Escroto Agudo Napal Lecumberri Saturnino, Grasa Lanau Vicente y Cuesta Alcal Jos Angel.

Servicio de Urologa del Hospital de Navarra. Sndrome caracterizado por dolor escrotal agudo e intenso que, en funcin de su etiologa, puede acompaarse de otros sntomas, como signos inflamatorios, sntomas vegetativos, dolor abdominal y fiebre. Etiologa ,Causas testiculares: torsin del cordn espermtico, torsin de los apndices testiculares . orquiepididimitis, traumatismos testiculares, complicaciones de hidroceles, neoplasias del testculo, infarto testicular idioptico, trombosis de la vena espermtica, vaginalitis de la fiebre Mediterrnea. ,Causas Extratesticulares: Hernia inguinoescrotal, foniculitis, edema escrotal idiomtico . prpura de Schnlein-Henoch, gangrena de Fournier, obstruccin ureteral aguda por clculos ureterales pelvianos. En la siguiente exposicin nos limitaremos a las causas testiculares. Torsin del cordn espermtico: La incidencia estimada es de 1/4000 varones menores de 25 aos y constituye la causa ms frecuente de prdida testicular en este grupo de edad. En adultos es anecdtica y suelen ser torsiones ms severas y con mayor tasa de prdida testicular. Tipos: - Intravaginal (94%): El testculo se torsiona en el interior de la tnica vaginal. - Extravaginal (6%): Afecta a la totalidad del cordn por fijacin incompleta del gubernculum y cubiertas testiculares. Ms frecuente en recin nacidos e incluso intratero. Fisiopatologa: La rotacin ms frecuente es de afuera a dentro y en sentido crneo-caudal. La evolucin es gradual, primero con oclusin venosa parcial, luego completa y finalmente arterial con infarto

isqumico testicular. Clnica: Dolor testicular agudo e intenso que puede irradiar hacia la zona inguinal, tumefaccin testicular y de forma menos frecuente nauseas, vmitos o fiebre (secundaria a necrosis testicular isqumica). A la exploracin se aprecia la elevacin del testculo hacia el anillo inguinal superficial, horizontalizado, doloroso al tacto y aumentado de tamao por la congestin venosa y el edema. Otros datos sugestivos del cuadro son la palpacin del epiddimo que se encuentra en posicin anterior o lateral (segn el tipo de rotacin). El cordn suele tener una consistencia blanda y congestiva. Existen una serie de signos que sin ser patognomnicos pueden ayudar a la hora del diagnstico. - Signo de Gouverneur: testculo ascendido y horizontalizado, con el epiddimo en posicin anterior. - Signo de Angell: horizontalizacin del teste contralateral no afectado. - Signo de Ger: depresin u hoyuelo en la piel del hemiescroto afecto. Su valor diagnstico se circunscribe a las horas previas a la aparicin del edema escrotal. - Signo de Prehn negativo: la elevacin del testculo afectado no disminuye el dolor e incluso lo incrementa, a diferencia de lo que ocurre en la epididimitos. Exploraciones complementarias: Urologicas Libro electrnico de Temas de Urgencia 2 - Ecografa doppler: esta exploracin valora el flujo sanguneo en el testculo as como su restablecimiento tras la resolucin de la torsin reduciendo el nmero de exploraciones quirrgicas escrotales. Solo es diagnstica en patologa inflamatoria, detectando un aumento de la vascularizacin respecto al contralateral.

- Ganmagrafa escrotal (99mTc): Detecta una zona que no capta el radioistopo, fra. Tiene una sensibilidad de 80-100 % y especificidad 89-100 %. No aporta informacin morfolgica y da falsos positivos en casos de resolucin espontnea o de grandes hidroceles inflamatorios. Carece de fiabilidad en testculos menores de dos centmetros y cuando la evolucin es < 24 horas. En la mayora de los Hospitales est exploracin no se puede utilizar en las urgencias. - Resonancia Magntica Nuclear: Tiene utilidad diagnstica en patologa escrotal donde ni los datos clnicos ni la ecografa aportan datos concluyentes (1,4 %), reduciendo el nmero de exploraciones quirrgicas. Tratamiento: De primera eleccin es la detorsin manual en sentido dentro-fuera (mirando al paciente desde los pies se detorsiona en sentido horario, cambiando el sentido si aumentara el dolor). La repercusin debe de ser confirmada mediante la realizacin de un ecodoppler (hasta un 32 % de torsin residual en la exploracin quirrgica tras una detorsin manual exitosa). La orquidopexia es el tratamiento quirrgico de eleccin, diferible si la torsin manual a sido efectiva y urgente si ha fracasado. Evolucin: La tasa de viabilidad para testculos tratados en las primeras seis horas es prxima al 100%, del 70% entre seis y 12 horas y del 20% si han pasado ms de 12 horas. La mitad de estos pacientes muestran oligozoospermia en el seguimiento, asociada a la existencia de una displasia congnita del epitelio germinal en aquellos testes con alteraciones anatmicas predisponentes y relacionadas tambin con los cambios en el teste contralateral en funcin del tiempo de isquemia transcurrido hasta la resolucin del proceso. Torsin de la Hidtide de Morgagni y otros apndices testiculares. Los apndices testiculares son restos mesonfricos intraescrotales sin ninguna funcin. Existen cuatro:

