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Reanimacin

cardiopulmonar y cerebral
Este libro fue adaptado sobre la base de las normas, y recomendaciones del ILCOR 2000 (International Liaison Resuscitation Council) de la AHA (American Heart Association) y el ERC (European Resuscitation Council)

Editada por la Fundacin UDEC Calle 46 N 913 (1900) La Plata Buenos Aires - Argentina Telfono: (0221) 483-3595 E-mail: fun_udec@infovia.com.ar Octubre de 2002 - Cuarta edicin

Autores
Dr. Corsiglia Daniel
Ex Jefe de Unidad Coronaria, de Docencia e Investigacin y Ex Director Asociado en el rea de Cardiovascular del Hospital San Juan de Dios de La Plata. Instructor de RCPa o Soporte Vital Avanzado del ERC (Consejo Europeo de Resucitacin) y P.H.T.L.S.(Pre Hospital Trauma Life Support). Jefe de la Unidad Docente Central del Programa Provincial de Enseanza de Reanimacin Cardiopulmonar (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires). Ley 10.847. Cardilogo Universitario (UNLP).

Profesor adjunto de la Ctedra de Cardio- loga de Postgrado de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Hospital San Juan de Dios. Presidente de la Fundacin UDEC. Miembro fundador del Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR), ILCOR. Ex presidente de la Sociedad de Cardiologa de La Plata (FAC- Federacin Argentina de Cardiologa). Co-Director del curso de TPM (Transplant Procurement Management) de pregrado de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP. Coordinador docente de Emergencias de Regin Sanitaria XI. Ministerio de Salud de la Prov. de Bs As.

Dr. Ruiz Weisser Javier


Mdico de Terapia Intensiva / Evacuacin area. (Hospital General de Agudos General San Martn de La Plata). Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de Emergencias Cardio Mdicas). Instructor de P.H.T.L.S. Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Subjefe de la Unidad Docente Central del Programa. Jefe de Clnica, Ctedra C de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Mdicas, U.N.L.P.

Los eslabones de la cadena de sobrevida fueron modificados del logo del TPM (Transplant Procurement Management) de la Universidad de Barcelona (gentileza del Dr. David Paredes). Agradecemos al Dr. Hugo Lolini y a su asistente por la correccin literaria. Gracias al Sr. Alfredo Vilches por el diseo de la cadena de la vida dentro del marco del ciclo vital total. Al Sr.Federico Villareal por sus dibujos en el captulo de pediatra.

Agradecimientos

A Daniel Garca, estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP y paramdico de UDEC que ha sabido interpretar el espritu de la resucitacin a travs de sus dibujos. A Anala De Matteo por su profesionalismo y tolerancia. A la imprenta Grafitos y en particular a Marcelo Iafolla por su apoyo constante. A la Fundacin UDEC que es ni ms ni menos que un grupo de gente con espritu solidario. A nuestras familias y amigos por su paciencia y comprensin. A Juguito, que vive en la memoria de Luca y de todos los que lo queremos.

Colaboradores
Dr. Binaghi Pablo Mdico especialista en Terapia Intensiva Jefe del Area Programtica de Trauma de la Fundacin UDEC. Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Instructor de Residentes de Terapia Intensiva del Hospital Alejandro Khorn. Dr. Canale Hctor Mdico de Terapia Intensiva / Evacuacin area. (Hospital General de Agudos General San Martn de La Plata). Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dr. Dozo Carlos Mdico especialista en Medicina General, Cardiologa y hemodinamia. Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Director ejecutivo de la Fundacin UDEC. Sr. Corsiglia Ricardo Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dr. Fiore Guillermo Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de Emergencias CardioMdicas). Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dr. Fontana Juan Jos Mdico especialista en Cardiologa.Cardilogo Universitario (UNLP). Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de Emergencias CardioMdicas). Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dr. Lancioni Eduardo Mdico Pediatra. Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata. Mdico de Unidad de Emergencias Cardiomdicas (UDEC). Mdico Instructor del Programa de Ensean6

za Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC. Dr. Martnez Rodolfo Mdico especialista en Cardiologa. Mdico del equipo de Unidad Coronaria del Sanatorio IPENSA de La Plata. Dr. Maya Luis Ex alumno de la Ctedra de Cardiologa de Posgrado de la Fac. de Ciencias Mdicas de la U.N.L.P.. Hospital San Juan de Dios. Instructor de Soporte Vital Avanzado de la Fundacin UDEC. Dr. Nitti Nicols Mdico especialista en Cardiologa. Mdico del equipo de Unidad Coronaria del Sanatorio IPENSA de La Plata. Dr. Oscos Guillermo Cardilogo Universitario (UNLP) y especialista en Hemodinamia. Director Mdico de UDEC S.A. Vicepresidente de la Fundacin UDEC. Dr. Quinteros Ricardo Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Coordinador de Emergencias Sanitarias. Dra. Petito Elsa Mdico especialista en Cardiologa. Mdico de Unidad de Emergencias Cardiomdicas (UDEC). Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP y Fundacin UDEC. Srta. Petrucci Cristina Coordinadora del rea Programtica de despacho Mdico de la Fundacin UDEC. Dr. Raimondi Clemente Director del curso de TPM (Transplant Procurement Management) de pregrado de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP. Dr. Recupero Oscar Mdico del servicio de Terapia Intensiva. Hospital Interzonal de Agudos de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata. Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP. Dr. Pujol Jos Miguel Mdico Pediatra.

Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata. Mdico de Unidad de Emergencias Cardiomdicas (UDEC). Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC. Dra. Reina Rosa Instructora de Residentes de Terapia Intensiva del Hospital San Martn de La Plata. Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP. Sr. Rifourcat Enrique Instructor de Soporte Vital Avanzado de la Fundacin UDEC y de la Unidad Docente Central del Programa Provincial de RCP. Instructor de RCP del Consejo Europeo de Resucitacin. Coordinador operativo de UDEC. Dr. Seillant Idelmar Mdico Emergentlogo y Especialista en Clnica Mdica y Nutricin. Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de Emergencias CardioMdicas). Dr. Suol Jorge Mdico especialista en Cardiologa. Mdico del equipo de Unidad Coronaria del Sanatorio IPENSA de La Plata. Especialista en Medicina Nuclear. Instructor de SVA de la Fundacin UDEC. Sr. Tiglio Sergio Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dra. Baldasarre Andrea Mdica emergentloga (SAPUR-AMA) Especialista Universitaria de Terapia Intensiva (USAL). Instructora de Soporte Vital Avanzado del P.P. de R.C.P. (Pcia. de Buenos Aires) Dra. Zacharas Florencia Alumna de la Ctedra de Cardiologa de Posgrado de la Fac. de Ciencias Mdicas de la U.N.L.P.. Hospital San Juan de Dios. Instructora de Soporte Vital Avanzado de la Fundacin UDEC.

Prlogo I II III IV V VI VII

Aspectos institucionales de la resucitacin cardiopulmonar Muerte sbita. Cadena de sobrevida Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios Soporte vital bsico Desfibrilacin externa Teraputica farmacolgica Soporte vital avanzado Desfibrilacin Arritmias cardacas Sndrome coronario agudo Situaciones especiales. Emergencias mdico-quirrgicas Soporte vital en el paciente con trauma Accidente cerebrovascular agudo RCP en pediatra Aspectos tico-legales en la emergencia mdica

I-1 / I-7 II-1 / II-9 III-1 / III-16 IV-1 / IV-26 V-1 / V-13 VI-1 / VI-27 VII-1 / VII-29 VIII-1 / VIII-9 IX-1 / IX-33 X-1 / X-1-17 XI-1 / XI-29 XI.1-1 / XI.1-18 XI.2-1 / XI.2-24 XI.3-1 / XI.3-12 XII-1 / XII-7 290 303

Indice

VIII IX X XI XI.1 XI.2 XI.3 XII Apndice Eplogo

En estos tiempos en que todo tiene precio, hay que hacerse el tiempo para hacer cosas que no tienen precio. Carlos Cajade, Diciembre de 2001. El milagro de existir... el instino de buscar... la fortuna de encontrar... el gusto de conocer... J.M.S. Explicar la muerte puede resultar imposible o casi imposible. Pero si le podemos dar un sentido, si este se apoya en la esperanza que asoma en el momento en que el hombre le da trascendencia a la muerte; la misma, que como hecho social, comienza cuando aqul empieza a enterrar

Prlogo

a sus muertos. La relacin entre la vida y la muerte es nica, irrepetible, personal e ntima. Aristteles deca que los muertos tienen vida, y que la vida de los muertos est en la memoria de los vivos. Podemos coincidir con R.O. Cummins cuando sealaba que... pocas veces en la prctica mdica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera tan impactante como cuando realizamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar. El paro cardaco es quizas el momento emocional y dramtico ms intenso de la vida de la persona que intenta recuperar el corazn de otra... los acontecimientos ocurren a gran velocidad y exigen una respuesta inmediata y precisa. As, la preocupacin por la vida en la emergencia determina la necesidad de un enfoque sistemtico y racional. Las tcnicas de resucitacin brindan las bases para ofrecer el mejor cuidado posible en situaciones que generan mucha tensin. El rescatador a menudo altera su capacidad para actuar, en una proporcin inversa a su grado de preparacin y experiencia, sorprendindolo en una disciplina que crea dominar. El entrenamiento en estas tcnicas constituye un reto para usted por la alta densidad de informacin provista en poco tiempo que involucra una coleccin de habilidades cognoscitivas y psicomotoras aprendidas en simulaciones de la vida real. El soporte vital avanzado es para toda la gente ..., para el nio sonriente que insiste en correr con un juguete en la boca ..., para la joven mujer embarazada que no puede respirar por una complicacin de su enfermedad valvular reumtica ... para el ataque cardaco del joven ejecutivo que olvid abrazar a su hijo esa maana, ... para el ataque cerebral de esa abuela inmigrante cuya familia llena la sala de espera. Usted, sea quien sea o haga lo que haga, puede ser, en una situacin lmite, el primer y primordial eslabn de la cadena de supervivencia que aumente la esperanza de vida de una persona y recoja el agradecimiento de sus seres queridos. Es cierto, la mayora de las veces usted no salvar a nadie; la mayor parte de sus esfuerzos fracasarn; otros tantos recuperarn sus corazones pero no las mentes, pero a veces, slo unas cuantas veces, podr salvar vidas. El contenido de estas recomendaciones es para usted si esta dispuesto a hacer el esfuerzo y le dedica tiempo para luego drselo al prjimo. Slo necesita su tiempo, sus manos, sus pulmones, su cerebro, su buena voluntad y, por supuesto, su corazn. Hoy vivimos a gran velocidad, con vrtigo, con audacia y muchas veces con temor, en un mundo que no tiene lmites, y donde el tiempo de reflexin es casi nulo. Convivimos con una sociedad que casi todo lo mide. Podramos creer, por lo tanto, que todo tiene un valor econmico, un precio. Y tal vez siguiendo esta lnea de pensamiento sera razonable ponerle un valor a la muerte. Pero quin le pone precio a la vida?, o.....es tan grande su valor que su precio es inmensurable ? o... es que no tiene precio ?

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En nuestro economtrico sistema como medimos la accin de un bombero que salva la vida de un nio que ha cado en un profundo pozo, la de un paramdico que acciona un desfibrilador automtico y choca a ese querido personaje que hace un paro cardaco frente a millones de personas en televisin, o la de ese polica que fuera de servicio intenta salvar la vida con respiracin boca a boca, o de esa maestra jardinera que intenta sacarle al pequeo, con una simple maniobra , una bolita que le atora la vida? En nuestro mundo de hoy, pisando el tercer milenio y en una sociedad donde a menudo se menosprecia la vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella, cuidando enfermos, saliendo a la madrugada a gran velocidad a socorrer un accidentado, a dar una palabra de aliento al moribundo, atendiendo enfermedades infectocontagiosas, de las cuales mucho se dice pero que slo se ven a travs de una pantalla de televisin... y en el mejor de los casos a travs de un vidrio, en resumen ... hay gente que todava se juega la vida en funcin del otro y sin pedir nada a cambio. Es para todos ellos que dedicamos esta recopilacin y adaptacin de las guas y recomendaciones de la American Heart Association, del European Resuscitation Council y del ILCOR (International Liaison Council on Resuscitation), basado en la versin del Consejo Internacional de Ciencias-Dallas 2000-. Es para nosotros importante decir que esta recopilacin y adaptacin surge de grupos con fuertes convicciones de participacin, bajo el respeto mutuo y de las autonomas regionales, en un mundo universalizado (no globalizado). Tambin para todos los amigos del encuentro Resucitacin 1996 que se realiz en la Ciudad de Crdoba, por idea y esfuerzo inicial de Ral Alasino, en donde fundamos el Consejo Latinoamericano de Resucitacisn (CLAR) y en donde se comenz una tarea que tal vez otros continen, sin intereses econmicos o polticos, slo con intereses cientficos y humanitarios en donde la solidaridad, el bien comn, la universalidad de los conocimientos y el respeto por las autonomas regionales sea la regla. Por eso mis respetos al espritu del CLAR... para que vuelva a ser lo que era...Autnomo y Latinoamericano. Es tambin para nuestras familias y amigos, que sin egosmos nos apoyan todo el tiempo y nos impulsan a creer que la EDUCACION es la mejor opcin que el hombre tiene para elevar su expectativa y calidad de vida... finalmente para los que da a da, humildemente y en silencio dan todo lo suyo, en particular a todos los maestros y en especial al maestro, al mago... el que tuvimos la suerte de conocer y de compartir, quien con su palabra, su consejo, con su presencia y su ejemplo nos muestra el camino... el que no solo ensea sino que ama a sus alumnos.

Pido a Dios que nos ayude a observar atentamente y con claridad... que no nos olvidemos nunca de nuestra funcin y condicin de mdico, de nuestras races, de nuestros sueos. Pido tambin que las instituciones que dirijan el rumbo y que nos representan o nos representarn en el futuro (Consejos Nacionales o Provinciales y otras)... y a sus hombres no cometan los mismos errores de soberbia, de desapego a nuestra identidad y ceguera ante nuestra historia, de no respeto a nuestras condiciones y potencialidades... de vender nuestras utopas y nuestro porvenir como se ha hecho hasta hoy. (Octubre del 2002)

Dr. Daniel Corsiglia

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Aspectos institucionales de la resucitacin cardiopulmonar

Dr. Ral Alasino / Dr. Daniel Corsiglia

...Les pido que nos detengamos a pensar en la grandeza a la cual todava podemos aspirar si nos atrevemos a valorar la vida de otra manera. Nos pido ese coraje que nos sita en la verdadera dimensin del hombre. Todos, una y otra vez, nos doblegamos. Pero hay algo que no falla y es la conviccin de que nicamente los valores del espritu nos pueden salvar de este terremoto que amenaza la condicin humana...

representativo que el trmino enlace. El ILCOR tendra como misin la de: proporcionar un mecanismo de acuerdo general por el cual el conocimiento cientfico internacional referente a la resucitacin y los cuidados cardacos de emergencia pueden ser identificados y revisados. El enfoque mas importante se relaciona con las guas de tratamiento, aunque el ILCOR dirigir en su accin a la enseanza, entrenamiento, organizacin e implementacin de los cuidados cardacos en la emergencia.

Ernesto Sabato (Contemporaneo) La resistencia -2000La representacin en ILCOR es prerrogativa de los consejos constitutivos en lugar de los individuos. En la actualidad, ILCOR (International Laisson on Comittee On Resus1- INFORME DEL GRUPO ASESOR DEL ILCOR Adaptado del informe del ILCOR de abril de 1997 (Resuscitation 34.99-100) Richard O. Cummins, MD, y Douglas A. Chamberlain, MD. Codirectores. 2- RESUMEN DEL RELATO OFICIAL DEL CONGRESO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SAPUE) Mar del Plata -2001NUEVAS GUAS INTERNACIONALES DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR. Relatores: Dr. Ral Alasino y Dr. Daniel Corsiglia citation) comprende a representantes de la Asociacin Americana del Corazn (American Heart Asssociation) (AHA), el Consejo Europeo de Resucitacin -European Resuscitation Council- (ERC), la Fundacin Canadiense del Corazn-Stroke Heart and Stroke Foundation of Canada- (HSFC), el Consejo Australiano de Resucitacin Australian Resuscitation Council- (ARC), el Consejo Sudafricano de Resucitacin -Resuscitation Council of South Africa- (RCSA), el Consejo Neozelands de Resucitacin -New Zealand Resuscitation Council- (NZRC) y el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR) (1997, Brighton, Inglaterra). La AHA public sus normas de resucitacin en 1974, El Comit de Enlace Internacional en Resucitacin (ILCOR) se form en 1992 para proporcionar un foro de integracin entre las principales organizaciones del mundo en resucitacin. Aunque el criterio para la participacin no fue definido con total precisin, los organizadores esperaban que los participantes tuviesen carcter interdisciplinario y que pudieran desarrollar guas o pautas que pudieran aplicarse de la misma manera en todos los pases. El comit adopt el nombre Comit de Enlace Internacional de Resucitacin, conocido con la abreviatura ILCOR. Tal vez el nombre de Liga Internacional sea mas Paralelamente la aparicin de nuevas organizaciones con un perfil definido en resucitacin increment el inters y se gan en experiencia, aunque se observaron ciertas
Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar I-1

que fueron actualizadas en 1980, 1986, y 1992 bajo el nombre de guas. Varios pases europeos a travs de sus consejos de resucitacin siguieron estas guas, las que fueron consolidadas por el ERC en 1992. El motivo de esta actitud del ERC fue tratar de estandarizar y poner a disposicin de todos los pases europeos las guas para que pudiesen ser utilizadas incluso en lugares con menor desarrollo de la resucitacin.

desventajas que generalmente residan en las diferencias de manejo de las recomendaciones, fundamentalmente en la forma, dado que la esencia era la misma. Una oportunidad para la cooperacin internacional fue dada por la AHA durante la conferencia de 1992. 42 pases fueron representados y el veintiocho por ciento de los invitados eran de otros lugares fuera de los Estados Unidos. Una sesin en el congreso fue realizada para tratar los problemas internacionales, con la participacin de 12 panelistas. En los meses siguientes se plane la creacin formal de un comit de enlace internacional y una reunin inaugural se celebr en un simposio del ERC en Inglaterra en el mismo ao.

La base de esta cooperacin es el bien comn, la solidaridad, la universalidad y el respeto por las autonomas regionales dentro de un marco de trabajo y ciencia. Los esfuerzos se dirigieron hacia la unificacin de los mtodos de presentacin de los resultados de los trabajos de resucitacin. Este sistema unificado de registro fue denominado sistema de informacin Utstein. La cooperacin se fortaleci y los estudios se hicieron mas seguros y confiables. La participacin del ILCOR est limitada a seis representantes del AHA, seis del ERC, tres del ARC, tres del RCSA, uno del HSFC y tres del CLAR. La legitimidad de estos tres representantes se ha visto

Desde 1992 la AHA y el ILCOR, con los Consejos de Resucitacin que lo integran, decidieron que las futuras Guas de Resucitacin deban ser basadas en la Medicina de Evidencia, asumiendo que sera la forma de integrar las mejores evidencias de la investigacin con la experienencia clnica y los valores del Paciente. Hasta 1997 no hubo participacin de ningn pas ni experto de Latinoamrica en este proceso. En Octubre de 1996 se realiza en la Ciudad Universitaria de Crdoba, Argentina, el Primer Simposio Latinoamericano de Resucitacin (Resucitacin 96), con una amplia participacin de Pases Latinoamericanos, con la contribucin de expertos de la AHA, del ERC y de la Fundacin Interamericana del Corazn (FIC). All se constituye el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR) que ingresa como Miembro activo del ILCOR en la Reunin de esta Alianza en Brighton, Inglaterra, en 1997. De esta manera el CLAR, representado por miembros de Brasil, Chile y Argentina, se integra al proceso de confeccin de las Guas Universales para aunar y adecuar criterios frente a problemas comunes, diferencias regionales y de recursos. En Setiembre de 1999 en la 2 Conferencia Internacional de Evaluacin de Evidencias se evaluaron y discutieron las evidencias que se usaron para formular las recomendaciones finales: Las Guas del ao 2000. En agosto del 2000 salen publicadas las nuevas guas del ILCOR patrocinadas por la AHA y es la primera vez que puede decirse que estamos en presencia de Guas Universales. Controvertidas desde su inicio pero que sin embargo muestran el camino del conocimiento global; respetando siempre las autonomas locales.

amenazada a partir de la firma de un convenio con la FIC (Fundacin Interamericana del corazn) que no respeta el estatuto del CLAR. Sin duda que esta situacin debe ser revisada y modificada para permitir que el Consejo Latinoamericano vuelva a tener su legtima representatividad, autonoma y autodeterminacin que permita que Amrica Latina en el marco del ILCOR ane y adecue criterios frente a problemas comunes, diferencias regionales y de recursos. Propios de nuestras realidades socio-econmicas y culturales. El ILCOR no desea, de ninguna manera, subvertir la autonoma de sus componentes constitutivos, y sus publicaciones deben ser respetadas y consideradas como declaraciones realizadas en base a una ciencia comn y exhaustivamente examinada. La base de esta cooperacin debe ser el bien comn, la solidaridad, la universalidad y el respeto por las autonomas regionales dentro de un marco de trabajo y ciencia; y de ninguna manera, de los intereses econmicos, o monoplicos. Las guas de Dallas, que adoptan un criterio prctico basado en el conocimiento cientfico y la medicina basada en la evidencia, de acuerdo a lo escrito en las Guide lines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care International Consensus on Science, son INTERNACIONALES y no deben ser consideradas, solamente, como Americanas o de la AHA (sic). Se espera que las organizaciones constitutivas y otros que tengan la responsabilidad de hacer las recomendaciones en resucitacin hagan uso de este recurso para que todas las pautas futuras reflejen las opiniones obtenidas por consenso.

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Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar

Claramente se especifica que estas nuevas recomendaciones no implican que los cuidados usados anteriormente o enunciados en las Guas precedentes sean inseguras o ineficaces, pero s que son ms sencillas y han demostrado ser ms efectivas, por lo menos a esta altura de los conocimientos, investigaciones y experiencia. Los grandes avances cientficos de estas Guas pueden resumirse en cuatro grandes captulos: 1- ILCOR 2- Ataque cerebral (Stroke) 3- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo) 4-Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad (DAE) Sin duda que el ILCOR, como paradigma de trabajo mancomunado, cuyo resultado apunta al bien comn, la medicina basada en la evidencia, al concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos negativos); es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el captulo ms importante, pues es la piedra fundamental de lo que pueda ocurrir ms tarde. Los otros dos grandes captulos se pueden resumir en la jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para transformarla en el primer efector de muerte sbita, a travs del manejo adecuado del ataque cardaco y cerebral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el RECONOCIMIENTO, LLAMADA Y ATENCIN INICIAL PRECOZ. En este punto, reafirmar y concretar la incorporacin de la D o desfibrilacin al ABC primario (cuarto gran captulo) es, tal vez, una de las pautas ms significativas. La D, desfibrilacin automtica/semiautomtica prehospitalaria, es una cua o nexo entre el soporte vital bsico (SVB) y avanzado (SVA). El SVB, entonces, se nutre de dispositivos que van un poco ms all de nuestras manos, pulmones y buena voluntad.

PROCESO DE DESARROLLO DE LAS GUIAS Y RECOMENDACIONES. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA


La ciencia se ha vuelto ciega en su capacidad de controlar, prever, incluso concebir su rol social por incapacidad de integrar, articular y reflexionar sus propios conocimientos . Morin, 1994

Sin duda que es sumamente valioso conocer el proceso que condujo al desarrollo de las Guas Universales del Ao 2000. Sera un gran logro poder transmitir el por qu y el cmo de estas Guas para valorarlas en toda su dimensin. La actividad acadmica fue el escenario de intensas discusiones que evidenciaban las diferentes concepciones que trascienden lo cientfico, sin embargo, el rigor de la metodologa de trabajo, el espritu de colaboracin y la solidaridad permitieron superar las diferencias alrededor de una metfora que nos une la cadena de sobrevida. Dentro de los objetivos del ILCOR, se promueve organizar e implementar programas de educacin y entrenamiento, as como asegurar la recoleccin de datos y el desarrollo de Guas que sean Universales. La tarea, desde un comienzo, ser reconocer los aportes de las distintas disciplinas en la confrontacin e integracin de los saberes el conocimiento de las perspectivas innovadoras que estn en vigor en la actualidad, y la comprensin de que slo el paciente fundamenta los haceres profesionales del equipo de salud. Es nuestra misin valorar el impacto de que tuvo en nuestro pas y en el resto de los pases latinoamericanos, as como visualizar el desarrollo futuro en el campo de la resucitacin asumiendo la responsabilidad de que el conocimiento cientfico produzca el efecto buscado en nuestra comunidad, para no convertirse en mero cientificismo. Los cambios en los estndares deben ser realizados siempre y cuando los motivos que los generen estn plena y claramente justificados. Sin embargo, algunas modificaciones importantes han sido sugeridas en el campo educativo, a pesar de no tener base cientfica. Pero la necesidad de que todas las recomendaciones estn basadas en evidencias cientficas es reconocida como el objetivo a alcanzar. Posicionarnos en un lugar y elaborar una planificacin implica hablar de concepciones en el proceso de la cade-

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na de sobrevida y ocupar el espacio de las definiciones desde una perspectiva cuya filosofa recae en el equipo interdisciplinario. Este esfuerzo de reflexin hace que, al elaborar este programa, seamos conscientes de nuestra prctica y le otorguemos jerarqua al trabajo de cada una de las disciplinas intervinientes. Este es el desafo que asumimos en 1996 y que debemos cimentar en cada encuentro, girando la mirada sobre el esfuerzo encadenado de los aportes de la AHA, el ILCOR y la Ciencia Universal para instalar una articulacin de contenidos que den respuesta a las demandas sociales y a las problemticas detectadas promoviendo el desarrollo y la actualizacin permanentes.

II a) Bueno a Muy bueno: Aceptable y probablemente til. II b) Regular a Bueno: Aceptable y posiblemente til. III) Inaceptable: No aceptable, no til. Puede ser perjudicial Indeterminado: No recomendado Pasos requeridos para integrar la evidencia: 1. Reunin de las evidencias usando estrategias de bsqueda explcitas. 2. Seleccin de las evidencias cumpliendo criterios de inclusin especficos. 3. Clasificacin de las evidencias de acuerdo al nivel de evi-

A punto de partida de la formacin del CLAR se comienza a estimular la formacin de los Consejos Nacionales de Resucitacin o Reanimacin. En Argentina, el Consejo Nacional de Reanimacin (CNR) se constituye despus de un arduo trabajo de ms de dos aos. Recin ha comenzado a dar sus primeros pasos y su camino es difcil pero debemos fortalecerlo y desarrollarlo. Y, al igual que el resto del mundo, nuestra responsabilidad se resume en proteger, mejorar y fortalecer la la cadena de sobrevida. Las normas, guas o recomendaciones son pautas de reconocimiento y accin que se sugieren y que marcan una forma de hacer u obrar. El trmino guas sugiere cierto grado de flexibilidad, aunque esto no deja de lado la tendencia a la uniformidad y consistencia de lo recomendado. La fuerza de estas recomendaciones est determinada por la evidencia cientfica en la cual se sustentan.

dencia del 1 al 8 (Ver figura 1). 4. Realizar una apreciacin crtica de pobre a excelente y evaluando las evidencias usando los criterios de calidad: inaceptable a excelente (Ver figura 2). 5. Clasificacin de las evidencias por direccin de resultados: a favor, neutral o en contra (Ver figura 3). 6. Ponderacin de las evidencias calculando el tamao de los efectos del tratamiento. 7. Establecimiento e integracin de la evidencia en clase recomendacin en debate de consenso (Ver figura 4). 8. Composicin de las Guas Finales desde la perspectiva de intervencin, de condicin o de ambas. Hay intervenciones que pueden ser Clase II a en un con-

Proceso de desarrollo de una Gua recomendada (Medicina basada en la evidencia):

texto y II b en otro. El rechazo de recomendaciones se sustenta en al menos

Paso 1: Establecimiento del propsito a) Desarrollo de la hiptesis b) Definicin de la estrategia de bsqueda c) Recoleccin de la evidencia Paso 2: Evaluacin crtica de la evidencia a) Nivel b) Cualidad c) Direccin Paso 3: Establecimiento de la CLASE de recomendacin I) Excelente: Definitivamente recomendado

tres de los siguientes situaciones: 1- Falta de evidencia que confirme la efectividad. 2- Evidencia adicional que sugiera dao o inefectividad. 3- Evidencia de terapias ms efectivas y disponibles. Educacin y entrenamiento El entrenamiento en RCP y CCE tiene dos objetivos fundamentales: a) Proveer a cada participante el conocimiento para reconocer y las habilidades para responder y poder salvar vidas de personas en emergencias.

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Figura 1 - Niveles generales de evidencia (modificado de Circulation, 2000)

Figura 2 - Criterios de calidad de la evidencia (modificado de Circulation, 2000)

Figura 3 - Valoracin de resultados y estadsticas (modificado de Circulation, 2000)

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b) Mejorar los resultados clnicos de estos pacientes. Las Guas de 1992 fueron hechas para mejorar el conocimiento del pblico en la RCP bsica y acceder al SEM. En esta experiencia se evidencia la poca retencin de los conocimientos y la necesidad de simplificar los tratamientos y focalizar la enseanza. Es necesario articular los principales objetivos, identificar las tcnicas ms importantes y buscar cmo lograr retener estas capacidades y conocimientos en esta prctica. Para ello, es necesario subrayar en el desarrollo y la capacitacin de Instructores, mejorar los materiales de enseanza y estimular la adopcin de alternativas de autoaprendizaje, y, sobre todo, mejorar la evaluacin de los alumnos en forma constante. El objetivo es orientar la evaluacin en CCE para mejorar la perfomance de los participantes.

Destacando que el mtodo de evaluacin primario debiera ser sobre la capacidad de accin y el desarrollo de habilidades, mientras que la evaluacin terica pasa a un segundo plano, y se recomienda que cuando se realice dicha evaluacin (mltiple choice) sta debiera estar basada en escenarios. Como perspectiva futura, el desarrollo de mtodos para evaluacin asistida por multimedia y otro tipo de instrumentos, as como la creacin de registros para la evaluacin de la actuacin de los rescatadores, los contenidos y los formatos de los cursos, los cuales, favorecern el control de calidad de los programas. Las nuevas Guas deben simplificar los pasos, numerosos estudios han evidenciado que BLS y ACLS son pobremente aprendidos y fcilmente olvidados: es particularmente dificultoso recordar la accin en BLS que requiere

Figura 4 - Clase o recomendacin (modificado de Circulation, 2000)

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conocer ms acerca de qu que de cmo. Para mejorar la retencin de habilidades es necesario que el Instructor est bien entrenado. La simplificacin de las tcnicas y el acortamiento de los Cursos pueden ayudar a mejorar el aprendizaje. El reducir el nmero de pasos en la secuencia de RCP bsica ha mostrado que mejora la retencin de habilidades y en los Cursos de ACLS, acortando la duracin de los mismos. En los Programas de RCP bsica y avanzada es crtico prestar atencin a la retencin de habilidades y hay que enfatizar la evaluacin continuada. Por ltimo, una frase del Dr. Sydney Burwell (Decano de Harvard Medical School):

Mis estudiantes se desaniman cuando les digo: la mitad de lo que Usted ha aprendido como Estudiante de Medicina, se demostrar, dentro de diez aos, que estaba equivocado; y el problema es que ninguno de sus profesores sabe que mitad es.

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Muerte sbita. Cadena de sobrevida.

Dr. Daniel Corsiglia / Dr. Juan Jos Fontana

Introduccin Con gran inters seguimos las conferencias, mesas redondas, y dems actividades que se relacionan con el manejo de la muerte sbita. Muchas veces, la mayora, la atencin se ejerce fundamentalmente sobre tpicos como la variabilidad de frecuencia, seales promediadas, indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables (CDI), nuevos tratamiento farmacolgicos, etc. Queda as la idea o la conceptualizacin que el problema pasa, en su mayor medida por los enfermos ya conocidos y de altsimo riesgo. Estos se llevan prcticamente toda la atencin del foro cientfico y dan validez a las Leyes de Paretto donde el 10 a 20 % utilizan el 80 a 90 % de los recursos y el resto, el 80 a 90 % tendr que manejarse con el 10 al 20 % de los mismos. Pero... la muerte sbita, segn su definicin clsica, se presenta en corazones previamente sanos, ocurre fuera del hospital y con poco o ningn acceso a la tecnologa disponible, ni siquiera a la ms elemental. Queda la sensacin que el tratamiento se inicia por el final, es como si un libro se comenzar por el eplogo. Casi siempre al hablar de muerte sbita lo hacemos, al principio, con un temor casi mtico. La palabra muerte representa para algunos, tal vez los menos, una parte de sus vidas, mientras que para la mayora es conceptualmente el final de la misma. Al mismo tiempo, tal vez por ignorancia, seal de negacin o simplemente por formar parte de un grupo etreo (los jvenes) donde la muerte no est dentro de sus planes, pensar en ella no es habitual, condicionando potencialmente un estado de indefensin al no estructurar mecanismos de prevencin. Sin duda que los grandes avances de las Guas 2000 se pueden resumir en cuatro grandes captulos: 1- ILCOR 2- Ataque cerebral (Stroke) 3- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo) 4- Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad (DAE)

Los cuatro tienen un mismo y primer protagonista, la comunidad. El ILCOR, como paradigma de trabajo mancomunado que apunta al bien comn, la medicina basada en la evidencia, al concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos negativos), es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el captulo ms importante, la piedra fundamental. Los siguientes dos grandes captulos se pueden resumir en la jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para transformarla en el primer efector de muerte sbita, a travs del manejo adecuado del ataque cardaco y cerebral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el reconocimiento, la llamada y atencin inicial precoz. El cuarto captulo consiste en reafirmar y concretar la incorporacin de la D o desfibrilacin al ABCD primario y es tal vez, uno de los progresos ms significativos. Enfticamete podemos decir que la muerte sbita se presenta fundamentalmente en la comunidad, fuera de los centros asistenciales y la mayora de las veces en el domicilio (77 %) (25). Su resolucin depende de dos grandes variables: TIEMPO y FORMA. Hay condiciones que influyen en el resultado final, una vez presentado el cuadro: a) Lugar y momento en el que ocurre el episodio. b) Capacidad de respuesta de la comunidad (primer respuesta o circunstante). c) Capacidad de respuesta del sistema de emergencia local y el grado de entrenamiento de su personal (12). Incluye el prehospitalario y el hospitalario inicial (admisin). d) Concepto de sistema integrado. Un contnuo de todos los eslabones de la cadena de sobrevida. La muerte sbita disminuir cuando disminuya la incidencia de las enfermedades que le dan origen. Tratar de disminuir la incidencia de las enfermedades cardio y cerebro vasculares es un desafo, y es clsico hablar de la asociacin entre los distintos hbitos y comportamientos como factores que, de alguna manera, particiMuerte Sbita. Cadena de Sobrevida II-1

pan en su generacin, desarrollo o complicacin. El concepto de factores de riesgo y el riesgo global es el resultado de esas comprobaciones. Estos factores pueden ser: modificables, no modificables y contribuyentes. Los modificables son: fumar, la hipertensin arterial, el colesterol aumentado, el sedentarismo. Los factores no modificables: la herencia, la gentica, la raza y la edad. Los factores contribuyentes: la diabetes, la obesidad y el estrs emocional, el cual puede precipitar eventos cardacos en personas predispuestas (4-7-8-20). En relacin con este ltimo tenemos que nombrar al riesgo social. Factor que por si mismo tiene una extrema significacin, primo hermano de la inequidad y de la desigualdad socio-econmica e hijo dilecto de la globalizacin y la deshumanizacin. La sumatoria de estos factores aumenta an ms la posibilidad de tener ataques cerebrales o cardacos, ataques que pueden llevar a la muerte sbita, caracterizada clnicamente por una parada cardaca (cese brusco de la conciencia y de la actividad cardiorrespiratoria), que ocurre, habitualmente lejos del ambiente hospitalario, generando el concepto de comunidad como primer efector de atencin.

Aspectos epidemiolgicos La epidemiologa a travs del estudio y distribucin de las enfermedades y del anlisis de los factores predisponentes y determinantes permite desarrollar juicios para la toma de acciones tanto en lo preventivo como en lo asistencial. De las llamadas de emergencia (claves rojas) el 5% corresponden a paros cardiorrespiratorios. (Ver Figura 2) La muerte sbita ataca, aproximadamente al 1 2/mil de la poblacin y conforman el 43 % de todas las causas de muertes y el 10 al 30 % de todas las muertes naturales. (1) En reas urbanas de la Argentina la incidencia de muerte sbita esperada es de 107 por cien mil habitantes (2-17). La causa principal de paro cardiorrespiratorio es la enfermedad cardiovascular, que produce alrededor del 60 % de la mortalidad total y el 90 % de las Muertes Sbitas (300.000 a 500.000 anuales) (1-11-16). La mitad ocurren en menores de 65 aos. (Ver Figura 3) Se estima que aproximadamente 6 millones de estadounidenses tienen enfermedad coronaria importante y riesgo mayor de muerte sbita o de IAM. Entre el 50 a 80 % de aquellos que presenten un ataque fuera del hospital NO recibirn asistencia. Las 2/3 partes morirn fuera de l y con frecuencia en las

Figura 1 - Muerte sbita. Rev.Mdica de La Plata. Vol.35. N1 (33) - Dr. J.J Fontana; Dr. D.Corsiglia. 2001

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Figura 2

dos primeras horas de comenzados los sntomas. El 80% por Fibrilacin Ventricular primaria, no precedida de Taquicardia Ventricular (TV) (11) o secundaria a TV por isquemia miocrdica en pacientes ambulatorios. (14) Cuando la muerte es secundaria a insuficiencia cardaca congestiva avanzada la asociacin con bradiarritmia severa como suceso final es alto (9-14). De los pacientes que se internan por angor (1 milln y medio por ao): - entre el 5% y 10% son enviados a su casa. - el 30% no tiene nada. - el 5% son IAM. La mortalidad en este grupo es del 40% al ao. - El 10 % en los primeros tres das: - 1/3 prehospitalaria - 1/3 en el 1 da. La mitad en la 1 hora. De 1980 a 1990, la tasa de mortalidad ajustada por edad debida a cardiopata coronaria cay el 32,6% y la de accidente cerebrovascular, el 32,4 %, pero an en 1990 cinco millones de personas fueron hospitalizadas con un diagEs necesario resaltar la importancia del reconocimiento precoz y del acceso rpido (Ver Figura 4).
Figura 3b

Figura 3 y 3a

Figura 4 - 1 y 2 eslabn de la cadena de sobrevida.

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nstico primario de enfermedad cardiovascular, dos millones con diagnstico de cardiopata coronaria y alrededor de 700.000 con diagnstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Si bien las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares han disminuido en las ltimas dcadas, el problema de costos siguen siendo preocupante: sobre 1 milln y medio de consultas por angina de pecho en los Hospitales Federales de EEUU, 5.5 das/promedio de internacin y 3.5 millones de das de UCI, se estima que slo de da cama, el costo supera los 10.000 millones de dolares/ao. Hay algunos datos que merecen ser tenidos en cuenta: El 80 % de los pacientes con PCR reanimados tenan: - enfermedad arterial coronaria - placa complicada e isquemia. - el 30 % presentaba IAM . - el 5% no tena lesin estructural. - el 70% no tuvo sntomas premonitorios En informes publicados en los EE.UU. y Canad se ha comprobado que la Muerte Sbita presenta un ritmo circadiano, siendo mas frecuente en horas de la maana. Datos similares fueron observados sobre la incidencia de Infarto Agudo de Miocardio en el Estudio Framinhan, en el cual la frecuencia fue mayor a la hora de despertarse y fue descendiendo con el transcurso de las horas (2-6-8-10-15-21-2223-24).

desfibrilacin precoz y con el ingreso precz a la admisin hospitalaria para poder realizar, por ejemplo trombolisis. Adems, muchas vctimas de ahogamiento, electrocucin, sofocacin e intoxicacin por drogas pueden salvarse con el inicio oportuno de RCP y el uso precoz de apoyo vital avanzado (AVA) (13). La aplicacin rpida de las tcnicas de Apoyo Vital Avanzado (AVA) promete no slo salvar vidas y modificar la esperanza y la expectativa de vida, sino tambien la calidad de vida mediante la prevencin del dao cerebral, del tiempo de sufrimiento y de la eventual prdida intelectual. Como el trauma grave es la causa principal de muerte e incapacidad en la poblacin peditrica y de adultos jvenes (edades de 1 a 44 aos), el nfasis se pone en la prevencin y en los programas de educacin. Perspectivas y responsabilidades para el futuro Ya que la mayor parte de las muertes sbitas causadas por paro cardaco ocurren antes de la hospitalizacin, resulta razonable pensar que la comunidad debe considerarse como la 1 unidad de cuidados coronarios. Las metas de la enseanza de la poblacin para funcionar como unidad de atencin coronaria bsica incluyen: - Reconocimiento y reduccin de los factores de riesgo reversibles entre la poblacin. Prevencin primaria (poblacin libre de manifestaciones) y prevencin secundaria (enfermos conocidos). El aprendizaje, por parte de los familiares, de los protocolos de R.C.P. bsico y signos y sntomas de alarma para dar aviso al servicio de emergencia local. - Un pblico educado para reconocer los sntomas de un posible ataque cerebral o cardaco y buscar la entrada rpida de la vctima en el SEM (Sistema de Emergencias Mdicas). - Enseanza obligatoria de Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (R.C.P.) bsico a toda la comunidad, comenzando por grupos definidos como primeros respondedores (policas, bomberos, defensa civil, etc) y legos: estudiantes, solicitantes de la licencia de conducir, etc. que genere un pblico entrenado en R.C.P y manejo de desfibriladores semiautomticos para apoyar la vida de las vctimas de paro cardaco hasta se disponga de SVA (Soporte Vital Avanzado).

El mayor nmero de eventos puede ser debido al aumento del tono coronario, actividad fsica o ambas (3-5-15-22). Si bien no se demostr variacin diaria durante la semana ni variacin estacional (19), hay publicaciones que informan una mayor incidencia de muerte sbita en EE.UU. en los meses invernales, atribuyndolo al fro invernal y a las festividades, mientras otros autores informan un aumento en la incidencia los das lunes (20-25). En un grupo de 600 muertes sbitas extrahospitalarias, de dos series comparables, estudiado en la Ciudad de La Plata, Argentina, en 2001, el cuadro se present en edades ms tempranas, en el sexo masculino, en horas de la maana y preferentemente los das domingos y los lunes.
(26).

Es posible que una gran proporcin de estas muertes pueda prevenirse por la entrada rpida a los sistemas de emergencia sanitaria, con el suministro rpido de RCP y la

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- Un pblico lego educado en la importancia del SVB precoz y deseoso de apoyar un sistema SEM eficaz en la comunidad. - Una comunidad poltica y empresaria que mida su xito mediante el efecto de sus acciones, productos y servicios en el bienestar de la comunidad. Esta problemtica planteando como centro a la comunidad se debe continuar en los SEM utilizandolos protocolos de radio-operacin o despacho de ambulancias:

an en aquellos que han tenido enfermedad cardaca o cerebral, puede cambiar la velocidad de progresin de la enfermedad arterial y reducir la frecuencia de sus puntos finales principales, la muerte sbita, el IAM y el accidente cerebrovascular. El descubrimiento precoz de sntomas cardacos y la intervencin oportuna incluyendo RCP son responsabilidad de cada uno y la educacin debe tener amplia disponibilidad. Millones de personas, tanto legos como profesionales,

a) Enseanza de protocolos simples de RCP bsicos (por ejemplo compresin sin ventilacin) dados por los radiooperadores o despachadores a los que solicitan la emergencia por telfono. b) Teniendo conocimiento de las zonas conflictivas se puede optimizar la atencin, disminuyendo las demoras, asignando los recursos segn reas y posibilidad de acceso de acuerdo a los mapas de riesgo locales. c) Optimizar los dficit operativos, utilizando para ello, cdigos nacionales o internacionales de disponibilidad, por ejemplo, cdigo Tango Delta (tiempo de disponibilidad -TD-), logrando con esto poder, a pesar de encontrarse en otro domicilio, reasignar al mvil si la emergencia as lo requiere. Hay que tener en cuenta que con campaas adecuadas la mortalidad por afecciones vasculares va disminuyendo un 3% por ao. Sin duda que el mayor impacto sobre la esperanza de vida le corresponde a la mortalidad coronaria, sin olvidar, sin embargo, que al mismo tiempo que asciende la edad de la poblacin, las cardiopatas en total continan en ascenso. Hay conceptos que deben volcarse a la comunidad: El paro cardaco, el Infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular son, en la gran mayora de los casos, puntos finales de la evolucin de la enfermedad aterosclertica arterial en un perodo de dcadas. La velocidad de progresin puede estar influida de manera importante por condiciones y conductas especficas conocidas como factores de riesgo. El control o la eliminacin de los factores de riesgo puede resultar de una actitud y conducta positivas durante la juventud. La modificacin de los factores de riesgo en adultos,

han sido entrenadas en resucitacin cardiopulmonar, asistencia para la urgencia y emergencia (primeros auxilios). Estos espacios de encuentro, reflexin y entrenamiento deben dejar mensajes intensos de prevencin, que seguramente tendrn un impacto en la mortalidad y la morbilidad cardiovascular tan grande como la enseanza de las propias medidas de urgencia. El entrenamiento en RCP es una excelente estrategia de enseanza y un medio eficaz para controlar las enfermedades vasculares. La comunidad debe considerar el aprender RCP como una responsabilidad hacia su familia, sus seres queridos y ellos mismos. El valor y el coste de la eficacia de los esfuezos de RCP deben evaluarse para justificar el esfuerzo realizado en recursos tcnicos y capital humano (voluntarios, instructores, equipos de salud) y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que invierten en ella. Se han comunicado estudios que refieren a la relacin del dinero gastado y las vidas salvadas. Se estima que la recuperacin y reinsercin social de aquellos que presentaron emergencias cardiovasculares, con muerte sbita o estados previos que hubiesen llevado a ella de no haber sido rpido y adecuadamente asistidos, genera un ingreso econmico que supera ampliamente el requierido para desarrollar y mantener sistemas educativos y de rescate. Como consecuencia de esto podemos establecer que este desembolso econmico debe ser considerado una inversin y no un gasto. Inversin hecha sobre salud (sistemas de rescate) y educacin (entrenamiento en RCP). Es responsabilidad indelegable de la salud pblica legislar, apoyar, difundir y ejecutar o hacer ejecutar los programas de entrenamiento masivo La RCP requiere entrenamiento y adquisicin de conocimientos tericos y prcticos que deben basarse en el

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conocimiento cientfico y practicarse con arte, sensatez y compasin. Cadena de sobrevida Este es un concepto generado por la American Heart Association (AHA) que se refiere fundamentalmente a cuatro eslabones interconectados entre s que conforman una cadena, el fallo en uno puede generar la ruptura de la misma con resultados inciertos que pueden equivaler a la muerte del paciente. (Ver Figura 5).

Esta accin debe considerarse como una responsabilidad pblica comunitaria. La comunidad mdica tiene la responsabilidad de liderar en la educacin pblica y de apoyar la educacin y el entrenamiento comunitario. Esta educacin debe incluir enfoques de las poblaciones de ms alto riesgo, como los cnyuges ancianos y los familiares de pacientes cardacos. Los clnicos deben aceptar el reto especial de reclutar familias de pacientes para convertirse en expertos alertas, ejercer presin familiar positiva y funcionar como participantes modelo, bien informados y bien entrenados. La enseanza hace que en presencia de un dolor de pecho opresivo, o ante una vctima inconsciente rpidamente ingrese a la cadena de la sobrevida mediante una simple comunicacin telefnica. La persona que llama al SEM debe estar preparada para proporcionar la siguiente informacin de la manera ms calmada posible:

Figura 5 - Cadena de sobrevida

a) Localizacin de la emergencia con los nombres de la calle principal y de las laterales. Por lo tanto un nmero apreciable de muertes podran evitarse por el reconocimiento precoz de los signos de alarma, por el rpido pedido de ayuda, la realizacin temprana de las medidas bsicas de resucitacin cardiopulmonar, por el ingreso rpido de la vctima al sistema de emergencias, el uso temprano del desfibrilador automtico y la atencin especializada en forma precoz. Esta cadena de sobrevida la podemos resumir de la siguiente manera: Segundo eslabn: RCP temprano Primer eslabn: Acceso precoz al Sistema de Emergencias Mdicas (SEM) Reconocimiento precoz de los sntomas de un paciente que puede llegar a una muerte sbita, para poder alertar rpidamente al SEM de la regin mediante un nmero telefnico fcil de recordar y recibir as la ayuda especializada en un tiempo prudencial. Este nmero debe ser ampliamente difundido en la comunidad. El eslabn ms importante del sistema en la comunidad es el ciudadano comn o circunstante (el que circunstancialmente pasaba por all). El xito depende de la comprensin por parte de ste de la importancia del reconocimiento precoz y la activacin oportuna del sistema SEM y de su habilidad y deseo de iniciar una RCP rpida y eficaz. El adelanto ms importante en RCP durante la dcada Tercer eslabn: Desfibrilacin precoz Las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar bsicas estn indicadas cuando estamos en presencia de paro respiratorio y/o cardaco. En los primeros minutos de ocurrido el paro el cerebro sigue oxigenado al igual que otros rganos vitales. En un paro respiratorio, al comienzo, la vctima tiene pulso. Las causas pueden ser de diferente prevalencia de acuerdo a la edad: obstruccin por cuerpo extrao en los nios, sobredosis de drogas en los jvenes y el accidente cerebrovascular en los ancianos. Otras causas no menos importantes son la asfixia por inmersin, inhalacin de humo, epiglotitis, sofocacin, electrocucin, etc. b) Nmero de telfono del que llama. c) Qu cantidad de personas estn comprometidas, y en qu condicin se encuentran. d) Y siempre la persona que llama debe ser la ltima en colgar. El radioperador le solicitar que alguien espere a la ambulancia para indicarle el lugar donde se encuentra la o las vctimas.

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del 90 ha sido, sin lugar a dudas, la aparicin de los defibriladores automticos. Estos elementos una vez conectados al paciente mediante electrodos autoadhesivos, por un rescatador entrenado en desfibrilacin, pueden determinar si el paciente se encuentra con una fibrilacin ventricular (FV), efectuar la desfibrilacin y dar las indicaciones para el RCPb. Como su uso an no se encuentra difundido en muchos pases debe ser reemplazado por la desfibrilacin como primer maniobra a efectuar por el equipo de SVA. Cuarto eslabn: Soporte Vital Avanzado (SVA) o Reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCPa) Consiste en las maniobras y elementos utilizados por un grupo entrenado para intentar rescatar al paciente del paro cardiorespiratorio: significa el uso del A-B-C-D secundario. La utilizacin de desfibriladores, manejo de la va area, accesos venosos, drogas, etc. implica un conocimiento terico y prctico de los efectores de salud. Podramos aadir un: Quinto eslabn: Cuidados del paciente reanimado con ingreso rpido al hospital adecuado nuevo ciclo vital o ciclo vital total. (Ver Figura 6).

En ocasiones estos pacientes, al no poder ser aislados de los dispositivos de soporte mecnico cardaco y ante la ausencia de lesiones cerebrales significativas, pueden ser pasibles de entrar en planes de trasplante cardaco de emergencia como receptor. En otras y ante la presencia inequvoca de muerte cerebral y en condiciones muy definidas, pueden ser eventualmente donantes de rganos o tejidos. Hay dos principios que vale la pena subrayar: Alto nmero de personas potencialmente comprometidas. Alto nmero de personas que no tienen desarrollados mecanismos de prevencin y planes de accin. Las recomendaciones, guas, normas y estndares permiten contener a los rescatadores a travs de un manejo racional y controlado de las acciones. La atencin de urgencia debe ser parte integral de un sistema de cuidados mdicos de urgencia para el conjunto de la comunidad. Cada sistema debe basarse en las necesidades de la comunidad local para cuidado del paciente y con los recursos disponibles y ser compatible con las guas nacionales, estatales y regionales. El xito de tal sistema requiere de participacin y planificacin para asegurar la compatibilidad de la operacin y del equipo dentro del propio sistema y con los sistemas vecinos. La comunidad debe estar deseosa de encontrar el programa y desarrollarlo, revisar su eficacia y esperar una mejora continua. La planificacin inicial de un sistema puede hacerse en un consejo asesor local sobre servicios de urgencias que tengan en cuenta las necesidades de la comunidad, prioridades y administracin para cumplir esas necesidades con los recursos disponibles. La evaluacin crtica de polticas operacionales, procedimientos, estadsticas e informes de casos debe ser responsabilidad constante del director mdico. El segmento de Atencin Cardaca de Urgencia (ACU) de un sistema de urgencias para toda la comunidad se pro-

Figura 6 - Cadena de sobrevida

porciona mejor a travs de un sistema estratificado de cuidados coronarios:

Consiste en el tratamiento de la causa que origin la muerte sbita y de la rehabilitacin en centros asistenciales especializados. Nivel 1: unidades de (ACU), que incluyen unidades fijas bsicas y avanzadas (mviles capaces de desfibrilar).

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Nivel 2: unidades de cuidados de urgencia, de cuidados coronarios y unidades intermedias capaces de administrar terapia tromboltica y cuidado intensivo. Nivel 3: centros de cuidados terciarios capaces de realizar revascularizacin y otras intervenciones necesarias.

, et al. Reanimacin Cardiovascular bsica. Nuestros futuros colegas tienen los conocimientos necesarios para afrontar tan dramtico momento?. Revista del CONAREC, 57 (16): 42-49, 2000. 13. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JAMA, 268 (16): 2171-2183, 1992.

Bibliografa 1. Bays de Luna A. 1er Congreso Virtual de Cardologa. Conferencias de Miembros del Comit de Honor. Muerte Sbita Cardiaca. 2. Agranatti Daniel y Mautner Branco. 1er. Congreso Virtual de Cardiologa. Muerte Sbita, Paro Cardiorrespiratorio y Resucitacin Cardiopulmonar. 3. Parker John D., Testa Marcia A., Jimenez Alfredo H., et al. Morning Increase in Ambulatory Ischemia in Patients Whit Stable Coronary Artery Disease. Circulation 89 (2): 604-614. 1994. 4. Leor Jonathan, Poole Kenneth, Kloner Robert. Sudden Cardiac death triggered by an Earthquake. New Endland Journal of Medicine 334 (7): 413-419. 1996 5. Uretsky Barry F., Thygesen Kristian, Armstrong Paul W., et al. Acute Coronary Findings at Autopsy in Heart Failure patients With Sudden Death. Circulation 102: 611-616. 2000. 6. Levine Robert L., Pepe Paul E., Fromm Robert E., et al. Prospective Evidence of a Circadian Rhythm for Out-ofHospital Cardiac Arrest. JAMA 267 (21): 2935-2937. 1992. 7. Jouven Xavier, Desnos Michel, Guerot Claude et al. Predicting Sudden death in the population. The Paris Prospective Study I. Circulation. 99 (1): 1978-1983. 1999. 8. Moser Debra K., Stevenson William G., Woo Mary A., et al. Timing of Sudden Death in Patients With Herat Failure. JACC 24 (5): 963- 967, 1994. 9. Uretsky Barry F. and Sheahan Richard G.. Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure: Will the solution be shocking?. JACC 30 (7): 1589-1597, 1997. 10. Cohen Mylan C, Rohtla Kati M, Muller James E., et al. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and suden cardiac death. The American Journal of Cardio-logy 79: 1512-1516, 1997. 11. Welch Patrick J., Page Richard L., Hamdan Mohamed H.. Management of Ventricular Arrhythmias. JACC 34 (3): 621-630, 1999. 12. Marino Marcelo , Locatelli Horacio, Heumann German

14. Bays de Luna Antonio, Coumel Philippe and Leclercq Jean F. Ambulatory suden cardiac death: Mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am. Heart Journal. 117 (1): 151-159, 1989. 15. Deedwania Prakash C. Triggers and Timing of coronary events and sudden cardiac death. JACC, 24 (4): 968971,1994. 16. Myerburg Robert J. y Castellanos Agustn. Paro Cardiaco y Muerte Sbita Cardiaca. Tratado de Cardiologia. Braunwald, 5ta Edicin, 1(24): 803-844, 1999. 17. Trong Jorge. Epidemiologa y factores de riesgo. Cardiologa 2000. 3, 29 (1): 1905-1977, 2000. 18. Muller J, Tofler G and Stone P. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation 79 (1): 733-743. 1989. 19. Peckova Monika, Fahrenbruch Carol, Cobb Leonard, et al. Circadian variation in the occurrence of cardiac arrests. Circulation 98 (1): 31-39. 1998. 20. Kloner Robert, Poole K and Perritt R. When throughout the year is coronary death most likely to occured. Circulation 100 (1): 1630-1634. 1999. 21. Muller James, Stone Peter, Turi Zoltan, et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. New England Journal of (21):1315-1322. 1985. 22. Panza Julio, Epstein Stephen and Quyyumi Arshed. Circadian variation in vascular tone and its alfa sympathetic vasoconstrictor activity. New England Journal of Medicine. 325 (14): 986-990. 1991. 23. Muller James, Ludmer Paul, Willich Stefan, et al. Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. Circulation 75 (1): 131-138. 1987. 24. Rocco Michael, Barry Joan, Campbell Stephen, et al. Circadian variation of transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Circulation 75 (2): 395-400. 1987. 25. Willich S, Lowel H, Lewis M, et al. Weekly variation of acute myocardial infarction. Increased monday risk in the working population. Circulation 90 (1): 87-93. 1994. 26. Muerte sbita.Revista Mdica de La Plata. Vol.35 Medicine. 313

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Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida

N1(32-36). Dr. Juan Jos Fontana. Ctedra de cardiologa de posgrado de la Facultad de Ciencias mdicas de la Universidad Nacional de la Plata. Hospital San Juan de Dios. Unidad de Emergencias Cardiomdicas. (UDEC). Febrero 2001.

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Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios

Dr. Daniel Corsiglia / Sr. Enrique Rifourcat / Sr. Ricardo Corsiglia

En este captulo veremos rpidamente algunas bases antomofisiolgicas del sistema cardiovascular y respiratorio y las primeras acciones para la supervivencia, acciones que potenciarn el ABCD primario. El sistema cardiovascular y respiratorio. Anatoma del sisitema cardiovascular El sistema cardiovascular (C.V.) comprende el corazn, arterias, capilares y venas. El corazn en el adulto no es mucho mayor que un puo, y est ubicado prcticamente en el centro de la caja torcica, detrs del esternn, delante de la columna vertebral, y sobre el diafragma, apuntando con el apex hacia la izquierda. El corazn es un rgano hueco; tiene una pared muscular (miocardio); un saco que rodea al miocardio (pericardio) y un forro interno (endocardio). Hay un tabique (septum) que divide al corazn en dos lados: derecha e izquierda. Cada una de estas cavidades a su vez se divide en aurculas y ventrculos. Aurculas y ventrculos se encuentran conectados por dos vlvulas que regulan el flujo de sangre dentro del corazn: la tricspide (comunica aurcula derecha con ventrculo derecho); y la mitral (comunica aurcula izquierda con ventrculo izquierdo). Adems hay otras dos vlvulas que regulan el flujo de sangre hacia afuera: la derecha o pulmonar (regula la sangre que va desde el ventrculo derecho a los pulmones); y la izquierda o artica (regula la sangre que va desde el ventrculo izquierdo al resto del organismo). (Ver Figura 1) Fisiologa del aparato cardiovascular La funcin del corazn es bombear sangre; a los pulmones, el ventrculo derecho y al resto del cuerpo, el ventrculo izquierdo. Arterias y venas llevan la sangre desde y para el corazn respectivamente. La sangre tiene por funcin (entre otras) transportar oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2), los El corazn es una doble bomba que expulsa sangre. Una derecha que en su aurcula recibe la sangre que ha oxigenado a toda la economa (esta sangre es rojo azulada por el bajo contenido de O2) y que con su ventrculo (al cual llega atravesando la vlvula tricspide) la enva a los
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Figura 1 - El corazn

cuales a nivel de los capilares pasan de la sangre a los tejidos, el O2; y en sentido inverso, el CO2. Este proceso ocurre tanto en los pulmones como en el corazn, y en el resto del organismo. Todas las clulas requieren O2 continuamente para llevar a cabo sus funciones normales. El CO2 se forma en las clulas y debe ser eliminado del cuerpo por intermedio de los pulmones.

pulmones, (por intermedio de la vlvula pulmonar) para que se oxigene nuevamente (la sangre recupera su color rojo). Luego esta sangre (ya oxigenada), llega a la aurcula de la segunda bomba: la izquierda; pasa al ventrculo (atravesando la vlvula mitral) y ste la expulsa (por intermedio de la vlvula artica) a un gran tronco arterial; la aorta, y sta va dando arterias ms pequeas que continan ramificndose hasta formar una rica red capilar distribuida en todo el cuerpo. El corazn adulto se contrae (sstole) entre 60 y 100 veces por minuto. Con cada contraccin o latido, un corazn sano eyecta aproximadamente 70 ml. de sangre, lo cual nos dara un gasto cardaco cercano a los 5 litros por minuto. Se podra decir por lo tanto que si bien desde el punto de vista anatmico hay un corazn y dos pulmones; desde el punto de vista funcional hay dos corazones y un pulmn.
(Ver Figura 2).

La contraccin del corazn es iniciada por un impulso elctrico originado en una zona especializada, ubicada en la aurcula derecha (automatismo), la cual acta como un marcapaso cardaco y se denomina NODULO SINUSAL (N.S.). Este impulso viaja a travs de las aurculas por las FIBRAS INTERNODALES, provocando la sstole auricular, y alcanzando el NODULO AURICULOVENTRICULAR ( NODO AV ), para penetrar en los ventrculos por medio del HAZ DE HIS y sus RAMAS DERECHA e IZQUIERDA. (Ver Figura 3) Anatoma del aparato respiratorio El aparato respiratorio consta de cuatro componentes: - Un conducto areo que comunica los alvolos con el aire ambiente; - Un sistema neuromuscular; - Los pulmones con sus sacos alveolares interconectados y la interfase alvolo arterial, donde se realiza el intercambio gaseoso; - Los vasos sanguneos (arterias, capilares y venas). 1) El conducto areo lo podemos dividir en: - Conducto superior: nariz, boca, faringe y laringe. - Conducto inferior: trquea y bronquios los cuales son dos (derecho e izquierdo) que surgen de la bifurcacin de la trquea y se continan con los bronquiolos, quienes terminan en los alvolos. (Ver Figura 4) 2) El sistema neuromuscular comprende el CENTRO RESPIRATORIO (C.R.) ubicado en el tallo del encfalo, los msculos respiratorios, su inervacin, y la caja torcica. Esta ltima est formada por las costillas y el esternn y la columna vertebral y protege (entre otras cosas) a los pulmones y permite la respiracin.

Figura 2

Figura 3

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Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios

Los msculos respiratorios son: - El diafragma, que desciende hacia la cavidad abdominal durante la inspiracin y asciende en la espiracin. - Los msculos intercostales. - Algunos de los msculos del cuello y cintura escapular. 3) Los alvolos son millones de pequeos sacos que con tienen el CO2 y el O2, y estn separados de la rica red capilar por la membrana alvolo capilar. El alvolo, la membrana y los capilares, son la unidad bsica del pulmn. Es aqu donde se realiza la HEMATOSIS (intercambio gaseoso) por la cual la sangre deja CO2 y toma O2 del aire alveolar. (Ver Figura 5) 4) Las arterias pulmonares transportan sangre hacia los pulmones con bajo contenido de O2, proveniente del corazn derecho, forman los capilares los que finalmente originarn a las venas pulmonares que llevan sangre con mayor cantidad de O2 hacia el corazn izquierdo. Fisiologa del aparato respiratorio
Figura 4

La funcin del aparato respiratorio es oxigenar la sangre y eliminar el CO2 que proviene del cuerpo. Las clulas continuamente necesitan O2 para funcionar. Como resultado del uso de ste O2 se forma CO2. El O2 constantemente debe reemplazar al CO2 para que el organismo siga realizando sus funciones y no muera. El aparato cardiovascular transporta el O2 proveniente de los pulmones, y el CO2 formado por las clulas hacia los pulmones para ser eliminado. (Ver Figura 6) En las personas sanas la presin parcial de O2 y CO2 (PO2 y PCO2), se mantiene en niveles casi constantes en toda situacin fisiolgica. El estmulo para la respiracin proviene de una zona del sistema nervioso central : el CENTRO RESPIRATORIO (C.R.); el cual responde muy rpidamente a los cambios en la PCO2 en la sangre arterial. As cuando este nivel aumenta el C.R. enva un estmulo mayor,(a travs de los nervios) a los msculos respiratorios, los cuales provocarn un aumento en la profundidad de cada respiracin. Cuando los niveles de CO2 recuperen sus valores normales la respiracin volver a ser menos profunda. Dicho de otra manera hay un constante feed back entre la profundidad de la respiracin y la PCO2 de la sanFigura 5

gre arterial.

Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios

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A nivel alveolar, difunden O2 y CO2 como se dijo anteriormente. El aire atmosfrico contiene un 21% de O2 y menos de un 1% de CO2. Solamente la cuarta parte del O2 que contiene el aire inhalado difunde hacia la sangre durante la hematosis. Por lo tanto, el aire exhalado sigue conteniendo O2 pero en un porcentaje menor (16%), CO2 en mayor % (5%) y vapor de agua. La inspiracin es un proceso activo. Cuando los msculos intercostales y el diafragma se contraen, elevan las costillas y desciende el piso de la cavidad torcica, generndose as una diferencia de presiones que lleva a la expansin pulmonar. La espiracin, en cambio, es un proceso generalmente pasivo. Cuando los msculos se relajan las costillas descienden, el diafragma se eleva, disminuye as la capacidad torcica, la elasticidad pulmonar, y el aire sale de los pulmones en forma pasiva.

PRIMERAS ACCIONES PARA LA SUPERVIVENCIA. LOS PRIMEROS AUXILIOS Las primeras acciones para la supervivencia o los primeros auxilios pretenden disminuir la morbimortalidad en la emergencia, adems pretende disminuir las secuelas que devengan de estas situaciones crticas. El mpetu inicial fue la resurreccin de la vctima de un evento cardaco, aunque rpidamente se puso en evidencia que no estaba siempre claro cuales eventos eran cardacos en el origen y cuales no. Ya en 1960 Peter Safar, llam "primeros auxilios" a las pocas medidas, simples, que representan la diferencia en la sobrevida inmediata hasta la llegada de ayuda profesional, o la muerte. Lo primero que tenemos que hacer es identificar el problema. Sin esto no hay posibilidad de resolver nada: El mayor problema es no saber cual es el problema. Entonces: 1- Cules son los situaciones que nos exponen a mayor riesgo o a cules somos ms vulnerables? 2- En que medida con una actitud y aptitud definida y adecuada podemos evitar o disminuir el dao? 3- Cuales son las intervenciones que debemos realizar. 4- Estas intervenciones estan basadas en la evidencia?; respetan los principios bioticos de autonoma y beneficencia? Si podemos contestar a esto podemos comenzar una estrategia de accin que se base inicialmente en tres principios: 1- Seguridad 2- Qu no hacer (NO DAAR) 3- Qu hacer. Posteriormente tenemos que ser prcticos y darnos cuen-

Figura 6

ta que deberemos trabajar, por las caractersticas del escenario y del operador inicial con nuestras manos, cerebro, pulmones, con nuestro corazn y nuestra voluntad y ... quiz con equipamiento mnimo o bsico, hasta la llegada del personal entrenado. Los primeros auxilios intentan disminuir la morbimortalidad o dao secundario y se definen como intervenciones que pueden realizarse por un espectador con el equipo mnimo hasta que el personal mdico apropiado llegue. Los primeros auxilios nunca deben demorar la activacin

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del sistema de emergencias mdicas (SEM) u otra ayuda mdica o profesional. Todos podemos y debemos aprender primeros auxilios. Mientras desarrollamos las primeras medidas se debe activar el sistema de emergencia, es por sto que debemos conocer su nmero de telfono. En las reas donde pueden esperarse accidentes que producen sofocacin, sangrando severo, u otras lesiones con riesgo de vida, el tiempo de respuesta debe ser no mayor a 3 o 4 minutos. En el caso del trauma una respuesta de 15 minutos puede considerarse aceptable. En la mayora de los pases existen normas de primeros auxilios para el lugar de trabajo (legislacin laboral) y organizaciones que se dedican a entrenar al personal. La mayora de las recomendaciones en primeros auxilios estan basadas en niveles de evidencia 6, 7 u 8 apoyando cada recomendacin en la experiencia y astucia clnica observacional, en las extrapolaciones y en el sentido comn. La Magnitud del problema La lesin involuntaria (accidentes) contina siendo la mayor causa de morbimortalidad. Es la quinta causa principal de muerte (92.000 en 1998) en los Estados Unidos, superado solamente por las cardiopatas, el cncer, el ataque cerebral y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Los accidentes en los Estados Unidos son responsables de unas 2,6 millones de personas que se hospitalizan, 35 millones que se tratan en ellas admisiones hospitalarias y de 87,6 millones de visitas mdicas por ao. En 1998 haba 5.100 muertes y casi 4 millones de discapacitados por accidentes laborales. Aproximadamente 300.000 enfermedades ocupacionales fueron por trauma repetitivo y cerca de 100.000 pacientes con diferentes problemas (piel, aparato respiratorio, etc.) secundarios a agentes txicos. Los accidentes vehiculares, incendios, intoxicaciones, asfixia por inmersin, sofocacin, etc., producen muertes, con una diferente incidencia entre los distintos pases, siendo del orden de los 80 muertes por 100.000 habitantes en Francia; aproximadamente 60 en USA y Nueva Zelanda y 30 en Inglaterra y Gales. El resto de los pases desarrollados se encuentran entre estos valores. El trauma sigue siendo un gran problema, a tal punto que en algunos pases llega a ser la quinta causa de muerte, detrs de las enfermedades cardiovasculares (corazn y cerebro), cncer, etc. Principales causas de muerte, por sexo (todas las edades) (Ver Figuras 1 y 2) Aproximadamente 1 de cada 100 habitantes tendrn lesiones relacionadas con su trabajo y uno cada 200 ser hospitalizado. La mortalidad ser de 1 cada 30.000 habitantes (uno cada hora o cada dos horas). En los Estados Unidos de Norteamrica (1999) las causas

Figura 1 - Fuente: OPS, Las condiciones de salud en las Americas, Edicion 1990

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alteracin o prdida de la conciencia; la presencia de hemorragia o dificultad respiratoria; dolor espontneo o postraumtico. - Comenzar con RCP (A,B,C,D primario), manejo de la va area (apertura y/o ventilacin), control cervical o de hemorragias, administracin de azcar, colocacin de frulas, elevacin de las piernas, desfibrilacin automtica externa, etc. - La prevencin de los accidentes es de suma importancia para disminuir su nmero. - La resucitacin efectiva en terreno es fundamental para determinar la sobrevida a largo plazo y su calidad. 1- Alteracin o prdida de la consciencia
Figura 2 - Fuente: Diario El Pas, Espaa.

de muerte ms importantes entre los 25 a 64 aos y la respuesta en primeros auxilios fueron las siguientes: 1- Enfermedades malignas: Sus mecanismos de muerte fueron el PCR, shock, eventos cerebrales, etc. 2- Cardiopatas- ataque cardaco, muerte sbita, PCR: RCP, DEAs. 3- Trauma- hemorragias; trauma espinal; alteracin de la conciencia; fracturas, intoxicaciones o envenenamientos: inmovilizacin de columna, contencin de hemorragias, etc. 4- Suicidio-hemorragias; trauma espinal; alteracin de la conciencia; fracturas, intoxicaciones o envenenamientos: inmovilizacin de columna, contencin de hemorragias, etc. 5- Ataque cerebral: proteccin de la va area. Cmo puede presentarse un cuadro que requiera los primeros auxilios? 1- Alteracin o prdida de la conciencia: somnolencia, confusin, estupor o coma. 2- Hemorragia. 3- Dificultad respiratoria. 4- Dolor espontneo o postraumtico. 5- Trauma. 6- Situaciones especiales. Como puede resolverse o por lo menos como debe actuarse dentro del esquema del manejo de los primeros auxilios: - Dar aviso inmediato al SEM una vez determinado el grado de real o potencial compromiso, valorado por la
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La alteracin mental puede ser debido a trauma o una condicin mdica como: ataques cardacos por IAM, arritmias graves, insuficiencia cardaca; shock de cualquier origen, estados de sepsis, hipoglucemia, intoxicacin o abuso de drogas; ataque cerebral (Stroke-ACV); asfixia por sofoco, inmersin, cuerpo extrao, depresin respiratoria y muerte sbita o inesperada. Las seales y sntomas de un estado mental alterado incluyen la somnolencia, confusin, excitacin psicomotriz, estupor o coma. Tambin se puede poner de manifiesto por agresividad, desorientacin, dolor de cabeza, incapacidad para mover una parte del cuerpo, vrtigo, problemas de equilibrio, dificultad en el habla y visin doble. Los primeros auxilios incluyen: - sacar a la vctima del ambiente potencialmente peligroso. - evaluacin del A-B-C - evaluar y mantener la temperatura corporal. - poner a la vctima en una posicin de recuperacin. - si la vctima se conoce diabtica y puede tragar proporcinele una bebida que contenga glucosa. La prdida transitoria de conocimiento por pnico o temor sbito, dolor intenso, posicin supina prolongada o exposicin a altas temperaturas puede producir en personas susceptibles cuadros reflejos (sindrome vaso-vagal). En estos casos hay que evitar que la persona se golpee, colo carla en posicin supina, elevando las piernas y verifican do la va area, la respiracin y la circulacin hasta que recobre el conocimiento.

2- Hemorragia a- Discrasias o desrdenes sanguneos. b- Heridas traumticas. c- Uso de anticoagulantes o fibrinolticos. La hemorragia es un componente potencial de las lesiones voluntarias e involuntarias. Es un importante problema de salud en cuanto a la morbimortalidad. El rescatador en primeros auxilios tiene la responsabilidad de protegerse contra potenciales enfermedades transmisibles, ya sea por la sangre u otros fluidos del cuerpo de la vctima. Para ello debe lavar adecuadamente sus manos con agua y jabn y evitar tocar su boca, nariz, u ojos antes del lavado. La hemorragia nasal puede ser tratada comprimiendo las alas de la nariz con su ndice y pulgar -Clase IIb- Los sangrandos continuados o intensos requieren la intervencin mdica. Para controlar cualquier sangrando activo, aplique la presin directa de su mano encima de una compresa estril o limpia -Clase IIb-. Si el sangrando no se detiene, aplique ms presin. Si la compresa se moja, aplique una segunda encima de la primera. Si Ud no tiene proteccin pero la vctima est consciente, se le indica que realice presin directa sobre la fuente sangrante. Si la hemorragia est localizada en una extremidad, elvela por sobre la lnea del corazn -Clase IIb-. Si el sangrando severo contina a pesar de la aplicacin de presin firme, agregue compresin intensa sobre la arteria braquial (parte interna del brazo -cerca de la axila-) si el sangrado es de la extremidad superior, y por encima de la arteria femoral (ingle) si el sangrado es de la extremidad inferior Clase Indeterminada-. El uso de torniquetes es polmico. Los torniquetes se usan ampliamente en las salas de operaciones bajo condiciones controladas y estudiadas -seguridad, efectividad, complicaciones-, evaluando que pueden existir lesiones por isquemia luego de 90 minutos de compresin. Las complicaciones incluyen sangrado, lesin de tejidos laxos, lesiones del paquete neuro-vascular y parlisis. Los torniquetes aplicados por rescatadores en primeros auxilios causan ms compresin venosa que arterial y a menudo ms que disminuir, aumentan la hemorragia. Slo deben usarse los torniquetes como un ltimo recurso para aquellas hemorragias que no se controlan por otros

mtodos (ej. amputaciones) y slo por las personas experimentadas en su uso. Se debe tomar y mantener la temperatura corporal en toda vctima sangrante. Quite la ropa mojada y utilice mantas para proteger a la vctima de la hipotermia. 3- Dificultad respiratoria a- Asma, bronquitis-bronquiolitis. b- Alergias, intoxicacin o abuso de drogas. c- Obstruccin por cuerpo extrao. d- Asfixia por inmersin o por gases. e- Accidentes vsculo-enceflicos, Asma El asma severa puede llevar a distintas formas de muerte sbita por: - Espasmo bronquial severo y falta de oxgeno. - Arritmias cardacas. - Hipotensin y bradicardia mediadas por reflejos vasomotores. Muchas muertes relacionadas con el asma ocurren fuera del hospital. El estado asmtico fatal sbito se presenta con pocos "avisos", progresando a la asfixia en pocos minutos o menos de una hora. Qu hacer? - No pierda tiempo, llame al SEM. - Inicie RCP convencional. - Pida un desfibrilador semiautomtico (DEA). - Desfibrile si el aparato se lo ordena. Asfixia por inmersin Ahogamiento: persona que muere dentro las 24 horas del episodio de inmersin. Casi ahogamiento (trmino que no debe usarse) o near drowning: son vctimas que sobreviven ms de 24 hs. al episodio. Rescate del agua: cualquier persona que experimenta alguna dificultad dentro del agua, recibe ayuda de terceros y tiene sntomas mnimos y transitorios como tos. En general no es trasladado para su evaluacin. Inmersin: cualquier persona que presenta alteraciones suficientes (debido al tiempo que permaneci sin respirar bajo el agua) para requerir apoyo y derivacin para su

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observacin y tratamiento. Ahogamiento: es un evento "mortal", existe una inmersin prolongada y muerte en el terreno, o en el hospital. PCR que no puede ser resucitado. La muerte ocurre dentro de las 24 horas del evento. Si la muerte ocurre luego de las 24 horas debe usarse el trmino "muerte relacionada con inmersin". Aunque la sobrevida no es comn luego de la inmersin prolongada y parada cardaca, han ocurrido ocasin almente reanimaciones exitosas y sin secuelas neurolgicas en pacientes con ahogamiento en aguas heladas. Por lo tanto la reanimacin debe comenzarse inmediatamente que se rescata a la vctima del agua a no ser que existan signos evidentes de muerte prolongada como putrefaccin, livideces en regiones dependientes o rigor mortis. En mayores de 20 aos hay factores de mal pronstico que condicen con un porcentaje de mortalidad cercano al 100%: - Inmersin de ms de 25 minutos - RCP mayor a 25 minutos - Paro cardaco al arribo del grupo de emergencias - Pupilas fijas (89% de mortalidad) - Paro respiratorio (87% de mortalidad) En otro estudio las muertes se correlacionan con el nivel de inconsciencia. Se produjeron ms muertes en los que persistieron en coma al llegar al hospital. Ninguna muerte se produjo en el grupo con alteraciones leves de la consciencia. Qu hacer? La ventilacin de recate es el tratamiento ms importante. La prontitud de la maniobra es la accin ms positiva para la sobrevida. No hay necesidad de intentar sacar el agua de la va area. En algunas vctimas se produce un laringoespasmo que impide el ingreso del agua. El agua aspirada se absorbe rpidamente a la circulacin central. -Debe evitarse las maniobras de compresin abdominal por el riesgo de broncoaspiracin de contenido gstrico. - No es necesaria ninguna modificacin a las guas de SBV. - La reanimacin en agua requiere de elementos de flotacin y entrenamiento para su uso. Las compresiones cardacas externas no pueden efectuarse en el agua. - Sospechar lesiones cervicales en los accidentes por buceo y en el surf. - No intentar sacar el agua de los pulmones. - Remover cuerpos extraos de la va area (algas,

etc.). - Los vmitos y la regurgitacin es muy comn: 86% durante las compresiones torcicas y 68% durante las ventilaciones. - Todas las vctimas de inmersin reanimadas deben ser trasladadas a un hospital. - La recuperacin luego de un tiempo de inmersin muy prolongado puede ocurrir, especialmente en aguas heladas. 4- Dolor espontneo o postraumtico a- Enfermedades mdicas (clico renal, IAM,etc.). b- Trauma quirrgico. c- Trauma por lesiones involuntarias (accidentes) o voluntarias (suicidio, terrorismo,etc.). 5- Trauma a- Accidentes, desastres o catstrofes- (no intencional) b- Autoagresin-suicidio c- Agresin externa-ataque, terrorismo, etc. Principales causas de accidentes laborales (19921997) Accidentes de trnsito (41%) Asaltos y violencia (20%) Trauma con objetos y equipamiento (16%) Exposicin al medio-ambiente (12%) Cadas (10%) Exposicin al fuego y explosiones (3%) El trauma crneo-enceflico y la injuria de la columna vertebral son las dos complicaciones ms temibles en las lesiones involuntarias por cadas (21%), violencia (13%) y deportes (13%). Muchas de estas lesiones son evitables, requiriendo legislacin donde se contemple las medidas de prevencin y proteccin cervical: colocacin de casco para motociclistas, uso del cinturn de seguridad, transporte de nios en la parte trasera, etc. El trauma crneo-enceflico y la injuria de la columna vertebral debe sospecharse en estas circunstancias: - La vctima se cay de una altura mayor que la propia . - Encontrar una vctima inconsciente. - Vctima de accidente con alto impacto-alta velocidad. (por ejemplo vctima despedida del automvil) - Lesin secundaria a buceo, inmersin, fulguracin o

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electrocucin, accidente de motociclista sin casco. - Alto impacto en trauma deportivo. El rescatador debe preguntar sobre el mecanismo del accidente, si ha habido prdida de la consciencia y su duracin. Esto es importante a los fines de evaluar y valorar las lesiones que tiene o que puede tener (edema cerebral) como secundarias al accidente. Es importante que aquel que maneja los primeros auxilios le provea informacin adecuada al equipo de rescate. Si se sospecha trauma crneo-enceflico: - Evale su seguridad y la de la vctima. - Pongase/pngala en lugar seguro. - Evale el A-B-C. - SIEMPRE realice proteccin cervical. - Evale y controle hemorragias. - Mantenga la temperatura corporal. Las lesiones de columna cervical deben sospecharse en : - Accidente de alto impacto con alteracin o prdida de la consciencia. - Trauma o lesin de la parte superior del cuerpo (cabeza o cuello fundamentalmente). - Lesin que resulta de un estado mental alterado o evidencia de alcohol o drogas.

Antes de ese tiempo la resucitacin de la madre es la proioridad para el equipo de salud profesionalizado. SIEMPRE es la prioridad para el lego y el rescatista no avanzado. Cuando se produce el paro en una embarazada se deben seguir los procedimientos estndar, asociando si fuera posible un rescatador que comprima el cartlago cricoides y otro que desplace el adbomen a la izquierda. Si no hubiera otro rescatador, el que realiza el masaje lo har desde la derecha, rotando el dorso de la vctima sobre sus rodillas o bien, si hay otro rescatador, este se coloca del lado derecho y la rota , quedando el que masajea del lado izquierdo.Tambin se puede colocar una almohada bajo el flanco derecho y la cadera para obtener el mismo efecto. Entonces, en el SBV no hay que OLVIDAR: - Liberar compresin aorto-cava por desplazamiento manual del tero. - Utilizar cualquier elemento que permita la posicin al decbito semi-lateral izquierdo. - No existe un punto ptimo de compresin torcica en el esternn. Use el pulso como parmetro de ajuste. Si el RCP bsico y avanzado han fallado y existe alguna chance de viabilidad fetal debe efectuarse una cesrea perimortem dentro de los 4 a 5 minutos de comenzado el paro.

6- Situaciones especiales Embarazo

La clave de la resucitacin del hijo es la resucitacin de la madre. Txicos

Dentro de los sucesos que con mayor frecuencia suscitan complicaciones moderadas a muy serias durante el embarazo, (incluso llegando al PCR) podemos nombrar en primer lugar a los traumatismos, sobre todo aquellos asociados a cada del volumen circulante (hipovolemia), la cual no se manifiesta clnicamente hasta que la prdida es del 30-35% del volmen sanguneo total. La hipovolemia y el estrechamiento reflejo de los vasos del tero producen una cada de la perfusin fetal y la bradicardia fetal es el primer signo de alerta. El feto puede ser viable desde las 24 semanas de gestacin en donde la resucitacin materna permite la posibilidad de efectuar cesrea urgente; que de ser posible debe efectuarse dentro de los 5 minutos del comienzo del paro. El paro cardaco debido a sustancias txicas no es infrecuente. En efecto, las sustancias txicas son la segunda causa mas comn de paro cardaco en edades de 18 a 35 aos. En estos casos el tratamiento estandar de la muerte sbita puede ser insuficiente y hasta peligroso. Un determinante importante de la sobrevida sumado al tiempo de paro es la dosis del txico. Los principios bsicos del ABC a travs de una rpida restauracin de la circulacin y oxigenacin deben aplicarse como en cualquier otro PCR. La siguiente prioridad, de ser posible, es revertir el txico, si esto es posible, previniendo una mayor absorcin de este agente. El conocimiento de la probable toxina o el reconocimiento de los signos clnicos que se encuentran en cada txico en

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particular pueden ser la clave de una reanimacin exitosa. Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (accidentales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por terceros o intento de suicidio). Pueden ser causados por los slidos, lquidos, gases y vapores. Los gases y vapores se inhalan; los slidos y lquidos se ingieren o se absorben a travs de la piel. En los Estados Unidos, ocurren aproximadamente 9000 muertes anuales secundarias a txicos. El nmero de substancias venenosas disponible es muy alto, tanto en los comercios como en ambientes laborales o en el hogar. Es importante entender la naturaleza de los compuestos qumicos en el ambiente, para poder utilizar equipos de proteccin apropiados y procedimientos en la emergencia que disminuya la exposicin de los rescatadores. Cules pueden ser acciones tiles para desarrollar? 1.Tenga siempre a mano y mejor an, conozca de memoria el nmero de telfono del centro de toxicologa de su localidad a fin de recibir las recomendaciones del centro. 2.Las normas del centro de toxicologa que no estn difundidas para uso pblico, deben ser utilizadas slo por profesionales de la emergencia. Debe pedir al centro que los gue en su accionar. 3.Seguramente el centro le preguntar cul es el agente y el tiempo de exposicin. Es muy importante que tenga a mano el envase del txico. Qu hay que hacer? 1- Remueva la fuente contaminante por inhalacin o contacto cutneo del paciente. Si el veneno es un gas o vapor, quite a la vctima lo mas rpidamente posible del contacto con el txico. Si la piel de la vctima yo sido expuesta, lvela rpidamente con agua corriente hasta que llegue el SEM. 2- Proteja al rescatador de txicos que puedan afectarlo negativamente (insecticidas, gases txicos). Los rescatadores deben evaluar su seguridad antes de exponerse al txico. Es muy importante que el despacho pueda detectar la situacin, si esta no es definida claramente por el que solicita auxilio, para informar a la dotacin que debe trabajar en terreno seguro. Sobre todo si el txico puede ingresar a traves de la piel o por la respiracin. El despacho No DEBE dejar entrar a los rescatadores. Los legos o voluntarios no deben entrar en reas donde haya

vctimas inconsciente sin el conocimiento de la causa a menos que la exposicin este cubierta por equipos adecuados. 3- Dar el ABC lo mas rpido posible. Evale a las vctimas con el ABC. Si la vctima respira espontneamente colquela en posicin de la recuperacin hasta que llegue el personal entrenado o dispongase a trasladarla si el centro de emergencia as lo requiere. No administre nada por boca a menos que as se lo aconseje el Centro de Intoxicaciones. Algunos estudios en animales, no en humanos, sugieren que la ingestin de agua o leche para algunos custicos, pueden disminuir el ndice de lesiones. Las controversias sobre la descontaminacin gastrointestinal por disminucin en la absorcin del txico (carbn activado) o por eliminacin a travs de la induccin del vmito (jarabe de ipeca)- Clase Indeterminada- an persisten. El peligro potencial de bronco-aspiracin y la falta de evidencia sobre el beneficio obtenido sugiere que a menos que el centro de intoxicaciones lo indique especficamente no debe ser administrado. De ser administrada slo tiene valor si se administra en los primeros 30 minutos, en vctimas alertas (Clase IIb). La administracin de carbn activado en forma inmediata a la ingestin como manejo de los primeros auxilios no es recomendada -Clase Indeterminada-. Descarga elctrica y fulguracin Se estima que 50.000 admisiones del trauma por ao son debidas a las lesiones elctricas. Las vctimas de una descarga elctrica experimentan un amplio espectro de lesiones, que oscilan desde una sensacin molesta, como un hormigueo desagradable por una corriente de baja intensidad hasta un paro cardaco y muerte por electrocusin accidental por bajo o alto voltaje. Los factores que determinan la naturaleza y severidad de lesin incluyen la magnitud de energa entregada, el voltaje, la resistencia al flujo de corriente, tipo de corriente y duracin de contacto. La corriente de alta tensin generalmente causa las lesiones mas severas, sin embargo, la electrocucin fatal puede ocurrir con corrientes de bajo voltaje. La resistencia cutnea, la cual es el factor ms importante en impedir el flujo de corriente, puede ser reducido sustancialmente por la humedad, convirtiendo por lo tanto una corriente menor de bajo voltaje en una descarga que compromete

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la vida. Puede dar quemaduras trmicas, resultado de la ropa ardiente en el contacto con la piel o de la corriente elctrica que cruza una porcin del cuerpo. Las lesiones pueden ser objetivadas en los puntos de entrada y salida. Las lesiones pueden ser, entonces, el resultado del bajo o alto voltaje (mas de 1.000V). El PCR es la principal causa de muerte, ya sea por fibrilacin ventricular (FV) o asistolia. La FV, puede ser secundaria una taquicardia ventricular (TV) o bien puede ser precipitada por la frecuencia repetitiva de la corriente alterna domiciliaria. La corriente domiciliaria puede causar una contraccin esqueltica tetnica y evitar la liberacin de la vctima de la fuente de corriente, prolongando el tiempo de exposicin. Por lo tanto las arritmias cardacas, incluyendo la asistolia pueden ocurrir como resultado de la exposicin al bajo o alto voltaje. Los flujos de corriente son trascendentes. El transtorcico puede ser mas fatal que el vertical. El paro respiratorio puede ocurrir secundario a: 1. Inhibicin del centro de la respiracin. 2. Contraccin tetnica del diafragma y de la musculatura de la pared torcica o parlisis de los msculos de la respiracin con prdida de la capacidad para respirar. Si el paro respiratorio persiste, ocurre el paro cardaco. No se exponga tocando a la vctima, mientras sta se mantenga en contacto con la fuente elctrica. Apague la fuente de poder, ubicando el interruptor mas cercano a la caja de fusibles. Si la electrocucin es secundaria al alto voltaje, haga cortar la lnea (compaa elctrica y/o departamento de bomberos), deje que estos acten pues son ellos quienes estn entrenados para actuar en tales circunstancias. Ante la duda no se exponga, no entre en rea ni intente quitar alambres u otros materiales con cualquier objeto, incluyendo los de madera, hasta que la fuente de poder haya sido eliminada por personal profesional. Una vez que la fuente de poder esta inactivada evale a la vctima con el ABCD primario. Deben tomarse las precauciones propias del trauma porque las lesiones msculo-esquelticas, fracturas o lesiones de la columna espinal pueden estar presentes. Otros sntomas, signos o lesiones que se pueden encontrar son: dolor de cabeza, edema cerebral, fracturas, dolores

musculares, problemas de rin, etc. Como la mayora de las vctimas son jvenes y sin patologa subyacente, tienen un razonable margen de sobrevida y las medidas de reanimacin estn vigorosamente indicadas (an en aquellos casos que aparentan estar muertos en la primera evaluacin), siempre y cuando exista seguridad del rescatador. Recordar que durante un desastre (vctimas en masa), la categorizacin (triage) en trauma no jerarquiza, como prioritario al PCR, pero en estos casos se debe hacer una excepcin (por el mecanismo de lesin). Qu hacer durante el paro? - Desconecte la corriente o aleje la fuente de energa de la vctima. - El rescatador debe realizar inmediatamente el ABC. - Asegure la permeabilidad de la va area. - Comience con las ventilaciones de rescate a menos que la electrocucin ocurra en un lugar inaccesible como en una torre, en este caso, baje a la vctima lo mas rpido posible. - Comience las compresiones torcicas lo mas rpidamente posible en las vctimas con paro cardaco. - Mantenga la proteccin de columna y la inmovilizacin durante la extricacin y tratamiento si hay riesgo de trauma de crneo o cervical. - Remueva las ropas quemadas, zapatos y cinturones para prevenir mayor lesin trmica. - Provea oxgeno suplementario. - Piense siempre en la posibilidad de contar con un desfibrilador. Al pedir ayuda exjalo. Fulguracin Es una descarga elctrica masiva, instantnea que contrae totalmente al corazn produciendo PCR. Las lesiones por fulguracin tienen un 30% de mortalidad, y el 70% de los sobrevivientes quedan con secuelas importantes. Los pacientes que mueren son los que tienen un paro cardaco inmediato. Generalmente stos sufren lesin cerebral difusa. Los que no, tienen una chance excelente de recuperacin ya que el paro subsecuente es poco comn. Por lo tanto en caso de vctimas en masa alcanzadas simultataneamente por una fulguracin, se deben revertir las prioridades de triage; teniendo prioridad maxima los pacientes con paro cardaco.

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Qu hacer? - La clave es la oxigenacin adecuada del corazn y cerebro hasta que se restaure la actividad cardaca. ABCD primario. - Las vctimas con paro respiratorio pueden requerir nicamente de ventilacin y oxigenacin para evitar el paro cardaco secundario a hipoxia. Hipotermia Por definicin se considera hipotermia una temperatura central menor a 35C: timpnica, rectal, esofgica o vesical. - Como reconocer clnicamente el grado de hipotermia: Hipotermia leve: temblor -confusin - incordinacin motora - aumento del pulso y la respiracin. Hipotermia moderada: Presin arterial baja, inconciencia. Hipotermia grave: pulso lento, alteraciones de la respiracin, rigidez muscular y signos aparentes de parada cardaca. - Al paciente hay que transportarlo al hospital muy cuidadosamente evitando movimientos bruscos y un exceso de actividad, debido a que sto puede precipitar una FV. - Hay que prevenir mayor prdida de calor debido a la evaporacin de ropa hmeda, medio ambiente fro y viento. - Tomarse de 30 a 45 segundos para confirmar el cese de la ventilacin y el pulso. - No intentar recalentamiento externo. Evitar los movimientos bruscos y el exceso de actividad. - En el paro cardaco secundario a la hipotermia el SBV no debe ser detenido hasta el recalentamiento del paciente. - Reanimaciones exitosas sin secuelas neurolgicas se han reportado luego de 70 minutos sin actividad cardaca y despus de 2 horas de SBV hasta lograr el recalentamiento activo mediante un bypass cardiopulmonar. - Si la hipotermia del paciente es secundaria al paro no debe efectuarse la reanimacin. Hipertermia - Enfriamiento externo activo. - Controlar el ABC, llamar al SEM. Quemaduras Las quemaduras son la quinta causa principal de muerte por trauma tanto en el trabajo, como en el hogar o en

reas recreativas. Pueden ser debidas a qumicos, electrocucin o por contacto con objetos calientes. Quemaduras trmicas: Debe remover a la vctima del objeto caliente lo mas pronto posible.Cuidado: no se exponga. El grado de cuidados se relaciona con la gravedad de la quemadura. Si la ropa de la vctima esta ardiendo, detenga a la vctima, dejela caer, hagala rolar y empape sus ropas o cubrala y sofoque el fuego con una manta. Inmediatamente enfre la quemadura con agua fra, no helada.(Clase IIa). Sus efectos beneficiosos pueden resumirse en: evita o reduce el edema; disminuye la frecuencia de infeccin por disminucin de la profundidad de la lesin; disminuye el dolor; la necesidad de transplante y la mortalidad. Aunque el enfriamiento debe empezar lo mas pronto posible, si se realiza tardamente, tambien puede ser beneficioso. Las mas bajas mortalidades se han visto con temperaturas de agua de 20C a 25C. Otros estudios en que la temperatura de agua fue de 10C a 15C tambin se vio beneficio. El enfriamiento excesivo con hielo (0C) genera el agregado de la hipotermia, y un aumento de la mortalidad por isquemia. El enfriamiento debe durar hasta que el dolor disminuya, considerando una duracin de 15 a 30 minutos. Quite todo lo que no este adherido, ropas, joyas, etc. y que no sea difcil de extraerlo, esto evita que la quemadura continue y disminuye la posibilidad de infeccin. No aplique lociones, cremas, los ungentos, o remedios caseros (Clase IIb). Es discutible si se deben dejar intactas (Clase IIb). o no las ampollas, aunque parece probable que resulte beneficioso dejar las ampollas intactas, con cubiertas estriles que exponen menos a los pacientes al riesgo de contaminacin. PCR asociado al consumo de cocana En la actualidad los casos de jvenes que ingresan al servicio de emergencias por cuadros de intoxicacin por cocana, marca la necesidad de conocer su forma de presentacin y manejo de urgencia. La cocana es una droga inductora de arritmias cardacas rpidas. Debe considerar que un paciente muy excitado, con alteracin posterior de la conciencia y que consume

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cocana puede estar haciendo un paro cardaco. Solicite ayuda, pida un desfibrilador y comience el ABC de ser necesario. Alergias graves, anafilaxia Pueden presentar edema de garganta, espasmo bronquial, cada de la presin arterial y paro cardaco. Algunos pacientes pueden morir de asma irreversible o edema sin tener otras manifestaciones generalizadas. Otros sntomas incluyen urticaria, congestin nasal, conjuntivitis, dolor abdominal, vmitos o diarrea. El paciente puede aparecer rubicundo o palido. Intervenciones para prevenir el paro - Colocar a la vctima en una posicin confortable, llamar al SEM o transportar inmediatamente al hospital. Vigilar al paciente continuamente y proveer de ser necesario el ABC. Armas biolgica y qumicas Las armas biolgicas y qumicas son ms fciles para producir y ocultar que las armas nucleares, aunque requieren de conocimientos cientficos especializados para ser empleadas en forma efectiva. Los agentes biolgicos son inoloros, inspidos e invisibles para el ojo humano. De acuerdo con el informe del Centro para Estudios de Defensa y Seguridad Internacional de Gran Bretaa, en proporcin a su peso, son de cientos a miles de veces ms poderosos que un arma qumica. Los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) de Estados Unidos enumera seis agentes biolgicos como de "alta prioridad" que representan un riesgo para la seguridad nacional. El CDC tambin menciona ms de veinte agentes qumicos que podran ser empleados como armas terroristas. Armas biolgicas ntrax (carbunco) Qu es? El ntrax es una enfermedad infecciosa bacteriana aguda causada por la bacteria BACILLUS ANTHRACIS que forma esporas. La espora produce una toxina que puede ser fatal. Ocurre ms comnmente en los mamferos con

pezuas y tambin puede infectar a los seres humanos. Es una zoonosis difundida y transmitida de los animales domsticos (ganado bovino, ovinos, caprinos, bfalos, cerdos y otros) a los seres humanos por el contacto directo o a travs de los productos de origen animal. Los brotes explosivos de la forma gastrointestinal son raros; aunque el carbunco pulmonar (inhalacin) es principalmente ocupacional, no debe olvidarse la amenaza de los ataques de guerra biolgica. El control del carbunco se basa en su prevencin en el ganado: los programas basados slo en la prevencin en los seres humanos son costosos y tienen probabilidad de ser ineficaces salvo para personas industrialmente expuestas. La vacuna existente solamente esta indicada para aquellos ocupacionalmente expuestos, y hay vacunas para el ganado, en particular para manadas con exposicin en curso al suelo contaminado. Cmo se propaga? Las esporas pueden propagarse por inhalacin o ingesta. La propagacin de persona a persona directa del carbunco es sumamente improbable. Por consiguiente, no hay ninguna necesidad de inmunizar o tratar los contactos de las personas enfermas con carbunco, como familiares, amigos o colegas, a menos que tambin estuvieran expuestos a la misma fuente de infeccin. Sntomas Los sntomas de la enfermedad varan segn cmo la enfermedad se contrajo, pero ocurren generalmente 7 das despus de la exposicin. Las formas graves del carbunco humano son el carbunco de inhalacin, el carbunco cutneo y el carbunco intestinal. La infeccin del ntrax respiratorio puede comenzar como un resfro comn antes de dar sntomas agudos como problemas respiratorios graves. Despus de varios das, los sntomas pueden progresar a los problemas respiratorios y el choque. El carbunco de inhalacin es a menudo mortal. La infeccin por el consumo de alimento contaminado se caracteriza por la inflamacin del intestino, lo que produce vmitos de sangre y diarreas pertinaces. La muerte puede ocurrir a las 24 horas de la aparicin de sntomas agudos. Tratamiento Antibiticos, incluida la penicilina. Una demora en el uso de antibiticos -incluso horas- puede disminuir las perspectivas de supervivencia. En las personas expuestas al carbunco, la infeccin puede

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prevenirse tratndolas con antibiticos. El tratamiento temprano con antibiticos del carbunco es esencial la demora reduce las oportunidades para la supervivencia. El carbunco es generalmente sensible a la penicilina, la doxiciclina y las fluoroquinolonas. Prevencin Vacuna. Una vacuna contra el carbunco tambin puede prevenir la infeccin. La vacunacin contra el carbunco no se recomienda para el pblico en general y no est disponible. Los antibiticos son eficaces. Estos pacientes deben ser rpidamente diagnosticados y tratados. Cerca del 20 por ciento de los casos no tratados mueren. La mayora de los casos de ntrax por inhalacin son fatales, debido a que una vez que ocurren los sntomas, es generalmente tarde para los medicamentos.

