ACTUALIZACIN

Trastornos depresivos
L. Garca Ulln, J. Prez Rodrguez, V. Gonzlez de Mara y S. Snchez Iglesias
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.

PUNTOS CLAVE Depresin mayor Epidemiologa. La prevalencia de la depresin a lo largo de la vida para la mujer es de un 12% a un 26%, mientras que para el varn es de un 6% a un 12%. Factores de riesgo. La edad, el sexo y el estado civil son los ms estudiados. No se han encontrado diferencias en cuanto a raza, cultura y clase social. Causas de la depresin. Se estudian los factores de riesgo genticos, las alteraciones en la neurotransmisin y los psicosociales. Sntomas clnicos. Destacan como sntomas clave el humor depresivo, la falta de inters por las cosas y la incapacidad para disfrutar de ellas.

Introduccin
Los trastornos depresivos constituyen un grupo de enfermedades de gran relevancia por su alta morbilidad y por las importantes repercusiones que tienen sobre la vida de las personas que las sufren, sus familiares, sus trabajos y sobre el sistema sanitario en general. Una de cada cinco personas presentar un trastorno del estado de nimo a lo largo de su vida que le provocar una discapacidad similar o mayor a la derivada de cualquier otra enfermedad mdica crnica. Por otra parte, la depresin influye negativamente en la evolucin de las patologas fsicas concomitantes, ya que se ha demostrado que los pacientes depresivos tienen una mortalidad superior a la poblacin general no solo atribuible al suicidio. Todas estas circunstancias pueden verse atenuadas mediante un correcto abordaje del paciente deprimido a travs de un diagnstico correcto y temprano y a un manejo teraputico adecuado. Este captulo trata de profundizar en estas cuestiones, partiendo de la puesta al da de los aspectos principales de los dos trastornos depresivos de mayor prevalencia entre la poblacin actual, la depresin mayor y la distimia.

Examen del estado mental. Viene definido por la valoracin del aspecto externo, el humor, la afectividad, los sentimientos, el pensamiento y las capacidades cognitivas. Diagnstico. Se basa en la historia clnica del paciente y su exploracin psicopatolgica, ya que no existen marcadores biolgicos tiles para el diagnstico. Evolucin natural. La recurrencia aparece en el 7580% de los pacientes. La complicacin ms grave es el suicidio, que sucede en el 15% los depresivos. Diagnstico diferencial. Debe realizarse con la tristeza normal, la reaccin de duelo, los trastornos adaptativos, los cuadros afectivos de base orgnica y la ansiedad principalmente. Recomendaciones teraputicas. Se basan en las medidas psicoterpicas y farmacolgicas; en determinados casos ser necesario el tratamiento electroconvulsivo. Distimia Sntomas clnicos. La sintomatologa distmica puede llegar a se muy variada, pero el bajo estado de nimo, durante la mayor parte del da, mantenido durante al menos dos aos, es el sntoma definitorio. Actitud teraputica. El enfoque teraputico de la distimia est basado en la psicoterapia y en el tratamiento psicofarmacolgico. Criterios de derivacin al especialista. El paciente distmico deber ser valorado por el psiquiatra si no hay respuesta al tratamiento antidepresivo prolongado, si concomitantemente existe una depresin mayor o si presenta graves dificultades de adaptacin a su entorno.

Depresin mayor
Epidemiologa
Los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastornos psiquitricos ms frecuentes en la poblacin general segn el estudio de la Epidemiologic Catchment Area (ECA). Del 10 al 20% de los pacientes atendidos en las consultas de Atencin Primaria padece un trastorno afectivo y slo la mitad de los pacientes con un trastorno depresivo mayor reciben el tratamiento adecuado, por lo que resulta fundamental el diagnstico precoz y el tener siempre presente su elevado grado de recurrencia.

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La incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 1,5% y la prevalencia a lo largo de la vida para la mujer de un 12 a un 26%, mientras que para el varn es de un 6 a un 12% segn diferentes estudios.

Noradrenalina

Serotonina

Ansiedad Irritabilidad Vigilancia

Impulso

Factores de riesgo
Sexo El factor de riesgo ms consistente en todos los estudios para la depresin mayor es el sexo. En todas las culturas y pases el trastorno depresivo mayor es unas dos veces ms frecuente en mujeres. Raza y cultura No se observan diferencias significativas de prevalencia entre las distintas razas y culturas, pero s parece haber cierta diferencia en las manifestaciones clnicas con mayor presencia de somatizaciones en los pases en vas de desarrollo. Edad El trastorno depresivo mayor puede comenzar a cualquier edad, aunque la edad media de comienzo del trastorno depresivo mayor est alrededor de los 40 aos y la mitad de los pacientes inician el trastorno entre los 20 y los 50 aos. Estado civil La depresin mayor es ms frecuente en personas que no tienen relaciones interpersonales ntimas o que estn separadas o divorciadas. Clase social No se ha detectado ninguna correlacin entre el nivel socioeconmico y el trastorno depresivo mayor, aunque parece ms frecuente en las reas rurales que en las urbanas.
nimo Emocin Cognicin Motivacin Agresin Apetito Sexo

