RECOMENDACIN DE RAMAS: ACTUALIZACIN EN EL DIAGNSTICO Y MANEJO DE INFECCIN URINARIA EN PEDIATRIA.

RAMA DE NEFROLOGA, SOCIEDAD CHILENA DE PEDIATRA Paulina Salas del C.1 , Patricia Barrera B.2, Claudia Gonzlez C.2,Pedro Zambrano O.3, , Ignacio SalgadoD.1, Lily Quiroz 4, Ana Maria Lillo D. 5, Pilar Hevia J 6. Felipe Cavagnaro S. 7, 1. Nefrlogo infantil, Unidad de Nefrologa, Hospital Exequiel Gonzlez Corts 2. Nefrlogo Infantil, Unidad de Nefrologa, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro 3 Nefrlogo Infantil, Unidad Nefrologa, Hospital Clnico Universidad Catlica 4. Nefrlogo Infantil, Unidad de Nefrologa, Hospital Roberto del Ro 5. Nefrlogo Infantil, Unidad de Nefrologa, Hospital Lus Calvo Mackenna 6. Nefrlogo Infantil, Unidad de Nefrologa, Hospital San Juan de Dios 7. Nefrlogo Infantil, Universidad del Desarrollo, Clnica Alemana Las presentes recomendaciones surgen de una exhaustiva revisin de las ltimas publicaciones en relacin a los avances en el diagnstico y manejo de los nios con infeccin urinaria. Estas recomendaciones estn dirigidas a mdicos generales, pediatras y nefrlogos infantiles, a modo de facilitar las decisiones clnicas en las infecciones urinarias, sin embargo deben adecuarse a la disponibilidad o acceso a recursos teraputicos y tecnolgicos como tambin del conocimiento del patrn de infecciones, microorganismos involucrados y sensibilidad a antibiticos. DEFINICIONES La Infeccin tracto urinario (ITU) se define clsicamente como la infeccin y colonizacin bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parnquima renal. La presentacin clnica puede ser de 3 formas: - Cistitis: infeccin limitada a la vejiga y a la uretra, ms frecuente en mujeres mayores de 2 aos. Los pacientes refieren sntomas limitados a inflamacin local como disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas. - Pielonefritis aguda: infeccin que compromete el parnquima renal. Es la forma ms severa de ITU en nios. Los pacientes generalmente presentan sntomas sistmicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vmitos y mala tolerancia oral Los 2 elementos clnicos que determina que una ITU sea considerada pielonefritis son fiebre y dolor lumbar. - Bacteruria asintomtica: Nios con urocultivo positivo pero sin sintomatologa clnica. Habitualmente un hallazgo en exmenes de orina tomados en screening o seguimientos. Se recomienda no indicar tratamiento antibitico, ya que estudios a largo plazo no muestran diferencias entre los grupos tratados y los sin tratar Otra entidad clnica que debe ser identificada es la ITU recurrente definida como 3 o ms infecciones urinarias bajas, 2 o ms pielonefritis o 1 pielonefritis ms 1 infeccin urinaria baja en un ao. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ITU El diagnstico y tratamiento precoz de las ITU ha demostrado ser uno de los elementos determinantes en la aparicin de cicatrices renales, por lo tanto, es importante reconocer los factores de riesgo asociados a ITU y los elementos clnicos que sugieren una anormalidad de la va urinaria que favorezca una ITU.

ITU previa Historia de fiebre recurrente sin foco Diagnstico antenatal de anomala renal Antecedente familiar de RVU o enfermedad renal Constipacin Disfuncin miccional Globo vesical Masa abdominal Lesin espinal HTA.

