Definiendo los pacientes Borderline: Una visin general* John G. Gunderson Margaret T.

Singer
En 1953 Knigth not que el trmino Borderline era aplicado a pacientes que no podan ser clasificados de otra forma -en psicticos o neurticos- haciendo de este un diagnstico de basurero. No hay muchas dudas acerca de la insatisfaccin con el reconocimiento de esta categora como tal, y si el trmino borderline o cualquiera de sus etiquetas alternativas, proviene del deseo de mantener a la Esquizofrenia como un trastorno claramente distinto. Sin embargo, a pesar de las objeciones, su uso se ha expandido progresivamente. Stern fue el primero en usar el trmino borderline, pero el real parentesco de esta categora es atribuido a la personalidad como si descrita por Deutsch, la esquizofrenia ambulatoria de Zilboorg y la esquizofrenia latente, introducida y desarrollada por Rorschach, Bleuler y Federn. La esquizofrenia latente fue descrita por Bleuler en 1911 para clasificar personas cuyo comportamiento social convencional, l senta que corresponda a una esquizofrenia subyacente. La esquizofrenia ambulatoria fue subsecuentemente definida por Zilboorg en 1941 para combatir el nihilismo teraputico que los clnicos sentan que el trmino esquizofrenia latente implicaba. El artculo de Deutsch sobre la personalidad como s describa personas cuyo comportamiento social superficial apropiado enmascaraba relaciones interpersonales altamente alteradas. Antes e incluso despus del artculo de Knight que populariz el trmino borderline, muchos otros nombres fueron sugeridos, y luego lentamente retirados a favor de el amplio uso de un nico trmino. Entre estos estaban: pre-esquizofrenia, carcter esquizofrnico, esquizofrenia abortiva, esquizofrenia pseudopsicoptica, carcter psictico, esquizofrenia subclnica, borderline y esquizofrenia oculta. La competencia ms seria en la nomenclatura provino del trmino esquizofrenia pseudoneurtica. Este trmino fue particularmente popular en New York, debido a la influencia local de los creadores, Hoch y Polatin. Hoch intent cambiar el trmino borderline por el de esquizofrenia pseudoneurtica, la cual define a una condicin psicopatolgica especfica, caracterizada por la combinacin de panneurosis, panansiedad y pansexualidad junto con sntomas de esquizofrenia. La ampliacin del concepto de esquizofrenia que continu en New York puede ser responsable de la discrepancia en los hbitos diagnsticos entre psiquiatras de esta ciudad versus el resto de los psiquiatras americanos as como ingleses. Incluso el trmino todava ha tenido lugar en el ms reciente manual diagnstico de la APA. Aunque el uso del trmino borderline se ha hecho ms comn, an no se han resuelto del todo algunos desacuerdos en su definicin, sin embargo estos desacuerdos han sido adecuadamente desplazados y camuflados. Muchos de los que aceptan el trmino ahora discrepan en cuanto a si ste se refiere a: un paciente borderline, un estado, organizacin de personalidad, carcter, patrn, esquizofrenia, condicin o sndrome. La creciente frecuencia de pacientes borderline y la literatura al respecto, junto con la existente confusin acerca del diagnstico y tratamiento, hace imperativo que se implemente algn mtodo para definir a un grupo de pacientes desde el que se pueda investigar y obtener conclusiones generales. En este documento intentaremos reunir los relatos descriptivos de mayor relevancia para el diagnstico de borderline, as como las caractersticas comunes y discriminatorias de stos. MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina1

Antes de esto, ciertas caractersticas acerca de la literatura en si misma deben ser evaluadas. Desde que apareci el artculo de Knight, ha ido creciendo la cantidad de literatura descriptiva acerca de pacientes borderline. Sin embargo, la confusin y discrepancia entre los autores en sus intentos descriptivos por definir a los pacientes borderline an permanece. Algunos autores, incluso, describen a los pacientes borderline sin darse cuenta cmo sus descripciones aaden o simplemente repiten contribuciones previas. Algunos autores atribuyen cada rasgo a una personalidad borderline, mientras otros son ms selectivos en sus descripciones. Otros amplan o contraen sus descripciones en publicaciones posteriores. Algunos relatos descriptivos son secundarios o preliminares a otros temas. En muchos papers los relatos descriptivos eran el objetivo principal. Sin embargo, cada uno de los autores citados, ha intentado articular su propia conceptualizacin de pacientes borderline y lo que ello implica, ya sea en acuerdos o desacuerdos con otros. Estas varias miradas reflejan la opinin clnica actual acerca de este tipo de pacientes. Cualquier intento de los investigadores por lograr mayor confiabilidad en la definicin de los pacientes borderline, debe considerar estas impresiones clnicas mayores. En esta revisin, sern identificadas las caractersticas ms comunes y distintivas de los pacientes borderline, as como tambin se entrega una gua racional para estandarizar criterios clnicos.

