MOTTO Sntatea seamn cu pacea. Te poi bucura de ea numai dac tii s o aperi.

CUPRINS

Date istorice Motivaia lucrari PARTEA TEORETIC 1. Noiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui vermiform 2. Apendicita acuta Epidemiologie Etiopatogenie Fiziopatologie

Anatomie patologica Formele edogene Formele exogene Simptomatologie Forma acuta tipica Semne generale Examenul general Examenul paraclinic Evolutie Forme clinice dupa gravitate Forme dupa evolutie Forme clinice dupa situatie topografica Incidenta Diagnostic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Tratamentul apendicitei acute Complicatii postoperatorii Avantajele si dezavantajele apendicectomiei laparoscopice Diagnostic de nursing Rolul nursei

PARTEA SPECIALA Materiale si metoda de lucru Plan de ingrijire preoperator Plan de ingrijire postoperator

Studiu de caz A : Cazul nr. 1 B : Cazul nr. 2 C : Cazul nr. 3 Administrarea medicamentatiei (medicamente utilizate) Fia tehnic Concluzii Studiul statistic BIBLIOGRAFIE

MOTIVATIA LUCRARI

Am abordat aceasta tema deoarece in zilele noastre leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala in copilarie, adolescenta si la adultul tanar, fapt ce ma determinat sa imi aleg aceasta teme de studiu si pentru instruirea mea profesionala. .Dealungul acestei teme am ingrijit bolnavi operati de aceasta afectiune si ca pe viitor doresc sa lucrez in aceasta sectie. Consider ca este o tema interesanta, avand bibliografie vasta pe care am studiat-o, iar cunostintele teoretice le-am putut completa cu cele practice.

Mi-am structurat lucrarea in doua capitole, in care am caracterizat Apendicele vermiform din punct de vedere general, detaliind pentru cazul apendicitei acute unde am prezentat formele clinice, tabloul clinic, diagnosticul diferential, examenul fizic si paraclinic, tratamentul si complicatiile acestei boli punand accentul pe rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si postoperatorie a bolnavilor cu aceasta afectiune. Am ales un numar de 10 de pacienti pentru studiul practic, la care am avut acces la foile de observatie, la buletinele de analize si am participat la examinarea lor. Pe baza acestor date si din interviul cu pacientii si apartinatorii acestora, am putut realiza o analiza statistica privind incidenta bolii ca: varsta, sex, mediu de provenienta, pregatire scolara, forme clinice, zile de spitalizare, probleme de dependenta si diagnostice secundare la externare. Aceasta lucrare va reprezenta o inbunatattrii a intregii mele activitati si desfasurarea in cadrul Corpului Asistentilor Medicali si in acelasi timp un punct de plecare spre viitoarea mea cariera. Noi fiintele umane, privim la aceeasi luna, dar nenumarate sunt drumurile prin care putem ajunge pe culmea cea mai apropiata de ea Eiji Zoshikawa Date istorice Desi inca la sfarsitul erei premergatoare secolului I, in lucrarea De arte medica, Cornelius Celsus a mentionat suferinte ale regiunii cecale, apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica decat in secolul XVI, cand in lucrarile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat apendicele cecal; in secolul XVIII Morgagni descrie anatomic, complet atat apendicele cat si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca inca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor supuratii pericecale sau peritiflite inflamatiile proprii apendicelui si sa se intrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendicelui. In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomopatologice si clinice, statueaza filiatia inflamatia apendiculara-peritonita localizata si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume. Apendicita cronica, desi mai greu de identificat, sta la baza multor suferinte abdominale pentru care sunt incriminate presupuse alte leziuni ale organelor digestive; asa de pilda, intre cauzele care provoaca discutatul sindrom de dispepsie secundara alaturi de suferinta veziculei biliare se situeaza si inflamatia cronica apendiculara (Chevalier). NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ANATOMIE

Apendicele vermiform uman este considerat adesea ca un organ vestigial, fara functie cunoscuta. De fapt este prezent la om, la maimutele antropoide si la iepuri. La fat si nou-nascut apendicele prelungeste distal cecul, asemanandu-se cu o piramida; doar dupa cativa ani cecul devine sacular, dar cu apendicele in varf. Cresterea in continuare inegala a cecului determina situarea postero-mediala a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileo-cecala, in pozitia sa definitiva, pe cand baza apendicelui se gaseste la unirea celor trei tenii cecale, iar restul apendicelui poate fi orientat in orice directie. Lungimea apendicelui este variabila, cu media de 8-9 cm la adult, dar cu extreme de 3-33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de 1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si comunica cu cecul in mod normal, prin ostiumul apendicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach. Structura peretelui apendicular este asemanatoare cu a cecului. in submucoasa apare, la 2 saptamani dupa nastere, tesut limfoid. Numarul foliculilor limfoizi creste treptat pana la aproximativ 200, situatie prezenta la 20-30 ani. Ulterior cu varsta numarul foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este denumit si amigdala abdominala'. Lumenul apendicular contine mucus clar secretat de glandele sale si uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec; normal continutul apendicelui dreneaza spre cec. Irigatia peretelui apendicular este asigurata de o mica artera apendiculara, care provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminala a arterei mezenterice superioare. Artera apendiculara se gaseste in mezoui apendicelui. Venele apendicelui dreneaza spre vena mezenterica superioara. Drenajul limfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici (conexiuni evidentiate de profesorul timisorean Dan Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este variabila in cavitatea abdominala, fiind dependenta in ceea ce priveste baza sa de situatia cecului. Daca baza apendicelui este de obicei in fosa iliaca dreapta, varful poate fi orientat in orice directie (ca aratatorul pe cadranul ceasului'). Apendicele are probabil rol in maturarea limfocitelor si in productia de imunoglobuline. Apendicele este deci util in anumite situatii; nu este insa un organ indispensabil si prezenta sa este chiar foarte periculoasa cand este inflamat. Situarea apendicelui

1-Esofag 2-Stomac 3-Duoden(parte fixa a intestinului subtire) 4-Intestin subtire 5- Cec 6-Apendice 7-Colon 8-Rect 9-Anus

APENDICITA ACUTA Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut ideea de apendicectomie (articol publicat in 1886). Frecventa Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant camata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si la batrani sau adulti, dar are o frecventa foarte redusa la nounascuti si sugari. Este cea mai frecventa urgenta abdominala (1/50-60 din locuitori prezinta in timpul vietii apendicita acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatiile chirurgicale. 7

Frecventa pe sexe este considerata egala cel putin in ceea ce priveste numarul de apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin, dar de fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare decat la barbati; astfel incat se pare ca totusi apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la barbati (raportul barbati/ femei este de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la adulti).

Etiopatogenie Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui. in apendicite pot fi identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta aproape constant, asociata uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi. Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy) cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini (diferiti samburi) prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendicelui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida la tineri, tumori, rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori enterocolitele, care determina inflamatia intregului intestin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului, determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem) reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfatici.

Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se poate produce si de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu anexite. Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei. Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. in SUA 1-3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica. Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini inghititi (publicate 256 cazuri in ultimii 100 ani). Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este comunicat si un caz cu debut dupa colonoscopie. La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff) determinata de prezenta parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apendicitele acute la care nu se constata un obstacol evident. Fiziopatologie Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina acumularea de mucus in interior. Concomitent creste proportional presiunea intraluminala. Germenii virulenti prolifereaza si transforma mucusul in puroi. Acumularea secretilor si cresterea presiunilor in apendicele inextensibil jeneaza drenajul limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior afecteaza si circulatia arteriala cu instalarea ischemiei parietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm apa (37). Presiunea si inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui. Influxul se transmite pe caile viscerale care nu localizeaza exact durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigastrica sau periombilicala resimtita de multi bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleaza miscarile peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa (colica apendiculara') si reflex determina greata, varsaturi. Cand procesul septic depaseste seroasa apendiculara si, prin contact apendicele irita peritoneul parietal, durerea devine intensa si localizata exact in functie de topografia organului. Astfel in faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul sau maximum de intensitate in fosa iliaca dreapta. Iritatia peritoneului determina aparare si apoi contractura musculara. Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia unor zone ischemice cu infarctizari si necroze. Perforatia apendicelui survine prin detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterica. Germenii microbieni patrund in cavitatea peritoneala. In peritonitele generalizate secundare durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul. Febra, tahicardia si cresterea numarului de leucocite se explica prin actiunea toxinelor bacteriene si rezorbtia tesuturilor necrozate. Anatomie patologica Inflamatiile peretelui apendicular se clasifica in forme endogene (localizate la nivelul apendicelui) si exogene (depasesc peretele). 9

Formele endogene sunt in ordinea gravitatii, urmatoarele trei: catarala (congestiva): apendicele si mezoul sau sunt congestionate, tumefiate, cu edem si hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este congestionata. Microscopic, se constata un infiltrat leucocitar si hipertrofia foliculilor limfatici cu invadare de catre polinucleare;

flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular), apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, continand un lichid purulent sub tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil. Seroasa este acoperita de false membrane de fibrina. Mucoasa prezinta ulceratii si necroze. in cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exsudat clar sau tulbure (sero-purulent sau purulent, inodor sau fetid). Marele epiploon, ileonul si cecul se pot acola prin fibrina la apendice si determina formarea unui bloc. La microscopie se gasesc in peretele apendicelui abcese miliare si infiltrate masive cu polinucleare, unele tromboze vasculare si hemoragii interstitiale;

Apendicita acuta flegmonoasa microscopic gangrenoasa: leziunea poate fi limitata ca o pata, sau cuprinde apendicele in totalitate (forma hemoragica si necrozanta) realizand aspectul de frunza vesteda'. Apendicele este tumefiat, cu abcese si zone de necroza a peretelui. La nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este acoperita cu false membrane de fibrina. Vasele apendiculare sunt trombozate. Germenii obisnuiti sunt cei anaerobi, in peritoneu gasinduse un revarsat abundent purulent, fetid si hiperseptic. In situatia in care lumenul apendicelui este obliterat la baza prin coproliti sau edem, portiunea distala a apendicelui va fi plina de secretie sero-purulenta sub presiune, formand empiemul apendicular.

10

Formele exogene se caracterizeaza prin propagarea infectiei in afara apendicelui. Diseminarea germenilor in peritoneu se face pe caile limfatice, prin difuziunea transparietala sau prin perforatii vizibile macroscopic. Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea unei placi de necroza. Se realizeaza o zona de efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul purulent fetid, insotit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent in cavitatea peritoneala. Perforatiile survin in fazele de apendicita acuta flegmonoasa sau gangrenoasa. Revarsarea rapida a germenilor in cavitatea peritoneala determina o peritonita acuta secundara, difuza.Daca evolutia a fost mai lenta, atunci acolarea progresiva a anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice prin exsudatul fibrinos determina aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de disociat. Rezulta o peritonita localizata (bloc apendicular). Dar este posibila o dehiscenta a organelor aglutinate si evolutia spre o peritonita secundar generalizata in doi sau trei timpi. Simptomatologie Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem initial forma cea mai frecvent intalnita. Forma acuta tipica Semne functionale. Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, survine de obicei in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insidios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistica localizata periombilical sau eventual in epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta colica apendiculara'; se datoreste obliterarii lumenului apendicelui prin corp strain. La inlaturarea spontana a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se manifesta initial in epigastru sau in regiunea periombilicala, apoi se localizeaza dupa cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si poate cuprinde apoi intreg abdomenul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliaca dreapta. Durerea devine ulterior continua. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schimba pozitia. Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul, care ii

11

accentueaza durerea. Pozitia antalgica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie; orice miscare determina o crispare dureroasa. Durerea determina prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaza durerile (semnul tusei'). Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific. Greata, varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezinta greturi si varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in peritonite devin fecaloide. In fazele avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si survin in cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala. In final poate fi si vomito negro. Tulburarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori chiar pana la oprirea tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste secretia de mucus, creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul de perforatie in apendicitele acute. Diareea survine mai rar si anume in apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la copii. Semne generale. Temperatura se mentine de obicei sub 38. Tahicardia este proportionala cu gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. in peritonitele apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre pulsul tahicardie de amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta. Frisoanele, febra peste 38, sunt semne prezente in perforatia apendicelui. Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari. Limba este incarcata, adesea saburala. Halena este fetida. La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspir. in formele avansate se constata distensia abdomenului. Daca tuseste bolnavul acuza dureri in fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte. Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii din fosa iliaca dreapta la palpare. Palparea se face cu palma intreaga, cu blandete, incepand din fosa iliaca stanga spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliaca dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acuta, durerea nu poate fi localizata in anumite puncte deoarece se constata zone dureroase, lacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triunghiulara, delimitata medial de marginea externa a muschiului drept abdominal, inferior de linia orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral de linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc Burney aproximativ la jumatatea liniei ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de fapt in original la 1,5-2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona dureroasa. Adesea se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi invinsa prin palpare blanda.

12

Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de iritatie peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafoy: 1. durere in fosa iliaca dreapta; 2. hiperestezie cutanata; 3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta. Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin excitatii blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care sunt dureroase. Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului inflamator. In apendicita acuta muschii peretelui abdominal sunt in stare de contractura tonica permanenta si involuntara. Localizata initial in fosa iliaca dreapta, contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul peritoneului. In peritonita apendiculara difuza, defensa musculara este generalizata. Se descriu urmatoarele semne: Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi musculare subclinice. Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica iritatiei peritoneale. Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia superficiala a peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare. Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre examinator si la bolnavul in decubit dorsal. Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic. Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata colectii lichidiene in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal permite si diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii. Examenele paraclinice.

13

Leucocitoza in jur de 10 000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90%) si VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leucocitelor la 12 000 in prezenta tabloului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic. Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mmc. Insa in 20-30% din apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor crescut. Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie chirurgicala la cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta (49). Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii mentioneaza ca raportul neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar indica si ar fi mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului in comparatie cu numarul absolut de leucocite (23). in scop de cercetare si in cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu Tc99m care ar evidentia apendicita acuta. Sedimentul urinar este normal in apendicita acuta si ajuta la diferentierea de o afectiune renala. Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau cu vezica urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hematii, leucocite si puroi. Prezenta excesiva a hematiilor si piuria masiva este de obicei determinata de o afectiune urologica. Radiografia abdominala (renala simpla), ecografia rinichilor si urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica renala. Foarte rar in perforatiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul (0-7%). Imagini hidro-aerice apar in complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive. Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale si deci a litiazei. Recent s-a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca o structura nedeformabila la compresiunea gradata, cu extremitatea distala inchisa, cu structura tubulara multistratificata si cu un diametru mai mare de 6 mm. Computertomografia stabileste cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasa. Evolutie Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga cu gheata pot determina remisiunea temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a unor complicatii grave. Infectia se extinde in peretele apendicular, ajungand inclusiv la seroasa pe care o depaseste si contamineaza cavitatea peritoneala. Tabloul clinic se agraveaza si se realizeaza diferite forme de apendicita. A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizata cu plastron). Virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial buna a organismului, determina propagarea lenta a infectiei si formarea unui exsudat bogat in fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul initial clasic de apendicita acuta se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita cu o zona de impastare dureroasa, nedepresibila. Se constata pierderea supletei parietale si o rezistenta inegala la 14

palpare. Se deceleaza o tumora inflamatorie cu o sensibilitate dureroasa vie la palpare, cu contur sters, nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori aderenta chiar de peretele abdominal anterior. Percutia superficiala evidentiaza submatitate, iar cea profunda sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezinta semnele generale ale procesului septic cu febra si hiperleucocitoza. Constipatia este frecventa. Polul inferior al blocului poate fi atins la tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat si se urmareste evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastarii, febra, pulsul, leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaza spre abces apendicular si peritonita generalizata (in doi si trei timpi). Rezolutia se obtine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro electrolitica si mai ales prin antibioterapie masiva. Local se aplica o punga cu gheata. Se urmareste: starea generala, evolutia durerii abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul, leucocitoza. in caz de remisiuni se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea generala se amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constata reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul apendicular tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa racirea' completa obtinuta prin tratament medical.

B. Abcesul apendicular.

15

Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea centrala a plastronului se ramoleste si contine puroi. La examenul local se deceleaza la palpare o zona de fluctuenta. Clinic, starea generala se agraveaza in continuare sau dupa o perioada de aparenta remisiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei si tahicardiei se insoteste de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si reacutizarea durerilor. Limba este saburala, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un organ cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi). Pana in prezent in literatura au fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale precum si fistule cu intestinul subtire sau colonul.

C. Peritonita generalizata. Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaza brusc si apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dupa un interval de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit. Starea generala este alterata. Este prezenta febra de tip septic si leucocitoza de 15-20 000/mmc cu neutrofile. in formele evoluate bolnavul este socat. Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi. Dupa dureri tipice de apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune spontana sau prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare

16

generalizata in intreg abdomenul, datorita unei peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea. Tabloul clinic se poate declansa spontan sau, uneori prin administrarea eronata si condamnabila de purgative in apendicita sau prin clisme intempestive. Peritonita acuta secundara generalizata in 3 timpi. Dupa o apendicita acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea fistulizeaza in marea cavitate peritoneala. Forme clinice dupa gravitate 1. Forma comuna a fost descrisa anterior. Este intalnita la tineri. Durerea debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de inapetenta si, uneori, de jena sau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile, varsaturile si sindromul febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata si se deterioreaza la aparitia peritonitei. 2. Forma toxica a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute creste odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului chirurgical. Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute grave, cu soc toxic grav de la inceput. Sunt intalnite mai frecvent la copil si la adultii tarati. Debutul este acut si starea generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore. Bolnavul este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce o deshidratare rapida prin varsaturi abundente chiar sanghinolente si prin scaune diareice frecvente. Pulsul este tahicardie si abia perceptibil, disociat de temperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil datorita simptomatologiei abdominale reduse. 3. Forma subacuta. Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat in apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a durerilor. Clinic, constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare musculara. Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiperextensie (atarnand la marginea patului) produc dureri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o medicatie analgetica. 4. Peritonita apendiculara primitiva a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea starii generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar mai intensa in fosa iliaca dreapta. b) septica difuza: starea generala este alterata: varsaturile sunt mai rar prezente; diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa iliaca dreapta se deceleaza defensa musculara. Forme dupa evolutie Bolnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp pentru a se prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia bolii, mai ales ca sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa internare.

