen nach dorsal mit sich und mssen im Therapiekonzept bercksichtigt werden.

Department of Orthodontics, University Medical Center of Johannes Gutenberg University, Mainz, Germany 2 Orthodontic Practice, Gttingen, Germany Received: November 8, 2010; accepted: December 8, 2010 J Orofac Orthop 2011; 72:51-60 DOI 10.1007/s00056-010-0007-y

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Jacobs C et al. Space closure after 1st molar extraction

Keywords Molar extraction Mesialization Skeletal anchorage Space closure

Schlsselwrter Molarenextraktion Mesialisierung Skelettale Verankerung Lckenschluss

Introduction The first molar has the highest caries prevalence in the permanent dentition. In 1983, Todd and Dodd [22] observed caries-associated damage to this tooth in more than 50% of all children aged 11 and over. Tooth loss due to caries is declining due to considerable improvements in dental care and rising general awareness of dental health. Nowadays, 22.5% of all tooth surfaces damaged by carious lesions affect the first molar [4]. The tooth's occlusal surface with its deep fissures is most often the preferred site for the development of carious lesions [8]. In 2000, Douglass and Sheets [6] described a lack of understanding when it came to effective caries prophylaxis, which in the 21st century remains the main cause of tooth loss in people under the age of 60 [5]. In addition to molar damage caused by dental caries, the first molars in about 6% of all children are affected by enamel hypoplasia of unclear etiology, which may necessitate tooth extraction [11, 20]. Failure to carry out follow-up dental care on extraction spaces can cause vertical resorption of the alveolar bone and encourage tipping and rotation of the neighboring teeth, which can lead to occlusal changes [14]. Therefore, if extraction becomes necessary, the issue of follow-up dental care on the extraction space is pertinent. Prosthetic and implantology rehabilitation and space closure via orthodontic tooth movements all represent possible treatment alternatives. Objective The objective of this study was to examine the effects and side-effects of orthodontic space closure without skeletal anchorage through second molar mesialization after the loss of the first molars. The following questions were addressed in this respect: How long does space closure via mesialization take? Does space closure occur by translational movement of the second molars in a mesial direction or by tooth tipping? How do the inclination and position of the front teeth change through mesialization of the second molars and to what extent does the soft tissue follow, causing profile changes? Can midline deviations be caused by unilateral mesialization? Patients and methods Patients and inclusion criteria The data assessed concerns 35 patients from an orthodontic practice whose maxillary or mandibular first molars had been extracted unilaterally or bilaterally due to deep carious lesions. The patients were divided into two groups according to whether the first molars had been removed long before orthodontic treatment or whether the extraction was carried out during orthodontic therapy. Only patients presenting no signs of crowding in the an-

Einleitung Der 1. Molar ist der Zahn im bleibenden Gebiss mit der hchsten Kariesprvalenz. Todd u. Dodd [22] beobachteten 1983 bei mehr als 50% aller Kinder ber dem 11. Lebensjahr eine kariesbedingte Schdigung dieses Zahnes. Der kariesbedingte Verlust von Zhnen ist durch die deutlich verbesserte Zahnpflege und das wachsende Zahnbewusstsein in der Bevlkerung rcklufig. Dennoch betreffen auch heute noch 22,5% aller kariesgeschdigten Zahnoberflchen den 1. Molaren [4]. Seine Okklusalflche mit tiefen Fissuren weist die hufigste Prdilektionsstelle fr die Entstehung einer karisen Lsion auf [8]. Douglass u. Sheets [6] beschrieben 2000 ein mangelndes Verstndnis der Bevlkerung bezglich effektiver Kariesprophylaxe, durch das Karies auch im 21. Jahrhundert noch die Hauptursache fr Zahnverlust bis zum 60. Lebensjahr ist [5]. Zustzlich zur kariesbedingten Schdigung der Molaren sind die ersten Molaren bei etwa 6% der Kinder durch Hypoplasien unklarer tiologie betroffen, die eine Extraktion notwendig machen knnen [11, 20]. Eine Nichtversorgung der Extraktionslcke kann eine vertikale Resorption des Alveolarknochens verursachen sowie Kippungen und Drehungen der Nachbarzhne hervorrufen, die zu Okklusionsvernderungen fhren knnen [14]. Daher schliet sich bei notwendiger Extraktion die Frage der Versorgung der entstandenen Zahnlcke an. Prothetische Versorgung, implantologische Versorgung und orthodontischer Lckenschluss durch kieferorthopdische Behandlung stellen die mglichen Therapievarianten dar. Zielsetzung Das Ziel dieser Arbeit war es, die Wirkungen und Nebenwirkungen des orthodontischen Lckenschlusses ohne skelettale Verankerung nach Verlust der 1. Molaren durch Mesialisierung der 2. Molaren zu untersuchen. Die folgenden Fragen waren hierbei von Interesse: Wie lange dauert der Lckenschluss durch Mesialisierung? Erfolgt der Lckenschluss durch translatorische Mesialbewegung der 2. Molaren oder durch Kippung? Wie verndert sich die Frontzahninklination und -position durch die Mesialisierung der zweiten Molaren und in wieweit folgt das Weichgewebe und bewirkt mgliche Profilvernderungen? Entsteht bei einseitiger Mesialisierung eine Mittellinienverschiebung? Patienten und Methodik Patienten und Einschlusskriterien Es handelt sich bei den ausgewerteten Daten um 35 Patienten aus der kieferorthopdischen Praxis, bei denen einseitig oder beidseitig aufgrund tiefer kariser Lsionen Extraktionen der 1. Molaren im Ober- oder Unterkiefer durchgefhrt wurden. Es erfolgte eine

