Dislipidemiile 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
DISLIPIDEMIILE
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 256 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Dislipidemiile Elaborat de colectivul de autori: Victoria Ivanov Elena Anton Lucia Ciobanu Elena Maximenco IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Uliana Jalb Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan IMSP Institutul de Cardiologie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu
Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................10 B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar..............................................................................................10 B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog) ..........................................................................................................13 B.3. Nivel de staionar..............................................................................................................................................14 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................15 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu dislipidemie ......................................................................15 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................16 C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor............................................................................................................................16 C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie ............................................................................................................17 C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei .....................................................................................................................17 C.2.2.2. Anamneza...............................................................................................................................................17 C.2.2.3. Examenul clinic .....................................................................................................................................18 C.2.2.4. Investigaiile paraclinice .......................................................................................................................18 C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total ................................................................................................19 C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant ....................................................................................................................20 C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via ..........................................................................................................21 C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos ............................................................................................................22 C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai ..................................................................................................24 C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie........................................................................................25 C.2.3. Strategiile terapeutice particulare ..................................................................................................................27 C.2.3.1. Vrstnicii ................................................................................................................................................27 C.2.3.2. Diabetul zaharat ....................................................................................................................................27 C.2.3.3. Bolile vasculare cerebrale i ateroscleroza vaselor periferice ..............................................................28 C.2.3.4. Sindromul coronarian acut ....................................................................................................................28 C.2.3.5. Cardiopatia ischemic. Angorul pectoral stabil....................................................................................28 C.2.3.6. Cardiopatia ischemic. Sindromul X cardiac i angorul vasospastic ...................................................28 C.2.3.7. Pancreatita acut...................................................................................................................................29 C.2.3.8. Sarcina ...................................................................................................................................................29 C.2.3.9. Menopauza.............................................................................................................................................29
C.2.4. Formele secundare de dislipidemii ................................................................................................................29 C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect ...................................................................................................29 C.2.4.2. Diabetul zaharat ....................................................................................................................................30 C.2.4.3. Hipotiroidismul ......................................................................................................................................30 C.2.4.4. Sindromul nefrotic .................................................................................................................................30 C.2.4.5. Insuficiena renal cronic, pacienii hemodializai, pacienii posttransplant renal ............................30 C.2.4.6. Patologiile hepatice obstructive ............................................................................................................30 C.2.4.7. Dislipidemiile induse de remedii medicamentoase................................................................................31 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................32 D.1. Instituiile de AMP ...........................................................................................................................................32 D.2. Instituiile consultativ-diagnostice ...................................................................................................................32 D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane .................................................................33 D.4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................................34 E. INDICATORII DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .........................................35 ANEXE.........................................................................................................................................................................37 Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total .....................................................................................................37 Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol .............38 Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie ...........................................................................................................39 BIBILIOGRAFIE .......................................................................................................................................................44
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ALT AMP AST ATP III AVC BCV CFK ESA ESC HDL-colesterol HMG-CoA HMG-CoA-reductaza LDL-colesterol CPI CT HbA1c HTA IDL-colesterol IM IMC NYHA OMS SCORE TA TC TG TSH VLDL-colesterol -AB alaninaminotransferaz asisten medical primar aspartataminotransferaz Adult Treatment Panel III accident vascular cerebral boli cardiovasculare creatinfosfokinaz European Society for Atherosclerosis European Society of Cardiology colesterol al lipoproteinelor cu densitate nalt hidroxi-metil-glutaril-coenzima A hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaz colesterol al lipoproteinelor cu densitate joas cardiopatie ischemic colesterol total hemoglobin glicozilat hipertensiune arterial colesterol al lipoproteinelor cu densitate intermediar infarct miocardic index al masei corporale (kg/m2) New York Heart Association Organizaia Mondial a Sntii Systematic Coronary Risk Evaluation tensiune arterial tomografie computerizat trigliceride hormon tireostimulator colesterol al lipoproteinelor cu densitate foarte joas beta-adrenoblocante
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind dislipidimiile la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Dislipidemiile

Exemple de diagnostice clinice (diagnosticul de dislipidemie rareori poate fi confirmat ca unul de sine statator mai frecvent fiind asociat altor patologii ca HTA, CPI): 1. Hipertensiune arterial de gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac de gradul II (NYHA). Hipercolesterolemie. 2. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de gradul I (NYHA). Diabet zaharat, tip 2, severitate medie. Hipertrigliceridemie. 3. CPI. Angin pectoral de efort CF III, infarct miocardic vechi (se va indica data i zona). Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficien cardiac de gradul III (NYHA). Hiperlipidemie combinat.