La antitoxina del botulismo, suministrada por Centros para Control y Prevencin de Enfermedades. Prevencin Vacunacin en personas expuestas. Plaga Qu es? El agente que causa la plaga, YERSINIA PESTIS, se encuentra en roedores y sus pulgas. Cmo se propaga? La bacteria de la plaga se podra propagar por aerosol, lo que provoca en la forma neumnica con potencial para la propagacin secundaria de casos a travs de secreciones nasales de los infectados. Sntomas

Clasificacin de casos Presunto: Caso que es compatible con la descripcin clnica y tiene un enlace epidemiolgico con casos confirmados o presuntos en animales, o con productos de origen animal contaminados. Probable: Caso presunto que tiene una reaccin positiva a la prueba alrgica cutnea (en personas sin vacunar). Confirmado: Caso presunto que es confirmado en laboratorio. Botulismo Qu es? La toxina del botulismo -la sustancia letal ms poderosa conocida por el hombre- es producida por la bacteria CLOSTRIDIUM BOTULINUM. Cmo se propaga? La toxina del botulismo puede ser inhalada o ingerida por medio de agua o alimentos contaminados. Sntomas Visin doble, hablar dificultoso, sequedad bucal y debilidad muscular, que tambin comienza en la parte superior del cuerpo y sigue hacia abajo. Los sntomas aparecen entre dos semanas y seis semanas despus de la exposicin. La muerte puede ser causada por la parlisis de los msculos respiratorios a las 24 horas. Tratamiento

Aparecen de uno a seis das despus de la exposicin. Las primeras seales de enfermedad son fiebre, dolores de cabeza y debilidad, que puede llevar a estado de shock y la muerte entre dos y cuatro das. Tratamiento Antibiticos a las 24 horas de los primeros sntomas. Viruela Qu es? El virus de la viruela fue erradicado del mundo en 1977, con excepcin de algunas especies de simios en Africa y de dosis almacenadas en dos laboratorios de referencia de la Organizacin Mundial para la Salud. Se desconoce si se conserva en otros laboratorios en violacin de la poltica de la OMS. La viruela tiene dos formas: viruela menor o la ms letal viruela mayor. Cmo se propaga? El virus de la viruela es relativamente estable y la dosis requerida para una infeccin es pequea, lo que facilita su difusin por aerosol. Posteriormente se puede propagar por secreciones salivales de personas infectadas. Sntomas El perodo de incubacin es de unos 12 das tras la exposicin. Los sntomas incluyen fiebre, fatiga y dolores, seguidos de erupciones cutneas con lesiones y pueden llevar a la muerte dentro de las dos semanas despus de contraer la enfermedad.

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burg. Algunos virus de FHV pueden transmitirse por fluiTRATAMIENTO No hay ningn tratamiento probado en este momento. Sntomas PREVENCION Vacuna Tularemia Qu es? El agente causante de la tularemia es la FRANCISELLA TULARENSIS, considerada una de las bacterias patognas ms infectantes. Cmo se propaga? Los seres humanos pueden infectarse con tularemia por mordeduras de animales antropoides infectados, contacto con agua o alimentos contaminados e inhalacin de aerosoles infecciosos. Sntomas Los sntomas iniciales de infeccin por aerosol podran ser similares a los de la gripe o neumona atpica. Los sntomas pueden ocurrir dentro de pocos das o incluso a las dos semanas despus de la exposicin. Si no es tratado, el paciente puede experimentar una debilidad progresiva, perder peso, y puede morir a las dos semanas. Tratamiento Antibiticos. Prevencin No hay. Actualmente la Direccin de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos estudia una vacuna. Fiebres hemorrgicas virales Qu son? Fiebres hemorrgicas virales (FHV) es el nombre que se da a un grupo de enfermedades causadas por varias familias distintas de virus. Mientras algunos de estos virus causan enfermedades relativamente ligeras, otras causan males graves, potencialmente letales, como el Ebola. VX Cmo se propagan? Se sabe que muchos virus de FHV se encuentran en animales o insectos, algunos de los cuales se conocen, includos aquellos que alojan los virus del Ebola o del MarQu es? El VX es un compuesto altamente txico tanto en su forma lquida como vaporosa que ataca el sistema nervioso cenEfectos en la salud Los gases mostaza causan heridas en la piel, los ojos y vas respiratorias. Puede causar supresin de la mdula espinal y toxicidad neurolgica y gastrointestinal. Aunque los cambios celulares pueden ocurrir a los pocos minutos de contacto, dolor y otros efectos clnicos pueden tardar de una a 24 horas. Antdoto No hay antdoto para la toxicidad de gases mostaza. La limpieza de todas las zonas potencialmente afectadas a los pocos minutos de la exposicin es el nico medio efectivo de reducir el dao a los tejidos. Qu son? Los gases mostaza son agentes vesicantes. Son incoloros en estado puro pero generalmente tienen un color de amarillo a marrn y tienen un ligero olor a ajo o a mostaza. En su estado vaporoso o lquido, pueden ser absorbidos a travs de los ojos, la piel y membranas mucosas. Armas qumicas Gases mostaza Tratamiento Generalmente no hay tratamiento, salvo terapia de apoyo para las FHV. Prevencin Hay vacunas disponibles slo para dos FHV: fiebre amarilla y fiebre hemorrgica argentina. Las reacciones varan dependiendo del tipo de FHV, pero los sntomas con frecuencia incluyen fiebre, fatiga, mareos, dolores musculares y agotamiento. Los casos graves causan hemorragias subcutneas y de rganos internos. Algunos tipos de FHV causan problemas renales. dos corporales de personas infectadas.

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tral. Se considera que es al menos 100 veces ms txico en su penetracin cutnea que el agente nervioso sarn, y el doble de txico en su inhalacin. El VX puede persistir por perodos prolongados en temperaturas promedio y durante meses en temperaturas muy fras. Efectos en la salud El VX puede causar la muerte minutos despus de la exposicin. Puede entrar en el cuerpo por inhalacin, ingestin, a travs de los ojos y de la piel. Los sntomas pueden variar. En general incluyen congestin nasal, problemas en la visin, nuseas y comezn. Mata atacando el msculo voluntario e inhibiendo una enzima que estos tejidos necesitan para funcionar adecuadamente, provocando sto el paro respiratorio por el agotamiento muscular. Antdoto El tratamiento inmediato es la descontaminacin sacando la ropa y rociando los ojos y la piel con agua. Los hospitales en muchas comunidades almacenan los antdotos. Sarn Qu es? El sarn es un compuesto altamente txico tanto en sus formas lquida como vaporosa y ataca el sistema nervioso central. Efectos en la salud El sarn puede causar la muerte minutos despus de la exposicin. Entra en el cuerpo por inhalacin, ingestin, a travs de los ojos y la piel. Los sntomas varan pero comnmente incluyen congestin nasal, ojos acuosos, babeo y transpiracin excesiva, dificultades respiratorias, visin disminuida, nusea, vmitos, comezn y dolores de cabeza. Al igual que el VX mata atacando el msculo voluntario e inhibiendo una enzima que estos tejidos necesitan para funcionar adecuadamente. Antdoto El tratamiento inmediato es la descontaminacin sacando la ropa y rociando los ojos y la piel con agua. Los hospitales en muchas comunidades estn almacenando los antdotos. Gas cloro Qu es? Es un gas entre amarillento y verdoso con un olor pene-

trante, ms pesado que el aire. Reacciona violentamente con muchos compuestos orgnicos, encendiendo un fuego y creando el riesgo de una explosin. Efectos en la salud El gas cloro es irritante para los ojos y la piel. Puede causar lgrimas, visin borrosa y quemaduras. La inhalacin puede causar respiracin trabajosa y edema pulmonar. Los sntomas del edema pulmonar con frecuencia no se manifiestan hasta que pasan algunas horas despus de la exposicin. Los altos niveles de exposicin pueden provocar la muerte. Antdoto Aire limpio en el caso de inhalacin y frotarse la piel y los ojos con agua en abundancia. Cianuro de hidrgeno Qu es? El cianuro de hidrgeno es un gas o lquido incoloro, extremadamente inflamable. Despide humos txicos en caso de combustin y es altamente explosivo. Efectos en la salud La exposicin a l irrita los ojos, la piel y las vas respiratorias. Los sntomas son quemaduras y coloracin de la piel y los ojos. La inhalacin causa confusin, mareo y dificultades respiratorias, causando el desmayo. La sustancia puede afectar el sistema nervioso central, resultando en complicaciones respiratorias y circulatorias. La exposicin puede ser mortal. Antdoto El aire limpio en caso de inhalacin y frotarse con agua en abundancia en caso de exposicin de la piel y los ojos.

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Soporte vital bsico (SVB) Obstruccin por cuerpo extrao

Sr. Enrique Rifourcat / Sr. Ricardo Corsiglia

Los grandes avances cientficos de las Guas 2000 pueden resumirse en cuatro grandes captulos: 1- ILCOR. 2- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo). 3- Ataque cerebral (Stroke). 4- Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad (DAE). 1- ILCOR Sin duda que el ILCOR, como paradigma de trabajo mancomunado cuyo resultado apunta al bien comn se fundamenta en la medicina basada en la evidencia, al concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos negativos). Es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el captulo ms importante, es la piedra fundamental. Los otros grandes captulos se pueden resumir en la jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para transformarla en el primer efector muerte sbita, a travs del manejo adecuado del ataque cerebral y cardaco optimizando la cadena de sobrevida mediante el RECONOCIMIENTO, la LLAMADA y la ATENCIN INICIAL PRECOZ. En este punto, reafirmar y concretar la incorpo racin de la D o desfibrilacin externa automtica al ABC primario (cuarto gran captulo) es, tal vez, una de las pautas ms significativas. La D, desfibrilacin automtica/semiautomtica, es una cua o nexo entre el soporte vital bsico (SVB) y avanzado (SVA). El SVB, entonces, hoy, en este tercer milenio, se nutre de dispositivos que van un poco ms all de nuestras manos, pulmones y buena voluntad. 2- Ataque cardaco (sndrome coronario agudo) La ateroesclerosis es la causa mas frecuente de enfermedad arterial coronaria, progresa en forma muy lenta y generalmente comienza a muy temprana edad. Lleva un perodo asintomtico (mucho antes de que la funcin del rgano se vea comprometida). La porcin interna de la arteria se vuelve ms gruesa con depsito de

grasas y el resultado es una obstruccin gradual o brusco de la luz arterial ya sea que exista o no ruptura de la placa de ateroma. Cuando el flujo sanguneo se ve muy disminuido y/o cuando se genera una trombosis aguda por ruptura de la placa de ateroma, la arteria se ocluye (accidente de placa) y compromete el flujo, causando una detencin en la circulacin y por lo tanto una injuria en el msculo cardaco debido al desbalance entre el O2 demandado y el aportado, pudiendo provocar esto angina de pecho, infarto agudo de miocardio (IAM) y/o arritmias ventriculares graves, llevando a la Taquicardia ventricular (TV), fibrilacin ventricular (FV) y por consiguiente al paro cardiorespiratorio (P.C.R.), el que se manifiesta clnicamente como Muerte Sbita (M.S.). La ateroesclerosis es un proceso generalizado que incluye arterias en diferentes reas del cuerpo , provocando mltiples enfermedades: en el corazn, en el cerebro, en los miembros inferiores con dolor en las piernas al caminar o calambre durante el ejercicio. Ocasionalmente, algunas personas, en especial los diabticos (la diabetes es considerada hoy una enfermedad vascular), pueden llegar a tener severas lesiones arteriales sin manifestaciones clnicas (isquemia silente).

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Angina de pecho Es el sntoma ms comn. Es un dolor o disconformidad localizado en el centro del trax, o ms difuso, generalmente opresivo como si fuese una pesadez. Se puede irradiar a uno o a ambos brazos (principalmente al izquierdo), a las muecas, a la espalda, a la mandbula, al epigastrio, en fin, puede aparecer en cualquier lugar desde la mandbula, hasta la regin abdominal, provocando algunas veces sntomas que se pueden interpretar como digestivos (nuseas, vmitos,etc.). Este malestar, puede aparecer durante el ejercicio, por problemas emocionales o por estrs cede con el reposo y/o con nitritos sublinguales (S/L) y tiene una duracin de entre 2 y 15 minutos. Cuando el cuadro es severo puede aparecer durante el reposo, e incluso a la noche y despertar al paciente. En ocasiones el dolor puede ser de mayor intensidad, duracin y frecuencia y no responder al tratamiento habitual (por ejemplo nitritos sublinguales). Estos cuadros conllevan mayor riesgo y pueden preanunciar eventos mayores como infarto o muerte. Estos pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente. Infarto agudo de miocardio (IAM) Ocurre cuando la privacin de sangre (O2) es por un perodo de tiempo mayor, ms de 20 minutos. El resultado es la muerte o necrosis de las clulas cardacas correspondientes al rea que nutra (irrigaba) esa arteria. El espasmo de los vasos, espontneo o secundario, por ejemplo, a drogas como cocana, puede ser el causante de un ataque cardaco. Este ataque puede llegar a provocar una alteracin del ritmo cardaco, provocando arritmias de cualquier tipo, algunas leves y otras graves, como la FIBRILACION VENTRICULAR (FV) y MS. El signo ms usual es un dolor u opresin en el trax que persiste ms de 15 o 20 minutos, y que no alivia ni con el reposo ni con los nitritos (S/L). SIGNOS DE PELIGRO: Un dolor o molestia en el trax es el signo ms tpico e importante de un ataque cardaco. Este dolor difiere del de la angina de pecho solamente en que usualmente es ms intenso y prolongado, adems de no calmar con el reposo ni los nitritos (S/L). Puede acompaarse de otros sntomas como: Sudoracin fra.

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Dificultad respiratoria (falta de aire). Nuseas y/o vmitos. Sentimiento de debilidad. Sensacin de muerte (el paciente siente que se muere, lleva sus manos al pecho, y dice que se muere). Algunas veces las personas no se sienten tan mal ni tienen toda la sintomatologa, puede que sufran solamente una leve molestia y que el evento cardaco se agrave sin que el paciente se entere. Como es lgico, esto es muy riesgoso. Un dolor punzante, que se modifica con la palpacin, o con la tos, o con la respiracin, generalmente es manifestacin de alguna patologa cuyo origen NO ES CARDIACO. Acciones para la supervivencia La prevencin es la mejor medicina, pero depende de esfuerzos para educar a la comunidad acerca de los factores de riesgo vascular -riesgo global- otros riesgos emergentes o contingentes (estado soioeconmico,polticos, etc) y las manifestaciones tempranas de la enfermedad (dolor de pecho, falta de aire, alteracin del sensorio, etc.). Ms de la mitad de las personas cuando descubren su enfermedad coronaria lo hacen fuera del hospital, muchos de ellos mueren dentro de las dos primeras horas de comenzados los sntomas, sin haber acudido al mdico o haber solicitado la atencin por un Servicio de Emergencias Mdicas (S.E.M.). Es por ello que es muy importante conocer los sntomas. Generalmente las vctimas tienen la tendencia a negar la posibilidad de que la molestia que sufren pueda ser de origen cardaco, y minimizan los sntomas, pensando que es una indigestin, o algo que comi, o creen ser lo suficientemente sanos como para que esto les pueda estar pasando a ellos, o no voy a molestar a mi mdico por esta estupidez, me sentira muy ridculo si esto no es cardaco, etc. Cuando las vctimas empiezan a creer que ellos, al igual que cualquiera, pueden sufrir problemas coronarios estamos frente a un adelanto muy importante. Si los sntomas duran algunos minutos, la activacin del S.E.M. debe realizarse lo antes posible.

actividad. Si el dolor persiste por cinco minutos o ms, llamar a la emergencia, es imprescindible conocer el nmero de su localidad, en lo posible tener un calco pegado en el telfono que indique dicho nmero, de no ser esto posible debemos acudir bien rpido al hospital ms cercano. (Conocer la direccin y la va mas rpida de llegada). Administrar aspirina, tomar un comprimido (500 mg) y masticarla hasta que se disuelva en la boca. Si es coronario conocido administrar nitoglicerina sublingual. En caso de ser necesario realizar R.C.P. bsico y solicitar un desfibrilador o usar un DEA. Continuar controlando a la vctima, hasta que llegue el apoyo avanzado. No la abandone. 3- Ataque cerebral (Stroke) La comunidad debe identificar las seales de alarma para realizar el manejo inicial, el cual se puede resumir en: 1.Deteccin precoz (reconocimiento precoz de sntomas por la comunidad). 2. Activacin inmediata del sistema de emergencia con instrucciones telefnicas a travs de la central operativa de despacho. Los pacientes con stroke tienen la misma prioridad de atencin que aquellos con sndromes coronarios agudos (SCA) o trauma mayor (accidentes graves). La deteccin precoz y reconocimiento precoz de sntomas por la comunidad se puede hacer con el mismo sistema de diagnstico utilizado por los equipos sanitarios prehospitalarios, a travs de la escala prehospitalaria de evaluacin de stroke. Prevencin del stoke recurrente. El stroke tiene alta frecuencia y mortalidad , siendo en los pases desarrollados la tercera causa de muerte y la primera en causar discapacidades, afectando en USA a 500.000 personas y matando a 90.000 mujeres y 60.000 hombres por ao. Se calcula que esta patologa genera un gasto anual de 30 millones de dlares en total y de 225.000 dlares por paciente. Por lo tanto la prevencin es importante para :

Plan de emergencia Reconocer signos y sntomas. Acostar o sentar al paciente haciendo que deje toda

El Paciente La Familia El Gobierno Los Sistemas de Salud

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El stroke es una enfermedad de los vasos sanguineos cerebrales que involucra una oclusin de los vasos del cuello y/o intracraneales produciendo una disminucin del flujo sanguneo cerebral (FSC) con la consecuente disminucin del aporte de oxgeno a las neuronas. Si bien a veces ocurre bruscamente, como un accidente, debemos pensar que el stroke es una enfermedad prevenible, que combatiendo los factores de riesgo y realizando una teraputica adecuada en tiempo y forma ser eventualmente controlable. Generando menores gastos en salud y mayor calidad de vida tanto para el enfermo como para los familiares. El tratamiento del paciente con enfermedad cerebro vascular es multifactico e involucra: Prevencion primaria y secundaria. 1) Controlando los factores de riesgo. 2) Tratamiento medico o quirrgico de los enfermos de alto riesgo. - Manejo en la emergencia del stroke con el concepto de BRAIN ATTACK o Ataque cerebral comparndolo al del INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO. - Rehabilitacin luego del STROKE para la recuperacin mxima. - Evaluacin y tratamiento de las probables causas para evitar el STROKE recurrente. Medidas generales de prevencin del Stroke Dado que la prevencin es el mas efectivo de los tratamientos y el de mas bajo costo, podemos utilizar dos tcticas: La primer tctica sera promocin de la salud e identificacin de los factores de riesgo modificables del Stroke. La segunda tctica, mas cara y agresiva son los tratamientos de prevencin identificando a los pacientes de alto riesgo:

Evaluacin y diagnstico del paciente sospechoso de stroke El concepto de ATAQUE CEREBRAL viene a enfatizar el rpido diagnstico y el tratamiento del paciente con stroke. Esto incluye determinar los sntomas, localizar el dao cerebral, establecer el tipo de stroke e identificar la causa de la lesin vascular. Medidas para prevenir el stroke o la recurrencia Las opciones preventivas a largo plazo incluyen: - Anticoagulantes orales. - Antiagregantes plaquetarios (aspirina) - Procedemientos quirrgicos complejos o por cateterismo Aspirina: Es uno de los frmacos mas indicados en la enfermedad cerebrovascular ya que es sabido que es un frmaco de bajo costo, alta eficacia, y de muy buena seguridad tanto en la prevencin del stroke como as tambin en otras enfermedades vasculares. La dosis recomendada de aspirina es de 325 Mg. por da produciendo la antiagregacin plaquetaria. Manejo en el mbito PRE-hospitalario: La realizacin de un examen neurolgico extenso en el mbito prehospitalario no es prctico porque entre otras cosas retrasa el transporte del paciente y por ende su ingreso al hospital. En estos casos se aconseja utilizar medidas de evaluacin fciles y repetibles como la escala de Cincinatti que se usa para detectar los tres hallazgos fsicos que sugieran la presencia de un ataque cerebral o stroke. a) la asimetra facial. b) la falta de fuerza en uno de los miembros. c) el problema del habla. Es un mtodo sensible, especfico y rpido.

- Antecedentes de Fibrilacin Auricular. - Estenosis Carotdea Asintomtica. - Antecedentes de ataque isqumico transitorio AIT (dficit neurolgico isqumico que revierte en menos de 24 horas). - Stroke previo. - Los pacientes con AIT presentan un riesgo mayor (10%) de presentar stroke severo luego del ao de sucedido el 1 accidente transitorio.

El personal de la ambulancia, eventualmente los primeros respondedores (defensa civil, bomberos, polica, patrulla urbana, etc.) e incluso la comunidad entrenada pueden identificar a los pacientes con sospecha de ataque cerebral con una sensibilidad y especificidad razonable. Este mtodo minimiza el tiempo en terreno, con el con siguiente transporte inmediato al centro aconsejado.

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Escala de Cincinnati La asimetra facial: (se le dice al paciente que muestre los dientes o sonra) Normal: mantiene la simetra. Anormal: un lado de cara no lo mueve como el otro.
(Ver Figuras)

La mayora de los adultos que pueden ser salvados de un paro cardaco son individuos que presentan FV o TV sin pulso. La desfibrilacin elctrica proporciona la terapia aislada mas importante para el tratamiento de estos pacientes. La ciencia de la RCP, por lo tanto, pone gran nfasis sobre la desfibrilacin temprana. La mayor probabilidad de sobrevida resulta cuando el intervalo entre el inicio de la FV y la desfibrilacin es lo mas corto posible. Para alcanzar la desfibrilacin lo mas temprana posible, el ILCOR apoya el concepto que en muchos ambientes debe autorizarse y estimularse la desfibrilacin por individuos no mdicos. El ILCOR recomienda que el personal de resucitacin sea autorizado, entrenado, equipado e instruido a operar un desfibrilador si sus resposabilidades profesionales requieren que responda en ayuda de personas en paro cardaco. Esta recomendacin incluye todo el personal de primera respuesta a emergencias, en el ambiente extra e intrahospitalario, ya sean mdicos, enfermeras o personal no mdico de las ambulancias. La disponibilidad ampliamente distribuida de desfibriladores automticos externos otorga la capacidad tecnolgica para la desfibrilacin temprana tanto por tripulaciones de ambulancias como por legos (lay responders). 2. Desfibrilacin temprana por personal de ambulancias. El ILCOR urge a la profesin mdica a incrementar la preparacin del pblico y de aquellos responsables de los servicios de emergencias mdicas, de la importancia de la desfibrilacin temprana. Toda ambulancia que responde a emergencias mdicas debera llevar un desfibrilador y personal entrenado en su uso. En algunos pases los profesionales mdicos tendrn que estimular a las autoridades

Normal

Anormal

Los movimientos de los brazos: (se le dice al paciente que cierre los ojos y que sostenga ambos brazos en el aire durante 10 segundos): Normal: ambos brazos se mantienen en la misma posicin.
(Ver Figura)

Anormal: un brazo no se mueve o tiene una tendencia a no mantener la misma posicin. Evaluacin del habla: (el paciente tiene que decir una frase como por ejemplo:"como esta usted seor mo"). Normal: uso de palabras correctas. Anormal: las palabras no son claras, no usa las palabras correctas, o es incapaz hablar. 4- Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad (DAE) Desfibrilacion temprana (8) 1- Concepto de desfibrilacin temprana.

sanitarias a iniciar cambios en la regulacin y la legislacin. Los lderes de los sistemas de emergencias mdicas pueden tener la necesidad de superar obstculos que incluyen: - legislacin obsoleta o desactualizada. - problemas de tipo econmico (costos del equipamiento). - estructura inadecuada de sistemas de emergencias mdicas. - falta de preparacin, motivacin y pautas a cambiar (tradicin). El ILCOR recomienda que los programas de desfibrilacin temprana por personal de ambulancias no mdicos operen bajo un sistema de control que: - Establezca polticas y guas escritas basadas en aquellas

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desarrolladas por organizaciones reconocidas en RCP. - Establecer programas de entrenamiento y mantenimiento de la calidad total que asegure un alto nivel de prestacin. - Situar los programas bajo la direccin y responsabilidad de un director mdico. - Uso solo de desfibriladores automticos o semiautomticos externos. - Requerir que todos los desfibriladores tengan sistemas de registro interno que permita la documentacin y revisin de todos los usos clnicos del DEA. 3.- Desfibrilacin por el primer respondedor en el hospital El concepto de desfibrilacin temprana no solo se aplica al ambiente extrahospitalario, sino tambien a los esfuerzos de resucitacin intra-hospitalarios. El ILCOR apoya fuertemente el desarrollo de programas de desfibrilacin temprana por respondedores no mdicos intrahospitalarios. Se recomienda que estos programas cumplan con las siguientes normas: - Entrenar regularmente en Soporte Vital Bsico al personal del hospital que pueda necesitar responder a una emergencia cardiopulmonar sbita. - Establecer y favorecer el entrenamiento en DEAs como destreza bsica para los prestadores de atencin mdica que trabajen en escenarios donde no hay disponibilidad inmediata de profesionales en Soporte Vital Avanzado. - Extender el entrenamiento y la autorizacin para usar desfibriladores convencionales o DEAs a todos el personal no-mdico apropiado, incluyendo enfermeras, terapeutas respiratorios y asistentes de mdicos. - Reducir el tiempo evento-desfibrilacin por medio de desfibriladores convencionales o DEAs disponibles en reas estratgicas en todo el establecimiento. - Documentacin detallada de todos los esfuerzos de resucitacin registrando intervenciones teraputicas especficas, variables de eventos y de resultados, y uso de un formato de reporte standard para la resucitacin cardiopulmonar intrahospitalaria (lnea Utstein intrahospitalario). - Establecer un comit interdisciplinario, con experiencia en resucitacin cardiopulmonar, para evaluar la calidad y eficacia de los esfuerzos de resucitacin del establecimiento. 4- Desfibrilacin temprana por primer respondedor en la comunidad. Un primer respondedor est definido como un individuo entrenado que acta en forma independiente dentro de

un sistema mdico controlado. En la comunidad estos pueden incluir polica, bomberos, personal de defensa civil, personal de seguridad, salvavidas, auxiliares de cabina de lnea area, personal de estacin de ferrocar riles, patrulla urbana, voluntarios de primeros auxilios y aquellos asignados para proveer primeros auxilios en su propio sitio de trabajo o en la comunidad, y estn entre nados en el uso de un DEA. El ILCOR aconseja que los mdicos deben estar involucrados con cualquier programa de desfibrilacin por primeros respondedores en la comunidad con las siguientes recomendaciones: - Establecer aceptacin, apoyo y coordinacin por el mdico responsable de la comunidad y las autoridades de los servicios de emergencias mdicas. - Considerar, en algunas situaciones especficas y combinar los programas de entrenamiento para desfibrilacin por circunstantes o testigos (bystander) con entrenamiento en soporte vital bsico con monitoreo cuidadoso de los resultados. - Hacer revisin de todos los usos clnicos de un DEA por medio de un coordinador de programa calificado. - Planificar una evaluacin crtica del programa a dos niveles: usos clnicos individuales y efectos generales en el sistema de emergencias mdicas. - Asegurar la disponibilidad de descarga, apoyo psicolgico y contencin para todo primer respondedor que haya usado es equipo, especialmente cuando la vctima no sobreviva. 5- Desfibrilacin temprana y concepto de la cadena de sobrevida La desfibrilacin temprana se hace cargo de slo una parte del problema de muerte sbita de orgen cardiaco. Las iniciativas de desfibrilacin temprana tendrn xito slo si son implementadas como parte del concepto de cadena de sobrevida. Los eslabones de la cadena incluyen reconocimiento precoz de un paro cardaco, activacin temprana de respondedores entrenados, resucitacin cardiopulmonar temprana (RCP), desfibrilacin temprana cuando est indicada, y Soporte Vital Avanzado temprano. El concepto de cadena de sobrevida, que fue original mente descrito para el contexto de paro cardaco extrahospitalario, es igualmente vlido para la resucitacin intrahospitalaria. El establecimiento de desfibrilacin temprana dentro de una fuerte cadena de sobrevida asegurar niveles de sobrevida altos para eventos tanto intra como

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extra hospitalarios. 1 Eslabn de la Cadena de Sobrevida (Acceso Precoz) Consideramos que una de las enseanzas mas impor tantes a la comunidad, es el reconocimiento precoz de los sntomas de un paciente que puede llegar a una muerte sbita, para que pueda alertar rpidamente al SEM de su localidad, mediante un nmero telefnico fcil de recordar y que debe ser ampliamente difundido. As podr recibir ayuda especializada en un tiempo prudente. Ante la presencia de una vctima inconsciente, de un dolor de pecho o de un presunto ataque cerebral, el circunstante debe rpidamente ingresar a la cadena de sobre vida mediante una simple comunicacin telefnica. En muchos de estos casos el tiempo es vital, ya sea para realizar la desfibrilacin o para generar un transporte rpido para lograr que los pacientes tengan acceso al tratamiento tromboltico (Clase I). En este eslabn juegan un papel fundamental los radiooperadores y despachadores en emergencia mdica o asesores en la adjudicacin de recursos extrahospitalarios. La prioridad del despacho o la radiooperacin (ROP) es igual para el ataque cardaco, ataque cerebral o stroke y el trauma mayor. (Clase IIb) La rpida realizacin de RCP y la celeridad en la llamada a los servicios de emergencia mdica (SEM ) son vitales en la sobrevida y la mejor recuperacin neurolgica. Si lo que modificamos fueran los escenarios: un quirfano, la Unidad de Cuidados Intensivos, una tribuna llena de gente en un estadio de ftbol, o la va pblica, tal vez el procedimiento aconsejado vare a consecuencia del mismo escenario y de los recursos tcnicos disponibles (por ejemplo dispositivos para circulacin extracorprea, presencia o no de un desfibrilacin semiautomtico, etc). Si el paciente o el lugar se mantuvieran invariables, pero lo que modificramos fuera el operador: legos, entrenados en soporte vital bsico, mdico con entrenamiento en soporte vital avanzado o profesional de la emergencia, los procedimientos utilizados tambin seran diferentes. A travs de los protocolos de despacho se pueden dar pautas de prearribo indicndole al la persona que llama que debe hacer hasta tanto llegue la ambulancia. Estas pautas pueden contener tcnicas de RCPb, de como remover un cuerpo extrao de una va area obstruida, de como tratar una asfixia por inmersin asfixia por inmersin,

etc. Adems pueden enviar el recurso humano y mvil indicados. La persona que llama al SEM debe estar preparado para proporcionar la siguiente informacin de manera clara, tratando de mantener la calma: - Localizacin de la emergencia con los nombres de la calle principal y de las laterales. - Nmero de telfono del que llama. - Que cantidad de personas estan comprometidas y en que condicin estn. El ROP le indicar que alguien espere a la ambulancia para guiarlos al lugar donde se halla la vctima. La radio operacin, los despachadores de ambulancias o los asesores en la adjudicacisn de recursos en los sistemas de emergencias extrahospitalaria, son personas que funcionan dentro de un sistema complejo que tienen como fin el bien individual y colectivo. Esta nueva faceta de la medicina (tele - medicina) tiene caractersticas propias que la hacen ser parte del cerebro de los sistemas de emergencias mdicas. Sus acciones se deben basar en: - Conocimiento cientfico y experiencia que debe ser provista por el entrenamiento terico-prctico (capacitacin). - Sentido comn, capacidad y habilidad que podra ser definida como aquella disposicin para efectuar correctamente lo aprendido. Esto se traduce en RESPONSABILIDAD. - Deben proveer el recurso adecuado en el menor tiempo posible. - Realiza las instrucciones pre-arribo y post-despacho. - Toma decisiones con seguridad: 1.- Toma la llamada de manera rpida, pero atentamente. 2.- Escucha el mensaje, no la forma en que este se emite. 3.- Registra la informacin adecuadamente. 4.- Es paciente con el que llama. 5.- No eleva el tono de voz, genera tranquilidad y confianza. 6.- Verifica la ubicacin, el nmero desde donde llaman y la direccin. 7.- Se mantiene amable y calmado para poder tener en todo momento el control de la situacin. 8.- Explica lo que esta haciendo y por que y dirije la conversacin hacia los objetivos prefijados y realiza preguntas directas. 9.- No da falsas expectativas, promete solo lo que puede dar.

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10.- Finaliza la llamada de manera positiva. Indica claramente que el mvil va en camino. El ROP tiene funciones bsicas que cumplir: a) recibe y procesa las llamadas que ingresan. b) suministra instrucciones al interlocutor y da informacin sobre el paciente a la unidad. c) enva y coordina otros recursos de la comunidad. Hay algunas leyes que se deben cumplir en la ROP: 1- NO DAAR. 2- SI TIENE DUDAS ELIJA RESPUESTA MAXIMA: es preferible equivocarse a favor de la vctima. 3- SEA FIRME EN LA TOMA DE DECISIONES. 4- DUDE LO MENOS POSIBLE. Recuerde que los recursos son finitos y escasos. Referencias importantes a tener en cuenta. 1- PREVISIBILIDAD: En general las personas que llaman por una emergencia tienen reacciones similares, por lo tanto un despachador entrenado debe adelantarse a las mismas para evitar cualquier tipo de traba y lograr el objetivo primordial (la toma de datos precisos y concretos para la atencin, etc.). 2- CONTROL OBJETIVO DE LA SITUACION: Mantener la calma y la objetividad necesaria para poder codificar la emergencia en forma adecuada, serenar al interlocutor y brindar confianza, o sea, que la persona sienta que ha llamado al lugar correcto y que su problema va a ser solucionado de la mejor manera posible. 3- INSPIRAR CONFIANZA Y SEGURIDAD: Si el que llama percibe que el despachador acta con seguridad, calma y brindando ayuda adecuada, disminuir su ansiedad y, as tendr ms posibilidades de recabar los datos necesarios; en cambio, si el despachador tiene actitudes dubitativas durante el cuestionario aumentar la ansiedad del interlocutor, lo que se traduce en una situacin de tensin mutua y falta de colaboracin. 4- Lo ms importante ES EL MENSAJE y NO la forma en que este se dice. 5- ESTADO DE SITUACION: Se refiere a la alteracin que presenta una persona normal , que reacciona en forma normal ante estmulos habituales y que frente a una emergencia no puede articular respuesta alguna ni cooperar en forma efectiva, motivo por el cual se prioriza la tcnica a aplicar por parte del despachador, el cual tiene que empujar al interlocutor para que se torne cooperativo. ESE ES EL TRABAJO FUNDAMENTAL EN ESTE TIPO DE

SITUACIONES 6- REALIZAR INSTRUCCIONES PRE-ARRIBO Y POSTDESPACHO. Las instrucciones post-despacho son el que hacer y que no hacer en cada caso especfico relacionado con cada motivo de llamado o tipo de incidente ocurrido, y las instrucciones prearribo son instrucciones precisas y estructuradas, como por ejemplo las maniobras de RCP, desobstruccin de la va area o parto, etc. Por lo tanto conocer la diferencia entre uno y otro es muy instructivo para dar la mejor respuesta posible, sin ser esta la ms extrema. PROTOCOLO DE INGRESO: (primer contacto con el problema): Existe un protocolo de recepcin o de ingreso, y la evaluacin primaria es el primer contacto con la situacin. Lo primero que debe obtenerse son: - N de telfono de donde se esta solicitando ayuda - Direccin del lugar. - Motivo principal de consulta: nivel de conciencia, condicin de la respiracin. - Edad y nmero de vctimas. El ROP es junto con el circunstante el primer responsable en la cadena de sobrevida y el primero en la seguridad del rescatador. DUDE Y PREVENGA. Cul es su terreno de riesgo? 1.- No verificar la direccin o el nmero de telfono. 2.- Retrasar la respuesta. 3.- Reiteracin de la llamada, sin respuesta adecuada. 4.- No envio de la respuesta a la solicitud requerida. 5.- Ausencia de normas o protocolos o su inobservancia. 6.- No dar las instrucciones pre-arribo o post-despacho hacerlo en forma imprecisa. 7.- Desconfiar o minimizar lo relatado por el que llama. 8.- Intentar efectuar un diagnstico mdico en lugar de identificar sntomas prioritarios. El SVB incluye, como accin en los primeros minutos: 1- Reconocimiento precoz y prevencin del paro cardiorrespiratorio en los cuadros sospechosos de ataque cere bral y cardaco (ataque coronario). 2- Administar ventilaciones de rescate en el paro respiratorio y compresiones torcicas en el paro cardiorrespiratorio. 3- Disponer de un desfibrilador automtico para realizar desfibrilacin inmediata. Mayor determinante de sobrevi-

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da. 4- Reconocimiento y tratamiento de la obstruccin de la va area por cuerpo extrao. Si primero llamamos al SEM o primero hacemos maniobras de RCP ha sido siempre un motivo de discusin. Debe quedar bien claro que en los casos en que hay ms de un rescatador, uno iniciar las maniobras de RCP y otro ir en busca de ayuda (activacin del SEM). En los casos en que el rescatador se encuentra solo con la vctima podemos establecer diferencias: Llame primero (primero active el SEM y luego comience la RCP) en adultos inconscientes. Llame rpido (comience RCP durante 1 minuto y luego active el SEM) en: K: I: D: S: Pediatra (Vctimas < 8 aos) Injuria Drogas Sumersin

cuadro se detecta: tiempo 0 prctico hasta que ingresa el llamado (tiempo 0 de ROP) al contacto del mvil con la vctima van a pasar no menos de 6 a 8 minutos. En general se tarda entre 8 a 12 minutos. Por eso es fundamental lo que realice el o los circunstantes y el ROP. Las guas previas decan que un rescatador, si se encontraba solo, deba realizar RCP por 1 minuto y llamar al SEM. La evidencia mostr que un rescatador encontrndose solo efectuaba, inicialmente, ms de un minuto de RCP; retardando de esta manera el llamado al SEM y el comienzo de la desfibrilacin externa y la RCPa. La mayora de los adultos (80 a 90%) con muerte sbita, no traumtica presentan una fibrilacin ventricular (FV). Para esta poblacin la desfibrilacin temprana significa una mayor posibilidad de sobrevida. El tiempo desde el colapso a la desfibrilacin es crtica. Los efectos beneficiosos de la desfibrilacin temprana ha sido documentado en parte por el aumentos de las tasas de sobrevida en las comunidades que han iniciado el programa de desfibrilacin automtica externa a travs de los planes de entrenamiento en la comunidad. Si el rescatador no est entrenado el SEM debe ser activado inmediatamente. En caso de PCR y con dos personas presentes, una debe constatar la inconsciencia del paciente y activar el SEM, y la otra comenzar con RCP. Los despachadores de emergencia mdica necesitan conocer

Como conclusin podemos decir que debe llamar primero cuando sospeche que la parada cardaca es por problemas cardacos (fibrilacin ventricular, en los cuales es vital contar con un desfibrilador) y llame rpido cuando sospeche que la parada cardaca es por fallo respiratorio inicial (KIDS).

Tiempos ptimos de respuesta

si la vctima est inconsciente o si se est realizando RCP para poder enviar el vehculo y el personal indicado. El despachador es una parte vital del SEM y puede instruir a la persona que se encuentra con la vctima para efectuar RCP. Hay datos empricos como observaciones crticas de la prctica diaria con relacin a la tarea de triage telefnico en los casos de paro-cardiorrespiratorio en mbito prehospitalario en los cuales se observa que los protocolos de prearribo complejos ocupan ms tiempo si se comparan pautas que incluyen tcnicas de masaje torcico sola o combinada con ventilacin con secuencias de ventilacin/compresin a razn de 15:2.

1- COMUNIDAD 2- RADIO-OPERACION 3- DOTACION En este grfico podemos ver en que tiempo puede llegar una dotacin de personal entrenado. Salvo los eventos expectados o situaciones azarosas, entre que ocurre el evento (verdadero tiempo 0), hasta que el

Se comprob que generalmente se consume menos tiempo en la maniobra de compresin sola (1.4 minutos menos) y que sta maniobra generaba ms adherencia al protocolo por parte del radiooperador (82% vs 62%).(1) Por otra parte la sobrevida es similar en los que se hacen tcnicas de compresin torcica mas ventilacin vs compresin torcica sola.

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La saturacin arterial de oxgeno se mantiene relativamente alta por poco tiempo luego de una fibrilacin ventricular. Es posible durante los primeros cinco minutos del PCR no proveer respiracin boca a boca, excepto en los casos de paro debido a causas respiratorias.(2) La resucitacin cardiopulmonar dada en tiempo y forma, nos brinda alrededor de un 25% del gasto cardaco normal, mnimo indispensable para mantener la viabilidad de la neurona (el umbral de membrana = indemnidad de la membrana celular = 17 a 20 ml/100 gr. de tejido cerebral/minuto). (4). Las recomendaciones para los radiooperadores y comunidad no entrenada en RCP (legos), son de no seguir la secuencia compresin/ventilacin convencional, pudiendo observar dos hechos importantes en referencia a la relacin efectividad/tiempo: a) NO se eliminan las dos ventilaciones de rescate, con lo cual nos aseguramos que si el cuadro es un paro respiratorio solo (ataque cerebral, abuso de drogas, etc.) en los cuales la inconsciencia es la base del defecto de ventilacin, la asistencia sigue siendo la adecuada, dado que las maniobras de apertura de la va area y la ventilacin ini cial, siguen presentes. b) Al eliminar la secuencia de 15:2, y al no tomar pulso, se eliminan tiempos y acciones que pueden ser de difcil interpretacin y ejecucin por parte del circunstante (lego). En estos casos hacer cumplir una secuencia (por ej. 15:2) y palpar el pulso carotdeo para alguien que no tiene ningn tipo de entrenamiento ni conocimiento, podra poner en riesgo la efectividad de las otras maniobras que s pudieran mantener una perfusin adecuada hasta que llegue la ayuda especializada. c) En los casos de PCR domiciliario en los cuales no haya presencia de personal entrenado, el tiempo de recepcin del llamado y de transmisin adecuada de pautas telefnicas debiera ser el menor posible. Es por lo tanto razonable generar pautas que sean simples y que puedan ser explicadas y ejecutadas en el menor tiempo posible lo cual producira mayor adherencia al protocolo y confianza por el radiooperador con seguramente mejor respuesta del circunstante. Estas recomendaciones son atinadas porque simplifican y mejoran seguramente la eficacia de las maniobras, por lo menos en los siguientes casos y escenarios definidos: a) PCR en mbito urbano con sistema de emergencia inte-

grado con central unificada de despacho. b) Circunstante inexperto en RCP que se encuentra entre el telfono y la vctima o donde hay un tercero que transmite las pautas dadas por el radiooperador. c) Radiooperador no solo adoctrinado sino bien entre nado en dar RCP por telfono. (4) - No parece aconsejable difundir la idea que la compresin sin ventilacin sea igual o superior a las tcnicas convencionales de RCP o soporte vital bsico, por lo menos en todos los casos, aunque si parece ser la tcnica ms apropiada en determinadas situaciones, donde la conjuncin de tiempo y tcnica es vital. - Pudiera no ser atinado incorporar la toma del pulso carotdeo o realizar una secuencia de ventilacin/compresin en personas y/o bajo circunstancias que produciran una perdida de tiempo sin agregar seguridad diagnstica. Hay recomendaciones europeas que sugieren secuencias de 50:4, que pudieran mejorar la perfusin coronaria en relacin a tcnicas convencionales en personas poco entrenadas. - Es importante recalcar que SI se debe, en todos los casos indica la ventilacin inicial y la apertura de la va area, habida cuenta que entre un 5 a 10% de los PCR son en el inicio paro respiratorio puro y se resolveran con aquellas dos sencillas maniobras. - Por tal motivo estas recomendaciones pudieran ser dejadas como una buena alternativa en los casos de compromiso primario de la va area y cuando las maniobras deben ser indicadas a los legos por los radiooperadores, siendo consideradas en dichas situaciones las recomendaciones como Clase II a. Resumen de maniobras de RCP sin ventilacin boca a boca 1- El resultado final de RCP sin respiracin boca a boca (slo con compresiones torcicas) es mejor que no hacer RCP. 2- Maniobra recomendada para los rescatadores que por temor al contagio (Bioseguridad) o por rechazo no quieren hacer boca a boca o similar. 3- En legos: posibilidad de efectuar RCP con compresiones torcicas solas en RCP asistido por telfono o cuando el rescatador sea incapaz de efectuar la maniobra completa (Clase II a). 4- Utilizacin de audio prompts transtelefnicos (preatendedores que indican que maniobra realizar) para

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legos (Clase II b). La compresin en estos casos debe ensearse de tal manera que sea simple llevarla a cabo. Se le dice al rescatador que coloque el taln de su mano ms alejada de la cabeza en la zona media del esternn -entre las tetillas- , el taln de la otra mano encima y que los brazos estn rectos y perpendiculares al trax. 2 Eslabn: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCPb) Soporte Vital Bsico (SVB) La RCP es el conjunto de maniobras que intentan mantener la circulacin y oxigenacin cerebral y coronaria, preferentemente en un paciente con parada cardaca, respiratoria o muerte sbita. Es importante definir que en algunos pases la ausencia de conciencia, de pulso y respiracin no se define como muerte clnica, sino como parada cardaca. La parada cardaca lleva como concepto la reversibilidad del cuadro ante el manejo adecuado en tiempo y forma. En la parada cardaca la circulacin cesa y los rganos vitales se encuentran desprovistos de oxgeno. Se realizan esfuerzos ventilatorios inefectivos (gasping) los cuales no deben ser confundidos con las respiraciones espontaneas.

Paro respiratorio Cuando ocurre un paro respiratorio, el corazn y los pulmones continan oxigenando el cerebro por algunos minutos. Comnmente las vctimas tienen pulso; el paro respiratorio puede ser la consecuencia de un sinnmero de causas, incluyendo asfixia por inmersin, ACV, cuerpos extraos, inhalacin de humo, epiglotitis, sobredosis de drogas, electrocucin, sofocacin, infarto agudo del miocardio, etc. El establecer una va area permeable y efectuar las ventilaciones de rescate, puede salvar a muchos pacientes que no perdieron el pulso. En resumen, la asistencia temprana a las vctimas en quienes su respiracin se detuvo o que su va area est obstruida puede prevenir del paro cardaco. El SVB es la fase inicial de los cuidados y tiene como objetivo: Prevenir el paro respiratorio y/o cardaco mediante: - rpido reconocimiento; - rpida intervencin mediante las maniobras de RCP: ventilacin y compresin cardaca externa hasta lograr un tratamiento mdico efectivo mediante el SVA. Comprende los dos primeros eslabones de la cadena de sobrevida. La RCP temprana es el mejor tratamiento del PCR por FV

El paro cardaco puede ser consecuencia de fenmenos de ndole elctrica: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular, asistolia o disociacin electromecnica. La muerte clnica es muerte y definida como tal es irreversible, aunque puede y debe ser reanimada cuando los tiempos de deteccin lo permiten solo bajo el criterio de mantenimiento del donante (donacin a corazn parado).

hasta la llegada de los DEAs y del soporte vital avanzado (SVA), previniendo el deterioro del ritmo de FV a asistolia, aumentando las chances de desfibrilacin, preservando la funcin cardiocerebral y mejorando la sobrevida. El SVB para mayores de 8 aos consta de varios pasos a seguir, los cuales deben efectuarse en orden (RCPb). Ante una vctima que se encuentra cada en el piso se debe iniciar el A-B-C-D primario como sigue:

Cuadro - Resumen del camino crtico.

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1- Antes de tomar contacto con la vctima, vigilar la seguridad del escenario tanto para la vctima como para el rescatador. 2- Efectuar el diagnstico de inconsciencia: rpida mente debe evaluar alguna injuria visible y determinar si se encuentra inconsciente. El rescatador debe tocar suavemente a la vctima en ambos hombros al tiempo que le pregunta, Seor/a que le pasa?, Est Usted bien?

En el SVB (RCP bsica), los primeros respondedores entrenados debieran estar equipados y autorizados a efectuar Desfibrilacin. Clase IIa Si el rescatador se encuentra solo con un adulto inconsciente, primero debe solicitar ayuda y volver rpidamente con la vctima (Llame primero). 3- En la vctima inconsciente, el rescatador debe determinar si respira. En muchas instancias esto no puede hacerse a menos que se abra o permeabilice la va area. Posicin de la vctima: para que las maniobras sean efectivas y se pueda efectuar una buena evaluacin de la vctima, debe estar acostada boca arriba (decbito supino) y sobre una superficie dura. El rescatador debe colocarse al lado de la vctima, de rodillas, en una posicin cmoda que le permita efectuar, de manera fcil, las ventilaciones y las compresiones torcicas sin necesidad de moverse.

Si la vctima ha tenido un traumatismo o se sospecha trauma de cuello y cabeza, no debe moverla, el movimiento inapropiado puede causar parlisis en la vctima por injuria de cuello. a. S la vctima responde (habla o se mueve) - No mover a la vctima (a menos que se encuentre en una situacin de riesgo). Buscar ayuda si es necesario. - Reevaluar a la vctima peridicamente. b. Si la vctima no responde: est inconsciente: - Solicitar ayuda. Debe indicarse a alguna persona que se encuentre en el lugar que pida ayuda, alertando al sistema de emergencias mdicas (SEM) de su localidad. Debe indicrsele el telfono y darle las instrucciones para que llame a una ambulancia y pida un desfibrilador.

4- La vctima que no respira debe estar en posicin supina con los brazos a lo largo y pegados al cuerpo; de sta manera se encuentra en una posicin apropiada para iniRecuerde: - d al ROP el telfono de donde llama y la direccin donde esta la/s vctima/s. - condicin y nmero de vctimas. ciar RCP. - Colocar a la vctima en decbito dorsal, si no se encuentra en esta posicin. Al realizar esta maniobra debemos cuidar que la cabeza, el cuello y el torso permanezcan en

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un mismo plano. 5- Apertura de la va area: En ausencia de tono muscular la lengua y la epiglotis pueden obstruir la faringe . La lengua es la causa mas comn de obstruccin de la va area en la vctima inconsciente. Ya que la lengua est unida al maxilar inferior; moviendo este hacia adelante, la lengua se despega de la parte posterior de la garganta permeabilizando la va area. La lengua y/o la epiglotis pueden crear una obstruccin cuando se efecta presin negativa en la va area, con los esfuerzos inspiratorios, produciendo as un mecanismo valvular que ocluye la entrada a la trquea. Cmo lograr una buena apertura de la va area? - Colocar la mano ms cercana a los pies de la vctima en el hueso de la mandbula, la otra mano en la frente, efectuar un movimiento con la cabeza hasta lograr que la mandbula quede en la misma lnea con el lbulo de la oreja y perpendicular al piso. Si se sospecha lesin cervical debe evitarse sta maniobra.

La cabeza debe ser cuidadosamente apoyada sin efectuar movimientos hacia atrs ni en forma lateral. Si la maniobra es inefectiva para abrir la va area, la cabeza debe extenderse muy ligeramente hacia atrs. - Una mano se coloca en la frente de la vctima manteniendo esta posicin de manera firme y aplicando una presin con la palma se inclina la cabeza hacia atrs. - Dos dedos de la otra mano se colocan en la parte sea del maxilar inferior, y empujan en direccin ceflica ayu dando a la otra mano que efecta el movimiento hacia atrs de la cabeza. Los dedos no deben comprimir el tejido blando por deba jo de la barbilla, ya que sto podra provocar obstruccin de la va area. - La boca no debe ser cerrada en forma completa si se va efectuar la ventilacin boca a boca. Cuando est indicada la ventilacin boca nariz, la mano que levanta el maxilar puede cerrar la boca aplicando un poco de presin y de sta manera se puede efectuar la ventilacin de manera ms efectiva.

Si la vctima tiene dentadura postiza y sta no se encuentra en su lugar, debe ser removida, lo cual generar una dificultad para poder lograr una buena coaptacin durante el boca a boca, y muy probablemente haya que ventilar boca-nariz. La maniobra de subelevacin del mentn sin la inclinacin de la cabeza es la forma inicial ms segura para abrir la va area de la vctima en la que se sospecha lesin cervical, ya que permeabiliza la va area y adems inmoviliza el cuello. 6- Evaluacin: Determinar paro respiratorio. Para evaluar la presencia o ausencia de respiracin espontnea, el rescatador debe mantener su oreja sobre la boca y nariz de la vctima mientras mantiene abierta la va area.

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As al tiempo que observa el trax de la vctima el rescatador debe: efectuar el MES (miro - escucho - siento). - Miro si el trax se eleva con los movimientos respiratorios. - Escucho en la respiracin de la vctima. - Siento el flujo de aire en mi mejilla. - Estas maniobras deben durar alrededor de 5 a 10 segundos antes de asegurar la falta de respiracin. Si el trax no se mueve con la respiracin y no se escucha ni siente el flujo de aire, la vctima est en paro respiratorio. Puede suceder que el rescatador observe los esfuerzos respiratorios de la vctima, y estar obstruda la va area, en stos casos hay que optimizar la apertura de la va rea. Los reflejos de gasping (respiracin agnica) pueden ocurrir en forma temprana en el PCR y no deben ser confundidos con una respiracin adecuada.

Para colocar en esta posicin, la vctima es rotada sobre su lado moviendo simultneamente la cabeza, hombros y torso sin torcerlos. Si se sospecha trauma, la vctima no debe ser movida. 8. Si la vctima no respira. B) Ventilacin - Asegurar la posicin correcta de la cabeza. - Con los dedos pulgar e ndice de la mano colocada en la frente formar una pinza con y tapar la nariz de la vctima - Abrir la boca de la vctima, manteniendo la posicin de la cabeza. - Efectuar una inspiracin, y sellar sus labios sobre la boca de la vctima. - Soplar suavemente en la boca de la vctima durante aproximadamente 2 segundos observando la elevacin del trax. Efectuar dos ventilaciones.

- Retirar su boca de la boca de la vctima, y mantener la 7- Si la vctima retoma la ventilacin y el pulso durante la resucitacin, el rescatador debe continuar manteniendo la va area abierta. Puede colocar a la vctima en la posicin de rescate o recuperacin. De existir dificultad al efectuar la ventilacin: - Observar nuevamente la boca de la vctima y remover cualquier obstruccin. - Revaluar la posicin de la cabeza. La ventilacin de rescate requiere que el rescatador insufle los pulmones de la vctima en forma adecuada en cada ventilacin. Hay diferentes posibilidades: Boca a boca Recomendaciones -1992: Posicin lateral con el brazo inferior enfrente del cuerpo. -1999: Descripcin de la posicin de Coma: decbito lateral con el brazo inferior por debajo y detrs del cuerpo. Recomendacin Clase IIa. Es una tcnica rpida y efectiva de proveer oxgeno a la vctima. El rescatador debe mantener abierta la va area de la vctima mientras efecta una ventilacin profunda y sella sus labios alrededor de la boca de sta. Luego exhala suavemente hasta verificar la espansin del trax. De esta manera efecta dos ventilaciones lentas. posicin de la cabeza para asegurase la espiracin, observando el descenso el trax.

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En caso de estar frente a un paro respiratorio y no cardaco debe ventila a una frecuencia de 10 a 12 por minuto. Se debe efectuar una respiracin antes de cada ventilacin, la ventilacin individual debe proveer el suficiente volumen para elevar el trax. El tiempo para cada ventilacin debe ser de 1,5 a 2,0 segundos, ya que provee una adecuada expansin torcica y disminuye la posibilidad de distensin gstrica. La sugerencia para evitar la distensin gstrica en la ventilacin boca a boca es entonces brindar ventilaciones lentas y que expandan el trax, este volumen debe ser de aproximadamente 10 ml/kg (700 a 1000 ml), no ms (Clase IIa). Una adecuada ventilacin est sealada por: 1- La observacin del movimiento ascendente del trax. 2- Escuchar y sentir el aire que escapa durante la espiracin.

extendida la cabeza con una mano y usa la otra para: levantar el mentn (sub-elevacin del mentn) y cerrar la boca del paciente. El rescatador toma una inspiracin profunda, sella sus labios alrededor la nariz de la vctima y ventila a travs de ella; luego libera la boca de la nariz, para permitir la espiracin pasiva.

Boca a ostoma Si los intentos iniciales (o subsecuentes) de ventilar a la vctima son inefectivos, la posicin de la cabeza de la vctima debe ser reevaluada, intentando luego ventilar nuevamente. La inapropiada elevacin de la barbilla y/o la cabeza son las causas mas comunes que dificultan la ventilacin. Si la vctima no puede ser ventilada luego de corregida la maniobra, se debe proceder con las maniobras de desobstruccin por cuerpo extrao. Las personas a las que se les efectu una laringuectoma tienen un orificio permanente que conecta la trquea con la porcin frontal de la base del cuello. Cuando estas personas necesitan ventilacin de rescate, debe efectuarse a travs del ostoma. Se sella con la boca el ostoma y se sopla a travs de este; la espiracin ocurre pasivamente al retirar los labios del orificio.

Boca a barrera protectora Boca nariz Los rescatadores deben preferir el uso de un protector En algunas vctimas sta tcnica es ms efectiva, que la de boca a boca. Es recomendada cuando es imposible ventilar por la boca de la vctima: sta no puede ser abierta (trismus), se encuentra severamente injuriada, o es difcil de lograr una buena coaptacin boca a boca. El rescatador mantiene durante la ventilacin boca a boca. Han aparecido varios de estos elementos, aunque pocos fueron adecuadamente estudiados. Se dividen en dos categoras: mscaras y lminas faciales. Muchas de las mscaras tienen una vlvula unidireccional, de modo que el aire espirado no entra a la boca del rescatador. Las lminas, habitualmente tienen vlvulas unidireccionales, y el aire espirado se pierde alre-

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dedor de la lmina. Los elementos protectores ideales, deberan tener baja resistencia al flujo de gases, ya que el uso puede cansar al rescatador por el excesivo esfuerzo ventilatorio. Si la ventilacin de rescate es juzgada necesaria, el elemento protector (mscara o lmina) es colocada sobre la boca y nariz de la vctima, asegurando un sello adecuado de aire; y procediendo a la ventilacin en forma similar a lo descrito. Se necesita mayor evaluacin para garantizar la efectividad de estos elementos. Boca a mscara - Bolsa, vlvula, mscara Las mscaras deben ser transparentes y con vlvula unidireccional para que la exalacin de la vctima no llega al recatador. Algunas permiten tambin proveer un aporte suplementario de oxgeno. El rescatador toma la mscara con sus dos manos, haciendo un movimiento de subluxacin y generando un mecanismo de sellado perfecto. Es muy til cuando son dos rescatadores o cuando el paro es solo respiratorio. No es til si el rescatador esta en la cabecera de la vctima con un PCR, en cuyo caso debe colocarse en una posicin lateral y cambiar la subluxacin por inclinacin de la cabeza y elevacin de la barbilla para poder as inercalar las compresiones torcicas.

Si se usa suplemento de oxgeno a 10 L/minuto la concentracin de oxgeno es del 40%, en estos casos el volumen aportado puede ser menor a 10 ml/kg, bastando con 6 a7 ml/kg (400 a 600 ml/minuto) en 2 segundos (Clase IIb). Esto permite mantener una aceptable saturacin de oxgeno en sangre arterial aunque no mantienen normocarbia. Las bolsas-vlvula-mscara- son bolsas autoinflables con un volumen aproximado de 1600ml, que permiten una provisin extra de oxgeno sobre todo cuando son operadas por dos rescatadores, uno que fija la mscara y el otro que comprime la bolsa. Los valores de concentracin de oxgeno con suplemento del mismo, los volmenes requeridos, etc, son similares a los ya vistos. Deben tener vlvulas de seguridad con una presin de entre 15 a 22 cm. de agua, para no permitir que el manejo de altas presiones se transmitan a la va area, por el riesgo de regurgitacin. Las bolsas pueden absorber hasta 30 l/min de oxgeno suplementario. Presin en el cartlago cricoides Esta tcnica consiste en aplicar una presin sobre el cartlago cricoides contra los cuerpos vertebrales, para prevenir la regurgitacin gstrica al colapsar el esfago. Esta compresin del cricoides es efectiva para prevenir la regurgitacin ya que aumenta la presin intraesofgica por arriba de 100 cm de H2O. Esta tcnica debe ser utilizada nicamente por personal entrenado y en vctimas inconcientes. El procedimiento es simple pero requiere habitualmente de un asistente. Recomendaciones para las ventilaciones de rescate Las dos ventilaciones iniciales deben darse en 1.5 a 2 segundos. Las ventilaciones deben darse con un flujo lento y permitiendo una espiracin completa, de sta

Tcnica ceflica - Rescatador en la cabecera, por detrs. Utilice el puente de la nariz como gua para la colocacin de la mscara. - Los pulgares y las eminencias tenares cubren la mscara. - Los dedos ndice vas sobre la mandbula y el resto de los dedos sobre el ngulo de la misma, generando la subluxacin.

manera se disminuye la posibilidad de exceder la presin de apertura del esfago; evitando as las posibilidades de: distensin gstrica, regurgitacin y broncoaspiracin. Recuerde que la espiracin es un fenmeno pasivo y ocurre durante las compresiones del trax.

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8. Si la vctima tiene pulso. C- Circulacin Evaluar en la vctima signos de circulacin. Esto incluye: - Observar cualquier movimiento en la vctima. - Tomar el pulso carotdeo durante 10 segundos. Pulso carotdeo s o no? Recomendacin: Para Legos: A toda vctima inconsciente y apneica se le efectuarn directamente las compresiones torcicas (sin chequeo de pulso carotdeo). Para Rescatadores avanzados: se seguir la secuencia ABC (con chequeo del pulso). Recomendacin Clase II a. Por qu? La palpacin del pulso tiene un alto valor predictivo positivo (93%), pero un bajo valor predictivo negativo (43%). Por lo tanto no hallarlo no da seguridad que exista paro circulatorio. La palpacin del pulso como expresin de paro circulatorio solo es determinada fehacientemente por el 15% del personal con poco o ningn entrenamiento, llegando a veces a tardar 24 segundos para decidirse. La especificidad (capacidad para no encontra pulso en vctimas de PCR fue del 90%, con lo cual haba 10 vctimas cada 100 que podan no beneficiarse con a RCP o DEAs dado que haban sido diagnosticados como CON pulso. La sensibilidad o capacidad para identificar a vctimas que tenan pulso y no tenan PCR fue muy baja (55%). La condicin de la vctima debe ser adecuadamente evaluada antes de efectuar las compresiones torcicas en un paciente con pulso, ya que por esto, pueden presentarse complicaciones severas, aunque la principal es no proveer RCP a quin lo necesita. Por eso los legos no deben tomar pulso y ver si hay movimientos, tos o respiracin, de no haber pueden sospechar la presencia de PCR. En este caso se debe comenar con RCP. El pulso debe tomarse entre 5 a 10 segundos, excepto en el caso de hipotermia en que el tiempo estimado es mayor (de 30 a 40 segundos). La arteria cartida es la mas accesible, confiable y su localizacin es fcil de aprender. - Continuar con la ventilacin de rescate, si es necesario, Esta arteria se encuentra en una depresin entre la trquea y los msculos largos del cuello. Mientras se mantiene la cabeza inclinada para atrs con una mano, el rescatador localiza la laringe de la vctima con dos o tres dedos de la otra mano, luego desliza sus dedos hacia la depresin donde se palpa el pulso carotdeo. hasta que la vctima respire por s misma. - Alrededor de cada minuto revaluar la circulacin tomando el pulso carotdeo. - Si la vctima comienza a respirar pero permanece inconsciente,colocar a la vctima en la posicin de recuperacin. Evale la condicin de la vctima para ver si sigue respirando y con pulso. a. Tiene pulso El rea donde yace la arteria debe palparse suavemente evitando comprimir sta. El pulso carotdeo puede persistir cuando no se palpan los pulsos perifricos (ej. radial). La determinacin del pulso femoral es aceptable para los profesionales que brindan cuidados mdicos, sin embargo este pulso es difcil de localizar en una vctima vestida y en el lego.

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b. No tiene pulso - Compresiones torcicas: La tcnica de la compresin consiste en una serie rtmica de compresiones aplicadas sobre la mitad inferior del esternn.

la porcin superior del abdomen ni en el apndice xifoides.

- Colocarse de manera perpendicular a la vctima con los brazos derechos, tanto los hombros, codos y muecas deben encontrarse en el mismo plano. Los codos deben estar trabados, los brazos derechos, y los hombros del rescatador directamente por encima de sus manos, empuEstas compresiones generan flujo circulatorio como resultado de un incremento generalizado en la presin intratorcica y/o por compresin directa del corazn. La sangre circula hacia los pulmones recibiendo oxgeno para mantener la vida, cuando se acompaan de ventilaciones de rescate. El paciente debe estar en una posicin supina, horizontal, durante las compresiones. Ya que el flujo sanguneo al cerebro, de por s disminuido, en esta situacin, cuando la cabeza se encuentra elevada por arriba del nivel del corazn, es an menor o cesa totalmente. Si la vctima se encuentra en una cama, debe ser colocada una tabla a lo ancho de esta para evitar la disminucin de la efectividad durante las compresiones. Posicin apropiada de las manos.- Se establece identificando la mitad inferior del esternn, de la siguiente manera: - La mano del rescatador se coloca en el borde inferior de la caja torcica, del lado mas cercano. 2 - Los dedos se mueven hacia arriba, siguiendo el borde de las costillas hasta el ngulo donde alcanzan al esternn, en el centro de la porcin mas inferior del trax (apndice xifoides). - Colocar dos dedos sobre el apndice xifoides (para evitar hacer compresiones sobre l), luego colocar el taln de la otra mano justo al lado sobre la lnea media. Una vez hecho sto, retirar los dos dedos que protegan al xifoides y colocar el taln de sta mano encima de la otra. - Entrelazar los dedos de ambas manos y levantarlos tratando de no apoyarse sobre las costillas. No comprima en - Efectuar la compresin deprimiendo el trax entre 3 a 5 cm. en el adulto. En algunas personas sta compresin es inadecuada y es necesario aumentarla ligeramente para generar un pulso palpable, femoral o carotdeo. La compresin ptima es la que genera una onda de pulso palpable en estos vasos. - Liberar la presin y repita con una frecuencia cercana a 100 por minuto. En modelos tericos y animales una frecuencia mayor de 80 x genera un flujo sanguneo ptimo durante la RCP. Por esta razn la frecuencia recomendada es de 100 x (Clase IIb). - La compresin y la descompresin deben durar igual cantidad de tiempo. - Las manos deben colocarse inmediatamente en la posicin correcta del esternn y efectuar 15 compresiones combinando las compresiones y ventilaciones con una jando en cada compresin el esternn. Si la compresin no se efecta en forma lineal hacia abajo, el torso tiene la tendencia a rodar; con lo cual parte de la fuerza se pierde, y las compresiones son menos efectivas.

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relacin 15:2. La compresin torcica debe ser liberada para permitir el ingreso de sangre hacia el trax y el corazn. Al liberar completamente, el trax retorna a su posicin normal. La presin arterial durante la RCP es mxima cuando la duracin de la compresin es el 50% del ciclo total. Afortunadamente esto es mas fcil de lograr a frecuencias rpidas (80 a 100 x') que en menores (60 por minuto). La perfusin coronaria y cerebral aumenta con las compresiones en forma progresivas llegando a ser mas alta luego de las 15 compresiones, disminuyendo posteriormente y luego volviendo a subir a medida que progresan las com presiones. Por eso la relacin ptima entre compresin / ventilacin ser de 15:2, tanto con uno como con dos rescatadores en adultos no intubados (Clase II b). En los casos de va area segura (intubacin OT) las compresiones son contnuas y asincrnicas con la ventilacin con una frecuencia aproximado de 5:1.

Durante el paro cardiaco las compresiones apropiada mente realizadas pueden producir picos de PAS de 60 a 80 mm Hg., la PAM en la cartida rara vez excede los 40 mm Hg. El volumen minuto cardiaco obtenido por las compresiones rara vez es superior al cuarto o al tercio del normal. La presin arterial puede ser optimizada con las tcnicas recomendadas, y manteniendo frecuencias de 80 a 100 por minuto. Auto RCP Es posible efectuar auto-RCP. Sin embargo su uso est limitado a situaciones clnicas donde el paciente monitorea su paro cardiaco, el paro es reconocido antes de la prdida de conocimiento y el paciente puede forzar la tos. Esto sucede dentro de los 10 a 15 segundos del paro cardiaco. El incremento de la presin intratorcica generada por la tos produce un flujo sanguneo al cerebro y mantiene la conciencia por un periodo prolongado de tiempo. RCP efectuada por uno y dos rescatadores

Continuar la reanimacin hasta que: - La vctima muestra signos de vida. - Arribe ayuda calificada. - El rescatador se agote. Las investigaciones en los ltimos 30 aos han ayudado a identificar la mecnica circulatoria durante las compresiones. En modelos animales, el flujo resulta de la manipulacin de presiones intratorcicas (bomba torcica) y/o compresin cardiaca (bomba cardaca). En humanos hay pocos datos concluyentes, las evidencias preliminares sugieren que se encuentran ambos mecanismos. De cualquier manera el tiempo de RCP modifica los mecanismos. En los paros de corta duracin el mecanismo mas vlido es el de la bomba cardaca, al igual que en los chicos. A medida que pasa en tiempo la bomba torcica predomina la cual es menos efectiva que la primera. Para los paros prolongados hay tcnicas que pueden mejorar la perfomance como el chaleco neumtico para RCP, la compresin-descompresin activa y la compresin abdominal interpuesta aunque es necesario mayor informacin respecto de las cifras de sobrevida, seguimiento neurolgico y complicaciones antes de cambiar las tcnicas de compresin recomendadas.

Resumen RCP por un rescatador. Los legos deben ser entrenados slo con tcnicas de un rescatador, ya que es infrecuente la reanimacin de a dos en estos casos. Un rescatador debe proceder como sigue: 1. Activar el SEM.- Evaluacin: Determine la inconsciencia (hable y toque a la vctima) y active el SEM. 2. Va area.- Ponga en posicin a la vctima y abra la va area con la maniobra de sub-elevacin del mentn. 3. Ventilacin.- Evaluacin: Determine la falta de respiracin. Si la vctima est inconsciente, respira y no est traumatizada colquela en posicin de recuperacin y mantenga la va area permeable. Si la vctima adulta est inconsciente y no respira, efecte dos ventilaciones. Si no es posible: a. Vuelva a abrir la va area y ventile nuevamente. b. Si todava no es posible, desarrolle la secuencia de obstruccin por cuerpo extrao. c. Si se restaura la respiracin, mantenga la va area abierta, y site a la vctima en posi-cin de recuperacin.

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4. Circulacin.- Evaluacin: Determine la falta de pulso. Si el pulso est presente y la vctima est inconsciente y sin respiracin, contine con la ventilacin de rescate a 10 12 por minuto. Si el pulso est ausente, comience con las compresiones torcicas: Coloque las manos apropiadamente. Efecte 15 compresiones a 80 - 100 por minuto. Cuente "uno y, dos y, tres y, cuatro y, cinco y, seis y, catorce y...uno." (Es aceptable cualquier nemotecnia que permita seguir la frecuencia). Abra la va area y efecte dos ventilaciones de rescate (1.5 a 2 seg c/u). Coloque apropiadamente las manos y efecte otra vez 15 compre-siones a la frecuencia establecida, luego dos ventilaciones y contine as hasta cumplir cuatro ciclos completos de 15:2 5. Revaluacin: Luego de los cuatro ciclos (15:2) palpe el pulso carotdeo (3 a 5 seg). Si est ausente contine con RCP. Si est presente, evale la ventilacin. Si ventila, vigile la respiracin y el pulso; si no lo hace, efecte ventilaciones a una frecuencia de 12 x' (1 cada 5 seg.). Luego de 1 minuto (12 ventilaciones) evale el pulso. Si la reanimacin contina, evale el pulso y la ventilacin luego de algunos minutos. No interrumpa la RCP excepto en casos especiales.

presiones. Cuando el rescatador que comprime se agota, pide el cambio de posicin, el cual debe efectuarse sin retardo. Monitoreando a la vctima La condicin de la vctima debe ser monitoreada para evaluar la efectividad de los esfuerzos de rescate. La persona que ventila al paciente asume la responsabilidad de monitorear el pulso y la ventilacin, la cual sirve para: 1. Evaluar la efectividad de las compresiones 2. Determinar el retorno de la actividad circulatoria y/o respiratoria. Para evaluar las compresiones se debe tomar el pulso carotdeo mientras stas se efectan. Para determinar si retorn la respiracin y el pulso, deben detenerse las compresiones por 5 segundos al final del primer minuto y luego de algunos minutos repetir la maniobra. Situaciones especiales Cambiar de lugar La vctima no debe moverse y la RCP debe iniciarse inmediatamente y sin interrupcin, a menos que el lugar sea peligroso, como en un incendio; la vctima debe ser movida a un rea segura y el RCP inmediatamente comenzado. Escaleras

Entrada del segundo rescatador para reemplazar al primero. Cuando otro rescatador ingresa a escena, el segundo rescatador debe activar el SEM (si no se hizo previamente) y efectuar RCP por un rescatador cuando el primero se haya agotado. El cambio debe hacerse con la menor interrupcin posible. Al cambiar de reanimador debe reevaluarse la ventilacin y el pulso antes de continuar con RCP. RCP efectuada por dos rescatadores. Todos los rescatadores profesionales deben aprender la tcnica de uno y dos reanimadores. Cuando sea posible deben utilizarse los mtodos accesorios como boca ms cara. En RCP por dos rescatadores, uno efecta las compresiones y el otro que permanece en la cabeza de la vctima, mantiene la va area abierta, toma el pulso carotdeo para evaluar las compresiones y efecta las ventilaciones de rescate. La compresin se realiza a 80 a 100 por minuto. La relacin ventilacin compresin es de 15:2 con pausa para la ventilacin. La espiracin ocurre durante las com-

En algunas circunstancias la vctima debe ser transportada arriba o abajo de una escalera. Para lo cual se debe comenzar con RCP al pie de la escalera, a una seal se debe mover rpidamente al paciente hasta otro nivel y volver a efectuar RCP. Las interrupciones deben ser breves y ser evitadas en lo posible. Camillas RCP no debe interrumpirse mientras se transfiere una vctima a una ambulancia u otro mvil de emergencia. Con una camilla baja las compresiones deben realizarse al lado de esta mientras se traslada, si es alta arrodillado al lado de la vctima para efectuar correctamente la compresin. Generalmente la RCP debe ser interrumpida slo cuando una intubacin endotraqueal sea realizada por personal entrenado. Si el rescatador est solo debe retardar momentneamente el inicio de RCP hasta activar el SEM. Complicaciones en RCP Las maniobras de RCP son efectivas para mantener la vida

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cuando son realizadas apropiadamente. Sin embargo el RCP efectuado de esta manera puede tener complica ciones. El miedo a las complicaciones no debe impedir efectuar las maniobras de reanimacin.

El RCPb contina siendo el tratamiento de mayor importancia antes que la administracin de medicamentos o la va EV. Consideraciones generales

Ventilacin de rescate El eslabn ms importante del sistema es la comunidad y El mayor problema asociado con la ventilacin de rescate es la distensin gstrica, resultante del exceso de volumen ventilatorio y del alto flujo; causa frecuente de distensin, especialmente en nios. Esta puede ser minimizada manteniendo la va area expedita y limitando los volmenes ventilatorios al punto tal que el trax se eleve adecuada mente y sin exceder la presin de apertura del esfago. Esto se logra mediante una ventilacin lenta. La marcada distensin del estmago puede promover regurgitacin y reduccin del volumen pulmonar por elevacin del diafragma. Si el estmago se distiende durante la ventilacin, debe reacomodarse la posicin de la va area; y continuar ventilando mas lentamente, de ninguna manera se debe intentar expeler el contenido del estmago. Se demostr que intentando liberar la distensin gstrica mediante compresin manual sobre la porcin superior del abdomen poda causar regurgitacin si el estmago se encuentra lleno. Si ocurre regurgitacin, el rescatador debe colocar a la vctima de costado, limpiar la va area y continuar con RCP. Esto se minimiza aseguran do que la va area permanezca abierta durante ambos tiempos respiratorios, lastimosamente esto nicamente se logra nicamente con dos rescatadores. Compresin torcica Debe tenerse cuidado al realizar las compresiones. Las tcnicas apropiadas de RCP disminuyen la posibilidad de complicaciones. Debe establecerse la falta de pulso antes de efectuarlas. An apropiadamente hechas las compresiones torcicas pueden causar fracturas costales en algunos pacientes, como tambin fractura esternal, separacin de costillas del esternn, neumotrax, hemotrax, contusiones pulmonares, laceraciones del hgado, bazo y embolia grasa. Estas complicaciones pueden ser minimizadas al seguir de modo absoluto la tcnica. Todo esto no debe impedir que se efecte RCP en una vctima con PCR. La nica alternativa a la iniciacin precoz de RCP es la muerte. Reconocer signos y sntomas. Acostar o sentar al paciente haciendo que deje toda actividad. Llamar a la emergencia, es imprescindible conocer el nmero de su localidad, de no ser esto posible debemos Plan de emergencia general Cada sistema debe basarse en las necesidades de la comunidad local para cuidado del paciente, con los recursos disponibles y ser compatible con las guas nacionales, estatales y regionales. El xito requiere de participacin y planificacin para asegurar la compatibilidad de la operacin y del equipo dentro del propio sistema y con los sistemas vecinos. La comunidad debe estar deseosa de encontrar el programa y desarrollarlo, revisar su eficacia y esperar una mejora continua. La planificacin inicial de un sistema puede hacerse en un consejo asesor local sobre servicios de urgencias que tengan en cuenta las necesidades de la comunidad, prioridades y administracin para cumplir esas necesidades con los recursos disponibles. La evaluacin crtica de polticas operacionales, procedimientos, estadsticas e informes de casos debe ser responsabilidad constante del director mdico. La comunidad mdica tiene la responsabilidad de liderar en la educacin pblica y de apoyar la educacin y el entrenamiento comunitarios. Esta educacin debe incluir enfoques de las poblaciones de mas alto riesgo, como los cnyuges ancianos y los familiares de pacientes cardacos. Los clnicos deben aceptar el reto especial de reclutar familias de pacientes para convertirse en expertos alertas, ejercer presin familiar positiva y funcionar como participantes modelo, bien informados y bien entrenados. dentro de sta, el ciudadano comn. El xito depende de que la comunidad comprenda la importancia del reconocimiento precoz y la activacin oportuna del sistema, y de su habilidad y deseo de iniciar una RCP rapida y eficaz. Debe considerarse como una responsabilidad pblica comunitaria.

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acudir bien rapido al hospital mas cercano. Cada uno de nosotros debemos tener un plan de accin en el trabajo y en nuestras casas: Conocer el nmero telefnico del S.E.M., (en lo posible tener un calco pegado en el telfono que indique dicho nmero) Conocer la direccin del centro asistencial mas cercano. Antes de que sea necesario usar el S.E.M. tener hablado con quienes nos rodean en qu situaciones debemos acudir al servicio, ya que cabe la posibilidad de que llega do el momento el paciente minimize los sntomas y no quiera pedir ayuda. Estar preparado para realizar R.C.P. bsico inmediata y correctamente en caso de ser esto necesario y continuar controlando a la vctima, hasta que llegue el apoyo avanzado. 1- Obstruccin de la va area (V.A.) La causa ms comn de obstruccin de la V.A. en personas inconscientes es su propia lengua y la epiglotis. Cualquier condicin que lleve a un estado de inconsciencia o prdida del tono muscular de la mandbula, puede causar que estas dos estructuras (lengua y epiglotis) caigan hacia atrs y obstruyan la va . La obstruccin por cuerpos extraos en EE.UU. llev a la muerte aproximadamente a 4000 personas por ao. De ac surge la importancia de conocer las maniobras bsicas para manejar en cualquier ambiente una obstruccin de la V.A. por cuerpo extrao, principalmente en restaurantes, asilos de ancianos y clnicas neurosiquitricas, por ser stos los lugares en los que tenemos ms posibilidades de ver este tipo de cuadros.

En resumen, cualquier situacin que lleve a una inadecuada oxigenacin de la sangre puede llevar al P.R. Esto incluye: sobredosis, uso de narcticos y barbitricos, traumatismos de crneo, diversas patologas que interfieren con una normal contraccin de los msculos respiratorios, etc. Manejo de la obstruccin por cuerpos extraos (OCE). Obstruccin completa por cuerpos extraos (OCCE) Ocasionalmente la obstruccin de la va area superior causa inconsciencia y lleva a un PCR. Aunque tambin la causa mas comn de obstruccin de las vas areas es la inconsciencia y el PCR. Un paciente inconsciente puede desarrollar una obstruccin de vas areas por causas intrnsecas (lengua y epiglotis) y extrnsecas (cuerpos extraos). La lengua puede caer hacia la faringe, obstruyendo, de este modo, la va area. La epiglotis puede bloquear la entrada de esta va en el paciente inconsciente. El sangrado de lesiones de cabeza y cara o la regurgitacin del contenido gstrico tambin pueden obstruir la va area, particularmente si el paciente est inconsciente. La obstruccin por cuerpo extrao debe ser considerada en el diagnstico diferencial de cualquier vctima, especialmente joven, quin sbitamente deja de respirar, se torna ciantico y cae inconsciente sin una razn aparente. Esto habitualmente ocurre durante la comida. En los adultos la carne es la causa mas comn de obstruccin; sin embargo una gran cantidad de otros alimentos y elementos pueden provocar la obstruccin tanto en nios como en adultos. En los restaurantes sta situacin puede ser confundida

Paro del centro respiratorio (C.R.) El C.R. (ubicado en el tallo del encfalo) debe funcionar para que ocurra la respiracin. Por lo tanto sta ser severamente afectada si disminuye el flujo sanguneo a dicho nivel, como ocurre en: - Un Accidente Cerebro Vascular (A.C.V.) (lesin producida por la disminucin o prdida de la irrigacin sangunea en una zona del sistema nervioso central). - Un Shock (estado de hipoperfusin tisular). - O en un P.C.R. (paro cardio respiratorio). Despus de pocos segundos de paro cardaco, la vctima deja de respirar.

con una emergencia cardiaca, dando lugar al trmino "sncope de caf". En general en los restaurantes se debe entrenar al personal en tcnicas de desobstruccin, manteniendo carteles ilustrativos, incluso dentro de los baos. La OCCE no es muy frecuente como causa de muerte (1 por 100.000), y es menos comn que otras: 2/100.000 de la asfixia por inmersin, alrededor de 15/100.000 en accidentes de auto y 200/100.000 2/1000 de muerte sbita cardaca, pero tambin es prevenible y bien manejable si es asistida inmediatamente.

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Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao

Las siguientes precauciones pueden ser tomadas para prevenir la obstruccin de vas areas: 1. Cortar los alimentos en pedazos pequeos y masticar lenta y totalmente, especialmente con dentaduras postizas. 2. Evitar rer o conversar durante la masticacin y deglucin. 3. Evitar la ingesta excesiva de alcohol. 4. Evitar a los nios el correr, hablar o jugar mientras estn comiendo. 5. Guardar fuera del alcance de los nios los objetos pequeos. 6. No dar a los nios pequeos, incapaces de comer: manes, aceitunas, pochoclo, etc. Reconocimiento de la obstruccin por cuerpos extraos Manejo de la va area obstruda: hay diferenYa que el reconocimiento precoz es la clave del pronstico, es importante diferenciar este episodio de: desmayos, ACV, infartos, epilepsia, sobredosis de drogas u otras condiciones que pueden causar insuficiencia respiratoria aguda y que deben ser tratados de manera distinta. Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin parcial o completa de la va area. Con una obstruccin parcial la vctima puede ser capaz de tener un "buen o mal intercambio de aire". Las maniobras de Heimlich son recomendadas para los Con un buen intercambio la vctima permanece consciente y puede toser con alguna fuerza, frecuentemente hay un jadeo entre acceso y acceso de tos. Si persiste la subobstruccin con buen intercambio de aire, la vctima debe ser animada a seguir tosiendo. El rescatador no debe interferir con los intentos de la vctima de expeler el cuerpo extrao, pero debe permanecer junto a ella y evaluarla en todo momento. Si la sub-obstruccin persiste debe activarse el SEM. Puede ocurrir que la vctima tenga un mal intercambio de aire inicialmente, o luego de tener uno bueno, ir empeorando; sealado esto por una tos dbil, inefectiva, con una inspiracin ruidosa, una dificultad respiratoria en aumento, y posiblemente hasta cianosis. Una subobstruccin con un mal intercambio de aire debe ser tratada como una obstruccin completa. Con una obstruccin completa la vctima es incapaz de hablar, respirar o toser y muy comunmente se sujeta el cuello con las manos. mayores de 1 ao y estn contraindicados para infantes (menores de 1 ao) por el riesgo de lesiones de vsceras abdominales, fundamentalmente el hgado. Un esfuerzo abdominal subdiafragmtico puede forzar la salida de aire desde los pulmones al elevar el diafragma; creando de esta manera una "tos artificial" y ayudando a expeler el cuerpo extrao. Cada maniobra debe efectuarse con la intencin de liberar la va area; y de ser necesario hay que repetirlas para lograrlo. Debe considerarse siempre la posibilidad, durante las maniobras, que se puede lesionar alguna de las vsceras intrabdominales o torcicas. Para minimizar esta posibilidad, las manos del rescatador nunca deben colocarse sobre el apndice xifoides o los mrgenes de la caja torcica. La localizacin debe ser en la lnea media inmediatamente por arriba del ombligo. Tambin las compresiones abdominales pueden originar regurgitacin. Los diferentes consejos recomiendan las maniobras de compresin abdominal (Heimlich), las compresiones tor cicas o golpes en la espalda. Los niveles de evidencia para la eleccin de las tcnicas no son altos (5 a 8), por lo que se intenta sobre todo simplificar las pautas. tes tcnicas para desarrollar en la OCE. A la comunidad se le debe ensear que use este signo en caso de obstruccin por cuerpo extrao. Al no existir oxigenacin, en caso de obstruccin completa. La saturacin de oxgeno sanguneo decrece rpidamente llevando a la inconsciencia. La muerte sobreviene si no se acta con celeridad.

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Maniobra de Heimlich con vctima sentada o parada Siempre el rescatador debe ir por delante de la vctima, preguntarle ests atragantado? y ante la respuesta afirmativa tranquilizarle diciendo que uno va a ayudarlo. El rescatador debe colocarse detrs de la vctima, rodear con sus brazos la cintura, y proceder como sigue:

con sus manos la cintura del paciente, debe utilizar esta maniobra, sin importar que la vctima est consciente. Manejo de la OCE por la comunidad Se aconseja que frente a una OCE los rescatadores de la comunidad realicen RCP bsica sin ninguna modificacin, debido a que la maniobra de Heimlich es difcil de explicar y de realizar. Auto maniobra de Heimlich Para tratarse a s mismo de una obstruccin completa, la vctima coloca una mano empuada, colocando el lado del pulgar por arriba del ombligo y por debajo del apndice xifoides, se sujeta el puo con la otra mano y se presiona de abajo hacia arriba (hacia el diafragma) con movimientos secos. Si no tiene xito, el abdomen debe ser comprimido contra una superficie firme como el respaldo de una silla, el costado de una mesa el pasamanos de una

empuar una mano y colocarla en el abdomen de la vctima del lado del pulgar, en la lnea media entre el ombligo y el esternn. La mano empuada debe ser sujetada con la otra y de esta manera se debe comprimir el abdomen con movimientos ascendentes y rpidos. Estas compresiones deben repetirse y continuar hasta lograr que el objeto sea expulsado por la va area o la vctima caiga inconsciente. Maniobra de Heimlich con vctima acostada Debe ser colocada boca arriba. Las rodillas del rescatador a ambos lados de la vctima, colocando el taln de una mano sobre el abdomen, en la lnea media, inmediatamente por encima del ombligo. La segunda mano se coloca arriba de la primera. El rescatador presiona el abdomen con movimientos rpidos dirigidos hacia el espacio interescapular de la vctima. Un rescatador incapaz de rodear

escalera etc. Golpes en la espalda con vctima parada o sentada: Esta tcnica, con 5 golpes dados con el taln de una mano en la espalda, se usa mucho, alternando con compresiones torcicas (similar al Heimlich, pero en el torax) en estados avanzados de embarazo o en una vctima muy obesa: el rescatador debe permanecer parado detrs de la vctima pasando un brazo por debajo de la axila y abrazando el trax del paciente, coloca el lado del pulgar de su mano empuada en la mitad del pecho, por arriba del apndice xifoides y luego empuja fuertemente con la otra mano en la espalda hasta que el cuerpo extrao sea expulsado o hasta que caiga inconsciente. Los europeos(Consejo Europeo de RCP) suelen alternar los golpesen la espalda con compresiones abdominales. Secuencia recomendada para la vctima inconsciente: 1- En un episodio sincopal, no expectado, si la vctima es encontrada sin conciencia o no se sospecha cuerpo extrao se debe comenzar con el ABC; si se sospecha un cuerpo extrao, ya sea por los antecedentes, por la dificultad para ventilar o por la presencia de movimientos torcicos sin intercambio de aire, se comenzar con las compresiones torcicas y con las maniobras de desobstruccin (de acuerdo al grado de entrenamiento del rescatador).

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Recuerde: llame rpido: 1 RCP durante 1 minuto y luego llame en los siguientes pacientes: K kids (nios) I Injurias D drogas S Sumersin Llame primero: 1 llame y luego RCP. Adultos inconcientes. 2- En un episodio sincopal, expectado, y con sospecha de cuerpo extrao, el rescatador debe avisar al SEM de acuerdo a la secuencia recomendada.

obstruccin no cede y la vctima permanece consciente o pierde la conciencia o si la obstruccin cede completamente. 2.- La compresin del trax debe ser efectuada nica mente en mujeres embarazadas, marcadamente obesos, o cuando es realizada por gente de la comunidad, a la cual se la entrena slo en el ABC. 3.- Los golpes en la espalda son una alternativa, tal vez mas til en nios. 4.- Bajo ninguna circunstancia los estudiantes deben prac-

3- Abrir la va area y dar dos ventilaiciones de rescate. Si el torax no se expande intente nuevamente abrir la va de aire, si el aire no ingresa, comience con el algoritmo de OCE. 4- Colquese a horcajadas y comience con Heimlich en paciente inconciente. Aplique 5 compresiones abdominales y ...

ticar unos a otros las compresiones subdiafragmticas. 5.- El uso de elementos para poder sacar los cuerpos extraos o la cricotirotoma debe limitarse a personas debidamente entrenadas en su uso. Dos pinzas se utilizan con este fin: la de Kelly y la de Magill y deben usarse bajo visin directa del cuerpo que se desea extraer. Resumen

5- Abra la boca de la vctima y efectue un barrido digital. Esta maniobra nicamente debe ser usada en las vctimas inconscientes, jams en una vctima con convulsiones. Con la vctima boca arriba, el rescatador debe abrir la boca de la vctima enganchando, con el pulgar de una mano, la lengua y el maxilar inferior y tirando de ambas; mediante esta maniobra se separa la lengua de la parte posterior y del cuerpo extrao que puede estar alojado en este lugar. Esto puede aliviar parcialmente la obstruccin. El rescatador inserta su dedo ndice de la otra mano en la boca, profundizando por el interior de la mejilla hacia la garganta y la base de la lengua. Luego con el dedo ndice en forma de gancho se efecta un barrido tratando de traer consigo el cuerpo extrao. Se debe tener cuidado de no empujar el objeto mas profundamente en la va area. 6- Proceda a realizar ventilaciones de rescate y repetir el paso 3 a 5 (secuencia de maniobra de Heimlich, barrido digital y nuevamente ventilar las veces que sean necesarias). Recomendaciones generales 1.- Las maniobras de Heimlich son las tcnicas recomendadas para la liberacin de la va area en el adulto. Puede ser necesario repetir varias veces (mas de 5). Evale si la Nueva evidencia: Se sugiere no ensear compresin abdominal a la poblacin general (legos) dado que la compresin subdiafragmtica es difcil de ensear. La compresin torcica sola, es efectiva y ms fcil de ensear. A los rescatadores avanzados se aconseja ensear las dos compresiones (torcicas y abdominales). Recomendacin Clase II b. 1. Secuencia de SVB en va area obstruda en Adultos inconscientes. Recomendacin previa: Secuencia de BLS: apertura de la va area, respiraciones de rescate, compresiones subdiafragmticas o torcicas seguidas de extraccin digital de cuerpo extrao y repeticin de la maniobra. Recomendacin Clase IIa Soporte Vital Bsico en la Obstruccin Aguda de la Va Area (OAVA) u Obstruccin completa por cuerpo extrao (OCCE) e inconciencia: - La compresin abdominal es mas difcil de ensear. - La compresin torcica es efectiva y mas fcil de ensear. - En legos seguir la secuencia de SVB convencional.

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Referencias 1. Meursing MS,Hallstrom AP, Carter WB, Cummins RO, Berger L, Pierce J Emergency CPR instruction via tele phone. Am. J. Public Health 1985;75:47-50. 2. Berg RA,Kern KB, Hilwig RW, Ewy GA. Assisted ventilation during bystander CPR in a swine AMI model does not improve outcome. Circulation 1997;96:4364-71. 3. Becker LB,Berg RA,Pepe PE, et al. A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during byestander-initiated CPR: a statement for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees,AHA. Circulation 1997;96:2102-12. 4. Bircher N, Safar P: Cerebral preservation during CPR. Crit. Care Med. 13:185, 1985. 5. North American Synptomatic Carotid endarterectomy Trial Colabora-tors. Beneficial Effect of Carotid Endarterec tomy in Symptomatic Patient With High Grade Carotid Stenosis. N.E.J.M. 1991;325:445-453. . 6. Executive Committee For The Asynptomatic Carotid Atherosclerosis (ACAS) Study. Endarterectomy For The Asynptomatic Carotid Artery Stenosis. JAMA 1995; 273:1421-1428. . 7. Feinber WM, Albers GW, Barnett HJ, et al. Guidelines for de Magnegement of T.I.A. Stroke.1994;25:1901-1914. . 8. Documento sugerencia del grupo de trabajo en soporte vital avanzado de ILCOR Bossaert Leo (ERC),Vic Callana (ARC),R Cummins (AHA),P Carli (ERC).

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Desfibrilacin externa

Dr. Carlos Dozo / Sr. Sergio Tiglio

DESFIBRILACION Desfibrilacin temprana y desfibrilacin automtica Los adultos que fueron salvados del paro cardaco extrahospitalario, en general, presentaron una fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso. La Fibrilacin ventricular y la Taquicardia ventricular sin pulso son:

- Ritmos cardacos desordenados, inefectivos y/o muy rpidos que... - Generan inconciencia, falta de respiracin y falta de actividad mecnica - ausencia de pulso- y ... - Muerte segura sin defibrilacin. Dado que el PCR sbito puede afectar a cualquiera, en cualquier momento y en cualquier lugar, hay que estar preparados. La preparacin o la prevencin es "ver antes de que acontezca".(Ver Figura 1) La desfribrilacin elctrica es la terapia ms importante en estos pacientes. La desfibrilacin despolariza temporariamente a un corazn que est latiendo de manera irregular, con lo cual se intenta que desde sta nueva situacin un foco automtico comience a marcar un nuevo ritmo. Las mejores oportunidades y los mejores resultados se observan cuando el intervalo entre la FV y la desfribrilacin es corto. Para lograr ms posibilidad de desfibrilacin temprana, el ILCOR apoya el concepto de que en muchos de los escenarios no hay mdicos por lo que debiera permitirse que cualquier individuo entrenado pueda usar un desfibrilador automtico externo (DAE). Se insiste permanentemente que por cada minuto de per dida de reanimacin disminuye en un 10 % la sobrevida y que luego de los 3 minutos la desfibrilacin comienza a decaer su efectividad. Es prcticamente imposible que se pueda llegar al lugar del suceso con el tratamiento adecuado en menos de siete a diez minutos. Recordemos que entre el tercer y cuarto minuto las neuronas, clulas que no se regeneran, empiezan a morir y ya no hay vuelta atrs. (Ver Figura 2) En la FV si somos capaces de llegar a tiempo con el tratamiento adecuado (desfibrilacin), se puede brindar una oportunidad. Oportunidad que habitualmente es
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Figura 1

El tiempo como factor determinante:

sente por ejemplo el diagnstico diferencial de las arritmias cardacas para un generalista o dermatlogo todos savemos que se hace difcil y si a eso le agregamos el concepto de TIEMPO que ya mencionamos, habremos encontrado otro campo para los DEAs. El manejo seguro de los DEAs en la arritmia rpida nos hace soar que maana tengan la posibilidad de tratar arritmia lenta, marcapaseo transtorcico. Creemos que el manejo del SVB y el funcionamiento de los DEAs para los primeros respondedores, es realmente el gran adelanto en pro de aumentar la sobrevida de los pacientes. (Ver Figura 3)
Figura 2

Cabe mencionar los estudios como el "Programa Casino" (Nevada-EEUU) o el programa pblico de la polica de Miami, como ejemplo de la utilidad de los DAEs.

muy difcil brindarla de otra manera. Si repetimos que la causa principal de muerte cardaca es por MS, y que la misma es causada por una Fibrilacin Ventricular cuyo tratamiento especifico es la desfibrilacin, es que estamos en el camino correcto. As mismo si el entorno en el cual esto ocurre es en el mbito extra hospitalario, debemos concluir: 1- Llegar rpido 2- SVB 3- Desfibrilacin precoz Debemos recordar que gracias al desarrollo de los cardiodesfibriladores implantables (CDI) la seguridad en la deteccin de la arritmia y la liberacin del shok elctrico apropiado han permitido salvar muchas vidas al punto que hoy se habla de prevencin primaria para la MS, con dichos dispositivos. Lo paradjico es que se confe tanto en un equipo implantado y se dude tanto de la eficacia del entrenamiento de la comunidad. Si lo llevamos al plano econmico uno se preguntara que rea de cobertura potencial tiene un DEA y que rea tiene un CDI. Si bien uno maneja el concepto de prevencin primaria y secundaria, nos debemos preguntar como y quien rescata al primer evento? Debemos tener en cuenta que la mayora de las salas de primeros auxilios u hospitales de menor complejidad tienen personal para recibir y resolver las emergencias generales (traumatolgicas, ginecobsttricas, quirrgicas, cardacas), la posibilidad de asistir en forma continua a un evento es directamente proporcional al nmero de poblacin que se atiende, por tal motivo el mantener preRecuerde que: - El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardaco es la FV. - El nico tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilacin - Se incorpore la "D" (desfibrilacin) en el SVB. - La Desfibrilacin precoz en la FV en los primeros 3 minutos en el Intra Hospitalario es Clase I (onda Monofsica dampeada 200-200/300-360 J). - La Desfibrilacin automtica con onda bifsica bifsica (<200 J) dentro de los 5 minutos en el Pre Hospitalario es Clase IIa. - La onda bifsica truncada en FV de corta duracin emplea menor carga que la monofsica (115-130 a 150 J) Las guas 2000m del ILCOR recomiendan que:
Figura 3 - Triada de contacto con la vida

Importancia de la desfibrilacin temprana Los pacientes adultos con FV pueden sobrevivir sin alteraciones neurolgicas si la desfibrilacin se desarrolla dentro de los 3 a 5 minutos como mximo luego del paro. El RCP bsico solo, no convierte la FV en ritmo normal.

