Sunteți pe pagina 1din 9

c) presbiucuzie de tip .strial, cc aparc prin dcgcncrarea ~trici vascularc, AsLlI.

:I, upar modificari In sccrctia cndolimlci, care sc rcpcrcuia asupra metabolismului energetic al celulelor ciliate. Pc audiograrna tonala liminura 5C observa hipoacuzie neurosenzoriala plata, eu afecture cgala pe toate frecventcle, cu

pastrarea

discriminarii vocii, d) presbiacuzie cohlcara

de conducerc

i - odata ell vfirsta are loe

CAPITOLULII. PATOLOGIE NAZOSINUSALA


PROF. DR. ROMEO CALARA~U, DR. ANCA lLIESCU DR. VIOREL ZAINEA,

~111 proees

dcgenerativ la nivelul ductului cohlear, ceea ce detcrrnina leziuni fizlco-anatomice In structura'membranei bazale. Acestea vor impieta transportul stimulului son or la nivclul cohleci. Pe audiograrna tonala liminara se va obscrva hipoacuzic neurosenzoriala bilaterala, simetrica, cu 0 curba cu aspect tipic de panta si cu 0 crcsterc liniurii a hipoacuziei peste I kHz. !

NOTIUNI DE ANATOMIE NAZOSINUSALA


Din eonsidcrentc anatomico-func!ionale, nazala, .fosclc nazale ~i sinusurile paranazalc.

. Diagnosticul pozitiv
scaderea progresiv a auzului,

sc stabilestc pc la arnbele urechi)

baza anamnczci
~i examenului

(pacicntul dcscrie
audiometric (tonal ~i

se vor dcscrie

scparat

piramida

vocal), Diagnostic difereruia! o hipoacuzic neurosenzoriala severa unilaterala trebuie diferentiata ncurinorn de acustic sau 0 alla tumora de unghi ponto-cercbelos,
.Tinitusulintens de un PIRAMIDA NAZALA cslc portiunca cxtcrna a nasului si arc situare medians, Are forma unei piramide triunghiulare cu baza inferior, de forma unui tri,unghi isosccl ec cuprindc doua orificii ovalare (narinelc), dcspartite de un peretc nwdian mobil (columcla sau subcloazonul), cu varfulla radacina nasului, 3 fete, 2 lateralc relativ simctricc ~i 0 fatii postcrioarf virtuala dclirnitata de un plan tangent la cxtrcrnitatca antcrioarit a cornctclor inlcrionrc ~i3 margini, 2 rnargini lutcrulc cc dcspart piramida nazala de zoncle vccinc (pn\urilc nazo-palpcbral, nazo-gcnian si nazo-Iabial) si 0 margine antcrioara (dorsum nasi) cc da profilul nasului . . Structura: -plan intern cutaneo-mueos -plan osteo-cartilaginos -plan muscular -plan extern, cutanat

irnpcdansrnetric
postcrioara
'.

~icxarucn
0

suu de

uni- sau bilateral, sincron cu pulsul, trebuie diferentiat prin imagistic de un ancvrism intracranian de rosa ccrcbrula turnorii glornicu. in varsla ncccsita acceasi grijii in rcstabilirea

' . ,

Pacicntii

hipoacuzici

cornunicarii intcrurnane cu si pacientii tincri. Tratamentul consta in folosirea optima a 'unci proteze auditive, prin antrenament auditiv, asociat cu labiolectura, De asemenea, familia trebuiesa-i
acorde sprijinul necesar. EvolllJiu_boliieste

lcnta in limp.
in principiu bun, in

Prognosticul este hipoacuziei, .

functie

totusi

de

gravitatea

Indicatll generate de protezare

auditi~a

Se protezeaza hipoacuziile bilateraie care nu rnai beneficiaza de tratament medical sau chirurgieal: ~i care irnpieteaza relatiile paeie}ltUli.)Ccuce,i din jurul lui (orice hipoacuzie inrre 30 si 90 dB). Protezarea se facernonoaural, It! urechea cea .ma! ~tina: ~a copii, p:otezarea si antre~?menl.1.!.l logopedic-este obligatoriu pentru a-s: Il1SU~1 lirnbajul. Ei se pot protezabltaterat, )ieoarece stereoauditia este extrem de utila 'in aceasta perioada de scolarizare, de forrnare a copiilor, .I ..:" .Exista rnai rnulte tipuri de proteze auditive: I aeriana (BHE - retroauriculara, intraconcala, CIC - complet intrameatalaj
<0

SCHELETUL OSOS aiJ piramidei nazale este reprezentat de oasele proprii nazale, de procesul frontal al maxilarului ~i de spina nazala a frontalului. . a) Oasele proprij plate, simetrice, se articuleaza cu; -spina nazala a frontalului - superior; I-marginea superioara a cartilajului triunghiular -apofiza montanta a maxilarului -lateral; -osul controlateral - medial. - inferior;

pe calc

curie,

a'grata,

ochelari, meatal

eu procese

pe calc osoasa (BAHA) la pacientii cu agenezie sau stenoza supurative active sau eu cavitati de evidare supurate implantabile "
~I

a,

b) Proeesul frontal al.maxllarulul ia parte la formarea piramidei nazale prin portiunea dinaintea crestei lacrimate. Marginea anterioara a maxilarului dcscrie impreuna cu marginea inferioara a osului propriu 'ornolateral, otificiul pitiform. . . .

proteze neurosenzoriala. '. ~ hipoacuzie


-~-,,--.:.

de ureche

rnedie,

utile In cazurile . .

cu hipoacuzie cu

c) Spina nazala a frontalului

se articuleaza inferior eu oasele proprii.

