Echographie en situations durgence

CH Hyres : Laurent Ducros Pierre Muller Vincent Pierre SAMU 83 : Muriel Vergne BMPM : Jrme Leyral

JRUR 2009

Plan de latelier
Accueil et prsentation Thorie (10 min) : Dix questions auxquelles lchographie peut rpondre en cas durgence vitale Pratique (50 minutes) :
4 postes
Abdomen Thorax Vasculaire Polyvalent

2 prsentations sur PC

Discussion / Cas clinique (15 minutes) Conclusion (5 minutes)

Les 10 questions
Q1 : Existe-t-il un panchement liquidien intra-pritonal ? Q2 : Existe-t-il un panchement liquidien intra-pleural ? Q3 : Existe-t-il un panchement pricardique ? Q4 : La fonction systolique du VG est-elle diminue ? Q5 : Y-a-t-il des arguments pour une embolie pulm. massive ? Q6 : Y-a-t-il une tamponnade ? Q7 : Le poumon est-il la paroi ? Q8 : Existe-t-il un anvrysme de laorte abdominale ? Q9 : Ltude de la veine cave montre-t-elle une franche hypo ou hypervolmie ? Q10 : Existe-t-il une thrombose proximale fmoro-poplite ?

Epanchement dans le pritoine ?

Normal

Epanchement

Epanchement dans la plvre ?

Normal

Epanchement

Epanchement dans le pricarde ?

Epanchement pricardique

Pricarde sec

La fonction systolique du ventricule gauche est-elle diminue ?

Arguments pour une embolie pulmonaire massive ?

Rapport VD/VG > 1

Y-a-t-il une tamponnade ?

Le poumon est-il la paroi ?

Pneumothorax ?

Normal

Pneumothorax

Normal

Anvrisme

Normale

Hypovolmie

Existe-t-il une thrombose veineuse proximale fmoro-poplite ?

Sans compression

Avec compression Compression non occlusive = thrombose veineuse

Passons la pratique, Poste 1 : Abdomen, FAST : Vincent Pierre Poste 2 : Cardio-thoracique : Laurent Ducros Poste 3 : Vasculaire : Jrme Leyral Poste 4 : Abdomen, polyvalent : Pierre Muller Diaporamas : Muriel Vergne

LE FAST cest quoi ?

FAST = Focused Assessment with Sonography for Traumas Cest un examen chographique standardis Qui recherche exclusivement des panchements : - Pricardiques, - Pritonaux (+/- rtropritonaux) - Pleuraux ( Les 3 P )

FAST

L EFAST cest quoi ?

EFAST = Extended FAST = FAST + 2 coupes thoraciques antrieures + FAST + recherche de pneumothorax
Plvre antrieure Plvre antrieure

FAST 1 : Pricarde

FAST 1 : Image normale

FAST1 : panchement pricardique

FAST 1 : Quels piges ?

- La graisse picardique - Aorte thoracique descendante - Epanchement pleural gauche

FAST 2 : Loge de Morrison + cul de sac pleural droit

FAST 2 : Loge de Morrison + cul de sac pleural droit

Image normale

FAST 2 : Loge de Morrison + cul de sac pleural droit

Liquide dans le Morrison

FAST 2 : Loge de Morrison + cul de sac pleural droit

Liquide sous-diaphragmatique

Liquide dans Le cul de sac pleural

FAST 2 : Quels piges ?

1) faux positifs : - Lascite - La graisse pri rnale

2) faux ngatifs : - Examen ralis trop tt - Epanchement de faible abondance - Un oprateur peu entrain

FAST 3 : Espace splno-rnal (Kohler) + cul de sac pleural gauche

FAST 3 : Espace splno-rnal (Kohler) + cul de sac pleural droit

Image normale

FAST 3 : Espace splno-rnal (Kohler) + cul de sac pleural gauche

Liquide dans les espaces splno-rnal et sous diaphragmatique

FAST 3 : Espace splno-rnal (Kohler) + cul de sac pleural gauche

Epanchement dans le cul de sac pleural gauche

FAST 3 : Quels piges ?

- Le liquide gastrique, - La graisse pri-rnale et /ou rtro-pritonale - Lascite

FAST 4 : espace privsical

FAST 4 : position de la sonde

FAST 4 : Aspect normaux

Aspect chographique normal chez la femme

Aspect chographique normal chez lhomme

FAST 4 : Epanchements

FAST 4 : Piges
- Le liquide physiologique chez la femme en priode menstruelle - Une anse digestive - Les vsicules sminales chez lhomme

Performances de l EFAST ?
Tableau : Performances de l EFAST VPP VPN
Performance

Etudes

sensibilit

spcificit

Polk Ptrovic Shackford Smith Kern

81% 92% 68% 73% 73%

100% 98% 98% 98% 97%

100% 89% 92% 70% 65%

96% 99% 92% 99% 98%

96% 97% 92% 97% 96%

1) Adnet F, Galinski M, Lapostolle F. chographie en traumatologie pour lurgentiste: de lenseignement la pratique. Ranimation 2004 ; 13 : 465 70.

