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Les trou bles

somatoformes
et dissociatifs

Sommaire

1, les troubles

somatoformes

) ''-1.;

2, les troubles dissociatifs

ir.')

Pourquoi me suis-je mis avoir plus peur de vivre et de mourir que restera jamais un mystre.

les autres

Carla Cantor,
Maladie fantme : briser Ie mythe de I'hypocondrie.

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ha p

itre 6 -

Les

troubles somatoformes

Connaissez-vous quelqu'un d'hypocondriaque ? La plupart d'en[re nous en conna[ au moins un. Peut tre l'Les-vous vous mme ! L'image populaire de I'hypo condriaque est celle de la personne qui fait du moindre petit symptme physique,

une montagne. De nombreuses personnes accourent con[inuellement, chez leur mdecin, mme quand elles ne prsentent, aucun lrouble mdical. Il s'agit I d'une tendance sans danger pouvant mme prter quelques plaisanteries. Mais pour cer[ains, leurs proccupations par leur sant ou leur apparence peut prendre une importance relle que toute leur vie tournera autour. Le problme de ces derniers appartient la catgorie des troubles somatoformest. Soma signifie < corps > en grec antique et, ce qui proccupe principalement les personnes qui en soulfrent semble initialemenl de nature physique. Nanmoins, il n'y a habituellemen[ aucune condition mdicale sous tendant la plainte. Vous tes-vous jamais senti diach de vous-mme ou de votre environnemenl ? (* Ce n'es[ pas vraiment moi , ou o cet endroit me semble irrel ").Pendant ces pi sodes, cer[aines personnes ont comme I'impression de rver. Ces trs lgres sen sations que la plupart des gens vivent, de temps en temps sont des petites ahrations ou dhchements de la conscience ou de l'identit et sont connues sous le nom d'expriences dissociatives ou dissociations. Pour cerlains, ces expriences son[ si intenses et extrmes qu'ils en viennent, perdre entirement.leur identit pour en endosser une autre ou perdre leur mmoire ou sens des ralits au point de ne plus pouvoir fonctionner. Nous disculerons de plusieurs [ypes de troubles dissociatifst dans la seconde partie de ce chapitre.
Historiquement, les troubles somatoformes et dissociatifs sonl [rs fortement lis et de plus en plus de preuves suggrent qu'ils ont beaucoup de lraits en communs (Kihlstrom, 1994;Prelior, YuLzy, Dean & We[zel, 1993). Auparavant, ils taient dsigns sous le terme gnrique de " nvroses hystriques o. Le terme hystrique qui remonte Hippocrate e[ aux anciens Egyptiens avant lui, suggre que la cause de ces troubles qu'on croyaiL n'atteindre que les femmes - pouvait, devoir son origine un * utrus erranl o. Mais le terme hystrique en vint faire rference de faon plus gnrale des symptmes physiques sans cause organique connue ou un comporlement dramalique, o histrionique > qu'on croyait, typiquemenl fminin. Freud, (1894/1962) suggra que, dans un[at appel *hystrie de conversion ", des symptmes physiques inexpliqus signalaient la conversion de conflits mo[ionnels inconscients en des formes socialement acceplables. Nous avons conserv le lerme historique de conversion (dnu de ses implications [horiques), mais le lerme dltre et stigmaLisan[ de " hystrique o n'est plus d'usage.
Le concept de nvrose tel que dfini par la psychanalyse suggre une cause spcifique pour cerLains troubles. Plus spcifiquemenL, selon la thorie psychanalytique, les troubles nvrotiques, l'anxit et la mobilisation des mcanismes de dfense moiques rsultenl de conflits inconscients sous-jacents. Le terme nvrose a L exclu du syslme diagnostique en I980 car [rop vague:d'une part, il s'appliquait

praliquemen[ lous les troubles non psychotiques et d'aulre part, parce qu'il impliquait une cause spcifique mais non dmontre aux troubles qu'il dsignait.
Bien qu'ils nous aient intrigus pendant des sicles, Ies troubles somatoformes et, dissociaLifs reslenl relativemenl fort incompris. Une comprhension plus complte fournirait une riche perspec[ive sur le degr auquel des traits normaux et quotidiens que nous possdons tous peuvent se dvelopper en troubles tranges et en perceptions dformes et invalidantes.

Les tro u bl e s so m o

tofo rm e s

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troubles somatoformes

Le DSM IV fait, tat de 5 catgories de base des lroubles somatoformes: l'hypocondrie, le Lrouble somalisation, le trouble de conversion,le trouble doulou reux e[ le trouble somatoforme indiffrenci ou trouble de la peur d'une dysmorphie corporelle I. Dans chacun de ces troubles, I'individu qui en est afflig est pafhologiquement, proccup par son apparence ou son fonctionnemenI corporel.

1,1 L'hypocondrie
Comme

il en va pour de nombreux termes en psychopathologie,

l'hypocondriet trouve ses racines dans la lointaine antiquit. Pour les anciens Grecs, l'" hypocondrie " tait une partie du corps se situanl sous les ctes dont les organes affechient, les ta[s mentaux. Par exemple, les ulcres el les troubles abdominaux laisaient alors partie du * syndrome hypocondriaque o. Quand les causes relles de certains symptmes furent dcouvertes, les plain[es somatiques sans causes appa rentes claires con[inurent tre dsignes par le Lerme d'" hypocondrie ' (Barsky, \\'yshak, & Klerman, i986). Aujourd'hui,l'hypocondrie dsigne une condition dans laquelle I'individu souffre d'une svre anxit lie la crainte de contracter une maladie svre. La menace est. perue comme grave au point que mme le fair d'tre rassur par un mdecin peu d'effet cour[ [erme. Considrons par exemple le cas suivant.

Gail

lnvisible lll
Cail s'tait marie 21 ans et envisageait sa nouvelle vie. lssue d'une famille

de peur de cesser de respirer. Elle vitait de faire de l'exercice, de boire de


I'alcool et mme de rire cause des sensations qui en rsultaient. Les toilettes et tlphones publics taient pour elle des sources d'infection.
Ce

nombreuse de la classe moyenne infrieure, elle se sentaitfaible, quelque peu negligee et souffrait d'un manque d'estime de soi. L'un de ses beaux-frres

avaitcoutume de

la

rprimander etde

la rabaisser quand

iltait saoul. Sa mre

qui dclenchait principalement sa peur et son anxit incontrlables

et son beau-pre ne prtaient aucune attention ce qu'elle disait ou ce

dont

tait les nouvelles diffuses dans lesjournaux ou la tlvision. Chaque fois qu'un article ou un programme de tlvision faisait tat de u la maladie du
mois r, Gail s'en trouvait insistiblement atteinte, trouvant sur elle des symp-

elle se plaignait. Elle avait cru que son mariage rsoudrait

toutet que finale-

ment, il ferait d'elle quelqu'un de spcial. Hlas, il n'en fut rien. Elle dcouvrit

blentt que son mari continuait de frquenter une ancienne relation intime. Trois ans aprs son mariage, Gail se rendit notre clinique se plaignant
d anxit et de stress. Elle travaillait temps partiel comme serveuse dans un

tmes qui y taient apparents. Elle passait ensuite son temps rechercher
ces symptmes chez les autres aussi. Elle allaitjusqu' ausculter son chien de

peur que, lui aussi, n'ait contract la maladie en question. Ce n'est qu'aprs plusieurs jours qu'elle cessait d'y penser. Quand un proche ou un de ses amis

restaurant et trouvait que son travail tait extrmement stressant. Bien qu'elle fut sre que son mari avait cess de frquenter son ancienne petite
amie, elle avait du mal ne plus y penser.

tombait rellement malade, cela l'invalidait pendant plusieurs jours.


Les craintes de Gail s'taient dveloppes

durant

la premire anne de son

Initialement, Gail se plaignait d'anxit et de stress mais il apparut bientt clairement que son principal souci tait sa sant. Chaque fois qu'elle tait
sujette des symptmes physiques mineurs comme la respiration courte ou une cphale, elle craignait tre victime d'une maladie grave. Un mal de tte devait indiquer une tumeur crbrale et un essoufflement lui signalait I'imminence d'une attaque cardiaque, D'autres sensations devenaient vite transformes en possibilits de SlDA ou de cancer. Cail craignait d'aller dormir la

mariage, l'poque ou elle avait dcouvert les infidlits de son mari. Au dbut, elle consacrait beaucoup de son temps et dpensait plus d'argent qu'ils n'en gagnaient se rendre chez des mdecins pour s'entendre dire par ces derniers qu'elle n'avait rien et qu'elle tait en parfaite sant. Elle finit par
cesser d'y aller, devenant convaincue que ses craintes taient exagres. Nanmoins, ses peurs ne la quittrent pas et elle tait chroniquement malheureuse.

nuit

DS\4 lV (version franaise), -{" dition, I 995, pp. 523 552.

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pit re 6 - Les troubles somatoformes

1.1.1 Tableau clinique


Les problmes de Gail sont caractris[iques de I'hypocondrie qui a beaucoup de points en commun avec les troubles anxieux et particulirement, avec le trouble panique (Craske et al., 1996). Ces points communs comprennent aussi l'ge de pre mire survenue, des traits de personnalit et le fait que ce trouble se retrouve dans certaines familles. En fait, ces deux troubles sont frquemmenl comorbides, autre-

menl dit, si un hypocondriaque reoit un diagnostic supplmentaire, il y a une grande probabilit que ce dernier s'apparente aux troubles anxieux ou de l'humeur (Ct et al., 1996;Rief, Hiller & Margraf, 1998;Simon, Gureje & Fullerton,200l). L'hypocondrie esl caractrise par la peur de contracter une srieuse maladie. C'est pourquoi le problme essentiel est, I'anxit mais son expression est diffrente de celle qui caractrise les autres troubles anxieux. Dans l'hypocondrie, pratiquement n'importe quelle sensation physique peut devenir la source de proccupations. Certains feront particulirement attention leurs fonctions corporelles normales comme le rythme cardiaque ou l'essoufflement; d'autres s'inquiteront de dysfonctionnements mineurs comme d'une toux. D'autres encore se plaindront de symptmes mal dfinis comme de douleurs et de fatigue. Du fait que la caractristique principale de ce trouble est la proccupation par des symptmes physiques,les personnes hypocondriaques iront toujours initialement, voir leur mdecin de famille. Ils ne rencontreront des professionnels de la sant mentale qu'aprs que leur mdecin de famille ail exclu toute condition mdicale raliste comme cause de leurs souffrances.
Un autre trait de l'hypocondrie est que les diagnostics des mdecins qu'ils consultent, et, selon lesquels ils sont en parfaite sant n'ont qu'un effe[ rassurant court terme. Il se passe peu de temps avan[ que ces patients, comme Gail, n'aillen[ consulter un autre mdecin, croyant que Ie prcdent est pass ct de quelque chose d'important. Dans le but de modifier les critres diagnostiques de l'hypocondrie dans le DSM IV,l'tude de ce trait, particulier amena les chercheurs confirmer une distinction subtile mais intressante (Ct et aL, 1996 ; Craske et al., 1996; Kellner, Hernandez & Pathak, 1992). Les individus qui craignenL de dve' lopper une maladie et ds lors vitent,les situations qu'ils associent, la contagion sont classiflrs comme souffrant de phobie de Ia maladie (voir Chapitre 5). Les indi vidus qui se croient, erronment actuellement atteints d'une maladie se voient attri buer le diagnostic d'hypocondriaques. D'autres diffrences distinguent ces deux groupes. Les hypocondriaques qui ont un niveau lev de conviction d'tre malades, sont plus enclins erronment interprter des symptmes physiques et avoir une frquence plus leve de compor[ements de vrification et d'anxit que les personnes souffrant de phobie de la maladie (Ct et a1.,1996; Haenen, de fong, Schmidt, Stevens & Visser, 2000). Ces derniers ont un ge de premire survenue de leur trouble phobique plus prcoce que ceux qui souffrenl de conviction de maladie dont le trait essentiel est l'hypocondrie. Bien entendu, certains peuvent la fois souffrir d'une conviction de maladie et de la peur d'en dvelopper d'autres (Kellner, 1986). Lors d'une recherche rcente, 60 % d'un groupe de patients souffrant de phobie de la maladie finirent par souffrir galement tant d'hypocondrie que de trouble panique (Benedetti et aI.,1997).
Si vous venezd'achever la leclure du Chapitre 5, vous pourriez [re amen trouver que le trouble panique et I'hypocondrie se ressemblent. Les patients souffranl

Le s

tro

u b Ie s s o m

otof o r me s

de trouble panique interprtent galement erronment des symptmes physiques comme le signe annonciateur d'une attaque de panique qu'ils croient fatale. D'aprs Craske et aL (1996), bien que les deux troubles comprennent la proccupation caractristique par des symptmes physiques, les patients souffrant de trouble panique craignent typiquement, des catastrophes immdiatement lies ces symptmes. Par contre, les patients hypocondriaques sont proccups par le processus longue chance de la maladie qu'ils croient contracter (par exemple, le cancer ou le Sida). En outre, ils continuent s'enqurir de I'opinion de mdecins conscutifs dans le but d'liminer (ou peut-tre de conflrrmer)un processus pathologique physique. En dpits de l'assurance, maintes fois rpte, qu'ils sont sains, ils en demeurent aussi peu convaincus que rassurs. Par contraste, bien que les patients souffrant de trouble panique continuent croire que leurs attaques de panique pourraient les tuer, au fur et mesure qu'ils s'entendent rpter qu'ils ne souffrent d'aucune pathologie physique,la plupart cesse de consulter les mdecins et de frquenter les salles d'urgence. Finalement, les anxits des patients souffrant de trouble panique tendent, se limiter une srie de l0 l5 symptmes du systme nerveux parasympathique, directement lis leurs attaques de panique. Les peurs des patients hypocondriaques couvrent un ventail beaucoup plus large. Il doit nanmoins exister plus de similarits que de diffrences entre ces deux

groupes.

Des proccupations mineures et apparemment de nature hypocondriaque sont frquentes chez les jeunes enfants qui se plaignent souvent, de douleurs abdominales ou autres sans base physique apparente. Dans la plupart des cas, ces plaintes sont des ractions passagres au stress et ne se dveloppent pas en syndrome hypocondriaque.

1,1,2 Statistiques
Nous en savons vraiment, peu sur la prvalence de I'hypocondrie dans la population gnrale. Des premires estimations indiquent que le pourcentage de patients diagnostiqus d'hypocondriaques par les mdecins qu'ils consultent varie

DMSTableau 6.1
Critres diagnostiques de I'hypocondrie

DSM.IV.TR

A. Proccupations centres sur

la crainte ou I'ide d'tre

atteint d'une

E. F.

La

dure de la perturbation est au moins six mois.

maladie grave, fonde sur I'interprtation errone par le sujet de symptmes physiques.

La proccupation n'est pas mieux explique par une anxit gn-

ralise, un trouble obsessionnel-compulsif, un trouble panique, un

B.
C.

La proccupation persiste malgr un bilan mdical appropri et

rassurant.
La croyance expose dans le critre A ne revt pas une intensit dlirante (comme dans le trouble dlirant, type somatique) et ne se limite pas une proccupation centre sur l'apparence (comme

pisode dpressif majeur, une angoisse de sparation ou un autre trouble somatoforme. Spcifier

si:

Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps au


cours de l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas que sa proccu-

dans le trouble : peur d'une dysmorphie corporelle),

pation concernant le fait d'avoir une maladie grave est excessive


ou draisonnable.
source: Reproduit avec la permission de Diognostic ond Stotisticol Monuol of Mentol
Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright O 2000 American Psychiatric Association.