17

 peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul apendicular); peritonita apendiculara generalizata secundar poate avea o forma progresiv difuza (dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza contractura abdominala generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care survine o scurta faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor. Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta difuza cu debut brusc poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui piosalpinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza corecta care releva suferinta ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epigastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata de coborarea si generalizarea durerii abdominale, dar predominent in firida parieto-colica dreapta. Uneori diagnosticul diferential este transat si elucidat de prezenta pneumoperitoneului, la radiografia abdominala pe gol, care este mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita perforata. In incertitudinea de diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare (contractura musculara) se recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor congestionat evoca un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane; incizia din fosa iliaca dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in Douglas care are un rol benefic ulterior. Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis, abcesele hepatice multiple urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza prezentei hepatomegaliei fara icter, cu hiperleucocitoza si a constatarii la ecografie si scintigrafie a localizarilor hepatice. Forme clinice dupa situatia topografica in functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite particularitati. A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai sterse. Sediul durerii este predominant in lomba dreapta sau lombo-abdominal si uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul mentine pozitia antalgica cu coapsa flectata (semn important la copii) deoarece permite relaxarea muschiului psoas, care vine in contact cu apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseste contractura abdominala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se recomanda palparea cu doua maini plasate inter costo-iliac drept, la bolnavul in decubit lateral stang procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului este dureroasa: bolnavul in decubit dorsal ridica membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se examineaza pacientul cu membrul inferior drept coborat la marginea patului; prin acest procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator, respectiv de muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale este destul de frecventa. Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este dificil. Prezenta unor semne ca disuria si polachiuria orienteaza 18

diagnosticul in mod gresit spre o suferinta urologica. Aceasta forma poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generalizata. B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea spontana si la palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polachiuria, disuria, retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constata dureri si o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero rectal. Este descrisa si o inflamatie comuna a apendicelui si ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy). Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide spontan in rect si mai rar in vagin sau vezica urinara. Se impune diagnosticul diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei in special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg. C. Apendicita mezoceliaca (a promontoriului'). Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. In varianta retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita evolueaza insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru tuseu este prea sus situat (prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat'). Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta ca o ocluzie febrila', cu sediu enteral. D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt insotite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul Poenaru-Caplescu). E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga determina confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se constata si situs inversus, mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului primitiv. F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul herniar este intalnita mai frecvent la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata. Forme clinice dupa varsta 1. Apendicita la sugari - rara si grava; diagnosticul este dificil deoarece anamneza este imposibila', iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si greu de interpretat. 2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai frecventa dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa localizarea pelvina si cea subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o afectiune infecto contagioasa. Forma toxica este obisnuita. Bolnavul prezinta febra, tahicardie, varsaturi abundente. La copil astenia fizica si alterarea starii generale domina tabloul clinic. Durerile sunt frecvent difuze in tot abdomenul cu posibilitatea localizarii in fosa iliaca dreapta. La copii durerile pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu gheata, dar 19

atentie ca urmeaza brusc complicatiile. Se deceleaza mai greu contractura musculara deoarece plansul creste tonusul muschilor abdominali. De frica copiii mai mari nu relateaza durerea. De aceea, in timpul examinarii abdomenului se va urmari mimica micului pacient (ceea ce ascunde cuvantul, tradeaza fata'). Semnele de iritatie peritoneala sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, cresterea VSHului si proteina C reactiva permit diagnosticul corect de apendicita acuta la 96% din apendicitele copiilor. 3. Apendicita la batrani - forma mai rara, deoarece se produce o regresie a foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din apendicectomizati (lacobovici). Reactivitatea varstnicilor este redusa si tabloul clinic este mai estompat la debut. La batrani durata suferintei pana la prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori la interventie se constata apendici normali (48). Diagnosticul se stabileste de obicei in momentul aparitiei complicatiilor. Starea generala a batranului este adesea buna si bolnavul este subfebril. Durerea spontana si la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar in peritonitele apendiculare starea generala a batranilor poate fi initial relativ buna, iar la examinare lipseste contractura musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg pozitiv ne indica prezenta unei peritonite. in final, starea generala se altereaza rapid. La peste 70 de ani se mentioneaza ca jumatate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 30%. La batrani sunt posibile trei forme clinice: a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie mecanoinflamatorie si febra; b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colica apendiculara atipica sau se deceleaza la examinare direct o tumora in fosa iliaca dreapta. Tumora a prezentat o crestere progresiva, este dureroasa spontan si la palpare si se constata o alterare a starii generale. Frecventa acestei forme este de 5% din apendicitele acute ale varstnicului. Stabilirea diagnosticului diferential cu cancerul de cec si de colon ascendent este dificila. Daca situatia permite, clisma baritata evidentiaza deformarea si compresiunea extrinseca a ceco-ascendentului in plastronl apendicular spre deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator si se confirma la examinarea intraoperatorie a apendicelui si colonului. Desigur examinarea histopatologica a apendicelui extirpat si uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul; c) apendicita cu peritonita in doi timpi. 4. Apendicita si sarcina. Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi, varsaturi si dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliaca dreapta si asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita. Durerea abdominala este cheia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide (30). Boala este intalnita mai ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvoltarii uterului, durerile din apendicita sunt localizate proximal de zona clasica din fosa iliaca dreapta. De mentionat ca durerile se deceleaza la palparea fosei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. in aceasta situatie uterul gravid se deplaseaza spre stanga si apendicele este accesibil 20

examinarii. in ultimele luni de sarcina uneori se deceleaza doar o contractura unilaterala dreapta a uterului datorita iritatiei in contact cu apendicele inflamat, iar contractura musculara a peretelui abdominal este absenta. Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort, dar intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letala pentru mama si fat. Postoperator se vor administra numai medicamente fara risc teratogen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron. in semestrul II de sarcina se poate opera laparoscopic cu rezultate bune. 5. Apendicita si infectia bacilara. Se va preciza etiologia prin testare. 6. Apendicita si febra tifoida: exceptional apendicita reprezinta debutul unei febre tifoide. INCIDENTA Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de viata. Afectiunea poate fi intalnita in orice perioada a vietii, dar este relativ rara la varste extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia perioadei dintre pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in raport de 3/2. Perforatia este relativ mult mai frecventa la copiii mici si la varstnici, perioade in care si mortalitatea este cea mai crescuta. Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100 000 de locuitori in 1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si ulterior. Incidenta absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40% intre 1940 si 1960, dar de atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori, cum ar fi schimbarea obiceiurilor alimentare, alterarea florei intestinale si o alimentatie mai echilibrata, cu aport crescut de vitamine, ar explica incidenta redusa, dar motivele reale nu au fost elucidate. Incidenta globala a apendicitei este mult mai scazuta in tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale Africii, si in regiuni cu dezvoltare socio-economica redusa. DIAGNOSTIC -DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIALDiagnosticul pozitiv se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice: dureri abdominale, varsaturi, stare febrila, si este sustinut de explorarile paraclinice. Diagnosticul ramane o problema de mare responsabilitate din cauza riscurilor la care expune orice omisiune. Clinic este de mare utilitate triada Dieulafoy hiperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura musculara la bolnavii care se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc, dureri abdominale cu intensitate maxima in cadranul inferior drept si sindrom febril. Formele tipice, cu simptomatologie completa, nu constituie dificultati de diagnostic. Acestea incep cu formele incomplete, fruste, cu localizari atipice. Din acest motiv suspiciunea de apendicita acuta trebuie formulata sistematic in prezenta oricarui semn din cele care pot surveni in evolutia bolii, la orice bolnav neapendicectomizat, si uneori chiar la cei operati (apendice dublu, 21

cicatrice cutanata fara apendicectomie). Examenul obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal sau vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa certifice diagnosticul in primele ore, dupa necesitati, in consult cu chirurgul, ginecologul, infectionistul sau urologul. Totdeauna se impun cateva investigatii simple dar decisive. Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential poate include intreaga patologie abdominala si cu deosebire toate varietatile de abdomen acut. Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu junghi toracic drept (pneumonii, pleurezii bazale) sunt usor de diferentiat clinic si radiologie de apendicita. La copil, in pneumonii, se poate constata si un punct dureros in fosa iliaca dreapta. Gastroenteritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exantematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri abdominale, virozele cu manifestari digestive trebuie recunoscute deoarece interventia chirurgicala este contraindicata. Limfadenita mezenterica se caracterizeaza prin discrepanta dintre simptomele generale alarmante (cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si suferinta redusa din fosa iliaca dreapta; numarul de leucocite este normal sau chiar scazut. In incertitudinea diagnosticului de limfadenita la interventie se constata un apendic normal si ganglionii mezenterici inflamati. Unele forme de pancreatita acuta, mai ales edematoasa, pot fi confundate cu apendicita. Infectiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudotuberculosis) determina sindroame clinice diferite de adenita mezenterica, ileita, colite si apendicita acuta. Infectia poate fi limitata sau generalizata. La suspiciunea acestui diagnostic interventia nu trebuie amanata daca durerile sunt in fosa iliaca dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se poate face clinic. Recent, in sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizata, se recurge la interventii laparoscopice, care precizeaza diagnosticul si permit la nevoie sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune la operatia clasica. Boala Crohn prin dureri, febra, aparare musculara poate fi confundata cu o apendicita. Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala Schonlein Henoch, colica saturnina, crizele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot confunda cu o apendicita. Afectiuni urologice. in colica renala dreapta, durerile debuteaza in regiunea lombara dreapta si iradierea este specifica; prezenta tulburarilor urinare si manevra Giordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil in situatia unui calcul ureloral pelvin. Radiografia renala simpla si examenul sumar de urina furnizeaza date utile diagnosticului diferential. Cistopielita si pielonefrita au o simptomatologie clinica usor de diferentiat de apendicita acuta. Ecografia este foarte utila pentru diagnosticul diferential Se cunosc pacienti litiazici care au antecedente de eliminare a numerosi calculi din dreapta, dar la care o noua durere, eventual usor modificata fata de cele anterioare, a fost determinata de o apendicita acuta si sub

22

tratament antispastic diagnosticul corect a fost stabilit tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori chiar infausta (colica, colica dar sa nu perforeze'). Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale: se vor diferentia prin tuseu vaginal. Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuta dreapta, cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf sau cu o sarcina extrauterina dreapta, nu este grava deoarece au indicatie chirurgicala; durerile sunt prezente si la jumatatea ciclului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al autorilor germani) sau in flirt apendiculo-anexial (Pozzi). Greata si varsaturile fara simptome abdominale clare la o femeie tanara pot fi prezente in cadrul disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anamneza si examenul ginecologic clarifica diagnosticul. Afectiuni chirurgicale. in colecistita acuta durerile sunt localizate in hipocondrul drept si iradiaza spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale subhepatice pot fi confundate cu o colica biliara sau o colecistita. Inflamatiile diverticulului Meckel se deosebesc de apendicita prin sediul centro-abdominal al durerilor; recunoasterea se face de obicei doar in cursul operatiei. in ulcerul perforat pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determinate de scurgerea continutului digestiv prin firida parieto-colica dreapta; in ulcerul perforat durerile au debut brusc (lovitura de cutit') cu sediul epigastric insotite de contractura abdominala, la un bolnav initial afebril, care adesea are antecedente de ulcer. Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite si in primul rand de ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie deosebite de ocluziile intestinale. Alte afectiuni chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul enteromezenteric, pancreatita acuta si ocluzia intestinala Plastronul apendicular trebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecala, de ileita terminala si localizarile ileale si colice ale bolii Crohn, de invaginatiile ileocecale, de chisturile de ovar drept torsionate, de tumorile retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune de epiploon, epiploite etc. Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudo-apendicite proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a scaderii ponderale si a tulburarilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra posibilitatii cancerului de colon. La radiografia abdominala pe gol se deceleaza nivele hidro-aerice situate mai frecvent la unghiurile colonului. In prezenta acestui context clinic interventia chirurgicala efectuata in urgenta, mai ales in situatia unui sindrom ocluziv impune laparotomia mediana, care permite explorarea corecta a cavitatii peritoneale si sanctiunea chirurgicala adecvata. Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de forma topografica. Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afectiunile urologice. Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferentiate de afectiunile ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistita acuta sau un hidrops vezicular.

23

Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de diagnosticat, deoarece predomina ileusul si durerile centroabdominale. Apendicita acuta in stanga este rara si greu de diagnosticat; daca nu se deceleaza un situs inversus, diagnosticul este orientat de obicei catre colita, sigmoidita sau diverticulita. La copil se impune diagnostic diferential cu peritonita primitiva pneumococica la care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic se constata un focar primitiv pulmonar sau pleural si examenul de laborator evidentiaza o nefroza. Incertitudinea diagnosticului poate impune o mica laparotomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se recolteaza lichidul sau puroiul din cavitatea peritoneala si se decide daca trebuie efectuata sau nu apendicectomia. Apendicectomiile abuzive: studii recente au evidentiat apendicectomii pe apendici indemni la examenul histopatologic. Procentul acestora depinde de legislatia sanitara, de nivelul economic din teritoriul respectiv. Procentajul acestor apendicectomii abuzive este diferit. Statistica finlandeza - 12%, statistica americana 15%, statistica suedeza mai veche - 40% cu reducere remarcabila in ultimii ani. Postoperator acesti bolnavi au evoluat favorabil, fara complicatii. Suferinta dureroasa in unele statistici a persistat, mai ales in prezenta unui deficit de lactaza, iar in alte statistici s-a constatat o ameliorare clinica. Tratamentul apendicitei acute Gravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interventia efectuata in timp util. Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute; frecvent dupa o scurta perioada de ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc major si interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din bolnavii ameliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia survine perforatia apendicitei acute in intervalul pana la un an). (19) in acest context se accepta astazi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament. Se recomanda tratamentul chirurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta. Tratamentul chirurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copiii, incercat de chirurgii americani intr-o anumita perioada a fost abandonat datorita riscurilor si complicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn. In aceasta situatie in prezent indicatiile apendicectomiei profilactice se fac doar la: persoane care stau izolate un timp indelungat: marinari, exploratori, astronauti; persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment: sportivi de mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri internationale.

Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute cu exceptia blocului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgative si analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila apendicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drenajul cavitatii peritoneale. in peritonita apendiculara difuza interventia chirurgicala se amana cateva ore, in functie

24

de starea bolnavului pentru instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica. Aceste dezechilibre sunt rezultatul acumularii de lichide intraperitoneal si in ansele intestinale. Anestezia Anestezia pentru apendicectomia clasica deschisa poate fi generala cu intubatie oro-traheala, rahidiana, peridurala sau locala. Incizia Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicita sa nu uitam insa ca este preferabila o incizie mai mare care sa permita interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii. A nu se uita unele recomandari de tipul chirurg mare, incizie mare', chiar daca pacientii solicita o miniincizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator tabloul clinic pledeaza pentru leziuni apendiculare avansate. Inciziile pentru apendicectomie pot fi: oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste incizii nu sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui; verticale: pararectala (Jalaguier - se incizeaza foita anterioara si posterioara a tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest muschi catre linia mediana), transrectala (prin dreptul abdominal), mediana - verticala; transversale (Chaput, Delageniere); unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).

Incizia obisnuita pentru apendicectomie (Mc Burney - 1889) este situata la 3 cm (aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, si 8 cm sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent a fost desigur mult diminuata. Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioneaza fascia oblicului mare si se disociaza muschiul oblic mic si transvers abdominal. Nu se sectioneaza muschii, nu se sacrifica vase si nervi. Incizia Mc Burney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal proximal sau distal in functie de necesitate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la refacerea peretelui abdominal, datorita caracterului unghiular al inciziei bransate in situatia extinderii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala. Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent (inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru antibiograma. Cautarea si exteriorizarea apendicelui

25

Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la unirea celor 3 tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza apendicele in plaga. Exereza apendicelui Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera apendiculara. Se plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir resorbabil (catgut, Vierii). Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in Z'. Zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce constituie mezoplastia. in peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in Douglas sau in alte zone declive considerate necesare. Manevrele de cautare a unui diverticul Meckel si de inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu justifica suferinta. Refacerea peretelui in continuare se inchide peretele pe straturi anatomice. in unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa (procedeul A. Tassos). Acest procedeu este imposibil la apendicele care prezinta zone de stenoza sau in lungimi excesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu peretele friabil. Bontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este cartonos si bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci bontul neinfundat. in astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. in apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una, doua burse - de obicei suficient, respectiv fir in Z'. Exceptional se pun trei burse. Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In peritonitele apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta hidroelectrolitica. Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite. Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de a surveni: lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul apendicular; hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice; hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor cecului. Complicatiile postoperatorii 26

Sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati tardiv (10% la apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate). Pot surveni: infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, peritonite generalizate; hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta; ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica; fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercorala postapendicectomie se trateaza initial conservator deoarece inchiderea spontana survine adesea. in esecul tratamentului conservator se impune reinterventia, care realizeaza inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere; peritonite localizate sau difuze; corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, comprese); apendicitele reziduale' dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare partiala a apendicelui; complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.

Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in statisticele recente. Morbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de pana la 20%. In plastromul apendicular mai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se interneaza pacientul la spital la chirurgie si se urmareste atent si continuu evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice, reechilibrare hidro-electrolitica si comprese reci (de obicei punga cu gheata) la nivelul fosei iliace drepte. Daca sub tratament medical semnele obiective indica remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul medical pana la disparitia blocului. Semnele remisiunii sunt: reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii; ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal; remisiunea febrei;

27

normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice. Semnele evolutiei nefavorabile sunt:

alterarea progresiva a starii generale a bolnavului; febra de tip supurativ; cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc; persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa centrala, deci constituirea abcesului.

La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. in cazul evolutiei spre plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda interventia chirurgicala de drenaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita aderentelor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele se ofera extirparii si se renunta daca recunoasterea elementelor anatomice si disectia este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea riscanta si dificila este frecventa. De aceea se recomanda sa se limiteze interventia la evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in focar. in situatia lasarii apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni si se efectueaza apendicectomia. Adesea se gaseste doar un rest de apendice, portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a plastronului. Se recomanda apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne o noua apendicita cu evolutie frecvent grava. Apendicectomia clasica', deschisa' este o interventie realizabila in anestezie rahidiana sau locala, simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune chiar printr o incizie mica si acceptabila pentru estetica pacientului, in ultimii ani a fost introdusa tehnica de apendicectomie laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta tehnica este inca dezbatuta si are o raspandire redusa in prezent in comparatie cu acordul unanim asupra colecistectomiei laparoscopice. Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt: evolutie postoperatorie mai buna; reinsertia profesionala si sociala mai rapida; prevenirea aderentelor postoperatorii. Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi: necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si echipamentului complex de laparoscopie (argument in tarile cu posibilitate economica limitata); necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica;

28

necesitatea anesteziei generale; durata crescuta a operatiei; dificultatile tehnice; riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese intraperitoneale).

Indicarea apendicectomiei laparoscopice se justifica in sindromul dureros de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru unele considerente estetice. in prezent nu exista un consens pentru indicarea interventiei laparoscopice in apendicita certa. Se cunosc statistici cu apendicectomii laparoscopice in ambulator. Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare eficace; datele asupra fezabilitatii si sigurantei de executie provin deocamdata din centre de referinta, supraantrenate in chirurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un standard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului corect si in situatia prezentei leziunilor apendiculare se continua cu apendicectomie laparoscopica. Infirmarea diagnosticului si renuntarea la interventie chirurgicala este reprezentata de aproape 20% din cazuri. Tehnica laparoscopica este contraindicata in situatiile unei dotari cu echipament neadecvat sau de experienta insuficienta a echipei de chirurgie laparoscopica si in mucocelul apendicular. Tehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei peritoneului cu ajutorul acului Veress, in introducerea a trei trocare pentru telescop si instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneala si va aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicata si daca se poate extirpa laparoscopic apendicele. in situatiile mai dificile se identifica in special cecul si ileonul, apoi se repereaza apendicele in apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile retrocecale necesita mobilizarea cecului si a colonului ascendent. in abcesele apendiculare si perforatiile apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu ser fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolnavului in Trendelenburg risca sa contamineze spatiile subfrenice si sa favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice. Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera apendiculara se plaseaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansa cu catgut si apoi se sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul. Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa (peste 10%) este impusa de: pozitia anormala a apendicelui; imposibilitatea identificarii apendicelui; apendicita perforata cu peritonita generalizata grava;

29

aderente extinse in fosa iliaca dreapta; abcesele periapendiculare; tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere; accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic.

Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecventa, determina inca decese si vina nu este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului. Intarzierea interventiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult riscurile si mortalitatea care ajunge la 3%. In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interventiilor au intotdeauna un rasunet amplu. Boala si operatia sunt considerate simple si in principiu fara riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu o deosebita atentie si aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru chirurgul incepator sau cu experienta operatorie medie. Atentie deosebita necesita infundarea bondului apendicular in necrozele apendiculare propagate la cec, care pot impune chiar o ileohemicolectomie in urgenta. Viitorul poate aduce inca surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii medicale permite azi efectuarea de microlaparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2 mm si stabilirea astfel cu certitudine a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat orificiul apendicelui si s-a aspirat puroiul obtinanduse remisiunea clinica; insa dupa cinci luni, cand s-a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient considerat asimptomatic, examenul anatomopatologic a constatat pe langa portiuni fibrozate si leziuni ulcero-flegmonoase ale apendicelui (40). De asemenea, nu este inca stabilit locul interventiei laparoscopice in tratamentul apendicitei acute. DIAGNOSTICUL DE NURSING Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de dependenta, asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diagnostic de ingrijire (de nursing). DEFINITIE: Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei judecati clinice asupra reactiilor la problemele de sanatate prezente sau existentiale, la evenimente de viata ale unei persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus diagnosticul de ingrijire reprezinta o forma simpla si precisa care descrie raspunsul (reactia) persoanei (grupului) la o problema de sanatate. Diagnosticul de nursing este format din: problema de dependenta a persoanei; cauza problemei de dependenta; semne si simptome;

30

Sau formula PES: probleme de dependenta; etiologie (cauza); semne, simptome. Diagnosticul de ingrijire este de trei tipuri: diagnostic actual- manifestarile de dependenta sunt prezente si observabile; diagnostic potential- poate surveni o problema daca nu se previne aparitia ei; diagnostic posibil- descrie o problema a carei prezenta nu este sigura (personalul atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul).

Formularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile culese, analiza si interpretarea lor de nursa si exprima problema pacientului, cauza acestei probleme si semnele prin care se manifesta. ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA ACUTA Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament. Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn nou aparut (varsaturi, hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului. O mare atentie trebuie acordata igienei: spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp si de pat, supravegherea si notarea deranjelor operatorii, urmarirea si notarea zilnica, in grafic, a functiilor vitale (TA, puls, temperatura, respiratie, diureza, tranzit intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea zilnica a bilantului hidric). Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si postoperatorii. Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea: investigatiile clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului); pregatire preoperatorii (in vederea efectuarii investigatiei chirurgicale); sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de observatie clinica, rezultatele examinarii); administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor terapeutice ce au drept scop vindecarea/ameliorarea afectiunii pentru care pacientul s-a internat. sa pregateasca materialele si instrumentele necesare interventie chirurgicale; nursa trebuie sa specifice educatia sanitara. Materiale si metoda de lucru 31

Efectuarea pansamentului Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizeaza, se trateaza si se protejeaza o plaga cu scopul de a-I favoriza vindecarea, cicatrizarea. Cerintele unui bun pansament sunt: sa izoleze bine plaga de mediul exterior; sa fie executat cu materiale sterile si in conditii de perfecta asepsie; sa fie in functie de plaga: hemostatic in plagile sangerande, absorbant in plagile supurante, protector; sa nu fie dureros; sa fie bine fixat; sa nu fie prea strans sa nu impiedice circulatia. Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament; pense anatomice si chirurgicale; pense hemostatice Pean si Kocher; foarfece chirurgicale; sonda canelata; suflet butonat; bisturiu; chiureta; port-ac; ace pentru sutura; pensa de pus si scos agrafe Michel; materiale pentru drenaj: tuburi de cauciuc, lame de cauciuc; materiale pentru sutura: ata chirurgicala de diferite grosimi, cadgut, agrafe Michel; materiale moi, sterile in casolete: comprese tifon de diferite marimi, tampoane de vata, mese, vata. Solutii degresante: benzina iodata, eter, bromocet.

