FISIOLOGIA RENAL Agosto del 2007 Los riones, rganos ubicados en el retroperitoneo, son los encargados de mantener la homeostasis

del medio ambiente interno corporal; regulan el estado acido base del organismo, mantienen el equilibrio fino de los diferentes solutos y electrolitos, regulan el metabolismo hdrico, mantienen la osmolalidad y la tonicidad de los diferentes lquidos corporales, regulan el metabolismo del calcio, fsforo, hormona paratiroidea, el 1,25 dihidroxicolecalciferol, el metabolismo seo y se encarga de la produccin de eritropoyetina para mantener los niveles de hemoglobina y hematocrito. Mantiene la tensin arterial del organismo. Por ltimo la funcin mas conocida de los riones son la excrecin de solutos txicos producto del metabolismo endgeno. Todas estas funciones se realizan por diferentes mecanismos intrarrenales como la filtracin de los diversos solutos, secrecin tubular, reabsorcin y el metabolismo hormonal.

El principio de dicha regulacin se realiza en el glomrulo, a travs del mecanismo de filtracin glomerular. La tasa de filtracin glomerular se refiere a la cantidad que un soluto determinado pasa libremente a travs del glomrulo llega al final de los tbulos y es excretado del organismo sin sufrir modificaciones como la reabsorcin tubular o secrecin tubular; todo ello en una unidad de tiempo ( 24 horas). Por lo tanto en una forma matemtica podemos definir la tasa de filtracin glomerular de la siguiente manera: En primer lugar como se mencion anteriormente, la substancia que es estudiada como aquella capaz de medir la filtracin glomerular no debe sufrir excrecin ni reabsorcin tubular y que la cantidad que sea filtrada de dicha substancia a travs del glomrulo debe ser la misma eliminada en una unidad de tiempo. En la naturaleza no existe tal substancia y en la clnica la que mejor puede representar dicho modelo es la creatinina, adems dicha substancia es de produccin endgena constante, se filtra

libremente, pero sufre de secrecin tubular lo que hace de dicho marcador un marcador imperfecto. Existe un azcar externo, la inulina que es la substancia que puede representar el mejor modelo de filtracin glomerular, pero desaforunadamente la substancia es exgena y difcil de conseguir para la prctica clnica. La tasa de filtracin glomerular depende de variables hemodinmicas intrarrenales autorregulables, que a su vez dependen de otras substancias de produccin local o sistmica que mencionaremos a continuacin. Otras variables de las cuales depende la filtracin glomerular son: Las fuerzas de Starling (presin hidrosttica, persin onctica, el area de superficie para la filtracin), ello en conjunto determina la tasa de filtracin glomerular. Tenemos que considerar que la la filtracin glomerular depende de la estructura del glomrulo el cual es un capilar fenestrado y el dimetro de la fenestracin es el primer paso limitante en la filtracin, por ello proteinas de estequiometra compleja y peso molecular grande no se filtran con facilidad; el otro factor que limita la filtracin es la carga elctrica la cual es negativa y por lo tanto proteinas de carga negativa sern difcilmente filtradas. En la clnica, la prdida de la barrera de carga elctrica negativa condiciona la filtracin libre de la albmina condicionando sndrome nefrtico, el ejemplo de dicha enfermedad es la enfermedad de las clulas epiteliales viscerales del tipo cambios mnimos o sndrome nefrtico primario.

La tasa de filtracin glomerular se incrementa al reducir la presin en la arteriola aferente o al incrementar la presin en la arteriola eferente. Dichas modificaciones pueden generarse de manera fisiolgica, patolgica o farmacolgica. Vasodilatadores aferentes endgenos como el oxido ntrico o el pptido natriurtico auricular pueden incrementar la TFG. Los que incrementan las resistencias aferentes de manera

endgena podemos mencionar a la adrenalina, la noradrenalina, la endotelina as como algunas prostaciclinas de la serie I. Los frmacos que de manera caracteristica incrementan de una manera reversible las resisitencias aferentes y por lo tanto reducen la TFG son los inhibidores de calcineurina utilizados tradicionalmente como terapia antirrechazo en receptores de rganos slidos, los AINES que inhiben la produccin de prostaglandinas y los vasopresores. Por otro lado, la vasodilatacin eferente reduce la tasa de filtracin glomerular. La vasoconstriccin eferente incrementa la presin intraglomerular y por lo tanto la filtracin glomerular. En este rubro tenemos que subrayar el papel de medicamentos como los IECAS o los bloqueadores del receptor de angiotensiona II. La angiotensiona II incrementa la resistencia eferente de manera muy selectiva, por lo tanto dichos frmacos reducen la presin en la arteriola eferente y por ende reducen la TFG. Los valores en la clnica considerados como normales de la tasa de filtracin glomerular son para las mujeres de entre 90-110mL/min/1.73m2SC y para los varones entre 110-120mL/min/1.73m2SC en una recoleccin urinaria de 24 horas.