D. La proccupation est l'origine d'une souffrance cliniquement significative d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants,

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entre I o/oeLl4 %.Desestimationsbasessurunevasterechercheimpliquant 1400 patients admis en services hospitaliers d'urgence fonl tat d'un pourcentage de l'ordre de3o/o (Escobar, Waitzkin, Silver, Gara & Holman, 1998). Bien que sur Ie plan historique, l'hypocondrie soil considre comme un trouble " hys[rique ", unique aux femmes, Ie rapport entre les sexes pour celte palhologie est quivalent (Kellner, l986 ; Kirmayer & Robbins, l99l ; Kirmayer et a1.,2003). On a longtemps cru que la prvalence de l'hypocondrie tait plus importante chez les personnes ges, mais cela ne semble pas tre le cas (Barsky, Frank, Cleary, Wyshak & Klerman, 1991). En ralit,I'hypocondrie se distribue de faon gale d'une tape l'au[re de l'ge adulte. PIus de personnes ges consultenl naturellement les mde cins rendanLleur nombre absolu plus imporlant en comparaison aux populalions plus jeunes. L'hypocondrie peu[ apparatre n'importe quand dans la vie tou[ en culminant. cependant aux priodes de l'adolescence, la force de l'ge (40 50 ans) et aprs l'ge de 60 ans (Kellner, 1986). Comme les [roubles anxieux et les troubles de l'humeur, I'hypocondrie est, chronique. Barsky, Fama, Bailey & Ahern (1998) suivi rent un grand groupe de plus de 100 pa[ienls hypocondriaques pendant quatre cinq ans et les comparrent des patients non hypocondriaques dans le mme envi ronnement. Deux liers des palients inilialement diagnostiqus comme hypocon driaques continurenl salisfaire ce diagnoslic et se plaindre de beaucoup plus de symptmes physiques que le groupe auquel ils taient compars.
Comme pour les troubles anxieux, il exisle des syndromes spcifiquement cultu rels correspondant, l'hypocondrie. Parmi ces derniers, le syndrome du koro. Il s'agit d'une croyance, accompagne d'une svre anxit pouvant parfois aller jusqu' la panique et selon laquelle les organes gnilaux refluent vers I'abdomen. La plupart des viclimes de ce trouble sont chinoises de sexe masculin, quoiqu'il existe des comptes rendus de cas de korochez des femmes. Ce trouble est [rs rarement rapport dans les cultures occidentales. Pourquoi le koro survienl il dans Ia culture chinoise? Rubin (1982) voque I'importance centrale que prend le bon fonctionnement sexuel chez les Chinois de sexe masculin. Il fait tat chez les victi mes de ce [rouble de sentiments de culpabilit typiquement associs la masturbation excessive, aux relations sexuelles insalisfaisantes ou la promiscuit. Ces activils ou situations prdisposeraienl les hommes porter leur attenlion sur leur organe sexuel, exacerbant ainsi leur anxil et. vigilance de faon assez sem blable la faon dont les lroubles anxieux se dclarent et dclenchent, une

* pidmie

'.

Un au[re trouble spcifiquement culturel prvalant en Inde e[ apparent au koro se lradui[ par la proccupation anxieuse de la perte de sperme. Ce trouble se manifeste naturellement durant l'activit sexuelle. Appel dhat, ce trouble est rapport ressenti comme un mlange confus de symptmes physiques comprenant des sen sations de verlige, de faiblesse et de la fa[igue, symp[mes qui ne sont pas typiques du koro. Ces symptmes faiblemenl dpressifs ou anxieux son[ simplement, attribus au fac[eur physique de la perte de sperme. Il existe d'autres symptmes soma[iques culturellement codifis, associs des facteurs mo[ionnels comme des sensa[ions de chaleur ou de grouillemen[s dans la tte, spcifiques aux palients africains (Ebigno, 1986) ou des sensations de brlure dans les mains et les pieds chez des palients pakisLanais ou indiens (Kirmayer & Weiss, 1993).
Les symptmes physiques pourraienl bien tre parmi les manifestations les plus

problmatiques de la psychopathologie. Premirement, un mdecin doi[ exclure

Les

trou

b I es so m

otof o r m e s

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Apprhension

"\,,,,
accrue I'attention le

.{

Concentration Accroissement Comportement


Evnement dclenchant

(informations,circonstances,
maladie, image)

"-+

Menaceperue

de sur corps \

physiologique

de

l'veil I

Proccupations en raison d'une altration ou d'une anomalie perue des sensations physiques ou de l'tat corporel

\+/

de vrification et recherche d'assurance

lnterprtation errone de sensations corporelles eVou de signes indicateurs d'une maladie grave

toute cause physique associable aux plaintes du patient. Ensuite, un professionnel de la sant mentale doit dterminer la na[ure de ce dont le patien[ se plaint afin de savoir s'il s'agit d'un trouble somatoforme spcifique ou de symptmes appartenant un autre syndrome psychopathologique comme un trouble panique. Finale ment, le clinicien doit pouvoir bien prendre en compte la cullure ou la sous-culture de son patient, ce qui souvent, exige Ia consultation d'experts dans le domaine de l'investigation interculturelle des troubles psychopathologiques 2.

Figure 6.1
Modle intgr des causes de I'hypocondrie
(d'aprs Warwick et Salkovskis,
1

990)

1,1,3 Causes
Les chercheurs de divers horizons thoriques sonl d'accord sur les mcanis mes psychologiques intervenanl dans I'hypocondrie. L'interprlation errone de sensations et signes physiques comme preuve de la prsence d'une maladie en est l'lment principal. Ainsi, toul le monde ou presque s'accorde pour dsigner l'hypo condrie comme tn trouble cognitif ou de Ia perception auquel des lats motifs puis sanfs apporten[ Ieur contribution (Adler et al., 1994; Barsky & Wyshak, 1990; Kellner, I985 ; Rief et a1., l99B ; Salkovskis & Clark 1993).

Les personnes souffrant d'hypocondrie ressentent, les sensations physiques qui nous sont communes tous mais sont promptes leur porter toute leur at[ention. Rappelons-nous que le simple fait de se concentrer sur soi augmente notre tat de conscience et rend nos sensations physiques plus intenses qu'elles ne le son[ normalement (voir Chapitre 5). Si vous aussi, avez tendance mal interprter ces sensations comme tant les symptmes d'une maladie, votre anxit augmentera. L'anxit accrue produit son tour des symptmes physiques supplmentaires et nous voici dans un cercle vicieux (figure 6.1) (Warwick & Salkovskis, 1990).

l'aide de techniques empruntes aux sciences cognitives, comme le test de Stroop (voir ChapiLre2), des chercheurs (Hitchcock & Mathews, 1992', Pauli &

2.

Le lecteur intress par l'approche pluri et intercullurelle de la psychopathologie peut se rapporter aux ouvrages classiques de Georges Devereux: Devereux, G., Essois d'Ethnopsychiotrie gnrale,Paris, Gallimard; Devereux, G., Ethnopsychanalyse complmentariste, Paris, Flammarion, 1.972, ainsi qu' la
N ouv ell e revue d' Eth n opsychiotrie, (N.D.T).

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pitre

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troubles somatoformes

Alpers, 2002) ont russi confirmer que les personnes sujettes l'hypocondrie manifestent une perception accrue aux indices de maladies. Ils on[ aussi tendance interprter les stimuli ambigus comme menaants (Haenen et aL,2OOO). Ainsi, ils deviennent vite conscients (et effrays) de tout signe possible de maladie. Par exemple, une simple cphale peut tre interprte comme le signe certain d'une tumeur crbrale. Smeets, de fong et Mayer (2000) ont dmontr que, compars un groupe contrle, des individus hypocondriaques adoptent une attitude de * mieux vaut prvenir que gurir ' face au moindre symptme physique mineur
en se soumettant un examen mdical aussitt que possible. Ils ont une conception trs restrictive de la sant qui, pour eux, doit tre synonyme d'absence totale de symptmes (Rief et al., 1998).

Qu'est-ce qui cause chez ces individus le dveloppement de ce schma dform de sensibilit somatique ? Sans trop nous aventurer, nous pouvons affirmer qu'il est improbable que la rponse ce[te question soit associe des facteurs biologiques ou psychologiques isols. Nous avons toutes les raisons de croire que les causes fondamentales de l'hypocondrie sont semblables celles qui sont impliques dans les troubles anxieux. Par exemple, il existe des indications selon lesquelles l'hypocondrie est apparente un schma familial (Kellner, l9B5), suggrant (sans le prouver)une possible contribution gntique. Nanmoins, cette contribution gntique serait non spciflrque, comme la tendance surragir au stress, indiscernable

de la contribution non gntique aux troubles anxieux. Cette hypersensibilit serait associe une tendance regarder les vnements ngatifs de la vie comme imprvisibles et incontrlables, et par consquent, dont il faut sans cesse se garder. Comme nous l'avons not au Chapitre 5, ces facteurs constitueraient les vulnrabilits biologiques et psychologiques l'anxit. Pourquoi cette anxit est-elle axe autour des sensations physiques et de la maladie ? Nous savons que les enfants qui ont des proccupations hypocondriaques font souvent tat des mmes types de symptmes dont d'autres membres de leur famille se sont, plaints un moment ou un autre (Kellner, 1985; Kirmayer et al., 2OO3: Pilowski, 1970). Il est par consquent fort possible que, comme dans le trouble panique,les individus qui dveloppent l'hypocondrie aient appris de membres de leur famille axer leur anxit aulour de conditions physiques et de la maladie.
Trois autres facteurs pourraient contribuer ce processus tiologique (Ct et al., 1996; Kellner, 1985). Premirement,l'hypocondrie, comme beaucoup de troubles incluant les troubles anxieux, semble se dvelopper dans le contexte d'vnements stressants. Ces vnements sont, souvent associs, la mort. La maladie la premire anne du mariage de Gail, qui fut pour elle traumatique, semble coincider avec la survenue de son trouble. Deuximement,les personnes qui dveloppent I'hypocondrie tendent avoir t tmoins durant leur enfance d'un degr disproportionn de maladies dans leur famille. Ainsi, mme s'ils n'ont pas dvelopp d'hypocondrie avant l'ge adulte, ils ont conserv la mmoire des maladies qui ont, pu facilement se transformer en base de leur anxit. Troisimement il se pourrait que les influences sociales et interpersonnelles soient mises en uvre et contribuent au dveloppement de l'hypocondrie (Noyes et a1.,2003). Certains individus, issus de familles dans lesquelles la maladie est, un thme central, semblent, avoir appris qu'une personne malade jouit d'une attention accrue. Le * bnfice o rsultant de la maladie pourrait contribuer au dveloppement du trouble. Une. personne malade ' qui, de par sa maladie, bnficie de plus d'attention et de moins de responsabilits est

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troubles somotoformes

30s

dcrite comme adoptant . le rle du malade ". Ces facteurs pourraient mme jouer un rle encore plus significatif dans le trouble somatisation.

1,1,4 Traitement
Nous en savons hlas trs peu sur le traitement de I'hypocondrie. Des tudes

scientifiques contrles ne sont, apparues que tout rcemment. Warwick, Clark, Cobb et Salkovskis (1996)ont assign alatoirement 32 patients un groupe de thrapie cognitivo-comportementale ou une liste d'attente (groupe contrle). Le trai tement consistait essentiellement en I'identification et la confrontation des symptmes associs des maladies erronment interprts et leur montrer comment on peut " crer o des symptmes en portant son attention sur certaines parties du corps. La manifestation volontaire de leurs propres symptmes persuada beaucoup de patients que ces vnements taient sous leur contrle. Ces patients furent aussi entrans moins rechercher se rassurer sur leurs proccupations somatiques. L'amlioration moyenne des patients du groupe de thrapie tait de 76 o/o conLre 5 7o dans le groupe contrle et les bnfices de la thrapie taient maintenus lors d'un suivi 3 mois aprs sa conclusion. Clark et al. (1998)ont, reproduit les mmes rsultats auprs d'un chantillon plus important et ont galement dcouvert, qu'un traitement portant sur la gestion du stress en gnral tait considrablement plus efficace que I'assignation de patients une liste d'attente (voir Chapitre 9). Les bnfices des deux types de traitement (thrapie cognitivo-comportementale et trai tement la gestion du stress)taient maintenus un an plus tard. Bien que la recherche de conflits inconscients par la thrapie psychodynamique soit une pratique clinique courante, les rsultats attestant de son efficacit ont rarement t rapports. Dans une tude, Ladee (1966)note que seulement quatre patients sur 23 semblent en avoir retir quelque bnfice. De faon surprenante, les rapports cliniques indiquent que rassurer les patients semble tre efficace dans certains cas (Haenen et aI.,2OOO; Kellner, 1992); " fls faon surprenante > parce que, par dfinition, les patients hypocondriaques ne sont ni ne peuvent tre rassurs sur leur sant. Cependant, en rgle gnrale, c'est le mdecin de famille qui rassure le patient de faon trs brve, sans prendre le temps vraiment ncessaire pour l'apaiser. Les professionnels de la sant mentale pourraient bien tre plus aptes tranquilliser le patient de faon plus efficace et adapte et lui consacrer suffisamment de temps pour rpondre sensment ses proccupations ainsi qu'au < sens >> de ses symptmes (par exemple, leur relation aux stress quotidiens de la vie). Fava, Grandi, Rafanelli, Fabbri eL Cazzaro (2000) ont test cette hypothse en assignant des patients hypochondriaques deux grou pes. L'un de ces deux groupes bnficia d'une * thrapie explicative " durant, laquelle les cliniciens passrent en revue la source et les origines de ses symptmes en dtail. Ces patients furent valus immdiatement aprs la thrapie et six mois plus tard lors d'un examen de suivi. Les patients du deuxime groupe (de contrle) avaient t placs sur liste d'attente et ne bnficirent de Ia thrapie explicative qu'aprs six mois. Les sujets des deux groupes continuaient recevoir les soins mdicaux de leur mdecin traitant. Prendre le temps d'expliquer de faon dtaille la nature du trouble fut associe, dans les deux groupes, une rduction considrable des peurs et croyances hypocondriaques et une diminution de consomma tion de soins mdicaux. Ces rsultats taient maintenus lors d'examen de suivi. Pour les patients qui taient sur la liste d'attente les bnfices de leur prise en

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Ch a p

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troubles somatoformes

charge ne furent pas apparen[s avant qu'ils n'aient bnfici de la thrapie expli

cative, suggrant par l que ce type de traitement s'avre efficace. Bien qu'il s'agisse d'une tude de petite envergure et de suivi aprs seulement six mois, ces rsultats sont, prometteurs.
De rcents comptes rendus suggrent qu'une prise en charge pharmacologique (antidpresseurs) pourrait galement s'avrer utile; nanmoins aucune tude de contrle placebo n'a encore t ralise (Fallon et al., 2OO3; Kjernisted, Enns & Lander, 2002).ll n'est pas tonnant que le mme type de mdicaments (antidpres seurs) qui se sont, avrs efficaces dans le lraitemenl de I'anxit et de la dpres sion le soit galement dans celui de l'hypocondrie. II est lort probable que les annes fu[ures verront Ie dploiemenl de plus d'efforts de recherche dans le trai tement de l'hypocondrie.