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Einteilung in zwei Gruppen, in Abhngigkeit davon, ob die 1. Molaren schon lange vor der kieferorthopdischen Therapie gezogen worden waren oder die Extraktion im Rahmen der kieferorthopdischen Behandlung erfolgte. Es wurden ausschlielich Patienten in die Studie einbezogen, bei denen prtherapeutisch kein Engstand im Bereich der anterioren Dentition/PM-Bereich vorlag. Der Lckenschluss erfolgte ausschlielich von distal durch Mesialisierung der 2. Molaren. Mit Ausnahme der 1. Molaren mussten alle Zhne der 2. Dentition in situ sein. Behandlungsablauf Die Mesialisierung erfolgte auf einem Vierkant-Stahlbogen (19 25 SS; Resilient Orthoform III OVOID; 3M Unitek, Monrovia, CA, USA) und Brackets mit 22er-Slots (MBT Bracket; 3M Unitek, Monrovia, CA, USA) mittels Gummikette und Achterligatur im Wechsel. Bei beginnender Mesialkippung durch die Gummikette wurde auf die Achterligatur gewechselt, damit sich der Zahn im Sinne einer Rckstellmechanik wieder aufrichtete. Bei auftretender Mesiorotation des 2. Molaren wurde eine 2. Gummikette lingual als Double-cable-Mechanik verwendet. Als Verankerung wurden ab dem 2. Prmolaren ipsilateral bis zum 2. Prmolaren bzw. bei einseitigem Lckenschluss bis zum 1. Molaren kontralateral alle Zhne mit einer durchlaufenden Drahtligatur verblockt (Abbildung 1). Von den Patienten standen Fernrntgenseitenbilder des Schdels (FRS) und Orthopantomogramme (OPG) vor und nach einer erfolgreich abgeschlossenen Behandlung zur Verfgung. Zustzlich wurden Modellfotos vor und nach der Behandlung vermessen und analysiert. Rntgenbildauswertung Von allen Patienten wurden die zwei FRS und OPGs jeweils vor und nach der Behandlung durch einen Scanner (Epson Perfection V700; Epson, Meerbusch, Deutschland) mit Hilfe der Scansoftware (Silverfast Ai Version 5.52r04; Laser Soft Imaging, Kiel, Deutschland) eingelesen und digitalisiert (Betriebssystem Microsoft Windows XP Professional Version 2002; Microsoft, Redmond, WA, USA). Die OPGs wurden mit Hilfe der Computersoftware Sidexis (Version 2.4; Sirona, Bensheim, Deutschland) digitalisiert und ausgewertet. Zur Untersuchung der Angulation der 2. Molaren vor und nach Mesialisierung wurde das Patientenkollektiv in zwei Gruppen aufgeteilt, in Abhngigkeit davon, ob der 1. Molar im Rahmen der kieferorthopdischen Therapie extrahiert wurde (n=22) oder die Extraktion schon zu einem frheren Zeitpunkt erfolgte und bereits eine Mesialkippung des 2. Molaren in die Lcke vorlag (n=19). Nach Festlegung individueller Referenzpunkte und -linien fhrte das Programm die Winkelmessung automatisch durch. Als Referenzpunkte fr die Achsen der Molaren wurden, wie schon von Heckmann et al. [9] beschrieben, die Hckerspitzen und die Bifurkation der oberen und unteren zweiten Molaren gekennzeichnet. Eine Linie durch die Mitte der Verbindungslinie beider Hckerspitzen und durch die Bifurkation spiegelte die Zahnachse wider. Als skelettale Refenzlinie wurde die Verbindungslinie zwischen rechtem und linkem Gonion gewhlt [23]. Der Winkel zwischen der