Drive

Dopamina

Fig. 1. Neurotransmisores y psicopatologa. Tomada de Baldwin D, et al.

educacin; sin embargo, la carga gentica parece mayor en el caso de la depresin bipolar que la unipolar. Alteraciones en la neurotransmisin Existen evidencias de que las alteraciones a nivel de los neurotransmisores como la serotonina, la dopamina y la noradrenalina pueden ser importantes en la fisiopatologa de la depresin (fig. 1). Serotonina. Est implicada en la regulacin del ciclo sueovigilia, el apetito, la conducta sexual y la agresin. Los resultados de los estudios neuroendocrinolgicos sugieren una disminucin de la neurotransmisin serotoninrgica. Muchos antidepresivos actuaran aumentando los niveles de serotonina a travs de una disminucin de su recaptacin en las sinapsis. Noradrenalina. Desempea un papel importante en el mantenimiento de la activacin y el impulso. El sistema noradrenrgico se ha involucrado en la etiologa de los trastornos depresivos, y prueba de ello es la regulacin a la baja de los receptores alfa-2 somatodendrticos producida por los antidepresivos. Dopamina. Se ha observado una disfuncin dopaminrgica en la depresin psictica, la bipolar, el trastorno afectivo estacional y la depresin asociada a la enfermedad de Parkinson. Los antidepresivos podran resolver la anhedona y la prdida de impulso incrementando la sensibilizacin de los receptores dopaminrgicos D2 y D3.

Causas de la depresin
Aunque en la actualidad se desconocen las causas concretas del trastorno depresivo mayor, se han utilizado distintas estrategias para aclarar los mecanismos patognicos subyacentes, entre los que se encuentran: Factores genticos Hay datos suficientes que avalan una participacin gentica en la depresin mayor, ms notable en los pacientes que presentan formas graves de depresin. Se observa un incremento en el riesgo de padecerla en los parientes de primer grado, independientemente de los efectos ambientales y de la
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Factores psicosociales Existen numerosos factores de riesgo psicolgicos y sociales reconocidos para la depresin: 1. Autoestima baja. 2. Experiencias adversas en la infancia. 3. Patrones de pensamiento negativo y desadaptativo sobre uno mismo. 4. Exceso de acontecimientos vitales recientes no deseables que impliquen algn tipo de prdida: divorcio, muerte de un ser querido, etc. 5. Dificultades importantes persistentes: desempleo, pobreza, desempleo prolongado, etc. 6. Enfermedades mdicas o psiquitricas asociadas. 7. Determinados rasgos de personalidad: hiperresponsabilidad, honestidad, autoexigencia, poca tolerancia, inseguridad, escrupulosidad, escasa flexibilidad, pesimismo, dependencia, baja autoestima e influenciabilidad.

nimo bajo Falta de concentracin

Anergia

Anhedona

Sentimientos de culpa

Caractersticas principales de los trastornos depresivos

Ideas autolticas

Alteracin del sueo y del apetito Baja autoestima

Pesimismo

Fig. 2. Caractersticas principales de los trastornos depresivos. Tomada de Baldwin D, Birtwirtle J. Atlas de depresin. Partenn Publishing; 2005.

Sntomas clnicos
El humor depresivo y la prdida de inters son los sntomas clave (fig. 2). Los pacientes comentan que se encuentran tristes, desesperanzados, intiles y con un dolor emocional que es una agona. Unos dos tercios de los pacientes deprimidos se plantean el suicidio y entre un 10-15% llegan a cometerlo. Casi todos los depresivos manifiestan una prdida de energa, un empeoramiento del rendimiento escolar y laboral y presentan una disminucin de la motivacin para iniciar nuevos proyectos. Un 80% de los pacientes tienen dificultades para dormir, sobre todo para mantener el sueo, con mltiples despertares que aprovechan para rumiar sus problemas. Muchos pacientes han perdido el apetito, con la consecuente prdida de peso, tienen irregularidades con la menstruacin y han perdido el inters por las relaciones sexuales. La ansiedad es un sntoma comn en la depresin, afectando a un 90% de los pacientes, y entre los sntomas cognitivos destacan la sensacin subjetiva de dificultades para la concentracin y otras alteraciones en los procesos del pensamiento.