1,2

Trouble somstisotion
En 1859, un mdecin franais, Pierre Briquet, dcrivit des palienls qui

venaient,le voir en lui prsenlant des listes apparemment inlerminables de plaintes somatiques qu'aucun examen physique ne permettait d'accrditer (American Psy chiatric Association, 1980). En dpit du rsultat ngatif des examens mdicaux qu'il administrait, ces palients revenaien[ soi[ avec les mmes plaintes soiI avec de nouvelles listes, Igrement diffrentes des prcdentes. Ce trouble fut appel pen dant plus d'un centenaire le syndrome de Briquet avan[ d'Lre dsign enI9B0 par trouble somatisation'. A[[ardons nous sur le cas suivanl :

Linda

Patiente temps plein


Linda, femme intelligente dans la trentaine, se rendit un jour notre clinique.

menc avoir ces problmes durant l'adolescence. Elle parlait souvent de


ses symptmes et craintes avec des mdecins et des hommes d glise. Elle

Elle paraissait peine et semblait souffrir. Quand elle s'assit, elle nous dit

combien

il avait t

difficile pour elle de venir, ayant

des difficults respirer

avait t amene en hpitaux et cliniques mdicales. Aprs le lyce, elle


s'tait inscrite dans une cole d'infirmires. Pendant son stage hospitalier,
elle eut l'impression que sa condition physique se dtriorait rapidement: il lui semblait contracter chaque maladie sur laquelle elle avait cours. Une srie

et transpirant considrablement aux articulations des bras et des jambes.


Elle souffrait galement d'infections chroniques des voies urinaires et nous

prvint qu'il se pounait qu'elle ait s'absenter du cabinet de consultation

tout moment pour se rendre aux toilettes. Elle tait nanmoins extrmement satisfaite d'avoir pu honorer le prsent rendez-vous, Au moins, rencontrait-elle quelqu'un qui pourrait la soulager des ses considrables souffrances. Elle nous dit qu'elle savait que nous aurions l'interroger longuement et en dtail mais qu'elle avait quelque chose qui pourrait nous faire gagner du temps. Elle nous tendit alors plusieurs feuilles de papier. Cinq feuillets dcrivaient ses contacts passs avec le systme de sant pour seulement des difficults mojeures. lls relataient les dates, diagnostics poten-

d'vnements motionnellement stressants I'amenrent quitter l'cole d'infirmires.


Aprs avoir dvelopp une paralysie inexplique dans les jambes, Linda

fut admise en hpital psychiatrique et elle ne racquit

sa capacit de mar-

cher qu'un an plus tard. sa sortie d'hpital, elle reut un certificat d'incapacit de travail qui la dchargea de la ncessit de travailler

temps plein. Elle

fit alors du bnvolat dans un hpital. tant donn

la nature chronique et

fluctuante de ses symptmes invalidants, ce travail lui permettait de tantt venir, tantt rester chez elle, Quand elle vint notre consultation elle voyait rgulirement un mdecin gnraliste et 6 spcialistes, chacun ayant pour mission de suivre des aspects varis de sa condition physique. Elle voyait galement deux prtres qui lui servaient de guides spirituels.

tiels et jours d'hospitalisation pour observation. La seconde partie des


documents qu'elle nous confia consistait en une page et demie sur lesquelles taient lists en criture serre tous les mdicaments qu'elle avait pris en rapport avec ses diverses plaintes.
Linda tait persuade d'avoir chacune des infections chroniques que personne n'avait t capable de diagnostiquer convenablement, Elle avait com-

Les

trou

b I es so m

otof o r me s

307

1,2,1 Tableau clinique


Linda sa[isfait sans difficult tous les critres diagnostiques du DSM-IV pour le trouble soma[isa[ion, voire les dpasse largement. Avez-vous not les diffrences entre le Lrouble somatisation de Linda et l'hypocondrie de Gail ? Bien sr, Linda semble avoir t plus invalide et a mme souffert par le pass de paralysie (que nous appelons aujourd'hui symptme de conversion, voir plus bas). Mais la diffrence la plus parlante entre ces deux pa[ientes est que Linda n'avait pas aussi peur de contracter une maladie que Gail. Les proccupations de Linda taient limites aux symptmes, eux mmes, pas leur signification. Bien que les condilions de ces deux patientes se chevauchent quelque peu (Leibbrand, Hiller & Fichter, 2000), les individus hypocondriaques prennent des mesures immdiates aussitt aprs avoir peru un symptme, en appelanl un mdecin ou en s'administrant un mdicament. Par contre, les personnes souffrant de trouble somatisation ne se sentent pas dans l'urgence se mobiliser mais se sentent continuellement faibles et malades, vitant l'exercice car ils craignenl que leur situation s'empire (Rief et aL, l99B). En outre, tou[e la vie de Linda Lournait autour de ses symptmes; en fait, elle nous a mme dit un jour que ses symptmes taient son identit : sans eux, elle ne saurait qui elle tait. Elle ne savait pas comment entrer en relation avec les gens autremen[ qu'en termes de ses symptmes. Ses rares amis qui n'taient pas des professionnels de la sant avaient la patience de lui tmoigner de la sympathie et de la voir Lravers le voile de ses symptmes.

1.2,2 Statistiques
Le trouble somatisation est, extrmement rare. Le DSM-Iil R requiert l'existence de l3 symptmes ou plus d'une liste de 35 pour salisfaire au critre diagnos

tique, rendant ainsi ce dernier trs difficile rendre. La rduction du nombre des critres B symptmes en a grandement facilit le diagnostic dans le DSM IV (Clo ninger, 1996). Ces critres ont t valids comme plus faciles et plus prcis que des critres alternatifs ou passs (Yutzy er a1., 1995). Katon et al. (199I ) ont dmontr que le trouble somatisation peut tre plac sur un continuum: des personnes pr sentant seulement, quelques symptmes somatiques d'origine inexplique peuvent endurer suffisamment de dtresse et de difficults fonctionnelles que pour tre con sidres comme prsentant un " trouble ". Bien que ce trouble porte son propre nom, lrouble somatoforme indiffrenci, il s'agit en fait exactement du trouble somatisation, mais ncessitant moins que les 8 symptmes de ce dernier. En utilisant un critre de 4 6 symptmes, Escobar et Canino (l9Bg) trouvrent, une prvalence de 4,4 7o de ce lrouble dans une grande ville et, d'approximativement 20 7o d'une grande population de patients admis en services d'urgence mdicale (Escobar,

l9e8).
Le trouble de Linda s'tait dvelopp durant son adolescence, poque apparem ment typique de son apparition. De nombreuses recherches ont tabli que les indi vidus souffrant de trouble somatisation tendent tre des femmes clibataires appartenant la classe socioconomique faible (voir Lieb et al.,2OO2 ',Swarlz et al., l986). Par exemple,68o des patients d'une recherche grande envergure de Kirmayer et Robbins (1991)taient des femmes. En plus d'une varit de plaintes somatiques, des plaintes d'ordre psychologique peuvent parfois aussi tre exprimes. Il s'agit alors habituellement de troubles anxieux ou de I'humeur (Adler et

308
DMS Tableau 6.2

ha p

itre 6 -

Les

troubles somatoformes

DSM.IV.TR

Critres diagnostiques du Trouble somatisation

A. Antcdents de plaintes somatiques multiples, dbutant avant


l'ge de 30 ans, se manifestant pendant une priode de plusieurs
annes et aboutissant une demande de traitement ou bien une

un trouble de la coordination de l'quilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localise, des difficults de dglutition ou une u boule dans la gorge ,, une aphonie, une rtention
urinaire, des hallucinations, une perte de la sensibilit tactile ou douloureuse, une diplopie, une ccit, une surdit, des crises convulsives ;des symptmes dissociatifs comme une amnsie; une perte de conscience autre qu'un vanouissemenO.

altration signif icative du fonctionnement social, professionnel ou


dans d'autres domaines importants.

B. Chacun des critres suivants doit avoir t rempli, les symptmes


eux-mmes survenant n'importe quel moment de l'volution de
la perturbation.

C. Soit

(1) soit (2)

1,

Quatre symptmes douloureux: antcdents de douleurs touchant au moins quatre localisations ou fonctions du corps (p.
ex., la tte, le dos, les articulations, les extrmits, la poitrine, le

1.

Aprs des examens mdicaux appropris, aucun des symptmes du critre B ne peut s'expliquer compltement ni par une affection mdicale gnrale connue, ni par les effets directs

rectum, la menstruation, les rapports sexuels, la miction).

d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament).

2.

Deux symptmes gastro-intestinaux: antcdents d'au moins

deux symptmes gastro-intestinaux autres que des douleurs


(p, ex., nauses, ballonnements, vomissements en dehors de la grossesse, diarrhe, ou intolrance plusieurs aliments diffrents).

2,

Quand il existe une relation avec une affection mdicale gnrale, les symptmes physiques ou I'intgration du fonctionne-

ment social professionnel qui en rsultent sont nettement disproportionns par rapport ce que laisserait prvoir I'histoire de la maladie, I'examen physique ou les examens compl mentaires.

3.

Un symptme sexuel: antcdents d'au moins un symptme sexuel ou de l'appareil gnital autre qu'une douleur (p. ex.,

dsintrt sexuel, anomalies de l'rection, de l'jaculation, rgles irrgulires, rgles excessives, vomissements tout au
long de la grossesse).

D.

Les symptmes ne sont pas produits intentionnellement ou feints (comme dans le trouble factice ou la simulation).

4.

Un symptme pseudo neurologique: antcdents d'au moins

Sourcej Reproduit avec la permission de Dilgnostic ond Stotistitol Monuol of Mentol Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright O 2000 American Psychiatric Association.

un symptme d'un dficit voquant une affection neurologique, autre qu'une douleur (symptmes de conversion comme

a1.,1994; Kirmayer & Robbins, l99l ; Lieb et a1.,2002; Reif et al., l99B). En fait la recherche de Lenze, Miller, Munir, Pornoppadol et North (1999)a tabli que des patients prsentant le trouble somatisation et se trouvant en clinique psychiatri que, prsentaient une liste apparemment infinie de plaintes psychologiques comprenant des symptmes psychotiques, en plus de leurs plaintes physiques. On a galement frquemment constat des fausses tentatives de suicide ressemblant des gestes visant manipuler leur entourage plutt qu' de rels efforts pour se donner la mort. Bien que les symptmes puissent aller et venir, le trouble somatisation et le comportement du rle de malade qui les accompagne sont chroniques et persistent souvent jusque dans le troisime ge. Pendant longtemps, on a cru que l'expression de dtresse psychologique ou de plaintes somatiques tait particulirement caractristique des rgions non occidentales ou en voie de dveloppement. Mais un examen plus approfondi rvle que tel n'est pas le cas et que cette impression devait avoir t induite par la mthodologie de ces premires recherches (voir Cheung, 1995). Ainsi,la. somatisation " d'une dtresse psychologique est un phnomne assez courant, et uniforme travers le monde. Bien entendu, dans les pays du Tiers monde, il faut tre particulirement attentif exclure toutes les causes mdicales d'une plainte somatique car y svissent souvent des maladies parasitaires et infectieuses et des conditions phy-

Les

troubles somatoformes

309

siques dues la malnutrition, difficiles diagnostiquer. Le tableau 6.1 cidessous, prsenle des donnes fournies par une recherche de I'Organisation Mondiale de la

Sant sur les individus admis dans des services d'urgence, prsentanl soit des plaintes somatiques sous-tendues par aucun examen mdical, mais insuffisantes pour satisfaire aux critres de trouble somatisation, soit un trouble somatisation. Notez que les laux sont, relativement uniformes travers Ie monde comme I'est galement le sex ratio (Gureje, Simon, Ustin & Goldberg, 1997). Nanmoins, en rgle gnrale, quand le problme est suffisammenl svre que pour satisfaire aux critres diagnostiques de trouble, les femmes sonl peu prs deux fois plus nom
breuses que les hommes.

1,2,3 Causes
Le trouble somatisation a quelques traits en commun avec I'hypocondrie comme par exemple le fait d'avoir t tmoin d'une maladie chronique dans Ia famille ou d'avoir subi des dommages corporels importants durant, I'enfance. Mais il s'agit l au mieux d'un facteur d'importance mineure car dans d'innombrables familles surviennent, des maladies chroniques ou des dommages corporels impor tants sans que le rle de malade ne soit ncessairement transmis aux enfants. Autre chose doit forcment, contribuer au trouble somatisation.
tant donn la difficult rendre un diagnostic, peu d'tudes tiologiques du trouble somatisation ont t entreprises. Des tudes prcoces sur Ia possibilit de conTableau 6,1
Frquence de deux formes de somatisation dans une tude

tributions gntiques dans ce trouble ont, abouti des rsultab mitigs. Par
exemple, une recherche sophistique sur des jumeaux monozygotes, mene par
Trouble de somitasion CIM-10
Centre Ankara, Turquie Athne, Grce Bangalore, lnde
Hommes
1

interculturelle

(N

= 5.438)'

(%)

lndex des symptmes somatiques

(%)

Femmes

Prvalence

gnrale

Hommes

Femmes
26.7 13 5

Prvalence gnrale 25.2


1

,3
3

2.2
18 24 20
41

1.9
'1

22,3
'19.'l

04 'l

.3

1.5

1.8 1.3 2.8

200

'19.6

Berlin,Allemagne
Groningen, Hollande lbadan, Nigria Mainz, Allemagne Manchester, Royaume-Uni
Nagasaki, Japon Paris, France Rio de Janeiro, Brsil

03 08 05 10
0 0

24,9 14.7 14.4 24.9 21.4


'13
3

259
19 9

25,5 17.8 7,6 20.6 20.5 10.5


23.1

03 44 05 02
31
11 2 11 2

0.4
3.0 0.4
0.1

50 173 200 79

05 15
338

1.7 8.5 17,7 1.7 1.5


0.1

186 356 457 100

282
306 333

32.0 36.8 9,8 18.3 8.9 19.7

Santiago, Chili seattle, usA Shanghai, Chine Verone, ltalie Total

07 03
0

22 22 02 33

98
18 7

175 97

85
197

'l 9

2.8

19I

'

valu au stade initial


(1

Adapt de Cureje et al., 1 997. Les critres de La classification internationale des maladies

0 e

dition) (ClM-1 0) ont t appliqus dans cette recherche,

310

Ch a p

itre 6 -

Les

troubles somatoformes

Torgesen (1986) n'tablit pas chez eux une plus grande prvalence de ce trouble alors que la plupart des tudes tendent prouver que le trouble somatisation se reproduit en famille et serait hrditaire (Bell, 1994 i Gtze, Cloninger, Martin & Clayton, l986; Katon, 1993). Une donne saisissante a cependant merg de ces tudes selon laquelle, en plus de sa reproduction dans les mmes familles et de son caractre apparemment hrditaire, le trouble somatisation est fortement li au trouble de la personnalit antisociale (TPAS) (Voir Chapitre t3)que caractrisent le vandalisme, le mensonge,le vol, le comportement pcuniaire priv et professionnel irresponsable et l'agression physique pure et simple. Les personnes prsentant le TPAS semblent insensibles tout signal de punition et aux consquences ngatives de leurs comportements souvent impulsifs tout, en ressentant peu d'anxit ou de culpabilit. Le trouble de la personnalit antisociale survient en priori chez les hommes et le trouble somatisation chez les femmes, mais ils ont tous deux de nombreuses caractristiques communes. Tous deux surviennent, tt dans la vie et ont une volution chronique. Ils sont prdominants dans les classes socioconomiques faibles et se compliquent par, entre autres, leur difficult de traitement et leur association avec la discorde conjugale et les abus de drogues et d'alcool (Cloninger, t97B ;