DIAGNSTICO El diagnstico de ITU debe plantearse a partir de una historia y examen fsico sugerente, asociado a un examen de orina compatible y se confirma con un urocultivo positivo con un recuento significativo segn el mtodo en que haya sido tomada la muestra. En aquellos casos donde exista duda o discordancia entre estos elementos diagnsticos, los exmenes complementarios como el cintigrama renal con DMSA o ecografa doppler renal pueden ser un elemento ms de confirmacin diagnstica. Con respecto al mtodo de recoleccin de orina es importante minimizar los riesgos de contaminacin en la toma de muestra por lo tanto previo a tomar la muestra debe realizarse un lavado de genitales con agua y jabn sin antispticos. La muestra debe ser tomada y sembrada de inmediato, si esto no es posible se mantendr refrigerada a 4 C por un tiempo mximo de 24 horas. Existen mtodos de recoleccin no invasivos como bolsa recolectora, compresas estriles y recoleccin de segundo chorro y mtodos invasivos como sondeo transuretral y puncin vesical. En nios sin control de esfnteres se recomienda sondeo transuretral. De no ser posible debe realizarse puncin vesical, idealmente bajo visin ecogrfica. En nios mayores 2 aos o continentes una muestra de orina por segundo chorro es adecuada. Debido al alto ndice de contaminacin no se considera infeccin urinaria al resultado obtenido por bolsa recolectora. Los criterios diagnsticos de ITU en el urocultivo varan segn el mtodo de recoleccin de orina: Mtodo Recoleccin Puncin suprapbica Sondeo transuretral Segundo chorro Nmero organismo 1 1 1 Nmero de colonias por ml 1 germen Gram (-) 1000 germen Gram (+) 10.000 100.000

El urocultivo requiere mnimo 18 hrs. de incubacin para poder informar si hay crecimiento bacteriano, por lo tanto, es recomendable apoyar el diagnstico en elementos del examen de orina validados como sugerentes de ITU y posteriormente confirmar el diagnstico con urocultivo. Para ello se requiere una muestra de orina para realizar estudio fsico- qumico y microscpico (tira reactiva ms sedimento). Los indicadores de infeccin urinaria de la tira reactiva son los leucocitos (leucocito esterasa) y los nitritos El examen de microscpico (sedimento urinario) se realizar con orina centrifugada con resultado por campo y orina sin centrifugar con resultado por microlitro, son indicadores de infeccin urinaria la presencia de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada o ms de 10 leucocitos por ul. La bacteriuria no tiene punto de corte, en la mayora de estudios es positiva con cualquier bacteria (1 bacteria por campo).

El examen microbiolgico se puede realizar tambin en orina sin centrifugar a travs de una tincin de Gram, la presencia de grmenes hace muy probable la existencia de ITU.

En la siguiente tabla se describen las situaciones hipotticas de estos resultados y su aproximacin teraputica Resultado Tira reactiva Leu (+) Nit (+) Conducta Enviar muestra para urocultivo (URC) y examen de orina completa (OC) e iniciar antibitico (ab). Leu (-) Nit (+) Si fue en orina fresca enviar muestra para OC + URC e iniciar ab. Leu (+) Nit (-) Considerar infeccin fuera del tracto urinario (infeccin genital), si no existen sntomas especficos de ITU, no iniciar tratamiento hasta tener resultado de OC+ URC. Leu (-) Nit (-) Si bien no descarta completamente ITU, en paciente asintomtico puede ser suficiente y en paciente sintomtico debe tomarse una muestra de OC + URC para descartar ITU. Leu: leucocitos reactivos, Nit: nitritos, URC: urocultivo, O: orina completa DIAGNSTICO POR IMGENES OBJETIVO: Bsqueda de anomalas del tracto urinario (TU) que puedan predisponer al paciente a nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas y que son susceptibles a tratamiento mdico o quirrgico. ESTUDIOS IMAGENOLGICOS: 1. 2. 3. 4. ECOGRAFA RENAL c/s doppler CISTOGRAFA : URETROCISTOGRAFA MICCIONAL (UCG) CISTOGRAFIA ISOTOPICA DIRECTA (CID) CINTIGRAMA RENAL TC99-DMSA Otros

