ENDOCRINOLOGIE

CETOACIDOZA DIABETIC LA COPII Andrian Chiriac1,2, Zinaida Anestiadi1 Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu1 IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii E.Coaga2 Summary Diabetic ketoacidosis in children Diabetic ketoacidosis (DK) is the most frequent acute complication of diabetes mellitus type 1 in children and adolescents. Our study of 73 ketoacidosis cases has established a late diagnosis and violation of treatment regimen to be the main causes of the disease decompensation. DK was present at the onset of diabetes in 62.71 per cent of cases being more frequent in children of an early and puberty age. A comparative analysis of clinical and paraclinical data showed a severe metabolic disbalance in children with both primary and existing diabetes. Such symptoms as thirst, polyuria, nausea, vomiting, abdominal pains, lack of appetite, respiratory impairment resulting from hyperglycemia, ketonuria, alkaline deficiency and acidosis are highly frequent being very important in diagnosis. Rezumat Cetoacidoza diabetic este cea mai frecvent complicaie acut a diabetului zaharat tip 1 la copii i adolesceni. Studiul efectuat pe 73 cazuri de cetoacidoz a stabilit c diagnosticul tardiv i nclcarea regimului de tratament reprezint principalele cauze de decompensare a maladiei. Aceast grav complicaie a fost prezent la debutul diabetului n 62,72% cazuri, fiind mult mai frecvent la copiii de vrst fraged i pubertar. Analiza comparativ a datelor clinice i paraclinice a evideniat un dezechilibru metabolic sever att la copiii cu diabet zaharat primar ct i la cei cu diabet cunoscut. Simptome ca setea, poliuria, greurile, vomele, durerile abdominale, scderea apetitului, dereglrile de respiraie pe fond de hiperglicemie, cetonurie, deficit alcalin, acidoz se ntlnesc cu o frecven nalt i sunt importante pentru diagnostic. Actualitatea temei Diabetul zaharat este una din cele mai frecvente patologii cronice ntlnite la copii [1]. n Republica Moldova n anul 2008 erau la eviden 400 copii i adolesceni cu aceast maladie, din ei mai mult de 98% fiind cei cu diabet zaharat tip 1. Anual se depisteaz primar alte 50-60 cazuri. Cetoacidoza diabetic este dezechilibrul metabolic sever aprut n urma decompensrii diabetului zaharat. Aceasta rmne a fi pn n prezent cea mai frecvent form de debut a diabetului zaharat tip 1 la copii (n 40-60% din cazuri) [5]. Nefiind diagnosticat i tratat la timp poate culmina cu coma cetaocidozic. Chiar i n condiiile acordrii ajutorului medical specializat mortalitatea cauzat de coma diabetic variaz ntre 7-19% [5]. Ca urgen medical n patologia endocrin pediatric aceast complicaie a diabetului zaharat se afl pe primul loc att dup frecven ct i dup gravitate. Tabloul clinic polimorf i deseori nespecific, creeaz dificulti de diagnostic, ceea ce duce la erori de tactic i tratament specific ntrziat, dei mijloacele diagnostice sunt accesibile la orice etap de acordare a ajutorului medical. Pe parcursul anului 2007 n secia de Endocrinologie pediatric a SCRC Em.Coaga la 464 spitalizri a copiilor cu diabet zaharat au fost nregistrate 73 situaii de cetoacidoz, ceea ce a constituit 0,18 cazuri la un copil bolnav timp de un an, majoritatea constituind-o copiii cu diabet primar depistat i cei cu diabet cunoscut cu nclcri grave a regimului de tratament. Cunoaterea