32

Solutii antiseptice: apa oxigenata, alcool medicinal, alcool iodat, tinctura de iod, solutie de nitrat de argint 1%, 3% solutie de permanganat de potasiu 1/5000, 1/6000, solutie Dakin, solutie de cloramina, rivanol, ser fiziologie, nitrat de argint sub forma de cristale sau creion, pulberi de sulfamide, acid boric. Unguente: oxid de zinc, cu sulfamida, antibiotice, vaselina. Spray-uri: Bioxiteracol. Materiale si solutii de lipit: Galifix, leucoplast, Mastisol. Alte materiale: manusi sterile, degete de manusi, ace de siguranta, tavita renala, fesi de diferite marimi, spirtiera, chibrituri. Se mai pot adauga si alte materiale si instrumente in functie de specificul sectiei. Tehnica de executare Pansamentele se fac in sala de pansamente. In fiecare sectie de chirurgie trebuie sa existe o sala pentru pansamente aseptice si o sala pentru pansamente septice. Numai in cazuri cu totul exceptionale pansamentele se vor efectua la pat (bolnavi cu contraindicatie neta de transport). Sala de pansamente ofera, fata de salonul bolnavului, conditii optime de lucru. Aici plaga operatorie poate fi curatata fara riscul de a se murdari lenjeria de pat, se pot face manevrele necesare unui pansament corect, iar ceilalti pacienti bolnavi sunt feriti de traumatisme psihice inutile. Deplasarea bolnavului in sala de pansamente, mai ales pe propriile picioare, este un factor ajutator insanatosirii lui: de aceea si din acest motiv este recomandabil ca pansamentele sa se efectueze in sala de pansamente. In cazul in care bolnavul nu poate sa mearga la sala de pansamente , el va fi transportat pe brancarda sau pe un scaun cu rotile. Medicul si asistenta medicala vor avea insa grija sa nu lase bolnavii sa astepte la usa salii de pansamente in conditii incomode, ci ii vor programa in asa fel, incat atunci cand acestia sosesc (intotdeauna adusi din camera lor de catre un cadru mediu sau auxiliar), sa fie introdusi imediat in sala de pansamente. Tot pentru a feri bolnavii de traumatisme psihice inutile, in sala de pansamente bolnavii vor fi introdusi unul cate unul. Trebuie sa se tina seama ca bolnavii in genere au o jena fireasca atunci cand altii din jurul lor asista la efectuarea pansamentelor lor. In timpul efectuarii pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de pansamente, si nu pe scaun, chiar atunci cand este vorba de o plaga de minima importanta deoarece adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face stari lipotimice si pot cadea de pe scaunul pe care sunt asezati. Cu atat mai mult ei trebuie sa stea in picioare. Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor si totdeauna cu doua pense. Este absolut contraindicata ridicarea pansamentelor cu mana. Mai mult chiar, este indicat, indeosebi pentru plagile infectate, cu pansamentele sa fie executate cu manusi sterile. In timpul executarii pansamentului, asistenta medicala care efectueaza sau ajuta medicul la executarea pansamentului trebuie sa dea dovada de foarte multa intelegere fata de bolnav, mai ales pentru cei carora li se fac pansamente ce provoaca dureri. In timpul

33

unui pansament manevrele trebuie sa fie extrem de blande si sa se incerce a se indeparta atentia bolnavului de la actul care se executa. Nu rareori medicul poate sa indice ca unele pansamente mai ales cele care se executa la bolnavii cu plagi intinse sau arsuri sa se faca sub anestezie generala sau dupa efectuarea prealabila a unei injectii cu mialgin sau cu algolcamin , sau fortral. Pentru aceasta, asistenta medicala trebuie sa aiba pregatire cele necesare, sau sa se asigure ca injectia calmanta s-a administrat cu circa 30 de minute inainte de efectuarea pansamentului. Pentru executare pansamentului se va proceda astfel: se desface fasa aplicata peste pansament, cu multa blandete. Este preferabil ca aceasta fasa sa fie taiata cu o foarfeca butonata pe partea opusa plagii, in loc de a fi desfasurata. Daca pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit fasa, ci o compresa lipita cu mastisol, se va dizolva mastisolul cu un tampon inmuiat in benzina sau eter.

Daca pansamentul a fost lipit cu leucoplast, desfacem cu blandete banda de leucoplast de pe piele. Nu folosim benzina, pentru ca aceasta face ca stratul aderent al leucoplastului sa ramana pe piele si curatirea acestuia este foarte anevoioasa. se ridica vata si compresele care acopera plaga. Pentru desprinderea compreselor de pe plaga atunci cand acestea sunt aderente, se foloseste, fie o imbibare puternica cu ser fiziologic sau apa oxigenata, care se toarna pe plaga (dupa cateva minute de asteptare serul sau apa oxigenata desfac compresele de pe plaga), fie o baie calduta, indelungata, intr-un vas steril, in care s-a pus o solutie foarte diluata de permanganatde potasiu sau un detergent slab. In aceasta baie se introduce segmentul de corp pe care exista plaga; dezinfectarea plagii si a zonelor din jurul plagii se va face conform unei tehnice extrem de stricte. Astfel, imediat dupa ce fost ridicat pansamentul, se face o curatire sumara a plagii daca ea este prea murdara, dupa care sunt sterse bine tegumentele cu un tampon inbibat in neofalina sau eter pornind circular si centrifug, din apropierea plagii catre exterior. Nu se va proceda invers, deoarece exista riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt adusi in plaga. Apoi, se aseptizeaza tegumentele din jurul plagii cu tinctura de iod diluata cu alcool, executandu-se badijonarea, de asemenea, dinspre plaga spre exterior. Se revine apoi la plaga, care este tratata in functie de caracterul ei, folosindu-se solutiile antiseptice sau alte preparate, in functie de necesitati si indicatii. Plaga care se panseaza trebuie lasata la sfarsitul pansamentului pe cat posibil curata, fara secretii. Pentru acesta, se va face curatirea cu tampoane uscate sau imbibate in solutii antiseptice. La nevoie se va folosi spalarea plagii cu un curent de solutie calduta de permanganat de potasiu si se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele. In caz ca plaga este drenata, se va controla daca tuburile de dren functioneaza in perfecte conditii ( sunt plasate in locul indicat, nu sunt astupate si au un calibru suficient, daca pe ele se scurg secretii).

34

Se acopera plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga trebuie sa depaseasca plaga in toate directiile cu cel putin 5-6 cm. In orele sau zilele care urmeaza dupa pansament, trebuie sa existe grija ca aceasta sa nu se miste de pe plaga. Pansamentul sa fie facut cu material suficient (comprese si vata), pentru a retine toate secretiile si a nu risca sa se imbibe rufaria bolnavului sau cea de pat cu germeni patogeni. Pansamentul, o data aplicat pe plaga, se fixeaza cu mastisol, leucoplast sau fasa. Mastisolul se aplica pe piele, de jur imprejurul materialelor (comprese, vata) cu care s-a facut pansamentul, foarte aproape de aceste comprese, intr-o pelicula fina si pe o latime de circa 3 cm. Pielea trebuie sa fie lipsita de par, astfel compresa nu adera. Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vata care se inmoaie in mastisol. Nu se va utiliza acelasi tampon la mai multi bolnavi, pentru a se evita transmiterea de germeni infectiosi. Dupa aplicarea mastisolului se asteapta 20-30 secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul (benzenul) in care este dizolvata substanta adeziva (colofoniul), dupa care se aplica o compresa de tifon suficient de larga ca sa acopere tot pansamentul aplicat pe plaga si toata zona pe care s-a dat pelicula de mastisol. Excesul de tifon se taie cu un foarfece special, care evita ranirea pielii bolnavului. Unii bolnavi au o sensibilitate speciala la mastisol. De cate ori se observa reactii de intoleranta, se va renunta la acesta. Benzile de leucoplast se lipesc usor de piele, cu conditia ca aceasta sa fie lipsita de par. Ori de cate ori exista cea mai mica banuiala ca plaga va secreta atat de mult incat secretia sa depaseasca pansamentul si totdeauna cand plaga este drenata, peste pansament se va aplica un cearceaf mic (o aleza), indoit in patru. Asistenta medicala va reveni frecvent la astfel de bolnavi si va cerceta daca pansamentul s-a imbibat mult, daca da, pansamentul se va reface. In toate aceste cazuri se va aseza peste cearsaful care acopera salteaua bolnavului o musama cauciucata, sau o foaie din material plastic, peste care se va asterne transversal un cearsaf- aleza. Aceasta masura de precautie fereste salteaua de a se imbiba cu secretii purulente, sange. Materialele cu care s-au facut pansamentele si care se ridica de pe plaga, se arunca intr-un recipient special, corect inchis, sau intr-un sac din material plastic care se inchide la gura, pe care infirmiera il transporta la crematoriu, unde materialele sunt arse. In timpul manevrarii recipientului cu pansamente folosite, infiermiera va purta manusi de cauciuc. Nu este permisa aruncarea materialelor cu care s-au facut pansamentele la intamplare prin sala de pansamente, in recipiente de gunoi, pe Sali, sau in curtea spitalului. In cazul cand executarea pansamentului face dificila intoarcerea pe jos a bolnavului la pat (bolnavul a fost sub narcoza sau este intr-o fizica precara), asistenta medicala se va ingriji ca el sa fie transportat cu brancardul. Bolnavii care au secretii purulente trebuie spitalizati separat de ceilalti bolnavi, operati sau neoperati inca. Daca in

35

cursul spitalizarii se constata ca plaga unui bolnav devine purulenta, el va fi mutata intrun salon cu plagi septice. Perfuzie intravenoasa Calea intravenoasa: administrarea se face prin perfuzie rapida, prin injectii masive de lichide si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura. Scopul: hidratarea si mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit; scop depurativ (diluand si favorizand eliminarea din organism a produsilor toxici); completarea proteinelor sau a altor componente sangvine; alimentarea pe cale parenterala; Pregatirea materialelor. Se vor pregati pe o masa sau o tava medicala: perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor potrivite, solutia de perfuzat, un stativ, alcool iodat sau spirt pentru aseptizare, seringi si ace de unica folosinta, tampoane de vata, musama, romplast, pensa hemostatica sterila foarfece, garou, comprese sterile, manusi de cauciuc. Se face pregatirea fizica si psihica a bolnavului. Bolnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul relaxate, sprijinite la marginea patului, perfuzia facandu-se in una din venele vizibile si proeminente de la plica cotului, iar in stari de soc cand venele sunt colabate, perfuzia se poate face in zona subclaviculara sau se descopera o vena pe cale chirurgicala. Aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul evacuat de pe tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril. Se fixeaza acul cu banda de romplast. Se stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de lichide prescrisa de medic, se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se goleasca complet pentru a impiedica patrunderea aerului in vena. Accidente, incidente, complicatii: introducerea unor cantitati bruste de lichide in circulatie poate supraincarca inima, dand semne de insuficienta circulatorie ca: dispnee, dureri precordiale, situatii in care se intrerupe perfuzia si se continua mai lent dupa ce au trecut 36

fenomenele supraincarcarii, ceea ce numim hiperhidratare; pe toata durata perfuziei, se verifica tensiunea arteriala; patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoaza insotita de sincopa cardiaca; manuierea nesterila a aparatului si lichidului de perfuzat sau folosirea unor solutii cu substante pirctogene, pot provoca frisoane si stari febrile; revarsarea lichidului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da nastere la flebite sau chiar necroze (in aceasta situatie se infiltreaza zona de jur imprejur cu ser fiziologic); coagularea sangelui pe ac, canula, se previne prin perfuzarea lichidului cu solutie de heparina.

Sursele de contaminare a perfuziei sunt: inainte de montarea sau adaptarea la vena, contaminarea se face prin manevre necorespunzatoare, in timpul perfuziei se face prin schimbarea flaconului, datorita substantelor aditionale, prin aer poluat sau prin infectii complementare. Clisma evacuatoare. Clisma evacuatoare simpla se face pentru a provoca scaun sau pentru a pregati bolnavul in vederea unor interventii chirurgicale sau pentru anumite examinari (rectoscopia). Materiale necesare: irigator Esmarch cu tub de cauciu lung de 1,5 m cu robinet sau clema, 1-2 canule rectale sterile, o plosca acoperita, vata, hartie absorbanta, musama si traversa invelitoare pentru bolnav, substanta lubrefianta, tavita renala, compresa sterile, manusi de cauciuc, stativ pentru suspendarea irigatorului. Lichide folosite: apa fiarta si racita la temperatura de 35-37C in cantitate de 5001000 ml pentru adult, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copil; in apa se poate adauga 1-2 lingurite de sapun ras dizolvat sau 2-3 linguri de glicerina sau 3-4 lingurite de ulei sau 1 lingurita de sare de bucatarie dizolvata si filtrata; apa destinde colonul si provoaca senzatia de scaun, sapunul are actiune dizolvanta asupra fecalelor, uleiuri si glicerina lubrefiaza caile de eliminare. Se umple irigatorul cu cantitatea de apa pregatita si se suspenda pe un stativ la o inaltime de aproximativ jumatate de metru deasupra nivelului patului. La tubul irigatorului se fixeaza canula la robinet inchis si se suspenda pe stativ astfel incat sa nu se atinga de obiectele din jur. Nu este permisa introducerea canulei in irigator. In functie de starea pacientului, se poate face intr-o incapere sau in salon, izoland patul cu un paravan. I se face pregatirea psihica corespunzatoare. 37

Il asezam in decubit lateral stang cu membrele inferioare flectate pe abdomen, se izoleaza patul cu musama si aleza, acoperim bolnavul cu o invelitoare lasand descoperita regiunea care ne intereseaza. Se unge canula cu o substanta lubrefianta, se elimina aerul si apa rece de pe tubul irigatorului. Persoana care executa, imbraca manusi de cauciuc sau foloseste comprese de tifon, cu mana stanga indeparteaza fesele, cu mana dreapta introduce canula prin anus in rect, la inceput cativa cm pe o linie imaginara care uneste anusul cu ombilicul, dandu-I apoi directia catre spate introducand cativa cm. Se deschide robinetul canulei, irigatorul se ridica ceva mai sus, timp in care apa patrunde in rect, apoi prin ansa sigmoida in intestinul gros. Daca irigatorul este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet puternic, mareste peristaltismul intestinal si este evacuata. Dupa introducere este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet puternic, mareste peristaltismul intestinal si este evacuata. Dupa introducerea apei, nu se lasa sa patrunda aer si se inchide robinetul. Se inchide robinetul, se scoate canula si se pune in tavita renala. Recomandam pacientului sa retina apa 10-15 minute timp in care ii vom schimba pozitia in decubit dorsal, apoi in decubit lateral drept, ceea ce favorizeaza patrunderea lichidului cat mai in profunzime; cand bolnavul sesizeaza senzatia de scaun va fi condus la toaleta, daca nu se poate deplasa I se aseaza sub bazin plosca, se face toaleta regiunii anale, plosca acoperita va fi indepartata din salon. Se reorganizeaza locul de munca, se aeriseste incaperea. Persoana care a facut clisma se spala si noteaza in foaia de observatie tehnic executata.

PLAN DE NGRIJIRE - CAZUL I Culugerea datelor 1.Date subiective NUME: C. P. VRSTA: 25 ani SEX: feminin STARE CIVIL: cstorit RELIGIE: ortodox 38

NAIONALITATE: romn PREGTIRE PROFESIONAL: liceul OCUPAIA: educatoare DOMICILIUL: com. Lipovat, jud. Vaslui CONDIII DE VIA: bune, locuiete cu soul i copilul, la cas, ambii sunt salariai. OBINUINE DE VIA: nu consum alcool, nu ine regim, consum o cafea zilnic. SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,68 cm; - greutate: 52 kg; - grup sanguin: A II, RH pozitiv; - nu se tie alergic la nici un medicament FUNCII VITALE: TA = 135/ 70 mm Hg AV = 96 b/min R = 23 r/min T0 = 380 C FUNCII VEGETATIVE: - apetit sczut - scaun absent (3 zle) diurez- sczut - durere n fosa iliac dreapt ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 15 ani - o natere normal - un avort spontan - flux menstrual la 30 zile, 5 zile, fr dureri ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

1. Date obiective DATA INTERNRII: 04.02.2012

39

OBSERVAII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare general uor alterat. DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut flegmonoas MOTIVELE INTERNRII: - greuri; - vrsturi; - febr moderat (380C ); - durere n fosa iliac dreapt; - tahicardie; - tahipnee; - cefalee. ISTORICUL BOLII: Pacienta declar c n urm cu 5 zile au aprut greurile i vrsturile, iar de 24 de ore au aprut dureri n fosa iliac dreapt.

40

NEVOI AFECTATE ORA 8, 04.02.2012 1)Nevoia de a evita pericole. D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole; Durere n zona inghinal cu iradieri n membrul inferior i hipocondrul drept. Risc potenial de complicaie imediat i tardiv: - peritonita; - hemoragie postoperatorie - ocluzie intestinal; - fistule; - evisceraii; Anxietate TA = 135/70 mm Hg R = 23 r/min AV = 96 b/min 2) Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie. DI- Dispnee cu polipnee R = 23 resp/min.Anxietate - Tahicardie 96 b/min - Durere n fosa iliac dreapt NEVOI AFECTATE

OBIECTIVE -Reducerea anxietii -Combaterea durerii -Prevenirea complicaiilor posibile infecilor interioare. i

IMPLEMENTARE - M prezint pacientei i asigur un microclimat favorabil ( temperatura camerei de aproximativ 200C, umiditate, salon aerisit, lenjerie de pat i de corp curat). - Port discuii cu pacienta pentru a nltura anxietatea i pentru a-i mri ncrederea n echipa de ngrijire i pentru a colabora cu aceasta. - Aplic punga cu ghea n zona inghinal pentru a diminua durerea. - Administrez la indicaia medicului Algocalmin F.I,IM, a Metroclorpramid f.I, IM - Recoltez snge pentru investigaii de laborator n urgen: HLG, grup sanguin i Rh, VSH, glicemie. - La recomandarea medicului pregtesc pacienta pentru efectuarea echografiei abdominale; - Medicul indic intervenia chirurgical.

EVALUARE ORA 1100 TA = 125/70 mm Hg R = 29 r/min AV = 88 b/min Pacienta este mai linitit din punct de vedere emoional.

Reducerea durerii, Asigur pacientei o poziie antalgic. Discut cu pacienta pentru a+i nltura anxietatea a anxietii, a Aerisesc salonul, pstrez temperatura i umiditatea tahicardiei i a constante n salon. Masor funciile vitale i le notez n F.O. polipneei Pentru reducerea durerii aplic punga cu ghea n regiunea inghinal i comprese reci pe frunte. OBIECTIVE 41 IMPLEMENTARE

R = 20 r/min AV = 88 b/min Pacenta colaboreaz echipa de ngrijire.

cu

EVALUARE

3) Nevoia de a se Reducerea durerii, alimenta i hidrata. vrsturilor i a greurilor D.I. Inapiten - Grea i vrsturi datorit procesului inflamator

- Pregtesc materialele necesare i ajut pacienta n Vrsturi: 1 timpul vrsturilor, susinnd-o n poziie de decubit Grea permanent. lateral, susinndu-i capul, captez lichidul de vrstur n tvia renal, patul fiind protejat cu muama i alez i apoi aduc la cunotin medicului. - Ofer pacientei un pahar cu soluie aromat pentru a-i clti gura.