Goodwin & Guze, l9B4; Lilienfeld, 1992). la fois les tudes de prvalence intra-familiales et, d'adoption suggrent que le TPAS et le trouble somatisation pourraient bien avoir une composante gntique (voir Bohman, Cloninger, von Knorring & Sigvardsson, l9B4 ; Cadoret, l97B), bien qu'il soit possible que les modles comportementaux de ces troubles puissent tre acquis dans un milieu familial inadapt.
L'agressivit, l'impulsivit et I'absence d'motion du TPAS semblent se trouver l'une des extrmits du spectre l'autre bout duquel se trouverait le trouble somatisation. Qu'est ce que ces deux troubles pourraient vraisemblablement avoir en commun ? Bien que nous ne possdions pas encore les rponses ces questions, la thorisation actuelle sur ce sujet offre des exemples fascinants de rflexions int gratives dans le domaine de la bio psychosociologie du champ psychopathologique (Lilienfeld, 1992 ; Lilienfeld & Hess, 200 I ). Un modle qui semblait confirm par la recherche suggre que le trouble somatisa tion et Ie trouble de la personnalit antisociale (TPAS) ont en commun un syn-

drome de dsinhibition neurobiologiquement induit et caractris pr le comportement impulsif (voir Cloninger, l9B7 ;Gorenstein & Newman, 1980). Des
preuves accrditant la thse de I'impulsivit comme typique du TPAS s'accumu lent (voir Newman, Widom & Nathan, 1985). Comment cela s'applique t il aux personnes prsentant, un trouble somatisation ? Beaucoup des comportements et traits associs au trouble somatisation semblent galement reflter la caractristi que d'impulsivit pour des gains court terme aux dpens de la rsolution de problmes long terme. Le dveloppement continuel de nouveaux symptmes somatiques a pour effet de s'attirer l'attention et la sympathie immdiates (pour un temps), mais l'isolement plus long terme (Goodwin & Guze, l9B4). D'autres comportements semblant indiquer la gratification court terme sont Ia recherche de nouveaut e[ un comportement sexuellement provocateur souvent manifest par les personnes prsentanb un trouble somatisation (Kimble, Williams, & Agras, 1975). En fait,la recherche conflrrme que ce type de patient est plus impulsif et la

Les

troubles somatoformes

311

recherche du plaisir que les patients anxieux (Battaglia, Bertella, Bajo, Politi & Bel

lodi, l99B).
Dans la mesure or les individus prsentant le TPAS et le [rouble somaloforme ont en commun la mme vulnrabilit neurophysiologique, pourquoi se comportent-ils alors de faon diffrente ? La rponse cette question est que les facteurs sociaux et culturels exercent une puissante influence. la fois Cathy Spatz Widom (198a) et Robert Cloninger (1987) ont indiqu que ce qui diffrencie principalement ces deux troubles est leur degr de dpendance. L'agression est fortement associe au sexe masculin dans l'espce animale mammifre (y inclus les rongeurs) (Gray & Buffery, l97l ). La dpendance et I'absence d'agression sont fortement, associes au sexe fminin. Ainsi, l'agression et le TPAS sont fortement lis aux hommes alors que la dpendance et la somatisation sont fortement lies aux femmes. I'appui de cette thse, Lilienfeld & Hess (2001)ont dcouvert que Ies tudiantes de pre mier cycle universitaire qui prsentaient, des traits agressifs et antisociaux avaient galement tendance se plaindre de plus de symptmes somatiques. Les rles sexuels sont parmi les composantes les plus dterminantes de l'identit.Il est donc fort possible que la socialisation touchant, l'identit et au rle sexuel soit, presque entirement, responsable de cette profonde diffrence entre les hommes et les femmes dans I'expression d'une mme vulnrabilit biologique.
Ces modles thoriques n'en sont encore qu' leurs premiers balbutiements et doi-

vent maintenant tre tays par un ensemble important, de donnes avant de pouvoir fonder notre confiance sur leur validit. Quoiqu'il en soit, ces rflexions sont au premier plan de notre connaissance en psychopathologie et reflten[ les types courants d'approches intgratives en psychopathologie (dcrits au Chapitre 2)qui mergeront invitablement au fur et mesure que notre savoir grandira.
Ces hypothses pourraient-elles s'appliquer Linda ou sa famille ? La vie conjugale de la sur de Linda, de laquelle elle a eu deux enfants, a t brve et presque toute sa vie adulte tait ponctue de thrapie. La sur de Linda allait occasionnel lement consulter des mdecins avec des plaintes somatiques diverses, mais sa dif-

ficult essentielle se traduisait en pisodes rcurrents d'amnsie qui pouvaient durer plusieurs jours ; ces priodes alternaient avec des priodes de " black-out "
pendant lesquelles elle tait hospitalise en urgence.

Y avait il galement dans cette famille des signes d'impulsivit sexuelle ou de TPAS ? Aprs une adolescence orageuse, faite de fugues et de dlinquance, la fille
ane de la sur de Linda fut juge et condamne la prison pour violations de la loi relative aux stupfiants et, pour voies de faits. Linda, elle-mme rapporta qu'elle avait conserv une liste des personnes avec lesquelles elle avail eu des relations sexuelles. Cette liste comprenait bien plus de vingt noms et la plupart de ces aventures sexuelles s'taient produites dans des cabinets de professionnels de la sant mentale et dans des lieux de culte !

Ce dveloppement des relations de Linda avec ceux qui lui prodiguaient leurs soins tait trs important pour elle car elle y voyait Ie signe ultime de son importance leurs yeux en tant que personne. Mais ces relations se terminaient presque toujours tragiquement. Ouelques uns des mariages des thrapeutes avec lesquels elle avait entretenu des relations sexuelles se rompirent et au moins l'un de ses psycho[hrapeutes se suicida. Linda n'tait jamais entirement satisfaite par ces relalions, mais se sentait profondment blesse quand celles-ci prenaient invita-

312

ha

pitre

Les

troubles somatoformes

blement fin. L'association psychologique amricaine a dcrt qu'il n'est jamais thique d'avoir des relations sexuelles de n'importe quelle nature avec un patient, n'importe quel moment durant la thrapie. La violation de ce canon thique a presque toujours eu de tragiques consquences.

1,2,4 Traitements
Le trouble somatisation esl excessivement difficile traiter et

il

n'existe

aucun traitement possdant une efficacit dmontre permettant de " gurir o du syndrome. notre clinique, nous nous efforons essentiellement de rassurer nos patients, de rduire leur stress et, particulirement, de rduire leur comportement de recherche d'aide mdicale. L'une des caractristiques les plus courantes dans ce type de trouble est la tendance visiter plusieurs mdecins spcialistes en fonction du " symptme de la semaine. " Chaque visite un nouveau mdecin (ou un mdecin qui n'a pas t vu depuis longtemps)implique des cots matriels et physiques importants. Une recherche a tabli que le cot de ces patients au systme de sant tait plus du double de celui occasionn par le pa[ient moyen (Hiller, Fichter, & Rief, 2003). Dans le cadre du traitement que nous administrons dans nos cliniques en vue de rduire les visites mdicales inappropries, nous assignons chaque patient un mdecin " garde-fou " qui filtre toutes les plaintes d'ordre physique. Chaque visite un spcialiste doit recevoir I'autorisation spcifique de ce mdecin " gardefou o. Dans un contexte de relation thrapeutique positive, la plupart de nos patients se conforment, cet arrangement. En outre, nous orientons notre attention thrapeutique sur la rduction des consquences positives qu' sur ces patients l'tablissement de leurs relations avec leurs proches sur la seule base de leurs symptmes physiques et nous encourageons des modes relationnels et d'interactions plus appropris. Du fait que, comme beaucoup de patients souffrant de ce trouble, Linda est devenue ligible pour I'obtention d'une pension d'invalidit, nous poursuivions les objectifs supplmentaires consistant l'encourager rechercher un emploi, au moins temps partiel, dans le but ultime de lui faire abandonner son tat officiel d'invalidit.

D'autres spcialistes du trouble somatisation tablissent des objectifs thrapeuti ques semblables. Par exemple, G. R. Smith, Monson et Ray (1986)ainsi que Smith (1991) ont valu un procd similaire celui que nous venons de dcrire et ont

not que, bien que ce dernier n'amliore pas la sant physique ou mentale des patients, il avait pour effet de rduire considrablement leurs comportements de recherche d'aide. La ralisation de cet objectif comportemental est extrmement, importante car le cot de ce comportement est tant pour le patient,le systme de mdical que, finalement, pour Ia socit - norme. Actuellement, les mdecins les famille sont forms mieux apprhender ce type de patients en appliquant principes que nous venons d'voquer (Garcia-Campayo, Claraco, Sanz Carrillo, Arevalo, & Monton, 2002). Rcemment, un traitement cognitivo comportemental (Allen, Woolfolk, Lehrer, Gara, & Escobar, 2001) associ l'administration d'antidpresseurs (Menza et aI.,2OOl) semble assez prometteur, bien que ce traitement n'ait pas t soumis une mthodologie de recherche contrle.

Les

trou bl e s so m otofo rm e s

313

1.3 Trouble

de conversion

Le terme conversiona t voqu a et I depuis le Moyen-ge (Mace, I992), mais il a t popularis par Freud qui croyai[ que l'anxit rsultant de conflits inconscienls parvenait se * conver[ir > en symptmes physiques permettant l'individu de s'en dcharger sans rellement,la vivre. Comme dans le cas des troubles phobiques, l'anxit rsulhnI de conflits inconscients pourrait, lre " dplace >> vers d'autres objets.

1,3,1 Tableau clinique


Le trouble de conversion' consiste gnralement en un dysfonctionnemen[ physique comme une paralysie, la ccit ou la difficult de parler (aphonie) sans qu'aucun trouble physique ou pathologie organique ne vienne l'tayer. La plupart des symptmes de conversion suggrent que I'une ou l'autre pathologie neurologi que affecte les systmes sensori moteurs ; quoique ces symp[mes puissent aussi reproduire I'ventail entier des dysfonclionnements physiques.
Les lroubles de conversion sont les exemples les plus dconcertanls de la psycho pathologie. Qu'est-ce qui pourrail expliquer la ccit d'un individu dont les mca nismes de la vision sont parfaitement normaux ou la paralysie des bras ou des jambes en l'absence de [out dommage neurologique ? Considrons le cas suivanl.

Hloise

Dsapprendre marcher
Hlose tait assise sur une chaise, sesjambes replies sous elle, refusant de poser ses pieds sur le sol. 5a mre tait assise prs d'elle, prte l'aider au cas

continua se dtriorer

tel point que 6 mois avant son admission l'hpi-

tal, Hloise ne se deplaait plus qu'en rampant l'aide de ses bras.


Les examens

ou elle aurait besoin de se dplacer ou de se lever. C'tait elle qui avait pris rendez-vous pour Hlose et qui, avec l'aide d'un ami, alla jusqu' porter sa fille au cabinet de consultation. Cette dernire tait unejeune fille borderline
et intelligente de 20 ans, trs amicale et enjoue durant le premier entretien,

mdicaux ne rvlrent aucun problme. Hloise est un cas

classique de trouble de conversion. Bien qu'elle n'tait pas paralyse, elle ressentait de la faiblesse dans ses jambes et avait difficile de maintenir son qui-

rpondant toutes nos questions avec un large sourire. Visiblement, cette interaction sociale lui plaisait. difficults marcher s'taient pr0gressivement dveloppes sur une priode de 5 ans. Cela avait commenc par sa jambe gauche qui lui faisant
Ses

libre postural, ce qui causait ces frquentes chutes. Ce pe particulier de symptme de conversion est appel astasie-abosie,
Hlose vivait avec sa mre. Elle avait pass sa scolarit jusqu' 15ans dans un tablissement d'ducation spcialis; ensuite, aucun systme scolaire adapt ne fut trouv pour elle. C'est quand HloTse commena rester chez elle que sa capacit marcher se mit se dtriorer.

dfaut progressivement, provoquait de plus en plus de chutes.

Sa

condition

En plus de la ccit, de Ia paralysie et, de l'aphonie, les symptmes de conversion peuvent, comprendre le mutisme total et la disparition du sens du toucher. Certai nes personnes souffrenl de spasmes qui pourraient, avoir des origines psychologi ques car aucun changemenl n'a pu tre enregistr par EEG. Un autre symp[me relativemen[ commun est le globu s hystedcus, la sensalion d'une boule dans la gorge rendant difficiles les activits de manger, avaler et parler.

314

Ch a p

itre 6 -

Les

troubles somatoformes

1.3,2 Troubles intimement associs


Faire la distinction entre les ractions de conversion, de rels troubles physi ques, ou la simulation' est parfois difficile. Certains facteurs peuvent cependant nous y aider.

Premiremen[, comme dans le trouble somatisation, les ractions de conversion ont souvent le mme trait d'indiffrence face aux symptmes. Cette attitude porte le nom de Iabelle indiffrence3 et est considre comme la caractristique des ractions de conversion, mais hlas, ce n'est pas un signe infaillible. Des gens ayant de rels troubles physiques prsentent parfois une attitude dtache vis--vis de la maladie et des personnes prsentant des symptmes de conversion peuvent devenir trs anxieux. Deuximement, les symptmes de conversion sont souvent dclenchs par un stress important. C. V. Ford (1985) a par exemple not qu'ils font suite un stress dans 52 o/o 93 % des cas. Donc, si l'on ne peut identifier un vnement stressant ayant prcd l'apparition d'un symptme de conversion, il y a lieu d'tre plus circonspect quant la prsence d'un rel trouble physique. Finalement, bien que les personnes prsentant des symptmes de conversion puissent, gnralement fonc tionner normalement, elles paraissent sincrement inconscientes soit de cette capacit, soit des stimulations sensorielles cibles par les caractristiques de leurs symptmes. Par exemple, les individus prsentant un symptme de conversion de ccit, vitent gnralement les obstacles se trouvant dans leur champ visuel mais affirment tre incapables de les voir. De faon apparente, les individus dont les

symptmes de conversion ciblent la paralysie des jambes, peuvent en cas d'urgence, se lever et, courir pour ensuite tre abasourdis par leur performance. Il est possible que les personnes qui " gurissent miraculeusement, o durant des rituels religieux souffraient de symptmes de ractions de conversion. Bien que ces facteurs soient utiles pour distinguer la conversion du rel trouble organique, Ies cliniciens s'y trompent souvent. Par exemple, Moene et aL, (2OOO) examinrent soigneusement 85 patients diagnostiqus avec le trouble de conversion et dcouvrirent que I 0 d'entre eux ( I I ,B o/o) avaient dvelopp des symptmes de troubles neurologiques peu prs deux ans et demi aprs le premier examen. Aprs avoir rsum de nombreuses tudes, Stone, Zeidler & Sharpe (2003) estiment que le taux de diagnostics errons du trouble de conversion, alors que l'on se trouve en prsence d'un rel problme physique, varie de 5 l0 %. Il peut galement s'avrer extrmement difficile de distinguer des individus soufl

frant rellement de trouble de conversion et les simulateurs qui excellent dans


l'affabulation de symptmes. Une fois dmasqus, leurs motivations deviennent videntes: ils tentent d'obtenir quelque chose comme de se sortir de difficults professionnelles ou lgales ou d'en obtenir un gain financier. Les simulateurs sont [otalement conscients de ce qu'ils font et tentent clairement de manipuler leur environnement, pour atteindre des fins prcises.
Un ensemble plus intrigant de conditions tombant quelque part entre la simulation et le trouble de conversion sont les troubles facticef . Comme dans le cas de la simulation, les symptmes de ce trouble sont, feints, mais il n'existe aucune bonne raison pour les produire volontairement, except, peul tre, celle qui consiste adopter

3.