149

cauzelor, precum i a primelor manifestri la copiii de diferite vrste asigur profilaxia i tratamentul corect a acestei grave complicaii acute. Scopul studiului Studierea cauzelor, particularitilor clinico-evolutive i manifestrilor metabolice a cetoacidozei diabetice la copii. Material i metode Au fost analizate 464 cazuri de spitalizare a copiilor cu diabet zaharat (diabet primar depistat 59 pacieni i 405 cu diabet cunoscut) n secia Endocrinologie pediatric IMSP SCRC Em. Coaga pe parcursul anului 2007. Pentru studiu au fost selectate 73 cazuri de cetoacidoz, repartizate n 2 grupe: grupul 1 care a inclus 37 copii cu diabet primar depistat i grupul 2 - 36 pacieni cu diabet zaharat cunoscut. n fiecare grup s-au constituit subgrupe n dependen de vrst (<4 ani, 5-8 ani, 9-14 ani i 15-18 ani). S-au folosit procedeele examenului clinic pentru aprecierea strii de contiin, frecvenei respiraiei, contraciilor cardiace etc, metode paraclinice pentru aprecierea indicilor hemoleucogramei, glicemiei, ionogramei, corpilor cetonici n urin, parametrilor echilibrului acido-bazic. Pentru calcularea valorilor medii, deviaiilor standard i compararea veridicitii diferenei mediilor aritmetice (p) s-au utilizat metode statistice. Rezultate Primul grup a inclus 17 biei i 20 fete cu vrsta medie 9,125,02 ani, iar grupul 2 respectiv 27 biei i 9 fete cu vrsta 12,082,6 ani, avnd o durat a diabetului de 3,663,03 ani. Din totalitatea celor 464 cazuri de diabet zaharat, cetoacidoz au prezentat 62,72% din copiii cu diabet primar depistat i 8,89% din rndul celor cu diabet cunoscut. Mai jos au fost comparate datele clinice i paraclinice la pacienii din grupul 1 i 2. La copiii din grupul 1 s-a observat o predominare a cetoacidozei la vrsta fraged (81,8%) i la debutul pubertii (62,5%). Cauzele decompensrii maladiei ce au dus la cetoacidoz n grupul 2 au fost: nclcarea regimului de tratament - 66,7% cazuri, boli asociate 19,7% i alte cauze n 13,9% cazuri. Cele mai frecvente acuze prezentate (n afar de sete i poliurie care s-au remarcat la toi copiii) au fost: greurile, vomele, durerile abdominale, scderea apetitului, cefaleea. (fig.1)
fig.1. Acuzele prezentate
100 80 % 60 40 20 0 greuri vome dureri abdominale apetit sczut cefalee diabet primar diabet cunoscut 64,8 40,5 51,4 36,1 45,9 50 40,5 41,7 94,4 86,1

n grupul 2 cu o frecven mai nalt s-au remarcat la internare greuri n 94,4% contra 64,8% (p<0,05), vome 86,1% contra 40,5% (p<0,01), diminuarea apetitului 50% contra 45,9% (p>0,05), cefalee 41,7% i 40,5% (p>0,05). n grupul 1 au predominat durerile abdominale 51,6% contra 36,1% (p>0,05). Tulburrile de contiin au fost mai pronunate la copiii cu diabet cunoscut: 72,2% stri de sopor i 11,1% de com contra la 43,2% (p<0,05) i respectiv 5,4% (p>0,05) la cei cu diabet primar. Examenul obiectiv a pus n eviden tahicardie (86,1%) i dereglri de respiraie tip Kussmaul (61,1%) n grupul 2 fa de 70,3% (p>0,05) i 29,7% (p<0,05) n grupul 1. Paraclinic (tab.1) n hemogram a fost caracteristic leucocitoz cu o frecven mai mare n grupul 2 66,6% i 37,8% (p<0,05) i majorare a hematocritului preponderent n grupul 1 n 150

40,5% cazuri contra 27,8% (p>0,05). Glicemia a constituit n mediu 21,781,04 mmol/l n primul grup i 21,210,87 mmol/l n grupul 2 (p>0,05). Acidoza metabolic caracterizat prin pH cu valori de 7,110,02, deficit alcalin (ABE) de -21,90,99 mmol/l i cetonurie a fost mai exprimat la copiii cu diabet cunoscut fa de cei cu diabet primar cu un pH de 7,250,03 i ABE de -121,86 mmol/l (p<0,01). Tabelul 1 Rezultatele examinrilor de laborator Diabet zaharat primar depistat 21,781,04 7,250,03 -121,86 (+)3,10,12 3,860,17 40,5% 37,8% P > 0,05 <0,001 <0,001 > 0,05 > 0,05 > 0,05 <0,05 Diabet zaharat cunscut 21,210,87 7,110,02 -21,90,99 3,270,1 4,00,17 27,8% 66,6%