4) Nevoia de a-i pstra Combaterea febrei i - Asigur pacientei condiii de microclimat Temperatura a sczut temperatura corpului n pstrarea temoeraturii n corespunztor. la 370C. limite constante limite fiziologice. - Aerisesc camera. (normale) - Lenjeria de corp i pat curat i uscat. D.I. Hipertermie - Aplic pacientei comprese reci pe frunte . Febr moderat (380C ), - La indicaia medicului administrez IM.Algocalmin F.I. tegumente roii uscate, calde, datorit procesului inflamator. 5( Nevoia de a se Autonomie mbrca i dezbrca. satisfacerea nevoii D.I. Dificultate de a se mbrca i dezbrca . - Durere - Hipertermie - Anzietate n - Ajut pacienta s se mbrace i s se dezbrace cu Obiectiv lenjerie de spital. realizat - Asigur lenjerie de pat curat parial

42

NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE 6) Nevoia de a elimina - Combaterea oliguriei. D.I. Eliminare inadecvat - Tranzit intestinal normal. - Oligurie ( 900ml/24h) - Igien satisfcut. Constipaie absena scaunelor de 3 zile. -Transpiraii moderate. - Grea

IMPLEMENTARE - Deservesc pacienta la pat cu plosca pentru satisfacerea nevoilor i observ cantitatea i aspectul eliminrilor, apoi notez n F.O. - Explic pacientei importana splrii pe mini dup satisfacerea nevoii. - Rog pacienta s fac exerciii de respiraie profund pentru nlturarea senzaiei de grea. - Incurajez pacienta i i explic importana ingerrii de lichide. - Efectuez o clism evacuatoare. 7) Nevoia de a se odihni - Pacienta s beneficieze - Creez un mediu adecvat: linite, D.I. Somn ntrerupt de cca 4 de un somn corespunztor salon aerisit, lenjerie curat. ore. calitativ i cantitativ. - Discut cu pacienta pentru a-i - Febra nltura anxietatea. - Durere. - Anxietate

EVALUARE - Nevoie parial satisfcut. - Pacienta inger 200 ml ceai.

Pacienta este linitit; are mare ncredere n echipa de ngrijire.

43

8) Nevoia de a fi curat i ngrijit Asigurarea aseptizrii D.I. Dificultate n satisfacerea tegumentelor n vederea nevoii datorit durerii, febrei, interveniei chirurgicale. anxietii.

Pregtesc pacienta pentru intervenia chirurgical prin: pregtire fizic i psihic, pregtire local prin: epilare, splare, degresare, badijonare cu tinctiur de iod a abdomenului. Conduc pacienta la sala de operaie pentru intervenia chirurgical. La indicaia medicului administrez Diazepam f. Msor funciile vitale i le notez n F.O.

Pacienta este echilibrat psihic; Accept intervenia chirurgical. Cmpul operator este pregtit. TA = 120/70 mm Hg. AV = 96 b/min. R = 19 r/min

44

RAPORT DE PREDARE ZIUA I preoperator La schimbarea turei predau pacienta C.P. care va fi operat la orele 1600. Cmpul operator este efectuat. Evaluarea funciilor vitale este efectuat. Pacienta nu a prezentat complicaii post operatorii:

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

45

ORA 800, 05.02.2012 - Reducerea durerii 1)Nevoia de a evita -Prevenirea pericole complicaiilor D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole - Durere ( plaga operatorie) - Risc potenial de complicaii imediate i tardive: -Hemoragie postoperatorie - Evisceraii Risc pentru infectarea plgii operate 2) Nevoia de a fi curat i ngrijit D.I. Incapacitatea de a-i satisface nevoile de igien Intervenia chirurgical - Pacienta s prezinte tegumente i mucoase curate i pansamente curat aplicate

- Port discuii cu pacienta n vederea ngrijirilor programate - Asigur o poziie antalgic pacientei, de decubit dorsal fr pern - Asigur un microclimat favorabil pacientei - Mobilizez pasiv pacienta - Aerisesc salonul - Monitorizez funciile vitale - Pausez plaga operatorie - Administrez la indicaia medicului antialgice: Algocalmin f.I, IM i antibioticePenicilin 1000000 U.I. la 6 ore

ORA 1200 - Dureri diminuate - Nu prezint complicaii post operatorii TA = 110/70 mm Hg AV = 80 b/ min R = 20 r/min

- Discut cu pacienta n vederea Pacienta este curat i se comport contientizrii urmtoarelor tehnici ce bine cu privire la atitudinea fa de urmeaz s i le aplic ngrijirile igienice - Efectueaz toaleta parial a pacientei la pat - Efectuez pansarea plgii operatorii n condiii de asepsie Port discuii cu pacienta i o ncurajez s Pacienta are o toleran digestiv consum lichide: bun i este echilibrat emoional - ceai nendulcit - compot - sup de zarzavat

3) Nevoia de a se alimenta i hidrata D.I. Dificultate de a se alimenta i hidrata

O alimentare i o hidratare calitativ i cantitativ corespunztoare la o zi dup intervenia chirurgical

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE 46

IMPLEMENTARE

EVALUARE

4) Nevoia de a elimina Reluarea tranzitului D.I.Diurez normal intestinal (1500ml/24 h ) Transpiraii moderate Refuz s mearg la toalet din teama de a nu se deschide plaga operatorie

- Port diverse discuii cu pacienta pentru - Pacienta are tranzit micare intestinal pentru gaze - Ajut pacienta s mearg la toalet pentru - Urineaz normal 1500 satisfacerea nevoii ml/24 h - Observ i notez diurez n F.O. - Scaun normal.

5) Nevoia de a dormi i a se - Pacienta s beneficieze de odihni. un somn eficient calitativ i D.I.Incapacitatea de a se cantitativ suficient odihni - Reducerea durerii - somn ntrerupt - durere - disconfort abdominal

Creez un mediu adecvat:linite, atenuarea durerii, asigurarea unei igiene corporale corespunztoare. Asigur pacienta cu lenjerie de corp i pat curat i confortabil. Temperatur i umiditate adecvate n salon. Poziionez pacienta ct mai confortabil. Aerisesc salonul. Rog pacienta s se relaxeze citind o revist sau privind la televizor. Stabilesc cu pacienta un orar de somn i odihn. Administrez la indicaia medicului un Algocalmin IM (f.I) nainte de culcare pentru a diminua durerea i pentru ca pacienta s aib un somn ct mai linitit

Pacienta este mai linitit, are ncredere n echipa de ngrijire i a dormit o ora n timpul zilei.

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

47

6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca. D.I. Dificultate n efectuarea micrilor necesare mbrcrii i detbrcrii. - Durere - Anxietate

- Ajut pacienta s se deplaseze i s fac diverse exerciii; - Discut cu pacienta pentru a lua o poziie adecvat n pat; - O fac s neleag c imobilitatea este o stare trectoare i c n curnd va putea relua mersul normal; - La indicaia medicului administrez antialgice. 7) Nevoia de a-i menine - Combaterea febrei i a Aerisesc ncperea, discut cu pacienta, temperatura corpului n limitele anxietii. aplic comprese reci pe frunte pentru a normale. diminua febra. D.I. Hipertermie Calculez bilanul ingesta- excreta pe 24 h. - Tegumente roii, uscate i Administrez, la indicaia medicului, calde. medicaia antitermic i antiinfecioas: - Anxietate Algocalmin fI IM i respectiv Penicilina - Febra de resorbie 1000000 U.I. la 6 h. 8) Nevoia de a comunica. Pacienta s-i exprime D.I. Comunicare inadecvat la nevoile, s poat nivel afectiv. comunica eficient la nivel afectiv. Port discuii cu pacienta pentru a trece de aceast stare. O ncurajez s-i exprime emoiile sau nevoile i s comunice cu cei din jurul su. Explic pacientei importana acumulrii de noi cunotine n ceea ce privete afeciunea sa. O antrenez n diferite activiti ( citit, privit la televizor) care s i dea sentimentul de utilitate. Prevd intrevederea cu cei dragi.

- Mobilizarea activ. - Calmarea durerii. - Independen n satisfacerea nevoii

Pacienta merge greu n poziia aplicat, meninndui cu mna plaga operat.

Febra se menine 0 37,5 C( subfebrilitate )

la

Obiectiv parial realizat. Pacienta manifest interes pentru a comunica i are ncredere n echipa de ngrijire i n persoanele apropiate.

RAPORT DE PREDARE 48

ZIUA a- II a - postoperatorie

La schimbarea turei predau pacienta C.P. cu stare general uor alterat datorit interveniei chirurgicale. Pacienta prezint: - febr moderat 37,20C. - tegumente i mucoase uor colorate; - TA = 120/70 mm Hg; - AV = 92 b/min - R = 18 r/min. Tratament medicamentos: - Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore; - Algocalmin f.I IM. Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga operatorie.

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

IMPLEMENTAREA

EVALUARE

49

06.02.2012, ORA 800 1) Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole. - Durere - Risc de infectare a plgii operatorii. 2) Nevoia de a fi curat i ngrijit. D.I. Satisfacerea parial a nevoii.

- Reducerea durerii i a riscului infecios. - Diminuarea anxietii. - Msurarea funciilor vitale.

- Discut cu pacienta, i asigur o poziie antalgic. - Mobilizez pacienta activ i pasiv i asigur un microclimat favorabil (salon aerisit, temperatura camerei constant). - Msor i notez n F.O. funciile vitale. - Dezinfectez i pnsez plaga operatorie. - Administrez la indicaia medicului Algocalmin f.I IM i tot IM Penicilina 1000000 U.I. la 6 ore. Pacienta s-i satisfac - Port discuii cu pacienta pentru a-i reda singur nevoile. ncrederea n sine. - Urmresc cu atenie i o nsoesc la baie unde i face toaleta parial.

Ora 1100 Obiectiv parial realizat. TA = 110/60 mm Hg AV = 80 b/min R = 19 r/min - Dureri diminuate. - Plag curat, fr risc de infecie, nu prezint complicaii. Pacienta colaboreaz i i-a schimbat n bine ncrederea fa de sine.

3) Nevoia de a se Reducerea dificultii de a ncurajez pacienta s se alimenteze cu Pacienta se alimenteaz eficient; nu alimenta i a se hidrata. se alimenta. ceaiuri, compot, sup de zarzavat sau alte prezint probleme. D.I. Dificultate n a se alimente uoare ca: iaurt, brnz de vaci. alimenta i a se hidrata. 4) Nevoia de a elimina. Pacienta s prezinte o Discut cu pacienta n vederea satisfacerii Diurez normal; 1500ml/24 ore; D.I. Dificultate n a se diurez n limite nevoii. O nsoesc la baie. nevoie satisfcut. alimenta i a se hidrata. fiziologice. Observ i notez diureza n F.O.

5) Nevoia de a dormi i a se odihni. D.I. Nevoia parial satisfcut datorit durerii

- Reducerea durerii i asigurarea unui somn calitativ i cantitativ normal.

- ncurajez pacienta la o plimbare n curtea Pacienta are un somn linitit, spitalului, s respire aer curat. suficient din punct de vedere - Asigur aerisirea salonului i deschiderea cantitativ. lenjeriei de corp i pat. - Asigur linitea n salon. IMPLEMENTARE EVALUARE

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

50

6) Nevoia de a se mbrca i a - Redarea autonomiei se dezbrca. satisfacerea nevoii. D.I. Dificultate n efectuarea micrilor necesare datorit durerii.

n Diacut i ncurajez pacienta n vederea efecturii micrilor necesare la mbrcat. Ajut pacienta s fac exerciii de micare la nceput prin salon, apoi prin parcul spitalului. 7) Nevoia de a se recrea. Pacienta s prezinte o stare de Ajut pacienta s depeasc D.I. Neplcerea de a efectua bun dispoziie i s fie momentul dificil n care se afl activiti recreative. interesat de efectuarea prin: ieirea la plimbare 20-30 Lips de interes pentru diverse diverselor activiti recreative. min. pe zi, planificarea de activiti. activiti recreative care s i creasc buna dispoziie.

Pacienta colaboreaz; are autonomie n satisfacerea nevoii.

Pacienta colaboreaz, se simte mai bine, este echilibrat.

RAPORT DE PREDARE

51

ZIUA a- III a postoperatorie

Predau pacienta C.P. cu stare general bun, afebril. Pacienta are tranzit intestinal prezent. Am evaluat funciile vitale: TA = 115/60 mm Hg. AV = 78 b/min. R = 18 r/min. T0 = 37,10C. Tratament cu antibiotice: Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore.

52

PLAN DE NGRIJIRE - CAZUL II Culugerea datelor 1.Date subiective NUME: S.D. VRSTA: 34 ani SEX: feminin STARE CIVIL: divorat RELIGIE: ortodox NAIONALITATE: romn PREGTIRE PROFESIONAL: liceul OCUPAIA: muncitoare DOMICILIUL: com. Tanacu, jud. Vaslui CONDIII DE VIA: medii, locuiete singur, ntr-o camer nchiriat OBINUINE DE VIA: nu consum alcool, fumeaz ( 10 igri/zi ), 2 cafele zilnic SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,74 cm; - greutate: 70 kg; - grup sanguin: B III, RH pozitiv; - nu se tie alergic la nici un medicament FUNCII VITALE: TA = 140/ 75 mm Hg AV = 97 b/min R = 24 r/min T0 = 38,30 C FUNCII VEGETATIVE: - apetit inapeten - scaun normal - diurez: sczut - durere: durere acut n fosa iliac dreapt ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 14 ani

53

- nateri 0 - un avort la cerere - flux menstrual la 28 zile, 3 zile, dureri moderate ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

2. Date obiective DATA INTERNRII: 10.02.2012 OBSERVAII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare general uor alterat. DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut MOTIVELE INTERNRII: - greuri; - vrsturi; - febr moderat (38,30C ); - durere n fosa iliac dreapt; - tahicardie; - tahipnee; - cefalee. ISTORICUL BOLII: Afeciunea a debutat n urm cu trei zile, n urma unui efort fizic meninut. Pacienta afirm c au aprut dureri n zona inghinal ( fosa iliac dreapt ), ameeli, greuri, vrsturi, inapeten, motiv pentru care este transportat la spital.

54

55

NEVOI AFECTATE ORA 8, 10.02.2012

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE - M recomand pacientei i i asigur un microclimat favorabil ( temperatura camerei de aproximativ 20-220C, salon aerisit, lenjerie de pat i de corp curat). - Port discuii cu pacienta pentru a nltura anxietatea i pentru a avea ncrederea n echipa de ngrijire - Aplic punga cu ghea n zona inghinal pentru a diminua durerea. - Administrez la indicaia medicului Algocalmin F.I,IM, Metroclorpramid f.I, IM - Recoltez snge pentru investigaii de laborator n urgen: HLG, grup sanguin i Rh, VSH, glicemie. - La recomandarea medicului pregtesc pacienta pentru efectuarea echografiei abdominale;

EVALUARE ORA 1200 TA = 130/70 mm Hg R = 22 r/min AV = 892b/min Pacienta este mai linitit psihic.

-Reducerea anxietii 1)Nevoia de a evita -Combaterea pericolele. durerii D.I. Vulnerabilitatea fa -Prevenirea de pericole; complicaiilor Risc potenial de posibile complicaie imediat i tardiv: - peritonita; - hemoragie postoperatorie - ocluzie intestinal; - fistule; - evisceraii; Durere n zona inghinal cu iradieri n membrul inferior i hipocondrul drept. Anxietate TA = 140/75 mm Hg R = 24 r/min AV = 97 b/min 2) Nevoia de a respira i de Reducerea durerii, a avea o bun circulaie. a anxietii. DI- Tahicardie (97 b/min ), -Meninerea polipnee (24 r/min) funciilor vitale n Datorit durerii n fosa limitele iliac dreapt (proces fiziologice. inflamator), anxietate.

Asigur pacientei o poziie antalgic. Discut cu pacienta pentru a o liniti. Aerisesc salonul. Masor funciile vitale i le notez n F.O. Pentru reducerea durerii aplic punga cu ghea n regiunea inghinal i comprese reci pe frunte.

R = 22 r/min AV = 90 b/min Pacenta este linitit i coopereaz cu echipa de ngrijire.

56

NEVOI AFECTATE 3) Nevoia de a se alimenta i hidrata. D.I. Inapeten - Vrsturi alimentare la ora1000. - Grea 4) Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite normale. D.I. Hipertermie Febr moderat (38,30C) Anxietate,proces inflamator, durere. 5) Nevoia de a se mbrca i dezbrca: D.I. Incapacitate n satisfacerea nevoii: proces inflamator, durere.

OBIECTIVE IMPLEMENTARE Reducerea vrsturilor i - Asigur pacientei o hidratare corespunztoare: ceai a greurilor ndulcit, rece, n cantiti mici. - Rog pacienta s respire anc pentru a-i diminua senzaia de grea. - Aerisesc salonul - Meninerea temperaturii n limite fiziologice. - Reducerea durerii i a anxietii.

EVALUARE Greaa persist.

-Administrez, la indicaia medicului, Algocalmin f.I IM, aplic comprese reci pe frunte. Temperatura a sczut - Asigur un microclimat favorabil (lenjerie curat i la 37,50C uscat- att de corp ct i de pat), aerisesc salonul.

- Reducerea durerii. - Autonomie n satisfacerea nevoii.

-Discut cu pacienta, i explic c aceast incapacitate de a se mbrca i dezbrca este temporar, fiind provocat numai de durere. - Ajut pacienta n satisfacerea nevoii. - Asigur lenjerie de pat i de corp curat i lejer.

- Pacienta se simte mai bine, curat, schimbat. Colaboreaz, are ncredere n echipa de ngrijire.

6) Nevoia de a elinima. D.I. Eliminare inadecvat. - Oligurie 750 ml/24 h. - Transpiraii moderate. - Grea, durere.

- Asigurarea unei diureze - Discut cu pacienta, o nsoesc la baie pentru - Elimin urin n n limite fiziologice. satisfacerea nevoii, observ cantitatea i culoarea cantitate i aspect eliminrilor, notez n F.O. normal. - Explic pacientei importana splrii pe mini. - La indicaia medicului, n caz de nevoie, efectuez o clism evacuatoare. OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE

NEVOIA AFECTAT

57

7) Nevoia de a se odihni D.I. Somn ntrerupt - Febra - Durere. - Anxietate

- Pacienta s beneficieze de un somn corespunztor calitativ i cantitativ. Reducerea durerii, febrei, anxietii

- Creez un mediu adecvat: linite, Pacienta este mai linitit, salon aerisit, lenjerie curat de pat adormit o or n timpul zilei. i de corp, temperatur de aprox. 200C. - Discut cu pacienta pentru a-i nltura anxietatea.

8) Nevoia de a comunica. - Reducerea anxietii. D.I. Izolare social.( anxietate, - Pregtirea psihic i durere) fizic a pacientei pentru intervenia chirurgical.

- Discut cu pacienta pentru nlturarea anxietii. - i fac cunotin cu o pacient deja operat i cu o evoluie bun. - Medicul a hotrt inervenia chirurgical la ora 1300. - Discut cu pacienta i parcurg etapele pregtirii preoperatorii. 9) Nevoia de a fi curat i - Pregtirea tegumentelor - Efectuez toaleta parial a ngrijit. pentru intervenia pacientei prin radere i degresare D.I. Intervenia chirurgical- chirurgical. cu alcool. imposibilitatea de a-i satisface - Realizarea cmpului - nsoesc pacienta la sala de nevoia datorit durerii. operator. operaie. La indicaia medicului administrez Diazepam f. - Msor i notez n F.O. funciile vitale.

Pacienta colaboreaz cu echipa de ngrijire, este pregtit fizic i echilibrat psihic.

Pacienta se simte bine, curat din punct de vedere fizic i linitit psihic.

RAPORT DE PREDARE

58

ZIUA I preoperator La schimbarea turei predau pacienta S.D. Cmpul operator este efectuat. Evaluarea funciilor vitale este efectuat i notat n F.O. Analize recoltate n urgen.

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

59

ORA 800, 11.02.2012 - Reducerea durerii 1)Nevoia de a evita -Prevenirea pericolele. complicaiilor posibile D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole Risc potenial de complicaii imediate i tardive: -Hemoragie postoperatorie - Ocluzie intestinal - Evisceraii -Risc pentru infectarea plgii operate 2) Nevoia de a se alimenta - Urmrirea i i hidrata. efectuarea unei hidratri D.I. Inapeten corespunztoare Dificultate de a se alimenta i hidrata

- Msor i notez n F.O. funciile vitale. - Administrez la indicaia medicului Algocalmin f.I, IM, Penicilin 1000000 U.I. la 6 ore. - Ajut pacienta s ia o poziie antalgic n pat. - Asigur un microclimat favorabil pacientei - Aerisesc salonul, temperatur moderat, lenjerie de pat i corp curat i uscat.

ORA 1200 - Dureri s-au mai diminuat, dar exist. - Nu prezint complicaii TA = 140/70 mm Hg AV = 90 b/ min R = 23 r/min

- Discut cu pacienta i o ncurajez s Pacienta nelege i consum o consume lichide: ceai ndulcit, compot, sup cantitate suficient de lichide. de zarzavat. - Ajut pacienta s se aeze ntr-o poziie comod pentru a se putea hodrata.

3) Nevoia de a elimina. Diurez aproximativ n limite normale.(1200 ml/24h)

- Reluarea tranzitului intestinal - Autonomie n satisfacerea nevoilor

- Ajut pacienta s mearg la toalet pentru Tranzit intestinal prezent. satisfacerea nevoii Diurez n limite fiziologice. - Observ i notez diureza n F.O.

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE 60

IMPLEMENTARE

EVALUARE

4) Nevoia de a fi curat i ngrijit. D.I. Dificultate n satisfacerea nevoii.

- Redarea autonomiei n satisfacerea nevoii. - Meninerea tegumentelor curate. - Pansamente curate, corect aplicate.