PROPSITOS: I. Localizacin del nivel de la ITU II. Diagnstico de reflujo vsico-ureteral (RVU) III. Diagnstico de otras malformaciones del tracto urinario IV. Evaluacin de secuelas: cicatriz renal (CR) I. LOCALIZACIN NIVEL DE ITU: Slo la ITU alta tiene riesgo de cicatriz renal. Los parmetros clnicos y de laboratorio carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad para certificar el diagnstico de pielonefritis aguda (PNA). La prevalencia de alteraciones del DMSA en la fase aguda va del 42 al 99% en diferentes estudios dependiendo de los criterios de inclusin. 1. La cintigrafa con DMSA en fase aguda (antes de 14 das del diagnstico) es el gold standard de pielonefritis, pero su empleo rutinario no es viable en la mayora de los centros. 2. La ecografa renal tiene un rendimiento muy variable dado la subjetividad de su interpretacin. En general no es til para diagnstico de localizacin de la ITU, pero es inocua, est ampliamente disponible, y permite identificar anomalas urinarias preexistentes. Adems podra modificar la terapia inicial con el hallazgo infrecuente de absceso renal.

3. 4.

La ecografa renal con power doppler permite evaluar la perfusin renal regional, que se encuentra afectada en la infeccin aguda, teniendo buena correlacin con el DMSA en la fase aguda. Otros: RNM requiere sedacin, TAC alta dosis de radiacin. Escasos estudios.

II.

DIAGNSTICO DE RVU El RVU moderado y severo (III a V) se relaciona a ITU grave, ITU recurrente y mayor dao renal. Los RVU leves no se asocian con aumento del dao. 1. La uretrocistografa miccional (UCG) es el examen de referencia para la deteccin del RVU. Es la nica tcnica que da informacin confiable de la uretra. Es muy simple de realizar en lactantes, pero puede tener complicaciones (infeccin, trauma uretral), irradia y genera stress en los nios y sus padres. La cistografa isotpica directa (CID) tiene menor dosis de radiacin, es til en nias cuando no se sospecha anomala anatmica. Es ms precisa que la UCG para detectar todos los grados de RVU (sensibilidad de 55% para UCG y 97% para CID) La ecografa convencional tiene rangos de sensibilidad y especificidad muy amplios y un LR+ cercano a 1, por lo que no es til. La ecografa con contraste (ecocistografa) presenta mejor rendimiento diagnstico que la ecografa convencional. Salvo en caso de sospecha de obstruccin uretral, podra reemplazar a la UCG, pero falta evaluar la reproducibilidad antes de generalizar la prueba. Muy cara.

2. 3. 4.

III.

DIAGNSTICO DE OTRAS MALFORMACIONES DEL TRACTO URINARIO En presencia de obstruccin de la va urinaria hay mayor frecuencia de enfermedad bactermica y mayor dao renal. Las anomalas estructurales ms frecuentemente encontradas en nios que han tenido una ITU son hidronefrosis, obstruccin y rin dplex. La proporcin va de 10 a 75% dependiendo de las caractersticas de los nios incluidos en cada estudio. Slo un 1% son susceptibles a correccin quirrgica. A menor edad mayor deteccin de anomalas. Con el desarrollo de la ecografa prenatal ha disminuido el nmero de lactantes y nios que tienen ITU asociada a malformacin significativa del tracto urinario. 1. La ecografa renal constituye el examen de eleccin, ya que es muy efectiva en identificar alteraciones anatmicas como hidronefrosis, dilatacin de las vas urinarias, hipertrofia de la pared vesical o ureteroceles. Si bien podra no se necesaria con buena ecografa prenatal, en nuestro medio el diagnstico prenatal an no es confiable ni ampliamente disponible. 2. La tomografa computada (TAC) helicoidal con contraste y la resonancia nuclear magntica (RNM) dan buena informacin anatmica de los urteres y sistema colector. La RNM es til tambin en urteres ectpicos. La TAC representa una alta dosis de irradiacin y la RNM es ms cara y requiere de sedacin en nios pequeos, aunque no usa radiacin ionizante. 3. La pielografa intravenosa (PIV) no est indicada en el estudio de rutina del nio con ITU, ya que ha sido reemplazada por la ecografa.

IV.

EVALUACIN DE SECUELAS: CICATRIZ RENAL La mayora de las CR son leves o unilaterales. Slo las CR severas o bilaterales se han asociado con desarrollo de hipertensin (HTA), mayor frecuencia de preeclampsia (PE) en el embarazo y enfermedad renal crnica (ERC).