A.2. Codul bolii (CIM 10): E78 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele consultative raionale (cardiologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne); seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea de pondere a persoanelor care se afl sub supravegherea medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul hiperlipidemiei. 2. Sporirea de pondere a pacienilor cu hiperlipidemie, supui examenului standard. 3. Creterea de pondere a pacienilor cu hiperlipidemie, crora li s-a determinat riscul cardiovascular global SCORE. 4. Majorarea ponderii de pacieni cu hiperlipidemie, crora li se administreaz tratamentul hipolipemiant. 5. Sporirea de pondere a pacienilor cu diagnosticul stabilit de hiperlipidemie, la care hiperlipidemia este controlat adecvat. 6. Majorarea ponderii de pacieni cu hiperlipidemie, care beneficiaz de asisten educaional n domeniul hiperlipidemiei, n instituiile de asisten medical primar. 7. Creterea numrului de pacieni cu hiperlipidemie, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor din protocolul clinic naional Dislipidemiile (caseta 14; algoritmul C.1.1).
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Victoria Ivanov, doctor habilitat n medicin, confereniar cercetator Dr. Elena Anton, doctor n medicin Dr. Lucia Ciobanu, doctor n medicin Funcia deinut ef secie Cardiomiopatii i Miocardite, IMSP Institutul de Cardiologie cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de Cardiologie cercetator tiintific, IMSP Institutul de Cardiologie
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Catedra Cardiologie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic a USMF Nicolae Testemianu Societatea Medicilor Cardiologi din RM Societatea Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Patologie cardiovascular i reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Dislipidemii: alteraiuni complexe calitative i cantitative ale metabolismului lipidic care se manifest prin majorri sau scderi ale nivelurilor lipidelor sangvine. n practica medical termenul este restrns la hiperlipidemiile care sunt nsoite i de scderea HDL-colesterolului. Hiperlipidemii: creterea n snge a colesterolului i/sau a trigliceridelor peste valorile normale. Valori normale ale lipidelor serice: reprezint o medie statistic populaional care corespunde celei mai sczute mortaliti i morbiditi cardiovasculare. Colesterol: substan lipidic insolubil n ap, cu un rol primordial n construirea membranei celulare; este precursorul acizilor biliari i al hormonilor steroidieni corticosteroidieni, sexuali i ai calciferolului (vitamina D3). Colesterolul poate fi de origine alimentar (aproximativ 0,5g), precum i de sinteza endogen (circa 1g). Enzima-cheie n sinteza colesterolului este HMG-CoAreductaza, care influeneaz etapa reglatorie a procesului i poate fi blocat farmacologic. Fosfolipide: principalele fosfolipide plasmatice sunt derivai ai glicerolului i se difereniaz prin esterificarea divers a lanului 3 lipidic. Lecitina este fosfolipida cea mai cunoscut, prezent n membranele celulare i n lichidul extracelular. Funcia cea mai important a fosfolipidelor const n emulsionarea lipidelor n mediu apos, meninnd astfel esterii de colesterol i trigliceridele n stare solubil. HDL (high-density-lipoproteins): lipoproteinele cu densitate nalt sunt produse de ficat sub forma unor particule-precursori i prin schimburi cu celelalte lipoproteine plasmatice i celule se transform n HDL mature. Conin 20-30% din colesterolul circulant i sunt responsabile de transportul retrograd al colesterolului de la celulele periferice spre ficat, unde colesterolul este transformat n acizi biliari. Graie acestei funcii de eliminare a excesului de colesterol din organism, aceste lipoproteine sunt considerate antiaterogene. LDL (low-density lipoproteins): lipoproteinele cu densitate joas se formeaz din lipoprotienele cu densitate intermediar (IDL), conin circa 70% din colesterolul circulant i sunt responsabile de aprovizionarea cu colesterol a celulelor periferice. Sunt considerate ca fiind cele mai aterogene lipoproteine. NonHDL-colesterol: reprezint colesterolul total fr HDL-colesterol sau suma LDLcolesterolul + IDL-colesterolul + VLDL-colesterolul, adic toate lipoproteinele conintoare de ApoB i este un indice al colesterolului aterogen mai important, dect