- Ajut pacienta s se deplaseze la baie pentru efectuarea toaletei pariale i i explic importana efecturii acestei tehnici. - Efectuez pansarea plgii operatorii n perfecte condiii de asepsie

- Pacienta se simte mai bine curat i schimbat. - Plaga este curat, nu prezint risc de infecii

5) Nevoia de a-i menine - Combaterea febrei, durerii -Aplic comprese reci pe frunte pentru a Pacienta este mai linitit. temperatura corpului n i anxietii. diminua febra. Febra a mai sczut. limite normale. - Calculez bilanul ingesta - excreta pe 24 h. T0 = 37,30C. D.I. Hipertermie (febr - Aerisesc salonul i asigur lenjerie de corp i moderat 37,80C, durere, pat adecvat. anxietate)

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

61

6) Nevoia de a dormi i a se odihni. D.I. Somn ntrerupt (datorit durerii plgii operatorii)

- Reducerea durerii. - Pacienta s beneficieze de un somn suficient cantitativ i calitativ.

Creez un mediu adecvat odihnei: linite, salon aerisit, lenjerie curat. Stabilesc cu pacienta un orar de somn i odihn. Asigur o poziie antalgic, relaxat. Administrez la indicaia medicului o tablet Algocalmin per os pentru combaterea durerii

Pacienta a dormit o or i jumtate n timpul zilei, este mai linitit, durerea s-a mai diminuat

7) Nevoia de a se mbrca i - Calmarea durerii. dezbrca. - Autonomie n D.I. Incapacitate n satisfacerea satisfacerea nevoii nevoii.(durere, anxietate)

- Discut cu pacienta i i explic c aceast Pacienta nelege i incapacitate de a se mbrca i a se colaboreaz pentru dezbrca este temporar, fiind provocat satisfacerea nevoii. de durerea postoperatorie local. - Ajut pacienta n satisfacerea nevoii. - Asigur lenjerie de corp i pat curat i uscat. - Ajut pacienta s ia o poziie antalgic n pat. Port discuii cu pacienta pentru a trece de aceast stare. O ncurajez s-i exprime emoiile i s comunice cu cei din jurul su ( echipa de ngrijire, familie, colegi de salon ). Explic pacientei importana acumulrii de noi cunotine n ceea ce privete afeciunea sa. Prevd intrevederea cu cei dragi. - Pacienta nelege, colaboreaz i comunic eficient cu echipa de ngrijire, familia i restul pacienilor din salon.

8) Nevoia de a comunica. - Comunicare eficient D.I. Izolare social. Comunicare att cu echipa de ngrijire ineficient la nivel afectiv. ct i cu restul pacientelor din salon.

RAPORT DE PREDARE

62

ZIUA a- II a - postoperatorie

La schimbarea turei predau pacienta S.D. cu stare general uor alterat datorit interveniei chirurgicale. Pacienta prezint: - febr moderat 37,30C. - tegumente i mucoase uor colorate; - TA = 120/70 mm Hg; - AV = 92 b/min - R = 20 r/min. Tratament medicamentos: - Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore; - Algocalmin f.I IM. Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga operatorie.

63

NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE 00 12.02.2012 ORA 8 - reducerea durerii i eliminarea 1)Nevoia de a evita pericolele. riscului infecios D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole: - risc de infecie la nivelul plgii operatorii - durere - anxietate

2) Nevoia de a se alimenta i - asigurarea alimentrii i hidrata. hidratrii corespunztoare a D.I. Inapeten pacientului Dificultate de a se alimenta i hidrata. 3) Nevoia de a elimina - pacientul s prezinte o diurez - diurez normal fiziologic - s prezinte tranzit intestinal. 4) Nevoia de a-i menine - pacientul s prezinte o temperatura corpului n limite temperatur n limite fiziologice fiziologice: D.I. subfebrilitate T0 = 37,60C.

IMPLEMENTARE - asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curat: - la indicaia medicului, administrez IM, o fiol de algocalmin; - efectuez toaleta plgii n condiie de asepsie; - mobilizez activ i pasiv pacientul; - msor i notez n F.O. funciile vitale. - asigur poziia antalgic, relaxat a pacientului. - explic pacientului importana hidratrii -ncurajez pacientul s consume: ceaiuri nendulcite, compot, supe de zarzavat, piureuri de legume. - nsoesc la toalet pentru satisfacerea nevoii, -observ i notez n F.O. cantitatea i aspectul diurezei. - elimin gaze - administrez la indicaia medicului, algocalin f I, IM - aerisesc salonul discut cu pacientul i-l rog s stea linitit, s se relaxeze

EVALUARE ORA12 TA = 130/70 mm Hg AV = 82 b/min R = 19 r/min T0 = 37,70C Dureri diminuate Plaga operatorie fr risc de infecie.
00

Pacientul se hidrateaz i se alimenteaz corespunztor.

- diurez normal 1500 ml/24 h - tranzit intestinal prezent

Pacientul este mai linitit T0 0 370C.

64

NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE 5) Nevoia de a fi curat i - Pacientul s aib autonomie n ngrijit. satisfacerea nevoii Dificultate n satisfacerea nevoii

IMPLEMENTARE -nsoescpacientul la baie, unde ii efectueaz toaleta parial -i ofer schimburi curate, uscate - discut cu pacienta pentru a-i recpta ncrederea n sine 6) Nevoia de a se odihni. - Reducerea durerii. - Rog pacienta s se relaxeze, s D.I. Somn ntrerupt ( durere ) - Pacienta s beneficieze de un ias n curtea spitalului cteva somn eficient calitativ i minute, s respire aer curat. cantitativ. - M asigur c ocup o poziie antalgic n pat. - i ofer o revist s citeasc nainte de a adormi. 7) Nevoia de a se mica i a - Reducerea durerii. - i explic pacientei importana avea o bun postur. micrii i o ncurajez spre astfel D.I. Micri active insuficiente de activiti ca plimbarea; i ( durere ) explic c n curnd va putea pleca acas. 8) Nevoia de a comuica. - S poat comunica eficient la - Discut cu pacienta, o ncurajez D.I. Comunicare inadecvat la nivel afectiv. s comunice cu echipa de nivel afectiv. ngrijire, cu familia i colegele de salon.

EVALUARE Pacienta colaboreaz. i efectueaz toaleta pe regiuni. Nevoi satisfcute. Pacienta are un somn linitit, odihnitor, de o or n timpul zilei.

Pacienta colaboreaz mobilizeaz suficient.

se

Pacienta comunic cu echipa de ngrijire.

65

RAPORT DE PREDARE ZIUA a- III a postoperatorie

Predau pacienta S.D. cu stare general bun, afebril. Pacienta are tranzit intestinal prezent. Funcii vitale: msurate i notate n F.O. Sunt n limite fiziologice. TA = 120/60 mm Hg. AV = 78 b/min. R = 18 r/min. T0 = 370C. Continu tratamentul cu antibiotice: Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore.

66

PLAN DE NGRIJIRE - CAZUL III Culugerea datelor 1.Date subiective NUME: M.C. VRSTA: 23 ani SEX: B STARE CIVIL: necstorit RELIGIE: ortodox NAIONALITATE: romn PREGTIRE PROFESIONAL: liceul OCUPAIA: agent vnzri DOMICILIUL: Vaslui CONDIII DE VIA: bune, locuiete cu prinii la bloc, apartament cu trei camere OBINUINE DE VIA: fumeaz ( 10-15 igri/zi ), o cafea zilnic SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,77 cm; - greutate: 76 kg; - grup sanguin: A II, RH negativ; - nu se tie alergic la nici un medicament FUNCII VITALE: TA = 120/ 75 mm Hg AV = 95 b/min R = 24 r/min T0 = 38,70 C

67

FUNCII VEGETATIVE: - apetit inapeten - scaun normal - diurez: sczut - durere vie n fosa iliac dreapt ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilriei dureri moderate ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

3. Date obiective DATA INTERNRII: 17.02.2012 OBSERVAII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, uor congestionate de febr , stare general uor alterat. DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut MOTIVELE INTERNRII: - grea; - cefalee; - tahipnee; - tahicardie; - febr moderat (38,70C ); - dureri n fosa iliac dreapt; ISTORICUL BOLII: Debutul afeciunii de 24h dup un efort fizic prelungit. Pacientul afirm c durerea n fosa iliac dreapt a aprut brusc, fiind nsoit de febr, cefalee, grea, motive pentru care pacientul s-a prezentat la spital.

68

NEVOI AFECTATE 17)ORA 8, 17.02.2012

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

-Reducerea - M recomand pacientului. ORA 1200 anxietii - Port discuii cu pacientul pentru a nltura anxietatea. TA = 120/70 mm Hg 1)Nevoia de a evita -Combaterea l asigur s aib ncredere n echipa de ngrijire R = 22 r/min pericolele. durerii; - Aplic punga cu ghea n zona inghinal pentru a AV = 90b/min D.I. Vulnerabilitatea fa - Scderea febrei; diminua durerea. T0 = 38,20C. de pericole; -Prevenirea - Administrez la indicaia medicului Algocalmin f.I,IM. Pacientul este mai linitit. - Risc de complicaii complicaiilor investigaii de laborator n NEVOI AFECTATE OBIECTIVE Recoltez snge pentruIMPLEMENTARE EVALUARE postoperatorii. urgen: HLG, grup sanguin ioRh, VSH, n limite fiziologice. Senzaia de grea 4) Nevoia de a se alimenta i posibile Reducerea greurilor. - Asigur pacientului hidratare glicemie. - Anxietate; hidrata. n zona inghinal Pacientul s se hidrateze - Rog pacientul s respire adnc pentru a-i diminua este mai dinimuat. - Durere D.I. Inapeten (grea) corespunztor. senzaia de grea. Pacientul se dreapt. Hidratare insuficient. - Aerisesc salonul hidrateaz suficient. TA = 120/75 mm Hg R = 24 r/min AV = 95 b/min; 5) Nevoia de0a elimina. - Febr: 38,7 C. D.I. eliminare indecvat. 2) Nevoia de a respira i de ( Oligurie- 900 ml/24h ). a Transpiraii moderate. - avea o bun circulaie. DI- Tahicardie (95 b/min), Tahipnee (24 r/min) - Asigurarea unei diureze - nsoesc pacientul la toalet pentru satisfacerea - Elimin urin n n limite fiziologice. nevoii, i explic importana tehnicii de a se spla pe cantitate normal. Reducerea durerii, Asigur pacientului o poziie antalgic. R = 22 Pacientul se simte mini. - r/min a febrei. Aerisesc salonul. diureza, cantitatea n F.O. AV =maib/mindup 90 bine - Notez -Meninerea Masor funciile vitale i le de pat n F.O. curat i uscat. Pacientul este mai linitit i - Asigur lenjerie notez i corp schimbarea hainelor. funciilor vitale n Pentru durere i febr aplic punga cu ghea n regiunea coopereaz cu echipa de limitele inghinal i comprese reci pe frunte. ngrijire. 6) Nevoia de a se mbrca i fiziologice. durerii. - Reducerea -Discut cu pacientul, i explic c aceast incapacitate - Pacientul se simte 3) Nevoia de a-i pstra - Meninerea n efectuarea de a la indicaia medicului, Algocalmin f.I IM. fiind mai bine, curat. -Administrez, se mbrca i dezbrca este temporar, dezbrca: - Autonomie temperatura corpului n temperaturii n dezbrcrii. comprese reci pe frunte. - Aplic provocat de durere. Temperatura a sczut echipa D.I. Incapacitate n mbrcrii i Colaboreaz cu la 0 limite fiziologice. durere. limite fiziologice. - Asigur lenjeriepacientul n satisfacerea nevoii. i de 38,2 C ngrijire. satisfacerea nevoii: - Ajut curat i uscat- att de corp ct de D.I. Hipertermie - Reducerea pat. - Asigur lenjerie de pat i de corp curat, uacat i Febr moderat (38,70C) durerii i a - Aerisesclejer. salonul. Anxietate, proces anxietii. inflamator, durere. 7) Nevoia de a dormi i a se - Reducerea durerii i - Discut cu pacientul pentru a-i nltura anxietatea. - Pacientul este mai odihni asigurarea unui somn - Creez un climat favorabil odihnei: salon aerisit, linitit, doarme D.I. Somn ntrerupt, odihnitor, linitit. linite, temperatur moderat, lenjerie curat, aprox.. o or n timpul insomnie (durere) adecvat anotimpului). zilei. 69

NEVOIA AFECTAT 8) Nevoia de a fi curat i ngrijit. D.I. Imposibilitatea satisfacerii nevoii.

OBIECTIVE - Pregtirea tegumentelor pentru intervenia chirurgical. .

IMPLEMENTARE EVALUARE -Medicul a hotrt efectuarea Pacientul se simte bine, mai linitit interveniei chirurgicale la ora 1500. psihic, colaboreaz cu echipa de -Efectuez toaleta parial a ngrijire. pacientului, pregtesc locul (zona) operatorie prin radere i dezinfectare cu alcool. - Msor i notez funciile vitale.

RAPORT DE PREDARE

70

ZIUA I preoperator La schimbarea turei predau pacientul M.C. Cmpul operator este efectuat. Pacientul este linitit din punct de vedere psihic. Tratament medicamentos: Penicilin 1000000 U.I. la 6 ore (nceput preoperator ).

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

71

ORA 800, 18.02.2012 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole - Risc potenial de complicaii imediate i tardive: -Hemoragie postoperatorie - Ocluzie intestinal; - Evisceraii Risc pentru infectarea plgii operatorii; - Durere

- Combaterea durerii -Prevenirea complicaiilor imediate i tardive;

Msor funciile vitale i le notez n F.O. - Asigur o poziie antalgic pacientului n pat - Asigur un microclimat favorabil -Administrez la indicaia medicului antialgice: Algocalmin f.I, IM i antibioticePenicilin 1000000 U.I. la 6 ore. - Pansarea plgii n perfecte condiii de asepsie.

ORA 1200 - Dureri diminuate - Nu prezint complicaii - Plag curat, nu prezint semne de infecie. TA = 115/60 mm Hg AV = 85 b/ min R = 20 r/min

2) Nevoia de a se alimenta Urmrirea i i hidrata. efectuarea unei hidratri D.I. Inapetn n limite normale. Dificultate de a se alimenta i hidrata. 3) Nevoia de a elimina - S prezinte o diurez D.I. Oligurie ( aprox. n limite fiziologice. 1100ml/24h ) - S se reia tranzitul intestinal.

- Asigur pacientului o poziie antalgic, i explic importana unei hidratri corespunztoare. - l ncurajez s consume ceai ndulcit, compot, sup de zarzavat strecurat.

Pacientul nelege i coopereaz consumnd lichide pentru asigurarea necesarului hidric al organismului.

- Ajut pacientul s mearg la toalet, observ Diureza limite normale (1500 i notez diureza n F.O. ml/24h ) Tranzit intestinal prezent.

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

72

4) Nevoia de a fi curat i - Meninerea tegumentelor ngrijit. curate. D.I. Dificultate n - plaga operatoriesatisfacerea nevoii. pansament curat, uscat. - autonomie n satisfacerea nevoii. 5) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologice. D.I. Subfebrilitate (37,50C) - durere, anxietate 6) Nevoia de a se odihni i a dormi. D.I. Somn ntrerupt ( durere)

- nsoesc pacientul la baie, l ajut la efectuarea toaletei pe regiuni, i explic importana igienei n viaa omului. - efectuez pansarea plgii n condiii de asepsie.

.pacientul nelege, colaboreaz, se simte bine fizic i psihic. -plaga prezint semne de vindecare.

Scderea febrei, a durerii, - administrez o fiol de Algocalmin, la Pacientul s-a mai linitit,. nlturarea anxietii. indicaia medicului Durerea este mai diminuat, - salon aerisit,. febra a sczut la 37,10C. -discut cu pacientul pentru a-i nltura anxietatea. - calmarea durerii. - s beneficieze de un somn linitit, suficient cantitativ i calitativ - administrez Algocalmin f. I IM, la indicaia medicului - asigur un climat favorabil odihnei: salon aerisit, lenjerie curat, o poziie antalgic, relaxat, linite. - stabilesc mpreun cu paientul un orar de somn i odihn Pacientul nelege, se linitete, doarme aproximativ o or i jumtate n timpul zilei.

NEVOIA AFECTAT

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

73

6) Nevoia de a se mbrca i S prezinte autonomie n dezbrca. satisfacerea nevoii i s nu D.I. Incapaitate n satisfacerea mai prezinte dureri la nevoii. nivelul plgii operatorii.

- Ajut pacientul s-i schimbe hainele, Pacientul nelege, se simte asigurndu-i lenjerie de corp i pat curat mai bine n haine curate. i uscat i i explic c aceast problem se va rezolva odat cu calmarea durerilor operatorii - ajut pacientul s ocupe n pat o poziie ct mai comod, l rog s se relaxeze..

RAPORT DE PREDARE ZIUA a- II a - postoperatorie

74

La schimbarea turei predau pacientul M.C. cu o stare uor alterat Pacienta prezint: dureri moderate la nivelul plgii operatorii. Confirm tratamentul cu: - Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore; - Algocalmin f.I IM. Funcii vitale n limite fiziologice msurate i notate n F.O., astfel: - TA = 120/60 mm Hg; - AV = 78 b/min - R = 19 r/min. - T0 = 37,10C.

NEVOIA AFECTAT 19.02.2012, ORA 800 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole: - risc de infecie la nivelul plgii operatorii - durere

OBIECTIVE - reducerea anxietii, a durerii - prevenirea eventualelor infecii

IMPLEMENTARE - asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curat: la indicaia medicului, administrez IM, o fiol de algocalmin; - efectuez toaleta plgii n condiie de asepsie; - mobilizez activ pacientul; msor i notez n F.O. funciile vitale. 75

EVALUARE ORA1200 TA = 120/60 mm Hg AV = 82 b/min R = 21 r/min T0 = 37,40C Dureri diminuate Plaga operatorie fr risc de infecie.

- anxietate NEVOIA AFECTAT OBIECTIVE - asigur poziia IMPLEMENTARE a antalgic, relaxat EVALUARE 00 00 pacientului.- asigur un microclimat 19.01.2005, ORA 8 - reducerea durerii i eliminarea ORA12 1)Nevoia de a evita pericolele. riscului infecios favorabil: salon aerisit, lenjerie TA = 130/70 mm Hg D.I. Vulnerabilitatea fa de curat: AV = 82 b/min pericole: - la indicaia medicului, R = 19 r/min - risc de infecie la nivelul plgii administrez IM, o fiol de T0 = 37,70C operatorii algocalmin; Dureri diminuate - durere - efectuez toaleta plgii n Plaga operatorie fr risc de 2) Nevoia de a se alimenta - asigurarea alimentrii i - explic pacientului de asepsie; hidratrii Pacientul nelege, colaboreaz, - anxietate condiie importana infecie. i hidrata. hidratrii corespunztoare a i alimentrii corespunztoare,pasiv - mobilizez activ i ncurajez se hidrateaz i se alimenteaz D.I. Inapeten pacientului pacientul spacientul; ceaiuri nendulcite, corespunztor. consume: Dificultate de a se alimenta compot, supe de i notez n piureuri de - msor zarzavat, F.O. funciile i hidrata. legume. vitale. 3) Nevoia de a elimina - pacientul s prezinte o - nsoesc - asigur poziia antalgic, la toalet pentru satisfacerea - diurez normal 1700 ml/24 h relaxat a pacientului. diurez n limite normale. nevoii, observ i notez n F.O. cantitatea - tranzit intestinal prezent 2) Nevoia de a se alimenta i s- prezinte tranzit i aspectul diurezei. pacientului importana Pacientul se hidrateaz i se asigurarea alimentrii i - explic hidrata. hidratrii corespunztoare a hidratrii alimenteaz corespunztor. intestinal. - tranzit intestinal prezent D.I. Inapetena-i menine - pacientul s prezinte o - administrez la indicaia medicului, Pacientul este linitit pacientului -ncurajez pacientul s consume: 4) Nevoia de Dificultate de corpului n temperatur a se alimenta i ceaiuri temperatura n limite algocalin f I, IM nendulcite, compot, supe 0 0 36,90C. T hidrata. de zarzavat, piureuri de legume. limite fiziologice: fiziologice - aerisesc salonul 3) Nevoia de a elimina - pacientul s prezinte o diurez pacientul i-l rog stoalet pentru - diurez normal 1500 ml/24 h D.I. subfebrilitate discut cu - nsoesc la stea linitit, 0 - diurez 0C. normal fiziologic satisfacerea nevoii, - tranzit intestinal prezent T = 37,6 s se relaxeze - s prezinte tranzit intestinal. -observ i notez n F.O. cantitatea i aspectul diurezei. - elimin gaze 4) Nevoia de a-i menine - pacientul s prezinte o - administrez la indicaia Pacientul este mai linitit temperatura corpului n limite temperatur n limite fiziologice medicului, algocalin f I, IM T0 0 370C. fiziologice: - aerisesc salonul D.I. subfebrilitate discut cu pacientul i-l rog s 0 0 T = 37,6 C. stea linitit, s se relaxeze

76

NEVOIA AFECTAT 5) Nevoia de a fi curat i ngrijit. Dificultate n satisfacerea nevoii

OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE - Pacientul s aib autonomie n -nsoescpacientul la baie, unde Pacienta colaboreaz. satisfacerea nevoii ii efectueaz toaleta parial i efectueaz toaleta pe regiuni. -i ofer schimburi curate, uscate Nevoi satisfcute. - discut cu pacienta pentru a-i recpta ncrederea n sine

RAPORT DE PREDARE ZIUA a- III a postoperatorie 77

Predau pacientul M.C. cu stare general bun. Pacientul are tranzit intestinal prezent, diurez corespunztoare. Funcii vitale: msurate i notate n F.O. Sunt n limite fiziologice. TA = 125/70 mm Hg. AV = 75 b/min. R = 19 r/min. T0 = 36,80C. Continu tratamentul cu antibiotice: Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore.