Descripcin general El retardo psicomotor generalizado es el sntoma ms comn. El paciente depresivo tiene una postura encorvada, sus movimientos espontneos estn muy restringidos y su mirada es la de una persona abatida. Humor, afectividad y sentimientos La depresin es el sntoma clave, pero pueden aparecer delirios y alucinaciones compatibles o no con el estado de nimo. Entre los primeros cabe destacar los de culpa, pecado, inutilidad, fracaso, persecucin y enfermedades terminales. Entre los no compatibles con el estado anmico del paciente deprimido se encuentran los de poder, sabidura y capacidad exagerada. Las alucinaciones son relativamente raras. Pensamiento En los pacientes deprimidos es comn la visin negativa del mundo y de s mismos. Pueden presentar rumiaciones no delirantes sobre prdidas, culpa, suicidio y muerte. Sensorio y cognicin La mayora de los pacientes deprimidos estn bien orientados, aunque algunos pueden no mostrar inters para responder a las preguntas del examinador. Entre un 50-75% presentan quejas de dificultades de concentracin y frecuentes olvidos. Control de impulsos Entre un 10-15% de los pacientes deprimidos cometen suicidio y unos dos tercios presentan una clara ideacin autoltica, por lo que resulta imprescindible preguntar al paciente deprimido por este punto.
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Examen del estado mental

El diagnstico de la depresin mayor es fundamentalmente clnico y se basa en la anamnesis y la exploracin del paciente, que debe incluir los siguientes elementos:

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Juicio y percepcin interna La percepcin interna de los pacientes deprimidos suele ser excesiva, le dan demasiada importancia a sus sntomas y resulta difcil convencerles de la posibilidad de su recuperacin. Suelen sobrevalorar lo malo y minimizar lo bueno, por lo que es til contrastar sus afirmaciones con los familiares.

Ha presentado el paciente cinco de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto al funcionamiento previo? Al menos uno de los sntomas ha de ser: 1. Estado de nimo deprimido o 2. Prdida de inters o de la capacidad para disfrutar No incluir sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinatorias no congruentes con el estado de nimo 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, cada da segn lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para disfrutar en todas o casi todas las actividades del da, casi todos los das 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen, o aumento de peso, o prdida o aumento del apetito casi cada da 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi cada da 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados 8. Disminucin de la capacidad de concentracin 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin autoltica recurrente

Diagnstico

Para que pueda realizarse el diagnstico de episodio depresivo debe existir un estado de nimo depriLos sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto mido, o al menos una prdida marcada del inters y de la capaciLos sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo dad de experimentar placer. Estos sntomas deben ser persistentes y Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica durar por lo menos dos semanas (fig. 3). Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durante Algunos pacientes con deprems de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, sin pueden padecer un trastorno preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor bipolar en el que se ha producido al menos un episodio de mana o hiSe cumplen los criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de un episodio depresivo mayor pomana (humor expansivo, euforia, irritabilidad, aumento de la actividad, taquipsiquia, aumento del Fig. 3. Criterios diagnsticos DSM-IV-TR para el episodio depresivo mayor. Tomada de Baldwin D, et al. habla y desinhibicin social). El paciente puede permanecer asintomtico entre los perodos de depresin y mana/hipomana. dor de un castigo) o incongruentes con el mismo (persecuEl episodio depresivo se diagnostica con la informacin cin, control, insercin y difusin del pensamiento). obtenida a travs de la entrevista clnica, ya que no existen marcadores biolgicos tiles para el diagnstico. Con caractersticas melanclicas Los criterios diagnsticos de depresin unipolar y bipoLa depresin empeora por la maana, existen despertares lar son los mismos, pero es muy importante explorar los anprecoces, alteraciones en el estado psicomotriz, anorexia o tecedentes de mana o hipomana previos, ya que los pacienprdida de peso, culpabilidad excesiva, falta de reactividad a tes bipolares requerirn ser tratados de forma distinta. estmulos habitualmente placenteros o prdida de placer en La presencia de sintomatologa depresiva con la persiscasi la totalidad de las actividades. tencia e intensidad suficientes como para darles valor clnico Responden mejor al tratamiento farmacolgico que los es ms importante para decidir sobre la instauracin de un pacientes deprimidos no melanclicos. tratamiento antidepresivo que el fino diagnstico del tipo de depresin. Con caractersticas atpicas El manual diagnstico y estadstico de los trastornos El estado de nimo mejora en respuesta a situaciones reales mentales (DSM-IV-TR) facilita la posibilidad de aadir o potencialmente positivas, hipersomnia, aumento de peso o otras especificaciones relativas al episodio depresivo como apetito, sensacin de abatimiento y gran sensibilidad al reson: chazo interpersonal. Suelen ser pacientes que se clasifican de forma errnea en el grupo de los trastornos de ansiedad. Con sntomas psicticos Es probable que estos pacientes respondan satisfactoriaLa presencia de sntomas psicticos es un indicador de mamente a los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). yor gravedad y peor pronstico: larga duracin de los episodios, disociacin temporal entre los trastornos del estado de nimo y los sntomas psicticos y una mala adaptacin preCon caractersticas catatnicas mrbida. Los sntomas clave son el estupor, el afecto embotado, el reLos sntomas psicticos pueden ser congruentes con el traimiento extremo, el negativismo y el marcado retardo psiestado de nimo (inutilidad, culpa, enfermedad, ser merececomotor.
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La catatona puede aparecer en la depresin, la esquizofrenia y en numerosas patologas mdicas y neurolgicas.