1) Apndice testicular (appendix testis ) o hidtide ssil de Morgagni, presente en el 90% de los varones. Resto del conducto de Mller. Son el asiento del 95% de las torsiones de los apndices testiculares. 2) Apndice epididimario (appendix epiddimos) o hidtide pediculada de Morgagni. 3) rgano de Giradles o paradsimo. 4) Conducto aberrante del epiddimo o vas avernas de Haller. Estos tres ltimos son restos del conducto de Wollf. Definicin del cuadro: Es la torsin de los apndices testiculares descritos. Presenta un pico de incidencia a los 11-12 aos, siendo excepcional en la edad adulta. Clnica: Dolor testicular sbito, de menor intensidad que en la torsin testicular, sin afectacin del estado general. A la exploracin: Apndice torsionado en el polo superior testicular. La transiluminacin puede mostrar un ndulo azulado caracterstico en dicho polo. Tratamiento: Conservador con analgsicos y antiinflatorios. Orquiepididimitis Aguda. Definicin: Sndrome clnico de menos de seis semanas de duracin caracterizado por inflamacin, dolor y tumefaccin del epiddimo consecuencia de la propagacin de la infeccin desde uretra o vejiga. Por lo general la inflamacin del epiddimo y del testculo se presenta conjuntamente. Urologicas Libro electrnico de Temas de Urgencia 3 Es la causa ms frecuente de escroto agudo en pacientes mayores de 18 aos. Etiologa: En ancianos y nios est causada con mayor frecuencia por enterobacterias, en varones sexualmente activos por microorganismos de origen uretral transmitidos por va sexual (n. gonorrhoeaey C. trachomatis) y en homosexuales por bacterias coniformes (H.influenzae). En

otras ocasiones puede ser una manifestacin de alguna enfermedad sistmica como la Tbc, brucelosis, criptococosis u otras. Dentro de las epididimitis agudas de origen qumico cabe destacar la producida por amiodarona; se trata de un proceso autolimitado que afecta slo a la cabeza del epiddimo y mejora con la disminucin de la dosis. Clnica: Dolor intenso de instauracin gradual con signos locales de inflamacin en el hemiescroto afecto y afectacin del estado general (fiebre). A la exploracin se observa un epiddimo engrosado, doloroso, con cordn espermtico sensible y tumefacto y frecuentemente con hidrocele reactivo. La elevacin testicular mejora el dolor (Signo de Prehn). Exploraciones complementarias: Las pruebas de laboratorio suelen mostrar leucocitosis y neutrfilia y el sedimento de orina piuria y bacteriuria aunque no es un hallazgo constante. La ecografa detectar un aumento del tamao epididimario, hidrocele reactivo y separacin de las lneas de la pared escrotal por el edema. El estudio con eco doppler detectar conservacin del flujo sanguneo en testculo. Tratamiento: Consiste en: a) Medidas generales: Reposo, elevacin testicular y aplicacin de fro en la zona. b) Analgsicos y antiinflamatorios. c) Suspensorio y reposo relativo. d) Si dolor que no cede con analgesia oral o parenteral se puede infiltrar el cordn con algn anestsico local. e) Tratamiento antibitico emprico: en adultos menores de 35-40 aos: Ceftriaxona 250 mg IM (dosis nica), seguida de Doxiciclina 100 mg VO 1 cp cada 12 horas (al menos 10 das). E varones que hayan mantenido relaciones anales (infeccin por E. Coli)

fluorquinolonas . En nios y adultos mayores de 40 aos: fluorquinolonas (contraindicadas en nios menores de 12 aos por efectos secundarios a nivel osteoarticular), o trimetropim-sulfometoxazol durante 15 das. En casos de mala respuesta al tratamiento o evoluciones trpidas aminoglucsidos parenterales durante al menos 7 das. f) A veces, en caso de abscesificacin es necesario el drenaje de los abscesos y en casos rebeldes o que no responden al tratamiento es incluso necesario llegar a la orquiectomia. Bibliografa: 1) Sesions AE et al: Testicular torsin: direction, degree, duration and desinformation. J. Urol 2003, 169: 663-665. 2) Cummings JM el al: Adult testicular torsin. J.Urol. 202, 167: 2109, 167: 2109-2110 3) Bedos F et al: Manual de Urologa. Ed Masson SA. Barcelona 1996. 297-335.