LDL-colesterolul. ATP III a introdus nonHDL-colesterolul ca fiind inta secundar n tratamentul pacienilor cu trigliceridele plasmatice 2,3 mmol/l (200 mg/dl), subliniind potenialul aterogen asociat al lipoproteinelor remnante la pacienii cu hipertrigliceridemie. VLDL (very low-density lipoproteins): lipoproteinele cu densitate foarte joas, care dein rolul de transportor principal al trigliceridelor endogene, conin i o mic cantitate de colesterol. Sunt sintetizate n ficat, produsul final al metabolismului acestora, LDL, sunt foarte aterogene. Trigliceridele: constituite dintr-o molecul de glicerol i din trei molecule de acizi grai. Sunt substanele organice care nglobeaz un maxim potenial energetic. Dup o mas gras nivelul trigliceridelor crete esenial i rmne nalt timp de cteva ore. n mod normal toate trigliceridele coninute n chilomicroni sunt eliminate din circulaie timp de 12 ore. Cardiopatie: denumire comun a bolilor de cord. Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mm Hg n repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Risc cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale pentru o perioad de 10 ani, n funcie de vrst, sex, tensiune arterial sistolic, colesterol total i statutul de fumtor/ nefumtor. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Screening-ul dislipidemiei: depistare a persoanelor cu dislipidemie prin examinarea unui numr mare de persoane. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic

Ateroscleroza i consecinele ei mai frecvente cardiopatia ischemic i ictusul cerebral constituie i vor continua s prezinte i n urmtorii cel puin 20 de ani principala cauz de moarte a populaiei de pe glob. De altfel, ponderea celor din urm n structura morbiditii i a mortalitii generale a atins cote majore i n Republica Moldova [Raportul de activitate a MS n anul 2008]. Hiperlipidemia este una dintre cauzele principale n apariia aterosclerozei. Multiple studii epidemiologice au demonstrat existena unei corelaii directe ntre colesterolemie i incidena evenimentelor cardiovasculare, acestea din urm fiind observate att la persoane relativ sntoase, ct i la persoanele cu antecedente cardiovasculare [10]. Examenele de laborator asupra spectrului lipidic al populaiei rurale din Republica Moldova ncadrate n studiul CINDI au constatat c 32,5% dintre persoane prezentau hipercolesterolemie i 13,9% aveau niveluri reduse de HDL-colesterol [13, 14 ].
10
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Modificri ale stilului de via (caseta 8).
Motive (repere) II Riscul bolilor cardiovasculare crete progresiv, ncepnd de la valorile de LDL-colesterol > 3,0 mmol/l [8,15]. Modificarea stilului de via este benefic att persoanelor cu niveluri elevate ale LDL-colesterolului i ale colesterolului total, care prezint un risc cardiovascular major, ct i persoanelor sntoase [2, 11]. 2. Screening-ul/identificarea Depistarea precoce a pacienilor dislipidemici permite intervenii curative precoce, cu reducerea considerabil a riscului cardiovascular.
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar a dislipidemiilor
Obligatoriu: Tuturor persoanelor peste 40 de ani cu risc cardiovascular sporit i cu antecedente eredocolaterale agravate. Recomandabil: Tuturor persoanelor peste 18 ani, cu risc cardiovascular sporit (C.2.2.1). Obligatoriu: Evaluarea repetat a lipidogramei n condiii standard, la toi indivizii suspectai ca fiind dislipidemici (tabelul 2).
3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea hipercoles- Dupa evaluarea pacientului cardiac cu HTA, CPI, n mod terolemiei obligatoriu se vor evalua lipidele sangvine (colesterol total, trigliceride) i n funcie de posibilitile de efectuare, HDL-colesterolul i LDL-colesterolul, se va estima riscul cardiovascular. 3.2. Evaluarea complet, cu Este foarte important de a estima corect nivelurile lipideestimarea riscului cardiovas- lor plasmatice i, n special, LDL-colesterolul, n vederea cular global lurii deciziilor cu privire la iniierea tratamentului. Conduita pacientului dislipidemic va depinde de gradul C.2.2.2 de risc cardiovascular. C.2.2.3
C.2.2.4 C.2.2.5
Obligatoriu: Anamneza (caseta 3). Examenul clinic, inclusiv pentru dislipidemiile secundare (caseta 4). Investigaiile paraclinice obligatorii (de rutin) (caseta 5). Estimarea riscului cardiovascular global (casetele 6, 7; anexa 1).