,,-_.---.

pr0.tezc profunda

d.e urcche interna - implantul cohlear, pentru pacieutii cu acrivitate electric; a nervului cohlear prezcnta.

154

155

SCHELETUL CARTILAGINOS -cartilajele triunghiulnre -cartilajele alare -cartilaje accesorii-sesamoide .

este reprezenrat de:

Vestibulul narinar cornunica eu foscle propriuzisc printr-o Fanta I triunghiulara al carci percte lateral este limen nasi (procrnincnta data de marginea jnferioara a cartilajului triunghiular) cu rol in functia de valva a fosei nazale. La nivelul n::,;;a7:n;::' n::ieSI:::o=-;r js~e~f;:a:.:ce::...::t.:.:re:.:c:.:e::.re::a=-=d~e_l::a:....;ep~i;;te;,;l;,;,;i l;a eel res irater, u;,;l~p,;;,av;.;i~m~eiiiniiitiiios_,_stiioraiiitiioi fi.le.a t cilindric ciliat.
I

a) Ca~tiIajele ~riun~hiulare laterale sunt situate la nivelul aripilor nasului. Sunt urute pnn tesut fibros cu marginea inferioara a osului propriu, superior ~i cu cartilajul controlateral, medial. b) Cartilajele alare au forma upei potcoave cu un brat median ce se uneste cu eel controlateral si formeaza subcloazonul, unul lateral si 0 portiune mediana, domul - varful nasului.
PLANUL MUSCULAR e repreze~ltat de 6 rnuschi pielosi Jldimentari cu rol In mimica. fc:tei ~i modularea calibrtilui foselor nazale (m. piramidal, m. transvers, m. rnirtiform, m. dilatator narinar, m. dilatator comun al aripii ~i septului nazal, m. depresor al septului) I . I . .. PLA~UL EXTERN, CUTANAT .este alcatuit din tesut eonjunctiv lax acopent de piele bogata in glande sebacee, sudoriparc si foliculi pilosi. PLANUL INTERN este reprezentat de mucoasa nazala ce se continua la nivelul narinelor cu piele. I VASCULARIZATIE:
I

FOSELE NAZALE PROPRIUZISE se intind de la planullimcn nasi pana la tunelul coanal. Li se descriu 4 pereti: medial, lateral, superior si ~nferior. . Peretele medial constituie scheletul osteo-cartilaginos al fosei, la formarea caruia contribuie: a 'etmoidul, prin lama sa perpendiculara, fragila, de forma pentagonala, continuata superior cu lama ciuruita, Se articuleaza superior cu spina nazala a frontalului, inferior cu vornerul, antero-superior cu oasele proprii nazale si anterior cu cartilajul patrulater. : b) vomerul are forma de patrulater neregulat ~i se articuleaza superior cu corpul sfenoidull1i,. inferior cu 05uI palatin ~i procesul palatin 31 rnaxilarului, iar anterior cu cartilajul patrulater si marginea inferioara a lamei pcrpendicularc a etmoidului. Marginea posterioara, Ilibedi ~i neteda,
separa cele doua tuncle coanale. :

t.
,

Arterele sunt rarnuri alare si pentru subcloazon din a. faciala (curotida externa), a. dorsala a nasului, ram al a. of1al~nice (carotids intcma). :Ve~ele .dr:n~aza in Vena faciala si tvena angulara, Pe ealea venei angulate mfectllle Iramlde SI ale vestibulului nazal a'tIn la sinusul cavern os tromboza trornboflebita secundara). I

;..

'

Llmfa este colectata de ganglionii

parotidieni

si subrnaxilari.

Partea cartilaglnnasa a septului este fermata din cartilajul patrulater fix at median in iedrul dintrc cele doua oase proprii. Este articulata posterior cu lama perpendiculara a etrnoidului, inferior eu vomerul ~i anterior pu.sp,iiia nazala antcrioara.: , . Zona fertila (1 cartilajului este la nivclul jonctiunii condro-ctrnoidalc ~i a celei condro-vorneriene, sedi~1 predilect al malformatiilor osoase (creste, pinteni). i : Peretcle inferior (planseu are forma unui jgheab ell concavitatea In sus. Este constituit din procesul palatin al maxilarului, anterior ~j osul palatin posterior.
I

INERVATIE: Senzitivii: rarnuri nazale trigerninale; Motorie: rarnuri din n. facial.

FOSELE NAZALE Seprul nazal lmparte nasul in doua culoare - fosele nazale _ frecvent .. asimetriee. Fosele nazale comunica anterior (prin narine) Cll exteriorul ~i posterior (prin tunelul coanal) cu cavumul. Porti~nea anterioara (1,5-1,8 em) poarta denumirea de vestibul narinar, caruia i se disting: - un perete extern - aripa nasului; - un pe~ete media! - sllbelo'llzonul ~i partea antcrioara a septului; - 0 pornune antcnoara de cornunicare CLI exteriorul. 156

l
1.1
I

Peretele superior (plafonul) asemeni format dinspre anterior spre posterior din: -cartilajele alare si triunghiulare; -o~sele proprii naza1e; -procesul nazal al frontalului; -I~ma ciuruita a ctrnoidului; -corpul sfenoidului.

unei arcade concave

inferior

este

I
r

Peretele lateral (extern) are un rol important olfactiei. in constitutia sa intra: -fata mediala a osului maxilar; -osul lacrimal: -rnasele laterale ale etmoidului; 157

in fiziologia

respiratici

si a

pterigoide. Peretelc lateral nu este neted, prin prezenta cornetelor, lame osoase concave spre exterior ~i carora Ii se descriu: un segment anterior (capul), un
segment intermediar (corpul) ~i un segment posterior(coada), Sunt trei cornete