Figure 1. Space closure mechanism, final phase of mesialization of tooth 47 consisting of an edgewise stainless steel archwire (1925), continuous laceback ligature and two elastic power chains Abbildung 1. Mechanik des Lckenschlusses in der Endphase der Mesialisierung des Zahnes 47 bestehend aus einem Vierkant-Stahlbogen (1925), einer durchlaufenden Drahtligatur (Laceback) und zwei Gummiketten (Power chains)

terior dentition/PM area at the start of the treatment were included in the study. Space closure was carried out solely from the posterior via mesialization of the second molars. With the exception of the first molars, all teeth in the permanent dentition had to be in situ. Treatment procedure Mesialization was carried out on a steel archwire (1925 SS, Resilient Orthoform III OVOID; 3M Unitek, Monrovia, CA, USA) and brackets with a 0.022 slot size (MBT Bracket; 3M Unitek, Monrovia, CA, USA) using an elastic power chain and a laceback ligature on an alternating basis. Once mesial migration started to occur with the elastic power chain, the power chain was replaced by the laceback ligature so that the tooth was uprighted in the context of a reset mechanism. With onset of a mesial second molar rotation, a second elastic power chain was used on the lingual as a doublecable mechanism. All teeth were tied together with a continuous laceback ligature to serve as anchorage from the ipsilateral second premolar to the contralateral second premolar, or in case of unilateral space closure, to the contralateral first molar (Figure 1). We had full access to the patients' lateral cephalograms and orthopantomograms (OPG) before and after successful treatment. We also measured and analyzed images of the patients' plaster casts before and after treatment. X-ray assessment Two lateral cephalograms and OPGs, one taken before and one after treatment, from all patients were scanned (Epson Perfection V700; Epson, Meerbusch, Germany) using scan software (Silverfast Ai Version 5.52r04; Laser Soft Imaging, Kiel, Germany) and digitalized (Microsoft Windows XP Professional Version 2002 operating system; Microsoft, Redmond, WA, USA). The OPGs were digitalized and assessed using Sidexis software (Version 2.4; Sirona, Bensheim, Germany). To assess the angulation of the second molars before and after mesialization, the patients

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Figure 2. Tooth axes of mandibular second molars after space closure. The intersection of the tooth axes with the skeletal reference line creates an angle which helps determine the inclination of the teeth before and after mesialization. An increase in this angle signifies uprighting and a decrease indicates mesial tipping of the second molars Abbildung 2. Darstellung der Zahnachsen der 2. Molaren im Unterkiefer nach Lckenschluss. Die Schnittpunkte der Zahnachsen (tooth axis) mit der skelettalen Referenzlinie (reference line) ergeben Winkel, mit deren Hilfe die Neigungen der Zhne vor und nach Mesialisierung bestimmt werden knnen. Eine Zunahme des Winkels bedeutet eine Aufrichtung, eine Verkleinerung eine Mesialkippung der 2. Molaren Figure 3. Superimposition of the lateral cephalograms before (red) and after (blue) second molar mesialization. Reference lines NL, ML, N-Pog and E-Line, upper lip and lower lip structures (Ls, Li), incisors (UP1, LO1) and nasolabial angle (NLA) Abbildung 3. FRS-berlagerung vor (rot) und nach (blau) der Mesialisierung der 2. Molaren. Dargestellt sind die Referenzlinien NL, ML, N-Pog und E-Line und die untersuchten Strukturen Ober- und Unterlippe (OL, UL), Inzisivi (OK-1, UK-1) und Nasolabialwinkel (NLA)

were divided into two groups according to whether the first molar had been extracted during orthodontic treatment (n=22) or whether the extraction had been carried out at an earlier time point and the second molars were already mesially tipped into the extraction space (n=19). After determining individual reference points and lines, the program automatically took the angular measurements. The tips of the cusps and bifurcation of the maxillary and mandibular second molars were marked as reference points for the molar axis, as described by Heckmann et al. [9]. A line through the midpoint of the line connecting both cusp tips and through the bifurcation reflected the tooth axis. The connecting line between the right and left gonion was selected as a skeletal reference line [23]. The angle between the molar axis and reference line was measured before and after second molar mesialization and entered into a table. A reduction in the angle signified mesial tipping of the second molar, an increase indicated uprighting (Figure 2). The lateral cephalogram was digitally assessed using fr-win (Version 7.0; computer konkret, Falkenstein, Germany) and analyzed using the Hasund extended analysis. The pre-treatment and posttreatment values UP1-NL, UP1-N-Pog, Ls-E-Line, LO1-ML, LO1N-Pog, Li-E-Line and the nasolabial angle were compared (Figure 3). Study cast analysis Images of the patients with first molar extractions were measured before and after orthodontic treatment to analyze the size of the space before and after the second molar mesialization. Statistical assessment Microsoft Office Excel 2003 and the statistics software SPSS Version 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) were used

Molarenachse und der Referenzlinie wurde vor und nach der Mesialisierung des 2. Molars gemessen und in eine Tabelle bertragen. Eine Abnahme des Winkels bedeutete eine Kippung des 2. Molaren nach mesial, eine Zunahme des Winkels eine Aufrichtung (Abbildung 2). Die FRS wurden mittels fr-win (Version 7.0 computer konkret, Falkenstein, Deutschland) digital ausgewertet und mittels der Hasund (extended)-Analyse analysiert. Miteinander verglichen wurden die Werte OK-1-NL (UP1-NL), OK-1-N-Pog (UP1-N-POG), OL-E-Line (Ls-E-Line), UK-1-ML (LO1-ML), UK-1-N-Pog (LO1N-POG), UL-E-Line (Li-E-line) und der Nasolabialwinkel jeweils vor und nach der Behandlung (Abbildung 3). Modellanalyse Die Fotos der Modellpaare der Patienten mit Extraktion der ersten Molaren wurden vor und nach der kieferorthopdischen Therapie vermessen, um die Lckengre vor und nach der Mesialisierung der zweiten Molaren zu analysieren. Statistische Auswertung Als Programme fr die statistische Auswertung dienten sowohl Microsoft Office Excel 2003 als auch die Statistiksoftware SPSS Version 15.0 fr Windows (SPSS, Chicago, IL, USA). Mit Hilfe des t-Tests fr verbundene Stichproben wurde berprft, welche Unterschiede der Mittelwerte innerhalb des untersuchten Patien-