En lranais dans le lexte (N.D.T.).

Les

troubles somatoformes

315
DSM-IV-TR

DMS Tableau 6.3 Critres diagnostiques du Trouble de conversion


A

Un ou plusieurs symptmes ou dficits de la motricit volontaire

professionnel ou dans d'autres domaines importants, ou bien jus-

ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggrant une affection neurologique ou une infection mdicale gnrale. facteurs psychologiques sont associs aux symptmes ou dficits parce que la survenue de I'aggravation du symples

tifie une valuation mdicale.

F.

0n estime que

dficit ne se limitent pas une douleur ou une dysfonction sexuelle, ne surviennent pas exclusivement au cours de l'volution d'un trouble somatisation et ne sont pas
Ces symptmes ou le

tme est prcde par des conflits ou d'autres facteurs de stress.


Le symptme ou dficit n'est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le trouble factice ou la simulation).
D.

mieux expliqus par un autre trouble mental.


Spcifier si : Avec symptme ou dficit moteur Avec symptme ou dficit sensitif ou sensoriel Avec des crises ou des convulsions Avec prsentation mixte
Sourcej Reproduit avec la permission de Diognostic ond Statistical Monuol of Mentol Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright @ 2000 American psychiatric Association.

Aprs les examens mdicaux appropris, le symptme ou le dficit

ne peut pas s'expliquer compltement par une affection mdicale


gnrale, ou par les effets directs d'une substance, ou tre assimil
un comportement ou une exprience culturellement dtermine.
Le symptme ou le dficit est I origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social,

le rle du malade pour s'attirer un surplus d'a[tention. Ce trouble peut tragique ment tre dplac par celui qui en souffre sur d'autres membres de sa famille. Un adulte (presque toujours la mre) prsentanl ce trouble peut, intentionnellement rendre ses enfants malades pour altirer sur lui l'altention el la compassion de son entourage. Quand un individu en rend un autre dlibrment malade, on appelle cela, .. trouble factice par procuration,, ou, parfois, ., syndrome de Munchausen par procuration '. Il s'agil en ralit d'une forme atypique de maltraitance d'enfants (Check, 1998). Le tableau 6.2 illustre les diffrences enlre la maltrailance typique d'enfants et le syndrome de Munchausen par procuration.

La personne prsentant ce trouble peut avoir recours des tactiques extrmes visant crer l'apparence d'une maladie chez son enfant. Par exemple, une mre a mlang le sang contenu dans ces tampons hyginiques dans les chantillons d'urine de son enfant. Une autre mlangeait ses excrments dans des chantillons de vomi de son enfan[ (Check, 1998). Du fait que la mre souffrant de ce trouble parvient de faon typique tablir d'excellents rapports avec l'quipe mdicale, la

DMS Tableau 6.4 Critres diagnostiques du Trouble factice

DSM-IV.TR

A. Production ou feinte intentionnelle de signes ou de symptmes


physiques ou psychologiques.

si les signes et symptmes psychologiques sont au premier plan du

tableau clinique.

B.

La motivation du comportement est de

jouer le rle de malade.

C, Absence de motifs extrieurs ce comportement (p. ex., obtenir de I'argent, fuir une responsabilit lgale, ou amliorer sa situation
matrielle physique comme dans la simulation).
Spcifier si :

Avec une association de signes et de symptmes psychologiques et physiques : s'il y a, la fois des signes et des symptmes psychologiques et physiques sans que les uns ou les autres ne soient au premier plan du tableau clinique.
Source j Reproduit avec la permission de Diognostic

Avec signes et symptmes psychologiques prdominants:

lnd St1tisticol Monuol of Mentll Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright O 2000 American psychiatric Association.

316

Chap

itre 6 -

Les

troubles somatoformes

vritable nature de la maladie non pas de l'enfant mais de sa mre, demeure souvent insouponne et l'quipe mdicale peroit souvent cette dernire comme remarquable, cooprante et totalement implique dans le mieux-tre de son enfant. En fait, ce type de mres devient souvent exagrment implique dans les soins prodigus son enfant, dans l'administration de mdicaments et l'interprtation des rsultats de laboratoire ainsi qu'en assistant l'quipe mdicale. C'est pourquoi les mres prsentant ce trouble russissent souvent trs bien ne pas s'attirer la suspicion quant la possibilit de prsenter un syndrome de Munchausen par procuration. Des mthodes utiles permettant d'valuer cette possibilit comprennent la sparation temporaire de la mre et de l'enfant ou la vidosurveillance de I'enfant quand celui ci est hospitalis. Une tude importante semble valider l'utilit de la surveillance des chambres d'enfants, suspects tre victimes du syndrome de Munchausen par procuration. Lors de cette recherche,4I patients prsentant des difficults chroniques de diagnostics de problmes physiques furent surveills par vido pendant leur hospitalisation. Vingt-trois de ces cas s'avrrent tre des syndromes de Munchausen par procuration dont le parent tait responsable des symptmes, et, pour plus de Ia moiti de ces 23 cas,la vidosurveillance avait t la mthode utilise pour tablir ce diagnostic. Pour les autres cas, ce sont des tests de laboratoire et le .. flagrant dlit ' de tenter d'induire des symptmes pathologi ques chez leur enfant qui ont permis d'tablir ce mme diagnostic. Dans le cas d'un enfant qui souffrait d'infections rcurrentes de E Coli,les camras de surveillance avaient surpris sa mre en train d'injecter sa propre urine dans son Baxter intraveineux. Un autre exemple est celui d'une mre qui se faisait vomir et qui disait au mdecin qu'il s'agissait du vomi de son enfant (Hall, Eubanks, Meyyazhagan, Kenney, Cochran, & fohnson,2000).

1.3,3 Mcanismes mentaux inconscients dans les troubles de conversion et les troubles associs
Tableau 6.2
Abus d'enfants associs au syndrome de Munchausen

Des mcanismes cognitifs inconscients semblent jouer un rle dans une partie importante de la psychopathologie (quoique pas ncessairement de la faon dont

par procuration vs abus typiques d'enfants

Freud l'envisageait), et nulle part n'est-ce dramatiquement plus apparent que lors que nous tentons de faire la distinction entre les troubles de conversion et les con-

Abus typiques

Abus atypiques (syndrome de Munchausen

par procuration)
Dclarations frauduleuses d'un trouble accidentel, mdical ou chirurgical, habituellement non dtect par un examen physique

Prsentation physique de I'enfant

Rsultats de contacts directs avec I'enfant : signes souvent dtects I'examen physique

0btention du diagnostic

L'auteur cherche empcher la dcouverte des traces d'abus

L'auteur prsente habituellement les traces d'abus au personnel du systme de sant

Les

victimes

Les enfants, souvent

objet de frustrations et de

Les enfants, servant de

vecteur pour attirer


La colre

colre, victimes de punitions inappropries

l'attention sur elles de leur mre. pas le facteur causal premier Habituellement absent

n'est

Conscience de l'abus

Habituellement prsent

Lestroublessomatoformet
ditions qui lui sont apparentes ? Pour nous faire une ide plus prcise des
processus mentaux o inconscients ' impliqus dans ces conditions, revoyons brivement le cas de Anna O. que nous avons voqu au Chapitre 2. Comme vous vous en souvenez, Anna O. tait une jeune femme de

317

2l

ans qui soi

gnait son pre mourant. Cetle priode avait t pour elle extrmement prouvan[e. Au bout de nombreux jours passs son chevel, son espril s'tait mis vagabonder. Soudain, elle se prit imaginer ( rver ?) qu'un serpent noir rampait sur le lit de son pre, prl Ie mordre. Elle avait essay de se saisir du serpen[ de sa main droite, mais son bras droit s'tait endormi et elle tait devenue incapable de le mouvoir. En regardant son bras et sa main, elle s'tait imagine que les doigts de cette main s'taient transforms en petits serpents venimeux. Horrifie, tout ce qu'elle fut capable de faire fut de prier, mais la prire qui lui vint l'esprit tait en anglais, bien que sa langue maternelle fr l'allemand. Aprs cet pisode, elle se mit sentir son bras droit se paralyser chaque vocation de cette hallucination. Cette paralysie s'tendit progressivement tout son ct droit eL, occasionnellement, d'autres parties de son corps. Elle prsenta aussi d'autres symptmes de conversion comme la surdit et, trangement, une incapacit s'exprimer en allemand tout, en continuant parler couramment I'anglais. Traite par Breuer, Anna O. revcut, ses expriences traumatiques sous hypnose. Quand elle se souvint el put laborer ces images, sa paralysie disparut et elle regagna sa capacit de parler I'allemand. Le nom que donna Breuer l'exprience consistant revivre des vnements motionnellement [raumatiques tait catharsis (purger ou librer). La catharsis a prouv son efficacit dans Ie traitement de nombreux troubles mo tionnels comme nous l'avons not au Chapitre 5.
Les symptmes d'Anna O. taient-ils rellement inconscients ou ralisait-elle, un degr ou un autre, qu'elle pouvait en fait mouvoir son bras e[ le reste de son corps si elle le voulait, mais que sa paralysie servait un objectif ? Cette question a long-

temps intrigu les psychopathologues. Actuellement, de nouvelles connaissances (que nous avons passes en revue au Chapilre 2) sur les mcanismes cogni[ifs inconscients prennent, toute leur imporlance. Nous sommes tous capables de rece voir et d'laborer l'information par de nombreux canaux sensoriels (comme par la vision et I'oue) sans en prendre conscience. Vous souvenez vous du phnomne de la vision aveugle ou inconsciente ? Weiskrantz (1980) et d'autres chercheurs ont dcouvert que des personnes dont une petite partie localise du cerveau tait endommage pouvaient identifier des objets se trouvant, dans leur champ visuel sans avoir conscience de les voir. Cela peut-il se produire chez des gens ne prsentant pas de lsions crbrales ? Pour en avoir une ide, considrons Ie cas suivant.

Clia

L'aveugle qui voit


Unejeune fille de
1

5 ans et

rpondant au nom de Clia devint soudainement

trois crans spars et d'appuyer sur le bouton correspondant l'cran sur


lequel figurait un triangle rectangle. Sa performance sur ce test tait parfaite
en dpit du fait qu'elle n'tait pas consciente de le voir (Grosz & Zimmerman, 1970). Clia simulait-elle ? videmment que non, sinon elle se serait trompe

incapable de voir. Elle regagna rapidement en partie sa vision, mais elle tait

demeure trop trouble pour la lecture, Des psychologues lui firent passer
une srie de tests qui n'exigeaient pas d'elle de dire ce qu'elle voyait ou non. L'une des tches de ces tests requerrait d'elle d'examiner trois triangles sur

exprs.

318

ha p i tre 6

Les

troubles somatoformes

Sackeim, Nordlie et Gur (1979) valurent la diffrence potentielle entre des mca nismes rellement inconscients e[ la simulation en hypnotisant deux sujets expri mentaux et, en leur faisan[ chacun une sugges[ion de ccit [otale. I'un des

sujets avait t communiqu qu'il [ait extrmement, important, qu'elle convain quit tout Ie monde de sa ccit. Le second sujet ne reut aucune instruction. Conformment aux inslructions d'apparatre aveugle [ou[ prix, la performance du premier sujet tait de loin infrieure ce qu'aurait prdit le simple hasard sur une tche de discrimination visuelle semblable celle du triangle rectangle. presque
chaque test, elle choisissait la mauvaise rponse. La perlormance du second sujet tait, parfaite, bien qu'elle rapporta ne rien voir. En quoi cetle exprience est, elle pertinente dans l'identification de la simulation ? Quelques annes plus tt, Grosz et Zimmerman (1965) valuren[ un sujet de sexe masculin qui semblait souffrir de symptmes de conversion de ccit. IIs dcouvrirenl que sa performance tait

infrieure ce qu'aurait prdit le pur hasard sur une tche de discrimination visuelle. Des sources d'information ultrieures diffrentes confirmrent qu'il tait presque cer[ainemen[ un simula[eur. La perlormance de quelqu'un de vraiment aveugle serait quivalente ce qu'aurait prdit Ie hasard. Les personnes souffrant de conversion peuvent voir et devraient donc russir ces [es[s, cependant, ils n'ont pas conscience de voir. Les simula[eurs et, probablement les personnes prsentant un trouble factice, feronL tout, ce qui est possible pour prtendre la ccit. 1.3,4 Statistiq ues
Nous avons dj vu que le lrouble de conversion peut se prsenter conjointe men[ avec d'autres troubles, particuliremenl avec le trouble somatisation comme dans le cas de Linda. Sa paralysie disparut au bout de quelques mois et, ne rapparul plus bien qu'elle rapportai[ occasionnellement qu'elle avait I'impression que cela recommenait. La comorbidit de troubles anxieux et de troubles de I'humeur es[ galement courante dans ces cas (voir Pehlivanturk & Unal, 2002). Les troubles de conversion sont, relalivemen[ rares en cenLres de sant mentale, mais rappelonsnous que les personnes prsenlant ce lrouble recherchent plutt l'aide de neurologues ou d'autres spcialisles. L'estima[ion de la prvalence de ce diagnoslic en ser vices de neurologie varie de laon impressionnante de I o/o 30 o/o (Marsdsen, I986 ; Trimbell, I98I). Une rcente tude estime que I0 2OVo de tous les patients adresss des centres de traitemenl pour l'pilepsie prsenten[ des convulsions non pileptiques psychognes (Benbadis & Allen Hauser,2000).

Les troubles de conversion, comme les troubles somatisation, sont majoritaire ment diagnostiqus chez les femmes (Folks, Ford & Regan, t9B4; Rosenbaum, 2000) et, se dveloppent lypiquemenl pendanL l'adolescence ou peu aprs. Cepen dant, ces troubles apparaissent galement chez les individus de sexe masculin suite un stress extrme (Chodoff, 197 4). Les ractions de conversion ne sont pas rares chez les soldats exposs au combat (Mucha & Reinhardt, 1970). Au boul d'un cer tain temps,les symptmes finissen[ gnralement, par disparatre pour rappara tre plus tard sous la mme forme ou sous une forme apparente en prsence d'un nouveau stress. Lors d'une tude, 56 patients qui souffraient de convulsions non pileptiques psychognes (16 hommes et 40 femmes) depuis huil ans en moyenne, furenL suivis pendant une dure de I B mois aprs I'tablissement initial de leur diagnostic (Ettinger, Devinsky, Weisbrol, Ramakrishna & Goyal, 1999). Au terme de celte tude, Ieur diagnosLic demeura gnralement rserv, seulement la moiti

Les tro u b I e s so

matof o r me s

319

d'entre eux ayant guri. Parmi ces derniers dont le taux de convulsions s'tait, am lior,leur rhospitalisation tait demeure frquente. peu prs 20 7o des sujets de ce groupe avaient fait des tentatives de suicide et cette proportion tait quivalente entre ceux dont le taux de convulsions psychognes s'tait amlior et ceux qui ne virent aucun changement de leur condition. Les patients qui avaient le plus de chances de gurir de leurs convulsions psychologiquement induites taient ceux qui prtaient foi au diagnostic au momen[ o il leur avail t communiqu et qui, en dehors de celui-ci, se percevaient en bonne sant et fonctionnant adquatement tant sur le plan professionnel que priv. Heureusement, il semblerait que le diagnostic pour les enfants et les adolescents soit meilleur long terme que pour les adultes. Une tude turque rvla que pas moins de 85 7o de 40 enfants avaient t guris quatre ans aprs leur diagnostic initial ; ceux dont le diagnostic avait t le plus prcoce ont eu le plus de chances (Pehlivanturk et a\.,2002). Reste vrifier dans de futures recherches si ces conclusions s'appliquent galement l'Europe et l'Amrique du Nord.