78

ADMINISTRAREA MEDICAMENTATIEI Medicamente utilizate ALGOCALMIN COMPOZITIE Metamizol sodic ACTIUNE FARMACEUTICA Comprimate: 500 mg; Fiole de 2 ml a lg (50%);

Analgezic de doua ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare i.v.; slab antiinflamator; antispastic, puternic miotrop.

INDICATII

Alergii de diverse cauze: nevralgii, dureri dentare si de sfera O.R.L., dureri artrozice, artrice, din poliartrita cronica evolutiva, mialgii; sindrom febril.

CONTRAINDICATII

Alergie la derivati pirazolonici, leucopenie, granulocito-penie, afectiuni hepatice, afectiuni renale, porfirie, deficitde glucoza6-fosfat dehidrogenaza.

POSOLOGIE SI MOD DE ADMINISTRARE

Adulti: pana la 1-2 comprimate de 2-3 ori/zi sau 1-2 fiole in injectie i.m. profunda; 1 comprimat sau 1 fiola la nevoie; copii peste 15 ani: 1 comprimat de 2-3 ori/zi sau la nevoie comprimatele se administreaza cu un pahar mare de apa.

DIAZEPAM

79

COMPOZITIE

Diazepam, comprimate a 2mg. Un comprimat contine diazepam a 2 mg si excipienti: lactoza, stearat de magneziu, dioxid de siliciu coloidal, celuloza microcristalina.

ACTIUNE FARMACEUTICA

Tranchilizant: miorelaxant si anticonvulsivant. Antispastic uterin.

INDICATII

Diazepamul are urmatoarele indicatii terapeutice anxietate, convulsii, starea de rau epileptic, contracturi musculare, tetanos. Se mai poate utiliza in tratamentul insomniei, sevrajului alcoolic (inclusiv delerium tremens) pregatirea preanestezica si ingrijirea postoperatorie in cazul interventiilor chirurgicale.

CONTRAINDICATII

Hipersensibilitate la diazepam sau la oricare dintre componentii produsului. Glaucomul acut sau cu unghi inchis. Intoxicatie cu alcool sau cu alte deprimante ale sistemului nervos central. Insuficienta hepatica severa. Miastenia gravis. Copii sub 6 luni.

PRECAUTIUNI

Administrarea prelungita sau in doze mari a benzodiazepinelor poate determina dezvoltarea dependentei psihice si fizice. Se recomanda administrarea cu prudenta la pacientii cu antecedente de alcoolism sau dependenta medicamentoasa.

DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE

Adulti: 2-10 mg de 2-3 ori/zi, in functie de severitatea simptomelor. Varstnici: initial 2-2,5 mg de 1-2 ori/zi; la nevoie, doza poate fi crescuta treptat in functie de toleranta clinica a pacientului. Copii peste 6 luni: tratamentul se incepe cu doze mici, 1-2,5 mg de 3-4 ori/zi; la nevoie doza poate fi crescuta treptat in functie de raspunsul terapeutic. In general se recomanda ca durata tratamentului sa nu depaseasca cateva saptamani, iar in cazul intreruperii medicatiei dozele trebuie

80

reduse treptat.

FENOBARBITAL COMPOZITIE Fiole continand solutie 10% (200 mg) si a 4 % (40 mg) fenobarbital in propilenglicol Comprimate continand 100 mg si 15 mg fenobarbital. ACTIUNE FARMACEUTICA INDICATII Sedativ, hipnotic cu actiune prelungita, anticonvulsivant. Sedativ in diferite stari de hiperexcitabilitate, afectiuni medicale sau chirurgicale care necesita sedare, insomnii, epilepsie, convulsii la sugari, copii si adulti, medicatie prenarcotica, adjuvant al fototerapiei in icterul neo-natal. Stari precomatoase si comatoase, parkinsonism, intoleranta la fenobarbital, insuficienta renala, cardiopulmonara si hepatica grava, diabet, porfirie latenta. Adulti ca sedativ, cate un comprimat de 15 mg la 4 ore; hipnotic 1 comprimat de 100 mg seara la culcare; in boala Basedow comprimat de 100 mg/zi; anticolvulsivant, in intoxicatiile cu stricnina, in tetanos 2-3 fiole/zi i.m; in epilepsie se incepe cu comprimat de 100 mg de 2-3 ori/zi continuandu-se cu 200-300 mg/zi fractionat pana la disparitia convulsiilor. Doza unica maxima de 300 mg; doza zilnica maxima 600mg. Copii - sedativ 6mg/kg corp/zi in 3 prize oral sau i.m. anticonvulsionat 3-5 mg/kg corp/doza oral sau i.m. Se poate repeta pana la maximum 300mg. METOCLOPRAMID COMPOZITIE Un comprimat contine clorhidrat de metaclopramida 10 mg si excipienti: lactoza, dioxid de siliciu coloidal, stearat de magneziu, celuloza microcristalina. Un ml solutie injectabila contine clorhidrat de metaclopramida 5 mg si excipienti: clorura de sodiu, metabisulfit de sodiu, fosfat disodic, acid citric, apa distilata pentru preparatele injectabile. ACTIUNE TERAPEUTICA Propulsiv si antivomitiv.

CONTRAINDICATII

MOD DE ADMINISTRARE

81

Metoclopramida stimuleaza motilitatea tractului gastrointestinal, creste tonusul si amplitudinea contractiilor gastrice, creste tonusul sfincterului esofagian inferior, relateaza sfincterul piloric si bulbul duodenal, creste peristaltismul duodenului si jejunului; accelereaza golirea stomacului si tranzitului intestinal. De asemenea are proprietati antiemetice. INDICATII TERAPEUTICE Esofagita de reflux. Sindrom de hipomotilitate gastrica. Greturi si varsaturi de diferite cauze. Sughit persistent. In cazul anumitor procedee diagnostice intubare duodenala, examen radiologic. CONTRAINDICATII Hemoragii gastrointestinale, obstructii mecanice si perforatii ale tractului gastrointestinal, feocromocitom, hipersensibilitate cunoscuta sau intoleranta la unul din componentii produsului, epilepsie. Sindrom de hipomobilitate gastrica: oral 10 mg cu 30 minute inainte de fiecare masa si seara la culcare. Daca sunt prezente simptome severe este recomandata administrarea parenterala a metoclopramidei in doze de 10 mg intramuscular sau intravenos, de 3-4 ori/zi. Esofagita de reflux: oral 10-15 mg cu 30 minute inainte de fiecare masa si seara la culcare (10-15 mg de 4ori/zi). Sughit; oral 10-15 mg de 4 ori/zi, timp de 7 zile. Daca este necesar, prima doza se poate administra parenteral (10 mg i.m.). Antiemetic: oral 5-10 mg de 3 ori/zi sau cu h inaintea efectului dorit. Intravenos in perfuzie 2 mg/kg repetand la nevoie dupa 2 ore, cel mult 3-5 doze. La copii 5-14 ani: oral 2,5-5 mg de 3 ori/zi, cu 30 minute inainte de masa si la culcare. Perfuzie intravenoasa 1mg/kg ca doza unica. Se poate repeta inca o data dupa 60 minute. PIAFEN COMPOZITIE Noraminofenazona: 500 mg (comprimate), 2,5000 g (fiole). Clorhidrat de pitofenona: 5 mg (comprimate), 0,0100 g (fiole). Bromometilat de fenpipramida: 0,1 mg (comprimate), 0,0001 g (fiole).

DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE

82

Excipienti pana la 690 mg, apa distilata pentru preparare injectabile pana la 5 ml. ACTIUNE TERAPEUTICA INDICATII Actiune analgezica puternica, efecte antispastice directe asupra fibrei musculare netede, efecte antipiretice. Forma injectabila este indicata, in special, in sindroamele algice severe (colica nefretica, colica biliara, pancreatita cronica), de asemenea, in interventiile abdominale pe abdomen si pe micul bazin si in unele manevre de explorare instrumentala. Comprimatele sunt destinate pentru tratamentulunor algii mai putin acute (cefalee, migrene, odontologii, dischinezii hepatobiliare, colite, cistalgii, dismenoree, dureri postoperatorii si posttraumatice). CONTRAINDICATII Alergie la metamizol si alti pirazoli; antecedente de agranulocitoza toxica; deficit de G-6 PD; porfirie hepatica acuta; glaucom cu unghi inchis; adenom de prostata cu tendinta la retentie urinara; colaps; insuficienta cardiaca grava; angina pectorala; infarct miocardic acut; tahicardie; obstructie mecanica a tubului digestiv; megacolon. Prudenta in asocierea cu amantadina chinidina, antidepresive triciclice (cresc efectele atropinice). MOD DE ADMINISTRARE Injectii i.m. sau i.v. lent (1-1,5 ml/minut), 1-3 fiole/zi; Oral, cate 2 comprimate de 1-3 ori/zi. PARACETAMOL COMPOZITIE ACTIUNE TERAPEUTICA Paracetamol. Substanta cu actiune analgezica asemanatoare cu a fenacetinei si cu efect antipiretic apropiat de al salicilatilor. Efect analgezic are, de asemenea un mecanism central, fiind influentate durerile de intensitate medie. Nu are actiune antiinflamatoare-antireumatica. INDICATII TERAPEUTICE Combaterea simptomatica a febrei (peste 38C) de cauza infectioasa; combaterea simptomatica a durerilor medii (cefalee, nevralgii dentare, sciatice), artralgii nereumatismele, dismenoree, dureri dupa unele interventii chirurgicale, entorse, fracturi, luxatii). In cadrul acestor indicatii, beneficiaza de preparat in special persoanele cu intoleranta digestiva la salicilati sau cu sensibilizare la derivati pirazolonici.

83

PENICILINA G ACTIUNE TERAPEUTICA CONTRAINDICATII Durerile bacteriostatica; cele de origine viscerala, durerile intense in special reumatice. Nu se administreaza la copii sub 3 ani. bactericida; MOD DE ADMINISTRARE adulti si copii peste 12 ani, cate 3-4 comprimate/zi. Nu se germenul de electie in afectiunile cu stafilococ va depasi doza zilnica de 2,5 g (5 comprimate). neproducator de penicilinoza cu streptococ hemolitic sau cu intre 7 si 12 Copii pneumococ. ani cate 0,250 g ( comprimat) la 6 ore; la copii intre 3 si 7 ani este preferabil sa se utilizeze INDICATII TERAPEUTICE infectii locale, supozitoarele a 250 mg. regionale sau generale cu germeni sensibili; MOD DE ADMINISTRARE infectii respiratorii, cutanate, venerice, biliare si urinare; meningite, septicemii, endocardite. IM; IV (perfuzie continua in solutie glucozata 5%). GENTAMICINA ACTIUNE TERAPEUTICA INDICATII TERAPEUTICE MOD DE ADMINISTRARE asupra germenilor gram-pozitiv si gram-negativ (bacilul coli, stafilococul auriu). infectii generale cu stafilococ sau bacili gram-negativ; infectii urinare. IM. AMPICILINA ACTIUNE TERAPEUTICA INDICATII TERAPEUTICE MOD DE ADMINISTRARE cu spectru larg; concentrare biliara inalta (antibiotic, biliar); infectii cu enterococ si bacil tific. infectii pulmonare, biliare, urinare, digestive si generalizate (septicemii, endocardite, meningite). oral; parenteral (IM).

FIE TEHNICE

84

EFECTUAREA INJECIEI INTRAMUSCULARE Injecia intramuscular constituie introducerea unei soluii izotonice, uleioase sau a unei substane coloidale n stratul muscular prin intermediul unui ac ataat la sering. Scop: introducerea n organism a unor substane medicamentoase. Locuri de elecie: Regiunea superoextern deasupra marelui trohauter. Faa extern a coapsei, n treimea mijlocie. Faa extern a braului, n muchiul deltoid tava medical cu medicamentul de injectat n flacon nchis; tampoane de vat cu alcool; pile de metal pentru desfacerea fiolei; sering steril: 1-2 ace ( 40-50 mm lungime ) sterile; medicamente pentru eventuale accidente ( Adrenalina, Calciu, Romergan)

Materiale necesare:

Etape i tipuri de execuie 1. Pregtirea instrumentelor i a materialelor necesare se pregtesc materialele necesare se transport materialele lng bolnav.

2. Pregtirea psihic a bolnavului se anun bolnavul i i se explic necesitatea tehnicii; se aaz bolnavul n decubit ventral, lateral, poziie eznd sau n picioare.

Stabilirea locului injeciei: se descoper regiunea aleas pentru injecie; pentru injecie n regiunea fesier, se repereaz urmtoarele puncte:

85

a) lui; b) c) Trohauter.

Punctul Smrnov, la un lat de deget deasupra marelui trohauter i napoia Punctul Barthelewy la unirea treimei externe cu cele dou treimi interne Zona situat deasupra liniei care unete spina iliac posterioar cu marele

ale liniei care unete spina iliac antero-superioar cu extremitatea superioar a anului interfesier;

4. Efectuarea injeciei: splarea pe mini cu ap i spun; dezinfectarea minilor cu alcool; se monteaz seringa n condiii de asepsie perfect; se ncarc seringa cu substan de injectat, dup verificarea fiolei, se elimin bulele de aer; se schimb acul, ndeprtndu-l pe cel cu care a fost inspirat substana i se adapteaz un ac potrivit pentru injecie; se dezinfecteaz locul injeciei cu un tampon de vat cu alcool; se invit bolnavul s-i relaxeze musculatura i s stea linitit; se ntinde pielea ntre police i indexul sau mediul minii stngi; se neap perpendicular pielea, ptrunznd ( 4-6 cm) cu rapiditate i siguran cu acul montat la sering; se verific poziia acului prin aspiraie; se injecteaz lent lichidul; dup injectare se scoate brusc acul cu seringa, acoperind locul cu un tampon de vat cu alcool; se maseaz locul cu tamponul de alcool pentru a disocia planurile esuturilor strpunse, activnd circulaia pentru a favoriza absorbia; se aaz bolnavul n poziie comod unde va sta n repaus fizic timp de 10-15 min.; splarea pe mini cu ap i spun

4. Reorganizarea locului de munc: se arunc la co deeurile de la injecie (fiole golite, ambalaje);

86

seringa, acul i tampoanele de vat se pun n cutia ce va fi dus la crematoriu.

TEHNICI DE EVALUARE I SATISFACERE A NEVOILOR FUNDAMENTALE PRINCIPII GENERALE 1. Aprecierea necesitii tehnicii i a performanei acestuia pentru pacient: asistentul trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile fiecrei proceduri; orice procedur contraindicat este aceea pentru care exist motive ca rspunsul pacientului s fie advers. n unele situaii o procedur poate fi contraindicat din cauza unor schimbri n starea de sntate a pacientului. 2.Efectuarea tehnicii cu competen asistentul trebuie s-i perfecioneze aciunile i procedurile care-i sunt familiare, pe baze tiinifice; asistentul trebuie s neleag raionamentul fiecrei etape.

3. Pregtirea locului unde se desfoar: unele tehnici presupun modificarea mediului ( temperatura, lumina): necesitatea unui pat accesibil i care s permit aezarea pacientului n diferite poziii, s asigure confortul i s previn accidentele.

87

4. Asigurarea echipamentului necesar n funcie de tehnica executat; s asigure creterea eficienei i reducerea timpului necesar i a energiei- prin pregtirea lui lng pacient i la ndemna asistentului. 5. Asigurarea intimitii pacientului: se va descoperi doar partea necesar efecturii tehnicii: se vor utiliza paravanul de protecie: nu se vor face aprecieri asupra aspectului fizic al pacientului sau asupra mirosului emanat. 6. Pregtirea psihic a pacientului explicarea tehnicii ( pacienii sunt mai puin capabili s fac fa durerii, stresului situaional, dac nu cunosc ce-i ateapt), n termeni accesibili, fr exagerri; s i se permit pacientului s pun ntrebri i s i se rspund prompt.

7. Pregtirea fizic a pacientului: - asigurarea poziiei ( cnd nu este capabil- ajutarea i meninerea n poziie pentru a preveni accidentele); 8. Respectarea msurilor de asepsie material i instrumentar deznfectat sau sterilizat, n funcie de cerine; echipament de protecie corespunztor; splarea pe mini nainte i dup efectuarea fiecrei tehnici.

9. Respectarea comportamentului obinuit al pacientului: - asigurarea orelor de somn; asigurarea timpului ntre tehnici, pentru ca pacientului s i se asigure senzaia de independen. 10. ngrijirea dup procedur poziie confortabil;

88

meninerea n repaus timp corespunztor.

11. Curirea, dezinfectarea i sterilizarea echipamentului utilizat. 12. Pregtirea specimenelor obinute pentru laborator. 13.Notarea tehnicii i a incidentelor sau accidentelor.

NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

Evaluarea funciilor private Funciile vitale includ: respiraia, pulsul, tensiunea arterial i temperatura. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai strii de snatate sau de boal.

89

Msurarea funciilor vitale - cnd intervine o schimbare n starea de sntate a unei persoane; cnd este admis ntr-o unitate spitaliceasc ( la internare, pe toat perioada spitalizrii i la externare); nainte i dup proceduri invazive de diagnostic; nainte i dup administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui respirator i cardiovascular; nainte i dup efectuarea interveniilor de ngrijire care pot influena funciile vitale.

OBSERVAREA I MSURAREA RESPIRAIEI

Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului. Elemente de apreciat: - tipul respiraiei; - amplitudinea micrilor respiratorii; - ritmul; - frecvena. Materiale necesare: - ceas cu secundar; - pix cu past verde;

90

- foaie de temperatur. Interveniile asistentului: - aeaz bolnavul n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat; plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui; numrarea inspiraiilor timp deun minut; consemnarea valorii obinute printr-un punct p foaia de temperatur ( fiecare linie orizontal a foii reprezint dou respiraii); unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar, pentru obinerea curbei; n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile respiraiei ( R = 18 resp/min, amplitudine medie); aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a micrilor respiratorii.

MSURAREA PULSULUI

Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare. Elemente de apreciat: - ritmicitatea; - frecvena; - celeritatea - amplitudine. Locuri de msurat: orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: artera radial, carotid, temporal, humeral, femural, poplitee, pedicioas Materiale necesare: - ceas cu secundar: - pix cu past roie: - foaia de temperatur. Interveniile asistentului: pregtirea psihic a pacientului: asigurarea repausului fizic i psihic 10-15 min splarea pe mini reperarea arterei

91

fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor numrarea pulsaiilor timp de un minut consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i a caracteristicilor pulsului ( AV = 82 b/min, puls regulat)

92

MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop: evaluarea funciilor cardio-vasculare ( fora de contracie a inimii, rezisten determinat de elasticitatea i calibrul vaselor). Elemente de evaluat: - tensiunea arterial sistolic ( maxim) - tensiunea arterial diastolic ( minim) Materiale necesare: - aparat pentru msurarea tensiunii arteriale ( tensiometru) - stetoscop biauricular - tampon de vat cu alcool - pix cu past roie Metode de determinare: - palpatorie - ascultatorie Interveniile asistentului: a) Pentru metoda asculatorie: pregtirea psihic a pacientului asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute splarea pe mini se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei se introduc olivele stetoscopului n urechi ( care n prealabil au fost dezinfectate) se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul peri de cauciuc, pn la dispariia zgomotelor palsatile se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial ( care prezint valoareatensiunii arteriale maxime) se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim

93

se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat n alte documente medicale se nregistreaz cifric: TA max = 150 mm Hg, T.A. min = 75mm Hg. Se dezinfecteaz olivel

b)Pentru metoda palpatorie: determinarea se face prin palparea arterei radiale nu se folosete stetoscopul biauricular etapele sunt identice metodei ascultatorii are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea accentuat a compresiunii exterioare.

