NEFROPATA DIABTICA

Dr Pablo Olmos Coelho Profesor Adjunto de Medicina Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo 4 Piso, Edificio Gastroenterologa Polmos@med.puc.cl Junio 2003

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INTRODUCCIN

PARTES DE LA CLASE: u INTRODUCCIN u HISTORIA u FISIOPATOLOGA u PREVALENCIA u PUNTOS CLNICOS t HIPERTENSIN t MICROALBUMINURIA t MACROALBUMINURIA

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HISTORIA
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1770: EN ITALIA, DOMENICO COTUGNO (1736-1822) u PRIMERA DESCRIPCIN u ALBUMINURIA EN DIABTICOS 1800: EN FRANCIA, GUILLAUME DUPUYTREN (1778-1836): u ALBUMINURIA ES SIGNO DE ALARMA EN DIABTICOS 1860: EN FRANCIA, CHARLES BOURCHARD (1835-1888): u ALBUMINURIA EN EL 11 -43% DE LOS DIABTICOS 1936: EN USA, PAUL KIMMESTIEL (1900-1980): u NEFROPATA DE KIMMESTIELWILSON

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FISIOPATOLOGA-1
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GLICOSILACIN NO -ENZIMTICA DE PROTENAS: u 10% DE LA GLUCOSA u HIDROXIALDEHDO u RESIDUO EPSILON-AMINO DE LA LISINA u BASE DE SHIFF t O SIGUE A PRODUCTO AMADORI t O SE DES-GLICOSILA u 3-DEOXI-GLUCOSONA (KETOALDEHDO) u 3-DG + PRODUCTO AMADORI t AOS t PRODUCTOS DE GLICOSILACIN AVANZADA (AGE) u AGE ENLACES ANORMALES

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FISIOPATOLOGA-2

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A LA IZQUIERDA, ANATOMA RENAL A LA DERECHA, HISTOLOGA RENAL

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FISIOPATOLOGA-3
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CELULA MESANGIAL NORMAL: u MUSCULAR LISA.. u SINTETIZA MATRIZ MESANGIAL u MATRIZ = COLGENO -IV u MATRIZ = LMINA DENSA DE MEMBRANA BASAL GLOMERULAR u LA CLULA MESANGIAL: t SINTETIZA t EMPUJA t FAGOCITA MATRIZ t CADA 18 MESES CLULA MESANGIAL + HIPERGLICEMIA: u SINTETIZA MATRIZ u PERO NO LA FAGOCITA u Y NO LA EMPUJA

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FISIOPATOLOGA-4
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A LA IZQUIERDA: u AUMENTO DE PERMEABILIDAD u BIOPSIA NORMAL O POCO ALTERADA u NORMAL MICROALBUMINURIA

A LA DERECHA: u ESTRANGULAMIENTO CAPILAR u BIOPSIA KIMMESTIEL WILSON u MACROALBUMINURIA. IRC

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PREVALENCIA -1
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HIPERTENSIN ARTERIAL EN DIABTICOS CHILENOS (Olmos & Canteros, 1991): u DIABETES TIPO 1 t GRACIA 9 AOS t PARALELA A IRC u DIABETES TIPO 2 t SIN GRACIA t 10% AL COMIENZO t 7 AOS 50% t 15 AOS 80% t NO PARALELA A IRC t HIPERNSULIEMIA: BLOQUEA PNA

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PREVALENCIA -2
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PRIMERA MACROALBUMINURIA [> 300 MG / 24 HORAS] (P.Olmos & Canteros, 1991): u DIABTICOS TIPO 1 t GRACIA 5 AOS t 10 AOS 40% u DIABTICOS TIPO 2 t NO HAY GRACIA t 10% AL INICIO t 10 AOS 30% t 20 AOS 50%

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PREVALENCIA -3
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INSUFICIENCIA RENAL (CREATININA > 1,4 MG/dl) (p.Olmos & Canteros, 1991) u DIABTICOS TIPO 1 t GRACIA 9 AOS t 15 AOS 35% t HIPERTENSIN DEPENDIENTE DE IRC u DIABTICOS TIPO 2 t 15 AOS 15% t HIPERTENSIN INDEPENDIENTE DE IRC EL PROBLEMA DE LA IRC: u INCIDENCIA = 300 / M AL AO u 4500 NUEVAS / AO EN CHILE u 44% SON POR DIABETES: t DIABETES TIPO 1: 22% t DIABETES TIPO 2: 22%