El sistema de retroalimentacin tubuloglomerular se refiere a las alteraciones en la tasa de filtracin glomerular inducidas por los cambios en la velocidad del flujo tubular. Este fenmeno est mediado por las clulas especializadas de la mcula densa localizada al final del segmento ascendente grueso del asa del Henle estas clulas detectan cambios en las concentraciones del cloro. Un incremento en la presin de perfusin activa el sistema de retroalimentacin tubuloglomerular a travs de un

incremento de la tasa de filtracin glomerular, ello incrementa la entrega distal de cloro en la mcula densa dando como resultado una respuesta caracterizada por un retorno tanto de la tasa de filtracin glomerular como de la entrega distal de cloro a los valores previos; este efecto se realiza primariamente por vasoconstriccin arteriolar aferente de esa forma se reduce la presin hidrulica intraglomerular. Otro modo que magnifica el sistema de retroalimentacin tubuloglomerular es el inducido por el fenmeno natriuresis de presin, en el cual el incremento de la presin de perfusin disminuye la reabsorcin tubular de sodio y agua en el asa de Henle dando como resultado un incremento en la presin de perfusin renal, una mayor entrega distal de Cl y por lo tanto la respuesta es vasoconstriccin aferente para reducir el la presin de perfusin. SECRECIN Y EXCRECIN TUBULAR TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL En el tbulo proximal se efecta el 65% de la reabsorcin de sodio y agua, tambin en dicho sitio de la nefrona se efecta secrecin de aniones orgnicos, se compone el metabolismo del cido rico, se efecta la reabsorcin de fosfatos dependiente de la hormona paratiroidea. El TP es el sitio principal de reabsorcin de bicarbonato. Recupera casi el 90% de la carga filtrada. Lo realiza de manera indirecta, convirtiendo el bicarobonato filtrado en CO2 y agua con la anhidrasa carbnica para que estos elementos sean reabsorbidos y convertidos nuevamente en bicarbonato y finalmente enviados a la sangre. En ese mismo sitio se efecta la generacin de amonio para la eliminacin de hidrogeniones de manera amortiguada. A nivel del tbulo proximal se efecta la reabsorcin de la glucosa, de aminocidos y proteinas, del cido rico de bicarbonato y de los fosfatos. La disfuncin de dicho segmento tubular da origen al sndrome de Fanconi. ASA DE HENLE El asa de Henle se compone de dos segmentos, el asa descendente delgada y el asa ascendente gruesa. La primera es impermeable al agua y la segunda se encarga de la reabsorcin de sal y agua dicho segmento contribuye con el 25% de la reabsorcin. Existen diversos cotransportadores electroneutros, canales, transportadores dependientes de energa y existe en ese segmento en las areas vasolaterales las proteinas sensoras del calcio que regulan de manera fina el metabolismo del calcio y del agua. Tambin en dicho segmento de la nefrona en asociacin con el tubulo colector y la hormona antidiurtica se efectua el mecanismo de regulacin de contracorriente encargado de concentrar o diluir la orina. El cotransportador electroneutro sodio-potasio-2 cloros es el encargado de la reabsorcin de sodio, agua y cloro; ste es sensible a furosemide o bumetanida dando disfuncin del mismo y por lo tanto de dicha manera se efecta el mecanismo de accin de dichos diurticos. Por otro lado la disfuncin primaria de dicho cotransportador da origen a al enfermedad de Bartter.

En el segmento ascendente del asa de Henle se efecta la reabsorcin paracelular del calcio, sta se ve afectada y por lo tanto impedida al producir ya sea de manera farmacolgica o patolgica la disfuncin del cotransportador electroneutro Na-K-2Cl, el canal de potasio o ROMK, el canal de cloro o al estimular por hipercalcemia el sensor del calcio del lado basolateral; dichas alteraciones cambian la polaridad del lado luminar y por lo tanto se impide la reabsorcin tubular del calcio. Por otro lado en cooperacin con el intersticio renal medular y el tbulo colector se efecta el mecanismo multiplicador de contracorriente, el cual se encarga de concentrar o diluir la orina segn sea el momento fisiolgico vivido. Este mecanismo se ve bloqueado por diurticos de asa lo que da por resultado la elimionacin de orinas diluidas, en la clnica esto se traduce en la eliminacin de agua libre y por lo tanto se aprovecha dicho fenmeno fisiolgico-farmacolgico para el tratamiento de los estados hipoosmolales y las hiponatremias de cualquier origen. A continuacin se representa al mecanismo multiplicador de contracorriente encargado de efectuar el proceso de concentracin o dilucin de la orina. Este se afecta por el status osmolal srico, diurticos de asa, hormona antidiurtica, hipercalcemia y la estimulacin del sensor del calcio y las concentraciones de urea de la mdula renal.

