Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 1^1 la normele metodologice

Denumirea angajatorului .................................


Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) ..........
Nr. de nregistrare la registrul comerului .............

ADEVERIN

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ......................., CNP ....................,


act de identitate ...... seria ......... nr. ......., eliberat de ............ la data de ............, cu domiciliul
n ..........., str. ................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ..........., are calitatea de salariat
i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr.
95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai
(so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
2. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
3. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin
sunt corecte i complete.

Reprezentant legal