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tenguts zu Beginn und nach Behandlung bestanden. Fr alle Tests wurde das Signifikanzniveau auf p<0,05 (*) bzw. p<0,001 (**) festgelegt. Alle Tests waren zweiseitig. Fehlerbestimmung Zur Bestimmung des Methodenfehlers wurden jeweils zehn Rntgenbilder vor und nach der Behandlung in einem erinnerungsfreien Zeitraum von fnf Monaten erneut ausgewertet, um den statistischen Fehler mittels der Dahlberg-Formel zu bestimmen. Der Fehler lag fr die FRS-Auswertungen mit 0,618 und fr die OPG-Auswertungen mit 0,721 im akzeptablen Bereich. Ergebnisse Von den Patienten mit Extraktion der 1. Molaren im Ober- oder Unterkiefer waren 14 (40,0%) mnnlich und 21 (60,0%) weiblich. Das durchschnittliche Alter betrug zu Beginn der Behandlung bei den mnnlichen Patienten 16,1 2,1 Jahre, bei den weiblichen 16,6 4,4. Die Dauer des aktiven Lckenschlusses betrug vom Einsetzen der ersten Gummikette (T1) bis zum Behandlungsende (T2) im Oberkiefer durchschnittlich 10,1 2,6 Monate, im Unterkiefer 11,9 4,2 Monate. Im Oberkiefer lag bei drei Patienten eine einseitige Extraktion des ersten Molaren vor, bei 13 Patienten eine beidseitige Extraktion. Im Unterkiefer bestand die Gruppe mit einseitiger Extraktion aus 11 Patienten, die Gruppe mit beidseitiger Extraktion aus 16 Patienten. Rntgenbildauswertung Die Mesialisierung des 2. Molaren unmittelbar nach Extraktion erfolgte durch eine translatorische Bewegung mit geringgradiger Mesialkippung. Die Differenz der Mittelwerte der Angulation vor und nach Mesialisierung betrug 0,7 6,5 (65,3 vs. 64,6, p=0,93, n.s.). Bei vorausgegangener Mesialkippung in die bestehende Lcke des 1. Molaren erfuhr der 2. Molar whrend der Mesialisierung eine Aufrichtung um 13,2 6,5 (54,0 vs. 67,2, **p <0,001; Abbildung 4). Sowohl die einseitige als auch die beidseitige Mesialisierung der 2. Molaren fhrten im Oberkiefer zu einer Retrusion der Frontzhne (OK-1-NL 110,6 vs. 107,2; Werte fr die unilaterale Mesialbewegung wurden aufgrund einer geringen n-Zahl nicht aufgefhrt) und zu einer signifikanten translatorischen Retraktion der Front (OKNPog 8,8 mm vs. 6,5 mm, *p=0,04; Werte fr bds.; Abbildung 5 a). Die Untersuchung der Weichteile ergab eine signifikant vergrerte Distanz von der Oberlippe zur Esthetic line nach dorsal (OL-E-Linie 2,5 mm vs. 5,3 mm, **p <0,001; Abbildung 5 b) und einen geringfgig vergrerten Nasolabialwinkel (107,1 vs. 108, p=0,862, n.s.). Im Unterkiefer ergab sich als Nebenwirkung des Lckenschlusses eine Retrusion der Inzisivi, die bei beidseitiger Mesialisierung der zwei Molaren signifikant war [UK-1-ML 93,9 vs. 91,4 (eins., p=0,188 n.s.), 92,2 vs. 88,0 (bds., **p <0,001)]. Zustzlich zur Retrusion bewirkte auch im Unterkiefer sowohl die unilaterale als auch die bilaterale Mesialisierung eine signifikante, translatorische Retraktion

Angulation 2nd molars (o)

