Sunteți pe pagina 1din 135

PSIHOTERAPIE (Note de curs)

INTRODUCERE IN PSIHOTERAPIE............................................................................................................................2 SCURT ISTORIE..........................................................................................................................................................4 RELAIA PSIHOTERAPIEI CU DISCIPLINELE COLATERALE............................................................................6 CLASIFICAREA PSIHOTERAPIILOR..........................................................................................................................8 ORIENTRI PSIHOTERAPEUTICE ACTUALE..........................................................................................................9 Modelul CCBS (modelul nivelelor cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv)..................................................10 ....................................................................................................................................................................................10 Terapiile dinamic-psihanalitice ..................................................................................................................................10 Sunt n oarecare grad eficiente, deoarece:..................................................................................................................10 Terapiile umanist-experieniale .................................................................................................................................11 CONDIII PENTRU DESFURAREA CORECT I EFICIENT A PSIHOTERAPIEI......................................11 ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTIC...........................................................................................................13 PSIHOTERAPIE INDIVIDUAL VS. PSIHOTERAPIE N GRUP............................................................................20 TEHNICI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTIC...............................................................................................22 A. Tehnici dinamic-psihanalitice - individuale i de grup..........................................................................................22 B. Tehnici umanist-experieniale - individuale i de grup..........................................................................................23 C. Tehnici cognitiv-comportamentale - individuale i de grup..................................................................................24 PSIHANALIZA I PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC.............................................................................................49 PSIHANALIZA (Sigmund FREUD, 1856 1936)....................................................................................................49 PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC ........................................................................................................................55 PSIHOTERAPIILE EXPERIENIALE.........................................................................................................................72 TERAPIA CENTRAT PE CLIENT........................................................................................................................74 GESTALTTERAPIA..................................................................................................................................................76 PSIHOTERAPIA FAMILIEI .........................................................................................................................................79 APLICAII PRACTICE N PSIHOTERAPIE...............................................................................................................88 PARTICULARITI ALE PSIHOTERAPIEI LA COPII I ADOLESCENI............................................................92 A. DIFICULTI N DESFURAREA PSIHOTERAPIEI COPILULUI I ADOLESCENTULUI....................97 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL LA COPII I ADOLESCENI......................................98 ......................................................................................................................................................................................103 Aplicaii: ......................................................................................................................................................................103 Metod:.........................................................................................................................................................................103 Contingene:..................................................................................................................................................................104 Proceduri: .....................................................................................................................................................................105 Aplicaii: ......................................................................................................................................................................106 Procedura: ....................................................................................................................................................................107 Metode:.........................................................................................................................................................................107 Proceduri:......................................................................................................................................................................110 Proceduri:......................................................................................................................................................................110 Metoda de lucru:...........................................................................................................................................................110 Proceduri:......................................................................................................................................................................111 Metoda de lucru: ..........................................................................................................................................................111 Proceduri:......................................................................................................................................................................112 Proceduri:......................................................................................................................................................................113 Proceduri: .....................................................................................................................................................................114 II. nelegerea problemei...............................................................................................................................................118 APLICAII CLINICE ALE PSIHOTERAPIEI LA COPII I ADOLESCENI.........................................................119 1. Aplicaie clinic n terapia enurezisului nocturn (Ronen, 1997)..........................................................................119 Evaluare........................................................................................................................................................................119 Intervenia terapeutic...................................................................................................................................................121

Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Meninerea i generalizarea rezultatului....................................................................125 2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobia colar......................................................................................125 Tablou clinic.................................................................................................................................................................126 Evaluare, diagnostic i analiza funcional...................................................................................................................126 Tratament......................................................................................................................................................................127 Rezultate.......................................................................................................................................................................129 3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobiile simple....................................................................................129 Evaluare, diagnostic i analiz funcional...................................................................................................................129 Tratament......................................................................................................................................................................130 Desensibilizarea sistematic.........................................................................................................................................130 Desensibilizarea in vivo................................................................................................................................................130 Expunerea gradual in vivo..........................................................................................................................................130 Rezultate.......................................................................................................................................................................132 FORMAREA I FUNCIILE PSIHOTERAPEUTULUI............................................................................................133 BIBLIOGAFIE SELECTIV.......................................................................................................................................135

INTRODUCERE IN PSIHOTERAPIE
Psihoterapia este un domeniu interdisciplinar, situat la grania dintre medicin i psihologie, dintre practic i teorie. Este o modalitate de tratament cuprinztor, deliberat i planificat, o intervenie psihologic asupra persoanei realizat prin prin mijloace i metodologii specifice, tiinifice, avnd un cadru clinic i teoretic, centrat pe reducerea sau eliminarea unor simptome, tulburri mintale sau stri de suferin psihosociale i/sau psihosomatice i comportamente disfuncionale (FRP- Federaia Romn de Psihoterapie) i reechilibrarea prin modificarea cauzelor acestor simpome/tulburri i/sau uneori prin restructurarea personalitii. Cuvntul psihoterapie provine din greaca veche - psych, nsemnnd spirit, suflet sau rsuflare i therapeia sau therapeuein, a vindeca sau a ngriji. Cuvntul psihoterapie a fost utilizat pentru prima oar n jurul anului 1890, perioad n care psihoterapia era definit ca ameliorare a distresului sau dizabilitii unei persoane de ctre o alta prin folosirea unei abordri bazate pe o teorie sau o paradigm anume. Altfel spus, psihoterapia este o relaie interpersonal intenionat, utilizat de un psihoterapeut cu formare de specialitate, avnd scopul de a ajuta un client (pacient) privitor la problemele sale de via. Psihoterapia este intervenia psihologic n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanelor intelectuale etc.). Dac patologia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz i se termin bolile, modificarea factorilor psihologici implicai n patologie revine interveniei psihoterapeutice. De asemenea, intervenia
2

psihoterapeutic vizeaz i modificarea factorilor psihologici care predispun la mbolnvire, aduncndu-i astfel contribuia att la profilaxia bolilor, ct i la meninerea strii de sntate i a optimizrii personale. Unii autori consider c psihoterapia ar putea fi mai bine definit folosind termenul psihoterapii, datorit multiplelor orientri teoretice existente la ora actual n lume (Dafinoiu, I, 2000). Din acest motiv n prezent se ncearc integrarea n psihoterapie, pornind de la ceea ce se numete factorii comuni. Termenul de "psihoterapii" este utilizat deoarece fiecare tehnic n parte se revendic teoretic de la una din numeroasele coli i orientri din psihologie. Cele mai cunoscute orientri (conform EAP - European Psychotherapy Association) sunt:

psihanaliza (la rndul ei de mai multe orientri - freudian, jungian, etc), psihoterapia adlerian (care-i are inspiraia n scrierile teoretice ale medicului Alfred Adler), psihoterapia non-directiv sau centrat pe persoan/client (Carl Rogers), terapia comportamentala (Skinner), terapiile cognitiv/comportamentale (Aaron T. Beck, Albert Ellis), hipnoterapia (Milton H. Erickson), psihodrama (Jacob Levi Moreno, psihoterapeut de origine romn), programarea neurolingvistic sau NLP (Richard Bandler, John Grinder), psihoterapia transpersonal (Stanislav Grof), psihoterapia expresiv (include meloterapia, art-terapia, terapia prin dans i micare, psihodrama), gestaltterapia (Frederick i Laura Perls). Astzi exist trei tipuri de abordri terapeutice:

(1) cognitiv-comportamental (dominant), (2) dinamic-psihanalitic, (3) umanist-experienial (orientarea ericksonian este nglobat,dei unii consider forat acest lucru-n aceast orientare). Ca abordare dominant, terapia cognitiv-comportamental prezint o puternic tendin de a ngloba celelalte dou forme de terapie prin asimilarea aspectelor lor eficiente n termeni cognitivcomportamentali.

n psihoterapie se utilizeaz o gam larg de tehnici (sugestie, restructurare cognitiv, hipnoz, etc), dar indiferent de tehnicile utilizate, se consider c cel mai important element n psihoterapie la ora actual este relaia terapeutic - factor comun n toate orientrile terapeutice (Dafinoiu,I, 2000). Psihoterapia este practicat, n general, de psihologi, medici psihiatrii, asisteni sociali sau teologi, cu formare n psihoterapie. n Romnia, psihoterapeui pot fi psihologii, medicii, psihopedagogii i asistenii sociali, cu formare ntr-o anumit coal sau metod de psihoterapie.

SCURT ISTORIE
Perioada modern a psihoterapiei ncepe n secolul XVII cu Mesmer - medic vienez care considera c bolile psihice i somatice i au originea n dezechilibrul magnetismului animal. Magnetismul animal era un fluid prin care corpurile cereti influenau organismele vii de pe pmnt. Pentru a echilibra magnetismul animal se utilizau magnei. Sigur c aceast perspectiv a fost infirmat de Academia Francez de tiine dar Mesmer este acela care a orientat serios eforturile spre o explicaie nonreligioas a tulburrile psihice i somatice pe acest motiv fiind acreditat ca printele psihoterapiei moderne. Timp de mai muli ani, de la sfritul secolului XIX pn aproximativ n anii "50-"60, influena cea mai puternic n psihoterapie a fost cea a psihanalizei i a terapiilor derivate din aceasta. De asemenea, n aceast perioad apar terapiile experienial-existenialiste (ex. psihodramaMoreno) care nu dobndesc ns o influen major. Dezvoltarea terapiei comportamentale n anii "50 i "60 s-a realizat datorit: - dezvoltrii cercetrii fundamentale n psihologia experimental i maturizrii behaviorismului; - raportului Comisiei Reunite a Bolilor Mentale i Sntii n 1950 ctre Congresul S.U.A., conform cria psihanaliza nu este foarte eficient, fiind necesar dezvoltarea altor forme de psihoterapie; - publicrii de ctre Eynseck, n 1952, a unei metaanalize a 24 de studii, concluzionnd c nu exist nici o cercetare care s susin eficacitatea psihoterapiei i c psihanaliza este mai puin eficient
4

dect lipsa terapiei; acest articol a subliniat necesitatea unei psihoterapii tiinifice, bazate pe cercetare fundamental; - publicarea n 1952 a crii lui Wolpe "Psihoterapie prin inhibiie reciproc". Cele mai importante figuri ale psihoterapiei comportamentale din acea perioad au fost: Dollard, Eysenck, Miller, Skinner, Wolpe. n loc de a vedea problemele aprute ca fiind simptome ale unor tulburri, terapeuii comportamentaliti le vedeau ca fiind rspunsuri dezadaptative nvate, care trebuie s reprezinte inta interveniei terapeutice. Tot n aceast perioad apar terapiile umaniste (terapia centrat pe client-Rogers) care mpreun cu terapiile existenialiste aprute anterior vor forma curentul umanist-experienial n psihoterapie n anii "60 i "70 a aprut terapia cognitiv. Conform terapiei cognitive, problemele emoionale nu sunt produse de anumite evenimente, ci de modul n care aceste evenimente sunt interpretate. Strategia terapiei cognitive este de a rezolva problemele emoionale prin determinarea pacientului s interpreteze evenimentele ntr-un mod mai adaptativ. Cele mai importante nume sunt ale lui Ellis i Beck (considerai fondatorii terapiei cognitive). n aceast perioad, terapia cognitiv a fost puternic legat de cercetarea fundamental a psihoterapiei cognitive. Acest fapt a dat ocazia terapiei cognitive s devin n scurt timp cea mai eficace metod de tratament a problemelor psihologice. n anii "70 terapia cognitiv a asimilat asumpiile corecte ale terapiei comportamentale prin lucrrile lui Ellis, Bandura, Lazarus, Meinckebaum. n acest mod a aprut ceea ce azi se numete terapie cognitiv-comportamental. n anii "80 terapeuii cognitiv-comportamentaliti au fcut o important eroare, nebazndui suficient tehnicile terapeutice pe cercetarea fundamental din domeniu, astfel nct progresul realizat din punct de vedere al eficienei a fost relativ mic fa de anii "70. n orice caz, la sfritul anilor "80 i n anii"90, terapia cognitiv-comportamental a renceput s se apropie de psihologia cognitiv, asimilnd rezultatele acesteia (de ex. cercetarea procesrilor informaionale incontiente). A.P.A. (Asociaia Psihologilor Americani) a fondat o societate numit Societatea pentru tiinele Psihologiei Clinice (Divizia XIII Seciunea III A.P.A.), al crei obiectiv este de a stimula relaia dintre cercetarea fundamental i practica clinic. De fapt, cred c ncepnd din anii "90 putem vorbi despre terapia cognitiv-comportamental modern, mai strns relaionat cu cercetarea tiinific fundamental. O numesc terapie cognitiv-comportamental modern sau intervenie

psihologic n practica clinic i o vd ca pe o inginerie psihologic. Figurile importante ale acestei orientri sunt: Ellis, Eysenck, Mandler, Stein, Salkovski, Clark.

RELA IA PSIHOTERAPIEI COLATERALE


Psihoterapie versus medicin

CU

DISCIPLINELE

Medicina este tiina care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor. Interveniile medicale vizeaz mai ales modificri la nivelul organismului uman n vederea profilaxiei i tratamentului bolilor. Intervenia psihoterapeutic urmrete modificarea unor aspecte psihologice implicate n profilaxia i tratamentul bolilor. Cum de cele mai multe ori factori somatici i cei psihologici se afl n intercaiune i intervenia medical i psihoterapeutic se pot combina n scopul eficientizrii profilaxiei i tratamentului bolilor. Psihoterapie versus psihologie Psihoterapia (intervenia psihologic n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi) este strns legat de psihologie, psihoterapie fiind fundamentat de dezvoltrile teoreticoexperimentale care aparin psihologiei tiinifice. Psihoterapie vs. consiliere psihologic n unele ri ale lumii termenii de consiliere i psihoterapie sunt sinonimi. n Romnia asociaiile profesionale de psihoterapie ofer formare profesional att pentru psihoterapeui ct i pentru consilieri, viziunile asupra diferenelor ntre consiliere i psihoterapie fiind diferite n cadrul diverselor asociaii profesionale: n timp ce unele consider consilierea psihologic o treapt inferioar psihoterapiei (consilierul ocupndu-se de probleme mai simple sau de aspecte care in de dezvoltarea personal, iar psihoterapeutul tratnd inclusiv tulburri care in de psihopatologie), altele susin c psihoterapia i consilierea sunt dou discipline diferite. Colegiul Psihologilor din Romnia cere la ora actuala asociaiilor profesionale s defineasc programa de formare pentru consilieri, pentru a diferenia astfel cele dou sub-ramuri: psihoterapia i consilierea. Consilierea psihologic se deosebete de psihoterapie prin faptul c, n vreme ce psihoterapeutul practic intervenia psihologic sanogen inclusiv n cazurile de tulburri psihice majore,
6

consilierul psihologic ncearc s sprijine clientul n depirea impasurilor inerente dezvoltrii personale. Consilierul i psihoterapeutul lucreaza att individual ct i pentru optimizarea relaiilor interpersonal (relaiile dintre copii i prini, relaiile dintre soi,etc) i/sau autocunoatere i dezvoltare personal. Dei diferite sub aspectul coninutului (tipul de probleme abordate), consilierea psihologic i psihoterapia sunt similare sub aspectul procesului i al mecanismelor activate. Consiliere psihologic Consilierea psihologic este o intervenie specific realizat: (a) n scopul optimizrii adaptrii, cunoaterii de sine i dezvoltrii personale i/sau; (b) n scopul prevenirii apariiei ori corijrii tulburrilor emoionale, cognitive i de comportament. Aa cum consilierea juridic este specific juristului, consilierea medical, medicului, etc., consilierea psihologic este apanajul psihologului (David, 2006). Consilierea psihologic se deosebete i de consilierea educaional colar. n timp ce consilierea educaional/colar abordez probleme de educaie, formare colar i carier, consilierea psihologic presupune intervenia specialistului n optimizare vieii personale, a relaiilor, sntatea mintal i n ameliorarea problemelor psihologice, prin reglarea vieii emoionale i a comportamentului (David, 2006). Psihoterapie i neurobiologie Psihoterapia modific factorii psihologici implicai n patologie; modificarea factorilor psihologici este nsoit de o serie de manifestri biochimice. n acest context se afirm c orice psihoterapie este ntr-o ultim analiz farmacoterapie. Aceast afirmaie este susinut de urmtoarele argumente: (1) psihoterapia afecteaz rata metabolismului cerebral; (2) psihoterapia modific metabolismul serotoninei; (3) psihoterapia afecteaz activitatea glandei tiroide; (4) psihoterapia determin creterea plasticitii cerebrale. Mai detaliat: psihoterapia cognitiv-comportamental determin modificri la nivelul amigdalei, nucleii bazali i hipocampus (prin tehnici comportamentale-condiionare clasic i

operant) i la nivelul neocortexului (lobul frontal) prin tehnicile cognitive (modificarea schemelor cognitive). Psihoterapia dinamic-psihanalitic influeneaz lateralizarea emisferic cerebral i ariile subcorticale (modificarea reprezentrilor interpersonale ncrcate afectiv). Psihoterapia unamist-experieniala influeneaz activitatea sistemului nervos implicat n strile emoionale (hipotalamusus, sistemul limbic). Adesea n practica clinic o combinaie ntre intervenia psihoterapeutic i cea farmacologic este de dorit sporinde-se astfel eficiena actului terapeutic. Spre exemplu, n cazul depresiei intervenia farmacologic este nsoit de o reducere mai rapid a simptomatologiei iar intervenia psihoterapeutic de o reducerea mai lent dar cu recderi mai puine (o stabilitate mai mare a efectului terapeutic); aadar o combinaiei a lor este de dorit.

CLASIFICAREA PSIHOTERAPIILOR
n funcie de obiectul interveniei, psihoterapia poate fi: - individual (obiectul interveniei este individul), - n grup (obiectul interveniei este individul i problemele lui inserat ntr-un grup terapeutic care beneficiaz de cadrul grupului terapeutic (ex.un subiect anxios ntr-un grup terapeutic) - de grup (obiectul interveniei este grupul ca ntreg i nu att individul (ex. terapia de cuplu, terapia de familie etc.). Pentru simplificarea limbajului, sintagma de grup se utilizeaz adesea i cu referire la psihoterapia n grup. Dup durata desfurrii lor n timp psihoterapiile pot fi:
-

de lung durat (ex.psihanaliza, psihodrama) de scurt durat (ex.psihoterapia cognitive-comportamental)

Intervenia psihologic este ghidat de mecanismele presupuse a fi implicate n strile de sntate i boal. n funcie de aceste mecanisme, dar mai ales legat de ambiia a numeroi psihologi/psihiatri de a deveni mtemeietori de coal, se pot descrie numeroase orientri (paradigme) psihoterapeutice, care, dup felul abordrii, se pot clasifica n: a) Activ-Directive:
8

1. tehnici de relaxare; 2. sugestia i hipnoza; 3. abordarea cognitiv-comportamental; 4. abordarea umanist-existenial-experienial; 5. psihoterapia adlerian. n cadrul acestor orientri exist diverse coli, fiecare cu particulariti teoreticoprocedurale specifice. Se estimeaz (Bergin i Garfield, 1994) c exist aproximativ 200 de coli de psihoterapie (dup unii autori chiar 250 Dafinoiu, 2003) i peste 600 de tehnici de intervenie. b) Holistice, orientate ctre: - subiect - ca entitate complex i irepetabil, tritoare ntr-un univers infinit, dar ntr-un ambient microsocial cu o specificitate unic; - dezvluirea conflictelor intrapsihice i reducera lor - n scopul obinerii unei mai bune adaptri i, n acest fel, a strii de echilibru psihic. n aceast categorie se ncadreaz:
1.

abordrile dinamice (freudian, junghian);

2. abordarea non-directiv - Carl Rogers; 3. abordarea abreactiv (care dezvolt tehnici verbale de stimulare a dezvluirii de sine n vederea depirii blocajelor ce stau la baza dezorganizrilor psihice generate de sentimente i atitudini negative de vinovie, frustrare, ur, revolt etc. - aceast metod reprezint o perfecionare, pe baza unui paradigme teoretice mai avansate, a abordrii rogersien).

ORIENTRI PSIHOTERAPEUTICE ACTUALE


n prezent exist trei mari orientri psihoterapeutice: (1) Orientarea cognitiv-comportamental (2) Orientarea dinamic-psihanalitic (3) Orientarea unamist-experienial (incluznd i orientarea ericksonian). Tendina n psihoterapia modern este de a integra aceste trei mari orientri psihoterapeutice n scopul unui demers unitar n psihoterapie.

Modelul CCBS (modelul nivelelor cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv) Nivelul cognitiv se refer la procesrile informaionale i la coninutul acestora. Exist dou tipuri de procesri informaionale: contiente i incontiente. Procesrile informaionale contiente se refer la contientizarea i verbalizarea coninutului mental i a procesrilor informaionale. Procesrile informaionale incontiente se refer la faptul c nu putem verbaliza coninutul mental i procesrile informaionale i c nu suntem contieni de existena acestora. Nivelul cognitiv determin calitatea nivelului subiectiv. Nivelul comportamental se refer la ceea ce n psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat n special de comportamentele motorii nvate aflate sub control voluntar. Nivelul biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru la nivel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective. Nivelul subiectiv se refer la tririle subiectului i la descrierile pe care subiectul le face propriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refer la etichetele verbale ale strii emoionale (ex. "m simt anxios/dezamgit/ruinat" etc.). n abordrile integrative sunt utilizate trei tipuri de tehnici: cognitiv-comportamentale, dinamic-psihanalitice i umanist-experieniale, toate fiind interpretate din punctul de vedere al perspectivei cognitiv-comportamentale. Terapiile dinamic-psihanalitice Sunt n oarecare grad eficiente, deoarece: - relaia terapeutic reduce intensitatea distresului la nceputul terapiei i apoi genereaz nevroza de transfer; aceasta este o prerechizit pentru modificarea mecanismelor dezadaptative de coping; - interpretarea oferit pacientului i sugereaz n mod indirect necesitatea modificrii (ex, n lumina interpretrii oferite, subiectul nelege c stilul su cognitiv i mecanismele sale de coping sunt justificate pentru perioada vieii sale cnd era copil, dar nu sunt justificate pentru perioada de adult). Oricum, aceste tehnici au cteva dezavantaje: - dureaz o perioad lung de timp;

10

- sunt utile doar pentru indivizi aparinnd claselor sociale superioar i medie, cu un nalt nivel educaional; - sunt utile doar n caz de tulburri mai puin severe. Terapiile umanist-experieniale Sunt n oarecare grad eficiente pentru c: - relaia terapeutic este caracterizat prin empatie, congruen, acceptare necondiionat, astfel nct reduce starea de distres, oferind pacientului posibilitatea de a descoperi noi experiene, - reduce starea de distress, amorsnd o stare subiectiv pozitiv i de asemenea stimulnd pacientul s-i discrimineze i s-i neleag simptomatologia Dezavantajele acesor tehnici sunt: - nu este sigur c tehnicile umaniste vor modifica calea respectiv pentru a influena tulburarea; - nu sunt foarte ecologice; n viaa real, pacientul va fi abordat mai degrab direct dect indirect; - sunt folositoare doar pentru nceputul terapiei; - pentru alte critici vezi terapiile dinamice.

CONDI II PENTRU DESF URAREA EFICIENT A PSIHOTERAPIEI

CORECT

Aceasta problema a pornit de la disputa dintre psihoterapiile de lunga durata, de profunzime, mai ales cele de tip psihanalitic, si psihoterapiile scurte, centrate pe simptom. Psihoterapeutii de orientare comportamentala isi pun problema unor criterii care sa ateste eficienta unor interventii. Criteriul fundamental este ameliorarea sau chiar disparitia simptomelor. Conditiile care eficientizeaza psihoterapia au n vedere relaia client-terapeut, strategia sau metoda terapeutica aplicata si experienta terapeutului. Factorii care tin de relatia client-terapeut:

Intelegerea si intalnirea clientului pe terenul sau

Abordarea terapeutica trebuie sa fie unica pentru fiecare relatie in parte

11

Terapeutul va investiga cu ajutorul interviului clinic problemele clientului, va investiga care este modalitatea senzoriala dominanta cu care proceseaza clientul (vizuala, auditiva, kinestezica), gandirea, maniera in care clientul pune problemele Terapeutul terbuie sa accepte realitatea pe care o prezinta clientul, chiar daca aceasta nu corespunde convingerilor sale. Terapeutul trebuie chiar sa mimeze faptul ca este convins de realitatile clientului. Acesta empatizare are si efecte negative: terapetul nu va putea empatiza cu violenta, ura sau actele antisociale. Este necesar ca terapeutul sa se autoprotejeze si sa empatizeze doar in plan cognitiv, imaginandu-si ca-si priveste clientul printr-un fel de telescop.

Terapeutul nu trebuie sa limiteze alegerile clientului. Atuci cand clientii se percep

pe ei insisi intr-un mod care limiteaza terapia, terapeutul va trebui sa schimbe cu abilitate aceasta atitudine si sa-i conduca la solutii terapeutice pe care sa le descopere singuri (ex: comunicarea obiectivelor imaginare nerealiste: clientii se prezinta la psihoterapie cu obiective insuficient precizate, si de cele mai multe ori nerealiste). Motivarea clientilor in directia schimbarii: terapeutul trebuie sa puna accent pe aspectele deosebite, sa acorde clientului intariri pentru comportamentele dezirabile si sa ignore pe cat posibil aspectele si problemele negative.

Ajutarea clientilor sa-si mareasca repertoriul de abilitati pentru rezolvarea de probleme

(ex:tehnici de management al stresului, tehnici de optimizare a functionarii unor procese si functii psihice, abilitati de ascultare, formarea unor deprinderi comportamentale asertive).

Funcia simptomului in cadrul sistemului de interactiune in care este implicat

clientul: este valabil mai ales in cazul terapiei de familie. Foarte frecveant, simptomul unui membru al familiei reprezinata o metafora pentru un alt tip de comportament sau actiune (ex: anorexia unei tinere sau crizele de astm bronic ale unui copil constituie simptome cu rolul de a mentine parintii impreuna). Pentru ca terapia sa fie cat mai eficienta, terapeutul va terbui sa intreprinda efortul de a-l ajuta pe client sa mentina achizitiile acumulate in terapie (prin feedback, prin solicitarea acestuia sa-si monitorizeze trairile, prin feedback social (de la cunoscuti)).

Identificarea corect a problemei: clientii isi exprima solicitarile in termeni foarte vagi =>

terapeutul trebuie sa ghiceasca ceeea ce ar trebui sa faca mai departe. In astfelde cazuri exista o intrebare magica cum ai dori sa arate viata ta atunci cand problema ta ar fi rezolvata? terapeutul trebuie sa-l ajute pe client sa-si aprecieze obiectivele si sa adauge intrebari

12

suplimentare pentru clarificarea lor. Dupa ce va reusi sa-si clarifice obiectivele, terapeutul le va repeta prin parafazare pentru a fi sigur ca a inteles problema. Dupa ce s-au stabilit si negociat aceste obiective, este indicat sa se stabileasca prioritatile. Nu putem lucra aupra tuturor problemelor o data si rareori o persoana se poate prezenta la psihoterapie pentru o singura problema. Este indicat sa se stabileasca si oniective partiale pentru fiecare sedinta de terapie. Aceste obiective intermediare sunt negociate cu clientul. Un terapeut eficient nu trebuie saprelungeasca durata psihoterapiei peste o anumita limita in vederea intaririi beneficiilor psihoterapiei sau de a transforma psihoterapia intr-o prietenie platita. n general:
1.

Vrsta: copiii i adolescenii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la hipnoz, spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare Nivel cognitiv: extremele: superdotaii i cei subdotai nu se preteaz la psihoterapie este necesar un ascendent asupra clientului (vezi observaia personal de la hipnoz cu sru-mna)

2.

3. 4.

Nivel de culturalitate: cu ct este copilul mai primitiv, cu att este mai dificil colaborarea Este necesar un diagnostic precis, pentru c exist indicaii i contraindicaii precise ale psihoterapiilor. n general, alegerea metodei se face n principal dup trei criterii: a. dup valenele psihoterapeutului b. dup client (diagnostic, personalitate) c. dup timpul avut la dispoziie

ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTIC


Actul psihoterapeutic trebuie s reprezinte un eveniment pentru pacient prin stilul adoptat de ctre psihoterapeut. Se programeaz un numr de ntlniri, cu efect de restructurare i fortificare a eului, prin creterea coeziunii psihicului. Se analizeaz trecutul, prezentul i se stabilesc perspective de viitor cu scopul restructurrii vieii psihice. Scopul este de a-i mri clientului (copil sau adolescent) adaptabilitatea n familie, coal i societate. Exist mai multe condiii pentru desfurarea corect a psihoterapiei:
13

5. 6.

Vrsta: copiii i adolescenii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la hipnoz, spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare Nivel cognitiv: extremele: superdotaii i cei subdotai nu se preteaz la psihoterapie este necesar un ascendent asupra clientului (vezi observaia personal de la hipnoz cu sru-mna)

7. 8. -

Nivel de culturalitate: cu ct este copilul mai primitiv, cu att este mai dificil colaborarea Este necesar un diagnostic precis, pentru c exist indicaii i contraindicaii precise ale psihoterapiilor. n general, alegerea metodei se face n principal dup trei criterii: dup valenele psihoterapeutului dup client (diagnostic, personalitate) dup timpul avut la dispoziie

Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientarea ei, conine mai multe componente: (a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeutic i (e) evaluarea rezultatelor. Diagnosticul i evaluarea clinic Diagnosticul i evaluarea clinic se poate face n dou mari modaliti. Prima se refer la urmtoarea secven: analiza nosologic prin care ncercm s ncadrm bolnavul ntr-o anumit categorie de patologie, apoi particularizm categoria printr-o evaluare clinic centrat pe bolnavul din faa noastr iar apoi ne focalizm pe descompunerea n probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitivcomportamental. A doua modalitate ncepe cu definirea problemelor cu care se confrunt pacientul, evaluarea i diagnosticul realizndu-se pe parcursul interveniilor n problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar dac se cere din punct de vedere administrativ (ex. fi medical). Acest model este mbriat de psihoterapia cognitiv-comportamental (coala lui Albert Ellis), orientarea dinamic-psihanalitic i orientarea umanist-experienial.

14

Conceptualizarea (explicaia) clinic Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului: - stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; - reduce simptomatologia pentru c : 1. pacientul i nelege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este eliminat, 2. accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); - este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul. Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei. O explicaie inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera (ex. dac modificrile benigne ale ritmului cardiac survenite ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat se va dezvolta un atac de panic). Caracteristicile eseniale ale unei explicaii terapeutice eficace sunt: -

gradul n care este acceptat de pacient; gradul n care conceptualizeaz teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n comprehensibil; gradul n care sugereaz existena unor tehnici de intervenie legate de conceptualizarea teoretic n reducerea simptomatologiei.

Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale. a.Explicaia nosologic Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii terapeutice eficace dac: (1) (2) este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o

tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v face s nu putei dormi, s nu avei poft de mncare etc.);

15

(3)

pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala),

nseamn c avem i un tratament pentru boala respectiv. Din punct de vedere logic, explicaia nosologic este o tautologie fr valoare tiinific depresia nu explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz tocmai simptomele respective, dac se angajeaz depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei, atunci se comite o eroare de argumentare, numit n logic tautologie. Cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care ar putea s-i amplifice simptomatologia. b.Explicaia funcional Explicaia funcional are la baz observaia c pacienii i prezint simptomatologia n termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se face ru etc.), care nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile. Orice comportament este determinat de prelucrrile informaionale angrenate de stimuli i meninute de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msurabile. Ex. n depresie: st mai mult n pat; plnge; mnnc rar; nu vorbete la telefon cu prietenii; merge rar la coal; Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutndu-se antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimin sau se modific (prin tehnici specifice) antecedentele i consecinele sale. Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectru
16

comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminate comportamentele, n fapt a fost eliminat ceea ce subiectul numea depresie. De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun. Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia funcional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului. c.Explicaia dinamic-psihanalitic Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (ex. transferul), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus simptomatologia, este i adevrat. Nu tim, nu este important, dac este adevrat faptul c conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c interpretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propria simptomatologie. Interpretarea oferit este adaptativ deoarece: (1) explic pacientului conflictul i problemele actuale;
(2)

explicaia oferit face apel la trecutul su - or se tie c este extrem de probabil ca trecutul s influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat - i e considerat de pacient ca adevrat;

(3) este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul n

17

fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total false memorii).
(4)

interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reaciona la situaii frustrante este infantil (era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale, acum ns, ca adult, nu se justific i trebuie modificate). Aceasta va constitui premisa asimilrii unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n condiii ecologice.

d.Explicaia umanist-experienial n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. n practica clinic explicaia nosologic/funcionalist tinde s se impun deoarece salveaz timp, bani, energie iar eficiena este comparabil cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluia istoric a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublat de o interpretare istoric. Aceasta ns nu se confund cu explicaia dinamic-psihanalitic ci se construiete pe baza datelor culese n interviul clinic. Explicaia dinamic consum prea mult timp i energie, fiind nepractic n condiiile n care i se cere s fi eficient n timp scurt. Explicaia unamist-experienial singur este o intreprindere temerar care are parte de succes doar n condiiile n care pacientul nu este grav afectat i are rbdare s asculte reflectrile empatice ale terapeutului. Integrat ns n cadrul explicaiei nosologic/funcionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului i continu n fapt relaia empatic/colaborativ dintre pacient i terapeut. Relaia psihoterapeutic

18

Relaia terapeutic este caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca o atitudine cald, colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce, la rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent (Bergin & Garfield, 1994). n cazul psihorapiei dinamic-psihanalitice relaia terapeutic genereaz i transferul; aceasta este stimulat prin comportamentul terapeutului i este foarte important pentru urmtoarea etap a tratamentului dinamic-psihanalitic. n alte forme de terapie (ex. terapia cognitiv-comportamental, terapia umanistexperienial), aliana de lucru nu genereaz transfer pentru c terapeutul menine aceast "alian" printr-un comportament empatic, congruent i colaborativ fa de pacient. Intervenia psihoterapeutic Tehnicile sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boal. n plus, ele pot elimina anxietatea de performan, crescnd autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rndul ei, este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul de ctre pacientul nsui. Evaluarea rezultatelor Evaluarea rezultatelor interveniei psihoterapeutice este important din cel puin dou motive. n primul rnd ea ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia psihoterapeutic (este ea eficace?, dac nu, ce trebuie fcut? etc.). n al doilea rnd evaluarea este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i desfoar activitatea (ex. statistica interveniilor psihoterapeutice, a reuitelor i eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital). n al treilea rnd datele culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii.