En el segmento ascendente del asa de Henle se efecta la secrecin tubular de potasio y de magnesio. El primero a travs de los canales luminales de potasio ROMK, se abren con la inactividad del cotransportador electroneutro Na-K-2Cl o con la hipomagnesemia. TUBULO CONTORNEADO DISTAL En dicho segmento tubular se efecta la reabsorcin del 10-15% de la carga filtrada del sodio. Al igual que en el segmento anterior dicha reabsorcin depende del acoplamiento al cotransportador electroneutro Na-Cl el cual es sensible a las tiazidas. Tambin en dicho segmento se efecta un transporte de calcio de manera paracelular, pero con comportamiento completamente contrario a lo que sucede en el asa ascendente de Henle. La disfuncin de dicho cotransportador o del segmento mencionado origina el sndrome de Gitelman el cual se caracteriza por poliuria, deshidratacin, hipercalcemia e hipocalciuria. La reabsorcin de sodio y cloro se impide al bloquear con tiazidas el cotransportador electroneutro Na-Cl, as mismo se cambia la polaridad del area luminar y por lo tanto se favorece la reabsorcin tubular de calcio dando hipocalciuria; este mecanismo ha sido aprovechado para el tratamiento de la litiasis renoureteral asociada a hipercalciuria.

TUBULO COLECTOR CORTICAL Y MEDULAR En dicho segmento se regula finalmente la reabsorcin de agua y sodio, depende de hormonas como la antidiurtica, el mecanismo multiplicador de contracorriente y la aldosterona. En dicho segmento tambin se regula la composicin final del pH urinario y por lo tanto se contribuye a la regulacin final del metabolismo acido base del organismo. En dicho segmento se lleva al cabo la actividad de la aldosterona y se favorece la reabsorcin de sodio y la excrecin va secrecin del potasio. El canal epitelial de Na (ENAC) tiene la capacidad para la reabsorcin de sodio. Dicho canal es sensible a diurticos ahorradores de potasio como el triamterene y el amiloride, cuya disfuncin origina la hipertensin por exceso de reabsorcin de sal conocida como sndrome de Liddle, nica forma de hipertensin capaz de ser curada con trasplante renal. Otros sndromes asociados a disfuncin de dicho segmento son los hiperaldosteronismos, la acidosis tubular distal, y la diabetes inspida nefrognica ya que en estos segmentos de la nefrona las hormonas mencionadas tienen su mecanismo de accin.

Los segmentos corticales y medulares de los tbulos colectores se encargan se la regulacin ulterior de la reabsorcin de agua va la ADH, dicha hormona activa receptores de membrana del lado vasolateral originando la aparicin de las aquaporinas en el lado apical o luminar permitiendo as el transporte del agua. En la diabetes inspida nefrogenica la inactividad del receptor de ADH o la alteracin de los mecanismos de transduccin postreceptor originan una incapacidad para la reabsorcin de agua dando poliuria a expensas de eliminacin de agua libre y por ende hipernatremia.

Finalmente la hipercalcemia condiciona por 2 mecanismos distintos la poliuria, mecanismos que involucran a segmentos diferentes de la nefrona, el asa ascendente gruesa de Henle y el tubulo colector. En el primero va el sensor del calcio vasolateral inhibe el cotransportador electroneutro Na-K-2Cl simulando efecto de diurtico de asa condicionando una mayor entrega distal de calcio, esta entrega de calcio estimula otros sensores de calcio localizados en el lado luminar el tubulo coloector lo que da por resultado la desaparicin de las aquaporinas y por ende poliuria, simulando un efecto de diabetes inspida nefrognica. Este mecanismo tiene la finalidad de excretar orinas diluidas para evitar la formacin de clculos de calcio. Bibliografa. 1. The Kidney by Barry Brenner and Rector. Sixth Edition. Volume 1 2. Principles of Internal Medicine 14th edition. Harrisons 3. Clinical Disorders of Fluid and electrolyte metabolism fifth edition. Maxwell and Kleemans. 4. Fisiologa Renal Vander. 3er edicin. 5. Textbook of urinalysis and body fluids. Landy j. McBride.