80

60

38

40

20

0 t1a t2a t1b t2b a First molars in situ b First molars already lost

Figure 4. Box plot diagram of second molar angulation before (t1) and after mesialization (t2). Group a: values of patients whose molars were in situ until just before mesialization began (n=13) and group b: values of patients whose molars had been extracted at an earlier time point (n=15) Abbildung 4. Boxplot-Darstellung des Neigungswinkels der 2. Molaren vor (t1) und nach Mesialisierung (t2). Gruppe a zeigt die Werte der Patienten, bei denen die Molaren bis kurz vor Beginn der Mesialisierung in situ waren (n=13), bei den Patienten der Gruppe b war die Extraktion schon zu einem frheren Zeitpunkt erfolgt (n=15)

for statistical assessment. Using the t test for paired samples, we assessed differences in mean values within the patient population examined at the start and after the end of the treatment. The levels of significance were set at p<0.05 (*) and p<0.001 (**) for all measurements. All tests were two-tailed tests. Error determination To determine systematic error, each of 10 X-rays taken before and after treatment were re-analyzed 5 months after the first assessment, a time period long enough for the original measurements to be forgotten in order to determine statistical error according to Dahlberg's formula. The error in the roentgenocephalometric assessment as well as that of the OPG both fell within an acceptable range (0.618 and 0.721, respectively). Results The study group with upper and lower first molar extractions consisted of 14 (40.0%) males and 21 females (60.0%). Mean age at the start of treatment was 16.1 2.1 years in the male and 16.6 4.4 years in the female patients. The duration of active space closure procedure was 10.1 2.6 months for the maxilla and 11.9 4.2 months for the mandible from application of the first elastic power chain (T1) to the end of treatment (T2). Of the patients 3 had undergone unilateral extraction of the maxillary first molar and 13 patients a bilateral extraction in the maxilla. The group with unilateral extraction in the mandible consisted of 11 patients and the group with bilateral extraction 16 patients.

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130 Nasolabial angle (o) 125 120 UP1-NL(o) 115 110 105 100 95
a

20 15 10 5
26

*
* p = 0,04

23

p = 0,107 (n.s.)

90 5

t1

t2

0 150 130

16

t1

t2
18

5 84

Ls-E-line(mm)

0 5 10 15

** p < 0,001

UP1-NPog(mm)

p = 0,862 (n.s.)

110 90 70 50

Figure 5. Box plot diagram of upper front tooth inclination (UP1-NL) and position (UP1-NPog) (a), upper lip position, and nasolabial angle (b) before (t1) and after (t2) bilateral space closure in the maxilla (n=13, n.s.=not significant)
21

o8

t1

t2

t1

t2

Abbildung 5. Boxplot-Darstellung der oberen Frontzahninklination (OK-1-NL) und der Frontzahnposition (OK-1-NPog) (a) sowie der Position der Oberlippe und Gre des Nasolabialwinkels (b) vor (t1) und nach (t2) beidseitigem Lckenschluss im Oberkiefer (n=13, n.s. nicht signifikant)

X-ray assessment Mesialization of the second molar starting immediately after tooth extraction was achieved by a translational movement combined with slight mesial tipping. The difference in the mean angulation values before and after mesialization was 0.7 6.5 (65.3 vs. 64.6, p=0.93 n.s.). Second molars already mesially tipped into the space of the extracted first molar displayed 13.2 6.5 of uprighting during mesial movement (54.0 vs. 67.2, **p <0.001 (Figure 4). Both unilateral and bilateral second-molar mesialization led to retrusion of the maxillary front teeth (UP1-NL 110.6vs. 107.2, values for bilateral, the unilateral mesial movement values are not shown due to a low n value) and to significant translational retraction of the anterior teeth (UP1-NPog 8.8 mm vs. 6.5 mm, *p=0.04; values for bilateral; Figure 5 a). Examination of the soft tissues revealed significantly increased posterior displacement of the upper lip in relation to the esthetic line (Ls-E-Line 2.5 mm vs. 5.3 mm, **p<0.001; Figure 5 b) and in a slightly enlarged nasolabial angle (107.1 vs. 108, p=0.862, n.s.). As a side effect of space closure, the mandibular incisors were retruded, a significant finding in patients with bilateral secondmolar mesialization (LO1-ML 93.9 vs. 91.4 (uni., p=0.188 n.s.), 92.2 vs. 88.0 (bil., **p<0.001)). In addition to the retrusion, both unilateral and bilateral mesialization procedures caused significant translational retraction of the mandibular front teeth (LO1-NPog 4.0 mm vs. 2.0 mm (uni., *p=0.028); 4.2 mm vs. 2.6 mm (bil., **p<0.001)) (Figure 6 a and Figure 7 a). Lower lip position was displaced in relation to the esthetic line in a posterior direction (Li-E-Linie 1.7 mm vs. 3.0 mm (uni., p=0.122, n.s.), 0.7 mm vs. 2.9 mm (bil., **p<0.001) (Figure 6 b and Figure 7 b).