19

PSIHOTERAPIE INDIVIDUAL VS. PSIHOTERAPIE N GRUP


Construirea unui grup terapeutic n principiu (exist mai multe variante) presupune urmtoarele (grup n terapia cognitiv-comportamental): (a) subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectului; (b) nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz dinamica grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale; (c) numrul membrilor grupului este ntre 6-8 membri; un numr prea mare de subieci pot afecta negativ dinamica grupului; (d) pot fi inclusi subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari de vrst (copii, adolesceni, aduli). edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn. O atenie special se acord edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare a subiecilor n grup sunt foarte importante. Terapeutul trebuie s fie atent s stimuleze toi membri grupului: ncurajeaz pe cei tcui, strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu de edine de grup este de 25. Psihoterapia de grup spre deosebire de cea individual actioneaz prin alte mecanisme. Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic eficient, un diagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici eficace de intervenie n psihoterapia de grup factorii reuitei sunt: (a) accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic; (b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul nelege c i el poate reui; (c) nvarea prin modelare i imitaie; (d) suportul social al grupului; (e) universalitatea; problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el ci apare i la ali subieci. Adesea o combinaie ntre psihoterapia individual i de grup este extrem de eficace. Oricum psihoterapia individual este indicat n cazuri mai severe, iar psihoterapia de grup n cazuri mai puin severe adesea cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa

20

asertivitii etc.). Ca regul general nainte de psihoterapia de grup este indicat o psihoterapie individual. Orientarea cognitiv-comportamental i umanist-experienial i-au dezvoltat tehnici care funcioneaz bine att la nivel individual ct i la nivel de grup. n schimb orientarea dinamicpsihanalitic este mai mult focalizat pe psihoterapia individual. Una dintre metodele cele mai cunoscute de psihoterapie n grup, asemanatoare teatrului, este psihodrama, J.L.Moreno, unul dintre ntemeietorii psihoterapiei de grup, fiind i ntemeietorul acesteia. n conceptia lui despre om si via individul, grupurile si societile sunt considerate entiti cu potenial de schimbare. Punctul de pornire al conceptiei moreniene este ideea c n fiecare om exist un potential creativ, care ns st la dispoziie numai limitat. Psihodrama favorizeaz descoperirea si activarea acestui potential. Ea abordeaz personalitatea din punctul de vedere al specificittii individuale, ct si al integrrii acesteia n structurile sociale. Bazele teoretice ale psihodramei servesc la explicarea dezvoltrii indivizilor, a grupurilor si a sistemelor sociale, precum si a tulburrilor acestora. Cu posibilitile ei creative, bazate pe joc, psihodrama creaz condiiile evocrii unor situatii de via, cu scopul deschiderii de noi perspective n autocunoatere i dezvoltare. Cu ajutorul metodelor specifice ale psihodramei pot fi experieniate si fcute transformabile cele mai diferite situaii de via. In grupul de psihodram persoana are posibilitatea de a se exprima i de a pune n scen diferite aspecte ale vieii sale, fiecare devine pe rnd client i "terapeut", n sensul c prin discuiile i activitatea grupului fiecare se constituie n agent terapeutic pentru celalat. Omul devine un "actor" care interpreteaz propria via, cu ajutorul unui scenariu pe care l realizeaz pe moment, cu ajutorul psihoterapeutului - psihodramatician. Prin metodele sale de lucru - dublul, inversiunea de rol, oglinda, solilocviul, sociometria grupul de psihodram faciliteaza schimbarea, aduce soluii pentru probleme, ntr-un mod experienial. In general la grupul de psihodram particip ntre 3 - 12 persoane, antrenate de psihoterapeut ntr-o secven de activiti, crend o realitate psihologic.

21

TEHNICI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTIC


n practica psihoterapeutic exist un eclectism la nivel de tehnici (se pot folosi tehnici diverse); acelai eclectism nu este ns ncurajat la nivel teoretic unde se accept acele teorii care au o susinere experimental. Tendina este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate ns n cadrul teoreti oferit de teoriile nvrii (orientarea cognitiv-comportamental). Tehnicile pot fi utilizate individual sau n grup. Utilizarea lor n grup nu angajeaz modificri semnificative. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului. A. Tehnici dinamic-psihanalitice - individuale i de grup Tehnicle dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologiece i psihosomatice. Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Tehnica interpretrii viselor Tehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul n care se urmrete obinerea de informaii suplimentare (dac pacientul declar c nu i vine nimic n minte prin asociaii libere de la teme discutate n terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamic. Eficiena tehnicii depinde nu de valoarea de adevr a interpretrii, ci de plauzibilitatea i gradul acceptrii ei de ctre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxietnd pacientul este incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i sentimentul lipsei de control pe care l expereniaz subiectul n raport cu apariia i semnificaia visului, genereaz anxietate anticipativ care menine i perpetueaz visul respectiv n diverse variante. nvingerea anxietii anticipative i n consecin reducerea frecvenei repetrii visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, n forma interpretrii visului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi adevrat dar nu acest lucru este important n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe care aceasta l d pacientului.

22

Tehnica asociaiilor libere Pacientului i se cere s spun tot ce i vine n minte atunci cnd terapeutul va pronuna numele temei de interes. Se precizeaz ca este necesar ca pacientul s spun totul fie c este logic fie c nu este logic, orice i vine n minte. Tema o stabilete terapeutul n funcie de domeniul n care dorete s afle mai multe informaii pe care el le consider relevante pentru simptomatologie (ex. relaia cu mama). B. Tehnici umanist-experieniale - individuale i de grup Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Vezi tehnicile de construcie a relaiei psihoterapeutice caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat i congruen (cursul de psihologie clinic) i tehnicile de psihodram (seminarul de psihologie clinic). Tehnica jocului de rol n condiii ecologice n acest caz se realizeaz un contract cu pacientul n care se precizeaz c acesta timp de o sptmn trebuie s se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient care este opus modului su cotidian de a se comporta. Acest lucru are dou consecine pozitive pentru demersul terapeutic. n primul rnd, va apare o disonan cognitiv ntre comportamentul nou i credinele anterioare ale subiectului, or, cercetrile de psihologie social (Festinger, 1957) au artat c n caz de disonan neforat normele se schimb pentru a fi congruente cu comportamnetul. Se modific astfel cogniiile dezadaptative ale pacientului; modificarea este ns indirect, terapeutul ajutndu-l pe pacient s neleag c exist posibiliti de soluionare eficient a problemelor sale. n al doilea rnd pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul su anterior de relaionare cu mediul i de a experienia alte modaliti de relaionare. Conteaz foarte mult ca terapeutul s creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi, pe care pacientul s-l accepte i s-l implementeze experimental n viaa cotidian.

23

C. Tehnici cognitiv-comportamentale - individuale i de grup Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificare cogniiilor i comportamentelor care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al respiraiei. 1.1.Clasificarea tehnicilor cognitiv-comportamentale
(1)

tehnici de restructurare cognitiv. Ele vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative.

Altfel spus, problema psihologic generatoare de distres rezid n modul eronat n care subiectul interpreteaz situaiile din realitate, interpretare care intr n discrepan cu ateptrile i dorinele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiv modific modul n care subiectul interpreteaz realitatea reducnd discrepana cognitiv i n consecin distresul.
(2)

tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv. Ele urmresc modificarea

situaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern (ex. relaiile interpersonale). n acest caz problema psihologic sau discrepana cognitiv rezid in faptul c subiectul nu are abilitile necesare rezolvrii unor situaii din realitate pentru a le adapta expectanelor i necesitilor lui, aceasta genernd o discrepan cognitiv ntre ce ateapt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv nva subiectul cum s controleze situaiile din realitate, eliminnd discrepana cognitiv i distresul asociat acesteia.
(3)

tehnica inoculrii stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizeaz

modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. n acest caz, cauza situaiei de distress nu poate fi eliminat dar subiectul poate fi nvat cum s se adapteze situaiei respective diminund sau chiar eliminnd stare neplcut de distres. Aceasta se realizeaz prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplific i menin starea de distres i asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. n modificarea mecanismelor de coping sunt utilizate, pe lng tehnici specific, i tehnicile de restructurare cognitiv, rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, dar ntr-un context diferit. Astfel, tehnica restructurrii cognitive vizeaz, n acest caz, nu modul n care subiectul percepe realitatea extern ci modul eronat n care i percepe starea de distres nemodificabil.

24

Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul de control al situaiilor din realitatea extern,ci modul de control i gestionare ale strii de distres. 1.2. Reguli de baz n intervenia la nivel comportamental Regula 1 precizeaz c orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni- modificri fiziologice, subiective; 3. prelucrri informaionale) i este meninut de consecinele sale (1. ntriri pozitive; 2. ntriri negative; 3.pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i consecinelor acelui comportament -orice comportament este determinat de procesri informaionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale. Regula 2 precizeaz c accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i automat nsoit de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie, ns, de multe ori se urmrete decelerarea unui comportament dezadaptativ (A) nsoit de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie s aib urmtoarele caracteristici (Catania i Brigham, 1987):

s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A s aduc aceleai beneficii cu comportamentul dezadaptativ A s fie adaptativ

Dac am rmne doar la tendina natural de a accelera A* n loc de B, nu am respecta cu certitudine dect prima condiie a unei schimbri eficace de comportament (s fie incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenia terapeutic s nu-i aib rostul. Exemplu. (1). comportamentul A: fumeaz Acest comportament are urmtoarele beneficii: elimin anxietatea i stresul, atrage atenia i stima celorlali, etc. (2). comportamentul A*: nu fumeaz Acest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar nu are aceleai beneficii ca A (ex. nu i reduce anxietatea). (3). comportamentul B: face sport, alearg

25

Acest comportament este incompatibil cu A (este greu s alergi i s fumezi n acelai timp), este adaptativ, are aceleai beneficii ca i A (reduce stresul i anxietatea, atrage atenia i stima celorlali). 1.3. Tehnici de control al comportamentului respondent Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int. Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat. Tehnica flooding (tehnica epuizrii sau a inhibiiei de protecie) Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimulul fobic) i reacia necondiionat (reacia anxioas exprimat prin dominana simpaticului) se face pe baza inhibiiei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lsat s experienieze timp ndelungat starea de anxietate pn la apariia inhibiiei de stingere. Inhibiia de stingere se refer la faptul c dac stimulul condiionat nu este nsoit de stimulul necondiionat treptat acesta nu mai deterimin rspunsul condiionat. Altfel spus, dac stimulul fobic nu este nsoit de un stimul necondiionat care determin o reacie de anxietate acesta treptat nu mai determin anxietate condiionat (intensitate anxietii se reduce treptat n cursul expunerii). Exist cteva variante ale acestei tehnici: (1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real)-integral sau gradat (2) stimulul anxiogen poate fi prezentat n imaginar -integral sau gradat. Indicaii: fobii de intensitate subclinic; timpul de expunere ct mai mare. Contraindicaii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurt durat. Tehnica desensibilizrii progresive Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimul fobic) i reacia necondiionat (ex. anxietatea) se face n baza inhibiiei reciproce. Stimulului condiionat i se ataeaz un nou rspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacia anterioar (ex. anxietatea). Procedura presupune urmtoarele etape: (1). se identific stimulul anxiogen (ex. nlimea n cazul fobiei de nlime);

26

(2). stimulul anxiogen este gradat (ex. gradaia 1 etajul 1, gradaia 2 etajul 2, etc.) astfel nct evaluarea pe o scal de la 0(stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de anxiogen) a fiecrei gradaii s nu depeasc cu mai mult de 5 puncte gradaia imediat inferioar; Se fac aproximativ 15-20 de gradaii ncepnd de la gradaia 0 pn la 100 sau peste 100; (3). subiectul este nvat o tehnic de relaxare; (4). subiectului i se prezint, pe fondul strii de relaxare,n mod gradat, stimulul anxiogen in vivo sau n imaginar. Se ncepe cu prima gradaie (ex. etajul 1). Subiectul este expus timp de 10 secunde la acest stimul . Dac reacia anxioas nu apare (evaluarea gradaiei pe care o face subiectul n aceast condiie pe scala de la 0 la 100 este 0 sau mai mic dect 5) se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se efectueaz urmtorul algoritm: (a) (b) (c) (d) se repet prezentarea gradaiei 1 pe fondul de relaxare. Dac nu apare reacia se prezint pe fondul de relaxare gradaia 1 timp de 20 secunde. Dac nu apare gradaia 1 se descompune n alte componente mai puin anxiogene (ex. gradaia 1a se prezint gradaia 1a i algoritmul se reia. anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se trece la (b); reacia anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se trece la (c); parter, gradaia 1b urc treptele ctre etajul 1 etc.); Indicaii: fobii clinice extrem de intense. Dac desensibilizarea se realizeaz n imaginar, treptat, spre sfritul terapiei, ea trebuie transpus in vivo. Exist o diferen cam de 5 situaii din cele ierarhizate ntre expunerea n vivo i expunerea n imaginar, expunerea n imaginar devansnd aadar expunerea n vivo cu 5 situaii. Tehnica expunerii gradate Ruperea legturii ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat se realizeaz prin inhibiie de stingere. Mai precis, stimulul anxiogen este prezentat gradat la o intensitate extrem de slab, el neputnd declana rspunsul necondiionat. Repetnd aceast procedur, stimulul fobic i pierde valoarea de stimul condiionat. O variant a acestei tehnici este tehnica modelrii, n care subiectul este expus la stimulul fobic gradat i indirect, observnd involuntar comportamentul terapeutului (de abordare gradat) fa de stimulul fobic. Pacientul urmeaz i imit comportamentul gradat al terapeutului fa de stimulul fobic. Indicaii: terapia copilului.

27

1.4. Tehnici de control al respiraiei Tehnica expunerii interoceptive Se cere pacientului s respire adnc i cu frecven mare pe gur timp de 1-2 minute. Acest exerciiu va duce la apariia hiperventilaiei i n consecin la declanarea unor simptome asemntoare celor declanate n crizele anxioase (ex. lein, ameeal, ritm cardiac crescut etc.). Indicaii: Tehnica este util n modificrile cognitive din atacul de panic, cnd pacientul trebuie convins c, crizele sale sunt declanate prin mecanismul hiperventilaiei i nu se datoreaz unei boli grave, incurabile i incontrolabile. Tehnica de control al respiraiei. Pacientul este nvat s respire uor i lent pe nas (3-4 secunde inspiraia, 4 secunde expiraia). Indicaii: Tehnica este util cnd dorim s nvm pacientul s previn i s controleze hiperventilaia. 1.5. Tehnici ericksoniene - individuale i de grup Tehnicile ericksoniene urmresc accelerarea rspunsurilor adaptative i reducerea rezistenei i a rspunsurilor dezadaptative. Tehnici de accelerare a rspunsurilor adaptative Tehnica amorsajului. Pentru a facilita un comportament sau o interpretare terapeutul amorseaz anterior reprezentarea mental a comportamentului sau a informaiilor utilizate n interpretare. Exemplu: nainte de a efectua o tehnic de relaxare pacientul este ntrebat de momentel plcute de relaxare pe care le-a experieniat anzterior. Tehnica imersiei n scenariu. Pentru a facilia un anumit comportament, pacientului nu i se cere doar s fac un anumit comportament dar i se d i o justificare plauzibil pentru acel comportament. Tehnica justificrii efortului. Pacientul este implicat n sarcini extrem de dificile, mai dificile dect ar fi nevoie n mod real. Cercetrile arat c cu ct efortul angajat n sarcin este mai mare cu att subiecii se simt mai ataai i mai implicai n sarcin.

28

Tehnici de minimizare a rezistenei Tehnica paradoxului. Pornete de la ideea c dac se ncerc blocarea unui comportament pozitiv atunci acesta i crete frecvena. Daca subiectului care sufer de o depresie uoar i se cere s experienieze o depresie sever atunci este posibil ca acesta s nu mai experienieze simptomatologie depresiv. Tehnici de stimulare a controlului. Pacientul este nvat cum s-i exagereze simptomatologia. Observnd c aceasta este sub controlul su nseamn c o poate controla i n sensul reducerii. Desigur aici intervin i mecanismele descrise n cazul tehniclor paradoxale. Tehnica reinterpretrii. Orice manifestare n cadrul psihoterapeutic este interpretat ca fiind favorizant pentru psihoterapie. Exemplu: dac pacinetul casc n cursul psihoterapiei i se spune c este pregtit pentru relaxare sau c este relaxat, nu c este plictisit. 1.6. Tehnici de relaxare Induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici ai stresului i anxietii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburrilor psihosomatice i recuperrii dup stres i anxietate (Catania i Brigham, 1987). Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen relaxarea progresiv Jacobson tehnica biofeedback hipnoza (vezi partea a doua a lucrrii)

Antrenamentul autogen Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n cursul crora se efectueaz urmtoarele exerciii: (1). exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare; introducere (1-2 edine)

29

exerciiul greutii (2-3 edine) exerciiul cldurii (2-3 edine) exerciiul cardiac (2 edine) exerciiul respirator (1 edin) exerciiul plexului solar (1 edin) exerciiul rcelii frunii (2 edine) (2). exerciiul prin care se induc modificri somatice; (3). exerciiul prin care se induc modificri psihice; (4). exerciiul meditaiei. Exemple de exerciii: Exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare: Introducere: se prezint tehnica, istoricul ei, aplicaiile acesteia, se alege poziia confortabil (cele mai indicate: culcat pe spate sau ntr-un fotoliu comod) apoi ntr-o ambian linitit se spune: acum te rog s nchizi uor ochii i s respiri adnc de 2-3 ori, ncepi s fii calm i relaxat, la nceput, ncercnd s te relaxezi, s-ar putea s-i vin n minte mai multe gnduri o linite plcut te cuprinde, eti tot mai calm i mai relaxat.

dect erau nainte; las-le s treac, cum vin aa pleac,

Exerciiul greutii Acum te concentrezi uor asupra minii drepte (sau stngi n funcie de braul dominant -se ncepe cu braul dominant). Mna dreapt ncepe s devin mai grea. Mna dreapt este mai grea. O greutate plcut cuprinde mna dreapt. Mna dreapt este grea. Mna dreapt este grea ca plumbul. Mna dreapt este grea ca un bra de statuie. Mna dreapt grea. (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng).

30

Braele sunt grele, grele ca plumbul, ca nite brae de statuie. (repet de 5-20 ori). Acum te concentrezi uor asupra picioarelor. Picioarele ncep s devin mai grele. Picioarele sunt mai grele. O greutate plcut cuprinde picioarele. Picioarele sunt grele. Picioarele sunt grele ca plumbul. Picioarele sunt grele ca nite picioare de statuie. Picioarele grele. (repet de 5-20 ori). ntregul corp este greu. Greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Exerciiul cldurii Mna dreapt ncepe s devin mai cald. Mna dreapt este mai cald. O cldur plcut cuprinde mna dreapt. Mna dreapt este cald. Mna dreapt cald. (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng). Braele sunt calde. (repet de 5-20 ori). Picioarele ncep s devin mai calde. Picioarele sunt mai calde. O cldur plcut cuprinde picioarele. Picioarele sunt calde. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Braele i picioarele sunt calde. O linite plcut m cuprinde. Sunt calm, relaxat.

31

Exerciiul cardiac Inima bate linitit i ritmic. (repet de 5-20 ori). Exerciiul respiraiei Respiraia este adnc i linitit. (repet de 5-20 ori). Exerciiul plexului solar Plexul solar este mai cald. O cldur plcut cuprinde plexul solar. Plexul solar este cald. (repet de 5-20 ori). Exerciiul frunii O rcoare plcut cuprinde fruntea. Fruntea este rcoroas. (repet de 5-20 ori). Sunt calm, relaxat. O linite plcut m-a cuprins. Orice senzaie neplcut a disprut. Sunt calm, relaxat. Exerciiul de anulare a strii autogene Respir adnc, linitit. M simt refcut ca dup un somn lung, odihnitor. Deschid uor ochii, m trezesc. Mic braele i picioarele. Mecanismul antrenamentului autogen Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Ex. lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce i muchii se relaxeaz. Pe acest fond se exercit ulterior formule verbale specifice. Acestea ndeplinesc dou funcii: (1) se asociaz cu starea de relaxare natural indus prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge s se poat declana ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a

32

conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciiu, ntre formulele verbale i starea de relaxare muscular. Altfel spus, ulterior subiectul i genereaz prin formule verbale relaxarea muscular. (2) n primele edine ale trainingului autogen, formulele verbale joac de asemenea rolul unor atribuii eronate. Mai precis, subiectul interpreteaz subiectiv senzaiile musculare ca o stare de relaxare etichetat de formule verbale. Aceast etap este esenial n nvarea trainingului autogen, deoarece ea nvinge anxietatea de performan care ar rezulta n cazul n care subiectul nu ar simi n scurt timp, la nivel subiectiv, senzaiile sugerate. Mai mult, aceast anxietate de performan ar mpiedica realizarea relaxrii. Relaxarea progresiv Jacobson Este o metod de relaxare iniiat de Jacobson. Ea const n alternarea relaxrii i tensionrii principalelor grupe de muchi pn la eliminarea contraciilor musculare i obinerea relaxrii. 1. Introducere: se prezint principiile tehnicii, istoricul, aplicaiile ei; se alege o poziie confortabil ntr-un fotoliu sau culcat pe spate. 2. Acum nchide uor ochii i respir adnc de trei ori. 3. Strnge puternic pumnul drept astfel nct s simi tensiune n mn i antebra, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 4. Repet 3. 5. Repet 3 i 4 pentru pumnul stng. 6. Strnge puternic pumnul drept i ndoaie antebraul astfel nct s simi tensiune n antebra i biceps, ine aa, observ ce simi, acum relaxeaz. 7. Repet 6. 8. Repet 6 i 7 pentru mna stng. 9. Acum repet simultan 7 i 8. 10. Strnge puternic muchii din jurul ochilor astfel nct s simi tensiune n jurul ochilor i a frunii, ine aa, observ ce simi, bine, relaxeaz. 11. Repet 10. 12. Strnge puternic maxilarul, ridic brbia astfel nct muchii cefei s fie contractai, observ ce simi, bine, acum relaxeaz.

33

13. Repet simultan 10 i 12. 14. mpinge puternic pieptul n fa i trage umerii n spate, astfel nct s simi tensiune n muchii spatelui, ine aa, foarte bine, acum relaxeaz. 15. Repet 14 i n plus trage abdomenul asfel nct s simi ncordai muchii abdomenului, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 16. Repei 15. 17. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13 i 15. 18. Ridici degetele de la picioare astfel nct s simi o puternic tensiune n gamba i coapsa dreapt, ine aa, bine, acum relaxeaz. 19. Repet 18. 20. Repet 18, 19 pentru piciorul stng. 21. Repet 20 i 19 simultan. 22. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13, 15 i 21. Fiecare exerciiu dureaz aproximativ 20-30 de minute. 1. Practicai cei 22 de pai cel puin de 3 ori n decursul a 2 zile. 2. Practicai paii 1, 9, 17, 22 de ce puin 3 ori n decursul a 2 zile. 3. Practicai paii 1 i 22 de ce puin 3 ori n decursul unei zile. Mecanismul relaxrii progresive Jacobson Prin tehnica relaxrii progresive Jacobson, subiectul nva s operaionalizeze conceptele de relaxare i tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i starea efectiv pe care aceasta o definete, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular. Tehnica biofeedback Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii 60 n Statele Unite. Sintetic prezentat, tehnica presupune utilizarea unor instalaii electronice pentru detectarea i amplificarea unor procese fiziologice incontiente (ex. conductana electric a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic- transformat cu ajutorul acestor instalaii electronice n stimul auditiv sau vizual-, este prezentat subiectului, care astfel contientizeaz indirect (cu ajutorul

34

semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice incontiente respective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul l poate dobndi asupra proceselor fiziologice incontiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic prin care ajungem s controlm funciile biologice interne ale organismului. n comparaie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz o mai mare discriminare a proceselor fiziologice incontiente. Spre exemplu, n trainingul autogen i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus starea de tensiune. Aceste stri presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanei electrice a pielii, apariia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu contientizeaz i nu controleaz modificarea fiziologic specific (ex. reducerea ritmului cardiac), ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologic specific. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu are importan dac scopul pe care l urmrim este inducerea unei stri generale de relaxare. Consecina ns este alta dac urmrim modificarea specific a unor parametri fiziologici incontieni, cum se ntmpl n cazul unor tulburri psihosomatice-int (ex. reducerea tensiunii arteriale n cazul hipertensiunii). n acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic-int n opoziie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determin o modificare global a tuturor parametrilor fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a modificrii parametrului fiziologic de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilitii i intensitii. Si n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (ex. reducnd ritmul cardiac), influenm i parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizeaz n principal pe parametrul care ne intereseaz, cu consecinele pozitive amintite mai sus. Procedur: edina 1. Introducere. Se urmrete: (a) justificarea fa de subiect a utilizrii tehnicii biofeedback raportat la problema pe care urmrim s o rezolvm; (b) operaionalizarea termenilor de relaxare i tensiune; (c) prezentarea tehnicii biofeedback ca tehnic de relaxare i/sau de modificare a unor parametri specifici: istoric, evoluie, procedur, eficien; (d) prezentarea instalaiei i a aparaturii: este important ca subiectul s manipuleze aparatul pentru a se familiariza cu el; (e) alegerea funciei fiziologice specifice care va face obiectul controlului prin tehnica biofeedback. Dac scopul este inducerea unei stri de relaxare este indicat ca subiectul s fie

35

determinat indirect s opteze pentru modificarea pulsului (deoarece este o funcie mai uor controlabil comparativ cu undele alfa sau cu conductana electric a pielii, corespunde cu miturile subiectului referitoare la ceea ce nseamn relaxare i nu implic o stare de anxietate care s-ar genera n cazul n care am ncerca s modificm funciile strns legate de un organ vital -ex. modificarea ritmului cardiac). Optm pentru o modificare a oricrui parametru fiziologic, n cazul n care condiiile i boala pacientului o cer. edina 2. Se ncepe exerciiul propriu-zis ntr-o ambian linitit, cu lumin difuz i dup ce pacientul i alege o poziie confortabil ncercnd s se relaxeze. Uneori este indus o relaxare prealabil de ctre terapeut, treptat pacientul nvnd cu ajutorul tehnicii biofeedback s i-o induc singur. Pe msur ce apar modificrile dorite (ex. reducerea intensitii sunetului n casc pe msura reducerii frecvenei pulsului), terapeutul administreaz ntriri pacientului (ex. Da, Bine, Excelent, Continu sau semne non-verbale de ncurajare), efectele biofeedback-ului fiind condiionate n fapt de binecunoscuta lege a efectului - un comportament urmat de o consecin pozitiv tinde s-i creasc frecvena. Treptat ntririle sunt administrate de pacient (autontriri), pentru ca apoi s funcioneze ca ntrire tocmai apariia n diverse grade a efectului dorit (ex. reducerea intensitii sunetului). Cnd subiectul reuete s-i controleze voluntar funcia intern n aceste condiii, se trece n edinele urmtoare la ncercarea de a controla aceast funcie n condiii mai ecologice, trecndu-se prin urmtoarele gradaii: aceleai condiii ca mai sus, dar cu ochii deschii; aceleai condiii ca mai sus dar fr aparat; ntr-o camer bine luminat, cu aparat; ntr-o camer bine luminat, fr aparat; ntr-o camer bine luminat, n prezena a 2-3 persoane, cu aparat; ntr-o camer bine luminat, n prezena mai multor persoane, fr aparat. n condiiile n care exerciiile se desfoar fr aparat, nregistrarea modificrii se realizeaz ulterior efecturii exerciiului. Ori de cte ori o faz nu funcioneaz, ne ntoarcem la faza anterioar pe care o stabilizm i ncercm apoi s abordm din nou, n mod gradat, faza la care au existat probleme. ntre edinele terapeutice, este indicat ca pacientul s exerseze singur acas cel puin de dou ori pe zi n faza de nvare.

36

Ulterior, dup ce subiectul a nvat tehnica, frecvena exerciiilor se poate reduce, cu condiia ca tehnica s fie efectiv practicat pentru modificri fiziologice specifice sau generale. Mecanismul biofeedback-ului Prin tehnica biofeedback, subiectul nva s operaionalizeze conceptul de relaxare i/sau de modificare a unui parametru specific (ex. apariia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i/sau modificare specific i starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular i/sau modificarea specific. Tehnica biofeedback este favorizat de urmtoarele premise: - de cele mai multe ori o funcie intern a organismului nu este liniar, ea variind continuu ntre anumite limite; n momentul n care terapeutul observ o variaie a funciei n sensul urmrit, va administra ntririle care conform legii efectului vor duce la creterea frecvenei modificrii dorite. - poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Exemplu: lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce i muchii se relaxeaz. - cnd, dup mai multe ncercri, modificarea dorit nu apare sau nu se menine nici mcar un timp scurt, terapeutul poate schimba uor (n sensul dorit i ateptat de subiect) i intenionat valoarea parametrului contientizabil (ex. sunet) prin care funcia intern se exprim. Aceasta duce la scderea anxietii de performan a subiectului, care se presupune c interfera cu apariia modificrii dorite. Mai mult, pentru a stimula apariia modificrii dorite, terapeutul poate da pacientului sugestii asemntoare celor din cadrul trainingului autogen; nu este ns indicat a se abuza de aceste formule, deoarece astfel se elimin unul dintre aspectele fundamentale ale biofeedback-ului, i anume acela care confer individului sentimentul de independen i autocontrol, cu efecte benefice asupra eficientei terapiei. Tehnica biofeedback este indicat n special atunci cnd se dorete modificarea preponderent a unui proces fiziologic-int. De asemenea, este indicat n cazul subiecilor cu o pregtire tehnic, n tiinele exacte.

37

Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie n metode eficace de intervenie nu doar pentru remiterea simptomelor generate de o situaie anxiogen i/sau stresant, ci i pentru prevenirea acestora i mbuntirea performanelor subiecilor n situaii n care starea de relaxare este un factor ce poate crete eficiena (ex. performane sportive - tir cu arcul, etc). Cercetrile actuale se focalizeaz n special pe circumscrierea profilului psihologic al subiecilor care pot obine beneficii printr-o tehnic sau alta, precum i asupra modului n care tehnicile pot fi combinate n scopul creterii eficienei lor (n special trainingul autogen cu biofeedback-ul, relaxarea progresiv cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele). Hipnoza i terapia sugestiv Puine teme atrag n psihologie n msura n care o face hipnoza. Cauzele acestui interes sunt multiple. Hipnoza fascineaz prin neobinuitul su i nu tim dac ceea ce atrage este interesul de a-i descifra taina sau dorina de a te lsa furat de ea. (Gheorghiu, 1977). Este cunoscut faptul c cercetrile experimentale moderne sunt expresia a dou paradigme aflate fundamental n opoziie: (1) paradigma clasic sau a transei avnd ca reprezentani de marc pe Hilgard, Erickson, Spiegel i Edmonston; (2) paradigma cognitiv-comportamental de inspiraie social, avnd ca reprezentani pe Barber, Spanos, Wagstaff, Lynn, Kirsch i Gorassini. n crile noi despre hipnoz (anii 90) gsim tratate i prezentate aproximativ aceleai tehnici i proceduri ca acum 20-30 de ani, progresul fiind deci infim. Hipnoza nu este considerat astzi un domeniu major de interes n cercetarea tiinific mondial. n SUA i Marea Britanie ea nu este vzut ca o ntreprindere serioas. Cauzele sunt naivitatea, ambiguitatea i uneori comicul conceptelor utilizate n paradigma clasic, fr valene euristice pe de o parte i dogmatismul teoretico-metodologic behaviorist care limiteaz nc abordarea cognitiv-comportamental pe de alt parte. Se face simit astfel necesitatea unei perspective noi asupra hipnozei care s depeasc impasul n care s-a ajuns i care s revitalizeze activitatea de cercetare fundamental i aplicativ n domeniu integrnd ns asumpiile valide ale paradigmelor anterioare.