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Desfibrilacin Externa

elctrica. - La probabilidad de una desfibrilacin exitosa disminuye rpidamente en el tiempo. - La FV se convierte en asistolia en pocos minutos. Repaso de los desfibriladores Un desfibrilador es un elemento que administra una descarga elctrica controlada a los pacientes para terminar con una arritmia cardiaca. La desfibrilacin es una maniobra de soporte vital bsico. La tcnica de administracin de la descarga elctrica usualmente es referida como desfibrilacin y es usada para terminar una FV, o bien como, cardioversin cuando es administrada para otras arritmias - tpicamente fibrilacin auricular, flutter auricular, TV, etc. Energa, Corriente y Voltaje En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de electrones a travs del corazn por un corto periodo de tiempo. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se mide en amperes. La presin de empuje del flujo de electrones es denominada potencial elctrico, y el potencial es medido en voltios. Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el cual es denominado impedancia, y se mide en ohms. En resumen, es el flujo de electrones con cierta presin durante cierto perodo de tiempo (usual mente milisegundos) a travs de una sustancia que genera resistencia. Impedancia transtorcica La desfibrilacin es realizada por el pasaje de una suficiente cantidad de corriente elctrica (amperes) a travs del corazn por breves periodos de tiempo. El flujo de corriente es determinado por la energa elegida (joules) y la impedancia transtorcica (ohms), o resistencia al flujo de la corriente. Varios factores determinan la impedancia transtorcica. Esto incluye energa seleccionada, tamao de los electrodos, sustancia de contacto electrodo-piel, nmero de intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ventilacin, distancia entre los electrodos (tamao del trax), y la presin de contacto electrodo-trax, entre otros. Tamao de los electrodos Para adultos el rango del tamao de los electrodos es de

8.5 a 12 cms de dimetro. Los nios y lactantes requieren electrodos ms pequeos. Sin embargo la elevada impedancia en los nios se encuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeas. As las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en situacin de emergencia en el trax del nio. Posicin de los electrodos La colocacin de los electrodos para la desfibrilacin y la cardioversin es importante. Los electrodos deben ser colocados en una posicin que maximice el flujo de corriente por el miocardio. La colocacin recomendada es anterior: pex esternal. El electrodo esternal debe ser colocado a la derecha debajo de la clavcula y el electrodo de la punta a la izquierda de la lnea del pezn con el centro de la paleta en la lnea axilar media. una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrs del corazn, en localizacin infraescapular izquierda. Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador son tan efectivas como las paletas metlicas, probablemente ms seguras y ms convenientes y pueden ser usadas en cualquiera de las localizaciones comentadas, siendo la convencional la primera. Debemos tener en cuenta que las paletas autoadhesivas son descartables. Requerimientos de energa para la desfibrilacin. Requerimientos en adultos La recomendacin para el primer nivel de energa es de 200J. El nivel apropiado de energa para la segunda descarga puede ser de 200 a 300 J. Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilacin, una tercer descarga de 360 J debe ser administrada. Si la FV es inicialmente terminada por la descarga pero recurre durante la secuencia del paro, las descargas deben ser reiniciadas al nivel de energa previo con el que se desfibril. Las descargas de energa deben ser aumentadas slo si la descarga falla en terminar la FV. El SBV debe ser realizado hasta el arribo del desfibrilador. Por lo tanto, uno de los determinantes ms importantes de la sobrevida en el paciente extra hospitalario es la rpida desfibrilacin y su xito est adversamente afectada por el retardo, las descargas deben efectuarse tan pronto como el desfibrilador arriba. Si las tres descargas rpidas fallan en la desfibrilacin, debe continuarse con RCP,

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acompaado de una va EV, la administracin de epinefrina, la ventilacin establecida o continuada y las descargas repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera segunda y tercera provee menos beneficio que las descargas rpidas. Asistolia No hay evidencia que la desfibrilacin de la asistolia sea beneficiosa. La asistolia no debe ser rutinariamente desfibrilada, la idea de "Ud no puede empeorar la asistolia", es errnea. Las descargas empricas de la asistolia pueden inhibir la recuperacin de los marcapasos en el corazn y eliminar totalmente la posibilidad de recuperacin. Desfibriladores externos automticos Tipos de desfibriladores externos automticos (DEAs) Los desfibriladores externos automticos son equipos capaces de: 1- Determinar la presencia de FV. 2- Chequea el contacto de los electrodos. 3- Analiza el ritmo cardiaco. 4- Si determina la presencia de FV carga la energa requerida. 5- Descarga la energa o da la indicacin de descargar. 6- NO DESCARGA SI NO EST INDICADO. Tipos de desfibriladores externos automticos (DEAs) El trmino genrico desfibriladores externos automticos se refiere a los desfibriladores externos que incorporan un sistema de anlisis del ritmo. Algunos aparatos son con siderados "automticos" mientras que otros son semiautomticos. Todos los DEAs son conectados al paciente por dos parches adhesivos y cables conectores. Estos parches adhesivos tienen dos funciones -registrar el ritmo y liberar una descarga elctrica. (Ver Figura 4) Un desfibrilador totalmente automtico requiere slo que el operador coloque los parches y prenda el aparato. Si la FV est presente el aparato carga sus capacitores y efecta el disparo. Los desfibriladores semiautomticos requieren pasos operacionales adicionales, incluyendo la necesidad de pulsar el botn de descarga para efectuar el choque, slo cuando el aparato identifica la FV y "avisa" al operador

que lo presione. Los desfibriladores totalmente automticos fueron desarrollados para el uso por operadores con entrenamiento limitado.

Figura 4 - Desfibrilador semiautomtico

Anlisis automtico de los ritmos cardacos A diferencia de otros aparatos y elementos en la medicina de emergencia, los DEAs han sido extensamente probados, in vitro contra registros de ritmos cardacos y clnicamente en numerosos estudios de campo. Los errores notados con los DEAs en los trabajos de campo tienen que ver con errores aislados de omisin donde los aparatos fallaron en reconocer ciertas variedades de FV o TV, o donde los operadores fallaron en seguir los procedimientos operativos recomendados, como el evitar tocar al paciente. Los DEAs evaluados son altamente sofisticados, basados en microprocesadores que analizan mltiples hallazgos de la seal ECG de superficie, incluyendo frecuencia, amplitud, y alguna integracin de frecuencia y amplitud como la morfologa de la onda. Una variedad de filtros analizan las seales semejantes a los QRS, transmisin de radio o interferencia de 60 ciclos, como la prdida de electrodos y el pobre contacto de los electrodos. Algunas transmisiones intermitentes de radio pueden producir artefactos en el ECG si el transmisor (receptor) es usado dentro de los dos metros del paciente durante el anlisis del ritmo. Algunos aparatos estn programados para detectar movimientos espontneos del paciente u otros movimientos. Los DEAs toman mltiples "miradas" del ritmo del paciente, cada mirada toma varios segundos. Si varios de estos anlisis confirman la presencia de un ritmo por el cual la descarga est indicada y las otras revisiones son consistentes con un estado de no perfusin cardaca, el

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desfibrilador totalmente automtico carga y d una descarga al paciente. Los aparatos semiautomticos le indican al operador que se aconseja la desfibrilacin. Esto lo hace antes de cargar los capacitores, los cuales no son cargados hasta que no haya sido identificada una FV. Una vez que los capacitores han sido cargados, se aconseja la descarga. El operador puede as liberar de contacto de las personas al paciente, apretar el botn de descarga, y la descarga es realizada. Taquicardia ventricular Aunque no estn diseados para descargar disparos sincronizados muchos DEAs pueden tratar TV que por morfologa o frecuencia ingresa en el rango que el equipo lo detecte como FV. Como es lgico de pensar en estas situaciones, el equipo nos indicar dar una descarga. La TV sin pulso degenera en poco tiempo en FV. Todos los rescatadores que operan DEAs estn entrenados para actuar con estos aparatos slo en el paciente inconsciente, sin pulso y sin respiracin. De esta manera el operador hace una Interrupcin del RCP. El personal de emergencia debe asegurar que nadie toque al paciente mientras el DEA analiza el ritmo, carga el capacitor o libera la descarga. La compresin torcica y la ventilacin deben cesar mientras el aparato est en operacin; esto permite un adecuado anlisis del ritmo cardiaco y previene descargas accidentales a los rescatadores. Los movimientos inducidos por el RCP pueden causar que el DEA interrumpa su anlisis. El tiempo entre la activacin del sistema de anlisis del ritmo, el cual se hace cuando se detiene la RCP, y la descarga es aproximadamente de 10 a 15 segundos.

Ventajas y desventajas de los DEAs La mayor diferencia entre el desfibrilador automtico y el tradicional es que la persona debe interpretar el ritmo cardaco cuando usa el desfibrilador tradicional, mientras que el automtico interpreta el ritmo cuando esta siendo usado. Los DEAs, debido al desarrollo tecnolgico son de menor peso, fcil transporte y poseen la gran ventaja que se cuidan solos. Poseen mecanismos de alarma visual y sonoro para alertar si estn en condiciones de operar o no. Velocidad de operacin En pruebas clnicas el personal de emergencia utilizando un DEA efecto la primera descarga en un promedio de un minuto antes que el personal que us desfibriladores convencionales. Deteccin de ritmo Estudios de campo han comparado la capacidad de deteccin de los DEAs con los del personal de emergencia. Aunque los DEAs no han acertado en el 100% de los casos en la deteccin del ritmo, ellos lo hicieron tan bien como los Tcnicos en Emergencia Mdica con el uso de desfibriladores convencionales. Los errores del uso de los DEAs se han limitado a la identificacin de FV muy fina o muy gruesa. Los DEAs han respondido apropiadamente a todos los ritmos de paro cardiaco donde las descargas no estn indicadas. Desfibrilacin remota con paletas adhesivas Otras ventajas del sistema con DEAs es el uso de paletas

Este tiempo sin RCP que ocurre cuando el DEA est siendo usado es una excepcin a las guas de la AHA, la cual recomienda no detener la RCP mas all de los 5 segundos. Con el uso de las DEAs, los efectos negativos de la detencin temporaria de la RCP estn sobrepasados por los efectos positivos de efectuar una desfibrilacin precoz. Para los pacientes en FV refractaria luego de la primera descarga la RCP debe ser interrumpida por periodos mayores de tiempo para poder efectuar las tres descargas secuenciales. Consecuentemente, las guas de RCP y emergencias cardiacas (EC) recomiendan un periodo mximo de tiempo de 90 segundos para el diagnstico de FV y la descarga de tres disparos.

adhesivas conectadas al paciente mediante cables. Esto permite una desfibrilacin remota con "manos libres", lo cual es un mtodo mas seguro desde la perspectiva del operador, particularmente en espacios limitados como vehculos de transporte terrestre y areo. Las paletas adhesivas pueden estar colocadas de manera ptima durante largo tiempo mientras duren las maniobras reanimatorias. Las paletas adhesivas tienen menor impedancia comparativamente, por su gran rea de superficie. Monitoreo del ritmo En situaciones clnicas que requieren monitoreo frecuente

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del ritmo, la pantalla de cristal lquido de algunos DEAs no es comparable con el brillo de los rayos catdicos en la pantalla de los desfibriladores convencionales. Uso de desfibriladores externos automticos durante la reanimacin. Pasos operacionales Los DEAs pueden ser operados con cuatro pasos simples (dependiendo de la cantidad de botones): 1. Encendido del aparato 2. Conectado de las terminales 3. Iniciacin del anlisis de ritmo 4. Descarga, si est indicado y es seguro. Los distintos modelos de DEAs tienen una variedad de controles y pueden diferir en las caractersticas como un registrador grfico en papel, mtodos de display para el ritmo, niveles de energa y mensajes al operador.

un desfibrilador convencional; sin embargo puede requerir pasos especiales. Las paletas adhesivas deben colocarse en el trax del paciente y luego se conecta el cable al desfibrilador. Las paletas son colocadas en la posicin de desfibrilacin habitual (arriba - el borde esternal derecho y abajo en las costillas inferiores sobre la punta del corazn). Cuando las paletas estn fijas debe detenerse RCP o cualquier otro movimiento en el paciente y se aprieta el control para comenzar el anlisis. Todos los movimientos que puedan afectar el anlisis del equipo deben ser evitados, y los radio transmisores y receptores no deben estar en operacin. La evaluacin de los ritmos toma de 5 a 15 segundos, dependiendo de la marca del DEA. Si una FV est presente, el aparato anuncia que una descarga est indicada por un mensaje impreso, una alarma visual o una voz sintetizada. Desfibrilacin automtica segura

Procedimientos estndar de operacin El rescatador debe siempre tener el recaudo de "liberar al Son relativamente simples ya que hay pocas opciones teraputicas. Slo pueden implementarse la desfibrilacin automtica y el RCP bsico. Muchos grupos de respuesta, incluyendo los intra hospitalarios, en clnicas mdicas, o fuera del hospital, tienen por lo menos dos personas, un miembro del grupo opera el DEA y el otro efecta SBV. Ninguna otra actividad, incluyendo sistemas de oxigenacin, equipos de aspiracin, vas intravenosas, o equipos mecnicos de RCP deben preceder al anlisis del ritmo y la desfibrilacin. Estas intervenciones pueden proceder de manera simultnea. El rescatador debe colocar el DEA cerca a la oreja izquierda con el paciente en posicin de decbito supino. Esta posicin brinda mejor acceso a los controles del desfibrilador y una colocacin ms fcil de las paletas adhesivas permitiendo el otro compartimiento para el rescatador que efecta RCP. Sin embargo esta posicin puede no ser posible en todas las situaciones clnicas. Algunos sistemas de SEM han adoptado diferentes roles al operador as como distintas posiciones con el mismo resultado. Dependiendo del fabricante, los DEAs son encendidos presionando el botn de poder o llevando la pantalla del desfibrilador a la posicin "up". Esto activa el grabador de ECG y de voz y permite registrar los sonidos tanto del medio ambiente como del operador mientras se registra el ritmo cardiaco. Muchos DEAs pueden ser operados como De 7920 intentos (decisiones) hubieron 47 "errores" 18 veces se apret el botn equivocado, sin que se produjera descarga. 28 veces se apret antes de tiempo el botn de descarga, Hay estudios que se basaron en la operacin del equipo sin entrenamiento previo. Estos se fueron manejando de acuerdo a las indicaciones del equipo. Tiempo de carga desde que se aconseja administrar el choque: <10". Duracin de ciclos entre choques: < a 20 segundos. paciente" efectuando un conteo hasta tres, antes de apretar el botn de control. En muchos aparatos, presionando el botn "analizar" este inicia la carga de los capacitores si un ritmo tratable es detectado. El aparato muestra que la carga ha comenzado con un tono, un mensaje sintetizado, o una luz indicadora. La descarga usualmente produce la misma contraccin muscular que la observada durante la desfibrilacin convencional. Luego que la primera descarga ha sido liberada, no debe reiniciarse RCP. El control de anlisis es apretado inmediatamente para iniciar otro ciclo de anlisis. Si la FV persiste, el aparato lo indica y la secuencia de carga y disparo es repetida para las descargas segunda y tercera. Lo ideal es el anlisis rpido de cualquier ritmo persistente y tratable por descargas elctricas.

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debiendo repetirlo para obtener la descarga. Una persona trat de encender el equipo con el botn equivocado. Los errores ms frecuentes no tuvieron consecuencias graves. Importancia del tipo de descarga La importancia de la cantidad de energa que se entrega sobre el miocardio es de vital importancia, puesto que los DT lo hacen con mrgenes de 10 a 360 jules (onda sinusoidal monofsica amortiguada ) y los DEAs en 150 Jules. Debido al desarrollo de la biotecnologa stos ltimos utilizan un tipo de onda bifsica exponencial truncada.
(Ver Figuras 5 y 6). Figura 5 - Ondas monofsicas (entregada en una direccin) y bifsicas (entregada en dos direcciones).

La onda bifsica produce menor disfuncin ventricular secundaria a los choque recibidos (carga acumulativa). Los DEAs realizan una lectura de la resistencia al paso de la energa y adaptan su forma de entregarla . De sta manera siempre entregan energa de 120-150 Joules. El ser efectivos con menos energa conlleva menos dao miocrdico y disminucin del riesgo arritmognico postparo.Para disminuir la misma y poder entregar una carga efectiva los DT la nica opcin que tienen es aumentar la energa de salida. Pasos operacionales Equipo. El operador debe conocer el equipo que tiene a su cargo. l- Llega el rescate Si Ud. se encuentra en una situacin caracterizada por: INCONSCIENCIA, NO RESPIRA, NO MOVIMIENTOS - NO PULSO-.

Figura 6 - Formas de ondas desfibrilatorias

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razgo con la voz del equipo ejecutando las rdenes en el tiempo impuesto por l. Recuerde que todos los eslabones de la cadena de sobre vida deben de tener la misma fortaleza.

Figura 7 - Onda bifsica

Figura 8 - Disfuncin miocrdica post-choque

Las Guas ILCOR 2000: ante la dificultad de evaluar el pulso puede cambiarse esta maniobra por el diagnstico mediante signos indirectos: No respira - No se mueve. Recuerde que la desfibrilacin es prioritaria, sobre todo si el paciente no se encuentra englobado en KIDS (nios, trauma, drogas, asfixia por inmersin) en los cuales sera prioritario el comienzo del ABC. De manera que se debe encender rpidamente el DEAs, se aplican los electrodos y se contina con el algoritmo mientras que el otro rescatador pide ayuda. El liderazgo es un rol importantsimo. Se lo asume o se transfiere para que no queden dudas. Si se encuentra un solo rescatador, pide ayuda y pide que le alcancen un DEAs, de ser posible a dos personas distintas. Mientras traen el DEA, comienza las maniobras de R.C.P.b. (ABC primario) y cuando arriba el DEAs interrumpe las maniobras, enciende el aparato y comparte el lide3Conexin del DEAs. Con el paciente en decbito dorsal se coloca el DEAs al costado izquierdo del paciente a la altura de la cabeza, se descubre el trax, se enciende el equipo. Puede necesitarse una tijera para las ropas y eventualmente rasurar el pecho del paciente donde se colocarn los electrodos. Se colocan primero los electrodos en el pecho desnudo del paciente y luego el conector de los electrodos en el equipo, Luego de comprobar el PCR no debe retrasarse la colocacin del DEAs. Si no se dispone de dicho equipamiento, se deber seguir con el ABC primario hasta que llegue el equipo de Avanzada. 2Protocolo de SVB si est indicado.

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en la ranura correspondiente sealizada con una luz titilante. La posicin de los electrodos es indistinta, pero uno se coloca a la derecha del mango esternal, infraclavicular y el otro en el borde inferior izquierdo de las costillas, submamilar. 4Choque si est indicado y si es seguro.

Si el choque est indicado, el DEAs indica que est cargando la energa en forma verbal y sonora. Cuando llega a la carga programada indica con la voz y una luz titilante dnde se debe apretar para efectuar la descarga. Antes de efectuar la descarga se debe verificar que nadie est en contacto con la vctima y de ser seguro se procede a efectuar la descarga.

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El DEAs se encuentra preparado para que si en algn momento aparece un ritmo no desfibrilable, le indica al operador verificar el pulso y si est indicado comenzar RCP. Si la vctima sale con pulso se verifica la ventilacin, si no es necesario apoyarla, se expecta y sin apartarse de la vctima, se espera el equipo de avanzada. La desfibrilacion y sus diferentes escenarios 1. Concepto de desfibrilacin temprana Hasta que la voz del equipo no autorice a tocar a la vctima, no se lo debe hacer porque es el momento en que el DEA se encuentra leyendo el ritmo post descarga. 5- Luego de los tres primeros choques. - Si la descarga no revirti en ritmo no desfibrilable se debe realizar R.C.P.b por un minuto que coincide con la voz del equipo que luego de dicho tiempo indica no tocar al paciente para analizar el ritmo. Dicho algoritmo lo hace por tres veces, de igual modo las pausas pueden ser programables. Es de hacer notar que luego de tres ciclos completos con RCP intercalado, el tiempo transcurrido hace muy dificultosa la sobrevida. ILCOR recomienda que el personal de resucitacin sea autorizado, entrenado, equipado e instruido a operar un desfibrilador si sus profesionales requieren que respondan en ayuda de personas en paro cardaco. Esta recomendacin incluye todo el personal de primera respuesta a emergencias, en el ambiente extra e intahospitalario, ya sean mdicos, enfermeras o personal no mdico de las ambulancias. La disponibilidad ampliamente distribuida de desfibriladores automticos externos otorga la capacidad tecnolgica para la desfibrilacin temprana tanto por tripulaciones de ambulancias como legos (lay responders). 2. Desfibrilacin temprana por personal de ambulancias. ILCOR urge a la profesin mdica a incrementar la preparacin del pblico y de aquellos responsables de los servicios de emergencias mdicas ,de la importancia de la desfibrilacin temprana por personal de ambulancia. Toda ambulancia que responde a emergencias mdicas debera llevar un desfibrilador y personal entrenado en su uso. En algunas ubicaciones los profesionales medicos tendran que animar a las autoridades mdicas y regulatorias a iniLa mayora de los adultos que pueden ser salvados de un paro cardaco son individuos en fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. La desfibrilacin elctrica proporciona la terapia aislada mas importante para el tratamiento de estos pacientes. La ciencia de la resucitacin, por lo tanto, pone gran nfasis sobre la desfibrilacin temprana. La mayor probabilidad de sobrevida resulta cuando el intervalo entre el inicio de la FV y la desfibrilacin es lo mas corto posible. Para alcanzar la desfibrilacin lo mas temprana posible, ILCOR apoya el concepto que, en muchos ambientes (settings), debe autorizarse y estimularse la desfibrilacin por individuos no mdicos.

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ciar cambios en la legislacin. Los lderes de los sistemas de emergencias mdicas pueden tener la necesidad de superar obstculos que incluyen: legislacin que deshabilita, prioridades econmicas, estructura inadecuada de sistemas de emergencias mdicas, falta de preparacin, motivacin y tradicin inadecuada. ILCOR recomienda que los programas de desfibrilacin temprana por personal de ambulancias no mdicos operen con un sistema de control que: - Establezcan polticas y guas escritas basadas en,o similares a aquellas desarrolladas por organizaciones dedicadas a la resucitacin. - Establecer un programa de entrenamiento y mantenimiento de la calidad que asegure un alto nivel de supervisin. - Situar el programa bajo la direccin y responsabilidad de un mdico. - Requiera que todos los desfibriladores tengan sistema de registro interno que permita la documentacin y revisin de todos los usos clnicos del DEA. 3. Desfibrilacin por el primer respondedor en el hospital El concepto de desfibrilacin temprana no solo se aplica al ambiente extrahospitalario, sino tambien a los esfuerzos de resucitacin intra-hospitalarios. ILCOR apoya fuertemente el desarrollo de programas de desfibrilacin temprana por respondedores no mdicos intra-hospitalarios. lLCOR recomienda que estos programas cumplan con las siguientes normas: - Entrenar regularmente en Soporte Vital Bsico al personal del hospital, que pueda necesitar responder a una emergencia cardiopulmonar sbita. - Establecer y favorecer el entrenamiento en DEA como destreza bsica para los provean atencin mdica y que trabajen en escenarios donde no hay disponibilidad inmediata de profesionales en Soporte Vital Avanzado. - Extienda el entrenamiento y la autorizacin para usar desfibriladores convencionales o DEAs a todos el personal no-mdico apropiado, incluyendo enfermeras, terapeutas respiratorios y asistentes de los mdicos. - Reduzca el tiempo colapso-desfibrilacin por medio de desfibriladores convencionales o DEAs disponibles en areas estratgicas en todo el establecimiento. - Documente detalladamente todos los esfuerzos de resucitacin registrando intervenciones teraputicas especfi-

cas, variables de eventos y de resultados. La linea de gua de Utstein intrahospitalario provee un formato de reporte standard para la resucitacin cardiopulmonar intrahospitalaria. - Junte y revise las variables de paciente, variables de evento y variables de resultado que estan contenidas en el set de elementos de datos uniformes en las lineas de gua de Utstein intrahospitalario. - Establezca un comite interdisciplinario, con experiencia en resucitacin cardiopulmonar, para evaluar la calidad y eficacia de los esfuerzos de resucitacin del establecimiento. 4. Desfibrilacin temprana por primer respondedor en la comunidad Un primer respondedor est definido como un individuo entrenado actuando en forma independiente dentro de un sistema mdico controlado. En la comunidad estos pueden incluir policas, oficiales de seguridad, guardavi das, auxiliares de cabina de linea area, personal de estacin de ferrocarriles, voluntarios de primeros auxilios y aquellos asignados para proveer primeros auxilios en su propio sitio de trabajo o en la comunidad, y estn entre nados en como usar un DEA. ILCOR aconseja que los mdicos debieran estar involucra dos con cualquier programa de desfibrilacin por primeros respondedores en la comunidad y hace las siguientes recomendaciones: - Establecer la aceptacin, apoyo y coordinacin por el mdico responsable de la comunidad y las autoridades de los servicios de emergencias mdicas. - Considerar, en algunas situaciones especficas, combinar los programas de entrenamiento para desfibrilacin por testigos (by stander) con entrenamiento en soporte vital bsico con monitoreo cuidadoso de los resultados. - Hacer revisin de todos los usos clnicos de los DEAs por medio de un coordinador de programa medicamente calificado o por un representante designado. - Planificar una evaluacin crtica del programa a dos niveles: usos clnicos individuales y efectos generales en el sistema de emergencias mdicas. - Asegurar la disponibilidad de apoyo para todo primer respondedor despues del uso clnico de un DEA, especialmente cuando la vctima no sobrevivi. - Use solo DEAs; los desfibriladores manuales no deben ser usados por legos (lay persons).

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5. DEAs en nios Basado en los datos actuales los DEAs pueden ser considerados Clase IIb para identificacin de ritmo en nios mayores de 8 aos, aunque no es comun para menores de 8 aos. Las dosis entregadas por los DEAs superan las recomendadas para nios < de 8 aos (2-4 joules/kg.) La desfibrilacin externa automtica es Clase Indeterminada para nios de mas de 8 aos y no recomendada a menores de 8 aos, por lo menos hasta que se utilicen electrodos adecuados y limitadores de energa.

cros de reentrenamiento, todo bajo la supervisin mdica.


Legislacin DAEs.6 de diciembre 1996-abril 97 Estado de FLORIDA (EE.UU.)

La legislatura intenta que los DEAs puedan ser usados por cualquier persona, con el propsito de salvar la vida de otra persona en paro cardaco. Para asegurar la seguridad y salud pblica: 1. Toda persona que tiene acceso a o usa un DEA debe obtener el entrenamiento adecuado que incluya un curso de RCP o de un curso de primeros auxilios que incluya entrenamiento en RCP y capacidad demostrada en el uso de DEAs. 2. Cualquier persona o entidad que est en posesin de un DEA deber registrar la existencia y localizacin con el director mdico del servicio de emergencias mdicas. 3. Se requerir a cualquier persona que use un DEA, que active el sistema de emergencias mdicas tan pronto como sea posible. Acto de buen samaritano: inmunidad de culpabilidad civil. Cualquier persona, incluyendo aquellos licenciados para la prctica de medicina, que gratuitamente y con buena fe de cuidados o tratamientos de emergencia por el uso o

6. Desfibrilacin temprana,cadena de sobrevida y planes de accin Creemos que cualquier persona puede ser potencialmente un rescatador, por la sencilla razn de lo inesperado de la Muerte Sbita. Si tan slo pensamos el tiempo que pasamos en potenciales riesgos y continuas situaciones de estrs es condicin indispensable que la comunidad toda sepa R.C.P.b. y manejo de los DEAs. Los potenciales primeros respondedores son los bomberos, policas, personal de seguridad bancaria, personal municipal, personal de transporte terrestre, areo y martimo, personal de turismo, etc. Para estos primeros respondedores se deben disear planes a medida de cada institucin para que sea muy simple llevarlos a la prctica y poder realizar simula-

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provisin de un DEA, sin la objecin de la o las vctimas lesionadas, no deber ser encontrado culpable de ningun dao civil como resultado de tal cuidado o tratamiento o como resultado de cualquier acto o falla en actuar en proveer o conseguir posterior tratamiento mdico donde la persona acte como lo hubiera hecho una persona ordinaria razonablemente prudente en circunstancias similares. YA QUE LA LEGISLATURA ENCUENTRA QUE LA CANTIDAD DE MUERTES DEBIDA A PARO CARDIACO SBITO ES MUY ALTO, y ya que, la clave para prevenir este alto numero de muertes es expander la disponibilidad de tratamiento con desfibriladores, en el momento adecuado, y ya que los ltimos avances tecnolgicos de los DEAs han resultado en la disponibilidad de equipos que han demostrado ser excepcionalmente seguros y efectivos en el tratamiento del paro cardaco sbito, y ya que, estos equipos practicamente no requieren mantencin, son seguros y fciles de usar con un entrenamiento mnimo, pequeos, livianos, durables y poco costosos, y ... Ya que la amplia distribucin de la disponibilidad de estos nuevos equipos harn del paro cardaco sbito una enfermedad tratable, previniendo cientos de muertes innecesarias, y ...

Bibliografa - Bossaert(ERC),Callanan(ARC),Cummins (AHA). Resuscitation 34 ,1997.104 - Weisfeldt.AHA task force on AEDs.Circulation 1995;92, 2763. - Weigel. JEMS July 1994 - Murray.Resuscitation 26 ,1993 - Cummins.Resident and Staff Physician.Jun 94 - Weigel .JEMS July 1994.

NOTA: El Programa Provincial de Enseanza en RCP de la Provincia de Buenos Aires, recomienda el uso de los DEAs en salas de primeros auxilios o guardias de hospitales (en especial en las que los mdicos no son cardilogos o espe cialistas en terapia intensiva), dejando para una segunda etapa los DEAs de acceso pblico. Para que el plan de acceso pblico sea factible deben disminuir mucho los costos de campo y mantenimiento de los equipos. De sta manera la ecuacin costo-beneficio, sera positiva.

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Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Hctor Canale / Dr. Daniel Corsiglia

Drogas usadas con mayor frecuencia durante el PCR DROGAS ADRENERGICAS-CATECOLAMINAS: - Epinefrina - Norepinefrina (levarterenol) - Dopamina - Dobutamina AGENTES QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA PARASIMPTICO: - Atropina

- Metoprolol - Atenolol - Esmolol En general las drogas en el PCR se utilizan para: - Prevenir la FV - Revertir la FV, asistolia,DEM - Mantener el ritmo deseado - Coadyuvantes de otras medidas - Brindar soporte circulatorio

Durante la parada cardaca las drogas ocupan un segundo AGENTES ANTIARRITMICOS: - Amiodarona - Lidocaina - Sulfato de magnesio - Bicarbonato de sodio OTRAS DROGAS USADAS EN EL PCR: - Cloruro de calcio - Adenosina - Procainamida. - Bretilio - Isoproterenol. - Morfina - Naxolona - Amrinona - Vasopresina GLUCOSIDOS DIGITALICOS DROGAS ANTICALCICAS - Verapamilo y diltiazem. DROGAS VASODILATADORAS - Nitropropusiato de sodio. - Nitroglicerina NTG DROGAS BETA-BLOQUEANTES. - Propanolol lugar respecto a otras intervenciones. Las medidas mecnicas (ABC), la desfibrilacin cuando est indicada y el manejo apropiado de la va area ocupan el primer lugar. Una vez que estas hayan comenzado se deben comenzar con la infusin EV y a administrar medicamentos. Una vena perifrica (antecubital o yugular externa) debe ser la primera eleccin, ya que para efectuar una va central por puncin se debe interrumpir las maniobras de RCP. Desafortunadamente los niveles pico de las drogas y el tiempo lento de circulacin son mayores cuando se utilizan las vas perifricas, requiriendo de 1 a 2 minutos para alcanzar la circulacin central. Las drogas, en estos casos, deben ser administradas rpidamente, seguida de 20 ml de solucin fisiolgica y la elevacin de la extremidad. En los casos de necesidad de expansin rpida (trauma), los catteres cortos y gruesos son los indicados. Mientras que la ventaja de las vas centrales es la mayor rapidez en el arribo a los sitios de accin, la va venosa perifrica es fcil de ensear, tiene pocas complicaciones y no requiere la interrupcin de la RCP. Si la circulacin espontnea no retorna luego de la administracin inicial por la va perifrica, debe colocarse una va central que se efectuar a travs de la vena yugular interna o subclavia con un catter largo que ingrese en la cavidad torcica pues los catteres cortos pueden producir un pequeo reflujo retrgrado durante la RCP. Las drogas pueden administrarse por va endo-traqueal
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entre 2 a 2.5 veces las dosis recomendadas y diluidas en 10 ml de solucin fisiolgica. Se coloca un cateter a travs del tubo endotraqueal, se suspenden momentneamente las compresiones torcicas y se ventilar enrgicamente para favorecer la absorcin. Las compresiones torcicas deben retomarse inmediatamente. La administracin intrasea es una excelente alternativa cuando no puede accederse a la va venosa, particular mente en la poblacin peditrica. Los objetivos generales en el uso de drogas en el paro cardiorrespiratorio y periparo son, entre otros: - Corregir la hipoxemia - Establecer circulacin espontnea con una adecuada presin sangunea. - Promover una funcin cardaca ptima - Prevenir o suprimir arritmias significativas - Calmar el dolor - Corregir la acidosis - Tratar la insuficiencia cardaca congestiva.

Precauciones La mayor precaucin es estar seguro que un alto flujo de oxgeno est siendo suministrado adecuadamente. La toxicidad del oxgeno, por altas concentraciones, puede ocurrir luego de un soporte ventilatorio prolongado (ms de 3 - 5 das). Sin embargo, an una concentracin de oxgeno al 100% no es peligrosa durante los minutos requeridos para una reanimacin. Nunca debe suspenderse o diluirse a concentraciones menores durante la reanimacin con la incorrecta creencia de que puede ser peligroso. Durante el tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar crnica (por ej. enfisema pulmonar) puede ser necesaria la ventilacin asistida durante la administracin de oxgeno si la correccin de la hipoxemia reduce el estmulo respiratorio en pacientes que retienen CO2. El estmulo respiratorio rara vez es deprimido lo suficiente como para requerir soporte ventilatorio. Los capngrafos que valoran la CO2 al final de la espiracin y los oxmetros de pulso han sido incorporados junto a dispositivos automticos de medicin de la presin arterial y otros parmetros. La adecuada ventila-

Drogas usadas con mayor frecuencia durante el PCR OXIGENO

cin y oxigenacin deber ser monitoreada por la valoracin de CO2 al final de la espiracin y por el oxmetro de pulso ms que por el anlisis de gases en sangre. CATECOLAMINAS

Se debe administrar la mayor concentracin de oxgeno de ser posible (100%) en todos los pacientes con PCR y en otros con hipoxemia sospechada. (Clase I) . En los pacientes hipoxmicos el oxgeno aumenta la PO2 y la saturacin de la Hb, mejorando la oxigenacin tisular cuando la circulacin se mantiene. La oxigenoterapia es un componente esencial en el manejo de las emergencias mdicas, en general y en el PCR en particular. Indicaciones El oxgeno debe administrarse a todos los pacientes con dolor torcico agudo que pueda deberse a isquemia miocardica, hipoxemia sospechada de cualquier causa y paro cardiorespiratorio. No debe ser negado a pacientes con EPOC y por temor a que retengan CO2. Estos pacientes necesitan oxgeno y una observacin cuidadosa. El tratamiento rpido de la hipoxemia puede prevenir el paro cardaco. Los alfa 1(1) postsinpticos del msculo liso al ser estimulados producen vasoconstriccin. Los receptores 1 miocrdicos al estimularse generan efectos cronotrpicos. positivos, incrementan la frecuencia cardaca y la contractilidad miocrdica. La norepinefrina tiene una potencia relativa mayor con Receptores Adrenrgicos Cardiovasculares Los receptores adrenrgicos regulan el tono muscular liso del corazn, vasos, bronquios y del gastrointestinal. Hay tres tipo de receptores adrenrgicos: (1-2), (1 y 2) y las dopaminrgicas. Las catecolaminas difieren unas de otras por su afinidad a los receptores adrenrgicos. - Epinefrina - Norepinefrina (levarterenol) - Dopamina - Dobutamina

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respecto a la epinefrina sobre los agonistas adrenrgicos. Los receptores 2 presinpticos modulan el tono vascular en los grandes vasos y proveen un mecanismo de contraregulacin a la gran cantidad de receptores 1. Cuando los 2 son estimulados, la liberacin de norepinefrina es inhibida, decreciendo la actividad adrenrgica, limitando as la acumulacin de norepinefrina y produciendo vasodilatcin. En el sistema nervioso central la estimulacin de los receptores 2 inhibe en forma refleja el locus ceruleus, con duciendo a la vasodilatacin perifrica. La estimulacin de los receptores 2 causa vasodilatacin y relajacin del msculo liso gastrointestinal, uterino y bronquial. Favorece la glucogenolisis e ingresa al potasio dentro de la clula, induciendo hipokalemia. Bajas dosis de dopamina estimulan los receptores dopaminrgicos, generando vasodilatacin renal y mesentrica, pero el tono venoso es incrementado por la estimulacin adrenrgica. Las arterias coronarias poseen ambos receptores adrenrgicos. Arterias coronarias y agentes adrenrgicos: Los receptores adrenrgicos predominan en las grandes arterias coronarias epicrdicas y los adrenrgicos predominan en las pequeas arterias. La estimulacin de los receptores , por agentes como la norepinefrina o dopamina o por estimulacin del sistema nervioso simptico produce vasoconstriccin coronaria. La vasoconstriccin coronaria es rpidamente antagoniza da por factores metablicos locales como adenosina, que es elaborada en respuesta al trabajo cardaco. En pacientes con enfermedad de arterias coronarias, la vasoconstriccin coronaria a un estmulo dado puede ser mayor pero no es raro que existan respuestas paradjicas secundarias a la lesin endotelial. Las catecolaminas con propiedades agonistas deben ser usadas con precau cin en pacientes con enfermedad isqumica aguda. Los receptores postsinpticos 2 pueden ser importantes en la mediacin del espasmo coronario. Los bloqueantes de los canales de calcio amortiguan la vasoconstriccin mediada por los receptores 2 explicando as su eficacia en antagonizar la vasoconstriccin coronaria. La estimulacin de los receptores adrenrgicos, habitualmente generan vasodilatacin coronaria. El tono adrenrgico est balanceado y modulado por el

sistema nervioso parasimptico, el cual tiene efectos en la funcin electrofisiolgica y sobre la motilidad vascular coronaria. Otros mecanismos que han sido postulados como modificadores de la motilidad vascular coronaria, distintos a los autonmicos son: 1. Disbalance entre los productos vasoactivos mediados por las plaquetas como el tromboxano A2 y la prostaciclina. 2. Disfunciones endoteliales que conducen a respuestas paradjicas al estmulo vasodilatador normal. 3. Disminucin o prdida de sustancias vasodilatadoras como el factor relajador del endotelio.

ADRENALINA o EPINEFRINA Mecanismo de accin La epinefrina es una catecolamina natural con actividad agonista tanto como adrenrgica. La epinefrina juega un rol crtico en el paro cardaco. Las acciones farmacolgicas de la epinefrina son complejas debido a que estn moduladas en parte por ajustes circulatorios reflejos. La epinefrina puede producir las siguientes respuestas cardiovasculares: Aumento de la resistencia vascular sistmica Aumento de las presiones sistlica y diastlica Aumento del la actividad elctrica en el miocardio Aumento del flujo sanguneo coronario ycerebral. Aumento de la fuerza de contraccin del miocardio. Aumento de los requerimientos miocardicos de oxgeno. Aumento de la automaticidad El efecto beneficioso primario de la epinefrina en el paro cardaco es la vasoconstriccin perifrica, que conduce a mejorar la presin de perfusin cerebral y coronaria. La epinefrina es un potente agonista adrenrgico postsinptico 1y 2. An cuando los efectos adrenrgicos de la epinefrina pueden aumentar la produccin miocrdica de lactato, estos efectos parecen tambin mejorar el flujo sanguneo del sistema nervioso central. La epinefrina produce una redistribucin favorable del flujo sanguneo desde la circulacin perifrica a la circulacin central durante la RCP. La elevacin de la presin de perfusin coronaria que sigue a la administracin de epinefrina es beneficiosa. La adrenalina es un agente vasoactivo til, en pacientes

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con shock circulatorio refractario, por ejemplo despus de by-pass cardiopulmonar.

Precauciones La autooxidacin de las catecolominas y compuestos sim-

Indicaciones La epinefrina es Clase Indeterminada en el PCR, tanto a dosis altas (0.2 mg/kg) como a dosis de 1 mg EV cada 3 a 5 minutos (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso que no responde a los choques elctricos iniciales, la asistolia o la actividad elctrica sin pulso). La infusin de epinefrina tambin puede ser usada para tratar pacientes con bradicardia gravemente sintomtica.

paticomimeticos relacionados es pH dependiente. El con tacto de la epinefrina con otras drogas que tengan un pH alcalino (tales como el bicarbonato de sodio) pueden causar auto-oxidacin pero el grado de reaccin es muy lento para ser clnicamente importante cuando la epinefrina se administra en bolo o en goteo rpido. La epinefrina no debera ser agregada a frascos que contengan soluciones alcalinas. An a bajas dosis, los efectos inotrpicos y cronotrpicos

Dosificacin La dosis "estndar" de la epinefrina es de 1 mg cada 5 minutos. Las dosis de 1, 2 y 3 mg c/ 5 minutos o dosis altas (0.2 mg./kg.) no demostraron ser superiores y pueden incrementar la isquemia subendocrdica. Hay algunas consideraciones que es importante remarcar: 1- La tasa de sobrevida en el PCR es baja mas all de la dosis de epinefrina. 2- La mayor sobrevida depende de la desfibrilacin temprana. La epinefrina, como otras intervenciones tardas, representan un ltimo y desesperado esfuerzo para reanimar personas con una muy pobre posibilidad de sobrevida. De acuerdo al metabolismo de la epinefrina debera ser administrada a intervalos que no excedan los 3 a 5 minutos y la dosis dada por inyeccin perifrica, debera ser seguida por un bolo de 20 ml. de lquido IV a fin de asegurar la llegada de la droga en el compartimiento central. La epinefrina tiene una buena biodisponibilidad luego de una adecuada administracin endotraqueal. A pesar de que la dosis ptima de epinefrina para la administracin endotraqueal es desconocida, una dosis por lo menos 2 a 2,5 veces la dosis IV perifrica puede ser necesaria. Durante el paro cardaco y la bradicardia sintomtica con hipotensin severa, la epinefrina puede ser administrada en infusin continua. La epinefrina puede ser tambin usada como agente presor y cronotrpico (para aumentar la presin arterial y la frecuencia cardaca ) en pacientes que no estn en paro cardaco (shock sptico, bradicardia sintomtica).

de la epinefrina pueden precipitar o exacerbar la isquemia miocrdica. Dosis mayores de 0.3 mg/kg/min. producen hipertensin en pacientes que no se encuentran en paro cardaco. Puede inducir o exacerbar arritmias ventriculares. NOREPINEFRINA (NE) Mecanismo de accin La norepinefrina es una catecolamina natural que difiere qumicamente de la epinefrina solo por la ausencia del grupo metilo en la amina terminal. La epinefrina y la norepinefrina son aproximadamente iguales en su capacidad para estimular los receptores 1 adrenrgicos (cardacos), pero sus efectos estimulatorios sobre los receptores 1 y 2 adrenrgicos son diferentes. La NE es un potente agonista con un mnimo efecto 2. La NE aumenta la contractilidad miocrdica por sus efectos 1, mientras que sus efectos producen una vasoconstriccin arterial y venosa. El efecto inotrpico positivo y vasopresor de la NE ha sido usado en el tratamiento del shock refractario. Sin embar go, el incremento de la resistencia vascular inducida por la NE puede contrarrestar su efecto inotrpico. La NE aumenta la presin sangunea por elevacin de la resistencia vascular sistmica y puede no mejorar y si disminuir el gasto cardaco. Dado que la NE incrementa la demanda cardaca de oxgeno puede exacerbar la isquemia miocrdica, especialmente si la vasoconstriccin coronaria es inducida por la estimulacin de los receptores coronarios. La NE debe ser utilizado como agente de ltimo recurso en los tratamientos mdicos en pacientes con enfermedad arterial coronaria.

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Indicaciones La NE es usada para el tratamiento de la hipotensin con traduccin hemodinmica refractaria a otras aminas simpaticomimticas. Es ms til cuando la resistencia perifrica sistmica es baja. La hipotensin y la baja resistencia vascular sistmica es rara en los pacientes con infarto agudo de miocardio, pero son mas comunes en pacientes con shock sptico y neurognico. El uso de NE debe ser considerado como una medida temporaria. El xito en el manejo requiere no solo mantener la presin arterial sino tambin corregir las anormalidades subyacentes.

La NE incrementa el requerimiento de oxigeno miocrdico sin producir un incremento compensatorio en el flujo coronario. Esto puede ser detectado en pacientes con isquemia o infarto de miocardio. La NE puede precipitar arritmias, especialmente en pacientes con depleccin de volumen y en aquellos que tienen una reserva miocardica limitada. La NE est contraindicada cuando la hipotensin es debida a hipovolemia, excepto se requiera temporariamente para mantener la presin de perfusin coronaria o cerebral hasta que se reponga el volumen. La extravasacin de NE produce necrosis isquemica y

Dosis El bitartrato de norepinefrina puede encontrarse en ampollas de 4 ml conteniendo 2 mg de NE por mililitro. Debe ser agregado a 250 ml de dextrosa al 5% o solucin fisiolgica para obtener una concentracin de 16 g /ml (microgramos o gammas por mililitro). Debe infundirse por un cateter venoso central para minimizar el riesgo de extravasacin. Deben comenzarse con infusiones de 0.5 a 1.0 g/min como dosis de comienzo. La frecuencia de infusin es titulada hasta lograr el efecto deseado, el cual es lograr una adecuada presin sistlica (criterio razonable es una sistlica no menor de 90 mm de Hg) con la menor dosis. La dosis promedio para el adulto es de 2 a 12 g/min., los pacientes con shock refractario pueden requerir dosis mayores, arriba de 30 g/min de para mantener una adecuada presin sangunea. Precauciones Debido a que la medicin de la presin arterial perifrica es a menudo inexacta cuando hay vasoconstriccin, puede ser necesario realizar un monitoreo completo de la presin arterial a travs de un cateter intrarterial. Si la medida de la presin arterial central es similar a la que se obtiene por "manguito" el cateter debe ser suspendido. Cuando el monitoreo invasivo no es usado, la medicin con el manguito debe ser realizado cada 5 minutos o a intervalos frecuentes basado en la titulacin y/o el estado hemodinmico del paciente. Los pacientes que requieran un soporte vasopresor con norepinefrina deben tener monitoreo hemodinmico a fin de tener presente los cambios en el gasto cardiaco, la presin de oclusin pulmonar y la resistencia arterial perifrica.

daos en tejidos superficiales. En estos casos la fentolamina (5 a 10 mg. diluidos en 10-15 ml. de sal salina) debe ser infiltrada en el rea para antagonizar la vasoconstriccin inducida por la NE y minimizar la reaccin y el dao. Presentacin: 1 ampolla =1mg )1ml) DOPAMINA Mecanismo de accin La dopamina es un precursor qumico de la norepinefrina que estimula los receptores dopaminrgicos 1 y adrenrgicas dependiendo de la dosis. La dopamina tambin estimula la liberacin de norepinefrina. Bajas dosis de dopamina (1-2 g/Kg./m.) estimula los receptores dopaminrgicos produciendo una vasodilatacin mesentrica, cerebral y renal pero el tono venoso es incrementado por estimulacin adrenrgica. El volumen minuto urinario puede incrementar, pero la fre cuencia cardiaca y la presin arterial usualmente no son modificados. Entre 2-10 g /kg/m la dopamina estimula los receptores 1 y adrenrgicos. La estimulacin 1 incrementa el gasto cardiaco y antagoniza parcialmente la vasoconstriccin mediada por los receptores . Esto lleva a un gasto cardaco elevado con un modesto incremento de la resistencia vascular sistmica. A dosis mayores de 2.5 g /kg/m la dopamina incrementa el tono venoso y la presin venosa central. A dosis mayores de 10 g /kg/m los efectos a adrenrgicos predominan. Esto produce vasoconstriccin arterial renal y perifrica y una vasoconstriccin con marcado incremento de la resistencia muscular sistmica, la resistencia vascular

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pulmonar y un incremento de la precarga. Dosis mayores a 20 g /kg/m: producen efectos hemodinmicos similares a la norepinefrina. La droga debe ser titulada en relacin a los efectos hemodinmicos. La dopamina incrementa el trabajo miocrdico sin incremento compensatorio en el flujo arterial coronario. El disbalance entre oferta y demanda de oxigeno puede provocar isquemia miocrdica. Indicaciones La dopamina est indicado para el manejo hemodinmico de la hipotensin arterial en ausencia de hipovolemia. Debe ser usada a la menor dosis posible que permita una adecuada perfusin a los rganos vitales. La presencia de resistencia vascular incrementada, congestin pulmonar o aumento de la precarga es una contraindicacin relativa para el uso de la dopamina. En estos casos debe ser usada en dosis baja (1-2 g/kg/m) para aumentar el flujo sanguneo renal. El tratamiento con dopamina usualmente es reservado para hipotensin con bradicardia sintomtica o luego del retorno a la circulacin espontnea. Inmediatamente despus de la RCP altas dosis de dopamina pueden ser requeridas para inducir una hipertensin arterial transitoria recomendada para mejorar la perfusin cerebral. Es importante recordar que los efectos a adrenrgicos de la dopamina, aun a bajos niveles de infusin, eleva la presin oclusiva de la arteria pulmonar y puede inducir o exacerbar la congestin pulmonar a pesar de aumentar el gasto cardiaco. Los vasosdilatadores (como nitroglicerina o nitroprusiato NPS) pueden ser usados para reducir la precarga y mejorar el gasto cardiaco, por antagonizar el efecto de la dopamina sobre la resistencia muscular. La combinacin de DOPA y NPS es similar al uso de la dobutamina. La dopamina sola como nico vasoconstrictor (> 10 g /kg) sin epinefrina en el post-paro es considerada Clase III por los efectos adversos en la perfusin. Dosis La dopamina slo es utilizado en forma IV. El contenido de una a dos ampollas (200 a 400 mg por ampolla) debe ser mezclado con 250 ml de solucin de D/5%. Esto produce

una concentracin de 1600 a 3200 g/ml. La frecuencia inicial de infusin es de 1-5 g/kg/m. Para minimizar los efectos secundarios, la frecuencia de infusin debe ser lo ms baja posible que permita una satisfactoria respuesta hemodinmica. Debe ser administra da con bomba de infusin para tener un flujo mas preciso. En monitoreo hemodinmico es imprescindible para un correcto uso de la DOPA en pacientes que tienen infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva. La dopamina debe ser descontinuada gradualmente para prevenir una respuesta hipotensiva aguda. Precauciones Aumenta la frecuencia cardiaca y puede inducir al exacerbar arritmias supraventriculares y ventriculares. Aun en dosis bajas el efecto vasoconstrictor arterial y renal pueden exacerbar los componentes pulmonares y gasto cardaco. A pesar de una mejora en la hemodinmia, el consumo de oxigeno y el lactato miocardico pueden aumentar en respuesta a altas dosis de DOPA, indicando que el aporte de sangre al miocardio no es suficiente en relacin al trabajo cardiaco. Este disbalance entre oferta y demanda poda ser la causa de isquemia del miocardio. Son frecuentes las nuseas y vmitos a dosis altas. Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) pueden potenciar los efectos de la dopamina. Los pacientes que reciben estos agentes deben ser tratados con 1/10 de la dosis usual de DOPA. Los pacientes que reciben fenitona pueden experimentar hipotensin durante la administracin concomitante de dopamina. Puede precipitar una crisis hipertensiva en pacientes con feocromocitoma, por lo cual est contraindicado. No debe ser adicionado a soluciones alcalinas o al bicarbonato de sodio dado que la DOPA es inactivada lentamente por el pH alcalino. La cintica de la relacin es suficientemente lenta, as que otras soluciones alcalinas pueden ser suministradas en un corto perodo por el mismo catter. DOBUTAMINA Es una amina simpticomimetica sinttica que ejerce sus del

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efectos inotrpicos potentes estimulando los receptores 1 y 2 adrenrgicos en el miocardio. En dosis convencionales (2 a 20 g /kg/m) la dobutamina es menos propensa a inducir una taquicardia que el iso proterenol o la dopamina. Sin embargo altas dosis de dobutamina producen una respuesta taquicrdica. La dobutamina incrementa el flujo sanguneo mesentrico y renal por el incremento del gasto cardiaco. No produce vasodilatacin directa renal y mesentrica va receptores. Sin embargo el flujo y volumen urinario se incrementan en partes iguales con dopamina y dobutamina, sugiriendo que el aumento de perfusin renal secundaria es un aumento del gasto cardiaco como el determinante ms importante de la funcin renal. Los efectos hemodinmicos de la dobutamina son simi lares a aquellos obtenidos de la combinacin de DOPA ms NPS. La dobutamina aumenta el gasto cardiaco y reduce la presin acuada de la arteria pulmonar y la resistencia vascular perifrica. Los efectos hemodinmicos de la dobutamina y la poca induccin de liberacin de norepinefrina, minimiza sus efectos en la demanda de oxigeno miocrdico, produciendo un balance con demanda ms favorable en la oferta de oxigeno en relacin a la norepinefrina y dopamina. El efecto inotrpico positivo de la dobutamina est tambin balanceado por el incremento del flujo sanguneo coronario. Por esta razn la dobutamina no incrementa el tamao del infarto o la produccin de arritmias. La frecuencia cardaca puede disminuir cuando hay mejora hemodinmica. Las medidas directas de la performance hemodinmica, incluyendo el gasto cardiaco se utilizan para evaluar la respuesta clnica a la dobutamina. Dopamina y dobutamina han sido utilizados juntas. La combinacin de dosis moduladas de ambas drogas (7,5 g /kg./m) mantiene la presin arterial con una menor presin de oclusin de la arteria pulmonar, generando menor congestin pulmonar. Una terapia combinada de dopamina y dobutamina produce mejoras hemodinmicas significativas pero no modifica la sobrevida en pacientes con shock cardiognico.

tras otras intervenciones (Ej. revascularizacin miocrdica) que puedan salvar al miocardio se realicen. Indicaciones La dobutamina es muy til en los tratamientos de los pacientes con congestin pulmonar y gasto cardiaco bajo o en aquellos que tienen hipotensin arterial con congestin pulmonar y disfuncin ventricular izquierda y que no toleran los vasodilatadores. Dobutamina y un moderado volumen de lquido son los tratamientos de eleccin en los pacientes con infarto de ventrculo derecho y deterioro hemodinmico significativo. La dobutamina puede ser usada para mejorar el trabajo ventricular izquierdo en pacientes con shock sptico. Dosis Puede ser efectivo a dosis baja (0,5 g/kg/m). El rango de la dosis usual es de 2-20 g/kg/m. Debe ser usada la menor dosis efectiva determinada por el monitoreo hemodinmico. El incremento de la frecuencia cardiaca, mediada por la dobutamina de ms del 10 % del valor inicial debe ser evitada en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Dos a cuatro ampollas de 250 mg de dobutamina debe ser diluida en 250 ml de solucin fisiolgica, o dextrosa al 5 % o en solucin salina normal. Debe ser administra da con bomba de infusin de volumen para precisar la frecuencia de goteo. Precauciones La dobutamina a dosis alta puede causar taquicardia, arritmias, fluctuacin de la presin sangunea. Puede provocar isquemia miocrdica, inducida por la taquicardia. Otros efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, nuseas, temblores e hipokalemia. Agentes que actan sobre el sistema parasimptico. ATROPINA Mecanismo de accin

Aunque los agentes inotrpicos y vasoactivos no alteren la mortalidad en los pacientes con shock severo, pueden ser usados para mejorar la perfusin de rganos vitales; mien El sulfato de atropina es una droga parasimpaticoltica que aumenta tanto la automaticidad del nodo sinusal como la

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conduccin auriculoventricular (AV) por su accin vagoltica directa. Algunas situaciones de asistolia y de bradicardia con compromiso de la perfusin pueden asociarse con un tono vagal muy incrementado. Indicaciones En el miocardio enfermo, el elevado tono parasimptico puede precipitar transtornos de conduccin o asistolia. La atropina es indicada como terapia inicial en pacientes con bradicardia sintomtica, incluyendo aquellas con frecuencias cardacas en rango "fisiolgico" pero en quienes una taquicardia sinusal sera ms apropiada. Esta condicin se conoce como bradicardia relativa. En ausencia de signos o sntomas de compromiso hemodinmico, isquemia o extrasstoles ventriculares frecuentes, la atropina no es necesaria y puede producir consecuencias adversas. Es Clase I en bradicardia sinusal La atropina puede restaurar la conduccin AV normal y la actividad elctrica en pacientes con bloqueo AV de primer grado o de segundo grado tipo MOBITZ I y en algunos pacientes con ritmos de bradiasistolia durante el paro cardaco. La atropina puede resultar peligrosa en algunos pacientes con bloqueo AV a nivel del HIS-PURKINJE (bloqueo AV tipo II y bloqueo AV de tercer grado con complejos anchos) pues al aumentar la frecuencia auricular puede producir una respuesta paradojal. El tratamiento con atropina puede mejorar el pronstico en pacientes con paro cardaco por bradiasistolias debidas a estimulacin vagal excesiva. Es menos efectiva cuando la asistolia o la actividad elctrica sin pulso son el resultado de isquemia prolongada o de lesin mecnica en el miocardio. Generalmente el paro cardaco por asistolia es casi siempre fatal a pesar de la teraputica. Dosificacin En los pacientes sin paro cardaco, la atropina se administra en dosis de 0,5 - 1 mgr. IV. La dosis puede ser repetida a intervalos de 5 minutos hasta que la respuesta deseada sea alcanzada. (aumento de la frecuencia cardaca de 60 latidos por minuto o mas o la disminucin de signos y sntomas). Las dosis repetidas de atropina deberan ser evitadas cuando sea posible, especialmente en pacientes con cardiopa-

tia isquemica. En pacientes con episodios recurrentes de bradicardia, especialmente en aquellos con cardiopatia isquemica aguda, la frecuencia cardaca puede ser mantenida por un marcapasos transitorio transvenoso. Cuando el uso recurrente de atropina es esencial en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la dosis total debera ser restringida a valores comprendidos entre 2 y 3 mgr. (0,03 - 0,04 mgr/kgr mximo) si es posible, para evitar los efectos perjudiciales de la taquicardia inducida por la atropina sobre la demanda miocrdica de oxgeno. En los pacientes con paro cardaco por bradiasistolia, dosis de 1 mgr. de atropina se administran por va IV y se repite cada 3 - 5 min. si la asistolia persiste. Tres miligramos (0,04 mgr/kgr.) administrados en forma IV es una dosis vagoltica completa en la mayora de los pacientes. La administracin de atropina en dosis menores de 0,5 mgr. puede producir bradicardia debido a los efectos parasimpaticomimticos central o perifrico. La administracin endotraqueal de atropina puede ser usada en pacientes sin accesos IV. Tiene un rpido comienzo de accin similar al observado con la inyeccin IV. La dosis recomendada para un adulto por va endotraqueal es de 1 - 2 mgr. diluidos en un total que no supere los 10 ml. de solucin fisiolgica o agua destilada estril. Es una droga de uso simple, corta accin, barata y segura. Precauciones La atropina puede inducir taquicardia que puede ser perjudicial en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias o que estn cursando un infarto o isquemia miocrdica, llevando a la Fibrilacin y/o taquicardia ventriculares. Dosis excesivas de atropina pueden causar un sndrome anticolinrgico con delirio, taquicardia, coma, piel roja y caliente, ataxia y visin borrosa. Presentacin:1 ampolla =1mg (1ml). AGENTES ANTIARRITMICOS - Amiodarona - Lidocaina - Sulfato de magnesio Antiarrtmicos y FV/TV (Adaptado de la conferencia delProf. Douglas Chamber-

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lain. Resucitacin96. Crdoba. Argentina) En general el uso de antiarrtmicos se hace sobre la base de: - Profilaxis de arritmias severas - Coadyuvante de medidas elctricas - Para mantener el ritmo deseado, y... - Evitar la recurrencia. Con referencia a la profilaxis no esta comprobada su utilidad e incluso hay drogas que estan contraindicadas por su efecto nocivo. Tampoco esta comprobado su beneficio como coadyuvante de medidas elctricas, para mantener el ritmo deseado y/o para evitar la recurrencia. En ciertas oportunidades las drogas "parecen funcionar" luego del 2 o 3 choques. Esta "apariencia" puede ser explicada por el aumento de energa que se administra segn los protocolos y por la cada progresiva de la impedancia torcica y NO por efecto de las drogas. Es razonable pensar que si los antirrtmicos pueden abolir las arritmias ventriculares y la FV es una arritmia ventricular, los antiarrtmicos abolirn la FV. A pesar de este razonamiento no se ha podido demostrar claramente su utilidad en dos grandes meta-anlisis dado que los resultados son contradictorios. Los resultados, entonces no permiten ser categricos en sus indicaciones. Habitualmente la mayora son clase II b (posiblemente tiles). Teniendo en cuenta que podra haber : - un importante beneficio para escasos pacientes de alto riesgo. - un bajo beneficio para muchos pacientes de bajo riesgo. Y teniendo en cuenta la ecuacin: - EFICACIA NETA = BENEFICIO/RIESGO... Sepuede pensar en la utilidad del frmaco cuando el beneficio es mayor que el riesgo. Si el beneficio es menor que el riesgo no sera razonable su uso. Por lo tanto no hay, en general evidencia contundente, aunque tampoco esta descartado su uso. Podemos concluir que el uso de "determinados" antiarrt micos en "determinados" pacientes, en "determinadas condiciones" y en "determinadas arritmias" pueden y deben ser utilizados

un incremento significativo del nmero de los pacientes que han sufrido un paro cardaco extrahospitalario que ingresan vivos en el hospital, aunque la supervivencia final no parece incrementarse. AMIODARONA La amiodarona es una droga antiarrtmica Clase III de la clasificacin de Vaughan Williams. Comparte con el sotalol: - la capacidad de prolongar la duracin del potencial de accin y la refractariedad de las fibras de Purkinje y el msculo ventricular. - acta en los canales del Sodio, Potasio y Calcio. - disminuye sustancialmente el automatismo del ndulo sinusal y del sistema His-Purkinje y puede tener acciones alfa bloqueantes, anticlcicas y betabloqueadoras no competitivas. - incrementa adems significativamente el umbral de la fibrilacin ventricular y disminuye el umbral para la desfibrilacin por lo cual estan consideradas drogas antifibrilatorias a diferentes de otras como la lidocana considerada antiectpica. - disminuye la frecuencia cardaca (bradicardia sinusal), incrementa el PR, el QT, el intervalo HV y la duracin del QRS. - disminuye el consumo de oxgeno por el miocardio, mejorando la funcin cardaca por relajamiento del msculo liso vascular con disminucin de la resistencia vascular sistmica y coronaria. Comparte con el estanol: - la capacidad de prolongar el potencial de accin. - acta sobre los canales de ... - disminuye sustancialmente - incrementa adems... - disminuye la frecuencia cardaca - disminuye el consumo de oxgeno. Por ello, puede estar indicada en todo tipo de taquiarritmias paroxsticas supraventriculares y ventriculares, incluida la fibrilacin ventricular. Indicaciones IIa:

La amiodarona en el estudio ARREST Out- of -hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias (ARREST) parece demostrar que, si se emplea amiodarona i.v. en el algoritmo de actuacin del SVA, hay

- En la TV estable (monomorfa) - Junto a la propafenona y al sotalol para el manejo de la TPSV adjuntada a la cardioversin. - Como cardioversin farmacolgica de la fibrilacin

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auricular o el AA cuando lleva menos de 48 hs. de evolucin y la funcin ventricular izquierda es normal. Indicaciones IIb: - Como cardioversin farmacolgica de la fibrilacin auricular o el AA cuando lleva menos de 48 hs. de evolucin y la funcin ventricular izquierda es anormal o esta acompaado de un Wolf Parkinson White. - En las arritmias auriculares rpidas y disfuncin VI. - En FV/VT luego de desfibrilacin y epinefrina. - TV polimrfica y taquicardia con complejas anchos (clase IIb). - En arritmias de conduccin por vas accesorias (clase IIb) Si evaluamos el cuadro siguiente en referencia al tratamiento de la Fibrilacin auricular o el aleteo auricular, veremos que la amiodarona es uno de los antiarrtmicos que no esta en Clase III en ninguna de las tres condicones (FE baja, normal o con WPW). >FE Clase I Beta-bloqueantes Bloq. clcicos Clase IIa Amiodarona Propafenona <FE Clase IIb Amiodarona Digoxina Diltiazem WPW Clase IIb Amiodarona Propafenona Sotalol Clase III Adenosina Beta bloqueantes Bloq. Clcicos Digoxina La dosis que se utiliza, por supuesto por va parenteral, oscila entre 3 a 5 mg/kg de peso (aproximadamente 450 mg IV en infusin rpida.Por esta va puede tener efectos de bloqueo beta y bloqueo de los canales de calcio.

Segunda fase de infusin para mantenimiento inicial de 1 mg/minuto en 6 hs; Tercera fase de infusin para mantenimiento tardo de 0.5 mg/minuto hasta completar las 24 hs, lo que completa alrededor de 1.000 mg contabilizando la dosis de 3 a 5 mg/kg inicial. La amiodarona es metabolizada en el hgado y su farmacocintica no es afectada en la insuficiencia renal. LIDOCAINA Mecanismo de accin La lidocaina disminuye el automatismo al reducir la pendiente de fase 4 de la despolarizacin. Adems reduce la pendiente de fase 0 del potencial de accin. La lidocaina puede terminar con las arritmias ventriculares por reentrada afectando la velocidad de conduccin en las vas de reentrada. Esto impide la aparicin de frentes de onda desde zonas de miocardio isqumico. La lidocaina ha demostrado tambin reducir las diferencias en la duracin del potencial de accin entre la zona isqumica y normal y prolongar la conduccin y refractariedad en el tejido isqumico . La lidocana presenta una paradoja pues al mismo tiempo que eleva el umbral de fibrilacin (menor posibilidad del miocardio para fibrilarse), se eleva el umbral de desfibrilacin (requiere mas energa para desfibrilar), y a altas dosis disminuye el umbral de FV (mayor posibilidad de fibrilarse). Los estudios clnicos han fallado en probar un importante efecto antifibrilatorio para la lidocaina en la FV prehospitalaria refractaria al choque elctrico . La lidocaina usualmente no afecta la contractilidad mio-

El efecto secundario ms frecuente es la hipotensin arterial, ocurre aproximadamente en 20 a 30% de los casos y frecuentemente no est relacionado con la dosis. Si el paciente respondiera a la dosis en bolo o en infusin rpida se sugiere seguir con un goteo de aproximadamente 1 gr. en 24 hs.Mayores dosis no han demostrado ser ms eficaces. Otra forma de administrar es aqulla que se realiza en tres fases: Primera fase de infusin rpida de 150 mg en 10 minutos hasta completar la dosis de 3 a 5 mg/kg;

crdica, presin arterial, arritmognesis auricular o la conduccin intraventricular y puede facilitar la conduccin AV. Sin embargo en algunos pacientes puede deprimir la conduccin miocrdica y/o la contractibilidad en pacientes que reciben conjuntamente terapia antiarritmica y en aquellos con sndrome del seno enfermo o disfuncin ventricular izquierda. Indicaciones La lidocana esta siendo reconsiderada en el PCR. En algunas situaciones especiales, por ejemplo en el infar-

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to agudo de miocardio esta contraindicada como profilaxis de arritmias ventriculares. (Clase III) Es Clase Indeterminada en la FV/TV sin pulso luego de la desfibrilacin y administracin de adrenalina. - Control de extrasstoles que comprometen hemodinmicamente (clase indeterminada). - TV estable (Clase IIb) Actualmente en una lnea atrs de la amiodarona. Dosificacin La dosis inicial de la lidocaina es 1.5 mg/kg en bolo. En el tratamiento de situaciones desesperadas un adicional de 1.5 mg/kg a los 3 a 5 minutos del primero. Luego que esta dosis total de carga fue administrada puede darse una adicional de 0.5 mg/kg no mas all de 8 a 10 minutos. En el PCR puede llegar a niveles txicos. Las concentraciones plasmticas de lidocaina deberan persistir dentro de rangos teraputicos por un perodo prolongado debido al reducido clearance de la droga dado por el pobre flujo sanguneo durante la RCP. Debido al pobre flujo sanguneo y al tiempo circulatorio prolongado observado durante el PCR y la RCP, slo debera administrarse en bolo. Luego de la restauracin de la circulacin espontanea, la lidocaina debera ser administrada por una infusin IV continua a un goteo de 2 - 4 mg/min. En el paro cardaco la lidocaina puede ser administrada va tubo endotraqueal. Se usa 2 a 2,5 veces la dosis IV para obtener niveles en sangre equivalentes a los logrados con la administracin IV. La lidocaina es sometida a un metabolismo heptico, dependiente del flujo sanguneo. A pesar de que la dosis de carga de la lidocaina no tiene necesidad de ser reducida, la dosis de mantenimiento debera ser reducida en un 50% en presencia de deterioro del flujo sanguneo hep tico (infarto agudo de miocardio, falla cardaca congestiva o shock circulatorio) debido a que el clearance corporal total de lidocaina est disminuido. La dosis de mantenimiento debera ser reducida tambin un 50% en pacientes mayores de 70 aos debido a que estos pacientes tienen un volumen de distribucin disminuido. Dado que la vida media de la lidocaina se incrementa luego de 24 48 hs. de terapia por infusin continua, la dosis de mantenimiento debera ser reducida 50% luego de 24 hs.

En pacientes con falla renal, no es necesario ajustar la dosis de lidocaina debido a que su clearence y su volumen de distribucin permanecen invariables. Sin embargo la insuficiencia renal conduce a la acumulacin de metabolitos que tienen pequea actividad farmacolgica pero pueden producir neurotoxicidad importante. Precauciones Dosis excesivas de lidocaina pueden producir cambios neurolgicos, depresin miocrdica y circulatoria. Los indicadores clnicos de la toxicidad neurolgica inducida por lidocaina incluyen somnolencia, desorientacin, disminucin en la capacidad auditiva, parestesias y espasmos musculares. Algunos pacientes pueden volverse muy agitados. Efectos txicos ms serios incluyen convulsiones focales y generalizadas. El tratamiento consiste en suspender la lidocaina y si es necesario, administrar anticonvulsivos (benzodiazepinas, barbituricos o fenitoina) para controlar las convulsiones. Los pacientes con concentraciones sricas elevadas de lidocaina y disfuncin ventricular izquierda pueden experimentar depresin miocrdica importante. Estos pacientes son propensos a tener , proporcionalmente, mayores concentraciones sricas de lidocaina que las persona sanas. Si bien las dosis teraputicas de lidocaina pueden ser usadas en pacientes con trastornos de conduccin, grandes dosis de lidocana pueden inducir al bloqueo cardaco, depresin de la despolarizacin espontnea del nodo sinusal o alterar la conduccin AV. La lidocana no debera cambiar los intervalos AH y AV medidos por un registro del Has de His, pero debe usarse con cuidado en pacientes con alteraciones documentados del sistema de conduccin. SULFATO DE MAGNESIO Mecanismo de accin El magnesio es un cofactor en numerosas reacciones enzimaticas. Es esencial para el funcionamiento de la bomba de sodio-potasio ATPasa dependiente. Acta como un bloqueante fisiolgico del canal de calcio y bloquea la transmisin neuromuscular. El efecto de la hipomagnesemia en la enfermedad cardiaca es bien conocida. La deficiencia de magnesio es asociada con una alta incidencia de arritmias cardiacas, sntomas de insuficiencia cardiaca y muerte

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sbita de origen cardiaco. La hipomagnesemia no inducida por perdida renal de magnesio ha sido observada en pacientes con infarto agudo de miocardio. Debido a que la hipomagnesemia puede precipitar FV refractaria y puede impedir el reingreso de potasio intracelular, debera ser corregida si se halla presente. Indicaciones Es Clase IIb para tratamiento de la FV/TV refractaria y Torsin de Puntas, sobretodo si se piensa en una hipomagnesemia o hipokalemia. Las evidencias acerca de que el magnesio disminuye las complicaciones asociadas con el infarto agudo de miocardio se continan acumulando. Los efectos colaterales del magnesio incluyen enrojecimiento transitorio y aumento en la incidencia de bradicardia sinusal. Dosificacin Para la administracin aguda durante la TV, 1 o 2 gr. de sulfato de magnesio ( 2 a 4 ml. de una solucin al 50% ). Se diluyen en 10 ml de Dextosa 5% y se administran en 1 a 2 minutos. En la FV, el magnesio debera ser dado en bolo EV. Una infusin de 24 horas de magnesio (0,5 1 gr. - 4 a 8 mEq- por hora ) puede ser considerada en aquellos pacientes con deficiencia de magnesio documentada al momento de la admision en la unidad coronaria. Para la torsin de puntas, dosis aun mas altas, de hasta 5 a 10 gr., han sido usadas con xito. Presentacin: 1 ampolla = 5ml (2.5 g) Precauciones

produccion local de CO2, la disociacion del bicarbonato endogeno (amortiguando los iones hidrogeno generados anaerobicamente) y la reduccin del clearence de CO2 debido al bajo flujo sanguneo. La continua liberacin de CO2 desde los tejidos isqumicos con metabolismo anaerobico, dismuye el transporte de CO2 desde los tejidos mal perfundidos hacia los pulmones y reduce el flujo sanguneo pulmonar con la resultante restriccin en la eliminacin alveolar de CO2. Esto produce la rpida acumulacin de CO2 en las venas pulmonares y en los tejidos. La disminucin de la PECO2 (CO2 al final de la espiracin / endtidal CO2) y la acidemia hipercarbica venosa (reflejando la acidosis tisular), a menudo con alcalemia arterial hipocarbica, que se produce durante la RCP. Es expresin de bajo gasto y mal pronstico.La acidemia venosa frente a la alcalemia arterial ha sido denominada "la paradoja Venoarterial". Los cambios cido-base observados durante el paro cardiorespiratorio depende de el adecuado flujo de sangre y de la duracin de la isqumia previa al PCR. En las alteraciones Ac-bases asociados con PCR prolongados (ej.: la mayora de los paros cardiacos extra-hospitalarios), se hallan habitualmente una combinacin de acidemia metablica e hipercarbnica. La reduccin del CO2 tisular elevado y de la acidemia asociada fueron encontradas en la perfusin de rganos aislados, esto es importante. Sin embargo los datos clnicos y de laboratorio no demuestran una disminucin en la posibilidad de desfibrilacin en la acidemia; para la restauracin de la circulacin espontnea y la sobrevida a corto plazo. La respuesta a los agonistas adrenrgicos puede no afec-

La toxicidad del magnesio es rara, pero los efectos colaterales resultantes de una administracin demasiado rpida incluyen enrojecimiento, transpiracion, bradicardia leve, e hipotension. La hipermagnesemia puede producir disminucion de los reflejos, paralisis flaccida, colapso circulatorio, paralisis respiratoria y diarrea. BICARBONATO DE SODIO La RCP estandar genera solo un 25 - 30 % del gasto cardiaco normal dando por resultado la limitacion en la perfusion tisular y del aporte de oxigeno a los tejidos. A nivel tisular, la acumulacion de CO2 refleja el balance entre la

tarse por la acidosis tisular. Mas aun, los tres tipos de anormalidades acido-base halladas durante la baja perfusin -acidemia venosa hipercarbica, alcalemia arterial hipocarbica y acidemia metablica (lctica)- hace dificultosa y controversial la eleccin de un agente amortiguador (buffer) ptimo. Mecanismo de accin El bicarbonato de sodio (CO3HNa) es, clnicamente, el agente buffer mas ampliamente utilizado. El CO3HNa se disocia en iones de sodio y bicarbonato. En presencia de iones de hidrogeno, estos son convertidos en cido car-

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bnico y de aqu, en CO2 que es transportado y excretado por los pulmones. La formacin del fcilmente excretable CO2 permite al bicarbonato de sodio (CO3HNa) funcionar como un buffer eficiente, as: H+ HCO3 = H2 CO3 = H2O + CO2 Bajo condiciones normales de ventilacin y perfusin, el CO2 generado por el HCO3 Na es ilimitado por los pulmones y el exceso de iones hidrogeno son efectivamente neutralizados. Sin embargo, como el transporte de CO2 desde los tejidos hacia los pulmones y la remocin del CO2 por los pulmones estn determinados durante la RCP, el CO2 que genera la accin buffer del CO3HNa puede no ser adecuadamente removido. Dado su libre capacidad de difusin a travs de las membranas celulares, el CO2 remanente a nivel tisular puede inducir acidosis hipercarbica paradjica, tisular e intracelular. Esto resultara en una disminucin de la contractilidad miocardica y en la posibilidad de resucitacin. La alcalemia, la hiperosmolaridad plasmtica y la hipernatremia, as como una posible hemorragia intracerebral, especialmente en pacientes pediatricos, son efectos colaterales potencialmente deletreos. Tambin induce una desviacin hacia la izquierda en la curva de disociacin de la oxihemoglobina, con una disminucin en la liberacin de oxigeno por la hemoglobina. La deficiencia ms importante del CO3HNa cuando se lo usa durante la RCP es su aparente falla en mejorar las posibilidades de desfibrilacin satisfactoria o en incrementar la sobrevida luego de un paro cardiaco breve. Esto puede estar relacionado con la disminucin en la presin de perfusin coronaria observada cuando el CO3HNa se utiliza como nico agente en la resucitacin. Sin embargo, la administracin conjunta de CO3HNa y adrenalina mejoran tanto la presin de perfusin coronaria como el estado neurolgico posterior en modelos experimentales de paro cardiaco.

En ciertas circunstancias, tales como una acidosis metablica pre-existente, hiperpotasemia, o una sobredosis de fenobarbital o de antidepresivos triciclicos, el bicarbonato es beneficioso. Durante la RCP la terapia con CO3HNa debera ser considerada solo luego de que las intervenciones reconocidas -tales como la desfibrilacin, compresin cardiaca, intubacin, ventilacin y ms de un intento con epinefrina- han sido utilizados. Si la terapia con buffer es considerada necesaria, debe ser rpidamente llevada a cabo. Luego de una RCP exitosa, la administracin de CO3HNa puede ayudar a amortiguar el desplazamiento cido que se observa cuando se restablece la circulacin espontnea. Indicaciones Clase o Recomendacin I : Hiperkalemia IIa: Acidosis metablica previa Sobredosis por tricclicos y AAS (Ac. acetilsaliclico) IIb: PCR prolongado en paciente intubado y ventilado y/o retorno a circulacin espotnea. III: Acidosis respiratoria. Acidosis lctica. Dosificacin La dosis inicial de CO3HNa es de 1 mEq/kg. EV en bolo. La mitad de esta dosis (0,5 mEq/kg) se administra cada 10-20 minutos. Si los anlisis de gases en sangre se hallan disponibles lo suficientemente rpido como para que los resultados reflejen el estado acido-base en ese momento, la terapia con bicarbonato podra ser guiada por el clculo de dficit de bases o por la concentracin de CO3HNa. A fin de minimizar el riesgo de la alcalosis inducida iatro genicamente, debera ser evitada la correccin completa del dficit de bases. El CO3HNa puede ser administrado en una infusin con-

En los paros cardacos de breve duracin, la adecuada ventilacin y las compresiones torcicas efectivas limitan la acumulacin de CO2 durante el paro. La restauracin de un flujo sanguneo suficiente provee oxigeno a los rganos vitales y contrabalancea la acidemia hipercpnica y metablica por la eliminacin del CO2 y la metabolizacin del lactato. As, en la fase temprana de la RCP, los agentes buffer son generalmente innecesarios. En general, la real izacin de una correcta RCP Y UNA BUENA VENTILACIN es la mejor "terapia buffer".

tinua cuando la meta teraputica es la correccin gradual de la acidosis o la alcalinizacin de la sangre (por ej.: en la sobredosis de antidepresivos tricclicos), o de la orina (por ej.: en la sobredosis de barbitricos). Precauciones En el pasado se hacia mucho nfasis en la administracin de CO3HNa durante el paro cardiaco. Sin embargo es el rol crucial de la PCO2 que debe enfatizarce. In vitro, aun

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una compensacin respiratoria parcial de la acidosis metablica puede impedir la acidosis intracelular. La administracin de CO3HNa da como resultado una rpida generacin de CO2, un potente inotropico negativo. La performance del corazn isquemico esta ntimamente relacionada con la PCO2 arterial, presumiblemente debido a la acidosis intracelular paradjica que esto induce. Iones de hidrgeno liberados durante la acidosis metablica tambin ejercen una accin inotropica negativa, pero este efecto es mucho ms lento en su inicio y puede no manifestarse plenamente hasta pasados 30 minutos del inicio de una acidosis de una magnitud equivalente a aquella inducida, ms rpidamente, por el CO2. El rpido inicio de la acidosis intracelular inducida por el CO2 esta directamente relacionada con la rapidez con la cual el CO2 difunde intracelularmente. La PCO2 intracelular durante una isquemia miocardica experimental inducida se ha demostrado que asciende a ms de 300 mm. Hg. y corresponde a una cada del pH intracelular al menos de 6,1. Luego de la administracin de CO3HNa, la liberacin de CO2 y su rpida difusin intracelular puede producir acidosis del LCR y acidosis venosa central durante la RCP. Otros efectos adversos del CO3HNa incluyen hipernatremia y la hiperosmolaridad. El estado hiperosmolar severo durante la resucitacin puede comprometer la sobrevida. El desplazamiento en la curva de disociacin de la oxihemoglobina causada por el CO3HNa puede inhibir la entrega de oxigeno hacia los tejidos. Otras drogas que se usan en el PCR CLORURO DE CALCIO Mecanismo de accin Los iones de calcio aumentan la fuerza de contraccin miocrdica. En respuesta a la estimulacin elctrica del msculo, los iones de calcio ingresan al sarcoplasma desde el espacio extracelular. Los iones de calcio contenidos en el retculo sarcoplasmico son rpidamente transferidos a los sitios de interaccin entre los filamentos de actina y miosina del sarcomero para iniciar el acortamiento de la miofibrilla. As el calcio incrementa la contractibilidad cardaca. Los efectos inotropicos positivos del calcio son modulados por su accin sobre la resistencia vascular sistmica. En corazones normales los efectos vasoconstrictores e inotropicos positivos del calcio producen un aumento predecible

en la presin arterial sistmica. Indicaciones A pesar de que los iones de calcio juegan un rol critico en el rendimiento contractil miocardico y en la formacin del impulso, estudios restrospectivos y prospectivos en situaciones de paro cardiaco no han demostrado beneficio con el uso de calcio, adems hay una considerable razn terica para creer que otros niveles de calcio inducidos por su administracin pueden ser perjudiciales. No es aconsejado su uso en forma rutinaria aunque puede evaluarse su indicacin en : - Presencia de hiperpotasemia o la hipocalcemia (por ej.: luego de mltiples transfusiones de sangre). - Toxicidad o efectos secundarios por la administracin de anticlcicos. (Verapamilo y Diltazem EV) Dosificacin - Hiperpotasemia y sobredosis de bloqueantes calcicos. Administre 8 a 16 mg/kgr de una solucin al 10%. Reptalo si es necesario. - Profilaxis de los bloqueantes calcicos. 10 ml de una jeringa prellenada o una ampolla al 10% de sal de cloruro de calcio (1 ml = 100 mgr ) contienen 13,6 mlEq de calcio. El cloruro de calcio puede ser dado EV en una dosis de 2 a 4 mg/kgr de solucin al 10 % (1,36 mlEq de calcio por cada 100 mgr de sal por ml ), y puede repetirse, si es necesario, cada 10 minutos. Otras dos sales de calcio estn disponibles, el gluconato de calcio y el gluceptato de calcio. La dosis del gluconato de calcio es de 5 a 8 ml y la de glucepato de 5 a 7 ml. El cloruro de calcio es preferible debido a que produce mayores y mas predecibles niveles de calcio ionizado en plasma. Precauciones Si el corazn esta latiendo, la administracin rpida de calcio produce una disminucin en la frecuencia cardiaca. El calcio debe ser usado con cuidado en pacientes que reciben digital, debido a que el calcio incrementa la irritabilidad ventricular y puede precipitar la toxicidad de la digital. En presencia de CO3HNa las sales de calcio precipitaran como carbonatos. As, estas drogas no pueden ser conjuntamente administradas. El calcio puede producir vasoespasmo en las arterias coronarias y cerebrales.

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ADENOSINA Mecanismo de accin La adenosina es un nucletido (purina) endgeno que retarda la conduccin a travs del nodo AV, interrumpe las vas de reentrada nodal y restaura el ritmo sinusal normal en pacientes con TPSV. La adenosina produce una respuesta farmacolgica breve debido a que es rpidamente secuestrada por las clulas rojas de la sangre. La vida media de la adenosina libre es de menos de 5 segundos. Indicaciones Recomendaciones: Clase I en la Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV) o en Fibrilacin auricular (FA)/Aleteo auricular (AA). Recomendaciones Clase III en FA/AA con Wolf Parkinson White (WPW). Si las arritmias no son debidas a reentradas que involucran el nodo AV (flutter auricular, fibrilacin auricular, taquicardias auriculares o ventriculares), la adenosina no terminar la arritmia pero puede producir un bloqueo AV o VA transitorio, el cual puede servir para aclarar el diagnstico. Por esto, la adenosina es la droga inicial de eleccin para el diagnstico de arritmias supraventriculares.

colaterales generalmente se resuelven en forma espontanea en 1 - 2 minutos. Periodos transitorios de bradicardia sinusal y ectopa ventricular son comunes luego de la terminacin de la taquicardia supraventricular con adenosina. Se aconseja precaucin en los pacientes con predisposicin conocida a las bradicardias o a los defectos de conduccin sinusal prolongada o bloqueo AV. La adenosina debera tambin ser usada con cuidado en pacientes con corazones transplantados (desnervados). Dada su breve duracin de accin, la adenosina produce pocos efectos hemodinmicos si es que produce y es menos probable que precipite hipotensin si la arritmia no es revertida. Sin embargo, el uso de adenosina debera reservarse para situaciones donde una supresin transitoria de la conduccin nodal AV sea de valor diagnstico o teraputico. La adenosina tiene varias interacciones importantes con otras drogas. Las concentraciones teraputicas de teofilina o metilxantinas (cafena o teobromina), bloquean al receptor responsable de los efectos electrofisiologicos y hemodinamicos de la adenosina. El dipiridamol bloquea la captacin de adenosina y potencia sus efectos. Una terapia alternativa debera ser seleccionada en pacientes que reciben estas drogas. PROCAINAMIDA

Dosificacin Mecanismo de accin La dosis inicial recomendada es de un bolo de 6 mgr. en 1-3 segundos. La dosis debera ser seguida por 20 ml de sol. salina pasados rpidamente por la va EV. Un corto perodo de asistolia (hasta 15 segundos) es comn luego de la administracin rpida. Si no se observa respuesta dentro de 1- 2 minutos, debera repetirse una dosis de 12 mgr, administrada de igual forma que la anterior. La experiencia con dosis mayores es limitada. Los pacientes que toman teofilina son menos sensibles a la adenosina y pueden requerir dosis mayores. Inversamente, los pacientes receptores de un transplante cardiaco son mas sensibles a la adenosina y requieren solo una dosis pequea. Es una recomendacin Clase II b en: Precauciones Los efectos colaterales con la adenosina son comunes pero transitorios. Enrojecimiento, disnea y dolor torcico son los mas frecuentemente observados. Estos efectos Dosificacin - FV/TV sin pulso recurrente; en la FA/AA con WPW. - Taquicardia de QRS Ancho. - TV (Monomorfa) Estable. Indicaciones La procainamida es un antiarrtmico que en el msculo ventricular normal y en las fibras de Purkinje, suprime la fase 4 de despolarizacin diastlica, reduciendo el automatismo de todos los marcapasos. La procainamida tambin retarda la conduccin intraventricular. Si la conduc cin ya est retardada, ejemplo: en tejido isqumico, un posterior retardo puede producir bloqueo bidireccional y puede terminar con las arritmias de reentrada.

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La dosis IV de procainamida necesaria para suprimir las extrasistoles ventriculares y TV es de 20-30 mg./min. hasta que la arritmia es suprimida, o que sobrevenga, hipotensin, se ensanche el QRS en un 50% de su amplitud original o se hayan administrado 17 mg. / Kg. de la droga. El rgimen de carga es seguido de una infusin de mantenimiento de 1 a 4 mg./ min. Es una droga que no se encuentra disponible en nuestro pas. Precauciones La procainamida es un bloqueante ganglionar con un potente efecto vasodilatador y un modesto efecto inotrpico negativo, especialmente en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. La hipotensin arterial inducida por la procainamida es ms pronunciada si la administracin es IV. El ECG puede mostrar ensanchamiento del QRS y prolongacin del PR y QT. Tambin puede observarse alteracin de la conduccin AV incluyendo bloqueos o asistolia. El incremento del 50% de la duracin del QRS, PR o QT en un 50% o ms indica la necesidad de detener su administracin. La procainamida IV puede inducir a arritmias ventriculares malignas, sobre todo si hay hipopotasemia e hipomagnesemia o en los casos con infarto agudo de miocardio. BRETILIO El tosilato de bretilio es un bloqueante neuronal adrenergica introducida en 1950 como agente antihipertensivo. La tolerancia para su accin antihipertensivas y sus efectos colaterales limitaron su uso oral en el tratamiento de la hipertensin. El inters en el bretilio reapareci en la dcada del 70 cuando se descubri que posea actividad antifibrilatoria. Los resultados de los estudios difieren en cuanto a los resultados sobre la modificacin del umbral de la FV. Tanto el bretilio como la lidocaina aumentan el umbral de FV, la lidocaina a su vez aumenta el umbral de desfibrilacin. El bretilio debiera ser considerado en las arritmias ventriculares refractarias. Actualmente debido al agotamiento de las fuentes naturales se encuentra en desuso. Mecanismo de accin

El bretilio es un compuesto de amonio cuaternario con efectos adrenrgicos y miocrdicos directos. Los efectos adrenrgicos son bifsicos. Inicialmente libera norepinefrina desde las terminales nerviosas adrenrgicas. Si el paciente no est en PCR, estos efectos simpaticomimtricos (hipertensin pasajera, taquicardia y eventualmente aumento del gasto cardaco) duran aproximadamente 20 minutos. Posteriormente inhibe la liberacin de norepinefrina desde las terminales adrnergicas perifricas, resultando en un bloqueo adrenrgico que generalmente comienza entre los 15 a 20 minutos despus de la inyeccin, con un pico a la hora. En este momento puede desarrollarse una hipotensin clnicamente importante, especialmente con los cambios de posicin. Adems, como el bretilio bloquea la recaptacin de norefineprina dentro de las terminales nerviosas adrenergicas, potenciar la accin de catecolaminas exgenas. El bretilio tambin aumenta la duracin del potencial de accin y el perodo refractario efectivo en el msculo ventricular normal y en las fibras de Purkinge, sin alargamiento del perodo refractario efectivo relativo a la duracin del potencial de accin. El bretilio mejora transitoriamente la velocidad de conduccin de las fibras de Purkinge en las zonas infartadas. Este efecto se relaciona con la liberacin inicial de catecolaminas. Ya que la FV puede resultar de frentes de onda que compiten, una mejora en la conduccin, como bien podra concebirse, impedira esa competencia y as reducira la predisposicin a desarrollarse la FV. Algunos investigadores creen que es solo durante la fase de liberacin de catecolaminas que el bretilio es beneficioso, y que luego de esto, los efectos adrenrgicos negativos resultan en efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos adversos. Indicaciones Es una Recomendacin Clase II b para la FV/TV sin pulso refractaria. Clase Indeterminada para: Taquicardias de complejos anchos TV estable. Dosificacin En pacientes con FV, 5 mgr./Kgr. de bretilio se administran

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en forma EV rpida sin diluir. Las dosis deberan ser seguida por un bolo de 20ml. EV de liquido si es administrado en una vena perifrica. Luego de 30 a 60 segundos debe intentarse la desfibrilacin. Si la FV persiste, la dosis puede incrementarse a 10 mgr./Kgr. y administrarse 5 minutos ms tarde. Luego de esto, 10 mgr/Kgr. de bretilio pueden ser repetidos dos veces ms, en intervalos que van de 5 a 30 minutos, hasta una dosis mxima de 35 mgr./Kgr. Alternativamente, el bretilio puede ser administrado como una infusin continua a una frecuencia de 2 mg/min. El comienzo de accin del bretilio en la FV se hace evidente en contados minutos, en la TV puede retrasarse 20 minutos ms. Esta droga no esta disponible en nuestro pas. Precauciones La hipotensin postural es la reaccin adversa ms comn en aquellos pacientes que no se encuentran en paro cardaco. En algunos casos puede ser requerido un vasopresor como la norepinefrina. La hipotension puede ser refractaria a la epinefrina. Pueden ocurrir tambin hipertensin y taquicardia, pero estos efectos son transitorios, debido a la estimulacin inicial de la liberacin de norepinefrina de las terminales nerviosas adrenergicas. Nuseas y vmitos pueden tambin ocurrir luego de una inyeccin rpida en los pacientes conscientes. El bretilio debera usarse con cuidado en el tratamiento de las arritmias que acompaan a la intoxicacin con digital, debido a que la liberacin de catecolaminas mediado por el bretilio puede exacerbar la toxicidad de la digital. ISOPROTERENOL

propensas a inducir isquemia miocardica o arritmias. Indicaciones El isoproterenol puede ser usado para el control tempo rario de la bradicardia hemodinamicamente significativa, en pacientes con pulso y sin hipotensin. La principal indicacin es para la bradicardia en corazn denervado del transplante cardaco. La atropina, dopamina y epinefrina deben ser usados antes del isoproterenol en la bradicardia sintomtica. El marcapaso elctrico provee un mejor control que el isoproterenol sin incrementar el consumo de oxigeno por el miocardio y sin riesgo de arritmias. El marcapaso debe ser usado en lugar del isoproterenol o lo ms rpido posible luego de que el isoproterenol ha sido suministrado como medida temporaria. El isoproterenol puede exacerbar la isquemia o la hipotensin cuando es usado como sostn cronotrpico. Los efectos vasodilatadores del isoproterenol: reducen la presin de perfusin coronaria durante el infarto e incrementa la mortalidad en los modelos animales. Puede ser usado (Clase IIb) en la taquicardia ventricular por torsin de punta. Dosis La dosis de isoproterenol necesaria para el sostn cronotrpico es usualmente pequea; no ms de 10 gr/min. La dosis inicial al comienzo es de 2 gr/min. con una titulacin gradual de la dosis hasta alcanzar una frecuencia cardiaca aproximada de 60 latidos por minuto. Se diluye un miligramo de isoproterenol en 250 ml. de D /

Mecanismo de accin Es una amina simpaticomimtica sinttica con una accin estimulante, pura de los receptores adrenrgicos. Sus potentes propiedades inotrpicas y cronotrpicas resultan de un aumento del gasto cardaco a pesar de la reduccin de la presin arterial media debido a una vasodilatacin arterial perifrica y del lecho venoso. Sin embargo el isoproterenol produce un marcado incremento del requerimiento de oxigeno miocrdico pudiendo inducir o exacerbar la isquemia. Nuevos agentes inotrpicos como la dobutamina, aminona la han reemplazado por ser menos

5 para producir una concentracin de 4 gr/ml. El isoproterenol debe ser suministrado por una bomba de infusin para asegurar una precisa frecuencia de goteo. Precauciones El isoproterenol debe ser evitado en pacientes con enfermedades cardiacas isquemicas ya que ste incrementa el requerimiento de oxigeno miocardaco. Las potentes propiedades cronotrpicas del isoproterenol pueden inducir a arritmias severas, incluyendo la taquicardias ventricular (TV) y fibrilacin ventricular (FV).

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MORFINA Mecanismo de accin

por dichas sustancias, emplendose en la RCP del paro provocado por opiceos. Posologa

La morfina es un tratamiento efectivo para el dolor de pecho de origen isquemico y para el edema pulmonar agudo. Presentar ambos efectos, hemodinmico y analgsico. Incrementa la capacitancia venosa y reduce la resistencia vascular sistmica, aliviando la congestin pulmonar. Haciendo esto reduce la tensin de la pared miocrdica, lo cual disminuye los requerimientos miocardicos de oxigeno. Los efectos simpaticolticos a nivel del SNC son ms pronunciados en pacientes con actividad simptica aumentada. Mecanismo de accin Indicaciones La amrinona es un agente inotrpico de rpida accin La morfina es la tradicional droga de eleccin para el tratamiento de ansiedad y el dolor asociados al infarto agudo de miocardio. Es tambin til para el tratamiento de pacientes con edema agudo de pulmn de origen cardaco. Dosificacin La morfina debera ser administrada en pequeas dosis ascendentes de 1 a 3 mgr EV lentas (en 1 a 5 minutos) hasta conseguir el efecto deseado. Precauciones Al igual que otros analgsicos narcticos, la morfina es un depresor respiratorio. Las dosis pequeas y con incrementos leves a intervalos frecuentes producen, probablemente, menos depresin respiratoria que un nico bolo con dosis mayores. Una narcosis excesiva puede ser revertida con Naloxona EV (0,4 a 0,8 mgr). La hipotensin es ms comn y mas severa en pacientes depleccionados de volumen y en aquellos que dependen de una elevada resistencia vascular sistmica cardaca inapropiada como respuesta que parece ser mediada vagalmente. NAXOLONA Mecanismo de accin e indicaciones Dosis Es un frmaco antagonista de los opiceos sin efecto agonista. Est indicado en el tratamiento de la intoxicacin Ya que la amrinona tiene una vida media larga (4 a 6 La amrinona debe ser considerada para usar en pacientes con insuficiencia cardaca congestivas severa, refractaria a diurticos, vasodilatadores y agentes inotpicos conven cionales. Indicaciones Con dosis entre 2.0 y 15 mg (kg. por minuto), el gasto cardiaco se incremente la resistencia perifrica y la sobrecarga disminuye. A dosis mayores se produce una taquicardia similar a la que se observa con la dobutamina. Puede exacerbar la isquemia y debe ser usada con precaucin, especialmente en pacientes con enfermedades cardiacas isqumicas. El monitoreo hemodinmico es esencial para el uso de la correcta dosis durante la iniciacin de la terapia con amrinona. disponible para uso parenteral. La amrinona es un inhibidor de fosfodiesterasa. Sus efectos inotrpicos y vasodilatadores no son revertidos por las drogas bloqueantes adrenergicas o por deplecin de norepinefrina. La amrinona ha sido estudiada extensa mente en pacientes con cardiomiopata congestiva, no en pacientes isqumicos. Los efectos hemodinamicos es similar a los de la dobutamina. AMRINONA Se administran 0,01 mg/kg i.v., pudiendo repetirse la dosis cada 5 min. hasta un mximo de 3 veces. su vida media es ms corta que la mayora de los opiceos, por lo que debe mantenerse una vigilancia del paciente una vez revertida la situacin de emergencia. Presentacin: 1 ampolla=1ml (0,4 mg).

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horas) una dosis de 0.75 Mg/Kg. es recomendada para alcanzar rpidamente los niveles teraputicos. Ya que sus efectos reductores de la postcarga son directa mente proporcionales a la dosis y frecuencia de administracin, la cantidad de dosis, usualmente no debe exceder 1 g./Kg. Si bien la cantidad de dosis deben ser dadas durante 2 a 5 minutos, es mejor administrarla en 10 a 15 minutos para minimizar el riesgo de hipotensin en pacientes con una disfuncin ventricular izquierda significativa y una presin sangunea marginal. La dosis en bolo es seguida por una infusin de mantenimiento que oscila entre 2 a 5 mg./Kg. por minuto titulando de acuerdo a la respuesta hemodinmica. Por su incompatibilidad qumica, la amrinona no debe ser diluida directamente en soluciones que contengan dextrosa. Pero si puede administrase en una va de acceso venosa, con soluciones IV que contengan dextrosa. Para continuar la infusin IV, la inyeccin de amrinona debe ser diluda en una concentracin final de 1 a 3 mg./ml. en solucin fisiolgica. Debe ser administrada por medio de una bomba de infusin.

Debido a que la amrinona contiene metabisulfato, su uso est contraindicado en pacientes alrgicos a los agentes sulfaticos. VASOPRESINA Mecanismo de accin Es la hormona antidiurtica que acta como un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. La vasopresina acta por estimulacin directa de los receptores V1 del msculo liso; produciendo distintos efectos como palidez cutnea, nauseas, calambres intestinales, sensacin de tenesmo rectal, broncoconstriccin y contracciones uterinas. La interaccin de la vasopresina con los receptores V1 durante RCP causan vasoconstriccin perifrica de la piel, msculos esquelticos, intestino, con mucho menor constriccin de los lechos coronario y renal, y vasodilatacin de la vasculatura cerebral. No produce vasodilatacin del msculo esqueltico ni incremento del consumo de oxgeno durante RCP ya que carece de actividad adrenrgica. Indicaciones

Precauciones La vasopresina en un bolo EV de 40 Unidades) en FV/TV La amrinona puede inducir o empeorar la isquemia miocardaca. El monitoreo hemodinmico es esencial ya que pueden ocurrir cambios en la presin sangunea o la frecuencia cardaca. Para minimizar los efectos colaterales de la amrinona se debe usar la dosis ms baja que produzca el efecto hemodinmico deseado. La amrinona puede causar trombocitopenia en un promedio de 2 a 3% de los pacientes. Este efecto adverso se observa dentro de las 48 a 72 horas despus de iniciada la terapia. La cada de las plaquetas es raramente asociada con un sangrado significativo y usualmente resuelto cuando la droga se suspende. Puede ser til para el soporte hemodinmico en el shock La reduccin de las plaquetas es dependiente de la dosis y probablemente debido a un decrecimiento en el tiempo de sobrevida de las plaquetas, inducido por el amrinona. Otros efectos colaterales son trastornos gastrointestinales, mialgias, fiebre, disfuncin heptica e irratibilidad ventricular. sptico y la sepsis. Las dosis repetidas de vasopresina fueron mas efectivas que la epnefrina en mantener la presin de perfusin coronaria por encima del umbral crtico que se correlaciona con una resucitacin exitosa. Vasopresina 80% 60% 40% Epinefrina 50% 20% 15% en paro sobrevida alta sin pulso, refractaria es una Recomendaciones Clase II b. Es Clase Indeterminada en el PCR con ritmo No FV/TV. En paros reanimados se encuentran niveles elevados de vasopresina. En modelos animales mejoran la perfusin cerebral y orgnica. Mejoran el FSC (Flujo sanguneo cerebral) durante RCP. En el shock, 40 U va E.V., mejoran la evolucin. Nuevas evidencias demuestran que puede ser beneficioso.

