HISTORIA CLNICA

1. Fecha de admisin al servicio: 29/03/2012 Fecha de elaboracin de la historia clnica: 02/04/2012 Informante: Victoria Toribio de Julier 2. FILIACIN: Nombres y Apellidos: Victoria Toribio de Juler Edad: 70 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Grado de instruccin: Analfabeta Lugar de nacimiento: Cajabamba Fecha de nacimiento: 14/01/1942 Procedencia: Cartavio Domicilio actual: Telfono: -

3. MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES): Tos

4. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 15 das Forma de inicio: Sbito

Curso: Progresivo

5. FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: disminuido 1 vez al da, ms o menos 500gramos /da. Sed: aumentada, ms de 5 vasos al da. Sueo: disminuido, alterado por la tos y vejez. Deposiciones: 1 vez por da, de consistencia blanda. Orina: 2 veces por da, de color amarillento, no turbio, no disuria. Peso: no cuantificado.

6. ANTECEDENTES

a. Mdicos: Hace 1 ao le diagnosticaron hipertensin arterial. b. Quirrgicos: Hace 9 aos fue operada de la vesicula Hace 42 aos fue colecsistomisada y ligada de sus trompas c. Traumatismos: d. Alergias: Medicamentos: Niega Alimentos: Niega Sustancias que estn en el medio ambiente: Niega Sustancias que entran en contacto con la piel: Niega Picadura de insectos: Niega Otras: No e. Uso de medicamentos: Nombre genrico: Concentracin: Forma de administracin: Frecuencia: f. Familiares:

7. PERFIL DEL PACIENTE Estado de vida actual Hogar y familia: Vive con esposo y nieto. Condiciones de la vivienda: Casa de adobe, piso de cemento. Situacin econmica, social y cultural: Esposo recibe pensin de 860 soles por mes y con eso vive, situacin Ocupacin y actividades que desempea: Es ama de casa Hbitos: - Tipos de alimentacin: - Ingesta de bebidas alcohlicas: Niega - Tabaquismo: Niega - Uso de drogas no legales: Niega Creencias religiosas, polticas: Catlica Estado psquico:

8. REVISIN POR SISTEMAS: SINTOMA LISTA PRINCIPAL PUNTOS CLNICOS Ropas le quedan ms flojas. Si

Constitucional

Variaciones de peso

Disminucin del apetito Fatiga Fiebre Sudores Escalofros Insomnio Piel Rash Prurito Antecedentes de

Alza trmica

lesiones cutneas lceras que no curan Trastornos hemorrgicos Cabeza Cefaleas Prdida de conocimiento Convulsiones Traumatismos Ojos Visin Fecha del ltimo examen ocular Antecedente glaucoma Fotofobia Dolor Enrojecimiento Diplopa Escotomas Odos Audicin Descarga o dolor Vrtigo Tinnitus Respiratorio superior Resfriados frecuentes Problemas de paranasales Goteo posnasal Epistaxis senos de

Obstruccin Respiratorio inferior Tos Falta de aliento Sibilantes Hemoptisis Antecedentes enfermedad torcica Hbitos tabquicos Linftico Aumento de tamao de ndulos Dolor torcico o malestar Palpitaciones Presin arterial Ortopnea Edemas Dolor en las piernas, calambres Otros cardiacos antecedentes de

Cardiovascular

Factores de riesgo Gastrointestinal Dentadura, orales Disfagia Pirosis Nuseas Vmitos Hematemesis lesiones

Dolor malestar

abdominal,

Antecedentes enfermedades GI Hematoquezia Ictericia Cambios en las heces Diarrea Estreimiento Genito urinario oliguria Disuria Hematuria Nicturia Tenesmo vesical ltimo frotis Papanicolaou Articulaciones esquelticas General msculo Dolor

de

de

Debilidad Calambres Historia de enfermedades endocrinas Sntomas de diabetes Sntomas tiroideos

Sistema nervioso Locomotor

Problemas neurolgicos Atrofia Movimientos

involuntarios Sensitivo Anestesia Parestesia Estatus mental Cambios en la funcin cortical Cambios en la escritura, lectura

EXAMEN FSICO 1. Signos vitales: Temperatura: No cuantificado Pulso: 78 Presin arterial: 140/60 Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto 2. Somatometra: Peso: Talla: IMC:

3. Apreciacin general del paciente:

4. Piel y anexos: Piel: Pelo: Uas: 5. Ganglios Linfticos:

6. Cabeza: 6.1. Crneo: Cabello:

6.2.

Cara: Ojos:

Nariz: Boca-Faringe

Lengua

Carrillos :

Amgdalas :

Odos: Pabelln:

7. Trax: INSPECCIN ESTTICA: Simetrico

INSPECCION DINAMICA:

7.1.

Aparato respiratorio: Inspeccin: Uso de msculos accesorios Trax simtrico

Palpacin: Amplexacin de bases: Disminuido en ambos lados No presenta dolor al palpar el trax. No hay presencia de enfisemas cutneos.

Percusin: No realizado Auscultacin: Crepitantes en ambas bases pulmonares