TABLA 1

Factores de riesgo de autolisis en la depresin

Gnero masculino Soltera

Evolucin natural en la depresin mayor

La edad media de inicio de la depresin es a finales de la segunda dcada de la vida, aunque el trastorno puede iniciarse a cualquier edad. En la depresin mayor la existencia de un nico episodio se da en el 20-25% de los casos y en el 75-80% los episodios depresivos aparecen de forma recurrente. En estos casos el curso puede ser muy variable, ya que algunos pacientes permanecen asintomticos entre los episodios durante aos, mientras que otros presentan episodios ms frecuentes o graves a medida que la edad avanza. Existe un mayor riesgo de recurrencias en los siguientes casos: bipolaridad del trastorno, comienzo de la enfermedad a edades tempranas, nmero de episodios previos, acontecimientos vitales estresantes, ausencia de apoyo sociofamiliar, remisin parcial del episodio inicial, suspensin brusca del tratamiento antidepresivo, dosis inadecuadas de psicofrmacos y la aparicin de episodios a pesar de seguir un tratamiento profilctico adecuado. Otro de los trminos a tener en cuenta en la evolucin de la depresin mayor es el de cronicidad, que se define por una duracin mayor de dos aos del episodio depresivo y viene condicionada por la comorbilidad, la existencia de trastornos fsicos asociados, disfuncin social y familiar acompaante y trastornos de la personalidad premrbidos. Segn la American Psychiatric Association (APA), entre un 20 y un 35% de los pacientes con depresin mayor presentan sntomas residuales y algn grado de deterioro psicosocial en los perodos intercrisis. Existen casos en los que los episodios depresivos pueden mostrar un factor estacional, se trata de pacientes cuyas recadas o remisiones totales, durante al menos los dos ltimos aos, coinciden con una poca del ao concreta. Las complicaciones ms graves de un episodio depresivo mayor son el suicidio y otros actos violentos aadidos a los problemas conyugales, familiares, sociales y laborales. La muerte por suicidio se da en el 15% de los pacientes depresivos. Los factores de riesgo ms importantes para este acontecimiento se resumen en la tabla 1. El trastorno depresivo mayor puede influir en la recuperacin de otras enfermedades mdicas, y prueba de ello es la demostracin de que dicha enfermedad mental es el factor de mayor riesgo en el perodo posterior a un infarto de miocardio.

Tener ms de cuarenta aos Intentos autolticos previos Antecedentes familiares de suicidio Escaso apoyo social y familiar Acontecimientos vitales estresantes recientes Determinados sntomas como la agitacin, las ideas de culpa, anhedona, falta de reactividad, planes o comentarios sobre el suicidio, insomnio grave Abuso de alcohol y otros txicos Trastornos de personalidad Patologa mdica concomitante

TABLA 2

Trastornos afectivos secundarios

Frmacos Corticoides, estrgenos, reserpina, bloqueadores beta, alfa-metildopa, levodopa, clonidina, antineoplsicos Alcohol, cannabis, opiceos, abstinencia a cocana y anfetaminas SNC, carcinoma de pncreas, carcinomatosis Hipotiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, postparto Encefalitis, hepatitis, tuberculosis, sfilis, sida, mononucleosis infecciosa, gripe Ictus, demencias, Parkinson, Huntington, Wilson, esclerosis mltiple, traumatismo craneoenceflico, epilepsia B12, folatos, niacina, tiamina Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide

Txicos Tumores Enfermedades endocrinolgicas

Infecciones Enfermedades neurolgicas

Dficit vitamnicos Enfermedades reumatolgicas

SNC: sistema nervioso central.

Diagnstico diferencial
No es infrecuente que se planteen problemas en el diagnstico diferencial del episodio depresivo, por lo que es importante proceder de una forma ordenada que debe incluir los siguientes pasos: 1. Realizar una entrevista clnica, tratando de obtener informacin para valorar si el paciente cumple al menos cinco

de los nueve signos o sntomas precisos para el diagnstico de episodio depresivo. 2. Descartar la posibilidad de que se trate de una reaccin emocional normal como la tristeza o el duelo no complicado. La tristeza normal surge como consecuencia de cambios negativos o prdidas en la vida del sujeto. Suele ser breve, leve y proporcionada. No deteriora la actividad habitual del sujeto. El duelo no complicado cursa con tristeza, insomnio, pesimismo, llanto, prdida de ilusin y otra sintomatologa depresiva. No suele sobrepasar los dos o tres meses de duracin y el sujeto reconoce que los sntomas son proporcionados a la prdida. No se presentan ideas de tipo delirante y si aparecen ideas de muerte se relacionan estrechamente con la muerte del familiar o persona prxima. Debemos facilitar la expresin de las emociones, no siendo necesario iniciar tratamiento antidepresivo. 3. Descartar la existencia de abuso de alcohol u otras drogas incluidos medicamentos (tabla 2) que pudieran producir sintomatologa depresiva. 4. Realizar una revisin mdica (tabla 3) para descartar enfermedades fsicas que puedan causar o asociarse a sntomas depresivos (tabla 2). Son sugerentes de organicidad: la coincidencia en el tiempo entre el trastorno fsico y el psquico, la ausencia de antecedentes personales y/o familiares de trastorMedicine. 2007;9(85):5451-5460