-cornetul inferior; , -osul palatiri; , -lama rnediala a apofizei

- ,antul rctrobular. situat intrc bula, inferior !ii inscrtia superior. Aici se deschid alte celule etmoidale anterioare. MlIco~sa meatului In vase de tm cavcmos, edernului ~i a polipilor,

cornetului '

mcdiu ,

mediu este bogat rcprezentata in tesut conjunctiv lax ~i ceea ce explica aparitia prcdilecta a epistaxisulu; '

constante: interior, mediu si superior delimitfind inferior de ele rneatele omonirne, Cornetul inferior este format din os propriu. Este eel mai lung cornet: 3,5
-4cl11. ,

i'

Mealu\ superior prezint~ orificii (2-3) de drenaj ale celulclor ctmoidale posterioare. Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se afla pe peretele anterior al sinusului sfenoid, In centru] recesulu] sfeno-etrnoidal. "
I I

CornetuLmediu deriva din etrnoid; este situat deasupra cometului inferior si sub eel superior. Capul Salt poate fi bulos prin prezenta unei celule etmoidale la acest nivel. Marginea superioara a cornetului mediu irnparte fosa nazala respectiva In doua zone':' ,

, l'vlucoasa de tip respirator tapctcaza in totalitatc cailc rcspiratorii super~oare ~ana la nivel bronsib, inclusiv nasul, sinusurile, caile respiratorii supenoare ~I urechea medie, realjzand 0 unitate morfo-func\ionalii oto-rino-sinobronsica. Epiteliul respirator cilindric ciliat cuprindc: , celule Illllcipare cu rol in producerea rnucusului: , celule cu cili vibratili ee realizeaza un "cover rulant" pentru mucus; (esut conjllnctiv (corionul) strabatut de vase de sange, de lacune venoase de tip cavemos (dezvoltate la nivelul cometclor) si de glande seromucoase. La nivelul cometelor exista 0 conccntrare a fibrelor de clastina, Tranzitia de la cpitcliul respirator la celolfactiv cstc brusca. . Mucoas~ de tip olfactiv copera 0 zona redusa (2,5 cm2) reprczentata de margmea supenoara a cornetului mediu, de eometul superior si de partea co~es~ulizato~re ?i,n s~Pt ~~oseta olfactiva). Are euloare galben pal (locus luteus). Epiteliul, de up cilindric ciliat cuprinde: -, ,c,elll)e,s:n~o:i~le Schultzc1fl.lsiforme, bipolare (un pol periferic prcvazut cu cili lI~lO~IlI, ngizr, scurti si tin pol central, ce traverseaza corionul si intra in consututia celor aproximativ ;20 de filete olfactivc); , - .celule mucoasei cilindri~e olfactive; de sustinere
I

:", ~ superioara,
- inferioara, , Corhetul Cornetele
I

olfactiva;

respiratorie.
superior,

eel rnai scurt, este situat deasupra celui mediu. accesorii Santorini, Zuckerkandl sunt inconstante, rare ~i se atla deasupra cornetului superior.
lnrre peretelc extern al fosei nazale ~i peretele extern al cornetului omonim. La nivelul meatelor se deschid ostiumurile sinusurilor paranazale, Forma meatelor e dependenta de troficitatea mucoasei si de forma , ~i dimensiunca cornetului ornonirn. , , ' I

Cele 3 meate principale se

ana

"

Meatul

inferior

prczinta,

la aproximativ

3 Clll de pragul narinar, orificiul

de deschidere al canalului lacrimo-nazal.


Meatu~ mediu are forma de pain ie. La acest nivel se deschid: - sinusul maxilai I

- canalul nazo-Irontal - celule etmoidale anterioare. Peretele sau prezinta: Reliefuri:


bula elmoidala formata din 1-3 celule etmoidale; apotiza (procesul) unciforma are forma ~i volum etmoidului anterior ~i este situata fmediat sub bula. lateral mediu

!
'

ce contin un pigment
'

ee da culoarea
'

galbuie

celule bazalc, cu mare potential

regenerator;

i,
variabil. Apartine

cc cuprinde fibre conjunctive; glandele Bowmann (ce secreta un col?id eu rol in olfactie), fibre trigemino-vegetative si filetele olfactive, '
I

corionul,

!
al foselor nazale ~i dorsum nasi,

agger nasi este un mic relief constant pe peretele earn I~ jlllllatatea distantei dintre capul cornetului Cuprinde celule etrnoidale anterioare. , Depresiuni, suruuri: .

V.A~CU.LA~IZ~ TIA e~te bogata, provenind endocraniana cat ~I din cea etracraniana, intre eele a~astomozc, Yencle@posedii valve, iar cavitatile venoase nivelul eometelor ~i ostiumurilor confera acestora caracter de Artere: I ,
an. ctmoidale anterioarc

atat din circulatia 2 circulap] existand de tip cavernos de la , organ erectil. =

- hiat~sul semilunar (:;;an!ul uncibular) este situat intre apofiza unciforma, : inferior si bula etmoidala, 'superior. in partea sa inferioara se deschide sinusul maxila~, in partea sa superioara adancita (infundibulum) se deschide canalul nazo-frontal; in partea sa centrale se deschid celulc etmoidale anterioare

si'posterioaro din a. oftalmica (carotids intcrna);


da 2 ramuri:

- a. sfenopalating (din a. maxilara interna - carotida externa) mediala scptala (a, nazo-palatina) si laterala pentru cornete; ,
I

158

159

- a. palatina superioara foselor nazale; . . a. subcloazonului "Aceste

(din

a. rnaxilara

interna)

vascularizeaza

planseul a

(din a. faciala)

iriga vestibulul

si parte a anterioara

I I: I i
I.