38

Paradigma clasic n studiul hipnozei Paradigma clasic a generat att teorii i orientri tiinifice asupra hipnozei, fundamentate experimental, (ex. teoria neodisociaionist - Hilgard) ct i teorii i orientri naive situate n apropierea simului comun, fr o baz experimental riguroas (ex. orientarea New Age cu implicaii asupra hipnozei). Cu toat aceast diversitate se poate evidenia un nucleu comun de asumpii teoreticometodologice proprii acestei paradigme:
*0

prin procedura de inducie hipnotic se induce o stare de trans hipnotic numit i hipnoz neutral (Edmonston, 1981) sau trans A (Barber, 1969). nelegem prin transa A o stare de contiin caracterizat prin faptul c subiectul rupe legtura cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se concentreaz pe un stimul intern sau extern iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare;

*1

transa hipnotic are diferite nivele de adncime care pot fi evaluate cu diverse scale de hipnotizabilitate (ex. scala Barber, Scalele Stanford: A, B, C sau de grup, etc.); pe fondul transei A se fac sugestii hipnotice specifice generndu-se fenomenele hipnotice int (ex. catalepsia braului). Transa A este considerat o condiie absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int. Ea poate fi interpretat ca un fenomen hipnotic difuz care urmeaz i este indus de procedura de inducie hipnotic, i care precede, condiioneaz i explic apariia fenomenelor hipnotice int;

*2

*3 realizarea fenomenelor hipnotice depinde de nivelul de adncime a transei; unele necesit ca o condiie prealabil pentru apariia lor doar un nivel superficial de adncime a transei (ex. catalepsia braului), altele presupun un nivel profund de adncime a transei (ex. amnezia posthipnotic); *4 hipnotizabilitatea este o trstur relativ stabil de personalitate, fiind greu i puin modificabil prin tehnici i exerciii specifice (ex. biofeedback, deprivare senzorial etc.). Figura 2 prezentat n continuare ilustreaz aceast perspectiv. Teoria dominant din cadrul acestei paradigme este teoria neodisociaionist (teoria observatorului ascuns - Hilgard, 1965, 1973). Ea i are rdcinile n cercetrile lui Janet (1925) asupra fenomenelor de disociere. n aceast teorie se afirm c prin procedura de inducie hipnotic se induce o stare de trans caracterizat printr-o disociere a contiinei. Adic unele sisteme de prelucrare a informaiei se separ de procesorul central - contiina - funcionnd automat i independent. Aceast capacitate de disociere este stabil pentru fiecare subiect n parte, neputnd fi

39

modificat prin diverse proceduri (ex. biofeedback, relaxare, etc.) dect ntr-o msur extrem de mic. Disocierea contiinei indus prin proceduri de inducie hipnotic este condiia absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice. Aceast perspectiv asupra hipnozei a fost criticat serios de programul cognitivcomportamental iniiat de Barber (1969, 1979). Ca urmare a acestui fapt, impactul ei asupra cercetrii fundamentale i asupra hipnozei experimentale a fost drastic redus. Cu toate acestea, ea domin n practica clinic i juridic, deoarece prin tehnicile i procedurile riguroase i sofisticate pe care le presupune, hipnoza se constituie ntr-un pretext i ritual cu funcie terapeutic. Altfel spus, nu tehnica n sine este eficient, ci semnificaia i funcia care i se atribuie de ctre pacient tehnicii este fundamental. Paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei Programul de cercetare asupra hipnozei iniiat de Barber (1969) s-a derulat pe parcursul a dou etape: 1) etapa de negare i invalidare a rezultatelor teoretico-experimentale obinute pn la el, caracterizat printr-o poziie behaviorist radical; 2) etapa de construcie a unei noi paradigme de orientare cognitiv-comportamental, mbogit ulterior prin cercetrile lui Spanos (1971) i Wagstaff (1981) cu elemente de psihologie social. n etapa de negare, Barber aduce urmtoarele argumente pentru a discredita rezultatele teoretico-experimentale obinute n studiul hipnozei pn la el:
*5

explicaia tautologic a fenomenelor hipnotice n paradigma clasic i, n consecin, lipsa suportului logic pentru astfel de explicaie. Se afirm (Barber) c hipnoza este o stare de trans iar fenomenele hipnotice apar ca urmare a faptului c subiectul se afl n stare de trans. n acelai timp ns, continu autorul, starea de trans este evaluat i identificat prin producerea fenomenelor hipnotice.

*6 existena unor variabile mascate n studiile anterioare. Spre exemplu, procedura de inducie hipnotic are o structur ce cuprinde urmtorii factori: (1) situaia este definit de subiect ca hipnoz; (2) sugestiile vizeaz inducerea greuttii, nchiderea ochilor, somnul; (3) subiectului i se spune ca i va fi uor s rspund la sugestii; (4) subiectul este motivat s realizeze sugestiile.
*7

studiile anterioare utilizau design-uri experimentale n care acelai lot de subieci era examinat n stare de veghe i sub hipnoz pentru a se nregistra eventualele diferene. Dar este posibil ca sub hipnoz subiecii s se comporte diferit dect n starea de veghe deoarece cred c hipnotizatorul

40

ateapt acest lucru de la ei. n consecin, studiile asupra hipnozei trebuie s se realizeze pe eantioane independente de subieci, nu pe eantioane paralele n care acelai lot de subieci este testat n pretest i posttest; *8 multe rezultate obinute anterior nu au putut fi reproduse utilizndu-se o metodologie experimental riguroas sau dac s-au obinut, amplitudinea lor (exprimat n mrimea efectului i prag de semnificaie) a fost mult mai redus comparativ cu exagerrile anterioare; *9 fenomenele hipnotice pot fi produse utilizndu-se sarcina de supramotivare cu aceeai eficien ca i n cazul utilizrii procedurii de inducie hipnotic. Dei unele critici sunt exagerate i nefondate (Gauld, 1992), n ansamblu ele sunt valide i se menin, pregtind drumul pentru o schimbare de paradigm. n concluzie, dei paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei a reuit n foarte scurt timp s penetreze acest domeniu, ea nu a putut s se impun definitiv n competiia cu paradigma clasic, n acest moment ele coexistnd panic. Aceast coexisten panic paradoxal a dou paradigme aflate fundamental n opoziie este posibil deoarece ele i-au epuizat potenialul creativ i valenele euristice, nemaireprezentnd una pentru cealalt un pericol. HIPNOTERAPIA PROPRIU-ZIS Hipnoterapia este hipnoza utilizat n tratamentul diverselor afeciuni psihice, somatice i psihosomatice (Holdevici, 1996). Hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect numit hipnotizator i sugereaz altui subiect numit subiect hipnotizat modificri la nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Sugestiile se pot face: (1) n stare de veghe, fr a se obine un rezultat evident (doar 1/6 dintre subieci obin un scor mare la scalele de sugestibilitate n aceste condiii); (2) pe fondul transei A, dup procedeele de inducie hipnotic, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int; sau (3) dup sarcina de supramotivare, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int. Altfel spus, hipnoza este o tehnic prin care se induc modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice int numite fenomene hipnotice prin sugestii posthipnotice i

41

tehnici specifice unele modificri cognitive, comportamentale i fiziologice din cursul hipnozei se menin i dup anularea strii de trans (ex. restructurrile cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaii pozitive pentru psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce n starea de veghe modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice adaptative, chiar dac acestea nu au fost produse n stare de trans (ex. emoii, pattern-uri comportamentale, etc.); Hipnoza, nsi. Moficrile la nivel subiectiv se refer la tririle subiectului aflat n starea de trans, operaionalizate prin descrierile pe care subiectul le angajeaz strii sale subiective (ex. m simt calm, relaxat, etc.). Nivelul subiectiv este o variabil dependent a interaciunii celorlalte trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic. Modificrile la nivel subiectiv n hipnoz se constituie n experiene de via noi pentru subiect, au un rol stimulativ asupra stimei pacientului fa de propria persoan, a speranei de rezolvare a problemelor pentru care hipnoza a fost angajat, a expectanelor de vindecare i prin aceastea un rol catalizator asupra procesului terapeutic. Modificrile la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificri ale senzaiilor i percepiilor (halucinaii hipnotice, iluzii, anestezie i analgezie, etc.), ale memoriei (hipermnezie, amnezie hipnotic, etc.), ale gndirii (logica transei, modificri ale cunotinelor, etc.), ale limbajului i imaginaiei (vis hipnotic, etc.). ex. - regresia n vrst, visul hipnotic pot ajuta pacientul s i genereze o istorie coerent de via cu implicaii n reducerea simptomatologiei - amnezia posthipnotic pentru informaii traumatizante poate reduce diconfortul emoional pe termen scurt sau n situaiile de criz, pn cnd se rezolv problema prin tehnici de psihoterapie mai adecvate Modificrile la nivel cognitiv ne permit s sperm n utilizarea hipnozei ca: (a) tehnic de restructurri cognitiv-comportamentale n psihologia clinic i psihoterapie (ex. terapia anxietii, depresiei, etc.); (b) tehnic de anestezie i analgezie, induse prin mecanisme cognitive n interveniile medicale acolo unde anestezia prin substane chimice este ineficient sau imposibil de aplicat; prin modificrile la nivelele subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic pe care le induce, se constituie n tehnic de intervenie psihoterapeutic prin ea

42

(c) tehnic de ameliorare a capacitii mnezice cu implicaii n psihoterapie i practica juridic (memoria martorilor). Modificrile la nivel comportamental se caracterizeaz prin faptul c prin hipnoz putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. n acest caz ns, comportamentul este experieniat de acesta ca fiind automat, involuntar, declanat de sugestiile hipnotizatorului i nu generat voluntar. Modificrile comportamentale sporesc ncrederea pacientului n eficacitatea unor sugestii posthipnotice, ameliornd astfel integrarea lui ecologic. Abordarea experimental a modificrilor comportamentale din hipnoz trebuie s ia n considerare cercetrile cognitive asupra ateniei, controlului i prelucrrilor automate de informaie. n cazul multor pacieni simptomatologia este ntreinut printr-un cerc vicios n care cauza i simptomatologia i schimb locul continuu. n aceste cazuri sugestiile posthipnotice pot sparge cercurile vicioase reducnd simptomatologia i apoi, n combinaie cu alte tehnici, eliminnd-o. Mecanismul este urmtorul: -

subiectul realizeaz faptul c el poate executa orice sugestie dat lui de ctre hipnotizator n cursul hipnozei; sugestia posthipnotic vizeaz declanarea unui comportament a crui realizare este mpiedicat de anxietatea anticipatorie sau de performan; sugestia posthipnotic fiind dat de ctre hipnotizator n cursul hipnozei, elimin n fapt tocmai anxietatea de performan crescnd eficacitatea individual a pacientului.

Modificrile la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal (activare) fiziologic (n cazul inducerii hipnotice a unor stri emoionale sau n cazul hipnozei activ/alerte). Cercetrile arat c nu exist pattern-uri i modificri neurofiziologice specifice hipnozei. Atunci cnd se constituie n stri de relaxare sunt utile n tratamentul anxietii i a tulburrilor psihosomatice, iar prin inducerea unui arousal fiziologic, contribuie la realizarea unor tehnici de inoculare a stresului, cu implicaii psihoterapeutice. Hipnoza, n msura n care este bazat pe o relaie de colaborare i nu de autoritate extrem ntre pacient i terapeut i este transformat spre sfritul edinelor de psihoterapie n autohipnoz; ea nu produce o dependen mai mare dect alte tehnici psihoterapeutice. Tehnica hipnotic n sine nu este eficient sau neeficient, eficiena ei depinznd de valoarea i cunotinele celui care o utilizeaz.

43

Valoarea pragmatic a hipnozei trebuie vzut cu realism i ca derivnd din modificrile pe care ea le induce dincolo de dorinele i ateptrile nerealiste ale omului modal vizavi de miracolul hipnozei sau de scepticismul nejustificat izvort, de cele mai multe ori, din ignoran i necunoatere, al omului de tiin sau al practicianului.

2. HIPNOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL Componente ale abordrii cognitiv-comportamentale moderne asupra hipnozei (1) Procedura de inducie hipnotic -cu urmtoarele componente:
*10

nceputul induciei; Se asigur un mediu linitit i securizant, ferit pe ct posibil de concentrarea ateniei; se poate face pe un stimul intern (ex. respiraia subiectului, propriile relaxarea corporal; se face prin sugestii specifice i se regsete n majoritatea

zgomote, o poziie confortabil pentru subiect, sugestii securizante i de inducere a calmului;


*11

senzaii corporale-ex. relaxarea, etc.) sau pe un stimul extern (ex. punct luminos, obiect, etc.);
*12

procedurilor de inducie hipnotic (alte tehnici hipnotice se bazeaz nu pe relaxare, ci pe declanarea unui arousal fiziologic);
*13

adncirea transei A; se face prin sugestii specifice n scopul creterii eficienei sugestiilor evaluarea adncimii transei prin scale de hipnotizabilitate standardizate pentru cercetarea tehnici de hipnoterapie n tulburri specifice sau cercetare experimental; procedura de anulare a strii de trans; Se insist asupra faptului c orice sugestie dat sub discuii; Se insist asupra experienelor pe care le-a trit subiectul, rolului lor diagnostic i Diferenele majore ntre diversele tehnici de inducie hipnotic constau nu n structura

int;
*14

experimental sau prin forme prescurtate ale acestora i itemi specifici pentru practica clinic;
*15 *16

hipnoz (exceptnd sugestiile posthipnotice) trebuie anulat n cursul acestei proceduri;


*17

de tratament iar apoi se programeaz edinele urmtoare. acestora, ci n coninutul lor. (2) Atitudinea pozitiv spre hipnoz, motivaia de a fi hipnotizat i stimularea capacitilor imagistice ale subiectului se realizeaz prin sarcina de supramotivare.

44

(3) Sugestia este o component fundamental a acestei perspective astfel c ea este abordat detaliat n cele ce urmeaz. Sugestia o definim ca un stimul ce urmrete declanarea unui rspuns (comportamentul A) cognitiv, comportamental i/sau fiziologic prin amorsarea unor procese informaionale int. Pentru ca un stimul s fie considerat sugestiv, trebuie s existe posibilitatea subiectului de a nu declana rspunsul sugerat (comportamentul B) iar costurile rspunsului sugerat A i al rspunsului opus B s fie comparabile. Mai mult, pentru a considera un stimul -sugestie i un rspuns -rspuns sugerat, trebuie ndeplinite mai multe constrngeri. Rspunsul sugerat s fie involuntar i contientizat n momentul execuiei, subiectul comportndu-se ca i cum n contextul dat aceasta ar fi singura posibilitate de rspuns. Dac rspunsul este voluntar i contient, atunci vorbim despre simulare i complian. Dac rspunsul este involuntar i incontient, atunci subiectul nu are opiunea alternativei, deci nu discutm despre sugestie i sugestibilitate. Extinznd aceast idee, prelucrrile incontiente de informaie (ex. n procesul de atribuire, evaluare etc.) nu trebuie incluse n domeniul sugestiei i sugestibilitii, modul lor de funcionare excluznd din start opiunea alternativei i posibilitatea subiectului de a se comporta ca i cum doar rspunsul sugerat este posibil. Dac aceste constrngeri nu sunt satisfcute, nu putem vorbi despre sugestie, ci eventual despre comand, constrngere sau cerere. n funcie de tipul de sugestie, avem trei tipuri de sugestibilitate (sugestibilitatea este eticheta lingvistic pentru rspunsul vizat de stimulul sugestiv): (1) sugestibilitate motorie (primar) -cnd stimulul sugestiv urmrete direct sau indirect declanarea unui rspuns motor; (2) sugestibilitate senzorial (secundar) -cnd stimulul sugestiv urmrete direct sau indirect declanarea unui rspuns senzorial i fiziologic; (3) sugestibilitatea cognitiv (teriar) -cnd stimulul sugestiv vizeaz declanarea unei modificri la nivel cognitiv (ex. memorie, gndire); n acest caz dac stimulul sugestiv apre sub forme unei ntrebri sugestiv-cognitive, se numete sugestibilitate interogativ; (4) sugestibilitatea de tip placebo; n acest caz apar un agent chimic inactiv sau nespecific determin modificri la nivel biologic asemntoare celor determinate de un agent chimic activ sau specific. Mecanismul presupus aici este cel al expectanelor pe care le are subiectul vizavi de aciunea agentului chimic; (5) sugestibilitatea de tip hipnotic. Ea se refer la evaluarea sugestibilitii dup o procedur de inducie hipnotic. Sugestiile hipnotice se clasific n trei categorii: (1) sugestii de inducie i

45

deinducie hipnotic; (2) sugestii date n cadrul hipnozei pentru evaluarea hipnotizabilitii sau n scop terapeutic i (3) sugestii posthipnotice. Cele mai studiate tipuri de sugestibilitate sunt: sugestibilitatea motorie direct, sugestibilitatea senzorial indirect, sugestibilitatea placebo, sugestibilitatea hipnotic i sugestibilitatea interogativ. Cercetrile au artat ferm urmtoarele: *18
*19

aceste tipuri de sugestibilitate nu coreleaz ntre ele; cu hipnotizabilitatea cel mai puternic coreleaz sugestibilitatea motorie direct. Sugestia/sugestiile stimul, pentru a fi eficace, trebuie s ndeplineasc o serie de

constrngeri: (1) s fie simpl i concis Corect: Mna dreapt este grea. Incorect. Partea de sus a corpului i capul este grea i relaxat ca o bucat de plumb sau ca o bar de fier. (2) s fie repetat * simplu: Braul drept e greu. Braul drept e greu. * parafrazat: Braul drept e greu, o greutate plcut cuprinde braul drept, braul drept e greu ca de plumb. * sinonim: Braul drept e greu, braul drept e ca de plumb. (3) s fie credibil i dezirabil Corect: O energie plcut i reconfortant te cuprinde... Te simi tot mai refcut... tot mai energizat i puternic. Incorect: O energie plcut te cuprinde. Te simi puternic, tot mai puternic... eti cel mai puternic om. (4) s fie ncadrat temporal: ex.: acum, n scurt timp, cnd voi ajunge la 10 etc. Corect: Eti calm, relaxat (implicit acum). Cnd voi ajunge la 10 vei fi ntr-o stare adnc de relaxare. Incorect: Vei fi calm i relaxat. Vei fi ntr-o stare adnc de relaxare. (5) pe ct posibil s nu fie ambigu Corect: Mine la concurs vei alerga ca o cprioar, vei alerga la maximum capacitii tale, vei da tot ce poi. Incorect: Mine la concurs vei alerga ca o cprioar.

46

(6) pe ct posibil sugestia s fie bine intit, s vizeze o problem i nu dou sau trei simultan Corect: Braul drept este greu. Respiraia este adnc, linitit. Incorect: Braul drept i picioarele sunt grele, iar respiraia i relaxarea sunt adnci i linititoare. (7) dac problema int vizat de sugestie este prea complex, atunci ea se sparge n probleme mai simple Corect: Mine la concurs vei fi n form ... vei alerga la maximum capacitii tale... orice sentiment neplcut de anxietate va disprea. Incorect: Mine la concurs vei fi cel mai bun. (8) s fie formulate n termeni pozitivi Corect: Sunt calm, relaxat. Alerg din ce n ce mai mult. Fumez din ce n ce mai puin. Incorect: Nu mai sunt tensionat. Fac sport, nu fumez. (9) la nceputul induciei, sugestiile care vizeaz relaxarea s nu amorseze gnduri sau imagini prea bogate sau prea vii; acestea pot fi uneori anxiogene, interfernd cu relaxarea (10) pe parcursul induciei, sugestiile s fie dublate de coninut imagistic care le poate potena efectul Indicat: Imagineaz-i realmente cum braul drept e rigid ca o bar de oel. Contraindicat: Braul e rigid. (11) sugestiile s fie formulate cu o voce hipnotic. O voce hipnotic se caracterizeaz prin faptul c: *20 *21 *22 *23 este monoton sau ritmic, uor mai grav dect vocea pe care o folosim n mod normal; distorsioneaz uor cuvintele importante: Eti tot mai caaalm i relaxaaat; accelereaz uor ritmul la sugestiile int; este un raport adecvat ntre un ritm continuu (susinut prin operaii logice: i, sau) i pauze (12) sugestiile pot fi directe sau indirecte Directe: Braul drept e greu, braul drept coboar uor jos, tot mai jos.

(necesare pentru a da ocazia apariiei raspunsului sugerat)

47

Indirecte:

- Imagineaz-i c pe braul drept i se aeaz un dicionar i mai greu. Braului i este greu s susin dicionarul i coboar uor n jos. - n cazul utilizrii metaforelor

(13) s fie aplicate n condiii favorizante Efectul stimulului-sugestie este mai eficace dac acioneaz ntr-un context mai puin structurat, ambiguu, care nu impune constrngeri, dar nici nu favorizeaz evident rspunsul sugerat. n ansamblu, tehnicile hipnotice pot fi de dou feluri: (1) predominant autoritare: folosesc predominant sugestii directe, o voce ritmat i mai autoritar, tehnic indicat la subiecii care se supun autoritii, caut autoritatea ca mijloc de protecie i respect autoritatea n viaa cotidian (ex. militari, profesori, prini, leaderi, etc.), utilizat n hipnoza individual i nu de grup. (2) predominant de colaborare: folosete sugestii directe sau indirecte, o voce monoton, mult imagerie, indicat subiecilor creativi i cu mult imaginaie, care doresc s-i depeasc continuu propriile limite. In concluzie, mizm pe faptul c aceast perspectiv cognitiv-comportamental asupra hipnozei va genera aplicaii de anvergur n practica clinic i n ncercarea de a stimula performanele subiecilor umani. Psihoterapia cognitiv-comportamental presupune tehnici de intervenie la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic. Eficiena acestor tehnici poate crete dac sunt asociate cu tehnica hipnotic (David, 1998). Interveniile la nivel cognitiv Unele tehnici de modificare la nivel cognitiv: blocheaz influena informaiilor false asupra comportamentului (ex. oferirea informaiilor alternative, restructurarea global etc.) i favorizeaz astfel procesul de asimilare a cogniiilor adaptative. Alte tehnici favorizeaz procesul de asimilare a cogniiilor adaptative prin repetarea acestora (a cogniiilor) un timp ndelungat. Dei eficiente la nivel experimental unele sunt mai greu de implementat n practic. Aceasta deoarece ele creeaz un sentiment de penibilitate i de neverosimil. Exemple. (1) Tehnica repetiiei: Repet de 10-20-30-40 de ori:Sunt cel puin la fel de valoros ca ceilali sau (2) Tehnica restructurrii globale-vezi cap.2 Uite, hai s presupunem c eti

48

o persoan nou, uitm toate trsturile pe care le-ai avut nainte i i formezi o nou personalitate caracterizat prin-se enumera aspectele pozitive- .... Totui, aplicate sub hipnoz, n contextul special creat de aceasta, aceste tehnici par mai verosimile i acceptabile, nefiind cu mult mai ciudate ca alte lucruri care se ntmpl sub hipnoz. Interveniile la nivel comportamental nainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate fi experimentat sau simulat n imaginar sub hipnoz. Se pot identifica astfel consecinele pozitive ale realizrii lui, crete sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticip eventualele piedici i modul de depire a lor, se elimin anxietatea de performan. Intervenille la nivel fiziologic n acest caz hipnoza poate fi folosit n locul tehnicilor de relaxare, cu avantajele i dezavantajele pe care aceasta le aduce. Mai mult, flooding-ul i desensibilizarea progresiv n imaginar pot fi realizate mai eficient pe fondul hipnozei, deoarece:
*24

relaxarea este mai adnc i mai rapid; imaginile sunt mai vii i mai clare. Trebuie ns s se aib n vedere i s se elimine dezavantajele pe care utilizarea hipnozei ca

*25

tehnic de relaxare le-ar putea aduce.

PSIHANALIZA I PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC


PSIHANALIZA (Sigmund FREUD, 1856 1936) Teoria lui Freud a fcut fa de-a lungul timpului la numeroase contestaii, ncercri de desfiinare, rectificri i completri. Cu toate acestea lectura operei sale las impresia unui nivel profund de nelegere a fiinei umane, dintr-un punct de vedere nu numai psihologic, ci i unul mai larg, al omului interesat de studiul naturii n general. Ceea ce a strnit cea mai mare controvers dea lungul timpului a fost tocmai ncercarea de stabili nite concepte care s surprind cele observate de el i s le defineasc. Ceea ce rmne sunt ns fenomenele psihice observate de el cu un mare grad de generalitate i, deci, utile pentru cei care vor s neleag mai bine fiina uman. Termenul de psihanaliz desemneaz: o teorie a psihicului
49

o metod de investigaie a psihicului o metod psihoterapeutic. Ca teorie a psihicului psihanaliza este un ansamblu de teorii psihologice i psihopatologice elaborate pe baza datelor i observaiilor oferite de investigaia psihanalitic i de psihoterapia psihanalitic Ca metod de investigaie a psihicului psihanaliza pune n eviden semnificaia incontient a cuvintelor, aciunilor i a produselor imaginaiei (vise, fantasme, delir). Principalele tehnici utilizate pentru a realiza acest lucru sunt tehnica asociaiei libere i cea a interpretrii. Ca metod de psihoterapie psihanaliza const n interpretarea controlat a defenselor, rezistenei i transferului, terapeutul conducnd clientul spre clarificare (insight). Prin insight nelegem contientizarea datelor, faptelor i evenimentelor refulate n cursul istoriei individului. Acest lucru se realizeaz prin metoda cathardic. Este foarte important s facem distincie ntre psihanaliz i psihoterapia psihanalitic. Psihanaliza este metoda psihanalitic clasic, propus de Sigmund Freud. Ea se bazeaz mai ales pe interpretare i se concentreaz asupra relaiei terapeutice. Psihoterapia psihanalitic este fondat pe principiile psihanalizei, dar renun la exigenele i stringena ei (J. Laplanche, 1994). Teoria psihanalitic Psihanaliza este n acelai timp o teorie psihologic asupra dinamicii naturii umane, o metod de cercetare i o abordare terapeutic (Watson, citate de Holdevici, 1996). Teoria psihanalitic are la baz o serie de postulate: Viaa psihic a omului este profund influenat, iar uneori determinat de pulsiuni incontiente i temeri asociate, subiacent. Comportamentul uman este orientat spre gratificarea unor pulsiuni determinate biologic (gratificare de natur autoprotectoare) n concordan cu nclinaiile instinctuale spre autoconservare. Libidoul este supus unor influene civilizate i, prin sublimare, este exprimat prin sentimente superioare (iubire, altruism, prietenie, etc.).

50

Dezvoltarea personalitii se face n conformitate cu influena parentalitii, a mediului familial n care copilul triete. Reaciile psihice sunt determinate conform principiului cauzalitii, care ns nu opereaz n mod particular, pentru fiecare cauz rspunsurile fiind supradeterminate, constituind o cale final comun a unor cauze convergente. Pe parcursul evoluiei sale profesionale, Sigmund Freud a avut dou teorii asupra aparatului psihic. Prima teorie a lui Freud asupra aparatului psihic al crei adept a fost n perioada 1887-1920, susinea existena a trei instane ale psihicului uman: incontientul precontientul contientul Contientul este funcia sistemului percepie-contiin. Sistemul percepie contiin este situat la periferia aparatului psihic, primind informaii att din lumea exterioar, ct i din lumea interioar (senzaiile de plcere neplcere i reviviscenele mnezice). Din punct de vedere funcional, sistemul percepie-contiin se opune sistemelor de urme mnezice care constituie incontientul sau precontientul. La nivelul lui, nici o excitaie nu las urme durabile. Din punct de vedere economic, el se caracterizeaz prin faptul c dispune de o energie care se mic liber i care se poate suprainvesti ntr-un anumit element (mecanismul ateniei). Precontientul cuprinde acele coninuturi incontiente care rmn accesibile contiinei (cunotine i amintiri neactualizate). El este separat de sistemul incontient prin cenzur, care nu permite coninuturilor i proceselor incontiente s treac n precontient fr s sufere transformri. La cellalt pol, el comand accesul la contiin i la motricitate. Contientul i precontientul sunt guvernate de procesul secundar, adic de principiul realitii. Incontientul cuprinde coninuturile refulate crora li s-a refuzat accesul la sistemul precontient contient. Coninuturile sale sunt reprezentani ai pulsiunilor, n special dorine din copilrie. Coninuturile incontiente sunt puternic investite cu energie pulsional i ncearc s se ntoarc n contiin. ns ele nu pot avea acces la sistemul precontient-contient dect dup ce au fost supuse deformrii cenzurii.

51

Incontientul este guvernat de procesul primar, adic de principiul plcerii. Calea regal a descoperirii incontientului este, conform teoriei lui Freud, interpretarea viselor. Alte ci sunt reprezentate de interpretarea lapsusurilor sau a actelor ratate. A doua teorie a lui Freud asupra aparatului psihic Dup 1920, Freud i-a schimbat optica asupra structurii aparatului psihic. El vorbete acum despre trei instane ale personalitii: Sinele (Id-ul) Eul (Ego-ul) Supraeul (Superego-ul) Realitatea psihologic freudian ncepe cu lumea, plin de obiecte. Printre acestea, exist un obiect foarte special: organismul. Organismul este special prin faptul c acioneaz pentru a supravieui i a se reproduce. El este ghidat spre aceste finaliti de nevoile sale: foamea, setea, evitarea durerii i sexul. O parte foarte important a organismului este sistemul nervos, care are ca principal caracteristic sensibilitatea fa de nevoile organismului. La natere, acest sistem nervos reprezint puin mai mult dect cel al oricrui alt animal, un it (engl.) sau un id (germ.). Sistemul nervos, ca id, traduce nevoile organismului n fore motivaionale denumite instincte sau dorine. Aceast trecere de la nevoie la dorin este denumit de Freud proces primar. Sinele (Id) Sinele (Id) reprezint instana biologic a aparatului psihic, polul pulsional al personalitii. Coninuturile sale (pulsiuni, tendine, trebine i emoii), expresii psihice ale pulsiunilor, sunt incontiente. Unele dintre coninuturi sunt motenite sau nscute, iar altele refulate sau dobndite. Din punct de vedere economic, sinele este rezervorul primar al energiei psihice. El nu acoper ansamblul psihismului incontient. Din punct de vedere dinamic, sinele intr n conflict cu eul i supraeul, care reprezint diferenierile sale. Sinele nu poate suporta creterea energiei psihice, punnd organismul n tensiune. El joac un rol adaptativ, prin tendina sa continu de a reduce tensiunea psihic, asigurnd astfel echilibrul, linitea i adaptarea organismului.

52

Pentru a realiza acest lucru sinele recurge la dou procese:


-

aciunea reflex reacii automate, nscute i rapid operante n reducerea tensiunii; procesul primar reacie psihologic complex, care caut s determine diminuarea tensiunii sau obinerea gratificaiei n plan imaginativ i simbolic; acest lucru se realizeaz printr-un procedeu imaginativ-substitutiv (realizarea unei imagini care ntruchipeaz obiectul dorit sau activitate oniric-halucinatorie); prin acest procedeu se obine satisfacie imaginativ.

Sinele funcioneaz dup principiul plcerii, prin care se nelege cerina de a rezolva imediat nevoile. Imaginai-v copului nou-nscut care plnge ct poate de tare, fr s tie exact ce vrea. n viziunea freudian nou-nscutul este id-ul pur. Eul (Ego-ul) Exist ns i partea contient a minii noastre, care este legat de lume prin simuri. n timpul primului an de via, datorit acestei conectri, o parte a id-ului devine eu, adic ego. De aceea spunem c Eul (Ego-ul) este acea parte a sinelui care a fost modificat sub influena direct a lumii exterioare, prin mijlocirea sistemului percepie contiin. El relaioneaz organismul cu realitatea i caut obiecte pentru a satisface dorinele pe care id-ul le creaz pentru a reprezenta nevoile organismului. Aceast activitate de rezolvare de problemei poart numele de proces secundar. Eul are rol de mediator ntre sine i supraeu, de reprezentant al intereselor totalitii persoanei. Dei eul are rdcini n incontient, are posibilitatea s se nale la lumina contiinei, s se orienteze raional i adecvat n realitate i s ncerce s asigure satisfacia real i autentic a trebuinelor Id-ului (Laplanche, 1994). El are de asemenea fora de a reprima i amna tendinele instinctive ale Id-ului. Eul funcioneaz dup principiul realitii i acioneaz cu ajutorul procesului secundar, reprezentat de gndirea realist, capabil s formuleze planuri i s le testeze pentru a le verifica funcionalitatea i eficacitatea. Privit din acest unghi, putem spune despre ego c este executorul psihismului. Principiul realitii spune: ai grij de o nevoie imediat ce gseti obiectul potrivit.