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Precauciones Combinando vasopresina y epinefrina versus vasopresina sola observaron un flujo miocrdico ventricular comparable pero con una disminucin significativa de la perfusin cerebral. Precaucin: edema cerebral o hemorragias post reanimacin. Recomendacin: Clase Indeterminada en ritmos No FV/TV Clase II b en FV/TV refractaria. 2
da

Indicaciones Los digitlicos ayudan al control de la respuesta ventricular en la fibrilacin auricular o al aleteo auricular y puede convertir la taquicardia paroxstica supraventricular en un ritmo sinusal normal. En pacientes con disfuncin ventricular izquierda, los GD pueden transformar el aleteo auricular en fibrilacin auricular. Si el paciente est hemodinmicamente estable y no requiere una cardioversin elctrica emergente, la digoxina puede ser usada para los disturbios en el ritmo supraventricular. Los efectos inotrpicos de la digoxina son menos potentes que la de los inotropicos parenterales, y pueden causar una toxicidad significativa e interaccin de drogas adversas en pacientes crticamente enfermos. (amiodarona). Es Recomendacin Clase II b en la FA/AA < 48 hs. con Funcin Cardaca alterada y en la TPSV. Es clase III en la FA/AA con Wolf-Parkinson-White Dosis Las GD pueden ser administradas oralmente o por IV. La digoxina administrada por va IV evita el problema de la absorcin gastrointestinal y produce un comienzo de accin ms rpida y tiene mayor efecto que la administracin oral. Siguiendo la administracin IV los efectos cronotrpicos y dromotrpicos negativos de la digoxina se observan dentro de los 5 a 30 minutos siendo efectivos en una hora y media a tres horas. Los efectos inotrpicos de la digoxina se retrasan ligeramente a su respuesta electrofisiolgica. Si no se trata de una emergencia, el tratamiento puede iniciarse por va oral. La dosis de mantenimiento se ve afectada por la masa corporal y la funcin renal. Precauciones La toxicidad por digital es un problema comn e importante, ocurre con una incidencia que varia entre el 7 al 20 %. Virtualmente todas las arritmias fueron descriptas como secundarias a la toxicidad digital. Los ms frecuentes son axtrasistoles auriculares y ventriculares, bigeminismo ventricular y TV. Los ritmos de la unin aceleradas, taquicardia de la unin

dosis es Clase Indeterminada.

GLUCOSIDOS DIGITALICOS Mecanismo de accin Los glucsidos digitlicos (GD) han sido usados durante mucho tiempo para tratar los trastornos cardiacos. Por estos das, en la prctica clnica se usa casi con exclusividad la digoxina para incrementar la contractilidad miocrdica y controlar la respuesta ventricular a la fibrilacin y el aleteo auricular. El efecto inotrpico positivo de los digitlicos se debe a la inhibicin de ATPasa de la membrana (bomba sodio-potasio). Este efecto altera el flujo de calcio e incrementa la concentracin de este ion en el retculo sarcoplsmico, por lo cual por incrementa la contractibilidad. Los efectos inotrpicos de los digitalicos no dependen de la liberacin catecolaminas y no les afecta los bloqueantes adrenrgicos receptores. Provocan la vasoconstriccin en las capas vasculares coronarias y mesntricas. Ejercen efectos directos e indirectos sobre los nodos sinoauriculares y atrioventriculares (AV). Deprimen la conduccin a travs del modo AV en forma directa e indirecta (aumento del tono vagal) pero aumentan la conduccin auricular. La dosis correcta depende de la ruta de administracin y del efecto deseado. Con frecuencia son requeridas dosis mayores para controlar la respuesta ventricular de la fibrilacin auricular ms que de sostn inotrpico. La toxicidad digitalica es ms comn cuando sus niveles sericos son elevados. Sin embargo, la toxicidad puede presentarse con niveles sericos bajos y puede no presentarse a pesar de existir niveles elevados; esto ocurre porque es la cantidad de glicsidos digitales en el miocardio y no el nivel de circulacin sangunea, el que determina la toxicidad.

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no paroxistica, taquicardia auricular paroxisistica con bloqueo AV 2:1 y altos niveles de bloqueo AV son menos comunes pero tambin observaciones caractersticas, en la intoxicacin digitlica. Manifestaciones no cardacas de la toxicidad digital incluyen anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, disturbios visuales y cambios en el estado mental incluyendo psicosis, laxitud y agitacin. La toxicidad es ms frecuente en pacientes con hipokalemia, hipomagnesemia o hipercalcemina. Cuando se sospecha una toxicidad digitalica, se debe sus pender la droga y se debe medir su concentracin en el suero. Los niveles sanguneos normales no excluyen la toxicidad, los pacientes con una concentracin de suero por encima de 2.5 ng/ml. tienen tendencia a grandes riesgos de toxicidad digitalica. Es importante la correccin de la coexistente hipokalemia. El nivel del potasio debe ser incrementado hasta que sea normal, a menos que un bloqueo cardiaco se presente. Es necesario tener precaucin en los pacientes con bloque cardiaco, ya que pueden empeorar con la administracin de potasio. Para tratar un bloqueo AV de alto grado, se puede requerir un marcapasos temporario. La cardioversin elctrica puede resultar peligrosa en el marco de la toxicidad digitalica clnica con arritmias, pudiendo precipitar una arritmia ventricular fatal. La cardioversin puede ser reservada para tratamiento con riesgo de vida o arritmias hemodinmicamente inestables. Si la cardioversin es necesaria en paciente intoxicados con digital, inicialmente se debe probar con el nivel de energa lo ms bajo posible (10 a 20 jouls). Sin embargo, la cardioversin es usualmente segura de realizar en pacientes con una concentracin de suero por debajo de 2 ng/ml. Anticuerpos antidigital son los tratamientos para una sobredosis masiva de digoxina a una toxicidad digitalica refractaria. Una sobredosis masiva de digoxina puede inducir a la hiperkalemia. Ya que induce a la vasoconstriccin mesentrica y coronaria la digital puede inducir a la isquemia o el infarto mesentrico .Una interaccin de mltiples drogas con digital han sido descriptas , ya que la quinidina, el verapamilo y la amiodarona reducen la eliminacin de digoxina del cuerpo, los pacientes que reciben terapia

concurrente con estos agentes, usualmente requieren una reduccin del 50 % en la dosis mantenimiento de digoxina, para evitar una interaccin de drogas potencialmente txicas. DROGAS ANTICALCICAS VERAPAMILO Y DILTIAZEM La actividad de los canales lentos en el msculo liso vascular y el miocardio puede ser inhibida por los bloqueadores de los canales de calcio. El verapamilo ejerce potentes efectos cronotopicos e inotropicos negativos directos. El diltiazem produce potentes efectos cronotopicos negativos directos con solo leves acciones inotropicas negativas. El verapamilo es altamente efectivo tanto para el tratamiento en agudo como para el tratamiento preventivo de las taquicardias supraventriculares, (Clase I). El Diltiazem ha sido estudiado menos exahustivamente para el tratamiento y la prevencin de las taquicardias supraventriculares, pero podra ser tan efectivo como el Verapamilo. El Diltiazem EV es altamente efectivo para controlar la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular, (Clase I). Mecanismo de accin El valor teraputico del verapamilo y diltiazem es debido a sus propiedades bloqueantes de los canales lentos, especialmente en el msculo cardaco y en el msculo liso vascular. Estos agentes bloquean tanto la corriente lenta de calcio hacia el interior de la clula como la corriente de sodio. Las propiedades crono-inotropicas negativas del verapamilo reducen el consumo de oxgeno por el miocardio, haciendo de l, un efectivo agente antisquemico. Sus efectos inotropicos negativos son contrabalanceados por una reduccin en la resistencia vascular sistmica causada por la vasodilatacin del msculo vascular liso. El diltiazem produce menos efectos hemodinamicos negativos que el verapamilo, y ambos causan vasodilatacin coronaria. El verapamilo y el diltiazem retardan la conduccin y prolongan la refractariedad en el nodo AV, hacindolos tiles para la terminacin de aquellas taquicardias supraventriculares que utilizan al nodo AV como parte de

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su va de reentrada. Estas drogas retardan la respuesta ventricular a la fibrilacin auricular y al flutter. El verapamilo y el diltazem disminuyen la amplitud de los potenciales de accin de las zonas altas y medias del nodo AV. El intervalo AH y los periodos refractarios funcionales efectivos del nodo AV se prolongan luego de la administracin de estos bloqueantes calcicos. En los pacientes con la forma tpica de taquicardias nodales, el Verapamilo termina con la arritmia bloqueando la conduccin en la rama anterograda del circuito de reentrada. Debido a que bloquea los potenciales de accin de respuesta lenta, es beneficioso en el tratamiento de arritmias asociadas a isquemia. Indicaciones Recomendaciones Clase I en taquicardia paroxstica

puede sobrevenir FV. Por lo tanto, el verapamilo y el diltiazem deberan ser usados con precaucin, si es que se sospecha un Sindrome de W-P-W y fibrilacin auricular o flutter ( Clase III ). Dado que la taquicardia reciprocante puede degenerar en una fibrilacin auricular, los pacientes con Sindrome W-PW que estn siendo tratados con estos agentes por una TPSV deberan ser monitoreados continuamente y un desfibrilador debera estar inmediatamente disponible. El verapamilo no es efectivo en el tratamiento de la mayora de los tipos de TV ( Clase III ), ya que pueden inducir hipotension severa y predisponer al paciente a desarrollar una FV. Evite el uso de verapamilo y diltiazem en pacientes con taquicardia con QRS anchos a no ser que tenga la certeza de su origen supraventricular. La experiencia clnica con el diltazem EV es ms limitada, sin embargo, tal como es verapamilo, parece ser efectivo en la terminacin y prevencin de la TPSV. El Diltazem EV est indicado para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con flutter o fibrilacin auricular. En esta situacin un rgimen de dosis de carga seguida por una infusin de mantenimiento controla efectivamente la frecuencia ventricular en el 90% de los pacientes. El diltiazem ofrece la ventaja de producir menor depresin miocrdica que el verapamilo en pacientes con disfusin ventricular izquierda. Dosificacin Dosis nica de verapamilo: Como dosis nica se administran 2,5 a 5,0 mg. EV en bolo en 1 -2 minutos. El pico de los efectos teraputicos ocurre dentro de los 3 a 5 minutos de la inyeccin en bolo. Dosis repetidas: Si la respuesta inicial es inadecuada, la dosis a repetir es de 5 a 10 mg., 15 a 30 minutos despus de la primera dosis. Alternativamente, una inyeccin en bolo de 5 mgr. puede ser dado cada 15 minutos hasta conseguir la respuesta deseada o hasta llegar a una dosis de 30 mgr. - Pacientes ancianos: En pacientes mayores o ancianos la dosis EV debera ser administrada en, por los menos, 3 minutos. - Entre los 8 y 15 aos de edad: Para pacientes entre 8 y 15 aos de edad, 0.,1 - 0,3 mgr/kgr. de peso corporal (rango de la dosis nica total: 2 a 5 mgr.) se administra como un bolo EV en 1 minuto. La dosis a repetir es de 0,1 a 0,2 mg/kg. (rango de la dosis

supraventricular (TPSV) y en la Fibrilacin auricular (FA)/ Aleteo auricular (AA) con buen ventrculo. El diltiazem es Clase IIb en FA/AA < 48 hs. y Funcin Cardaca alterada Recomendacin Clase III en FA/AA con Wolf Parkinson White (WPW). El verapamilo era la droga de primera eleccin en el tratamiento de pacientes con TPSV, hasta que la adenosina estuvo disponible para su uso clnico. El verapamilo termina con las TPSV, por efectos directos sobre el nodo AV. La forma mas comn de TPSV es debido a una reentrada sostenida dentro del nodo AV. La otra forma ms frecuente utiliza al nodo AV para al menos una de sus ramas del circuito de reentrada. Cuando es utiliza da con las indicaciones correctas, el verapamilo termina con ms del 90% de los episodios de TPSV en adultos y nios. Tambin es til para retardar la respuesta ventricular en el flutter auricular y la fibrilacin auricular. El verapamilo y el diltiazem tienen mnimos efectos directos sobre las vas accesorias en los pacientes con sindrome de Wolff - Parkinson - White. Sin embargo, debido a la conduccin AV reducida, el periodo refractario de la va accesoria durante la conduccin autograda, puede ser acortado indirectamente por estos agentes debido a la conduccin oculta retrograda reducida dentro de la va. Estos agentes pueden tambin acortar el periodo refractario de la va accesoria indirectamente como resultado del aumento del tono adrenergico inducido por la vasodilatacin perifrica. De este modo, la respuesta ventricular a la fibrilacin auricular en pacientes con Sindrome de W-P-W, puede ser acelerada en respuesta al derapamilo y

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nica total: 2 a 5 mgr.), 15 a 30 minutos despus de la primera dosis si la respuesta inicial fue inadecuada. Diltiazem: Una dosis inicial en bolo de 0,25 mg/kgr. (20 mgr. para el paciente promedio), se administra EV en 2 minutos. Para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con flutter o fibrilacin auricular, la dosis en bolo es seguida por una infusin de mantenimiento a una frecuencia de 5 - 15 mgr/hora titulada con la frecuencia cardiaca. Debido a que el Diltiazem muestra una forma farmacocinetica no lineal, dependiente de la dosis, la duracin de la infusin ms all de las 24 horas o a una frecuencia mayor de 15 mg/ hora no se recomienda. Si no se alcanza un control satisfactorio de la frecuencia ventricular, un bolo de 0,35 mg/kgr. (25 mgr. para un paciente promedio) en 2 a 5 minutos puede ser dado 15 minutos luego del bolo inicial. En pacientes con TPSV, un bolo de 0,25 mg/kgr. se administra EV en 2 minutos. La conversin del ritmo debera ocurrir en aproximadamente 90% de los pacientes. Sin embargo, un segundo bolo de 0,3 mgr/kgr. puede ser administrado, dentro de los 15 minutos del bolo inicial, si la TPSV no revierte a ritmo sinusal con el primer bolo. Precauciones Un descenso transitorio en la presin arterial debido a la vasodilatacin perifrica debiera esperarse en respuesta al verapamilo o al diltiazem. Una inyeccin EV de calcio restaurara la presin arterial. Utilizado de este modo, el calcio no afecta las propiedades electrofisiolgicas del verapamilo. El gasto cardaco, por lo general, permanece invariable, reflejando el equilibrio entre los efectos inotropicos negativos intrnsecos de la droga, su respuesta simptica refleja, y la vasodilatacin. Esto realmente ocurre en pacientes que tienen disfunsin ventricular izquierda leve a moderada. Sin embargo, en pacientes con funcin ventricular izquierda severamente reducida, el verapamilo EV puede desencadenar un compromiso hemodinmico. Aunque es menos probable que el diltazem produzca este efecto, se debera tener cuidado en pacientes con severo deterioro de la funcin del ventrculo izquierdo. El verapamilo y el diltazem pueden ser usados sin problemas y en forma efectiva en aquellos pacientes que reciben digital, aunque el verapamilo incrementara las concentraciones sericas de digital. A no ser que exista evidencia de

una conduccin AV deteriorada, el tratamiento previo con digital no es una contraindicacin en relacin al uso de verapamilo EV o el diltazem. Un efecto sinrgico entre la digital y el verapamilo o diltiazem es frecuentemente observado en pacientes con taquiarritmias auriculares. El uso de agentes bloqueantes EV combinados con bloqueantes de los canales del calcio est contraindicado, debido a que los efectos hemodinamicos y electrofisiolgicos de estos agentes sern sinrgicos. Se recomienda tener precaucin cuando se suministran bloqueantes de los canales de calcio por va EV a un paciente que esta recibiendo bloqueantes en forma oral. El verapamilo y el diltazem deberan ser evitados o deberan ser usados con precaucin, en pacientes con sindrome del seno enfermo o bloqueo AV en ausencia de un marcapasos funcionante. Debido a su corta duracin de accin, la adenosina es la eleccin en las TPSV. La falla cardaca severa es una contraindicacin para el uso de verapamilo y una contraindicacin relativa para el uso de diltazem. Puede ocurrir bradicardia si la cardioversin es realizada inmediatamente despus de la administracin de verapamilo o diltazem. La administracin inyectable de diltazem es incompatible con la administracin simultnea inyectable de furosemida. VASODILATADORES NITROPROPUSIATO DE SODIO (NPS) Mecanismo de accin El NPS es un potente vasodilatador perifrico con efectos en los msculos lisos arteriales y venosos. Sus efectos se ven casi inmediatamente y cesan dentro de pocos minutos luego de suspendida la infusin. Es metabolizado a tiocianato por el hgado y es excretado por los riones. Las disfunciones hepticas o renales pueden afectar la cantidad de la droga y sus metabolitos potencialmente txicos (cianato, tiocianato). El NPS es usado en tratamientos de emergencias hipertensivas e insuficiencias cardacas. Reduce la presin sangunea por reduccin de la resistencia arterial perifrica, incrementando la capacitancia venosa. En ausencia de insuficiencia cardaca, el gasto cardaco puede caer o quedar sin variaciones. En presencia de insuficiencia cardiaca, el nitroprusiato incrementa el gasto cardaco por la disminucin de la impe-

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dancia vascular, incrementando el volumen intravascular. El incremento de este volumen es generalmente suficiente para mantener la presin sangunea sistmica igual o ligeramente por debajo del nivel de pre-tratamiento. En pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, el nitroprusiato induce taquicardia sugiriendo una inadecuada (relativa o absoluta) presin de llenado ventricular izquierdo. Numerosos estudios han reportado el mejoramiento en la funcin ventricular izquierda, la perfusin de los tejidos, el gasto cardaco y el estado clnico en pacientes con bajo volumen minuto, y alta resistencia sistmica vascular. El nitroprusiato, ms que la dobutamina, tiende a reducir la presin de oclusin pulmonar de una manera muy importante por sus potentes efectos vasodilatadores. Indicaciones El nitroprusiato de sodio es el tratamiento parenteral elegido para emergencias hipertensivas cuando es necesaria una inmediata reduccin de la resistencia perifrica, ya queste reduce rpidamente la presin sangunea, es fcilmente titulada, es generalmente bien tolerado y su accin puede ser rpidamente revertida, si fuera necesario, interrumpiendo la infusin. El nitroprusiato es tambin muy til en el tratamiento de pacientes con insuficiencia ventricular izquierda aguda. Una terapia combina da con dopamina y nitroprusiato, frecuentemente es ms efectiva que el uso de uno de los agentes solo. Los efectos sobre la hemodinamia de esta combinacin son similares a los de la dobutamina y posiblemente menos costoso. Ya que el nitroprusiato tiene la potencia de inducir isquemia miocardaca, la nitroglicerina intravenosa con o sin dobutamina es preferida si los diurticos no controlan adecuadamente los pacientes con edema pulmonar y enfermedad arterial coronaria. Dosis La infusin continua de nitroprusiato es preparada adicionando 50 a 100 mg. de nitroprusiato (despus de reconstituir el polvo seco en 2 a 3 ml. dextrosa en agua) a 250 mg. de dextrosa en agua o cloruro de sodio al 0.9%. La solucin debe ser envuelta rpidamente en una hoja de aluminio u otro material opaco para protegerla del deterioro sobre su exposicin a la luz. La solucin recientemente preparada puede tener un muy dbil matiz amarronado sin cambiar la potencia de la droga. En solucin acuosa reacciona con varias sustancias para formar pro-

ductos fotosensibles. Si esto ocurre la infusin debe ser reemplazada. Una vez preparada, la solucin debe ser usada en forma inmediata. El tratamiento debe comenzar con una frecuencia de infusin de 0.1 gr./Kg. hasta 5 gr./Kg. por minuto titulan do al punto final deseado. Cuando se trata de insuficiencias cardacas congestivas, el monitoreo hemodinmico es esencial para una correcta titulacin. El rango de la dosis teraputica promedio de nitroprusiato va de 0.5 a 0.8 gr./kg por minuto. El nitroprusiato se debe administrar por un sistema de infusin que asegure una precisa frecuencia de goteo. Se puede usar hasta 10 gr./Kg. por minuto en situaciones especiales y por corto tiempo. Precauciones La hipotensin inducida por nitroprusiato puede precipitar isquemia miocardica, infarto o ACV. Puede ocurrir hipoxemia y deterioro de la relacin ventilacin - perfusin. Los pacientes de mucha edad o los pacientes con contraccin de volumen pueden ser ms sensibles a la droga y deben ser tratados con dosis ms bajas. Hay controversias acerca de la posibilidad de que el nitroprusiato puede reducir el flujo sanguneo coronario y exacerbar la isquemia a pesar de la baja carga de trabajo miocardaco. En presencia de insuficiencia cardaca congestiva, la nitroglicerina endovenosa tiene un perfil hemodinmico similar pero mejora la isquemia y en pacientes con enfermedades arterial coronaria se la prefiere. El nitroprusiato es metabolizado a tiocianato por el hgado. Esta intoxicacin no es comn, a menos que se suministren grandes dosis de nitroprusiato (mayores a 3 gr./Kg. por minuto) o se use una infusin prolongada (mayor a 2 o 3 das) o el paciente tenga insuficiencia renal. Los signos de toxicidad son: tinnitus, visin borrosa, cambios en el estado mental, nauseas, dolor abdominal, hiperreflexia. NITROGLICERINA (NTG) Mecanismo de accin La nitroglicerina relaja el msculo vascular liso, actuando sobre los receptores especficos vasculares y causando la formacin de disulfitos. La accin de los nitratos difiere principalmente en su comienzo, duracin de accin, po-

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tencia y va de administracin. La NTG es efectiva para aliviar la angina de pecho. El alivio usualmente ocurre en 1 a 2 minutos pero puede llevar ms de 10 minutos. En el pasado, esta respuesta era considerada til como test de diagnstico clnico para la angina, pero con frecuencia lleva a conclusiones errneas y no debe ser confiable ya que otras condiciones pueden responder a los nitratos. Los nitratos alivian la angina de pecho en parte porque dilatan el msculo liso del sistema venoso, el cual inhibe el retorno venoso y decrece la tensin de la pared intramiocrdica. La disminucin en el trabajo ventricular izquierdo y la tensin de la pared, usualmente mejoran la perfusin subendocrdica. La nitroglicerina tambin dilata las arterias coronarias grandes de conductancia antagoniza los vasoespasmos e incrementa el flujo sanguneo coronario colateral al miocardio isqumico. En pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, la nitroglicerina intravenosa reduce la presin de relleno ventricular izquierdo y la resistencia vascular sistmica. La disminucin del volumen ventricular y la tensin de la pared sistlica disminuyen el requerimiento de oxigeno miocardaco y generalmente reducen la isquemia del miocardio. El efecto neto es un incremento en el gasto cardaco. La nitroglicerina intravenosa produce una gran reduccin de precarga y una menor de impedancia, que la del nitroprusiato. Indicaciones Para episodios de angina el tratamiento es nitroglicerina sublingual. Es efectivo para la angina de esfuerzo tanto como para la angina de reposo. Para las anginas de pecho se debe suministrar en forma sublingual una pastilla (0.3 a 0.4 mg.). La dosis puede repetirse dos veces con intervalo de 5 minutos si es necesario. Si el dolor no cede despus de 3 pastillas sublinguales, el paciente debe solicitar atencin mdica inmediatamente. Para el alivio agudo de la angina, la nitroglicerina puede ser rociada sobre la mucosa oral usando un aerosol, que entregue 0,4 mg de nitroglicerina por cada aplicacin. La nitroglicerina parenteral, es el agente elegido para tratamientos de emergencia en insuficiencias cardacas congestivas, particularmente en pacientes con enfermedad cardiaca isqumica. La nitroglicerina es con frecuencia usada en conjunto con la terapia tromboltica y aspirinas, en pacientes con infarto del miocardio agudo. Disminuye el vasoespasmo en el

sitio de la ruptura plaquetaria y ejerce, junto con las aspirinas, un efecto sinergstico antiplaquetario. La nitroglicerina debe ser usada cautelosamente en pacientes con IAM porque puede inducir a hipotensin la cual puede comprometer la perfusin arterial coronaria y agravar la isquemia miocrdica. El uso de nitratos en intoxicacin con cocana, junto con benzodiacepinas es una recomendacin Clase II a. Es una de las drogas recomendadas en el tratamiento del sndrome coronario agudo en el mbito prehospitalario: MONA: Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina y Aspirina. Dosis Sublingual: la dosis para comenzar es de 0,3 a 0,4 mg de nitroglicerina. La droga es menos efectiva suministrada en forma oral por la desactivacin del hgado. Esta dosis puede ser repetida con intervalos de 5 minutos en un total de 3 pastillas, si el malestar no se alivia. Endovenosa: puede ser administrada en bolo o por infusin continua. Un bolo de 12,5 a 25 mg de nitroglicerina puede darse administrado antes de la iniciacin de una infusin continua. La infusin continua consisite en diluir 50 a 100 mg en 250 ml. de sol. dextrosa al 5 % o fisiolgica al 0,9 %. Se consigue as una dilucin de 200 a 400 gr./ml. Se comienza con 20 gr./ml. por minuto, aumentando 10 gr./ml. cada 5 a 10 minutos hasta lograr el efecto deseado. Bajas dosis: 30-40gr./min. Producen predominantemente venodilatacin. Altas dosis: 150-500 gr./min. Producen dilatacin arterial. La nitroglicerina debe ser administrada por un sistema de infusin que asegure una precisa frecuencia de goteo para minimizar el riesgo de hipotensin. Datos recientes sugieren que el mantenimiento de la concentracin sostenida de plasma de nitroglicerina inducir rpidamente la tolerancia a los efectos hemodinmicos de la nitroglicerina (mas 24 horas de infusin). Incrementando la dosis de nitroglicerina, se superar temporariamente la tolerancia que desarrolla y restablezca la respuesta en algunos pero no en todos los pacientes (llamados pseudotolerantes). Precauciones Una consecuencia comn de la terapia con nitroglicerina son los dolores de cabeza. Puede tambin caer la presin

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sangunea dando como resultado nuseas, vrtigo, debilidad o sncope. Tales sntomas son con frecuencia agravados por la posicin erguida. Los pacientes deben ser instrudos para sentarse o acostarse cuando toman nitroglicerina y para usar la dosis ms pequea que alivie la angina. La hipotensin muchas veces responde a la elevacin de las piernas. En los pacientes de tratamiento crnico habitualmente las cefalea e hipotensin mejoran con el tiempo. El efecto colateral ms serio de la NTG es la hipotensin con hipoperfusin particularmente en los territorios con obstruccin arterial. Lo mejor para la hipotensin es la disminucin o suspensin de la droga y la expansin de volumen. Si la hipotensin es acompaada por bradicardia (por ej.: arco reflejo vasovagal la atropina con discontinuacin de la NTG y el reemplazo de volumen son los tratamientos de eleccin. La rpida titulacin de la NTG IV en pacientes con insuficiencia cardiaca congestivas requiere monitoreo hemodinmico para reforzar la eficacia y la seguridad. La NTG puede causar metahemoglobinemia y alteraciones de la ventilacin / perfusin del que puede resultar hipoxemia. BETA BLOQUEANTES Mecanism de accin Los agentes bloqueantes atenan los efectos de las catecolaminas circulantes bloqueando del receptores adrenrgicos estn disponibles para usar en forma EV. El propanolol es un Beta bloqueante no cardioselectivo (tiene efectos sobre los receptores 1 y 2) sin actividad simpaticomimtica. Por ser no cardioselectivo tiene efectos en el sistema cardiovascular y pulmonar (inotropico, cronotrpico negativo y broncoconstriccin). El metoprolol, atenolol y esmolol son cardioselectivos. En dosis bajas tienden a inhibir mayormente los receptores 1. Dosis mayores se acompaan e la prdida de selectividad. Los bloqueantes disminuyen la frecuencia cardaca, la presin arterial, la contractilidad miocrdica y el consumo de oxgeno miocrdico. Estas acciones explican su efectividad en el tratamiento de la angina de pecho y la hipertensin arterial. Puede adems ayudar en el control de arritmias que dependen de la estimulacin de catecolaminas. este efecto es en parte dado por el antagonismo de los 2 mediado por la hipokalemia. El propanolol ha sido usado como efectivo en episodios recurrentes de TV o FV

refractaria a otros antiarrtmicos, especialmente si son causados por isquema de miocardio. Los bloqueantes son tiles en la disminucin de la frecuencia ventricular y previene la fibrilacin, aleteo y TPS ya que reducen la conduccin del ndulo AV. Algunos bloqueantes por ejemplo el propanolol tienen un efecto similar a la quinidina sobre la membrana miocrdica. Pueden reducir el tamao del infarto de miocardio con onda Q y disminucin de la CPK y puede prevenir el infarto cuando se administra con agentes trombolticos. Indicaciones Son recomendacin Clase I en: La taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV). En la fibrilacin auricular (FA)/ aleteo auricular (AA). Con la sspirina y beta bloqueantes en el IAM, en ausencia de contraindicaciones. Es una Recomendacin Clase III en FA/AA con Wolf. Parkinson White (WPW) y en la intoxicacin por cocana. La indicacin primaria para los bloqueantes en los cuidados de emergencia cardacos, es el control de TV y FV recurrentes, arritmias supraventriculares refractarias a otras terapias. Los bloqueantes son ms efectivos cuando esas arritmias se atribuyen al exceso de estimulacin adrenrgica o si son precipitadas por isquemia miocardca. Los bloqueantes son tiles en pacientes con hipertensin y taquicardia si la funcin ventricular izquierda no est severamente deprimida. El uso de bloqueantes en el marco de un infarto de miocardio agudo es polmico. Algunos estudios sugieren una reduccin en el tamao del infarto, la mortalidad o ambas; cuando los bloqueantes son administrados en forma temprana despus del comienzo de infarto agudo. El atenolol, metaprolol y propanolol reducen significativa mente la incidencia de la FV en pacientes con infarto de miocardio agudo que no fueron tratados con agentes trombolticos. Los bloqueantes tambin pueden producir beneficios potenciales en pacientes que reciben agentes trombolticos. Cuando se usan dentro de las 4 horas despus de la terapia tromboltica, los bloqueantes pueden reducir la frecuencia de infarto no fatal y la isquemia recurrente. En pacientes tratados trombolticamente, los b bloqueantes pueden reducir la mortalidad y el infarto recurrente si se administran dentro de las 2 hs. del comienzo de los sntomas. Sin embargo, estos efectos se observan slo en pa-

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cientes con bajo riesgo y no con una magnitud suficiente para ordenar una recomendacin rutinaria en el uso de los bloqueantes en pacientes que reciben agentes trombolticos. Hay evidencias decisivas de que la terapia crnica con bloqueantes reducen la mortalidad despus del infarto. El uso de los bloqueantes es recomendado como profilaxis para la prevencin de muerte sbita luego del infarto, si no hay contraindicaciones en su uso. Dosis Los bloqueantes EV deben ser administrados lentamente con un frecuente y cuidadoso monitoreo de la presin arterial, electrocardiograma y la respuesta clnica. La dosis recomendada es de 5 mg.IV en 5 minutos. esperar 10 minutos y luego dar una segunda dosis de 5 mg. lenta IV (en 5 minutos). A los 10 minutos, si el paciente tolera bien la dosis, se puede comenzar una dosis oral de 50 mg. Luego se suministra una dosis oral de 50 mg. dos veces al da. El metaprolol se da en dosis de 5 mg. durante 2 a 5 minutos y se repite a intervalos de 5 minutos a un total de 15 mg. Un rgimen oral se inicia a una dosis de 50 mg. 2 veces al da por lo menos durante 24 hs. e incrementando a 100 mg. 2 veces al da. El propanolol puede ser administrado en dosis EV de 1 a 3 mg. dado durante 5 minu tos (no exceder 1 mg/min). Esta dosis puede ser repetida luego de 2 minutos con una dosis total de 0.1 mg/kg. El rgimen de mantenimiento oral es 180 a 320 mg./d. dado en dosis divididas. El esmolol tiene un comienzo rpido y una corta duracin y es usado por un corto periodo y para control inicial de la frecuencia ventricular. El agente alcanza el nivel de estabilizacin sangunea en 30 minutos. El control de la frecuencia ha sido generalmente alcanzado para ese tiempo y la infusin puede ser titulada y finalizada. El hidroclorhidrato de esmolol est disponible en ampollas de 10 ml. que contienen 2.5 g.. Debe ser diluido a una concentracin mxima final de 10 mg/ml antes de su aplicacin. En general esto se realiza en el rango de 2.5 g. de en 250 ml. de solucin. La infusin de esmolol se comienza con una dosis de 250 a 500 mg./kg. por 1 minuto, seguido por una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg/kg. por minuto durante 4 minutos. La infusin de mantenimiento es titulada en forma ascendente en 25/50 mg. por minuto a intervalos de 5 a 10 minutos, con un mximo de 300 mg./kg. por minuto.

Precauciones Los principales efectos adversos de los bloqueantes son: hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva y broncoespasmo. Hay que tener precaucin en pacientes crticamente enfermos, quienes pueden depender del soporte de los receptores adrenergicos. La terapia puede ser peligrosa cuando la funcin cardaca est deprimida, como en el de la insuficiencia cardaca. Las insuficiencias cardacas congestivas inducidas por los b bloqueantes pueden ser manejadas con diurticos y vasodilatadores, pero generalmente requieren soporte inotrpico. En pacientes con enfermedad reactiva a la va del aire, los bloqueantes adrenergicos probablemente producen broncoconstricciones serias y hasta fatales. Si ocurre el broncoespasmo, se puede manejar por la administracin de simpaticomimticos. El tratamiento con bloqueantes est contraindicado en pacientes que exhiben un significativo bloqueo AV o bradicardia. La atropina puede probablemente restable cer la frecuencia cardaca adecuada cuando la bradicardia es inducida por los bloqueantes. Si la bradicardia permanece resistente a la atropina, se puede considerar el marcapasos transcutneo o infusiones de dopamina o epinefrina. El isoproterenol puede ser considerado como el ltimo recurso. Los efectos adversos de los bloqueantes pueden ser incrementados cuando estos se combinan con otros agentes de accin similar (por ejemplo: bloqueantes del canal de calcio, agentes antihipertensivos o agentes antiarrtmicos). La interaccin farmacocintica y farmacodinmica son tambin comunes.

Teraputica Farmacolgica

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V I I

Soporte Vital Avanzado (SVA) Resucitacin cardiopulmonar y cerebral de avanzada (RCPa o RCPCa)
Dr. Daniel Corsiglia / Dr. Javier Ruiz Weisser

El Algoritmo Universal puede considerarse "El CORE de la resucitacin" o "el corazn del corazn", es decir, es el centro del esquema de accin. Es importante clasificar las distintas maniobras de RCPa de acuerdo a la evidencia cientfica que estas tengan. La evidencia cientfica y el ILCOR en el 2000 apoyan plenamente la simplificacin de los algoritmos y de tres intervenciones que son efectivas en RCP: - RCP bsica (Clase I) - Desfibrilacin (Clase I) - Oxigenacin y ventilacin mediante la intubacin traqueal (Clase I).

arribar debe encargarse de completar la evaluacin primaria buscando una FV en el monitor mediante las paletas del desfibrilador. La cadena de sobrevida podr modificarse en algunos eslabones de acuerdo a la causa del paro (trauma, cardiognico, drogas), al escenario y al grado o nivel de entrenamiento del grupo de rescate. La letra "D" del A-B-C-D primario -desfibrilacin precoz(D) es la primer maniobra que, eventualmente y si est indicado, deber efectuar el equipo de soporte vital avanzado al asistir a un paro cardiorespiratorio en el siguiente orden: 1. Colocar las paletas en el espacio subclavicular derecho

El Soporte Vital de Avanzada es el conjunto de maniobras que se efectan para tratar la causa que origin el paro cardiorespiratorio mediante el uso de distintos elementos, maniobras y drogas. Es importante que comencemos a pensar que "la teraputica", en este tema excede a las drogas pues podemos incluir teraputicas fsicas, mecnicas y elctricas, entre otras, recorriendo un amplio espectro, desde los mas simple a lo mas complejo. La RCPa consiste en distintas secuencias que pueden resumirse en el A-B-C-D secundario (algoritmo horizontal), que a diferencia del A-B-C-D primario (algoritmo vertical) no siguen un orden de accin taxativo, sino que las maniobras que realizan los rescatadores pueden y deben ser simultneas. Se considera apropiado que el nmero de rescatadores para efectuar RCPa sea de tres a cinco personas, siendo muy importante el papel del lder del grupo porque l es responsable de distribuir las funciones y tomar las decisiones. La primera persona en descubrir un paro cardaco en una sala general de un hospital debe iniciar la evaluacin primaria, solicitando ayuda y un desfibrilador, al mismo tiempo que efecta el primer A-B-C. El primer asistente en

y el 5 espacio intercostal linea medioclavicular izquierda. 2. Efectuar el diagnstico de la arritmia y si se trata de una fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso desfibrilar hasta tres veces seguidas si la arritmia no revierte. 3. No deben separarse las paletas del pecho de la vctima. Evaluacin primaria Primer "A-B-C-D" A- Apertura de la va area. B- Ventilacin: ventilaciones con presin positiva. C- Circulacin: compresiones torcicas. D- Desfibrilacin: automtica o semiautomtica. En este punto, el equipo se mueve a la evaluacin secundaria. ABCD Secundario Segundo "A-B-C-D" A- Va area. Intubacin endotraqueal. B- Ventilacin. Oxigenacin. C- Circulacin. Vas IV. Determinar ritmo. Drogas apropiadas. D- Diagnstico diferencial. Buscar y tratar causas reversibles. El exmen primario y secundario no solo deben aplicarse
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en todos los paros cardacos, sino que incluyen tambin a los perodos de pre y post paro. A- MANEJO DE LA VIA AEREA El manejo de la va area en RCPa puede hacerse inicialmente mediante una bolsa-mscara enriquecida con O2 mientras se preparan el laringoscopio y los tubos de intubacin endotraqueal, con dos rescatadores. - Si est inmediatamente disponible inserte una va orofarngea (cnula de Mayo) y comience las ventilaciones mediante una mscara de bolsillo. El rescatador debe usar siempre una barrera protectora; preferentemente las mscaras de bolsillo con una vlvula unidireccional. - Efecte dos ventilaciones de rescate de 2 a 4 segundos. - Mantenga la va area apropiadamente abierta para facilitar la espiracin. Son recomendables las espiraciones lentas a bajo flujo para evitar exceder la presin esofgica y aumentar los riesgos de aspiracin. Si el aire entra fcilmente, el trax se eleva y se escucha la salida de aire en la espiracin, estos son los parmetros del rescatador para observar si la tcnica empleada, es correcta y efectiva. Si el aire no ingresa fcilmente y el trax no se eleva, el diagnstico de va area obstruda se impone. En esta situacin se deben repetir las maniobras de apertura de la va area. Si a pesar de esta correccin no ingresa el aire, comience las medidas de desobstruccin. Recuerde que: la compresin del trax puede ser totalmente inefectiva si el paciente no tiene una va area expedita.

obstruida? Si la va est obstruida que maniobra debo efectuar para permeabilizarla? Si las ventilaciones son necesarias que elemento debo usar para ventilar? Son el volumen y la frecuencia las adecuadadas? Son las ventilaciones efectivas? Por lo tanto: Revale las tcnicas de apertura de la va area. Asegure la permeabilidad de la va area hasta la intubacin endotraqueal. El manejo final y ptimo de la va area es la intubacin endotraqueal. Efectuar la intubacin endotraqueal (eligiendo un tubo de tamao adecuado, asegrese del buen funcionamiento del laringoscopio, prepare la aspiracin). La intubacin asegura un manejo definitivo de la va area -no tiene un sustituto equivalente-. Comprimir el cricoides para prevenir la regurgitacin y broncoaspiracin (maniobra de Sellik). La intubacin jams debe efectuarse sin haber ventilado previamente a la vctima, ya sea mediante la tcnica de boca-lmina o bolsa-mscara enriquecida con O2. Evaluar los elementos de aspiracin. Elementos para la oxigenacin, ventilacin y control de la va area Oxigenacin Debe utilizarse oxgeno suplementario durante las emer-

Con ms de dos rescatadores debe aplicarse una compresin cricoidea continua hasta la proteccin definitiva mediante la intubacin endotraqueal. Usada correctamente, ocluye el esfago impidiendo que el aire ingrese en el estmago y produzca distensin gstrica, ayudando a asegurar el ingreso del aire a los pulmones. Al evitar la distensin gstrica se previene los riesgos de broncoaspiracin por la regurgitacin. El lder es el responsable de todos los aspectos del manejo de la va area antes de seguir con la reanimacin. El rescatador debe preguntarse: Es la ausencia de respiracin secundaria a una obstruccin de la va area? Que maniobra debo efectuar para evaluar una va

gencias cardiopulmonares tan pronto como est disponible (Ver Figura 1). La ventilacin de rescate (boca a boca) libera una FiO2 cercana al 16 a 17% de oxgeno con una tensin alveolar de 80 mm de Hg. La hipoxemia puede aumentar por una enfermedad pulmonar subyacente o un bajo volumen minuto (dando como resultado una diferencia arteriovenosa amplia) y la presencia de shunt intrapulmonar y anormalidades de la ventilacin perfusin. La vctima de un paro cardaco a la que se le est haciendo RCP tiene un bajo gasto cardaco (25 a 30 % del normal), anormalidades de la ventilacin/perfusin y shunt de derecha a izquierda. La hipoxemia lleva al metabolismo anaerbico y a la acidosis metablica; las cuales pueden atentar contra los beneficios de la teraputica qumica y elctrica. Por lo tanto est

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recomendado en la RCPa el uso de oxgeno al 100% (FiO2 = 1.0) ( Clase I ). Recordar que pequeos cambios en la tensin de oxgeno generan grandes cambios en la saturacin de la hemoglobina debido a la forma en S itlica de la curva de la oxihemoglobina. El oxgeno suplementario reduce la extensin y la magnitud de los cambios del segmento ST en el ECG en los pacientes con infarto agudo de miocrdio (IAM). En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y retencin de CO2 pueden ser necesarias fracciones menores de oxgeno a un flujo de 1 a 2 L/min. Sin embargo no debe detenerse la administracin de oxgeno temiendo una depresin respiratoria; en caso de sospecha de hipoxemia o con dificultad respiratoria severa. El rescatador debe estar preparado para asistir la ventilacin en caso de ser necesario. Elementos y tcnicas de ventilacin y oxigenacin

cin; ser capaces de fijarse de manera adecuada a la cara (almohadilla inflable) tener una entrada estndar de 15 o 22 mm; y distintos tamaos para nios y adultos. Esta tc nica ha demostrado ser superior al uso de bolsas - mscara - vlvula en pruebas con maniques. Un cierre adecuado entre la mscara y la cara es logrado por la ubicacin por detrs de la cabeza de la vctima. El rescatador efecta la ventilacin sellando sus labios alrededor del adaptador del elemento, ambas manos deben ser utilizadas para fijar la mascarilla y abrir la va area.

Figura 2

Figura 3

Figura 1 - Elementos de oxigenacin: Fuente o tubo de oxgeno, regulador de presin (manmetro), regulador de flujo (flumiter)

Ventajas de la ventilacin boca - mscara - Eliminacin del contacto directo - Adecuada ventilacin pulmonar - Mezcla enriquecida de O2 - Mas fcil de usar que la bolsa - vlvula - mscara Concentracin de oxgeno de los distintos elementos - Cnula nasal - Mscara facial - Mscara facial con reservorio - Mscara venturi 3. Bolsa-vlvula-mscara. (BMV) Consiste en una bolsa reservorio autoinflable, con una vlvula unidireccional, una mscara y un sistema de conexin para el enriquecimiento por una fuente de oxgeno. (Ver
Figura 4) Si bien el volumen total estimado es de aproxi-

1- Lmina facial. (IIb) Consiste en una lmina plstica y una vlvula unidireccional, evita el contacto directo con las secreciones de la vctima, no tienen derivacin para la espiracin del paciente. La eficacia de las lminas faciales no ha sido debidamente demostrado (uso de rescatador bsico). 2. Mscara-boca (IIb) (Ver Figura 2 y 3) Una mscara de buen ajuste puede ser un medio efectivo y simple para usar en la ventilacin artificial por rescatadores apropiadamente entrenados. Consiste en una mscara con una vlvula unidireccional y una boquilla, evita el contacto directo con las secreciones y el aire espirado de la vctima. (uso de rescatador bsico o avanzado). Una mscara de buen ajuste puede ser un medio efectivo y simple para usar en la ventilacin por rescatadores apropiadamente entrenados. Deben estar construidos en un material transparente para poder detectar la regurgita-

24 - 44 % 40 - 66 % 60 - 100 % 20, 35, 40 %

madamente (promedio) 1600 ml, pocos rescatadores pueden efectuar ventilaciones que se aproximen al volumen corriente de 10 a 15 ml/kg. ( 700 a 1200 ml).

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- Sentido de resistencia y elasticidad de la va area en las manos del operador - Mtodo ideal de ventilacin luego de la intubacin - Altas concentraciones de oxgeno - Puede usarse con respiracin espontnea.
Figura 4

Desventajas: - Necesidad de dos rescatadores. Su uso debe ser efectuado por dos rescatadores, uno mantiene la va area abierta y la mscara fija en la cara y otro efecta las maniobras de ventilacin -mediante la compresin de la bolsa (IIa). Para optimizar su funcionamiento un rescatador se coloca detrs de la cabeza, de no existir lesin cervical, efectuando una extensin ligera para mantener la va area abierta y sujetando la mscara o el elemento accesorio de ventilacin; un segun do rescatador efecta el bolseo y si hubiera un tercero, este ejercera una compresin sobre el cartlago cricoides. Pueden ser utilizadas con mscara, tubo endotraqueal u otros elementos de manejo de la va area. En los adultos esta bolsa puede proveer un menor volumen que el liberado mediante boca a boca, o boca mscara. 4. Vas oro y nasofarngea Una adecuada bolsa debe tener: 1- Una bolsa autoinflable fcilmente lavable y esterilizable. 2- Una vlvula adosada que permita el ingreso mnimo de 15 l/min de flujo de O2. 3- Uniones de 15 mm / 22 mm para adaptar tubo ET. 4- Sistema para liberar altas concentraciones de oxgeno, mediante un reservorio o por la base de la bolsa. 5- Vlvula unidireccional que debe funcionar en forma ptima bajo cualquier medio ambiente y con temperaturas extremas. (Ver Figura 5). 6- Vlvula de seguridad. Ventajas de la ventilacin bolsa - vlvula - mscara - Provee inmediata ventilacin y oxigenacin Deben ser usados cuando no se intube al paciente y por personal entrenado en su uso. La va area oral (cnula de Mayo) debe usarse nicamente en pacientes inconscientes ya que pueden promover el vmito o el laringoespasmo debido a la activacin del reflejo nauseoso. La colocacin de estos elementos requiere mucho cuidado ya que la insercin incorrecta puede desplazar a la lengua hacia la hipofaringe y determinar una obstruccin de la va area. La cnula ingresa mirando al rescatador y luego se gira hacia la posicin definitiva. Estas cnulas estn disponibles para nios y adultos en distintas medidas. La va nasofarngea puede ser usada para adultos. Es particularmente til en pacientes con trismus, que impide la colocacin de una va oral. Como todo el equipo adjunto, es necesario un entrenamiento, prctica y sucesivos reentrenamientos. Seleccin del tamao de la cnula. Elegiremos una cnula de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular. - Abrir la boca del paciente y comprobar que no hay cuerpos extraos que puedan ser empujados hacia dentro
Figura 5 - Bolsa vlvula-mscara

- Necesidad de utilizacin de volumenes muy bajos. Complicaciones de la ventilacin bolsa-vlvula-mscara - Inadecuado volumen final que lleva a la hipoventilacin - Distensin gstrica. Volmenes de ventilacin y tiempo inspiratorio (Ventilacin boca-mscara o bolsa-mscara) sin IET (Clase IIa): 1- Sin suplemento de oxgeno: Volumen Corriente de 10 ml/kg (700 a 1000 ml) durante 2 segundos. 2- Con suplemento de oxgeno : Volumen Corriente de 6 a 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 a 2 segundos.

durante la introduccin.

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- Manteniendo la hiperextensin de la cabeza, se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar. - Se desliza por el paladar hasta introducir aproximadamente la mitad de la cnula. - Se gira 180 mientras se contina avanzando suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes. Esta tcnica permite situar la cnula en posicin correcta con la concavidad hacia abajo, separando la lengua de la pared posterior de la faringe. Complicaciones: Una seleccin inadecuada o una tcnica incorrecta puede producir algunas complicaciones: - Un tubo demasiado largo puede provocar irritacin o lesin local, facilitando la aparicin de laringoespasmo o edema de glotis. - Un tubo corto puede contribuir a la obstruccin de la va area, produciendo un efecto contrario al que buscamos. - Una tcnica de colocacin incorrecta puede empujar la lengua hacia atrs y provocar obstruccin. - El paciente debe estar inconsciente para tolerar la insercin sin defenderse. La aparicin de reflejo nauseoso o la lucha del paciente contra el dispositivo deben hacer desistir de su colocacin o indicar su retirada. En estos casos puede producirse la broncoaspiracin de contenido gstrico. 5. Cnula orofarngea (Clase II a) Cnula nasofarngea

2. Mscara larngea (IIb) (Ver Figura 7) 6- Intubacin endotraqueal (IET) (Intubacin orotraqual) La oxigenacin de los pulmones por mtodos simples en el manejo de la va area precede a los intentos de intubacin endotraqueal (Clase I). Por lo tanto la trquea debe ser intubada durante las maniobras de reanimacin, y esta debe ser efectuada por personal adiestrado. De esta manera se asla la va area, se reduce el riesgo de broncoaspiracin, permite aspirar la trquea, asegura la posibilidad de administrar altas concentraciones de oxgeno, provee una ruta para la administracin de ciertas drogas y, lo ms importante, asegura la seleccin de un volumen corriente (VT de 10 a 15 ml/kg) para mantener una adecuada ventilacin. Incluso permite la compresin-ventilacin simultnea. Las dificultades en efectuar la intubacin ocurren por la incapacidad de poder observar las cuerdas vocales. La visualizacin se mejora con la posicin de la cabeza en "olfateo"; esta puede ser lograda por el manejo de la posicin de la cabeza al introducir el laringoscopio y por el uso de una almohadilla para elevar la cabeza y extender el cuello (descartando previamente las lesiones cervicales).
(Ver Figura 8 a y 8 b).

Esta posicin flexiona ligeramente el cuello con respecto a los hombros y extiende la articulacin atlanto-occipital. Una vez que las cuerdas fueron visualizadas, el tubo debe ser colocado hasta que el manguito haya desaparecido por detrs de las cuerdas vocales. En el adulto promedio esa distancia est entre los 19 a los 23 cms de la arcada dentaria anterior. El manguito debe ser inflado hasta ocluir por

Figura 6 - C. orofarngea y C. nasofarngea

completo la va area. Durante la intubacin la mxima interrupcin de la ventilacin debe ser inferior a 30 segundos. Debe asegurarse una adecuada ventilacin previamente a su uso y entre cada intento. Siempre que sea posible, debe aplicarse una compresin sobre el cartlago cricoides, por otro rescatador hasta que se efecte el inflado del manguito del tubo endotraqueal. De esta manera se protege de la regurgitacin del contenido gstrico y asegura la colocacin en el orificio traqueal. La presin debe ser aplicada en forma anterolateral al cartlago, justo al lado de la lnea media con los dedos ndice y pulgar. Debe evitar darse una presin excesiva.

(Clase II b) (Ver Figura 6) Otros dispositivos alternativos del manejo de la va area sin necesidad de intubacin son Clase II b en rescatadores entrenados (avanzados): 1. Combitub (tubo esfago-traqueal)

Figura 7 - M. larngea y Fastrach

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Figura 8a - Hoja recta.

Laringoscopio con sus diferentes hojas.

- Luego de la insercin de la va farngea. - Incapacidad del paciente de proteger su propia va area. - Incapacidad de un paciente consciente para ventilar adecuadamente (coma, insuficiencia ventilatoria, secreciones, paro cardaco). - Necesidad de ventilacin prolongada. Recomendaciones de la intubacin endotraqueal: - Intubar lo mas pronto posible luego de la ventilacin y oxigenacin en el PCR. - Paro cardiorrespiratorio con necesidad de ventilacin y compresin simultneas. - Debe efectuarse por una persona con experiencia. - No debe prolongarse mas de 30 segundos. - Auscultar el epigastrio y el trax luego de la intubacin (5 focos). Ventajas de la intubacin endotraqueal: - Proteccin de la va area de la aspiracin de material extrao. - Facilita la ventilacin y oxigenacin - Facilita la aspiracin trqueo - bronquial
Figura 8b -Hoja curva

- Va de administracin de drogas - Previene la insuflacin gstrica - Permite una compresin torcica independiente y ms rpida.

Es importante recordar que las tcnicas para rama curva o rama recta son diferentes. En el caso de rama recta (tipo Miller) la epiglotis queda en posicin anterior a la misma
(Ver Figura 8 a).

La colocacin del tubo debe ser confirmada simultneamente efectuando la primera ventilacin manual y auscultando cinco reas, y comenzando por el epigastrio. Observando la excursin torcica para evidenciar la expansin pulmonar. Si se escucha gorgoteo gstrico y no se observa la expansin torcica deben suspenderse ulteriores ventilaciones ya que debe asumirse que se ha intubado inadvertidamente

Indicaciones de la intubacin endotraqueal - Incapacidad para ventilar el paciente inconsciente o con medios o maniobras convencionales.

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el esfago. La posicin correcta del tubo tambin puede ser evaluado por la oxigenacin de la vctima. Si se observan los movimientos torcicos y no se sospecha la intubacin esofgica, se auscultan ambos campos pulmonares en los pices y bases anteriores, documentando los ruidos encontrados. Si se tiene dudas deben ser suspendidas las ventilaciones y debe confirmarse la visin directa de las cuerdas vocales enhebradas por el tubo. Una vez que el tubo est asegurado debe colocarse una cnula de Mayo o un mordillo para impedir que la vctima lo muerda.

el uso de telas adhesivas para la fijacin del tubo (Clase III). Mantener fijacin de la cabeza y el cuello durante el traslado con tabla dura, Collar cervical mas inmovilizadores laterales (Clase IIb) Mantener el monitoreo de la oximetra y capnografa contnua o intermitente durante el traslado (Clase IIb) Mantener la vigilancia constante por parte del rescatador. Cumplir con las recomendaciones establecidas en biose-

Los tubos endotraqueales tienen una amplia variedad de tamaos. Tienen un conector estndar de 15 a 22 mm. de dimetro. Puede usarse un mandril siempre que no exceda la longitud distal del tubo. Los tubos endotraqueales recomendados para mujeres tienen 7,5 a 8.0 mm de dimetro interno, y para los hombres 8.0 a 8.5 mm. Una vez que la intubacin se realiza, la ventilacin no necesita ser sincronizada con las compresiones cardacas. La frecuencia debe permanecer entre las 12 a 15 ventilaciones por minuto. Complicaciones de la intubacin endotraqueal: - Trauma y barotrauma. Hemorragias - Intubacin esofgica - Vmitos y aspiracin - Hipertensin arterial y/o endocraneanas - Arritmias cardacas Resumen Es Clase I para rescatadores entrenados. No se recomienda en rescatadores no entrenados. En mbito prehospitalario (Clase IIa). Confirmacin de la correcta posicin del tubo (Clase IIa): - Visualizacin directa del tubo entre las cuerdas vocales. - Examen fsico, incluyendo 5 puntos de auscultacin. - Observacin de la expansin torcica. - Observacin de la condensacin del vapor de agua en el tubo. - Control de oximetra de pulso. - Uilizacin de capnografa, capnometra o indicador cualitativo de CO2 espirada: Clase IIa en pacientes sin paro cardaco y Clase IIb si hay paro cardaco. - Rx de trax frente Fijacin adecuada del tubo con mordillos (Clase Ilb). Evitar

guridad (ver cita) Ventilacin por catter transtraqueal y cricotirotoma En aquellos casos raros que la va area obstruida no pudo ser liberada por las tcnicas anteriores (intubacin dificultosa), pueden ser necesarios algunos otros procedimientos que incluyen la ventilacin por catter transtraqueal y la cricotirotoma. Puncin cricotiroidea La puncin cricotiroidea es una medida slo transitoria, ms rpida de realizar, requiere menores conocimientos tcnicos y un mnimo equipamiento especfico. ste tiene el inconveniente de que la va area que permite colocar es por lo general de pequeo dimetro, y por lo tanto dificulta ms la ventilacin adecuada. La tcnica es similar a la cricotiroidotoma, con la diferencia de que en el espacio cricotiroideo no se realiza una incisin sino una puncin, y se deja alojado en la trquea, a travs de l, un catter del mayor dimetro posible. (Ver Figura 9) Existen en el mercado diversos equipos preparados para la realizacin de puncin cricotiroidea de urgencia de forma simple y rpida. Habitualmente se utilizan agujas o dispositivos de grueso calibre (14 G) con poco bisel, cortos y con cierta curvatura o elementos especialmente diseados. (Ver Figura 10) Con una tcnica de puncin similar, se consigue introducir a travs de la membrana cricotiroidea un tubo de hasta 6 mm de dimetro interno, bien por la tcnica Seldinger, bien como un angiocatter (segn el modelo), permitiendo un acceso provisional a la va area que es suficiente para ventilar al paciente hasta que se instaure un sistema definitivo de control de la va area.

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Al palpar en la lnea media la nuez de Adn y al bajar el dedo 4 cm se palpa el cricoides. Encima de este se palpa una depresin, la membrana cricotiroidea. En este lugar se realizar la puncin luego de inmovilizar la traquea con el pulgar y el ndice. La puncin es perpen dicular y luego se inclina a 45 . (Ver Figura 11)

Figura 11

Tcnica de puncin con angiocatter - Monte el angiocatter (14 o 12 G) sobre una jeringa con suero. Localice la membrana cricotiroidea. - Punce en el espacio cricotiroideo en direccin perpendicular y luego craneocaudal y con un ngulo de 45 con la piel, adelantando la aguja y aspirando simultneamente
Figura 9 - Puncin Cricotiroidea

con la jeringa, hasta que se llene de aire, lo que indicar que hemos llegado a la luz traqueal. - Avance entonces el catter, deslizndolo sobre la aguja metlica, mantenga fija la posicin de sta para no lesionar las estructuras, y retrela una vez introducido el catter. - Conecte la cnula de plstico a un sistema manual de ventilacin formado por un sistema de conexin a fuente de oxgeno, en el que se haya practicado un orificio lateral cerca de la conexin al catter. Abra el flujo de oxgeno a 15 litros por minuto. Al ocluir el agujero lateral con el dedo, el flujo de oxgeno pasa hacia la trquea, proporcionando ventilacin. Al desocluir el orificio, cesar gran parte del flujo y facilitar la salida de aire. Compruebe que el trax sube y baja. - Habilite una conexin al respirador manual mediante la interposicin de una jeringa sin mbolo, o una conexin al tubo endotraqueal estndar de 3 mm. En ocasiones se progresa un cateter al cual se le puede adosar un jet de oxgeno intermitente. (Ver Figura 12)

Figura 10 - Material de puncin.

En casos de extrema urgencia, en los que no se disponga del equipo, se puede recurrir a improvisar la colocacin de un catter venoso, montado sobre aguja, lo ms grueso posible, mediante puncin y realizando ventilacin transtraqueal percutnea. Pero, en general, sta tcnica de cricotiroidotoma con aguja es poco eficaz, por la escasa relevancia de la ventilacin que se consigue y puede ser ms eficaz en nios. En manos expertas sus complicaciones son poco frecuentes: hemorragias locales, dificultad para colocar el tubo en la trquea, enfisema subcutneo, neumotrax, etc. La membrana cricotiroidea proporciona una va fcil (para equipos entrenados) y rpida hacia la traquea. La membrana se identifica fcilmente en la superficie anterior del cuello, en el borde inferior del cartlago tiroides (nuez de Adn) y el borde superior del cricoides (1 anillo traqueal completo).

Figura 12

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Respiradores automticos de transporte (RAT) (Ver Figura 13) Los respiradores automticos de transporte (RAT) tienen muchas ventajas sobre los mtodos alternativos de ventilacin: 1. En un paciente intubado deja libre a un rescatador para otras tareas. 2. En un paciente no intubado, el rescatador tiene libres sus manos para sujetar la mscara y mantener la va area, por ejemplo puede mantener presin sobre el cartlago cricoides. 3. Puede proveer un volumen corriente especfico lo mismo que la frecuencia respiratoria y la ventilacin minuto; incluso tiene menos riesgo de provocar distensin gstrica cuando se usa sin intubacin, debido a los bajos flujos inspiratorios y al aumento de los tiempos inspiratorios provistos por el RAT. Sus desventajas: Necesidad de fuente de oxgeno, no

mayor presin de trabajo y cuando la vctima no reciba adecuado volumen ventilatorio. 4. Operatividad satisfactoria en cualquier medio ambiente y en condiciones de temperatura extrema.

Figura 13

Aspiradores. Sistemas de aspiracin Los sistemas de aspiracin con fuente de vaco, frasco reservorio y sistema de conexin con sonda de aspiracin, son de gran utilidad para el manejo de la va area durante el PCR. Pueden ser fijos, como los conectados al sistema de vaco del hospital, o porttiles, que funcionan mediante conexin a la lnea elctrica o a bateras. Existen otros tipos, accionados manualmente o con pedales. Para ser eficaz, el equipo de aspiracin debera poder alcanzar una presin mxima, con el tubo ocluido, de 300 mm Hg y flujo mximo, con el tubo abierto, de 30 litros por minuto. Los equipos porttiles o instalados deben estar disponibles en una situacin de emergencia. Las unidades porttiles deben proveer un vaco y un flujo adecuado para la aspiracin farngea. Es necesario un tubo de gran calibre que no se colapse y cnulas semirgidas transparentes de aspiracin. Los catteres deben ser de grosores variables para permitir la aspiracin de los tubos ET o de traqueotoma. La intubacin debe durar como mximo 30 minutos por vez y reoxigenar entre maniobra y maniobra.

puede ser usada en nios de menos de 30 Kg. Se puede afirmar que los RAT se encuentran como Clase I. Elementos de disparo manual con oxgeno como fuente de poder: estos elementos de disparo manual son considerados Clase I, y han sido utilizados en situaciones prehospitalarias por mas de 20 aos. Los respiradores ciclados a presin son obsoletos Clase III y no deben utilizarse. Actualmente muchos de los elementos disparados en forma manual (ciclados por tiempo) y movidos por oxgeno liberan instantneamente altos flujos de O2 al apretar un botn de control. Pueden ser usados con una mscara, un tubo endotraqueal, o un tubo de traqueostoma. Con altos flujos debe tenerse cuidado cuando estos elementos se usan mediante una mscara por la posible introduccin de aire en el estmago. En los pacientes intubados el flujo demasiado alto puede llevar a alteraciones ventilatorias por mala distribucin del gas y shunt intrapulmonar.

B- VENTILACION Estos equipos deben ser capaces de: 1. Flujo constante de 100% de O2 con menos de 40 l/min. 2. Una presin de liberacin de la vlvula inspiratoria que abra aproximadamente a los 60 cms de H2O y vuelque el resto al aire atmosfrico o cese el flujo.La vlvula puede ser seteada a 80 cm de H2O cuando se usa por reanimadores en avanzada. 3. Una alarma sonora que indique cuando se requiera (Ver Algoritmo de Evaluacin) La ventilacin debe efectuarse en todo momento. La vctima jams debe estar ms de 20 segundos sin ser ventilada. Luego de intubado la ventilacin debe apoyarse con oxgeno al 100%. (FiO2): 1)

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Figura - Algoritmo de Evaluacin

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C. CIRCULACION En ausencia de monitor desfibrilador, hasta su llegada debe establecerse la aplicacin inmediata de las tcnicas de soporte cardiorrespiratorio elementales, que se continuarn durante todo el procedimiento, salvo en los momentos en que tengan lugar los intentos de desfibrilacin. El golpe precordial puede estar indicado en el PCR presenciado si se va a tardar un poco en disponer de monitor desfibrilador. El golpe precordial consiste en aplicar un golpe seco con la cara interna del puo cerrado sobre el esternn. La pequea energa elctrica equivalente a 50 Joules inducida por la accin mecnica puede restaurar el ritmo sinusal, sobre todo si se aplica muy precozmente. El ILCOR considera el golpe precordial una tcnica opcional y clase IIb, en paciente sin pulso y sin desfibrilador rpidamente disponible. La monitorizacin electrocardiogrfica establece el enlace entre el SVB y el SVA. Cuando el PCR tiene lugar en un paciente no previamente monitorizado la forma ms inmediata de obtener informacin elctrica es a travs de las palas del desflbrilador adecuadamente cubiertas de gel conductor. En este punto, el algoritmo se bifurca en dos grupos de alternativas electrocardiogrficas: FV, o TV/SP y asistolia y disociacin electromecnica o actividad elctrica sin pulso por el otro. Teraputica farmacolgica Que pensar antes de usar una droga El por qu (indicaciones-acciones). El cundo (momento). La indicacin (conocimiento). El uso apropiado (prctica). Cmo usarla (dosis, vas y tipos de administracin). Qu cuidado debe tenerse (precaucin). En la RCP las rpidas asociaciones mentales entre " ritmodroga y dosis" son tiles y a veces salvan vidas. Siempre se debe tener conocimiento del mecanismo de accin, indicaciones y contraindicaciones, dosificaciones y precauciones.

Corregir la hipoxemia. Establecer una circulacin espontnea con una adecuada presin sangunea (presin arterial media-presin de perfusin). Promover una funcin cardaca ptima. Prevenir o suprimir arritmias significativas. Calmar el dolor. Corregir la acidosis. Tratar la insuficiencia cardaca congestiva. Cnulas intravenosas Existen tres tipos de cnulas: 1 - Agujas metlicas unidas a una jeringa o tipo butterfly. 2 - Catteres plsticos insertados sobre una aguja. 3 - Catteres plsticos a travs de una aguja o gua. Los catteres plsticos sobre aguja son los ms utilizados para la terapia EV de emergencia ya que permiten un mejor confort para el paciente. Cuando se necesita expansin de volumen, el catter tiene que ser lo ms corto y grueso posible. El flujo de un catter F14 y de 5 cm. de largo es aproximadamente 250 ml por minuto; es la mitad de flujo en el catter F16 y tres veces menos con el F20. Si se utiliza el catter sobre aguja cuando se efecta la venopuntura cuando es introducido la aguja se remueve; la punta del tubo de perfusin se conecta con la porcin posterior del catter. Una tercera alternativa es el uso de una gua de alambre (tcnica de Seldinger), esta tcnica se est convirtiendo en el procedimiento de eleccin ya que es muy fcil de usar. La gua de alambre es muy fina y est construda con un material que minimiza el dao de las estructuras profundas que puede lograrse con las agujas F14 usadas comn mente. La gua de alambre debe ser varios centmetros ms larga que el cateter. La punta de la gua deber ser flexible, una punta en "J" facilita el pasaje a travs de vasos tortuosos con menor posibilidad de lesionar los tejidos. Tcnicas intravenosas La canulacin endovenosa (EV) es una manera de ingresar

Objetivos generales

directamente a la circulacin venosa, ya sea perifrica o

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central. Los propsitos de la canulacin EV son: Administrar drogas y lquidos. Obtener sangre venosa para determinaciones de laboratorio. Insertar catteres en la circulacin central, incluyendo corazn derecho y arteria pulmonar para el monitoreo fisiolgico y el MCP elctrico. El personal que coloca una lnea EV debe tomar las precauciones adecuadas para proteger al paciente, y as mismo de las infecciones; debe usarse barreras protectoras, teniendo cuidado en el lavado de las manos y el uso de material descartable. Siempre que se realiza una canulacin en el prehospitalario se aconseja cambiarla una vez ingresado el paciente a un rea de emergencias. (Ver Figura 14)

superiores manteniendo el sitio de acceso elevado, seguido de un lavado con SF. Un entrenamiento mnimo es requerido para sto; son fcilmente compresibles, lo cual es particularmente importante en pacientes que pueden requerir trombolticos. Vas perifricas: Ventajas - Ruta efectiva para la administracin de drogas en RCP. - No interrumpe RCP. - Tcnica fcil. Vas perifricas: desventajas - En colapso circulatorio, las venas estn ausentes. - Acceso difcil a la circulacin central. - Slo soluciones isotnicas. - Las flebitis son comunes. Venas de miembros superiores Las reas ms comunes de puncin estn en manos y brazos; los sitios adecuados son el dorso de las manos, las muecas y la fosa antecubital. En las piernas las venas safenas seran los sitios preferidos; recordar que en RCP deben usarse las venas de miembros superiores, especialmente las venas antecubitales. (Ver Figura 15)

Figura 14

Vas para accesos vasculares. Vas perifricas La canulacin de una vena perifrica es el procedimiento de eleccin en RCP por la velocidad, facilidad de acceso y seguridad con la que usualmente es efectuada. Durante la emergencia es posible canular venas perifricas largas y de fcil acceso, como la ceflica, femoral o yugular externa. Una desventaja de esta va, es que estos vasos pueden colapsarse durante los estados de bajo flujo, haciendo el acceso ms difcil y consumiendo el tiempo de instrumentacin. La canulacin a ciegas de la vena femoral durante RCP puede tener algunos problemas por los movimientos del paciente y los espacios limitados alrededor de ste. Son de eleccin en RCP las venas de los miembros
Figura 15 - Venas de miembros superiores

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Secuencia de canulacin (Ver Figura 16)

Vena femoral La vena femoral yace en forma medial a la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. Si una lnea es trazada entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis, la arteria femoral se encuentra directamente en el punto medio; inmediatamente medial a este punto est la vena femoral. Si el pulso de la vena femoral es palpable, la arteria debe ser reparada con un dedo, y la vena femoral se encuentra por dentro del sitio del pulso. Durante RCP las pulsaciones que se obtienen a partir de la compresin torcica pueden representar las pulsaciones femorales. (Ver Figura 17)

Figura 17 - Vena y arteria femoral

Ventajas: - La interrupcin de RCP es innecesaria para la canulacin femoral. - Debido a su calibre no se colapsa. - Una vez canulado puede pasarse un catter largo para que transponga el diafragma hacia la circulacin central. Desventajas: - La localizacin depende de la presencia de pulso; en ausencia de ste la canulacin es dificultosa. La vena es difcil de localizar. - El retorno venoso debajo del diafragma est disminudo durante el RCP, y la llegada a la circulacin central est muy retardada; por esta razn es necesario el uso de catteres largos que ingresen en la cavidad torcica para
Figura 16

su uso en RCP.

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Complicaciones: - Hematomas, trombosis, flebitis forman parte de las complicaciones ms comunes y pueden extenderse a las venas iliacas o a la vena cava. - Durante RCP puede ocurrir la canulacin inadvertida de la arteria femoral y no ser reconocida; la inyeccin de epinefrina puede causar isquemia en la porcin distal de ese miembro. Vas centrales La canulacin de venas centrales debe efectuarse cuando los accesos perifricos no son alcanzables o cuando se requiere colocar el catter para presin venosa central, para electrodos de MCP transvenosos, etc. La localizacin anatmica predecible de los vasos centrales permite un acceso venoso rpido en la emergencia cuando el tiempo valorable sea menor que el que se empleara en un sitio perifrico. La desventaja principal es el aumento de complicaciones; las venas subclavia y yugular interna corren al lado de las arterias subclavia y cartida, la pleura apical de los pulmones, la trquea y nervios. Estas estructuras pueden ser frecuentemente daadas especialmente si el operador que las realiza no est suficientemente entrenado; adems existe el riesgo de embolia area, embolia por catter y hemorragias por estar situados en lugares no compresibles. (Ver Figura 18)

Anatoma de la vena yugular interna (Ver Figura 19) La vena yugular interna emerge desde la base del crneo, ingresa al lado posterior de la arteria cartida interna. Finalmente cerca de su terminacin, la vena yugular interna es lateral y ligeramente anterior a la arteria. La vena yugular interna transcurre en forma medial al esternocleidomastoideo en su parte superior; y por detrs de la porcin anterior de la insercin del haz clavicular del msculo en su parte inferior, terminando justo por arriba de la parte media de la clavcula, donde se une a la vena subclavia.

Figura 19 - Vena yugular interna

Anatoma de la vena subclavia (Ver Figura 20) La vena subclavia en el adulto es de aproximadamente 3 a 4 cms de largo y de 1 a 2 cms de dimetro, comienza como continuacin de la vena axilar en el borde lateral de la primera costilla, y pasando en frente del msculo escaleno anterior. El msculo escaleno anterior es aproximadamente de 10 a 15 mm de espesor y separa la vena subclavia de la arteria del mismo nombre, la cual corre por detrs del msculo escaleno. La vena contina por detrs del tercio medio de la clavcula, donde est inmovilizada por pequeos ligamentos fibrosos a la costilla y clavcula. En el borde medio costal del msculo escaleno anterior y por detrs de la articulacin esternoclavicular, la vena subclavia se une a la vena yugular interna para formar la vena innominada (tronco braquiceflico). El conducto torcico

Figura 18 - Venas centrales

mayor a la izquierda y el menor a la derecha ingresan por el borde anterior superior de la vena subclavia cerca de la

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unin de la yugular interna. A la derecha cerca de la unin esternoclavicular, las dos venas se unen para formar la vena cava superior. Medial al msculo escaleno anterior se encuentran, el nervio frnico y la arteria mamaria interna. La pleura apical est en contacto con el lado inferoposterior de la vena subclavia y de la unin yugulosubclavia.

y utilice la metodologa de las maniobras quirrgicas. 5 - Si el paciente est despierto, anestesie la piel con lidocana. 6 - Monte la aguja en una jeringa conteniendo 1 a 2 ml. de solucin fisiolgica. 7- Avance la aguja lentamente manteniendo presin negativa en la jeringa; tan pronto cono se alcanza la luz venosa, la sangre aparece en la jeringa; avance unos pocos milmetros ms y vuelva a obtener sangre en la jeringa. Si la sangre ingresa por presin positiva (puncin arterial) retire la aguja y aplique presin en el sitio de puncin por lo menos 10 minutos. 8 - Remueva la jeringa, ocluya la aguja con un dedo para evitar la embolia area (una diferencia de presin de 5 cm. de agua en una aguja F14 permite la introduccin aproxi-

Figura 20 - Vena subclavia

madamente de 100 ml. de aire por segundo). Si el paciente respira espontneamente retirar la jeringa durante la espiracin; si est siendo ventilado artificialmente remue-

Tcnica principios generales Los pasos para efectuar una yugular interna y subclavia son: 1 - Seleccionar el catter a utilizar. 2 - Determinar la profundidad de la colocacin del catter midiendo desde el punto planeado de insercin a los siguientes marcadores superficiales de la pared torcica. Unin externoclavicular - venas subclavia. Area mediomanubrial. Vena braquioceflica. Unin manubrioesternal - vena cava superior. Aurcula derecha a 5 cm. debajo de la unin manubrioesternal. La punta del catter debe estar colocada en la vena cava superior, no en la aurcula derecha por el riesgo de arritmias y perforacin miocrdica. 3 - Coloque al paciente en posicin de Trendelenburg, por lo menos 15 para reducir la posibilidad de embolia area. Rote la cabeza del paciente al lado contrario del sitio de puncin. No es de ayuda colocar un relieve entre los hombros ya que hace las clavculas ms prominentes disminuyendo el espacio entre clavcula y primera costilla, haciendo menos accesible el ingreso a la vena subclavia. 4 - Limpie el rea del sitio de puncin con yodo-povidona,

va durante el ciclo espiratorio. 9 - Inserte el catter a travs de la aguja, nunca lo retire con la aguja puesta, por el riesgo de ruptura. 10 - Fije el catter a la piel con un punto de sutura, una a la terminal del tubo de perfusin, aplique yodo con povidona al sitio de puncin y cubra el catter. Indicaciones de vas centrales - Acceso a la circulacin central. - Acceso de emergencia a la circulacin venosa. Principios generales de vas centrales - Aguja de 6 cm. de largo. - Catter F16 de 15 a 20 cm. - Marcas superficiales de profundidad. Principios generales En una emergencia, donde la velocidad es esencial (especialmente fuera del hospital), la tcnica asptica puede ser imposible. Luego que el paciente se haya estabilizado, la cnula debe ser removida y reemplazada en condiciones estriles.

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Complicaciones comunes El riesgo de ciertas complicaciones son comunes a todas las tcnicas EV. Complicaciones locales: incluyen forma cin de hematoma, celulitis, trombosis y flebitis. Complicaciones sistmicas: sepsis, TEP, embolia area, embolia de fragmentos del catter. Recuerde: Las venas antecubitales son la meta inicial del acceso EV. La solucin de dextrosa al 5% no est recomendada como vehculo EV. Las soluciones salinas ayudan a expandir el volumen intravascular. Efectuar un lavado con 20 a 30 ml de SF y elevar el brazo luego de cada administracin. Administracin de drogas a travs del tubo endotraqueal Las drogas que pueden administrarse a travs del tubo endotraqueal son: (A-L-E) atropina, lidocana, epinefrina. La tcnica de administracin endotraqueal es: - Introducir un catter largo a travs del tubo ET. - Detener RCP. - Inyectar 2 a 2.5 veces la dosis EV. - Lavar con 10 ml SF. - Efectuar una hiperventilacin enrgica. Algoritmo universal (resumen)

frina es una droga comn a todos ellos. Uno de los mensajes del ILCOR ha sido: Recomendaciones generales - Tratar al paciente, no al monitor. - Los algoritmos de PCR presuponen una discusin que no existe: que el paciente est en PCR y que la RCP debe efectuarse siempre. - Aplicar diferentes intervenciones cuando existen las indicaciones apropiadas. - Las recomendaciones pueden cambiar por el contexto: (operador, escenario o paciente). - Los algoritmos presentan la clasificacin en Clase I, Clase IIa, IIb, III y Clase ideterminada. - El RCPb contina siendo el tratamiento de mayor importancia antes que la intubacin ET, las vas IV, el uso de drogas, etc. - Algunos medicamentos (adrenalina, atropina, lidocana) pueden ser administrados por va endotraqueal 2 a 2.5 veces mas que la dosis EV. - Con pocas excepciones las drogas deben administrarse en bolo. - Luego de cada administracin EV se debe "lavar" la va con 20 a 30 ml de SF y elevar inmediatamente la extremidad lo cual ayuda a la llegada de las drogas a la circulacin central. - Por ltimo y nuevamente: trate al paciente y no al monitor. Algoritmos

1. Debe responderse la pregunta esencial: Que caus el paro? 2. El propsito es diferenciar las causas reversibles para efectuar una terapia especfica. 3. Examine el ritmo Es una arritmia plausible de desfibrilacin? Que pudo causar ese ritmo? 4. La nica posibilidad de la reanimacin exitosa es la bsqueda y el hallazgo y tratamiento de causas reversibles. Seguir el mismo procedimiento en el perodo preparo y en toda emergencia cardaca. 5. Colocar los electrodos al monitor. 6. Identificar ritmo y frecuencia. 7. Medir TA. 8. Efectuar medicacin apropiada. - Diagnosticar inconsciencia. El apoyo circulatorio se efecta mediante el uso de drogas que pueden variar segn los distintos algoritmos. La epine- Si est inconsciente activar el SEM. - Solicitar desfibrilador. Algoritmo unioversal para los cuidados cardacos de emergencia (ILCOR) Son un instrumento educativo y un mtodo ilustrativo para sumarizar informacin. Sirven como un resumen para tener presente en la memoria y por naturaleza simplifican. Algunos pacientes pueden requerir tratamiento no presente en stos; lo cual debe ser previsto por el criterio del mdico. No reemplazan al entendimiento clnico, son un libro de recetas del que se puede sacar provecho para la atencin del paciente y no suplen al cocinero que piensa.

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- Evaluar respiracin (abrir va area, miro, siento, escucho). - Si no respira efectuar dos ventilaciones. - Evaluar circulacin: si no hay pulso comenzar RCP. Siempre los rescatadores de avanzada deben comenzar con este algoritmo. El algoritmo universal no se refiere a los accesos EV para los pacientes sin pulso ya que se considera una maniobra secundaria al ABC de la RCP, y de la desfibrilacin. La tendencia actual es de simplificar los algoritmos para hacer mas fcil su interpretacin y su uso. (Ver Figura 21 y 22)

Fibrilacin Ventricular-Taquicardia Ventricular sin Pulso (FV-TV s/p) 1- FV/TV sin pulso presente en el monitor/desfibrilador. Debe tenerse en cuenta que la desfibrilacin es la intervencin simple ms importante en RCPa. La mayora de los que sobreviven dependen de la desfibrilacin temprana. La base de la desfibrilacin temprana refleja el hecho que es la causa del 80 al 90% de los PC no traumticos. Es un estandar en la atencin de la comunidad. El fallo del funcionamiento o la falta del aparato durante el PCR es considerado como acto doloso; y muy difcil de defender. Sumario de los criterios ECG No hay complejos QRS normal. Frecuencia: La frecuencia FV es muy rpida y usualmente muy desorganizada para poder contarse. Ritmo: El ritmo es irregular. La onda elctrica varia en forma y tamao. No hay complejos definidos ni reconocibles. Si el rescatador detecta FV o TV sin pulso debe efectuar tres descargas en caso de que sta arritmia sea recurrente en forma inmediata. Los niveles recomendados de energa son: 200 J, 200/300 J y 360 J. - Onda monofsica dampeada: 200 J - 200/300 J - 360 J. Clase I. - Onda bifsica truncada: en FV de corta duracin, emplea menor carga que la monofsica 115-130 a 150 J. Clase IIa. - Desfibrilacin precoz en la FV < 3 minutos en el intrahospitalario. Dentro de los 5 minutos en el prehospitalario. 2- FV/TV ausente en monitor: - RCP por tres minutos. - Intubacin. - Confirmar la colocacin del tubo, asegurarlo. - Confirmar las ventilaciones. - Determinar la causa. La evaluacin inicial mediante el monitor puede revelar la ausencia de FV / TV. Los rescatadores deben continuar con el enfoque del ABCD secundario de la reanimacin: intubar al paciente, confirmar las ventilaciones y lo adecuado de las mismas, determinar ritmo, causa y plantear un diagnstico diferencial. La frase "determinar la causa" dirige al rescatador a pen-

Figura 21 - Algoritmo universal (ILCOR)

sar entre el paciente y la situacin clnica completa.

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Figura 22 - Algoritmo universal (ILCOR)

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Puede intentar determinar las causas potencialmente reversibles descriptas mnemotcnicamente como: Las 5 "H" 1- Hipovolemia. 2- Hipoxia. 3- Hidrogenin (Acidosis) 4- Hiper/hipokalemia 5- Hipotermia. Las 5 "T" 1- Txicos (Tabletas)-Toxicidad por drogas. 2- Taponamiento cardaco. 3- Tensin neumotrax (neumotorax a tensin). 4- Trombosis coronaria. 5- TEP- Tromboembolismo pulmonar. Si se encuentra una lnea plana, se debe efectuar el siguiente diagnstico diferencial: - electrodos sueltos - paciente no conectado al monitor - falta de bateria - FV/TV isoelctrica o asistolia verdadera. Raramente la FV/TV pueden tener un "vector" que produce una falsa asistolia en una derivacin; por lo tanto se debe modificar la posicin de las paletas o evaluar en otras derivaciones. Sin embargo los datos refieren a que son mas frecuentes los errores por parte del rescatador que la FV con vector isoelctrico. Los rescatadores deben aprender a manejar el desfibrilador conocerlo y efectuar su mantenimiento peridico. En este punto, si existe una asistolia real, debe manejarse con el algoritmo de asistolia. Por el contrario si se revela alguna variedad de actividad elctrica, el rescatador debe evaluar rpidamente el pulso. Algoritmo de FV/TV sin pulso (Ver Figura 23) - Evaluar ABC. - Efectuar RCP hasta que el desfibrilador est disponible. - Confirmar FV/TV en monitor, confirmar falta de pulso. La FV/TV es la situacin ms importante por la cantidad de sobrevivientes que recuperan pulso durante stas intervenciones.

Muchos rescatadores observan raramente la FV/TV ya que su arribo es tardo en pacientes que han recibido un pobre manejo de la va area y/o no recibieron RCPb. Desfibrilar tres veces, si es necesario, para la FV/TV persistente (200 J, 200-300 J, 360 J) La desfibrilacin no "hace latir " al corazn. El propsito de la descarga es producir una asistolia momentnea. La descarga despolariza completamente el miocardio y provee una oportunidad para que los marcapasos naturales recuperen su actividad. El miocardio almacena fosfatos de alta energa y puede jugar un rol en la recuperacin de un ritmo efectivo luego de la descarga. La desfibrilacin temprana es crtica. Estas tres descargas son efectuadas en secuencia ascendente, una detrs de la otra. Las investigaciones han demostrado que las descargas sucesivas son mas adecuadas que la administracin de drogas, y que el retardo de las descargas para la administracin de medicamentos puede ser fatal. Las paletas deben ser bien comprimidas contra el trax, o a travs de electrodos adhesivos. El personal no debe efectuar RCP mientras se carga el desfibrilador (carga rpida) y se revala el ritmo. No debe existir una pausa para evaluar el pulso si el monitor/desfibrilador demuestra la persistencia de FV/VT. Los rescatadores deben observar el monitor para observar si persiste la FV/TV. Si no se observa la arritmia, las paletas deben removerse del trax (dejando los electrodos adhesivos) y evaluar el pulso. En caso de tener un parche de nitroglicerina, ste debe ser retirado, se han descripto casos en el cual el envoltorio de aluminio utilizado por algunos de estos elementos pueden llevar a la formacin de un arco voltaico con explosin y quemadura del paciente, e imposibilidad de transmisin de la corriente. Se debe evitar el contacto de las paletas con la unidad generadora de los marcapasos o de los desfibriladores autoimplantados. El encargado de realizar la desfibrilacin debe avisar al resto del grupo, en voz alta antes de cada descarga: "voy a disparar en tres. Uno". El operador se asegura que no est en contacto con el paciente; "dos" observando a los rescatadores que no tengan contacto con el paciente; "tres", efecta un recorrido visual asegurandose que nadie toque a la vctima o algn elemento en contacto con ella y efecta el disparo.

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Si contina FV/TV luego de las 3 descargas, continuar RCP durante 1 minuto. Intubar, obtener acceso EV. Luego de la secuencia rpida y ascendente de tres descargas y de continuar la FV/TV, se debe intubar, confirmar la posicin del tubo y asegurar el mismo. Cuatro tareas son asignadas por el lider del grupo al iniciar RCP: 1. Va area e intubacin. 2. Compresiones torcicas. 3. Monitoreo y desfibrilacin. 4. Acceso EV. - Administrar epinefrina 1 mg. en bolo La epinefrina a dosis estandar 1 mg cada 3 a 5 minutos, (Clase IIb) contina siendo la droga de eleccin. Se revisaron en distintos protocolos la posibilidad de incrementar la dosis, y no se observ mayor diferencia en los sobrevivientes. Puede usarse como alternativa vasopresina en una sola dosis de 40 U EV. - Desfibrilar a 360 J dentro de los 30 a 60 segundos Simultneamente con la intubacin se debe buscar una va EV y dar epinefrina 1 mg. A los 30 a 60 segundos de esta droga, se vuelve a evaluar el ritmo y si persiste FV/TV efectuar una nueva descarga. El uso de desfibrilaciones en secuencia es Clase I (aceptable, definitivamente efectivo como primer intento desfibrilatorio). - Administrar medicacin en FV persistente o recurrente. - Desfibrilar con 360 J, 30 a 60 segundos luego de cada dosis de medicacin - El patrn a recordar es: "droga -disparo, droga -disparo". Amiodarona Si la FV/TV persiste luego del RCP bsico, intubacin, ventilacin, cuatro desfibrilaciones y una dosis de epinefrina, se debe administar un antifibrilatorio como la amiodarona (Clase IIb). Luego de 30 a 60 segundos del disparo con 360 J; el rescatador debe entender que no es el agente farmacolgico que desfibrila sino la corriente de la descarga. La dosis es de 150 a 450 mg. La lidocana usada de manera muy generalizada en este momento es de clase

indeterminada, ya que no esiste una certera evidencia para su uso; la dosis inicial de la lidocana es 1.5 mg/kg en bolo. Bicarbonato de sodio Requiere juicio clnico y modificaciones basadas en cada situacin. No est indicado si es posiblemente riesgoso en pacientes con acidosis lctica hipxica, como el que ocurre en pacientes no intubados con PCR prolongado; al igual que la acumulacin de subproductos no de CO3H-. El dar bases en esta circunstancia no beneficia al paciente. Fibrilacin ventricular recurrente o refractaria Debe pensarse en la efectividad de la RCP, adecuada va area y ventilacin, y agentes farmacolgicos apropiadamente administrados. Los ritmos no FV con que sale luego de cada descarga pueden dar una pista. Por ejemplo, la epinefrina o los niveles excesivos de catecolaminas endgenas pueden jugar un rol en la taquicardia que precede a los episodios de desfibrilacin. En este caso, se debe suspender las dosis de epinefrina. Desfibrilacin Amiodarona Bretilio Procainamida Epinefrina Lidocana Clase I Clase IIb Clase IIb Clase IIb Clase Indeterminada Clase Indeterminada

Asistolia ventricular (AV) (Ver Figura 24) Descripcin La asistolia ventricular representa la total ausencia de actividad elctrica. Puesto que la despolarizacin no ocurre, no hay contraccin ventricular. Esto puede ocurrir como un evento primario en el paro cardaco o seguir a la FV o la actividad elctrica sin pulso. La asistolia ventricular puede tambin ocurrir en pacientes con un bloqueo cardaco completo, en quienes no hay marcapasos de escape ( ver ms abajo bloqueo AV de tercer grado ). La FV puede enmascararse como una asistolia. Siempre debe evaluarse en dos derivaciones perpendiculares una de otra, para estar seguro que la asistolia no es una FV fina. Adems, la distincin entre una FV muy fina y una asistolia sin ningn latido de escape puede ser muy dificultosa.

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Figura 23- Algoritmo FV / TV sin pulso (ILCOR)

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Figura 24- Asistolia ventricular (ILCOR)

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Figura 25- Actividad elctrica sin pulso (ILCOR)

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En caso de haber FV, o en casos de duda, debe ser tratada como FV con desfibrilacin. Sin embargo, hay que tener en cuente que la desfibrilacin en la asistolia es potencialmente peligrosa. Sumario de los criterios ECG Hay una completa ausencia de actividad elctrica ventricular. Sin embargo, puede haber ondas P, o rara vez ocurren latidos ventriculares de escape. (latidos agonales) Los pacientes con esos complejos no tienen pulso y deben ser tratados inmediatamente si quieren ser salvados. Si se ve un complejo QRS no organizado y el paciente tiene pulso, entonces el ECG est inapropiadamente colocado, apagado o mal calibrado. Actividad elctrica sin pulso (AESP) (Ver Figura 25) Es la presencia de algn tipo de actividad elctrica distinta de la FV o TV, pero el pulso no puede ser detectado por palpacin de cualquier arteria (ausencia de pulso central. Se divide en disociacin electromecnica verdadera (ausencia total de flujo) y pseudodisociacin electromecnica (presencia de flujo en un eco-doppler). Otra manera de dividir es segn el ancho del complejo QRS. Los complejos angostos parece que tuvieran mejor posibilidad que los anchos (ritmos idioventriculares o agonales). Su tratamiento es el de la causa que lo desencaden. Tratamiento: Lo primordial es buscar revertir las causas. Una intervencin teraputica no especifica incluye epinefrina y si la frecuencia es lenta atropina, administrada como se presenta en el algoritmo de AEP.El personal debe proveer una adecuada va area y una agresiva hiperventilacin, porque hipoventilacin e hipoxemia son frecuentemente las causas ms importantes de AE; una expansin con lquidos ya que tambin puede deberse a hipovolemia severa. Al igual que en la asistolia en la AESP lo ms importante es el tratamieto de la causa. Si embargo hay que intentar usar drogas que incrementen la presin arterial media. Estas drogas son habitualmente la adrenalina y la dopamina, ltimamente se ha incorporado la vasopresina con dosis de 40U en una sola dosis (Clase IIb), pudiendo repetirse a los 20 minutos (Clase indeterminada). Puede hacer sinergia con la adrenalina, no incrementando los efectos indeseables.

Vasopresina Produce vasoconstriccin por accin sobre los receptores V1a. Hay niveles elevados en PCR reanimados. Mejoran la perfusin cerebral y orgnica. Mejoran el FSC durante RCP (modelos animales). En el shock 40 U mejoran la evolucin. Vasopresina 80% 60% 40% Epinefrina 50% 20% 15% en paro sobrevida alta

Precaucin: edema cerebral o hemorragias post-reanimacin. En ritmos No FV/TV es Clase indeterminada. En FV/TV refractaria es Clase IIb. Dopamina La dopamina a dosis mayores de 10 gr / kg en el postparo es Clase III. Como nico agente vasoconstrictor est asociado a efectos adversos de la perfusin. Puede ser usado asociado con epinefrina. Bicarbonato de Sodio Clase o Recomendacin I :Hiperkalemia IIa: acidosis metablica previa, sobredosis por tricclicos y AAS. IIb: PCR prolongado en paciente intubado y ventilado y/o retorno a la circulacin espontnea. III: Acidosis respiratoria. Soporte circulatorio mecnico Durante las maniobras de RCP bsica, las compresiones torcicas ptimas dan lugar a presiones de perfusin cerebral y miocrdica tan pobres que apenas alcanzan el nivel de flujo crtico necesario para mantener la viabilidad de los rganos vitales. Por ello, se han realizado grandes esfuerzos en la investigacin de los mecanismos del flujo circulatorio durante la RCP, con vistas a optimizar la tcnica de aplicacin en cuanto a frecuencia, duracin y fuerza de las compresiones, y para mejorar el soporte circulatorio tanto en RCP bsica como en avanzada.

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Mecanismos de generacin del flujo circulatorio Desde que Kouwenhoven y colaboradores demostraron la eficacia de la compresin externa del trax, no ha podido ser aclarada de forma concluyente la manera en que se genera el flujo sanguneo efectivo durante las compresiones esternales, siendo esto motivo de controversia. Se asumi en un primer momento que el mecanismo del flujo era exclusivamente la compresin del corazn entre el esternn y la columna vertebral (mecanismo de bomba cardaca). A la luz de las investigaciones recientes, es probable que una compresin cardaca directa no pueda ser excluda en el hombre, sobre todo en pacientes con cardiomegalia y dimetro torcico anteroposterior pequeo, o en el nio de corta edad, que adems presenta gran elasticidad de la caja torcica. Sin embargo, la mayora de las observaciones sugieren que el flujo sanguneo durante la RCP es el resultado de la manipulacin de la presin intratorcica. La salida de sangre de la caja torcica se realiza de forma antergrada, gracias a mecanismos valvulares anatmicos y fisiolgicos (mecanismo de bomba torcica). Durante la RCP convencional hay tres factores: fuerza, duracin y frecuencia que pueden influir tanto en el flujo sanguneo cerebral y miocrdico generados, y de diferente forma segn se genere el flujo por el mecanismo de bomba cardaca o torcica. Si el flujo es resultado del mecanismo de la bomba cardaca, la perfusin de rganos vitales aumentarn con el incremento de la fuerza y de la frecuencia, pero no de la duracin de la compresin. Por el contrario, las manipulaciones con un aumento de la fuerza y duracin de la compresin, con relacin compresin/relajacin del 50 % (1:1), optimizan la perfusin a rganos vitales si el flujo se debiera al mecanismo de bomba torcica. En tal caso, el aumento de la frecuencia de compresin, mediante el mantenimiento constante de la fuerza y el porcentaje de tiempo de compresin de cada ciclo, no aumentara el flujo sanguneo. Dado que la tendencia natural del reanimador, al comprimir el esternn a una frecuencia de 100 compresiones por minuto, es a mantener el mismo tiempo de compresin y de descompresin, se consigue as el tiempo de compresin relativo ptimo en torno al 50 % (compresin/descompresin 1:1).

De esta forma se consigue mejorar el flujo, independientemente del mecanismo por el que se genere: ya sea una mayor frecuencia y un porcentaje ms elevado de tiempo de compresin. Las recomendaciones internacionales en RCP aconsejan un ritmo de compresiones de 100 por minuto, y ponen especial nfasis en la necesidad de mantener un tiempo de compresin del 50%. Elementos para la circulacin artificial. Tcnicas alternativas de RCP Durante la pasada dcada han sido investigadas distintas tcnicas para mejorar la perfusin durante la RCP. La compresin abdominal intermitente (CAI) incluye la compresin del abdomen durante la fase de relajacin de la compresin torcica. Distintos estudios clnicos han mostrado un aumento de la sobrevida cuando se us compresin abdominal intermitente y RCP en forma simultnea; comparada con la RCP estndar de la reanimacin intrahospitalaria pero no as en la extrahospitalaria. En algunos animales y en un porcentaje no conocido de humanos en PCR, el flujo sanguneo durante el masaje es el resultado de un incremento de la presin torcica ms que de la compresin cardaca. Un nmero de tcnicas ha sido descrito como de mayor ventaja por el aumento de la presin de la bomba torcica durante RCP. Estos incluyen: mtodos simultneos de ventilacin, compresin torcica y abdominal. Estudios de laboratorio han demostrado la mejora de las mediciones hemodinmicas con el uso de estas tcnicas. Sin embargo a pesar del entusiasmo inicial algunos investigadores han fallado en demostrar mejoras en la resucitacin comparadas con RCP estndar. La RCP a altas frecuencias es otra tcnica alternativa; sta toma ventaja de la compresin de las estructuras vasculares durante el masaje. Frecuencias de 120 por minuto mostraron una mejora en la perfusin y en la sobrevida de animales. Sin embargo son necesarios mayores estudios clnicos para determinar la eficacia de esta tcnica en humanos. Tcnicas alternativas de soporte circulatorio. Ayuda mecnica para RCP Dado que el flujo sanguneo que se consigue con el masaje cardaco externo convencional es precario para

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mantener la viabilidad de los rganos (menor del 30 % de lo normal), se han investigado extensamente tcnicas y dispositivos nuevos que pueden mejorar este flujo sanguneo y as favorecer la recuperacin del ritmo cardaco y las funciones cerebrales. No obstante, la mayor parte de estos nuevos sistemas y equipos que se han probado tiles en experimentacin animal, an no han podido demostrar estas ventajas en la clnica humana, en gran parte debido a las dificultades metodolgicas que entraa la investigacin en este campo. Describimos aqu los que ofrecen resultados ms esperanzadores y continan siendo objeto de investigacin, pudiendo ser tcnicas de empleo en el futuro. RCP con ventilacin-compresin simultneas (VCS) Consiste en realizar ventilacin y compresin simultneas, lo que aumentara el flujo por mecanismo de bomba torcica. Los estudios experimentales demuestran un aumento del flujo y de la presin de perfusin cerebral, pero no del flujo miocrdico. Los estudios clnicos no han logrado encontrar aumento de la supervivencia. Recomendaciones Clase II b - Cardiopump Compresin / descompresin activa. Estudios clnicos sobre 2866 pacientes Mejor sobrevida inicial. Sin diferencia a largo plazo. Mtodo eficaz cuando es utilizado por personal bien entrenado. Compresin traco-abdominal interpuesta Compresin alternante Recomendaciones: - Intrahospitalaria Clase IIa - Extrahospitalaria Clase IIb La compresin abdominal bsicamente consiste en la compresin del abdomen (a la altura del ombligo) al mismo tiempo que se comprime el trax (compresin abdominal simultnea), o durante la fase de relajacin de la compresin torcica (contrapulsacin abdominal). Ambas tcnicas han demostrado experimentalmente aumentos en el flujo sanguneo y presin de perfusin coronarias, comparadas con el masaje cardaco aislado, aunque la simultnea puede provocar roturas heptica y esplnica con alguna frecuencia.

Compresin torcica neumtica intermitente (chaleco neumtico). Chaleco de RCP Ha demostrado experimentalmente, flujos sanguneos y presiones de perfusin coronaria y cerebral superiores al masaje cardaco convencional. La base terica de su funcionamiento es la superioridad de la bomba torcica frente a la cardaca como generadora de flujo. Descrito en resumen, es un dispositivo neumtico que se ajusta al trax como una faja y se hincha y deshincha rtmicamente, con frecuencias de hasta 100 por minuto, comprimiendo toda la pared torcica. Se ha conseguido disear un modelo que se coloca en menos de 20 segundos, pequeo y porttil, con el que se estn realizando estudios clnicos con resultados preliminares esperanzadores. Altamente aceptable cuando el personal esta debidamente entrenado. Recomendacin Clase IIb. CPR Thumper - Provee compresiones comparables. - Reduce la fatiga. - Mejora la calidad de las compresiones. - Recomendacin IIb. Compresin Cardaca Interna - Tcnica alternativa que puede ser considerada luego del SVA "realizado" por personal "debidamente" entrenado. - Debe ser efectuada por personal idneo. - Recomendacin Clase IIb. La compresin cardaca interna no es un elemento de ayuda de RCP. Es una tcnica especial que puede proveer una perfusin cerebral y cardaca muy semejante a la normal. Estudios experimentales demostraron que el masaje interno aplicado luego de un perodo corto e inefectivo de RCP convencional puede mejorar la sobrevida del paro cardaco. Otros estudios han demostrado que el masaje interno no es eficaz cuando se aplica tarde (ms de 25 minutos de tiempo de paro). Est asociado a complicaciones severas y su uso rutinario no se justifica en todas las vctimas de PCR. As que no debe ser usado como ltimo esfuerzo en la secuencia del tratamiento. Por el contrario, son necesarios mayores estudios del masaje interno en forma precoz en la secuencia de tratamiento del PCR.