Glucoza pH ABE Cetonuria Kaliu Hemoconcentraie Leucocitoz

Discuii Ca verig patogenetic principal n dezvoltarea cetoacidozei diabetice la copiii cu diabet zaharat de tip 1 servete deficitul de insulin condiionat de: - diagnosticul tardiv al maladiei; - nclcarea regimului alimentar i de tratament (greeli de administrare a insulinei, suspendarea insulinoterapiei, folosirea preparatelor pstrate incorect); - creterea necesitii de insulin n urma bolilor infecioase, traumelor i interveniilor chirurgicale, stresurilor, utilizrii anumitor medicamente, n perioada pubertar [1, 4, 5]. Deficitul de insulin prin hiperglicemie provoac creterea osmolaritii plasmatice cu deshidratare intracelular i diurez osmotic, cauznd hipovolemie i diselectrolitemie. Activarea procesului de gluconeogenez n urma deficitului de substrat energetic furnizeaz produi intermediari ai lipolizei sub form de corpi cetonici, care invadnd circuitul sistemic produc cetonemie i cetonurie cu accentuarea excreiei de electrolii. Pentru neutralizarea corpilor cetonici sunt suprasolicitate sistemele tampon ale organismului cu epuizarea rezervelor alcaline i cu dezvoltarea n final a acidozei grave [1, 4]. Dereglrile metabolice au o evoluie progresiv cu manifestri clinice i paraclinice caracteristice, ceea ce permite evidenierea a 3 stadii succesive: 1. Cetoacidoza diabetic compensat (cetoz); 2. Cetoacidoza diabetic decompensat (precom); 3. Coma diabetic cetoacidozic [1]. Pentru primul stadiu pe fonul simptomelor de decompensare a diabetului zaharat: exicoz, poliurie, sete apar manifestri ale glositei, gastritei i enteritei toxice: dureri n abdomen, preponderent periombilicale, greuri, vome repetate, apetit sczut, mucoasa bucal capt culoare aprins, limba devine uscat. n aerul expirat se simte miros caracteristic de aceton, contiina este soporoas. Examenul de laborator evideniaz hiperglicemie ntre 11-20 mmol/l, corpi cetonici n urin, hemoconcentraie, leucocitoz cu deviere a formulei spre stnga (chiar i n lipsa infeciei), normo- sau hiperkaliemie, devierea parametrilor echilibrului acidobazic cu pH pn la 7,3; ABE pn la 10 mmol/l [1, 5]. n stadiul al 2-lea manifestrile sunt condiionate de epuizarea rezervelor alcaline ale organismului, decompensarea acidozei metabolice i creterea deshidratrii. Apare respiraia toxic zgomotoas (Kussmaul), se accentueaz simptomele gastrointestinale i peritoneale, apare voma incoercibil, uneori n za de cafea, dureri intensive i permanente n abdomen, defance muscular. Pielea devine uscat, cu nuan surie i acrocianoz. Se remarc tahicardie, scderea 151

tensiunii arteriale, tulburare de contiin pn la stupor. Paraclinic se urmrete hiperglicemie (peste 20 mmol/l), reacie pronunat pozitiv a corpilor cetonici n urin, hiperkaliemie, hiponatriemie, creterea ureei sangvine. Este caracteristic un pH ntre 7,3- 7,1; ABE-10, leucocitoz periferic marcat [1, 5]. Al 3-lea stadiu se caracterizeaz prin pierderea cunotinei cu atenuarea reflexelor, scderea diurezei pn la anurie, creterea dereglrilor hemodinamice. n tabloul paraclinic: hipoglicemie pn la 40 mmol/l, hipokaliemie marcat, acidoz pronunat (pH7,1; ABE-20). [1, 5] Diagnosticul pozitiv i diferenial nu prezint mari dificulti n cazul diabetului zaharat deja cunoscut. Pentru situaiile cu adresare primar un rol important prezint colectarea corect a anamnezei (poliurie, polidipsie), iar testarea glicemiei, glucozuriei i cetonuriei este decisiv pentru diagnostic i devine obligatorie n toate cazurile de suspecii la intoxicaii, abdomen acut i n stri comatoase. [5] Principiile de baz ale tratamentului includ: 1. Rehidratare adecvat; 2. Insulinoterapie intensiv; 3. Reechilibrare electrolitic; 4. Administrare de bicarbonat de natriu pentru combaterea acidozei; 5. Tratamentul patologiilor concomitente care au dus la decompensarea diabetului zaharat. [1, 2, 3, 5] Tratamentul se efectueaz n seciile de terapie intensiv, dotate cu echipament necesar pentru monitorizarea parametrilor vitali. Se cere control n dinamic a pulsului, frecvenei respiratorii, tensiunii arteriale, glicemiei, ionogramei, ureei, creatininei. [2, 3] Rehidratarea intravenoas adecvat este prima msur, ce trebuie ntreprins, folosind cu acest scop soluie de clorur de natriu de 0.9%, iar la scderea glicemiei pn la 14 mmol/l este indicat perfuzia de soluie glucoz 5-10%. [3] Insulinoterapia urmeaz dup nceputul msurilor de rehidratare i combaterea ocului hipovolemic (dac a existat). Se folosete numai insulina de scurt durat. n cazurile de cetoacidoz sever este preferabil calea intravenoas de administrare - cte 0,1 UI/kg/or (la copiii mici - 0,05 UI/kg/or). [3] n cetoacidoza de gradul I insulina poate fi administrat i subcutanat paraombilical n aceeai doz la fiecare or sub controlul strict al glicemiei. Dup scderea glicemiei pn la 10-12 mmol/l i diminuarea acidozei insulina poate fi administrat la 2-3 ore, iar dup nceputul alimentaiei de sine stttoare de 5-6 ori pe zi. [1,3] Corecia dezechilibrului electrolitic prevede n primul rnd suplinirea deficitului de kaliu, care trebuie nceput nu mai trziu de 2 ore dup iniierea rehidratrii intravenoase. [3] Msurile de rehidratare i insulinoterapia adecvat de obicei sunt destul de eficiente pentru combaterea acidozei, ns n caz de situaii excepionale ( pH7,0, oc persistent) este necesar administrarea soluiei de bicarbonat de natriu 4% n medie 2,5 ml/kg sub controlul strict al ionogramei. [3, 5] Edemul cerebral, hipoglicemia, hipokaliemia, asfixia, pneumonia de aspiraie, pneumotoraxul, edemul pulmonar, sindromul CID sunt complicaiile cele mai frecvente ale terapiei intensive n cetoacidoza diabetic cu pronostic sever n majoritatea cazurilor. [5] Concluzii 1. Cetoacidoza diabetic se manifest sub forma unui dezechilibru metabolic grav att la copiii cu diabet zaharat primar ct i la cei cu diabet cunoscut; 2. Copiii de vrst fraged (pn la 4 ani) i n perioada pubertar (9-14 ani) sunt mai predispui la aceast complicaie; 3. Majoritatea copiilor cu diabet primar depistat prezint cetoacidoz din cauza diagnosticului tardiv.