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mientos vitales estresantes, el ambiente sociofamiliar y cultural y la preferencia por determinados tratamientos. El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remiProtocolo de pruebas complementarias sin del episodio agudo como la prevencin de las recurrenHemograma cias de la enfermedad y consta de tres fases: Bioqumica: glucemia, Na+, K+, Cl-, Mg++, P 1. Fase aguda: el objetivo es inducir la remisin y su duCoagulacin: TP, TTPA Funcin heptica: AST, ALT, GGT, FA racin vara entre las seis y las ocho semanas. Funcin renal: urea, creatinina 2. Fase de continuacin: el objetivo es conservar la remiFuncin tiroidea: T3, T4, TSH sin y su duracin vara entre las 16-20 semanas. Serologa: VDRL, VIH 3. Fase de mantenimiento: el objetivo es proteger al paTAC cerebral ciente de la recurrencia de episodios depresivos posteriores. ALT: alanina aminotransferosa; AST: aspartato aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina; Su duracin depende de la frecuencia y la gravedad de los GGT: gammaglutamil transpeptidasa TAC: tomografa axial computarizada; TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; VDRL: test de serologa episodios depresivos previos. lutica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. La asistencia psiquitrica debe estar presente en cada una de las fases del tratamiento de la depresin mayor, e incluye la realizacin de una evaluacin diagnstica, la evaluacin de la seguridad del paciente y otras personas, la evaluacin del deterioro funcional, determinar el contexto del tratamiento, establecer TEPT y mantener un vnculo teraputico, Depresin controlar el estado psiquitrico y la seguridad del paciente, proporcioTrastorno obsesivonar consejo a los pacientes y a sus compulsivo familiares en aquellos casos en que Trastorno est indicado, potenciar el cumplide angustia miento teraputico y animar al paciente para afrontar los primeros Fobia especfica signos de recada. TAG Existen numerosos recursos para el tratamiento del episodio depresivo (numerosas medicacioFig. 4. Comorbilidad entre depresin y ansiedad. TEPT: trastorno de estrs postraumtico; TAG: trastorno de nes, psicoterapia, terapia electroansiedad generalizado. Tomada de Baldwin D, et al. convulsiva [TEC], fototerapia, etc.) aunque la eleccin de la modalidad de tratamiento depende de la clnica y otros factores, como se indica en la figura 5. no afectivo, la personalidad previa normal o sin alteraciones Aunque la mayor parte de pacientes depresivos han de relevantes, la ausencia de factores estresantes psicosociales tratarse de forma ambulatoria, se reserva la posibilidad de agudos o crnicos y la identificacin del trastorno y tratahospitalizacin cuando existe una posibilidad formal de suimiento mdico como potencial causa de un trastorno afectivo. cidio, una incapacidad de manejo teraputico del paciente 5. Detectar la presencia de otros trastornos psiquitricos por intensa agitacin o inhibicin, patologas mdicas conque puedan asociarse o ser responsables de los sntomas decurrentes que requieran un control especfico, en casos de presivos: a) trastornos por ansiedad (fig. 4); b) esquizofrenia; riesgo vital por negativa a comer o beber y ante la necesidad c) trastorno esquizoafectivo; d) trastornos de personalidad; e) de administracin de TEC. trastornos de la conducta alimentaria, y f) trastornos somaA continuacin analizaremos, de forma breve, los mtotomorfos. dos ms importantes de los que disponemos en la actualidad para el abordaje teraputico de la depresin mayor.
Pruebas complementarias

TABLA 3

Recomendaciones teraputicas
El tratamiento de la depresin mayor constituye uno de los captulos de la Psiquiatra que mayor avance ha experimentado en los ltimos aos. El xito del tratamiento de los pacientes con un trastorno depresivo depende en gran medida de factores como la evaluacin completa de los sntomas, los antecedentes mdicos y psiquitricos, la problemtica psicosocial, aconteci5456
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Tratamiento psicofarmacolgico El arsenal teraputico que existe en la actualidad para el tratamiento de la depresin mayor es tan amplio que su anlisis detallado excede los objetivos de esta revisin. No obstante, deben realizarse algunas consideraciones prcticas acerca del tratamiento psicofarmacolgico en la depresin. En la tabla 4 se pueden ver las distintas familias de frmacos, junto a sus principios activos, que actualmente estn

TRASTORNOS DEPRESIVOS

No incluir ninguna psicoterapia especfica en el plan de tratamiento

No

1. Se puede administrar una psicoterapia especfica efectiva? Depresin leve/moderada: tratamiento nico o combinado, como se prefiera Depresin moderada/grave: en combinacin con medicacin o TEC, si los aspectos psicosociales son relevantes y/o si lo prefiere