Caracteristlci:
variaza ca dimensiuni ~i forma; pot exista sinusuri septate, cloazonate: emit prelungiri spre regiunile vecine: sU,nt acoperite de 0 mucoasa unitara de tip cilindric

. artere se anastomozeazatn partea anterioara a septului, la nivelul petei vasculare (Valsalva-Kiesselbach; zona Little), zona ee reprezinta una din localizarile epistaxisului anterior. -Vene 3 retele:
. ~ . anterioara: dreneaza 'in v, angulara (prezinta legaturi eu vv. oftalmice cu drenaj In sinusul cavernes); 'superioara: dreneaza in vv. etmoidale, tributare v. oftalrnice; - posterioara: dreneaza in trunchiul venos pterigoidian. Limfa drencaza In ganglionii parotidieni si jugulo-digustrici (colectoare anterioare) si In ganglionii retrofaringieni (colectoare postero-superioare), '. lNERV ATIA: ose\e nazale posed a 0 bogata inervatie senzoriala, senzitiva si vegetativa.

septului.

I
!

ciliat.

fI,
i

I
i

.. Inervatia senzorlala e reallzata de n. olfaetiv, caruia i se disting: protoneuronul caii situat la nivelul celulei Schultze. Ccleaprox. 25 de milioane de axoni, uniti In aprox. 20 de filete olfactive strabat lama ciuruita a etmoidului pentru a ajunge la nivelul bulbului olfactiv; - deutoneuronul caii este situat In stratul mitral al bulbului olfactiv. Axonii
celulelor rnitrale intra in rinencefal (totalitatea structurilor centrale corelate cu olfactia), Aici fac sinapsa cual 3-lea neuron. Proiectia corticala central a principala se face. la nivelul lobuiui hipoeampului si i~ partea anterioara a circlll11volutiunii cOrpului calos e, . Sistemul olfactiv are conexiuni eu hipotalamusul.

I
,

!.

SINUSURILE MAXILARE (ANTRELE HIGHMORE) sunt cavitati acricc dezvoJtate in gi'osime osului maxilar, avand 0 capacitate medie de 15 crrr', Se asearnana eu 0 piramidii triunghiulara eu baza (peretcle intern) de forma patrulatera, ce reprezinta in acelasi limp peretele lateral al fose1or nazale; coniine ostiumul sinusului maxilar. Peretele anterior (jugal, facial) reprezinta peretele de abord in chirurgia clasica a sinusului maxilar. in partea sa supcrioara prczinta gaura suborbitara prin care tree vasele si nervul suborbitar. In partea inferioaraprezinta 0 excavatie - fosa canina. Tot inferior are raport cu rebordul alveolar de la e~nin la al 2-lea premolar. Peretele posterior epara sinusul maxilar de fosa pterigo-palatina; eorespunde tuberozitatii Ill!l.xilarului. Peretele superior (orbitar) contribuie Ia forrnarea planseului orbitar. E eonstitui dintr-o lama osoasa triunghiulara subtire, adesea dehiscenta, aflata in contact eu etmoidul posterior, ee poate deschide ealea cornplicatiilor oculo-orbitare asoeiate patologiei acestui sinus. La acest nivel sc afla canalul n. infraorbitar. .

Particularltatl:

l i

- forma si dirnensiuni variaza; exista sinusuri mari ce pot emite : prclungiri (palatina, zigomatica, orbitara, alveolara, etrnoidala); .' posibilitatea sinusurilor septate, compartimentate.

. Incrvatia senzltivi este asigurata de: n. nazo-ciliar, ram al n. oftalmic; .


n. sfeno-palatin, ram al n. maxilar. Inervatla vegetatlva tine de ganglionul sfeno-palatin Meckel cu . aferente ce tin functional de n. vidian (apartine n. VlIbis-intermediarul Wrisberg); " fibre simpatice din ganglionii simpatici cervicali superiori; . cferente ce tin functional de n. maxilar (V2); fibre simpatice perivasculare. SINUSURILE PARANAZALE sc impart tunctic de orificiul de drcnaj in .anterioarc, eu drenaj 'in meatul mediu (sinusurile maxilare, frontale ~i etrnoldul anterior) si posterioare cu drenaj in meatul superior (etmoidul posterior, respectiv pe peretele anterior al sfenoidului, sinusul sfenoidal).

I
! I

V nscula rlzatle:
Arterele faciala, Venele oftalmidi insotcsc artcrclc, drcnfind in plcxul pc calea v. faciale). iLirnfa d'renca1.a in ganglionii pretubari, Inervatla CSIC asigurata de rarnuri ale n. maxilar aa. sfcnopalatinc din a. maxilara intcrnti ~i aa. alvcolare . din a.

ptcrigo-maxilar

~i in v.

si sistemul

trigeminoir

simpatic al oselor nazale.:


SINUSURILE frontalului, considerate FRONTALE sunt cavitati pneumatice sapatc in grosimea ca adevarate prelungiri ale etmoidului .: Au forma unei

piramidc triunghiulare

cu baza (planseul) inferior, in raport cu orbita si etmoidul anterior. Baza este strabatuta de carralul nazo-frontal (eu traiect. curb) ce se deschide I~ nivelul infundibulurn-ului, Peretele anterior (cutanat) este celmai gros; reprczinta calea de abord in chirurgia clasica a frontalului. Peretele posterior (cerebral) c format din os subtire, freevent dehiscent. Arc raport cu dura mater, circumvolutiunile frontalc ~i cu sinusul longitudinal superior. Pcrctclc median scpara cele doua sinusuri frontale.
I

160

161

aplazici

cxista posibilitatca .. . Vascularizatlu este asigurata de ramun ale a. etrnoidale antcnoare ~I de venele sinusului longitudinal. Inervutia este asigurata de rarnuri din n. oltalmic (V I)' I
uni-sau bilaterala a uccstor sinusuri_.