Dans quel cas faire lEFAST ?

3 catgories de traumatiss
1 Instables + forte suspicion de saignement EFAST +++ / TDM ? 2 Stables + Forte suspicion de saignement TDM +++ / EFAST ? 3 Stables sans suspicion de lsions TDM + / EFAST +

Quand ne pas faire l EFAST ?

(Car EFAST = contre-indication)

- Plaies abdominales pntrantes - Plaies thoraciques pntrantes ( hors cho-guidage) - Enfant ? ( faux ngatifs)

Intrt de l EFAST ? Bloc direct ?

Echographie cardiaque
Marqueur moniteur droite

Echographie cardiaque : Coupes sous costales

O et comment ? -Creux xyphodien -Angle 15 avec la peau -Sonde dirige vers lpaule gauche -Marqueur de la sonde vers la hanche gche -Latraliser la sonde cot droit du patient si ncessaire : vite lair gastrique

Echographie cardiaque : Coupes sous costales

4 cavits

Rotation 90

-Forme ovale du ventricule gauche -Forme triangulaire du ventricule droit

-Forme ronde du ventricule gauche -Forme en croissant du ventricule droit

Echographie cardiaque : Coupes sous costales

Image cintique en transverse et 4cav

-Cintique du VD : excursion systolique de lanneau tricuspidien (au moins 15 mm) vers la pointe et enroulement sur le VG -Cintique du VG : paississement et rapprochement homogne des parois vers un point central

Echographie cardiaque : coupes apicales

O et comment ? -Sur le choc de pointe, 5me EIC -Au mieux, patient en DLG -Sonde dirige vers lpaule droite -Marqueur sonde gauche

Echographie cardiaque : coupes apicales

Rapport VD / VG < 0,5

Echographie cardiaque : coupes parasternales

Niveau 3me ou 4me EIC Contre le bord sternal Marqueur de sonde vers lpaule droite

Rotation 90 sens horaire

Mesure de fraction de raccourcissement

TM en parasternal grand axe tir la base du VG Valve Aortique et mitrale dgages. VG dans son plus grand diamtre

FR = Diam Diast Diam Syst / Diam Diast

Mesure de fraction de raccourcissement

Limites de limage, 1D et 2D : hypo ou akinsie segmentaire et obliquit du tir (surestime la FR)

Mesure de fraction de raccourcissement

Raccourcissement de surface : Surf Diast Surf Syst / Surf Diast Nl = 36-64 %

Mesure de fraction djection

FEVG = volume diastolique volume systolique / volume diastolique

Mesure de fraction djection

Autres mesures

Dfaillance du VG
Contexte SCA Contexte cardiomyopathie aigue Contexte myocardiopathie chronique dcompense Dilatation du VG (DTDVG > 55 mm) Diminution de la FR et de la FEVG A confronter au traitement (amines ?) et Anomalies segmentaires

Hypocinsie globale

Hypocinsie segmentaire

Hypokinsie (diminution paississement et mouvement de la paroi) Akinsie (absence dpaississement et de mouvement de la paroi) Dyskinsie (mouvement paradoxal, inverse, de la paroi)

Arguments pour une embolie pulmonaire massive

Signes indirects seulement et interprter en cas de choc : Dilatation du VD rapport VD/VG > 1 Asynchronisme de la contraction septale (septum paradoxal) Fonction VG conserve Dilatation VCI sans variation respiratoire Thrombus fmoro-poplit Thrombus OD ou VD trs rare Dilatation de lAP

Le ventricule droit est-t-il dilat ?

VD/VG>1

Le ventricule droit est-t-il dilat ?

Cintique IVD aigue

Y-a-t-il une tamponnade ?

La tolrance est fonction de la rapidit dinstallation plus que de la quantit du volume de lpanchement A confronter la clinique (forte suspicion clinique) Epanchement circonfrentiel (initialement postrieur) Collapsus diastolique de lOD Collapsus diastolique du VD ++ A linspiration, augmentation du volume du VD et diminution du volume du VG Cur dansant Dilatation VCI sans variation respiratoire

Y-a-t-il une tamponnade ?

Echographie Pulmonaire

Sondes micro convexe 3,5

5 MHz (phase array)

Echographie du poumon normal

ctes

Glissement pleural

Echographie du poumon : la smiologie de lartfact

Artfacts normaux Artfacts pathologiques

Lignes A Artfact de rptition

Lignes B (comets tails) Efface les lignes A Infiltrat interstitiel Mais _ pts en ont aux bases

Pneumothorax Pas de glissement pleural Pas de ligne B Point poumon

Echographie pleurale
Point antrieur Glissement pleural ? + Pas de pneumothorax (Se 100%) Ligne B ? + -

Point poumon ? Jonction glissement / pas de glissement + Pneumothorax Sp 100%

Technique
Sonde convexe 2-5 MHZ Patient Dcubitus dorsal Sonde place sous appendice xyphode Direction en haut et lgrement en dehors (paramdian droit) Repres : OD, foie gauche, aorte, corps vertbraux

Foie

OD

VSH

VCI

Buts :
Patient hypovolmique ? (guider le remplissage) Signes d insuffisance cardiaque droite ?