Incluir una psicoterapia especfica en el plan de tratamiento

No incluir medicacin en el plan de tratamiento

No

2. Se puede administrar medicacin? Depresin leve: si se prefiere como tratamiento nico Depresin moderada/grave: con o sin una psicoterapia especfica a menos que se piense en TEC Depresin psictica: combinacin de frmacos antipsicticos y antidepresivos o TEC

Incluir medicacin en el plan de tratamiento

No incluir medicacin ni una psicoterapia especfica efetiva en el plan de tratamiento

No

3. Se puede proporcionar medicacin y una psicoterapia especfica efectiva? Depresin leve: - Si se prefiere como tratamiento combinado - Antecedentes de respuesta parcial a una nica modalidad - Cumplimiento deficiente del tratamiento Depresin moderada/grave: - Aspectos psicosociales relevantes - Problemas interpersonales - Trastorno de la personalidad - Cumplimiento deficiente del tratamiento

Incluir medicacin y una psicoterapia especfica efectiva en el plan de tratamiento

4. Se debe administrar TEC? Depresin crnica moderada/grave: con o sin psicoterapia especfica efectiva, si lo prefiere el paciente Depresin grave y cualquiera de las siguientes situaciones: - Sntomas psicticos - Preferencia del paciente - Ha respondido anteriormente, necesita una respuesta antidepresiva rpida, intolerancia a la medicacin

Incluir TEC en el plan de tratamiento

Fig. 5. Eleccin de una modalidad de tratamiento para el trastorno depresivo mayor. TEC: terapia electroconvulsiva. Tomada de Clinical Psychiatry Self-Assessment Program. Trastorno del estado de nimo. APA. 2006.

disponibles para el tratamiento de la depresin. Dado que la mayora de ellos tienen una eficacia clnica parecida a dosis equipotentes, la eleccin inicial de un antidepresivo debe realizarse en funcin del perfil de efectos secundarios del principio activo, la tolerabilidad para cada paciente en particular, la facilidad en la dosificacin y el coste del mismo. Partiendo de estas premisas, es probable que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) sean los frmacos indicados para iniciar un tratamiento ambulatorio de un episodio depresivo mayor, sobre todo si el tratamiento se inicia en Atencin Primaria. Tratamientos psicolgicos La psicoterapia, en sentido amplio, tiene un efecto sinrgico con la accin farmacolgica de los antidepresivos y nunca debe sustituirlos. El mejor resultado se obtiene de la combinacin de terapias psicolgicas y farmacolgicas. Existe una amplia gama de intervenciones psicoteraputicas que pueden ser tiles en el tratamiento de la depresin. A la hora de elegir el tipo de psicoterapia a emplear es importante tener en cuenta el subtipo de depresin a tratar, la gravedad del cuadro depresivo y las preferencias del paciente.

La psicoterapia de apoyo consiste en establecer una adecuada relacin mdico-paciente, ofreciendo apoyo y permitiendo aumentar la autoestima del paciente realzando los logros y valorando sus actividades a lo largo del proceso teraputico. Para lograr esa adecuacin, el mdico debe: 1. Crear un clima de cordialidad que permita al paciente expresar sus emociones. 2. Garantizar la confidencialidad de la informacin. 3. Lograr el compromiso del paciente y sus familiares en el tratamiento. 4. Realizar una historia clnica sistematizada para no dejar de explorar aspectos importantes. 5. Permitir que el paciente verbalice libremente sus sentimientos. 6. Informar al paciente de que el tiempo de la entrevista es limitado. 7. Informar al paciente sobre su enfermedad y las distintas opciones de tratamiento que existen. 8. Insistir en la importancia de colaborar con el equipo mdico. 9. Aconsejar adecuadamente a los familiares. 10. En la medida de lo posible, debemos librar al paciente de factores estresantes o situaciones que requieran un funcionamiento sociolaboral pleno.
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TABLA 4

Frmacos antidepresivos
Nombre genrico Heterocclicos Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Trimipamina Nortriptilina Maprotilina ISRS Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Inhibidores de la recaptacin de dopamina y noradrenalina Bupropin Bupropin, liberacin retardada Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina Venlafaxina Venlafaxina, liberacin retardada Moduladores de la serotonina Nefazodona Trazodona Moduladores de la serotonina y noradrenalina Mirtazapina IMAO Irreversibles no selectivos Fenelcina Tranilcipromina IMAO-A reversibles Moclobemida Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina Reboxetina 150 300-600 15 10 15-90 30-60 15 15-45 50 50 150-300 75-300 37,5 37,5 75-225 75-225 150 150 300 300 20 10 20 50 20 50 20-60 10-20 20-60 50-300 20-60 50-200 25-50 25 25-50 25-50 25-50 20 25 100-300 100-250 100-300 100-300 100-300 75-200 50-225 Dosis de inicio (mg/da) Dosis habituales (mg/da)