Cclc doua sinusuri

frontale sunt frecvent

asimctrice;

I
t
t:

- superior (cerebral) eorespunde ctajelor craniene anterior ~i mediu. Prin inrermediul acestui perete, sinusul are raporturi eu meningele cerebral, tractul olfactiv, chiasma optica ~i. hipofiza. Acestc raporturi explica cornplicatiile endocraniene date de patologia sinusului

sfcnoidal.
- posterior: protubcranta; are raporturi cu fosa ccrebrala posterioara ~i cu

,'
.l :

. SINUSUR1LE ETMOlDALE sunt eavitiHi aeriee, anfractuoase, neregulate, eu mare variabilitate ea numar de celule constituente, pozitie si grC\d de .pneumatizare, situate In masel~ laterale ale et~oidului. A~ r~po~turi; . . '.. . - latera! eu orbita de care ctmoidul c dcspartit pnn la111<1 papiraccc; - medial, eu eurnelulmediu ~i cu eel superior; , inferior, eu sinusul maxilar; superior, cu sinusul frontal ~I eu parlca anterjoara a bazci eraniuluij , - posterior, eu sinusul frontal. . I Cclulclc ctmoidale pot piitrunde in sinusurilc invecinate (cclulc etrnoidoIrontale, ctmoido-maxilare, ctrnoido-sfenoidale). Cea mai volurninoasa celula de "invazie" estecea etmoido-sfenoidala Onodi. I Functie de situarea orificiului de drenaj, distingern: - etmoidul anterior ce cuprinde 3-8 celule ce dreneaza in meatul mediu; - etmoidul posterior ee cuprinde 3-5 celule ce dreneaza in meatul .superior; Vascularlzatie: Pentru etmoidul anterior rarnuri etrnoidale din a, sfenopalatina (carotid a externa) ~i a. etrnoidala anterioara (carotida interna); . Pentru etmoidul posterior a. etrnoidala posterioara (carotida interna). Venel dreneaza In sinusul cavernes, v. facial a, plexulpterigoidian, Limfa este colectata de ganglionii retrofaringieni ~i cei subdigastrici.
L J ~ I

- lateral - vine in contact cu sinusul cavern os, carotida interna, canalul optic (n. optic ~i a. oftalmicii) ~i nervii cranicni II, Ill, IV, V,

tI
~
r

vr.
- median ~ intersinusal. Vasclllariza!ic Artercle: ramuri din a. nazo-palatina din a. sfeno-palatina (carotida extern a);

t
\.

rarnuri transosoase din a. carotida interna ..

Vcnelc drencaza in sistemul venos al nasului si in sinusul cavern os pc.cale transosoasa, Limfa estc colcctat5 de ganglionii prctubari. I Inervatia posteriori. este asigurata de sistemul trigcmino-sirnpatic ~i nn. 'etmoidali

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE RINO-SINUSALA


de baza ale nasului sunt cele de respiratie si olfaqie. RESPIRATIA. in conditii norrnale, inspirul si expirul au loc pe calc nazala (respiratia bucala, nefiziologica este caractcristica obstructiei nazale). Coloana de aer inspirat are un traiec.t aproape laminar tangent la sept si la capu] cornetelor, Coloana de aer expirat are traieet turbionar.. cu 0 turbulenta maxima la nivelul meatelor, fapt ce favorizeaza- schimburile gazoase si rnetabolice de [a acest nivel. Adaptarea cantitatii de aer ventilat la nevoile 'organisrnului presupune: - functionalitatea sisternului de valva nazala; - functionalitatea sistemelor de vasoreglare; integritatea morfo-functionala a mucoasei rino-sinusale ~i a cililor vibratili. . .
Functiile

Inervatie este asigurata de sisternul trigernino-simpatic al foselor nazale si de nervii etmoidali anteriori ~i posteriori (V,). .'; Sinusurile etmoidale sunt singurele sinusuri cornplet dezvoltate la nastere,
I

-,

SlNUSURILE SFENOlDALE sunt caviUiti. aerice i sapate. in corpul sfenoidului. Orificiul de drenaj este pe peretele postenor?al cavurnului. Au forma de paralelipiped neregulat cu urmatorii pereti: .; - anterior (nazo-etmoidal), peretele de abord chirurgical, la nivelul . caruia exists odepresiune (reeesul sfeno-etrnoidal), in centrul caruia se atla ostiumul sfenoidal; - inferior (planseul) corespunde cavumului;

Aerul inspirat vine in contact cu mucoasa nazala (bogat vascularizata), este filtrat de impuritati, adus la 0 temperatura constanta si saturat in vapori de apa, Aceste mecanisme de filtrare.Jncalzire ~i umidifiere au rol dublu: In respiratie si in aparare, Indifercnt de temperatura aerului inspirat, lanivelul cavumului I temperatura este relativ constanta 31-34 grade Celsius. 163

162

I
I

OLPACTIVA. In compnrujie cu rnajoritatcn momitcrctor, omul are 0 olfactie putin dezvoltnm, din ccle aprox:30~OO de substantc olfactivc dilcrite omul recunoscand aprox, 200. . PUNCTIA

ri
1

METODE DE EXPLORARE RiNO -SINUSALA


pacientul ANAMNEZA ebuie sa surprinda sernnele si simptomele in fata mcdicului, rnodul ~itimpul scurs de la debutulafectiunii, ce aduc scrnnc de

periferica este reprezentata de rnucoasa olfactiva (2,5 cm2) ce conjine celulelcSchultze: Pentru a excita tenninariile ncrvoase, molcculele odorivecroare
Zona

i
f
~ no ~

trebuie sa tie volatile la temperatura mediului arnbiant; ele trebuie sa SI! dizolve In coloidul secretat de glandele Bowrnann (deci sa fie solubile In lipide ~i In apa), Axonii celulelor Schultze, reuniti In 20 de filete olfactive, fac sinapsa cu celulele mitrale din bulbulolfactiv (deutoneuronul caii). Axonii deutoneuronilor alcatuiesc !;acturile olfactive ce intra In rinencefal ~i fac sinapsa cu neuronul central, cortical.
FUNCTIA DE PROTECTIE. Aeeasta particulelor nerecunoscure ca proprii prin: reflexul de tuse; reflexul de stranut; stimularea activirati! vibratile functie contribuie la eliminarea

insotire

ale accstci afectiuni, evolutia bolii Principalele acuzc pe care un pacicnt cu patologie