Cibles
Diamtre VCI En inspiration, En expiration

VCI normale
VCI normale: diamtre : > 11 mm et < 25 mm variation respiratoire ( 50%)

expiration

Inspiration

Foie

OD

VCI

VCI de diamtre normal ( VCI = 11 24 mm)

Foie OD

VCI

VCI collabe ( VCI < 5 mm = hypovolmie)

Diamtre VCI En expiration

Prvalence du collapsus inspiratoire

PVC

< 1,5 cm 1,5 2 cm 2 2,5 cm > 2,5 cm

> 50 % > 50% < 50 % Variation

05 5 10 10 15 > 15

D aprs Handbook, Illness, 2003

VCI d insuffisance cardiaque droite: diamtre > 25 mm et variation respiratoire

Technique
Sonde convexe 2-5 MHZ Patient Dcubitus dorsal Sonde place sous appendice xyphode Direction perpendiculaire la paroi abdominale Repres : OD, foie gauche, VCI, corps vertbraux

Aorte normale coupe longitudinale

Aorte normale coupe transversale

Aorte normale
< 30 mm Bords parallles Diamtre < 30 mm sus rnal Diamtre < 28 mm sous rnal

AAA
Perte du paralllisme Diamtre > 35 mm homme Diamtre > 30 mm femme

40 mm

AAA
Thrombus

Perte du paralllisme Diamtre > 35 mm homme Diamtre > 30 mm femme

55 mm

AAA
Perte du paralllisme Diamtre > 35 mm homme Diamtre > 30 mm femme

Anvrysme de l Aorte abdominale

A B

AB : 59 mm

Dissection aortique type B

Dissection aortique: Faux chenal Flap intimal

Echographie du rseau veineux profond proximal

Situation clinique : suspicion d embolie pulmonaire But : Mise en vidence d un thrombus Pour dbuter un traitement Technique : chographie en 3 points

TVP : Echographie en trois points

1 Niveau inguinal 2 Niveau cuisse distale 3 Niveau poplit

TVP : Echographie en trois points

NORMAL

PATHOLOGIQUE

Veine saine compressible

Veine thrombose incompressible

Niveau fmoral

Niveau poplit

Sans compression

Avec compression

Veine Fmorale commune

Sans compression Avec compression

Performances Si EP : TVP retrouve dans % des cas Si thrombose prsente : - Se > 90% - Sp > 90 % 40

TVP : apport de doppler

Cas clinique n1
Femme 65 ans atcd cancer du sein Douleur thoracique, puis dyspne croissante Appel SMUR :
PA = 75/50 ; FC =130 ; SpO2 = 92% Examen clinique : auscultation RAS

Quelle orientation ? Echo ? A la recherche de ?

Tamponnade

service de chirurgie cardiaque thoracique

Cas clinique n2
Femme 65 ans HTA svre (3 traitement) Atcd asthme Dyspne paroxystique nocturne Sibilants diffus + crpitants 2 bases Sueurs, tirage, hypoxmie svre PA : 210/105; FC 108; TJ Echographie ? Quest ce que je cherche ? Quest ce que jen fais ?

Le diagnostic clinique est un OAP Je traite lHTA et je mets en place une CPAP Lchographie :
Pulmonaire : OAP ? difficile Cardiaque : fct VG; fct VD

Diagnostic cho ? Impact sur la prise en charge ?

Yohann, 24 ans

Yohann a 24 ans, il est dpressif depuis 3 ans. Le 22 dcembre, il se poignarde avec un opinel , dans laire cardiaque. Bilan SMUR : Plaie 1 cm latro-sternale gauche CGS 15, Fr 22, SaO2: 97%, FC 110, PA: 150/90. Auscultation cardiaque et thoracique normale, ECG normal.

Pour confirmer son diagnostic clinique le mdecin du SMUR fait une chographie.

Yohann, 24 ans

code barre Pneumothorax

Pricarde sec Pas de plaie cardiaque

Le rgulateur du C15 intgre les infos :

Patient cliniquement stable Dchocage des Urgences (pas de ranimation)

Yohann, 24 ans

Chirurgie thoracique dans ltablissement

Chirurgie cardiaque non ncessaire

Yohann, 24 ans
Aux urgences : TDM TDM : - Pneumothorax non compressif - Plaie mdiastinale sans atteinte des gros vaisseaux

Evacuation secondaire sur ranimation cardiaque La morale : Garder en mmoire les limites de lchographie !

Conclusion
Lexamen clinique prime ; il doit toujours prcder lexamen chographique. Toujours se poser deux questions :
Quest ce que je cherche ? Quest ce que je vais en faire ?

Se mfier des images ngatives, ne pas conclure dfinitivement (rpter lexamen)