Las tcnicas de resolucin de problemas se basan en la suposicin de que los sntomas depresivos son causados por problemas cotidianos que se pueden resolver mediante estas tcnicas, disminuyendo as esos sntomas. El entrenamiento en resolucin de problemas ensea al paciente unas tcnicas que le capacitan para resolver los problemas de manera estructurada y lgica. La terapia de pareja y la familiar pretenden tratar los problemas de pareja y familiares que aparecen en el curso de la depresin. Utilizan diferentes tcnicas, que van desde enfoques conductuales, psicoeducativos o terapia estratgica de pareja. La efectividad de las psicoterapias cuando se aplican de forma aislada no est suficientemente demostrada, y actualmente se recomienda la inclusin de las mismas en programas integrados, si bien la terapia cognitivo conductual y la interpersonal son las intervenciones psicoteraputicas cuya eficacia se ha demostrado mejor en la bibliografa sobre el tratamiento especfico del trastorno depresivo mayor.

Distimia

La distimia, trmino introducido por primera vez en la tercera ediISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa. Modificada de Clinical Psychiatry Self-Assessment Program. Trastornos del estado de nimo. APA. 2006. cin del DSM, es una entidad diagnstica heterognea que engloba a aquellos trastornos del estado de nimo depresivos, insidiosos y de curso crnico 11. Explicar al paciente los frmacos que se van a empleque no alcanzan la intensidad suficiente para cumplir los criar, su perodo de latencia, los efectos secundarios y los beneterios diagnsticos anteriormente expuestos de episodio deficios que espera obtener con el tratamiento pautado. presivo mayor. Son pues depresiones clnicamente inestables La psicoterapia interpersonal pretende identificar los dey mal definidas, siendo destacable la variedad de trminos sencadenantes depresivos que conllevan prdidas interpersoque se han empleado a lo largo de la historia para definirlos: nales, conflictos, retraimiento social o dficit de habilidades temperamento depresivo (Kraepelin), disforia histeroide sociales. Intenta mejorar la depresin a travs de la mejora (Liebowitz y Klein), depresin caracterolgica (Akiskal), deen las relaciones interpersonales alteradas. presiones crnicas (Akiskal), depresin neurtica (Roth), deLa terapia cognitiva tiene como objetivo modificar el presin menor (RDC). modo en que el paciente evala sus cogniciones y las circunsEl trastorno distmico puede iniciarse a cualquier edad, tancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarle en la aunque lo habitual es que lo haga a partir de la tercera dcaadquisicin de nuevas habilidades. Se basa en la suposicin de da de la vida, aumentando su prevalencia conforme aumenta que los estados del nimo se mantienen mediante creencias la edad de la poblacin. Al igual que la mayora de los trasirracionales y una actitud distorsionada hacia s mismo, el entornos del humor, es ms frecuente en las mujeres que en torno y el futuro. Es fundamental explicar al paciente en qu hombres (2 a 1), habindose descrito mayores prevalencias consiste su enfermedad para evitar interpretaciones catastroen personas no casadas (solteras, divorciadas y viudas). No fistas y minimizar las distorsiones de la realidad.
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TRASTORNOS DEPRESIVOS
TABLA 5

Criterios de la DSM IV-TR

Criterios diagnsticos de distimia Cumple los siguientes criterios Humor depresivo persistente en los 2 ltimos aos sin claros perodos de remisin completa Causa malestar clnicamente significativo No cumple criterios de depresin mayor Cumple al menos 2 criterios Prdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Anergia Baja autoestima Dificultad para concentrarse Sentimientos de desesperanza
Tomada de Menchn Magri JM, et al.

Criterios adicionales Ausencia de episodios previos de mana o hipomana Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica Los sntomas no son debidos al consumo de sustancias No aparecen asociados sntomas psicticos

hay una clara evidencia cientfica entre la distimia y la posicin socioeconmica o la raza. La distimia se ha asociado a determinadas enfermedades orgnicas tales como dolor plvico crnico, colon irritable, Parkinson, Alzheimer, esclerosis mltiple y epilepsia.

TABLA 6

Comorbilidad entre distimia y trastorno depresivo mayor

Akiskal et al, 1981 Kovacs et al, 1984 Spitzer y Williams, 1985 Kashani et al, 1987 Weissman et al, 1988 90% 70% 78% 58% 39% 79% 68% 62% 80%