53

Ego-ul continu planurile i scopurile Id-ului i le deplaseaz din planul intenionalitii n acela al realitii. Cu alte cuvinte, Ego-ul este o instan mediatoare ntre exigenele persoanei i cele ale lumii exterioare, o for organizatoare i integratoare i un instrument al Superego-ului n reprimarea pulsiunilor indezirabile ale Id-ului. Din punct de vedere dinamic, n conflictul nevrotic, eul reprezint polul defensiv al personalitii, deoarece pune n joc mecanismele de aprare (refularea, regresia, raionalizarea, intelectualizarea, negarea, generalizarea, etc.). n raport cu prima teorie a personalitii, eul este mai cuprinztor dect sistemul precontient contient, deoarece mecanismele de aprare sunt n mare parte incontiente. Superego (Supraeul) Pe msur ce ego-ul se lupt pentru a menine id-ul i, de fapt organismul, fericit, el ntlnete o multitudine de obstacole n lune. Uneori ntlnete obiecte care l ajut n a-i atinge scopurile. Ego-ul nregistreaz toate aceste obstacole i obiecte care l-au ajutat, dar mai ales recompensele i pedepsele pe care le-a primit de la dou dintre cele mai influente obiecte din lume pentru un copil: mama i tata. Aceast nregistrare a lucrurilor ce trebuiesc evitate i a strategiilor ce trebuiesc adoptate devine superego. El nu se formeaz nainte de vrsta de 7 ani, iar la unii oameni nu este niciodat complet. Superego (Supraeul) este acea instan a personalitii care are rol de judector sau de cenzor n raport cu eul. Exist dou aspecte ale supraeului: Contiina este o interanalizare a pedepselor i avertizrilor. Ego-ul ideal deriv din recompensele i din modelele pozitive prezentate copilului. Contiina i ego-ul ideal i comunic cerinele ctre ego prin sentimente ca mndrie, ruine, vin. Este purttorul regulilor sociale i al normelor morale. Rolurile lui sunt contiina moral, autoobservarea i formarea idealurilor. El se constituie din interiorizarea exigenelor i interdiciilor parentale. Este achiziia cea mai important a individului. Superego-ul ndeplinete urmtoarele funcii (Laplanche, 1994): refuleaz impulsurile Id-ului, mai ales cnd acestea sunt de natur instinctivo-afectiv i se manifest sub o form agresiv;

54

oblig Ego-ul la substituirea scopurilor realiste prin altele, superioare, morale i umanitare; mpinge Ego-ul n lupta spre perfeciune.

PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC Psihopatologia psihanalitic Spre deosebire de psihopatologia psihiatric, care reprezint o abordare descriptiv a tulburrilor psihice, ncercnd s clasifice simptomele dup diferite criterii, psihanaliza ofer un tablou care integreaz ansamblul fenomenelor psihopatologice ntr-o perspectiv unificatoare, n care entitile clinice sunt determinate de structuri psihice i de moduri de funcionare psihic specifice. Esena psihopatologiei psihanalitice const n ideea c fenomenele psihopatologice i vindecarea lor trebuie nelese n termeni de transformare i descoperire a semnificaiei lor incontiente. Cadrul de referin este constituit de: principiul realitii i principiul plcerii, pulsiunea de via i cea de moarte, nivelele i instanele psihice, deplasarea energiei psihice n cadrul sistemului psihic, mecanismele de aprare i procesele de restructurare. Simptomul are un sens i este strns legat de viaa psihic a pacientului. n cursul tratamentului se va ncerca descoperirea acestui sens i asocierea lui cu istoria subiectului. Nevrozele Nevrozele reprezint o categorie nosografic al crei specific l constituie prezena unor simptome pe care subiectul le resimte ca fiind strine i care sunt expresia conflictului dintre Eu i tendinele sexuale ale Sinelui. n geneza nevrozelor, conflictul intrapsihic este fundamental, dar insuficient pentru a explica declanarea i persistena bolii. Declanarea presupune frustrare determinat fie de condiiile externe, fie de interdiciile interne. De asemenea este necesar un anumit raport ntre forele ce intr n conflict, ceea ce se manifest prin incapacitatea de a renuna la satisfacie i incapacitatea de a gsi o satisfacie substitutiv. Eul refuleaz tendinele ce nu corespund exigenelor sale i le bareaz accesul la contiin, iar energia pulsional caut alte ci de descrcare. Una dintre ele, patogen, este ntoarcerea la

55

modaliti anterioare de satisfacere, deci regresia la puncte de fixaie din fazele anterioare de dezvoltare. Va aprea astfel un simptom ca satisfacie sexual substitutiv. Dac simptomul devine o parte a personalitii subiectului, avem de-a face cu aa-numitele caractere nevrotice. n geneza tulburrii de tip nevrotic, joac un rol important i factori constituionali ce in de caracteristicile pulsionale: plasticitatea i mobilitatea libidoului. Simptomul n perspectiva teoriei psihanalitice Contrar psihiatriei, psihanaliza nu descrie simptomele pentru a le ncadra n tablouri diagnostice. Pentru psihanaliz, simptomul are un sens i este strns legat de viaa psihic a pacientului. n cursul tratamentului se va ncerca descoperirea acestui sens i asocierea lui cu istoria subiectului. Vindecarea presupune, dincolo de dispariia simptomelor, rezolvarea conflictelor incontiente, astfel nct s dispar capacitatea de a forma noi simptome. Simptomul este definit ca un proces patologic care modific o funcie sau creeaz un nou mod de funcionare psihic. Simptomul este substitutul unei satisfacii pulsionale care nu a avut loc pentru c refularea a transformat plcerea ateptat n neplcere. Simptomul provine deci direct din nsi micarea pulsional supus refulrii. Din punct de vedere economic el reprezint un alt mod de descrcare, substitutiv. Refularea va mpiedica convertirea pulsiunii n exterior, n aciune. Dei simptomul reprezint o soluie de compromis gsit incontient de Eu, el va aciona independent de Eu, care l va resimi ca strin. Semnificaia unui simptom nu poate fi descoperit direct, de asemenea nici structura psihopatologic subiacent nu poate fi specificat imediat. Forma simptomului ne poate da ns indicii asupra acestei structuri. Exist mai multe forme de simptome:
-

somatice - pot aprea n: isteria de conversie ca urmare a convertirii tensiunii psihice n plan somatic, energia libidinal transformndu-se n energie somatic; afeciunile psihosomatice. Diferenierea dintre aceste categorii nu va fi fcut cu uurin, fiind necesar o analiz amnunit;

obsesionale - simbolizeaz fie interzicerea dorinei, fie satisfacerea ei, fie ambele succesiv. Tensiunea psihic se descarc n plan ideatic sau sub form de acte compulsive;

56

de tip anxios - presupun descrcarea energiei libidinale sub forma angoasei anticipatorii sau a atacurilor de panic. ntr-un stadiu mai avansat al nevrozei, angoasa este legat de un anumit obiect, i astfel apare fobia.

Tehnica psihanalitic Tehnica psihanalitic a evoluat pe msura acumulrii experienei clinice i dezvoltrii bazelor teoretice. Iniial, Freud considera c la baza tulburrilor psihice ar sta o stare similar unei intoxicri a psihismului, datorit nedescrcrii tensiunilor, i prin urmare, a acumulrii acestora. Obiectivul principal al terapiei era deci favorizarea descrcrii acestor tensiuni, prin exprimarea verbal a conflictelor psihice, facilitat de starea de trans hipnotic i de sugestiile date de medic. Experiena terapeutic i-a dovedit ns lui Freud c dispariia simptomelor era temporar. El ajunge la concluzia c este mai eficient ca pacientul s se exprime n stare de veghe, spunnd ceea ce i vine n favoarea unei noi tehnici pe care Freud o numete iniial psihoanaliz. Prin tratamentul psihanalitic se vizeaz nu doar dispariia simptomelor, ci o transformare a ntregii personaliti a subiectului. Simpla dispariie a simptomelor nu este sinonim cu vindecarea. Se consider c simptomele nu reprezint dect expresia manifest a unui conflict incontient i doar aducerea acestuia n plan contient i soluionarea sa va asigura o vindecare de durat. Dac acest obiectiv nu este atins, dei simptomele pot disprea, va persista capacitatea de a genera noi simptome. Prin tehnica asocierii libere, se asigur restabilirea legturii dintre elementele psihice separate prin punerea n funciune a mecanismelor de aprare i, n final, descoperirea unui lan cauzal incontient. Schimbrile determinate de o cur psihanalitic nu se rezum la vindecarea n sensul dispariiei simptomelor, ci la a-l apropia pe subiect de el nsui, de a-l face s acioneze mai liber, s i descopere sau redescopere potenialul creativ. Coordonatele principale ale tehnicii psihanalitice sunt: 1. Cadrul

57

2. Asocierea liber 3. Interpretarea 4. Rezistenele 5. Transferul 6. Contratransferul 1. Cadrul Se refer la ambiana n care trebuie s se desfoare edinele de psihanaliz. Exist anumite cerine ce sunt respectate pentru a favoriza evidenierea coninuturilor incontiente ale subiectului. Este vorba despre durata strict a edinelor (45 de minute), frecvena lor, ora fix de ncepere i terminare a lor, atitudinea de neutralitate binevoitoare a terapeutului. Psihanaliza presupune iniial un proces de cunoatere a nevoilor interne ale pacientului, a tentativelor acestuia de a le satisface, de cunoatere a conflictelor emoionale ale pacientului i modalitile pe care subiectul le-a gsit pentru a le rezolva. Este important ca Eul s fie suficient de autonom, adic de difereniat fa de Sine i de Supraeu, astfel nct s poat ndeplini funciile de detaare i observare a propriilor triri. Tehnica psihanalitic este astfel conceput nct s permit obinerea acestor informaii. De aici, decurge frecvena edinelor, de 3 sau 4 ori pe sptmn timp de 45 de minute. La Freud durata unei edine era de 50 de minute, iar experiena a demonstrat c durata necesar pentru caprocesul psihanalitic s fie eficient este n jur de 45 de minute. edinele au deci o durat i o frecven strict, odat stabilit cadrul. Este nevoie de un anumit timp ca gndurile pacientului s apar i s poat fi exprimate, cu pauze i divagri, este nevoie de un anumit timp pentru a nelege ce este dincolo de cuvinte i a formula interpretri. Durata fix, cu alte cuvinte ncheierea edinei dup un interval strict, i dovedete pacientului c nu este privilegiat nici un coninut psihic n mod special. n cadru intr i atitudinea terapeutului, de neutralitate binevoitoare fa de pacient. Neutralitatea are rolul de a reduce ct mai mult posibil influena personalitii i valorilor terapeutului asupra sentimentelor, tririlor i atitudinilor pacientului n scopul de a pune n eviden elementele psihice incontiente ale celui din urm, realitatea sa psihic.

58

Psihanaliza propriu-zis presupune ca pacientul s fie alungit pe divan, astfel nct psihanalistul s nu intre n cmpul su vizual. Avantajele acestei poziii sunt c el va avea o mai mare libertate n gndire i exprimare i, totodat, vor fi favorizate proieciile coninuturilor incontiente asupra terapeutului i cadrului, regresia i transferul. 2. Asocierea liber Se refer la exprimarea de ctre pacient a tuturor gndurilor care i vin n minte, fr o analiz critic. Asocierea liber poate porni i de la un element dat, o anumit reprezentare, un anumit cuvnt. Pe baza acestei metode, se descoper lanurile asociative care duc la complexele incontiente ale pacientului. Este esenial s nu existe o selecie voluntar a gndurilor, care ar fi expresia aprrilor subiectului. Prin asociere liber psihanalistul are acces la scopurile i fantasmele incontiente ale pacientului i i le relev acestuia prin interpretrile pe care i le ofer. Tehnica asocierii libere are la origine faptul c la baza simptomelor nu este acea cauz pe care el le-ar putea-o atribui contient i raional, ci este vorba de o serie de evenimente i triri complexe, n mare parte incontiente, de modul n care personalitatea n ansamblul ei s-a adaptat la diferite situaii de via i de dificultile aprute n relaionare. 3. Interpretarea Reprezint rspunsul pe care terapeutul l d pacientului la asocierile libere ale acestuia. Ea are rolul de a-l ajuta pe pacient s se neleag. Exist o anumit ierarhie n coninutul interpretrilor. Astfel, sunt abordate mai nti aprrile, apoi coninuturile incontiente. Ceea ce este la suprafa trebuie interpretat nainte de a interpreta coninuturile mai profunde. Aprrile se pot manifesta sub form de rezistene dac terapeutul face interpretri inadecvate.

59

Freud a considerat iniial rezistenele drept obstacole n calea procesului terapeutic. Ulterior a recunoscut ns n ele modaliti de cunoatere a personalitii subiectului, ele dndu-ne indicii asupra aprrilor puse n funciune de ctre subiect. Dac aprrile sunt rezolvate, se poate trece la interpretri mai profunde. ns, o interpretare profund dat prea devreme poate avea drept efect creterea rezistenelor i blocarea travaliului analitic sau l poate face pe pacient s simt c este presat de analist. Interpretarea mai profund se refer la conflictele necontientizate ale pacientului, oferindui astfel o imagine mai clar asupra personalitii sale. Psihanaliza nu mai vizeaz actualmente doar trecerea coninuturilor incontiente n contiin, ci are ca scop nlturarea blocajelor din dezvoltarea subiectului prin ridicarea aprrilor i producerea de schimbri la nivelul Eului i Supraeului. n interpretare se abordeaz mai nti diferitele afecte implicate, ajutnd pacientul s contientizeze mai nti conflictul intrapsihic, abia apoi fantasmele sau tendinele de care acesta se apr. Interpretarea n aici i acum a fantasmelor, afectelor, conflictelor din prezent, care se refer la psihanalist i la cadrul psihanalitic reprezint un aspect important al curei analitice. Deseori, conflictele din trecut se manifest n acest mod, mai degrab dect prin amintiri din trecut. Terapeutul trebuie s sesizeze acest fapt, s neleag sentimentele actuale ale pacientului i, prin interpretri adecvate, s l ajute s i le exprime. Abia apoi pacientul poate face o legtur cu evenimentele trecute. Dac interpretrile se axeaz preponderent pe trecut, fcnd abstracie de tririle prezente ide rezistenele pacientului, exist riscul ca pacientul s evite tot ceea ce este dureros n viaa sa actual, precum i ceea ce este transferenial, refugiindu-se n trecut. Nu orice resimte pacientul fa de analist i psihanaliz este o repetare a trecutului. Conflictele actualizate n timpul curei analitice pot reprezenta exprimarea unor nevoi interne legate de evoluia sa actual. Interpretrile legate de trecut pot avea rolul de a reconstrui evoluia sa din acea perioad, de a-l face s neleag din perspectiva unui adult evenimentele pe care le-a trit. 4. Rezistenele Freud a descris rezistenele ca pe atitudini de opoziie ale pacientului fa de interpretrile oferite de terapeut. Aceste atitudini pot deveni un obstacol dac nu sunt, la rndul lor, nelese i

60

interpretate. Ele reprezint o parte esenial a procesului psihanalitic, care nu trebuie trecut cu vederea, ci supus interpretrii. Rezistena este rezultatul punerii n funciune a mecanismelor de aprare ale subiectului i este de natur incontient. Din acest motiv, ea nu trebuie considerat ca o opoziie voit i contient din partea pacientului, iar abordarea ei direct, fr interpretare, este ineficient, putnd avea ca efect un blocaj n procesul terapeutic. Iniial Freud a ncercat s-l fac pe pacient s depeasc rezistenele prin insisten i sugestie sau a considerat c ele sunt doar un obstacol n calea terapiei, obstacol ce trebuie evitat. Ulterior el a descoperit semnificaia rezistenei ca mecanism de aprare i cale de cunoatere a mecanismelor incontiente ce au dus la formarea simptomelor. Ea i-a cptat astfel un rol n evoluia procesului terapeutic. nainte de a aborda coninuturile incontiente, trebuie supuse interpretrii rezistenele. Rezistenele reprezint un material esenial ce trebuie supus interpretrii, descoperind astfel cauzele pentru care au aprut. Eul este cel care pune n funciune rezistenele pentru a reui s menin refularea coninuturilor incontiente. Orice manifestare poate fi indiciul unei rezistene: cantonarea n prezent, refugierea n trecut, lipsa oricrei investiri afective a terapeutului, ca i o suprainvestire a acestuia, plictiseala, trecerea la act. Analiza rezistenelor este unul din aspectele eseniale ale procesului psihanalitic pentru c de lichidarea acestora depinde evoluia i continuarea tratamentului. O rezisten nedetectat la timp i neinterpretat poate duce la ntreruperea sau blocarea procesului psihanalitic. 5. Transferul Reprezint ntreaga gam de idei i sentimente pe care subiectul le are fa de terapeut. Prin transfer se actualizeaz dorinele incontiente, precum i legturile afective infantile ale pacientului, fiind asociate cu cadrul psihanalitic i cu persoana psihanalistului. Tendina de a transfera nu apare doar n situaia psihanalitic, ci ea se poate manifesta n orice situaie de via i relaie.

61

Cadrul psihanalitic este astfel conceput, nct pacientul s aib ct mai puine informaii privitoare la personalitatea terapeutului, la valorile sale, astfel nct ceea ce resimte fa de acesta s furnizeze indicii despre coninuturile i conflictele incontiente ale pacientului. n tehnica psihanalitic transferul este unul din principalele instrumente prin care avem acces la incontient. Ca atare, este esenial ca transferul s fie ct mai net pus n eviden i utilizat sistematic. Transferul poate deveni unul din obstacolele procesului terapeutic, ns este totodat calea spre vindecare, fiind, dup Freud, terenul pe care trebuie obinut victoria, pentru c prin el se manifest conflictele incontiente din trecut. Pe msur ce procesul terapeutic avanseaz, aceste coninuturi se vor organiza n ceea ce Freud numea nevroz de transfer. Mai precis, simptomele vor disprea din viaa pacientului, fiind legate doar de persoana terapeutului i aprnd doar n cadrul terapiei. Acesta reprezint motivul pentru care dispariia simptomelor nu constituie un indiciu al ncheierii terapiei. Iniial psihanalistul este vzut i resimit ca fiind, pe de o parte, asemenea persoanelor semnificative din trecutul pacientului, pe de alt parte, este vzut ca o persoan real cu care se poate crea o alian terapeutic. n finalul curei, cnd pacientul are o alt imagine de sine, l vede pe terapeut cu ali ochi, ca fiind o persoan cu propria personalitate. Freud consider transferul i n special organizarea manifestrilor transfereniale n nevroz de transfer, ca fiind punctul nodal al tratamentului psihanalitic. Nevroza de transfer va concentra simptomele n cadrul psihanalizei, nlocuind nevroza iniial, vindecarea realizndu-se prin rezolvarea nevrozei de transfer. Este esenial ns ca pe baza acestei nevroze de transfer s se ajung la nevroza infantil, iar subiectul s gseasc alte soluii, mai mature de a rezolva conflictele incontiente. Sarcina procesului psihanalitic este de a realiza dezinvestirea realitii psihice cu efecte patogene, prin intermediul actualizrii i exteriorizrii conflictelor legate de cerinele pulsionale n cadrul fenomenelor transfereniale. 6. Contratransferul Se refer la reaciile terapeutului fa de pacient, la tendina de identificare cu acesta. Este vorba n principal dereaciile incontiente ale terapeutului. Analistul ncearc s instituie un cadru

62

analitic ct mai neutru, ct mai lipsit de accente personale, pe care pacientul l poate popula cu propria sa lume intern, conferindu-i un rol i analistului n aceast lume. ns neutralitatea nu se refer i la ceea ce resimte analistul n situaia analitic. El reacioneaz afectiv la ceea ce pacientul tinde incontient s actualizeze n analiza sa, fantasme i triri. Prin urmare, unul din instrumentele de cunoatere a pacientului este i ceea ce resimte analistul, propriile sale triri, emoii, vise suscitate de acesta. Identificarea empatic cu pacientul este util pentru a-l nelege, dar pentru a cunoate ceea ce ine de coninuturile incontiente ale acestuia, este necesar din partea terapeutului o atitudine obiectiv de observare i analizare a propriilor triri legate de pacient. Atenia liber flotant a analistului Presupune ca acesta s tolereze gndurile i sentimentele ce apar n timpul edinei. El trebuie ns s analizeze motivele pentru care acestea au aprut ntr-un moment anume al edinei. Iniial, Freud a considerat, ca i n cazul rezistenelor, c tririle analistului sunt motiv de blocaj n procesul terapeutic. El considera c unul dintre scopurile analizei personale a terapeutului ar fi dezvoltarea capacitii acestuia de a fi ct mai neutru, ca o oglind fa de tririle pacientului. Pentru o cur psihanalitic ct mai eficient, care viza purificarea psihanalitic a terapeutului, manifestrile contratransfereniale ar fi trebuit s lipseasc complet. Freud relev totui c incontientul analistului reprezint un instrument cu ajutorul cruia acesta ar putea interpreta manifestrile incontientului celorlali. Acesta devine n tehnica psihanalitic contemporan un principal instrument de cunoatere i o baz n interpretrile oferite pacientului. Atitudinea negativ fa de contratransfer ar avea ca efect o atitudine rigid a terapeutului, o lips de naturalee i autenticitate a relaiei. O serie de psihanaliti (Fenichel, Heimann, Balint) au relevat laturile pozitive i rolul semnificativ al contratransferului n cura analitic. Toate aceste elemente tehnice au drept finalitate o bun nelegere a dinamicii, topicii i economiei psihice a pacientului, astfel nct acesta s se simt neles din punct de vedere emoional. Psihanalistul trebuie s dea dovad de flexibilitate, innd cont de structura psihic a pacientului, de caracteristicile i limitele sale. El nu va lucra identic cu toi pacienii si, ci trebuie s adapteze elementele tehnice astfel nct s se realizeze o alian terapeutic.

63

Procesul psihanalitic evolueaz prin trecerea de la un insight la altul avnd ca rezultat o mai mare contientizare a propriilor dorine i temeri. Va aprea astfel o schimbare n economia psihic a pacientului, n raportul de fore dintre diferitele instane, el devenind mai tolerant fa de dorinele sale. Simultan se produc i schimbri n structura sa psihic prin scderea rigiditii Supraeului i a interdiciilor impuse de acesta. Se va debloca n acest fel o anumit cantitate de energie care va putea fi folosit n activiti adaptative. Fixaiile vor fi depite, trecndu-se la stadii de dezvoltare afectiv mai avansate. Tehnici dinamic-psihanalitice Au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologice i psihosomatice. Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Tehnica interpretrii viselor Tehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul n care se urmrete obinerea de informaii suplimentare (dac pacientul declar c nu i vine nimic n minte prin asociaii libere de la teme discutate n terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamic. Exist mai multe tipuri de vise: 1. Vise infantile - motivele frustrate pe parcursul zilei apar n vis (activiti din timpul zilei) 2. Vise simbolice (logice i ilogice) logice - aciune cu o anumit structur ilogice aciune nestructurat 3. Vise de angoas- exprimarea unor pulsiuni bazale sexuale i agresive Obiectul interpretrii terapeutice l fac visele simbolice i de angoas. Tehnica interpretrii viselor angajeaz urmtorul algoritm:

64

Pacientul este pus s i povesteasc visul. Terapeutul noteaz temele visului, evenimentele n ordinea prezentat de pacient. De asemenea, este atent la emoiile experieniate de pacient n cursul povestirii i legtura lor cu temele expuse, relaiile spaiale care pot semnifica relaii interpersonale. Pornind de la evenimentele relatate (coninutul manifest), pacientul este rugat s fac asociaii libere adunndu-se treptat un volum mare de informaii (coninut latent). Pe baza materialului obinut, terapeutul ofer o interpretare a visului i/sau a repetrii sale ce pune n legtur n fapt coninutul manifest cu coninutul latent. Eficiena tehnicii depinde nu de valoarea de adevr a interpretrii, ci de plauzibilitatea i gradul acceptrii ei de ctre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxientiznd pacientul este incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i sentimentul lipsei de control pe care l experieniaz subiectul n raport cu apariia i semnificaia visului, genereaz anxietate anticipativ, care n fapt menine i perpetueaz visul respectiv n diverse variante. nvingerea anxietii anticipative i n consecin reducerea frecvenei repetrii visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, n forma interpretrii visului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi adevrat dar nu acest lucru este important n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe care aceasta l d pacientului. Teoria visului n primele pagini ale lucrrii sale intitulate "Noi conferine de introducere n psihanaliz", datat 6 decembrie 1932, Sigmund Freud afirm c teoria visului "ocup un loc special n istoria psihanalizei i marcheaz o turnant. ncepnd cu ea psihanaliza a fcut pasul de la procedeu psihoterapeutic la psihologie a profunzimilor." Teoria visului este aspectul cel mai caracteristic i singular al tiinei psihanalitice, "ceva ce nu are egal n restul tiinei noastre, o poriune de pmnt nou, sustras credinelor populare i misticii" (versiunea francez: "Nouvelles conferences d'introduction a la psychanalyse", Gallimard, 1984). Analiza viselor n psihanaliz ofer posibilitatea s descifrm misterul afeciunilor nevrotice, n spe isteria, i, n al doilea rnd, deschide calea spre incontient. A devenit celebr expresia lui Freud : visul este via regia [calea regal] spre incontient.

65

Primele mari intuiii legate de vis au fost materializate n anul 1895 cnd Freud consider c a descoperit misterul viselor. Este vorba de celebrul vis al injeciei Irmei, analizat aproape complet de Freud i publicat n paginile monumentalei sale lucrri "Interpretarea viselor" (1900). Visul este abordat n maniera care va deveni specific pentru practicienii psihanalizei: cu ajutorul asociaiilor vistorului. Analiza visului (vezi detaliile n cartea citat) scoate la iveal sentimentele de vinovie ale lui Freud fa de Irma, una din tinerele sale paciente, a crei tratament nu a adus rezultatele scontate. Freud se apr de aceste sentimente negative aruncnd vina, n vis, asupra pacienta nsi, care, chipurile, nu ar fi fost o pacient docil i asculttoare, sau asupra unuia din confraii si, dr. Otto, care s-ar fi fcut vinovat de o intervenie medical neglijent (o injecie cu o sering infectat). Dup analiza visului su care se dovedete a fi ct se poate de coerent, Freud declar pe bun dreptate: "visul nu este ceva lipsit de sens, nu este o absurditate i, spre a ni-l explica, nu este necesar s presupunem c o parte din tezaurul nostru de reprezentri doarme, n timp ce o parte ncepe a se trezi. Este un fenomen psihic n ntreaga accepiune a termenului i de fapt este mplinirea unei dorine. Visul, prin urmare, se cere integrat n suita actelor psihice inteligibile din starea de veghe; activitatea spiritual care l structureaz este o activitatea extrem de complex." Aceast afirmaie exprim de fapt o mare deschidere spre activitatea psihicului abisal i mai ales, credina n determinismul psihic, n ideea c toate faptele psihice au semnificaie, sens, i se conecteaz la activitatea diurn, chiar dac ntr-o manier mai puin vizibil. Contrar opiniei generale a lumii tiinifice a epocii sale, pentru Freud visul este o activitate psihic coerent, care poate face obiectul unei analize profunde. Visul injeciei Irmei n cursul verii anului 1895 Freud povestete c a tratat psihanalitic o tnt doamn care facea parte din cercul sau de prieteni. Datotit relaiilor de prietenie care au interferat cu tratamentul, reuita acestuia a fost doar parial, n sensul c pacientei i-a disprut anxietatea isteric, dar nu i toate simptomele somatice.

66

Freud spune c pe atunci nu era prea sigur privind criteriile rezolvrii definitive a unui caz de isterie i i-a recomandat tinerei o soluie care acesteia i s-a prut inadmisibil. Apoi, datorita vacanei de var, au ntrerupt tratamentul ntr-un climat de divergen. ntr-o zi n timpul vacanei, Freud a fost vizitat de un tnr coleg, Otto, care se ntlnise cu Irma i cu familia ei undeva la ar, unde acetia i petreceau vacana. El l-a ntrebat pe Otto cum se simte Irma, iar acesta i-a rspuns i merge mai bine, dar nu cu totul bine. Freud a fost suprat de cuvintele prietenului su i mai ales de tonul cu care acesta le-a rostit. A perceput n ele reproul de a-i fi promis prea mult pacientei i le-a atribuit influenei exercitate asupra lui Otto de rudele Irmei, care nu priviser niciodat cu ochi buni tratamentul lui Freud. Noaptea (23/24 iulie 1895) Freud a avut urmtorul vis:
Un hol vast o mulime de invitai pe care i ntmpinam. Printre ei Irma, pe care o iau imediat mai de-o parte, ca s-i reproez, drept rspuns la o recent scrisoare a ei, c nu a acceptat nc soluia ce-i propussem. i spun: Dac mai ai dureri, este de fapt din cauza ta. mi rspunde: De-ai ti ct de mult m dor gtul, stomacul i burta, - m rcie nu alta. M ngrozesc i o privesc atent. Arat palid i buhit; m ntreb dac nu cumva am pierdut din vedere vreun simptom organic. O trag lng fereastr i i examinez gtul. Ea manifest o oarecare mpotrivire, ca femeile care au protez dentar. Gndesc n sine-mi totui c ea nu are nevoie de aa ceva. Atunci deschide gura mare i constat, n derapta, existena unei pete mari, albe, iar n cealalt parte observ nite formaiuni neobinuite, contorsionate, avnd n mod vdit aspect de cornete nazale, iar pe ele ntinse cruste albcenuii. Alarmat, l chem pe doctorul M., care, la rndul-i, examineaz bolnava i atest cele vzute de mine... Doctroul M. arat cu totul altfel dect de obicei; este foarte glbejit, chioapt, nu are barb... Acum i amicul Otto st lng Irma, iar amicul Leopold o percuteaz cu degetele pe deasupra corsajului i spune: Are o matitate la baza plmnului stng i, de asemenea, mi atrage atenia asupra unei zone cutanate cu infiltraii, la nivelul umrului stng (ceea ce i eu simt ca dnsul, n pofida faptului c e mbrcat). M. spune: E, fr ndoial, o infecie, dar nu face nimic, va interveni i o dezinterie i toxina se va elimina... Aflm, de asemenea, ntr-o clip, de unde i se trage infecia. Amicul meu Otto i-a fcut nu demult, ntr-o zi cnd ea nu se simea bine, o injecie cu un preparat de propil, propilen... acid propionic... trimetilamin (a crui formul o vd naintea ochilor, imprimat cu caractere groase)... Asemenea injecii nu sunt uor de fcut... i pesemne nici seringa nu era curat.

n general putem clasifica astfel visele:

67

vise simbolice vise compensatorii vise legate de starea de sntate vise care vizeaz rezolvarea problemelor vise telepatice vise premonitorii vise lucide cosmaruri 1.VISELE SIMBOLICE Personajele care apar in vis sunt adesea proiectii ale dorintelor care salasluiesc in noi si care reprezinta psihismul nostru, lumea trairilor noastre interioare (credintele, atitudinile, temerile, etc.). Aceste personaje pot fi oameni necunoscuti sau pot fi persoane reale din anturajul nostru. Cand in vis apar personaje cunoscute, care fac parte din cercul de relatii prezente in viata noastra, acestea au o semnificatie foarte particular. Astfel, in functie de subiectul visului, calitatile sau defectele pe care noi le atribuim celor care compun sfera relatilor noastre concrete ( rude, prieteni, cunoscuti, etc.) sunt de fapt trasaturi de caracter care ne apartin noua insine. Se produce astfel o proiectie asupra altora a propriilor noastre trairi pe care nu le constientizam in viata de zi cu zi, sau nu vrem sa ni le recunoastem. Diferitele personaje care ne populeaza visele nu sunt altceva decat simboluri care exprima realitati deja existente in lumea psihismului nostru. Cu totii gazduim in fiinta noastra un "copil speriat ", un "parinte exigent ", un " profesor critic ", etc., o lunga lista de roluri pe care le jucam de-a lungul vietii. Aceste roluri sunt proiectate in vis si interpretate de personaje simbolice cu scopul de a ne arata noua insine diversele aspecte ale fiintei noastre care trebuiesc avute in vedere pentru a fi analizate si ameliorate. Fiecare personaj din vis devine astfel un simbol al unei stari de spirit, al unei credinte sau tendinte. Subconstientul nostru regizeaza in fiecare noapte o piesa care are scopul de a ne introduce in atmosfera populata de rolurile noastre din viata si de a ne revela propria existenta cu conflictele si problematicile ei. Este vorba, in final, de rolurile pe care noi le jucam in viata, dar care, in vis, sunt interpretate si atribuite celor care pentru noi au o semnificatie particulara.

68

Actorii din vis sunt purtatorii simbolici ai mesajului pe care subconstientul cauta sa ni-l transmita pentru a ne revela pe noi, noua insine. 2. VISELE COMPENSATORII Visele de compensatie sunt vise care " ne permit " sa comitem acte pe care nu indraznim sa le facem in stare de veghe, sau pur si simplu nu avem posibilitatea de a le realiza. Sunt vise de defulare, de multe ori cu tenta sexuala. 3. VISE LEGATE DE STAREA DE SNTATE Din astfel de vise putem afla ce stari emotionale stau la baza indispozitiilor noastre. Puterea mintii este atat de mare incat atunci cand nutrim ganduri negative (manie, invidie, razbunare, gelozie, suparare, ingrijorare, frica, etc ) acestea influenteaza corpul in mod subtil, generand atitudini negative care afecteaza deci planul fizic. Visele din aceasta categorie au rolul de a ne pune in garda, de a ne alerta sau avertiza asupra pericolului de dereglare a armoniei interioare care poate pune in cauza buna functionare a organismului, deci sanatatea noastra. De asemenea, putem primi informatii, in vis, despre o indispozitie fiziologica sau chiar imbolnavirea unui organ. Este bine ca, analizand mesajul visului, sa luam masuri urgente pentru corijarea atitudinii noastre mentale in vederea prezervarii sau, dupa caz, ameliorarii starii de sanatate. 4. VISE CARE VIZEAZ REZOLVAREA PROBLEMELOR Problemele care ne afecteaza in timpul zilei ies la iveala noaptea, in vis, din adancul subconstientului. Acesta ofera solutii pe care noi nu le-am imaginat in stare de veghe. Sunt bine cunoscute exemplele unor mari personalitati din lumea stiintei sau artelor, care datoreaza succesul realizarilor de exceptie, "sfaturilor" pe care le-au primit in vis. Secventele din vis nu sunt aleatorii.