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El uso de la compresin cardaca interna precisa de un equipo multidisciplinario bien coordinado. Una toracotoma est indicada en pacientes con trauma penetrante de trax que efectan PCR. Otras circunstancias especiales en las que la toracotoma estara indicada son: 1. Paro cardaco causado por hipotermia, TEP, taponamiento cardaco o hemorragia abdominal; 2. Deformidad torcica donde el RCP cerrado sea inefectivo; 3. Trauma penetrante de abdomen con deterioro hemodinmico y paro cardaco; 4. Trauma cerrado con paro cardaco.

dos. Su eficacia y seguridad no se ha demostrado en nios, por lo que su uso est limitado a los adultos. Los sistemas automticos de compresin propulsado por gases y montados sobre una estructura horizontal estn programados para efectuar una relacin de compresin 5:1 con una duracin de la compresin del 50% del ciclo. Hemodinmicamente son comparables a las compresiones manuales y otra ventaja es la ptima frecuencia y profundidad de compresin al eliminar las variables de tcnica y fatiga del rescatador; puede obtenerse un aceptable ECG y no es necesario interrumpir el sistema para desfibrilar. Los problemas pueden ser: fracturas esternales, costo elevado, tamao, peso, restricciones para ser movidos y luxaciones costocondrales. Otros elementos estn en etapa de investigacin como: el

Bypass cardiopulmonar - Nivel de evidencia entre 5 y 6 - Centro especializado. - Recomendacin Clase IIb.

chaleco de RCP, y algunos no han demostrado ser tiles y por lo tanto no se recomiendan como: el uso del pantaln antishock (PAS). Respuesta por fases

La circulacin extracorprea de emergencia: ha sido invocada como un elemento de ayuda para el tratamiento de los pacientes con PCR. La bomba debe ser aplicada usando la arteria y vena femorales sin necesidad de toracotoma. Estudios clnicos han demostrado el xito de sta medida en pacientes seleccionados. En estudios experimentales se demostr una mejora hemodinmica y un aumento en la sobrevida cuando el by-pass se utiliz en paros prolongados. De todas formas son necesarios mayores estudios para definir el rol del by-pass en el tratamiento del paro cardaco. Lifestick - Barra con dos ventosas uno para abdomen y otra para trax. - Nivel de evidencia entre 5 y 6. - Recomendacin Clase IIb. Impedance Threshold Valve (ITV) Vlvula que impide la entrada de aire al descomprimir con el cardiopumper. Recomendacin IIb. Fase 3- Reanimacin: el equipo debe seguir las instrucLos elementos mecnicos que deprimen el esternn no son sustitutos de la compresin manual externa; pero pueden ser utilizados por personal entrenado, para optimizar la compresin y reducir la fatiga del rescatador cuando se efectan esfuerzos de resucitacin prolongaciones del lder y seguir los pasos recomendados. El nmero de personas debe ser adecuado y el ambiente debe estar en silencio para que se puedan escuchar las rdenes. Los miembros del equipo deben: - informar peridicamente sobre los signos vitales. Fase 2- Entrada: el lder se hace cargo y prioriza la seguridad a la llegada. Los pasos a seguir son: - optimizar la seguridad del equipo. - obtener signos vitales de entrada. - obtener historia clnica sencilla y rpida. Fase 1- Anticipacin: sta fase tiene lugar cuando se va a un paro o se espera la llegada de uno. Los pasos a seguir son: - analizar los datos iniciales. - reunir el equipo. - determinar el liderazgo. - delinear las tareas. - preparar y probar los equipos. - colocarse en posicin adecuada. No importa dnde ocurra el paro (domicilio, UCI, etc.) los principios de la reaminacin y la respuesta por fases sigue siendo la misma:

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- informar de los comienzos y terminacin de los procedimientos. - solicitar aclaraciones de las rdenes . - ofrecer informacin sobre la valoracin primaria y secundaria. El lder debe comunicar sus observaciones, debe estar abierto a las sugerencias y debe buscar alternativas o reevaluar acciones sobre todo cuando los signos vitales sean inestables y/o cuando el tratamiento parezca estar fallando. Fase 4- Mantenimiento: debe estabilizarse el paciente, asegurarlo y protegerlo, sabiendo que sta es una fase vulnerable. Mantenga la atencin volviendo continuamente a los ABC. Fase 5- Notificacin a la familia: informar la realidad con honestidad, sensibilidad y en el tiempo adecuado. Fase 6- Traslado: el traslado debe ser seguro con paciente estable, a menos que se realice en condiciones desfavorables y donde la mejora del paciente es improbable en el lugar (estado in extremis). Debe realizarse a centros adecuados y a equipos que tengan igual o mejor calidad mdica. El paciente debe ser acompaado con informacin completa, concisa y organizada. Fase 7- Proceso de crtica: Es una va para expresar aflicciones, es una oportunidad para educar y al combatir la depresin producida por un incidente crtico, se transforma en un procedimiento de retroalimentacin positiva.

rescatador contar con un desfibrilador en condiciones; en este punto no es responsabilidad de otro sino suya. Ud. debe conocer "su" aparato, cmo est mantenido, cmo se revisa y cul es su punto ptimo de funcionamiento. Un desfibrilador muerto puede significar un paciente muerto. 5- Investigue causas reversibles y susceptibles de tratamiento. Pregntese siempre:por qu ocurri el paro? qu est ocurriendo? qu causa o complicacin estoy olvidando? Si no trata de conocer qu caus el paro, pocas veces podr salvar algn paciente. 6- Conozca el "por qu?", el "cundo?", el "cmo?" y el "cuidado con!" al utilizar cualquier droga en el paro. 7- Sea un buen lder, un buen conductor y un buen miembro del equipo. Adcuese al rol que le toque cumplir. Recuerde que nunca el sistema es mejor que el peor de sus componentes. 8- Conozca y practique el formato de la respuesta por fases para la reanimacin: anticipacin, entrada, reanimacin, mantenimiento, notificacin a la familia, transferencia y crtica. 9- No olvide el deseo de sus pacientes y/o sus familias y el hablar con ellos de los intentos o maniobras intiles, indeseadas o innecesarias con anticipacin, cuando sus pacientes estn estables desde el punto de vista mdico. 10- Aprenda y practique lo ms difcil de la reanimacin:

Podemos resumir diez conceptos fundamentales o "mandamientos" para el buen desarrollo del soporte vital avanzado: 1- Asegrese que su personal realice una RCP excelente. Que lo haga bien y cuando est indicada. 2- El ABCD primario debe ser altamente priorizado. En este punto su meta es la de "cazar" la FV. 3- La siguiente alta prioridad es el ABCD secundario. En este nivel "nunca olvide el punto 2". 4- Conozca su desfibrilador! Es su responsabilidad como

- cundo no reanimar, - cundo detener las maniobras, - cmo manejar el entorno, el cual puede ser habitualmente hostil. El paciente, nunca olvide al paciente. Los desafos de la reanimacin hacen que se tomen decisiones rpidas, bajo presin y en situaciones dramticas. La naturaleza humana puede llevar a los rescatadores a enfocarse en aspectos especficamente limitados como: colocar una va EV, intubar, identificar el ritmo, recordar la medicacin "correcta".

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Constantemente debe retornarse a la visin total de sus esfuerzos reanimatorios: es la va area la adecuada?, son las ventilaciones efectivas?, cul es la causa del paro?, qu estamos haciendo mal?, qu me estoy olvidando? Los algoritmos ayudan a enfocar los aspectos ms importantes del RCP y de todas las medidas para los pacientes en particular y condiciones determinadas.

Referencias - Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, Paul MH, Norman LR. Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock. N Engl J Med. 1956; 254:727-732 - Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closedchest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-1067.

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V I I I

Desfibrilacin

Dr. Carlos Dozo

Teraputica elctrica en el soporte vital avanzado. Desfibrilacin, cardioversin y marcapasos en la emergencia. La desfibrilacin La desfibrilacin es el uso teraputico de la corriente elctrica liberada en grandes cantidades por perodos breves de tiempo. La descarga elctrica despolariza temporariamente al miocardio, terminando una fibrilacin ventricular (FV) u otras arritmias y logrando la recuperacin de la actividad elctrica normal. No hay duda que la desfibrilacin precoz es el tratamiento de eleccin en el gran porcentaje de PCR secundario a muerte sbita. La taquicardia ventricular (TV) fu el ritmo inicial en ms del 85% de personas con muerte sbita no traumtica extrahospitalaria, progresando posteriormente a FV. El ILCOR define estos procedimientos como Clase I o II dependiendo del escenario y del operador. - Desfibrilacin precz en la FV < 3en el Intra Hospitalario (Clase I). - DEAs con onda bifsica (<200 J) < 5 PH (Clase IIa). Algunos principios deben tenerse en cuenta: - El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco es la FV. - El nico tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilacin elctrica. - La probabilidad de una desfibrilacin exitosa disminuye rpidamente en el tiempo. - La FV se convierte en asistolia en pocos minutos. - Hay mayor posibilidad de sobrevida en el tratamiento de la FV que en la asistolia. La sobrevida sin alteraciones neurolgicas es posible si la desfibrilacin se desarrolla dentro de los 6 minutos luego del paro con RCP ptima previa. La RCP desarrollada mientras se espera el desfibrilador pareciera prolongar la FV y contribuye a la preservacin del corazn y de la funcin

cerebral, aunque la RCP bsica sola, no convierte la FV en ritmo normal. La velocidad con la cual la desfibrilacin es efectuada es el mayor determinante en el xito de los esfuerzos reanimatorios. La proporcin de pacientes con FV disminuye con cada minuto que pasa, y muchos de estos pacientes terminan en asistolia donde la reanimacin exitosa es extremadamente infrecuente. Los restantes pacientes sin FV tienen poca probabilidad de sobrevida con las tcnicas corrientes de reanimacin. Las cifras de sobrevida del paro cardaco pueden ser bastante elevadas si el evento ha sido espectado. Por ejemplo cuando pacientes en programas de rehabilitacin cardaca supervisada efectan un paro cardaco espectado, la desfibrilacin usualmente se efecta en minutos. El porcentaje de xito supera el 80%. Las cifras de sobrevida para pacientes en paro cardiaco, son diferentes si analizamos el lugar y el personal actuante. En comunidades donde se aadieron programas de desfibrilacin temprana prehospitalaria, los resultados fueron sorprendentes: la sobrevida subi del 7 a un 26% (condado King) y del 3 al 19% (localidad rural de Iowa). La desfibrilacin exitosa depende adems del estado metablico del miocardio: la mayor duracin de la FV lleva a un deterioro miocrdico mayor. Consecuentemente las

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descargas son menos exitosas para convertir una FV a un ritmo espontneo. Si la FV es de corta duracin como en los pacientes en una unidad coronaria o con paro presenciado, la FV generalmente responde a la descarga. La American Heart Asociation (AHA) sostiene que todas las ambulancias que puedan transportar a pacientes cardacos o crticos debieran tener un desfibrilador manual o automtico y el personal de emergencias debidamente entrenado en su uso. Recomienda tambin que estos principios deben ser aplicados a la reanimaciones intrahospitalarias donde los desfibriladores automticos no son usados actualmente. Principios de desfibrilacin precoz El principio de la desfibrilacin precoz es que todo el personal de bsico debe ser entrenado en la operacin de equipos automticos o semiautomticos; deben ser adecuadamente equipados y deben tener la posibilidad de poder utilizarlos (entrenamiento y legislacin adecuada) en su actividad profesional en cualquier escenario, fundamentalmente el prehospitalario. El personal bsico incluye a los respondedores primarios del personal de emergencia, tanto intra como extrahospitalarios (tcnicos en emergencia mdica, bomberos, voluntarios en emergencia, mdicos, enfermeras y paramdicos) y a componentes entrenados de la comunidad. La desfibrilacin precoz ha sido el standard de la atencin de los pacientes con paro cardiaco intra y extrahospitalarios. La desfibrilacin temprana debiera ser concebida en: a) lugares geogrficamente aislados del hospital, donde la respuesta. del grupo de emergencia no es inmediata (mayor a un minuto). b) en lugares geogrficamente aislados y/o donde exista mayor posibilidad de tener eventos cardacos como en reas de gran concentracin de personas (ms de 10.000), aeropuertos, empresas de electricidad, centros de desintoxicacin de drogas y alcohol, o cuando se necesiten tratamientos con sedacin, anestesia o tratamientos elctricos. En los aos 2000 los DEAs probablemente sern parte del entrenamiento bsico. Qu es un desfibrilador? Un desfibrilador es un elemento que administra una descarga elctrica controlada a los pacientes para terminar

con una arritmia cardiaca. La tcnica de administracin de la descarga elctrica usualmente es referida como desfibrilacin y es usada para terminar una FV, o bien como, cardioversin cuando es administrada para otras arritmias -tpicamente fibrilacin auricular, flutter auricular o TV. Una desfibrilacin por corriente directa consiste en una transformacin variable que realiza el operador para seleccionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de corriente alterna (CA) a corriente contnua (CC) que incluye un capacitor que almacena energa, una llave de carga, que permite el ingreso de la carga al capacitor, y un sistema de descarga completa del circuito desde el capacitor a los electrodos. Los desfibriladores manuales tienen un sistema de onda monofsica sinusoidal y amortiguada. Los ms modernos (desfibriladores automticos o semiautomticos externos) tienen ondas bifsicas truncadas que permiten entregar menor energa al miocardio con lo cual el efecto de atontamiento o de isquemia inducida es menor. Los desfibriladores implantables automticos usan ondas trapezoidales similares a los automticos. Esta onda bidireccional o mltiple se ha mostrado efectiva tambien en la desfibrilacin interna (electrodos aplicados directamente sobre el corazn) Los desfibriladores externos automticos liberan descargas elctricas a travs de paletas adhesivas externas y cables; tienen sistemas internos de deteccin con un microprocesador que analizan el ritmo o las caractersticas de la FV / VT y permiten leer la impedancia torcica para as ajustar la cantidad de energa liberada. Energa, corriente y voltaje En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de electrones a travs del corazn por un corto periodo de tiempo. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se mide en amperes. La presin de empuje del flujo de electrones es denominado potencial elctrico, y el potencial es medido en voltios. Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el cual es denominado impedancia, y se mide en ohms. En resumen, el flujo de electrones con cierta presin sobre cierto perodo de tiempo (usualmente milisegundos) a travs de una sustancia que genera resistencia. Una serie de frmulas definen esta relacin. El potencial elctrico (medido en volts) multiplicado por la corriente (medido en amperes) es igual al poder (medido en watts).

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Desfibrilacin

Un watt es el poder producido por un ampere de corriente con una presin de un voltio. Este poder sostenido en el tiempo (segundos) determina la energa total (joules). Frmula 1: Poder (watts) = potencial (volts) x corriente (amperes) Frmula 2: Energa (joules) = poder (watts) x duracin (segundos) Frmula 3: Energa (joules) = potencial (volts) x corriente (amperes) x duracin (segundos) Aunque el operador seleccione la descarga de energa (en joules), es el flujo de corriente (en amperes) que desfibrila. Con una cantidad constante de energa almacenada en el capacitor, la corriente liberada depende de la impedancia (resistencia) presente entre los electrodos del desfibrilador. La resistencia (impedancia) corta el flujo de electrones (amperes):

culacin espontnea. Para reducir la impedancia, el operador debe presionar firmemente las paletas y usar un gel o una crema con contenido salino, ej. gel para ecografa o cualquier otro elemento entre las paletas y el trax. El uso de las paletas sin un material de acoplamiento entre los electrodos y el trax lleva a una elevada impedancia transtorcica. Aunque la fase de la respiracin influencia la impedancia, muchos de los pacientes en paro estn al final de la espiracin, especialmente aquellos en los cuales se mantiene un fuerte contacto de las paletas al trax, y esto da una impedancia baja. Es importante usar un material apropiado de conduccin entre las paletas y el trax para maximizar el flujo de corriente. El uso de pastas inapropiadas pueden causar quemaduras y son de alto riesgo en medio ambientes enriquecidos con oxgeno. Tamao de los electrodos El tamao de los electrodos, influye en el manejo de la

Frmula 4: corriente (amperes) = potencial (volts) /impedancia (ohms).

impedancia. Un tamao demasiado grande puede llevar a un contacto inadecuado con el trax y una gran porcin de la corriente atraviesa vas extracardacas y evita el corazn.

Impedancia transtorcica La desfibrilacin es realizada por el pasaje de una suficiente cantidad de corriente elctrica (amperes) a travs el corazn por breves periodos de tiempo. El flujo de corriente es determinado por la energa elegida (joules) y la impedancia transtorcica (ohms), o resistencia al flujo de la corriente. Varios factores determinan la impedancia transtorcica. Esto incluye energa seleccionada, tamao de los electrodos, material de acople electrodo-piel, nmero de intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ventilacin, distancia entre los electrodos (tamao del trax), y la presin de contacto electrodo-trax. Laimpedancia transtorcica es elevada, una descarga de baja energa puede fallar en el pasaje de la corriente a travs del corazn para desfibrilar el corazn. No debe esperarse un "salto" sbito del paciente en cada desfibrilacin. Los fallos en la desfibrilacin son informados algunas veces por error, ya que el operador no observ la contraccin muscular del paciente. La respuesta de los msculos esquelticos puede estar afectada por la sedacin, anestesia, sobredosis por drogas, la masa muscular del paciente y la condicin general, la temperatura corporal, y el intervalo sin cir-

Para adultos el rango del tamao de las paletas es de 8.5 a 12 cms de dimetro, y son los ms efectivos. Los nios y lactantes requieren electrodos ms pequeos. Sin embargo la elevada impedancia en los nios se encuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeas. As las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en situacin de emergencia en el trax del nio. Esta transicin ocurre aproximadamente con 10 kg. (el promedio de peso de un nio de un ao). Estudios recientes han demostrado baja impedancia y mejora del flujo de corriente con la paleta mayor de desfibrilacin que puede usarse en el trax peditrico. Por lo tanto los nios mayores de un ao deben ser desfibrilados con las paletas de los adultos a menos que el nio sea inusualmente pequeo. Posicin de los electrodos La colocacin de los electrodos para la desfibrilacin y la cardioversin es importante. Los electrodos deben ser colocados en una posicin que maximice el flujo de corriente por el miocardio. La colocacin recomendada es anterior (pex esternal). El electrodo anterior debe ser colocado a la derecha de la porcin superior del esternn debajo de la

Desfibrilacin

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clavcula y el electrodo de la punta a la izquierda de la lnea del pezn con el centro de la paleta en la lnea axilar media. Una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrs del corazn, en localizacin infraescapular izquierda. Si se utilizan las paletas manuales estas deben ser aplicadas de manera firme a la pared torcica. De otra forma, el flujo de corriente puede saltear al corazn o efectuar un arco en el aire entre los electrodos causando riesgo en los espectadores o al operador. Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador son tan efectivas como las paletas metlicas, probablemente mas seguras y mas convenientes y pueden ser usadas en cualquier de las localizaciones comentadas. Cuando se realiza la cardioversin o la desfibrilacin en pacientes con marcapasos permanentes, debe cuidarse de no colocar las paletas cerca del generador del marcapasos, aunque la desfibrilacin directa rara vez causar un mal funcionamiento temporario o permanente del marcapasos. La caja del generador del marcapasos puede absorber mucha de la corriente de la desfibrilacin de manera directa desde las paletas o parches y reducir las chances de xito. A los pacientes con marcapasos permanente quienes fueron desfibrilados o cardiovertidos deben examinarse el generador y los umbrales de sensado y la integridad de la programacin luego de efectuada una desfibrilacin. Sin embargo nunca debe dejar de desfibrilarse a un paciente con marcapasos cuando est indicado.

luego de descargas repetidas. Un mayor y predecible incremento en la corriente puede ocurrir si la energa de descarga es aumentada, y favorece dando el nivel de energa de la segunda mayor a la primer descarga. Para reconciliar estas posiciones, los rangos de energa de 200 a 300 son aceptables para la segunda descarga. Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilacin, una tercer descarga de 360 J debe ser administrada inmediatamente. Si la FV es inicialmente terminada por el choque pero recurre durante la secuencia del paro, las descargas deben ser reiniciadas al nivel de energa previo con el que se desfibril. Las descargas de energa deben ser aumentadas slo si la descarga falla en terminar la FV. El encargado de realizar la desfibrilacin debe avisar al resto del grupo, en voz alta antes de cada choque: "voy a disparar en tres. Uno estoy libre". El operador se asegura que no est en contacto con el paciente, "dos, estn libres" observando al personal que efecta ventilacin y masaje que no tenga contacto con el paciente. "tres estn todos libres", efecta un recorrido visual asegurndose que nadie toque a la vctima o algn elemento en contacto con ella y efecta el disparo. Si las tres descargas rpidas fallan en la desfibrilacin, debe continuarse con RCP, acompaado de un va EV, la administracin de epinefrina, la ventilacin establecida o continuada y las descargas repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera segunda y tercera provee menos beneficio que las descargas rpidas. Desfibrilacin peditrica

Requerimientos de energa para la desfibrilacin y la cardioversin en adultos Si la energa y la corriente son bajas, la descarga puede no terminar con la arritmia: si la corriente y la energa son muy altas puede haber dao morfolgico y funcional. La recomendacin para el primer nivel de energa en arritmias letales es de 200 J. El nivel apropiado de energa para la segunda descarga puede ser de 200 a 300 J. La impedancia transtorcica disminuye con las descargas repetidas. Por lo tanto, elevados flujos de corriente pueden ocurrir con descargas subsecuentes, siempre con el mismo nivel de energa. Estos argumentos pesan a favor de repetir la segunda descarga con el mismo nivel que la primera si la primer descarga fallo en revertir la FV. De otra forma slo pequeas reducciones en la impedancia transtorcica ocurren en humanos Una masa crtica ventricular es necesaria para mantener una FV. La FV no es muy comn en nios y es rara en lactantes. El paro cardaco del grupo peditrico es ms bien secundario al paro respiratorio. Cuando un nio o lactante es encontrado sin pulso, la primera parte de la terapia debe ser efectuada adecuando la ventilacin y la oxigenacin y dando compresiones torcicas externas. La bradicardia es secundaria al paro respiratorio y responde ms fcilmente con estas maniobras. Si la FV est presente, una dosis de energa relacionada con el peso de 2 J/kg es recomendada. Si la desfibrilacin no es exitosa la dosis de energa debe ser doblada y las descargas repetidas. Aunque el hueso es un pobre conductor, la colocacin de las paletas/parches debe hacerse lejos de las estructuras seas mayores como la columna y las clavculas. Debe haber menos de 2,5 a 5 cms de distancia entre las pale-

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tas o parches. Es posible desfibrilar recin nacidos utilizando la tcnica anteroposterior para la colocacin de los parches/paletas.

la recuperacin de los marcapasos en el corazn y eliminar totalmente la posibilidad de recuperacin. Procedimientos de desfibrilacin

Desfibrilacin basada en corriente Una vez que la decisin sea desfibrilar, deben seguirse los La desfibrilacin basada en la corriente es una alternativa prometedora. El operador selecciona la corriente elctrica (amperes) en lugar de energa (joules). Esto evita el problema de seleccin de baja energa en la faz de alta impedancia (resultando en bajo flujo de corriente y fallo en la desfibrilacin), o alta seleccin de energa en la faz de baja impedancia (resultando en un excesivo flujo de corriente (dao miocrdico). Los equipos bifsicos, con ondas truncadas o trapezoidales permiten la medicin instantnea de la impedancia transtorcica antes de liberar una descarga para desfibrilar. La corriente ptima para la desfibrilacin esta entre 30 y 40 Amp. En los DEAs lo que le llega al miocardio desde el exterior son 150 J. Un operador elige la corriente deseada, la impedancia transtorcica puede ser instantneamente medida, y un desfibrilador "inteligente" puede liberar la corriente exacta que el operador seleccion. En pacientes con impedancia promedio transtorcica la energa estndar recomendada de 200 J puede generar una descarga apropiada de 30 A de corriente. En pacientes con alta impedancia, una descarga de 200 J puede generar una corriente inadecuada. Por lo tanto es para estos pacientes que un sistema basado en la corriente puede ser beneficioso. Los requerimientos de corriente para la TV varan de acuerdo a la forma de la arritmia. La TV monomorfa puede convertirse con corrientes bajas como 18 A, mientras que las polimrficas pueden recibir descargas iniciales hasta de 30 A similares a la FV. SITUACIONES ESPECIALES Asistolia No hay evidencia que la desfibrilacin a ciegas de la asistolia sea beneficiosa. En algunos sujetos una fibrilacin gruesa puede observarse en algunas derivaciones mientras pequeas ondulaciones pueden estar presentes en otras. Esto puede imitar la asistolia en algunas derivaciones. Por lo tanto debe observarse mas de una derivacin antes de concluir que el paciente no debe recibir una desfibrilacin por asistolia. La asistolia no debe ser rutinariamente desfibrilada por la idea de "Ud. no puede empeorar la asistolia" Las descargas empricas de la asistolia pueden inhibir Cuando se atienda a estos pacientes que experimentaron un paro cardiaco el rescatador debe tener en cuenta lo siguiente: 1- Si los CDI descargan mientras el rescatador est tocando a la vctima, puede recibir la descarga, pero esta no es peligrosa. 2- Los CDI estn protegidos contra dao por desfibrilacin transtorcica, sin embargo luego de una descarga necesitan una evaluacin. Desfibrilacin de pacientes con cardio desfibriladores automticos implantables (CDI) siguientes pasos: 1. Ponga al paciente en un medio ambiente seguro, asegrese de que no haya charcos de agua o superficies de metal debajo de la vctima o de alguno de los rescatadores. 2. Aplique materiales conductivos apropiados para las paletas, electrodos o parches de monitoreo y desfibrilacin. 3. Prenda el desfibrilador. 4. Seleccione el nivel de energa en 200 J esta es recomendada para la descarga inicial en la FV. 5. Cargue el capacitor. 6. Asegure la localizacin apropiada de los electrodos en el trax: la posicin paraesternal alta derecha y el pex es estndar. Si se utiliza paletas manuales, aplique con presin firme sobre ellas. No incline las paletas pues estas pueden deslizarse. Asegrese que no haya material conductor entre las paletas, o la corriente seguir esta va de menor resistencia a travs de la pared costal "salteando" al corazn. Remover cualquier medicacin con parches transdrmicos. 7. Asegrese que ninguna persona est en contacto directa como indirectamente. Si se est ventilando va bolsamscara o tiene un tubo endotraqueal puesto, el rescatador momentneamente debe desconectar la bolsa del tubo endotraqueal si el tubo est bien asegurado. 8. Disparar la descarga elctrica por la compresin de ambos botones simultneamente.

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3- Si FV o TV se presentan a pesar el CDI, una descarga externa debe ser efectuada inmediatamente ya que puede ser posible que el CDI falle en su intento desfibrilatorio. Luego de una serie inicial de descargas, puede quedar operativo slo si luego de un periodo de ritmo no fibrilatorio se resetea la unidad. 4- Las unidades CDI pueden usar electrodos que cubren una porcin de la superficie epicrdica, y esto puede reducir la corriente transcardaca de las descargas transtorcicas. As si las descargas transtorcicas arriba de 360 J desfibrilan a un paciente con CDI, la posicin de los electrodos torcicos debe ser inmediatamente cambiada y repetir las descargas transtorcicas. 5- Las distintas posiciones de los electrodos pueden incrementar el flujo de corriente transtorcico y facilitar la desfibrilacin.

fcilmente, debe considerarse como una tcnica opcional (Clase IIb) en un paro espectado donde el paciente se encuentra sin pulso y no hay disponibilidad inmediata de un desfibrilador. El golpe precordial nunca debe retardar la desfibrilacin. Es una tcnica que nicamente debe ser usada por los profesionales de la salud y no por los rescatadores bsicos. Desfibrilacin a "ciegas" La desfibrilacin en ausencia de un ritmo ECG raramente es necesario por la posibilidad del monitoreo por las mismas paletas de los desfibriladores modernos. Cardioversin sincronizada La sincronizacin de la energa liberada reduce la posibili-

Desfibrilacin de pacientes con hipotermia La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro cardaco y reduce el flujo sanguneo durante la reanimacin, probablemente debido a una reduccin del metabolismo y a la inhibicin del efecto deletreo de la hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excitotoxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana. El corazn hipotrmico puede tener reducida la respuesta a la estimulacin de marcapasos, la desfibrilacin y las drogas cardioactivas pueden acumularse a niveles txicos. Si la temperatura central es <30C, efecte 3 descargas como mximo para la FV/TV hasta que la temperatura central se incremente, dar las drogas endovenosas con un intervalo mayor al estndar. Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el monitoreo. Golpe precordial La TV puede ser convertida a ritmo sinusal por un golpe precordial. La eficacia de esta maniobra es variable, entre el 11% al 25% de los casos de TV. . La FV responde al golpe precordial slo en un pequeo nmero de casos. Mas an, un golpe precordial puede ser deletreo convirtiendo la TV en ritmos ms malignos, como la TV rpida, FV, asistolia y disociacin electromecnica. Por lo tanto nunca debiera usarse en el paciente con TV sin pulso a menos que un desfibrilador o un marcapasos no sean conseguidos inmediatamente. Aunque un simple golpe puede ser descargado rpida y

dad que la misma descarga pueda provocar una FV, lo cual puede ocurrir cuando el disparo cae en la porcin refractaria relativa de la actividad cardiaca elctrica. As, la sincronizacin es recomendada para las taquicardias supraventriculares (TPSV, FA, y flutter auricular). Hoy la cardioversin es Clase I para el manejo de la TV estable, aunque hay que tener en cuenta que para algunos pacientes con TV la sincronizacin puede ser dificultosa y engaosa por la forma de la arritmia. En estos casos el equipo no sensa el QRS y el disparo no se produce. Puede ser difcil proveer descargas sincronizadas a pacientes con TV rpidas, irregulares y amplias. Si existe un retardo con las descargas sincronizadas debe efectuarse una descarga no sincronizada. Cualquier descarga puede causar FV, posteriormente una segunda descarga no sincronizada se disparar inmediatamente para terminar con la FV. El paciente con TV sin pulso e inconsciente debe recibir inmediatamente una desfibrilacin. La cardioversin de la taquicardias supraventriculares y ventriculares, incluyendo fibrilacin auricular y flutter auricular, requiere menos energa. La energa inicial recomendada es de 100 J con incrementos de la energa si falla la descarga inicial. El algoritmo de cardioversin elctrica dice que 50 J debe ser usada para el flutter auricular y 200 J para la TV polimrfica. La energa para la cardioversin requerida para terminar una TV depende de las caractersticas morfolgicas y la frecuencia de la arritmia. Las TV monomrficas responden bien a las descargas de la cardioversin comenzando con 100 J. Las TV polimrficas, una arritmia ms rpida y des-

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organizada, es prcticamente similar a la FV. El primer nivel de energa debe ser de 200 J incrementando el nivel si fall la primer descarga. Pasos para la cardioversin 1- Ponga al paciente en un medio ambiente seguro. Considere sedacin: (diazepam, midazolam, barbitricos, etc). Se puede asociar analgesia con fentanilo, morfina o meperidina. 2- Prenda el equipo (monofsico o bifsico). 3- Monitoree al paciente. Identifique el ritmo. 4- Coloque el equipo en "sincronizado". Puede ser que necesite resincronizar nuevamente luego de cada intervencin. 5- Verifique que las ondas R son sensadas. De ser necesario incremente la ganancia o cambie de lugar los electrodos. 6- Seleccione el nivel de energia. En las TPSV y taq. De la unin puede comenzar con 50J

7- Coloque las paleta o los electrodos autoadhesivos. No se olvide de aplicar materiales conductivos apropiados. 8- Avise a su equipo que el desfibrilador est cargando: "todos afuera". 9- Si la descarga no se produce verifique todo. Si no encuentra nada anormal piense en la posibilidad de utilizar el sistema asincrnico. 10- Aplique una fuerza de 50 Kg. Apoyando todo el peso de su cuerpo sobre las paletas. Marcapasos (MCP) en la emergencia Todos los marcapasos liberan un estmulo elctrico a travs de unos electrodos al corazn, causando una despolarizacin elctrica y la subsecuente contraccin cardaca. Estos sistemas son nombrados de acuerdo a la localizacin de los electrodos y a la va por el cual el estmulo elctrico es conducido al corazn. Por ejemplo un sistema transcutneo libera impulsos al corazn a travs de la piel usando electrodos cutneos. En cambio un marcapasos transvenoso utiliza electrodos que pasan a lo largo de las venas centrales a las cmaras derechas del corazn. Cada sistema marcapasos requiere un sistema generador de pulso; este generador puede encontrarse fuera del cuerpo del paciente (marcapasos externo), o estar implantado quirrgicamente dentro del cuerpo (marcapasos interno o permanete). Indicaciones de marcapasos Existen numerosas indicaciones de eleccin para la colocacin de MCP. El marcapasos en alerta (stand by) es requerido en personas que se encuentran clnicamente estables y que pueden descompensarse o inestabilizarse en un futuro cercano por un bloqueo cardaco u otras causas de bradicardia. Un MCP transcutneo puede colocarce en alerta en estos pacientes potencialmente inestables y actuar como puente teraputico hasta la colocacin de un MCP transvenoso en circunstancias ms controladas. Pueden ser utilizados tambin para terminar las taquicardias malignas supraventriculares y ventriculares a travs de la tcnica de sobreestimulacin. Se realiza colocando el MCP un tanto ms rpido que la taquicardia con el fin de "capturar" el marcapaso de la arritmia. Luego se apaga el marcapasos esperando el retorno del ritmo intrnseco del corazn. De cualquier manera la cardioversin y el uso de

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drogas contina siendo el tratamiento de preferencia para los pacientes estables. Contraindicaciones La hipotermia severa es un de las pocas contraindicaciones relativas al marcapaseo de los pacientes con bradicardia. La bradicardia puede ser fisiolgica en estos pacientes producto del metabolismo disminuido asociado con la hipotermia; an ms importante es tener en cuenta que los ventrculos tienen una tendencia a la fibrilacin y existe una resistencia a la desfibrilacin cuando la temperatura central cae. Estara relativamente contraindicado en los pacientes con paro cardaco de ms de 20 minutos por las comprobadas tasas de mala reanimacin en estos pacientes. En los nios las bradicardias en general son resultados de la hipoxia o hipoventilacin, y responden de manera ptima, a una adecuada intervencin en la va area con o sin tratamiento de drogas. Marcapaso transcutneo El corazn es estimulado por electrodos externos aplicados sobre la piel que conducen un impulso elctrico; este impulso es conducido a travs de la pared torcica intacta para activar el miocardio. El MCP transcutneo es el mtodo de eleccin inicial por su facil implementacin, por la velocidad con la que puede ser instituida y por que es una tcnica no invasiva. Actualmente se cuenta con desfibriladores con funcin de MCP transcutneos; sumado a los parches adhesivos que actan como electrodos y paletas mantiene las "manos afuera" durante la desfibrilacin, marcapaseo y monitoreo ECG. Recientes refinamientos en el tamao de los electrodos, y las caractersticas del pulso, llevaron a reintroducir esta tcnica en la prctica clnica. El incremento de la duracin del pulso de 2 a 20 milisegundos disminua la corriente de salida requerida para la captura cardaca. Duraciones mayores el impulso pueden inducir a la produccin de FV. La mayor superficie de los electrodos (8 cms de dimetro) disminuye la densidad de corriente a la piel reduciendo el dolor y las quemaduras. La corriente promedio requerida para la captura elctrica es de 50 a 100 miliamperes (mA). Algunos pacientes pueden tolerar, sin embargo puede ser necesaria la analgesia y la sedacin IV con corrientes mayores de 50 mA.

No hay riesgo de injuria elctrica para el personal que atiende la emergencia; cada impulso libera menos que 1/1.000 de la corriente liberada en una desfibrilacin. Las compresiones torcicas durante RCP pueden efectuarse directamente mientras se efecta el MCP sin sentir una descarga elctrica. Todos los MCP transcutneos tienen un principio bsico. Puede fijarse la operacin en una frecuencia fija (no a demanda) o a demanda; puede elegirse la frecuencia en un rango de 30 a 180 por minuto; la salida de la corriente es ajustable de 0 a 200 mA. Si un monitor forma parte de la unidad, debe requerirse un adaptador que separe ambas funciones La espiga del MCP puede ser interpretada como un "pequeo QRS". Las duraciones de los pulsos varan de 20 a 40 milisegundos y no son ajustables por el operador. La tcnica del MCP transcutneo: Los dos electrodos deben colocarse en situacin anteroposterior; el electrodo anterior a la izquierda del esternn y el posterior directamente detrs y enfrentado con el anterior. Los electrodos autoadhesivos de 8 cm. tienen una amplia rea de contacto. En caso de demasiado bello debe afeitarse la zona para asegurar mayor contacto. Para iniciar el MCP aplicar los electrodos y activar el generador (usualmente a una frecuencia de 80 por minuto). En el caso de paro es razonable comenzar la estimulacin con el mximo de corriente e ir disminuyendo hasta lograr captura con un mnimo alcanzado. La captura elctrica se caracteriza por un complejo QRS ancho y una onda T amplia. El fallo de captura puede ser relacionado con la colocacin de los electrodos, el tamao del paciente y el habito corporal; los pacientes enfisematosos con trax en tonel tienen aumentada el aire intratorcico con una pobre conductancia de la electricidad. Un taponamiento pericrdico o una ciruga reciente de trax pueden disminuir la captura. Los pacientes conscientes o que recuperan la conciencia durante el marcapaseo pueden experimentar dolor por la contraccin muscular. La analgesia o sedacin con benzodiazepinas pueden mejorar la tolerancia a estos estmulos. En oportunidades se falla en reconocer una FV por lo que,obviamente el MCP no captura. El dolor cutneo y la estimulacin muscular puede ser una complicacin, en caso de suceder debe efectuarse analgesia o sedacin. Indicaciones del MCP transcutneo. Est indicado para el tratamiento de bradiarritmias con

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compromiso hemodinmico que no responden a la atropina, o cuando la atropina no est disponible en forma inmediata. Debe utilizarse por cortos intervalos de tiempo como un puente hasta la colocacin de un MCP transvenoso o hasta que cese la causa de la bradiarritmia (ejemplo hiperkalemia, sobredosis de drogas). En el paciente conciente con bradicardia y estabilidad hemodinmica, el MCP transcutneo debe utilizarse y dejarse en espera (Stand By) por la posibilidad de que pueda ocurrir en deterioro hemodinmico. Esto puede ser muy til en bloqueos BAV de segundo y tercer grado en el contexto de una isquemia o un infarto. En caso de disconfor del paciente debe indicarse la sedacin con diazepan y morfina. El marcapasos colocado en alerta (stand-by) se requiere para personas que estn clnicamente estables pero con gran riesgo de descompensacin en un futuro cercano. Esta tcnica ya sea transcutnea o transvenosa debe estar disponible en los lugares de atencin de emergencias. Si un marcapasos transcutneo se encuentra colocado en alerta, debe efectuarse una prueba para determinar la captura y la tolerancia. MCP transvenoso El MCP temporario es de mucha ayuda en aquellos pacientes cuyo problema primario es la formacin del impulso o los trastornos de la conduccin en presencia de funcin miocrdica preservada. Esto incluye un paciente con bradicardia severa y pulso palpable con bloqueo de alto riesgo estable. En el paro cardaco con asistolia o DEM el MCP usualmente es inefectivo. Estos ritmos indican que ya a pasado un lapso de tiempo importante desde el comienzo de la hipoperfusin y que la respuesta miocrdica a la estimulacin es limitada. El marcapaso tranvenoso consiste en la estimulacin miocrdica del ventrculo derecho por un electrodo introducido a travs de una vena central. Debe ser utilizado en lugares donde sea posible el uso de radioscopia si fracas la colocacin guiada por ECG. La colocacin de la punta en el pex del ventrculo derecho es la clave para el marcapaseo. En las emergencias cardacas el MCP transcutneo debe utilizarse temporariamente hasta estabilizar al paciente o lograr la insercin de un MCP transvenoso, por ejemplo en

bradiarritmias con escape de ritmos ventriculares malignos que no responden a la teraputica comn. Algunos pacientes pueden desarrollar complejos anchos de escape que pueden precipitar una TV o una FV; el incremento del ritmo cardiaco con el MCP puede eliminar los ritmos de escape cuando los antiarritmicos comunes fallan en suprimir el ritmo de escape. La situacin de emergencia se requiere en pacientes con bradicardias hemodinmicamente descompensadas. El trmino "hemodinmicamente inestable" define: hipotensin, (PAS menor de 80 mm Hg), cambios en el estado mental, isquemia miocrdica o edema agudo de pulmn. Muchos pacientes no toleran el retardo del arribo a un centro para la colocacin de un marcapasos transvenoso. La atropina puede aumentar la FC, pero tambin aumenta el consumo de O2 cardiaco y por lo tanto la isquemia miocrdica, por lo que debe usarse con cuidado en pacientes con IAM. EL MCP puede usarse tambin para terminar las taquicardias auriculares o ventriculares. Esta tcnica se denomina de "sobreestimulacin", se efecta una descarga por varios segundos a una frecuencia mayor a la taquicardia, luego se detiene el estmulo del MCP logrando que retorne el ritmo intrnseco. Esta tcnica es un tratamiento prometedor para la TPSV y la TV, sin embargo an se prefiere la teraputica farmacolgica para los pacientes estables y la cardioversin para los inestables. Marcapasos de emergencia Bradicardias con compromiso hemodinmico (TAS menor de 80 mm Hg, cambios en el estado mental, isquemia coronaria, EAP) Bradicardias con ritmo de escape malignos Sin respuesta a la terapia con drogas Sobrestimulacin de taquicardias refractarias Supraventriculares o TV (slo en situaciones especiales con cardioversin y drogas fracasadas) Marcapasos en alerta bradicardias estables (TA mayor de 80 mm Hg, sin evidencia de compromiso hemodinmico a la terapia inicial). MCP profilctico en el IAM Disfuncin del ndulo sinusal sintomtico. Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II. Bloqueo AV completo. Aparicin de: BCRI, BCRD, bloqueo alternante de rama o bifascicular.

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Arritmias cardacas

Dr. Daniel Corsiglia / Dr Juan Jos Fontana

Monitoreo cardaco y reconocimiento El monitoreo ECG debe ser establecido en forma inmediata en todos los pacientes que tuvieron un colapso sbito o sntomas que hagan sospechar un sndrome coronario agudo. Puede ser realizado a travs de electrodos convencionales y/o por las paletas del desfibrilador lo cual evita retardos. En presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o isquemia severa, la susceptibilidad a las alteraciones elctricas por despolarizacin asincrnica, es mayor durante las primeras horas. Es importante que el monitoreo cardiaco sea iniciado lo mas pronto posible durante este perodo crtico. El monitoreo y el reconocimiento del ritmo debe interpretarse dentro del contexto del examen total del paciente. Los errores de juicio pueden ocurrir si las decisiones estn basadas en el monitoreo cardiaco sin la evaluacin de la ventilacin, pulso, TA y nivel de conciencia. Los que efectan RCPa deben tener un adecuado entrenamiento y evaluacin para establecer la capacidad de deteccin y tratamiento de las arritmias. Una vez completado el entrenamiento deben ser reexaminados peridicamente a travs de protocolos preparados a tal efecto. Los rescatadores de RCPa deben ser capaces de distinguir entre: - Ritmos lentos (de alto o bajo riesgo) y rpidos (con complejos angostos o anchos) - Analizarlos en su impacto sobre la estabilidad hemodinmica. - Identificar distintos artefactos que pueden similar ritmos. - Conocer los disturbios ECG y la teraputica apropiada. El electrocardiograma. La clave para interpretar las arritmias El electrocardiograma es un registro de las fuerzas elctri-

cas producidas por el corazn. El cuerpo humano acta como un conductor elctrico gigante. A travs de electrodos conectados en dos puntos del cuerpo se puede registrar un electrocardiograma, o monitorear el ritmo cardaco. El registro de la actividad elctrica est dada por una serie de ondas que han sido arbitrariamente denominadas en orden alfabtico. La onda P, el complejo QRS, la onda T y onda U. (Ver Figura 1). Las ondas o deflexiones estn separadas por intervalos que ocurren regularmente. La despolarizacin de la aurcula produce la onda P; la del ventrculo, el complejo QRS La onda T es expresin de la repolarizacin ventricular. El significado de la onda U es incierta, pero puede ser debido a la repolarizacin del sistema Purkinje. El intervalo PR se extiende desde el comienzo de la onda P al comienzo del complejo QRS. No debe exceder los 0.20(en el papel grfico del electrocardiograma cada pequeo cuadrado representa 0.04 segundos). El complejo QRS representa la despolarizacin elctrica de los ventrculos. El lmite superior de la duracin normal del QRS es menor a 0.12. Un QRS ancho, mayor a 0.12 puede ser expresin de un ritmo que proviene del ventrculo. La clave de la interpretacin de las arritmias es el anlisis

Figura 1

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de la forma y la interrelacin entre la onda P, el intervalo PR y el QRS. El electrocardiograma debe ser analizado en relacin a la frecuencia, su ritmo, el sitio del marcapasos dominante, y la configuracin de onda T y el QRS. La relacin entre el trazado electrocardiogrfico y la anatoma cardaca se muestra en la fig 2 (Ver Figura 2). Esta se refiere al ritmo sinusal normal. La lnea media del diagrama corresponde al Haz de His y a las ramas del sistema de conduccin. Cualquier mal funcionamiento por encima del Haz de His, puede afectar la onda P y el intervalo PR. Mientras que la disfuncin por debajo de este nivel afectar el complejo QRS. Onda P: Si por alguna razn el ndulo sinusal falla como marcapasos cardaco normal, otro foco auricular puede tomar el mando y la onda P puede tener una configuracin distinta. alternativamente un segundo marcapasos ( por ejemplo nodo AV ) puede dar un ritmo de escape. Intervalo PR: Cuando la conduccin a travs de la aurcula, el nodo AV o el Haz de His es lenta, el intervalo PR se alarga. Los cambios en la conduccin a travs del nodo AV son las causas ms comunes de los cambios en el intervalo PR. Complejo QRS: Si hay una demora o interrupcin en la conduccin en las ramas del Haz de His, el QRS puede ensancharse con imagen tpica de bloqueo de rama derecha o izquierda. Un foco ectpico que inicie un impulso desde el ventrculo, tambin puede alterar la forma del QRS. Cuando el latido ectpico se origina por encima de las ramas del has de His, el ventrculo es activado de man-

era normal, y el complejo QRS no se modifica, asumiendo que no hay demora en la conduccin en ninguna de las ramas. El complejo QRS puede ensancharse, alterarse o mellarse en la diferente secuencia de conduccin cuando la despolarizacin ocurre por debajo de las ramas del Haz de His. Sistemas de monitoreo Existen distintos tipos de sistemas de monitoreo los cuales generalmente consisten en: una pantalla monitor (osciloscopio de rayos catdicos) donde el ECG es reflejado, o un sistema de escritura que registra directamente en el papel. Los cables del monitor o electrodos deben ser sujetados al pecho del paciente o en las extremidades de tal forma que muestren claramente las ondas y complejos del trazado del ECG y situados en determinados lugares que permitan la desfibrilacin o el masaje cardaco externo si es necesario (electrodos exploradores en el hombro derecho e izquierdo). Derivaciones estndar: En la derivacin l, el electrodo positivo est debajo de la clavcula izquierda, y el negativo debajo de la clavcula derecha. En la derivacin II el electrodo positivo est debajo del msculo pectoral izquierdo y el negativo debajo de la clavcula derecha. En la derivacin III el electrodo positivo sigue igual y se modifica la posicin del negativo colocando este electrodo debajo de la clavcula izquierda. Otra derivacin conocida de monitoreo es el MCL1. Para conectar esta derivacin, el electrodo negativo es colocado cerca del hombro izquierdo, generalmente debajo de la clavcula izquierda, y el electrodo positivo es colocado a la derecha del esternn en el cuarto espacio intercostal. El electrodo a tierra de cualquiera de las cuatro derivaciones puede ser colocado en cualquier lugar pero comnmente se coloca debajo del msculo pectoral derecho o debajo de la clavcula izquierda. Los electrodos tienen generalmente un cdigo de color para facilitar su aplicacin y disminuir la confusin en la localizacin. El electrodo negativo es generalmente blanco, el positivo es rojo y el cable a tierra es negro, verde o marrn. La popular frase blanco a la derecha, rojo a las costillas y negro hacia la izquierda. La colocacin de los electrodos del electrocardiograma

Figura 2

pueden variar con el sistema utilizado, el americano o el

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europeo: Sistema europeo: MSD Rojo; MID Negro; MSI amarillo y MII verde. Sistema americano: MSD Blanco; MID Verde; MSI negro; MII Rojo (los blancos y boinas verdes a la derecha y los negros y rojos a la izquierda). Se debe recordar las siguientes pautas cuando se monitorea un paciente: 1. Debe visualizarse la onda P si est presente la actividad auricular organizada. Deben ser elegidas las derivaciones que muestren dicha onda de forma clara. 2. La amplitud del QRS debe ser suficiente para disparar correctamente el medidor de frecuencia y su sensado para la sincronizacin. 3. El precordio del paciente debe estar expuesto para que las paletas del desfibrilador puedan ser usadas fcilmente. 4. El monitoreo es slo para interpretacin del ritmo. No se debe tratar de interpretar las anomalas del ST. 5. Deben buscarse los artefactos. Una lnea ondulante puede hacer pensar en la desconexin de un electrodo y descartar una FV, tambin los movimientos del paciente o la alterna por 60 Hz puede estar presente. Debe recordarse que cualquier hallazgo en el ECG debe ser correlacionado con los hallazgos clnicos. La actividad elctrica del corazn. Tipos de clula miocrdica Dos grupos de clulas dentro del miocardio son importantes para la funcin cardaca: 1 - Clulas del trabajo miocrdico: poseen propiedad contrctil, que es la capacidad de acortarse y luego retornar a su longitud original. Para que la clula de trabajo se contraiga, la membrana celular debe estar elctricamente descargada. Esta descarga cambia la polaridad elctrica a travs de la membrana celular, determinado por ciertos iones (especialmente sodio), e incrementando su capacidad de moverse a travs de la membrana celular. El proceso de despolarizacin tambin permite la entrada de calcio a la clula, activando la atraccin entre los filamentos de actina y miosina del sarcmero (unidad contrctil bsica de la fibra miocrdica) dando como resultado la contraccin. 2 - Clulas del sistema elctrico: son las responsables de la formacin de una corriente elctrica y de la conduccin de

ste impulso a las clulas de trabajo del miocardio. Ciertas clulas del sistema elctrico pueden generar un impulso elctrico (clulas marcapaso). Esta propiedad se denomina automatismo (por despolarizacin espontnea). Estn ubicadas en el nodo sinusal, las vas de conduccin auricular, la unin AV, el Haz de His, las ramas y el sistema ventricular Purkinje. Electrofisiologa bsica Para que la clula trabaje en forma contrctil o conduzca un impulso, debe estar cargada elctricamente. Esta carga depende del gradiente concentracin de los iones a travs de la membrana celular. Hay diferentes concentraciones de potasio, sodio y calcio adentro y afuera de la clula. Este gradiente normal es de -80 a -90 mV de carga elctrica a travs de la membrana. Cuando la clula es activada, esta carga se aumenta a ms de 35 mV. causando que la conduccin o la contraccin. El proceso de despolarizacin altera momentneamente las propiedades fsicas de la membrana celular. Los iones cargados positivamente pueden entrar en la clula causando que el interior de la clula se vuelva elctricamente positiva. Los iones entran en la clula a travs de canales. El canal rpido opera cuando los potenciales de la membrana son ms negativos que -60 mV, permitiendo la rpida entrada de los iones de sodio. Este es el canal normal para las clulas miocrdicas no de marcapaso. El canal lento opera con potenciales de la membrana que sean menos negativos a -50 mV. Este canal permite la entrada fundamentalmente de los iones de calcio. La despolarizacin del canal lento (adems del contnuo cambio de potasio) es responsable de la actividad marcapasos del nodo sinusal y de unin AV. La despolarizacin del canal lento puede ser responsable de tipos anmalos de despolarizacin como puede existir en el rea del miocardio lindante con un infarto. Potencial de accin El potencial de accin de una clula miocrdica ventricular tpica (de trabajo): - el potencial de la membrana en reposo (el potencial elctrico a travs de la membrana celular antes de la despolarizacin) es de aproximadamente - 80 a - 90 mV. El interior de la membrana celular es elctricamente negativo comparado con el exterior. Esto de debe a la distribucin

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de los iones a travs de la membrana celular compleja. El sodio se encuentra en altas concentraciones en el exterior de la clula y en bajas concentraciones dentro de ella. Por este gradiente los iones de sodio intentan entrar en la clula. La energa es gastada para desarrollar este gradiente. Sin embargo, en esta fase del potencial de accin, la membrana celular es relativamente impermeable al sodio. Dentro de la clula el potasio se encuentra en altas concentraciones, y en bajas concentraciones fuera de ella. Este ion, en pequeas cantidades, es capaz de cruzar la membrana celular. Por lo tanto durante la fase 4, el potasio es capaz de cruzar la membrana celular de adentro hacia afuera. Debido a esta direccin del flujo de potasio, el interior de la clula se convierte elctricamente negativo, mientras que el exterior es positivo. El potencial de la membrana en reposo, entonces, depende primariamente del gradiente de potasio a travs de la membrana celular. Potencial de accin. Tiene cuatro fases: Fase 0: Al comienzo de la despolarizacin un complejo mecanismo de compuertas (canales rpidos) en la membrana celular se abren momentneamente, permitiendo la rpida entrada de sodio en el interior de la clula con su gradiente de concentracin. ya que ahora hay un flujo de iones de carga positiva desde afuera hacia adentro de la clula, el interior de la misma se vuelve elctricamente positivo (alrededor + 20 mV), mientras que el exterior de la membrana celular es negativo.. Cuando la fase 0 ocurre en las clulas musculares y ventriculares al mismo tiempo, se genera el complejo QRS del ECG. La onda P es generada por fase 0 en la masa muscular auricular. Fase 1: Al cerrarse el mecanismo de compuertas la entrada de sodio se hace ms lenta, la carga elctrica dentro de la clula se vuelve menos positiva, iniciando el proceso de repolarizacin. Fase 2: El potencial de accin es aproximadamente isoelctrico y la clula queda despolarizada. Cantidades significativas de sodio ya no entran a la clula a travs del canal rpido, mientras que el calcio y posiblemente el sodio estn penetrando por los canales lentos. La fase 2 del msculo ventricular ocurre en el momento del segmento ST del ECG. Fase 3: Representa la repolarizacin rpida, durante la cual el interior de la clula otra vez se vuelve negativa. Esto

es cuando por un incremento del flujo o movimiento de los iones de potasio desde adentro hacia afuera de la clula. La fase 3 en el msculo ventricular determina la onda T. La repolarizacin es completa al final de la fase 3. El interior de la clula es nuevamente de - 90 mV. Sin embargo, la distribucin inica a travs de la membrana celular es diferente de la inmediatamente anterior al comienzo de la despolarizacin. Por la entrada de sodio a la clula y la salida de potasio de ella, hay una mayor concentracin de sodio intracelular, y una menor concentracin de potasio intracelular. Esto no impedir que la clula sea despolarizada una segunda vez, pero repetidas despolarizaciones sin una apropiada redistribucin de iones de sodio y potasio puede conducir a serios deterioros de la funcin celular. Por lo tanto durante la Fase 4 es activado un especial mecanismo de bombeo en la membrana celular. Este transporta iones de sodio desde adentro hacia afuera de la clula y trae iones de potasio adentro de ella. Este mecanismo de bombeo depende del adenosin trifosfato (ATP) como fuente de energa. En la Fase 4 el nivel del potencial de la membrana en reposo al comienzo de la despolarizacin es un importante factor de la conductividad (habilidad para despolarizar una clula contigua y la velocidad por la cual es despolarizada) del impulso elctrico a otras clulas. Cuanto menor sea la negatividad del potencial de la membrana en reposo al comienzo de la fase 0 (ejemplo 60 mV en lugar de -90 mV) ms lenta ser la velocidad de aumento de la fase 0. La conductividad est directamente relacionada a la velocidad de aumento de la fase 0 del potencial de accin. Entre los factores que determinan la velocidad de aumento de la fase 0 (y por lo tanto la conductividad) est el gradiente de sodio a travs de la membrana celular en el nacimiento de la fase 0, y el gradiente potasio durante la fase 4. Por ejemplo, un incremento de potasio extracelular, va a dar como resultado una disminucin del gradiente de potasio y una disminucin del potencial de la membrana en reposo. El potencial de accin de las clulas del marcapaso: - Difiere significativamente de las clula miocardicas de trabajo. Las clulas del marcapaso poseen la propiedad de automatismo, lo que les permite despolarizarse espontneamente. Una caracterstica importante del potencial de accin de la clula marcapaso, es que la fase 4 no permanece a

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nivel constante. Durante esta fase hay una disminucin gradual del potencial de la membrana en reposo. Esto ocurre por la entrada de pequeas cantidades de calcio, tanto como de sodio, y una disminucin del flujo de salida de iones potasio durante la fase 4. Por lo tanto el potencial de la membrana en reposo se convierte menos negativo (proceso llamado despolarizacin diastlica espontnea). Cuando el potencial de la membrana en reposo alcanza un cierto crtico (umbral) comienza la fase 0. Puesto que la fase 0 comienza con un potencial de la membrana de reposo menor, la velocidad de aumento de la fase 0 es ms lenta que la vista en una clula miocrdica de trabajo normal. El ascenso lento del potencial de accin (fase 0) en las clulas del nodo sinusal y la unin AV, depende de la entrada acelerada de iones de calcio y posiblemente de iones de sodio a travs del canal lento. La pendiente de la fase 4 desempea seguramente un papel importante en la velocidad de la formacin del impulso: cuando ms empinada, mayor ser la velocidad en la despolarizacin de las clulas marcapaso, inversamente, cuando ms suave la pendiente, menor la velocidad. La activacin del sistema nervioso simptico (o la administracin de una catecolamina) producir una pendiente ms empinada y, por lo tanto aumento del automatismo. La estimulacin del sistema nervioso parasimptico (por ejemplo: estimulacin vagal) ocasionara efectos o- puestos. Desde el punto de vista clnico, los grupos ms importantes de clulas marcapaso, se encuentran en el ndulo sinusal, la unin AV y el sistema de conduccin ventricular. La velocidad de despolarizacin espontnea (velocidad de disparo) difiere en las distintas localizaciones. El ndulo sinusal es el marcapaso principal del corazn y tiene una velocidad de disparo de 60 a 100 por minuto; en la unin AV la velocidad de disparo es de 40 a 60 por minuto; en el ventrculo (fibra de Purkinje) es menor de 40 por minuto. Esta disminucin en la velocidad de disparo tiene importantes implicaciones fisiolgicas. Los marcapasos ms bajos (de la unin AV y del ventrculo) no pueden alcanzar el potencial umbral (es decir que estn impedidos de despolarizarse espontneamente) porque sus clulas son despolarizadas ms precozmente en la fase 4 por un impulso originado en el ndulo sinusal. Los marcapasos ubicados en la unin AV y en el ventrculo son "marcapasos de escape", lo que significa que no producen espontneamente impulsos elctricos, a menos que el ndulo

sinusal cayera francamente por debajo de 60 por minuto, se producir un latido de escape de la unin. De la misma manera, si un impulso supraventricular no alcanza los ventrculos en aproximadamente 1.5 segundos (lo equivalente a una frecuencia de 40 por minuto), ocurrir un latido de escape ventricular. Sin embargo la frecuencia de este escape, puede ser incrementado o disminuido en varios estados de la enfermedad, con drogas o con estimulacin simptica o parasimptica. Otro concepto importante es el del perodo refractario. El perodo refractario comienza con el inicio de la fase 0 (que coincide con el complejo QRS) y termina al final de la fase 3 (final de la onda T). Es muy conveniente dividir el mencionado perodo en dos partes: el refractario absoluto y el refractario relativo. Durante el perodo refractario absoluto la clula es incapaz de propagar o conducir el potencial de accin; en cambio durante el perodo refractario relativo un estmulo potente puede hacer propagar el potencial de accin, pero no necesariamente el potencial de accin normal. El perodo refractario absoluto se inicia con el comienzo de la fase 0 y tambin en la mitad de la fase 3 (coincidiendo aproximadamente con el pico de la onda T); el perodo refractario relativo se extiende a lo largo del resto de la fase 3 (final de la onda T). Mecanismos de la formacin del impulso Existen dos mecanismos bsicos por los cuales un impulso elctrico puede aparecer en el miocardio: el automatismo y la reentrada. Automatismo: Un impulso puede surgir en el miocardio por el mecanismos descriptos anteriormente. Pero tambin puede aparecer formas "anormales" de automatismo que se han relacionado con alteraciones de la ACTIVIDAD del canal lento. 1. Un postpotencial es una disminucin transitoria del potencial de la membrana de reposo que sigue al potencial de accin (por ejemplo: durante la fase 4). Si este postpotencial es capaz de alcanzar el umbral, ocurrir una despolarizacin espontnea. 2. Puede haber mltiples postpotenciales. 3. Diferencias de potencial entre grupos cercanos de clulas pueden ocurrir cuando hay una repolarizacin incompleta en un grupo de clulas (por ejemplo: en clulas adyacentes a un infarto), mientras la repolarizacin es nor-

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mal en otro sitios. La corriente que fluye entonces entre estos grupos de clulas despolarizan las clulas normales. 4. El disparo de automatismo consiste en la iniciacin de un foco automtico dependiente de un latido prematuro que comienza, el cual por una repolarizacin anormal causa una segunda despolarizacin o una serie de ellas. Reentrada: Los componentes bsicos del mecanismo de reentrada son las vas duales de conduccin, una de las cuales tiene bloqueo unidireccional (o un perodo refractario ms largo) y la otra conduccin lenta, por lo que la duracin del trnsito alrededor del circuito puede exceder el perodo refractario del tejido de conduccin de Purkinje proximal el bloqueo. Este mecanismo puede producirse en el ndulo sinusal, la aurcula, la unin AV o sistema de conduccin ventricular, y puede ser responsable de latidos aislados, por ejemplo, complejos ventriculares prematuros (EV) o de otros ritmos anormales, como la taquicardia auricular o ventricular. Como ejemplo de este mecanismo, considrese un impulso elctrico que desciende por una fibra de Purkinje ventricular que de decide en dos ramas ( A y B) y que se une a una fibra muscular. Si la conduccin de ambas ramas de Purkinje es normal, el impulso elctrico descender por las dos ramas hacia la fibra muscular; pero si existe un bloqueo unidireccional (antergrado) en una rema de Purkinje (rama A) y la conduccin hacia abajo por la otra rama (rama B) fuera lenta el impulso elctrico alcanzara la fibra muscular a travs de la rama B y recorrera luego la fibra muscular; al llegar a la rama A podr ser conducido por ella retrgradamente (puesto que el bloqueo es solamente antergrado) a la fibra de Purkinje original. Desde ste punto el impulso elctrico puede viajar a travs del resto del sistema de Purkinje y dar origen a un impulso ectpico (por ejemplo: una extrasstole ventrcula). El mismo resultado ocurrira si el perodo refractario de la rama A fuera ms largo que el de la rama B. Cuando el impulso elctrico alcance el punto de la DIVISIN y encuentra a la rama A en perodo refractario, descender por la B hacia la fibra muscular y luego podr ser conducida en forma retrgrada a travs de la A, si esta se ha recuperado ya de su perodo refractario. Conduccin del impulso cardaco El impulso cardaco normal se origina en el ndulo sinusal, una estructura localizada en la porcin superior de la

aurcula derecha en su unin con la vena cava superior. La conduccin desde el ndulo sinusal ocurre a travs de vas internodales. Tres vas internodales se han descripto. La va anterior nace a NIVEL del extremo ceflico del ndulo sinusal y se DIVIDE en dos ramas, una que se dirige a la aurcula izquierda (fascculo de Bachmann) y otra que transita a lo largo del lado derecho del tabique intrauricular hacia el ndulo AV. La va posterior nace del extremo caudal del ndulo sinusal y alcanza el ndulo AV por la cara posterior. La velocidad de conduccin a travs de la aurcula es de aproximadamente 1,000 mm / seg. El ndulo AV se localiza en la porcin inferior de la aurcula derecha, por delante del ostium del seno coronario y por encima de la vlvula tricspide. La velocidad de conduccin a travs del ndulo AV es ms lenta (alrededor de 200 mm / seg.). El ndulo AV es anatmicamente una compleja y complicada red de fibras. Estas fibras convergen en su extremo inferior para formar un discreto fascculo, el Has de His (o Has AV). Esta estructura penetra en el anillo fibroso y alcanza el margen superior del septum interventricular muscular donde da origen a las ramas derecha e izquierda. La rama izquierda se dispone de una serie de una serie de fibras radiadas que hacen ngulo recto con el Has de His. Aunque la anatoma de estas fibras es compleja y variable, puede agruprselas en dos fascculos. El anterior desciende por la cara anterior del septum interventricular hacia el msculo pupilar nterolateral, donde se contina con la red de Purkinje. El posterior es ms corto y grueso y se dirige hacia atrs, hacia la base del msculo pupilar posterointerno, donde se confunde con la red de Purkinje. Las fibras de Purkinje del tabique interventricular pueden nacer en forma separada o como fibras surgidas de los fascculos anterior o posterior. La rama derecha del Has de His recorre hacia abajo el septum interventricular por su lado derecho y da fibras para la red de Purkinje solamente cerca de la punta del ventrculo derecho. A nivel del extremo inferior del septum penetra en la pared ventricular derecha donde se contina con la red de Purkinje. Cuando el impulso elctrico deja el ndulo AV, pasa el Has de His y sigue luego hacia abajo por ambas ramas simultneamente. La primera porcin del ventrculo que se despolariza es la parte media del septum interventricular en su cara izquierda. Las paredes libres de ambos ventrculos son despolarizados simultneamente. la velocidad

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de conduccin por la red ventricular de Purkinje es rpida, alrededor de 4,000 mm / seg. Como se producen las arritmias (Ver Figura 3) 1-Trastornos del automatismo con aceleracin o enlentecimiento de zonas de automaticidad como el ndulo sinusal (taquicardia o bradicardia sinusal), ndulo A-V o miocardio2-Trastornos de conduccin ya sea con aceleracin (sndrome de Wolf-Parkinso-White) o elentecimiento (bloqueos). 3-Combinaciones de los trastornos del automatismo y de la conduccin. A su vez los mecanismos de reentradas generados por lo anteriormente descripto pueden ser: 1- Reentrada mltiple 2- Reentrada por circuito nico. 3- Reentrada por circuito nico involucrando el nodo A-V 4- Automaticidad normal

para no tener errores. El que recin comienza est muy limitado en este mtodo. Aquellos que tienen menor experiencia, necesitan desarrollar otros mtodos que le permita diferenciar las distintas ondas para identificar de manera sistemtica las alteraciones del ritmo. Este mtodo analtico morfolgico debe ser utilizado en la emergencia donde por tiempos no es factible hacer un estudio pormenorizado del trazado. El mtodo del anlisis morfolgico del ECG est basado en tres simples preguntas que permiten analizar las distintas partes del electrocardiograma y utilizarlas para relacionarlas entre si: 1 Pregunta: Los complejo QRS tienen aspecto normal? 2 Pregunta: Hay una onda P? 3 Pregunta: Cul es la relacin entre las ondas P y los complejos QRS? 1 Pregunta: Los complejo QRS tienen aspecto normal? Esta pregunta es importante primero porque el complejo

Como identificar las arritmias Todas las interpretaciones de ritmo deben correlacionarse con el estado clnico del paciente para esperar un resultado exitoso en cualquier intento de resucitacin. Siempre se debe recordar que hay que "tratar al paciente y no al monitor". El anlisis del registro de ECG puede ser de dos formas: Una basada en la lectura de los signos, tcnica empleada por los que tienen experiencia en la interpretacin. Esta lectura interpreta en forma total, analizando la tira completa. Esta tcnica requiere a menudo pequeas separaciones de las distintas ondas del electrocardiograma. Esto requiere mucha experiencia y entrenamiento continuo

QRS puede identificar la mayor cantidad de arritmias que amenacen la vida. NO hay complejos QRS: el ritmo puede ser asistolia (A) o fibrilacin ventricular (FV). Fibrilacin ventricular (FV)
(Ver Figura 4 y algoritmo de pag 156).

Descripcin La FV es el ritmo simple ms importante que debe ser reconocido. Es un ritmo ventricular catico debido a la presencia de mltiples reas dentro de los ventrculos que poseen grados variables de despolarizacin y repolarizacin. Como no existe despolarizacin ventricular organi-

Figura 3 - Mecanismos de arritmias cardacas.

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Algoritmo - Fibrilacin ventricular sin pulso.

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zada, stos no se contraen como una unidad. Al observarse directamente el miocardio ventricular este aparece tembloroso "como una bolsa de gusanos". No existe volumen minuto propiamente dicho. Este es el mecanismo ms comn de paro cardaco resultado de isquemia miocrdica. Los trminos grueso y fino han sido usados para describir la amplitud de las ondas en la FV.
(Ver Figura 5 ).
Figura 5 - Fibrilacin Ventricular Gruesa en Conversin a Fibrilacin Ventricular Fina.

La FV gruesa indica el comienzo reciente de la VF, la cul puede ser fcilmente corregida por la desfibrilacin rpida. La presencia de FV fina que se acerca a la asistolia, a menudo significa que ha habido una considerable demora desde el colapso. Y una resucitacin exitosa ser ms difcil.

Asistolia ventricular (AV) (Ver Figura 6b y algoritmo de


pag 158).

Descripcin La asistolia ventricular representa la total ausencia de actividad elctrica. La despolarizacin no ocurre y no hay contraccin ventricular. Esto puede ocurrir como un evento primario en el paro cardaco o seguir a la FV o la activiFigura 4 - Fibrilacin ventricular gruesa. La amplitud au-mentada de las ondas, varan de tamao, forma y ritmo, representando actividad eltrica ventricular catica.

dad elctrica sin pulso. La asistolia ventricular puede tambin ocurrir en pacientes con un bloqueo cardaco completo, en quienes no hay marcapasos de escape. La FV puede enmascararse como una asistolia (pseudoasistolia). Siempre se deben cambiar las paletas hacia derivaciones perpendiculares para asegurarse que la asistolia no es una FV oculta. Muchas veces distinguir entre una FV muy fina y una asistolia sin ningn latido de escape puede ser muy dificil. En caso de duda, debe ser tratada como FV. Sin embargo, hay que tener en cuente que la desfibrilacin en la asistolia es potencialmente peligrosa.

Tratamiento El tratamiento inicial es siempre la desfibrilacin. Clase I -Desfibrilacin precz < 3en el IntraHospitalario Clase IIa-DEAs con onda bifsica (<200 J) < 5 en el PreHospitalario Clase IIb Amiodarona en FV/TV sin pulso Vasopresina (bolo E.V. 40 Unidades) en FV/TV sin pulso refractaria. Bretilio en FV/TV sin pulso refractaria Procainamida en FV/TV sin pulso recurrente Clase Indeterminada Vasopresina como 2 dosis. Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5) Lidocana en FV/TV s/p y TV estable c/ DVI. Criterios electrocardiogrficos - No hay complejos QRS normal. - Frecuencia: La frecuencia FV es muy rpida y usualmente muy desorganizada para poder contraerse. - Ritmo: El ritmo es irregular. La onda elctrica varia en forma y tamao. No hay complejo QRS, segmento ST, onda P y onda T posible de individualizar.

Figura 6a - Fibrilacin ventricular fina. La amplitud de la actividad elctrica es mucho ms reducida. Ausencia completa de complejos QRS.

Figura 6b - Ausencia completa de complejos QRS. Lnea plana de asistolia.

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Algoritmo - Asistolia

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Tratamiento Clase Indeterminada Vasopresina en PCR con ritmo no FV/TV Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5) Dosis altas de adrenalina (0.1 mg/kg) en PCR Criterios electrocardiogrficos Hay una completa ausencia de actividad elctrica ventricular. A veces, sin embargo, puede haber ondas P, o rara vez ocurren latidos ventriculares de escape (RITMO agonal). Si se ve un complejo QRS no organizado y el paciente tiene pulso, entonces el ECG est inapropiadamente colocado, apagado o mal calibrado. Taquicardia ventricular (TV) Descripcin La taquicardia ventricular es definida como tres o ms latidos de origen ventricular en sucesiones a una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto. Los complejos QRS, salvo excepciones son anchos (> 0.12"). El ritmo es habitualmente regular, pero en ocasiones puede ser moderadamente irregular. Esta arritmia puede o ser bien tolerada o asociarse con compromiso hemodinmico grave poniendo en riesgo la vida del paciente. Las consecuencias hemodinmicas de la TV dependen en gran medida de la presencia o de la ausencia de disfunciones miocardacas y de la frecuencia ventricular. Usualmente se presentan disociaciones auriculoventriculares; esto significa que el nodo sinusal despolariza a la aurcula de manera normal y a una frecuencia igual o ms lenta que la frecuencia ventricular. De este modo la onda P sinusal a veces puede ser reconocida entre los complejos QRS (a menos que frecuencia ventricular y auricular sean iguales). La conduccin desde la aurcula al ventrculo es usualmente impedida porque el nodo AV o el sistema de conduccin ventricular est en periodo refractario debido a la despolarizacin ventricular. Algunas veces ocurre una conduccin retrgrada desde ventrculos a aurculas. En esta instancia puede haber relaciones entre el complejo QRS y la onda P retrograda. De este modo puede ser difcil distinguir una TV de una taquicardia supraventricular con una conduccin ventricular aberrante. Ocasionalmente un impulso auricular llega cuando el nodo AV y el sistema His - Purkinge no esta en perodo refrac-

tario, y puede ocurrir la conduccin AV. Esto resulta en un latido de captura, en el cual la conduccin ventricular ocurre por encima de la vas normales resultando el QRS de apariencia normal (angosto). Un latido de captura ocurre con un intervalo RR ms corto que un intervalo RR de una TV. La conduccin AV tambin puede ocurrir simultneamente en la despolarizacin del foco ventricular. En sta instancia el ventrculo debe ser despolarizado en parte por la va normal, y en parte por el foco ventricular. El QRS resultante debe ser intermedio en su morfologa entre un QRS normal y uno de origen ventricular (latidos de fusin). En estos casos el intervalo RR no cambia. Sumario de criterios de ECG - Complejos QRS anchos. - Frecuencia mayor a 120 latidos por minuto, y habitualmente no ms rpida de 220 por minuto. - Ritmo: Suele ser regular pero puede ser irregular. - Ondas P: En TV rpidas generalmente no son reconocibles. Con frecuencias ventriculares ms lentas pueden ser reconocidas y representar una despolarizacin auricular normal desde el nodo sinusal, a una frecuencia ms baja que TV, pero la actividad elctrica no afecta a uno ni a otro. - QRS generalmente anchos, iguales o mayores a 0.12" - La morfologa del QRS es con frecuencia rara. - El segmento ST y la onda T son en polaridad opuestas al QRS. - Cuando son multiformes o multifocales, el intervalo de acoplamiento y la morfologa del QRS vara.
(Ver Figura 7a y 7b).

Ocasionalmente, un complejo QRS angosto puede ocurrir con un intervalo RR ligeramente ms corto (latido de captura), o un QRS puede ser visto con morfologa intermedia entre un latido de origen ventricular u uno de origen supraventricular, pero con un intervalo RR constante (latido de fusin). La TV puede ser: monomrfica (todos los QRS con igual forma) o polimrfica (varan las formas de QRS durante la taquicardia). En ocasiones la actividad ventriculae es muy elevada e incluso desorganizada. Muchas veces se acompaa de falta de respuesta mecnica y en ocasiones hasta puede confundirse con una FV si la ganancia del equipo es baja o se toman derivaciones donde los complejos son pequeos. Algunos autores llaman a esto aleteo ventricular.
(Ver Figura 8 y 9).

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Cardioversin

Clase I

Cardioversin: (descargas sincronizadas) la descarga se efecta en el pico del QRS algunos milisegundos despus luego de la onda R evitando as la cada sobre el perodo "vulnerable" de la repolarizacin cardiaca (onda T). Amiodarona
Figura 7a - Taquicardia ventricular.

Clase II a Clase II a Clase II b Clase II b Clase II b

Sotalol Procainamida Bretilio Lidocana - Amiodarona

La amiodarona se utiliza en dosis de 3 a 5 mg/kg en bolo o infusin rpida.De ser efectiva se deja un goteo de 1gr en 24 hs.
Figura 7b -Taquicardia ventricular. El ritmo es regular con frecuencia de 158 latidos por minuto. El QRS es ancho. No se observan elemen tos de despolarizacin auricular.

- Lidocaina 1 a 1.5 mgs./kg. EV 0.5 a 0.75 mg./kg.EV Requiere una dosis inicial de 1 a 1.5 mg/kg. Puede ser necesario una segunda dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg, 5 a 10 minutos despus. La dosis total de carga es de 3 mg/kg. Si revierte la arritmia debe continuarse con un goteo de 2 a 4 mg/min. Torsades de Pointes: Torsin de Punta (TP)
(Ver Figura 10)

La TP es una forma de TV particular en la cual los QRS


Figura 8 - Aleteo ventricular

aparecen constantemente cambiantes. Su nombre deriva del hecho que su actividad elctrica aparece rotada como un helicoide y las puntas de la arritmia van cambiando su polaridad (torsin de puntas). Esta forma de TV es debida a efecto proarrtmico de drogas antiarrtmicas solas como la quinidina, procainamida o disopiramida o combinadas con otras (tricclicos) u otros agentes que prolongan el QT. Las hipocalemias, hipomagnesemias y bradicardias pueden tambin iniciar esta arritmia. Usualmente se acompaa de una prolongacin del QT.

Figura 9 - Aleteo ventricular

No estn recomendadas las drogas como la lidocana, procainamida y bretilio,quinidina u otras drogas pueden prolongar la repolarizacin porque pueden exacerbar la arr itmia. En la mayora de las veces a frecuencias habituales el intervalo QT es igual o menor a 0.40 segundos. Sin embargo puede ser prolongados a frecuencias menores. Si el QT es anormalmente largo es los pacientes que reciben drogas Ia se considera la posibilidad de induccin a laTP.

Tratamiento RECUERDE que la TV que se presenta como paro cardaco (TV sin pulso) debe ser tratada como FV. TV Hemodinmicamente Inestable: disminucin de la TA, disnea, dolor torcico, alteracin de la conciencia, EAP o signos elctricos de isquemia, injuria o infarto de miocardio.

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Algoritmo - Taquicardia ventricular estable.

Requiere un tratamiento diferente de la TV. El MCP para realizar la sobreestimulacin elctrica puede ser efectiva y puede considerarse el tratamiento de eleccin. Puede probarse con los transcutneos dando FC superiores a 180 por minuto, hasta que se prepare el MCP transvenoso. El sulfato de magnesio puede abolir la TP. Lo dosis es de 1 a 2 g EV en 1 a 2 minutos, seguido por la misma dosis a infundir en una hora. Mg

El isoproterenol (2 a 10 mg/min) puede sobre aumentar la FC ventricular y romper el mecanismo de la arritmia. Tratamiento Discontinuar las drogas antiarrtmicas Clase IIbSulfato de Magnesio Clase Indeterminada Sobreestimulacin elctrica Isoproterenol 2 Pregunta: Hay una onda P? Las ondas P son sinusales? Algunas arritmias son identificadas por la ausencia o la presencia de onda P anormales. Ya hemos visto que en el

Figura 10 - Torsades de Points (TP)

caso de la TV, en oportunidades no es posible ver las ondas

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auriculares, aunque la actividad de la aurcula esta presente. En otras la aurculas no genera una onda normal. Cuando hay signos elctricos desorganizados y muy rpidos entre los QRS y la onda P no es identificable el ritmo es Fibrilacin Auricular. Fibrilacin auricular (FA) Descripcin Es la arritmia mas comn de las arritmias sostenidas; aunque rara vez causa la muerte, produce mas morbilidad que todas las otras arritmias en conjunto. Afecta al 0.5 % de la poblacin que tiene entre 50 y 60 aos y aumenta al 9 % en mayores de 80 aos. El mecanismo de produccion de esta arritmia se caracteriza por la presencia de multiples impulsos que circulan (reentradas) en diferentes direcciones, avanzan, se fusionan, terminan en caminos cerrados y fundamentalmente no se extingue al aislar una porcion especifica de tejido auri-cular, requiere ademas de un tamao auricular mnimo para que esta ocurra; teoria de la masa critica. Puede ser asociada con el sndrome del ndulo sinusal enfermo, hipoxia, incremento de la presin auricular, pericarditis y a otras condiciones. En el marco de una cardiopata isqumica aguda, el aumento de la presin de la aurcula izquierda secundario a fallo cardaco congestivo es la causa ms comn. La actividad elctrica auricular es muy rpida (entre 400 y 700 por minuto), pero cada impulso elctrico produce solo la despolarizacin de un pequeo islote de miocardio auricular y no de la aurcula en su totalidad. El resultado de ello, es que las aurculas no se contraen en forma global. Al no haber despolarizacin auricular uniforme, no existe la onda P. La actividad elctrica catica origina en el ECG deflexiones denominadas onda "f" variables en tamao y forma y de ritmo irregular. Se supone que la transmisin a travs del ndulo AV de los impulsos que lo alcanzan, se produce al azar, lo que da por resultado un ritmo ventricular irregular. Algunos impulsos son conducidos hasta el ndulo AV, pero no lo atraviesan o sea que se bloquean al llegar a l. Esta es una forma de "conduccin oculta", cuya importancia reside en que esos impulsos no conducidos contribuyen a la refractariedad global del ndulo AV. Por esta razn, la frecuencia ventricular en la FA es a menudo ms baja (generalmente entre 160 y 180 por minuto) que la del aleteo auricular con conduccin 1:1. La FA es habitualmente consecutiva a ciertas

cardiopatas y puede presentarse de manera intermitente o crnica. Sin embargo, puede aparecer tambin en forma paroxstica, sin evidencia de enfermedad cardaca (como ocurre igualmente con la Taquicardia Auricular Paroxstica). La presentacin clinica puede ser en forma de disnea, dolor toracico, palpitaciones o sincope (19%). Es caracteristico el pulso arterial rpido e irregularmente irregular. Criterios electrocardiogrficos - Frecuencias: La frecuencia auricular oscila generalmente entre 400 y 700 por minuto, pero es prcticamente imposible calcularla. En un paciente no digitalizado la frecuencia ventricular es habitualmente de 160 a 180 por minuto. La respuesta ventricular puede ser de alto pasaje, de bajo pasaje o con respuesta ventricular controlada (Ver Figuras
11, 12 a y 12 b).

- Ritmo: El ritmo ventricular es irregular. Cuando hay ondas fibrilatorias claras, expresin de FA pero las QRS son muy regulares, debe considerarse algn otro factor adicional como un bloqueo AV de tercer grado o un ritmo de la unin acelerado o ambos. Ambos son generalmente de intoxicacin digitlica. - Ondas P: La actividad elctrica auricular organizada est ausente; por lo tanto, no hay ondas P, como expresin de la actividad elctrica catica, suelen observarse ondas f. - Complejo QRS: Es normal, a menos que exista conduccin ventricular aberrante o FA preexcitada
(Ver Figura 13a y 13b).

- Amplitud de la onda R que vara irregularmente - El ECG traduce la intoxicacin digitlica en presencia de FA por los siguientes datos: Extrasistolia ventricular frecuente, duplas ventriculares y/o regularidad de los QRS. Clasificacin Puede ser por su tiempo de aparicion: aguda y cronica.; por la morfologia de la onda f : gruesa y fina. Por su forma de presentacion: 1-paroxistica 2-persistente 3-permanente. Se puede presentar en : 1- corazn estructuralmente normal (corazn sano)

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- fibrilacin auricular persistente - fibrilacin auricular permanente A su vez pueden dividirse en tres grandes grupos: - con fraccin de eyeccin baja. - con fraccin de eyeccin normal.
Figura 11 - Fibrilacin auricular de alto pasaje.

- con Wolf-Parkinson Withe. Tratamiento Persigue los siguientes objetivos: 1- Restaurar el ritmo sinusal. 2- Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurrencias. 3- Prevenir las embolias sistemicas.

Figura 12 a - Fibrilacin auricular de bajo pasaje.

Siempre se debera evaluar el estado hemodinamico del paciente antes de decidir la terapeutica a utilizar. Si hay descompensacion hemodinamica = cardioversin electrica. En la fibrilacion auricular aguda (menos de 24 hs. de aparicion) comenzar con 100 j, en caso de reversion a ritmo sinusal, tratamiento farmacologico. (antiarritmicos y anticoagulacn oral por 2 a 4 semanas).

Figura 12 b - Fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada.

En la fibrilacion auricular cronica: heparina IV y cardioversin, potencial riesgo emboligeno. La hipotensin inducida por FA se observa usualmente en pacientes con infarto agudo de miocardio o anormalidades en el llenado ventricular. ej. estenosis hipertrfica subartica idioptica o estenosis mitral. Estos pacientes deben ser inmediatamente cardiovertidos. la mayora de los pacientes con FA tratada, tienen una frecuencia ventricular de 120 a 200 latidos por minuto.

Figura 13a - Fibrilacin auricular preexcitada.

Si se presenta una cardiopatia isqumica aguda, se recomienda la cardioversin. Otros pacientes poco sintomticos, an aquellos con respuesta ventricular modesta (120 latidos por minuto) pueden ser tratados en forma convencional controlndole la FC inicial con digital, verapamilo o b bloqueantes. En pacientes no digitalizados, los agentes b bloqueantes y el verapamilo no disminuyen significativamente la FC y pueFigura 13b- Aleteo auricular con aberrancia o corrida de TV seguido de un latido de escape supraventricular.

den llevar a una insuficiencia cardiaca congestiva. Aunque la FC sea controlada o si ocurren sntomas, debe tomarse una decisin acerca de la cardioversin. el xito de cardiovertir y prevenir la recurrencia depende del tamao auricular y la cantidad de tiempo que el paciente estuvo en FA. El mayor tamao de la aurcula y a mayor tiempo de fibrilacin la probabilidad de lograr un ritmo auricular es

- fibrilacin auricular solitaria autnoma: vagal o adrenrgica. - fibrilacin auricular solitaria no autnoma 2- corazn enfermo (con patologa estructural) - fibrilacin auricular paroxstica

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menor. Antes de la cardioversin elctrica se puede intentar el uso de drogas (Ver cuadro1 ). La anticoagulacin debe ser considerada en los pacientes con estenosis mitral, cardiomiopata e hipertrofia auricular que estn ms expuestos a tener trombosis auricular y tienen mayor riesgo de embolia y ACV. Drogas: Clase I Beta bloqueantes y bloqueantes clcicos en la FA/AA con fraccin de eyeccin normal, Adenosina, Verapamilo y beta bloqueantes en la TPSV. Clase IIa Amiodarona en la TPSV y en la FA/AA con FE normal. Clase IIb Amiodarona, sotalol, digoxina o diltiazem en FA/AA < 48 hs. con Funcin Cardaca alterada. Amiodarona, propafenona, procainamida o sotalol en FA/AA con WPW Digital en TPSV. Clase III Adenosina, Beta bloqueantes, bloqueantes clcicos o digoxina en FA/AA con Wolf Parkinson White (WPW). FA sin descompensacin hemodinamica = cardioversin elctrica o farmacolgica. La amiodarona por va IV como inicio de tatamiento es la ms segura. En aquellos casos que se presente una fibrilacion auricular solitaria se intentar llegar al diagnstico etiologico y as optimizar el tratamiento: - vagales= sensibles a flecainida, quinidina, disopiramida. - adrenrgicas= sensibles a beta bloqueantes, bloqueantes calcicos y amiodarona.

Fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente. Se intentar disminuir la sintomatologa por las altas frecuencias ventriculares y los efectos que estas provocan (taquicardiomiopatas). 1-Tratamiento farmacolgico: bloqueantes clcicos y bloqueantes beta, digital, amiodarona, propafenona, etc. 2- Ablacin por radiofrecuencia del nodo a-v y marcapaso ventricular. 3-Desfibriladores auriculares. 4- Ablacin de las zonas de inicio de la arritmia (venas pulmonares) 5-Marcapaso bicameral (dddr) 6-Operacin de "maze" (laberinto). Diferentes estudios han evaluado la conveniencia de la anticoagulacion en pacientes sin valvulopatas, ya que con valvulopatas, siempre fue demostrada claramente la necesidad de anticoagulacin. Fibrilacin auricular solitaria sin factores de riesgo asociado (hta., dbt., micardiopatia hipertrofica, etc.) < de 65 aos, tratamiento con antiagregantes (aas). Fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente con o sin factores de riesgo asociados, anticoagulacin oral (RIN de 2 a 3). El tratamiento inicial es el control de la frecuencia, usando agentes como diltiazen, verapamilo, bloqueantes o digoxina. La cardioversin qumica usualmente despus de un perodo de cardioversin, puede ser realizada con propafenona, amiodarona, procainamida o quinidina. La tercera opcin es la cardioversin elctrica teraputica despus del control de la FC y de la cardioversin qumica. Se debe priorizar la cardioversin elctrica en pacientes sintomticos y con FA nuevas (1 a 3 das).

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Aleteo auricular (Ver Figura 14). Existen dos formas de aleteo auricular, que tienen en comun la presencia en el ECG de ondas F que son muy frecuentes, no son sinusales y tienen una caracterstica apariencia de dientes de sierra o "en serrucho". (Ver Figura 15).

las para posibilitar la reentrada. Las cardiopatias que dan origen al aleteo son diversas, predominando la pericarditis, la cirugia cardiaca, la enfermedad coronaria, la hipertensin y las cardiopatias congenitas (CIA). Rara vez es manifestacin de intoxicacin digitlica. La despolarizacin auricular ocurre regular y rpidamente y se dirige ms a menudo en direccin caudal, por lo tanto puede observarse mejor en las derivaciones II y III y en aVF. Aunque es posible tener una conduccin AV 1:1, ms comnmente hay un bloqueo fisiolgico a nivel del nodo AV por lo tanto el perodo refractario del nodo AV resulta en una conduccin AV 2:1, o an en grados mayores de

Figura 14- Aleteo auricular.

bloqueo. Como la frecuencia auricular es, muy a menudo cerca de 300 por minuto, el bloqueo AV 2:1 se presenta y la frecuencia ventricular es generalmente de 150 por minuto. La conduccin AV puede ser alterada por una enfermedad del nodo AV, por incremento del tono vagal y por accin de ciertas drogas (por ejemplo: digital, propanolol, verapamilo) pueden inducir a un grado mayor del bloqueo AV (por ejemplo: 3:1, 4:1) o un bloqueo variable.
(Ver Figuras 16, 17 y 18).

Figura 15- Aleteo auricular con conduccin variable y respuesta lenta.

Descripcin El aleteo auricular tipo I se caracteriza por una frecuencia de 240 a 339 por minuto y responde a la sobreestimulacin auricular. En cambio, el aleteo tipo II tiene una frecuencia de 340 a 430 por minuto y no responde a la sobreestimulacion. Se ha postulado que podria deberse a la descarga automtica rapida de un foco aislado ubicado en las aurculas aunque resulta mas probable que el mecanismo sea reentrante, al menos en el tipo I. Probablemente el aleteo tipo II pueda deberse a un mecanismo de reentrada del tipo "leading circle". Otra forma de clasificacion es: 1-Aleteo tipico donde el impulso circula alrededor del anillo tricuspideo y de la auricula derecha en sentido antihorario. 2-Aleteo atpico que obedece a la exitacin reentrante alrededor de barreras estructurales ubicadas en cualquiera de las dos auriculas (venas pulmonares, crista terminalis, etc). Es raro observar aleteo auricular en ausencia de cardiopatia orgnica, lo que es lgico si se considera que es necesaria una zona de conduccion lenta dentro de las auricuFigura 18- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto con conduccin 2:1 y una respuesta ventricular de 150. Dos ondas de aleteo estn sealados con las flechas. Figura 17- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto con conduccin variable. Un complejo QRS est sealado con una flecha. Figura 16- Aleteo auricular con conduccin variable y respuesta lenta.

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Criterios electrocardiogrficos - Frecuencia auricular: comnmente 300 latidos por minuto con un rango de entre 220 y 350 por minuto. no hay linea isoelectrica - Ritmo: El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular puede ser regular sin un bloqueo AV de grado constante se presenta (como 2:1 o menor, comnmente 1:1), pero puede ser groseramente irregular si un bloqueo variable se presenta. Ondas P: Las ondas de aleteo se presentan en forma de dientes de sierra o festn, y se observan mejor en las derivaciones ll, lll o Avf. Cuando la conduccin es 2:1 o 1:1 las ondas F son difciles de identificar. - En sta instancia el masaje del seno carotdeo (o adenosina IV usado para diagnstico) puede producir una demora transitoria en la conduccin del ndulo AV, dando como resultando un alto grado de bloqueo AV. Lo cual puede descubrir las ondas de aleteo, permitiendo su identificacin. - Intervalo PR: Usualmente es regular pero puede variar. - Intervalo QRS: generalmente normal puede ocurrir una conduccin ventricular aberrante con bloqueo de rama derecha. Tratamiento El tratamiento persigue los siguientes objetivos: 1-Restaurar el ritmo sinusal. 2-Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurrencias. La utilidad de las drogas antiarritmicas es limitada e inclusive puede agravar el cuadro. la restauracion del ritmo sinusal se logra con gran eficacia mediante sobreestimulacin auricular o cardioversion electrica. Dentro de las posibilidades terapeuticas, se cuenta con: a) Tratamiento farmacolgico: antiarritmicos clase 1a, 1c y 3. b) Ablacin por radiofrecuencia de los puntos crticos entre la vena cava inferior y el ostium del seno coronario. El esquema teraputico sugerente es el de la FA en pacientes con fraccin de eyeccin normal o baja y con Wolf Parkinson Withe. Si el paciente est hipotenso, tiene dolor isqumico o insuficiencia cardaca congestiva, el tratamiento es cardioversin sincronizada. Si el paciente est slo ligeramente sintomtico, lo primero en probar debe ser una terapia farmacolgica. Sin embargo, muchos expertos recomiendan que la cardioversin debiera ser siempre la terapia inicial.

La frecuencia ventricular puede ser disminuida con diltiazem, verapamilo, digital o agentes - bloqueantes. El verapamilo y los - bloqueantes pueden exacerbar la bradicardia y insuficiencias cardacas congestivas. Si la digital es usada para controlar la frecuencia se debe tener cuidado de una intoxicacin digitlica. Una vez que la frecuencia est controlada, al paciente puede administrarse un agente antiarrtmico de tipo l , como la quinidina y procainamida para revertir el aleteo. Despus de un razonable proceso de conversin farmacolgica, el paciente deber ser elctricamente cardiovertido. Taquicardias supraventriculares Descripcin La taquicardia supraventricular puede ser uniforme o multifocal. La taquicardia supraventricular multifocal ocurre casi siempre en pacientes con insuficiencias respiratorias.
(Ver algoritmo de pag 168)

Incluye las siguientes: Taquicardia supraventricular paroxistica (TSVP). Taquicardia auricular no paroxistica. Taquicardia auricular multifocal. Taquicardia de la unin ( acelerada o no paroxistica). Aleteo auricular. Fibrilacin ventricular. No deben confundirse con las taquicardias sinusales (Ver
Figura 19) que se caracterizan por un incremento en la fre-

cuencia de descarga del nodo sinusal. Puede ser secundaria a mltiples factores (por ejemplo: ejercicio, fiebre, ansiedad, hipovolemia) entre otras es la respuesta fisiolgica a una demanda mayor del volumen minuto cardaco. Nunca "tratar" la taquicardia sinusal, si no tratar las causas de la taquicardia sinusal.Si el paciente tiene un ECG con un QRS normal con pulso y una TA razonable las opciones del tratamiento a seguir puede ser seleccionadas ms lentamente. Si el paciente tiene un QRS normal y no tiene pulso, estamos frente a una actividad elctrica sin pulso (AESP) y debe ser tratada inmediatamente. La AESP es la presencia de algn tipo de actividad elctrica distinta de la FV o TV, sin pulso (o no hay actividad mecnica o esta es tan escasa-TAM menor a 30 mm Hg.que el pulso no puede ser detectado por palpacin de cualquier arteria.

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Tratamiento Lo primordial es buscar revertir las causas. Una intervencin teraputica no especifica incluye epinefrina y si la frecuencia es lenta atropina. El personal debe proveer una adecuada va area y una agresiva hiperventilacin, porque hipoventilacin e hipoxemia son frecuentemente causas de AESP al igual que una expansin con lquidos pues la causa puede ser una hipovolemia severa.
Figura 20 a - TPSV.

Figura 19- Taquicardia Sinusal a 149 latidos por min.

Figura 20 baberrancia.

Taquicardia supraventricular con y sin

mitral o artica) pueden precipitarse severos problemas Taquicardia paroxstica supraventriculares (TPSV)
(Ver Figura 20 a y 20 b).

como isquemia de miocardio, infarto o edema agudo de pulmn, por la frecuencia cardaca elevada. Tratamiento Clase I Maniobras Vagales Adenosina Verapamilo - Diltiazem bloqueantes Clase II a Amiodarona, Sotalol, Flecainida, Propafenona Clase II b Digital Secuencia de tratamiento: - Maniobras Vagales - Adenosina 6 mg. - Adenosina 12 mg. - Adenosina 12 a 18 mg. - Verapamilo 1.5 a 5 mgs.(Si el complejo es angosto y la presin sangunea normal). - Verapamilo 5 a 10 mgs. La distincin entre taquicardia sinusal, TV, taquicardia supraventricular y TPSV puede ser difcil, pero es importante. Primero, si el paciente se encuentra sintomtico preparar cardioversin. Segundo, si aparecen complejos anchos en la taquicardia, tratar el ritmo como una TV. Estas dos reglas, si son recordadas y efectuadas ayudan al tratamiento de las taquiarritmias mas difciles.

Descripcin Este es un sindrome clnico distinto caracterizado por episodios repetidos (esto es paroxistica) de taquicardia, con un comienzo abrupto del mismo y una duracin desde unos pocos segundos a muchas horas. Estos episodios terminan generalmente en forma abrupta, y con frecuencia pueden terminar por maniobras vagales. Estos paroxismos pueden repetirse durante varios aos. La TPSV se debe a un mecanismo de reentrada, el nodo AV se encuentra mayormente implicado o el nodo AV y un tracto extra nodo AV. Con poca frecuencia el nodo sinoauricular esta comprometido. Los complejos QRS son angostos a menos que preexista o se presente un bloqueo de las ramas dependiente de la frecuencia, o a menos que una que una conduccin antergrada a los ventrculos ocurra por una va extra AV nogal, como el Haz de Kent en el sindrome de Wolf - Parkinson White. La despolarizacin auricular es retrgrada dando como resultado ondas P invertidas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden ocurrir justo antes, durante o despus de los complejos QRS, Pudiendo no siendo observadas si ocurren durante los complejos QRS. Los episodios de taquicardia paroxistica son generalmente bien tolerados en los jvenes, en ausencia de otras formas coexistentes de enfermedades cardacas. En los ancianos y en aquellos con otras enfermedades cardacas (especialmente ateroesclerosis coronaria o estenosis de la vlvula

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Algoritmo Taquicardia Supraventricular

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Maniobras vagales Incrementan el tono parasimptico y disminuyen la conduccin a travs del ndulo AV. Existen varias maniobras vagales; las ms comunes son la presin del seno carotdeo, el suspender la respiracin, inmersin facial en agua fra, tos, colocacin de sonda nasogstrica, estimulacin del vmito por: bajalenguas, dedos, ipeca; compresin ocular, agacharse, Trendelemburg y recorrido digital de la circunferencia del ano. La compresin del seno carotdeo debe efectuarse cuidadosamente, con monitoreo ECG, y debe ser evitado en pacientes aosos. Una va EV, con atropina y lidocana deben estar preparadas para su uso inmediato. Hay numerosos casos de reportes de problemas por esta tcnica. La cabeza del paciente debe rotarse hacia la izquierda; debe iniciarse una compresin firme del seno carotdeo derecho, en la bifurcacin carotdea, cercana al ngulo de la mandbula. Nunca debe efectuarse en forma bilateral. Si se encuentra previamente la presencia de un soplo carotdeo debe evitarse la compresin. Adenosina y verapamilo Estudios clnicos han confirmado la efectividad de la adenosina en las TPSV, no produce hipotensin y por su vida media corta es considerado un agente seguro. Es recomendado como droga de eleccin en la TPSV con paciente estable, excepto en pacientes asmticos. El verapamilo debe administrarse muy lentamente; la dosis recomendada es de 2.5 a 5.0 mg EV dados en 2 minutos. Cuando se trata a ancianos o personas con presin sangunea inferior a la normal, debe iniciarse con dosis menores (2 a 4 mg) en 3 a 4 minutos. Una segunda dosis de 5 a 10 mg puede darse a los 15 a 30 minutos si la TPSV persiste o la TA es aceptable.

primario es corregido, puede terminar la taquicardia auricular. Su mecanismo de produccin supone al rpido disparo de un foco automtico dentro de cualquier aurcula debido a un aumento de la automaticidad. Si bien las formas paroxisticas y no paroxsticas de taquicardia auricular pueden no ser distinguidas en el ECG (por lo tanto es importante una H.C.) pueden presentarse ciertas pistas ECG de importancia. En los pacientes no digitalizados, la taquicardia auricular paroxstica es usualmente asociada con una conduccin AV 1:1. La taquicardia auricular no paroxstica se caracteriza por un bloqueo AV. La frecuencia ventricular puede ser irregular o regular dependiendo de la constancia del bloqueo AV. Resumen del criterio ECG - Frecuencia: la frecuencia auricular es generalmente de 140 a 220 latidos por minutos. - Ritmo: El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular es casi siempre regular con una conduccin AV 1:1 cuando la frecuencia auricular est por debajo de 200. Con la variedad no paroxstica el bloqueo AV 2:1 es comn. Pueden ocurrir mayores grados de bloqueo. - Ondas P: Son difciles de identificar porque pueden ser enmascaradas por las ondas T. Ellas, generalmente difieren de las ondas P cuando se las compara. Sin embargo, especialmente en la variedad no paroxstica las ondas P pueden ser bastante similares a las ondas P de origen sinusal. - Intervalo PR: puede estar normal o prolongado. - Intervalo QRS: puede ser normal o prolongado debido al bloqueo de rama o a una conduccin aberrante. Ritmos ventriculares y supraventriculares con complejos anchos Muchas veces se puede encontrar dificultosa la diferen-

De producirse un inquietante descenso en la TA, este puede ser revertido con 0.5 a 1.0 g EV de cloruro de calcio administrado lentamente. Algunos centros efectan 5 a 10 minutos antes de administrar verapamilo, pero no puede recomendarse rutinariamente por la falta de datos suficientes. Si se produce fallo hemodinmico y persiste la TPSV est indicada la cardioversin. Taquicardia auricular no paroxstica Esta arritmia es secundaria a eventos primarios. La causa ms comn es la intoxicacin digitlica. Cuando el evento

ciacin entre las taquicardias ventriculares y las supraventriculares con conduccin ventricular aberrante o bloqueos de rama previos. El problema es complejo y algunas veces la diferencia es virtualmente imposible, an por expertos en ECG. La significacin clnica de esta diferencia, sin embargo es considerable. La taquicardia ventricular es una arritmia que pone en riesgo la vida, requiriendo tratamiento inmediato; mientras que las arritmias supraventriculares usualmente son menos peligrosas. Un punto extremadamente importante de recordar, es que el tratamiento de taquicardia rpida, con QRS ancho y re-

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gular con agentes como verapamilo, en la creencia que aquellas pueden representar una taquicardia supraventricular con conduccin aberrante, puede tener consecuencias desastrosas cuando se trata de TV, lo cual es lo ms comn. Las taquicardias con QRS ancho de origen incierto deben ser consideradas como TV dado que entre el 80 al 90% son ventriculares y tratadas como tal. Por ejemplo en presencia de deterioro hemodinmico, la cardioversin elctrica debe ser emergente. Si el paciente esta estable y con una taquicardia con QRS y ancho, no debe tratarse con verapamilo pero considerar agentes como la amiodarona. REGLA N 1: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que se demuestre lo contrario. REGLA N 2: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que se demuestre lo contrario. REGLA N 3: Siempre recordar la regla Nro.1 y N 2. El diagnstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho (> 120 milisegundos) ha sido siempre un reto al momento de establecer si se trata de una arritmia de origen supraventricular o ventricular. Su manejo teraputico inicial debe estar bien establecido entre los mdicos en general, siendo, muchas veces, conveniente postergar para un segundo tiempo su esclarecimiento etiolgico y su tratamiento crnico o definitivo en manos del especialista. Frente a una taquicardia regular con QRS ancho se plantean los siguientes diagnsticos diferenciales: - Taquicardia ventricular - Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama preexistente. - TSV con bloqueo de rama funcional - TSV con conduccin antergrada por haz anmalo. Como medidas generales iniciales se podran mencionar: - Ingresar al paciente rpidamente en el departamento de emergencias. Y/o internar al paciente en una unidad de cuidados intensivos (UCO/UTI) con todos los materiales necesarios para la resolucin de emergencias cardiovasculares. - Valorar inicialmente la tolerancia hemodinmica de la arritmia. - Realizar un registro claro de la taquicardia: ECG de 12 derivaciones. - Una vez finalizada la arritmia, realizar nuevo registro de ECG (visualizar si durante el ritmo sinusal aparece conduccin por va accesoria.)