Sntomas clnicos
El DSM-IV-TR describe la distimia como un estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos (tabla 5). La sintomatologa puede ser de lo ms variada, siendo ms frecuente la presencia de baja autoestima, pesimismo, prdida de inters, retraimiento social, fatiga crnica, sentimientos de culpa, irritabilidad, y dificultad para pensar. Si bien es frecuente que el paciente verbalice ideas de muerte en alguna ocasin, los pacientes con distimia no suelen presentar ideas autolticas planificadas ni estructuradas, a no ser que exista otro proceso concomitante. Son caractersticos de este cuadro los rasgos neurticos de la personalidad, la presencia de desencadenantes, la ansiedad, el agravamiento por la tarde, las variaciones anrquicas de la sintomatologa y el curso crnico. Suelen ser cuadros difusos e inestables, de evolucin insidiosa y errante y que no suelen presentar remisiones totales prolongadas. Es frecuente que el proceso se solape con otras patologas (trastornos de ansiedad, somatizaciones, disforias normales, etc.), lo que dificulta su diagnstico. El diagnstico de la distimia no excluye el diagnstico de trastorno depresivo mayor. De hecho, la comorbilidad entre ambos (situacin clnica conocida como doble depresin) es tan elevada (tabla 6) que muchos autores se plantean si son dos trastornos diferentes, tal y como abogan las ltimas ediciones del DSM-IV-TR, o si en realidad es un mismo trastorno que difiere exclusivamente en variables cuantitativas (duracin e intensidad).

McCallough et al, 1992 Markowitz et al, 1992 Sller et al, 1995

Mood Disorders Field Trial

Tomada de Menchn Magri JM, et al.

Al igual que con la depresin mayor, el enfoque teraputico debe abarcar dos aspectos fundamentales: Tratamiento psicoteraputico Una actitud psicoteraputica ante el paciente distmico adquiere una especial relevancia, dada la respuesta parcial que suelen tener estos pacientes al tratamiento psicofarmaco lgico. Son dos las modalidades psicoteraputicas que actualmente gozan de mayor credibilidad entre los especialistas: la terapia cognitiva y la terapia interpersonal. No existen en la actualidad estudios clnicos adecuados sobre la terapia psicoanaltica en este tipo de trastornos, por lo que no hay evidencias de que los pacientes se puedan beneficiar con este tipo de terapias. Si bien fundamental, el tratamiento psicoteraputico debe ir acompaado del tratamiento psicofarmacolgico, ya que el primero incide en el reajuste de las relaciones interpersonales mejorando su capacidad adaptativa, pero sin actuar apenas sobre la sintomatologa depresiva. Desde el punto de vista prctico para el mdico de Atencin Primaria, es recomendable realizar un enfoque destinado a las actividades del paciente: recomendar y fomentar que el paciente tenga el mayor nivel posible de actividad diaria, consensuar y especificar objetivos alcanzables concretos, la ayuda en la clarificacin de problemas, etc., intentando evitar una actitud excesivamente paternalista, as como hacerse responsable de los problemas del paciente. Tratamiento psicofarmacolgico En el caso de los trastornos distmicos, como en la mayora de los trastornos depresivos, son los antidepresivos el frmaco de eleccin. Si bien el arsenal teraputico de que dispoMedicine. 2007;9(85):5451-5460

Actitud teraputica
Los pacientes distmicos pueden beneficiarse de un enfoque teraputico realizado por su mdico de familia, con el objetivo de mejorar sus posibilidades adaptativas y su capacidad de resolucin de problemas.

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

nemos actualmente es muy amplio, en Atencin Primaria es probable que, como ya hemos indicado antes en el tratamiento de la depresin mayor, sean los ISRS los frmacos ms indicados, debido a su bajo perfil de efectos secundarios y a la facilidad de administracin, lo que favorece una mayor adherencia teraputica de los pacientes en un tratamiento que necesariamente va a ser prolongado. El uso de benzodiacepinas debe reservarse exclusivamente para tratar puntualmente sntomas de ansiedad concomitante y/o insomnio (valorar la utilizacin de antidepresivos con accin sedante), intentando retirarlas en cuanto la situacin clnica del paciente lo permita.

distmico sufran concomitantemente un episodio depresivo mayor.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Psychiatric Association (APA). Directrices para la prcti American en el trastorno depresivo mayor en el adulto. Barcelona: ca clnica

Criterios de derivacin al especialista

Dado que la distimia es un trastorno depresivo crnico de intensidad leve/moderada, muchos pacientes pueden ser tratados por su mdico de familia de forma eficaz, no siendo necesario derivar todos los casos al especialista. Debern ser derivados a la atencin especializada aquellos pacientes que no hayan respondido a un tratamiento prolongado (no menos de tres meses) con antidepresivos, aquellos que presenten una sintomatologa especialmente intensa que provoque graves dificultades de adaptacin a su entorno, y aquellos pacientes que en el curso de su trastorno

American Psychiatric Association (APA). DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson;
Psychiatric the treat Americanpatients with Association. Practice guideline forPsychiatry. ment of major depressive disorder. Am J 2000;157 Suppl. Baldwin D, Birtwistle J. Atlas de depresin. Partenn publishing; 2005. Crespo Blanco JM. Depresin mayor. En: Roca Bennasar M, coordinador. Trastornos del humor. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000. Menchn Madri JM, Vallejo Ruiloba J. Distimia. En: Roca Bennasar M, coordinador. Trastornos del humor. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000. Vallejo J. Trastornos depresivos. En: Vallejo, editor. Introduccin a la psicopatologa y psiquiatra. 4.a ed. Barcelona: Masson; 1998. 1995.

Edika Med; 1995.

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