El riesgo de desarrollar cicatrices renales despus de una ITU es variable (5-64% dependiendo del grupo analizado). Los factores de riesgo son 1 ITU febril en lactante menor, ITU recurrente, presencia de RVU (especialmente grados moderados a severos), germen no E.coli. La recomendacin es la realizacin de Cintigrama renal esttico con DMSA tardo (despus de 6 a 12 meses): prueba de referencia para el diagnstico de defectos parenquimatosos. Si es normal, no hay riesgo de CR. Alteraciones cintigrficas severas en fase aguda tienen mayor riesgo de secuelas. Es la prueba ms sensible para detectar CR a largo plazo en nios que han tenido ITU, pero se desconoce la trascendencia clnica de los hallazgos. RECOMENDACIONES El nivel de evidencia est basado en metanlisis de estudios de pruebas diagnsticas con algunas limitaciones (nivel II) y en la opinin de expertos (nivel IV). No existe evidencia suficiente en la que sustentar la estimacin del impacto clnico de los diagnsticos que ofrecen estas pruebas diagnsticas. Grado de recomendacin propuesto: C. El estudio con imgenes en nios con un primer episodio de ITU debe ser selectivo, ya que el estudio rutinario a todos los nios no ha demostrado efectividad clnica, ni beneficio costo-efecto. La estrategia de mayor utilidad para reducir la morbilidad de la ITU y prevenir las cicatrices renales adquiridas es el diagnstico oportuno y el tratamiento precoz de la ITU, sobretodo en lactantes y nios pequeos en que puede haber errores diagnsticos. Se recomienda estudio de imgenes precoz en la ITU en las siguientes condiciones: Falta de respuesta al tratamiento antibitico apropiado despus de 48 horas (se debe descartar obstruccin o absceso renal) Presencia de masa abdominal, chorro urinario dbil, septicemia, aumento de creatinina (tambin pueden indicar obstruccin) El estudio se debe focalizar en los grupos de riesgo de dao renal: Menores de 6 12 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstruccin de la va urinaria que nios mayores) ITU atpica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalas estructurales significativas) ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de dao renal)

PROPUESTA Nios de 0 a 12 meses Ecografa precoz Ecografa diferidaa DMSAb a los 6 meses UCGc Buena respuesta No S Opcional S ITU grave o atpica S No S S ITU recurrente S No S S

Nios de 1 a 3 aos Ecografa precoz

Buena respuesta No

ITU grave o atpica S

ITU recurrente No

Ecografa diferidaa DMSAb a los 6 meses UCGc

S Opcional Selectivae

No S Selectivae

Sd S Selectivae

Nios mayor de 3 aos Ecografa precoz Ecografa diferida DMSAb a los 6 meses UCGc
a b

Buena respuesta No Sf No Selectivae,g

ITU grave o atpica Sf No Opcional Selectivae,g

ITU recurrente No Sd,f S Selectivae,g

Realizar la ecografa dentro de las 6 semanas siguientes de la ITU Si se dispone de DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas), su resultado permitira orientar el seguimiento y realizacin o no de otras pruebas. No debe repetirse a los 6 meses si es normal. c Cuando se haga UCG, administrar profilaxis antibitica 3 das y realizar la prueba el 2 da d No se recomienda repetirla en cada nuevo episodios de ITU, salvo que se sospeche sndrome de eliminacin disfuncional. e Realizar UCG si el chorro urinario es dbil, si hay antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfuncin vesical y/o esfinteriana, infeccin por un microorganismo diferente a E.coli, dilatacin de vas urinarias en la ecografa o DMSA alterado f La ecografa en los nios con control de esfnteres debe ser con vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes y despus de una miccin g Es frecuente la existencia de disfuncin vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que si se sospecha, debera realizarse una urodinamia si es posible, o al menos una UCG (incluyendo placas postmiccionales) PROPUESTA ALTERNATIVA (BASADA EN DMSA) Frente a un primer episodio de ITU febril (independientemente de la edad), realizar eco renal y vesical y DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas desde el diagnstico). Si eco RV y DMSA son normales, no realizar UCG. Si Eco y/o DMSA muestra alteraciones, se debe completar estudio con UCG. TRATAMIENTO Los objetivos de la terapia de la infeccin urinaria febril son: Lograr desaparicin de los sntomas y obtener la mejora clnica Evitar la diseminacin de la infeccin y el deterioro clnico Evitar complicaciones o lesiones a largo plazo. Lactantes menores de 3 meses con ITU febril , ms an menor si es menor de 1 mes requiere tratamiento emprico endovenoso con lactmicos asociados a aminoglicsido o cefalosporina de 3 generacin , con el objetivo de cubrir grmenes Gram negativos y enterococo. Lactantes mayores de 3 meses con buen estado general, sin aspecto txico y con posibilidad de ser evaluado en las 48 hrs siguientes pueden recibir terapia oral antibitica desde el inicio. La terapia antibitica endovenosa y la hospitalizacin queda reservada para aquellos con: Edad menor a 3 meses