Problemas metodolgicos
Existen esencialmente 3 tipos de relatos descriptivos: observaciones sintomticas y de conducta, formulaciones psicodinmicas y hallazgos en test psicolgicos. Aunque estas fuentes de datos descriptivos son paralelos, infrecuentemente parecen tocarse o influenciarse mutuamente. Esta independencia o ignorancia de otras fuentes, surge en parte de los contextos diferentes en los cuales las observaciones son hechas o reportadas. Observaciones de sntomas y conducta tienden a ser publicadas en literatura psiquitrica y son el resultado de investigadores clnicos y de aquellos involucrados en tratamiento residencial. Las formulaciones psicodinmicas frecuentan la literatura psicoanaltica y habitualmente son desarrolladas en la prctica psicoteraputica individual en una consulta. Finalmente, la literatura psicolgica contiene los relatos de pacientes borderline hechos por psiclogos quienes han administrado test clnicos. Adems, la independencia de estos 3 grupos ha ocurrido debido a la sospecha que cada grupo mantiene sobre la metodologa de los otros. Ante cualquier evento, los psiclogos tienden a focalizarse en la estructura intrapsquicas, los psicoanalistas en la teora y la terapia y el psiquiatra general en el diagnstico, pronstico y resultado. Claramente, la cantidad de estructura otorgada por el setting en el cual la fenomenologa es observada influenciar en cmo los pacientes son descritos. Por ejemplo, clnicos utilizando tcnicas psicoanalticas y psiclogos usando Rorschach convinieron en enfatizar los defectos mayores en el yo y los mecanismos y pensamiento intrapsquico primitivos encontrados en estos pacientes. Mientras, clnicos observando estos pacientes en ambiente hospitalizado y con entrevistas estructuradas enfatizan las caractersticas estables de personalidad y los patrones interpersonales. Ciertamente, el amplio acuerdo entre los autores acerca de la proclividad de los pacientes borderline a la regresin en ambientes no estructurados, pone atencin a la necesidad de definir el MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina2

contexto en el cual las observaciones y descripciones de los pacientes borderline deben ser hechas. Esta vulnerabilidad a la regresin cuando la estructura es dbil, se ha transformado en un importante y quiz patognomnico criterio para definir pacientes borderline. Las circunstancias que llevan a que el paciente borderline y su evaluador se conozcan son tambin importantes. Por ejemplo, parece haber un marcado contraste entre pacientes borderline que voluntariamente buscan tratamiento, y pacientes hospitalizados, quienes son referidos por otros para tratamiento. Una comparacin de las observaciones hechas por Hoch y Cattell con aquellas hechas por Grinker y asociados, los nicos autores cuyos datos descriptivos eran recolectados de forma sistemtica, dan cuenta de la influencia de la seleccin de la muestra sobre las conclusiones formuladas acerca de pacientes borderline. Ambos grupos de investigadores distinguieron a la esquizofrenia como un trastorno diferente y seleccionaron pacientes borderline, que estaban libres de sntomas esquizofrnicos como delirios y alucinaciones, basados en su historia clnica y examen mental. Hoch y Cattell adems limitaron su muestra a pacientes que presentaran principalmente sntomas psiconeurticos severos, pero que, en evaluaciones ms acuciosas en terapia psicoanaltica y eventualmente hospitalizados, revelaron signos primarios de esquizofrenia en sus pensamientos, sentimientos y funcionamiento psicolgico. Grinker y colegas, por otro lado, seleccionaron pacientes en base a su buen funcionamiento entre hospitalizaciones y a la presencia de una cualidad ego-alien a cualquier conducta psictica. El diagnstico de borderline fue hecho en pacientes ambulatorios que eran luego hospitalizados para la participacin en un estudio prospectivo. De este modo, Grinker y colegas escogieron como su muestra a sospechosos con buenas caractersticas clnicas premrbidas, y en los cuales la hospitalizacin slo era necesaria para los propsitos de la investigacin. No es sorprendente, por lo tanto, que su muestra revele escasos fenmenos psicticos y que virtualmente no desarrollaron esquizofrenia durante 5 aos de seguimiento. En contraste, poco ms de un cuarto de los pacientes hospitalizados por Hoch y Cattell desarrollaron posteriormente manifestaciones de esquizofrenia. Es claro que la seleccin inicial de la muestra influye en la conclusin que Grinker y colegas extrae: que borderline y esquizofrnicos tienen trastornos distintos y separados el uno del otro, mientras que Hoch y Cattell concluyen que sus pacientes eran un subgrupo de esquizofrnicos. Es algo as como empacar un traje y luego sorprenderse al encontrar lo que est en el interior cuando es abierto. Muchos autores optan por poner a los borderline en algn lugar entre, y quiz incluyendo, ambos extremos. As, la necesidad de hospitalizacin es una variable crtica al momento de comparar muestras. Los pacientes borderline que son referidos para hospitalizar debido a sntomas severos se espera que estn ms alterados que aquellos que funcionan ambulatorios. En suma, Hemos citado cuatro variables mayores a ser consideradas en cualquier relato descriptivo de pacientes borderline: Quin est describindolo, qu mtodo se us para recolectar los datos, el contexto en el cual el paciente es observado y cmo fue seleccionada la muestra. Cada una tiene un impacto en la descripcin resultante. Lo que sigue es una revisin selectiva de la literatura acerca de 3 conceptualizaciones descriptivas mayores en borderline: la literatura de sntomas y conducta, la literatura de test psicolgicos y la literatura analtica y su mirada acerca del funcionamiento del yo. MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina3