69

Prima scena este subiectul principal al conflictului, fiecare scen generind o alta pana la cea finala care aduce adesea solutia sau ne arata un drum, o cale de urmat pentru a gasi rezolvarea problemei respective. 5 - VISE TELEPATICE In visele telepatice actiunea care se deruleaza poate fi o punere in scena a unei situatii reale, care se petrece efectiv in chiar momentul in care are loc visul. Poate fi vorba despre un eveniment care se petrece la mare distanta ( poate chiar pe cealalta parte a globului ) sau in viata unei alte persoane. Este o perceptie pe care o avem in astral despre o actiune care se desfasoara in lumea fizica.Se mai poate ca perceptia pe care o avem sa nu se refere la un fapt, o actiune concreta ci la trairile ( frici, bucurii, etc. ) unei alte persoane care ni se transmit in mod telepathic. E bine sa interpretam acest gen de vise din ambele puncte de vedere. 6 - VISE PREMONITORII Acestea reprezinta informatii sau intamplari care se petrec in vis inainte ca ele sa se manifeste in realitate in lumea exterioara.De multe ori aceste vise exprima doar tendinta pe care ar urma-o evenimentele vietii reale daca ele ar urma cursul lor din viata curenta.Subconstientul nostru capteaza evenimente, fapte, vibratii, tendinte si le interpreteaza fara ca constientul nostru sa poata interveni. Visul aduce toate acestea la suprafata.De retinut ca pe un factor extrem de important : noi putem influenta in mod constient cursul evenimentelor dar daca NU o facem, atunci "premonitia" se realizeaza. Aceasta schimbare a cursului evenimentelor presupune o atitudine de transformare interioara, de motivatie si actiune. Idealurile, valorile, scopurile, telul nostru in viata sunt subiectele favorite ale viselor din aceasta categorie. Ele ne arata valorile noastre reale, cele care ne fac cu adevarat fericiti, care ne aduc cu adevarat armonie si echilibru launtric.

70

Daca in realitate ducem o viata pe care in adancul nostru o respingem, visele ne vor arata acest lucru, invitandu-ne sa luam masurile necesare pentru a fi in armonie cu adevarata noastra fiinta. Ele ne vor arata distanta dintre aspiratii si posibilitati. 7. VISE LUCIDE Acestea reprezinta o categorie foarte speciala de vise. Sunt vise in care stim ca visam si putem sa schimbam prin vointa cursul visului. Astfel in loc sa asistam ca spectatori ai propriului nostru film din vis, devenim regizorii acestuia. Acest tip de vise ne releva capacitatile corpului nostru astral. n acest tip de vise putem calatori oriunde, depasi limitele materiei si folosi vointa pentru a actiona fara limitari. In lumea astrala intalnim exact aceeasi situatie ca in lumea realitatii fizice. Acolo exista, de asemenea, grade diferite de dezvoltare, de traire spirituala si putem intalni nivele mai inalte sau mai joase de evolutie. Putem realiza contacte cu alte suflete si schimba mesaje, asa cum o facem in lumea "reala" fizica. 8.COSMARURI Cosmarurile care se repeta reprezinta ultima solutie pe care o are subconstientul de a ne arata ca ceva ce nu reusim sa intrezarim in noi insine trebuie revelat si inteles. In acest caz actiunea este mult mai importanta decat trairile si emotiile asociate acesteia. Visul realizare a unei dorine Conform teoriei lui Freud, visul ar fi o realizare deghizata, mascata a unei dorinte refulate, reprimate. El are un continut manifest, constituit din datele explicite apartinand visatorului ( imagini, sentimente, idei, impresii, pe care visatorul si le aminteste la trezire) si continutul latent, ansamblul de informatii inconstiente care sunt la originea visului si la care nu avem acces decat ca rezultat al interpretarii psihanalitice a visului. De fapt este acelasi continut care se exprima de maniera diferita.

71

Interpretarea psihanalitica a visului ar consta tocmai in restituirea dorintei refulate. Ceea ce Freud numeste cenzura este un fel de instanta superioara care are privilegiul de a permite constiintei accesul la anumite tendinte ale subiectului in cauza. Anumite vise insa, par a nu se supune modelului propus de Freud. Astfel este cazul viselor angoasante, a cosmarurilor, pe care el le trateaza ca pe tulburari mentale precum fobia sau nevroza, considerand ca emotia resimtita poate sa nu fie in raport cu contextul intrinsec al elementelor onirice. Visul apare ca un fel de rebus, un cumul de semne codificate si nu ca o insiruire de imagini independente.Trama onirica, cantitatea impresionanta de asociatii care apar in imaginile prezente in vis, este subordonata catorva idei fundamentale, ganduri de baza. Visul este o forma de gandire distincta de cea din starea de veghe constienta, care are rolul de a sustrage cenzurii elementele visate. El este considerat un fel de substitut al unei scene infantile modificate prin transfer si actualizate in prezent. Este vorba despre o regresie care imbraca mai multe forme si expresii, de la pasajul de la o instanta psihica spre o alta, la "retrairea" unei satisfactii din trecut si pana la exprimarea unei "expresivitati primitive". Doua procese intra in joc:
-

procesul primar care este legat de functionarea inconstientului ce tinde spre mentinerea si afirmarea "identitatii de perceptie" procesul secundar caracteristic constientului care tinde spre "identitatea de gandire".

Tehnica asociaiilor libere Pacientului i se cere s spun tot ce i vine n minte atunci cnd terapeutul va pronuna numele temei de interes. Se precizeaz ca este necesar ca pacientul s spun totul fie c este logic fie c nu este logic; trebuie s spun orice i vine n minte. Tema o stabilete terapeutul n funcie de domeniul n care dorete s afle mai multe informaii pe care el le consider relevante pentru simptomatologie (ex. relaia cu mama).

PSIHOTERAPIILE EXPERIEN IALE

72

Specialitii n terapie experenial critic terapiile dinamice i pe cele comportamentale, considernd c acestea ar transforma individul n automat. Demersul experenial pune accentul pe valorificarea disponibilitilor umane i are ca obiectiv contracararea alienrii (nstrinrii). Aceast psihoterapie este dedicat depirii experienelor umane obinuite, fiind orientat pe gsirea unui sens al vieii. Omul este considerat ca o entitate activ autoformativ, cu un potenial psihic latent. Tehnicile sunt de autoperfecionare, axate mai putin pe vindecare, simptom sau boal. Scopul terapiei constin contientizarea de ctre client a propriului eu sau atingerea unui nivel superior de contiin. Experienialitii pun accent pe autodeterminare, creativitate, autencititatea fiinei umane, pe demersul de integrare corporal-spiritual. La baza acetsi orintri se afl filosofia european precum i experiena unor culturi orientale. Tulburarile psihopatologice sunt considerate expresii ale scderii potenialului uman sau a pierderii legturii cu eul. Aceast pierdere a unitii nu este datorat unor conflicte incontiente, ci pierderii sensului existenei i blocrii posibilitii de manifestre a eu-lui. Astfel,

nevroza devine o expresie a disperrii existeniale datorate nstrinarii eu-lui de el nsui anxietatea este teama omului de a se confrunta cu limitele sale (moartea, sentimentul neputinei) Idealul psihoterapiei este crearea omului spontan, autentic, activ i creativ. Terapia pune

accent pe trirea emoiilor i tririlor indiviaduale. Aceast trire este mai curand un proces afectiv decat unul cognitiv. Schimbarea terapeutic rezult n procesul tririi experienei i practic prin nelegera unor semnificaii profunde a experienelor de via. Una dintre ideile de baz ale acestei teorii este: orice organism are n el tendina nnascut de a-i dezvolta calitile la nivelul optim, de a tinde spre sntate i perfeciune (Rogers). Rela ia terapeutic este una uman, mutual, ncrcat afectiv, n cadrul creia fiecare dintre cei doi parteneri ncearc n mod sincer i deschis s comunice prin mijloace verbale sau nonverbale. Terapeutul nu intr n relaie ca specilaist, ci mai ales ca fiin uman. Relaia nu este de tip printe-copil, profesor-elev, ci o relaie echilibrat, cum ar fi cea dintre prieteni sau soi.

73

In cadrul orientrii experieniale exist curente terapeutice diferite. Acestea nu se bazeaz neaprat pe o tehnic anume, ci pe integrarea fiinei umane (experenialitii afirm c celelalte terapii fac abuz de tehnici). Sunt coli care pun accentul pe comunicarea verbal, altele pe tehnicile non-verbale trirea unor senzaii corporale, concentrri asupra respiraiei, asupra posturilor corporale etc. Printre cele mai cunoscute tehnici expereniale se afl:

tehnica imaginaiei dirijate tehnica dialogului mutual tehnici de relaxare muscular (relaxarea nu este centrat pe scop) tehnici orientate pe controlul respiraiei tehnici de gimnastic, masaj, presopunctur. Pentru atingerea obiectivului (unirea trupului cu mintea i spiritul), terapeutul utilizeaz

tehnici de meditaie prin care se urmrete transcederea ego-ului individual i contopirea lui cu contiina universal. Se utilizeaz exerciii de concentrare a ateniei, de dezvoltare a voinei. Orientarea experienial cuprinde 3 direcii:

filosofic: are la baza filosofia existenialist european, tehnica utilizat fiind cea a dialogului mutual (n special) psihosomatic: pune accentul pe concentrarea asupra senzaiilor corporale; ca i tehnici, folosete gestaltterapia, somatoanaliza, analiza bioenergetic etc. spiritual: apropiata de cea religioas, pune accentul pe experiena transcedental. Aceasta direcie urmrete atingerea unor nivele superioare de contiin; ca tehnici utilizeaz relaxarea, meditaia, antrenamentul voinei, meditaia transcedental.

TERAPIA CENTRAT PE CLIENT


Cea mai cunoscut variant de terapie este cea centrat pe client (Carl Rogers). El nlocuieste denumirea de pacient cu cea de client (clientul respinge ideea de pasivitate). Rogers era ncrezator in fortele naturale de vindecare i considera terapia ca un proces de ndepertare a constrngerilor. Constrngerile i au originea n solicitrile nerealiste pe care i le impun oamenii atunci cand i impun s nu mai triasca un anumit gen de sentimente (ex: ostilitate). Negnd c pot nutri sentimente urte, oamenii nu mai sunt contieni de natura reaciilor lor, pierznd astfel contactul cu experiena autentic, iar rezultatul este un nivel de integrare psihic sczut.
74

Obiectivul principal al terapiei rogersiene este nvarea clientului s se accepte pe sine. Terapeutul stabilete un astfel de climat n cadrul cruia clientul se simte acceptat necondiionat, nteles i valorizat ca persoan. El se simte liber s-i exploreze gandurile i sentimentele reale, sasi accepte ura, furia, resentimentele. Pe msur ce conceptul de sine devine mai actual, oamenii ncep sa fie mai tolerani cu ei insisi, mai deschisi, mai integrai. In cadrul acestui sistem terapeutic dirijarea procesului terapeutic nu este sarcina terapeutului. Acetsa nu d rspunsuri, nu face interpretri, nu sesizeaza prezena conflictelor incontiente i nu intervine activ n terapie. El doar ascult cu atenie, cu atitudinea de acceptare a ceea ce spune clientul, ntrerupnd doar pentru a reformula (reformulrile nu trebuie s conin evaluari, terapeutul doar parafrazand). Asfel, clientul i contientizeaz mai bine tririle i emoiile. Psihoterapia nondirectiv se deosebete de alte abordri prin aceea c:
1)

Se acord o mai mare autonomie i independen subiectului, considerndu-se c acesta are o capacitate spontan de evoluie Se pune un accent mai mare pe factorii de natur emotional dect pe cei de natur intelectual. Se acord o mai mare atenie evenimentelor actuale decat celor din istoria vieii clientului Terapia este privit ca o experien evolutiv

2)

3) 4)

Conditiile relatiei terapeutice nondirective (dupa Rogers)


a)

terapeutul trebuie s se conduc dupa principiul c individul aflat in terapie e terapeutul trebuie s fie de acord cu faptul c clientul are in interiorul su o terapeutul trebuie sa creeeze o atmosfera calda i permisiv, n care individul are

responsabil pentru el insusi i este de dorit s-i asume aceast resposabilitate


b)

puternic dorina de a deveni matur, adaptat social, independent i productiv


c)

dreptul s-i exprime orice fel de atitudine, sentiment, gnd, indiferent ct de neacceptabile, absurde sau contradictorii ar fi acestea
d)

terapeutul nu pune n cadrul cabinetului limite n ceea ce privete atitudinile, ci doar

n ce privete comportamentul

75

e)

terapeutul utilizeaz doar astfel de tehnici care s-l conduca pe client la nelegerea

propriilor sale atitudini i stri emoionale i s-l conduc la autoaccentuarea acestora Acest lucru se realizeaz printr-o atitudine ncarcat afectiv i prin clarificarea atitudinilor clientului. Terapiile nondirective se aplic urmatoarelor categorii de subieci:
-

subiecii cu reacii anxioase datorate stresului adolescenii cu tulaburri de adaptare sau comportament clienii cu afeciuni somatice invalidante psihotici aflai n remisiune

GESTALTTERAPIA
Gestalt terapia face parte din grupul psihoterapiilor experientiale, de tip umanist. Acestea au la baza filozofia existenialist preocupat de trirea i devenirea fiinei umane. Demersul experiential reprezint o valorificare a disponibilitilor fiinei umane, o realizare a universalitii sale, i are drept obiectiv contracararea alienarii. Scopul pshioterapiei l reprezint contientizarea maximal a propriului eu sau atingerea unui nivel superior de contiin, prin care omul s devin contient de semnificaia lumii sale interne i externe i, in acelasi timp, capabil s o construiasc. Gestalt-teoria sau psihologia formei a fost elaborat n Germania, n secolul al XIX-lea, sub impulsul lui Wertheimer, al lui Kohler si al lui Koffka. In realitate Gestalt-ul este mult mai complex decat teoria formei, ceva ce nici un cuvant nu-l traduce exact in nici o limba. In limba germana verbul gestalten inseamna a pune in forma, a da o structura cu sens. Rezultatul numit Gestalt este o forma structurala, completa, care pentru noi capata sens. Gestaltteoria are la baza legile perceptiei: astfel o totalitate (ex.figura umana) nu poate fi redusa la suma stimulilor perceputi. Apa este alceva decat combinatia de oxigen si hidrogen,o simfonie este alceva decat o succesiune de note muzicale. Constatam astfel ca intregul este diferit de suma partilor sale. O parte ce apartine unui intreg este altceva decat aceeasi parte izolata sau inclusa in alt intreg, intrucat dobandeste proprietatile specifice in functie de locul si de functia sa in fiecare dintre

76

ele. Pentru a intelege un comportament sau o situatie este important nu numai sa le analizam, ci mai ales sa avem o viziune sintetica asupra lor, sa le percepem intr-un ansamblu mai vast al contextului global, sa avem o privire nu doar punctuala, ci una mai larga: contextul este adesea mai semnificativ decat textul. Gestalt terapia este o terapie fenomenologic-existentiala fondata de Fritz si Laura Perls prin anii 40. Ii invata pe terapeuti si pacienti metoda fenomenologica a starii de awarness (prezenta, atentie extinsa, constiinta extinsa), in care a percepe, a simti si a actiona sunt distincte de a interpreta si a te eschiva in atitudini preexistente. Explicatiile si interpretarile sunt considerate mai putin valide decat ceea ce este perceput si simtit direct. In gestalt terapie pacientul si terapeutul dialogheaza, adica isi comunica fiecare perspectiva lui fenomenologica. Diferentele dintre perspective- devin tinta experimentarii si a dialogului continuu. Scopul pentru clienti este de a deveni constienti pentru ceea ce fac,de cum fac un anumit lucru,de cum se pot schimba si totodata de a invata sa se accepte si sa se valorizeze pe ei insisi. Gestalt-terapia se axeaza mult mai mult pe proces (ce se intampla) decat pe continut (ce sa discutat). Accentul se pune mai degraba ce s-a facut, gandit si simtit intr-un anumit moment decat pe ceea ce a fost, ar fi putut sa fie sau ar fi trebuit sa fie. In Gestalt terapie pacientul invata sa-si foloseasca la maxim simturile interne si externe pentru a deveni responsabil de sine si pentru a se autosustine. Gestalt terapia ajuta pacientul sa regaseasca cheia propriei stari/conditii/dispozitii si sa fie prezent in procesul de constientizare. Gestalt terapia urmareste sa inteleaga situatia prin intermediul prezentei active, vindecatoare a terapeutului si a clientului intr-o relatie bazata pa un contact autentic. In Gestalt terapie se foloseste in mod activ experienta imediata a pacientului. Gestalt inseamna forma, structura. Gestalt-terapia utilizeaza schimbarea de perspectiva in modul de a privi figura si fondul. Tot ceea ce credem ca vedem nu exista decat in viziunea celui care priveste: sunt proiectii, ceea ce numim in limbajul curent realitate, plecand de la aspectul sensibil care cade pe retina si pe care-l numim real. Sigla Gestalt - (realitatea exterioara):

77

n figura de mai sus se poate vedea un desen, o vaza (sau 2 vaze suprapuse), o clepsidr, piciorul unei mese de gradin, ori 2 profiluri fa n fa (sau 4 profiluri) = "realitatea" interioar proiectata pe realitatea exterioara. Gestalt isi gaseste originalitatea mai ales in mijloacele terapeutice: centrare constanta pe trezirea constiintei sentimentelor si corpului si punerea in actiune a noi comportamente in vederea reducerii rezistentelor care reprezinta un obstacol pentru contact. La fel se intampla cand ne indragostim la prima vedere. Credem ca intalnim idealul de femeie pe care-l avem in mintea noastra. Ne indragostim de masca pe care o atribuim celuilalt. La sfarsitul lunii de miere, cand incepe adevarata viata in doi, cade masca: "Tu nu esti cea care credeam ". Aceast abordare existenialist are la baz premisa c oamenii trebuie s-i gseas propriul drum n via i s accepte responsabilitatea personal, dac aspir la obinerea maturitii". Fr contientizare, clientul nu posed instrumentele necesare pentru schimbarea personalitii. Fiind n legtur cu experiena sa subiectiv i cu realitatea, persoana devine unitar i ntreag. Devenind contient, clientul va putea s-i organizeze propria existen ntr-o manier plin de sens. Dup I. Mitrofan (1999), terapeuii gestaltiti caut s declaneze n clieni capacitatea de a deveni observatori contieni n prezent ai propriilor lor triri i experiene trecute, readuse pe scena prezentului i reexperimentate pentru a deveni comprehensibile". Scopul final este obinerea contiinei depline, experiena conflictelor interne, rezolvarea dihotomiilor prin integrarea lor i aplecarea asupra impasului care st n calea completrii aciunilor neterminate. In viziunea lui Perls,oamenii poart cu ei n via o serie de conflicte i traume nerezolvate. Sentimentele neexprimate de team, durere, vin,anxietate aduse n cadrul unor noi relaii. Nu putem s evolum dect dac vom putea s ne ncheim afacerile noastre mai vechi.

78

Terapeutul gestaltist se va concentra pe sentimentele clientului su, contientizarea de moment, mesajele corpului, energia, evitarea i blocajele n contientizare. Clienii sunt ajutai s nvee s-i folosesc simurile deplin, s fie ateni la mesajele limbajului nonverbal, mai ales cele legate de mesajele corpului. O mare parte din gndirea noastr este o modalitate de a evita sentimentele i de aceea, accentul se pune pe simirea direct, pe experiena lui aici i acum". Postura, micrile, gesturile, vocea, ezitrile unui client spun o ntreag istorie. Adevrata comunicare st n spatele cuvintelor" (Perls, 1969). De asemenea, terapeutul gestaltist se concentreaz pe diferite aspecte de limbaj, cum ar fi: vorbirea impersonal care nlocuiete personalizarea; ambiguitatea lui poate", un fel de", posibil", probabil", se pare c", bnuiesc" sunt nlocuite cu afirmaii clare i directe; trebuie", este necesar s" reprezint expresii care neag responsabilitatea personal i sunt nlocuite cu eu vreau s", eu doresc s", eu aleg s". n acest mod, clientul va fi ajutat s-i ctige libertatea alegerilor i responsabilitatea. Cel mai important aspect al terapiei este relaia dintre terapeut i client. Se consider c din interaciunea terapeutic, clientul nva despre el nsui i va fi capabil s se schimbe. "A veni n ntmpinare" i a intra n rezonan" cu clientul sunt dou atribute de baz n activitatea terapeutului gestaltist. In acest demers, nu att tehnicile i strategiile terapeutice sunt importante, ct atitudinile i comportamentul terapeutului manifestate n relaie cu clientul su.

PSIHOTERAPIA FAMILIEI
Principii de baz n psihoterapia familiei Civilizaia modern, urban i industrial, confer familiei n principal dou roluri: protectia psihosocial a membrilor si acomodarea la mediul cultural i transmiterea culturii respective

n aceast societate modern omul nu poate supravieui dect dac dispune de dou capaciti eseniale: aceea de a-i forma aptitudini de nalt specializare

79

aceea de a se adapta rapid la schimbrile constante de pe scena socio-economic

Societatea urban industrial a ptruns n familie i a preluat o serie de atribuii care pe timpuri erau considerate sarcini familiare: tinerii sunt educai n coli i prin mass-media, poziia social a femeii s-a mbuntit considerabil, ambii soi aspir la o carier. Omul ns ader n continuare la o serie de valori ce in de o alt epoc: i delimiteaz clar graniele dintre familia sa i mediul extrafamilial, aspir la un mariaj pn la adnci btrnei, etc (S. Ariel, 1993). Societatea noastr este ntr-un stadiu de tranziie, iar familia, care se acomodeaz ntotdeauna cu societatea, se schimb i ea. ns, din cauza dificultilor de tranziie, sarcina psihosocial cea mai important a familiei de a-i ntreine membrii a devenit acum mai important ca niciodat i, n acelai timp, parc mai dificil ca oricnd. Psihoterapia familiei este o form de psihoterapie care implic toi membrii familiei nucleare (de baz) sau ai familiei extinse. Acest demers este condus de un psihoterapeut sau de o echip de terapeui. De cele mai multe ori aceast echip este compus dintr-un brbat i o femeie, fapt necesar pentru a trata problemele legate de sexul participanilor i pentru a servi drept modele pentru membrii familiei. Dei unele forme de psihoterapie de familie se bazeaz pe principii psihodinamice sau behavioriste, cea mai mare parte a abordrilor au la baz teoria sistemelor familiale. Aceast abordare privete familia ca pe un ntreg i pune un mai mare accent n terapie pe patternurile de relaionare i comunicare dintre membrii familiei dect pe tratamentul separat al simptomelor fiecrui individ. Psihoterapiile de familie au nceput s se dezvolte la puin timp dup cel de-al doilea rzboi mondial. Psihiatrii care tratau pacieni schizofrenici au observat c familiile acestora comunicau ntr-un mod neadecvat i, n acelai timp, simptomele pacientului erau cu att mai intense cu ct nivelul tensiunii dintre prinii lui era mai mare. Aceste observaii au dus la ideea de a considera familia ca pe un sistem care are reguli interne proprii, patternuri de funcionare i o foarte mare rezisten la schimbare. Terapeuii au nceput s trateze familiile pacienilor lor schizofrenici ca pe un ntreg, renunnd astfel la tratamentul spitalizat individual al acestora. Rezultatul a fost c, ntr-un numr

80

nsemnat de cazuri, membrul familiei care suferea de schizofrenie manifesta o reducere semnificativ a simptomelor atunci cnd pacientul era ntregul sistem familial. Ulterior, aceast abordare a fost aplicat i la familii care prezentau alte probleme. Psihoterapia de familie este recomandat n urmtoarele situaii: Tratamentul unui membru al familiei care sufer de schizofrenie sau personalitate multipl. n aceste cazuri terapia i ajut pe ceilali membri ai familiei s neleag tulburarea i s sprijine schimbarea psihologic a persoanei bolnave. Familiile cu probleme ntre generaii. Aici intr familiile n care prinii i bunicii locuiesc n aceeai cas sau copiii dai spre ngrijire la bunici. Familiile care deviaz de la normele sociale au probleme legate de atitudinile judicative ale membrilor societii. Familiile ai cror membri aparin unor culturi, religii sau rase diferite. Familiile care transform pe unul dintre membrii lor n ap ispitor i solicit terapie individual pentru acesta. Familiile n care problemele pacientului identificat par a fi legate inexplicabil de probleme cu ali membri ai familiei. Familiile cu dificulti de adaptare. Psihoterapia de familie nu este recomandat n urmtoarele situaii: Familiile n care unul sau ambii prini sunt psihotici sau au fost diagnosticai cu tulburare de personalitate paranoid sau antisocial. Familiile ale cror valori culturale sau religioase sunt opuse sau suspicioase fa de psihoterapie. Familiile cu membri care nu pot participa la edinele de terapie datorit unor boli sau limitri de natur fizic. Familiile care au membri cu o structur de personalitate foarte rigid. n aceste cazuri persoanele respective risc declanarea unei crize emoionale sau psihologice. Familiile ai cror membri nu se pot ntlni regulat pentru tratament. Familiile instabile sau pe punctul de a se despri.

Psihoterapia de familie este un tratament de scurt durat (cteva luni), centrat pe rezolvarea unor probleme specifice. n cazul familiilor ce prezint disfuncionaliti severe, restructurarea acestora se face pe termen lung.

81

Toi membrii familiei i terapeutul (sau terapeuii dac sunt doi) sunt prezeni la toate edinele. Rolul terapeuilor este de a analiza procesul interaciunii i comunicrii familiei ca un ntreg. Ei trebuie s fie obiectivi, adic s nu ia partea niciunui membru al familiei. Comentariile i remarcile pe care le fac terapeuii au rolul de a ajuta membrii familiei s devin contieni de paternurile i structurile disfuncionale ale sistemului familial. De asemenea, ei modeleaz comportamente noi, pe care membrii familiei urmeaz s le preia i s le utilizeze n interaciunile dintre ei n timpul edinelor terapeutice. Teroia sistemelor familiale Terapia de familie se bazeaz pe teroia sistemelor familiale, care privete familia ca pe un organism viu, mai mult dect suma membrilor si. Teoria sistemelor este utilizat pentru a evalua membrii familiei n funcie de poziia i de rolul pe care l are fiecare n cadrul sistemului familial. Problemele sunt tratate prin schimbarea modului n care sistemul funcioneaz i nu prin ncercarea de a trata un singur membru al familiei. Teoria sistemelor familiale se bazeaz pe o serie de concepte: 1. Pacientul identificat este membrul familiei care prezint simptomul deranjant ce a adus familia la tratament. Acest concept este utilizat de terapeut pentru a mpiedica familia s-l transforme pe acesta n ap ispitor i astfel s evite problemele ce exist n restul sistemului familial. 2. Homeostazia prin acest concept se nelege faptul c sistemul familial caut s-i menin de-a lungul timpului organizarea i funcionarea cu care este obinuit. Terapeutul poate utiliza conceptul de homeostaz pentru a explica de ce un anumit simptom al familiei a ieit la suprafa la un anumit moment, de ce un anumit membru a devenit pacient identificat i ce este posibil s se ntmple atunci cnd familia va ncepe s se schimbe. 3. Cmpul familiei extinse se refer la familia nuclear, plus reeaua de bunici i ali membri ai familiei extinse. Acest concept este utilizat de terapeut pentru a explica transmiterea intergeneraional a atitudinilor, problemelor i comportamentelor.

82

4. Diferenierea se refer la capacitatea fiecrui membru al familiei s-i pstreze identitatea de sine i n acelai timp s rmn conectat emoional la familie. Acesta este unul dintre criteriile de identificare a unei familii sntoase. 5. Relaiile triunghiulare teoria sistemelor familiale susine ideea c relaiile n interiorul unei familii sunt de obicei triunghiulare. De fiecare dat cnd dou persoane ale sistemului familial au probleme una cu cealalt, ei vor include n triunghi un al treilea membru cu scopul de a-i stabiliza propria lor relaie. Triunghiurile din interiorul unui sistem familial de regul interacioneaz ntre ele astfel nct menin homeostaza familiei. Cele mai obinuite triunghiuri familiale includ: un copil i prinii si, doi copii i un printe, un printe, un copil i un bunic sau soul, soia i un cumnat. Salvador Minuchin (1991) Psihologul american Salvador Minuchin (1991) descrie familia ca pe un sistem care opereaz ntr-un context social specific i are trei componente: structura familiei este aceea a unui sistem socio-cultural deschis i n transformare; familia se dezvolt continuu, trece printr-un numr de stadii ce necesit restructurare; familia se adapteaz la circumstanele schimbtoare pentru a-i menine continuitatea i pentru a favoriza creterea psihologic a membrilor si. Minuchin consider c orice familie are o structur precis, care este constituit dintr-un set invizibil de cerine funcionale ce au rolul de a organiza modalitile prin care interacioneaz membrii familiei. O familie este un sistem ce opereaz prin patternuri tranzacionale. Cu alte cuvinte, patternurile de tranzacie repetitive stabilesc pentru fiecare membru al familiei unde, cnd i cu cine s se relaioneze. Ele reglementeaz comportamentul membrilor familiei. Aceste patternuri tranzacionale sunt meninute de dou sisteme de constrngere.
-

Primul sistem implic regulile universale ce guverneaz organizarea familiei: ierarhia puterii n familie (parinii i copiii avnd nivele diferite de autoritate), complementaritatea funciilor (soul i soia care accept interdependena i funcioneaz ca o echip), etc.

83

Al doilea sistem de constrngere este idiosincratic i cuprinde expectaiile mutuale ale fiecrui membru al familiei. Aceste expectaii sunt construite dup ani de negocieri implicite sau explicite ntre membrii familiei. Sistemul familial i ndeplinete funciile prin subsistemele sale. Aceste subsisteme din

interiorul familiei sunt: indivizii, diadele (so-soie, mam-copil), membrii de acelai sex, membrii cu aceleai interese, etc. Fiecare individ aparine mai multor subsisteme, n care are nivele diferite de putere i intr n relaii diferite i complementare. Astfel, spre exemplu, n prezena tatlui, copilul trebuie s se comporte ca un fiu i s cedeze din puterea pe care o deine n relaia sa cu fratele mai mic. Sholmo Ariel consider c disfunciile familiale au la baz dou tipuri de erori n

procesarea informaiei la nivelul familiei: Erori ale cantitii Erori ale relevanei n cazul erorilor cantitii se furnizeaz sau se primete o cantitate prea mic sau prea mare de informaie. Astfel, sistemul de procesare a informaiei fie este suprancrcat, fie nu dispune de cantitatea minim necesar de informaie pentru a funciona adecvat. Spre exemplu, un copil i cere tatlui su s-l ajute n problemele pe care le ntmpin la coal. Cnd ns tatl l chestioneaz asupra naturii acestor probleme, copilul rspunde evaziv i nu intr n detalii (furnizeaz o cantitate insuficient de informaii). Acest fapt l mpiedic pe tat s-i furnizeze tipul de ajutor la care copilul se ateapt din partea lui. n cazul erorilor relevanei membrii familiei nu iau n consideraie informaii relevante sau primesc deliberat informaii irelevante i confuzionale. Autorul consider c simptomele unui individ sunt cel puin n parte explicate de disfunciuni n sistemul familial din care face parte persoana respectiv. Simptomele patologice ale unui copil pot face parte dintr-un plan disfuncional construit de acesta pentru a ndeplini un scop anume. Un copil poate manifesta un comportament provocativ pentru a-i fora mama s-i stabileasc o serie de limite. De cele mai multe ori familia este trimis la un terapeut specializat n psihoterapie de familie de ctre medicul pediatru. n SUA s-a estimat c nu mai puin de 50% dintre cazurile

84

prezentate la medicii pediatri se datoreaz problemelor de dezvoltare ale copiilor care afecteaz ntreaga familie. Unii medici chiar utilizeaz liste de simptome pentru a msura necesitatea unei terapii de familie. Diagnosticul pe care l face psihoterapeutul de familie cuprinde interviurile individuale ale membrilor familiei, inclusiv copiii i ale membrilor simptomatici semnificativi ce fac parte din familia extins. Acest proces i permite terapeutului s afle cum vede fiecare membru al familiei problema i s-i formeze primele impresii referitoare la funcionarea sistemului familial. Terapeutul este interesat n special de nivelul i tipurile de emoii exprimate, de patternurile de dominan i supunere, de rolurile jucate de membrii familiei, stilurile comunicaionale i locaiile triunghiurilor emoionale. De asemenea, terapeutul va observa dac aceste patternuri sunt rigide sau relativ flexibile. Diagnosticul presupune desenarea unei diagrame care cuprinde persoanele semnificative i evenimentele din istoria familial, notaii privind istoria medical i trsturile principale de personalitate ale fiecrui membru al familiei. Aceast diagram ajut la descoperirea patternurilor intergeneraionale de comportament, alegerilor maritale, alianelor i conflictelor din interiorul familiei, existenei secretelor de familie, precum i alte informaii care pot avea darul de a arunca lumin asupra situaiei prezente a familiei. Principalul risc n terapia de familie este legat de posibilitatea descturii mecanismelor rigide de aprare ale personalitii indivizilor i de desprirea cuplurilor a cror legtur era fragil la nceputul terapiei. De asemenea, terapia de familie intensiv poate fi o ncercare dificil pentru membrii psihotici ai familiei. Rezultatele pozitive includ: insight, creterea diferenierii dintre membrii individuali ai familiei, mbuntirea comunicrii n interiorul familiei, eliminarea patternurilor de comportament disfuncionale care erau iniial automatizate, rezolvarea problemei care a determinat iniial familia s apeleze la ajutor terapeutic. Psihoterapia familiei cu copilul n procesul timpuriu de socializare, familia modeleaz i programeaz att comportamentul copilului, ct i identitatea acestuia.