In tirnp,
rino-sinusala

tratarncnte aplicate. Ie prezinta sunt: sau

Durerea

ciliare;

srirnularea secretiei glandelor mucoase nazo-sinusale ce vor actiona bactericid si virulicid prin factori specifici (imunogloblliine G, A, M) ~i nespecifici (lizozirn, proteaze, interferoni, complement, In special fractiunea c), glucozidaze), Faptul . (imunoglobuline)Ii cii. mucoasa rino-sinusala confera si un rol imunologic. sintetizeaza local anticorpi

I
I
t
[

sau In pusee, profunda superficiala, localizata sau difuza, cu caracter nevralgic); - fac;:torii ce declanseaza, intretin sau arnelioreaza durerea; - zonele de iradiere; -' . simptomatclogia de acompaniere a durerii. Obstructia nazala, In studiul careia intereseaza: . dbbutul (viroza, traumatism, turnora, alergeni); caracterul (uni- sau bilateral, permanent sau tranzitoiiu); respiratia de tip bucal; f~ctoti agravanti sau arnelioranti. Secretil nuzale.Ja care intereseaza:

studiul careia intereseaza: tipul si caracterul durerii (continua


11'1

~!
-!

tipul

(seroasa,

mucoasa,

purulenta,

sangvinolenta,

fetiditate,

consistenja); -' un i- sau bilateralitate,


debut (infectie, endocrine). Tulburari

-I

permanents sau tranzitorie; . trauma, contact cu .un alergen,

rumors,

boli

.\

FUNCTIA REPLEXA. De functia retlcxa a nasului sunt In principal responsabile conexiunile sisternulu] trigemino-simpatic. Modificliri ale pararnetrilor aerului inspirat . (temperatura, umiditate, 'compozlne fizico-chimica, grad de puritate) pot determina excitare corticala cu generarea unor reactii reflexe locale, nazale dar ~i la distanta, sisternice (cardiace, J,Julmonare, bron~ice, endocrine, cutanate). Un rol important 'il au reflexele de -;;P1irare (striinut, tuse, lacrimare). Atiit nasul cat si sinusurile au ~i rol in ronatie~a~nand ca ~i cutii de rezonanta. . Buna functionalitate a sinusurilor Tine. de ventilarea ~i drertajul lor eficient, ceea ce presupune urr 'epiteliu integru, cu 0 secretie mucoasa normala cantitativ 1/i calitativ, eu 0 rniscare in pararnetri normali a cililior precum si un drenaj ostial

I
tt

I
~

de olfnctie, la care intereseaza: tipul tulburarii (anosmic, hiposmie, uni- sat] bilateralitatea; circumstante de debut.

.
parosrnie, cacosmiej..

INSPECTIA trebuie tegumentelor 'cervico-faciale, (nazala sau orals). PALPAREA trigeminale, prezenta prezenta si caracterul

sa deceleze gradul de integritate, aspecrul, simetria prezenta unor deformari, asimetrii, tipul respiratiei

I Il

sistematica urmareste sensibilitatea punctelor sinusale si mobilitatii anormale, 'crepitatii osoase sau acrice, prccum ~i. adenopatiilor. ' palparca uni- si nazal,

satisfacator.

Tn cazul traumatismelor deschise si a traiectclor fistuloase, birnanuala trebuie cornpletata de cea instrumental a (stilet butonat). aspectul NARINOSCOPIA urmarcste tegumentelor narinare. mobilitatea, starea

vestibulului

RINOSCOPIA ANTERiOARA se efectueaza In 3 pozitii: - anterioara joasa (planseul foselor, capul cornetului inferior. septul nazal);

inferior,

meatul

- anterionra oblica. cu capul In cxtcnsie In 30' de grade totalitatc, cornctul mediu si eel superior, mcatul mcdiu); 164

(scptul

in

165

- antcrio<lra Illalla, cu capul In extensic la 60 de grade (Iauta ollactiva, meatul superior, plafonul fosclor). Trcbuie analizatc: sirneiria foselor nazale, pozitia septului, prezcnta, aspectul, consistenta sccretiilor, culoarea, aspectul, troficitatea pituitarei, prezenta, tipul, aspcctul si extcnsia forrnatiunilor tumorale, existents perforatiilor, ulceratiilor septale. in cazul hipertrofiei rnucoasei sau cand exista secretii abundente, cxarninarea trebuie precedata de dezobstructia foselor ~i anemizarea mucoasci. RINOSCOPIA POSTERIOAM da informatii despre forma ~i largimea orificiilor coanale, aspectul marginii posterioare a septului, cozilor cornetelor, starea mucousei, aspectul orificiului faringian al trompe], prezenta si loealizarca vegetatiilor adenoide, forrnatiuni tumorale. Se efeetueaza cu: oglinda de rinoscopie posterioara, speeul Yankauer, departator Hollander; se poate practica aneorajul valului palatin pentru 0 mai buna vizualizare. Examinarea trebuie continuata cu palparea cavumului. ' . , . Sinusul maxilar ponte f pllnqionat'la nivelul sub insertia capului cornetului inferior sau 111 urma cateterizarii endoscopice a meatului mediu (metoda Lemoine). Sinusul frontal este acccsibil dupa trepanareaperetelui Silll anterior (Seck) sau prin catetcrizarea endoscopies a canalului nazo-frontal; sinusul sfenoidul e accesibil prin abord transnazal Cll trocarul Lichtwitz sau Martin PUNCTlA-LAYAJ meatului' inferior, SINUSALA. EXAMINAREA ENPOSCOPICA po ate utiliza optica rigida, cu camp de.