Sntomas y conducta
La literatura menciona repetidamente un nmero de caractersticas que pueden ser agrupadas bajo los ttulos afecto, conducta y psicosis. Entre los estudios que consideran los sntomas y la conducta de pacientes borderline, el estudio de Grinker merece atencin especial por ser el nico prospectivo y sistemtico. A pesar de la seleccin focalizada de esta muestra, los hallazgos deben ser considerados como marcador contra el cual todos los dems reportes deben ser medidos. Es, por lo tanto, de especial valor comparar los hallazgos de Grinker con aquellas descripciones basadas slo en impresiones clnicas. Afecto De las 4 caractersticas prevalentes que Grinker y colegas encontraron en sus pacientes borderline, dos fueron cualidades del afecto. 1) Rabia. Expresada ms o menos directamente a una variedad de blancos, la rabia parece constituir el principal o nico afecto que el paciente borderline experimenta. La expresin de esta rabia- o de las defensas contra ella- son una caracterstica distintiva mayor usada para identificar 4 subgrupos separados de pacientes borderline. Depresin. No la tpica cargada de culpa, autoacusatoria, con remordimientos, sino ms una soledad al darse cuenta que es incapaz de realizarse en un mundo de transacciones individuales. Grinker y colegas sealan que esta depresin no est presente en el grupo de borderline ms sano, el cual en vez de sta sufre de una pegajosa como nio depresin anacltica.

2)

Estas conclusiones de Grinker han obtenido apoyo sustancial aunque inconsistente de otros autores. Algunos han notado la prevalencia de rabia pero no mencionan la depresin y viceversa. Pareciera que la confusin sobre las cualidades del afecto se origina al menos de dos fuentes principales. Primero, hay confusin acerca de si uno est describiendo afectos que el paciente presenta, afectos que est cubriendo, o afectos que emergen durante el tratamiento. Segundo, como algunos autores han notado la rabia y depresin del paciente borderline tienen cualidades peculiares. Cmo estas dos fuentes de confusin influyen en la descripcin de los afectos de pacientes borderline se hace evidente cuando se examinan algunos de las expresiones acerca de depresin en la literatura. Por ejemplo, hay frecuentes calificaciones usadas por aquellos clnicos que notan una predominancia de depresin. Cary advirti que los borderline se caracterizan por un sentido de inutilidad y continuos sentimientos de soledad y aislamiento y que no constituyen una verdadera depresin. Hoch y Cattell encontraron depresin secundaria frecuente debido a enfermedades persistentes en sus pacientes pseudoneurticos, pero que las depresiones primarias eran infrecuentes. MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina4

Kernberg advirti la prevalencia de rasgos de carcter depresivo-masoquistas en algunos de sus pacientes borderline, pero distingui stos de los sntomas depresivos. Adems, aconseja que la depresin como sntoma no deba ser usada directamente como un indicador de organizacin de personalidad borderline, pero sugiere que slo la depresin severa aproximndose a la psicosis en la forma de despersonalizacin del yo pudiera ser un indicador presuntivo para el diagnstico de personalidad borderline. Gruenewald comenta que a menudo existe una depresin encubierta que posteriormente emerge. Chessick describe una desesperacin existencial crnica en pacientes borderline. La rabia es menos controvertida que la depresin. Muchos autores han observado la rabia prevalente en pacientes borderline. Esta caracterstica parece haber sido usada progresivamente para discriminar Borderline de la descripcin original de personalidad como s y de las personalidades esquizoides, en donde el retraimiento debido a la frustracin es considerado ms caracterstico. Un autor siente que la rabia del paciente borderline es tan prominente que sugiri cambiar el nombre a colrico. A pesar del aparente acuerdo acerca de la prevalencia de la rabia, debido al amplio rango de comportamiento que es citado como rabia se requiere un alto grado de inferencia. Algunos ejemplos son hostilidad, arrebatos de ira, acting-out, conductas autodestructivas, distanciamiento, mutismo y conductas demandantes. Varios autores han dicho que la rabia no es un tema en el presente pero que emerge durante el curso del tratamiento. Kernberg y Meza especulan acerca de la excesiva pulsin de agresin, mientras Modell vio la rabia como principalmente defensiva. En contraste, muchos autores han relacionado a la ansiedad con el afecto tpico presentado por estos pacientes. Hoch y Cattell dieron a esta ansiedad el status de sntoma diagnstico secundario. Aunque otros tambin han comentado acerca de la ansiedad en pacientes borderline, es difcil en la mayora de las instancias saber si estn describiendo un problema sintomtico entre borderline o estn haciendo una inferencia basado en un rol terico dado a la ansiedad en las teoras de la personalidad. Finalmente, otro trmino frecuentemente aplicado a pacientes borderline es anhedonia. De hecho, existe acuerdo en que estos pacientes tienen disminuida su capacidad para experimentar placer y raramente experimentan sentimientos verdaderamente satisfactorios. Esta anhedonia ha sido discutida en trminos de disforia, infelicidad, angustia y falta de ternura. En suma, el estado afectivo de pacientes borderline est caracterizado por la prevalencia de rabia y depresin junto a grados variables de ansiedad y anhedonia. Si puede hacerse una generalizacin, es que estos pacientes no son planos en su tono afectivo, tienden, de hecho, a experimentar afectos intensos y variables, aunque esto no parece incluir la experimentacin de placer. Conducta Mucha de la literatura en el tratamiento de pacientes borderline describe conductas durante la terapia, especialmente durante la hospitalizacin. Estamos interesados en aquellos comportamientos que caracterizan a pacientes borderline cuando ellos vienen a evaluacin y que podran ser usados, por lo tanto, para MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina5