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PUNTO CLNICO: HIPERTENSIN-1

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POR QU TRATAR? u HTA ACELERA DAO MICROVASCULAR t RENAL t RETINAL u HTA DAO MACROVASCULAR t CARDIOPATA CORONARIA HOMBRES: *2-4 MUJERES: *4-9 t ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA

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PUNTO CLNICO: HIPERTENSIN-2

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TRATAMIENTO: u TOME LA PRESIN USTED! u DIABTICOS TIPO 1 A 16 AOS: t MORTALIDAD BAJA DE 94% 45% t IRC TERMINAL BAJE DE 73% 31% u SIMILAR EN DIABETES TIPO 2 u OBJETIVOS EN > 18 AOS: t <130 / < 80 MM HG t SI LA PRESIN SISTOLICA INICIAL > 180 MM HG BAJAR LA SISTLICA GRADUALMENTE PRIMERO BAJAR LA DIASTLICA DESPUS

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PUNTO CLNICO: HIPERTENSIN-3

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TRATAMIENTO: u ESTILO DE VIDA: BAJA DE PESO, NO FUMAR, CAMINAR, REDUCCIN DE SAL u SIN MICRO -MACRO ALBUMINURIA: t INHIBIDOR ECA ENALAPRILA 10 MG CADA 12 HORAS t DOXAZOCINA CARDURA 1 MG EN LA NOCHE u CON MICRO -MACRO ALBUMINURIA t CREATININA < 1,4 MG/Dl ENALAPRILA+ CARDURA t CREATININA > 1,4 MG/Dl ENALAPRILA 5 MG CARDURA 1 MG EN LA NOCHE FUROSEMIDA 40 MAG MATINAL u TOS? CAMBIE ENALAPRILA POR COZAAR

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PUNTO CLNICO: MICRO-MACRO ALBUMINURIA

CATEGORA NORMAL Ug/mg CREATININA <30 MG/24 HORAS UG / MINUTO <20

<30 30-299 300 O MS

MICRO ALBUMINURIA MACRO ALBUMINURIA

30-299

20-199

300 O MS

200 O MS

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PUNTO CLNICO: MICRO-ALBUMINURIA

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POR AUMENTO DE PERMEABILIDAD 30-299 MG/24 HORAS u ITU NEGATIVA u REPETIR UNA SEGUNDA VEZ DIABETES TIPO 1 u ANUALMENTE DESDE 5 AOS t PREDICE PROGRESIN DIABETES TIPO 2 t ANUALMENTE DESDE AO 1 t PREDICE CARDIOPATA CORONARIA PROGRESIN TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2: u CONTROL GLICMICO PTIMO u NORMOTENSO: ENALTN 10 MG u HIPERTENSO: TRATAR < 130/80

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PUNTO CLNICO: MACRO -ALBUMINURIA

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DEBIDA A : u AUMENTO DE PERMEABILIDAD u MS ESTRANGULAMIENTO u A MEDIDA QUE AUMENTA EL REA MESANGIAL t DISMINUYE EL REA CAPILAR t AUMENTA LA CREATININA SIMULTNEAMENTE: u COMIENZA A AUMENTAR CREATININA u A VELOCIDAD VARIABLE ES DETENIBLE, REVERSIBLE PARCIAL TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2: u EDUCACIN! u CONTROL GLICMICO PTIMO u PRESIN ARTERIAL t < 130/80 MM HG PRIMERO t 110 / 70 MM HG DESPUS

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PUNTO CLNICO: MICRO-MACRO ALBUMINURIA

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DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL: u MICROALBUMINURIA AL INICIO DEL ESTUDIO: t BAJA 39% EN PROGRESIN u MACROALBUMINURIA: t AL COMIENZO DEL ESTUDIO: BAJA 54% EN PROGRESIN t TODOS LOS CASOS: BAJA 57% EN PROGRESIN