I II III 3.3. Suspectarea hipercoleste- Hipercolesterolemiile secundare constituie aproximativ Obligatoriu: rolemiei secundare 6% din toate cazurile de hipercolesterolemii i vor necesi- Evidenierea semnelor care sugereaz hipercolesterolemia secundar, cu ndreptarea la specialistul n ta msuri diagnostice i curative speciale pentru maladia C.2.4 domeniu (endocrinolog, gastroenterolog etc.) (cade baz [17]. seta 3). 4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via
C.2.2.6.1 4.1.1. Reducerea ponderal
Efectul scontat: scderea nivelurilor de LDL-colesterol i Obligatoriu: De a menine masa corporal n limitele normei de colesterol total. (IMC 18,5-24,9 kg/m2) (caseta 8).
4.1.2. Dieta ce prevede redu- Efectul scontat: reducerea nivelului de LDL-colesterol < Obligatoriu: cerea nivelului de colesterol 2,5 mmol/l i de colesterol total < 4,5 mmol/l n cazul Dieta bogat n fructe i legume, cu coninut redus de grsimi, n special saturate (caseta 8; anexa 2). unui risc cardiovascular sporit [2].
4.1.3. Activitatea fizic
Efectul scontat: scderea nivelurilor de LDL-colesterol i Obligatoriu: Efectuarea sistematic a exerciiilor fizice (mers de colesterol total. rapid zilnic nu mai puin de 30 min/zi) (caseta 8).
4.1.4. Limitarea consumului de alcool
Efectul scontat: scderea valorilor colesterolului total i Obligatoriu: Limitarea consumului de alcool: pentru brbai ale LDL-colesterolului, reducerea trigliceridelor. < 30 ml/zi; pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol curat) (caseta 8). 4.1.5. Renunarea la fumat Scopul este reducerea riscului cardiovascular global. Fu- Obligatoriu: matul reprezint un factor independent de risc cardiovas- S se efectueze consultaia pacientului cu privire la renunarea la fumat, cu sau fr terapia de substitucular. ie (casetele 8, 13). Not: Rezultatul va depinde de durata de respectare a recomandrilor i de intensitatea de aplicare a lor. La unii pacieni efectul poate fi marcant.
11
12
I II III 4.2. Tratamentul medicamentos 4.2.1. Tratamentul dislipide- Beneficiile tratamentului dislipidemiei se datoreaz sc- Obligatoriu: miei derii numrul de accidente vasculare cerebrale i cardio- Selectarea i administrarea medicaiei hipolipemiante n scopul atingerii valorilor-int ale LDL-covasculare [1, 10]. C.1.1 lesterolului i ale colesterolului total n funcie de C.2.2.6.2 riscul cardiovascular global (tabelul 3; casetele 9-12). 4.2.2. Tratamentul factorilor Recomandabil: de risc asociai Tratmentul factorilor de risc asociai (caseta 13).
C.2.2.7 4.2.3. Tratamentul antihipertensiv
(vezi PCN-1, HTA la adult)
De considerat necesar medicaia antihipertensiv, dac Iniiere cert a terapiei antihipertensive la persoaTA 140/90 mm Hg la persoane cu risc SCORE < 5%, nele cu: BCV instalat, diabet zaharat, afectare a valorile-int ale TA fiind < 140/90 mm Hg [2]. organelor-int sau cu risc SCORE 5% dac TA 140/90 mm Hg, valorile-int ale TA fiind < 130/80 mm Hg (caseta 13).
4.2.4. Tratamentul antiagregant
Tratamentul antiagregant reduce riscul de AVC sau de IM Acidul acetilsalicilic n doze mici (75-100 mg/zi) att la persoanele hipertensive de vrsta medie cu risc careste indicat n terapia pacienilor hipertensivi cu diovascular redus, ct i la pacienii cu o boal cardiovasrisc nalt i foarte nalt, doar n cazul n care este cular atestat [16]. realizat controlul eficient al TA (caseta 13).