hacer el diagnstico y planificar un tratamiento. Este es un tema importante, ya que parece haber una regresin de conducta altamente estresante que sigue a la hospitalizacin, y que debe ser prevenida desde el inicio. Del repertorio de conductas hospitalarias, aquellas tales como romper ventanas, corte de muecas y sobredosis repetidas, emergen como bastante especficas de esta patologa. Un factor histrico, que conduce a los psicoanalistas a la concepcin de un inters en pacientes borderline como una entidad separada, fue el descubrimiento de que muchos pacientes, por sus historias y proceder aparecan relativamente sanos bajo sus regresiones en el sof. Esta disparidad entre buen comportamiento social y pobre estructura intrapsquica ha sido mencionado repetidamente tanto por analistas como por psiclogos. Qu es entendido por buen comportamiento social parece ser buenas maneras y apariencia combinado con relaciones interpersonales superficiales, y ms sorprendente an- buen funcionamiento en el trabajo. Lo ltimo es sorprendente debido a que esta impresin es sealada casi a la pasada por muchos autores, a pesar de su aparente conflicto con el comportamiento que el paciente presenta en el resto de su vida. Schmideberg hizo una excepcin a esta observacin. Ella describi sus pacientes borderline como marginales y transitorios en sus historias laborales y cit su sentido del derecho como la fuente de sus problemas laborales. Grinker y colegas resume los datos de su seguimiento diciendo, aunque empleado y autosuficiente econmicamente, los hechos sugieren que el grupo era ocupacional y acadmicamente de un nivel algo bajo. Frosch seal que un paciente borderline puede tener, sorpresivamente, trabajo estable cuando es empleado en un ambiente altamente estructurado. Las caractersticas que ms frecuente y consistentemente son atribuidas al comportamiento de pacientes borderline son los actos impulsivos y autodestructivos. Autodestructivo es usado aqu para indicar un amplio rango de conductas cuyo resultado sea autodestructivo, sea o no a propsito. Ejemplos incluyen promiscuidad y perversiones sexuales en bsqueda de afecto, automutilacin con la idea de manipular al objeto o de establecer su identidad, y adicciones como medida de escape. Generalmente, pacientes borderline no evalan estas conductas como autodestructivas, autodegradatorias o provocadoras de culpa. Aunque existe escasa literatura que haya tratado el suicidio en estos pacientes, gestos suicidas repetidos y amenazas de suicidio se han descrito y comportamiento manipulador especfico ha sido atribuido a estos pacientes. Diversos problemas sexuales han sido atribuidos a estos pacientes, pero hay poco acuerdo en su prevalencia. Algunos autores han descrito preocupacin por el sexo, mientras otros describen tendencias sexuales perversas polimorfas. Algunos autores han incluido en la categora borderline a personas con desviaciones sexuales especficas. Greenson observ una prominencia de placer carnal a expensas de relaciones de objeto en este grupo. Varios autores creen que este comportamiento refleja una confusin bsica en la identidad sexual de estos individuos. La presencia de obvias alteraciones en la conducta en una variedad de esferas, incluyendo uso de drogas y desviaciones sexuales, a menudo causa la sobreposicin con otros trastornos de carcter en los cuales existen patrones de acting-out crnico tales como antisocial, adictivo, alcohlico y homosexual. MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina6

Debido a esto, Kernberg ha luchado por una nueva clasificacin de los tipos de carcter basados en lo que l cree que son caractersticas de personalidad ms fundamentales que la conducta. El y muchos otros han incluido un nmero de trastornos de carcter especficos en la ms amplia categora de sndrome borderline. Jan Frank ha sugerido que los acting-out otorgan salida a muchas personas ahora diagnosticadas como borderline que previamente podran haber sido consideradas esquizofrnicas. El y otros creen que el control inadecuado de los impulsos es el defecto del yo predominante en estas personas. Podemos concluir que considerando la evidencia de conducta para los pacientes borderline, el clnico no debe ser disuadido por una historia de trabajo estable o adecuacin social superficial sino que debe examinar otras reas, donde puede encontrar evidencia de sexualidad impulsiva, consumo de drogas u otros actos cuyos resultados son autodestructivos, incluso cuando el paciente no lo haga a propsito.