Au dbut de ce chapitre, nous avons not que les troubles de conversion et, les troubles dissociatifs prsentent des caractristiques communes. Aujourd'hui,
nous en possdons des preuves. Plus spcifiquement, un groupe de 72 patients pr sentant un trouble de conversion fut compar un groupe contrle compos de 96 patienls psychia[riques (comparable en termes d'ge et de sexe) souffrant de troubles motionnels varis. Sur base de rponses un questionnaire, on put tablir que les symptmes dissociatifs taient significativement plus frquents chez les patients prsentant un trouble de conversion que chez les sujets du groupe con trle (Spitzer, Spelsberg, Grabe, Mundt, & Freyberger, 1999). Ce mme rsultat a pu, en gros, tre reproduit dans une tude qui compara 54 patients prsentant un trouble de conversion 50 patients apparis, prsentanl des troubles anxieux ou de l'humeur (Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Naring, & Moene, 2002). Dans d'autres cultures, certains symptmes de conversion constituent l'un des aspects courants des rituels religieux de gurison. Les spasmes, la paralysie eL les transes sont mon-

naie courante dans certains groupes ruraux fondamentalistes aux tats Unis (Griffith, English, & Mayfield, 1980)et sont souvent regards comme des preuves de contact avec Dieu. Les individus prsentant ces symptmes sont donc tenus en haute estime par leurs pairs. Ces symptmes ne satisfont donc pas aux critres d'un trouble, sauf s'ils persistent au point d'interfrer avec le fonctionnement nor mal de l'individu qui les prsente.

1,3,5 Causes
Freud a dcrit quatre mcanismes de base intervenant dans le dveloppe ment du trouble de conversion. Premirement, l'individu subit, un vnement traumatique qui, selon Freud, prenait la forme d'un conflit inconscient inacceptable. Deuximement, Lant, donn que ce conflit et l'anxit qui en rsulte sonl inacceptables, ils sont refouls et rendus ainsi inconscients. Troisimement, tant donn que l'anxit s'amplifie et menace d'merger dans le conscient, l'individu qui en est, la proie la " convertit " en symptmes physiques, se librant ainsi de la tension inh

rente la confrontation frontale avec le conflit en cause. Cette rduction de l'anxit est considre comme le bnftce primaire ou comme l'vnement renforanl qui maintient le symptme de conversion. Quatrimement, I'individu prsen tant le lrouble de conversion attire sur lui l'atlention et la bienveillance de ses

320

Cha

pitre

Les

troubles somatoformes

proches qui lui permettront de se soustraire toute situation ou tche difficile. C'est ce que Freud considrait comme reprsentanLle bnfice secondaire ou vnement

renforant. Nous pensons que Freud avait essentiellement raison sur au moins trois de ces mcanismes et probablement sur les quatre bien que les vidences tangibles l'appui de chacune de ces ides soient maigres et que les thorisations de Freud taient bien plus complexes que ce que nous en reproduisons ici. Ce qui semble s'tre produit dans le cas de la conversion est qu'un vnement, traumatique devant tre fui tout prix semble avoir t subi. Il peut s'agir d'un combat qui rend la mort du sujet imminente ou une situation interpersonnelle impossible pour celui qui la vit. tant donn que la fuite est inacceptable dans la plupart des cas aux yeux de la victime de ces situations, s'y substitue l'alternative socialement tolre de devenir malade. Mais tant donn que devenir malade intentionnellement est galement inacceptable, cette motivation se dtache du conscient. Finalement, du fait que le comportement de fuite (les symptmes de conversion) russit dans une certaine mesure effacer du conscient la situation traumatique, le comportement pathologique demeure jusqu' ce que le problme qui lui est sous-jacent soit rsolu. Une rcente tude est venue confirmer ces hypothses, au moins partiellement (Wyllie, Glazer, Benbadis, Kotagil, & Wolgamuth, 1999). Trente-quatre enfants et adolescents dont 25 de sexe fminin, furent valus aprs avoir obtenu le diagnostic de convulsions non pileptiques psychognes. Beaucoup de ces enfants et adolescents prsentaient des troubles psychologiques additionnels comprenant des troubles de I'humeur (32 o/o) et l'anxit de sparation avec refus de frquenter l'cole (24 o/o). Certains prsentaient d'autres troubles anxieux. L'examen plus tendu des stress psychologiques qu'avaient pu rencontrer ces enfants durant leur vie rvla que la plupart avaient connu des expriences extrmement fragilisantes comprenant un abus sexuel prcoce, le divorce rcent, des parents,le dcs d'un membre proche de la famille ou de la maltraitance. Comme I'ont tabli d'autres tudes (Roelofs et aL,2002), ces chercheurs en conclurent que des troubles de l'humeur majeurs et des stress environnementaux svres, notamment l'abus sexuel, sont frquents parmi les enfants et adolescents prsentant des troubles de conversion sous l'aspect de convulsions non pileptiques psychognes. Dans une autre tude, l5 adolescents qui avaient prsent durant I'enfance des troubles de la vision d'origine psychologique furent compars des adolescents qui avaient, eux aussi, soufferb de troubles de la vision durant,l'enfance, mais dont la cause physique avait t clairement valide. Les adolescents ayant prsent un trouble de la conversion avaient plus tendance avoir vcu des vnements stres sants significatifs et des grandes difficults d'adap[ation (par exemple scolaires ou la perte d'une figure importante de leur vie). Les mres de ces enfants avaient ga lement obtenu un score lev en comportements surprotecteurs et surinvestis sur une chelle spcialement prvue cet effet. Ceci suggre que ces troubles de la

vision psychologiquement, induits pourraient avoir t considrablement, renfor cs par l'attention que leur portaient ces mres (Wynick, Hobson & Jones, 1997).
Le point qui reste en suspens dans la thorisation de Freud sur la progression des vnements dans le trouble de conversion est,la question des bnfices primaires en tant qu'explication de la belle indiffrence dcrivant l'apparente nonchalance du patient vis--vis de ses symptmes. Freud pensait qu'tant donn que les sympt-

Les

troubles somotoformes

321

mes refltaient la tentative inconsciente du palien[ de rsoudre un conflit, ces symptmes ne devaient pas le dranger. Mais l'examen formel de ce trait n'apporte que peu d'appui cette affirmation. Par exemple, Lader & Sartorius, (1968) ont compar des patients prsen[ant un trouble de conversion avec un groupe contrle de patients anxieux sans symptmes de conversion. Les patients prsen[ant, le trouble de conversion manifeslaien[ autant sinon plus d'anxit et de ractions physiologiques que le groupe contrle. Cette impression d'indiffrence pourrait ainsi tre plus proche de Ia perception du thrapeute que de la ralit du patient.
Des influences sociales et cuhurelles contribuent galemen[ au trouble de conversion qui, comme le trouble somatisation, tend survenir dans les groupes appar[enant aux classes socio conomiques faibles et moins instruiles et, dans lesquelles la

connaissance de la maladie est peu dveloppe (Binzer, Anderson, & Kullgren, 1997 ;Kirmayer, Looper, & Taillefer, 2003', Swartz, Blazer, Woodbury, George, & Landerman, 1986). Par exemple, Binzer et al.,(1997 )ont not que seulement l3 7o de 30 patients prsentant des troubles moteurs dus au rrouble de conversion frquentaient l'cole secondaire contre 67 o des sujets des groupes de contrle prsentant de rels troubles moteurs. La rencontre pralable avec des problmes physiques rels, gnralement parmi les membres de la famille, tend influencer le choix des symptmes spcifiques de la conversion ; autrement dit, les patients choi

siront d'adopter des symptmes qui leur sonl familiers (voir Brady & Lind, 196I ). De plus, I'incidence de ces troubles a diminu ces dernires dcennies (Kirmayer et al.,2OO3), probablement grce au fait que la connaissance actuelle a pour effet d'li miner beaucoup des bnfices secondaires, si importants dans ces troubles.
Finalement,les symptmes de conversion semblent appartenir un ensemble psychopathologique plus large. Linda prsentait un trouble somatisation couvrant un trs large ventail de symptmes ainsi que des symplmes de conversion qui rsultaient en son hospitalisation frquente. Dans des cas semblables, certains indi vidus pourraient, prsenter une vulnrabilit biologique marque, propre les faire dvelopper le trouble en situation de stress et faire intervenir des mcanis mes biologiques comme ceux du trouble somatisation. Cependant, pour d'innom brables autres cas, les facbeurs biologiques pouvant conlribuer au dveloppement, du trouble de conversion semblent moins dterminants que l'influence prdomi nante des facteurs interpersonnels. Dans le cas d'Hloise, le degr de sa souffrance et de russite de son Lraitement, suggre une tiologie essentiellement psychologi
que et sociale.

1.3,6 Traitement
Bien qu'il existe peu d'tudes systmatiques contrles valuant I'efficacit du traitement des troubles de conversion, nous en rencon[rons souvent dans nos cliniques et ailleurs (par exemple, Campo & Negrini,2000 ; Moene, Spinhoven, Hoo gduin & van Dyck, 2002), e[ notre mthode correspond notre pense sur l'tiologie de ce trouble. unt donn que le trouble de conversion a beaucoup de points communs avec le trouble somatisation, il en va de mme pour les principes thrapeutiques que nous lui appliquons.
Une de nos stratgies principales consiste identiflrer et lraiter l'vnement trau ma[ique l'origine du trouble s'il est encore prsent (dans la ralit actuelle du patient ou dans ses souvenirs)et d'liminer les bnfices secondaires du trouble.

322

ha p

itre 6 -

Les

troubles somatoformes

Comme dans le cas d'Anna O., I'assistance thrapeutique et revivre l'vnemen[ (la catharsis) son[ une premire tape raisonnable. Le thrapeute doit galemenl travailler trs dur pour rduire tou[e consquence

positive des symptmes de conversion lendant le maintenir (bnfice secondaire). Par exemple, il nous es[ clairement apparu que le fait de savoir que sa fille ne bougerait pratiquement, pas de place tandis qu'elle-mme travaillaiI au magasin attenant la maison, rconfortait la mre d'Hlose (bnfice secondaire). L'immo bilit de cette dernire se [rouvait donc fortemen[ renforce par la mansutude de sa mre. Tou[e mobilit inutile [ait punie. Le [hrapeute doit collaborer la fois avec le palienl et sa famille pour liminer ces comportements d'chec.
hminer les bnfices secondaires esl souvent plus facile dire qu' faire. Hloise fut, traile avec succs la clinique. Elle devait s'exercer marcher chaque jour, forLement encourage eI soutenue par l'quipe soignante. Quand sa mre venait lui rendre visite, elle lui exprimait verbalemenl sa satisfaction de ses progrs, mais I'expression de son visage (ou ses " affects ') conviait un tou[ aulre message. La mre d'Hloise habitait assez loin de la clinique e[ ne pouvai[ se rendre aux ses sions mais promit de poursuivre le programme aprs que sa fille aurait quitt la clinique. Elle n'en fit, rien. Un suivi, 6 mois aprs le dpart d'Hlose rvla qu'elle avait totalement. rechut et passail nouveau le plus clair de son temps dans une pice l'arrire de sa maison pendant, que sa mre s'occupait de son commerce dans le magasin en faade. Des programmes d'intervenlion cognilivo-comportementaux semblables ont permis 65 % de 45 patien[s prsentanl principalemen[ un [rouble de conversion moleur (par exemple, la difficult marcher) de ragir trs positivemenl au traitement. Il est intressant, de noter que l'hypnose, administre , peu prs, la moiti des palients, n'apporla aucun bnfice supplmenlaire ceux du traitement cognitivo comportemental (Moene et a\.,2002).

1,4

Trouble douloureux

Le trouble douloureuxt est un trouble apparent sur lequel exis[ent, peu de connaissances. Il se pourrait, qu'au moins initialement, il y ait eu une relle douleur physique mais que des facteurs psychologiques jouent un rle dans son mainlien. Son classement dans le DSM IV a [ srieusemen[ dbattu. Il a t question de l'exclure en[irement, de la catgorie des troubles somatoformes pour le classer dans une section part car il es[ rare qu'une personne prsen[e une douleur locali se sans que cette dernire soit sous tendue par une cause physique comme rsul tant d'un accidenl ou d'une maladie. C'est pourquoi il a t trs difficile de sparer les douleurs dont les causes taient juges d'origine psychologique de celles dont l'origine est physique. Le lrouble douloureux correspondant de faon impor[ante la description de la catgorie soma[oforme (les symptmes physiques de ce [rouble rant jugs comme ayant d'importantes contribulions psychologiques), il a finalement, t dcid de le laisser dans ce[te catgorie. Il existe trois sous types de trou bles douloureux : (l ) celui dont la douleur est juge comme d:ue essentiellement des facteurs psychologiques, (2) celui dont Ia douleur est juge comme due la fois des facteurs psychologiques et une condition mdicale gnrale et (3) celui dont la douleur est juge comme due essentiellement une condition mdicale. Selon une tude

Lestroubtessomotoformet
allemande, le lrouble douloureux es[ assez couranl eL toucherait de 5 12o/o dela popula[ion (Grobe et a1.,2003).

323

Un Lrait imporlant du trouble douloureux es[ que la douleur est relle, indpen dammenl de ses causes (Aigner & Bach, 1999 ; King & Strain, 1991 ) comme nous le verrons dans les deux cas suivants.

L'tudiante en mdecine Douleur passagre


Lors de sa premire garde clinique, une tudiante de 25ans en troisime anne de mdecine en parfaite sant fut ausculte au service de sant estu-

pour tudiants, mais aucun autre problme psychiatrique n'avait pu tre


dtect, 0n lui apprit des techniques de relaxation et on lui a prodigua une thrapie de soutien afin de l'aider grer sa situation stressante actuelle. Suite cette intervention, ses douleurs disparurent et elle put achever ses
tudes de mdecine.

diantin pour des douleurs abdominales intermittentes qui duraient plusieurs semaines. Elle dit n'avoirjamais ressenti ces douleurs dans son pass.
son examen ne rvla aucun problme physique. Rcemment spare de son mari, elle avait t envoye au service psychiatrique du centre de sant

femme cancreuse Gestion de la douleur


La
Une femme de 56ans souffrant d'un cancer du sein avec mtastases qui semblait faire face de faon approprie souffrait de svres douleurs dans sa cuisse droite depuis un mois. 0n commena par la soulager en luiadminis-

d'une thrapie de groupe. tion de sa douleur.