PUNCIA VENOAS

Definiie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncie. Scop: - Explorator- recoltarea sngelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice, serologice i bacteriologice - Terapeutic administrarea unor medicamente sub foema injeciei i perfuziei intravenoase: - recoltarea sngelui n vedere transfuzrii sale - executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui - sngerarea 300-500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial Locul punciei:

94

- venele de la plica cotului, unde se formeaz un M venos prin anastomozarea lor - venele antebraului venele de pe faa dorsal a minii venele subclaviculare venele femurale venele maleolare interne venele jugulare i epicraniene mai ales la sugari i copii mici

Pregtirea punciei: Materiale: De protecie: - pern elastic pentru sprijinirea braului - muama i alez Pentru dezinfecia tegumentului tip I protecia cmpului cutanat ap i spun, aparat de ras, alcool iodat, tinctiur de iod, alcool medicinal, pense porttampon, cmpuri sterile pentru izolarea locului. Pentru dezinfecia i protecia minilor: ap i spun, alcool medicinal, mnii sterile din cauciuc. Instrumentar i materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm n funcie de scop, seringi de capaciti diferite n funcie de scop, pense, tampoane, mnui chirurgicale. Alte materiale: garou, eprubete uscate i etichete, cilindru gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal;(materialele se vor folosi n funcie de scopul punciei). Pacientul o Pregtirea psihic: se informeaz asupra punciei o Pregtirea fizic: pentru puncia la venele braului, antebraului: - se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru persoana care execut puncia - se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpirdice circulaia de ntoarcere la nivelul braului - se aaz braul pe perni i muamaua n abducie i oxtensie maxim

95

- se dezinfecteaz tegumentele - se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera - se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind tengescente Execuia punciei - asistentul mbrac mnuile sterile i se aeaz vis-a-vis de bolnav - se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei, executnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine. - se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizonul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul degetelor. - se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul ndirecie oblic ( unghi de 30 grade) apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol. - se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa se continu tehnica, n funcie de scopul punciei venoase: injectarea medicamentoas, recoltarea sngelui, perfuzie. n caz de sngerare, se prelungete acul perfuziei cu un tub din polietilen care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat de bra. Se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i pumnului. Se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului i se retrage brusc. Se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical.

ngrijirea ulterioar a pacientului - se face toaleta local a tegumentului - se schimb lenjeria dac este murdar - se asigur o poziie comod n pat. - se supravegheaz pacientul. Pregtirea sngelui pentru trimiterea la laborator: - se face imediat.

96

Pregtirea produsului recoltat - pentru examene de laborator, eprubetele se eticheteaz, se completeaz formularele de trimitere. Se msoar cantitatea.

97

PUNCIA RAHIDIAN Definiie: Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu un ac n spaiul subarahnoidian printre vertebre. Scop: - Explorator: - msurarea presiunii lichidului cefalorahidian. - recoltarea lichidului n vederea examenului macroscopic i de laborator. - injectarea de substane radioopace pentru examenul radiologic al mduvei (aer sau substane pe baz de iod). - Terapeutic- prin puncie se face decomprimarea n cazul sindromului de hipertensiune intracranian. introducerea medicamentelor citostatice, serurile imune n spaiul subarahnoidian sau antibioticelor. - Anestezia- introducerea substanelor anestezice- rahianestezia. Indicaii: - boli inflamatorii ale sistemului nervos central ( meningit, encefalit), scleroz multipl, hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale. - intervenie chirurgical cu scop anestezi. Locul punciei: - puncie lombar D12- L1 sau L4-L5 - puncie dorsal D6-D7 - puncie suboccipital extern i apofiza axisului, pe liia median. Pregtirea punciei: Materiale: - de protecie a patului sau a mesei. pentru dezinfecia pielii tip II. Instrumente i materiale sterile: ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cu manechin, seringi, ac i sering pentru anestezie, cmpurichirurgicale, comprese i tampoane, mnui de cauciuc, pense hemostatice, eprubete, lampa de spirt, tvia renal, manometru Claude. Medicamente: anestezice locale pentru anestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice ( materialele se aleg n funcie de scopul punciei).

98

Pacientul: - Pregtirea psihic- se infoemeaz pacientul cu privire la necesitatea punciei i i se explic poziia n care va sta. - pregtirea fizic: pacientul este ajejun; poziia este dat n funcie de locul punciei i starea lui. - poziia de decubit lateral n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, brbia atinge pieptul ( poziia spate de pisic sau asemntoare cu cea a embrionului). - poziia eznd pe masa de operaie sau de tratament cu minile pe coapse, capul n hiperflexie. Pacientul este inut n poziia respectiv de asistenta medical. Execuia punciei se face de ctre medic ajutat de 1-2 asistente medicale. Se desfoar n salon, n sala de tratament sau n sala de operaie (puncie anestezic). ngrijirea ulterioar a pacientului: - pacientul st n decubit dorsal fr pern 24 ore. - dup 6 ore se poate alimenta i hidrata la pat. - se supravegheaz semnele vitale: puls, tensiune arterial, respiraie. se informeaz medicul n cazul apariiei unei manifestri, cum ar fi:vrsturi, greuri, cefalee. Pregtirea produsului pentru examinare: - examinarea macroscopic se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea lichidului este limpede, clar ca apa de stnc, se scurge pictur cu pictur; n stri patologice, cefalorahidian poate fi : hemoragic, purulent, iar viteza sa de scurgere poate crete. pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic, lichidul este trimis la laborator. Notarea punciei n foaia de observaie: se noteaz aspectul lichidului i presiunea, precum i data, ora, numele persoanei care a executat puncia.

99

Accidente: - sindromul postpuncional ( ameeli, cefalee, vrsturi, rahialgii) datorat hipotensiunii lichidiene provocate de puncie; - hemoragii care apar prin ac n timpul punciei, fr importan. - contractura feei, gtului sau a venei membre prin atingerea mduvei cervicale, cnd s-a executat puncia suboccipital. ocul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor pregti mijloace obinuite de reanimare).

100

RECOLTAREA SNGELUI Sngele se recolteaz pentru examene: - hematologice - biochimice - bacteriologice - parazitologice serologice.

Recoltarea se face prin: nepare: - la adult- pulpa degetului - lobul urechii - la copil- faa plantar a halucelui - clci puncie venoas. Puncie arterial.

Recoltarea sngelui capilar pentru examene hematologice Pregtiri: Materiale:- de protecie- mnui de cauciuc sterile: ace, tampoane de vat, seruri terte nesterile: tav medical curat, camer umed, lame uscate, curate, degresate, lefuite; pipete Potain

- soluii dezinfectante: alcool 900

Pacient: Execuii: - se aseptizeaz pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 900 Pregtire psihic- se anun s nu mnnce. - i se explic necesitatea efecturii tehnicii. Pregtire fizic- se aaz n poziie eznd cu mna sprijinit.

101

- se evit congestionarea printr-o frecare puternic i prelungit. - se ateapt evaporarea alcoolului - cu o micre brusc se neap pilea pulpei degetului n partea lateral a extremitii, perpendicular pe straturile cutanate. - se terge cu un tampon prima pictur, se las s se formeze o alt pictur de snge din care se recolteaz cu pipeta sau lama. se terge cu un tampon de alcool.

Pregtirea produsului de laborator- efectuarea frotiului - la extremitatea unei lame se pune o pictur de 3-4 mm diametru. - se aeaz o lamel cu marginile lefiute n unghi de 45 grade cu lama. - lamela se trage ctre partea liber a lamei, pstrnd aceeai nclinaie i antrennd toat pictura fr s o fragmenteze. - se agit lamela pentru uscare. se echiteaz i se trimite la laborator.

Recoltarea sngelui venos pentru examene hematologice Sedimentarea. Aezarea progresiv a elementelor figurate spre fundul eprubetei din snge necoagulat lsat n repaus ( fenomen fizic). Viteza de sedimentare a hematiilor ( V.S.H.)- rapiditatea cu care se produce depunerea lor. Pregtirea pentru V.S.H.: Materiale:- sterile:- seringa de 2 ml uscat - soluie de citrat de Na 38%. - ace pentru puncie venoas. - nesterile:- statice i pipeta Westergreen - pernu, muama - eprubete - tvi renal - garou vat.

102

Soluii dezinfectante: alcool 700. Pacientul - Pregtire psihic:- i se explic cu 24 ore nainte necesitatea efecturii examinrii. - pregtire fizic:- se anun s nu mnnce. - se pstreaz repaus fizic. Execuia: - asistentul se spal pe mini cu ap i spun - mbrac mnui de cauciuc sterile - aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 38% - puncioneaz vena fr garou i aspir snge pn la 2 ml - retrage acul i aplc tampon de vat cu alcool - scurge amestecl snge-citrat n eprubet i omogenizeaz lent - aeaz eprubeta n stativ ngrijirea pacientului

Pregtirea produsului pentru laborator - se completeaz buletinul de analiz - se eticheteaz produsul se aspir cu pipeta Westergreen pn la gradaia 200 i se aaz n stativ pe dopul de cauciuc, n poziie strict vertical ( cndexamenul se face la patul pacientului) Hematocrit Recoltarea sngelui pentru determinarea hematocritului se face prin puncie venoas. Se recoltaz 2 ml de snge pe cristale de EDTA.( acid etilen diaminotetraacetic 1%)- 0,5 ml soluie, uscat prin evaporare. Rezistena globular - se recolteaz sngele pentru obinerea globulelor roii

103

- se evit hemoliza i coagularea sngelui - sngele recoltat (5-6 ml) se trece imediat ntr-un balon Erlenmyer de 100 ml n care s-au pus 5-10 perle de sticl. - se agit balonul timp de 5-10 minute cu micri circulare - sngele se defibrineaz i nu se mai coaguleaz De reinut: - un frotiu bun este fr goluri, cu un strat regulat. - frotiul de snge se fae numai cu snge praospt. - recoltarea VSH-ului se face numai cu seringa i acul uscat i numai seringa de 2ml - pentru examenul n pictur groas sngele se recolteaz sub form de pictur groas. - se recolteaz pe fiecare extremitate a lamei cte 2-3 picturi ct mai apropiate ntre ele. - Cu colul unei lame lefuite se amestec picturile, formnd o par circulaar cu diametrul de aproximativ 1 cm. - se continu amestecarea picturilor pn se formeaz un mic cheag- semnul unei defibrinri complete. - uscarea frotiului se face prin agitarea lamei. - numele bolnavului i numrul buletinului de analiz se nscriu direct pe lam cu un creion dermatograf. - pictura groas se execut pentru punerea n eviden a plasmodiilor, maladiilor. se trimite la laborator

104

Recoltarea vrsturilor Definiie: Vrstura este un coninut gastric care se elimin spontan, de obicei n afeciuni digestive, dar ntlnit i ca un simptom n alte afeciuni sau n sarcin. Scop:- explorator: se fac examinri macroscopice, bacteriologice, chimice, pentru stabilirea diagnosticului. Pregtire: Materiale:- 2 tvie renale curate i uscate. - pahar cu soluie aromat. - muama, alez, prosop. - Pacient:- Psihic:- va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturilor. Execuii: - se ndeprteaz proteza dentar (unde e cazul). - i se ofer tvia renal sau o susine asistentul. - sprijin fruntea bolnavului. - dac vars dup intervenia chirurgical intraabdominal va fi sftuit s comprime uor cu palma plaga operatorie. - dup vrstur se ndeprteaz tvia. - i se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura. Fizic:- se aaz n poziie eznd sau decubit dorsal, cu capul ntors lateral. - se aaz un prosop sub cap sau n jurul gtului. se protejeaz lenjeria de pat i de corp cu muama i alez.

ngrijirea ulterioar: - se terge gura pacientului. - se ndeprteaz materialele folosite. - se aeaz pacientul n poziie comod i se acoper. - se aerisete salonul.

105

- se supravegheaz pacientul n continuare. Pregtirea produsului pentru examenul de laborator - se completeaz buletinul de analiz. - se trimite produsul la laborator. Notarea n foaia de observaie: - se noteaz aspectul macroscopic, cantitate. - unele semne nsoitoare sau premergtoare (cefalee, vertij. Ranspiraii, emisie fr efort, n jet).

Sondaje Definiie: Sondajul reprezint introducerea unei sonde sau cateter din metal, cauciuc sau material de plastic, prin cile naturale, ntr-o cavitate natur a sondajului. Sondajul vezical Definiie

106

Prin sondaj vezical se nelege introducerea unui instrument tubular (sond sau cateter) prin uretr n vezica urinar, realiznd astfel o comunicaie instrumental ntre interiorul vezicii i mediul extern. Generaliti: n ngrijirea curent a pacientului, asistentul trebuie s cunoasc tehnica sondajului evacuator la feme i brbai, precum i drenarea vezicii urinare. Scop:- explorator- recoltarea unei cantiti de urin pentru examenul de laborator. - modificarea unor modificri patologice ale uretrei i vezicii urinare. - terapeutic- evacuarea coninutului (cnd nu se face spontan). - executarea unor procedee terapeutice prin sondaj.

Sondajul vezical la femei Pregtire: Materiale:- de protecie- muama i alez - mnui sterile de cauciuc - sterile- 2 sonde lungi de aproximativ 15 cm cu vrful uor ndoit, complet rotunjit, avnd 1-2 orificii laterale, aproape de vrf. - 1-2 eprubete pentru urocultur. - medii de cultur n funcie de germenii cutai. - ser fiziologic - casolet cu pansamente. - 2 pense hemostatice - nesterile- materiale pentru toaleta organelor genitale - tvi renal, bazinet. - paravan

107

recipient pentru colectare.

Medicamente:- ulei de parafin steril. Pacienta: pregtire psihic- se anun i se explic necesitatea tehnicii pregtire fizic: - se izoleaz patul cu paravan. - se protejeaz cu muama i alez - se aaz pacienta n decubit dorsal cu ghenunchii i coapsele ndeprtate (poziie ginecologic) - se ndeprteaz perna i ptura. - se acoper pacienta, lsnd liber regiunea genital. - se aaz bazinetul i se efectueaz toaleta organelor genitale externe. - se ndeprteaz bazinetul i se aaz tvia enal ntre coapsele pacientei Execuie: - sondajul se efectueaz n condiii de perfect asepsie, att a pacientei i a instrumentelor, ct i a minilor celui care o execut - asistentul mbrac mnui sterile - evideniaz meatul urinar - dezinfecteaz cu oxicianur de mercur orificiul uretral de sus n jos, n direcia anusului. - scoate sonda cu o pens i o prinde ntre degetele mediu i inelar ale minii drepte - lubrefiaz sonda cu ulei steril, orientat cu vrful n sus, sonda se introduce n uretr 4-5 cm - paralel cu naintarea sondei, extremitatea acesteia va fi cobort print-o micare n form de arc pentru a-i uura trecerea n vezic. - primele picturi se las s se scurg n tvia renal, apoi n recipientele pregtite n funcie de scop (urocultur, examen biochimic sau ntr-un recipient de colectare). oxiciamer de mercur 1/5000

108

- extragerea sondei se face dup pensarea orificiului extern prin aceleai micri n sens invers.

ngrijirea ulterioar a pacientului - se efectueaz toaleta regiunii vulvare - se mbrac i se aeaz comod n pat - se va supraveghea n continuare. Notarea n foaia de observaie - se noteaz tehnica i numele persoanei care a efectuat-o - cantitatea de urin recoltat - aspectul macroscopic al urinei

Sondajul vezical la brbai

109

Pregtire: Materiale:- de protecie:- muama i traverse - mnui sterile de cauciuc - sterile:- 2 sonde lungi de aproximativ 15 cm cu vrful uor ndoit, complet rotunjit, avnd 1-2 orificii laterale aproape de vrf - 1-2 eprubete pentru urocultur - medii de cultur n funcie de germenii cutai - ser fiziologic - casoleta cu pansamente - 2 pense hemostatice nesterile:- materialele pentru toaleta organelor genitale - tvi renal, bazinet - paravan - recipient pentru colaborare - Medicamente:- ulei de parafin steril Pacient: psihic- se anun i se explic necesitatea tehnicii fizic:- se aaz pacientul n decubit dorsal cu picioarele ntinse i uor ndeprtate. - se izoleaz patul cu paravan - se acoper pacientul lsnd accesibil regiunea genital - se face toaleta organelor genitale - sub bazin se aeaz o pern tare, muama i alez Execuie: asistentul mbrac mnui sterile. alege sonda i o lubrefiaz dezinfecteaz meatul urinar cu ser fiziologic i oxicianur de mercur se aeaz tvia renal ntre coapse. oxiceanur de mercur 1/5000

110

- ntre degetele inelar i mic ale minii drepte printre extremitatea liber a sondei i cu ajutorul unei pense sterile inute n aceeai mn, apuc sonda n imediata vecintate a vrfului - introducerea vrfului sondei n meat i mpingerea uor cu pensa n timp ce mna stng ntinde penisul ct mai bine pentru ca s dispar cutele transversale ale mucoasei uretrale care ar mpiedica ptrunderea sondei n vezic. - dac pe parcursul naintrii sondei are obstacole anatomice sau funcionale, asistentul retrage sonda i pregtete alta de calibru mai mic. - ptrunderea sondei n vezic se semnalizeaz prin scurgerea urinei prin sond. - se fixeaz sonda pn se evacueaz urina - se recolteaz urina n eprubetele sau recipientele pregtite n funcie de examenele de laborator ce se vor efectua - restul urinei se capteaz n tvia renal sau n alt recipient ndeprtarea sondei se face cu ajutorul unei pense dup ce extremitatea liber a fost nchis prin comprimare Pregtirea ulterioar a pacientului - se efectueaz toaleta i se mbrac pacientul - se schimb lenjeria care s-a ptat de urin Notarea n foaia de observaie - cantitatea de urin colectat (volum, densitate) - aspectul macroscopic al urnei - numele persoanei care a efectuat-o - eventuale accidente sau incidente Complicaii: - imediate:- lezarea traumatic a mucoasei uretrale (se trdeaz prin hemoragie la diferite grade), se impune ntreruperea imediat a tehnicii. - crearea unei ci false prin forarea sondei, se previne prin efectuarea sondajului cu blndee i rbdare fr s se foreze naintarea sondei. astuparea sondei n cursul evacurii vezicii (oprirea curentului de urin), se destup prin insuflarea cu aer sau injectarea a civa ml de soluie dezinfectat.

111

Tardive:- infecioase prin introducerea germenilor patologici, prin manevre sau instrumente nesterilizate.

Clisma Dfiniie: Clisma este o form special a tubajului prin care se introduc lichide n intestinul gros (prin anus n rect i colon) Cliama evacuatoare Execuie: a) Clisma evacuatoare simpl: - se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul - se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase - se umple irigatorul - se evacueaz aerul i prima coloan de ap - se lubrefiaz canula cu o compres de tifon - se fixeaz irigatorul pe stativ - asistentul se spal pe mini i se dezinfecteaz - ndeprteaz fesele pacientului cu mna stng - introduce canula prin anus n rect (cu mna stng) perpendicular pe suprafaa adiacent, cu vrful ndreptat nainte n direcia vezicii urinare.

112

- dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter se ridic extremitatea extern i se ndreapt vrful n ax - se introduce canula 10-12 cm - se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului - pacientul este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s reine soluia 10-15 minute - se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere. - se ndeprteaz canula i se aeaz n tvia renal - pacientul este adus n poziie de decubit lateral drept, apoi n decubit dorsal pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare - se capteaz scaunul la pat sau la toalet. a) Clisma nalt - se procedeaz la fel ca la clisma evacuatoare simpl - se introduce o canul flexibil la 30-40 cm n colon. - se ridic irigatorul la 1,5 m pentru a realiza o presiune mai mare a apei. - temperatura apei va fi mai sczut. c) Clisma prin sifonaj - se practic pentru a ndeprta mucozitile puroiului, exudatele sau toxinele microbiene de pe suprafaa mucoaselor. - n pareze intestinale, ocluzia intestinal. - se folosete o canul rectal de 35-40 cm lungime i 1,5 cm diametru, din cauciuc semirigid i prevzut cu orificii largi - se adapteaz n tubul irigatorului o plnie de 1,5l se umple plnia cu ap cald la 350C i se deschide robinetul sau pensa lsnd s ias aerul. - se lubrefiaz canula i se introduce pn n colonul sigmoid. - se ridic plnia la nlimea de 1m i se d drumul apei. - nainte ca aceasta s se goleasc se coboar sub nivelul colonului - se golete plnia ntr-un recipient - se repet operaia de 5-6 ori pn ce prin tub se evacueaz ap curat

113

d) Clisma uleioas - se folosesc uleiuri vegetale nclzite la 380C n apa de baie - introducerea n rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este nlocuit cu o plnie sau cu ajutorul unei seringi. - se introduce la presiune joas. - aproximativ 200 ml ulei se introduc n 15-20 minute - se menin n rect 6-12 ore - se recomand n constipaii cronice, fecalom. e) Clisma purgativ - evacuarea colonului prin aciunea purgativ. - se utilizeaz soluie concentrat de sulfat de magneziu, care prin mecanism osmotic produce o transsudaie de lichid prin pereii intestinali ou lumen formnd un scaun lichid abundent - se mai poate folosi bila de sare care are aciune stimulent asupra perstaltismului intestinal

Administrarea medicamentelor Definiie: Medicamentele sunt produse de origine mineral, vegetal, animal sau chimic (de sintez), ransformate ntr-o form de administrare (preparate solide sau soluie) prescrise de medic.