Psicosis Mientras ha habido un acuerdo general en que el sndrome borderline es un desorden de personalidad estable, hay tambin amplia aceptacin de que un nmero de estos pacientes pueden desarrollar sntomas psicticos. As, la capacidad del borderline de desarrollar sntomas psicticos regresivos puede ser una caracterstica patognomnica. Hay un consenso en que cuando la psicosis ocurre, tiene las siguientes caractersticas: - Relacionada al stress - Reversible - Transitoria - Egodistnica - No sistematizada Muchos autores han usado muchas o todas estas caractersticas para diferenciar psicosis de pacientes borderline de la esquizofrenia u otros trastornos. As, existe acuerdo general acerca de que hay ausencia de un delirio o alucinaciones claras o estables. Algunos autores han postulado que la psicosis borderline ocurre en respuesta a una rabia intolerable. Interesante es el hecho de que a pesar del consenso acerca de la vulnerabilidad de ciertos pacientes borderline a estados micropsicticos y regresiones, slo unos pocos autores lo han visto como una caracterstica esencial del sndrome borderline, incluso la mayora ha notado que su ocurrencia es la excepcin ms que la regla. Unos pocos han tomado la posicin de que la psicosis no ocurre para nada en pacientes borderline. En el otro extremo, Hoch y Cattell en su muestra de esquizofrnicos pseudoneurticos, encontraron que la psicosis no era necesariamente transitoria y reversible. Un estudio ms reciente sugiri que la psicosis de este grupo no puede ser diferenciada de aquella de la esquizofrenia, y otro estudi mostr que esta psicosis era breve y poco frecuente. Tambin ha habido amplia discusin acerca de la similitud entre el proceso de pensamiento psictico de pacientes borderline y esquizofrnicos. Algunos borderline refieren miedo a ser controlados, ideas de referencia, externalizacin y otras ideas MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina7

paranoides. Algunos autores han notado que ellos claramente pierden las asociaciones o presentan otros signos de alteraciones en el curso formal del pensamiento. Por ejemplo, Knight seala que la prdida de las asociaciones puede ser detectada mediante el test de Rorschach y entrevistas de asociacin libre. Por otro lado Grinker enfatiz que no encontr alteracin en las asociaciones. (Sin embargo el no us test proyectivos o entrevistas de asociacin libre en la evaluacin de sus pacientes). Hoch y Cattell tomaron una posicin intermedia, argumentando que las asociaciones aproximadas o paralelas son frecuentes. De este modo, existe escaso consenso acerca de la existencia o no de alteraciones en el pensamiento en los pacientes borderline. Es claro que las diferencias surgen de los problemas en definir y evaluar las alteraciones del pensamiento, as como de problemas metodolgicos citados previamente. Algunos autores han subestimado la frecuencia de ocurrencia de alteraciones en el estado de conciencia. Estos estados peculiares de yo, descritos la primera vez por Deutsch, han sido categorizados como despersonalizacin, disociacin y desrealizacin. Han sido denominados estados borderline para diferenciarlos de las personalidades borderline. Estos estados han sido catalogados como respuestas a la ansiedad, depresin y rabia y como experiencias prepsicticas. Aparte de la literatura previamente citada, apareci hacia los aos 60 literatura que reconoca la vulnerabilidad hacia la psicosis en los pacientes borderline cuando eran expuestos a stress farmacolgico, es decir, marihuana, LSD y mezcalina. Esto sugiere que el paciente borderline es nico en su sensibilidad al stress farmacolgico. Esta especial sensibilidad o vulnerabilidad parece apoyar la caracterizacin de la personalidad borderline como estabilidad inestable de Schmideberg. Desde las variadas posiciones acerca de si ocurre o no la psicosis en los pacientes borderline surge la pregunta: Todos los pacientes borderline tienen esta vulnerabilidad a la psicosis, aun cuando no estn psicticos al momento de la evaluacin? Est la mayora de los pacientes libres de psicosis a lo largo de su vida a pesar de esta vulnerabilidad? Los clnicos estn dudosos y divididos acerca de este tema. Grinker y cols. sealan que la psicosis ocurre slo en un subgrupo de pacientes borderline. Asimismo, son los nicos que han intentado identificar un subgrupo de pacientes que no desarrollarn psicosis. Otros autores han argido que muchos o la mayora de los pacientes borderline desarrollarn psicosis bajo las condiciones de stress apropiadas para ello. Para concluir, reportes en la literatura han acordado que un nmero indeterminado de personas borderline desarrollan psicosis en situaciones de stress. Adems, cuando esta psicosis ocurre, esta se caracteriza por su sintomatologa y duracin limitada. Sin embargo, existen pocos datos actuales acerca de la prevalencia de vulnerabilidad a psicosis entre los pacientes borderline. Algunos autores han sugerido que los estados disociativos pueden ser bastante marcados en estos pacientes. Fenmenos intrapsquicos La literatura acerca de test psicolgicos que han intentado caracterizar a los pacientes borderline, acuerda en el hecho de que no presentan problemas en razonamiento y respuestas a test estructurados como el WAIS, pero que test menos estructurados como el Rorschach revelan procesos de pensamiento y comunicacin anmalos. Sin embargo, debe ponerse atencin a algunos aspectos metodolgicos antes de que este punto sea