der Front (UK-1-NPog 4,0 mm vs. 2,0 mm (eins., *p=0,028); 4,2 mm vs. 2,6 mm (bds., **p <0,001Abbildung 6 a und Abbildung 7 a). Die Position der Unterlippe verlagerte sich von der esthetic line nach dorsal (UL-E-Linie 1,7 mm vs. 3,0 mm (eins., p=0,122, n.s.), 0,7 mm vs. 2,9 mm (bds., **p <0,001; Abbildung 6 b und Abbildung 7 b). Modellanalyse Die Fotos der Modellpaare der Patienten mit Extraktion der 1. Molaren wurden vor und nach der kieferorthopdischen Therapie vermessen, um die Lckengre vor und nach der Mesialisierung der 2. Molaren zu analysieren. Die durchschnittliche Lckengre betrug im Oberkiefer 10,4 1,6 mm und im Unterkiefer 8,6 2,9 mm. Die Restlckengre war im Oberkiefer 0,6 1,2 mm und im Unterkiefer 1,2 1,1 mm. Bei 5 der 11 Patienten mit einseitiger Mesialisierung im Unterkiefer konnte nach Abschluss des Lckenschlusses eine Mittellinienverschiebung von 1,1 0,8 mm zur Extraktionsseite festgestellt werden. Diskussion In dieser Arbeit wurden 35 Patienten untersucht, bei denen keine Erhaltungsmglichkeit fr die 1. Molaren bestand und diese extrahiert wurden. 60% der Patienten waren weiblich, 40% mnnlich. Die Beobachtung, dass weibliche Personen hufiger karise Lsionen aufweisen als mnnliche steht im Einklang mit weiteren Studien in der Literatur, welche die Kariesprvalenz in der Bevlkerung untersuchten [2, 4, 12]. Ursache hierfr knnte in dem frheren Durchbruch der bleibenden Zhne bei weiblichen Patienten liegen, was eine lngere Exposition mit kariesfrdernden Substanzen bedeutet [13]. Ab dem Stadium der nicht sinnvollen Langzeiterhaltung der Molaren besteht nach der Extraktion die Notwendigkeit, die entstande-

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110

15
o7

L01-NPog (mm)

L01-ML (o)

100 90

p = 0,188 (n.s.)

10
* p = 0,028

5 0 5

80 70

a
2 0

t1

t2

t1

t2

p = 0,122 (n.s.)

Li-E-line (mm)

2 4 6 8 10 t1
23

Figure 6. Box plot diagram of lower front tooth inclination (LO1-ML) and position (LO1-NPog) (a) and lower lip position (b) before (t1) and after (t2) unilateral space closure in the mandible (n=11, n.s.=not significant) Abbildung 6. Boxplot-Darstellung der unteren Frontzahninklination (UK-1-ML), der Frontzahnposition (UK1-NPog) (a) und der Position der Unterlippe (b) vor (t1) und nach (t2) einseitigem Lckenschluss im Unterkiefer (n=11, n.s. nicht signifikant)

t2

b
120 L01-NPog (mm) 110 L01-ML (o) 100 90 80 70 60
a

10 8 5 3 0 3
t1 t2

o8

26

28

** p < 0,001

** p < 0,001

o3

21 36

t1

t2

5
** p < 0,001

Figure 7. Box plot diagram of lower front tooth inclination (LO1-ML) and position (LO1-NPog) (a) and lower lip position (b) before (t1) and after (t2) bilateral space closure in the mandible (n=16, n.s.=not significant) Abbildung 7. Boxplot-Darstellung der unteren Frontzahninklination (UK-1-ML), der Frontzahnposition (UK1-NPog) (a) und der Position der Unterlippe (b) vor (t1) und nach (t2) beidseitigem Lckenschluss im Unterkiefer (n=16, n.s. nicht signifikant)

Li-E-line (mm)

10
b

t1

t2

Study cast analysis Images of the patients' upper and lower study casts with first molar extractions were measured before and after orthodontic treatment to analyze the size of the space before and after second molar mesialization. The mean size of the space was 10.41.6 mm in the maxilla and 8.62.9 mm in the mandible. The size of the re-

ne Zahnlcke zu versorgen. Bei einem Teil der untersuchten Patienten war die Extraktion der Molaren ohne anschlieende Versorgung vor der Erstvorstellung in der kieferorthopdischen Praxis durchgefhrt worden. Anhand des OPGs wurde die Angulation des 2. Molaren vor und nach Lckenschluss gemessen. Bei der Bestimmung der Referenzpunkte war es wichtig, dass diese eindeutig zu beurteilen und reproduzierbar waren [23].