utilizcaza

Pcntru a cvidcntia sinusurilc urmatoarclc incidcn]c: I

antcrioarc

ale fetci in radiologia

clasica

se

...
"

lncidcnta supraoccipito-alveolara (pozitia nas-barbie-filmj (Blondeau, Tchebull) perrnite 0 vedere de ansamblu a tuturor sinusurilor anterioare ale fetei si, in plus, daca radiografia se executa cu pacientul aviind gura deschisa, se. obtine si 0 imagine orientativa a sinusurilor sfenoidale: . 1. sinusurile frontale 2. celulele etmoidale anterioare

J.

.'3. 4.
5.

orbita sinusurile maxilare fosele nazale

6.
7.

.-

septul nazal
sinusul sfenoidal

.'

vedere la 0, 30, 70, 120 precurn ~i optica flexibila. Prezinta avantajul ca poate exarnina rapid si In totalitate fosele nazale, cavumul si sinusul maxilar; perrnjte prclevarea in vcderea examenelor histo-patologice, imuno-histo-chimice ~i alergologice de secretie rino-sinusala, fragmente de mucoasa, polipi, tumori. Exista posibilitatea microchirurgiei endoscopice conservatoare rino-sinusale.

DIAGNOSTIC{)L RADIOlMAGISTIC AL AFECTIUNILOR NAZOSINUSALE

Examenul radio imagistic al regiunii evidentierea urmatoarelor structuri anatomice: 1. Sinusurilc craniofaciale (sinusurile sinusurile frontale;

nazosinusale

urmareste, ale fetei):

in principal FIGURA I. Incidenta supraoccipito-alveolara

anterioare
; posterioare

celulele etmoidale anterioare


sinusurile maxilare. 2. Sinusurile craniobazale (sinusurile sinusurile sfenoidale ;

ale fetei):

II. lncidcnta supraoccipito-fronlala (pozitia fruntc-nas-film ~ 40) evidentiaza: sinusurile frontale, cclulele etmoidale anterioare ~i orbitele, in tirnp ce imaginea sinusurilor rnaxilare nu estc interpretabila, la nivelul lor proiectandu-se stancile ternporale, .

.celulele etmoidale,

3. Oasele

nasului

166

167

l
I

1 1
t

I'

I ,

1
J

,
,,

FIGURA

II. lncidenta

supraoccipito-frontalii FIGURA lIT. Incidenta axiala Hirtz

Ill. lncidenta vertico-nazala (pozitia barbie-film), semiaxiala evidentiaza sinusurile frontale, septul nazal, sinusurile maxilare si oasele malarc. Este-utilizata frecvent in traumatisme ale fetei sau modificiiri de structura ale osului malar: .... ....

Pentru.a evidentia sinusurile craniobazale, de electie se foloseste incidenta axial~ Hirtz (ve~icosub.menta!a), AI: care. se o?serva: sil~us~rile ?iaxilare, celulele .0 etrnoidale postenoare, sinusul sfenordal ~I spatJul c1ar fannglan. " , Sinusurile sfenoidale se pot vizualizu ~i In pozi\ia nas-b5.~bie-tihil executata cu gura deschisa. Examenul radiologic complet al sinusurilor anterioare si posterioare ale , fetei presupune ~i executarea unei incidente de craniu de profil. Pentru oasele nasului se foloseste tot incidenta de prom ~i In plus, pentru evidcntierea unor deplasllri, incidenta serniaxiala, , , ,ilicompIetarea inforrnatiilor obtinutc, se rnai poate utiliza tomografia simpla, liniarii, ee sepoate executa atat 'in plan frontal cat ~i de profit, utila In explorarea structurilor situate profund (etrnoidul posterior, peretele orbitoetmoidaJ).

Tom~grafia cornputcrizata permite achizitia de imagini de inaltli prccizic, cu vizualizarea perfecta a structurilor osoase, a cavitatilor delimitatc' ~i a continutului acestora, 'insa costul ridicat al acestei investigatii lirniteaza utilizarea la cazuri nerezolvatc prin mijloacele radiologiei clasice. Echografin sinusala prezinta o utilitate deosebita in decelarea afectiunilor sinusale la gravide, fiind 0 metoda neinvaziva si'deci Tara rise pentru produsul de conceptie. Modificarile radiologice elementare se pot clasifica astfel: , I. Modificari de transparenta: caracteristica radiologies a cavitatilor sinusale este, transparenta, direct proportional a cu volumul de aer continut sau struetura ~i conformatia peretilorsinusali. Mcdificarca transparcntei ponte fi, data de: proliferarea mucoasei endosinusale inflamatorie acutli cu scaderca omogcna a transparcntei (voal fin) sau cronies Cll reduccrea ncomogcna a transparentei; turnorala, benigna (opacitati omogcnc, bine conturate, de aspect polipos) sau malignii (opacitati omogcnc sau neornogene, cu caracter invadant), aparitia unui exsudat seros/seropurulent cu opacifierc,' intcnsa, ornogena (nivelul lichidian se poate pune in cvidenta pe 0 radiografic in incidenta de fat a executata 'in pozitie ortostatica). 2. Modificari de structura osoasa:

.Ii

:1
' ,

--

'~

;~

cronicc), distructive prin dcmincralizarc ,(In sinuzitc uunon , maligne ) sau a trofie prin presume ; . ) reconstructive (in sinuzite crol11ce,osteonme . In:

I . ,ostcohz5

C'111

Dupa
mccallismul (hiperpJazii)

tipuJ prcjudiciului cstctic, sunt globule fiind prin: minus de substarua (hipoplazii),
sau prin Jatero-deviatii. este chirurgicala (rinoseptopJastii).