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totalmente aceptado. Estas contribuciones seminales fueron hechas por Rorschach, Rapaport y asociados y Schafer. Rorschach y Rapaport usaron los trminos pensamiento fabulando, combinatorio y confabulado para describir la propensin de estos pacientes a sobre especificar elaboraciones secundarias de sus asociaciones y a combinar y razonar de manera extraa. Son susceptibles a razonar circunstancialmente ms que lgicamente. Sus percepciones separadas tienden a entremezclarse y a relacionarse simplemente debido a que ellas ocurren en el mismo tiempo y espacio. Los pacientes borderline ven ms elaboracin afectiva en sus percepciones que lo que los otros pueden validar. Por ejemplo, tienden a agregar ms material afectivo y ms especfico a simples percepciones. Los otros, por lo tanto, tienen problemas en aceptar este significado afectivo aunque estn percibiendo lo mismo que la persona borderline. Rorschach en 1921, fue el primero en poner atencin a un grupo de personas que aparentemente funcionaban en forma adecuada, cuyas respuestas a los test de manchas de tinta se asemejaban a las de esquizofrnicos. El aplic el trmino esquizofrenia latente a aquellas personas que tenan una superficie en el promedio pero que tenan caractersticas al Rorschach en comn con pacientes esquizofrnicos, como las autorreferencias, creencias en la realidad de las cartas, atencin dispersa, variabilidad en la calidad de las ideas y asociaciones absurdas y abstractas. Fue Rapaport y asociados quienes describieron el desempeo intacto en el WAIS y anormal en el Rorschach, lo que posteriormente se transform en casi una regla diagnstica para los autores posteriores. Aunque estos autores definieron dos grupos que llamaron pre-esquizofrnico, a saber, el grupo y el grupo sobre ideacional, fueron estos ltimos los que fueron referidos para test psicolgicos y sobre los cuales se concentr la subsecuente literatura. Stone y Dellis reiteraron la observacin de Rorschach acerca de la disparidad entre el funcionamiento social y el pensamiento en estos pacientes. Schafer introdujo una tercera caracterstica distintiva en relacin a la alteracin del pensamiento en pacientes borderline cuando sugiri que ellos estn ms cmodos con su pensamiento distorsionado y bizarro que los pacientes esquizofrnicos. Aunque los hallazgos de Schafer parecen diferir de la impresin general en la literatura que la psicosis en estos pacientes es egodistnica, esto fue luego repetido en un reporte de Fisher. En un interesante reporte de DeSlullitel y Sorribas compararon los resultados del Rorschach de sujetos normales, borderline y artistas creativos. Encontraron que el contenido negativo desagradable en las respuestas de combinacin fabulada de los pacientes borderline los distingua de los artistas en quienes los contenidos eran positivos en similares tipos de respuestas. Gruenewald report bateras de test psicolgicos realizados a 10 de los 51 pacientes borderline de Grinker a ms de 5 aos de su alta. Ella observ que, basados nicamente en los resultados de los test, 2 podran haber sido diagnosticados como esquizofrnicos. Sin embargo, cuando estos datos eran combinados con otra informacin, los resultados eran consistentes con el diagnstico de borderline y caban en los subgrupos de Grinker. Adems observ manifestaciones de proceso mal adaptativo primario a veces presentes en la organizacin y contenido del pensamiento. Desafortunadamente, no mencion ninguna discrepancia de funcionamiento en los test individuales.