Ces

traitements la soulagrent encore davantage

et lui permirent de rduire sa consommation de narcotiques sans augmenta-

trant des anti-douleurs et, par la suite, elle bnficia d'une hypnothrapie et

La douleur de l'tudian[e en mdecine avait l regarde comme purement psycho logique. Dans le cas de la seconde femme, sa douleur tait probablement lie son cancer. Cependant nous savons que quelle qu'en soit la cause, la douleur comprend une imporLante composanle psychologique. Si les mesures mdicales, ncessaires pour soulager une condition physique ont t prises et que la douleur persiste ou que cetle dernire apparat comme clairement,lie des facleurs psychologiques, I'interven[ion psychothrapeulique est la plus approprie. Du fait de la complexit de la douleur elle mme et de la diversit des produits narcotiques ou autres pres criptions, la plupart des grands hpitaux comprennent un service multidiscipli

naire pour le traitement de la douleur (au Chapitre 9, nous discuterons de Ia psychologie dans les centres de sant ainsi que de la contribution de facteurs psy chologiques dans le trouble physique et nous nous pencherons plus en dtail sur les diffrents types de troubles douloureux, sur leurs causes et leurs traitemenls).

1.5 Trouble

de la peur d'une dysmorphie corporelle

Avez vous jamais dsir pouvoir changer une partie de vo[re apparence comme votre poids, la forme ou la grandeur de votre nez ou la position de vos oreilles ? La plupart d'enlre nous fanlasmons d'amliorer quelque chose se rappor-

324
DMS Tableau 6.5

Ch a p

itre 6 -

Les

troubles somatoformes

DSM.IV.TR

Critres diagnostiques du Trouble douloureux

A.

Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques est au centre du tableau clinique, et cette douleur est d'une intensit

E.

La

douleur n'est pas explique par un trouble de l'humeur, un trou-

ble anxieux ou un trouble psychotique et ne rpond pas aux critres de la Dyspareunie.

suffisante pour justifier un examen clinique.

B.

La douleur est I'origine d'une souffrance cliniquement significa-

Spcifier si :

tive ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel,


ou dans d'autres domaines importants.

Aigu : d'une dure infrieure

six mois six mois.

Chtonique : d'une dure suprieure


Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright

C. 0n estime que les facteurs psychologiques jouent un rle important dans le dclenchement, l'intensit, I'aggravation ou la persistance de la douleur,

Sourcej Reproduit avec la permission de Diognostic ond Stotisticll Monuol of Mentol

2000 American Psychiatric Asso-

ciation

D.

Le symptme ou le dficit n'est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le Trouble factice ou la Simulation).

notre apparence, mais certains d'entre nous, d'apparence normale, se croient si laids qu'ils deviennent incapables d'interagir avec d'autres ou d'avoir un fonction-

tant

nement normal. Ce trouble porte le nom de peur d'une dysmorphie corporelle' (PDC), et se manifeste par une proccupation exagre se rapportant un dfaut imaginaire de l'apparence d'une personne dont I'aspect est raisonnablement normal. Plus communment, on a aussi donn ce trouble le nom de " laideur imaginaire o (Phillips, l99l) comme l'illustre le cas de fim.

1,5.1 Tableau clinique


Pour vous donner une meilleure ide des proccupations dont les personnes souffrant de PDC font tat aux professionnels de la sant mentale qu'ils consultent, le tableau 6.3 ci-dessous rsume les dfauts imaginaires de 30 patients. Une autre recherche sur 23 adolescents prsentant un PDC fait tat de 61 7o des sujets proc-

Jim La peur

d'tre vu
d'anxits associes

Jim, un jeune homme dans la vingtaine, nous avait t envoy par son thrapeute avec un diagnostic de suspicion de phobie sociale. ll venait de terminer ses tudes dans une cole rabbinique et un poste de rabbin lui avait t

I'interaction avec d'autres ou au trac. Mais cela n'inquitait pas Jim, Au lieu de cela, il tait persuad que tout le monde, y

compris ses meilleurs amis, ne pouvait s'empcher de regarder les parties de sa physionomie que lui-mme trouvait absolument grotesques. Selon lui,
des trangers n'auraient pas I'impolitesse de lui en tenir propos et ses amis,

offert dans une synagogue d'une ville voisine. Cependant, il pensait ne pouvoir accepter ce poste cause des importantes difficults sociales dont il souffrait. ll avait dernirement renonc continuer de vivre dans le petit
appartement qu'il possdait de peur de tomber sur des gens qu'il connaissait
et d'tre forc d'interagir avec ces derniers. Jim tait un bel homme de grandeur moyenne, cheveux noirs et yeux foncs. Bien qu'il sembla quelque peu dprim, un examen de son tat mental

trop prvenants, faisaient semblant de ne rien remarquer. Jim trouvait que


son visage tait carr comme celu i de la Bte dans Lo Belle et la Bte et il ne

pouvait s'imaginer qu'on puisse ragir sa vue autrement que par de la rpulsion; impossible de ne pas tre frapp par cette tte cubique. Pour
cacher son
<

et une brve interview axe sur son fonctionnement actuel et pass ne


rvla aucun problme important ni aucun signe de mcanismes psychotiques (il n'tait pas dconnect de la ralit). Nous nous sommes alors concentrs sur ses difficults sociales. Nous nous attendions aux types courants

et n'attendait que I'hiver, saison pendant laquelle il pouvait abriter


normale.

dfaut r du mieux qu'il pouvait, Jim portait des chapeaux mous sa tte

dans une cagoule de laine. nos yeux, Jim avait une apparence parfaitement

Les

trou

b I es so

matof o r mes

325
Tableau 6.3

Endroit
Systme pileux'
Nez
Peaub

19 15 15 8 6 6
5 5 5

63 50

Endroit des dfauts imaginaires


de 30 patients souffrant du trouble de la peur

s0
27 20 20 17 17 17 13
'13

Yeux Tte/visagec Physionomie gnrale/structure osseuse


Lvres

d'une dysmorphie corporelle'

l/enton
Ventre/tour de taille
Dents Jambes/genoux

4 4
3 3

Thorax/muscles pectoraux
Laideur gnrale du visage

i0
10
7 7 7 7 7
3 3

0reilles
Joues Fesses
Pn is

2 2
2

2 2
1

Bras/poignets
Cou

Front
lVluscles faciaux

i
1 1

3 3 3

paules

Hanches

,l

a. b.

Comprenant les cheveux dans Comprenant l'acn dans

5 cas, la

barbe dans 2 cas et d'autres parties du corps dans les autres cas,

7 cas, les

rides faciales dans 3 cas et d'autres proccupations de nature dermatoloqique dans les autres

c,

'

Proccupation par la forme de la tte pour 5 cas et sa dimension dans 1 cas.


Le

total est suprieur 1 00

parce que la plupart des patients croyaient prsenter des

dfauts , dans plus d'une partie de leur

physionomie.
Joune :Phillips et al,'1993

cups par leur peau et de 55 7o par leurs cheveux (Albertini & Phillips, lg99). Beaucoup de personnes prsentant ce trouble ne peuvent passer devant un miroir sans

s'y arrter (Veale & Riley,200l). Elles y vrifient leurs traits soi disant laids pour voir si aucun changement n'y serait intervenu. D'autres viten[ les miroirs un degr presque phobique.Il est alors facile de comprendre pourquoi des ides suici daires, voire des tentatives de suicides et des suicides russis, sont des consquences frquentes de ce trouble (Phillips, l99l ; Zimmerman & Mattia, 1998). Les personnes souffrant, de PDC ont des " ides de rfrence ", ce qui signifie qu'ils pensent que tout ce qui se passe autour d'eux se rapporte eux - dans le cas prsent, leur physionomie soi-disant disgracieuse. Ce trouble peut considrablement perturber leur vie. Beaucoup d'individus souffrant, de PDC reslent clotrs chez eux.
Pendant, des dcennies, on a cru que cette condition initialement dsigne par le ferme de dysmorphophobie(signifiant littralement, peur de la laideur)reprsentait un tat psychotique dlirant parce que ceux qui en taient affects taient incapables de raliser, mme de faon fugace, le caractre irrationnel de leur croyance. La question du statut dlirant de ce trouble est encore dbattue ce jour. La question de l'tat dlirant a galement t souleve dans Ie contexte du trouble

obsessionnel compulsif (TOC) (voir Chapitre 5), quant savoir si ces patients croyaient, rellement en leur obsession ou en ralisaient Ie caractre irrationnel.

326

ha

pitre

Les

troubles somatoformes

Une minorit de ces derniers (10 % ou moins) regardent leur peur d'empcher des catastrophes ou de contaminer les autres grce leurs ri[uels comme parfaitement ralistes et raisonnables. Ceci soulve la question primordiale de la dfinition et de la distinction entre une pense " dlirante > et une pense qui ne l'est pas. La rponse cette question est encore plus importan[e dans le cas de la PDC.

Par exemple, parmi les 30 patients examins par Phillips et aI. (1993) ainsi que dans 50 cas rapports par Veale, Boocock et al. (1996), prs de la moiti des sujets tait convaincue que son dfaut imaginaire tait rel et source raisonnable de proccupation. S'agit il d'un dlire ? Les psychopathologues, y compris ceux de l'quipe du DSM IV, ont longuement et avec passion, dbattu la question pour aboutir la conclusion que plus de recherche est ncessaire pour pouvoir y rpondre. Actuellement,les individus souffrant de PDC, dont les croyances sont si fortement ancres qu'on pourrait les qualifier de dlirantes, reoivent un deuxime diagnostic de lrouble dlirant de type somatique (voir Chapitre l4).

1,5.2 Statistiques
La prvalence de la PDC est difficile valuer car, de par sa nature, elle tend meilleure estimation est qu'elle est beaucoup plus courante que nous le pensions auparavant et que sans traitement, cette condi tion risque d'affecter celui ou celle qui en souffre tout au long de sa vie (Phillips,
tre maintenue secrte. Cependant la

l99l ; Veale, Boocock, et al., 1996). L'un des patients rapports par Phillips et al. (1993)avait 80 ans et souffrait de PDC depuis l'ge de g ans, soit depuis plus de 7 dcennies. Il n'y a pas de rapport dterminant entre le sexe et la PDC. Si vous avez I'impression que l'un de vos condisciples semble prsenter au moins une version lgre du PDC, vous avez probablement raison. Une tude suggre que pas moins de70 o/o des tudiants du premier cycle universitaire font tat d'au moins quelques soucis se rapportant leur apparence ', 28 o/o d'entre eux semblenl satisfaire tous les critres du trouble (Fitts, Gibson, Redding & Deiter, 1989). Nanmoins, cette tude consistait en un questionnaire qui n'aurait reflt que le fait qu'un important, pourcentage d'tudiants sont simplement proccups par leur poids. Une autre tude, plus rcente, s'intressa Ia prvalence du PDC spcifiquement, dans un chantillon ethniquement vari de 566 adolescents gs de l4 l9 ans. Dans cet chantillon, la prvalence de PDC tait de 2,2 o/o des adolescentes plus insatisfaites de leur corps que les adolescents, et les Afro-Amricains des deux sexes, moins satisfaits de leur corps que les Amricains de types caucasien, asiatique et hispani que (Mayville, Katz, Gipson & Cabral, 1999). Une rcente recherche sur une com munaut comprenant plus de 1000 femmes ges de 36 44ans estime la prvalence de PDC au moment de I'interview seulement 0,3 %. Dans cette tude, les troubles anxieux et la dpression taient fortement, associs avec le PDC (Otto, Wilhelm, Cohen & Harlow, 200I). Une proportion relativement plus importante d'individus souffrant de PDC (en comparaison des individus ne prsentant pas ce trouble) sont amateurs d'art et, de design, refltant peut tre une sensibilit accrue l'esthtique ou aux apparences (Veale, Ennis & Lambrou, 2002).
Les personnes souffrant de PDC sont rares dans les services de sant mentale parce que la plupart prferent avoir affaire d'autres spcialistes de la sant tels les chirurgiens plastiques et les dermatologues. Le PDC n'est pas plus typique d'un sexe que de l'autre. Selon des rapports publis, seulement un peu plus de sujets feminins que masculins en sont affects aux Etats-Unis et en Europe occidentale. Cependant,

Le s

tro

u b I es so

ma

tof o r m e s

327

d'un important chantillon japonais de sujets qui en sonl affects sont de sexe masculin. Comme vous pouvez l'imaginer, lrs peu de ceux qui prsentent ce trou ble se marient. L'ge de dbut du trouble se situe entre la pradolescence e[ le dbut de l'ge adulte avec une frquence plus importante autour de l8 et I g ans (Phillips et a1.,1993; Veale, Boocock, 1996; Zimmerman & Mattia, l99B). Les personnes souffrant de PDC rechignent chercher de l'aide. Dans beaucoup de cas, c'es[ un proche qui prendra I'initiative de Ia recherche d'une aide thrapeutique; ce qui refllerai[ que ce [rouble est galemenl source de perturbations intra-familiales. La svril de ce trouble est galement reprsente par le pourcentage important de tentatives de suicide qu'il a motiv : 24 o/o parmi les 50 cas dcrits par Veale, Boocock et al. (1996) ;29 o/o des cas dcrits par Phillips et 41. (1993) et2l o/o d'un groupe de 33 adolescents des cas dcrits par Albertini & Phillips, (1999).

62

o/o

En fait,, une tude base sur une varit de questionnaires sur 62 patien[s PDC a rvl que leur degr de stress psychologique et de perturbation tait suprieur celui rapport par des patients souffrant. de dpression, de diabte, ou ayant survcu un rcenl infarc[us du myocarde (a[taque cardiaque)(Phillips,2000), ce qui place Ie PDC parmi les troubles psychologiques les plus svres. Ce qui lmoigne encore plus de la souffrance inlense qui accompagne ce [rouble pourrait tre les donnes collectes par Veale (2000) sur 25 patients PDC dont 9 d'entre eux qui, n'ayanl pas eu les moyens de financer une intervention de chirurgie plaslique ou ayanL L conduiLs pour d'aulres raisons, ont, tent d'oprer par eux-mmes une intervention en vue de changer leur apparence et, dont les rsultats furent drama tiques, voire parfois lragiques. Par exemple, un homme, proccup par sa peau qu'il lrouvait trop lche, s'est agraf les extrmits du visage pour Ia rendre plus tendue. Les agrafes sont, tombes au bou[ de dix minutes et il a failli endommager son nerf facial. Un aulre exemple est celui d'une femme proccupe par sa peau et, la forme de son visage. EIle s'est lime les dents afin de changer I'apparence de sa mchoire. Une autre femme, rvulse par I'aspect, son got, repoussant, de plusieurs parties de son corps e[ qui ne pouvai[ se permettre une liposuccion a tent d'liminer ses graisses avec un couteau. Les personnes souffrant de PDC ragissent ce qu'elles considrent comme des

Lraits horribles ou grolesques de leur apparence. Ainsi, leur psychopathologie


rside dans leur raction des malformations que les autres ne peroivenl pas. Ce qui est " dform " est videmment largement dtermin par les canons culturels et sociaux des patients (nulle part ailleurs n'est-ce rendu plus vident que dans la grande diversit des canons culturels des dimensions du corps en termes de for mes et de poids, facteurs dterminants dans les troubles du comportement, alimen taire comme nous le verrons au Chapitre B).