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sidual space was 0.61.2 mm in the maxilla and 1.21.1 mm in the mandible. After completion of the space closure procedure, a midline deviation of 1.10.8 mm towards the extraction side was observed in 5 of the 11 patients showing unilateral mesialization in the mandible. Discussion In this study we examined 35 patients whose first molars, not possible of long-term maintenance, had thus been extracted. Of the patients 60% were female and 40% male. Our observation that females suffer more frequently from carious lesions than males is consistent with other scientific studies having examined the prevalence of dental caries in the general population [2, 4, 12]. This finding may be attributed to the accelerated eruption of permanent teeth in females, meaning that the teeth are exposed to caries-promoting substances for a longer period [13]. For patients in whom long-term molar preservation is ruled out, tooth extraction is necessary but treatment must include rehabilitation of the extraction space. Some of our patients had already undergone molar extractions without follow-up dental care before the initial examination in the orthodontic practice. The angulation of the second molar was measured on the OPGs before and after the space closure procedure. When determining the reference points, they had to be clearly assessable and reproducible [23]. Those study patients who had undergone prior extraction of the first molar without immediate follow-up dental care presented mesial tipping of the second molar into the extraction space. Thilander and Skagius [21] also described the consequences of inadequate follow-up care after the loss of molars as the second molar tipping in a mesial direction, combined with mesiolingual tooth rotation and a loss of occlusal contacts. Normando et al. [14] observed tipping of all permanent teeth towards the extraction space. The closer the tooth's proximity to the extraction site, the more pronounced the tipping. In addition to dental repercussions, Normando et al. also observed vertical bone loss on the extraction side of about 2 mm. Our study patients' extraction spaces were closed orthodontically via second molar mesialization. Space closure required an average of 10 months in the maxilla and 12 months in the mandible. The brief treatment period and translational retraction of the anterior dentition suggest that space closure was partly achieved by reciprocal tooth movement as a side-effect of the mesialization process. Sandler et al. [19] described a 6-9-month longer treatment time required to close the space after molar extraction with fixed appliances than the treatment time after premolar removal. Mesialization was achieved by an almost translational movement of the second molars with minimal mesial tipping. A side-effect of this movement was incisor retrusion in the maxilla and mandible. Various studies have also reported incisor retrusion followed by increased overjet in patients with extraction spaces in the mandible and inadequate follow-up care [1, 18]. The requirements for mesialization are thus an intact residual dentition and front teeth with an orthoaxial or protruded inclination. To prevent these side-effects or in cases of incomplete dentition, it seems advisable to use an alternative form of anchorage to mesial-

Eine vorausgegangene Extraktion des 1. Molaren ohne unmittelbare Versorgung fhrte bei den in dieser Arbeit untersuchten Patienten zu einer Mesialkippung des 2. Molaren in die bestehende Lcke. Auch Thilander u. Skagius [21] beschrieben die Folgen einer Nichtversorgung nach Molarenverlust mit einer Kippung der 2. Molaren nach mesial kombiniert mit einer Zahnrotation nach mesiolingual und einem Verlust okklusaler Kontakte. Normando et al. [14] beobachteten eine Kippung aller verbleibenden Zhne in Richtung der Extraktionslcke. Je nher der Zahn an der Extraktionslcke stand, desto strker war die Kippung. Zustzlich zu den dentalen Auswirkungen konnten sie einen vertikalen Knochenverlust auf der Extraktionsseite von 2 mm feststellen. Die Extraktionslcke wurde bei den Patienten dieser Studie kieferorthopdisch durch Mesialisierung der 2. Molaren geschlossen. Die Dauer des Lckenschlusses betrug im Oberkiefer im Durchschnitt zehn Monate, im Unterkiefer zwlf Monate. Die kurze Behandlungszeit und die translatorische Retraktion der anterioren Dentition lassen darauf schlieen, dass der Lckenschluss durch die Nebenwirkungen der Mesialisierung teilweise reziprok erfolgte. Sandler et al. [19] beschrieben eine Verlngerung der Behandlungszeit mit festsitzender Apparatur um sechs bis neun Monate bei Lckenschluss nach Molarenextraktion verglichen mit der Behandlungszeit nach Prmolarenextraktion. Die Mesialisierung erfolgte durch eine weitestgehend translatorische Bewegung der 2. Molaren mit nur geringgradiger Mesialkippung. Als Nebenwirkung kam es zu einer Retrusion der Inzisivi sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer. Verschiedene Studien beobachteten auch bei Nichtversorgung der Extraktionslcke im Unterkiefer eine Retrusion der Inzisivi mit einem vergrerten Overjet als Folge [1, 18]. Die Voraussetzungen fr diese Therapie bestehen somit in einem intakten Restzahnbestand und einer orthoaxial bis protrudiert stehenden Front. Um diese Nebenwirkungen zu vermeiden oder bei Vorliegen eines reduzierten Restzahnbestandes, ist es sinnvoll, fr die Mesialisierung der 2. Molaren eine alternative Verankerung anzuwenden. Als Mglichkeiten hierfr stehen extraorale anteriore Verankerungen, wie z. B. die Gesichtsmaske nach Delaire-Verdon [17] oder intraorale maximale Verankerungen durch Implantate oder Schrauben zur Verfgung. Diese Formen der skelettalen Verankerung knnen je nach Knochenangebot als Minischrauben in die interradikulren Septen des bezahnten Alveolarfortsatzes oder als Gaumenimplantat im anterioren Palatinum inseriert werden [24, 25]. Bei einseitig zerstrtem 1. Molaren wurde ein asymmetrischer Lckenschluss durchgefhrt und keine Ausgleichsextraktion auf der kontralateralen Seite vorgenommen. Bei nur knapp der Hlfte dieser Patienten konnte nach erfolgtem Lckenschluss eine Mittellinienverschiebung um durchschnittlich 1 mm zur Extraktionsseite beobachtet werden. Die geringgradige Mittellinienverschiebung stellt keine Indikation fr eine Ausgleichsextraktion auf der kontralateralen Seite dar. Eine solche Ausgleichsextraktion wird Balancing extraction genannt und auch von anderen Autoren nur bei bestimmten Indikationen wie zustzlich bestehendem starken Platzmangel im Seitenzahngebiet empfohlen [7, 16].