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En suma, se cree que los pacientes borderline conectan preceptos no relacionados de manera ilgica, sobre elaboran el significado afectivo de estos preceptos y entregan asociaciones desagradables y circunstanciales a las manchas del Rorschach. Este pensamiento alterado puede ser ms extravagante y ms ego sintnico que el encontrado entre los esquizofrnicos. Adems estos pacientes muestran un buen funcionamiento en el WAIS, no revelando las alteraciones en las ideas. Funciones del yo Hay diversas vas para evaluar y clasificar las funciones yoicas. As, es difcil seleccionar de la literatura descripciones comparables de caractersticas de las funciones del yo que sean especficas de los pacientes borderline. Sin embargo, dos funciones emergen como particularmente relevantes en este grupo: la prueba de realidad y las relaciones interpersonales. Mientras la ltima se mantiene nicamente en la impresin clnica, se han hecho varias aproximaciones para evaluar la prueba de realidad. Prueba de realidad Cualquier discusin de psicosis es basada en la prueba de realidad. Frosch ha sealado que la prueba de realidad intacta diferencia a los pacientes borderline de los esquizofrnicos. Distinguiendo entre juicio de realidad, sentido de realidad y relacin con la realidad l concluye que los borderline y psicticos comparten un pobre sentido y relacin con la realidad, pero el paciente borderline puede evaluar sus experiencias, mientras el psictico no. En un reporte acerca de la personalidad como s se concluy algo similar. Esta posicin es semejante a la de algunos autores que sealan que los pacientes borderline toman mayor distancia de sus experiencias psicticas y que son, en este sentido, egodistnicas. Zetzel agreg un giro al punto de vista de Frosch sealando que es la capacidad de revertir una prueba de realidad alterada, dada una situacin beneficiosa (en una terapia), lo que distingue a un borderline de un esquizofrnico. Un nmero de autores parece estar de acuerdo con Frosch en que la prueba de realidad est generalmente mantenida en los pacientes borderline. Wolberg ha dicho que las distorsiones de la realidad que ocurren son defensivas en su naturaleza y que las percepciones de la realidad de los pacientes borderline estn siempre presentes. Sin embargo, Kernberg ha notado que bajo circunstancias especiales (estrs severo, regresin inducida por alcohol o drogas, o psicosis de transferencia) ellos pueden perder esta capacidad. Kernberg y otros autores han sealado que estos pacientes estn proclives a desarrollar reacciones psicticas de transferencia. Por supuesto, a no ser que esta caracterstica aparezca en la historia de la paciente, no debe ser usada en una entrevista diagnstica inicial. Autores que han usado test psicolgico han atribuido relativa gran importancia a la vulnerabilidad de los pacientes borderline a la prueba de realidad frente al estrs. Knight seal la incapacidad de estos pacientes para distinguir entre las experiencias reales y las onricas. Hoch y Catell posteriormente emitieron conclusiones similares en relacin a las alteraciones en la prueba de realidad en su grupo de esquizofrnicos pseudoneurticos. Un nmero de autores ha enfatizado que la prueba de realidad no debe ser vista como un fenmeno que se tiene o no se tiene, sino que ms bien como un espectro de MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina10

prueba de realidad. Modell y otros han discutido el problema en la prueba de realidad de los borderline en el contexto de la diferenciacin self-objeto. Modell seal: La prueba de realidad depende del hecho de que en el desarrollo haya habido una distincin entre self y objeto existen grados de alteracin de esta funcin de prueba de realidad que se correlacionan con el grado en el cual el self y los objetos pueden ser diferenciados la transferencia en un borderline est basada en una relacin de objeto transicional donde existe algn grado de discriminacin self-objeto, pero donde esta discriminacin es imperfecta. El punto de vista de prueba de realidad en grados ayuda a reconciliar ciertas discrepancias entre autores quienes han presentado opiniones contradictorias en cuanto a la prueba de realidad en pacientes borderline. Como Hurvich ha sealado, son necesarias mediciones cuantificables de esta funcin del yo, la cual puede ser usada para evaluar si la alteracin existe y en qu grado. Aunque Grinker y asociados incluyeron la relacin con la realidad como uno de las siete funciones del yo que ellos estudiaron en pacientes borderline, no incluyeron ningn instrumento para medirla directamente. Su evaluacin estaba basada en la conducta, la cual era etiquetada como positiva o negativa y sobre evaluaciones de la percepcin basadas en el juicio general del paciente, la conciencia de su self y de otros, tiempo, eventos y cosas. Estas evaluaciones no consideraron la vulnerabilidad latente a alteraciones de la prueba de realidad. An ms, su validez como reflexiones acerca de la prueba de realidad no es siempre obvia. Grinker pareca estar consciente de estas falencias y no formul ninguna conclusin definitiva acerca de la relacin con la realidad o la respuesta a la prueba de realidad en su muestra. Hasta que instrumentos o mtodos para medir la prueba de realidad sean desarrollados, la literatura en pacientes borderline, seguir reflejando la ambigedad del concepto, y las impresiones clnicas estarn sujetas al no expresado, y por lo tanto, desconocido sesgo de los investigadores. Relaciones interpersonales Un nmero de autores ha sealado que el modo de relacionarse de los borderline es la caracterstica que ms distingue a este grupo. Zetzel dijo que para el paciente borderline en particular, el tipo de relacin mdico-paciente que se establece puede ser un factor crucial en lograr una evaluacin diagnstica definitiva. Esta observacin se ilustra mejor con las siguientes observaciones. Una caracterstica frecuentemente citada de las relaciones objetales de estos pacientes es su superficialidad y transitoriedad. Fisher sugiri que la superficialidad en las relaciones distingua al grupo borderline del grupo de neurticos. Knight aludi a esto de manera distinta, otras funciones del yo, tales como adaptacin convencional (pero superficial) al ambiente y relaciones de objeto superficiales pero mantenidas, pueden exhibir varios grados de alteracin. Estos ecos de observaciones echas previamente, acerca de la sorprendente capacidad de los pacientes borderline para un funcionamiento social adecuado, aade que esta normalidad conductual aparente puede depender de la superficialidad. Dyrud coment que los casos citados por Grinker y otros demuestran ms que nada la destacada corta secuencia de comportamientos interactivos que estos pacientes son capaces de mantener. Estas cualidades de superficialidad y transitoriedad son basadas y explicadas por la formulacin original de Deutsch de personalidad como s. Deutsch describi las MichaelH.Stone,M.D.Editor,EssentialPapersOnBORDERLINEDISORDERS,One HundredYearsattheborder1993,NewYorkUniversityPress.NewYorkand London.Pag.[Escribirtexto] Pgina11