Par exemple, la plupart des cultures soulignent I'attrail de la peau claire et plus douce des femmes (Fallen, I990 ;Liggett, I974). Pendant des sicles,les taches de rousseurs taient considres comme disgracieuses et, dans beaucoup de cultures, diverses solutions chimiques taien[ utilises pour les faire disparatre; parfois des pans entiers de peau taient, enlevs laissanL appara[re la chair vif, svre ment endommage (Liggett, I97 4). La proccupation par la largeur du visage, si frquente dans la PDC, pourrait aussi tre culturellemenL dtermine. fusqu' trs rcemmen[, dans cer[aines rgions de France, en Afrique, au Groenland et au Prou, la tte des nouveau ns tait remodele l'aide de bandelettes ou de capu chons trs serrs et fixs par des rubans. Le but de ces pratiques tai[ soil d'allon-

328
DMS

ha

pitre

Les

troubles somatoformes

Tableau 6,6

DSM-IV.TR

Critres diagnostiques du Trouble de la peur d'une dysmorphie corporelle


Proccupation concernant un dfaut imaginaire de l'apparence physique. 5i un lger dfaut physique est apparent, la proccupa-

C.

La proccupation n'est pas mieux explique par un autre

trouble

mental (p. ex,, une anorexie mentale ou il existe une insatisfaction concernant les formes et des dimensions du corps).
Source: Reproduit avec la permission de Diognostic and Stotisticol Monuol of Mentol Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright @ 2000 American Psychiatric Association.

tion est manifestement dmesure.


La proccupation est

I'origine d'une souffrance cliniquement

significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

ger, soit d'aplatir le visage. D'autres pratiques apparentes visaient aplatir lenez des bbs en appliquant des pressions manuelles (Fallon, 1990 ; Liggett, 197 4).

D'autres mutilations ayant pour objectif d'embellir leurs victimes sont bien connues des lecteurs de National Geographic. Par exemple, en Ouganda, il est coutume d'insrer un large disque dans la lvre infrieure pour y adapter la peau. En Australie et en Nouvelle Guine, on arrache les deux incisives centrales de la mchoire suprieure pour clbrer la fin de I'adolescence et l'entre dans l'ge adulte. Dans certaines tribus, ce sont des trous qui sont pratiqus dans les six dents frontales centrales dans lesquels sont insrs des bouts de cuivre en forme d'toile. Ces dents sont galement limes en pointes tranchantes. Burma, les femmes portent depuis la petite enfance, des anneaux superposs autours du cou pour rallonger ce dernier. Le cou d'une de ces femmes atteignait 40 cm. (D. Morris, 1985). Finalement, beaucoup connaissent cette ancienne pratique chinoise qui consistait bander les pieds des petites filles pour empcher qu'ils n'atteignent plus d'un tiers de leur grandeur normale. Ces bandelettes autour des pieds des femmes les foraient marcher d'une faon qui tait perue comme trs sduisante. Comme nous le fait remarquer Brownmiller (1984), le mythe du pied fminin anormalement petit comme signe de beaut et de grce extraordinaire est encore bien vivant parmi nous. Vous souvenez-vous du compte de fe dans lequel un petit pied devint le signe identifiant la belle hrone a ? Oue pouvons-nous apprendre sur la PDC partir de ces pratiques mutilatrices travers le monde ? Le comportement des individus prsentant la PDC nous apparat comme remarquablement trange car il va contre-courant des pratiques culturelles actuelles qui mettent, moins l'accent sur l'altration des traits faciaux. En d'autres mots, les gens qui se conforment simplement aux attentes de leur culture n'ont pas de trouble (comme nous l'avons not au Chapitre I ). Quoiqu'il en soit, la chirurgie esthtique, particulirement du nezeldes lvres est une pratique largement introduite et accepte et, du fait qu'elle est le plus souvent entreprise par des gens aiss, elle est associe l'aura du statut socio-conomique lev. Vue sous cet angle, la PDC nous semble moins trange. Comme pour le cas de la plupart des troubles psychologiques, les comportements et caractristiques de la PDC pourraient n'tre que l'exagration d'un comportement normal culturellement codifi.

1.5,3 Causes et traitement


Nous en savons trs peu tant sur l'tiologie que sur le traitement de la PDC. Nous ne possdons pratiquement pas d'information sur le caractre familial de ce

4.

Cendrillon.

Les

troubles somatoformes

329

trouble

pouvons donc en [udier la possibilit d'une con[ribution gntique spcifique. De mme, nous ne possdons aucune information significative relative des facleurs de vulnrabilit biologique prdisposants. Bien sr, les spculations psychanalytiques sont nombreuses, mais la plupart sont axes sur le mcanisme de dfense du dplacement, autrement dit, des confli[s inconscients sous jacenls provoqueraient, tellement d'anxit s'ils laient rendus conscients que les individus qui en sonl la proie prfrent les dplacer sur une partie de leur corps.
et, ne

Le peu d'vidences donl nous disposons sur l'tiologie de ce trouble provient d'une trs faible source: les exemples de comorbidit de la PDC avec d'autres troubles. Nous avons vu auparavant que beaucoup des troubles somatoformes surviennen[

conjointement, chez un mme patient. Par contre, la PDC ne survient pas conjoin[ement, avec un autre [rouble somatoforme, ni dans des familles o un membre prsenterait d'autres troubles somatoformes. Cependant, la PDC apparat frquemmen[ en comorbidit avec un TOC (Tynes, White & Steketee, 1990; Zimmerman & Mattia, l99B). La PDC serail alors une variante du TOC ? Il existe cerlainement un grand nombre de similitudes. Les per sonnes souffrant de PDC se plaignent souvent d'horribles penses persistanles et intruses au sujet de leur apparence et ils adoptent des comportements compulsifs comme de se regarder dans des miroirs pour vrifier leurs traits physiques. La PDC et le TOC surviennent peu prs la mme poque de la vie et suivent, la mme volution. Des recherches rcenles bases sur l'imagerie crbrale ont

dmontr l'exislence d'un fonctionnement crbral anormal semblable chez les patients souffrant, de TOC et les patients souffrant de PDC (Rauch et a1.,2003). Ce qui est peut-tre la caractristique la plus significative de la PDC est que seuls deux traitements biologiques semblent tre d'une certaine efficacit. Il s'agit de mdicaments qui bloquent la recapture de Ia srotonine, comme la clomipramine (Anafra nil) et le fluvoxamine (Luvox)e[ induisent, une rduction des symptmes chez au moins certains patients (Hollender et al., 1994; Phillips, Dwight, & McElroy, 1998). Une recherche contrle sur les effets des mdicamen[s sur la PDC dmontr que la clomipramine tait significativement plus efficace que la Desipramine (un mdicament qui ne bloque pas spcifiquemen[ Ia capture de srotonine) dans le [raitement, de la PDC, y compris de type dlirant (Hollander et al., 1999). Ac[uellement, une seconde lude contrle rapporte des rsultats semblables, obtenus grce au fluoxetine (Prozac), 53 % des patients traits avec ce produit se portan[ mieux aprs un examen de suivi de trois mois, contre l,Bo/o de patients auxquels on a administr un produit placebo (Phillips, Albertini, &Rasmussen). Curieusement, ces mmes produils ont les effets les plus puissants sur le TOC. De faon semblable, les techniques psychothrapeutiques de types cognitivo-comportementales d'exposition et de prvention de la raction pathologique, efficaces dans le traitement, du TOC, le sont, galement dans celui de la PDC (McKay et a1., 1997 ; Rosen, Reiter & Orosan, 1995 ; Veale, Gourney et a1.,1996; Wilhelm, Otto, Lohr, & Deckersbach, I999). 82 o/o des palients de l'tude de Rosen et al. ragirent positivement ce type d'approche bien qu'il soit possible qu'ils aient prsent des niveaux moins svres du trouble que les patients des autres recherches (Wilhelm et a1., 1999). En outre,les patients TOC et PDC ragissent positivemenL ce type de traitement un taux semblable (Saxena et aI.,2OOI). Si la PDC finit par s'avrer une variante du TOC, nous en saurons beaucoup plus sur les facteurs biologiques et psychologiques qui amnent son dveloppement (Veale, Boocock et a\,1996).

330

Cha p itre 6

Les

troubles somatoformes

Une autre piste intressante sur les causes de la PDC vient des explorations intra culturelles de troubles semblables. Vous vous rappelez peut-tre de la variante japonaise de la phobie sociale, Ie taijin kyofusho (voir Chapitre 5) consistant en la croyance d'avoir une haleine ftide et des odeurs corporelles telles que toute inte raction doit tre vite. Les individus souffrant, de ce trouble prsentent galement toutes les autres caractristiques de la phobie sociale. En fait, ceux que nous dia gnostiquons comme PDC en Occident seraient diagnostiqus comme prsentant une phobie sociale au fapon ou en Core. Il est donc possible que l'anxit soit fon damentalement associe la PDC, association qui nous fournirait quelques indices sur la nature de ce trouble.

1,5.4 Chirurgie plastique et autres traitements mdicaux


Les personnes souffrant de PDC se trouvant quelque peu malformes, se ren-

dent souvent chez des mdecins afin de corriger leurs imperfections. Phillips, Grant, Siniscalchi & Albertini (2001)trouvrent que sur 289 patients PDC, dont
39 enfants et adolescents, pas moins de76,4o taient la recherche de ce type de traitement, et, que 66 % le recevaient. Les traitements dermatologiques taient les plus frquemment administrs (45,2o/o), suivis par la chirurgie plastique (23,2o/o), Vu sous un autre angle, une tude sur 268 patients en traitement dermatologique rvle que I 1,9 7o d'entre eux satisfaisaient aux critres de PDC (Phillips, Dufresne, Wilkel et Vittorio, 2000).

Du fait que les proccupations des personnes souffrant, de PDC se rapportent essentiellement la tte et au visage, il n'est pas surprenant qu'elles reprsentent un atout, commercial profitable la profession de la chirurgie plastique. Mais selon l'valuation de certains chercheurs, il s'agirait l d'un mauvais placement commercial : ces patients sont souvent insatisfaits et, soit se reprsentent pour de nouvelles interventions plastiques, soit portent plainte pour ngligence mdicale. Plus proccupant, une tude a dcouvert que la proccupation par leur disgrce imaginaire des personnes souffrant de PDC augmente chez les personnes ayanl subi une intervention de chirurgie plastique, dentaire, et dermatologique spciale (Phillips et aI., 1993). Un article de presse a mme rapport qu'une ancienne patiente a port plainte contre l'ex-prsident de la socit amricaine de chirurgie plastique, son plasticien des sept dernires annes. Sa plainte portait sur les cica trices laisses par maintes interventions chirurgicales. De nombreux chirurgiens avaient pratiqu sur elle des liposuccions au niveau du menton, de l'estomac, des genoux et des cuisses, ainsi que des lifting de paupires et sourcils, et des injections de graisse pour effacer ses rides. Elle s'tait aussi fait aplatir le ventre, refaire le nez eT. d'autres interventions pendant pas moins de 29 ans. Cette patiente dclara la cour que son chirurgien actuel aurait d savoir qu'elle souffrait d'une condition psychologique qui produisait sa perception dforme de son image et, de son corps, et qu'elle tait par consquent incapable de fournir ses intervenants un consentement clair l'intervention chirurgicale (Barnard, 2000). Il est trs important que les chirurgiens plastiques iden[ifient et refusent, ce type de patients. Beaucoup y parviennent en collaborant avec des psychologues forms I'approche mdicale (Pruzinski, tgBB).

Selon certains chercheurs, pas moins de 2 o/o des patients en chirurgie plastique souffrent de PDC (Andreasen & Bardach, 1977). D'autres sondages plus rcents et

Le s

tro

u b I e s so m

otof o r m e s

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directs suggrenl cependant des pourcen[ages considrablement plus levs, pou vant aller jusqu' 25 0,6 (Barnard, 2000). Les inlerventions chirurgicales les plus couranles sont les rhinoplasties (remodelage du nez), les lifting faciaux, les augmentations mammaires, I'lvation des sourcils et la modification de la mchoire. Ce type d'interventions chirurgicales augmente rapidemen[. Selon la socit de chirurgie plastique amricaine,la chirurgie pratique sur les paupires a augment de 139 % entre 1992 et 1999 et la chirurgie d'augmenla[ions mammaires, de 413 o/o. Le problme est que la chirurgie plas[ique sur des personnes souflrant de PDC produit rarement les rsultats escompts. Ils reviennent, pour des interven Lions de chirurgie plastique afin de corriger le mme dfaut ou en lrouvent un nou veau. Hollander, Liebowil2, Winchel, Klumker, et Klein (1989) dcrivenL le cas d'un palient qui a subi 4 rhinoplasties spares et, qui ensuile, devinl proccup par la minceur de ses cheveux et la courbe de ses paules. Andreasen et Bardach on nol que certaines patienLes deviennent des " crations de nez, seins, oreilles eL hanches artificiels '. Phillips et al. (1993) rapporlent que sur 25 inLerventions chi rurgicales ou denlaires, seules deux soulagrent Ie patienL. Dans plus de 20 cas, la svrit du trouble et de la dlresse qui l'accompagnail n'a fait que shggraver encore aprs l'intervention chirurgicale (Phillips et aI.,2O0l).

Mise en situation 6.1


Diagnostiquez les troubles somatoformes dcrits ci-dessous parmi les suivants: (a)trouble douloureux, (b)hypocondrie, (c)trouble somatisation, (d)trouble de conversion, (e)trouble
de peur de dysmorphie corporelle,

1.

milie est constamment proccupe par sa sant. Elle a consult de nombreux mdecins suite sa peur d'avoir contract le cancer et d'autres maladies graves, juste pour tre rassure sur sa sant, Le moindre symptme la met en alerte (par exemple, des cphales, des maux d'estomac, etc.) qu'elle peroit comme indiquant la survenue d'une maladie grave,

2.

rendu la consultation du Dr Black, muni d'un dossier rempli de comptes rendus mdicaux, de documentation sur ses symptmes et de prescriptions mdicales. ll est suivi par plusieurs mdeD. J. s'est

cins pour les symptmes divers dont il se plaint allant de douleurs thoraciques la difficult d'avaler.

D. J. vient rcemment de perdre son emploi pour cause de congs de maladie

trop nombreux.

3. Charles,'l6ans,asoudainementperdul'usagedesesbrassansaucunecausemdicale.Saparalysie
s'est dveloppe lentementjusqu'au point o il est devenu quasi incapable de soulever ses bras. ll ne

peut plus conduire une voiture, ramasser des objets ou raliser de nombreuses tches quotidiennes.
Laure a 32 ans et est proccupe depuis 2 ans par la taille et la forme de son nez. Elle a conomis de

l'argent pour subir une chirurgie plastique. Elle est sre que sa carrire sera amliore par I'interven-

tion chirurgicale. Trois chirurgiens honntes lui dirent que son nez tait finement taill et qu'elle
n'avait pas besoin de chirurgie esthtique

Berthe, avait souffert considrablement lorsqu'elle s'tait casse le bras. Un an aprs que son bras se

soit ressoud et que tous les tests mdicaux indiquaient qu'elle tait en bonne sant, elle continue de

se plaindre de douleurs. Celles-ci semblent s'intensifier lorsqu'elle se dispute avec son mari.

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