4.2.5. Controlul glicemiei
(PCN-33, Diabetul zaharat necomplicat)
Diabetul zaharat i tolerana alterat la glucoz sunt fac- Scopul tratamentului n diabet zaharat: glicemia tori majori de risc cardiovascular [2, 3]. jeun 6,0 mmol/l i hemoglobina glicozilat 6,5% (caseta 13).
I 5. Supravegherea
C.1.1 C.2.2.1 C.2.2.8
II III Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie are ca scop Obligatoriu: reevaluarea riscului cardiovascular global, monitorizarea Supravegherea cu reevaluarea riscului cardiovascular global (caseta 14; tabelul 3) i a inofensivitii eficacitii tratamentului (atingerea nivelurilor int) i administrrii tratamentului (tabelele 5, 6). controlul reaciilor adverse posibile.
Descriere (msuri) I
B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)

Motive (repere) II
Pai (modaliti i condiii de realizare) III
1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea prezenei Tactica de conduit a pacientului cu dislipidemie i alege- Investigaiile paraclinice recomandate de ctre spedislipidemiei i precizarea ris- rea tratamentului medicamentos depind de gradul de risc cialist (caseta 5). cului cardiovascular cardiovascular [2].
C.2.2 C.2.2.4 1.2. Confirmarea dislipidemi- Dislipidemiile secundare solicit, de regul, un tratament Obligatoriu: ei secundare cnd aceasta este al cauzelor primare [17], identificarea crora necesit im- Consultaia specialistului din domeniul patologiei de baz. sugerat de antecedente, exa- plicarea specialitilor din diferite domenii. Investigaiile suplimentare recomandate de speciamenul fizic sau de testele de list, la necesitate (caseta 5; C.2.4.1-C.2.4.7). rutin
C.2.4 2. Tratamentul n condiii de Tactica de conduit a pacientului cu dislipidemie i se- Obligatoriu: ambulatoriu lectarea tratamentului medicamentos depind de nivelul Selectarea i administrarea medicaiei hipolipemiante n scopul atingerii valorilor-int ale LDL-coLDL-colesterolului, al colesterolului total i de riscul carlesterolului i ale colesterolului total n funcie de diovascular [2]. riscul cardiovascular global (anexa 1; tabelul 3).
13
14
Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea
2. Diagnosticul 2.1. Precizarea diagnosticului Tactica de conduit a pacientului dislipidemic va depinde de: patologia cardiac existent; riscul cardiovascular prezent; valorile LDL-colesterolului i ale colesterolului total [2].
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Prezena dislipidemiei per se nu este un motiv pentru Criteriile de spitalizare spitalizare, ea fiind depistat la pacienii spitalizai pen- Pacienii cu dislipidemii se vor spitaliza pentru alte patologii: (vezi: PCN-1, HTA la adult; PCN, Urgenele tru alte motive: urgene hipertensive, sindrom coranarian hipertensive; PCN, IMA; PCN, CPI; PCN-13, AVC; acut, AVC. n aceste situaii se recomand iniierea trataPCN-33, Diabetul zaharat necomplicat). mentului dislipidemic [3, 4, 5, 6].
B.3. Nivel de staionar
2.2. Confirmarea dislipidemiei secundare suspectate la nivelurile precedente
Dislipidemia secundar solicit tratamentul cauzelor primare [17], identificarea crora necesit, n anumite situaii, spitalizarea pacientului.
3. Tratamentul
Tactica de conduit a pacientului cu dislipidemie i selectarea tratamentului medicamentos depind de riscul cardiovascular prezentat. Deciziile n ajustarea tratamentului vor viza i tratamentul bolii de baza care a servit drept cauz a internrii n staionar.
4. Externarea, la nivelul primar de tratament continuu i de supraveghere
Pacienii dislipidemici necesit tratament i supraveghere continu [2] la medicul de familie.