85

Identitatea unui individ are dou elemente: sentimentul apartenenei i sentimentul de a fi separat. Sentimentul de apartenen se formeaz prin acomodarea copilului la grupul familial. Sentimentul de separare i individuaie apare prin participarea n diferite subsisteme familiale, n diferite contexte familiale i n grupuri extrafamiliale. Copilul i familia cresc mpreun. Acomodarea familiei la nevoile copilului delimiteaz zone de autonomie pe care copilul le percepe ca experiene de separare. Grupul fratern este primul laborator social n care copiii pot tri relaiile cu egalii. Fraii nva mpreun cum s coopereze, cum s negocieze, cum s se ajute ntre ei, cum s-i fac prieteni i aliai i cum s primeasc recunoatere. Cnd copilul ia contact cu grupul de aceeai vrst extrafamilial, de regul la debutul colar, el ncearc s opereze pe baza regulilor nvate n grupul fratern. Cnd nva moduri alternative de relaionare, copilul ncearc s le introduc i s le experimenteze i n familie. Dac graniele dintre familie i mediul extrafamilial sunt rigide, copilul va avea dificulti de integrare n colectivul clasei. Copiii singuri la prini dezvolt o capacitate mai mare de acomodare la lumea adult ns, n acelai timp, manifest dificultate n dezvoltarea autonomiei i a capacitii de a coopera, de a intra n competiie cu alii i de a mpri. Cel mai bun lucru pe care un terapeut ar trebui s-l fac, indiferent de orienterea sa teoretic, este s implice familia copilului n tratament. De foarte multe ori se ntmpl ca o tulburare psihic la copil s fie generat de o structurare patologic a relaiilor n familie. Nivele ale interaciunilor familiale patologice Cloe Madanes (1988) vorbete despre patru nivele ale interaciunilor familiale patologice i problemele psihice ce apar la fiecare nivel: Dominare i control A fi iubit A iubi i a proteja A regreta i a uita Dominare i control

86

La cel mai scazut nivel, oamenii sunt motivai de dorina de a se domina unii pe alii, fiind interesai s se lupte pentru dominarea i controlul vieii celorlali membri din familie. Scopul fiecarui individ este de a-i domina pe ceilali pentru propriul beneficiu. Problemele psihice tipice ce pot aparea la acest nivel sunt delicvena, abuzul de substane, problemele comportamentale, comportamentul bizar. A fi iubit La acest nivel oamenii sunt motivai de dorina de a fi iubii. Membrii familiei se implic ntr-o luptp acerb n cutare de iubire care poate duce la voilen asupra propriei persoane. Spre exemplu, un copil poate s caute situaiile n care este pedepsit numai pentru a obine atenia prinilor, chiar i una de tip negativ. Problemele psihice tipice sunt simptomele psihosomatice, depresia, anxietatea, fobiile, tulburrile instinctului alimentar i singurtatea. A iubi i a proteja La acest nivel oamenii sunt motivai de dorina de a-i iubi i a-i proteja pe alii. Aceast dorin de a iubi i a proteja poate genera caliti nobile cum sunt compasiunea, generozitatea, blndeea, dar poate genera i dominare, comportament intrusiv i violena (justificate de ctre autor n numele iubirii). n aceast categorie intr printele care l pedepsete pe copil pentru binele acestuia. Situaia poate fi ns mult mai complex: copilul poate s-l distrag pe printe de la problemele lui, dezvoltnd temeri fr motiv sau atacndu-i fr motiv pe cei din jurul su. Printele, ngrijorat din cauza acestui comportament, i va lsa pentru un timp problemele la o parte pentru a avea grij de copil. Copilul, aranjnd indirect aceast turnur, i ofer dragoste i protecie printelui cu preul sacrificiului su. Aceast dragoste este ns voilent fa de printe, deoarece l manipuleaz, iar rezultatul este c principalul sentiment trit de ntreaga familie este disperarea. Principalele probleme psihice ce apar la acest nivel sunt ameninrile i tentativele de suicid, abuzul i neglijarea, vina, obsesiile. A regreta i a uita

87

La acest nivel principalul scop al membrilor familiei este de a regreta i a uita. Acest nivel apare n familiile n care membrii i-au provocat unii altora traume i violen. Problemele psihice principale sunt incestul, abuzul sexual i actele sadice.

APLICA II PRACTICE N PSIHOTERAPIE


Tehnicile de intervenie psihoterapeutic particularizate n cadrul unor tulburri psihice i psihosomatice, grupate n pachete de intervenie psihoterapeutic (care au susinere experimental) pot fi prezentate astfel: 1. Delir, demen, amnezie, tulburri cognitive i tulburri psihice datorate unor condiii medicale Pachetul de intervenie psihoterapeutic: Tehnici cognitiv-comportamentale-cu rol educativ i pentru optimizarea memoriei; Tehnici umanist-experieniale-cu rol suportiv; Tehnici dinamic-psihanalitice-reducerea mecanismelor defensive asociate tulburrilor. 2. Tulburri legate de consumul de substane Pachetul de intervenie psihoterapeutic: Tehnici umanist-experieniale-cu rol suportiv; Tehnici cognitiv - comportamentale - controlul comportamentului dezadaptativ, restructurarea cogniiilor dezadaptative, inducerea relaxrii pentru a contracara anxietatea de performan asociat tratamentului; Hipnoterapie-sugestii directe i indirecte viznd reducerea consumului de substane. 3. Schizofrenia i alte tulburri psihotice Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-cu rol educativ (ncadrarea n grupul social), prevenirea recderilor, reducerea delirului i halucinaiilor care nu cedeaz la medicaie, creterea complianei la tratament, reducerea simptomatologiei negative;
88

Hipnoterapia-ntrirea eului. 4. Tulburri afective Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea comportamentelor i cogniiilor dezadaptative, rol educativ; Tehnici dinamic-psihanalitice-reducerea simptomatologiei depresive. 5. Tulburrile de anxietate Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea comportamentelor i cogniiilor dezadaptative, inducerea relaxrii. 6. Tulburrile somatoforme i durerea Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea cogniiilor dezadaptative (interpretrile eronate ale semnalelor coprorale); Hipnoterapia-sugestii viznd reducerea durerii. 7. Tulburrile factice Pachetul de intervenie: nu exist nc tehnici eficiente de intervenie psihoterapeutic. Asistena psihologic vizezaz mai ales personalul medical i grupul primar al bolnavului care sunt inclui n programe educaionale cu referire la boal pentru o relaionare mai eficient cu bolnavul. 8. Tulburri disociative Pachetul de intervenie: Tehnici dinamic-psihanalitice-integrarea aspectelor contiente i a celor incontiente; Hipnoterapia-sugestii viznd reducerea disocierii. 9. Tulburri sexuale i de identitate sexual Pachetul de intervenie:

89

Tehnici

cognitiv-comportamentale-controlului

anxietii

de

performan

asociat

tulburrilor, rol educativ, modificarea comportamentelor dezadaptative. 10. Tulburri de alimentaie Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamnetale-controlul comportamentelor dezadaptative, a cogniiilor iraionale, controlul anxieatii de performan asociat tulburrilor, ntrirea eului. 11. Tulburri de somn Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-controlul anxietii asociat tulburrii, eliminarea comportamentelor dezadaptative. 12. Tulburri ale impulsului Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-reducerea tensiunii asociate tulburrii, controlul comportamentelor dezadaptative. 13. Tulburri de adaptare Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului i consecinelor acestuia. 14. Tulburri de personalitate Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-modificare comportamentelor i cogniiilor care susin manifestri dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la situaii problematice; Tehnici dinamic-psihanalitice-eliminarea conflictelor care susin manifestri dezadaptative; Tehnici umanist-experieniale-favorizarea exprimrii libere i a dezvoltrii personale. 15. Stresul i tulburrile psihosomatice Pachetul de intervenie:

90

Tehnici cognitiv-comportamnetale-controlul cogniiilor dezadaptative implicate n stress, reducerii dezechilibrului balanei vegetative, reducerea anxietii asociate tulburrilor psihosomatice; Tehnici dinamic-psihanalitice-eliminarea mecanismelor defensive i rezolvarea conflictelor implicate n tulburrile psihosomatice. 16. Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului Pachetul de intervenie: interveniile utilizeaz tehnicile descrise n cazul psihoterapiei adultului care au fost ns adaptate particularizilor de vrst 17. Alte condiii clinice Tulburrile somatice. Factorii psihologici intervin n etiogeneza tulburrilor somatice favoriznd dezvoltarea sau meninerea bolilor. Intervenia psihoterapeutic urmrete modificarea acestor factori cu impact favorabil asupra strii de sntate. Domeniile majore unde intervenia psihoterapeutic s-a dovedit eficace sunt: oncologia (psihooncologia), imunologia (psihoneoroimunologia), nefrologia (psihonefrologia). Asistena psihologic n chirirgie. Controlul factorilor psihologici preoperator, perioperator i postoperator contribuie pozitiv la pregtirea bolnavului, desfurarea interveniei chirurgicale i starea de recuperare a bolnavului (ex. reducerea anxietii, durerii, consumului de medicamente etc.) 18. Probleme de cuplu i familie; terapia grupului mic Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale: de comunicare i negociere eficient, tehnica contractului; analiza sistemic i a relaiilor interpersonale (tehnici de terapie interpersonal); Tehnici umanist-experieniale: tehnica jocului de rol n condiii ecologice; Tehnici dinamic-psihanalitice: tehnica interpretrii relaiilor transfereniale i a mecanismelor defensive. Durata n timp este foarte lung, de luni de zile sau chiar ani. La adolescenii necooperani se poate aplica psihoterapia fr pacient. Din acest motiv, s-au cutat noi variante de abordare psihoterapeutic a copilului, modificrile viznd mai ales urmtoarele aspecte:

91

1. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurt durat 2. Acordarea unei atenii sporite conflictelor de natur contient i rolului factorilor de mediu n generarea i ntreinerea tulburrilor psihice ale copilului i adolescentului 3. Deplasarea ateniei de la tratamentul individual al copilului spre psihoterapia de familie, urmrindu-se interaciunile i comunicrile dintre membri familiei 4. O preocuparea mai redus n legtur cu interpretarea mecanismelor intrapsihice i o ntrire a accentului asupra relaiei copil terapeut ca agent terapeutic de maxim importan Prin psihoterapiile de scurt durat (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamental) se realizeaz o focalizare clar a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutic, psihoterapeutul bazndu-se i pe fora curativ a familiei, ajutndu-i pe membri acesteia s fac fa problemelor lor interne i interpersonale.

PARTICULARIT I ALE PSIHOTERAPIEI LA COPII I ADOLESCEN I


Psihoterapia copilului i adolescentului a luat un mare avnt prin apariia psihanalizei i terapiei analitice, care consider c tulburrile psihice au la baz mecanisme de natur incontient i care pun accent pe realizarea insight-ului n ceea ce privete conflictele de natur incontient. Printre promotorii psihoterapiei analitice la copii menionm: Anna Freud, Melanie Klein, Michael Fordham. Ca particularitate, la copii se utilizeaz desenul i jocul, ca substitut al asociailor libere utilizate la aduli. Accentul cade doar pe ceea ce se petrece n timpul edinei de analiz, terapeutul refuznd s se ocupe de problemele pe care le are copilul n restul timpului i evitnd s ia contact cu prini sau cu ali membri ai familiei copilului. Acest mod de abordare consum foarte mult timp (3-5-10 ani) n varianta clasic i pornete de la prejudecata c orice tulburare psihic i are rdcinile n procesele intrapsihice. Acesta este privit ca o oglind, n care se reflect familia lui, cu toate conflictele incontiente prezente. O modalitate de abordare psihanalitic a copilului, dar i a adolescentului este psihodrama psihanalitic. Grupul de psihodram este format din copilul sau adolescentul n cauz i din 5-6
92

psihoterapeui psihanaliti. Frecvena edinelor este de una pe sptmn. Copilul propune sceneta care trebuie jucat i alege personajele, distribuind rolurile (uneori pacienii (clienii) i distribuie un alt rol dect cel propriu, repartiznd unui terapeut rolul lui. Exist i un terapeut principal pentru fiecare copil sau adolescent care nu poate fi distribuit n scenet, dar care poate interveni n pies, introducnd noi personaje i putnd s ntrerup piesa atunci cnd consider oportun acest lucru. Dup plecarea copilului se recurge la interpretarea de ctre grupul de terapeui a celor derulate n cursul edinei propriu-zise (ex. corida, la copilul agresiv, hiperkinetic de 8 ani). Aceast metod necesit ns mobilizarea unui mare numr de specialiti de nalt calificare, iar durata n timp este foarte lung, de luni de zile sau chiar ani. Prin psihoterapiile de scurt durat (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamental) se realizeaz o focalizare clar a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutic, psihoterapeutul bazndu-se i pe fora curativ a familiei, ajutndu-i pe membri acesteia s fac fa problemelor lor interne i interpersonale. Rutter (1990), care este expert OMS n domeniul psihiatriei copilului i adolescentului, a fcut o metaanaliz cu privire la eficacitatea psihoterapiilor, ajungnd la urmtoarele concluzii: 1. Exist diferene semnificative ntre terapeui n ceea ce privete eficacitatea terapiei 2. Copiii cu caracteristici diferite de personalitate pot beneficia de forme diferite de psihoterapie 3. Psihoterapeuii entuziati i implicai au mai mult succes dect cei neinteresai, sceptici i pesimiti 4. Terapeuii care nu sunt calzi, empatici i deschii pot s-i fac pe pacienii lor s se simt i mai ru dect nainte Psihoterapia copiilor i adolescenilor difer de cea a adulilor din mai multe puncte de vedere. Una dintre diferene const n nsi natura copilriei, copilul fiind comparat cu o int mictoare, fiind ntr-un permanent proces de schimbare. Aciunile i comportamentul su constituie o rezultant a stadiului su de dezvoltare, situaiei familiare, influenelor mediului ambiant i caracteristicilor individuale. Psihoterapeuii care se ocup de aceast perioad de vrst trebuie s cunoasc foarte bine sociologia copilriei, psihologia developmental, normele de conduit i procesele familiale, nainte de a intra n psihopatologia copilului i n deprinderea tehnicilor psihoterapeutice. Psihoterapia copilului este comparat cu abilitatea de a combina mai multe piese ale unui puzzle uria, fiind n

93

acelai timp tiin i art i necesitnd talent nnscut, disponibilitate i creativitate din partea psihoterapeutului n comunicarea cu copiii. Psihoterapeutul trebuie s nvee anumite strategii i metode verbale i nonverbale transpuse la nivelul de nelegere a copiilor n suferin. Cele mai multe forme de psihoterapie a copilului i adolescentului se bazeaz pe metode nonverbale i nondirective, cum ar fi terapia prin joc sau artterapia, formele cognitive sau hipnoza fiind mai puin rspndite, dar n continu cretere prin adaptarea la copii ale unor tehnici de la adult. n prezent exist aproximativ 230 de tehnici psihoterapeutice care pot fi aplicate la copii i adolesceni (Kazdin, 1988). Dintre aceste tehnici, trebuie selecionate acele forme care se potrivesc cel mai bine cu cazurile concrete din practica curent. Pentru a asigura reuita deplin a oricrei psihoterapii, la copii sunt necesare evaluri precise ale situaiei copilului prin: 1. Obinerea unor informaii despre copil din mai multe surse: prini (pentru tulburri de tip acting out neascultare, agresivitate, negativism, hiperactivitate, impulsivitate) educatori, profesori, nvtori date privind raportarea copilului la normele corespunztoare vrstei cronologice (randament colar, intelectual, abiliti sociale de comunicare) direct de la copil pentru nelegerea emoiilor sale, aprecierii stimei de sine, depresiei observaia direct 2. Compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vrsta copilului 3. Evaluarea dac tratamentul copilului trebuie iniiat sau dac sunt anse ca problemele s se rezolve de la sine (tabelul I) 4. Alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic (tabelul II) 5. Alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil (tabelul III i IV) n aplicarea oricrei forme de psihoterapie individual cu copilul, terapeutul se poate orienta dup urmtoarele ntrebri:

Copilul cu probleme se afl n stadiul de dezvoltare n care s fie posibil terapia

verbal?

94

Are copilul abilitatea s stea s asculte i s se concentreze? Are copilul motivaie pentru terapie sau trebuie aplicat o terapie prin joc, pentru a-i Are copilul abiliti verbale sau este mai performant n art, muzic sau joc? (cazul

capta atenia i motivaia?

de Asperger desene) Tabelul I. Criterii comportamentale care determin nevoia de terapie Comportament Necesitatea terapiei Corespunztor criteriilor de diagnostic pentru o boal (tulburare) ICD-10, DA DSM-IV Conform normelor mediului cultural Conform vrstei cronologice (ex. enurezis) S-a ameliorat S-a agravat sau este stabil Exist riscuri pentru viitor Are un prognostic bun Exist o mare motivaie pentru schimbare Este important pentru copil i familie A schimbat o situaie anterioar Se poate remite spontan NU NU NU DA DA DA DA DA DA NU

Cadru

Tabelul II. Caracteristicile cadrului terapeutic Tip de Vrsta copilului intervenie Educativ Educativ terapeutic Educativ Educativ Orice vrst

Problemele

Obiective Aport informaii, de pentru de

Grup parental Consiliere parental individual Consilierea educatorilor Intervenie colar

copilului (n Dezvoltare

special cei mici) normal suport Orice vrst (n Tulb. conduit mprtirea special cei foarte neascultare mici i adolesceni) colari colari Comportamen t necontrolat Sociale abiliti schimbare Dobndirea abiliti Modificarea normelor, interaciunilor Modificarea

Terapie familial

Terapeutic

colari

Comunicare

95

Terapie de grup

Terapeutic

Preadolesceni adolesceni

i Orice tulburare

comunicrii, rolurile Schimbarea competenelor, abiliti Schimbarea comportamentului, gndirii i emoiilor noi

Terapie individual Terapeutic

Vrsta grdiniei i Orice peste aceast vrst tulburare

Tabelul III. Criterii de selecie pentru psihoterapia individual a copilului Variabile Terapie nonverbal Terapie verbal Vrst < 7 ani Copilrie mijlocie, > 7 ani adult Nivel abiliti cognitive Mai puin avansate Abiliti nalte Tipul problemei Internalizare, Externalizare, subcontrol supracontrol

Tabelul IV. Cele patru alternative n psihoterapia cognitiv-comportamental a copilului Direct Indirect Terapie verbal Discuii directe sau discuii despre Comunicare reflectiv (discuii evenimente Terapie nonverbal comportamentale i despre alii), biblioterapie sentimente Utilizarea direct a jocului, artei, Utilizarea artei i jocului fr o constituind schimbare n psihoterapia adolescentului trebuie neaprat implicat i familia i anturajul apropiat, inclusiv prietenii i colegii (vezi psihoterapia fr pacient). Linia principal de aciune a psihoterapeutului la adolescent const n promovarea n continuare a formrii i dezvoltrii personalitii, att prin eliminarea stagnrii, regresiei, ct i prin sprijinirea maturizrii. Deseori, adolescentul se prezint la psihoterapeut cu sentimente manifeste de omnipoten i superioritate, ncercnd s se afirme ca un adult independent, ultimul lucru fiind acela de a admite faptul c are nevoie de ajutor. un model pentru referire direct

96

Poziia psihoterapeutului n psihoterapia adolescentului este ntructva privilegiat, dar i fragil, ntruct realizarea sa este dificil n practic datorit riscului de rejecie. n general, adolescenii prefer psihoterapeuii tineri, deoarece ascendena nu este prea mare, fiind aproape colegi de generaie, putndu-i nelege mai bine dect cei mai n vrst. Lipsa de experien de via a adolescenilor vine n ajutorul psihoterapeutului tnr, de la care ateapt rspunsuri clare, prompte, rapide, la numeroasele probleme care-i frmnt. Teoretizrile tiinifice l dezamgesc pe adolescent, iar retorica i hiperverbalismul terapeutic l fac s zmbeasc decent sau s cate ostentativ. La adolescenii necooperani se poate aplica psihoterapia fr pacient. Din acest motiv, sau cutat noi variante de abordare psihoterapeutic, modificrile viznd mai ales urmtoarele aspecte: 5. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurt durat 6. Acordarea unei atenii sporite conflictelor de natur contient i rolului factorilor de mediu n generarea i ntreinerea tulburrilor psihice ale copilului i adolescentului 7. Deplasarea ateniei de la tratamentul individual al copilului spre psihoterapia de familie, urmrindu-se interaciunile i comunicrile dintre membri familiei 8. O preocuparea mai redus n legtur cu interpretarea mecanismelor intrapsihice i o ntrire a accentului asupra relaiei copil terapeut ca agent terapeutic de maxim importan A. DIFICULT I N ADOLESCENTULUI DESF URAREA PSIHOTERAPIEI COPILULUI I

Indiferent de forma de terapie aplicat la copii poate exista o rat nalt a succesului probabil i datorit naturii tranzitorii a tulburrilor copilului. Cu toate acestea, pot s apar i numeroase abandonuri, regresii sau dificulti care se pot datora copilului, prinilor sau psihoterapeutului. ntre motivele acestor dificulti menionm: faptul c pacientul copil nu apeleaz singur la terapie, fiind nsoit de prini sau educatori, este una dintre condiiile care faciliteaz eecul. neconcordana dintre prerea adultului care alt parte.
97

nsoete copilul la terapie i necesitatea

obiectiv a acesteia pe de o parte - i ceea ce gndete copilul despre aceasta pe de

existena nepotrivirilor ntre expectaiile i dorinele terapeutului i ale prinilor copilului (ex. cnd prinii ateapt schimbri rapide, iar terapeutul urmrete schimbri mai lente, graduale sau cnd prinii vor s rezolve iniial o problem disruptiv a copilului, n timp ce terapeutul se concentreaz pe tulburri cum ar fi anxietatea sau depresia). dificultatea terapeutului de a-i adapta modul propriu de gndire tempoului, limbajului i sferei de interes a copilului. PSIHOTERAPIA ADOLESCEN I COGNITIV-COMPORTAMENTAL LA COPII I

O metaanaliz efectuat pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate copiilor, artnd c rezultatele psihoterapiilor de factur cognitiv-comportamental au fost superioare tehnicilor non-comportamentale. Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamental are mai multe sensuri. n cel restrns acoper terapia cognitiv i comportamental clasic, iar n cel larg se refer la o perspectiv cognitiv asupra ntregii psihoterapii n msura n care vizeaz modificarea comportamentului, modului de prelucrarea a informaiei i n care este trit o situaie traumatic. Unele tehnici dinamice de orientare psihanalitic i experienial sunt reevaluate n lumin cognitivcomportamental. Terapia cognitiv la copiii este o extensie a fundamentelor terapiei comportamentaliste bazat pe teoria nvrii clasice, operante i prin modelare n tratamentul tulburrilor psihiatrice (Eysenck, 1959). Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copiii i aduli se aseamn cu cele utilizate n terapia comportamentalist. De exemplu, trainingul abilitilor sociale este considerat actualmente o strategie cognitivist, dar i are rdcinile adnci n terapia behaviorist, prin utilizarea modelelor, jocului de roluri, repetiiei. La fel, relaxarea este o important tehnic n terapia cognitiv, dei iniial a fost pus la punct de ctre Jacobson (1938) i apoi dezvoltat de ctre Wolpe (1982), fiind utilizat ca o parte a desensibilizrii clasice din terapia comportamentalist. Terapia expunerii a fost dezvoltat de Marks ca o parte a condiionrii operante, care n terapia cognitiv a fost integrat ca focusare pe propria expunere ca o condiie necesar n imageria dificultilor (n special n nvarea de a-i accepta emoiile). Terapeuii comportamentaliti n-au creat tehnici specifice pentru copiii, ci doar le-au adaptat acestora.
98

Cea mai popular tehnic utilizat la copiii este derivat din nvarea operant i prin modelare fiind aplicabil tulburrilor externalizate cum ar fi agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus: utilizarea ntririlor pozitive i negative, supracorecia, contractele terapeutice, extincia i pedepsele. Aceast tehnic, aplicat i la adult, cnd este utilizat la copiii trebuie s fie clar, concret i uor de neles i enunat de ctre copil. Copiii sunt expui i n mod natural unor tehnici bazate pe modelare ca parte a procesului de maturizare (de exemplu n rolurile sexului, abilitile sociale, interaciunile sociale). Utilizarea modellingului n terapie este nsoit i de alte tehnici ca self-talk-ul sau ntririle, care s-au dovedit utile n cazul anxietii i a stresului i n nvarea de se opri i gndi nainte de a aciona. Tehnicile bazate pe condiionarea clasic cum ar fi relaxarea i desensibilizarea (Wolpe, 1982) sunt mai dificil de aplicat la copiii, necesitnd adaptri speciale sub forma imageriei auto-instruciei, conciziei instruciunilor, ajutorului din partea prinilor, jocului, picturii, bomboanelor i jucriilor care toate duc la creterea motivaiei copilului i abilitii acestuia de a se relaxa. Au fost obinute rezultate promitoare prin aplicarea acestor tehnici n ceea ce privete tratamentul tulburrilor de internalizare: fobiei colare, fobiei de zgomot, fobiei de WC, anxietii de separare. Tehnicile cognitive pentru copiii include i urmtoarele strategii: trainingul autoinstruciei, strategii pentru autoconducere,, trainingul rezolvrii problemelor, trainingul relaxrii. Terapia cognitiv a copilului i are rdcinile att n terapia comportamentalist ct i n terapia cognitiv a adulilor. Bazele terapiei cognitive (TC) la copii i adolescen i TC se bazeaz pe teoria potrivit creia tririle afective i comportamentul sunt determinate de felul n care persoana i structureaz lumea. Cogniiile unei persoane se bazeaz pe atitudini sau scheme dezvoltate pe baza unor experiene anterioare. Cogniiile sunt considerate ca cele mai importante legturi n lanul evenimentelor care duc la tulburri comportamentale sau la disfuncii psihologice.

99

Trei premize teoretice guverneaz terapia cognitiv: Prima: Gndurile, imaginaia, perceptele i alte cogniii ale unei persoane se presupune c i afecteaz comportamentul. Acest lucru este n special valabil la copil, care nu-i poate manifesta gndirea raional i pentru cei pentru care sentimentele i imaginile sunt la fel de importante ca i faptele. Terapia cognitiv a copilului recunoate influenele i interdependena dintre factorii cognitivi, afectivi, sociali, developmentali, biologici i comportamentali n etiologia i remedierea psihopatologiei (Powel i col., 1991). A doua premiz este c fiecare este participant activ la propria nvare. Participarea activ necesit mobilizarea motivaiei copilului pentru a participa la terapie, cu scopul de a nva un nou proces cognitiv care s-l nlocuiasc pe cel vechi care era dezadaptativ sau lipsea. A treia premiz: Se accept c utilitatea constructelor cognitive n efortul de modificare a comportamentului trebuie demonstrat empiric. Teoreticienii i practicienii cognitiv-comportamentaliti se ghideaz dup cteva principii: 1. Procesele mediate cognitiv sunt cuprinse n nvarea uman. 2. Gndurile, sentimentele (tririle) i comportamentele sunt intercorelate. 3. Activitile cognitive ca i expectaiile, propriul bilan sunt importante n nelegerea i predicia psihopatologiei i a schimbrilor psihoterapeutice. 4. Cogniiile i comportamentele sunt compatibile: procesele cognitive pot fi interpretate sub forma unor paradigme comportamentale i tehnicile cognitive pot fi combinate cu proceduri comportamentaliste. 5. Sarcina terapeutului cognitivist-comportamentalist este de a colabora cu clientul n scopul de a-i evalua i a-i depista procesele cognitive i comportamentele deficiente sau distorsionate i s desemneze noi experiene de nvare care s-i remedieze aceste cogniii, comportamente i modele de trire. Terapia cognitiv a copilului i extrage o mare parte din ascenden de la teoria lui Bandura referitoare la rolul expectaiilor n orice nvare i a capacitii expectaiilor de a facilita succesul terapiei. De asemenea, i ali teoreticieni au influenat aceast form de terapie la copiii, cum ar fi Ellis (terapia raional emotiv), Beck, Meichenbaum, DZurilla (trainingul rezolvrii problemelor). Tratamentul cognitiv al copilului trebuie s se refere la nvarea celor mai potrivite abiliti i aplicarea celor mai adecvate tehnici.

100

Consideraiile teoretice au dus la ipoteza c cel mai important moderator n eficacitatea implementrii teoriei cognitive la copiii este nivelul lor de dezvoltare cognitiv. Cele mai bune rezultate se obin la adolesceni (ntre 13 18 ani) i la preadolesceni (11 13 ani) i rezultate mai modeste 50%. Succese la copiii mai mici (5 11 ani) (Durlak, 1991). n ciuda acestor constatri, se consider actualmente c orice copil, indiferent de vrst, poate beneficia de terapia cognitiv-comportamental, cu condiia ca terapeutul s adopte terapia la stilul cognitiv personal al copilului (Ronen 1992, Knele 1993). Copiii mai mari i pot dezvolta strategii cognitive independent n timp ce cei mai mici au nevoie de terapeut s le dezvolte aceste strategii. Copiii cu un nalt nivel cognitiv pot adopta strategii generale i abstracte n timp ce cei cu un nivel modest au nevoie de strategii mai concrete. Terapia cognitiv se adreseaz att copilului cu tulburri externalizate (hiperactivitate, agresivitate, comportamente disruptive) ct i cu tulburri internalizate (depresie, anxietate). Copiii cu tulburri externalizate i cu lips de autocontrol dovedesc dificulti n tolerana la frustrri, n ntrzierea gratificaiilor, meninerea ateniei asupra obiectului, sau utilizarea abilitilor de rezolvare a problemelor directe. Copiii cu tulburri internalizate sau supracontrol care au abilitile necesare dar sunt ru folosite i care percep greit situaiile sociale, pot beneficia cel mai bine de modalitile terapeutice non-verbale, n special cele de expunere i experieniale. Kendall (1993) sugereaz c n timp ce copiii introvertii sunt limitai de gndirea distorsionat, cei extrovertii acioneaz fr s gndeasc sau s-i planifice aciunile i nu proceseaz informaiile n situaiile n care gndirea le-ar putea fi benefic. Terapeuii cognitiviti afirm c orice copil care este capabil s nvee este un bun subiect pentru terapia de tip cognitiv (Ronen, 1992). Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copiii i adolesceni Exist o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copiii care presupun manipularea rspunsurilor comportamentale, cum ar fi: modellingul, repetiia secvenial i trainingul abilitilor.

101

Scopul terapiei const n modificarea distorsiunilor i deficienelor cognitive care influeneaz comportamentul. Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influena gndirea. Aceste tehnici identific, testeaz realitatea i corecteaz concepiile distorsionate i schemele (credinele disfuncionale) care nsoesc aceste cogniii. Prin reevaluarea i corectarea gndirii, clienii nva s-i stpneasc problemele i situaiile. Copiii sunt nvai: s-i monitorizeze gndurile negative automate (cogniiile); s recunoasc legtura dintre cogniie, trire i comportament; s examineze evidena pro i contra gndurilor automate; s substituie interpretrile bazate pe realitate n locul celor bazale negative; i s nvee s-i identifice credinele disfuncionale care-l predispun la astfel de experiene (Beck, 1979). Un program de intervenie poate include variate combinaii de proceduri i metode. Nu exist o formul generalizat, cum ar fi metoda X pentru problema Y. Planificarea interveniei terapeutice se bazeaz pe consideraii individuale. Un criteriu de decizie n ceea ce privete procedura de intervenie este dac problema reprezint un deficit sau un exces comportamental. General vorbind, sarcina terapeutului n condiiile unei probleme de deficit comportamental este (1) de a crete puterea comportamentului particular (proceduri de cretere a rspunsului) sau de a a aduga achiziii sau noi patternuri de comportament (proceduri de achiziie a rspunsului); dac este vorba de un exces n comportament, sarcina terapeutului este (2) de a elimina sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descretere a rspunsului). Prinii adeseori se ntreab: Cum pot s-l determin s fac X? Cum pot s-l fac s continue comportamentul? Cum pot s-l opresc? Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot uneori s fie suficiente. Schimbrile n mediul fizic, schimbrile n rutin sau responsabiliti pot funciona n anumite circumstane. Metoda terapeutic va fi determinat de inta problemei. Nu se va folosi tehnica desensibilizrii la o persoan care chiulete de la coal, motivnd plictiseala de la cursuri. Problema nu apare numai la nivel de aciune, dar i n gndurile i tririle clientului. Exist dou sarcini de baz n nvare, des ntlnite n terapia copilului:

102

1. 2.

achiziia, nvarea comportamentului dorit, dezirabil (autocontrol, fluen verbal, abiliti sociale, academice), acel comportament care este n deficit reducerea rspunsului nedorit n repertoriul comportamental al copilului (agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.) sau nlocuirea unui rspuns cu altul (asertivitate n locul timiditii).

Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri majore de nvare: a. condiionare clasic b. condiionare operant c. nvare prin observare d. nvare cognitiv Alegerea abordrii terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului int sau stimulii care l menin, dar i de vrsta, maturitatea copilului, circumstanele n care comportamentul problem se manifest i aspecte ale mediului. MODELE DE CRE TERE A COMPORTAMENTULUI ntrirea pozitiv Aplicaii: a. cnd un nou comportament urmeaz s fie ncorporat n repertoriul copilului b. cnd puterea unui comportament achiziionat descrete c. cnd scderea puterii unui comportament particular are ca efect apariia unui rspuns indezirabil Metod: ntrirea pozitiv implic prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment recompens) imediat dup comportament. Astfel, se va genera principiul conform cruia comportamentul depinde de consecinele sale. Exist patru clase de ntriri: furnizate de alii: a. tangibile ntriri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.) b. intangibile/ntriri sociale (mbriri, zmbete, ncurajri) furnizate de sine: c. tangibile (activiti lejere)

103

d. intangibile (apreciere de sine) Atenia adultului este o ntrire secundar puternic. De fapt, copiii i ntresc, de asemenea, pe aduli. Relaia fericit printe copil rezult din interaciuni de ntrire mutual. n cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esenial s recompensm copilul att pentru ncercare, ct i pentru succes. Comportamentul specific trebuie recompensat, aprobat i nu copilul. Exemplu: mama spune Mulumesc pentru c l-ai lsat pe fratele tu s se joace alturi de tine i nu Eti un biat bun. Contingene: Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris, iar expectanele trebuie explicate copilului, la fel ca i obligaiile reciproce. Probabilitatea este o regul care stipuleaz c o consecin particular (recompens, pedeaps) urmeaz dup performarea unui anumit tip de comportament specific. ntrebri de control: a. Regulile sunt clare? b. Regulile sunt simple? c. Copilul a neles regulile? d. Printele implementeaz regulile corect i consistent? Copilul trebuie ncurajat s gndeasc asupra motivelor regulilor, astfel ca el s posede standarde n funcie de care i judec propriul comportament. Proceduri: a. Oferii copilului o varietate de stimuli de ntrire pentru a evita saietatea. Unii terapeui folosesc o list de evenimente de ntrire, care permite copilului s aleag ntrirea. b. Deprivarea. Exemplu: un copil nsetat mai degrab va performa o sarcin pentru un pahar de limonad, dect unul care tocmai a but. c. Profesorul i poate spune mamei n faa celorlali copiii ct de bine se descurc copilul (lauda n prezena altora). ntrirea negativ Procedura cunoscut ca ntrire negativ const n a-l face pe copil s se comporte ntr-un anumit fel i invers, n a-l opri s se comporte ntr-o manier indezirabil. Exemplu: dac nu spui

104

nu spui te rog cnd ceri, solicii ceva, vei fi plmuit. Plmuirea funcioneaz ca o ntrire negativ. Dei ntririle pozitive i negative sunt proceduri distinctive, ele servesc pentru a menine, a crete un comportament dezirabil. Procedurile de ntrire negativ i pozitiv genereaz patru metode de abordare, instruire: a. instruirea prin recompens: dac te vei comporta astfel vei primi o recompens b. instruirea prin privare: dac nu te vei comporta astfel, i voi retrage recompensa c. instruirea prin evadare: dac te vei comporta astfel, i voi retrage pedeapsa d. instruirea prin evitare: dac nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi Tabelul de mai jos ofer o procedur de monitorizare care se folosete simultan cu alte proceduri. Este util n clase speciale, pentru copiii cu dizabiliti, pentru copiii hiperactivi, cu retard i cu probleme emoionale. Nume: Comportamente ctig puncte Luni Mari Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic Total: care Puncte ctigate Date: Comportamente pierd puncte care Puncte pierdute

ntrirea diferenial Proceduri: a. instruire discriminativ: cnd dorim s nvm un copil s se comporte ntr-un anumit mod n anumite condiii, dar nu n altele, l ajutm s identifice, s diferenieze circumstanele b. aproximri succesive: ntrirea aproximrilor spre un act corect. Stadiile succesive, pn la comportamentul final sunt ntrite, respectnd anumite criterii riguroase. Numai cele mai bune aproximri sunt ntrite, pn n eventualitatea n care aciunea corect este recompensat. Se ncepe cu o definiie clar a ceea ce copilul trebuie s
105

nvee s fac; apoi se ntrete comportamentul dezirabil. Shoping-ul implic ntrirea diferenial i criterii de ntrire. Pentru a ncuraja copilul s se comporte ntr-un anumit fel, n care foarte rar sau niciodat nu s-a comportat, terapeutul lucreaz n pai succesivi, astfel nct copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul ncepe prin a recompensa schimbri abia vizibile n comportament. Expunerea la modele potrivite Proceduri: Modelarea se ofer copilului oportunitatea de a comportament. Aplicaii: Modelarea poate fi folosit pentru a schimba o larg varietate de comportamente, n cel puin trei astfel de situaii: a. dobndirea unor noi pattern-uri de comportament b. ntrirea sau slbirea rspunsurilor deja prezente n repertoriul comportamental al copilului prin observarea unor modele, care demostreaz comportamente potrivite c. inhibarea fricii de nvare, prin observarea absenei fricii modelului n prezena stimulului fobogen Unele modele exercit o mai mare influen dect altele. Este absolut necesar s se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi imitat mai degrab din cauza prestigiului. Sinceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin evidenierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil a fi modelat dac complexitatea nu este prea mare, sau dac nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat. Bandura (1973) ofer anumii pai de achiziie prin modelare: 1. stabilete condiiile care menin comportamentul deviant 2. nva agenii schimbrii (ex. prinii), natura schimbrii pentru a produce rezultatul dorit n termeni de comportament al copilului 3. nva agenii schimbrii s modeleze comportamente aprobate social 4. este necesar supervizarea copilului n performarea acestor comportamente 5. lrgete gama de comportamente relevante 6. ofer copilului feed-back legat de performana lui

observa o persoan care este

semnificativ sau interesant pentru copil pentru a performa un nou sau dorit pattern de

106

7. generalizeaz noua achiziie, prin recompense n contexte diferite ndeprtarea condiiilor care interfereaz cu comportamentul dezirabil Procedura: ndeprtarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea strategie duce la creterea comportamentului dezirabil. Controlul stimulilor Prinii se plng adesea de faptul c copilul lor nu vrea s asculte sau tie s fac asta, dar nu vrea s fac. Copilul posed repertoriul comportamental, dar nu-l va performa. Procedura:
a.

Indicaia: profesorul indic n sensul informrii copiilor asupra rspunsului (ex. concentrarea asupra sarcinii). nlnuirea: este utilizat atunci cnd clientul performeaz rspunsuri simple, dar nu le combin. ndemnarea/sugerearea: antrenarea clientului (folosind indicaii verbale i nonverbale) s performeze un comportament solicitat. Se prezint un induciu al comportamentului dorit ntr-un mod care crete probabilitatea apariiei comportamentului.

b.

c.

METODE DE REDUCERE / STINGERE A COMPORTAMENTULUI Cnd un comportament particular apare cu o rat mare (frecven excesiv), cu surplus de intensitate sau cnd un rspuns este emis n condiii inadecvate, sarcina terapeutului este de a aduce comportamentul n limitele acceptate social. Spre deosebire de copilul cu un deficit comportamental care trebuie s nvee un rspuns care nu este n repertoriul su, un copil cu un exces comportamental trebuie s nvee s modifice rspunsul existent. Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispoziie o varietate de tehnici pe care le poate folosi singure sau n combinaie. Metode: 1. Stingerea: copilul nu primete nici o recompens pentru comportamentul indezirabil, cu alte cuvinte se oprete ntrirea de genul aprobrii, ateniei. Succesul stingerii const n eliminarea comportamentului din repertoriul copilului. Este procedura prin care ntrirea care urma comportamentului operant este discontinu.

107

Copilul poate ncerca s rectinge ntrirea pierdut i astfel poate s se fac mai ru, nainte de a se face mai bine. Prinii trebuie avertizai de aceast posibilitate, de accea ei trebuie s persevereze cu programul suficient de mult pentru a obine rezultate. Istoria ntririi copilului este important. 2. Saietatea: copilul este lsat s performeze un comportament indezirabil pn se plictisete. 3. Schimbarea stimulilor. Unele rspunsuri par s apar numai cnd anumite condiii specifice sunt prezente. Dac copilul, de exemplu, vorbete cu colegul de banc, profesorul poate schimba contextul fizic n care are loc convorbirea, mutnd banca din proximitatea spaial. 4. Pedeapsa. Pedeapsa poate fi eficient n controlul comportamentului. Depinde de interpretarea termenului pedeaps. Att retragerea ntririi pozitive, ct i aplicarea unor stimuli aversivi tind s descreasc apariia comportamentului problem. Stimulii aversivi trebuie s aib intensitate moderat, fiind administrai imediat dup comportamentul inadecvat. Problema este c pedeapsa pare s fie neleas n termeni de lovire, rnire. Pedeapsa sever tinde s refuleze comportamentul mai degrab dect s-l sting. Predicia este c acel comportament va reaprea. Pedeapsa nu trebuie s fie intens sau fizic. Prinii pot retrage aprobarea sau privilegii copiilor. Cercetrile atenioneaz asupra pedepsei fizice la copiii. Comportamentul agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru copil. Comportamentul agresiv poate genera rspunsuri emoional maladaptative, cum ar fi fric, tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa n mod direct nu determin formarea unui rspuns dezirabil, nici nu elimin comportamentul inadecvat. O persoan care folosete frecvent pedeapsa poate stimula activiti evitative (cum ar fi fobia social). Becher (1971) considera c pedeapsa folosit uman i adecvat poate fi eficient n modficiarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa s fie eficeint, ea trebuie: s aib intensitate moderat s i se explice copilului pedeapsa s urmeze imediat dup comportamentul indezirabil
108

s fie aplicat de o singur persoan s fie consistent n timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie ntrit un comportament pozitiv s se bazeze pe retragerea ntririi copilul nu trebuie ameninat cu pedeapsa s fie n acord cu gravitatea pedepsei

5. Time-out la ntrirea pozitiv Aceast procedur permite sancionarea comportamentului nedorit prin retragerea ntrii. Time-out este o perioad de timp n care copilul este mpiedicat s performeze comportamentul problematic, n situaia n care a fost ntrit pozitiv n trecut. Este cunoscut faptul c, indiferent de situaia tehnic dat time-out, copilul o integreaz ca pedeaps. T.O determin noi comportamente rebele: plns, ipt. Pentru copiii tineri perioada de time-out poate fi cuprins ntre 3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lung. 10-15 minute reprezint maximum de durat dezirabil. 10 minute de time-out este tipic pentru situaii de clas. 6. Costul rspunsului O alt tehnic ntlnit este costul rspunsului. Adesea prinii i rein dragostea, aprobarea, privilegiile oferite copiilor cnd acetia sunt neastmprai. Aceasta este o utilizare informal a RC. Retragerea ntririi reprezint costul rspunsului dezadaptativ. Costul rspunsului poate fi folosit doar n situaii n care se folosea ntrirea n cantiti msurabile. Metoda este folosit n termeni de pierdere a punctelor i privilegiilor. Costul rspunsului este o modalitate de ncurajare a self-managementului; copilul devine contient de recompense i pierderea acestora. Aceast metod va fi folosit moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi mnia sau evitarea comportamentului i trebuie suplimentat cu alte tehnici menite s ntreasc rspunsul adecvat. 7. Supracorecia Este o form mai ndeprtat a costului rspunsului i penalizrii. Supracorecia permite combinarea ntririi pozitive i controlului aversiv, fiind folosit pentru a descuraja comportamentul
109

neadecvat. Exemplu: un copil care a furat i a stricat jucria altui copil este obligat s economiseasc bani pentru a o nlocui, dar de asemenea pentru a cumpra un dar n semn de regret. 8. ntrirea pozitiv: promovarea unui comportament alternativ Proceduri:
a.

ntrirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement of incompatible behaviour): ntrirea unui comportament care este inconsistent cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea copilului n performarea unui anumit comportament, ntrind deliberat un comportament competitiv. ntrirea, care este crucial pentru achiziia comportamentului, este de asemenea folositoare pentru eliminarea rspunsului nedorit.

b.

ntrirea diferenial a altor comportamente (DOR differential reinforcement of other behaviour) este o procedur simpl, implicnd ntrirea oricrui comportament, n afara comportamentului int comportamente agresive, hiperactive, injurioase.

9. Antrenarea abilitilor Proceduri: a. Repetarea comportamentului Muli copiii, datorit experienelor de via tragice sau deprivate, lipsii de experienele necesare, trebuie s-i dezvolte mecanisme de adaptare. Metoda de lucru: 1. demonstreaz abilitatea 2. solicit copilului s practice abilitatea (se folosete jocul de rol, poate chiar s fie necesar un model)
3.

asigur feed-back att pentru o performan acurat, ct i inacurat (mijloace video pentru a evalua eficacitatea propriei performane)

4. tema de cas (repetarea comportamentului ntr-un mediu securizant). Se ntrete astfel automonitorizarea abilitilor. Evaluarea trece treptat de la terapeut la client.
b.

Antrenarea abilitilor sociale: antrenarea copilului ntr-un repertoriu al abilitilor acceptate social.

Temele includ mbuntirea observaiei, judecat acurat, abiliti de comunicare verbal, nonverbal, tehnici asertive de comportament.

110

Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest deficit prin training asertiv. O alt aplicaie poate fi nvarea relaionrii cu persoane de cellalt sex, cu profesori, prini, autoriti. 10. Eliminarea emoiilor disfuncionale Comportamentul emoional poate fi controlat de diferii stimuli. Pentru a elimina rspunsul emoional dezaptativ este necesar expunerea repetat la stimuli amenintori. Proceduri:
a.

Expunerea gradual la stimuli aversivi: presupune expunerea gradual a copilului la situaii aversive, folosind: 1. Graduarea stimulilor imaginari (o ierarhie a situaiilor de fric, prezentat ntr-o form imaginar) 2. Graduarea stimulilor din viaa real (o ierarhie a fricii, bazat pe situaii actuale)

Copilul va fi expus cnd: Este antrenat n obinerea unui rspuns opus anxietii: relaxare (n prezena unei persoane de ncredere) se simte confortabil, dar nu neaprat dup training de relaxare. Copilul poate fi ntrit pentru fiecare ncercare soldat cu succes. Aceste metode sunt folosite n cazul comportamentelor evitante (cum ar fi frica). Metoda de lucru: Metodele activ-participative presupun o abordare gradual la indici care provoac anxietatea. Procedurile asociativ-pasive includ tehnici de desensibilizare, evideniind rspunsurile opuse anxietii la stimuli semnificativi (relaxare). Hatzenbuchler i Schroeder (1979) subliniaz faptul c aceste dou tipuri de desensibilizare nu sunt dou ci distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine construite ca dou procese pe un continuum n ceea ce privete expunerea gradual a stimulilor aversivi. b. Desensibilizarea activ-participativ: copilul este ajutat s vin n ntmpinarea fricii n situaii particulare prin expunerea gradat la situaii care genereaz frica, n timp ce el este recompensat sau se simte confortabil sau n siguran probabil n prezena unei persoane suportive.

111

Puterea desensibilizrii (la aduli) este mrit de expunerea in vivo (expunerea n viaa real); ea se combin cu modelarea, devenind o tehnic mult mai eficient. c. Desensibilizarea sistematic asociativ-pasiv: presupune o apropiere gradual (n timp ce fizic/mental persoana este relaxat) la stimuli (situaii/obiecte) care provoac frica. n aceast procedur, expunerea la situaii care genereaz fric (n scene imaginate) progreseaz n pai mici, construind o ierarhie a fricii. d. Relaxarea: copilul este nvat s se relaxeze n situaii n care devine frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul c poate fi nvat ca oricare alt abilitate. Rolul precis al relaxrii, ca ingredient terapeutic, att singur, ct i ca parte a programului de desensibilizare sistematic, n special cu referire la copiii este n prezent sub semnul ntrebrii. e. Inundarea tehnica flooding presupune punerea copilului n contact cu itemul cel mai nalt al ierarhiei i pstrarea contactului pn n momentul n care frica este eliminat. Esenial n aceast tehnic este confruntarea susinut cu stimuli aversivi, att n viaa real, ct i imaginar. n ciuda eficienei evidente a acestei abordri, etica folosirii ei la copiii este sub semnul ntrebrii. Copiii pot chiar s nu neleag implicaiile metodei. f. Evitarea: se prezint copilului simultan situaia care trebuie evitat (sau reprezentarea ei) i condiii aversive (sau reprezentri ale acestora). Scopul acestei proceduri este opus celei anterioare, n sensul n care se dorete reducerea, nu ncurajarea comportamentului, deoarece obiectul/situaia este una indezirabil. Cu alte cuvinte, tendinele evitante se construiesc. Comportamentul este asociat cu consecine aversive imaginate sau reale. 11. Modelarea Proceduri: a. Modelarea este cea mai utilizat tehnic i cea mai eficient pentru reducerea fricii la copiii. Modelarea poate fi combinat cu alte proceduri, de pild modelarea combinat cu desensibilizarea, poate fi foarte eficient n tratarea fobiilor. n cazul modelrii, intervenia terapeutic se va direciona spre relaia dintre condiiile antecedente i comportamentul deviant i/sau dintre comportamentul problem i consecinele sale. b. Modelarea simbolic un excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de Melamed i Siegel (1975). Ei au folosit modelarea simbolic pentru a pregti psihologic copiii

112

pentru intervenia chirurgical. Copiii vizionau un film de 16 minute n care un copil nva tehnici de a face fa situaiei i a prentmpina propria fric. c. Modelarea actual: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor la modele care demonstreaz modaliti alternative de a face fa situaiei provocative; aceste modele vor fi mai degrab imitate, dac consecinele pentru model sunt recompensrile, dect absena recompensei sau consecine aversive. Modelarea simbolic poate fi eficient n pregtirea copiilor pentru intervenii dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situaionale. Lang i Jakubowski (1976) ofer cteva elemente de modelare n trainingul asertivitii: 1. selecteaz modele de acelai sex cu copilul i care prezint similariti din mai multe puncte de vedere 2. demonstreaz nu numai comportamentul asertiv, dar i rezultatul aciunii n termeni de ntrire 3. ofer scene de modelare scurte (3 minute) 4. mparte comportamentul asertiv n pri mai uor de asmilat, de reamintit pentru observator 5. subliniaz anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include povestioare care orienteaz atenia observatorului) 6. include anumite metode a a-l ajuta pe observator s-i dezvolte propriul cod pentru modelarea secvenelor de comportament (ex.: achiziioneaz punctul de vedere al altora, nainte de a-i forma punctul tu de vedere) 7. aloc o perioad de practic pentru adaptarea personal la aciunile modelate. d. Modelarea camuflat: ncurajarea copilului s-i imagineze un model care face fa unei situaii de fric. 12. Jocul de rol Proceduri:
a.

Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situaie problem cu copilul (un eveniment care provoac frica, o confruntare provocativ).

Jocul de rol este o tehnic eficient pentru nvarea unor noi abiliti. Copilul va performa un rol care nu i aparine.

113

b.

Jocul de rol fixat: copilul va performa un pattern de comportament, un rol negociat (fixat, specific). Aceast metod i ajut pe acei clieni cu stim de sine sczut, copiii persecutai sau izolai social. Kelly vorbete de aceast metod ca fiind o sofisticat form cognitiv-comportamental de repetare a comportamentului.

NV ARE COGNITIV I CONTROL Comportamentul nu este ntotdeauna predictibil la surse de influen extern. Factori cognitivi determin, n parte, ceea ce noi observm, simim. nvarea cognitiv este un termen generic de nvare folosind judecata, raionamentul, imaginaia, abiliti conceptuale, perceptuale. O asemenea nvare face apel la imagini, simboluri, concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat n nvare induce procesul atenional, encodarea informaiei, reinerea i recuperarea informaiei n memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, raionament inductiv, deductiv. Aceast categorie de nvare a fost realizat n formularea comportamental a devianei i astfel a crescut interesul n ceea ce privete trainingul copiilor n rezolvarea de probleme (Meichenbaum i Goodman, 1971, Urbain i Rendall, 1980) i n controlul cognitiv. Kendall explic faptul c copiii eueaz n angajarea n activiti de procesare a informaiei. O raiune pentru aceast metod este prezentat succint de DZurilla i Goldfied (1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind comportament anormal sau tulburare emoional poate fi neles ca un comportament ineficient, n care individul nu este n stare s rezolve anumite probleme situaionale, iar ncercrile sale inadecvate se soldeaz cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea problemelor adiionale. Multe din procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copiii. Cu toate acestea, cei tineri pot fi nvai s gndeasc raional, tehnici de inoculare a stresului i strategii de rezolvare a problemelor. Proceduri: a. Restructurarea cognitiv: copilul este nvat s reevalueze potenialul evenimentelor stresante, astfel nct s trateze problema dintr-o perspectiv mult mai realist. Aceasta implic modificri n organizarea experienei. Ceea ce i se spune copilului despre experiena sa poate modifica comportamentul. De exemplu, cauza unui comportament poate fi atribuit unor fore

114

externe, dincolo de controlul lui, sau altele asupra crora deine controlul suprem (atribuirea eecului). Restructurarea cognitiv are eficacitate maxim asupra depresiei, sentimentului neajutorrii, comportamentului evitant i reducerea anxietii. Metoda restructurrii cognitive (Ellis, 1962) ncurajeaz indivizii s vorbeasc despre experienele trecute implicnd evenimente generatoare de fric. Ideile iraionale sunt expuse i provocate. Tinerii sunt ncurajai s atribuie frica unor condiii interne mai degrab dect unor evenimente externe. b. A spune stop gndurilor Unii copiii prezint o ruminaie neconstructiv recurent. A spune stop gndurilor l poate ajuta pe copil s-i controleze ideile intruzive, obsesive. Metoda: Copilul este nvat s identifice gndurile negative, se oprete n a se gndi asupra lor, se concentreaz pe o sarcin curent. Obinerea controlului poate fi demonstrat prin solicitarea clientului de a verbaliza gndurile negative, dup care se pune stop gndurilor. Tipic, verbalizarea lor va fi ntrerupt. Aceast procedur se repet pn la nsuirea patternului de gndire ntrerupt. Terapia Raional Emoional a lui Ellis susine c ideile iraionale stau la baza tulburrilor emoionale: este mai uor s evii dect s faci fa dificultilor vieii o persoan trebuie s fie competent, inteligent dac nu ai control asupra emoiilor, nu poi simi anumite lucruri

c. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situaiei problematice; se dau exemple de reacii diferite la aceste situaii i se identific consecinele generate de aceste situaii. Goldfried i Davison (1976) enumer cinci stadii n rezolvarea de probleme: a. orientarea: monitorizarea circumstanelor n care a aprut problema (jurnalul de gnduri i triri) b. formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problem, conflicte, bariere) c. generarea de alternative: soluii posibile, n termeni de 1) strategii generale i 2) tehnici specifice de implementare d. luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative)

115

e. verificarea (monitorizarea consecinelor aciunii; n ce msur rezultatul ateptat coincide cu rezultatul real) Modelul I can do simplific reinerea pailor n rezolvarea problemelor: 1. I incident 2. C consequence 3. A alternative 4. N narrow 5. D do it! 6. O outcomes TRAININGUL AUTOCONTROLULUI Proceduri: a. Automanagement Cele mai multe programe de automanagement combin tehnici care implic stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autontrire. nainte ca un copil s fie nvat s se autontreasc pentru un pattern comportamental, el trebuie nvat s evalueze corect comportamentul. nainte de a fi ncurajat s evalueze propriul comportament, el trebuie nvat s foloseasc anumite standarde. El, de asemenea, trebuie nvat s monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu, copilul va nva s citeasc propria trire (mnie, ostilitate) i s o treac n tabel. Dac el lovete un alt copil i va evalua comportamentul ca fiind antisocial i se va pedepsi. Dac btaia nceteaz, el se va ntri pentru autocontrol. Automonitorizare: 1. copilul i va ine un jurnal al evenimentelor/ situaiilor n mediul natural 2. el va nota situaia, ce s-a ntmplat, ce a spus, ce a fcut 3. cum s-a simit (confortabil inconfortabil) 4. ct de satisfcut a fost 5. ce ar face acum diferit 6. se nregistreaz orice comentariu: cum s-a simit, ce a gndit b. Autocontrolul condiiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescent cu probleme (bulimic) se poate stabili ca regul s nu mnnce nicieri n afara propriei locuine, la mas, la ore

116

fixe. Pentru a evita stimulii legai de mncare, hran, pe ct posibil se evit buctria i se solicit celorlali s nu mnnce n prezena ei. Schneider i Robin (1976) prezint o tehnic de autocontrol la prin constnd ntr-o Model de intervenie cognitiv-comportamental copiii, povestioar despre un bieel. Acestui bieel nu-i plcea s mearg la coal. n ciuda ncercrilor sale de a evita problemele, ntotdeauna intra ntr-o dificultate. De exemplu, s-a enervat la un moment dat i a rupt toate hrtiile din clas. ntr-o zi, Micul Turtle a ntlnit o broasc estoas. SRestructurare Redefinire i spun un secret, a spus btrna broasc, nu-i dai seama ccognitiv rspunsurile cu tine? pori toate Micul Turtle nu nelegea. De aceea ai o carapace. Te poi ascunde n carapacea ta, poi avea un moment de linite i i vei da seama ce poi dezadaptative data viitoare cnd te vei enerva, ntr n I Modificarea concepiilor s faci. Aa c, carapacea ta. Astfel Micul Trutle i-a amintit ce i-a spus broasca: minile aproape de corp, capul se sprijin de brbie pe piept, se relaxeaz pentru un timp Analiz raional n acest fel copilul nva noi reacii la mnie, frustrare. Aceast tehnic se combin cu responsabilitii nvarea anumitor tehnici de relaxare. a fost testat de Schneider i Robin n nvarea autocontrolului la copiii II Procedura nelegerea problemei hiperactivi. Dezvoltarea Dezvoltarea senzitivitii Ronen a propus n 1995 un model de intervenie cognitiv-comportamental cu elemente senzitivitii la n general stimuli specifici terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulburri de externalizare sau de internalizare. Demersul terapeutic cuprinde 5 faze, fiecare dintre acestea contribuind la dobndirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. III Creterea percepiei stimulilor interni Aceste faze sunt urmtoarele: I. ModificareaAutocontrol fizic concepiilor dezadaptative: Obiectivul primei faze este de cognitiv pe copil c Autocontrol a-l nva problema lui este un comportament care depinde de el i care poate fi schimbat dac copilul nva acest lucru. Modificarea concepiilor greite se face prin redefinire i prin restructurare cognitiv. IV Dezvoltarea autocontrolului Se folosesc ntrebri socratice i exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil s neleag c problema lui nu este o chestiune de neans sau de boal ci c este mai degrab n funcie de motivaia i de puterea voinei lui. Monitorizare, evaluare, meninere i generalizare ncredere n sine
Acceptarea

autocontrol la copiii i adolesceni (Ronen, 1997)

ELIMINAREA PROBLEMEI

117

Modelul de intervenie n cinci faze

II. nelegerea problemei Pentru nelegerea problemei i se vorbete copilului n a doua faz, despre conexiunea dintre creierul i corpul su i despre comportamentul problematic, utiliznd analogia raional i ajutndu-l pe copil s-i accepte responsabilitatea. Se pot utiliza n acest sens materiale scrise, plane cu corpul uman, desene i discuii. III. Creterea percepiei stimulilor interni. A treia faz este focalizat pe dezvoltarea sensibilitii n general i a stimulilor interni care se refer la problema particular. Acest lucru se poate ndeplini prin ascultarea propriului corp, ncercarea de a se concentra pe ce i cum simte n cazul sensizivitii generale i asupra parametrilor interni n ceea ce privete problema specific a copilului. Se pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a ateniei i monitorizare. IV. Dezvoltarea auto-controlului se poate face nvndu-l pe copil tehnicile de modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat prin exerciii fizice (ex. s continue s fug n ciuda oboselii) sau prin exerciii emoionale (ex. s-i amne gratificaia). Tehnicile includ auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-ntrirea, rezolvarea problemei i imaginaia. V. Eliminarea problemei. Problema se atenueaz i apoi dispare prin creterea ncrederii n sine, monitorizare, evaluare, meninere i generalizare. Fiecare dintre cele cinci faze este o combinaie a trei componente: nvare, practicare i aplicaie. nvarea const n atenionarea copilului asupra concepiilor sale greite, gndurilor sale mediate i nemediate (automate) i n deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei. Practicarea include exerciiile care sunt demarate n cadrul interveniei la care se adaug i temele de cas de ndeplinit. Practica este direcionat pe ajutorarea copilului s foloseasc tehnicile de autocontrol n diferitele sfere ale vieii sale, cum ar fi nvarea de a identifica gndurile i strile sale emoionale, de a monitoriza, nregistra, evalua i folosi vorbirea cu sine i autontrirea. Aplicaia integreaz noile abiliti dobndite prin practicare i nvare cu scopul procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului este de a-l nva pe copil

118

cum s-i ctige abilitile de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia n procesul de autoajutare. Deci nu trebuie s i se rpeasc copilului rolul activ n terapie. Ronen i colaboratorii (1992) au fcut un studiu de evaluarea rezultatelor prin utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copiii ntre 7 - 12 ani care prezentau enurezis nocturn, remarcnd o ameliorare imediat a evoluiei afeciunii i un declin al enurezisului, o rat sczut a abandonurilor survenite n timpul terapiei i o inciden redus a recderilor. ntr-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995) acesta a gsit o corelaie ntre creterea abilitilor cognitive (n spe a auto-controlului) i scderea episoadelor euretice. Succesul modelului remarcat de studiile citate n legtur cu enurezisul este cu att mai interesant datorit faptului c odat cu deprinderea autocontrolului asupra contraciei vezicii urinare, copiii au deprins generalizarea acestuia asupra altor sfere din viaa lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea.

APLICA II CLINICE ALE PSIHOTERAPIEI LA COPII I ADOLESCEN I


1. Aplicaie clinic n terapia enurezisului nocturn (Ronen, 1997) Ben, un copil de 10 ani, cu diagnosticul enurezis primar nocturn cu o frecven de 6-7 nopi umede/sptmn. Nici prinii, nici cei trei frai ai si mai mici nu au suferit de enurezis, cu toate acestea unchiul su patern a avut enurezis pn la 13 ani. Pentru Ben era a treia ncercare de intervenie terapeutic pentru controlul sfincterian uretral. Precedente s-au desfurat la 7 ani (cnd s-a ncercat metoda bell and pad, la care s-a renunat datorit faptului c prinii au afirmat c el nu auzea soneria i la 9 ani, cnd s-a administrat Tofranil cu rezultate favorabile doar pe perioada administrrii medicamentului i cu recdere dup ntreruperea medicaiei. Evaluare Aplicarea celor 5 stadii ale evalurii cazului Stadiul 1. Care este sursa informaiei? S-au folosit datele luate att de la prini ct i de la copil. Dup prerea prinilor i a profesorilor, Ben era considerat ca un foarte bun elev, care avea muli prieteni i care se nelegea bine cu membri familiei sale. Deci Ben nu avea i alte probleme.