relaciones interpersonales de los borderline como plsticas e imitaciones. Ella afirm que la caracterstica esencial es que externamente ellos conducen su vida como s tuviera una capacidad emocional sensible y completa. Eventualmente, la ausencia de una respuesta emocional real conduce a repetidas disoluciones de las relaciones interpersonales. Esta disparidad entre la capacidad de relacionarse superficial adecuada y la interna inadecuada ha sido usada para caracterizar a los pacientes borderline de modo general. Esta puede ser atribuible a la falta de coherencia en la identidad del self, la cual Grinker y asociados encontraron en su muestra y la que otros autores tambin han mencionado. En contraste al tema recurrente de las relaciones interpersonales superficiales y transitorias est el hecho de que ellos son proclives a formar relaciones simbiticas. Adler seal que su capacidad para formar relaciones simbiticas, rpidas e intensas es lo que los diferencia de las personas esquizoides o esquizofrnicas. Asimismo, Modell afirm, mi principal razn para considerar este grupo como homogneo es que ellos desarrollan una forma primitiva y consistente de relacin objetal en la transferencia. Grinker y asociados se refirieron a esto cuando la citaron como una de las cuatro caractersticas que definen a los borderline un defecto en las relaciones afectivas. Estas son anaclticas, dependientes o complementarias, pero raramente recprocas. Esto explica que la relacin inicial con el terapeuta sea dependiente y demandante. Adems, muchos autores han notado que la relacin con el terapeuta puede ser intensamente manipuladora y devaluadota. La irrupcin abrupta de rabia puede, por su parte, conducir a repetidos quiebres en relaciones cercanas. Estas cualidades de las relaciones interpersonales cercanas pueden no ser inmediatamente discernibles. Houck seal que esta decepcin inicial puede conducir a problemas posteriormente en terapeutas inocentes. As, en sus relaciones interpersonales del da a da, los pacientes borderline se relacionan de una manera superficial y transitoria, mientras en sus relaciones cercanas, tienden a ser intensos, dependientes y manipuladores. En cualquier evento, estas personas se involucran activamente con otras personas y no son particularmente aislados socialmente. Resumen En este paper hemos revisado la amplia literatura descriptiva de los pacientes borderline. Dentro de las variaciones en estos relatos hemos intentado identificar ciertos temas e impresiones clnicas. Hemos discutido las cuatro cuestiones metodolgicas que influyen significativamente en los informes descriptivos resultantes. Tomando en cuenta las falencias metodolgicas, hemos identificado un nmero de caractersticas que muchos autores piensan que mejor caracterizan a los pacientes borderline. Estas son las siguientes: 1) La presencia de un afecto intenso. Este es usualmente de naturaleza hostil o depresivo. La presencia de aplanamiento y la ausencia de despersonalizacin pueden ser tiles en el diagnstico diferencial. 2) Historia de comportamiento impulsivo. Puede tomar muchas formas, incluyendo ambos actos episdicos (automutilacin, sobredosis de drogas) y patrones de comportamiento ms crnico

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(dependencia a drogas, promiscuidad). A menudo el resultado de estas conductas es auto destructivo aunque no sea a propsito. Adaptacin social. Puede ser manifestado como buenos logros en el colegio o el trabajo, maneras y apariencia apropiada y conciencia social fuerte. Sin embargo, esta fortaleza aparente puede reflejar una identidad alterada enmascarada por imitacin, una forma rpida y superficial de identificacin con el otro. Experiencias psicticas breves. Probablemente de tipo paranoide. Se piensa que este potencial esta presente incluso en ausencia de estas experiencias. La psicosis puede transformarse en evidente durante el uso de drogas o en situaciones o relaciones poco estructuradas. Desempeo en la prueba de realidad. Las personas borderline dan respuestas bizarras, deresticas, ilgicas o primitivas en los test no estructurados como el Rorschach, pero responden bien en pruebas ms estructuradas como el WAIS. Relaciones interpersonales. Caractersticamente, fluctan entre relaciones superficiales y transitorias y relaciones intensas y dependientes que se caracterizan por devaluacin, manipulacin y demandas.

Estas 6 caractersticas otorgan una base racional para el diagnstico de pacientes borderline. Los criterios pueden ser rpidamente evaluados durante una evaluacin inicial. Mayores investigaciones se necesitan para evaluar la frecuencia relativa y el valor discriminativo de cada una de estas caractersticas. Desde estos estudios se puede desarrollar un sistema confiable de criterios diagnsticos. Se espera que este sistema estandarizado permita mejorar la planificacin de tratamiento y la investigacin clnica en estos pacientes.

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