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Jacobs C et al. Lckenschluss nach Extraktion der 1. Molaren

ize the second molars, i.e. by employing extraoral anterior anchorage via a Delaire-Verdon orthopedic mask [17] or intraoral maximum anchorage using implants or screws. These forms of skeletal anchorage can, depending on the bone quality, be fixed using miniscrews in the interradicular septum of the alveolar process or as an anterior palate implant [24, 25]. With unilaterally decayed first molars, space closure in our study group was asymmetrical and no compensatory extraction was performed on the opposite side. We observed an average of 1 mm midline deviation towards the extraction side in just under half of our patients. This slight midline deviation does not represent an indication for compensatory extraction on the contralateral side. Compensatory extraction of that type is called balancing extraction and is only recommended for specific indications such as significant crowding in the posterior dentition [7, 16]. As an alternative to orthodontic therapy, extraction spaces can be rehabilitated with a prosthetic bridge. However, this would require that the bridge abutment teeth be orthodontically uprighted first while considering the second molars' actual mesial tipping. In addition, both neighboring teeth would require preparation, a measure which is no longer indicated nowadays in the presence of healthy teeth. Another alternative is the insertion of implants. However, as patients in this age group are still experiencing growth of the alveolar process, implant insertion can lead to future complications. Iseri and Solow [10] examined the growth of the anterior and posterior maxillary alveolar process by referring to data from Bjrk's implant study [3], demonstrating that the first molars erupt in an anterior downward direction until the age of 25 [10]. Oesterle et al. [15] described vertical and horizontal changes in the dental arch through slow and continuous growth of the alveolar process in adults as well. An implant placed in this region at an early stage which fails to subsequently follow the alveolar growth as would a natural tooth may find itself in an infraposition at a later date. Conclusion Second molar mesialization without skeletal anchorage results in side-effects which primarily affect the incisors integrated into the anterior anchorage unit. This is reflected in the load on the teeth in the anchorage unit. Thus our study results lead us to conclude that a healthy periodontium, a high number of remaining teeth and an orthoaxial or protruded inclination of the front teeth must be understood as basic requirements before carrying out this form of treatment. The incisor retrusion that occurs causes posterior soft-tissue displacement in conjunction with a change in profile, and must be taken into consideration when planning this therapy. Conflict of interest The corresponding author states that there are no conflicts of interest.

Alternativ zur kieferorthopdischen Therapie knnte die Extraktionslcke mit einer prothetischen Brcke versorgt werden. Hierfr mssten jedoch bei bestehender Kippung der 2. Molaren diese mglicherweise auch zuerst kieferorthopdisch aufgerichtet werden; zudem mssten beide Nachbarzhne beschliffen werden, was bei gesunden Zhnen nicht indiziert ist. Eine weitere Alternative stellt die implantologische Versorgung der Extraktionslcke dar, die jedoch bei Patienten dieses Alters aufgrund des noch bestehenden Wachstums des Alveolarfortsatzes mit zuknftigen Komplikationen verbunden sein kann. Iseri u. Solow untersuchten mittels Daten aus der Implantatstudie von Bjrk [3] das Wachstum des Alverolarfortsatzes der Maxilla im anterioren und posterioren Bereich. Sie konnten zeigen, dass die ersten Molaren bis zum 25. Lebensjahr eine Eruption in anterior-kaudaler Richtung durchlaufen [10]. Oesterle et al. [15] beschreiben vertikale und horizontale Vernderungen des Zahnbogens durch kontinuierliches, langsames Wachstum des Alveolarfortsatzes auch bei Erwachsenen. Ein frhzeitig in dieser Region gesetztes Implantat, welches dem alveolren Wachstum nicht wie ein natrlicher Zahn folgt, stnde spter mglicherweise in Infraposition. Schlussfolgerung Bei der Mesialisierung der 2. Molaren ohne skelettale Verankerung ergeben sich Nebenwirkungen vor allem auf die im Verankerungsblock integrierten Inzisivi. Dies spiegelt die Belastung der Zhne im Verankerungsblock wider, so dass ein gesundes Parodontium, ein hoher Restzahnbestand und eine orthoaxial oder protrudiert stehende Front als Grundvoraussetzung fr die Durchfhrung dieser Therapie angesehen werden mssen. Die auftretende Retrusion der Inzisivi zieht Weichteilverlagerungen mit Profilvernderungen nach dorsal mit sich und muss im Therapiekonzept bercksichtigt werden. Interessenkonflikt Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. References
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Correspondence address Dr. Collin Jacobs Poliklinik fr Kieferorthopdie Johannes-Gutenberg-Universitt Mainz Augustusplatz 2 55131 Mainz Germany Phone: (+49/6131) 17-3024, Fax -5569 e-mail: jacobscollin@gmail.com

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