114

Administrarea medicamentelor pe cale oral Definiie: Calea oral este calea natural de administrare a medicamentelor, acestea putndu-se resorbi la nivelul mucoasei bucale i a intestinului subire sau gros. Scop: Administrarea este obinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor. - Efecte locale: favorizeaz cicatrizarea ulceraiilor mucoasei digestive protejeaz mucoasa gastro-intestinal nlocuiete fermenii digestivi, secreia gastric n cazul lipsei acestora. Efecte generale: dezinfecteaz tubul digestiv medicamentele administrate pe cale local i resorb la nivelul mucoasei digestive, ptrund n snge, apoi funcioneaz asupra unor organe, sisteme, apaate ( antibiotice, vasodilatatoare, cardiotonice, sedative). Contraindicaii: - medicamentul este inactivat de secreiile digestive - pacientul refuz medicamentele medicamentul prezint proprieti iritante asupra mucoasei gastrice se impune o aciune prompt a medicamentelor medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiv

- se impune evitarea circulaiei portale Forme de prezentare a medicamentelor - lichide: soluii, mixturi, infuzii, decocturi, tinctiuri, extracte, uleiuri, emulsii - solide: pulbere, tablete, drajeuri, granule, mucilogii. Pregtirea administrrii medicamentelor - materiale: - lingura, linguria, pipeta, sticla picurtoare, pahar gradat, ceac ap, ceai, lapte.

115

- Pacient:- este informat asupra efectelor urmrite prin administrarea medicamentului respectiv i a eventualelor efecte secundare. i se d n poziie eznd, dac starea lui permite.

Administrarea medicamentelor - Lichide: siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii se msoar doza unic n pahar, ceac de cafea mixturile, soluiile, emulsiile se msoar cu lingura, linguria tinctiurile, extractele se dozeaz cu pipeta sau sticla picurtoare, apoi pacientul bea ap, ceai Medicamentele se pot dilua cu ceai, ap sau se administeaz ca atare. - Solide: - tabletele, drajeurile, se aeaz pe limba pacientului i se nghite ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerina) se aeaz sub limb pentru a fi nghiite. - pulberile nedivizate se dozeaz cu linguria, unele pulberi se dizolv n ap, ceai i apoi se administrez sub form de soluii. Reorganizarea: - instrumentele folosite se spal, se dezinfecteaz.

Administrarea medicamentelor pe cale parental Definiie: Calea parental, n nelesul strict al cuvntului, reprezint calea care ocolete tubul digestiv. Dat fiind faptul c n afara injeciilor i alte ci ocolesc tubul digestiv (ex. calea respiratorie) noiunea de cale parental a fost considerat, pstrnd n sfera ei numai calea injectabil de administrare a medicamentelor. Injecia const n introducerea substanelor medicamentoase lichide n organism, prin intermediul unor ace care traverseaz esuturile, acul fiind adaptat la sering.

116

Avantajele cii parentale: - dozarea precis a medicamentelor - obinerea unui efect rapid - posibilitatea administrrii medicamentelor la pacientul incontient, cu hemoragie digestiv, vrsturi.

Scopul injeciilor - explorator- care const n testarea sensibilitii organismului fa de diferite substane - terapeutic: administrarea medicamentelor Locul injeciilor: l constituie esuturile n care se introduc medicamentele: grosimea dermului- injecia intradermic sub piele, n esutul celular subcutanat- injecie subcutanat esutul muscular- injecie intramuscular n vasele sangiune- injecie intravenoas i injecie intraarterial n inim- injecie intracardiac injecie intraosoas n spaiul subarahnoidian.

Alegerea cii de executare a injeciei este fcut de ctre medic n funcie de: scopul injeciei, rapiditatea efectului urmrit i compatibilitatea esuturilor cu substan injectat. Pregtirea injeciei Materiale: - seringi sterile, cu o capacitate n funcie de cantitatea de soluie medicamentoas. - pentru injecia intradermic, sering de 0,5 ml, gradat n sutimi de ml. - pentru injecia intravenoas, seringa cu amboul situat excentric Se prefer seringile de unic folosin, n ambalajul individual, sterilizate, care prezint urmtoarele avantaje. - condiii maxime de sterilitate - risc de contaminare a pacientului redus la maximum - economie de timp

117

- economie de personal (pentru pregtirea n vederea refolosirii) - manipulare uoar - acele se gsesc mpreun cu seringa n acelai ambalaj sau n ambalaje separate, se pregtete un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluiilor i altul pentru injectare. Medicamentul prescris se poate prezenta: a) ca medicament direct injectabil n fiole sau flacoane cu doza unic sau mai multe doze n seringa gata pregtit de ntrebuinare. b)ca medicamente indirect injectabile, pudr sau produse liofilizate n fiole sau flacoane cu dop de cauciuc nsoite sau nu de solvent. Fiolele, flacoanele, sunt etichetate, menionndu-se numele medicamentului, calea de administrare, termenul de valabilitate. Alte materiale: tampoane sterile din vat sau tifon, soluii dezinfectante (alcool), pile din metal pentru deschiderea fiolelor, lampa de spirt, tvia renal, garou de cauciuc, pernia, muama. Pregtirea pacientului pentru injectare: - pregtirea psihic: se informeaz privind scopul i locul injeciei i eventualele reacii pe care le va prezenta n timpul injeciei - pregtirea fizic: se aeaz n poziie confortabil n funcie de tipul i locul injeciei. ncrcarea seringii: - se spal pe mini cu ap curat, se verific seringa i acele, capacitatea, termenul de valabilitate al sterilizrii. se verific integritatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, termenul de valabilitate al sterilizrii. Se ndeprteaz ambalajul seringii, se adapteaz acul pentru a aspira soluia, acoperit cu protectorul i se aeaz pe o compres steril a)Aspirarea coninutului fiolelor - se dezinfecteaz gtul fiolei prin flambare sau prin tergere cu tamponul mbibat cu alcool. - se flambeaz gtul de oel i se taie gtul fiolei

118

- se deschide fiola astfel: se ine cu mna stng iar cu policele i indexul minii drepte protejate cu o compres steril se deschide partea subiat a fiolei. - se trage gura fiolei i se deschide asupra flcrii. - se introduce acul n fiola deschis inut ntre police, indexul i degetul mijlociu al minii stngi, seringa fiind inut n mna dreapt. - se aspir soluia din fiol retrgnd pistonul cu indexul i policele minii drepte i avnd grij ca buzoul acului s fie permanent acoperit de soluia se aspirat, fiola se rstoarn progresiv cu orificiul n jos. - se ndeprteaz acul din sering n poziie vertical cu acul ndreptat n sus, prin mpingerea pistonului pn la apariia primei picturi de soluie prin ac. - se schimb acul de aspirat cu cel folosit pentru injecia care se face. b)Dizolvarea pulurilor - se aspir solventul n sering - se ndeprteaz cpcelul metalic al flaconului, se dezinfecteaz dopul din cauciuc, se ateapt evaprarea alcoolului - se ptrunde cu acul prin dopul de cauciuc i se introduce cantitatea de solvent precis - se scoate acul din flacon i se agit pn la dizolvarea complet. c) Aspirarea soluiei din flaconul nchis cu dop de cauciuc - se dezinfecteaz dopul de cauciuc, se ateapt evaporarea alcoolului - se ncarc seringa cu cantitatea de er egal cu cantitatea de soluie ce urmeaz a fi aspirat se introduce acul prin dopul de cauciuc n flacon pn la nivelul dopului i se introduce aerul - se retrage pistonul sau se las s se goleasc singur coninutul flaconului n sering sub presiunea din flacon acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimb cu acel pentru injecie.

119

Pregtirea pacientului pentru explorarea radiologic gastro-intestinal Examinarea radiologic a tubului digestiv se efectueaz dup administrarea unei substane de contrast pe cale oral sau rectal. Scop: studierea morfologiei i funcionalitii tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului gastrite cronice, ulcer gastro-duodenal, tumori ale tubului digestiv. Examinarea radiologic este contraindicat la pacieniicaectici, n stare grav, adinamici, care sufer de tromboze, ileus, n perforaia tubului digestiv, cu hemoragie gastro-intestinal acut, cu peritonit acut precum i femeile gravide n prima jumtate a sarcinii.

Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare: Sulfat de bariu 150, can sau pahar, ap, lingura de lemn, purgativ (ulei de parafin). - se pregtete suspensia de bariu: cele 150 g sulfat de bariu se amestec cu o cantitate mic de ap pn se obine o past omogen la care se adaug ap rece pn la 200-300g, amestecndu-se cu lingura de lemn. Pregtirea psihic a pacientului - se anun pacientul cu 2 zile nainte, explicndu-i necesitatea tehnicii i importana ei pentru diagnosticul bolii - se aplic pacientului tehnica de investigaie - se anun pacientul c n dimineaa zilei de examinare nu trebuie s mnnce - se atenioneaz pacientul c trebuie s nu fumeze pentru c fumatul crete secreia gastric - se informeaz pacientul de regimul alimentar pe care trebuie s-l respecte.

Pregtirea fizic a pacientului: - se administreaz pacientului cu 1-2 zile naintea examinrii regim alimentar neflactuent i uor de digerat, format din sup, paie, pine prjit, unt, finoase, produse lactate. - seara- n ajunul examinrii- se efectueaz bolnavului o clism evacuatoare

120

n ziua examenului, dimineaa, pacientul este condus la serviciul radiologic

Participarea la examen: - pacientul, dup ce i-a dezbrcat toracele este condus sub ecran unde i se ofer cana cu sulfatul de bariu pregtit naintea examenului - la comanda medicului, pacientul va nghii sulfatul de bariu dizolvat i amestecat cu o lingur de lemn - dup terminarea examinrii, pacientul este ajutat s se mbrace i este condus la pat - pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicaiilor medicului) dup 2,3,24 ore pentru a se urmri pe ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subire i a colului. - la 2 ore de la nceputul examinrii, pacientul poate s mnnce ngrijirea pacientului dup tehnic: - se administreaz un purgativ, o lingur de ulei de parafin dup terminarea examinrii - pacientul va fi informat c va avea scaunul colorat n alb Substana de contrast poate fi introdus n tubul digestiv i prin alte metode: a) direct n jejun prin sonda duodenal (Einhorn); naintea sondei se controleaz sub ecran radiologic; cnd diviziunea75-80 ajunge n dreptul arcadei dentare substana de contrast s introduce cu ajutorul unei seringi n sond direct n jejun b) fracionat, pacientul lund din 10 n 10 minute cte o nghiitur din substana opac. c) metoda contrastului gazos pentru examinarea stomacului se realizeaz prin insuflarea de aer n stomac cu ajutorul unei sonde sau prin administrarea unui amestec gazos (acid tartric i bicarbonat de sodiu).

121

Pregtirea psihic Pregtirea psihic se adreseaz att bolnavilor fr risc ct i celor cu risc chirurgical. Pentru realizarea acestui tip de pregtire, trebuie creat un regim de protecie care const din: - nlturarea tuturor factorilor care influeneaz negativ analizatorii vizuali, auditivi, olfactivi. - tratarea suferinelor psihice mari n legtur cu boala - prelungirea somnului fiziologic. - suprimarea senzaiilor dureroase. Pentru realizarea acestor obiective personalul mediu care ntr n contact cu bolnavul trebuie s dea dovad de profesionalism i contiin profesional. n acest sens sunt recomandate discuii ncurajatoare cu bolnavii, lmuriri asupra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical. Concomitent cu psihoterapia se acioneaz i printr-o terapie medicamentoas: - n seara dinaintea operaiei se va administra o fiol de diazepam (realizeaz un somn linitit, odihnitor); - n dimineaa operaiei pacietnul nu va mnca i va fi sftuit s-i goleasc vezica urinar. cu 30-60 minute nainte de a intra n sala de operaie, bolnavului i se administreaz premedicaia ( preanestezia). n pregtirea preoperatorie a bolnavului chirurgical se impun msuri de ordin general, aplicabile tuturor bolnavior i msuri particulare n funcie de amploarea interveniei, organul creia i se adreseaz i terenul biologic al bolnavului.

Pregtirea fizic a bolnavului fr risc operator De obicei aceti bolnavi beneficiaz de msuri de ordin general. 1) Dieta. Acestor bolnavi li se va recomanda o diet alimentarnormal pn n ziua operaiei. Regimul alimentar (lichide, proteine, glucide, lipide), trebuie s asigure 2000 calorii/zi. 2) Igiena bolnavului- trebuie s fie riguroas i avut n vedere nc de la internare. Baia general este obligatorie. Nu se admite lenjeria particular. n dimineaa interveniei, bolnavul va fi ras n regiunea pe care se desfoar intervenia.

122

3) Evacuarea coninutului intestinal- prin clisme evacuatoare este n tradiia pregtirii preoperatorii, chiar dac intervenia nu presupune ptrunderea n cavitatea peritoneal (se face o clism n seara zilei dinaintea operaiei i alt clism dimineaa c cel puin 4-6 ore naintea interveniei). Nu se folosesc purgative sau soluii saline deoarece congestioneaz i irit intestinul, produc tulburri hidroelectrolitice (deshidratare) i hemoconcentraie. 4) Alte msuri. Dac vor fi executate intervenii laborioase pe stomac se vor face splturi gastrice; interveniile pe colon necesit o pregtire special. n operaiile ginecologice (examinarea secreiei vaginale este obligatorie) se vor face splturi vaginale zilnic cu soluii antiseptice (permanganat de K 1/400). Cnd exist riscul apariiei unor infecii postoperatorii se vor face antibioterapie (se ncepe cu 48 de ore preoperator i se continu postoperator). Tot preoperator se impune asanarea focarelor de infecie de diferite localizri (dentar, sinusal, pulmonar, flebite). Pentru extragerea unor corpi strini este obligatorie seroprofilaxia antitetanic. Operaiile pe extremiti care impun rezecii osoase (necretomii, amputaii) oblig la aseptizarea regiunii prin badijonaj cu tinctur de iod i protejarea cu un pansament pn n ziua operaiei.

123

ngrijirea postoperatorie ngrijirea i urmrirea postoperatorie a bolnavului vor ncepe imediat ce acesta va ajunge la pat. Bolnavii crora li s-au practicat intervenii de amploare vor fi supravegheai 24-48 ore sau mai mult n funcie de evoluie n secia de terapie intensiv. ngrijirea posoperatorie obinuit Indiferent de amploarea interveniei, bolnavii operai beneficiaz de ngrijiri speciale. a) Poziia bolnavului n pat este de regul n decubit dorsal. Dup anumite intervenii poziia trebuie ns modificat: decubit ventral (intervenie pe coloana vertebral), decubit lateral (intervenii pe rinichi- favorizarea drenajului), poziia Trendelenbueg (circulaia cerebral deficitar), poziia Flower (drenaje pleurale, insuficien respiratorie). b)Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curbascendent cu maximum n noaptea ce urmeaz operaiei, pentru ca apoi s diminueze progresiv, la 48 ore postoperator. Analgeticele pe baz de opiacee se folosesc cu pruden pentru c deprim respiraia, accentueaz pareza postoperatorie i mascheaz eventualele complicaii peritoneale. c)Mobilizarea bolnavului trebuie iniiat ct mai precoce, pentru operaiile mici i mijlocii chiar n ziua operaiei, pentru cele de aploare n funcie de starea general a bolnavului. Se previn astfel complicaiile ca: Trombofeblite, bronhopneumonii, escare. d) Reluarea alimentaiei: se va face ct mai precoce, n funcie de timpul interveniei. Se permite bolnavului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), la mceput cantiti mici, apoi din ce n ce

124

mai mari. Ulterior se prescriu: sup de zarzavat srecurat i srat normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiart sau fript n funcie de reluarea tranzitului. e)Reluarea tranzitului intestinal- este un alt parametru al unei evoluii postoperatorii favorabile. n mod normal la 48-72 ore de la operaie , pareza postoperatorie dispare i bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru combaterea parezei se folosesc amestec alfa-blocant(Plegomazin+miostin), ulei de ricin sau parafin administrat per os sau pe sond vazo-gastric, clisme uoare ( contraindicate n suturile digestive joase ), supozitoare emoliente. Reapariia parezei intestinale sau meninerea ei cu toate msurile de combatere alturi de alte semne indic de regul o complicaie inflamatorie peritoneal. f) Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii - complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masaj toracic, mucolitic, tuse asistat, antibiotice. - complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizarea precoce dar supravegheat, anticoagulante. - complicaiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a miciunii (alfa i betablocante). g) Supravegherea evoluiei plgii i drenajului.

CONCLUZII O concluzie deosebit de importanta este aceea ca rolul nursei vizavi de aceasta afectiune nu se rezuma numai la tratarea ei ci si in preventia acestei boli. Asa cum spuneam la inceputul lucrarii boala este descoperita uneori intamplator datorita faptului ca desi pacientii acuza dureri la nivelul abdomenului din pudoarea fals inteleasa sau pur si simplu din lipsa de educatie sanitara, acestia nu se prezinta la medic.Tocmai aici intervine misiunea nursei de promovare a sanatatii care printr-o activitate bine coordonata poate descoperi afectiunea din stadii incipiente si astfel tratamentul sau are rezultatele scondate.Rolul nursei in educatia sanitara mai ales a tinerelor mame este deosebit de importanta prin a le determina pe acestea de a se prezenta cu copii sau orice persoana de alta de varsta diferita la medic imediat ce se observa dureri ale abdomenului datorita faptului ca unul din factorii favorizanti al este temperatura ridicata.

125

Am studiat cu real interes si curiozitate, atat teoretic cat si practic, chirurgia apendicelui cecal si am aflat informatii utile pentru instruirea mea profesionala. Apendicita acuta este o afectiune grava cu un prognostic in general sumbru. Etiologia apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a lui Aschoff)., cunoscandu-se doar o serie de factori de risc. Manifestarile clinice ale apendicitei acute sunt cunoscute dat fiind simptomatologia bogata, ignoranta si sentimentul de vina. De obicei apendicita acuta se descopera cu ocazia manifestarilor altor semne decat cele specifice si atunci, de regula afectiunea se afla intr-un stadiu avansat sau mai putin. Impactul emotional al descoperirii afectiunii este in mare dat fiind de varsta tanara a pacientilor, intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase, Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant camata sau exclusiv vegetala. Prognosticul destul de grav al majoritatii formelor de apendicita necesita o atenta observare a tuturor formatiunilor si o evaluare rapida si corecta a afectiunii, pentru a putea lua cat mai repede masurile necesare aplicarii formelor actuale de tratament de specialitate. Rolul nursei in ingrijirea pacientilor cu apendicita acuta este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament. Bolnavii trebuie supravegheati cu atentie si orice semn nou aparut trebuie raportat medicului. Deoarece, pacientii vor avea de suportat o interventie chirurgicala, nursa va face tot ce-i sta in putinta pentru a le oferi suportul fizic si psihic de care au nevoie la un nivel calitativ si cantitativ cat mai ridicat. De asemenea, este foarte important ca pacientul si familia sa inteleaga ce reprezinta aceasta afectiune si mai ales faptul ca prognosticul initial poate fi modificat respectand indicatiile terapeutice, care au fost radical imbunatatite datorita ultimelor descoperiri din domeniul medicinei. Crearea unor conditii ambientale cat mai bine si asigurarea unui sprijin moral neconditionat pot avea un rol important in desfasurarea optima a actiunilor ce le vom desfasura pentru o cat mai buna rezolvare a problemelor de dependenta ale pacientului. STUDIUL STATISTIC Tabel cu repartizarea pacientilor in functie de mediul de provenienta pe sectii si procentul de incidenta al apendicitei acute pe mediul de provenienta Mediul de provenienta al pacientilor URBAN RURAL Chirurgie cazuri 4 4 Chirurgie sectie 5 2 Cazuri pe mediu 9 6 Procent de incidenta 60% 40%

126

TOTAL

15

100%

Tabel cu incidenta de aparitie a apendicitei acute intervale de sex si varsta si procentul de incidenta varsta inainte de pubertate la pubertate la adulti sex Barbati Femei Barbati Femei Barbati Femei Total Raport cazuri 1 1 2 1 1 1 Total cazuri 1 1 2 1 1 1 Procent de aparitie apendicita acuta 50% 50% 60% 40% 50% 50%

127

Rezistenta la medicamente

128

Factori favorizanti aparitiei apendicitei acute

129

130

BIBLIOGRAFIE E.Proca - Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti vol VI 1986 Angelescu N., - Patologie chirurgicala, - Ed. Celsius, Bucuresti 1997 D.Burlui - Chirurgie generala, 1982 Dragomirescu C, Popescu I., - Actualitati in chirurgie, Ed. Celsius 1998 Lucretia Titirica Ghid de nursing, Editura Viata Medicala Romaneasca, 1998 Lucretia Titirica Manual de ingrijiri speciale acordate bolnavilor de asistenti medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1998 Ghid de practica medicala - vol. I 2002 R. Carmaciu, C. TH. Niculescu, Leila Torsan Anatomia si fiziologia omului, 1983 Gonzalez Moreno S., Shmookler B.M., Sugarbaker P.H. - Appendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic appendectomy L.M.Popescu, N.Ionescu, D.Onicescu 1996 - Atlas de histologie

131