VALORAR HISTORIA CLNICA, EXPLORACION FISICA Y TOLERANCIA HEMODINAMICA DE LA ARRITMIA: La Historia Clnica, en especial el antecedente de cardiopata estructural, sobre todo de infarto de miocardio es de especial importancia, ya que una taquicardia regular con QRS ancho en un paciente con antecedentes de infarto de miocardio es ventricular hasta que se demuestre lo contrario. Este sencilllo criterio clnico es ms sensible y especfico que la mayora de lo criterios electrocardiogrficos. La exploracin fsica debe ser rpida y dirigida para establecer fundamentalmente la tolerancia hemodinmica de la arritmia, diagnosticar cardiopata estructural asociada y ayudar al diagnostico diferencial entre supraventricular y ventricular (signos de disociacin AV: ondas"a" can en pulso yugular, primer ruido variable). La tolerancia hemodinmica de una arritmia no solo depende de su origen ventricular o supraventricular, sino de otros factores como la presencia de cardiopata estructural, funcin miocrdica previa, frmacos, enfermedades concomitantes, etc. Criterios diagnsticos electrocardiogrficos Los criterios clsicos son los siguientes: - disociacin AV - capturas y/o fusiones - criterios de anchura del QRS - criterios morfolgicos
(Ver cuadro 1)

La presencia de disociacin auriculoventricular es muy especfica pero muy poco sensible (E 100%, S 25%). Hay que observarla en las derivaciones D1 y V1 y explorar el pulso venoso del cuello. La presencia de capturas y fusiones son igualmente muy especficas pero muy poco sensibles. El valor predictivo positivo de la anchura del QRS, depende si el paciente est o no en tratamiento con frmacos antiarrtmicos. (Ver cuadro 2) Los criterios morfolgicos de V1 a V6 son difciles de recor-

Cuadro 2 - Tabla de valor predictivo para TV.

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dar, tienen una sensibilidad y especificidad limitada y muchas veces resultan discordantes. Se podran resumir en

el siguiente cuadro: Uno de los algoritmos ms utilizados para el diagnstico diferenciales es el propuesto por los hermanos Brugada, que segn los propios autores posee una sensibilidad y una especificidad del 96 y 98 % respectivamente: (Ver cuadro 3) Tratamiento inicial Drogas para Taquicardias de complejos anchos Amiodarona Procainamida Lidocana Bretilio Propafenona Flecainida Clase IIa Clase IIb Clase IIb Clase indeterminada Clase indeterminada Clase indeterminada

Cuadro 1 - Tabla para diagnstico diferencial entre TV y TPSV

Cuadro 3 - Criterios de Brugada.

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Si el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable, se debe actuar como si fuera una TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV); el tratamiento debe ser la cardioversin elctrica. Las RECOMENDACIONES teraputicas a tener en cuenta para este tipo de situacin son: - No utilizar verapamilo, digoxina, bloqueantes u otras drogas que deprimen la conduccin a travs del ndulo sinusal, ya que pueden producir hipotensin severa, aceleracin de la taquicardia, degeneracin en FV o asistolia despus de la desfibrilacin. - La adenosina puede proporcionar informacin diagnstica importante, pero no es tan segura como inicialmente se pensaba. Se ha descripto torsin de punta en pacientes con QT prolongado, puede acelerar la respuesta ventricular en pacientes con flutter o fibrilacin auricular y hay algunas publicaciones con degeneracin en TV o FV luego de uso. Tambin hay que recordar que algunas taquicardias ventriculares, especialmente las del tracto de salida del VD en corazones estructuralmente sanos, pueden revertir con el uso de la adenosina, complicando el diagnstico definitivo posterior. - El uso secuencial de drogas antiarrtmicas debido a la falta de la respuesta buscada, produce un efecto acumulativo y sinrgico entre ellas, pudiendo llevar a complicaciones como bradiarritmias severas, bloqueo auriculoventriculares, paro sinusal o deterioro severo de la contractilidad miocrdica que se ponen de manifiesto en forma espontnea o luego de decidir continuar con tratamiento cardioversor. Si el paciente se encuentra estable, existen diferentes protocolos de utilizacin de drogas antiarrtmicas. Los mismos se encuentran en constante revisin. Uno de ellos es el siguiente: 1. Amiodarona: dosis inicial de 5mg/Kilogramo de peso en 30 minutos, seguida de dosis de mantenimiento con 15 mg/Kilogramo de peso/da (presentada en el ltimo Congreso de la AHA como droga de primera lnea para el tratamiento de la TV sin pulso) 2. Lidocana: bolo de 1-2 mg/Kilogramo de peso, se puede repetir a mitad de dosis en 5 minuto si la respuesta es negativa.

3. Adenosina: bolo de 6 mg. Se puede repetir con 12 mg si no hay respuesta. Cada bolo debe ser seguido con un flush de 20 ml de solucin salina. Es comn observar un breve perodo de asistolia luego de su uso (puede desenmascarar el mecanismo de accin de la arritmia o llegar a suprimirla). La evaluacin y diagnstico preciso, el tratamiento farmacolgico crnico para evitar la recurrencia, o su tratamiento definitivo por medio de la ablacin por radiofrecuencia de haces y vas anmalas o circuitos de reentrada responsables del mecanismo formador o perpetuador de la arritmia, quedar desplazado para un segundo paso, cuando haya sido superada la emergencia y el cardilogo especializado en electrofisiologa evale con detenimiento el caso, valindose en muchas oportunidades de los registros y resultados obtenidos durante el evento. Taquicardia ventricular lenta o ritmo idioventricular acelerado (Ver Figura 21). Es un ritmo entre 60 a 90 por minuto. No es tan lento para considerarse una bradicardia no tan rpido para ser una taquicardia, de all su nombre. Puede ser secundaria a una taquicardia ventricular convencional con bloqueo de salida 2:1 en el ventrculo por defectos propios de conduccin por efecto de los antiarrtmicos indicados previamente (ritmo activo bloqueado), o puede ser un ritmo de escape. Es esto que la transforma en una arritmia potencialmente hace peligrosa pues de usar antiarrtmicos y siendo un ritmo de escape, podramos quitar el ltimo "aliento" ventricular (que tal vez esta acelerado por el uso de drogas adrenrgicas como la adrenalina,, dado que esta arritmia es frecuente de ver en las salidas del paro cardaco tratado) Por eso se aconseja, si su respuesta hemodinmica fuera aceptable, la expectacin armada con un marcapasos transvenoso (MPTV) o la colocacin de un MPTV y poste-

Figura 21- Taquicardia Ventricular Lenta o Ritmo idioventricular acelerado.

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riormente indicar un antiarrtmica. Esta proscripto el uso de antiarrtmicos sin MP. Intervenciones clave para prevenir el paro en las taquiarritmias - Es mandatorio el seguimiento de cerca los signos vitales. - En caso de taquicardias un ECG puede efectuar la diferenciacin de taquicardia con QRS angostos (( 0.12 seg.) y taquicardias de complejos anchos (( 0.12 seg.).En este caso siempre pensar en TV. - Las taquicardias a complejos angostos son usualmente supraventriculares y menos comnmente FA - Si es una TPSV con conduccin aberrante no implica mucho riesgo si es tratada como ventricular, pero lo contrario puede acarrear consecuencias severas. - La taquicardia sinusal (FC ( 100 x') es una respuesta al estrs. En caso de IAM puede ser un signo de insuficiencia cardiaca, hipovolemia y riesgo incrementado de arritmias malignas. - Debe tratarse apropiadamente el dolor y la ansiedad. Si se combinan con hipertensin (estado hiperdinmico), puede ser de utilidad el tratamiento temprano con (bloqueantes. - TPSV: (hipotensin, dolor torcico, insuficiencia cardaca, FC ( 200 x', inconsciencia): CARDIOVERSION SINCRONIZADA (100, 200-300, 360 J) - Sin signos adversos: Usar maniobras vagales; la adenosina es la droga de eleccin, puede sugerirse otras estrategia antiarritmicas. - TV Sin pulso seguir las guas para FV - TV con pulso, dar oxgeno y colocar una va venosa. - Con signos adversos: (hipotensin dolor de pecho, insuficiencia cardaca, FC (150 x': Cardioversin sincronizada (100, 200-300, 360 J). Si se conoce que existe hipokalemia, dar K+ y Mg+. Lidocaina EV. En casos refractarios procainamida, bretilio, amiodarona, flecainida o sobreestimulacin con MCP - Sin signos adversos: Considerar terapia antiarrtmica adecuada. - Taquiarritmias inducidas por cocana. Clase II b Alfa bloquentes en intoxicacin con cocana, si no se control con nitratos y benzodiacepinas. Clase III Beta bloqueantes. El manejo de las taquiarritmias se puede resumir en el algoritmo de pag 174.

3 Pregunta: Cul es la relacin entre las ondas P y los complejos QRS? Recordando que en un electrocardiograma normal, cada complejo QRS es precedido por una onda P y el tiempo entre estas es menor que 0.20 segundos. Los bloqueos cardacos son ritmos causados por una conduccin alterada a travs del nodo AV. Como la conduccin en el nodo AV es lenta, el intervalo entre la onda P y el complejo QRS se alarga. Si la lentitud en el nodo llega a ser pronunciada, algunas ondas P pueden ser bloqueadas en el nodo AV. En el peor de los casos ninguna onda P puede pasar a travs del nodo AV para exitar los ventrculos. El bloqueo cardaco se divide en tres grados: 1- Bloqueo cardaco de primer grado que se caracteriza por intervalos PR ms largos de 0.20 segundos, y todas las ondas P son seguidas por complejos QRS. 2- Bloqueo cardaco de segundo grado que se caracteriza porque algunas ondas P son bloqueadas en el nodo AV. Esto resulta en que algunas ondas P ocurren sin ser seguidas por los complejos QRS. 3- Bloqueo cardaco de tercer grado que esta caracterizado por una completa disociacin entre las ondas P y los complejos QRS. Entonces... - Cul es la relacin entre las ondas P y los complejos QRS? - Este ritmo produce sntomas o genera signos de gravedad? BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES El BAV es definido como un retardo o interrupcin en la conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Puede ser debida a: lesiones en las vas de conduccin (ej. calcio, fibrosis, necrosis), aumento en el periodo refractario en una porcin de la va de conduccin (como lo que ocurre cuando se administra digital), o por acortamiento de la longitud del ciclo supraventricular, frecuencias auriculares rpidas, con alargamiento del periodo refractario normal (como en el aleteo auricular, en el cual el bloqueo 2:1 a nivel del ndulo ocurre porque el periodo refractario normal del nodo AV no puede conducir a 300 por minuto pero si lo puede hacerlo a 150 por minuto)

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Algoritmo de Taquiarritmias. Aqu se relaciona el estado hemodinmico del paciente con el origen de la taquiarritmia.

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Bloqueo AV de primer grado (Ver Figura 22). Descripcin El bloqueo AV de 1 grado consiste simplemente en un retardo en la conduccin del impulso de las aurculas a los ventrculos. Este retardo ocurre habitualmente a nivel del ndulo AV pero tambin puede producirse por debajo de ste. Tratamiento: Es usualmente innecesario si no tiene sntomas.

tipo l en presencia de fibrilacin auricular, dato que puede ser de gran importancia para advertir una intoxicacin digitlica. Sin embargo en las formas atpicas de bloqueo tipo Wenchebach, el intervalo RR puede mantenerse constante por perodos variables de tiempo o alargarse antes del latido no conducido. (Ver Figura 23). Tratamiento: El tratamiento especfico es generalmente innecesario a menos que se presenten sntomas o signos de inestabilidad. Se debe prestar especial atencin en identificar las causas de base.

Figura 22- Ritmo Sinusal con Bloqueo AV de Primer Grado. El Intervalo PR dura ms de 0,20 segundos. Figura 23- Bloqueo aurculo ventricular de segundo grado tipo 1.

Bloqueo AV de segundo grado. Tipo I Wenchebach Resumen de los criterios ECG - QRS de apariencia normal, no se modifica. - Frecuencia: la frecuencia auricular no se modifica, pero la ventricular es menor que la auricular a causa de los latidos no conducidos. - Ritmo: el ritmo auricular es generalmente regular. El ritmo ventricular es generalmente irregular, con acotamiento progresivo del intervalo RR antes del impulso bloqueado. el intervalo RR que comprende la onda P no conducida es inferior al doble de un ciclo normal. La conduccin es de 4:3. Si bien este tipo de conduccin suele mantenerse constante, no es inusual que cambie, por ejemplo 4:3, 3:2, 2:1. - Ondas P: son normales, cada una de ellas va seguida de un complejo QRS, Excepto la que se bloquea. - Intervalo PR: aumenta progresivamente hasta que se bloquea una onda P. Adems de la prolongacin gradual del intervalo PR, el Wenchebach tpico se caracteriza porque el intervalo RR decrece antes del latido bloqueado , lo que se debe a que el incremento de la prolongacin del intervalo PR es progresivamente menor. El reconocimiento de un intervalo RR disminuido justamente antes de una pausa es la nica manera de poder reconocer el bloqueo AV de 2 grado Cuando el latido es intermitente o la relacin de la conduccin es variable, el ritmo puede ser irregular. Con una relacin de conduccin constante (por ejemplo: 2:1) el ritmo ventricular es regular. Descripcin Esta forma de bloqueo se localiza por debajo del ndulo AV, sea a nivel del Haz de His (poco frecuente) o bien a nivel de las ramas de divisin ( ms comn). Esta asociado a lesin orgnica de las vas de conduccin y, a diferencia del tipo l, no depende de un aumento del tono parasimptico ni de efectos farmacolgicos. Por eso su pronstico no es muy bueno, ya que preludia la aparicin de un bloqueo cardaco completo. Una caracterstica de este tipo de bloqueo es que el intervalo PR no se alarga antes del latido no conducido. No es inusual que haya ms de un latido no conducido y en forma sucesiva. Este tipo de bloqueo se localiza ms a menudo en las ramas. Para que un latido se bloquee debe haber bloqueo completo en una de la ramas ms bloqueo intermitente de la conduccin en la rama opuesta. De esa manera se explica por que en ocasiones el QRS es ancho. Cuando el bloqueo se produce a nivel del has de His, el QRS es angosto, ya que la conduccin ventricular no se altera en latidos no bloqueados. Bloqueo de AV de segundo grado Tipo II o Mobitz

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Resumen de los criterios ECG - Frecuencia: la frecuencia auricular no se altera, pero la ventricular es siempre menor que la auricular. - Ritmo: el ritmo auricular es habitualmente regular, mientras que ventricular puede o no ser regular, con pausas correspondientes a los latidos no conducidos. - Ondas P: son normales, cada una de ellas va seguida de QRS, excepto las bloqueadas. - Intervalo PR: este intervalo puede ser normal o prolongado, pero casi siempre invariable (puede acortarse en el primer intervalo que sigue a una pausa). - QRS: es normal cuando el bloqueo se localiza en el Has de His; si se halla a nivel de la ramas, el QRS es ancho con los caracteres propios de los bloqueos de rama.
(Ver Figuras 24 a y 24 b) Figura 25 b- Bloqueo aurculo ventricular de segundo grado tipo II.

Bloqueo AV de tercer grado Descripcin


Figura 24 a- Bloqueo aurculo ventricular de segundo grado tipo II (Mobitz).

Este tipo de bloqueo significa falta total de conduccin entre aurculas y ventrculos. La frecuencia auricular es casi siempre igual o mayor que la ventricular. Puede localizarse en el ndulo, el has de His o las ramas. Esta distincin, como en el bloqueo de 2 grado, no es meramente acadmica puesto que su patogenia, tratamiento y pronstico varan considerablemente con el nivel del bloqueo. Cuando el bloqueo AV de tercer grado se ubica en el ndulo AV, un marcapaso que escape a nivel de la unin indicar la despolarizacin ventricular, marcapaso habitualmente estable que se descarga entre 40 y 60 veces por minuto. Puesto que se halla ubicado por encima de la bifurcacin del Has de His, la secuencia de la despolarizacin ventricular es normal, lo que origina un QRS normal. (Ver Figura 26). Este tipo de bloqueo puede producirse por aumento del tono parasimptico, por efectos farmacolgicos (por ejemplo digital, propranolol) o por lesiones del ndulo AV. Otra causa posible de bloqueo a nivel del ndulo AV es el infarto agudo de miocardio de cara inferior, generalmente transitorio y de pronostico favorable. Cuando el bloqueo es infranodal, la causa ms frecuente es un compromiso de ambas ramas, es decir una enfermedad que, como la fibrosis, afecta el tejido de conduc-

Figura 24 b- Bloqueo aurculo ventricular de segundo grado tipo II (Mobitz).

Bloqueo de AV de alto Tiene las mismas caractersticas que el anterior, aunque se caracteriza por la ausencia de dos o mas ondas P consecutivas. Por lo tanto los bloqueos pueden ser mas significativos (3:1, 4:1 o ms, pudiendo en ocasiones, si no se ve bien la P conducida, ser difcil de diferenciar de un bloqueo AV completo. (Ver Figura 25 a y 25 b).

Figura 25 a- Bloqueo aurculo ventricular de segundo grado tipo II.


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cin infranodal. Si su origen es la aterosclerosis coronaria, el bloqueo se observa en el curso de un extenso infarto de miocardio de cara anterior. El bloqueo completo de tercer grado de localizacin infranodal no es consecuencia de un incremento del tono parasimptico ni de la accin de las drogas. El nico mecanismo de escape disponible para iniciar la despolarizacin ventricular se encuentra en los propios ventrculos, distalmente al sitio del bloqueo. Semejante marcapaso de escape tiene un frecuencia propia inferior de 40 por minuto. Como en toda despolarizacin que se origina en los ventrculos, el QRS ser ancho. Este no es un marcapaso necesariamente estable, pueden presentarse episodios de asistolia ventricular. Descripcin La bradicadia sinusal consiste en una disminucin de la frecuencia de la despolarizacin auricular debido a lentitud en el nodo sinusal. Puede ser secundaria a una enfermedad del nodo sinusal, incremento del tono parasimptico o efecto farmacolgico (por ejemplo: digital, propanolol o verapamilo). (Ver Figura 28). Resumen de los criterios ECG
Figura 26- Bloqueo AV de tercer grado, a nivel del ndulo AV. Figura 27 b- Bloqueo AV completo. Complejo QRS ancho.

Otros ritmos lentos. Bradicardia sinusal

- QRS: de apariencia normal. - Frecuencia: menor a 60 latidos por minuto. - Ritmo: regular. - Ondas P: verticales en l, ll y FV.

Resumen de los criterios ECG - Frecuencia: la frecuencia auricular no se afecta en este tipo de bloqueo; la ventricular puede ser ms lenta que la auricular. En el bloqueo localizado en el ndulo AV la frecuencia ventricular oscila entre 40 y 60 por minuto; en el infranodal la frecuencia ventricular es generalmente inferior a 40 por minuto. - Ritmo: el ritmo ventricular es generalmente regular, pero puede haber arritmia sinusal. El ritmo ventricular es regular. - Ondas P: son normales. - Intervalo PR: como las aurculas y los ventrculos son despolarizados por marcapasos distintos y, por lo tanto, laten independientemente, el intervalo PR es variable. - QRS: cuando el bloqueo se produce al nivel del ndulo AV o del Haz de His, el QRS ser normal; si ocurre a nivel de las ramas el QRS ser ancho. (Ver Figuras 27 a y 27 b)

Figura 28 - Bradicardia Sinusal a 43 latidos por minuto

Complejos de la unin. Ritmos de escape En algunos pacientes la conduccin del tejido cercano al nodo AV toma la funcin de marcapasos cardaco. Estos pacientes pueden tener una frecuencia cardaca lenta (40 a 60 latidos por minuto) con complejos QRS angostos. Algunas veces puede verse ondas P retrgradas en derivacin ll y lll. La unin AV puede funcionar como un marcapasos. Inicia impulsos a una frecuencia de 40 a 60 latidos por minuto equivalente a un intervalo RR entre 1.0 a 1.5 segundos. En circunstanciass normales, el marcapasos del nodo sinusal que es ms rpido, predomina. Si el nodo AV no es despolarizado por el arribo de un impulso sinusal dentro de aproximadamente 1.0 a 1.5 segundos, iniciar l un

Figura 27 a- Bloqueo AV completo. QRS estrecho.

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impulso. Esto se llama complejo de escape de la unin. Esto ocurre por insuficiencias del nodo sinusal para iniciar un impulso en el tiempo apropiado o por problemas de conduccin entre el nodo sinusal y la unin AV. Cuando dichos impulsos se repiten en serie se refiere a un ritmo de escape de la unin. Resumen del criterio ECG - Complejo QRS de aspecto normal. - Frecuencia: Un ritmo de escape de la unin tiene una frecuencia oscilante entre 40 a 60 latidos por minuto. - Ritmo: la presencia de complejos de escape de la unin puede conducir a un ritmo irregular. Los complejos de escape de la unin ocurren 1.0 segundos o ms siguiendo la ltima despolarizacin. El ritmo de escape de la unin es usualmente regular. - Ondas P: las ondas P retrgradas (negativas) pueden ser vistas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden preceder, coincidir - seguir los QRS. Ondas P sinusales a frecuencia igual o menor que el ritmo de la unin pueden aparecer. Esto puede resultar en una disociacin (discutida con ms detalle en Taquicardia Ventricular). - Intervalo PR: es variable pero es usualmente menor que el intervalo PR del latido normalmente conducido del nodo sinusal. - Intervalo QRS: La conduccin ventricular es usualmente normal, a menos que se presenten problemas en la conduccin ventricular o que ocurra una conduccin aberrante. (Ver Figuras 29, 30 y 31). Las bradicardias son ritmos lentos de 60 latidos por minuto o menos (bradicardia absoluta) o bien puede ser una frecuencia superior a los 60 por minuto pero que no le alcanza para mantener su status hemodinmico (bradicardia relativa). Una frecuencia de 65 x una TAS de 80 puede llevar al sndrome de bradicardia "relativa": la frecuencia cardaca esta relacionada con una presin arterial baja. Siempre hay que evaluar si hay una causa subyacente no cardaca como la hipotermia, la hipoxia, la hiperkalemia, sobredosis de drogas y lesiones intracraneanas. Las recomendaciones para el tratamiento directo de las bradicardias dependen si se perdi o no la conciencia y si hay riesgo apreciable de asistolia (ocurrencia previa de asistolia, presencia de bloqueo AV Mobitz II, cualquier pausa de 3 seg. o bloqueo completo con QRS ancho. El BAV completo con QRS angosto no es por s mismo indiFigura 29 - Ritmo de escape de la unin. No hay ondas P ectpicas visibles. Figura 31- Ritmo de escape de la unin con ondas P ectpicas invertidas que siguen a cada QRS.

Tratamiento: Comnmente los complejos y ritmos de escape de la unin son sucesos de automatismo. Ellos pueden tambin deberse a intoxicaciones digitlicas. En taquicardia de la unin no paroxstica debido a intoxicacin digitlica, sta debe ser suspendida. El nivel de potasio srico debe ser evaluado, y si es bajo se debe aportar potasio para aumentar el mismo a un rango normal. Manejo de las bradiarritmias

cacin de tratamiento ya que el marcapaso ectpico de la unin (con QRS angosto) puede proveer una frecuencia cardaca razonablemente estable. Las bradiarritmias pueden clasificarse en: - De alto riesgo: en general son infranodales o infrahisianos (Has de His y Ramas). En este grupo tenemos al Bloqueo de 2 Grado Tipo Mobitz (2:1), los de 2 grado y alto grado de bloqueo (bloqueo variable, 3:1, 4:1, 5:1, etc) y los de 31 grado o bloqueo AV completo. - De bajo riesgo: en general son nodales. En este grupo

Figura 30 - Ritmo de escape de la unin con ondas P ectpicas invertidas que preceden a cada QRS.

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contamos con el bloqueo de 1 grado, de 2 grado tipo Wenchebach y podemos incorporar a la bradicardia sinusal y ritmo de la unin. A su vez los ritmos lentos, bradicardias y/o bloqueos pueden diferenciarse por su compromiso hemodinmico (con o sin inestabilidad hemodinmica) El cuidado en la evaluacin clnica debe ser necesario antes de tomar la decisin de iniciar el tratamiento de las bradicardias sintomticas. La atropina es el primer agente farmacolgico que se usa, puede exacerbar o inducir TV y FV o ambos, especialmente cuando si se usa en la bradicardia que acompaa a un IAM . La atropina puede ser peligrosa en el IAM, en pacientes con bloqueo AV completo, escapes ventriculares BAV de segundo grado tipo Mobitz. Tericamente en el BAV de 2 grado la atropina raramente puede acelerar la frecuencia auricular produciendo un incremento en el bloqueo del ndulo. Este bloqueo incrementado puede acompaar a una cada paradjica en la FC y la TA. El MCP transcutneo es Clase I para todas las bradicardias sintomticas. Si se est consciente acerca del uso de la atropina en bloqueos de alto rango, se debe tener en cuenta que el MCP transcutneo es siempre apropiado; si la condicin clnica es inestable, en la bradicardia severa, el marcapasos transcutneo debe ser implementado inmediatamente. Deben tomarse otras precauciones en el tratamiento de las bradicardias sintomticas: la lidocana puede ser letal si la bradicardia es un ritmo de escape ventricular y se lo trata sospechando ESV o TV lenta. Tambin el MCP transcutneo puede producir dolor o puede fallar en el mecanismo de produccin de contracciones miocrdicas. En este caso debe administrarse analgsicos y/o sedantes EV para ayudar al paciente a soportarlo. Algunas veces el "sntoma" no es producido por la bradicardia: la hipotensin asociada a bradicardia puede ser debida a disfuncin miocrdica o hipovolemia ms que a problemas en el sistema de conduccin. Los pacientes que se encuentran en un "pre-paro" ameritan mltiples intervenciones en una secuencia rpida: MCP transcutneo, atropina EV y preparacin de la infusin de epinefrina, en forma simultnea. Si el paciente tiene problemas leves debido a la bradicardia, est indicada la atropina a 0.5 a 1.0 mg EV pudiendo

repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03 mg/kg (la dosis mxima para la asistolia es de 0.04 mg/kg.). Puede aadirse dopamina a 2 a 5 mg/kg/min inicialmente incrementando hasta 20 mg/kg/min si la bradicardia se asocia a hipotensin. En caso de sntomas severos se puede recurrir directamente a la infusin de epinefrina. El uso de epinefrina est indicado en pacientes severamente comprometidos con bradicardia e hipotensin. La infusin se prepara mezclando una ampolla de epinefrina de 1 mg en 500 ml de D5% produciendo una concentracin de 2 mg/ml, infundindose de 2 a 10 mg/min. El isoproterenol produce efectos negativos al incrementar el consumo de O2 miocrdico y vasodilatacin perifrica; su nico efecto positivo es que provee un soporte cronotrpico. Requiere un delicado balance riesgo-beneficio. Los pacientes enfermos que necesiten isoproterenol probablemente estn demasiado enfermos para tolerarlo. Por lo tanto de ser usado debe hacerse con extrema precaucin por personal experimentado y en una Unidad de Cuidados Intensivos. A bajas dosis es Clase IIb, y a altas dosis es Clase III. Intervenciones clave para prevenir el paro. Resumen. (Ver algoritmo de bradiarritmias) - Si se perdi el conocimiento por pulso lento, debe usarse el soporte bsico vital como primera medida supliendo la circulacin. Ocasionalmente la percusin torcica puede estimular los latidos y producir un volumen minuto satisfactorio, especialmente si la contractilidad cardiaca no est crticamente comprometida. El marcapasos transvenoso debe ser colocado lo mas rpidamente posible. El marcapasos externo es til como maniobra temporaria pero es necesario asegurar la captura y que esta se mantenga. Si no puede efectuarse un marcapaseo ni ninguna ayuda mecnica debe darse atropina por va intravenosa, aunque esto puede tener un xito improbable. El uso de catecolaminas cronotrpicas no debe ser retardado, pero debe prestarse atencin al riesgo de arritmias ventriculares que incrementen el consumo de oxgeno del miocardio. - Si la asistolia es un riesgo definitivo en el paciente consciente, se debe establecer una va endovenosa y establecer un MCP transvenoso lo mas rpidamente posible. Use MCP externo (luego de sedacin si es necesario) si la condicin del paciente es lo suficientemente crtica para

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Algoritmo de Bradiarritmias.

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esperar el MCP transvenoso o en una situacin (anestesia) que es slo una emergencia transitoria. - Si es necesario en situaciones de emergencia, efectuar atropina endovenoso, repetir si es necesario hasta una dosis mxima de 3 mg, mientras se prepara el MCP. - Administrar catecolaminas cronotrpicas como una emergencia si la atropina es inefectiva para mantener una circulacin adecuada. - Si no ha riesgo inminente de asistolia, tratar slo si se encuentra signos, ej. evidencia de bajo volumen minuto, una frecuencia menor a 40 por minuto o la presencia de arritmias ventriculares que requieren supresin. Pregunta: Hay signos y/o sntomas severos? Bradicardia con alteracin hemodinmica La intervencin apropiada es la siguiente: - Atropina 0.5 a 1.0 EV (Clase I y IIa) - MCP transcutneo (Clase I) - Dopamina 5 a 20 mg/kg/min (Clase IIb) - Epinefrina 2 a 10 mg/min (Clase IIb) Si no hay inestabilidad hemodinmica se procede a colocar el marcapasos transvenoso en el grupo de alto riesgo o en el de bajo riesgo que no responda satisfactoriamente a la atropina y que requiera permanecer con goteo de drogas vasoactivas. Los signos y/o sntomas severos secundarios a la bradiarritmia pueden ser: a- Signos de bajo gasto cardaco b- TAS < 90 mm Hg. c- Insuficiencia cardaca d- FC < 40 por minuto e- Arritmias ventriculares por baja frecuencia o que requieran tratamiento. Bradicardias malignas - Bloqueo AV de segundo grado tipo II. - Bloqueo AV de tercer grado (completo) El BAV tipo II es una arritmia severa, asociada frecuentemente a IAM anteroseptal. Este bloqueo infranodal puede progresar rpidamente a BAV completo. Por lo tanto deben tomarse los recaudos para la introduccin de un

MCP transvenoso cuando sea identificado. Mientras debe probarse la tolerancia y captura mediante un MCP transcutneo. Cuando el paciente desarrolla un BAV completo en asociacin a un IAM anterior, tiene indicacin de insercin de un MCP transvenoso. Estos pacientes dependen de un marcapasos de escape idioventricular que produce QRS anchos. Si se encuentra sintomtico se debe tratar con MCP transcutneo, dopamina y epinefrina. La atropina podra estar contraindicada. El IAM inferior produce un BAV completo con ritmo de escape angosto de la unin. Si el paciente puede mantener su estado hemodinmico puede no ser necesario un MCP transvenoso. La atropina, dopamina y epinefrina pueden estar indicadas para incrementar la FC y las TA, ya que se considera este transtorno como transitorio. Un MCP transcutneo "en alerta" debe ser colocado (y testeado) mientras se aguarda la insercin de un transvenoso o la resolucin del bloqueo.

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Sindrome coronario agudo

Dr. Jorge Suol / Dr. Daniel Corsiglia

Antecedentes - Cerca del 50% de las muertes de causa cardiovascular ocurren de forma sbita. La muerte sbita esta asociada con enfermedades coronarias subyacentes en > 80% de todas las muertes de causa cardiaca; pero slo el 30% tiene evidencia de IAM. - La FV sucede en el 75% de todas las muertes sbitas. - El objetivo del manejo temprano de los eventos coronarios agudos es el de prevenir/tratar las arritmias que ponen en riesgo la vida y asegurar un inicio precoz de la terapia de reperfusin. Hay tres formas clnicas predominantes en el sndrome coronario agudo: la ingina inestable, el infarto No Q y el IAM transmural. Clnicamente se observa el paso de una a otra en infinidad de circunstancias, como manifestaciones diversas de un mismo fenmeno. Tambien predispone al tipo de infarto la presencia de colaterales, el tiempo y grado de la oclusin. Patognesis: El infarto agudo de miocardio -IAM- es la necrosis miocrdica de origen isqumico, casi siempre consecuencia de la oclusin trombtica coronaria. En la mayora de los IAM agudos se desarrolla la ruptura repentina de una placa de ateroma de contenido lipdico muchas de las cuales no son hemodinmicamente significativas. Se encuentra un componente inflamatorio en el endotelio que predispone a la ruptura en el 25% de los casos. La velocidad y turbulencia de la sangre y la anatoma coronaria son factores contribuyentes. La superficie de la placa rota estimula la formacin de un trombo en el sitio de la ruptura con lo cual se estrecha an ms la arteria y frecuentemente se completa la obstruccin. Posteriormente se produce la adhesin, agregacin y activacin plaquetaria. A punto de partida del fibringeno se produce una importante activacin del sistema de coagulacin y generacin de trombina. El trombo formado, rico en plaquetas, produce entonces

oclusin e isquemia. En este momento as como los antiplaquetarios (aspirina y AGP IIb/IIa) son efectivos, los fibrinolticos no lo son e incluso pueden acelerar la oclusin por liberacin de la trombina y activacin plaquetaria. La oclusin intermitente, la presencia de colaterales, el espasmo asociado puede dar necrosis distal, pequea, sin cambios en el ECG, pero con aumento de troponina (infarto No Q). La obstruccin que causa onda Q o lesin subepicrdica (elevacin del ST) es rica en trombina y fibrina. En estos casos los fibrinolticos y la anginoplastia (ATC- Angioplasta Transluminal Coronaria-) precoz son tiles. La mayora de los casos de muerte sbita por FV, aparecen en el contexto de procesos isqumicos agudos. La incidencia de FV primaria es mxima en momentos muy precoces de la isquemia aguda y es por el contrario rara, despus de las 4 horas de evolucin. El 28% de todos los infartos causan la muerte en la primera hora de evolucin y el 40% en las primera 4 horas. El 60% de la mortalidad tiene lugar fuera del hospital y slo el 10% de estos casos llegan a ser vistos con vida por un mdico. Intervenciones clave para prevenir el paro - Monitoreo ECG y desfibrilador en alerta en todos los pacientes con sospecha de sindrome coronario agudo (SCA). - Tratamiento apropiado de arritmias potencialmente riesgosas (bradiarritmias y/o taquiarritmias). - Tratar las condiciones que puedan favorecer la aparicin de arritmias: Dolor y ansiedad, hipoxia, FC elevada, hipertermia, etc. - No efectuar profilaxis antiarrtmica de rutina. - Considerar el uso de bloqueantes EV, aspirina, nitratos y O2. - Identificar a los pacientes para terapia de reperfusin precoz. - Evitar todas las intervenciones que puedan retardar la terapia de reperfusin.
Sindrome Coronario Agudo X-1

Modificaciones del SVA durante el paro - El SBV no es contraindicacin absoluta para la terapia tromboltica. - Evitar todas las intervenciones que interfieran con la terapia tromboltica. Evitar puncin de venas no compresibles. Evitar inyecciones IM profundas. Evitar punciones arteriales. - Considerar las siguientes intervenciones: bloqueantes de corta accin (Esmolol). Angioplasta primaria. By pass cardiopulmonar. Terapia de reperfusin con fibrinolticos. Modificaciones inmediatamente post-paro - Luego de confirmar el IAM sospechado con ECG, debe considerarse los trombolticos en manos de personas entrenadas y calificadas. - Arreglar transporte al hospital adecuado, donde la reperfusin pueda iniciarse inmediatamente. La tardanza desde el comienzo de los sntomas de IAM hasta la terapia definitiva es commnente dividida en tres perodos: 1 perodo: Desde el comienzo de los sntomas hasta que los pacientes buscan ayuda; concurriendo al Hospital o llamando a un SEM. Este es el perodo mas prolongado. Para acortar esta etapa es necesaria la educacin a la comunidad sobre la enfermedad coronara, tratamientos y factores de riesgo (60 a 70% de todo el perodo). 2 perodo: Desde la decisin de buscar ayuda, hasta el arribo al Hospital. Depende de las centrales operativas de despacho y de las dotaciones, trnsito, condiciones climticas, demanda, etc. (3 a 8% del total del perodo). 3 perodo: Desde el arribo al Hospital hasta el definitivo. Depende de los equipos de salud de la admisin, reas crticas, hemodinamia, etc. (25 - 35 % de todo el perodo).
- 31 st Bethesda Conference: Emergency Cardiac Care (1999). JACC Vol. 35, N 4, 2000.

Recomendaciones ILCOR 2000 1- Recomendaciones Clase I - Implementacin e interpretacin del Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en el prehospitalario en el Sndrome Coronario Agudo (SCA). - Tratamiento Prehospitalario en los SCA. MONA: Morfina - Oxgeno - Nitroglicerina - Aspirina - Aspirina y bloqueantes en el IAM, en ausencia de contraindicaciones. - Los pacientes con < 75 aos con alto riesgo de mortalidad, disfuncin ventricular izquierda, con signos de shock, congestin pulmonar, frecuencia cardaca > 100 / minuto mas TA sistlica < 100 mmHg de ser posible deben ser valorados con cinecoronariografa y eventualmente indicarse una angioplasta primaria o ciruga de revascularizacin miocrdica. - Angioplasta primaria/stent en sndrome coronario agudo con shock y < 75 aos. - Tratamiento fibrinoltico temprano en el IAM con supradesnivel ST en menores de 75 aos. 2- Recomendaciones Clase II a - La angioplastia primaria es una alternativa a los fibrinolticos en pacientes > 75 aos con alto riesgo de morta-lidad, disfuncin ventricular izquierda, con signos de shock, congestin pulmonar y/o una frecuencia cardaca > 100/ minuto ms TA sistlica < 100 mmHg. - Angioplasta primaria u otros sistemas de reperfusin si hay contraindicacin de trombolticos. - Tratamiento fibrinoltico prehospitalario cuando se demore > 60 minutos en arribar al hospital y en presencia de un mdico. - Tratamiento fibrinoltico temprano en el IAM con supradesnivel ST en el intrahospitalario y en mayores de 75 aos. - El tratamiento con heparina, luego de la administracin de TPA (activador tisular del plasmingeno) o rTPA disminuye la incidencia de hemorragia intracerebral y reoclusin. 3- Recomendaciones Clase II b - Bypass cardiopulmonar en el PCR. 4- Recomendaciones Clase III - Lidocana para profilaxis de arritmias ventriculares en el IAM. Nuevas teraputicas de la angina inestable e infarto No Q - Inhibidores de la Glicoprotena IIb/IIIa (IGP) en IAM no Q

Comentarios: - La mortalidad por IAM depende del tamao de la necrosis. - El tamao de la necrosis no est definitivamente preestablecido desde el principio del proceso. - El restablecimiento precoz del flujo coronario reduce el tamao del IAM. - Es posible inducir la reperfusin coronaria con la angioplasta primaria (ATC) y el empleo de fibrinolticos.

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Arritmias Cardacas

y Angina Inestable de alto riesgo. - Clase IIa - Los IGP producen un beneficio adicional cuando se agregan al tratamiento convencional con heparina fraccionada y aspirina. - Clase IIa - Las heparinas de bajo peso molecular es una alternativa a la heparina fraccionada Los pacientes con troponina positiva requieren teraputica mas agresiva pues predice eventos mayores (muerte, infarto de miocardio, angina refractaria). Diagnstico clnico: Evaluacin del dolor torcico Las caractersticas mas habitulaes del dolor en el IAM son: - Localizacin ms frecuente retroesternal y despus, en orden decreciente, epigstrica, mandibular o cervical. El dolor es de instauracin progresiva. - Su intensidad no es mxima desde el principio. - Habitualmente es percibido como de importante intensidad pero puede presentarse con cualquier grado. - La irradiacin mas frecuente y caracterstica es por la cara interna del brazo y antebrazo izquierdos. - No se influye por cambios posturales ni movimientos respiratorios. - Su calidad suele definirse como sensacin de peso, constriccin, angustia o quemazn. La anamnesis es la herramienta bsica. Recordar ALICIA: A- ANTECEDENTES L- LOCALIZACIN: dorsal, precordial, mandibular, hombros. I- INTENSIDAD: se cuantifica de 1 a 10 (subjetivo) C- CARARTERISTICAS: urente, opresivo, gravativo, etc. I- IRRADIACIN: a los hombros, brazo izquierdo, etc. A- ATENUACIN: con nitritos, al detener la actividad, etc. Dolor de la mandbula a la cintura ... un electro por las dudas. Es muy frecuente la presencia de sntomas acompaantes de hipertona tanto simptica (sudacin profusa) como vagal (naseas y vmitos). Debe considerarse tambin el diagnstico en ausencia de dolor torcico ante: - Insuficiencia cardaca sin antecedentes de cardiopata o agravamiento sin causa aparente de insuficiencia cardaca previa. - Sncope o arritmias. - Cuadro agudo de origen"digestivo" con dolor o malestar espigstrico, nuseas y vmitos. - Hipotensin significativa sin diagnstico alternativo en > de 45 aos.

El electrocardiograma Las 3 alteraciones electrocardiogrficas elementales que acompaan al IAM se ponen en relacin con los distintos grado de afectacin isqumica: - onda Q patolgica como expresin de necrosis; - elevacin del segmento ST relacionada con lesin subepicrdica; - inversin de la onda T, consecuencia de la isquemia. La presencia de estos tres componentes vara durante la evolucin. (Ver Figura 1). De manera muy precoz se produce solo elevacin de la onda T; en seguida aparece la elevacin del segmento ST. Por ltimo tiene lugar la aparicin de ondas Q, a lo largo de los primero das tien lugar un descenso del ST, y el aplanamiento primero, y posterior inversin, de la onda T.
(Ver Figura 2, 3 y 4).

Figura 1 - Al comienzo hay gran corriente de lesin. A medida que esta disminuye se va negativizando la Onda T y se hace ms pronunciada la onda Q.

Figura 2 - Onda Q de necrosis y elevacin de ST (lesin subepicrdica)

Figura 3 -

Lesin subendocrdica.

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3. Infarto de pontculo derecho (lesin) con compromiso inferior. Elevacin del ST, u onda Q y T negativa en II, III, AVF ms elevacin del ST en precordiales derechas (V4r). Puede tener R altas en V1 (Ver Figura 8). Nota: Recientes estudios han indicado una conciencia creciente de la frecuencia del infarto ventricular derecho y una tasa alta de complicaciones asociadas. Si un infarto
Figura 4 - Onda T negativa isquemia subepicrdica.

inferior es identificado (elevacin del ST en II, III, AVF), debe obtenerse un segundo ECG con las seis derivaciones precordiales derechas. Busque elevacin del segmento ST en V4r.

Criterios iniciales del ECG para IAM agudo. - Ms de 1 a 2 mm de elevacin del ST en dos derivaciones precordiales contiguas - Ms que 1 a 2 mm de elevacin del ST en dos derivaciones de los miembros (frontal) - medir el ST a 0.04"despus del punto J utilizando el segmento PR como la lnea isoelctrica. Criterios de infarto de miocardio evolucionado: donde estaba el supradesnivel ST empieza a negativizarse la onda T y aparece la onda Q. (Ver Figura 5). Criterios ECG para la localizacin del infarto: 1- Infarto anterior (lesin) - Elevacin del ST de V1 a V4. Ondas Q (QS) Indica la oclusin de la arteria descendente anterior de la coronaria izquierda. (Ver Figura 6). 2- Infarto inferior (lesin) Elevacin del ST en derivaciones II, III y aVf. Ondas Q y ondas T negativas en II, III, AVF Indica oclusin de la coronaria derecha en el 75% de los casos (Ver Figura 7).

Figura 6 - Infarto reciente de miocardio, en involucin.

Figura 7 - Infarto cicatrizado de la cara diafragmtica del corazn.

Figura 5 - Corriente de lesin en la pericarditis aguda.

Figura 8 - Infarto cicatrizado de la cara diafragmtica del corazn.

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Figura 9 a - Infarto cicatrizado de miocardio y de localizacin predominante en la regin anterolateral.

Figura 10 a - Infarto reciente de la regin laterodorsal en paciente de 56 aos.

Figura 9 b - Infarto anterior extenso, en vas de cicatrizacin.

4. Infarto lateral (lesin) Elevacin del ST en derivaciones D1, AVL, V5, V6. Puede indicar oclusin de la arteria circunfleja izquierda. Podra formar parte de un infarto de mltiples sitios (ej. infarto anterolateral o laterodorsal) (Ver Figuras 9a y 9b). 5. Infarto Posterior (lesin). Depresin del ST en V1 y V2 con ondas R elevadas (representa cambios en espejo). Indica oclusin de la coronaria derecha, circunfleja o ambas. Podra formar parte de un infarto de mltiples sitios incluyendo IAM inferior. (Ver Figuras 10a y 10b). Dado que puede haber infartos de miocardio que en su comienzo no presenten manifestaciones tpicas en el ECG, sin presencia de onda Q (infarto NO Q), o que correspondan a una angina inestable toma relevancia en los primeros momentos la interpretacin del dolor. El 5 al 20% de los pacientes que ingresan a la urgencia hospitalaria lo hacen por dolor torcico. Debe evitarse el alta a pacientes con isquemia de alto riesgo (5 a 10 % del total) y las internaciones innecesarias (promedio 5 das) a pacientes sin riesgo o con muy bajo riesgo (alto costo). Ingreso rpido al hospital adecuado, evaluacin y trataLa estratificacin del riesgo se inicia con la clnica (dolor) y el ECG y posteriormente con las enzimas (Troponina T) y eventualmente con las pruebas funcionales. Esto se instrumenta actualmente con las Unidades de miento inicial. Diagnstico y estratificacin del riesgo. Evaluacin de reperfusin: fibrinolisis, angioplastia primaria o ciruga. Criterios Intrahospitalarios en el SCA: Reconocimiento y llamado rpido (comunidad) Tratamiento inicial de los Sndromes Coronarios Agudos (SCA): MONA: Evaluacin de la reperfusin prehospitalaria (fibrinolisis) y traslado. Dolor Torcico (UDT) que es un rea de recursos humanos y tcnicos que al estratificar el riesgo podr realizar una evaluacin y teraputica adecuada en tiempo y forma. La primera discriminacin debe completarse en 15-30 minutos y la posterior evaluacin diagnstica se completa entre 6 a 12 hs. Los pacientes que no pueden ser calificados convenientemente se observan durante 24 hs. hasta tomar la decisin definitiva. Criterios pre hospitalarios en el SCA
Figura 10 b - Infarto inferodorsal, cicatrizado.

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Fases de evaluacin desde la admisin: 1 Fase: Clasificacin rpida de pacientes con dolor torcico agudo al llegar a admisin.

Estratificacin de riesgo en el SCA por evaluacin del dolor torcico basado en cambios del ECG y el patrn de angina: La angina de pecho de determinada forma de presen-

Se realiza en los primeros 15 minutos con la clnica y el ECG y los pacientes se agrupan en cuatro grupos: - Clnica de SCA con supradesnivel ST o presencia de BRI. UCO: Trombolisis o CCG y eventual ATC. - Clnica de SCA con infradesnivel ST o inversin de la onda T. UCO: Heparina; BB y/o IGP IIb/IIIa. - Clnica de SCA con ECG normal o inespecfico: UDT. - Sin clnica de SCA con ECG normal o inespecfico: alta o seguimiento en otras reas. 2 Fase: Evaluacin diagnstica inicial. A la clnica y el ECG se agregan los marcadores biolgicos. El dolor tpico, la presencia de signos neurovegetativos, diabticos, ancianos, signos de insuficiencia cardaca, arritmias, sncope, mas de 65 aos, antecedentes y Bayes positivo aumenta la probabilidad de isquemia miocrdica. El ECG + es muy importante si se asocia con el dolor, as como la elevacin o descenso mantenido del ST. El ECG normal no excluye el diagnstico de isquemia miocrdica aunque sugiere bajo riesgo. La mioglobina es el marcador ms precoz, muy sensible y poco especfico. Su negatividad durante las primeras 6 a 8 horas descarta generalmente la presencia de necrosis. La troponina T se comienza a elevar entre la 3 a 6 hs. Es muy especfica y tiene valor pronstico. Si es negativa debe repetirse a las 8-12 hs. del inicio de los sntomas, dura ms de 7 das. La CK-MB se eleva entre las 4-6 hs. Es menos sensible pero especfica. Los paciente dudosos se observarn en la UDT hasta su definicin. 3 Fase: Evaluacin final en la UDT. El 70% de los pacientes ingresados en la unidad de dolor completan su perodo de observacin entre las 6 a 24 hs. Si tienen marcadores negativos y ECG normal pueden tener un SCA en el 3% de los casos, por eso hay que completar con una prueba funcional provocadora de isquemia. Con prueba positiva son ingresados. Con prueba negativa (bajo riesgo)sern seguidos por consultorio externo.

tacin y los cambios en el ECG puede definir pacientes que tienen mas posibilidad de morir (60%) o tener un IAM (40%) en los primeros tres meses.
(Rizik. Am.J..Card.1995 - Braundwald,E. 1994. Unstable angina)

1- Dolor torcico (angina de pecho) : Angina de reciente comienzo, progresiva o de reposo. Angor prolongado (> 15 minutos) sin desencadenante previo y aumento de la severidad con respecto al basal. Episodios frecuentes durante la internacin (angina recurrente) que requiere tratamiento IV. Cambios del ST durante el dolor. 2- Estratificacin de riesgo por valoracin del tipo de angina, ECG y la troponina T. Probabilidad de muerte, IAM, angina refractaria y arritmias ventriculares en los tres meses siguientes al SCA: Bajo riesgo (3%) Angina previa, progresiva sin prdida de la capacidad funcional (I-II) y sin cambios en el ECG. Angina de reciente comienzo de 2 a 8 semanas de evolucin, G I o II que aument o vari poco en intensidad, frecuencia o duracin. ECG normal o sin cambios del ST-T. Troponina "T" negativa. Moderado riesgo: (20 a 30 %) Angina previa y progresiva, o de reciente comienzo, GIII c/ cambios "ST-T" u onda Q previa. G IV, de reposo. Angina nocturna c/cambios del ST-T y/o Bayes+. Angina de reposo o prolongada con cambios en en ECG en las 24-48 hs previas. Angina de reposo con infradesnivel ST <1 mm. Onda Q o infra ST en ECG basal. Onda T negativa y profunda en varias derivaciones. Antecedentes de IAM o revascularizacin miocrdica. Mas de 65 aos . Diabetes. Troponina "T" positiva> 0.01ng/ml y < 0.1 ng/ml. Alto riesgo (40 a 50 %) Angor prolongado de mas de 20' (cambios ST igual o >de 1mm).

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Angor de reposo con cambios del ST igual o mayor a 1 mm durante la crisis. Angor recurrente con tratamiento adecuado. Angor con: Inestabilidad hemodinmica, Bajo Volumen Minuto, hipotensin arterial, Insuficiencia Mitral isqumica. Troponina "T" positiva (10 veces su valor medio normal0.01 nanogramos/ml = 0.1) Esquema de la unidad de dolor (Ver Figura 11). Algoritmo del dolor precordial de origen isqumico (Ver Figura 12). IAM no complicado Los primeros pasos en el tratamiento son dados por el personal del prehospitalario y posteriormente en el departamento de emergencias. El intervalo desde el arribo del paciente al departamento de emergencia al comienzo de la terapia con trombolticos se ha denominado intervalo "puerta a droga". Se puede afirmar que en la actualidad ninguna medida puede ser ms eficaz para disminuir la mortalidad por infarto de miocardio como acortar los plazos en los cuales el paciente comienza a recibir una atencin adecuada y una reperfusin precoz. Insuficiencia Cardaca o

el paciente normotenso o hipertenso. Si esta maniobra no calma la severidad del dolor, pequeas dosis de morfina, repetida a intervalos de 5 minutos pueden ser necesarias. Aspirina. Terapia tromboltica La eficacia de estas drogas dependen prioritariamente de la precocidad con que se apliquen. Se estima que el infarto se completa a las 6 horas aunque se estima que el beneficio pudiera extenderse hasta las 12 horas con lo cual se pudiera incrementar el perodo de ventana. En estos casos el efecto es sobre la atenuacin de la dilatacin y el remodelamiento ventricular con lo cual disminuira el fallo ventricular izquierdo, la inestabilidad elctrica y el rea de penumbra (puede depender de la presencia de circulacin colateral). La aspirina disminuye la mortalidad en el orden del 23%, la estreptoquinasa (STK) el 25%y el 42% la terapia combinada. Se eleva al 53% si se administran en las primeras 4 hs. Los mayores determinantes de miocardio salvado son: Reperfusin precoz. Flujo remanente normal (TIMI 3). Perfusin microvascular normal. La asociacin con aspirina y el uso precoz de beta-bloqueantes puede reducir el ndice de reoclusin, el tamao del infarto y la morbi-mortalidad. Profilaxis antiarrtmica- Clase III

Medidas a tomar: Debe instalarse una va EV de preferencia en una vena antecubital. Monitoreo cardaco Por la gran incidencia de FV y otras arritmias severas durante las primeras horas del IAM, debe iniciarse el monitoreo en forma inmediata. Acceso intravenoso Oxigenoterapia La meta teraputica es incrementar el aporte de oxigeno a los tejidos isqumicos. mediante una cnula nasal a un flujo de 4 a 6 l/min. Si la saturacin esta por debajo del 90% hay que seguir con la terapia la estabilizacin. En general se sigue administrando en las 3 a 4 horas iniciales. Calmar el dolor El tratamiento del dolor tiene alta prioridad. La nitroglicerina sublingual puede ser indicada en forma prioritaria en Constituye un proceso fisiopatolgico que puede ser un contnuo entre la angina crnica estable y el IAM tipo Q. Estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo que incluso es ms frecuente en pacientes aosos con coronariopata avanzada. En estos grupos los fibrinolticos no producen el beneficio IAM con depresin del segmento ST (infarto NO Q) y/o angina inestable de alto riesgo IAM con hipertensin La hipertensin (definida arbitrariamente como TAS mayor de 140 y TAD mayor de 90) es potencialmente peligrosa en el IAM ya que puede llevar a un incremento en el consumo de oxgeno y exacerba la isquemia o el infarto. La terapia incluye la liberacin del dolor y ansiedad con morfina o nitroglicerina sublingual y el uso de furosemida si se encuentra presente una congestin pulmonar.

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Figura 11 - Esquema de la Unidad de dolor.

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Figura 11- Algoritmo del dolor precordial de origen isqumico

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esperado e incluso su accin puede ser contraproducente. Los fibrinolticos liberan trombina y paradojalmente aumenta la tendencia a la trombosis en pacientes con trombo rico en plaquetas, que requiere mas antitrombnicos y antiplaquetarios. El uso de aspirina y heparina parece ser el tratamiento adecuado, asociado con NTG IV, betabloqueantes e IGP IIb/IIIa. En la angina recurrente o persistencia de sntomas siempre se deben usar la NTG IV y betabloqueantes, dejando a los bloqueantes clcicos cuando no hay respuesta los betabloqueantes o su uso esta contraindicado. En aquellos pacientes de alto riesgo (isquemia recurrente, funcin ventricular izquierda deprimida, cambios en el ECG, o infarto de miocardio previo) la CCG est indicada, al igual que la ATC o ciruga de revascularizacin de acuerdo a la anatoma. En los pacientes estables se puede continuar el tratamiento mdico. La sospecha de IM NO Q en contraposicin de la angina inestable se puede evaluar a travs de algunos parmetros como: Duracin del dolor (= o > a 60 minutos) Mayor Infradesnivel ST a la admisin Marcadores serolgicos positivos (CK-MB o Troponina T) Esto deriva del estudio TIMI III donde la sospecha de IM NO Q en contraposicin de la angina inestable se consideraba a travs de cuatro variables independientes: Ausencia de ATC previa. Duracin del dolor (= o > a 60 minutos). Mayor Infradesnivel ST a la admisin. Angina de reciente comienzo. Siguiendo estos conceptos el IAM NO Q se dasarroll en el 7% si no tenan estos criterios; en el 20% si tenan 1 factor; 25% con 2; 50% con 3 y mas del 70% con 4.

Cundo? Siempre utilizar en sospecha de IAM o dolor torcico sugestivo de isqumico. Siempre que exista congestin pulmonar o persista una saturacin < del 90% debe continuarse la administracin. Cmo? Comience con cnula nasal a 4 l/min. Use el saturmetro de oxigeno para alcanzar niveles que excedan 97 a 98 %. Si no hay posibilidad de mantener este nivel incremente de 6 a 8 L-min. Cambie a una mscara de Venturi si la saturacin persiste baja. Cuidado!!! Muy rara vez puede encontrarse con un EPOC dependiente de un manejo ventilatorio hipxico. Comience con 1 a 2 L. por minuto y ajuste la disponibilidad de oxgeno de acuerdo a las necesidades. Nitroglicerina Por qu? Es una droga importante en los pacientes con sospecha de IAM. Puede mejorar la hemodinamia limitando el tamao del infarto y eventualmente la subsecuente mortalidad porque: 1- Al disminuir el dolor de isquemia disminuye el nivel de catecolaminas y el consumo de oxgeno. 2- Incrementa la dilatacin venosa. 3- Disminuye el retorno sanguneo al corazn. 4- Disminuye la precarga y el consumo de oxgeno. 5- Dilata las arterias coronarias sobre todo en la zona de la ruptura de la placa, en las arterias perifricas y el sistema venoso, aumentando su capacitancia. 5- Puede actuar favorablemente en el remodelamiento miocrdico en pacientes seleccionados. Cundo?

Tratamientos a considerar en IAM agudo: Por qu? Cundo? Cmo? Cuidado !!! Oxgeno Por qu ? El oxgeno suplementario puede limitar el rea de miocardio isqumico El suplemento puede limitar el dao isqumico, reduce el supradesnivel ST Disminuye la elevacin del ST, aunque no esta definido si reduce la morbimortalidad.

Comienza en el prehhospitalario -MONA- como tratamiento inicial del IAM no complicado y en un SCA ante la sospecha de IAM. Las indicaciones son: Dolor de trax con sospecha de isquemia. Angina inestable o recurrente (mas de 48 hs de tratamiento). EAP (con TA mayor de 100 de sistlica). Uso rutinario en IAM agudo con gran compromiso miocrdico (cara anterior).

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Presin sangunea elevada en el IAM, especialmente con signos de fallo ventricular izquierdo. Cmo? Sublingual: Dinitrato de isosorbide: inicialmente 5 mg cada 5 minutos (Ver signos vitales: TA) hasta que calme el dolor o disminuya la TA (< 90 mm Hg). - Infusin EV: 10 a 20 Mgr./min. incrementando de 5 a 10 cada 5 a 10 minutos. Cuidado !!! En pacientes con evidencia de IAM: - Use con precaucin si la TAS es menor de 90. - Limite la cada de presin al 10% en un normotenso. - Limite la cada de presin al 30% en un hipertenso. - Cuidado con la cefalea, cada de la TA, sncope, taquicardia o bradicardia. - No retarde los trombolticos esperando el alivio del dolor por la nitroglicerina. - Instruya al paciente a sentarse o acostarse. - Sea particularmente cauteloso en caso de infartos inferiores, en donde puede haber compromiso del ventrculo derecho (cada de la precarga). Sulfato de morfina Por qu? - El dolor en los pacientes con IAM puede ser de tal intensidad que incrementa el nivel de catecolaminas; stas incrementan la presin, la frecuencia cardaca y las demandas de oxigeno del corazn. - Sus acciones son: Reduce el dolor de la isquemia. Reduce la ansiedad. Incrementa la capacitancia venosa. Disminuye la resistencia vascular sistmica. - Estas acciones llevan a reducir las demandas de oxgeno del corazn la cul disminuye la isquemia y el tamao del infarto. - Tanto la morfina como la nitroglicerina tienen el propsito de disminuir el dolor; ambas alteran la hemodinamia de manera positiva y estn indicadas hasta que el dolor sea mnimo o desaparezca. Cundo ? - Las indicaciones son: Dolor continuo. Edema agudo de pulmn.

Presin sistlica mayor de 90. No hipovolemia, no broncoespasmo por patologa pulmonar previa, no bradiarritmia. - La morfina es un agente que puede ser usado en EAP. - Dolor que no responde a la NTG. Cmo? - La morfina se administra de 1 a 3 mg. EV a intervalos frecuentes (pueden ser cada 5 minutos). - Se puede titular la dosis e intervalo de acuerdo al dolor. - La meta es el alivio del dolor; pero la cantidad de droga est limitada por la presin sangunea y la depresin respiratoria. Cuidado!!! - Cada de la presin sangunea especialmente en los pacientes depleccionados de volumen, con incremento de la resistencia sistmica o en los que reciben bloqueantes. - Puede provocar depresin ventilatoria; nuseas y vmitos (comn); bradicardia y broncoespasmo (poco comn). - Use la posicin de Trendelenburg como primera respuesta ante una cada de presin. - Use Naloxona 0.4 a 0.8 mg.EV para revertir la depresin respiratoria. - En caso de broncoespasmo o bradicardia pudiera elegirse la meperidina o nubana. En ocasiones la combinacin de analgsicos mayores con aspirina pueden ser sinrgicos. Antiagregante plaquetarios Aspirina Por qu? - Si es administrada precozmente tiene una efectividad similar y se potencia con los trombolticos . - Para disminuir la reoclusin y/o recurrencia luego de la administracin de los trombolticos. - Para el IAM agudo y/o angina inestable, es el mejor agente comparando costo - beneficio. - Mecanismo de accin de la aspirina: La AAS bloquea la formacin e tromboxano A2 que causa agregacin plaquetaria y vasoconstriccin. La aspirina aumenta la sobrevida y reduccin del rea de infarto utilizndola dentro de las 24 horas de comenzado el cuadro (Clase I). Cundo? - Lo ms pronto posible. -Terapia estandar para todos los pacientes con nuevo dolor sugestivo de IAM.

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- Angina inestable. Cmo? - 160 a 325 mg en comprimidos, tan pronto como sea posible (inicialmente masticable) ante la sospecha de sndrome coronario agudo, ya sea en el prehospitalario o en el ingreso al departamento de emergencias.. - Actualmente se plantea en algunos casos dosis mayores, de 500 mg por su efecto antiinflamatorio. (teora inflamatoria de complicacin de placa). Cuidado!!! - Est relativamente contraindicada en pacientes con lcera activa y - En pacientes con hipersensiblidad o alergia conocida a la aspirina. - Dosis ms altas pueden interferir con la produccin de prostaciclina e interferir con sus beneficios positivos. Inhibidor de agregacin plaquetaria por bloqueo de la via del ADP (1) Clopidogrel - Eficaz sustituto de la AAS en prevencin secundaria. - Clase IIa para IM NO Q y angina inestable con alto riesgo, solo o combinado con heparina fraccionada y AAS. - Utilizado en pacientes con RVM previa y en la ATC con STENT -Clase I- (antes y en los 30 primeros das). Inhibidores de la Glico-Proteina IIb/IIIa (IGP) Por qu? Luego de ruptura de la placa de ateroma, factores tisulares del core lipdico quedan expuestos y forman complejos con el factor VIIa, promoviendo la generacin de Xa. En la cascada de la coagulacin bajas concentraciones de Xa produce altas concentraciones de trombina, con deposicin de fibrina y activacin de plaquetas. La adhesin, activacin y agregacin plaquetaria contribuye fuertemente a la formacin de un trombo. La integrina es una glicoprotena que se relaciona con los receptores IIb/IIIa y es el camino comn y final para la agregacin plaquetaria, circulacin de macromolculas adhesivas como el fibringeno y el factor de von Willebrand. Cundo? y Cmo? Tirofibn: (IV) - Como terapia coabyuvante de la AAS y heparina en IM NO Q y angina inestable con riesgo alto y revascularizacin

precoz en los primeros 7 das (Clase I) y sin revascularizacin precoz (Clase IIa). - En los pacientes de bajo riesgo con heparina y AAS es Clase IIb. - No combinado es Clase III. Abciximab (IV): - Clase I previo y durante 12 hs. posteriores a la ATC en pacientes de alto riesgo clnico (angina refractaria, troponina T elevada) , o coronariogrfico. - Clase III fuera del laboratorio de hemodinamia. Terapia tromboltica. Fibrinolticos Por qu? - La mayora de los IAM agudos ocurren el desarrollo de una ruptura repentina de una placa de ateroma. La superficie de la placa rota estimula la formacin de un trombo en el sitio de la ruptura con lo cual se estrecha an mas la arteria y frecuentemente se completa la obstruccin. - La terapia tromboltica ha revolucionado el tratamiento de pacientes con IAM agudo disolviendo el cogulo tan rpidamente como sea posible para reperfundir la arteria bloqueada y prevenir la progresin de isquemia a lesin e infarto. - La meta de la teraputica tromboltica es evitar un mayor deterioro del miocardio comprometido ("el tiempo es msculo"). La administracin temprana de trombolticos reduce la morbimortalidad (47% si son tratados en la 1 hora) en pacientes con IAM transmural sobre todo cuando se aplica en las primeras seis horas del comienzo de los sntomas. - En nuestro medio los agentes trombolticos incluyen la estreptoquinasa (STK) y el activador tisular del plasmingeno (TPA). Cundo? Un punto de anlisis, importante es que los trombolticos deben ser usados en los que se presume un infarto en curso. Presuncin que no es un diagnstico cierto y definitivo. Este diagnstico si bien depende de los cambios en el ECG y del incremento en el valor de enzimas, es una instancia tarda. Por lo tanto la decisin de tratar debe realizarse muchas veces a travs del examen clnico (dolor fundamentalmente) y de los cambios iniciales del ECG (no patognomnicos). - Tiempo puerta-droga: < 30 minutos - Como la evolucin de la onda Q toma varias horas, inclu-

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so das y el aumento enzimtico puede no ser significativo en las primeras horas, la clnica es soberana y no no puede esperar los resultados enzimticos o la evolucion de la onda Q. La presencia de dolor caracterstico ms cambios de lesin en el ECG (elevacin de segmento ST) ya justifica la decisin de tratar. - Angina de pecho con supradesnivel ST > 1 mm en dos derivaciones contiguas en las primeras 12 horas del comienzo de los sntomas. El beneficio es mayor a mayor cantidad de derivaciones comprometidas, que sugieren de inicio mayor mortalidad: 2 a 3 = 7% de mortalidad. 4 a 5 = 11% de mortalidad 6 a 7 = 16 % de mortalidad 8 a 9 = 24 % de mortalidad - La calificacin para la terapia tromboltica incluye: Historia (naturaleza, localizacin) que sea consitente con IAM en curso. Criterios ECG de IAM agudo (lesin). Ninguna contraindicacin absoluta. Pocas o ninguna contraindicacin relativa. - Los beneficios son menos significativos en el infarto de cara inferior, excepto cuando hay compromiso del ventrculo derecho (V4R comprometida o infradesnivel ST en cara anterior) Cmo? Actualmente los frmacos disponibles en nuestro medio son: - Activador tisular del plasmingeno TPA (Alteplase 100) mg IV, dando 60 mg en la primer hora (6 a 10 mg en bolo inicial) luego 2 mg / h para las 2 horas siguientes. - Estreptoquinasa (STK):1.5 millones U EV en una hora de infusin. Cuidado !!! La decisin de tratar debe basarse en los potenciales efectos beneficiosos versus los riesgos. Efectos secundarios: sangrado sistmico, hemorragia intracraneal. - Contraindicaciones Absolutas para la terapia tromboltica: Sangrado interno activo RCP traumtico (fractura costales neumotorax, intubacin endotraqueal traumtica etc.). Hipertensin severa y persistente a pesar del alivio del dolor y tratamiento inicial (mayor de 180 sistlico o 110 diastlico). Trauma de crneo reciente o neoplasia intracraneal conocida. Historia de accidente cerebrovascular en los ltimos 6

meses. Embarazo - Contraindicaciones relativas Trauma o ciruga mayor en los 2 ltimos meses. TA inicial mayor de 180 de sistlica o 110 de distlica controlado por el tratamiento mdico . Ulcera pptica activa. Historia de accidente cerebrovascular, tumor, traumatismo o ciruga de cerebro. Discrasia sangunea conocida o uso corriente de anticoagulantes. Disfuncin heptica o insuficiencia renal. Exposicin a la estreptoquinasa durante los 12 meses anteriores. Cncer o enfermedad terminal con posibles anormalidades torcicas, abdominales o intracraneales. RCP Prolongado. Mas de 24 hs. de dolor aunque persista el supradesnivel ST. La edad avanzada no es contraindicacin aunque el riesgo de Stroke se incrementa con la edad. Pacientes de mayor riesgo de hemorragia intracerebral: Posibilidad de hemorragia del 0.25% con un criterio hasta el 2.5% con los tres. - < de 65 aos. - < 70 Kg. De peso. - HTA inicial de 180/110. Luego de las 12 horas es Clase IIb. Los pacientes con IAM precipitado por la cocana deben ser cuidadosamente tratados con fibrinolticos. "La defibrilacion nunca es una contraindicacin de la terapia tromboltica". Heparina Por qu? - La heparina es un potente inhibidor indirecto de la trombina. - Es Clase I en todos los pacientes con supradesnivel ST y ATC. - En el IAM No Q o angina inestable con moderado a alto riesgo. Conviene combinarse con AAS. Debe ser usada durante 48 horas (puede llegar entre 3 a 5 das en pacientes seleccionados). - Alto riesgo de embolismo (stroke) : pacientes con infarto anterior extenso y trombos, disfuncin significativa del VI, FA, y embolismo previo (Clase IIa). - Es Clase IIb para profilaxis del TEP particularmente en presencia de fallo del VI. Heparina sc 7.500 U dos veces por da. - La heparina de bajo peso molecular es una buena alternativa con respecto a la heparina fraccionada.

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- La heparina fraccionada combinada con IGP IIb/IIIa es recomendada hasta tener mas elementos sobre la de bajo peso molecular. Cundo? - Luego de la infusin de trombolticos (TPA) con IAM y supra-ST la Heparina IV es Clase IIa. - Pacientes con fibrinolticos no selectivos (STK) o APSAC) con IAM y Supra-ST y alto riesgo de embolismo. Clase IIa. - Al comienzo en el IAM (5 Consenso del Colegio Americano Mdicos torcicos sobre terapia antitrombtica). - Opcin 1: Al mismo tiempo que el agente tromboltico. - Opcin 2: Completando la infusin de tromboliticos. - Opcin 3: Empricamente en pacientes con IAM anterior extenso sin tromboliticos. - La enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) es Clase I en la fase aguda del IM NO Q (hasta el 8 da). - Heparinas de bajo peso molecular: y fraccionadas son tiles en fase aguda y son IIa en aquellos que esperan procedimientos invasivos. Cmo? - La Heparina de bajo peso moloecular: enoxaparina (Clexane) o la nadroparina (Fraxiparine) y heparina fraccionada es Clase I en la fase aguda intra y extrahospitalaria del SCA NO Q (hasta el 8 da). - Dosis recomendada de heparina clsica: 60 U/kg bolo seguidos de 12 U/kg/hora en infusin con un mximo de 4.000 U en bolo y 1.000 u/hora en mas de 70 Kg. - La dosis de la enoxaparina es de 1mg/kg cada 12 hs subcutnea. - El PTT (tiempo parcial de tromboplastina) debe estar entre 50 a 70 sg. durante 48 hs. Cuidado !!! - El riesgo de sangrado aumenta cuando el PTT es > de 70 seg. - Sangrado reciente. - Ciruga intracraneal, ocular o espinal reciente. - Hipertensin reciente. - Discrasias sanguneas. - La heparina IV utilizada de rutina en las primeras 6 horas de haber recibido un fibrinoltico no selectivo y sin alto riesgo de embolia es Clase III. - Las heparinas fraccionadas tienen algunas desventajas: su respuesta anticoagulante es impredecible y con mucha variacin individual, necesita administracin IV y requiere frecuente monitoreo del PTT. - La enoxaparina y las de bajo peso molecular son Clase III en tratamientos prolongados (sangrado).

Beta Bloqueantes Por qu? - Ayudan a reducir la extensin del IAM sobre todo en lo que esta reacionado con el "rea de penumbra" del tejido isqumico que rodea el rea de infarto reduciendo el consumo de oxgeno y las demandas de las reas isqumicas que puedan ser rescatadas. Sobre todo en aquellos que no reciben trombolticos. - En quienes reciben trombolticos disminuye la isquemia postinfarto e IM no fatal. - Disminucin de las arritmias al bloquear el estmulo de las catecolaminas. - Disminucin de la frecuencia cardaca por reduccin de la descarga del ndulo sinusal. - Reduccin de la presin sangunea. - Reduccin de la contractilidad miocrdica. - Es til junto a la morfina para controlar la alta respuesta ventricular en la FA. - Su uso en el IAM NO Q es controvertido. Cundo? - El tratamiento debe hacerse en las primeras 12 horas del comienzo de los sntomas, por va IV y en ausencia de contraindicaciones. - IAM anterior con exceso de actividad simptica (frecuencia cardaca y presin elevada). - Infarto masivo temprano (menos de 6 horas de dolor). - Dolor refractario o taquicardias debido a elevado tono simptico. - Prevencin secundaria.-El tratamiento con bloqueantes por 1 a 2 aos despus del infarto puede ser beneficioso al igual que el uso de la aspirina. En el primer caso la mortalidad puede reducirse aproximadamente un 30%. Las dosis utilizadas son aquellas que disminuyen a menos de 60 latidos por minuto en reposo y en ejercicio a menos de 90 por minuto. Cmo? - Metoprolol: 5 mg EV en infusin lenta cada 5 minutos hasta un total de 15 mg. - Atenolol: 5 mg EV en infusin (5 minutos) esperar 10 minutos y luego dar una segunda dosis de 5 mg EV (5 minutos) - Propranolol 1 mg EV (lento) cada 5 minutos hasta un total de 5 mg - Esmolol (ver dosis).

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Cuidado!!! Los bloqueantes pueden causar marcada depresin miocrdica y por lo tanto deben ser usados siempre con cuidado y observacin cerrada. La administracin de bloqueantes EV a pacientes con IAM agudo puede tener efectos colaterales importantes Las contraindicaciones son: - Insuficiencia cardaca congestiva / edema agudo de pulmn. - Broncoespasmo o historia de asma. - Bradicardia: menos de 60 latidos por minuto. - Hipotensin aterial: < 100 mm Hg de sistlica. - Mala perfusin perifrica. - Bloqueo AV de 2 o 3 grado. Bloqueantes clcicos Por qu? - Son drogas que pueden utilizarse como opciones en lugar de aquellas de primera lnea (beta bloqueantes) cuando hay contraindicaciones o falta de respuesta. Cundo? y Cmo? - En el IAM NO Q con FE conservada y sin fallo cardaco el diltiazem y el verapamilo pueden ser efectivos. Los estudios realizados tenan en el 50% de los casos, uso concomitante con beta bloqueantes. - Diltiazem va ortal en IAM NO Q o angina inestable. Cuidado!!! - Los bloqueantes clcicos pueden ser peligrosos en algunos casos (nifedipina en pacientes con hipotensin o taquicardia). - No se ha demostrado que disminuyan la mortalidad luego del IAM. Cuidado!!! Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) Por qu? - Pueden reducir el rea de infarto, limitar el rea de expansin del infarto y actuar favorablemente (atenuacin) en el remodelamiento miocrdico con reduccin del impacto neurohumoral en el corazn. - Incrementan el flujo colateral a las reas isqumicas periinfarto. - Mejoran la sobrevida, sobre todo temprana del IAM. (1 semana). - En pacientes de alto riesgo la disminucin de la mortalidad es del orden del 7%. Cundo? - Para suprimir las torsades de punta (Clase II a). Sulfato de Magnesio Porqu? - Los efectos conocidos del magnesio son: Antiarrtmico, vasodilatador, espasmoltico. Mejora la estabilidad elctrica en el miocardio. El dficit se asocia con arritmias y muerte sbita. Las indicaciones clnicas de la GIK en el IAM no ha evidenciado peligros. Clase Indeterminada. Cundo? y Cmo? - Su uso en el IAM puede ser beneficioso aunque su eficacia no ha sido demostrada en estudios con gran nmero de pacientes. El uso de la Glucosa-Insulina-Potasio (GIK) en el IAM Por qu? - Utilizado por primera vez en 1962 por Sodi Pallares (Instituto cardiovascular de Mxico) y luego estudiado en 1969. Estos estudios demostraron una reduccin del tamao del infarto, disminucin del fallo cardaco y de la mortalidad. - Estos datos fueron corroborados en pacientes diabticos(estudio DIGAMI) y no diabticos (ECLA) donde adems no se demostr peligro en su uso. - Las GIK puede disminuir la mortalidad por varios mecanismos: a- tiene accin sobre los radicales libres (acidos grasos libres-AGL-), que son txicos y producen muchas veces lesiones por reperfusin. b- neutraliza las catecolaminas elevadas por los AGL. Cuidado!!! - Pueden ser peligrosos en presencia de hipotensin (Clase III) y no estn indicados por va IV. Cundo? y Cmo? - IAM que ha quedado con una FE < 35% durante 4 a 6 semanas. Clase Iia. - Pacientes de alto riesgo con IAM anterior, fallo cardaco sin hipotensin (TAS> 100 mm Hg.) Clase I. - Por va oral, en el IAM, luego de las 6 primeras horas, cuando otras medidas se han iniciado (beta bloqueantes, nitratos) y el paciente est estable.

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- Paro cardaco con dficit conocido o sospechado de dficit de magnesio (Clase I). - IAM agudo con dficit de magnesio conocido o sospechado (Clase I). - La administracin profilctica de rutina no esta indicada en IAM (IIb). - Puede reducir la incidencia de arritmias y fallo cardaco, tal vez mediado por un fenmeno de proteccin celular por accin anticlcica en la isquemia. - Puede ser til si se administra tempranamente antes de la terapia fibrinoltica en pacientes de alto riesgo, aosos e inclusive en aquellos que no son elegidos para trombolisis. - El trmino aqu es el dficit de magnesio sospechado el cual debera tenerse en cuenta en pacientes desnutridos (tal como alcohlicos), enfermedades crnicas, ingesta limitada y hbitos dietticos pobres. Con esta poblacin debe usarse magnesio salvo que se encuentren ausentes los reflejos tendinosos profundos. Cmo? - Paro cardaco: 1 a 2 g (2 a 4 ml SO4Mg) al 50% EV en bolo - Torsades: 1 a 2 g ( 2 a 4 ml SO4Mg al 50 %) en 1 a 2 minutos. - Perfusin: 1 a 2 g ( 2 a 4 ml SO4Mg al 50 %) diludo en 100 ml de SF en 50 a 6O minutos. Seguir con 0.5 a 1.0 g / h durante 24 horas.

- Baja concentracin de K ha sido asociado con la presencia de arritmias. Es prudente mantener los niveles de K por encima de 4 Meq/l y de Magnesio por encima de 2 Meq/l. - El magnesio de rutina no esta indicado aunque puede usarse en pacientes de alto riesgo. - El uso de bloqueantes en pacientes sin fallo cardaco o contraindicaciones elctricas se asocia con una disminucin de la incidencia de FV. - El uso de los DEAs disminuye la mortalidad inicial. - La lidocana disminuye la excitabilidad en el tejido isqumico ventricular y el nmero de estrasstoles ventriculares que tienen el potencial de generar TV por reentrada lo cual podra degenerar en una FV fatal. Datos epidemiolgicos sugieren que la lidocana profilctica disminuye en un tercio la incidencia de FV. A pesar de esto la mortalidad se encuentra aumentada y por lo tanto cualquier conclusin con respecto a dao o eficacia esta discutida. En este momento su uso profilctico es considerado Clase III. - La lidocana est indicada en los pacientes que comienzan con extrasstoles ventriculares (EV) (corridas, apareados o en salvas) que pueden predecir una TV. Hoy sus indicaciones son menores que antes, incluso en la FV es Clase indeterminada. - Las arritmias post trombolisis son autolimitadas y usualmente no necesitan tratamiento. Manejo de las bradiarritmias asociadas con

Cuidado!!! - El magnesio es excretado por el rin, debe administrarse con cautela en insuficiencia renal. Aunque estos pacientes pueden tolerar un bolo reducido (< 16 g) pueden experimentar dificultades clnicas solamente con infusiones ms prolongadas. - En general el magnesio es una droga segura que puede darse rpidamente en grandes cantidades, aunque puede generar hipotensin, hiporreflexia, diaforesis. - El cloruro de calcio puede ser usado para contrarrestar los efectos deletreos del magnesio. Debe seguirse mediante los reflejos tendinosos profundos en pacientes sin paro como indicacin temprana de niveles txicos. Manejo de las arritmias ventriculares asociadas con isquemia, IM y reperfusin. - La FV primaria es alta (3-5%) en las 24 primeras horas del IAM y fundamentalmente en las primeras 4 horas. - Esta FV primaria debe ser distinguida de la secundaria a fallo ventricular izquierdo.

infarto agudo de miocardio Aproximadamente 1/3 de los pacientes con IAM desarrollan bradicardia sinusal por incremento del tono vagal, secundariamente al infarto inferior por oclusin o reperfusin de la arteria del ndulo sinusal o del nodo AV en general rama de la coronaria derecha. La bradicardia resistente a la atropina y el bloqueo pueden ser secundarios a la acumulacin de adenosina en el ndulo isqumico. El bloqueo de 2 o 3 grado se presenta en el 20% de los IAM; todos los bloqueos cardacos estn presentes en el 40% de las admisiones, en los 2/3 en las primeras 24 hs. y en el 12% de las reperfusiones (esto ltimo se asocia con mayor mortalidad seguramente por la extensin del infarto). Los bloqueos no son predictores independientes de mortalidad, el pronstico est dado por la extensin del infarto (anterior o inferior) y por ende del lugar del bloqueo (infra o intranodal), relacionado ntimamente con el punto anterior; ritmo de escape y compromiso hemodinmico. La atropina solo se hace si el paciente esta muy sintomti-

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co en forma secundaria a la baja frecuencia. Puede ser peligrosa (efecto paradojal) si se usa a baja dosis (< 1 mg) o por incremento de la frecuencia sinusal en los bloqueos tipo Mobitz y/o en los de 3grado. Puede entonces ser intil o peligrosa en los bloqueos infranodales.Es til en los nodales ya que tienen escape alto (complejos finos). Indicaciones para el MPTC: - Bradicardia inestable. - Mobitz II. - AV de 3 Grado. - Bloqueo de rama bilateral (BRI y BRD alternante o con HBAI) - BRI sobre todo si es reciente o indeterminado. - BRD o BRI + BAV de 1 grado. Angioplastia Transluminal Coronaria Percutnea (ATC) Por qu? - La PTCA es una intervencin importante para considerar en el curso temprano de pacientes con IAM conocido o sospechado. Hay indicaciones especficas para PTCA, y el personal de emergencia debe conocer estas indicaciones tempranas. - Las dotaciones que manejan los pacientes en el prehospitalario deben conocer cuales son los centros que realizan estos procedimientos, pues de tener un cuadro compatible la indicacin es "trasladar al centro ms cercano o MAS ADECUADO". - La ATC provee un mtodo mecnico para la reperfusin que es potencialmente superior a la terapia fibrinoltica. Cuando se toman en cuenta ciertos parmetros como menor recurrencia de isquemia, menor ndice de reintervencin o admisin hospitalaria, muerte o reinfarto, la ATC fue superior al tratamiento fibrinoltico (15% vs 23%). - Algunos pacientes con IAM agudo tienen contraindicaciones para la terapia tromboltica. En estos casos si est indicada la fibrinolisis, la ATC es Clase IIa. - Es muy til, con muy buenos resultados en pacientes con IAM en pacientes y shock cardiognico o fallo de bomba. Es Clase I en pacientes con alto riesgo de muerte y/o severo fallo ventricular izquierdo, edema de pulmn, infarto de cara anterior, < 75 aos de edad, FC> 100 por minuto y TA < 100 mm Hg. - Permite obtener mejor flujo en mas del 90% de los casos (TIMI 3), tiene menos ndice de reoclusin e isquemia posinfarto comparado con los fibrinolticos. Esto es ms manifiesto si se utiliza stent. - No se ha demostrado una mejora significativa en la mor-

talidad a largo plazo, a menos que se utilice concomitantemente IGP IIb/IIIa por su accin sobre las alteraciones de la micovasculatura. Cundo? - Pacientes con signos y sntomas de IAM extensos con menos de 6 horas. - Para quines la terapia tromboltica est contraindicada. - Pacientes con IAM agudo que desarrollan shock cardiognico o fallo de bomba. - Pacientes con una historia de by pass previo y sospecha de oclusin del puente - Puerta -ATC < 120 minutos. Cmo? La PTCA debera ser ejecutado solamente en centros con: - Rpido acceso a un laboratorio de cateterismo cardaco. - Centro de ciruga cardiovascular (preferentemente) - Personal experimentado en angioplastia (completado dentro de 1 hora). Cuidado !!! - Enfermedad de arteria coronaria principal izquierda severa ms una oclusin ms distal. - Compromiso de solamente una rea pequea del miocardio. - Dilatacin de otros vasos distintos a las comprometidos durante las horas tempranas del IAM agudo. Referencias
(1)

A Clinical Implications of Percutaneus Coronary Inter-

vention- Clopidogrel in unestable angina to Prevent Recurrent Events (PCI Cure Study. A us perspective Circulation 2002 Oct 22; 106 (17:2284-7)

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Situaciones especiales Emergencias mdico-quirrgicas

Dr. Ricardo Quinteros / Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Daniel Corsiglia

1.-Emergencias metbolicas. 2.-La crisis convulsiva. 3.-Hipotension y shock. EAP y TEP. Crisis hipertensiva. Aneurisma disecante de aorta. 4.- PCR en el embarazo 5.- Txicos 6.- Asma, anestesia y ventilacin mecnica 7.- Insuficiencia renal y transtornos hidroelectrolticos. 8.- Anafilaxia-alergias graves 9.- Descarga elctrica y fulguracin. 10.- Hipotermia e hipertermia y corazn denervado 11.- Asfixia por inmersin 1. EMERGENCIAS METBOLICAS Hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica. Coma hiperosmolar. La diabetes mellitus es la alteracin metablica mas comn en la poblacin. Su prevalencia general es de un 2 %, pero en mayores de 65 aos llega a ser de un 16 %. Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia igual a la que se diagnostica. Diabetes Mellitus Tipo 1: su prevalencia no llega al 1%. Suele iniciarse a los 8-12 aos. no tiene predominio en sexos. De difcil control metablico. Tendencia a la cetosis y prdida importante de peso, requieren Insulina. Diabetes Mellitus Tipo II: en el 90% de estos diabticos , hay ausencia de cetosis, aunque puede ocurrir en situaciones de estrs. De inicio insidioso, esta mas relacionada en el 70% de los casos con antecedentes familiares y obesidad. Suele presentarse despus de los 40 aos, siendo mas frecuente en mujeres. No necesitan insulina aunque pueden requerirla. Es un error clasificar como Diabetes Mellitus tipo I a todo paciente tratado con Insulina, muchos pacientes tipo II , pueden llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser reclasificados como tipo I.

Fundamentalmente existen tres situaciones que hacen necesaria una actuacin urgente en un paciente diabtico: 1-Hipoglucemia 2-Cetoacidosis 3-Coma hiperosmolar 1- Hipoglucemia a- es la complicacin mas frecuente del tratamiento farmacolgico de la diabetes; b- es importante la actuacin rpida para evitar dao cerebral irreversible; c- si existe duda entre hipo e hiperglucemia, actuar como si fuera hipoglucemia. La respuesta confirma o descarta dicho diagnstico. Ante esta sospecha, la primera medida a tomar es la determinacin de la glucemia capilar. Si encontramos cifras menores de 50 mg/dl, confirmamos el diagnstico. 1. Sntomas adrenrgicos como palpitaciones, taquicardia, ansiedad, irritabilidad, sudoracin, palidez, temblor y hambre son frecuentes. Pueden no existir estos sntomas en pacientes con betabloqueantes o con neuropata autnoma. 2. Los sntomas centrales por neuroglucopenia mas frecuentes son: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irritabilidad, descenso variable del nivel de conciencia o psicosis . Exploracin fsica: - Alteracin de nivel de conciencia; foco neurolgico o crisis convulsivas. - Taquicardia con hipoperfusin (vasoconstriccin) con piel plida y fra. Realizar tira reactiva u otro dosaje de Glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, osmolaridad y CPK. Hemograma completo y tiempos de coagulacin; Orina completa. Sedimento, Na. y creatinina (U/P) ECG y RX de trax.

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Protocolo de tratamiento: Tira reactiva en sangre < 50 mg/dl Nivel de conciencia conservada: Reposo. Se administrara de forma progresiva desde jugos de frutas, caramelos o azcar. No responde = Glucosado hipertnico 10 gr (IV) (20 a 50 ml) al 25 o 50% hasta la recuperacin del paciente. No respuesta a las 3 dosis de Glucosado hipertnico = Glucagn 1 mg SC/IM. No respuesta = Hidrocortisona 100 mg IV / Adrenalina 1 mg al 1/mil SC Criterios de Derivacin Hospitalaria. - Hipoglucemias secundarias al tratamiento habitual que no responden inmediatamente o quedan con clnica. - Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosticadas. - Hipoglucemias por ingesta alcohlica. - Hipoglucemias que no responden a medidas habituales. 2-Cetoacidosis diabtica

enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma) :fiebre, disuria, tos, dolor precordial o abdominal y vmitos son algunos de los sntomas acompaantes. - Investigar transgresiones dietticas o etlicas ejercicio fsico o estrs. - Evaluar dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: insulina o hipoglucemiantes orales, sobre todo en los ltimos das y/o adicin o cambios de frmacos. - Investigar si se trata del primer episodio. -Buscar sntomas mas especficos de hiperglucemia: Poliuria, polidipsia, polifagia. Exploracin de la complicacin aguda actual: - Nivel de conciencia y/o foco neurolgico o crisis convulsivas. - TA, pulso, FC, FR. Temperatura. - Aliento cetnico (acetona) o etlico. - Hidratacin y perfusin mucocutnea. - Palpacin abdominal y puo percusin renal. - Auscultacin pulmonar: neumonas. Pruebas Complementarias:

Es tpica y mas frecuente en la Insulino dependiente. Es una acidosis metablica por acumulo de cuerpos cetnicos. Causas mas frecuentes: falta de tratamiento insulnico o de hipoglucemiantes orales; transgresiones dietticas; infecciones, interacciones de farmacos o estres. Suelen presentar una glucemia entre 250 y 600 mg/dl. En personas seniles con deshidrataci6n puede ser > de 600 y en mujeres embarazadas se puede observar con valores < a 250.

- Tira reactiva de glucemia, glucosuria y cetonemia. En el coma hiperosmolar no suele encontrarse cetonuria. - ECG y oximetra de pulso. - Gasometra arterial o venosa. PH. Bicarbonato. -Glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, osmolaridad (< 350 mmol/kg) y CPK. Hemograma completo y tiempos de coagulacin. Orina completa con sedimento, sodio y creatinina. RX de trax. Tratamiento: objetivos principales:

SOSPECHA y valoracin inicial: La primera medida a tomar es la determinacin de glucemia mediante tiras reactivas. En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar tiras reactivas de cetonuria y glucosuria. Una tira reactiva en orina con 250 - 600 mg/dl y cetonuria ms una CLNICA COMPATIBLE = ALTA PROBABILIDAD DE CETOACIDOSIS DIABTICA. Toda cetoacidosis debe ser enviada al hospital; pedir traslado en Ambulancia de alta complejidad. Anamnesis: - Se debe descartar la complicacin aguda actual buscando sntomas de enfermedades intercurrentes como infecciones, accidentes cardiovasculares o vasculoenceflicos,

- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposicin de lquidos e iones para que la insulina llegue bien a los rganos blanco. * Lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor intentar una va venosa perifrica. A travs de ella pasaremos suero fisiolgico al 0,9% a 10 ml/min. Lo ideal es corregirlo segn el nivel de agua libre en el intervalo de 8-12 horas (ojo en ancianos, renales o cardiovasculares). Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los primeros 30 min. Otro litro en la siguiente hora. Otros 2 en otras 4 horas y otros 2 en las 8 horas siguientes. Ms o menos 6 litros en 12 horas. Ms tarde a unos 500 ml/hora. * Se puede usar suero glucosado al 5% cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl. Por un lado evita

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nueva cetognesis y por otro ayuda a reemplazar el lquido intracelular. * Otros sueros: suero hiposalino si el sodio es mayor de 145 mEq/l. Coloides: si hay situacion de shock o hipotensin. - Corregir trastorno metablico mediante reposicin de insulina. * La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto hasta obtener una buena perfusin. * Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias de 250 mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades. * Potasio: existe controversia. La mayora indican un comienzo con un ritmo de 10-30 mEq/h, slo si el potasio plasmtico es menor a 6 mEq/h y la diuresis es mayor de 40 ml/h. NUNCA EN BOLO, NUNCA A VELOCIDADES SUPERIORES DE 20 MEq/h. NI DILUCIONES SUPERIORES A 60 mEq/l. * Bicarbonato:50-100 mEq/l en 1-2 h (Sol. 1 molar=1 mEq/cc) slo si el Ph < 7,1 o si el Ph < 7,2 en hipotensin severa o coma profundo o fallo ventricular izquierdo; CO3H < 9 mEq. o en la hiperpotasemia con cambios en ECG. EL OBJETIVO ES CONSEGUIR UN PH > 7,2. -Conducta en general. Control y tratamiento de los factores precipitantes: * Dieta absoluta mientras existan nauseas. * Sonda urinaria para medir diuresis horaria y sonda nasogstrica si est en coma o vmitos pertinaces. * Glucemia, glucosuria y cetonuria /hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. * Temperatura cada 8 horas y evaluar continuamente el nivel de conciencia; TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada 2-4 horas. 3-Coma hiperosmolar Es la complicacin aguda mas frecuente en la diabetes NO insulino dependiente, en especial en mayores de 65 aos. Puede presentarse en el 50% de los casos sin historia conocida de diabetes y tiene una mortalidad superior a la cetoacidosis. Causas mas frecuentes: falta de tratamiento insulnico o de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietticas,

enfermedades intercurrentes como infecciones, IAM, ACV, estrs e interacciones de frmacos como corticoides, tiazidas, agonistas adrenrgicos. Suelen presentar: - glucemia superior a 600 mg/dI. - disminucin del nivel de conciencia en grado variable, si sta no se altera, y sin embargo coexisten los otros parmetros, se habla de situacin hiperosmolar. - ausencia de acidosis de origen cetsico. Puede darse acidosis de origen lctico. Puerta de entrada a la consulta: Sospecha de coma o situacin hiperosmolar. Valoracin Inicial, anamnesis, exploracin y pruebas complementarias igual que en cetoacidosis, salvo que los hallazgos en la osmolaridad suele ser > 350 mmol/kg. Tratamiento del Coma o Situacin Hiperosmolar. Glucemia > 600 mg/dl sin cetonuria ms CLNICA COMPATIBLE = ALTA PROBABILIDAD DE COMA O SITUACIN HIPEROSMOLAR. Todo paciente en situacin hiperosmolar debe ser enviado al hospital. Pedir traslado en Ambulancia de alta complejidad. - Pautas generales del tratamiento : * Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le han aplicado estas medidas: sonda urinario para medir diuresis horaria y sonda nasogstrica si est en coma o con vmitos . * Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposicin de lquidos e iones; sin esa medida, la insulina no podr llegar bien a los tejidos, siendo esta medida mucho ms importante en este cuadro que en la cetoacidosis. Necesita ms aporte pues el grado de deshidratacin es mayor. * Corregir trastorno metablico mediante reposicin de insulina y tratar los factores precipitantes. La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto hasta obtener una buena perfusin. * Evaluar glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas. * Evaluar temperatura cada 8 horas; nivel de conciencia; TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada 2-4 horas. Las complicaciones secundarias son mas frecuentes, sobre todo las trombticas (CID, mesentrica, etc.).