Sepsis clnica o potencial bacteremia Inmunosupresin Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral Falta de adecuado control ambulatorio Falta de respuesta a terapia ambulatoria

Se debe insistir en observar la evolucin clnica a las 48 hrs. La falta de respuesta manifestada por fiebre, compromiso del estado general a las 48 hrs. ser indicativo de realizar estudio de imgenes y prueba bacteriolgica de erradicacin (orina+urocultivo) Duracin del tratamiento: 7- 10 das. En ITU baja en pacientes con una 1ainfeccin sin antecedente de patologa conocida de la va urinaria, la evidencia actual se inclina hacia el uso de tratamiento acortado de 3-4 das versus el tratamiento estndar de 7 das. La eleccin del tratamiento depende de los grmenes ms habituales y del patrn de resistencia local. Las unidades de microbiologa de cada establecimiento debieran mantener un registro constante, tanto de los grmenes ms frecuentes encontrados en su comunidad, como el patrn de resistencia de stos y tener esta informacin disponible para los clnicos. En lneas generales se recomienda: I- ITU alta: Primera lnea: Cefalosporinas de 2 o 3 generacin Segunda lnea: Cefalosporinas de 3 o 4 generacin, aminoglucsidos o quinolonas II- ITU Baja: Primera lnea: Pacientes de 1-4 meses tratamiento oral con cefalosporina 1 o 2 generacin En mayor de 4 meses nitrofurantona, cotrimoxazol, cefalosporina 1 generacin Segunda lnea: Cefalosporinas de 2 y 3, quinolonas, aminoglicosidos Si el paciente debe recibir aminoglicsidos, se recomienda 1 dosis diaria y de no ser posible la va e.v, utilizar la i.m. Si el paciente reciba profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibitico. Bacteriuria asintomtica no debiera tratarse.

RESPUESTA AL ANTIBIOTICO BUENA RESPUESTA: Buena respuesta antes de las 48 horas Germen E.coli ITU ATIPICA: ITU con afectacin sistmica: fiebre alta, vmitos, rechazo alimentario, irritabilidad, mala perfusin tisular Chorro urinario dbil Masa abdominal o vesical Aumento de creatinina Septicemia Falla de respuesta al tratamiento antibitico a las 48 horas Infeccin por germen no E.coli

Dosis de antibiticos

Nombre Nitrofurantona Cotrimoxazol ( sulfa/TMP) Cefadroxilo Cefiximo Cefuroximo Cefpodoximo Cefotaxima Ceftriaxone Amikacina Gentamicina Ciprofloxacino

Dosis mg/kg/da 5-7 40/7 50 8 30 10 100- 150 100-150 15 5 20-30

fraccionamiento Cada 8-12hr Cada 12 hr Cada 8-12 hr Cada 24 hr Cada 12 hr Cada 12 hr Cada 6-8 hrs Cada 24 hrs Cada 24 hr Cada 24 hr Cada 24 hr

va Oral Oral Oral Oral Oral Oral e.v e.v e.v o i.m e.v o i.m Oral, e.v

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN: Lactantes menores de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes. Pacientes con RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril. Pacientes con infecciones urinarias a repeticin Paciente con diagnostico antenatal de anomala va urinaria mientras completa estudio Pacientes con disfuncin vesical.

pacientes con RVU I o II, menores de 1-2 aos, quedan sin profilaxis?

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