SHU

partialo

Ilocalizatc),
de substanta

prin plus

Corectia , ~ Modificari de forma ~j dimensiuni .). , tumori maligne; mucocel etmoidofrontal.

sinusalc, sinusului

EXAMENE BAC'fERIOLOGICE, MICOLOGICE,IMUNO-CHIMICE

CITOLOGICE,
tumorale biopsiate:

APLAZliLE desemneaza absenta unuia sau mai multor scgmcnte ' nazoun i- sau bilateral. Statistic, mai frecventa este aplazia unilatcrala a frontal (5%). Mai frecventeca aplaziile sunt hipoplaziile (dezvoltarea insuficicnta a unuia sau rnai rnultor segmcnte),

,I

~; ,
r:

, "

I
.,.

EXAMENUL a)

HlSTO-PATOLOG.1C

al forrnatiunilor

Testari ulergologice
teste de provocare. , .,.. - prin instilare nazala sau oculara;

'_

- cutanate (prick, scratch, patch). : '.' lip) , b) dozari , ale cozinofilc Ior ('sange, ,secretic nazala , mucoasa, po Ip , I I IgE specifice (H.AST) ~i totale SRIS1). din ser si secret ie nazala;. ,., I' " imunodcctroforcza pe c\ase si subc\as~ de irnunoglobu me;

ATREZII LE rcprezinta ingustari ale calibrului foselor prin bride, adcrcntc, ' diafragmc osoasc sau membranoase,: congenitalc sau dobandite, Atrczia coanata poate fi un i- sau bilatcrala, totala sauparjiala, anterioara sau postcrioara. Simptomntologia, grava, e prezenta Inca de la nastere: obstrucne nazala cu caracter dramatic, nou nascutul nefiind -adaptat la respiratia orala, cianoza, imposibilitatea suptului cu casectizarea copilului. Diagnosticul trebuie pus rapid (clinic, endoscopic, radiologic). Diagnostic diferentia] sc facc corelat cu cclelaltc cauzc de obstructie nazala a nou nascutului (trauma obstetricala, meningocn~ct~tloccl, aspiratia de mcconiu). Tratamcntul chirurgical reprezinta o urgcnta. RINOSCHlZlA este data de lipsa de coa\escen\ii pe linie rncdiana ia mugurilor fetei, putfind asocia si altc deFecte de sudura In' nivel median (velopalatoschizis, palatoschizis)
v

dozarea
.I

fractiunii c) a complernentului;
.,. seru I'UI su b 30% orienteaza

. . . Putcrea h\stal11InO-pexlca,-.

.' . spre diagnosticul

I> ric de a <;;rg .

I.
I I

. '. EX'A'MENE CU VIZA. FUNCTlONALA. - tunctia respiratorie: rinO~1aI:ome t.ne antenoara '. now-metric' nazala inspiratorie ~Iex~l~atone,

TUMORI si posterioa. ra,


I . .;

CONGENIT

ALE

masurarea clearance-ului muco-ciliar;


'tl.ll1<;tia olfactiv~:' olfactometrie chirnica

.
~I

iale (potent neurologic, ,

elcftnca

olfactive evocate). 'EXAMENE COMPLEMENTARE: oftalmologic.

stomatologic,

EMF ,

r I
f

Meningoencefalocelul ~i encefalocetu] rezulta din inchiderea incompleta a neuroporului anterior. Masa cerebrala herniaza intre procesul nazal al frontalului si oasele proprii nazale (meningoencefalocel nazo-rrontan, se poate extinde spre etmoid sau spre orbita. Esteo tumora rnoale, depresibila, ce expansioncaza la plans, tipat, efort, Confirmarea diagnostics 0 dau radiografiile si CT cranian ee Iocalizeaza defectul osos. Tratamentul neurochirurgical se face in 2 timpi, prin abord transcranian. . , " .

MALFORMATH RlNO-SINUSALE
. " oricare din segmete: piramida, scheletul nazale pot lI1~er~s~. . . functionale (obstructie nazala, ' " .. ' ., ,', za prcjudicii estetice ~I '. osos suu curtilaginos ~l "SOCI". ., 1 lf t' .,' rinolalie intretinerca unci - . . t' ' . calitative a C 0 aC,ll;l, . , . rinorec, tulburari cantua tve s: < fi it I' sau dobandite (posuraumanc, sinuzite, otite, faringite secundare). Pot 1 congeni a e . infectios, tumoral). ' .

Mulforrnatiile

..

r
r"

:,

I Glioamele cauzate tot de inchiderea incompleta sunt tumorisferice, moi, localizate la nivelul dorsurnului, nazale ~au orbita. Tratamentul este chirurgical, precoce.

a neuroponilui anterior ce evolueaza sprc fosele .' , ,

' Chisturile dermoide sunt tumori ernbrionare ce se pot localiza in partea sUperioara a dorsurnului, la nivelul planseului, la nivelul septului precum ~i la nivelul bursei Thomwald. Sunt tumori moi, renitcntc, cu tcndinta la fistulizare spontana si suprainfcctie, ce recidivcaza dupa ablatia incomplete. Tratarncntul estc chirurgicai.

170

171