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- Reposicin de fluidos (hidratacin parenteral) : Los lquidos abundantes por boca solo si el paciente lo permite. * Mejor intentar va venosa perifrica con suero fisiolgico isotnico al 0,9% a 20 ml/min. si el paciente presenta hipotensin o sodio menor de 145 mEq/l. o suero hipotnico al 0,45% si el paciente es hipertenso o tiene cifras de natremia mayores de 145 mEq/l . El suero glucosado cuando las glucemias sean menores de 250 mg/dl independientemente de la natremia y la tensin arterial. En general el dficit es mayor por lo que habr que administrar mayor cantidad (ojo con los ancianos, enfermos renales y cardiovasculares). En las dos primeras horas 1000 cc del suero elegido; tras ello, lo ideal es calcular el dficit de agua libre y administrar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las siguientes. Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los primeros 30 min en el caso de que no lo hayan administrado en los equipos de emergencias. Otros 2 litros en la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otros en las 6 horas siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los siguientes litros cada 8 horas. - Insulina: * Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias < 250 mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades. * Potasio y bicarbonato (si hay shock o PH < 7,2 si acidosis lctica). seguir iguales parmetros que en la cetoacidosis, aunque en general existen menores necesidades de potasio. Slo si existe normo o hipopotasemia administraremos 20 mEq/l en las dos primeras horas, y despus entre 60-100 mEq/l. INSULINAS Compuesto Duracin Ultrarpidas 30 - 60 min Rpidas 5 - 6 horas Intermedias 18 - 24 horas - Heparina de bajo peso molecular: por el riesgo de complicaciones tromboemblicas, va subcutnea a dosis de 20 UI/12 horas SC. Frmula para clculo de: a) Dficit de Agua Libre. Agua total = 0,6 x Peso Litros a reponer = [ (Na actual - Na deseado) x Agua total] - Agua total b) Dficit de Bicarbonato. Dficit de CO3H = 0,3 x Peso x

Exceso de bases c) Clculo de la Osmolaridad; Osm = 2 x (Na + K) + (Glucemia/18) + (Urea/6) Tormenta tiroidea. Coma mixedematoso Todas las reacciones necesarias para la formacin de T3 y T4 son influidas y controladas por la hormona estimulante del tiroides hipofisaria (TSH), llamada tambin tirotropina. La T3 es la yodotironina metablicamente activa. El aumento de los niveles de hormonas tiroideas libres (T4 y T3) inhibe la secrecin hipofisaria de TSH, mientras que la disminucin de los niveles de T4 y T3 produce un aumento de la liberacin de TSH por la hipfisis. El 20% de la T3 circulante es producida por la tiroides. El 80% restante es producido a partir de la T4, sobre todo en el hgado. Las hormonas tiroideas tienen dos efectos fisiolgicos principales: 1) aumentan la sntesis de protenas prcticamente en todos los tejidos del organismo. (La T3 y la T4 penetran en las clulas , se une a receptores nucleares individuales e influye sobre la formacin de ARNm.). 2) La T3 incrementa el consumo de O2 mediante el aumento de actividad de la Na+, K+-ATPasa (bomba de Na+), sobre todo en los tejidos responsables del consumo basal de O2 (es decir, hgado, rin, corazn y msculo esqueltico). Se cree que la T3 es la hormona tiroidea activa, aunque la misma T4 pueda ser biolgicamente activa. Tirotoxicosis Abarca varias enfermedades caracterizadas por hipermetabolismo y niveles sricos elevados de las hormonas tiroideas libres. La presentacin clnica puede ser espectacular o poco perceptible. Los signos y sntomas ms frecuentes son los siguientes: taquicardia, presin del pulso ampliada, piel caliente, fina y hmeda, temblor, signos oculares, fibrilacin auricular, nerviosismo y aumento de actividad, aumento de la sudacin, hipersensibilidad al calor, palpitaciones, fatiga, aumento del apetito, prdida de peso, insomnio, debilidad y deposiciones frecuentes (a veces con diarrea). Muchos sntomas del hipertiroidismo son similares a los del exceso adrenrgico Tormenta o crisis tiroidea La tormenta tiroidea (TT) es una urgencia mdica, que se

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debe a un hipertiroidismo no tratado o insuficientemente tratado. Est caracterizado por una exacerbacin aguda de los sntomas del hipertiroidismo y puede ser desencadenado por infecciones, traumatismos, intervenciones quirrgicas, embolia, acidosis metablica o toxemia del embarazo o del parto. Muchas veces se desarrolla en condiciones de estrs como infeccin grave, induccin anestsica, trabajo de parto, ciruga, sndrome de abstinencia de FAT o despus del tratamiento con I -131 en pacientes con hipertiroidismo intenso. Se caracteriza por la aparicin brusca de los sntomas ms floridos de hipertiroidismo con algunos sntomas exacerbados y signos atpicos: Fiebre, intensa debilidad, consuncin muscular, intranquilidad extrema con grandes oscilaciones emocionales, confusin, psicosis o incluso coma, colapso cardiovascular y shock. El cuadro clnico incluye fiebre superior a 40C, dolor abdominal y alteraciones del SNC como irritabilidad, temblor intenso, delirio, obnubilacin y alteraciones del estado mental que van desde desorientacin hasta psicosis o coma. Los sntomas cardiovasculares son muy notables e incluyen palpitaciones, signos de ICC y taquiarritmias que incluyen fibrilacin auricular. Puede haber nuseas, vmito y diarrea. Las pruebas de diagnstico no son tiles, ya que la diferenciacin con un hipertiroidismo grave no es fcil; otras pruebas de laboratorio son inespecficas y muestran leucocitosis, enzimas hepticas elevadas y en ocasiones hipercalcemia durante la gestacin. La TT aparece en el 1% a 2% de todos los casos de tirotoxicosis, con una frecuencia mayor en quienes no reciben tratamiento. La tormenta tiroidea es una urgencia que pone en peligro la vida y requiere un tratamiento inmediato y especfico. El tratamiento de la TT incluye medidas generales y especficas e internacin en UTI o UCI. Tratamiento del fenmeno precipitante si lo hay, incluso con anlisis del LCR, si se sospecha enfermedad neurolgica subyacente. 1. Lquidos I.V. para tratar el desequilibrio hidroelectroltico, con vigilancia de la reserva cardiovascular. 2. Propiltiouracilo-PTU, dosis de carga de 400 mg cada 6 horas por sonda nasogstrica o mediante supositorio rectal, para inhibir la sntesis de hormona tiroidea y bloquear la conversin de T4 a T3; luego se contina con 150 a 300 mg cada 6 horas. Si hay alergia al PTU, se puede dar Meti-

mazol-MTZ. 3. Yoduro de sodio, 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 12 horas I.V. Si la paciente tolera la va oral, se pueden administrar 30 a 60 gotas de solucin de lugol al da en dosis divididas o solucin saturada de yoduro de potasio, 3 gotas 3 veces/da por varios das. El yoduro evitar la liberacin de la hormona tiroidea preformada, administrndolo 1 a 3 horas despus de los FAT. 4. Succinato sdico de hidrocortisona, 50 a 100 mg cada 6 horas IV o fosfato sdico de dexametasona, 8 mg/da en dosis divididas, eficaces para bloquear en forma aguda la conversin perifrica de T4 a T3 y para evitar el desarrollo de insuficiencia adrenal aguda. 5. Propranolol (en pacientes sin asma, bronquitis crnica o ICC) a la dosis de 10 a 40 mg cada 4 a 6 horas por va oral o una venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 minutos, con vigilancia de la presin arterial y EKG. El propranolol puede precipitar edema pulmonar en algunos pacientes con hipertiroidismo; es til para controlar la frecuencia del pulso. 6. Enfriamiento externo y acetaminofn, 300 a 600 mg cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave. Como medida adicional para controlar la hipertermia se recomienda bloqueo del SNC con 25 a 50 mg de cloropromacina y 25 a 50 mg de meperidina cada 4 a 6 horas. No usar salicilatos, ya que aumentan las hormonas tiroideas libres y el consumo de oxgeno. 7. Glucsidos de la digital para tratar la ICC y bloquear una respuesta ventricular rpida a una taquiarritmia auricular. 8. Oxgenoterapia, hemocultivos, cultivo de orina y otros cultivos necesarios. Considerar el uso de antibiticos de amplio espectro, al conocer los resultados de los cultivos. 9. Vigilancia continua fetal despus de las 24 - 28 semanas de gestacin. Una vez corregida la crisis, es necesario mantener a la paciente hospitalizada hasta el parto o hasta que se normalicen las funciones metablicas y cardiovasculares. Con este enrgico tratamiento, la mortalidad se ha reducido a menos del 20%. La ablacin con I - 131 o la tiroidectoma subtotal es recomendada luego del parto. Coma mixedematoso Es una complicacin del hipotiroidismo que pone en peligro la vida del paciente. Sus caractersticas son: antecedentes de hipotiroidismo de larga duracin, coma con hipotermia extrema (temperaturas de 24 a 32,2 C), arreflexia, convulsiones, retencin de CO2 y depresin res-

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piratoria. Es imperativo efectuar un diagnstico rpido, ya que existe peligro de muerte. Los factores desencadenantes son la exposicin al fro, las infecciones, los traumatismos y los frmacos inhibidores del SNC. El mismo se trata con una dosis inicial grande de T4 (200 a 500 mg i.v.) o T3 (40 mg i.v.). La dosis de mantenimiento de T4 es de 50 a 100 mg/d i.v., y la de T3 de 10 a 20 mg/d i.v. hasta que pueda administrarse T4 por va oral. Tambin se administran corticosteroides, puesto que la posibilidad de un hipotiroidismo central no puede descartarse inicialmente. El paciente no debe ser recalentado con rapidez, debido al peligro de las arritmias cardacas. La hipoxemia es frecuente, por lo que debe medirse la PaO2 al comienzo del tratamiento. Si existe compromiso de la ventilacin alveolar se requiere asistencia ventilatoria mecnica inmediata. Se deben administrar los lquidos de reposicin cuidadosamente, dado que los pacientes hipotiroideos no excretan el agua apropiadamente. Por ltimo, todos los frmacos deben administrarse con precaucin, dado que sern metabolizados ms lentamente que en las personas normales. 2. MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas elctricas anormales en las neuronas cerebrales. NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA EPILEPSIA SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES. Clasificacin. Atendiendo al origen anatmico y a las manifestaciones clnicas, las crisis se pueden clasificar en: A. Parciales o focales: 1. Simples: cursan sin alteracin del nivel de conciencia. 2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de conciencia. 3. Parciales secundariamente generalizadas. B. Generalizadas: La alteracin del nivel de conciencia suele ser el sntoma inicial y la afectacin es bilateral desde el comienzo. La distincin entre crisis focales y generalizadas es fundamental puesto que las primeras, en un porcentaje importante de casos, son secundarias a una enfermedad cerebral orgnica, mientras que las segundas habitualmente son idiopticas y/o metablicas.

- Exploracin y Pruebas Complementarias: - Constantes: F.C., T.A., T y FR. Estado del sensorio, rigidez de nuca, etc. - Gases en sangre slo si hay estatus convulsivo. - Hemograma completo, glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio y calcio. - ECG y oximetra de pulso. - TAC craneal si hay: * Estatus convulsivo. * Sospecha de infeccin del SNC, previamente a la puncin lumbar para descartar contraindicaciones de la misma. * Sospecha de proceso neuroquirrgico como hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural, subdural. * Existencia de signos y/o sntomas de hipertensin intracraneal. Diagnstico Diferencial. * Sncope. * Trastorno disociativo (de conversin). * Sndrome extrapiramidal. Las caractersticas que nos orientan hacia un episodio convulsivo son: Comienzo y trmino brusco; duracin breve (90-120 segundos); alteraciones del nivel de conciencia. Movimientos sin finalidad, falta de provocacin y estado postconvulsivo. Actitud Teraputica. Las convulsiones focales requieren una actuacin inmediata aunque no comprometen la vida del paciente, ya que son de evolucin espontnea y normalmente autolimitadas. En las convulsiones generalizadas: ( A B C ) Durante las crisis: * Administracin de O2 al 100% con mascarilla. * Evitar que pueda golpearse. * Si es posible, permeabilizacin y mantenimiento de las vas areas. En el estado postconvulsivo: * Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad. * Canalizar va venosa + suero fisiolgico. NO DEBEN UTILIZARSE SOLUCIONES GLUCOSADAS POR SU EFECTO NOCIVO EN CEREBROS CON SUFRIMIENTO Y PORQUE EN ELLAS PRECIPITAN LA DIFENILHIDANTOINA Y EL DIACEPAM. Tratamiento Farmacolgico

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Las benzodiacepinas son el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis. Se utilizar diacepam o midazolam. Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiolgico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxima de 2 cc/minuto. Se puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg. VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solucin salina y colocarse a unos 4-6 cms del ano, alcanzndose picos plasmticos a los 10-15 minutos. Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con 15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Preparacin: la ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiolgico y la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se obtiene una dilucin de 1 mg/cc y se facilita la dosificacin. VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorcin es de hasta el 82% aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg. (3droga). Fenitona: IV ampollas de 250 mg. Es el siguiente escaln teraputico si no se ha conseguido solucionar la crisis con las medidas anteriores. Se administrar con monitorizacin electrocardiogrfica por sus efectos secundarios. Debe administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg de peso; para un paciente de 70 Kg de peso se diluyen 5 ampollas de fenitona en 150cc de suero fisiolgico a un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciar la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 ampollas de fenitona en 500 cc de suero fisiolgico a 6 gotas/minuto. Otros frmacos: los barbitricos y relajantes musculares exigen la intubacin endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento del estatus convulsivo refractario en el mbito hospitalario. Criterios de Derivacin Hospitalaria. * Todo paciente que presente una primera crisis convulsiva. * Factor desencadenante no aclarado o que precise hospitalizacin por s mismo. * En el paciente epilptico conocido: - Crisis repetida o atpica (caractersticas distintas a las habituales). - Lesiones traumticas graves en el curso de la crisis. - Circunstancias asociadas que lo justifiquen (embarazo, dificultad respiratoria).

- Estatus convulsivo. El traslado se realizar siempre con personal sanitario y preferiblemente en ambulancia con mdico. Las convulsiones pueden tener diferente etiologa como: epilepsia; metablicas (Hipoglucemia, alt. Hidroelectrolticas-Ca, Mg-); vasculares (ACV); traumticas (TCE agudo, Hematoma subdural/epidural), Infecciones (Meningitis, encefalitis, abscesos); txicos (Alcohol, drogas); tumoral; anoxia (arritmias cardacas); fiebre. 3. HIPOTENSION Y SHOCK El trmino shock indica un sndrome de distintas causas y presentacin variable. El comn denominador de los distintos estados de shock es un estado inadecuado de perfusin celular y de disponibilidad de oxgeno para las demandas existentes de oxgeno. Las manifestaciones clnicas difieren de acuerdo a la causa subyacente y los mecanismos compensatorios que ocurren. La visin del shock y la hipotensin se desarrollaron en perspectivas distintas. La visin tradicional fue colocar el shock en uno de los grupos bsicos: cardiognico (miocrdico, valvular y arritmias), hipovolmico (hemorragias y otras prdidas de volumen), distributivo (sptico y neurognico), obstructivo (embolismo, taponamiento, estenosis valvular, mixomas atriales) o shock anafilctico. Otra forma de clasificar el shock es desde el anlisis de la disponibilidad de oxgeno: a)con baja disponibilidad: hipovolmico, cardiognico, etc. b)con alta disponibilidad:sptico, pancretitis, sndrome de aplastamiento. En este ltimo grupo la sepsis es la situacin mas clara en donde el shock comienza por donde los otros terminan: la afectacin celular (bloqueo de la cadena respiratoria). Una variedad de hallazgos clnicos, hemodinmicos y de laboratorio pueden combinarse como causa de shock. Los mdicos deben intentar determinar y corregir la causa desencadenante. El diagnstico y tratamiento avanzados requiere una unidad de cuidados crticos y monitoreo hemodinmico. Los rescatadores necesitan una herramienta conceptual que le ayude a entender y tratar la hipotensin y el shock durante los primeros 30 a 60 minutos de contacto clnico antes que el monitoreo invasivo est disponible. La "triada cardiovascular" del sistema de conduccin, el miocardio y el sistema vascular provee esta asistencia con-

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ceptual. Desde esta perspectiva todas las formas de hipotensin provienen de uno o ms de estos tres mecanismos: 1- Problema en la frecuencia cardaca. 2- Problema de bomba 3- Problema de volumen. Esto ayuda a integrar mltiples problemas clnicos, ej, el paciente con arritmias rpidas o lentas y que llevan a la hipotensin o al EAP e hipotensin. Aunque estos conceptos pueden parecer elementales, la triada como herramienta conceptual se basa en considerar cada componente como parte de un todo. Por lo tanto se debe considerar el cuadro clnico como un hecho que requiere total integracin de la informacin. Esta sistematizacin puede clarificar los mecanismos de shock, identificar los factores que producen hipotensin, provee una lista de problemas, sugiere una terapia apropiada, y ayuda a prevenir errores. Para cada paciente en shock o hipotensin uno debe preguntarse: es ste un problema de frecuencia, de bomba o de volumen?. Estas preguntas deben contestarse en trmino de probabilidades. La FC se determina tomando el pulso o por el monitoreo cardaco. Los problemas de bomba y los de volumen, pueden ser muy difciles de evaluar a menos que se monitoree hemodinmicamente el paciente. Sin embargo un mdico experimentado puede efectuar una evaluacin razonable de la probabilidad de estos problemas basado en la historia, el examen fsico, el ECG e inicialmente algunas pruebas como la glucemia y la oximetra. Mas tarde ayudarn otras pruebas complementarias. Es importante preguntarse el por qu del fallo de cada componente y si puede haber un problema subyacente que pueda ser corregido, como la hipoventilacin, la hipoxia o el dficit de lquidos. La triada cardiovascular puede usarse inapropiadamente. Puede asumirse que un paciente con un IAM no tiene un problema de volumen. Otros pueden darse cuenta que un IAM, particularmente los pacientes con infartos de cara inferior o derecho, pueden tener un estado subptimo de volumen circulante. Los pacientes con una presin acuada de aurcula izquierda (presin wedge normal de 12 mm de Hg) pueden mejorar el volumen cardaco si se mejora su prercarga, es decir, con una wedge de 16. La falla en no

tener cada componente de la triada cardiovascular en la mente puede llevar a errores teraputicos y diagnsticos severos. Causas de hipotensin 1.Problemas de frecuencia Muy lenta - Bradicardia sinusal - Bloqueo AV 2 Grado Tipo I o II - Bloqueo AV completo o de alto grado - Fallo del marcapasos. Muy rpida - Taquicardias de complejos finos habitualmente TSV (origen supraventricular): - T. Sinusal - Flutter auricular - Fibrilacion auricular - TPSV - Taquicardias de complejos anchos- habitualmente ventriculares (80%) o TSV con aberrancia o bloqueo de rama previo (20%) - T. Ventricular monomorfa o polimorfa. (sostenida o no sostenida) 2. Problemas de bomba Primarias - IAM - Miocardiopatas-miocarditis. - Insuficiencia mitral aguda: Ruptura de cuerda tendinosa o disfuncin del msculo papilar. - Insuficiencia artica aguda. - Disfuncin valvular protsica - Ruptura del septum interventricular. Secundarias - Drogas que alteran la funcin. - Taponamiento cardaco. - TEP - Mixoma auricular u otros tumores cardacos. - Sndrome de VCS (vena cava superior) 3.Problemas de volumen Absolutas - Hemorragias - Prdidas gastrointestinales o renales. - Prdidas insensibles - Insuficiencia adrenal (Aldosterona) Relativas:(Vasodilatacin o distribucin) - Injuria del sistema nervioso central (SNC)

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- Lesin medular - Prdida en 3 espacio. - Neumotorax hipertensivo - Insuficiencia adrenal (Cortisol) - Sepsis - Sndrome de aplastamiento - Drogas que alteran el tono vasomotor. Problemas de frecuencia Si un problema importante existe y no est claro que se trata de un problema de bomba, la frecuencia cardaca debe ser tratada en primer trmino si se considera que la misma esta lo suficientemente baja o alta, ya sea en trminos absolutos o relativos. Un paciente con baja presin y bradicardia, debe corregirse la frecuencia antes de recibir un inotrpico, un vasopresor o una carga hdrica. Si coexiste con fallo de bomba, deben tratarse en forma simultnea.
(Ver captulo de arritmias)

Para el shock hipovolmico y hemorrgico, el reemplazo de lquidos es la clave de la teraputica y el tratamiento de eleccin. Los derivados de la sangre o las soluciones balanceadas de cristaloides deben ser infundidos hasta lograr una ptima precarga (presin de wedge de 12 a 15 mm Hg) para maximizar el volumen sistlico. El tratamiento continuado de estas condiciones requiere el monitoreo hemodinmico. Problemas de bomba Estos problemas pueden dar como resultado un bajo volumen minuto y producir signos y sntomas de hipoperfusin tisular (hipotensin, pulso dbil, fatiga, debilidad, hallazgos cutneos) o congestin pulmonar (taquipnea, respiracin laboriosa, rales, distensin yugular, expectoracin espumosa, cianosis, disnea). Se debe determinar la causa especfica del fallo de bomba ya que una teraputica apropiada puede salvar la vida. Ej. la ciruga de emergencia puede revertir el shock debido a una ruptura de cuerdas tendinosas, del septum interventricular o de la disfuncin valvular aguda, pero slo si es identificado rpidamente. Ciertos efectos txicos de las drogas tambin pueden ser revertidos, como los bloqueantes o sobredosis de bloqueantes clcicos. Los problemas de bomba pueden ser primarios o secundarios. Primarios, como los causados por IAM, sobredosis de drogas o envenenamiento, que pueden ser fcilmente diagnosticados si se investiga la historia del paciente. Los problemas secundarios pueden ser pasados por alto. En resumen, en la evaluacin de cada componente de la triada cardiovascular, siempre se debe tener en cuenta el cuadro clnico completo. Es importante recordar que virtualmente todos los pacientes en shock pueden desarrollar un problema de bomba secundario cuando el corazn es depleccionado de los substratos esenciales como el oxgeno, la glucosa, y el ATP. Estos pacientes requieren: 1. Tratamiento de un problema de volumen o de frecuencia coexistente. 2. Correccin de otros problemas subyacentes (hipoxia, hipoglucemia, sobredosis de drogas o envenenamiento) y 3. Soporte del fallo de bomba. El fallo de bomba puede requerir uno o ms agentes para mejorar la contractilidad (como la dopamina, dobutamina u otros inotrpicos). Se debe tener absoluta certeza de que la presin de llenado ventricular es adecuada. En emergencias con ausencia de EAP un bolo de lquido de 250 a 500 ml debe efec-

Problemas de volumen Los problemas de volumen pueden ser: absolutos, debido a un dficit de volumen actual; o relativos, debido a problemas circulatorios por el tono vascular. Los problemas absolutos incluyen: el sangrado, vmitos, diarrea, poliuria, prdidas insensibles y deshidratacin. Los problemas relativos incluyen vasodilatacin de cualquier causa y redistribucin del lquido al tercer espacio. El shock anafilctico provee un ejemplo de un problema relativo de volumen asociado con vasodilatacin y redistribucin. Estos problemas pueden ser inaparentes y pueden desaparecer si no se tiene un entendimiento de la fisiopatologa y un alto ndice de sospecha. Algunos pacientes en shock pueden desarrollar un problema secundario de volumen debido a la vasodilatacin y eventual colapso del tono vasomotor. Cuando un sistema falla, los otros dos tambin pueden hacerlo. Las alteraciones de volumen son tratados con lquidos (para incrementar el volumen) o vasopresores (para incrementar el tono vascular). En general; la primera prioridad es proveer adecuado volumen de reemplazo hdrico; los vasopresores ocupan un rol secundario. El tratamiento de la hipovolemia con vasopresores sin un adecuado reemplazo hdrico puede causar una descompensacin cardaca y deterioro hemodinmico, particularmente en pacientes con enfermedad isqumica cardaca. Los vasopresores pueden ser usados cuando el volumen sanguneo circulante sea el adecuado o en conjuncin con lquidos.

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tuarse en un corto perodo de tiempo. Puede repetirse a discrecin basado en los hallazgos clnicos. Si la respuesta a los lquidos no es satisfactoria, debe comenzarse con agentes presores o en los siguientes hallazgos: - Presin arterial sistlica menor de 70 mm Hg Los que se encuentran en este grupo estn severamente enfermos y con un alto ndice de mortalidad. Tanto los problemas de bomba (cardiognicos) y de volumen causan este nivel de hipotensin severa. Por sus propiedades inotrpicas y vasoconstrictoras, la norepinefrina 0.5 a 30 mg/kg/min EV usado hasta obtener una TAS entre 70 y 100 mm Hg. La dopamina a 2.5 a 20 mg/kg/min puede ser usada para aumentar la TA. Algunos centros prefieren comenzar con dopamina para luego continuar con norepinefrina. En el IAM agudo el grupo del baln de contrapulsacin debe ser movilizado y los hemodinamistas alertados. Los pacientes con IAM y fallo de bomba, particularmente si son vistos en las primeras 12 a 24 hs. deben ser considerados para su transferencia a un centro con posibilidades de cateterizacin, angioplasta y ciruga cardiovascular. - Presin sistlica entre 70 y 100 mm Hg En este rango de presiones la dopamina es el agente de eleccin. La dopamina debe comenzar a 2.5mg/kg/min. y titulando cuanto sea necesario hasta 20 Mg/kg/min. La dopamina y la dobutamina pueden ser administradas juntas, pero la dobutamina no debera ser usada sola en pacientes severos con un TA menor de 100 mm Hg. Si se necesita ms de 20 mg/kg/min. de dopamina para mantener la presin arterial, se debe considerar el agregado de norepinefrina, el cual tiene menores efectos cronotrpicos. Debe permanecerse alerta ante el IAM de ventrculo derecho, ya que estos pacientes son muy sensibles a la depleccin de volumen y responden a la infusin de lquido, lo cual rpidamente incrementa la presin de llenado ventricular. La dobutamina es preferible a la dopamina como agente presor en esta circunstancia. Hay que evitar la nitroglicerina, otros vasodilatadores y algunos diurticos como la furosemida. Estos pacientes responden al baln de contrapulsacin artico y tienen excelente pronstico. - Presin arterial sistlica mayor de 100 mm Hg con presin diastlica normal Para los pacientes en este rango con signos de shock cardiognico, la dobutamina provee el mejor soporte simpaticomimtico. La dosis es similar a la dopamina.

- Presin arterial diastlica mayor de 110 mm Hg Los pacientes con fallo de bomba e hipertensin diastlica casi invariablemente tienen presiones de llenado ventricular severamente elevadas cuando se asocian a congestin y edema. El nitroprusiato y la nitroglicerina se usan en esta situacin clnica. El nitroprusiato (0.1 a 5 mg/kg/min) produce una gran reduccin de la postcarga y es el agente de eleccin cuando la isquemia est ausente. En los minutos iniciales del IAM, cuando la isquemia provoca una falla de bomba, la nitroglicerina (comenzando a 10 - 20 mg/kg/min) es preferible. Muchos mdicos de emergencia prefieren la nitroglicerina EV para el tratamiento de la hipertensin leve en presencia de edema agudo de pulmn, reservando el nitroprusiato para la sala de cuidados intensivos. Edema agudo de pulmn El "fallo de bomba" que produce edema agudo de pulmn puede estar asociado con hipotensin y shock o con una elevacin severa de la presin sangunea. De esta forma la TA es el punto de decisin crtico. En el EAP, la TA muy aumentada debe ser disminuida, y la muy baja aumentada. - Acciones de primera lnea Sentar al paciente con las piernas colgando. Esto incrementa el volumen pulmonar y la capacidad vital, disminuye el trabajo respiratorio y disminuye el retorno venoso al corazn. La oxigenoterapia, el acceso EV, y el monitoreo cardaco deben iniciarse rpidamente. La oximetra de pulso posibilita el testeo de cambios clnicos a lo largo del tiempo y ayuda a evaluar la respuesta a la terapia. Debe colocarse una mscara de oxgeno comenzando con alto flujo de 5 a 6 L/min. Las mscaras con bolsa reservorio proveen una FiO2 de 0.9 a 1.0. La presin positiva al final de la espiracin puede ser usada para prevenir el colapso alveolar y mejorar el intercambio gaseoso. La presin positiva continua en la va area (CPAP) puede ser aplicada durante las respiraciones espontneas con una mscara diseada a tal efecto. La intubacin est indicada en los pacientes en los cuales no puede mantenerse una saturacin del 90% con 100% de O2, en el paciente que tiene signos de hipoxia cerebral (letargia y obnubilacin), o bien si el paciente tiene un incremento progresivo de la CO2 o una acidosis que se incrementa. Si la TAS inicial es menor a 100 mm Hg en pacientes con EAP, una infusin de dopamina debe iniciarse de 2.5 a 20 mg/kg/min. Si se necesita ms de la dosis mxima debe

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agregarse norepinefrina. En los pacientes muy comprometidos el uso de tabletas sublinguales o un spray de nitroglicerina o de isosorbide permite la iniciacin del tratamiento antes que la va EV sea iniciada. Puede darse NTG sublingual cada 5 a 10 minutos mientras la TAS sea igual o mayor de 100 mm Hg. La TAS debe ser mantenida cerca de lo normal antes que la teraputica con nitroglicerina sea iniciada. La furosemida endovenosa es otra de las piedras angulares en el tratamiento del EAP. Si el paciente tiene el antecedente de estar tomando furosemida por boca, la regla es administrar como dosis inicial el doble de la dosis oral diaria. Si no hay efecto dentro de los 20 minutos, debe duplicarse la dosis inicial, y debe usarse altas dosis si el paciente tiene una retencin masiva de lquido, insuficiencia renal o ambas. El sulfato de morfina (1 a 3 mg EV si la TA es mayor de 100 mm Hg) contina siendo parte del "armamento" para el EAP, aunque su efectividad ha sido cuestionada especialmente en el mbito prehospitalario. Los vasodilatadores son superiores y existen drogas inotrpicas efectivas. La administracin de morfina en el EAP probablemente vaya disminuyendo a medida que los mdicos se familiaricen con los otros nuevos agentes. Las evaluaciones demostraron que el uso rotativo de los torniquetes es anticuado y nada beneficioso. - Acciones de segunda lnea Los pacientes pueden responder a las maniobras teraputicas anteriores y no necesitar maniobras adicionales. Si es necesario mayor teraputica, deben instituirse las acciones de segunda lnea. La nitroglicerina EV es enumerada como de segunda accin slo porque es necesario mayor tiempo para iniciar la va EV, mientras que la forma sublingual es ms conveniente y fcilmente administrable. Otros agentes de segunda lnea son administrados a paciente de acuerdo a sus evoluciones hemodinmicas como fue referido arriba: nitroprusiato si la presin es muy elevada, dopamina si es demasiado baja y dobutamina con presin normal y falla de bomba. - Acciones de tercera lnea Son reservados para pacientes con fallo de bomba y edema agudo de pulmn resistentes a los tratamientos de primera y segunda lnea o quienes experimentaron complicaciones especficas. Muchas de estas acciones requieren el monitoreo hemodinmico invasivo en una unidad de cuidados intensivos: Amrinona (dosis de carga de 0.75

mg/kg en 2 a 3 minutos, seguido por una dosis de 5 a 15mg/kg/min) tiene efectos inotrpicos y vasodilatadores similares a la dobutamina. La aminofilina (dosis de carga de 5 mg/kg dados en 10 a 20 min seguidos de 0.5 a 0.7 mg/kg por hora) es efectivo en pacientes con broncoespasmo (asma cardaco), debe reservarse nicamente para broncoespasmo severo y debe ser evitado en pacientes con arritmias supraventriculares, especialmente con enfermedad isqumica cardaca. Los agentes trombolticos estn limitados en el IAM y fallo de bomba; estos pacientes son candidatos a la angioplasta y al baln de contrapulsacin artico. La angioplasta se efectu en algunos pacientes con shock cardiognico. Los investigadores refieren sobrevidas del 50% si se usan en las primeras 18 horas del comienzo de los sntomas, las cuales son ms elevadas que los reportes con el uso de trombolticos, baln de contrapulsacin o ambos. Algunos pacientes seleccionados pueden ser candidatos a procedimientos quirrgicos como by-pass, reparo de insuficiencia mitral o transplante cardaco. El baln de contrapulsacin artico y otros "corazones artificiales" pueden servir de puente hasta su operacin o recuperacin no quirrgica. TEP El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es un sindrome constitudo por la formacin de trombos venosos que se desplazan hacia el rbol arterial pulmonar (arteria pulmonar, sus ramas principales, segmentarias, subsegmentarias y arteriolas) obstruyendo y generando as un brusco aumento de la poscarga del ventrculo derecho y una disminucin de la precarga del ventrculo izquierdo. Como consecuencia de esto, se desarrolla distintos grados de hipertensin pulmonar, la mayora de las veces transitoria. Cabe destacar que del total de pacientes que son internados en servicios de cuidados intensivos por esta enfermedad, el 10 % fallece en la primera hora y el diagnstico muchas veces se efecta post-mortem. De los restantes, en el 75% no se realiza un diagnstico correcto, lo que lleva a una mortalidad del 30%, mientras que en los casos en que se efecta un diagntico precoz y tratamiento adecuado, la mortalidad es entre el 4 y 8%. - Hemodinamia El TEP genera una serie de respuestas que son dependientes del grado de obstruccin y de la situacin cardiopulmonar preexistente. El ventrculo derecho (VD) posee una capacidad de adaptacin muy importante en relacin con los cambios

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de volumen que ocurran el la circulacin pulmonar, por lo que es capaz de dilatarse sin alterar agudamente su volumen sistlico frente a aumentos de la poscarga. La insuficiencia ventricular dercha se produce cuando la presin de fin de distole supera los 6 mmHG (generalmente con presiones pulmonares medias de 35 a 50 mmHG). El TEP agudo puede causar hipertensin pulmonar (HP) y falla de VD debido a que la oclusin vascular pulmonar produce una reduccin del rea de seccin del sistema arterial pulmonar. Tambin puede haber un componente activo de vasoconstriccin debido a la liberacin de componentes vasoactivos (serotonina y tromboxanos) desde las plaquetas adheridas al trombo. La severidad de la HP posterior al episodio se relaciona con el grado de obstruccin, el grado de vasoconstriccin y la enfermedad vascular pulmonar preexistente. Con el TEP se producen aumento de la resistencia al flujo sanguneo y si el volumen minuto permanece constante, la presin de la arteria pulmonar se eleva. En condiciones normales el aumento de presin de la arteria pulmonar (PAP) no ocurre hasta que el 50% de la vasculatura est ocluda. En los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar, si la embolia pulmonar es masiva con obstruccin que comprende entre el 50 y el 75% del lecho vascular, el aumento de la poscarga (presiones pulmonares mayores de 40 mmHG) provoca una dilatacin muy importante del VD, con insuficiencia tricuspdea e hipertensin venosa, y si la reduccin del volumen minuto es crtica, llegar al shock cardiognico y la muerte. En los pacientes con compromiso cardiopulmonar y deterioro de la reserva vascular previos, grados menores de oclusin vascular resultan en mayor grado de hipertensin pulmonar y ms compromiso del VD. Cuando el VD se torna insuficiente, aumenta su volumen, provocando un desplazamiento del septum que llega a comprometer la funcin del ventrculo izquierdo (VI) conocido como efecto Berheim invertido o efecto Dexter; que conduce no slo a la cada de la presin arterial sistmica sino tambin a la isquemia miocrdica, con mayor compromiso hemodinmico y muerte. - Alteraciones respiratorias En el pulmn la oclusin vascular provoca la existencia de zonas ventiladas y no perfundidas, con transitorio desequilibrio de la relacin ventilacin-perfusin y el consiguiente aumento de la relacin espacio muerto/ volumen corriente (VD/VT) y el gradiente alveoloarterial de CO2,

produciendo hipoxemia e hipocapnia. La hipocapnia broncoalveolar y la liberacin de serotonina y bradiquinina provocan broncoconstriccin y colapso alveolar, lo que tiende a normalizar la relacin V/Q. La frecuente reduccin en la concentracin de surfactante provoca mayor colapso alveolar y atelectasias durante los primeros das posteriores a la embolia. La extensin de las reas ocludas puede generar sobreperfusin en zonas ventiladas con la produccin de shunt que, junto al desequilibrio V/Q, determinan hipoxemia arterial. Resumiendo, las alteraciones que evidencian la existencia de un foco pulmonar en el TEP son habitualmente: - edema - congestin - atelectasias - eventualmente tambin infartos - Cuadro clnico Los sntomas y signos del embolismo pulmonar son inespecficos y poco sensibles. Como ya se ha mencionado, el estado cardiopulmonar previo y la extensin del mbolo son los factores ms importantes en cuanto a su influencia sobre las presentacin del cuadro clnico. La constelacin clnica ms sospechosa de TEP es: - Aparicin brusca de disnea y taquipnea: 70 a 80% - Sensacin de muerte inminente - Mareos - taquicardia: 40 a 50% El TEP leve se caracteriza por presin arterial sistmica y funcin ventricular derechas normales. Los pacientes pueden encontrarse asintomticos o bien manifestar ansiedad, desasociego y disnea, acompaado al exmen fsico de taquipnea y taquicardia. Cuando el compromiso es ms significativo como en el caso del TEP submasivo o moderado, comienzan a manifestarse los signos y sntomas de sobrecarga de presin y falla del VD como por ejemplo disnea en clase funcional (CF) III-IV, taquipnea, hemptisis, dolor pleurtico, el componente pulmonar del segundo ruido cardaco se hace ms ostensible y aparecen el galope diastlico derecho, soplo sistlico en area pulmonar y una onda "a" prominente en el pulso yugular. La hipotensin, el sncope, el shock, la cianosis y hasta el paro cardiorespiratorio son manifestaciones del TEP masivo. En ocasiones un mbolo fatal es relativamente pequeo pero muy mal tolerado debido a la situacin cardiopulmonar subyacente.

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El infarto pulmonar se caracteriza por dolor retroesternal incesante acompaado de hemoptisis. El mbolo suele alojarse en la zona perifrica del rbol arterial pulmonar, cerca de la pleura y el diafragma. En 3 a 7 das posteriores a la embolia se produce el infarto hstico que suele acompaarse de fiebre, leucocitosis y manifestaciones de infarto en las radiografas de torx. La embolia grasa ocurre preferentemente en fracturas seas, con obstruccin de los pequeos vasos pulmonares e insuficiencia respiratoria, trastornos neurolgicos y petequias. - Electrocardiograma Si bien posee baja sensibilidad y especificidad diagnstica, resulta de gran utilidad para diferenciar el TEP de otras entidades. Las alteraciones ms sugestivas para la presuncin diagnstica son las taquiarritmias supraventriculares de aparicin sbita, siendo las ms frecuentes la taquicardia sinusal y la fibrilacin auricular seguidas de la extrasistolia ventricular. En casos fatales la bradicardia extrema y la disociacin auriculo-ventricular son los hallazgos ms comunes. En el corazn pulmonar agudo se pueden observar los signos compatibles con sobrecarga ventricular derecha: - S1Q3T3 con supradesnivel del punto J y del segmento ST en D3 y AVF (seudoinfarto inferior). - Ondas T negativas en D3 y AVF o en V1 a V4. - Rotacin horaria por abrupta verticalizacin del corazn con eje del QRS > de 90 o indeterminado. - Deflexin auricular con caractersticas de onda P "pulmonar" alta y picuda en D2,D3, AVF de aparicin aguda y transitoria. - Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His ( su aparicin implica una presin intraventricular derecha que se incrementa rapidamente hasta cerca de los 60 mmHg). Se trata de un signo de muy mal pronstico ya que preanuncia el sncope por paro ventricular secundario al bloqueo. - Estado cido-base Histricamente se ha resaltado el papel de la hipoxemia en el TEP, sobre todo si no tiene enfermedad cardiopulmonar previa; pero hay que tener en cuenta que la ausencia de hipoxemia no descarta el TEP, aunque en la mayora de los casos el gradiente alvolo-arterial de O2 se encuentra alterado a expensas de la hipocapnia producida por la hiperventilacin.

- Tratamiento y soporte hemodinmico - Oxgenoterapia: La correccin de la hipoxemia mejorar la hipertensin pulmonar. - ARM: de utilidad en pacientes que siguen hipxicos, para mantener la PO2 superior a 60 mmHg - Analgesia en los pacientes que presentan dolor pleurtico (antiinflamatorios no esteroideos) - Soporte inotrpico: Si el TEP es masivo o submasivo y existe compromiso hemodinmico debido a la cada del gasto cardaco (shock) la teraputica inotrpica con dobutamina o dopamina est indicada. - Si se produce paro cardiorrespiratorio, debe recordarse que el masaje puede ser exitoso por provocar la fragmentacin de mbolos masivos. - Tratamiento anticoagulante -Heparina: La anticoagulacin con dosis plenas sigue siendo el tratamiento de rigor. Una anticoagulacin adecuada y continuada durante el tiempo suficiente previene la formacin de nuevos trombos y permite la disolucin de los ya formados por mecanismos fibrinolticos intrsecos. La teraputica estandar en el TEP es una combinacin de heparina no fraccionada (HNF) intravenosa continua y acenocumarol por va oral. Para lograr un efecto antitrombtico adecuado los niveles de heparina deben ser suficientes como para alcanzar 1,5 a 2,5 veces el tiempo de tromboplastina parcial activada (KPTT) basal. Este rango teraputico surge del balance entre la mnima probabilidad de recurrencia y la menor posibilidad de sangrado. Normalmente la terapia con heparina y anticoagulantes orales se superpone durante cuatro o cinco das. - 5000 U de HNF en bolo, luego 1000 U/h hasta lograr un KPTT >1,5 a 2,5 veces el valor basal. - Elevar en un 25% la dosis si a las 4 horas no se consigue un KPTT >1,5 veces el valor basal. - Disminuir en un 25% si a las 4 horas se obtiene un KPTT >3 veces el valor basal. - Nivel teraputico: KPTT 1,5 a 2,5 veces del valor basal antes de las 24 horas. - Anticoagulacin oral: Relacin Internacional Normatizada (RIN) 2 a 3. Iniciar durante el tratamiento con heparina luego de las primeras 24 horas. - Seguimiento: TVP demostrada: 3 meses. TEP: 6 meses. La hemorragia sin compromiso hemodinmico, se requiere slo la suspensin de la heparina, ya que en 2 o 3 horas se vuelve al valor basal de KPTT (la vida media de la heparina es de 60-90 minutos).

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Si existiera compromiso hemodinmico fatal o sangrado intracerebral, se deber suspender la heparina y al mismo tiempo administrar sulfato de protamina 1 mg cada 100 U de heparina EV lenta (50 mg en 10 a 30 minutos). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por va subcutnea han demostrado ser seguras y eficaces. Las dosis recomendadas varan segn la HBPM que se utilice: 1) Nadroparina 225 U/K SC c/ 12 horas. - Trombolticos: En el caso que el paciente se presentara con signos de shock el tratamiento de eleccin sera la tromblisis, ya que la rpida lisis del trombo determina mejora de los sntomas, reduce la taza de recurrencia y disminuye la mortalidad. La lisis del cogulo es ms rpida con los trombolticos que con la heparina sola. La ventana de tiempo para la indicacin de las drogas fibrinolticas es de 14 das, pero se puede extender ya que esta enfermedad en general evoluciona en forma de episodios repetidos y no como evento nico. Las drogas trombolticas aprobadas por la FDA para el tratamiento de la embolia pulmonar son: a) Estrepptoquinasa 250.000 UI IV como dosis de carga que se administran en 30 minutos seguidos de 100.000 U/H en 24 horas. b) Uroquinasa 4.400 UI/K como dosis de carga administrada en 10 minutos y seguidas por 4.400 UI/K/hora en 24 horas. c) rTPA: 100 mg IV en infusin continua durante 2 horas. Se sugiere que en ningn caso se utilice heparina en forma concomitante con las drogas trombolticas sino luego de finalizada la infusin y cuando el KPTT sea menor o igual a 1,5 veces el valor normal. El control del KPTT se realiza slo al trmino de la tromblisis. Las indicaciones actuales del Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre de los Estados Unidos en el tratamiento del TEP son: 1. Compromiso vascular de un lbulo o de mltiples segmentos pulmonares. 2. Inestabilidad hemodinmica sin tener en cuenta la extensin del compromiso anatmico. Crisis hipertensiva. Aneurisma disecante de aorta. La hipertensin arterial puede presentar ocasionalmente SC c/ 12 horas, 2) Dalteparine 125 U/K SC c/ 12 horas y 3) Enoxaparine 1 mg/K

complicaciones agudas. Un reconocimiento y tratamiento adecuados pueden preservar la vida del paciente. 1. Emergencias hipertensivas: cursan con dao agudo de algn/os rganos diana: corazn, SNC y rin. Precisa tratamiento hospitalario en el menor tiempo posible. Engloba: - Encefalopata hipertensiva. - HTA maligna. - Afectacin del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea. - Isquemia miocrdica: angor o infarto. - Edema agudo de pulmn. - Aneurisma disecante de aorta. - Enfermedad hipertensiva del embarazo. - Insuficiencia renal aguda. - Crisis catecolamnica. 2. Urgencias hipertensivas: TA diastlica > 120 mmHg sin dao orgnico. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, la reduccin de la TA se har en 24-48 horas y en muchas ocasiones no precisa hospitalizacin. 3. Hipertensin no complicada y transitoria en relacin con factores tales como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohlica, deshidratacin, accin de otras drogas, etc. El tratamiento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al paciente y no la HTA). En las crisis hipertensivas debemos buscar: Cefaleas. Nauseas. Vmitos. Alteraciones visuales. Rubicundez facial. Crisis convulsivas. Sudoracin. Palpitaciones. Consideraciones Teraputicas - En casos de afectacin del SNC el uso de nifedipina puede provocar cambios bruscos en la TA produciendo descensos poco deseables por lo que no consideramos su uso. - En la emergencia hipertensiva el uso de diurticos (sin ser tampoco de eleccin) debe reservarse al edema agudo de pulmn. - El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindicada en insuficiencia renal e hiperpotasemia. Se puede usar por va sublingual.

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- En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA de forma sbita. Debe mantenerse la TA diastlica aproximadamente en 100 mmHg o un descenso no superior al 20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es el labetalol. - En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistlica de 110-120 mmHg. Frmacos de eleccin en la emergencia hipertensiva. Encefalopata y otras alteraciones del SNC. Labetalol o Nitroprusiato. Edema agudo de pulmn. Nitroglicerina o Nitroprusiato. Isquemia miocrdica. Nitroglicerina. Feocromocitoma. Labetalol. HTA inducida por el embarazo. Sulfato de Magnesio ms Hidralacina Aneurisma Artico. Labetalol Frmacos 1- Nitroprusiato de sodio Perfusin Inmediata 2-3 min. 50 mg para mezclar con 5 ml de disolvente especial. se disuelve en 500 ml de glucosado al 5% y se administra a dosis de 0,5-8 m g/kg/min. (aproximadamente 20-30 m gotas/min.) Recordar que es foto-sensible. 2- Labetalol Bolo 5-10 min 3-6 h Ampollas de 20 ml con 100 mg. Administrar rpidamente 50-100 mg en 1 min, repitiendo dosis de 50-80 mg cada 5-10 min. No pasar de 300 mg. Perfusin: Disolver una ampolla en 100 ml de s. glucosado al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/min (140 m got/min). La dosis total oscila entre50 y 200 mg. 3- Nitroglicerina Perfusin 1-2 min 3-5 min Ampollas de 5 mg. Se disuelven 15 mg en 250 ml de glucosado al 5% y se administra a dosis de 20 m g/min (20 ml/h 7 got/min) incrementndose la dosis de 10 en10 m g/min cada 10 min. 4- Hidralacina Bolo 10-20 min 3-6 h Ampollas de 1 ml con 20 mg. Se administra de 5-10 mg cada5-15 min. Diseccin artica (Aneurisma disecante; hematoma disecante) Desgarro de la ntima artica a travs del cual la sangre penetra en la pared artica desprendiendo la media de la adventicia. La diseccin artica es altamente letal. La columna de sangre que avanza forma un falso conducto en la aorta, que

en general se prolonga distalmente y, con menor frecuencia, proximalmente desde el desgarro inicial de la ntima. La diseccin tiene lugar entre las capas de la media y puede romperse a travs de la adventicia o, hacia atrs, por la ntima. El falso conducto puede volver a entrar en la luz artica verdadera en cualquier lugar. El riego sanguneo de cualquier arteria tributaria de la aorta puede verse comprometido y la vlvula artica hecha incompetente. La muerte sigue con frecuencia a la rotura de la aorta por lo general en la cavidad pericrdica o en el espacio pleural izquierdo. La diseccin puede originarse en cualquier punto de la aorta, pero los sitios ms frecuentes son la aorta ascendente proximal a 5 cm de la vlvula artica y la aorta torcica descendente inmediatamente despus del origen de la arteria subclavia izquierda. Raramente la diseccin se limita a arterias individuales (por ej. arterias coronarias o cartidas). Clasificacin (de Bakey) Tipo 1, que se origina en la aorta proximal y se prolonga ms all de los vasos braquioceflicos: proximal Tpo 2, que se origina en el mismo punto pero se limita a la aorta ascendente:proximal. Tipo 3, que empieza en la aorta torcica descendente inmediatamente despus del origen de la arteria subclavia. Tipo A: diseccin que afecta a la aorta ascendente. Tipo B: diseccin limitada a la aorta torcica descendente. Muchos mdicos se refieren simplemente a la diseccin de la aorta ascendente como proximal y a la de la descendente como distal. Signos y sntomas El sntoma cardinal es el dolor, que est presente en casi todos los enfermos conscientes. El dolor es tpicamente de comienzo brusco e intolerable. Muchas veces se describe como un desgarro. La localizacin ms frecuente es el precordio, pero el dolor en la regin interescapular es frecuente, sobre todo cuando la diseccin afecta a la aorta torcica descendente. Frecuentemente, el dolor de la diseccin artica emigra desde el punto de origen, a medida que la diseccin se prolonga por la aorta. Puede imitar una embolia arterial y aproximadamente en
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de los enfermos se encuentran dficit de los pulsos

arteriales principales (parciales o completos), que pueden sufrir altibajos. Puede haber signos centrales y perifricos de insuficiencia artica.

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Las complicaciones neurolgicas son el ictus, paraparesia o parapleja por isquemia de la mdula espinal y neuropata isqumica perifrica por oclusin sbita de una arteria que riega un miembro. La fuga de la diseccin en la cavidad perifrica puede provocar un taponamiento cardaco. Diagnstico Es probable que el ECG no se haya modificado excepto cuando se produce un IAM por la diseccin. El ECG y las enzimas sricas ayudan a distinguir el IAM de la diseccin artica, lo que es fundamental si se est pensando en un tratamiento tromboltico. La radiografa de trax muestra un ensanchamiento de la aorta en el 90% de los enfermos. Es frecuente el derrame pleural izquierdo. La aortografa con contraste, utilizando un catter introducido en la aorta desde un punto arterial perifrico, es la prueba ms definitiva de diseccin artica y suele ser esencial si se piensa en la ciruga. Puede descubrir el origen y extensin de la diseccin, la gravedad de la insuficiencia artica y el grado de afectacin de los principales troncos arteriosos que salen de este vaso. La ecocardiografa bidimensional transtorcica es bastante fiable en cuanto a la identificacin de la diseccin de la aorta torcica ascendente, pero no de la descendente. La ecocardiografa transesofgica es sumamente sensible y especfica para el diagnstico de la diseccin artica tanto en la aorta ascendente como en la descendente. La TC con contraste es un excelente procedimiento de seleccin de la diseccin artica y puede realizarse rpidamente. Las resonancias magnticas son, probablemente, la mejor tcnica, no invasiva, de obtener imgenes de la aorta para descubrir la diseccin artica crnica; sin embargo, muchas veces no son tiles en los enfermos agudos porque la obtencin de la imagen lleva tiempo. Adems los pacientes gravemente enfermos y que estn controlados muy de cerca no son asistidos fcilmente en la sala de resonancia. Pronstico y tratamiento La mortalidad sin tratamiento es del 1%/hora durante las primeras 24 hs, el otro 25% muere en las siguientes 48 hs y el 25% restante en las dos primeras semanas. El tratamiento farmacolgico apunta a reducir la presin arterial y disminuir la velocidad de la contraccin ventricular o presin del pulso (dP/dT) y debe iniciarse lo antes

posible. Se utiliza una combinacin de nitroprusiato sdico y un beta bloqueante. El nitroprusiato se administra en un goteo constante, comenzando con 0,2 a 0,3 mg/kg/ min, aumentando la dosis segn necesidad para el control adecuado de la PA; muchas veces son necesarios 200 a 300 mg/min. El objetivo es reducir la PA al nivel ms bajo compatible con una perfusin cerebral, coronaria y renal suficiente. Como el nitroprusiato empleado slo tiene efecto cardioacelerador, y puede aumentar la dP/dT, es obligatorio el beta bloqueo simultneo. El bloqueo puede obtenerse con 0,5 mg de propranolol i.v. seguidos por 1 a 2 mg cada 3 a 5 min, hasta que la frecuencia del pulso descienda a 6070 latidos/min o se haya administrado una dosis total de 0,15 mg/kg en 30 a 60 min. Puede repetirse la misma dosis i.v. cada 2 a 4 h, para mantener el b-bloqueo. En los pacientes que no pueden tolerar el propranolol por EPOC, asma bronquial o cardiopata pueden utilizarse b-bloqueantes ms cardioselectivos (p. ej., metropolol) i.v., en dosis similares. Alternativamente el b-bloqueante de accin breve esmolol puede utilizarse de forma aguda en infusin i.v. constante de 50 a 200 mg/kg/ min. Si tampoco puede tolerarse el b-bloqueo selectivo, 1 a 5 mg/min i.v. de camsilato de trimetafn es una alternativa razonable. Aunque este frmaco es eficaz inicialmente, la taquifilaxia aparece con rapidez y su uso est limitado por la aparicin de efectos adversos simpatopljicos (p. ej., retencin urinaria, leo, visin borrosa). Otros frmacos para el tratamiento agudo son los bloqueantes del Ca (verapamilo, 0,05 a 0,1 mg/ kg i.v.). Labetalol, que tiene propiedades bloqueantes a y b adrenrgicas, se inicia a dosis de 5 a 20 mg i.v.; pueden administrarse dosis adicionales de 20 a 40 mg cada 10 a 20 min, hasta controlar la PA. La dosis inicial total i.v. debe ser 300 mg. Pueden administrarse dosis similares de labetalol cada 4 a 8 h, segn necesidad. Alternativamente, labetalol puede administrarse como infusin i.v. constante de 1 a 2 mg/min. El diagnstico debe confirmarse tan pronto como sea posible, seguido por una decisin sobre el tratamiento mdico o quirrgico siguiente. El objetivo de la ciruga es extirpar la mayor parte posible de la aorta disecada, ocluir la entrada en el falso conducto y reconstituir la aorta con un injerto sinttico. Si la hay, la regurgitacin artica importante debe aliviarse por la resuspensin de las valvas articas o por sustitucin de la vlvula.

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La ciruga est indicada prcticamente en todos los casos de diseccin artica que afectan a la aorta proximal. El tratamiento mdico se recomienda en general en enfermos con diseccin artica distal, excepto aquellos en los que la diseccin puede haber creado fugas, los que tienen isquemia visceral o de miembros y los que presentan aneurismas sintomticos o crecientes. 4. PCR EN EL EMBARAZO La RCP en mujeres embarazadas es especial debido a las alteraciones de la fisiologa cardiovascular y respiratoria materna. Durante el embarazo normal, el gasto cardaco y el volumen sanguneo aumentan mas de un 50%. Tambin aumentan la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el consumo de oxgeno. La capacidad funcional residual, la resistencia vascular perifrica y pulmonar, la presin onctica y la relacin entre la presin coloidosmtica y la presin acuada disminuye. Estos cambios hacen a la mujer embarazada mas susceptible y menos tolerante a las agresiones cardiovasculares y respiratorias. Tambin, cuando la mujer esta en decbito supino, el tero grvido puede comprimir los vasos ilacos, la vena cava inferior y la aorta abdominal, produciendo hipertensin y reduccin del gasto cardaco hasta en un 25%. Los sucesos precipitantes de paro cardaco durante el embarazo incluyen embolia pulmonar, traumatismo, hemorragia periparto con hipovolemia, embolia de lquido amnitico, etc. Cuando se produce el paro deben seguirse los procedimientos estandar, asociando si fuera posible un rescatador que comprima el cartlago cricoides y otro que desplace el abdomen a la izquierda. Si no hubiera otro rescatador, el que masajea, lo hace desde la derecha, formando una "cua humana", rotando el dorso de la vctima sobre las rodillas del rescatador o bien, si hay otro rescatador, ste se coloca del lado derecho y el que masajea del lado izquierdo. Tambin se puede colocar una almohada bajo el flanco derecho y la cadera para obtener el mismo efecto. Hay que ser generosos en el volumen y en los vasopresores dado que la embarazada es una hipovolmica relativa. Si existe viabilidad fetal potencial debe indicarse la cesrea perimortem inmediata cuando los intentos iniciales de RCP, de desplazamiento a la izquierda del tero gravido, restitucin de volumen y aplicacin de algoritmos han fra-

casado. Se sugiere que la cesrea se realice en los primeros cinco minutos del paro. Hay informe de casos de supervivencia de neonatos intactos despus de 20 minutos de paro materno. Este enfoque aumenta las posibilidades de supervivencia materna y del nio. Se cree que la extraccin del feto anula los efectos de la compresin de la aorta y la cava y permite recuperar el retorno venoso al corazn. La decisisn de la cesrea es compleja. Se deben considerar las circunstancias precipitantes del paro, la edad gestacional, las posibilidades de supervivencia del feto (28 semanas), la disponibilidad de personal entrenado y el tiempo transcurrido desde el comienzo del paro y la posibilidad de apoyo posterior al neonato. Resumen Realice RCP con la paciente rotada al lado izquierdo Proporcione los algoritmos de la forma usual. Considere la cesrea postmortem antes de los cinco minutos. 5. TOXICOS El paro cardaco debido a sustancias txicas no es infrecuente. En estos casos el tratamiento estandar de la muerte sbita puede ser insuficiente y hasta peligroso. Un determinante importante de la sobrevida sumado al tiempo de paro es la dosis del txico. Los principios bsicos del ABC a travs de una rpida restauracin de la circulacin y oxigenacin deben aplicarse como en cualquier otra causa de paro. La siguiente prioridad es revertir el txico, si esto es posible, previniendo una mayor absorcin de este agente. El conocimiento de la probable toxina o el reconocimiento de los signos clnicos que se encuentran en cada txico en particular pueden ser la clave de una reanimacin exitosa. Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (accidentales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por terceros o intento de suicidio) Pueden ser causados por los slidos, lquidos, gases y vapores. Los gases y vapores se inhalan; los slidos y lquidos se ingieren o se absorben a travs de la piel. Es importante entender la naturaleza de los compuestos qumicos en el ambiente, para poder utilizar equipos de

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proteccin apropiados y procedimientos en la emergencia que disminuya la exposicin de los rescatadores. Cuales pueden ser acciones tiles para desarrollar? 1. Tenga siempre a mano y mejor an, conozca de memoria el nmero de telfono del centro de toxicologa de su localidad a fin de recibir las recomendaciones del centro. 2. Las normas del centro de toxicologa que no estn difundidas para uso pblico, no deben ser utilizadas por no profesionales de la emergencia. Debe pedir al centro que los gue en su accionar. 3. Seguramente el centro le preguntar cul es el agente y el tiempo de exposicin. Es muy importante que tenga a mano el envase del txico. Que hay que hacer? 1- Remueva la fuente contaminante por inhalacin o contacto cutneo del paciente. Si el veneno es un gas o vapor, quite a la vctima lo mas rpidamente posible del contacto con el txico. Si la piel de la vctima yo sido expuesta, lvela rpidamente con agua corriente hasta que llegue el SEM. 2- Proteja al rescatador de txicos que puedan afectarlo negativamente. Los rescatadores deben evaluar su seguridad antes de exponerse. Es muy importante que el despacho pueda detectar la situacin, si esta no es definida claramente por el que solicita auxilio, para informar a la dotacin que debe trabajar en terreno seguro. El despacho No DEBE dejar entrar a los rescatadores y los legos o voluntarios no deben entrar en reas donde haya vctimas inconsciente sin el conocimiento de la causa a menos que la exposicin este cubierta por equipos requeridos y adecuados. 3- Dar el ABC lo mas rpido posible. Evale a las vctimas con el ABC. Si la vctima respira espontneamente colquela en posicin de la recuperacin hasta que llegue el personal entrenado o dispngase a trasladarla si el centro de emergencia as lo requiere. No administre nada por boca a menos que as se lo aconseje el Centro de Intoxicaciones. Algunos estudios en animales, no en humanos, sugieren que la ingestin de agua o leche para algunos custicos, pueden disminuir el ndice de lesiones. - Remover la fuente contaminante por inhalacin o contacto cutneo del paciente - Asegurar al rescatador de txicos que puedan afectarlo

negativamente (insecticidas, gases txicos) - Proveer una ventilacin y un flujo sanguneo lo mas adecuadamente posible. El SVA durante el paro por txicos Varios sustancias txicas requieren de un tratamiento especfico para efectuar una descontaminacin y para reducir la absorcin posterior. Clase indeterminada.
(Ver Figura 1)

La terapia sugerida y las precauciones son aplicables a aquellas vctimas que estn en situacin de pre paro, durante el paro y para quienes fueron reanimados exitosamente pero continan con el txico. Otras recomendaciones: - La induccin de alcalosis sistmica (pH 7.50 - 7.55) en intoxicacin por antidepresivos tricclicos con hipotensin arterial o arritmias es Clase IIa. - La ARM luego de administrar naloxona en falla respiratoria aguda por intoxicacin con opiceos es Clase IIa. Recomendaciones Clase II a - Las controversias sobre la descontaminacin gastrointestinal por disminucin en la absorcin del txico (carbn activado) o por eliminacin a travs de la induccin del vmito (jarabe de ipeca)- Clase Indeterminada- an persisten. El peligro potencial de bronco-aspiracin y la falta de evidencia sobre el beneficio obtenido sugiere que a menos que el centro de intoxicaciones no lo indique especficamente no debe ser administrado-. De ser administrada solo tiene valor si se administra en los primeros 30 minutos, en vctimas alertas (Clase IIb). La administracin de carbn activado en forma inmediata a la ingestin como manejo de los primeros auxilios no es recomendada -Clase Indeterminado- PCR asociado al consumo de cocana. En la actualidad los casos de jvenes que ingresan a los servicios de emergencias por cuadros de intoxicacin por cocana, marca la necesidad de conocer su forma de presentacin y manejo de la urgencia. La cocana es una droga inductora de arritmias cardacas rpidas. Debe considerarse que un paciente muy excitado, con alteracin posterior de la conciencia y que consume cocana puede estar haciendo arritmias que lo pueden llevar al PCR. Solicite ayuda, pida en desfibrilador y comience el ABC de ser necesario. - Los nitratos en intoxicacin con cocana junto con ben-

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zodiacepinas son Clase II a; los alfa bloquentes si no se control con nitratos y benzodiacepinas es Clase IIb y los Beta bloqueantes estan contraindicados-Clase III-. 6. ASMA, ANESTESIA Y VENTILACION MECANICA El asma severa puede llevar a distintas formas de muerte sbita por: - Broncoespasmo severo que lleva a la asfixia. - Hipotensin y bradicardia mediadas por reflejos vasomotores. - Neumotorax hipertensivo incluso bilateral. - Arritmias cardiacas asociada al uso de agentes agonistas

beta adrenrgicos. - Alteraciones en la conduccin cardiaca, posiblemente mediada por una reaccin de inmuno complejos alterada en algunos pacientes. - Auto PEEP (presin positiva al final de la espiracin) algunas veces, pero no siempre en pacientes ventilados. Muchas muertes relacionadas con el asma ocurren fuera del hospital. El factor exacto que lleva al evento terminal es imposible de dirimir; en un estudio de exacerbaciones casi fatales, se observ que la asfixia y las arritmias llevaban al evento terminal. El estado asmtico fatal sbito es un sndrome bien conocido que se presenta con pocos

Figura 1

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"avisos", progresando a la asfixia en pocos minutos o menos de una hora. Que hacer? * No pierda tiempo, llame al SEM * Inicie RCP convencional. * Pida un desfibrilador. * Desfibrile si el aparato se lo ordena. La mayor accin clnica debe ser dirigida al tratamiento agresivo de la crisis severa de asma antes del deterioro al paro cardiaco. Los agentes exactos y la secuencia de las intervenciones varia con la prctica local, pero generalmente incluye alguna combinacin de los agentes enumerados mas adelante. En el SVA lo ms importante es saber que el paciente puede deteriorarse progresivamente y puede no responder a mltiples esfuerzos teraputicos. 1-Oxgeno Usar concentraciones inspiratorias de oxgeno para lograr una PO2 de 90 mmHg o ms; Usar mscaras de alto flujo de oxgeno, pero en caso necesario efectuar rpidamente la intubacin traqueal. 2- Nebulizaciones con agonistas beta 2. El salbutamol, metaproterenol (albuterol) u otros son la piedra fundamental de la teraputica en la mayora del mundo. La prctica estndar en la emergencia es agresiva y con dosis ascendentes de 5 mg cada 15 a 20 minutos hasta tres veces (15 a 30 mg/h). la sobredosis puede llevar a una taquicardia que puede deteriorar a una TV/FV. 3- Corticoides intravenosos En los departamentos de emergencia es una prctica comn comenzar con corticoides en forma inmediata en pacientes con asma grave en forma simultanea con oxgeno y agonistas sin esperar el efecto de estos ltimos. Se puede usar la metil prednisolona 2 mg/kg como primer dosis, repetir cada 6 horas; o hidrocortisona 10 mg/kg cada 6 horas. 4- Terapia con nebulizaciones anticolinrgicas Con la disponibilidad de los inhaladores dosificados de bromuro de ipratropio, esta modalidad se ha hecho muy frecuente. El ipratropio puede combinarse en nebulizacin junto al agonista a dosis de 0.5 mg. 5- Aminofilina intravenosa Este agente es secundario a los beta agonistas y los corticoides, pero algunas veces aumenta sus efectos. Una dosis

de carga de 5 mg/kg se administra en 30 a 45 minutos, seguido por una infusin de 0.5 a 0.7 mg/kg por hora. 6- Sulfato de magnesio intravenoso Se usa ocasionalmente en pacientes refractarios a los adrenrgicos inhalados. Aunque no sea consistentemente efectivo es ampliamente disponible y puede ser administrado con pocos efectos colaterales a dosis de 2 a 3 g EV a 1 g/min (1 gr. de sulfato de magnesio = 98 mg de magnesio elemental) 7- Agonistas endovenosos El isoproterenol dado en infusin endovenosa durante varias horas puede ser efectivo en los pacientes incapaces de tolerar la aerosolterapia (comenzar con 0.1 (g/kg/min espectando la presencia de arritmias) Este es un agente de "descarte" que puede usarse en paro cardiaco asociado con asma. 8- Epinefrina endovenosa Esta es otra tcnica agresiva que puede evitar la necesidad de ventilacin artificial en asma severo. La dosis es de 2 a 10 ml de una solucin 1:10000 en 5 minutos repetido cada 5 minutos. Una infusin continua de 1 a 20 (g/min puede comenzarse para mantener la broncodilatacin en el paciente que respondi. 9- Intubacin traqueal con ARM Hay pacientes en los cuales la oxigenacin y ventilacin puede lograrse nicamente bajo sedacin, parlisis muscular, anestesia general e intubacin traqueal. Los pacientes con asma severa experimentan obstruccin a la inspiracin y algunas veces bloqueo completo a la espiracin. Esto lleva al "auto PEEP" secundario al atrapamiento de aire en los pulmones. Puntos crticos en la intubacin traqueal de los pacientes con asma y compromiso de vida. - Relajar al paciente con agentes como succinilcolina o pancuronio. - Proveer adecuada sedacin con ketamina, benzodoazepinas o barbitricos. - Una vez intubados los pacientes pueden ser manejados adecuadamente con hipercapnia permisiva en la cual hay una hipoventilacin electiva. Algunos trabajos han demostrado la disminucin de la mortalidad con esta tcnica. - Los anestsicos inhalados y voltiles aunque no utilizados de manera amplia fuera del ambiente de quirfano son

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poderosos broncodilatadores y relajantes musculares. Los agentes como el halotano, isofluorano, enfluorano han sido utilizados para revertir un mal asmtico refractarios a todos los tratamientos. Debe usarse estos agentes con extrema precaucin, ya que son vasodilatadores y depresores miocrdicos, y algunos pueden sensibilizar el miocardio a las catecolaminas. - La ketamina aparece ser el anestsico endovenoso de eleccin en el paciente en mal asmtico. En dosis tituladas tiene un efecto broncodilatador, no causa vasodilatacin, colapso circulatorio o depresin miocrdica. - La espiracin asistida, o masaje pulmonar ha sido reportado como de algn beneficio en algunos pacientes con mal asmtico. Estos pacientes ingresan a ventilacin mecnica incrementando la presin intratorcica y la distensin alveolar. Al final de la inspiracin un rescatador sostiene de manera firme y bilateral la porcin inferior de la caja torcica efectuando una compresin hasta la prxima inspiracin. Esta tcnica debe iniciarse mas all de 2 horas para tener una buena evolucin. Una serie pequea de paros cardiacos en asma se presentan al departamento de emergencias peditrica revelando de 3 a 8 pacientes con neumotorax no diagnosticados que pueden precipitar estos paros. Los autores recomiendan tubos de toracostomas bilaterales en los pacientes asmticos que tienen un paro cardiaco, una recomendacin realizada por Safar. El SVA durante el paro: Safar dice que: "la clave de la terapia del paro cardiaco secundario a la insuficiencia respiratoria es prevenir que suceda en primera instancia. Hay dos escenarios a considerar. Primero es el paciente en mal asmtico quien recibe la mxima teraputica, incluyendo intubacin y ventilacin mecnica y, an as, llega al paro cardiaco. Segundo es el paciente que experimenta deterioro paroxstico, usualmente en una situacin prehospitalaria, y estn siempre en paro cuando el tratamiento de SVA se inicia. El manejo de SVA debe incluir la lista enumerada mas adelante. Mientras varias de estas teraputicas pueden parecer extremas, estn listadas pensando en las situaciones clnicas desesperadas. - Iniciar RCP, con cuidadosa atencin a la compliance pulmonar. Considerar periodos largos de inspiracin y espiracin para permitir el movimiento de aire a travs de vas areas angostas. - Considerar la "espiracin asistida"

- Colocar el monitor desfibrilador - Desfibrilar hasta 3 veces si se encuentra FV/TV - Efectuar intubacin lo mas rpidamente posible - Establecer una va venosa - Epinefrina 1 mg c/ 2 - 5 minutos - Isoproterenol 2 - 10 (g/min EV) - Aminofilina 5 mg/kg en 15 a 30 minutos - Sulfato de magnesio 2 g EV en 1 a 2 min - Paralizar al paciente con relajante musculares - Adecuada sedacin con ketamina o benzodiazepina o barbitricos - Broncodilatadores inhalados como albuterol a travs del tubo endotraqueal - Descompresin mediante puncin con cnula 14 F seguido por drenaje torcico si se diagnostica neumotorax hipertensivo. Anestesia y ventilacin mecnica Hiperventilacin mediante Asistencia Mecnica Respiratoria post-paro (excepto situaciones especiales) Clase III. El PCR durante la anestesia es poco comn (1 en 10.000 a 40.000 anestesias) Las causas pueden ser : - Relacionada con el paciente (ej. enfermedad preexistente) - Relacionada con el equipamiento (ej. desconexin del circuito, bloqueo del tubo endotraqueal, etc) - Relacionada con la tcnica (ej. reacciones a las drogas, anestesia regional). La proporcin de reanimaciones exitosas es mayor que en otras situaciones, especialmente si la causa del paro esta relacionada con la anestesia por si misma. El monitoreo ha disminuido significativamente la incidencia de paro de causa cardaca. El riesgo asociado con la anestesia contina en el perodo postoperatorio inmediato. Intervenciones clave para prevenir el paro - Asegurar un nivel apropiado de entrenamiento para cada caso en el equipo. - Asegurar un monitoreo apropiado. Un oxicapngrafo siempre debe estar presente. - Asegurar la correcta colocacin de los tubos traqueales. El SVA durante el paro

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- Un equipo de SVA debe estar inmediatamente disponible en todo quirfano donde vaya a hacerse una anestesia. - Instituir ventilacin manual con bolsa autoinflable para asegurarse el funcionamiento del equipo. - Si es necesario, rotar al paciente a posicin supina para efectuar RCP. - Abrir el trax para masaje a cielo abierto en forma inmediata en cirugas toraco-abdominales. - El bloqueo simptico extenso tanto espinal como epidural, y la inyeccin inadvertida EV de dosis txicas de anestsicos locales requiere mayores dosis de epinefrina. - La hiperventilacin mediante Asistencia Mecnica Respiratoria post-paro (excepto situaciones especiales) es una Recomendacin Clase III. 7. INSUFICIENCIA RENAL Y TRANSTORNOS HIDROELECTROLTICOS

Insuficiencia renal Los pacientes con insuficiencia renal presentan un desafo complejo dado que son individuos "proclives al paro". Las rpidas y adecuadas decisiones pueden prevenir el deterioro al paro cardaco total. Son posibles distintos escenarios: - Insuficiencia renal conocida previa al paro. - Insuficiencia renal aguda (IRA) en paro - IRA oculta previo al paro Existe una amplia variedad de anormalidades que pueden tener los pacientes: - Hiperkalemia - Anormalidades electrolticas mltiples - Acidosis (con hipokalemia relativa) - Uremia - Sobrecarga hdrica - Enfermedades coexistentes como diabetes y enfermedad

Figura 2

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cardiovascular - Acumulacin txica de medicamentos El ritmo y electrocardiograma puede sugerir una hiperkalemia. El potasio srico y el ECG generalmente se correlacionan uno con otro. Los cambios observados pueden ser: - Intervalo PR prolongado (BAV de primer grado) - Ondas P aplanadas; ondas T picudas - Depresin del segmento ST; fusin de S y T - QRS ancho El tratamiento apunta a tres objetivos basados en el grado de hiperkalemia. - Hiperkalemia leve (5-6 mEq/L): remover el potasio del cuerpo (diurticos, resinas de intercambio catinico, dilisis peritoneal o hemodilisis). - Hiperkalemia moderada (6-7 mEq/L): Desplazar el potasio desde el exterior de las clulas al interior (insulina + glucosa) - Hiperkalemia severa (( 7 mEq/L con cambios ECG). Antagonizar el efecto txico del potasio elevado en el miocardio, disminuyendo el potencial de membrana y reduciendo los riesgos de una arritmia ventricular (cloruro de calcio). Se deben usar las tres alternativas para las hiperkalemias severas con taquicardia a complejos anchos. Los pacientes pueden tener un breve intervalo de ritmo sinusal, ritmo idioventricular o fibrilacin ventricular. (Ver Figura 2) El cloruro de calcio tiene el comienzo de accin ms rpido y puede ser la prioridad en emergencias severas. Debe darse con precaucin en los pacientes que reciben digital, ya que contribuye a la toxicidad por digital. Para estos pacientes modificar el rgimen aadiendo el calcio en 100 ml de D 5%, infundir en 30 minutos. En adicin al protocolo estndar de RCPa el paciente debe recibir lo siguiente: - Administrar cloruro de calcio 5 - 10 ml EV de la solucin al 10% (50 - 100 mg). - Administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en bolo EV. - Durante el estado de bajo flujo producido por RCP continuada, la insulina mas glucosa probablemente no sean efectivas y por lo tanto no se recomienda hasta que retorne la circulacin espontnea. Hasta la restauracin de la circulacin espontnea debe iniciarse la teraputica de manera similar a las recomendaciones post-paro. Antagonizar: cloruro de calcio 5 - 10 ml EV de la solucin al 10% (50-100mg)

Desplazar: Bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en bolo mas insulina+glucosa (usar 1 U de insulina / 5g de glucosa) insulina regular 10 U EV mas 50 grs de glucosa. Remover: Diuresis con furosemida 40-80 mg EV en bolo, o resinas de intercambio catinico; o dilisis peritoneal o hemodilisis. Anormalidades electrolticas El paro cardiaco debido a anormalidades electrolticas es poco comn excepto en los casos de hiperkalemia. Los cambios de concentracin de electrolitos durante el paro cardiaco debido al rpido cambio del estado cido base, los niveles de catecolaminas e hipoxia no requieren intervencin a menos que el paro cardiaco primariamente sea causado por una anormalidad electroltica. - Las anormalidades electrolticas que ponen en riesgo la vida deben ser tratadas antes que el paro ocurra. - Pueden haber pistas (ej. La presencia de insuficiencia renal) que lleven a diagnosticar el causante (ej. hiperkalemia). - Si el paro cardiaco an no ha ocurrido, las pistas electrocardiogrficas pueden ser de ayuda. - Las pruebas de laboratorio son buenas herramientas diagnsticas pero no siempre se encuentran disponibles.
(Ver Figura 3)

Los tratamientos utilizados estn basados en la informacin de pacientes que no estn en paro pero, por analoga se aplican los mismos principios de tratamiento (pero con el agregado de la urgencia) -Clase IndeterminadaEl paro cardaco debido a anormalidades electrolticas es poco comn salvo en el caso de la hiperkalemia. Los cambios de concentracin de electrolitos durante el PCR secundario al rpido cambio del estado acido-base, los niveles de catecolaminas e hipoxia no requieren intervencin a menos que el paro cardaco primariamente sea causado por una anormalidad electroltica. 8. ANAFILAXIA. ALERGIAS GRAVES La incidencia anual es desconocida pero la estimacin vara de 5 a 50 /100.000 dependiendo del piso de severidad tomada para su inclusin. La incidencia anual de reacciones anafilcticas fatales puede ser debajo de 1 vctima por milln de poblacin por ao (datos no son exactos por el diagnstico incierto) No hay definiciones aceptadas universalmente para las reacciones anafilcticas y anafilactoideas. El trmino anafi-

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Figura 3

laxia usualmente es utilizada para las reacciones de hipersensibilidad mediadas por la IgE. Las reacciones anafilactoideas son similares pero no dependen de hipersensibilidad. Sus manifestaciones y manejo son similares y la distincin no es importante en el tratamiento de la crisis aguda. Pueden presentar edema de glotis, espasmo bronquial, hipotensin arterial y PCR. Pueden presentarse clnicamente con angioedema, broncoespasmo e hipotensin. Algunos pacientes pueden morir de asma irreversible o edema sin tener otras manifestaciones generalizadas. Otros sntomas incluyen urticaria, rinitis, conjuntivitis, dolor abdominal, vmitos, diarrea y una sensacin de muerte inminente. El paciente puede aparecer rubicundo o plido. El colapso cardiovascular es la manifestacin ms comn y est causada por la vasodilatacin y la prdida plasmtica. Cualquier disfuncin cardiaca es debida primariamente a la hipotensin, a una enfermedad subyacente o a la epinefrina cuando esta fue administrada. Picaduras de insectos, drogas, medios de contraste y algunas comidas son las causas ms comunes. La alergia a las nueces y los manes han sido reconocidos como particularmente peligrosos. Los beta bloqueantes pueden producir una respuesta paradjica a la epinefrina incremen-

tando la incidencia de anafilaxia. La falta de manifestaciones clnicas diagnsticas y una amplia variedad de presentaciones puede causar dificultades en el diagnstico. Varios pacientes con reacciones vasovagales o ataques de pnico pueden recibir errneamente epinefrina mientras que pacientes con anafilaxia genuina no siempre reciben la medicacin apropiada. No existen algoritmos para el tratamiento estndar de este cuadro; ya que los mecanismos que originan, el curso variable, los rganos comprometidos y la severidad puede oscilar de leve a fatal. No hay estudios randomizados. - Colocar a la vctima en una posicin confortable y transportar al hospital. Administrar oxgeno a alto flujo 10 - 15 l/min. - Dar epinefrina SC a todos los pacientes con signos clnicos de shock, edema en vas areas o dificultad respiratoria. La dosis puede repetirse cada 5 - 10 minutos en ausencia de mejora clnica. El uso de epinefrina debe ser reservado para personal mdico calificado con conocimiento de los riesgos e indicaciones. - Administrar antihistamnicos endovenosos. - Proveer salbutamol o epinefrina por inhalacin si la obstruccin de las vas areas es el mayor hallazgo. - Dar soluciones cristaloides si hay hipotensin severa y no

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responde rpidamente a la epinefrina; debe iniciarse con un infusin de 1 a 2 litros. La elevacin de las piernas como medida de sostn es til. - Inyectar altas dosis de corticoides endovenosa luego de cuadros severos para evitar secuelas, especialmente en los asmticos. - Mantener en observacin por lo menos 24 hs. - La muerte como resultado de la anafilaxia es debido a la asistlia; junto con la hipoxia y la depleccin de volumen forman parte de las principales causas precipitantes. - No existe ningn dato de cmo deben modificarse los procedimientos de reanimacin, sin embargo, deben anticiparse problemas en la ventilacin. - Puede requerirse una rpida expansin de volumen y uso libre de epinefrina (ej. Rpida progresin a dosis altas) con terapia esteroidea y antihistamnica concomitante, recomendaciones basadas en la experiencia de los casos no fatales. 9. DESCARGA ELECTRICA Y FULGURACION Se estima que 50.000 admisiones del trauma por ao son debidas a las lesiones elctricas. Las vctimas de una descarga elctrica experimentan un amplio espectro de lesiones, que oscilan desde una sensacin displacentera por una corriente de baja intensidad a un paro cardiaco instantneo por electrocucin accidental. Las lesiones por las descargas elctricas son el resultado del efecto de la corriente en las membranas celulares y del msculo liso vascular y la conversin de la energa elctrica en energa calorfica cuando la corriente pasa a travs de los tejidos. Los factores que determinan la naturaleza y severidad del trauma elctrico incluyen la magnitud de la energa liberada, el voltaje, la resistencia al flujo de corriente, el tipo de corriente, la duracin del contacto con la fuente y la patologa subyacente. El contacto con una corriente de 50 - 60 ciclos por segundo, (la frecuencia usada habitualmente en domicilios y comercios) puede causar una contraccin esqueltica tetnica y evitar la liberacin de la vctima de la fuente de corriente, prolongado el tiempo de exposicin. La frecuencia repetitiva de la corriente alterna incrementa el riesgo de exposicin del miocardio durante el periodo de recuperacin vulnerable del ciclo cardiaco y puede precipitar la FV, de manera anloga a un fenmeno de R sobre T. El flujo de corriente transtorcico puede ser ms fatal que el vertical. Sin embargo, la va vertical puede causar

tambin lesin miocrdica, la cual ha sido atribuida a los efectos directos de la corriente y el espasmo coronario. Puede dar quemaduras trmicas, resultado de la ropa ardiente en el contacto con la piel o de la corriente elctrica que cruza una porcin del cuerpo. Las lesiones pueden ser objetivadas en los puntos de entrada y salida. El PCR es la principal causa de muerte, ya sea por fibrilacin ventricular (FV) o asistolia. La FV, puede ser secundaria una taquicardia ventricular (TV) o bien puede ser precipitada por la frecuencia repetitiva de la corriente alterna domiciliaria. La corriente domiciliaria puede causar una contraccin esqueltica tetnica y evitar la liberacin de la vctima de la fuente de corriente, prolongando el tiempo de exposicin. Por lo tanto las arritmias cardacas, incluyendo la asistolia pueden ocurrir como resultado de la exposicin al bajo o alto voltaje. (mas de 1.000V). El paro respiratorio puede ocurrir secundario a: 1. La corriente elctrica que pasa a travs del cerebro y causa inhibicin de la funcin del centro respiratorio medular. 2. Contraccin tetnica del diafragma y de la musculatura de la pared torcica durante la exposicin a la corriente. 3. Parlisis prolongada de los msculos respiratorios, los cuales pueden continuar por minutos luego de terminada la descarga elctrica. Luego de la electrocucin, pueden encontrarse alteraciones respiratorias, circulatorias o ambas. El paciente puede estar apneico, ciantico, inconsciente y en colapso circulatorio con FV y asistolia. El pronstico para la recuperacin de la descarga no es predecible por la amplitud y la duracin de la misma; la que usualmente es desconocida. Los flujos de corriente son trascendentes. El transtorcico puede ser mas fatal que el vertical. Que hacer durante el paro? - Si no tiene dudas apague la fuente de poder, ubicando el interruptor mas cercano a la caja de fusibles; desconecte la corriente o aleje la fuente de energa de la vctima en caso de ser personal altamente entrenado. - En caso contrario no se exponga tocando a la vctima mientras la fuente elctrica esta en contacto con la vctima. Ante la duda no se exponga, no entre en rea ni intente quitar alambres u otros materiales con cualquier objeto, incluyendo los de madera, hasta que la fuente de

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poder haya sido eliminada por personal profesional. - Si la electrocucin es secundaria al alto voltaje, haga cortar la lnea (compaa elctrica y/o departamento de bomberos), deje que estos acten pues Ud debiera saber si el voltaje es lo suficientemente alto que incluso lo comprometiera estando muy cerca. - Una vez que la fuente de poder esta inactivada evale a la vctima con el ABCD primario. Asegure una va area con elementos adecuados, como la intubacin con elementos extensibles y suaves debido a la posibilidad de edema particularmente en pacientes con quemaduras elctricas de cara, boca o cuello. Comience con las ventilaciones de rescate a menos que la electrocucin ocurra en un lugar inaccesible como en una torre, en este caso, baje o haga bajar a la vctima lo mas rpido posible. Provea siempre oxgeno suplementario. Si hay PC comience las compresiones torcicas lo mas rpidamente posible. - Piense siempre en la posibilidad de contar con un desfibrilador. Al pedir ayuda exjalo. - Deben tomarse las precauciones propias del trauma porque las lesiones msculo-esquelticas, fracturas o lesiones de la columna espinal pueden estar presentes. Mantenga la proteccin de columna y la inmovilizacin durante la extricacin y tratamiento si hay riesgo de trauma de crneo o cervical; remueva las ropas quemadas, zapatos y cinturones para prevenir mayor lesin trmica; evite la hipotermia. - Administrar rpidamente lquidos EV en vctimas con shock hipovolmico o destruccin tisular importante, corregir las prdidas de lquidos y mantener diuresis para evitar un fallo renal debido a la mioglobinuria. - Interconsulta precoz con un cirujano entrenado en el tratamiento de lesiones elctricas ya que las quemaduras trmicas y el tejido subyacente puede requerir atencin quirrgica. Como la mayora de las vctimas son jvenes y sin patologa subyacente, tienen un razonable margen de sobrevida y las medidas de reanimacin estn vigorosamente indicadas (an en aquellos casos que aparentan estar muertos en la primera evaluacin), siempre y cuando exista seguridad del rescatador. Recordar que durante un desastre (vctimas en masa), la categorizacin (triage) en trauma no jerarquiza para tratamiento al PCR, pero en estos casos se debe hacer una

excepcin (por el mecanismo de lesin o en situaciones particulares: la fulguracin). Fulguracin Las lesiones por fulguracin tienen un 30% de mortalidad, y el 70% de los sobrevivientes tienen una morbilidad aumentada. La primera causa de muerte es el paro cardiaco, el cual puede ser debido a FV o asistolia. La fulguracin es una descarga elctrica masiva, instantnea que despolariza totalmente al miocardio produciendo una asistolia. En algunos casos el automatismo puede restaurar una actividad cardiaca organica inicial y luego retornar espontneamente a un ritmo sinusal. Sin embargo, un paro respiratorio concomitante debido a un espasmo muscular torcico y la supresin del centro respiratorio puede continuar alterando la circulacin espontnea. A menos que se provea una asistencia ventilatoria rpida, puede ocurrir un paro cardiaco hipxico. Los pacientes que mueren son los que tienen un paro cardiaco inmediato. Los que no, tienen una chance excelente de recuperacin ya que el paro subsecuente es poco comn. Por lo tanto en caso de vctimas en masa alcanzadas simultneamente por una fulguracin, se deben revertir las prioridades de triage; teniendo prioridad mxima los pacientes con paro cardiaco. Que hacer? - La clave es la oxigenacin adecuada del corazn y cerebro hasta que se restaure la actividad cardaca. El ABCD primario. - Las vctimas con paro respiratorio pueden requerir nicamente de ventilacin y oxigenacin para evitar el paro cardiaco secundario a hipoxia. - El xito en los esfuerzos de la reanimacin es mayor en estas vctimas que en los pacientes con paro cardiorespiratorio debido a otras causas. 10. HIPOTERMIA, HIPERTERMIA Y CORAZON DENERVADO Hipotermia Por definicin se considera hipotermia a una temperatura central menor a 35C: timpnica, rectal, esofgica o vesical. La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro cardiaco y reduce el flujo sanguneo durante la reanimacin, probablemente debido a una reduccin del metabolismo y a la inhibicin del efecto deletreo de la hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-

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toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana. La hipotermia severa causa bradicardia y disminucin de la frecuencia cardiaca. La induccin de hipotermia activa post-paro es Clase Indeterminada. Como reconocer clnicamente el grado de hipotermia: - Hipotermia leve (34-36C): temblor, confusin, incordinacin motora, taquicardia y taquipnea. - Hipotermia moderada (30-33C): Hipotensin arterial y transtornos del sensorio hasta llegar a la inconciencia. En pacientes estables se debe respetar una hipotermia moderada (33C); no recalentar activamente (Clase II b). Aquellos que tengan una temperatura central < 34 y no estn estables deben ser recalentados pasivamente o por recalentamiento activo interno (recalentamiento extracorpreo, recalentamiento esofgico, lavado peritoneal, con soluciones salinas a 42 - 44 C humidificar los gases ventilados a 42-46C) El recalentamiento activo interno puede ser iniciado en terreno, pero no debe retardarse el transporte al hospital donde tcnicas ms avanzadas de recalentamiento se pueden realizar como el bypass cardiopulmonar extracorpreo (Recomendacin Clase II b). Este es el mtodo de eleccin ya que asegura una adecuada oxigenacin y circulacin. El recalentamiento activo externo debe efectuarse slo en las regiones troncales. - Hipotermia grave (<30C): bradicardia, alteraciones de la respiracin, rigidez muscular y signos aparentes de parada cardaca.

paciente. - Reanimaciones exitosas sin secuelas neurolgicas se han reportado luego de 70 minutos de actividad cardaca despus de 2 horas de SBV hasta lograr el recalentamiento activo mediante un bypass cardiopulmonar. - Si la hipotermia del paciente es secundaria al paro no debe efectuarse la reanimacin. - El corazn hipotrmico puede tener reducida la respuesta a la estimulacin de marcapasos, la desfibrilacin y las drogas cardioactivas pueden acumularse a niveles txicos. - Si la temperatura central es (30C, efecte 3 descargas como mximo para la FV/TV hasta que la temperatura central se incremente, dar las drogas endovenosas con un intervalo mayor al estndar. - Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el monitoreo. * Los pacientes que han estado hipotrmicos por horas pueden necesitar grandes cantidades de lquido durante el recalentamiento es muy importante un monitoreo cardiovascular completo. * Los pacientes alcohlicos, desnutridos o caqucticos deben recibir tiamina 100 mg EV precozmente durante su recalentamiento. (Ver Figura 4) Hipertermia La fiebre deteriora el estado neurolgico y cardiovascular y debe tratarse agresivamente (Recomendacin Clase II a). La hipertermia reduce el tiempo de tolerancia por razones opuestas a las cuales la hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia. Que hacer?

Que hacer? - Manejar al paciente y transportarlo al hospital muy cuidadosamente evitando movimientos bruscos y un exceso de actividad lo que puede precipitar una FV. De ninguna manera significa evitar los procedimientos de emergencia como la intubacin o la introduccin de catteres o marcapasos intravasculares. - Hay que prevenir una mayor prdida de calor debido a la evaporacin de ropa hmeda, medio ambiente fro y viento. - Tomarse de 30 a 45 segundos para confirmar el cese de la respiracin o el pulso. - No intentar recalentamiento externo en el SVB. Evitar los movimientos bruscos y el exceso de actividad. En el paro cardaco secundario a la hipotermia en el SBV no debe ser detenido en cuenta el recalentamiento del

- Enfriamiento externo activo - Enfriamiento activo externo y/o interno - Los pacientes con golpe de calor pueden tener alteraciones electrolticas y requerir lquidos intravenosos que deben ser dados de acuerdo a los datos cardiovasculares y la composicin de la qumica sangunea. - El paciente debe ser monitoreado cuidadosamente dado la tendencia a complicaciones como el edema cerebral y el fallo multi orgnico. Corazn denervado Luego del trasplante cardiaco, el corazn denervado se torna altamente responsable a la accin de la adenosina; el resultado es que los ritmos bradi-asistlicos son comunes. - No administrar adenosina (ej. tratamiento de taquicar-

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Figura 4

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dias paroxsticas supraventriculares) o hacerlo con extrema precaucin por la gran sensibilidad que presentan. - Considerar el uso de un bloqueante de la adenosina como la aminofilina (bolos de 250 mg EV) si el paciente est severamente bradicrdico y no responde a las maniobras usuales (atropina, marcapasos y/o epinefrina) 11. ASFIXIA POR INMERSION La resucitacin efectiva en terreno es fundamental en determinar la sobrevida a largo plazo y su calidad. La prevencin de los accidentes de inmersin es de suma importancia para disminuir este tipo de accidentes. Glosario Ahogamiento: persona que muere dentro las 24 horas del episodio de inmersin. Casi ahogamiento (trmino que no debe usarse) o near drowning son vctimas que sobreviven mas de 24 hs. al episodio. Rescate del agua: cualquier persona que experimenta alguna dificultad mientras se encontraba nadando, recibi ayuda de terceros y tuvo sntomas mnimos y transitorios como tos. En general no es trasladado para su evaluacin. Asfixia por inmersin: cualquier persona que presenta alteraciones suficientes para requerir apoyo y derivacin para su observacin y/o tratamiento. El ahogamiento es un evento "mortal", existe una inmersin prolongada y muerte en el terreno, o en el hospital. Es un PCR que no puede ser resucitado. La muerte ocurre dentro de las 24 horas del evento. Si la muerte ocurre luego de las 24 horas debe usarse el trmino "muerte relacionada con inmersin". Aunque la sobrevida no es comn luego de la inmersin prolongada, han ocurrido ocasionalmente resucitaciones exitosas y sin secuelas neurolgicas en pacientes con ahogamiento en aguas heladas. Por lo tanto la reanimacin debe comenzarse inmediatamente de sacada la vctima del agua a no ser que existan signos evidentes de muerte prolongada como putrefaccin, livideces en regiones declives o rigor mortis. Factores pronsticos - No hay predictores de evolucin individual. - Los pacientes que llegan al hospital con pulso y respirando solos tienen mejor evolucin. - En mayores de 20 aos hay 3 factores que se asocian con 100% de mortalidad

- Inmersin de mas de 25 minutos - Esfuerzos de resucitacin mayor a 25 minutos - Paro cardaco al arribo del grupo de emergencias. Otros factores de pobre pronstico son: - Pupilas fijas (89% de mortalidad) - Paro respiratorio (87% de mortalidad) - En general se observa que en aquellos en los que persisten en coma al llegar al hospital, la mortalidad es mayor. - No es frecuente observar la muerte en aquellos que tienen alteraciones leves de la conciencia. Que hacer? La ventilacin de recate es el tratamiento mas importante. La prontitud de la maniobra es la accin mas positiva para la sobrevida. Debe evitarse las maniobras de compresin abdominal por el riesgo de bronco aspiracin de contenido gstrico. - No es necesaria ninguna modificacin a las guas de SBV. - La resucitacin en agua requiere de elementos de flotacin y entrenamiento para su uso. Las compresiones cardacas externas no pueden efectuarse en el agua. - Siempre sospechar lesiones cervicales en los accidentes por buceo y en el surf. - No intentar sacar el agua de los pulmones. No hay necesidad de intentar sacar el agua de la va area. En algunas vctimas se produce un laringoespasmo que impide el ingreso del agua (reflejo de ahogamiento) El agua aspirada se absorbe rapidamente a la circulacin central. - Remover los cuerpos extraos en la va area (algas, etc.). - Los vmitos y la regurgitacin es muy comn: 86% con compresin torcica y 68% con ventilacin con aire espirado. - Todas las vctimas de inmersin reanimadas deben ser trasladadas a un hospital. El SVA durante el paro por asfixia por inmersin: - No se modifica ninguna indicacin del SVA. - La intubacin precoz esta indicada: 1. Mejorar la ventilacin a presin positiva intermitente y reducir la PaCO2 2. Remover material extrao del rbol traqueobronquial 3. Aplicacin de presin continua al final de la espiracin (PEEP o CPAP)

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Situaciones especiales Soporte vital en el paciente con trauma. Manejo prctico en la atencin prehospitalaria
Dr. Pablo Binaghi

Desde la dcada del 70 a esta parte, el manejo del paciente poli-traumatizado se ha convertido en una especialidad de enfoque multidisciplinario y de alta complejidad. En estos tiempos la muerte por trauma est ocupando el primer lugar como causa de muerte entre 1 y 40 aos de vida, y el tercer lugar en el resto de los grupos de edades. Es imperativo hacer notar la importancia del tema habida cuenta que la mayor morbimortalidad se encuentra en la edad de mayor produccin de una persona, lo que lleva a un alto costo econmico tanto en su tratamiento como por su impacto en la economa de la sociedad. Es por ello que los esfuerzos deberan ir dirigidos no solamente hacia el mbito de la salud, sino a combatir tambin desde la prevencin y la educacin como parte de la organizacin de dicha sociedad. A pesar de los grandes avances en la tcnica y en los conocimientos cientficos, las ltimas estadsticas han marcado un aumento de pacientes con lesiones secundarias y deficiencias neurolgicas graves producto de un mal manejo inicial y traslado del mismo. Por ello est en nuestro espritu hacer hincapi en aquellas tcnicas bsicas de manejo prehospitalario para una rpida evaluacin en terreno y traslado inmediato a un centro especializado. Evaluacin y manejo del politraumatizado

total en relacin al tiempo de evolucin de la vctima. El primer pico se observa prcticamente de manera instantnea o dentro de los primeros minutos de producidas las lesiones, y que por la gravedad de stas, la muerte de las vctimas se produce antes de que puedan recibir atencin mdica. Las causas ms frecuentes son la exanguinacin por lesiones vasculares mayores, lesiones medulares altas, y traumas cerebrales extensos, entre otras. El segundo pico se produce aproximadamente en el intervalo que va desde los primeros quince minutos hasta las dos horas, por lo cual al promedio de los primeros sesenta minutos se denomin "la hora de oro" ("the golden hour"). Este grupo de vctimas tiene lesiones graves, que potencialmente pueden salvar su vida si cuentan con una atencin adecuada en tiempo y forma en todas las instancias del rescate y tratamiento: la demora, la impericia o la improvisacin, lejos de ayudar, pueden acelerar la evolucin fatal. La atencin de este grupo en cuanto a rescate, atencin en terreno, extricacin y traslado es el objetivo del entrenamiento en el manejo inicial del paciente politraumatizado grave. El tercer pico de mortalidad es mucho ms alejado, con un promedio de siete a diez das. Este grupo fallece por complicaciones secundarias, algunas de las cuales tienen que ver con la mala calidad del tratamiento efectuado durante la fase anterior. La "hora de oro"(Ver Figura 1) a su vez se divide en cuatro

Actualmente es universalmente reconocido que el trauma es en este momento la mayor causa de muerte en nuestro pas y en el mundo. Comparando las estadsticas desde distintos puntos de vista: relacin vehculos / habitantes / accidentes; relacin accidentes / mortalidad, etc., la Argentina aparece encabezando estos indicadores con cifras de morbilidad y mortalidad que se incrementan de manera logartmica ao tras ao. Hace algunos aos se elabor lo que posteriormente fue popularizado como la curva trimodal de muerte en el trauma mostrndose en tres picos el porcentaje de mortalidad

perodos de quince minutos: quince minutos para llegar hasta el lugar a efectuar la extricacin, la atencin en terreno y el empaquetamiento; quince minutos para el traslado del paciente adecuado al lugar adecuado; quince minutos para la evaluacin y estabilizacin inicial en la sala de emergencias, shock room o sala de trauma y los quince minutos restantes para su ingreso a quirfano y su tratamiento definitivo. La idea de celeridad no significa de manera alguna la de improvisacin. En medicina de emergencia se debe tener en claro que los distintos pasos a seguir y las conductas a tomar son el producto de un aprendizaje sisteSoporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-1

matizado donde no se entiende una formacin terica sin la prctica correcta y apropiada. La visin "tnel" o en "cao de escopeta" descripta por los norteamericanos se refiere a la situacin de emergencia donde es necesaria una toma de decisiones correctas e inmediatas; como se produce durante el acercamiento del rescatador al sitio de la emergencia en el terreno, o al mdico en una guardia que se ve invadido por el ingreso de una camilla con un accidentado o en cualquier otra situacin similar. Lo que sucede es que por un estmulo adrenrgico,momentneamente se pierde la visin perifrica, lo cual genera la sensacin de mirar por dentro de un tnel; situacin lmite en la cual se producen los principales errores de percepcin, reaccin e ideacin, lo cual genera respuestas indebidas. Esta situacin anti-guamente slo se aprenda a dominar con la experiencia teniendo como base el ensayo y el error. Esta es una de las razones ms importantes para la aparicin de los algoritmos de respuesta rpida o las mnemotecnias de tratamiento y posteriormente los protocolos que ya son conocidos por todos nosotros.

3. Evaluacin de la situacin 4. Control de riesgos 5. Operaciones de seguridad 6. Bsqueda de acceso 7. Atencin de urgencia 8. Extricacin 9. Traslado 10. Final. 1. Preparacin El manual del A.C.L.S. hace referencia a que el darse cuenta que un desfibrilador no funciona en el momento de efectuar una desfibrilacin es un acto criminal. Sin duda puede extrapolarse a cualquier situacin en la cual uno utilice elementos tcnicos o mecnicos y se da cuenta que no estn o no funcionan como corresponde durante la situacin crtica, que es cuando se los necesita; lamentablemente esto todava es muy corriente en nuestro medio. Por lo tanto si Ud. es el responsable de una unidad mdica, una ambulancia, etc. no delegue en una tercera persona la preparacin del equipo necesario o potencialmente necesario para la emergencia. Lo ideal son las listas impresas de todo el material y el funcionamiento de los equipos en los que tenga nicamente que tildar o tachar de manera rpida. Asegrese de tener, en lo posible, por duplicado todos los elementos vitales. 2. Respuesta

Figura 1 - La hora de oro.