119

Stadiul 2. Este problema o component a comportamentului normal? Dei enurezisul este la copiii mici un comportament normal, avnd n vedere vrsta lui Ben de 10 ani este considerat ca fiind deviant fa de normele sociale, de vrst i de stadiu de dezvoltare, deci apare necesitatea nvrii copilului s-i elimine problema. Stadiul 3. Are copilul ntr-adevr nevoie de tratament? Rspunsul este pozitiv deoarece, dup cum s-a artat, din toate punctele de vedere comportamentul su este deviant. n plus, enurezisul prezint riscuri i pentru viitorul su i pentru socializarea sa, fiind necesar prevenia unor situaii neplcute care s-ar putea produce cnd va fi invitat de prieteni n excursie, care implic dormitul n alt parte. De asemenea, este necesar prevenia dezvoltrii nencrederii n forele proprii, care-i vor putea influena i alte domenii ale vieii sale. Modificndu-i controlul vezical se poate schimba funcionalitatea sa social i emoional. Prognosticul este foarte bun pentru enurezis, fiind raportate n literatur numerose cazuri de vindecare, iar Ben dovedea o puternic motivaie de schimbare. Faptul c n-au aprut ameliorri ale eurezei pn la 10 ani indic faptul c probabilitatea vindecrii spontane fr nici o intervenie este foarte sczut. Aceast etap a evalurii indic nevoia iniierii terapiei. Stadiul 4. Alegerea cadrului terapeutic. ntrebarea referitoare la cine va trebui tratat este simplu de rezolvat din analiza datelor problemei. Se pare c prinii se nelegeau bine cu copilul, ei erau capabili s-l susin n ncercarea lui de a prelua responsabilitatea propriei schimbri. Deci evaluarea indic necesitatea interveniei asupra copilului printr-un tratament individual, care va include i ntlniri (edine) ocazionale i cu prinii, cu scopul de a-i discuta progresele n deprinderea unor noi abiliti. Stadiul 5. Evaluarea felului de autocontrol necesar. Analiza abilitilor copilului de autocontrol a artat deficiene n dou privine i anume: redresarea i reformarea. Cea mai semnificativ deficien era ns auto-controlul redresiv. Ben nu tia cum s se controleze sau cum s schimbe dezndejdea i neajutorarea sa n surs de energie pentru schimbare. El avea nevoie s nvee cum s utilizeze vorbirea cu sine, autoevaluarea pentru a-i controla auto-eficacitatea i pentru a-i dezvolta abilitatea de a folosi gndirea mediat cu scopul controlului vezical. Autocontrolul reformativ putea s funcioneze prin stabilirea expectanelor i planificarea pe termen lung a schimbrii.

120

Intervenia terapeutic S-a intervenit asupra eurezei lui Ben prin modelul de auto-control. Terapia s-a desfurat ntr-o clinic particular, urmnd urmtoarele faze: primul contact, intervenia, finalul i urmrirea n timp. Copilul i prinii au venit la clinic o dat pe sptmn pentru edine de cte 45 de minute n faza de intervenie i o dat pe lun n faza de urmrire. Faza de intervenie a constat n 11 edine sptmnale de cte 45 minute, aplicndu-se de fiecare dat urmtoarele patru proceduri: 1. Raportul copilului. edinele ncepeau cu raportul lui Ben asupra sptmnii precedente. i prezenta hrile (calendarul) zilnice i notiele legate de ndeplinirea temelor de cas i aveau loc discuii asupra dificultilor ntmpinate. Se punea accent pe exprimarea sentimentelor i ideilor sale legate de progresul su. 2. ntocmirea graficului. Terapeutul, mpreun cu copilul, completau graficul n raport cu rapoartele zilnice. Pe baza graficului se discutau i temele sptmnii viitoare. 3. Prezentarea unei noi teme. Dup ce graficul era ntocmit, terapeutul prezenta copilului o nou baz de discuie (ex. noul stadiul al modelului sau un alt aspect al stadiului trecut). Terapeutul i explica lui Ben semnificaia fiecrui aspect, dndu-i exemple din viaa de zi cu zi. 4. Teme de cas. La fiecare edin Ben primea cte o nou tem de cas, care cuprindea completarea unei evidene zilnice i aplicarea unei noi teme acas sau la coal. Terapeutul discuta cu Ben posibilele dificulti cu care se putea confrunta i soluiile de ieire din acestea. Stadiul 1: Modificarea concepiilor dezadaptative legate de enurezis. Obiectivul acestui stadiu a fost de a-l nva pe copil: a. c enureza este un comportament care poate fi modificat ca orice alt lucru sau comportament; b. c schimbarea depinde de copil. Auto-evalurile lui Ben n care era propus rata progresului era comparat cu actuala rat a enurezei, reflectnd auto-percepia i autoeficacitatea. El percepea enureza ca pe ceva n afara controlului su, ceva care aprea pentru c i scap sa c nu simea cnd fcea pipi sau c era bolnav. Ben se percepea ca pe o victim neajutorat a unor fore superioare. Schimbarea concepiilor dezadaptative a fost fcut prin redefinirea procesului enuretic ca pe un comportament care poate fi controlat i prin restructurarea cognitiv a gndurilor i

121

concepiilor legate de credinele personale. n acest stadiu, s-au utilizat ntrebrile socratice i exemplele paradoxale cu scopul de a-l ajuta pe Ben s neleag c udarea patului nu este dat de neans sau de boal, ci c este n funcie de motivaia sa i de puterea voinei. Scopul urmtoarei conversaii a fost de a-i schimba lui Ben concepiile greite legate de interpretarea lui c n timpul somnului nu poi s simi nimic i c nici un comportament din timpul nopii nu poate fi controlat. T: De ce crezi c-ai udat patul noaptea? B: Pentru c n-am simit nimic n timpul somnului. T: Hai s scpm de asta. De cte ori ai czut din pat? B: Niciodat. T: Cum aa? Nu-i aa c te miti n pat n timp ce dormi? B: Cnd nchid ochii i ajung la marginea patului, uneori m ntorc pe partea cealalt. T: Aha! Hai s vedem i altceva. i se ntmpl cteodat n timpul iernii s-i cad plapuma de pe tine? B: Sigur! T: i ce faci atunci? B: M trezesc puin i m acopr. T: Vezi, chiar dac eti adormit exist unele lucruri pe care le simi: marginea patului, simi frig. Dei dormi, poi simi unele lucruri. B: Aa este. Stadiul 2: nelegerea procesului enuretic Obiectivul stadiului 2 a fost de a-l nva pe copil despre procesul enuretic i despre conexiunea dintre vezica urinar, creier i comportamentul final (golirea vezicii). Copiii pot s-i schimbe comportamentul cu mai mult uurin dac ei neleg cum s o fac i cum sunt afectai de diferitele aciuni. n acest stadiu Ben a nvat despre procesul care culmineaz cu miciunea: cum lichidele umplu vezica urinar cauznd o presiune neplcut care se transmite la creier i felul n care creierul d comada valvei vezicii s se deschid i s lase urina s curg, fcnd astfel s dispar presiunea neplcut. Informaiile sunt prelucrate de creier care este responsabil pentru fiecare din comportamentele noastre i pentru legtura cu corpul. Ben a nvat i diferena dintre comenzile automate nemediate i cele mediate.

122

n acest stadiu s-a aplicat analiza raional a problemei, utiliznd materiale scrise, imagini cu corpul omenesc i s-a dat ajutor copilului s-i accepte responsabilitatea procesului de nvare a schimbrii comenzii creierului. Ben a fost nvat s practice identificarea gndurilor automate i s-i utilizeze vorbirea cu sine, auto nregistrarea cu scopul schimbrii gndirii nemediate cu cea mediat. Au fost utilizate unele obiecte cum ar fi o pung de plastic care a fost umplut cu ap, care s arate cum se umple vezica. De asemenea, a fost desenat vezica i creierul. Au fost date i alte exemple de rspunsuri automate care pot fi modificate, prin nvarea de ctre Ben a dialogului interior cu scopul de a se autocunoate. El a fost susinut s identifice i alte gnduri automate pe care le avea (ex. legate de comportamentul disruptiv din clas sau de a nu-i face temele acas) i de a le transforma n gnduri mediate. El a fost ndemnat s ncerce s-i modifice rspunsul automat sub forma enurezei cu autocontrolul sau cu trezirea. Stadiul 3: Creterea autocontrolului vezical Obiectivul stadiului 3 a fost de a crete receptivitatea copilului la variaiile presiuni vezicale i de a crete capacitatea funcional a vezicii urinare. Stimulii interni, dei sunt dificil de identificat, au un mare impact asupra comportamentului la fel ca i stimulii externi. Creterea senzitivitii la stimulii interni este un pas important n controlul propriului comportament, datorit faptului c este util n identificarea precoce a senzaiilor, emoiilor i comportamentelor. Totodat, creterea senzitivitii pentru stimulii interni ajut i la schimbarea procesrii nemediate a informaiei cu cea mediat. Exist o corelaie funcional ntre capacitatea (volumul) vezical i enurez. O vezic mic se umple repede i semnalele emise sunt mai puin clare dect cele emise de o vezic mai mare. n acest stadiu, se crete senzitivitatea la stimuli n general (ex. sesizarea senzaiei de foame, sete, oboseal etc) i senzaiile vezicale n special. Ben a fost solicitat s descrie senzaiile n general (ex. btile inimii, palpitaiile din stomac, recepia zgomotelor) i presiunea din vezica urinar. Au fost efectuate exerciii de control a reteniei cu scopul de a crete capacitatea funcional a vezicii i de a crete senzitivitatea la stimulii interni. El a fost ndrumat s practice miciunea mai rar n timpul zilei i s se concentreze asupra senzaiilor concomitente. Prinii au fost instruii s-l ntrebe pe Ben Te-ai dus la WC? Ce ai

123

simit? i Ce ai simit n corpul tu atunci? Ben a nvat s identifice senzaiile fizice specifice aprute cnd nu mai poate reine urina i trebuie s urineze. Stadiul 4: Dezvoltarea auto-controlului Obiectivul stadiului 4 a fost nvarea de ctre copil a tehnicii autocontrolului pentru eliminarea enurezisului. Ben a fost instruit s-i controleze emoiile, gndurile i comportamentul prin utilizarea auto-monitorizrii i evaluarea auto-instruciei i autontrirea, imageria i tehnicile de rezolvare a problemei. S-au exersat metode de autocontrol a activitilor cotidiene (ex. s se opreasc din vorbit cnd vrea s zic ceva, s se opreasc din joc, din strigat sau din but cnd i este sete, sau din mncat cnd i este foame). Ben a fost instruit s continue exerciiile i cnd se simte obosit sau cnd experimenteaz alte dificulti. El a nvat c pe msur ce crete ncrederea cresc i ansele de succes. Urmtorul dialog este preluat de la a V-a edin terapeutic cu Ben. n primele patru edine Ben a nvat s-i identifice concepiile eronate, s neleag comportamentul su, s-i creasc senzitivitatea la stimuli interni. n acest punct a aprut o ameliorare a enurezie, a crei frecven a sczut de la 7 nopi la 23 nopi/sptmn, i a mers chiar i ntr-o excursie cu colegii de clas, dormind la un motel. Scopul edinei a fost de a-i prezenta lui Ben tehnica de autocontrol. T: Ai avut succese n scderea nopilor umede. Cu toate acestea, au mai fost i nopi umede. Cum i explici asta? B: N-am putut s m opresc s nu ud patul. T: Ai spus c nu te poi controla. Este oare aa n toate cazurile din perioada parcurs? B: Da. T: Acum trei sptmni ai fost n excursie cu clasa, ai udat patul acolo? B: Ce, eti nebun? Aceasta m-ar fi fcut s m simt penibil. T: Deci cum ai reuit? B: Am ncercat din greu i am reuit! T: Exact! Vezi, atunci cnd gndeti c este foarte important pentru tine, tu te poi controla. Acum imagineaz-i c-i promit c prinii ti i vor cumpra cinele pe care i-l doreti aa de mult, dac nu mai uzi patul. Ai vrea s reueti?

124

B: Sigur c da! T: Vezi, atunci cnd ceva este important pentru tine sau dac ceva te sperie (ex. prietenii ti vor afla c uzi patul noaptea) sau dac doreti s ctigi ceva (un cine), depui mai mare efort cu scopul de a rmne uscat patul. Nu crezi c asta nseamn c ai putea s-i controlezi enureza dac situaia este att de important? B: Poate. Nu tiu. T: Imagineaz-i c fiecare noapte din urmtoarea sptmn n care-i vei dori s primeti cinele va fi uscat i c vei depune un i mai mare efort atta ct poi tu? B: Voi ncerca. Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Meninerea i generalizarea rezultatului Stadiul 5 nu este independent dar este atins prin utilizarea auto-nregistrrii, auto-evalurii i auto-ntririi cu creterea treptat a ncrederii n sine. Regresiile pot apare uneori datorit faptului c n cazul unei recidive exist tendina de a-i pierde ncrederea n capacitatea de control a situaiei. n acest stadiu Ben a fost sftuit s considere fiecare caz de udare a patului ca pe ceva accidental, nu ca pe ceva disperat i grav, care poate apare din cauza scderii eforturilor sale. Pentru meninerea rezultatelor el a continuat s monitorizeze i s raporteze terapeutului cnd va opri graduat antrenamentul controlului reteniei, dar cu meninerea orei devreme de culcare i a interdiciei consumului de lichide nainte de a se pune la culcare. Generalizarea rezultatului care a fost favorabil s-a fcut prin aplicarea metodei autocontrolului de ctre Ben i n acele sfere cum ar fi conduita sa la coal, fa de prieteni sau n familie. edinele de urmrire la 1, 2 i 4 luni dup terminarea terapiei au indicat un succes deplin n managementul programului de auto-schimbare a enurezei i n generalizarea lui. Neapariia recderilor dup 4 luni au indicat posibilitatea ca acest copil s-i fi achiziionat abilitile de autocontrol pe care le aplica i pe care era capabil s le menin.

2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobia colar

125

Dificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la coal este numit fobie colar, anxietate de separare sau refuz colar. Dac anxietatea de separare poate fi codificat conform DSM III R i DSM IV, fobia colar nu se regsete n aceste clasificri. Trebuie difereniate cele dou tipuri de tulburri, mai ales c fobicul are unele elemente comune cu anxiosul. Fobia colar afecteaz 1% dintre copiii care ncep coala i 5% dintre copiii care apeleaz la cabinetele de specialitate din domeniul NPI. Exist 3 momente de risc maxim n cursul colarizrii: 1) intrarea n clasa I-a, 2) trecerea din clasele primare la gimnaziu i 3) la finele celor 8 clase obligatorii. Tablou clinic Fobia colar se manifest la nceput prin formularea unor critici i comentarii negative legate de coal. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea colii i va refuza s prseasc casa. Apar semne de anxietate care pot evolua pn la panic dac copilul este constrns s mearg la coal. Anxietatea se poate traduce prin tulburri neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, greuri, vrsturi, cefalee, dureri abdominale. Aceste reacii survin naintea plecrii de acas sau la ajungerea la coal. Pot exista trei explicaii ale aceste tulburri: 1) fric de situaiile colare, 2) fric de a prsi casa i n special mama i 3) debutul unei depresii infantile. n general, copilul se percepe diferit de ceilali i inadecvat s fac fa situaiilor colare. Este important s se elimine rapid fobia colar, altfel copilul risc s dezvolte probleme ca agorafobia, fobia social, dificulti de adaptare la serviciu etc. Evaluare, diagnostic i analiza funcional Kearny i Silverman (1990) au identificat patru categorii de pacieni care sufer de fobie colar: 1. Evitare i fric fa de situaii specifice colii. Copilul dezvolt anxietate legat de profesori, anturajul colar, de gimnaziu, colegi (agresivi, tax de protecie). 2. Evitarea situaiilor sociale. Copilul se simte complexat i inadecvat fa de grupul de copiii i i este team c va fi rejectat. Alii se tem de situaiile sociale pe care le implic evaluarea cunotinelor, sau obligaia de a vorbi n faa clasei, sau de a executa

126

exerciii fizice n faa altora. Muli se tem de evalurile negative din partea profesorilor i colegilor i nu tiu s se adapteze n cazul n care aud astfel de remarci. 3. ncercarea de a atrage atenia sau existena unei anxieti de separare. Copilul va prezenta crize pentru a nu prsi casa. 4. Avantajele care rezid din rmnerea n cas. Trebuie evaluate beneficiile secundare produse de refuzul colar: de a se juca toat ziua, de a putea dormi orict, de a privi la TV, s-i nsoeasc mama n ora, s fac plimbri cu maina. Aceste avantaje pot constitui ageni de ntrire i de meninere a evitrii colii. Analiza funcional va cuprinde urmtoarele elemente: 1. Identificarea comportamentelor necorespunztoare 2. Precizarea stimulilor generatori de anxietate 3. Identificarea elementelor ce menin ndeprtarea copilului de coal 4. Modificarea acestora La fiecare edin terapeutic, terapeutul i va cere copilului s-i coteze pe o scal de la 0 la 10 nivelul anxietii resimite n cazul evocrii rentoarcerii la coal. O alt metod este cea de a numra verbalizrile negative i pozitive pe care copilul le emite spontan n preziua colii. Aceast evaluare se face de la primele ntlniri i este realizat de ctre prini. Pe msura derulrii tratamentului, verbalizrile negative trebuie s diminue considerabil n favoarea verbalizrilor pozitive. Tratament Intervenia va preconiza rentoarcerea ct mai grabnic la coal pentru a prentmpina consecinele refuzului colar. Dou axe privilegiate vor ghida articularea mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli fobogeni i ndeprtarea sistematic de cas sau de mam. Se poate schematiza n patru pai terapia: 1. nvarea de ctre copil a unei tehnici de relaxare 2. Desensibilizarea sistematic in vivo sau in vitro 3. Restrngerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil s rmn acas 4. Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la coal Cei mai muli terapeui recomand nceperea terapiei printr-o tehnic de relaxare de tip Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietii resimite legate de stimulii

127

fobogeni i face s diminue pn la dispariie manifestrile neurovegetative cauzate de aceast tensiune. Este important ca pe parcursul perioadei de relaxare (ntre 15 30 minute) s i se atrag atenia copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune i s fie felicitat pentru nivelul de destindere atins. Pacientul este apoi invitat s practice zilnic exerciiile acas. Componenta principal a terapiei este expunerea sistematic la stimuli fobogeni prin desensibilizare sistematic, care se face via imagerie, fie prin expunere in vivo n mediul natural. Copilul i va imagina fiecare etap ncercnd s rmn calm i relaxat. Acest lucru va induce reacii afective pozitive. n timpul reprezentrii mentale a unui item din ierarhie, dac copilul resimte anxietate va ridica un deget iar terapeutul va relua itemul pn n momentul n care anxietatea va dispare. Dac un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. Dac se utilizeaz expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociat cu stpnirea fiecrei situaii asumate progresiv. Copilul este mai departe invitat s se ntoarc la coal prin ndeprtarea treptat a fiecrei etape anxiogene n prealabil identificat. Adesea, printele sau terapeutul l va nsoi pe copil n acest demers. Profesorii vor fi informai de procesul terapeutic n curs i vor fi cooptai, pe ct posibil, n acest demers. nc din timpul primelor tentative de reinserie, se va stabili un sistem de recompense. De fiecare dat cnd copilul va merge la voluntar la coal, se va putea plasa o stea pe o tabl, care prin adunare va duce la o distracie special n week-end. Acest lucru va face mersul la coal atractiv. n acelai timp, prinii vor fi ateni s nu ntreasc copilul n dorina lui de a rmne acas. Terapeutul va identifica cu prinii, de obicei cu mama, ceea ce copilul face atunci cnd rmne acas. Se va preciza ceea ce-i face copilului plcere i i se vor interzice treptat acele lucruri (ex. s se uite la TV, s mearg cu mama n ora). n unele cazuri, fr s-i dea seama, mama poate ntri comportamentele neadecvate ale copilului, fcndu-i pe plac i ignornd aspectele care-i plac copilului la coal. Unele cazuri de fobie colar prezint un deficit n privina abilitilor colare. Cu ajutorul jocului de roluri, terapeutul ncearc s analizeze interaciunile cu colegii de clas. Copilul va nva s reacioneze criticilor negative ale profesorilor, rspunznd tachinrilor colegilor i refuznd s ndeplineasc o cerin excesiv.

128

Rezultate Exist puine studii sigure care verific eficacitatea metodei, dar n literatur se gsesc exemple clinice ilustrnd succesul terapiei. 3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobiile simple Pe parcursul vieii, 12,5% din populaia general prezint o fobie simpl. 67% dintre acestea apar la sexul feminin. Cele mai frecvente fobii sunt cele simple 7%, urmate de agorafobie i atacuri de panic - 4% i de fobiile sociale 2%. Cele mai frecvente fobii simple: de insecte, oareci, reptile, ap i de animale periculoase sau nu. Conform DSM-III R i DSM-IV, fobiile simple aparin fricilor iraionale. Subiecii cu fobii prezint paloare, transpiraie, tahicardie, blocarea respiraiei n momentul n care se apropie de situaia periculoas. Cogniiile catastrofice anticipeaz penibil situaia. O reprezentare mental a situaiei sau vederea ei la TV sau chiar cuvntul auzit ntmpltor poate antrena rspunsul emoional evident. Pacientul va evita situaiile fobogene i-i va organiza situaia n aa fel nct s nu rentlneasc aceti stimuli. Tocmai n aceasta const gravitatea clinic a fobiei. Evitarea menine simptomele. Evaluare, diagnostic i analiz funcional Se poate utiliza chestionaul compozit pentru fric a lui Marks i Mathews. Anamneza va preciza antecedentele ndeprtate care au precedat declanarea fobiei i va cuta episoadele evocnd condiionarea clasic i acele experiene traumatice contiente, dintre care unele au fost uitate. Factorii declanatori se trec pe o list de situaii care provoac rspunsul anxios i de evitare, cernd subiectului s le clasifice cu un punctaj ntre 0 100. De asemenea, se noteaz existena unor persoane i obiecte contrafobice care permit nfruntarea situaiilor. Se noteaz i anticiprile anxioase, gndurile catastrofice care apar de fiecare dat cnd subiectul e obligat s se confrunte cu situaia fobogen.

129

Tratament Se efectueaz n general n 12 edine dac este vorba de o fobie simpl izolat. Cazurile complexe la care se asociaz agorafobia, fobia social i depresia fac ca fobia simpl s treac pe un plan secundar. Se ncepe prin a explica subiectului principiul expunerii prelungite i repetate la situaiile anxiogene reale (experiment in vivo), care este elementul activ cel mai important n toate tehnicile descrise n tratamentul fobiilor. El vizeaz instaurarea habiturii rspunsurilor emoionale i extincia comportamentelor de evitare. Desensibilizarea sistematic Este cea mai cunoscut metod de terapie a fobiilor. Subiectul este pentru nceput relaxat i i se prezint stimuli ierarhizai din ce n ce mai inteni via imaginaie. Se ncepe prin nvarea unei metode de relaxare (Schultz sau Jacobson). Diferitele faze de expunere sunt fcute progresiv, sub relaxare, pe baza chestionarului ntocmit de subiect (pe scala de la 0 la 100). Terapeutul l face pe copil sau adolescent s-i imagineze, sugerndu-i verbal scenele provocatoare de anxietate, pornind de la cel mai jos nivel de anxietate. Anxietatea este redus prin inducia simultan a relaxrii. Dac o imagine este mai anxiogen, pacientul va semnala prin ridicarea degetului i va fi dirijat spre o imagine mai puin anxiogen. Desensibilizarea va decurge n 5 10 edine i va fi ncheiat cnd anxietatea reprezentrilor anxiogene apare tolerabil. La finalul fiecrei edine pacientul este invitat s nfrunte realitatea situaiilor pentru care s-a fcut desensibilizarea. Desensibilizarea in vivo Este o metod care s-a dovedit la fel de eficace ca precedenta, n care subiectul relaxat se confrunt n realitate cu situaiile fobogene. Expunerea gradual in vivo Este tehnica actual cea mai utilizat: ea reprezint calea final comun a tuturor tratamentelor pentru fobii. Subiectul care este relaxat nfrunt realitatea (pe etape progresive). Terapeutul poate la nceput s nsoeasc subiectul i s-l previn asupra situaiei (modeling participativ), dar va trebui s-l lase rapid s se autonomizeze.

130

Este esenial s i se permit pacientului s se expun situaiei fobogene cu scopul de a se habitua, familiariza. Caz clinic: Pacienta Carmen, de 12 ani, elev cu o fobie de stomatolog. Cnd este dus la stomatologie prezint reacii emoionale intense: crize de anxietate, refuzul frezei, blocajul maxilarelor, rmnnd cu gura ncletat ca gest de protecie. Ea a avut o extracie foarte dureroas n urm cu un an, dup care a rmas cu aceast fobie. Analiza funcional efectuat pentru a izola situaiile cele mai anxiogene de la dentist, dup scala de la 0 la 100, a artat urmtoarele scoruri: 100 lucrul cu freza 90 folosirea aspiratorului 90 jetul de aer 90 detrartrarea 70 aezarea pe scaunul de stomatologie 60 auzul frezei din camera alturat n timpul lucrului la un alt pacient 40 vederea instrumentelor stomatologice 20 intrarea n sala de ateptare 10 a fi n prejma unei intervenii dentare Pacienta a fost tratat printr-o edin de relaxare progresiv de tip Jacobson, pe care apoi a practicat-o zilnic cu ajutorul unei casete nregistrate. S-au efectuat 10 edine terapeutice pn n momentul prezentrii la stomatologie. edinele au constat n: relaxare de 5 minute urmat de prezentarea de ctre psihoterapeut a scenelor pe care pacienta trebuie s i le imagineze cu lux de amnunte (sunet, senzaii fizice, vibraii legate de trecerea frezei). Expunerea imaginar a fost treptat prelungit pn la 20 minute, timp n care anxietatea evaluat la 8 a sczut la 2. Apoi a repetat n fiecare zi aceste edine acas. Apoi a fost pus la punct un program de expunere in vivo cu dentistul n care a privit instrumentarul, s-a aezat pe fotoliul stomatologic, a auzit zgomotele prin intermediul uii deschise. n final, dup dou luni de terapie, a putut suporta freza i s-a putut duce la stomatolog fr anxietate. Rezultatele sau meninut i la 6 i la 12 luni de urmrire a cazului.

131

Expunerea nu trebuie s fie impus de terapeut i nici s aib un ritm prea rapid pentru a nu descuraja pacientul. Trebuie fcut o negociere ntre terapeut i pacient la fiecare edin. Fiecare progres trebuie ntrit prin aprobare, deoarece reprezint un efort important din partea pacientului. O fobie simpl poate fi legat de o experien traumatic accesibil imediat la analiza funcional. Se vor face apoi cteva edine care confirm rolul important al acestui episod, i se va retri n imaginar scena traumatizant cu acordul clientului. Se va prezenta verbal situaia anxiogen pn n momentul n care anxietatea atinge un maxim, dup care se va stinge progresiv (implozie). Evenimentul traumatic poate s reapar n timpul edinelor de expunere n imaginaie. n acest caz, cu acordul pacientului, se aplic tehnica imploziei (i cerem clientului s-i reprezinte situaia traumatic la maxim intensitate a anxietii pn cnd aceasta descrete i se instaleaz habituarea). n alte cazuri, fobiile simple sunt legate de sisteme iraionale de gndire sau credine: legate de pericol. n acest caz este util modificarea informaiilor eronate ntreinute de client nainte de expunere. n unele fobii de snge sau plgi este de preferat s-l educm pe client s-i contracte musculatura pentru a confrunta situaia. n acest fel se realizeaz o cretere a tensiunii arteriale i se previne o sincop vaso-vagal. Rezultate Fobiile simple sunt relativ simplu de tratat. 90% se amelioreaz n mare msur sau chiar se vindec dup metodele de expunere. Desensibilizarea sistematic, modeling-ul de participare i expunere in vivo sunt foarte eficace (Cottraux, 1990). Se pare c psihoterapia este mult mai eficace dect tranchilizantele sau antidepresivele. Deci terapia cognitiv-comportamental pare cea mai redutabil metod de tratament a fobiilor simple. Trebuie subliniat i faptul c dor o mic proporie a celor cu fobii simple consult terapeutul, de obicei cei cu forme invalidante. Exemple de scale de evaluare a fobiei simple: 1. Caut o cifr pe scala urmtoare care s reflecte cuantificarea fricii de situaia specific:
0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nu evit deloc

Evit puin

132 Evit frecvent

Evit foarte frecvent

Evit ntotdeauna

2. Gsete o cifr care arat ct de tare suferi n situaia fobogen:

3. Evalueaz ct de tare de jeneaz fobia:


0 1 Nu sufer deloc FORMAREA 2 3 4 5 6 7 8 Sufer Sufer Sufer Sufer puin moderat mult I FUNC IILE PSIHOTERAPEUTULUI foarte mult

la Spitalul Gataia (lnga Timisoara) a Asociatiei Romne de Psihoterapie, asociaie naional "umbrela" reunind, la acea data, peste 100 de psihiatri si psihologi cu practica psihoterapeutica ndelungata, multi dintre ei ca autodidacti, iar altii cu aspiratii la psihoterapie. Printre intiatorii acestui demers catre legitimizarea unei profesii distincte de cea de psihiatru sau psiholog, recunoscute cu multe zeci de ani inainte n Europa sau America, dar urgisite la noi, s-au aflat Prof. Mircea Lazarescu, regretatul dr. Radu Ricman, alti colegi mai tineri. ARP devine membra a Asociatiei Europene de Psihoterapie (Viena) in 1995 si singurul for acreditat de aceasta pentru acordarea Certificatului European de Psihoterapeut (2003), dupa reorganizarea sa sub numele de Federatia Romana de Psihoterapie (2000). La nivel european, in tarile cu veche traditie si practica (ex. Germania, Franta, Italia, Letonia, Malta, Olanda, Austria, Finlanda si Marea Britanie), profesia de psihoterapeut este reglementata distinct fata de cea de medic sau psiholog. Alte tari din Spatiul Economic European sunt in curs sau, cel putin, au in vedere prin demersurile Asociatiilor Nationale Umbrela, promovarea unei Legi Nationale privind profesia de psihoterapeut. Odata cu dobandirea statutului de membra a Uniunii Europene, la 1 ianuarie 2007, devine legitima si in Romania aparitia unor reglementari competente si responsabile, nediscriminative, propuse de FRP- corpul profesional reprezentativ la nivel national si inaintate in 2006 Camerei Deputatilor a Parlamentului sub forma unui Proiect de Lege care vine sa armonizeze si sa puna in concordanta legislatia romaneasca cu cea europeana. Potrivit Declaratiei de la Strasbourg asupra psihoterapiei (21 octombrie 1990), in conformitate cu scopurile Organizatiei Mondiale a Sanatatii, cu acordul de nediscriminare valid in
133

Fr fobie Puin Foarte Psihoterapia n Romnia a nceput s se Jenant incepand cu anul 1993, odata cu Extrem afirme nfiintarea jenant net jenant de jenant

cadrul UE in legatura cu libera circulatie si mobilitate a persoanelor si serviciilor in Spatiul Economic European, s-a convenit asupra urmatoarelor: 1. Psihoterapia este o disciplina stiintifica independenta, a carei practica reprezinta o profesie independenta si liberala; 2. Formarea (training-ul) in psihoterapie se desfasoara la un inalt nivel stiintific si de calificare, presupunand: teorie, experienta personala si practica sub supervizare; 3. Accesul la formare (training) este asigurat si se face prin variate calificari preliminare, in mod particular in stiintele socio-umane; 4. Multiplicitatea metodelor de psihoterapie este asigurata si garantata. Potrivit aceleiai declaraii, formarea psihoterapeutului presupune: (1). O pregtire teoretic - asigurat de curicula universitara a facultilor de psihologie. (2). Formare ntr-o form specific de psihoterapie - profesorii care fac formarea trebuie s fie psihoterapeui formatori acreditai n acea form de psihoterapie. (3). Practic cu caz. Cursani trebuie s fie angajai ntr-o instituie a Ministerului Sntii, Ministerului Educaiei Naionale sau n organizaii guvernamentale sau nonguvernamentale unde ofer servicii de consiliere psihologic i psihoterapie. (4). Supervizarea - se face de psihoterapeui acreditai n acea form de psihoterapie. Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n funcie de programul de formare al fiecrei coli de psihoterapie. Psihoterapeutul ndeplinete mai multe funcii: (1) Diagnostic psihologic i evaluare clinic; se refer la identificare factorilor psihologici implicai n problema n care se cere intervenie psihoterapeutic; (2) Consiliere psihologic i intervenie psihoterapeutic; se refer la controlul factorilor psihologici n boal i n optimizarea subiecilor umani sntoi; (3) Cercetare; se refer la investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal; (4) Educaie.

134

BIBLIOGAFIE SELECTIV
1. 2.

Dafinoiu, I. (2000) Elemente de psihoterapie integrativa. Ed.Polirom, Iai Dafinoiu, I., Vargha JL. Psihoterapii scurte. Strategii, metode, tehnici. Ed.Polirom, Iai David, D (2006). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Editura Polirom, Iai David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Editura Polirom, Iai Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Editura All, Bucureti Guildford Press, N.Y.

3. Day J. (1998): Vizualizarea creativ mpreun cu copii, Teora, Bucureti


4. 5.

6. Goldberg B. (2000): Tehnici de autohipnoz, Editura Teora, Bucureti


7.

8. Karen O, Kohen D.P. (1996): Hypnosis and hypnotherapy with children, Third Edition, The 9. Martin H (1981): Behavioral Treatment of Problem Children 10. Nelson-Jones R (2006) Theory and Counselling and Therapy Sage Publications 11. Ronen T. (1997): Cognitive Developmental Therapy with Children, John Wiley and Sons, N.Y.
12.

Leahy RL i Holland SJ (2010) Planuri de tratament i intervenii pentru depresie i anxietate. Ed.ASCR

13. Udolf R. (1995): Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition, Jason Aronson Inc. New Jeresy 14. Yalom ID (2008) Tratat de psihoterapie de grup teorie i practic. Ed.Trei, Bucureti

135