152

Bibliografie 1. .., .., .. / , - 2002; 2. . . . / , , 1999; 3. ISPAD Guidelines 2000, PGF Swift. Publ. Medform, Zeist, Netherlands; 4. . . . / , , 2000; 5. . . . / , , 1996;

MODIFICRILE SPECTRULUI LIPIDIC LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT PRIMAR DEPISTAT Zinaida Alexa, Zinaida Anestiadi, Vasile Anestiadi, Larisa Zota, Ana Vrtosu, Dumitru Harea Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu Summary Modifications in lipid metabolsim in the patients with primarily diagnosed diabetes mellitus The deepest modifications in both carbohydrate and lipid metabolsim were determined in type 1 diabetes. The glycemia normalization both in patients with LADA and type 1 diabetes was accompanied by lipid spectrum normalization. In type 2 diabetes the good glycemic control was nevertheless associated with the persistence of increased cholesterol and triglyceride but HDL cholesterol values decreased. Rezumat n diabetul de tip 1 au fost constatate cele mai avansate dereglri ale metabolismului glucidic i lipidic. Dup normalizarea glicemiei la pacienii cu diabet de tip 1 i forma LADA, au manifestat tendine spre normalizare i indicii spectrului lipidic. n diabetul de tip 2, dup ameliorarea glicemiei se menineau valori majorate ale colesterolului, trigliceridelor, iar valorile HDL colesterolului erau reduse. Actualitatea temei Anomaliile metabolismului lipidic sunt frecvente si caracteristice n diabetul zaharat (DZ), reprezentnd un important factor de risc pentru boala cardiovascular aterosclerotic. Dislipidemia specific din DZ implic alterarea metabolismului lipoproteinelor att pe cale exogen, prin aport alimentar crescut de lipide (in special trigliceride), ct i prin modificri endogene, care au ca principal substrat creterea produciei hepatice de lipoproteine cu densitate foarte mic (VLDL - very low density lipoproteins) bogate in trigliceride (TG)[1,3,12]. n DZ tip 1 bine controlat, valorile parametrilor lipidici sunt de cele mai multe ori apropiate de normal [5]. Un control glicemic neadecvat se poate insoi ins de hipertrigliceridemie sever cauzat de reducerea marcat a insulinemiei ce determin hiperproducia hepatic de VLDL si scaderea clearance-ului pentru VLDL si chilomicroni prin inactivarea lipoproteinlipazei (LPL). Dislipidemia aterogen se intalnete mai frecvent in DZ tip 2, dar si in alte condiii asociate cu insulinorezistena, cum sunt sindromul metabolic si obezitatea abdominal. Dislipidemia reprezint un factor major de risc cardiovascular, in special la persoanele cu DZ tip 2, 65-80% din acestea decedand prematur din cauza bolilor cardiovasculare [8,11]. Riscul cardiovascular crescut se coreleaz cu creterea nivelurilor TG serice si a LDL colesterolului, precum si cu reducerea HDL colesterolului. Datorit faptului ca interaciunea cu ali factori de risc (hiperglicemia, hipertensiunea arteriala, disfuncia endotelial, boala microvascular, neuropatia autonom, anomalii n structura si funcionalitatea cardiac) este mai puternic n 153