Ya se trate de un sistema privado o pblico, la respuesta se origina con la recepcin de la llamada de auxilio y termina con la detencin del mvil en la escena del accidente. Es el momento de la preparacin mental para afrontar la emergencia. Recuerde que debe llegar a destino y lo debe hacer vivo; est demostrado que la presencia de una sirena en reas urbanas aumenta la posibilidad de accidentes en un 30%. La velocidad debe ser siempre la de crucero, respetando las seales de trnsito; las balizas y la sirena no eximen de la obediencia de las leyes de trnsito, detngase ante una luz roja antes de seguir luego de estar seguro que nadie se interpondr en su camino, disminuya la velocidad en las esquinas. En este perodo Ud. puede recibir mayor informacin desde su central. La posibilidad del entrenamiento de los despachadores es uno de los pilares para que el mvil apropiado sea el que salga en tiempo y forma en respuesta al llamado. La demora desde

Operacin rescate Se denomina bajo este nombre a la serie de pasos a seguir en la preparacin y asistencia de una situacin de emergencia, utilizando la palabra rescate ya que estos procedimientos son los mismos, salvo diferencias puntuales, para la atencin mdica, la de bomberos y otros sistemas sanitarios y de seguridad. No hay ninguna situacin que sea ms importante que otra en esta cadena de diez eslabones. El mal funcionamiento de cualquiera de stos puede actuar en desmedro del resultado final: la vida de la vctima. 1. Preparacin 2. Respuesta

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el momento del accidente hasta la primera llamada, no debera ser en ningn caso superior a los tres minutos, y la de llegada al sitio del accidente, en el mbito urbano, no mayor a los cinco minutos. 3. Evaluacin de la situacin

tura, ms an si estn volcados; existen diversas tcnicas para la estabilizacin de los vehculos que son conocidas por los bomberos; tenga cuidado, una maniobra puede efectuar movimientos inadecuados para las vctimas y generar peligro para los rescatadores. 5. Operaciones de seguridad

Consiste en la primera evaluacin al llegar al lugar del siniestro debemos realizarnos las siguientes preguntas: son necesarios nuestros servicios? Es un error frecuente que ante una mnima colisin se llame a una unidad de emergencia y Ud. puede encontrarse ante dos personas discutiendo por la culpa del accidente o tomndose los datos del seguro, dando como resultado una salida en blanco. Si la pregunta es respondida de manera afirmativa, la visualizacin de la escena del accidente le indicar las respuestas a las prximas preguntas Hay lesionados? Hay personas o propiedades en peligro? Tengo la capacidad para controlar la situacin? Evaluando si es necesaria ayuda suplementaria como la de bomberos, polica, ms mviles sanitarios, etc. De igual forma se deber estimar la cantidad y localizacin de las vctimas. Una vez determinada la seguridad del lugar debe proce4. Control de riesgos Ya descendi del mvil, asegrese de que no existen riesgos para Ud. o para las personas que lo acompaan. Nunca se dirija inmediatamente a tomar contacto con las vctimas, observe la presencia de riesgos potenciales como: cables de alta tensin, derrame de combustibles u otros lquidos, peligro de desmoronamiento de paredes, etc. Una buena tcnica consiste en dar una vuelta completa de unos tres metros de radio alrededor del siniestro, observando elementos de riesgo; asimismo es de utilidad que uno del equipo, bomberos o polica, efecte un giro con un radio mucho mayor en busca de vctimas que pudieran haber salido de los coches y perdido el conocimiento. A veces la presencia de muchos curiosos genera una situacin de descontrol, es difcil, pero no debe dejarse guiar por la histeria colectiva, tampoco es la solucin un enfrentamiento. Si no existe fuerza pblica que delimite el rea del accidente, delegue esta tarea a las personas ms demandantes o molestas; si se encontrara la fuerza pblica, haga retirar a los curiosos o ample la zona restringida; recuerde que Ud. tiene una funcin sanitaria, no efecte tareas que no le competen y para las cuales no tiene experiencia. Los vehculos siniestrados siempre deben ser estabilizados antes de intentar proceder a su aperYa retorn a su base, todos los elementos usados deben prepararse para su prxima utilizacin, reponiendo los descartables, y asegurando el correcto funcionamiento de todos los equipos; la cadena se cerr y el sistema debe estar nuevamente en condiciones operativas. Debido a que sta es una tarea sumamente estresante, ya sea por el tipo de trabajo o por la necesidad de tomar decisiones inmediatas y correctas, se han realizado estudios donde se ha demostrado la necesidad de efectuar una catarsis grupal inmediata; si bien esta catarsis en general 10. Final 7. Atencin de urgencia * 8. Extricacin * 9. Traslado* (* Se describirn mas adelante) derse a abrirse camino hasta la vctima, habitualmente esta bsqueda es efectuada por los bomberos, quienes luego de exponer a la vctima dejan que el personal sanitario efecte su tarea. Ellos intentan llegar hasta la vctima: primero por las puertas, segundo por el parabrisas trasero o las ventanillas posteriores, y tercero mediante elementos especiales de extricacin pesada. 6. Bsqueda de acceso Las operaciones de seguridad comprenden la de los rescatadores, la seguridad de las vctimas, la de las propiedades, y la del rea del accidente. Deben ser efectuadas, en todos los casos, por personal entrenado, y no deben improvisarse. Como personal mdico su nica competencia es no arriesgar su seguridad y la de otros rescatadores, un rescate de una vctima puede transformarse en una situacin de vctimas en masa por la lesin de un rescatador, con el agravante de la inmovilizacin o prdida de personal con entrenamiento no reemplazable en esa situacin crtica.

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se produce en forma espontnea, en la distensin de los que participaron de la emergencia al relatar, al resto del equipo, los procedimientos y las ancdotas, a veces risueas y otras angustiantes; lo indicado sera encaminar el dialogo hacia, las cosas que salieron bien, las que salieron mal, las dudas que se plantearon durante la resolucin del caso y la bsqueda de explicaciones o soluciones alternativas entre todos los participantes; esto tiene dos objetivos, una catarsis estructurada, ms elaborada si se quiere, y continuar con la impronta del aprendizaje. Atencin Inicial del politraumatizado Comprende los tres puntos anteriores de: 7- Atencin de urgencia 8- Extricacin 9- Traslado En la etapa de atencin de urgencia y extricacin, denominada por algunos autores como los diez minutos de platino, el tiempo es crucial, ya que se dispone de poco tiempo y no se debe emplear ms de cinco minutos para la evaluacin primaria , la atencin de las situaciones que ponen en riesgo la vida y la extricacin del paciente; otros cinco para la inmovilizacin sobre tabla larga y continuar con el tratamiento antes de iniciar el traslado. Al contactar al paciente debe iniciar: 1. Diagnstico de inconsciencia e inmovilizacin cervical. 2. El A-B-C-D. 3. Tratar simultneamente todas las situaciones de riesgo de vida inmediato: el permeabilizar va area, el aumentar la FiO2, la puncin de un neumotrax hipertensivo, la compresin manual de sitios de sangrado externo. Al la clsica evaluacin desarrollada por los americanos AB-C-D que corresponden a la permeabilizacin de la va area (A) Ventilacin (B) Circulacin (C) y evaluacin bsica neurolgica (D), respectivamente, se le antepone el diagnstico de inconciencia con inmovilizacin cervical. No debe confundirse esta actitud con la evaluacin neurolgica propiamente dicha representada por la letra D en la nemotecnia y que debe realizarse en cuarto lugar. La intencin al preguntarle a la vctima si se encuentra bien, es decir, al tener el primer contacto verbal, sea cual fuera el contenido, usted ya estar efectuando, por la respuesta de la vctima, el diagnstico de la permeabilidad de la va area, la ventilacin y el estado circulatorio y el estado de

conciencia recuerde que si la vctima responde adecuadamente y se encuentra ubicada en tiempo y espacio seguramente tiene la va area expedita, una ventilacin adecuada y una presin arterial media suficiente para irrigar el cerebro y elaborar respuestas adecuadas; de esta forma y con un solo gesto evaluamos A-B-C con solo una maniobra. Si nicamente responde ante rdenes verbales reiteradas (Ej. mueva los dedos), le corresponde la letra V (a la voz) puede encontrarse con un problema ventilatorio y el estado circulatorio cerebral puede estar en el lmite. Si lo nico que logra es una respuesta motora ante un estmulo doloroso, le corresponde a la letra D (al dolor) y por lo tanto ya es una indicacin de permeabilizar la va area; el flujo circulatorio cerebral puede ser insuficiente, o existen lesiones cerebrales. Si no logra ninguna respuesta corresponde a la letra N (ninguna), cuidado; determine si la vctima no se encuentra en paro cardiorrespiratorio. Por ello es posible la evaluacin simultanea del ABC infiriendo cual va a se el resultado de la evaluacin de D o mini examen neurolgico, el mismo consiste en A paciente lucido V solo responde a la voz D solo responde al dolor Y N o para algunos autores I que representa al paciente inconsciente. En este momento no es til el empleo de la escala de Glasgow, ya que el puntaje obtenido inicialmente puede verse influenciado por la hipoxia, hipovolemia y/o grado de intoxicacin con alcohol y drogas, necesitando un perodo de resucitacin y estabilidad como para ser un parmetro confiable, sin embargo puede ser usado para un valor comparativo. Estas cuatro letras lo ubicarn respecto al estado de conciencia de la vctima. Tanto la D como la V corresponden a un paciente inconsciente. Simultneamente un rescatador debe ingresar por atrs para alinear y mantener alineada la columna, mientras se procede a colocar el collar cervical; ante la imposibilidad de acceder y efectuar esta maniobra por atrs, debe efectuarse una inmovilizacin cervical anterior. Sea cual fuere la maniobra, recuerde que se debe sujetar la cabeza abriendo los dedos y sujetando los relieves seos. El collar cervical no brinda una proteccin total, especialmente en los movimientos laterales y de rotacin, por lo tanto nunca suelte la inmovilizacin manual hasta lograr una sujecin completa con cabezales. El paso siguiente en la evaluacin es auscultar (siempre que el nivel de ruido lo permita) la entrada de aire en ambos hemitrax, tanto en la regin anterior como lateral. La ausencia de respiracin es un elemento de absoluta emergencia, es una indicacin, si est entrenado para

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hacerlo, de efectuar una intubacin digital y una extricacin rpida; si no tiene este entrenamiento o no es posible realizarlo, efecte la extricacin rpida y una vez colocado sobre tabla larga prosiga con el ABC. La extricacin rpida significa no demorar ms de tres minutos para la maniobra. Puede ocurrir que note la ausencia de entrada de aire en un hemitrax en un paciente descompensado hemodinmicamente, probablemente est en presencia de un neumotrax hipertensivo, emergencia que no admite demora por lo cual debe proceder a su puncin en segundo espacio intercostal y lnea media clavicular. Una vez evaluada la va area y la ventilacin, contine con el estado circulatorio, tome el pulso perifrico, mida la frecuencia cardaca, efecte la maniobra para determinar el relleno en lecho ungueal o en el lbulo de la oreja; la desaparicin del pulso radial es un signo de una PAS menor de 80 mm Hg, la desaparicin del pulso carotideo de una PAS inferior a 60 mm Hg (no existe flujo sanguneo cerebral); un relleno capilar superior a los dos segundos (el tiempo que se tarda en repetir "relleno capilar") es signo de hipoperfusin, por lo tanto la vctima seguramente est en shock, siendo en trauma ms frecuente el de origen hipovolmico, el paso siguiente es determinar si existe un sitio de sangrado externo y su tratamiento mediante la compresin y luego la estabilizacin hemodinmica durante el traslado. Tipos de extricacin Existen dos tipos de extricacin: clsica y rpida. La clsica se efecta sobre elementos apropiados para esta maniobra como las tablas cortas y los chalecos de extricacin; la utilidad de cada uno est dada por la experiencia de los rescatadores con el elemento ms que por la calidad de los mismos. En todos los casos debe posibilitar la inmovilizacin mediante correas de los hombros, el trax, la cintura y dos correas de sujecin cruzadas entre las ingles. La sujecin debe impedir el movimiento de flexo-extensin de la columna as como el de rotacin, la cabeza puede inmovilizarse con elementos de sujecin lateral (cabezales) manteniendo en posicin mediante una correa frontal y una a nivel del mentn, esta ltima est sujeta a controversia por presentar dificultad para una ptima permeabilizacin de la va area. Un trozo largo de tela adhesiva o de cinta de embalaje puede servir para ayudar en estos propsitos. Una vez lograda la inmovilizacin se efecta la extraccin de la vctima deslizndola sobre la tabla larga, en caso de tratarse de un accidente automovilstico, esta

debe ser colocada en el resalto de la puerta. De acuerdo al estado de los miembros inferiores o la posibilidad de maniobra en el habitculo se decidir si salen primero la cabeza o los pies. La extricacin rpida es una serie de maniobras que permiten la extraccin de la vctima sin recurrir a ningn elemento o nicamente collar cervical, sus indicaciones estn dadas por la gravedad de la vctima o por situaciones de riesgo para los rescatadores. Se deberan efectuar siempre con tres rescatadores, de los cuales uno toma la cabeza e inmoviliza la columna cervical por atrs, otro sostiene con una mano el pecho y con la otra la espalda, y el tercero se encarga de la pelvis y los miembros inferiores. Existen tcnicas para dos e incluso un rescatador, siendo ms riesgosas para la vctima cuantos menos rescatadores participen. Premisas de la extricacin: - Deben efectuarse movimientos cortos y a intervalos. - El que regula los movimientos es el rescatador situado a la cabeza. - La imposibilidad de seguir el movimiento por parte del rescatador que est a cargo de la cabeza obliga a efectuar cambio de las posiciones de los rescatadores. - Durante el cambio, el rescatador entrante debe colocar sus manos arriba de las manos del que deja esa posicin, (para la cabeza y el trax). - Se desliza sobre la tabla larga colocada a tal efecto en el resalto de la puerta. Una vez colocado sobre la tabla larga debe procederse a exponer a la vctima mediante el corte de la ropa con proteccin ambiental (hipotermia) y al empaquetamiento de la vctima, teniendo en cuenta: - Debido a las curvaturas fisiolgicas de la columna, la cabeza est ms o menos tres cm. Por delante de la columna dorsal, por lo cual debe ser tenido en cuenta al colocar a la vctima sobre la tabla para poner un resalto de ese espesor por debajo de la cabeza y lograr una alineacin fisiolgica. En los nios el tamao de la cabeza es mayor, y al contrario de los adultos excede en uno a dos centmetros a la columna dorsal, por lo tanto el resalto debe colocarse en la espalda. - La cabeza es lo ltimo que se fija. - Deben colocarse dos elementos laterales como sbanas enrolladas a ambos lados de los muslos para impedir el movimiento de rotacin y agravar la lesin en caso de fractura de cadera; tambin deben fijarse ambos pies para

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impedir este movimiento. - Debe existir una sujecin en banda a nivel de las caderas. - Debe impedirse tanto los movimientos laterales como los de rotacin, un movimiento que pasa desapercibido y que debe evitarse es el de deslizamiento a lo largo del eje longitudinal, esto se logra mediante correas en diagonal por arriba de los hombros o sujetando desde las axilas hacia los hombros. En este instante comienza la evaluacin secundaria, y el tratamiento de situaciones que hayan pasado desapercibidas pero de riesgo para la vida de la vctima, la cual debe concluirse dentro del mvil y rumbo al hospital; las vas E.V. deben efectuarse en esta situacin. De ninguna manera la colocacin de las vas venosas debe retardar el traslado de las vctimas. La gran diferencia entre las vctimas graves y las que no lo son es que para las segundas, la evaluacin secundaria y la estabilizacin se efecta en terreno antes del traslado. Manejo de columna Existe una gran variedad de dispositivos para inmovilizar a un paciente. El uso de cualquier mtodo o equipo debe seguir una secuencia lgica. El uso de un mtodo general orienta al rescatador en un enfoque con relacin al paciente y a sus necesidades, evitando as recordar incontables mtodos distintos. Mtodo General Una vez que ya se ha evaluado la seguridad en la escena , la situacin, se ha determinado el mecanismo de lesin y ante la sospecha que exista una columna inestable, deben seguirse los siguientes pasos: Mueva la cabeza hasta lograr una posicin alineada, neutral adecuada a menos que exista alguna contraindicacin. Mantenga ininterrumpidamente el soporte manual e inmovilizacin alineada. Evale usando el ABC y proporcione cualquier intervencin inmediata que requiera. Evale la habilidad motora, respuesta sensorial, y circulacin en las 4 extremidades. Examine el cuello, mdalo, y aplique apropiadamente un collar cervical efectivo de tamao adecuado. Coloque el inmovilizador sobre el paciente (tabla corta o chaleco de inmovilizacin) o el paciente sobre el inmovilizador (tabla larga) y fije el tronco del paciente al dispositivo de manera que no pueda moverse hacia arriba, aba-

jo, derecha ni izquierda. Fije la cabeza al inmovilizador asegurndose de mantener una posicin neutra y alineada. Una vez sobre la tabla larga, inmovilice las piernas de modo que no se puedan mover ni hacia adelante ni hacia los lados. Fije los brazos a la tabla. Reevale usando el mtodo del ABC y la habilidad motora, la respuesta sensorial y la circulacin en las 4 extremidades. Inmovilizacin manual alineada de la cabeza Si a partir del mecanismo de lesin determinamos que debemos sospechar y manejar una columna inestable, el primer paso es la inmovilizacin manual alineada. Se afirma la cabeza y se mueve cuidadosamente hasta una posicin neutral alineada con el eje del cuerpo (a menos que exista una contraindicacin). Se mantiene una posicin neutral alineada sin traccin excesiva. Se debe tirar slo lo suficiente como para descargar el peso de la cabeza fuera del axis y del resto de la columna cervical en un paciente sentado o acostado. La cabeza debe permanecer con inmovilizacin manual alineada en posicin neutra hasta que se complete la inmovilizacin mecnica del tronco y de la cabeza del paciente. De esta manera la cabeza y el cuello del paciente son inmovilizados desde un principio y se mantiene as hasta despus del examen en el hospital. El movilizar la cabeza hacia una posicin neutral alineada representa menos riesgo que si el paciente es acarreado y transportado con la cabeza dejada en posicin angulada. Adems, tanto la inmovilizacin como el transporte del paciente son mucho ms simples con el paciente en posicin neutral. En algunos pocos casos, estar contraindicado movilizar la cabeza hacia una posicin neutral alineada. El intento de alinear cabeza y cuello se detiene si se presenta cualquiera de los siguientes signos: - espasmo de los msculos del cuello - aumento del dolor - aparicin o aumento de un dficit neurolgico tal como, entumecimiento, hormigueo o perdida de la habilidad motora. - no debe siquiera intentarse la alineacin cuando las lesiones del paciente son tan severas que la cabeza se presenta con tan mala alineacin que no parece extenderse desde la lnea media de los hombros. En estos casos la cabeza tendr que ser inmovilizada en la

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posicin en que fue encontrada inicialmente. Afortunadamente esos casos son extremadamente raros. Estn contraindicadas tanto la hiperextensin como la flexin de la cabeza, ya que pueden condicionar mayor dao medular. Es importante recordar la relacin que existe entre la cabeza y la espalda del paciente y la necesidad de utilizar resaltos para su alineacin. Esta relacinse cumple en la mayora de las personas en decbito supino ya sea sobre el suelo o sobre una tabla espinal. En la mayor parte de los adultos al adoptar stos la posicin de decbito supino, la cabeza se ubica en hiperextensin. Los nios pequeos (hasta tamao corporal de 7 aos) tienen la cabeza comparativamente mucho ms grande con relacin al resto del cuerpo y los msculos de la espalda menos desarrollados. Cuando un nio se encuentra con la cabeza en posicin neutral alineada, la parte posterior de su cabeza sobresale 1,5 a 5 cm. Mas atrs que el plano posterior de la espalda. Por lo tanto, si un nio pequeo es colocado directamente sobre una superficie rgida, su cabeza quedar en flexin. La colocacin de nios en tablas largas tradicionales condiciona flexin de la cabeza no deseable. Las tablas largas deben ser modificadas, ya sea creando una depresin a nivel de la cabeza, o insertando relleno bajo el tronco para mantener la cabeza en posicin neutral El relleno bajo el tronco debe ser de grosor apropiado de modo que la cabeza descanse sobre el tablero en posicin neutral; demasiado grueso provoca hiperextensin, muy poco provoca flexin. La almohadilla o relleno bajo el tronco debe ser firme y de forma pareja, que se extienda a todo el ancho y largo del tronco, desde las nalgas hasta la parte superior de los hombros. Al usar relleno de forma irregular o insuficiente, o ubicarlo solo bajo una parte del tronco, podra condicionar movimiento y mala alineacin de la columna. Una vez que se ha inmovilizado el dispositivo rgido al tronco y se ha puesto relleno adecuado detrs de la cabeza, la cabeza debera ser fijada al dispositivo (solo despus que se ha fijado el tronco). Debido a su forma redondeada, la cabeza no podra ser estabilizada sobre una superficie plana solamente con correas o tela. Esta fijacin permite rotacin y movimientos laterales. Adems una simple fijacin por encima de la frente no es confiable y podra fcilmente movilizarse, dado el ngulo de la frente y la naturaleza deslizante de la piel hmeda y el

pelo. Las piezas laterales, ya sean bloques de espuma preformada o improvisadas con frazadas enrolladas, se colocan sobre los laterales de la cabeza. Una cinta es tensada lo suficiente como para que las piezas laterales estn firmes y descanse solidamente sobre la frente. El dispositivo que sujete la cabeza- independientemente del tipo que se use-requiere una correa inferior que ayude a mantener las piezas laterales firmemente presionadas contra los lados de la misma. Debe tenerse cuidado para asegurar que esta correa no ejerza demasiada presin en el frente del collar, lo que podra producir un problema de va area o de retorno venoso a nivel del cuello. Collares Cervicales Los collares cervicales no inmovilizan. Aunque ellos ayudan a reducir el rango de movimiento de la cabeza, ellos no limitan la movilizacin lo suficiente como para proporcionar inmovilizacin. Debe permitir al paciente abrir su boca y no debe obstruir ni perjudicar la respiracin de ninguna manera. El mejor collar permitir aun un 25% a un 30% de movimiento de flexin y extensin y un rango 50% o menos en otros movimientos. Los collares cervicales son una buena ayuda para la inmovilizacin, pero siempre deben ser usados junto con inmovilizacin manual o mecnica proporcionada por equipo adecuado de inmovilizacin espinal. El propsito primario y nico de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresin. Los mtodos prehospitalarios de inmovilizacin (uso de chaleco, tabla corta o tabla larga) an permiten algn ligero movimiento, ya que estos implementos slo fijan externamente al paciente, y la piel y el tejido muscular se desplaza ligeramente sobre el marco esqueltico an cuando el paciente est extremadamente bien inmovilizado. La mayora de las situaciones de rescate involucran movimiento al trasladar y colocar al paciente en la ambulancia. Este tipo de movimiento tambin ocurre cuando la ambulancia acelera o disminuye velocidad en condiciones normales de conduccin. Un collar efectivo se apoya en el trax, sobre la parte posterior de la columna torcica, sobre la clavcula, los msculos trapecios, donde el movimiento de tejidos es mni-

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mo. Esto an permite movimiento de C6, C7 y T1 pero previene la compresin de estas vrtebras. La cabeza es inmovilizada por debajo del ngulo mandibular y en el occipucio del crneo. El collar rgido permite que la carga inevitable de la cabeza sobre el tronco sea transferida desde la columna cervical al collar, eliminando o minimizando la carga que se producira de otro modo. Secundariamente, aunque el collar cervical no inmovilice, si ayuda limitando el movimiento de la cabeza. Tambin, la porcin rgida anterior proporciona un paso seguro para la correa inferior que fija la cabeza. El collar debe ser del tamao correcto para el paciente. Un collar que es muy corto para un paciente no ser efectivo y permitir una flexin significativa. Un collar muy grande causa hiperextensin y permite movimiento completo si el mentn queda dentro de l. El collar debe ser aplicado apropiadamente. Un collar muy suelto no ser efectivo para limitar el movimiento y podra accidentalmente cubrir el mentn, boca y nariz, obstruyendo la va area del paciente. Un collar que est muy apretado podra comprometer las venas del cuello. El collar deber ser aplicado una vez que la cabeza ha sido llevada a una posicin neutral alineada. Si el paciente no se encuentra en una posicin neutra y alineada el uso de cualquier collar de los disponibles en la actualidad para uso prehospitalario es difcil y estara contraindicado (no debe considerarse). Un collar que no permita abrir la boca sin movimiento de la columna producir aspiracin de contenido gstrico hacia los pulmones si el paciente vomita. Existen mtodos alternativos para inmovilizar un paciente cuando no se podra usar el collar, incluyendo el uso de toallas, frazadas, cinta adhesiva, etc. Existen distintos mtodos especficos para inmovilizar el dispositivo al tronco. Debe obtenerse proteccin contra el desplazamiento en cualquier sentido (arriba, abajo, derecha o izquierda) tanto para la parte superior del tronco (hombros y trax), como para la parte inferior (pelvis) de modo de evitar la compresin y el movimiento lateral de las vrtebras del tronco. El movimiento ceflico de la parte alta del torso se evita con una correa por lado, fija a la tabla, que pasa por encima del hombro y fija a la tabla en un punto inferior. El movimiento caudal del tronco se evita con correas en la pelvis. En otro mtodo, dos correas puestas en x, pasando cada una por encima del hombro y bajo la axila del lado opuesto. Estas correas evitan movimientos del torso en todas las direcciones. Cualquier correa que rodee el tronco entre la parte mas alta del trax y las crestas ilacas debera estar ajustada, pero no tan apretada que pueda
Figura 2 - Collar cervical. Figura 3 - Collares cervicales.

Equipos para inmovilizar el tronco Sin importar el equipo usado, ste debe ser fijado al tronco de manera que no se pueda desplazar hacia arriba, abajo, derecha ni izquierda. El dispositivo rgido es atado con correas al tronco y el torso al dispositivo. El dispositivo es fijado al tronco de manera tal, que el cuello y la cabeza quedarn apoyados e inmovilizados al ser fijadas. El tronco y la pelvis son inmovilizados de manera que las secciones torcica lumbar y sacra de la columna tengan el soporte adecuado y no puedan moverse. El dispositivo debe siempre ser fijado al tronco antes de fijarlo a la cabeza. De esta manera se evita el riesgo de angular la columna cervical por cualquier movimiento del dispositivo mientras se fijan las correas del tronco.

interferir con la excursin respiratoria o causar un aumen-

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Los brazos no deben ser incluidos ni en la correa de la cresta ilaca ni en las asas inguinales. Si estn suficientemente ajustadas para inmovilizar el tronco inferior adecuadamente, pueden comprometer la circulacin de las manos. Si estn sueltas, no proporcionarn inmovilizacin adecuada ni al torso ni a los brazos. El uso de una correa adicional exclusivamente para afirmar los brazos, tambin hace posible soltar la correa para medir la presin arterial o iniciar una va venosa, una vez dentro de la ambulancia, sin comprometer la inmovilizacin de modo alguno. Si la correa del brazo tambin fija el trax, al aflojarla para liberar un brazo se afloja el tronco tambin. Errores ms comunes
Figura 4 - Equipo para inmovilizar el tronco.

Los tres errores de inmovilizacin ms comunes son: - Inmovilizacin inadecuada: El dispositivo podra moverse significativamente hacia arriba y abajo en relacin el tronco o la cabeza an podra moverse excesivamente. - Inmovilizacin con la cabeza en hiperextensin: La causa ms comn es falta de relleno adecuado bajo la cabeza. - Reajustar las correas del tronco despus de fijar las de la cabeza: Causa movimiento del dispositivo en el tronco, lo que resulta en movimiento de la cabeza y columna cervical. Pacientes estables El mtodo rpido para inmovilizar pacientes inestables recin descrito proporciona adecuada proteccin espinal. Sin embargo, si el paciente se encuentra estable, la inmovilizacin mecnica del tronco, cuello y cabeza antes de bajar la tabla, proporciona inmovilizacin ms apropiada y es ms segura, dejando menos posibilidad de movimiento. Si el tiempo no apremia, ste es el mtodo de eleccin y debera ser usado. Los factores determinantes deberan ser la estabilidad del paciente y de la escena, y no la preferencia individual. El mtodo de extricacin rpida slo debe usarse en las siguientes situaciones: - Cuando la escena es insegura y existe peligro para el rescatador o para el paciente, siendo necesario el traslado rpido a un lugar seguro. - Cuando la condicin del paciente es tan inestable que requiere inmediata intervencin que slo pueda ser realizada en posicin supina y/o fuera del vehculo, o cuando su condicin requiera transporte al hospital sin demora.

to en la presin intraabdominal. Inmovilizacin de extremidades La rotacin externa de las extremidades inferiores podra producir movimiento de la pelvis y de la parte inferior de la columna. Deben atarse los pies entre s, para evitar esta posibilidad. Inmovilice las piernas con dos o ms correas: una proximal a las rodillas cerca de la parte media del muslo y otra distal a las rodillas. Como los tobillos son considerablemente ms angostos que la tabla, la correa inferior colocada en las piernas evitar el movimiento de las piernas hacia delante, pero no evitar el movimiento lateral de las mismas, de un extremo a otro de la tabla. Si la tabla es angulada o rotada, las piernas caern hacia el borde que est ms abajo. Este movimiento podra angular la pelvis. La angulacin de la pelvis podra producir movimiento de la columna. Una manera efectiva de afirmar las piernas en su lugar es rodearlas muchas veces con la correa antes de fijarlas a la tabla. Las piernas tambin pueden mantenerse en el centro de la tabla colocando rollos de frazada entre cada pierna y el borde de la tabla antes de fijar las correas. Por seguridad, los brazos deberan ser asegurados a la tabla o al tronco antes de mover al paciente. Una manera de hacerlo es colocar los brazos del paciente a los lados de la tabla con las palmas de las manos contra el cuerpo, asegurados con una correa sobre los antebrazos y el tronco. Esta correa debe estar ajustada pero no tan apretada que comprometa la circulacin de las manos.

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RESUMEN Efecte: - Diagnstico de inconsciencia (AVDN) y proteccin cervical. - Evale el A-B-C, trate las situaciones de riesgo para la vida, intubacin, drenaje de neumotrax hipertensivo, compresin de los sitios de sangrado. - Evite la hipoxia, oxigene con mscara de no reinhalacin y alta FiO2. - Efecte la extricacin clsica o rpida. - Coloque sobre tabla larga, desnude a la vctima con proteccin ambiental, contine con el examen, proceda a la inmovilizacin y el empaquetamiento. - Inicie el traslado sin demora, ste es el momento de coloFigura 5 - Equipo para inmovilizar el tronco.

car las vas venosas. MANEJO DE VIA AEREA Y VENTILACION Mantener una va area permeable y una buena oxigenacin es fundamental en un paciente que est sufriendo una situacin crtica. Hay diferentes elementos que se pueden usar para apoyar la ventilacin del paciente, dependiendo de su estado de conciencia y de que pueda respirar espontneamente o no. Paciente consciente que respira espontneamente: - Cnula nasal. Con un flujo de 1- 6 litros se alcanza una FiO2 no mayor al 30 - 35%. - Mscara simple (sin bolsa reservorio) y flujo de 8 - 10 litros una FiO2 entre 40 a 60%. - Mscara con bolsa reservorio. Flujo de 8-10 una FiO2 entre 60-70%. - Mscara con bolsa reservorio y vlvula que impide la reinhalacin. Flujo de 8-10 una FiO2 superior a 85%.

- Cuando el paciente bloquea el acceso del rescatador a pacientes mas seriamente lesionados dentro del vehculo. Factores de ayuda Su relato o la H.C. que efecte de lo sucedido puede ser de gran ayuda para el tratamiento de posibles lesiones. Observe el tipo del accidente, si ste se debi a choque, vuelco, el lugar del impacto, la deformidad del vehculo (la misma energa del impacto en el vehculo fue absorbida por los cuerpos que se encontraban en el interior con la diferencia que stos son elsticos, sin embargo el dao potencial puede ser importante), el lugar donde se encontraba la vctima; en un choque frontal en el conductor sin cinturn de seguridad buscar lesiones en trax, abdomen, regin frontal o facial, en ambas caderas y en las rodillas. En el acompaante buscar lesiones ceflicas en caderas y miembros inferiores, anotar el nmero de vctimas y la presencia de vctimas fatales. Vctimas en masa

Paciente con deterioro de la conciencia y/o trastorSe denomina de esta manera a la situacin donde la cantidad de vctimas supera a la de los rescatadores. Por lo tanto debe tratarse y evacuarse prioritariamente la vctima que tenga mayores posibilidades de sobrevida, que no significa necesariamente la ms grave. Existen muchas escalas o escores para la clasificacin de las vctimas (triage), las ms conocidas son el CRAMPS, el escor de trauma, el Score abreviado de trauma, el Score de severidad de injurias (ISS), etc. Sin embargo ante la ausencia de cualquiera de stas, la clasificacin debe efectuarse con un criterio netamente clnico de gravedad, teniendo en cuenta el A-B-C. nos ventilatorios: - Mscara - vlvula - bolsa. Sin entrada adicional de oxgeno, debe adaptarse la mscara en forma segura y adecuada sobre la cara del paciente, manteniendo la va area permeable, evitando fuga de aire y apoyndolo con la bolsa. - Mscara - vlvula - bolsa (M-V-B) con entrada adicional de oxgeno. y con flujos de 8 a 10 litros una FiO2 no mayor del 50%; con flujo entre 10 y 15 lts. una FiO2 entre 90 y 100%. Este sistema con o sin entrada adicional de O2 se usa en pacientes estuporosos, con mala mecnica ventila-

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toria, o apneicos; previo a la intubacin orotraqueal. Siempre que sea posible se debe usar el sistema con entrada adicional de oxgeno, ya que administra la FiO2 necesaria para oxigenar adecuadamente al paciente, antes de iniciar la intubacin.

cia puede ser til tomar la medida del meique como gua para la eleccin del tubo. Tcnica de intubacin orotraqueal Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquier-

El sistema MVB puede ser usado con un solo operador entrenado en la tcnica: con una mano presiona la mscara sobre la cara efectuando un buen sellado mientras simultneamente abre la va area levantando el mentn y con la otra mano presiona la bolsa a una frecuencia de 12 a 15 por minuto. Muchas veces esta maniobra es muy difcil para un solo operador, sobre todo si tienen manos peque- as, por lo que es preferible que sea efectuado por dos operadores. Uno presiona la mscara con las dos manos sobre la cara del paciente y abre la va area con subluxacin de la mandbula y el otro presiona la bolsa a igual frecuencia respiratoria. Pacientes inconscientes y/o en paro respiratorio. Cnula de Mayo El uso del tubo orofarngeo (cnula de Mayo, o del tubo nasofarngeo) brinda una ayuda para mantener abierta la va area y debe recordarse que la colocacin de la cnula de Mayo debe hacerse con la ayuda de un baja lenguas o bien colocndolo con la concavidad hacia el paladar para luego girar 180 grados y lograr la ptima colocacin comprimiendo la lengua. Es de eleccin la intubacin orotraqueal. Sin embargo debe recordarse que ante la inexperiencia de la intubacin orotraqueal puede intentarse la intubacin nasotraqueal a ciegas, para lo cual se utiliza un tubo de 0.5 a 1 mm inferior que el que se usara por boca y se introduce guindose por la espiracin hasta lograr el ingreso en la laringe. Previo a la intubacin debe oxigenarse con la MVB durante 20-30 segundos, si se cuenta con un saturmetro de pulso debe mantenerse una saturacin entre 96 - 98% durante 20 a 30 segundos para luego efectuar la intubacin. Debe ser realizado por personal con experiencia; si bien es una maniobra que no presenta dificultad en manos entrenadas, puede ser peligrosa y/o producir lesiones en personas sin experiencia. En adultos se usa generalmente el laringoscopio de rama curva; se usan tubos endotraqueales, de preferencia de baja presin; debe introducirse el mayor tubo que tolere ser alojado en la trquea, generalmente est dado entre 8 y 8.5 mm de dimetro interno. En situacin de emergen-

da, entrando con la hoja por la comisura labial derecha y desplazando la lengua hacia la izquierda; se progresa hasta observar la epiglotis, luego se introduce la punta de la hoja hasta el surco glosoepigltico realizando una traccin leve hacia el cenit elevando la misma, en este momento se observan las cuerdas vocales. Con la mano derecha se coloca el tubo bajo visin. Una vez colocado se insufla el manguito, debe observarse la salida del tubo testigo del manguito a la altura de la arcada dentaria para no introducir demasiado e intubar inadvertidamente el bronquio derecho; luego se efecta un bolseo, auscultando primeramente el epigastrio para determinar si no est intubado el esfago. De no escuchar ruidos hidroareos en estmago, se procede a la auscultacin de ambos campos pulmonares en la regin lateral para determinar que el tubo est correctamente colocado; luego debe efectuarse un Rx de trax para observar la localizacin del extremo del tubo, el cual debe estar 1 cm por encima de la carina. Complicaciones de la intubacin orotraqueal - Intubacin esofgica. - Lesin de la dentadura y faringe. - Lesin de cuerdas vocales. - Perforacin de la carina y bronquios fuentes. - Intubacin de bronquio fuente derecho. Recuerde que al ventilar con la bolsa al paciente ya sea a travs del tubo o con la mscara, si las compresiones son demasiado fuertes puede producirse barotrauma. Existen otros elementos de manejo de la va area como el obturador esofgico, el Combitub, la mscara larngea, que si bien pueden ser tiles en manos poco expertas para la intubacin no proveen la proteccin de la va area de la intubacin. Cricotiroidotoma Es una maniobra de rescate, est indicada cuando las lesiones que presenta la victima no permiten la intubacin por va orotraqueal o nasotraqueal (trauma facial grave, cuerpo extrao, sospecha de fractura de base de crneo, etc.)

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Tcnica - Paciente en posicin supina se palpa la membrana cricotiroidea (por debajo del cartlago tiroides y por arriba del cricoides). - Antisepsia de la zona. - Catteres 14 o 16F sobre aguja y jeringa. - Punzar la lnea media de la membrana cricotiroidea. - Dirigir la aguja a 45 hacia abajo, insertando a travs de la lnea media en la mitad inferior de la membrana aspirando a medida que la aguja avanza. - La aspiracin de aire indica el ingreso a la trquea. - Retirar la aguja dejando el catter. - Adaptar el pabelln del catter a una jeringa y a un tubo en "Y". - Conectar el oxgeno y fijar el catter. - Tiempo total 20 a 90 segundos. Trauma de trax Introduccin Se considera al traumatismo de trax como la segunda causa de muerte en trauma. El 85% de los pacientes con este tipo de injurias pueden manejarse sin ciruga. Con excepcin del crneo, ninguna otra rea corporal contiene tantos rganos "necesariamente vitales" como el trax. Desafortunadamente las injurias torcicas son comunes presentando diversas alteraciones segn sea la afectacin de la pared y/o su contenido, las mismas se podran agrupar de la siguiente manera: - Ventilacin inadecuada: a nivel alveolar debido a una falta de expansin torcica adecuada, o a prdida de la continuidad de la pared (trax inestable o herida torcica abierta). - Bajo nivel de O2 alveolar: relacionado estrechamente a la contusin pulmonar. Posteriormente a la contusin comienza una sucesin de eventos fisiopatolgicos que llevan a una menor distensibilidad pulmonar y por ende hipoxia. - Compromiso circulatorio: puede ocurrir en el trax a travs de 3 mecanismos: 1. Hemorragia intratorcica moderada (fracturas costales) o severa (trauma cardaco penetrante). 2. Prdida de la funcin cardaca por taponamiento o secundaria a arritmia severa secundaria al trauma. 3. Presin intratorcica incrementada por neumotrax a tensin, el cual obstruye el retorno venoso y directamente

inhibe la capacidad de funcin del corazn. Trauma torcico. Clasificacin 1- Abierto 2- Cerrado 3- Mixto Mecanismos de lesin - Aceleracin y desaceleracin: (ms frecuente) en el cual, la inercia de los rganos experimenta retraso en relacin con la aceleracin del esqueleto. - Compresin corporal: en el cual la fuerza excede la resistencia final del esqueleto (por aplastamiento o por cada). - Trauma a gran velocidad: la fuerza de ste excede la resistencia de las vsceras, el propio cuerpo se queda estacionario mientras los objetos lesionantes transfieren su energa sobre el trax (armas de fuego). - Trauma a baja velocidad: (herida por elementos punzantes o cortantes). Evaluacin Los sntomas de trauma torcico son falta de aire y dolor, este ltimo relacionado con los movimientos respiratorios. Es frecuente observar que los pacientes con trauma de trax y dolor intenso "ferulizan" el mismo limitando el movimiento respiratorio. Los signos siguen una secuencia: 1. Observacin: mirar cuello y pared torcica buscando cianosis, laceraciones, distensin venosa, enfisema subcutneo, heridas abiertas, asimetras y movimientos torcicos paradjicos. 2. Palpacin: ser sobre cuello y trax buscando dolor, crepitacin sea, enfisema subcutneo y segmentos inestables de pared torcica. 3. Auscultacin: de pulmones para comprobar presencia o ausencia de ruidos respiratorios. La ausencia o disminucin de los mismos nos debe hacer sospechar la presencia de aire o sangre. La evaluacin rpida, el inicio de las maniobras de resucitacin y el inmediato transporte hacia un centro de alta complejidad, son la clave de la sobrevida en pacientes con lesiones torcicas. Penetrante No penetrante

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Manejo Existen cuatro puntos bsicos para el manejo del paciente con trauma de trax: - Restaurar ventilacin adecuada. - Utilizar altas concentraciones de O2. - Tratar de inmediato el neumotrax hipertensivo. - Iniciar transporte lo ms rpidamente posible. Trax inestable Cuando tres o ms costillas se fracturan en diferentes sitios, los segmentos involucrados pierden su soporte seo, y despus de que el espasmo muscular cede, se movern paradjicamente con el resto de la pared, cuadro que se conoce genricamente como trax inestable. Signos y sntomas - Dolor provocado por el movimiento respiratorio. - Movimientos asincrnicos de la pared torcica.

Manejo y tratamiento El manejo de estos pacientes, como todos aquellos con trauma de trax, se les debe asegurar una adecuada ventilacin con FlO2 por lo menos del 85%. La va de acceso depender del estado ventilatorio del paciente pudiendo manejarse con dispositivo mscara / vlvula / bolsa o intubacin endotraqueal. Recordar siempre que estos pacientes no toleran la sobrecarga de lquidos, ya que experimentan un mayor detrimento del transporte de O2 en el mbito alveolar. Neumotrax simple Se define como la presencia de aire en el espacio pleural. La solucin de continuidad puede estar dada desde el exterior a travs de una abertura en la pared torcica o del interior a travs de un defecto en el pulmn mismo, o de ambas partes. Signos y sntomas

Consecuencias: - Disminucin en la capacidad vital que es proporcional a las dimensiones del segmento inestable. - Incremento en el trabajo respiratorio. - Dolor producido por las fracturas costales, lo cual limita la expansin de la caja torcica. - La contusin pulmonar subyacente al segmento inestable. Manejo La inmovilizacin de los segmentos parietales no aseguran una mejor ventilacin; la hipoventilacin se produce por: - Dolor. - Contusin pulmonar. En caso de persistir la insuficiencia respiratoria, lo ideal sera intubacin y ventilacin con presin positiva. Contusin pulmonar Esta patologa se puede presentar en presencia o no de trax inestable, llevando al paciente a una falla respiratoria dentro de las primeras 8 a 24 hs. Consiste en todas las alteraciones mecnicas y gasomtricas producidas por el traumatismo al parnquima pulmonar propiamente dicho Neumotrax abierto En el neumotrax abierto existe una comunicacin de la cavidad pleural con la atmsfera por lesin en la pared torcica. Causas: - Herida de arma de fuego. - Herida por arma blanca. - Empalamiento (penetracin). Se coloca al paciente en posicin confortable (semisentado), a menos que est contraindicado por una posible lesin de columna o hipovolemia, se le administran altas concentraciones de O2. Puede ser necesaria la respiracin asistida con mscara / vlvula / bolsa. Sin embargo la ventilacin a presin positiva puede incrementar las posibilidades de neumotrax hipertensivo. El paciente debe ser transportado rpidamente y monitorizada su mecnica ventilatoria. Manejo y tratamiento - Dolor torcico agudo. - Deterioro de la mecnica ventilatoria. - Disminucin de ruidos respiratorios.

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Signos y sntomas - Dolor en el sitio de la lesin. - Mecnica ventilatoria alterada. - Sonido burbujeante, debido al defecto en la pared torcica. Manejo y tratamiento El primer paso consiste en cerrar el orificio en la pared. El cierre del mismo puede ser hecho con gasa vaselinada estril, o con cualquier otro tipo de apsito oclusivo fijando con tela adhesiva tres lados del apsito, se crea una ventana efectiva para permitir la descompresin espontnea de un neumotrax hipertensivo en desarrollo. Se debe administrar altas concentraciones de O2, y transporte inmediato. Neumotrax hipertensivo Cuando se crea un mecanismo de vlvula unidireccional que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no su salida, se establece una conduccin crtica que pone en peligro la vida del paciente. Una vez que la presin en el espacio pleural excede la presin atmosfrica externa se magnifican las consecuencias fisiolgicas de un neumotrax simple. A esto se lo denomina neumotrax a tensin. Signos y sntomas - Disnea. - Extrema ansiedad. - Cianosis. - Taquipnea. - Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes del lado lesionado. - Distensin yugular. -Taquicardia. - Estrechamiento de la presin del pulso. - Hipotensin. - Desviacin traqueal. Manejo y tratamiento a) Neumotrax a tensin por trauma penetrante - Retirar el apsito o gasa que cubre la herida por unos segundos (puede haber sellado espontneamente o pro-

ducirse un soplido de aire hacia afuera). - Si persisten los signos y sntomas abrir nuevamente la herida y volver a sellar la herida. b) Neumotrax a tensin por trauma cerrado - Descomprimir el trax mediante insercin de aguja de grueso calibre (Abbocath 14,16) en el segundo espacio intercostal del lado afectado, por el borde superior de la costilla inferior en la lnea medio clavicular. - Luego de la descompresin ocluir la aguja para prevenir reacumulacin de aire en el espacio pleural. - Drenar mediante la puncin de un dedo de guante, lo cual crea una vlvula unidireccional. Hemotrax Se define como la presencia de sangre en el espacio pleural. Debido a la importante cantidad de sangre acumulada, los signos y sntomas que prevalecern sern secundarios a la hipovolemia. Signos y sntomas - Signos de shock. - Taquipnea. - Disminucin de los ruidos respiratorios. - Matidez a la percusin. Manejo y tratamiento Como en todo paciente politraumatizado se deber efectuar el ABC haciendo el adecuado manejo de la va area y sobre todo una buena reposicin de lquidos. Cuando est comprometida la mecnica ventilatoria se deber analizar la posibilidad de efectuar un drenaje pleural .El mismo se realizar con tcnicas quirrgicas utilizando bistur y tubo de drenaje rgido, que ser colocado en el quinto espacio intercostal lnea axilar anterior (regin submamilar). Contusin miocrdica La contusin miocrdica se encuentra en las vctimas de un trauma cerrado severo de trax, tal como ocurre en colisiones frontales de vehculos, el trax golpea el tablero o el volante, y el corazn es aplastado entre el esternn y la columna.

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Lesiones asociadas - Compromiso del sistema de conduccin. - Contusin de la pared miocrdica con sangrado (puede cursar con disminucin del gasto o sin sintomatologa). - Ruptura de la pared miocrdica. Sospechar contusin miocrdica cuando existe ruptura del parabrisas del lado del conductor, rotura o doblamiento del volante. Signos y sntomas - Dolor precordial tpico. - Alteracin del sistema de conduccin( T, EV, FA, BR). - Elevacin del ST. Manejo y tratamiento Incluye el A-B-C primario y se realizar un registro E.C.G. ante la sospecha de contusin miocrdica. Si se identifican arritmias cardacas se har el tratamiento adecuado, solo se tratarn en terreno aquellas arritmias que comprometan la vida del paciente para luego realizar un rpido transporte a un centro especializado. Taponamiento cardaco Existe un espacio virtual entre el corazn y el pericardio, al cual se lo denomina espacio pericrdico. Cuando en el trauma penetrante o cuando existe desgarro de los vasos miocrdicos o el miocardio sufre una ruptura o es penetrado, se presenta sangrado hacia este espacio, tanto en el trauma cerrado como en el penetrante. Debido a la falta de elasticidad del pericardio, la sangre llena el espacio pericardio perifrico al corazn. De esta forma el corazn no puede expandirse para volverse a llenar con sangre, la resultante final an cuando el paciente no est hipovolmico, ser un gasto cardaco inadecuado con signos de colapso cardiocirculatorio. Signos y sntomas - Disminucin del gasto cardaco. - Estrechez de la presin del pulso. - Pulso paradjico (disminucin o desaparicin del pulso a la inspiracin). - Distensin venosa yugular.

- Ruidos cardacos disminuidos o ausentes. - Signos de shock. Manejo y tratamiento Luego de un examen primario y comprobar el compromiso hemodinmico a raz de un taponamiento cardaco se debe realizar la evacuacin del derrame utilizando la tcnica de pericardiocentesis. Esta tcnica se realiza utilizando un abbocath de grueso calibre (14 o 16), se monta una jeringa grande y se trata de ingresar en un punto que estara por debajo del apndice xifoides, en un ngulo de 450 hacia regin ceflica, tomando como referencia el extremo inferior de la escpula izquierda. Esta tcnica debe ser realizada por personal entrenado. Adems del tratamiento por puncin se debe infundir lquidos EV para tratar de incrementar el gasto cardaco. Ruptura artica Diferentes sucesos toman lugar cuando se producen lesiones torcicas cerradas con un alto grado de desaceleracin. El corazn y el arco artico sbitamente se desplazan anterior y lateralmente en sentido contrario a la aorta descendente, la cual se encuentra fuertemente fijada a las vrtebras torcicas. En la porcin distal del arco, en donde se unen las partes fija y libre de la aorta, se producen grandes de friccin y cizallamiento. La aorta puede desgarrarse a este nivel si su fuerza tensil es vencida. En cerca del 80-90% de estas lesiones se suscita la ruptura y la exanguinacin total hacia dentro del espacio pleural izquierdo dentro de la primera hora. En 10-20% de estas lesiones la ruptura no es libre y el desgarro artico transitoriamente es sellado por el plano fibroso artico ms perifrico (adventicia). Este representa un soporte muy transitorio y la mortalidad contina elevndose. Una tercera parte de los sobrevivientes iniciales morir dentro de las siguientes 6 hs., y otro tercio dentro de las siguientes 24 hs. La reparacin quirrgica temprana previene la mayora de estas muertes. Signos y sntomas El diagnstico de ruptura artica es extremadamente difcil.

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- Alto ndice de sospecha (desaceleracin-choque frontal). - Shock inexplicable. - Diferencia de pulso entre miembros superior e inferior o entre ambos miembros superiores. Manejo y tratamiento Como en todo paciente politraumatizado evaluar A-B-C primario y en caso de sospecha de ruptura artica comenzar tratamiento con O2 a altas concentraciones; en estos pacientes no se debe intentar expandirlos con sobrecarga de volumen debido a que se puede acelerar el desgarramiento continuo del tejido remanente de la pared artica. Recordar que estos pacientes dependen de una rpida intervencin quirrgica, por tal motivo se deben derivar lo antes posible a un centro especializado PCR y resucitacin en trauma El paro traumtico tiene un tratamiento y pronstico distinto al paro cardaco o respiratorio primario, dependiendo de su causa por lo que resulta trascendente recabar toda informacin posible en el lugar del siniestro. Antecedentes Las causas del paro cardaco en los pacientes traumatizados son muchas y variadas y pudiendo estar asociadas a una simple lesin penetrante o cerrada, o a un traumatismo con compromiso multiorgnico. Otras lesiones como el trauma de crneo con destruccin cerebral extensa o el aumento de la presin intracraneana pueden causar un paro cardaco como evento fatal luego de la lesin. Las causas ms frecuentes se describen a continuacin: Causas

mtico. La reversibilidad del paro cardaco traumtico no puede ser estimada en el reconocimiento inicial (salvo en lesiones fsicas masivas. ) En algunos pacientes con paro respiratorio puede conseguirse la supervivencia a largo plazo si hay control de la va area y apoyo respiratorio enrgico y precoz. La disminucin del gasto cardaco, del neumotrax a tensin y taponamiento cardaco pueden revertirse si se identifican y se tratan a tiempo. El PCR por exanguinacin tiene una sobrevida baja e improbable requiere que se identifique y controle con rapidez la hemorragia de un rgano aislado, se haga reposicin adecuada y oportuna de volumen y sangre, y se d apoyo circulatorio adecuado. Muchas vctimas de guerra han sido asistidas a travs de programas de reanimacin asistida, avanzada y prolongada, con equipos de circulacin extracorprea o centrfugas, que permiten, en esos medios tan sofisticados, tener un puente mecnico hasta la ciruga reparadora. Los PCR con hemorragia interna no controlada o con taponamiento cardaco, debe trasladarse con rapidez a un servicio de urgencia con disponibilidad quirrgica inmediata, salvo que se encuentre en un entorno de vctimas en masa donde los recursos son escasos, en donde se utiliza el triage para trauma. En estos casos el PCR no es reanimado pues los equipos de rescate se abocan a la tarea de atender a las vctimas recuperables. Los sobrevivientes a PCR por trauma extrahospitalario generalmente son jvenes con heridas penetrantes. De ser posible debieran ser trasladados rpidamente al centro de tratamiento definitivo. Los pacientes con PCR debido a hemorragia de mltiples rganos pocas veces sobreviven sin dao neurolgico. Intervenciones clave para prevenir el paro

1- Lesin neurolgica central grave 2- Hipoxia 3- Lesin directa y grave de estructuras vitales. 4- Problemas mdicos subyacentes (FV). 5- Gasto cardaco muy disminuido 6- Exanguinacin 7- Hipotermia Modificaciones de SBV durante el paro Los ritmos asociados con el trauma son la actividad elctrica sin pulso (AESP) y/o la asistolia. Aunque se debe recordar que la FV puede iniciar o seguir a un incidente trau- NO debe extenderse la cabeza en ningn paciente con lesin cervical sospechada clnicamente o por el mecanisVarias de las causas de la AESP, como la hipoxia, la hipovolemia, la hipotermia, el neumotrax hipertensivo, y el taponamiento cardaco pueden encontrarse como resultado de un trauma. Deben diagnosticarse y corregirse de inmediato, dentro de lo posible.

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mo de lesin. - Debe cerciorarse de la presencia de sangre, vmito y otras secreciones en la boca antes de los procedimientos ventilatorios bsicos (Ej. boca a boca). - La compresin del trax y la respiracin artificial requieren mayor atencin y cuidado por la presencia de fracturas del trax y/o el esternn o cualquier otra causa de lesin. La adecuada ventilacin previene la regurgitacin del contenido gstrico. - Debe detenerse el sangrado externo como prioridad en el intento de conservar la mayor cantidad de volumen sanguneo durante la resucitacin. Si estn indicados, los pantalones anti-shock pueden ser beneficiosos en disminuir el sangrado por debajo del diafragma, mejorando la circulacin producida por las compresiones torcicas. Va area - La intubacin traqueal debe realizarse con estabilizacin alineada de columna cervical si existe la posibilidad de que se encuentre lesin cervical, clnicamente o por la presencia del mecanismo de lesin. - La intubacin nasotraqueal debe realizarse con precaucin y est contra-indicada si se encuentra o sospecha una fractura de base de crneo. - Puede requerirse de cricotirotoma en casos de lesin facial masiva para lograr, asegurar y mantener una va area permeable.

vez que la intubacin endotraqueal ha sido intentada para descomprimir el estmago de la vctima. Circulacin - El sangrado debe ser controlado lo ms rpidamente para mantener un adecuado volumen sanguneo y mantener la capacidad de transportar oxgeno. - La exclusin del taponamiento pericrdico es una prioridad especialmente en la AESP. La puncin pericrdica de emergencia, la inmediata transferencia al hospital, y la pericardiocentesis en el hospital pueden salvarle la vida. Sin embargo es una maniobra de rescate que no debe practicarse en terreno, salvo que la vida de la vctima dependa de ella - Si se encuentra fractura de costillas o esternn sincronizar las ventilaciones con las compresiones en 1:5. - En presencia de hipovolemia severa, un reemplazo adecuado y agresivo de volumen puede requerirse para obtener adecuadas presiones de perfusin. - Recuerde que en varias vctimas de trauma el miocardio se encuentra saludable en los estados iniciales, a menos que el paro sea debido a una enfermedad cardaca como problema inicial. Inmovilizacin cervical - Durante el perodo de resucitacin, incluyendo el trans-

Ventilacin - Debido a la posible presencia de un neumotrax preexistente, debe prestarse continua atencin a auscultar el trax durante las maniobras de resucitacin para excluir el mismo debido a una prdida pleural por la lesin inicial. - Las heridas torcicas succionantes deben sellarse apropiadamente, observando el hemitrax comprometido para evitar el neumotrax hipertensivo. Puede ser necesario mantener libre parte del sellado hasta que se introduzcan los tubos definitivos de toracotoma. - Una vez colocado en su sitio el tubo endotraqueal, las ventilaciones y compresiones simultneas pueden efectuar un neumotrax hipertensivo en el pulmn lesionado, especialmente si se encuentra fracturas costales o de esternn. Las ventilaciones y compresiones sincronizadas de 1:5 deben mantenerse en presencia de lesin de la caja torcica. - Debe considerarse la insercin de un tubo gstrico una

porte, la inmovilizacin de la columna cervical debe continuarse si hay sospecha clnica o por el mecanismo de lesin que se encuentra afectada la columna cervical. Medicacin de emergencia - Antes de administrar medicamentos considerar la presencia de hipotermia en el paciente traumatizado. - La administracin de drogas por la va endotraqueal es inviable si hay presencia probable de sangrado pulmonar. - El manejo habitual del paro cardaco traumtico a nivel prehospitalario est basado en un rpido transporte una vez que las intervenciones efectuadas para salvar su vida han sido efectuadas. El pronstico de muchos paros traumticos es muy pobre, especialmente de lesiones cerradas. As si no se efecta una reanimacin en terreno la resucitacin y transporte en estas condiciones es intil, y la reanimacin debiera terminar, aunque las intervenciones SVA hayan sido adecuadamente efectuadas. Para lesiones pe-

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netrantes en trax una toracotoma en el hospital de emergencias puede ser de valor. Modificaciones inmediatamente post-paro - Luego de concretada la reanimacin del paro, debe buscarse y tratarse la causa. - De requerirse ciruga de emergencia, (hemostasia quirrgica para lesiones sangrantes) debe realizarse rpidamente. Resumen El mecanismo que lleva al paro traumtico no siempre puede identificarse de inmediato; por lo tanto busque causas reversibles: - Hipoxia - Hipovolemia Trtela como si fuera la causa primaria del paro: -De ser FV persistente de tres descargas como mnimo de 200-300-360 J. - El tratamiento adicional puede ser en el trayecto. * Trate las lesiones potencialmente reversibles que afecten en forma negativa la respiracin, la oxigenacin o el gasto cardaco. * Proporcione transporte rpido para el tratamiento hospitalario definitivo de las lesiones que ponen en peligro la vida. * Proporcione terapia de calentamiento a los pacientes cuyo paro pueda deberse a hipotermia o est complicado por sta. * El enfoque extrahospitalario del PCR Traumtico est relacionado con las lesiones. * El paciente traumatizado sin pulso requiere reconocimiento inmediato. * Inicie esfuerzos de reanimacin toda vez que el paciente parezca tener alguna posibilidad de sobrevida. Los PCR traumticos parecieran no tener posibilidades de beneficiarse de los esfuerzos de reanimacin: * Heridas penetrantes profundas en el crneo * Heridas penetrantes en el crneo o en el tronco en asistolia * Lesiones fsicas masivas Es importante desarrollar guas en los SEM que orienten la RCP en trauma y a la vez avalen la suspensin de los

esfuerzos de reanimacin cardaca en situaciones en las que resultan intiles bajo criterio mdico. Las posibilidades de sobrevida son inversamente proporcionales al perodo de ausencia de pulso y al tiempo requerido para la RCP bsica. Si existe posibilidad de lesin cervical, un ayudante debe realizar la estabilizacin alineada del cuello durante los procedimientos respiratorios. Hay controversia sobre la utilidad de las compresiones torcicas en las vctimas de paro cardaco asociado a traumatismo. Hay estudios en pacientes traumatizados, en PC extrahospitalario e quienes se realizaron compresiones torcicas y que tuvieron evolucin favorable. Las compresiones torcicas deben iniciarse en pacientes traumatizados sin pulso, pero slo despus de desfibrilar y/o controlar la va area. La utilidad de medicaciones cardacas y reanimacin con soluciones cristaloides en estos pacientes es incierta. Excepto cuando haya circunstancias que impidan la inmediata evacuacin, no debe intentarse la colocacin de venoclsis hasta que el paciente est en camino al centro de trauma que lo recibir. Manejo crtico Asegurar va area. Sellar cualquier neumotrax abierto. Descomprimir y monitorizar la evolucin de neumotrax a tensin. Descomprimir y monitorizar la evolucin de taponamiento pericrdico. Compresin sitio hemorragia.

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Situaciones especiales Accidente cerebrovascular agudo (ACV) y cuidados post resucitacin.


Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Idelmar Seillant / Dr. Daniel Corsiglia

Epidemiologa La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, al igual que otras enfermedades, es variable en diferentes pases y regiones. Las cifras medias dadas por la OMS se sitan en torno a los 200 casos nuevos por 100.000 habitantes por ao, de los cuales un 20% corresponde a enfermedad cerebro vascular isqumica. Los afroestadounidenses son ms susceptibles que los blancos. Tambin se observ una mayor incidencia en los pases del norte de Europa con respecto a los del sur (270 nuevos casos en Finlandia contra 100 casos en Italia cada 100.000 habitantes). A diferencia de lo que sucede con el accidente cerebro vascular isqumico, en el cual la incidencia aumenta con la edad e inclusive se dispara drsticamente a partir de los 80 aos, en el hemorrgico la incidencia es ms alta a edades menores. Aqu se observa que casi el 30% de los pacientes son menores de 65 aos. La mortalidad por enfermedad vascular cerebral ha disminuido notablemente en el mundo en general, sobre todo en Europa y EE.UU., as como en Amrica Latina, donde se observo una disminucin de la tasa de aos potenciales de vida perdida (APVP) en todos los pases excepto en Cuba, El Salvador, Venezuela, Mxico y Nicaragua, en los cuales se observ un aumento de la misma. La razn de masculinidad de las tasas de APVP ha permanecido estable durante los ltimos 7 quinquenios estudiados, excepto en Cuba y EEUU, donde aument la tasa de los hombres, sobre todo en Cuba y en el grupo de edad entre 45 y 64 aos. Argentina se encuentra includa dentro de los pases con disminucin de la tasa APVP, mostrndose en descenso marcado, con una cada del 16.7% en el periodo 19901995 (80.8 frente a 69.2 x100.000 habitantes). Sin embargo y, a pesar de esta cada en las tazas, el accidente cerebro vascular sigue siendo la tercera causa de muerte en nuestro pas, as como en el resto del mundo.

Aproximadamente 500.000 y 750.000 estadounidenses (2/mil de la poblacin) sufren un accidente cerebrovascular nuevo o recurrente y casi una cuarta parte muere. Es la 1 causa neurolgica de discapacidad en adultos en EEUU y es una de las patologas neurolgicas ms prevalente y prevenible. Aproximadamente 4 millones de sobrevivientes en riesgo y el costo anual en salud es de u$s 30-50.000 millones. Definicin Entendemos por enfermedad vascular cerebral a la ateracin permanente o transitoria de la funcin cerebral que aparace como consecuencia de un trastorno circulatorio, bien de los vasos cerebrales o bien de alteraciones hemticas. En sta definicin quedan includos los episodios hemorrgicos y los procesos isqumicos. En los lmites conceptuales se encuentran la patologa sintomtica de los vasos extracraneales, que puede ser considerada como patologa vascular potencialmente patgena para el tejido cerebral pero que an no ha dado sntomas, y los infartos denominados silentes, que se descubren en la tomografa computada o en la resonancia magntica y que aparentemente no han tenido una traduccin clnica. Hasta hace poco tiempo, la atencin mdica del paciente con un accidente cerebrovascular era en gran parte de apoyo, enfocndose la terapia al tratamiento de las complicaciones respiratorias y cardiovasculares, debido a que muy pocos de los tratamientos estaban dirigidos a modificar el curso de la enfermedad. Se haca poco nfasis en un rpido transporte e intervencin. Sin embargo, actualmente, los trambolticos y otros tratamientos que estn apareciendo (como los agentes neuroprotectores, que no estn disponibles actualmente, pero son prometedores en los estudios iniciales) ofrecen a los mdicos la oportunidad de limitar el dao neurolgico y mejorar el pronstico de los pacientes con ACV. El desafo de stos tratamientos es que deben administrarse en las primeras horas tras el inicio del cuadro, haAccidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-1

ciendo imperativas las siguientes medidas: 1- Educacin de la comunidad para poder lograr una deteccin precoz. 2- Ingreso rpido al sistema de emergencias. 3- Derivacin rpida al Centro de Stroke (ataque cerebral). Logrando que en < 1 hora desde ingreso del paciente se puedan tener los datos necesarios para plantear la decisin de tratar y usar las drogas adecuadas (fibrinolticos).

precoz del bloqueante de canales de calcio: mimodipina, en la prevencin de una complicacin frecuente y anticipable como es el vasoespasmo. De la misma manera y una vez excluido el aneurisma, ya sea por ciruga o neurorradiologa intervencionista, la tcnica de hipervolemiahipertensin inducida precoz, puede mejorar el dficit neurolgico por vasoespasmo (Isquemia Cerebral Tarda). La va final comn para todas las formas de injuria del SNC

Fisiopatologa Los pacientes portadores de hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneal grande y aumento de presin intracraneana son usualmente ingresados en los servicios de medicina crtica. Circunstancias tales como:coma, compromiso respiratorio y enfermedades mdicas que ponen en riesgo la vida necesitan monitoreo especial. Alrededor de un 3% de los pacientes internados en unidad de terapia intensiva por enfermedades no neurolgicas, surten ACV como complicacin de su enfermedad de base. De aqu surge un primer concepto: injuria primaria, que es la lesin que se establece en el momento en que ocurre la noxaen el sistema nervioso central, cualquiera fuese ella (en estecaso, la noxa sera la hemorragia). La lesin comn a cualquier patologa del sistema nervioso central es la isquemia celular, que surge como consecuencia de un disbalance entre el aporte y la demanda de oxigeno del tejido cerebral que culmina en la muerte neuronal. Esta injuria primaria no es pasible de ser modificada, excepto con prevencin y tratamiento de todos aquellos factores de riesgo de ACV (HTA, diabetes, dislipemias, obesidad, cardiopatas, hbitos txicos, etc). La injuria secundaria tiene iguales bases fisiopatolgicas y la misma consecuencia a nivel celular, y sobreviene por la prolongacin en el tiempo del disbalance entre aporte y demanda de oxigeno a nivel neuronal. Este segundo concepto nos permite introducir una variable esencial, que es el tiempo, durante el cual se produce una cascada de eventos bioqumicos que llevan a la muerte celular, y en el que se pueden y deben implementar medidas teraputicas para reducir el rea de tejido cerebral daado. La traduccin clnica del desequilibrio extremo entre aporte y demanda cerebral de oxigeno, es el infarto cerebral que puede expresarse como prdida de conciencia o coma, que, como ya se dijo, responde a mltiples causas. En el sentido del ACV hemorrgico, es en la hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura aneurismtica donde se ha comprobado el efecto beneficioso de la utilizacin

(ACV isqumico, hemorrgico, hemorragia subaracnoidea, trauma cerebral, tumores del SNC, infecciones del SNC, etc.) es la isquemia del tejido cerebral que causa dao neuronal. La isquemia cerebral surge como consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno, resultando as en una inadecuada entrega de oxigeno para las necesidades metablicas del cerebro. La entrega cerebral de O2 (CDO2) depende del flujo sanguneo cerebral (FSC) y del contenido arterial de O2 (CaO2), por lo que situaciones como hipotensin arterial (sistlica < 90 mmHg), paro cardaco, hipoxemia (Pa O2 < 50 mmHg) o disminucin de concentracin de hemoglobina, producen una inadecuada CDO2. El consumo metablico cerebral de O2 (CMRO2), producto del FSC y la diferencia de contenido arterial y venoso de O2 (CavDO2 ), es significativo aun en situacin de reposo, presenta variabilidad regional y aumenta globalmente en presencia de actividad cerebral elevada (agitacin, temblores, convulsiones, hipertermia, etc). (Ver Figura 1)

Figura 1

Factores de riesgo del ACV Aunque algunos ACV se producen sin que haya habido sntomas de advertencia, la mayora de las vctimas tienen

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factores de riesgo previos. La mejor forma de prevenir un ACV es identificar a los pacientes en riesgo, y una vez que han sido identificados, controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles. Algunos factores de riesgo pueden ser eliminados (por ej., fumar) controlados (p. ej., hipertensin, diabetes mellitus), o tratados (p. ej., con terapia antiplaquetaria o endarterectoma carotdea). Otros factores de riesgo de bajo nivel pueden convertirse en significativos cuando se combinan con otros. Por ejemplo, los anticonceptivos orales y el tabaquismo juntos aumentan considerablemente el riesgo en mujeres jvenes. Los pacientes que corren riesgo deben recibir una educacin agresiva para aumentar sus conocimientos sobre la enfermedad, los factores de riesgo y los signos y sntomas mas frecuentes. El accidente cerebrovascular mayor puede prevenirse en muchos casos, pero slo si se presta atencin a los signos y sntomas precoces. Se debe considerar un accidente cerebrovascular en cualquier individuo que tiene un inicio sbito de dficit neurolgico o alteracin de la conciencia. Fisiopatologa: La isquemia generada por diferentes mecanismos, al reducir el flujo sanguneo cerebral determina la prdida de las funciones neuronales. Si se produce una injuria irreversible del tejido cerebral (muerte neuronal) producida por la isquemia se denomina infarto cerebral, Por lo tanto podramos decir que los ACV, en general, pueden ser considerados como isqumicos o hemorrgicos. Accidente cerebrovascular isqumico El stroke en evolucin es un dficit neurolgico de origen isqumico agudo, que incrementa en severidad y/o extensin con el transcurso de las horas y puede ser gradual, escalonado o fluctuante. Aproximadamente entre el 75-85 % de los accidentes cerebrovasculares son isqumicos y resultan de la oclusin completa de una arteria que priva al cerebro de los nutrientes esenciales. Estas oclusiones son debidas a cogulos sanguneos que se desarrollan en la misma arteria cerebral (trombosis cerebral) o a cogulos que se forman en otras partes del organismo y emigran al cerebro (embolia cerebral). Los ACV isqumicos pueden clasificarse de acuerdo a la

irrigacin vascular o a la localizacin anatmica y en cuanto al tiempo de instauracin o duracin. Los que afectan a la distribucin de la arteria cartida son conocidos como accidentes cerebrovasculares de la circulacin anterior o accidentes cerebrovasculares del territorio carotdeo. Estos generalmente afectan a los hemisferios cerebrales. Los que afectan a la distribucin de la arteria vertebrobasilar se llaman accidentes cerebrovasculares de la circulacin posterior o ACV del territorio vertebrobasilar, generalmente afectan al tronco cerebral o al cerebelo. En cuanto a los tiempos, si bien puede considerarse que el "ataque cerebral" isqumico (llamado as como analoga al "ataque cardaco"), ACV o ictus (Stroke) es el dficit neurolgico producido por un mecanismo vascular de ms de 24 horas de duracin y el Ataque Isqumico Transitorio (AIT) es el dficit neurolgico reversible de causa vascular menor a 24 horas de duracin. Estos cuadros muchas veces, en los primeros momentos son de difcil diferenciacin. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos sntomas y debe responder rpidamente con medidas mdicas o quirrgicas de eficacia comprobada en la prevencin del ACV. Los signos premonitorios de un accidente cerebrovascular isqumico o de un ataque isqumico transitorioa (AIT) pueden ser sutiles o transitorios, pero traducen una enfermedad neurolgica que puede poner en peligro la vida. Aproximadamente el 90% de los pacientes con AIT tienen lesiones ateromatosas angiogrficamente demostrables. El AIT es un episodio reversible de disfuncin focal del cerebro secundario a la oclusin transitoria de una arteria con signos y sntomas similares a los de un ACV completo. Usualmente dura minutos u horas sin dejar dficit neurolgico persistente. El paciente que experimenta un AIT generalmente se presenta al personal mdico con un examen neurolgico normal, por lo que el diagnstico se basa a menudo en el interrogatorio. El AIT a repeticin - in crescendo- se define como mltiples episodios que ocurren en horas o das, frecuentemente aumentando en extensin o duracin. Es el predictor ms importante de infarto cerebral. Aproximadamente el 5% de los pacientes desarrollan un infarto cerebral en el primer mes. El riesgo aumenta al 12% al ao y un 5% adicional por cada ao que pasa. La valoracin para determinar la probable causa y la institucin de tratamiento adecuado puede reducir significati-

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vamente el riesgo de ACV definitivo. La endarterectoma carotdea es de utilidad comprobada en pacientes con AIT reciente que tienen una estenosis grave (>70%) en el origen de la arteria cartida interna. La aspirina y los inhibidores de la GP IIb/IIIa son eficaces para prevenir ACV posteriores. Los anticoagulantes orales se prescriben habitualmente para prevenir embolismo al cerebro en pacientes con causas cardacas de ACV, especialmente en los pacientes que tienen fibrilacin auricular. Penumbra isqumica: El concepto de Penumbra Isqumica es un concepto dinmico en tiempo y espacio. Su duracin es variable, entre 3 a 4 horas. En algunos pacientes no llega a la hora y en otros hasta 17 horas. Esto depende de: - Grado de flujo residual. - Irrigacin por colaterales. - Estado metablico. - Edad del paciente. - Localizacin de la lesin, etc...
(Ginsberg, 1994; Fisher, 1995).

Aunque la historia y los hallazgos de la exploracin fsica del ACV hemorrgico e isqumico se superponen, algunas caractersticas clnicas son tiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral (accidente cerebrovascular isqumico) de la hemorragia intracerebral y subaracnoidea. En general, los pacientes con ACV hemorrgico parecen ms gravemente enfermos y tienen una evolucin ms rpida de deterioro que los que tienen ACV isqumicos. Adems, en el accidente vascular hemorrgico es ms prominente la cefalea, las alteraciones de la conciencia, las nuseas y los vmitos. Hemorragia subaracnoidea El sntoma ms frecuente de la hemorragia subaracnoidea es la cefalea sbita de suficiente gravedad que hace que el paciente busque atencin mdica. A menudo se describe como la cefalea ms intensa que el paciente haya tenido en su vida. Aparece en general sbitamente, a menudo durante el ejercicio, e inmediatamente alcanza su mxima gravedad. Habitualmente es generalizada y a menudo se irradia al cuello o a la cara. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea pueden tener slo una cefalea intensa, sin otros sntomas o signos neurolgicos focales. Una cefalea asociada a prdida transitoria de la conciencia es especialmente alarmante. La prdida transitoria de la conciencia al inicio de un accidente cerebrovascular sugiere hemorragia subaracnoidea, cirsis convulsiva o arritmia cardaca. Otros sntomas asociados a la hemorragia subaracnoidea incluyen nusea, vmito, dolor en el cuello, intolerancia al ruido o a la luz y alteracin del estado mental. Una hemorragia retiniana subhialoidea es una pista poco frecuente pero importante de hemorragia subaracnoidea. Se debe examinar tambin el fondo del ojo en busca de edema de papila o ausencia de pulsaciones venosas espontneas y signos de presin intracraneal aumentada. La rigidez de nuca tambin sugiere hemorragia subaracnoidea, pero puede tardar varias horas en desarrollarse y puede pasar desapercibida en un paciente en coma. Se debe practicar flexin pasiva del cuello nicamente si no hay datos de lesin cervical concomitante, si hay cualquier duda de traumatismo, se deben practicar radiografas antes de mover el cuello. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con hemorragia subaracnoidea causada por rotura de un aneurisma intracraneal han experimentado sntomas premonitorios secundarios a una hemorragia leve: el aura pre-

No existen marcadores clnicos de extensin o duracin de la Zona de Penumbra, aunque las nuevas tcnicas de diagnstico (RMN por Difusin y Perfusin) podran identificar dicha rea. Clasificacin de Stroke Isqumicos TOAST: Grupo I: Ateromatosis de Grandes Arterias Grupo II: Cardioembolias Grupo III: Enfermedad de pequeos vasos Grupo IV: Otras etiologas determinadas Grupo V: Etiologas indeterminadas. Accidente cerebrovascular hemorrgico Los ACV hemorrgicos son causados por la rotura de una arteria, que provoca hemorragia en la superficie del cerebro (hemorragia subaracnoidea) o dentro del parnquima cerebral (hemorragia intracerebral). La causa ms frecuente de una hemorragia subaracnoidea es el aneurisma, que son malformaciones arteriovenosas responsables aproximadamente del 5% de todas las hemorragias subaracnoideas. La hipertensin arterial es la causa ms frecuente de hemorragia intracerebral. En los ancianos, la angiopata amiloide puede tener tambin un papel importante en el mecanismo hemorrgico.

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monitoria. los pacientes con hemorragias leves tienen mejor pronstico y son los que pueden tratarse ms eficazmente con medidas mdicas e intervencin quirrgica precoz. En aquellos pacientes que no han sido tratados luego del 1 cuadro, es probable la aparicin de una a segunda hemorragia grave en 2 o 3 semanas. Desgraciadamente, la naturaleza de estos sntomas pasa a menudo desapercibida, especialmente por el personal mdico de contacto inicial, dndose retraso en el tratamiento en el 25% de los casos. Los sntomas de aura premonitoria son los mismos que los de una hemorragia subaracnoidea pero ms leves. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea requieren a menudo arteriografa de urgencia. Si se detecta un aneurisma sacular, generalmente se recomienda operacin precoz con colocacin de un clip. El frmaco bloqueante de los canales del calcio nimodipino (60 mg por va oral cada 5 horas) mejora el pronstico despus de la hemorragia subaracnoidea. tambin es importante la correccin de la hiponatremia y de la prdida de lquidos despus de la hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, se debe evitar la restriccin estricta de lquidos (como en la secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica). Clasificacin de Fisher (TAC: cantidad y localizacin de sangre en HSA) GRADO I : No hay sangre detectable en TAC. GRADO II: Disposicin difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo, sin cogulos y una capa vertical de un milmetro. GRADO III: Cogulos localizados en espacio subaracnoideo capa vertical de sangre > 1 mm. GRADO IV: Sangre intracerebral o intraventricular, en ausencia de significativa cantidad de sangre subaracnoidea. Hemorragia intracerebral

nivel de conciencia deprimido, cefalea y vmitos. El tratamiento ptimo est basado en la prevencin de la hemorragia persistente, el tratamiento adecuado de la PIC y la descompresin neuroquirrgica oportuna cuando est indicada. Los hematomas intracerebrales o cerebelosos grandes requieren a menudo intervencin quirrgica. El diagnstico se apoya en la TAC, que tiene una elevada sensibilidad para detectar sangre intracerebral. Las tasas de hemorragia han cado dramticamente con el mejor control de la hipertensin arterial que es el mayor factor de riesgo. La incidencia de hemorragia puede aumentar al envejecer la poblacin, por la elevada prevalencia de angiopata amiloide en los ancianos. Puede ser necesario un estudio angiogrfico para descartar otras causas de hemorragia intracerebral (malformaciones vasculares, neoplasias, vasculitis) que pueden requerir intervencin quirrgica o mdica especfica. Hemorragia hipertensiva en los ganglios basales Se dan en la regin de las arterias penetrantes, que se ramifican a partir de las arterias intracerebrales principales, a menudo a un ngulo de 90 del vaso de origen. La mortalidad en la hemorragia intracerebral hipertensiva se relaciona con la cantidad total de sangre intracerebral acumulada. La muerte es probable si el volumen de sangre intracerebral excede los 40 ml. La sangre que entra en los ventrculos o en el espacio subaracnoideo puede obstruir la salida del LCR y causar hidrocefalia. Esta, en s produce signos de estupor y coma y puede causar lesin cerebral permanente o muerte si no es tratada. La colocacin de un tubo de ventriculostoma a travs de una trepanacin puede salvar la vida, si la hidrocefalia es la causa del coma. Los resultados de la evacuacin quirrgica de hemorragias grandes de los ganglios basales han sido frustrantes. Hemorragia cerebelosa

La hemorragia intracerebral puede ser un trastorno devastador que produce colapso o desarrollo sbito de un dficit neurolgico focal. puede suceder la muerte por compresin o distorsin de las estructuras vitales profundas del cerebro o aumento de la PIC. La mortalidad est en funcin del grado y localizacin de la hemorragia. Como los pacientes con ACV isqumico, los pacientes con hemorragia intracerebral se presentan a menudo con inicio sbito de dficit neurolgico focal. Sin embargo, estos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar un La hemorragia cerebelosa se presenta con mareos e incapacidad para caminar por transtornos del equilibrio. Es frecuente el vmito y la cefalea. La cefalea puede referirse al cuello o al hombro y generalmente es occipital. Frecuentemente se encuentra rigidez de nuca, parlisis de la mirada y debilidad facial. Es rara la hemiparesia. La compresin de la salida del cuarto ventrculo puede causar hidrocefalia y la descompresin de la fosa posterior es con frecuencia exitosa para preservar la vida. La hemo-

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rragia cerebelosa puede producir paro cardaco sbito, por lo que es sumamente importante reconocerla. El deterioro al coma ocurre hasta en el 80 % de los casos. La rpida evacuacin quirrgica de la hemorragia salva la vida y se asocia a poco dficit funcional. Hemorragias lobares La hemorragia lobar es con mayor frecuencia parietal y occipital. Puede estar precedida por dficits neurolgicos transitorios. A menudo se presenta con sntomas idnticos a los de un ACV. Muchas hemorragias lobares se asocian a angiopatia amiloide en el anciano, la cual se asocia a complicaciones hemorrgicas de la tromblisis en el IAM. Pueden ser causadas tambin por malformaciones vasculares. La evacuacin del cogulo puede salvar la vida del paciente que se deteriora por la compresin de estructuras vitales intracraneales por un sndrome de herniacin con PIC peligrosamente elevada. Hemorragia por trombosis del seno venoso La trombosis de los senos venosos mayores del cerebro generalmente se presenta con cefalea, aumento de la PIC y hemorragia intracerebral. Las hemorragias son el resultado del aumento de la presin venosa en el tejido con la consecuente rotura venosa. Las convulsiones son frecuentes durante el inicio. La trombosis del seno venoso se observa a menudo en mujeres durante el perodo postpartum, en pacientes con un estado de hipercoagulabilidad (especialmente los debidos a adenocarcinoma) y en individuos que sufren deshidratacin grave.

los sntomas. Este retraso elimina a menudo cualquier posibilidad de terapia innovadora. Se destaca la necesidad del reconocimiento precoz de los signos premonitorios del ataque cerebral y de cuidados definitivos precoces para que los trombolticos, si estn indicados, puedan proporcionarse en las primeras 2 3 horas del inicio del infarto de miocardio. Hazinki desarroll una cadena de supervivencia para el ataque cerebral: Las siete "D" 1. Deteccin precz del inicio de los signos y sntomas del ACV. 2. Despacho rpido a travs de la activacin y la rpida respuesta del sistema de emeregcnias. 3. Delivery (transporte) de la vctima al hospital que lo recibe en tanto que se proporciona valoracin y cuidados prehospitalarios y notificacin preingreso. 4. Door: recepcin rpida en el departamento de urgencias. 5. Datos: valoracin en el departamento de urgencias, incluyendo tomografa computarizada. 6. Decisin de tratar. 7. Drogas. Esta es similar a las 4 D definidas por el National Heart Attack Alert Program, para el ataque cardaco o SCA: 1. Door (puerta): ingreso del paciente en el departamento de urgencias. 2. Data (datos): se refiere a la interpretacin del dolo y del ECG de 12 derivaciones. 3. Decisin de tratar: se refiere al tratamiento potencial 4. Drugs (drogas): uso de trombolticos.

1 "D" Deteccin: reconocimiento precoz de signos / snCadena de sobrevida en el ataque cerbral El ACV requiere un reconocimiento rpido del inicio de los signos y sntomas e intervenciones prehospitalarias, prenotificacin al hospital que recibe al paciente y un rpido diagnstico y atencin definitiva, incluyendo los trombolticos que sern administados en el hospital de referencia. Los trombolticos, deben iniciarse en las primeras 3 horas tras el inicio de los sntomas. Muchas vctimas de accidentes cerebrovasculares niegan la presencia de sntomas de accidente cerebrovascular y la mayora retrasan el acceso a la atencin mdica varias horas despus del inicio de tomas de ACV por paciente o allegado. El tratamiento precoz del ACV depende de la vctima, los familiares y otros espectadores que detectan el evento. Solo el 8% reciben instruccin respecto a los signos y sin embargo, casi la mitad haban tenido un AIT previo. A diferencia del ataque al corazn, en el que el dolor puede ser el sntoma prominente, la presentacin del ACV puede ser sutil, asocindose nicamente a parlisis facial leve o dificultad para hablar. Ciertamente, se pueden observar signos ms espectaculares, incluyendo prdida de la conciencia. Los signos y sntomas leves pueden pasar desapercibidos o ser negados por el paciente o el especta-

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dor. Aquellos que ocurren cuando la vctima est durmiendo o cuando est sola, pueden obstaculizar ms todava el rpido reconocimiento y accin. La educacin del pblico es una parte esencial de cualquier estrategia para asegurar un acceso oportuno a la atencin mdica de las vctimas del ACV. 2 "D" Despacho: activacin inmediata del SEM e instrucciones del despacho a las vctimas y/o circunstantes. Reconocimiento de signos / sntomas por radiooperadores para priorizar llamada. La prioridad de despacho de una dotacin es equivalente al IAM o trauma grave. Diagnstico exacto dado por los ROP en el despacho mdico en el ACV o AIT: Verdaderos Positivos Falsos Positivos Falsos Negativos Verdaderos Negativos 37 % 9% 35 % 19 %

espectadores en las tcnicas para salvar la vida, como el control de las vas areas, la posicin del paciente y la respiracin de rescate, mientras que la dotacin se encuentra en camino. 3 "D" Delivery: Transporte Reconocimiento de signos / sntomas por equipo de emergencia y prioridad de traslado equivalente a IAM o trauma grave. Comunicacin con centro de derivacin y manejo en traslado (tratamiento prehospitalario). Las metas del tratamiento prehospitalario de los pacientes con sospecha de ACV incluyen la rpida identificacin, el apoyo de las funciones vitales, el transporte rpido de la vctima al hospital que lo recibe y la notificacin preingreso al hospital. El personal de emergencia debe estar entrenado para reconocer y tratar el cuadro. Los equipos mdicos tradicionales de urgencias han tenido un mnimo entrenamiento en los accidentes cerebrovasculares y los libros de texto tradicionales ofrecen una cobertura limitada del tema. En el manejo de la emergencia no se conceda hasta hace poco una alta prioridad a los pacientes con ACV, tendiendo a asignarle una menor prioridad que al trauma a que al

Frequency and Accuracy of Prehospital Diagnosis of Acute Stroke Rashmi Kothari, MD; William Barsan, MD; Thomas Brott, MD; Joseph Broderick, MD; Stephen Ashbrock, NREMTP (Stroke. 1995;26:937-941.)

Se debe instruir a las vctimas del ACV y/o a sus familiares en la forma de activar el SEM tan pronto como detecten signos o sntomas. Actualmente slo la mitad utilizan el SEM a pesar de que este sistema proporciona el mtodo ms seguro y eficiente para transportar al paciente al hospital. El contacto con un mdico ocasional e incluso el mdico de cabecera tiende a retrasar la llegada al departamento de urgencias. No se recomienda. el transporte por los familiares pues tambin retrasa la llegada al departamento de urgencias e impide la notificacin preingreso al departamento de urgencias. El personal del SEM tiene un papel crucial en el tratamiento oportuno de las vctimas potenciales de ACV. Son los responsables de la sospecha cuando reciben una llamada solicitando ayuda, y deben priorizar adecuadamente la llamada para asegurar una rpida respuesta. El contacto con el SEM no slo permite que atienda el personal ms entrenado, sino que tambin pone a la vctima o a los familiares en contacto con alguien que puede proporcionar informacin de urgencia. Se puede instruir a los

infarto de miocardio. Esta priorizacin ha tenido como resultado principal el limitado tratamiento disponible para los pacientes con accidentes cerebrovasculares hasta los ltimos aos. Actualmente, con la llegada de sistemas organizados para el tratamiento del ACV y las diversas opciones de atencin se deben utilizar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario. En la mayora de los sistemas prehospitalarios los pacientes con ACV son tratados con un protocolo genrico de "alteracin del estado mental". De esta forma se identifican correctamente alrededor del 72% de los casos. Dado que los extensos exmenes neurolgicos utilizados por el personal del hospital no son prcticos en el ambiente prehospitalario, porque pueden retrasar el transporte rpido del paciente al departamento de urgencias, se utilizan protocolos sencillos. En este sentido se han implementado para la comunidad, primeros respondedores y sistemas prehospitalarios protocolos simples y repetibles de deteccin como la escala de evaluacin prehospitalaria de Stroke o Escala de Cincinnati.

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Esta escala no es la nica existiendo complejidad como la escala de Los Angeles, etc. El fundamento de su uso reside en: 1- La realizacin de un examen neurolgico extenso en el mbito prehospitalario no es prctico. 2- Se retrasa el transporte del paciente y por ende su ingreso al hospital. 3- Se pierden minutos vitales para poder acceder al tratamiento tromboltico. Los tres hallazgos fsicos que sugieran la presencia de ACV son: a) la asimetra facial b) debilidad motora del brazo c) el problema del habla.

Normal: ambos brazos se mantienen en la misma posicin Anormal: un brazo no se mueve o hay una tendencias de uno de los brazos a no mantener la misma posicin.
(Ver Figura 4)

Figura 4 - Normal

3- Evaluacin del habla (el paciente tiene que decir una Es un mtodo sensible, especfico y rpido. El personal de la ambulancia puede identificar a los pacientes con sospecha de stroke con una sensibilidad y especificidad razonable. Este mtodo minimiza el tiempo en terreno, con el consiguiente transporte inmediato al centro aconsejado. Si bien las seales clnicas y sntomas de stroke son fluctuantes, el deterioro o la mejora pueden descubrirse por la repeticin del exmen neurolgico que no necesitan ser exhaustivos. Escala de Cincinnati 1- Asimetra facial (se le dice al paciente que muestre los dientes o sonra) Normal: mantiene la simetra Anormal: un lado de cara no lo mueve como el otro.
(Ver Figuras 2 y 3)

frase como por ejemplo"como esta usted". Normal: uso de palabras correctas. Anormal: las palabras no son claras, no usa las palabras correctas, o es incapaz hablar. (Ver Figuras) La Escala de Glasgow no es til para esto, aunque si lo es para evaluar la severidad inicial de lesin neurolgica, sobre todo en los pacientes con alteracin de la conciencia y fundamentalmente en la hemorragia intracerebral. Una vez que se sospecha el diagnstico se debe acortar el tiempo de traslado. La presencia de un ACV agudo es una indicacin de "recoger y transportar", porque hay un tiempo limitado para iniciar el tratamiento y estos solo pueden proporcionarse nicamente en el departamento de urgencias del hospital. Un examen ms extenso, o los tratamientos de apoyo iniciales pueden realizarse en el camino al hospital y en el departamento de urgencias. Los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo del inicio de los signos y sntomas. Este tiempo tiene implicancias importantes para el tratamiento. Si el tiempo de inicio de los sntomas se considera como tiempo "cero", todas las evaluaciones y tratamientos deben relacionarse a ese tiempo. La notificacin rpida al personal del departamento de urgencias ha tenido siempre un papel crucial en los cuidados cardacos de urgencia y en los sistemas de trauma. La

Figuras 2 y 3 - Normal y anormal

notificacin precoz permite al personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo o traumatizado; en muchos hospitales esta notificacin reduce el tiempo para la valoracin y las intervenciones crticas.

2- Movimientos de los brazos (Se le dice al paciente que cierre los ojos y que sostenga ambos brazos en el aire durante 10 segundos):

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Una vez que se diagnstica el accidente cerebrovascular, el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados crticos (va area, respiracin y circulacin) y la monitorizacin estrecha de los signos vitales. El A-B-C La parlisis de los msculos de la faringe, lengua o boca puede producir obstruccin parcial o completa de la va area. La saliva se acumula en la faringe y se puede aspirar, se produce vmito, especialmente en el accidente cerebrovascular hemorrgico, y la aspiracin del vmito es preocupante. Es necesaria la aspiracin frecuente de la orofaringe o nasofaringe. Colocar al paciente en decbito lateral o, de preferencia, en la posicin de recuperacin (sobre un lado, utilizando el brazo para mantener la extensin del cuello) puede hacer ms fcil eliminar el vmito, pero no es obligado. La va area puede ser apoyada tambin reposicionando la cabeza o colocando una va area orofarngea o nasofarngea. Se debe administrar oxgeno complementario de acuerdo a las necesidades del paciente. La ventilacin inadecuada o el paro respiratorio pueden tratarse con ventilacin con presin positiva. La obstruccin traqueal o bronquial en los pacientes con ACV requiere muchas veces aspiracin. Cuando el control bsico de la va area no es eficaz y/o cuando los pacientes estan en coma, a menudo, se requiere intubacin endotraqueal. Los pacientes con convulsiones epilpticas recurrentes y ACV presentan tambin obstruccin de la va area, que se agrava por la abundante saliva, vmito y laceraciones bucales o de la lengua. Los perodos de apnea son frecuentes durante la fase clnica de la convulsin, y la cianosis es frecuente. Es til reposicionar la cabeza o colocar al paciente en la posicin de recuperacin. No se deben colocar objetos extraos, incluyendo los dedos, en la boca del paciente durante una convulsin; pueden ocurrir lesiones en el paciente o en el personal que lo hace. Las alteraciones de la respiracin no son frecuentes, excepto en los pacientes con ACV graves y raras veces se requiere la respiracin de rescate. sin embargo, la respiracin anormal es frecuente en los pacientes en estado de coma y refleja una lesin cerebral grave. La frecuencia respiratoria irregular incluye pausas prolongadas, respiracin de Cheyne-Stokes, o la hiperventilacin neurognica. Tambin puede haber respiracin superficial o un intercambio inadecuado de aire resultante de la parlisis.

Puede ser til la respiracin de rescate, la ventilacin asistida y el oxgeno complementario en las lesiones cerebrales graves que causan coma y pueden llevar a paro respiratorio. Generalmente es precedido por otras alteraciones del patrn respiratorio. El paro cardaco es una complicacin poco frecuente del ACV y generalmente sigue al paro respiratorio. El shock excepcionalmente se debe al ACV. Si hay shock el dispositivo a descartar es una hemorragia y/o una afeccin cardaca concomitante. La hipotensin es frecuente y transitoria y rara vez requiere tratamiento. No se recomienda el tratamiento de la hipertensin en el lugar donde se encuentra el paciente. Las arritmias cardacas pueden sealar la causa cardaca del ACV o bien pueden ser consecuencia del mismo. La bradicardia puede indicar hipoxia o elevacin de la presin intracraneal (PIC). Otras medidas de apoyo, como las vas intravenosas, el control de las convulsiones y el diagnstico y tratamiento de la hipoglucemia, pueden iniciarse en el camino al hospital si es necesario. Los lquidos isotnicos (solucin salina normal o ringer lactato), se utilizan como tratamiento intravenoso; los lquidos hipotnicos estn contraindicados. Se deben evitar las soluciones que contienen glucosa, a menos que se documente hipoglucemia mediante una prueba rpida de la glucosa o se sospeche fuertemente por la historia clnica. No est indicada la administracin de lquidos en bolos, a menos que se documente hipovolemia. 4 "D" Door: Ingreso al departamento de emergencias del hospital. Incluso cuando la vctima de un ACV llega oportunamente al servicio de urgencias, con demasiada frecuencia pasan horas antes de tener una consulta neurolgica y realizar los estudios diagnsticos. Actualmente muchos hospitales utilizan "cdigos de ACV" o renen equipos especiales, preparando las llamadas "unidades de stroke" en donde se organiza el personal y el equipo, y se valoran y cuidan a los pacientes con la mayor eficiencia posible. Esta eficiencia se maximiza mediante el uso de listas de verificacin, rdenes vigentes y protocolos. Unidad de Stroke: Los objetivos apuntan a lograr la estabilizacin neurolgica minimizando el dao cerebral a travs del tratamiento especfico (trombolticos-neuroproteccin- ciruga) - Prevencin y tratamiento de complicaciones asociadas y

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de recurrencia. - Inicio precoz de rehabilitacin - Reduccin morbi-mortalidad. - Reduccin tasa de complicaciones y menor tiempo de hospitalizacin. - Tratamiento tromboltico. El grupo de estudio del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ha recomendado metas de tiempo para la valoracin de los pacientes que son candidatos para la terapia tromboltica. El objetivo es sugerir un tiempo que permita un nivel especfico de valoracin para el 80% de los pacientes con ACV agudos. 5 "D" Datos: valoracin y tratamiento en el departamento de emergencias. TAC. El cuadro clnico en los pacientes con ACV puede cambiar rpidamente. una vez que el paciente llega a la admisin hospitalaria. Se debe revalorar el ABC y verificarlo frecuentemente. La valoracin neurolgica inicial debe practicarse lo ms rpidamente posible. Es crucial obtener el tiempo exacto del inicio de los sntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. Objetivos de evaluacin del ACV recomendados por el NINDS para los posibles candidatos a la tromblisis.
objetivos de tiempo

detectar cualquier agravamiento o mejora. Los exmenes neurolgicos repetidos no necesitan ser exhaustivos. Es crucial determinar el nivel de conciencia. La depresin del estado de conciencia en las primeras horas implica un insulto cerebral grave con aumento de la PIC. Generalmente secundario a una hemorragia intracerebral o subaracnoidea. El estupor o el coma precoz no es frecuente en los ACV isqumicos, aunque puede ocurrir en los infartos masivos de un hemisferio o del tronco cerebral. El coma y la ausencia de respuestas a los estmulos externos, implica lesin de ambos hemisferios cerebrales o del tronco cerebral. El coma al inicio habitualmente significa que se ha producido una hemorragia masiva o una oclusin de la arteria basilar, y puede sugerir tambin un paro cardaco con isquemia cerebral global o problemas metablicos concurrentes como sobredosis de frmacos. Los pacientes que se presentan con estado de conciencia deprimido tienen un riesgo aumentado de aspiracin, as como de muerte por herniacin del tronco cerebral en las primeras horas. La Escala del coma de Glasgow es til para valorar la gravedad de la lesin neurolgica en pacientes con estado de conciencia alterado, especialmente en casos de hemorragia cerebral. La puntuacin total va de 3 a 15 y se basa en las mejores respuestas inducidas para abrir los ojos (1 a 4), respuesta verbal (1 a 5), y movimientos (1 a 6). En general, un paciente con una puntuacin de 8 o menos tiene un pronstico muy malo. Adems del Glasgow, ciertos signos neurolgicos pueden ser tiles para la valoracin de la funcin del tronco cerebral en el paciente comatoso. El examinador debe valorar el tamao, simetra y reactividad de las pupilas; la posicin de los ojos en reposo y en respuesta a la maniobra de los ojos de mueca (prueba calrica de fro); los reflejos de la crnea; el reflejo nauseoso y el patrn respiratorio. La dilatacin pupilar unilateral puede ser el primer signo de disfuncin del tronco cerebral debida a herniacin del uncus. Una pupila fija y dilatada en un paciente consciente que refiere cefalea intensa sugiere un aneurisma roto. No debe practicarse la prueba de los ojos de mueca, en la cual los ojos se mueven a la vez en direccin opuesta a la rotacin de la cabeza si se sospecha fractura de la columna cervical. En un paciente confuso o comatoso, si los ojos se mueven completamente de un lado a otro, el reflejo de los ojos de

Puerta a mdico Puerta a terminar la TAC Puerta a interpretacin de la TAC Puerta a tratamiento Acceso a un neurlogo experto Acceso a un neurocirujano experto. Ingreso en una cama monitorizada..

10 minutos 25 minutos 45 minutos 60 minutos 15 minutos 2 horas 3 horas

Valoracin neurolgica de urgencia del ACV La valoracin neurolgica de urgencia del ACV se enfoca en cuatro puntos claves: 1- Nivel de conciencia. 2- Tipo de ACV (hemorrgico vs no hemorrgico). 3- Localizacin del ACV (carotdeo vs vertebrobasilar). 4- Gravedad del ACV. Los pacientes con accidente cerebrovascular agudo muestran a menudo fluctuaciones clnicas. Se deben realizar exmenes neurolgicos focales frecuentemente para

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mueca es positivo o est presente, e implica que el tronco cerebral est funcionando. Cuando el reflejo de los ojos de mueca est ausente (los ojos no rotan en sus cavidades cuando la cabeza se gira), puede existir disfuncin significativa del tronco cerebral. Las respuestas corneanas ausentes y el reflejo nauseoso ausente implican disfuncin grave del tronco cerebral. Puede ser necesario un estmulo fuerte para inducir la respuesta corneal en un paciente en coma profundo. Pueden darse tambin diversos patrones de respiracin irregular, incluyendo la respiracin de Cheynes-Strokes en la lesin cortical, y la hiperventilacin neurognica o la respiracin atxica en la lesin del tronco cerebral. La ausencia de respiracin espontnea obviamente es un signo ominoso y puede implicar muerte cerebral en ausencia de hipotermia o medicamentos sedantes. La historia clnica y los hallazgos de la exploracin fsica del accidente cerebrovascular hemorrgico o isqumico pueden superponerse, y el personal de urgencias no debe depender nicamente de la presentacin clnica para el diagnstico. En la mayora de los casos, el estudio definitivo para diferenciar el accidente cerebrovascular isqumico del hemorrgico es la TAC sin contraste.

valorar las funciones corticales superiores, el lenguaje y las funciones visuales, los pares craneales y las funciones motoras y sensorial. Los signos neurolgicos ayudan a distinguir el infarto en el terreno de la cartida del infarto en la distribucin vertebrobasilar. Los signos neurolgicos cruzados (parlisis de pares craneales con dficit motor o sensorial contralateral) o los signos neurolgicos bilaterales sugieren localizacin en el tronco cerebral. adems, ciertos patrones de dficit, como el ACV sensitivo puro o la disartria con una mano torpe, pueden sugerir un infarto subcortical o lacunar causado por enfermedad de pequeos vasos. Sin embargo, la especificidad de algunos signos clnicos como el dficit motor puro es baja, y en la prctica a menudo es difcil distinguir los infartos lacunares de los no lacunares basndose en las caractersti