Investigaii recomandabile: Ecocardiografia. Ultrasonografia carotidian 2D Duplex. Indicele glezn-bra. Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l (100 mg/dl)). Obligatoriu: Consultaia specialistului din domeniul patologiei, suspectate a fi cauza dislipidemiei. Recomandabil: Ecografia. Investigaiile recomandate de specialiti. Ajustarea tratamentului n funcie de patologia care a servit drept cauz de spitalizare i de risc cardiovascular prezentat (C.1.1, C.2.3.3-C.2.3.6). Ajustarea conduitei terapeutice a dislipidemiei secundare n funcie de cauz (C.2.4.1-C.2.4.7). Interveniile educaionale pentru sntate (caseta 8). Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2009
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit C.1. ALGORITMII DE CONDUIT a pacientului cu dislipidemie
C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu dislipidemie Managementul risculuitotal de BCV lipidele [2] [2] Managementul riscului total de BCV lipidele
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet de tip 2 sau de tip 1, cu microalbuminurie sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total. BCV instalat Diabet, dup cum este specificat anterior Niveluri mult crescute ale lipidelor Risc SCORE 5% Risc SCORE < 5%
n primul rnd, consiliere asupra dietei i a
exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc Urmrii s reducei colesterolul total la < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl) sau < 4 mmol/l (~155 mg/dl), dac este posibil, i LDL-colesterolul la < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl) sau < 2 mmol/l (~80 mg/dl), dac este posibil Aceasta va impune, la multe persoane, tratament cu statine. Unii specialiti recomand statine n toate BCV i la majoritatea pacienilor diabetici, indiferent de valorile iniiale
Consiliere asupra modului de via timp de 3 luni, apoi reevaluarea SCORE i a lipidelor jeun
Risc SCORE n continuare 5%
Colesterol total < 5 mmol/l i LDLcolesterol < 3 mmol/l i risc SCORE < 5
Consiliere asupra modului de via pentru reducerea colesterolului total la < 5 mmol/l (< 190 mg/dl) i a LDLcolesterolului < 3 mmol/l (115 mg/dl) Controale regulate
Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-colesterol i trigliceride, dar valori ale HDL-colesterolului < 1 mmol/l (40 mg/dl), la brbai, i < 1,3 mmol/l (50 mg/dl), la femei, i valori jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut
13
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor

Caseta 1. Clasificarea dislipidemiilor Dislipidemiile se clasific sub diferite aspecte: 1. Clasificarea fenotipic dup Fredrickson (tabelul 1) (OMS, 1970) 2. Clasificarea etiopatogenetic (NCEP ATP III, 2002): Hiperlipidemii primare (genetice) Hiperlipidemii secundare origine alimentar de cauzate de alte boli induse de unele medicamente 3. Clasificare terapeutic (ESA): A. Hipercolesterolemie B. Hiperlipidemie combinat C. Hipertrigliceridemie 4. Clasificarea clinic a nivelurilor parametrilor lipidici (tabelul 2) (NCEP ATP III, 2002) Tabelul 1. Clasificarea fenotipic a hiperlipidemiilor dup Fredrickson Fenotip I IIa IIb III IV V Lipoproteine majorate Chilomicroni LDL LDL i VLDL IDL VLDL Chilomicroni sau VLDL Colesterol plasmatic Normal/ Normal/ / Trigliceride plasmatice Normale Aterogenicitate Nedemonstrat +++ +++ +++ + + Frecven relativ <1% 10% 40% <1% 45% 5%
Tabelul 2. Clasificarea clinic a nivelurilor parametrilor lipidici [2, 17] Valorile parametrilor lipidici [mmol/l (mg/dl)] Colesterol total < 5,0 (< 190) < 4,5 (< 175), opional < 4,0 (< 155) < 5,2 (< 200) 5,26,2 (200-239) 6,2 ( 240) 8 ( 320) LDL-colesterol < 3,0 (< 115) < 2,5 (< 100), opional < 2,0 (< 80) < 3,4 (< 130) 3,4-4,1 (130-159)
16
Clasificarea nivelului Optim Optim* Normal Normal-nalt nalt Sever elevat Optim Optim* Normal Normal-nalt
4,1-4,9 (160-189) 4,9 ( 190) 6 ( 240) Trigliceride < 1,7 (< 150) 1,7-2,2 (150-199) 2,3-5,6 (200-499) 5,6 ( 500) HDL-colesterol < 1,0 (< 40), pentru brbai < 1,3 (< 50), pentru femei 1,6 ( 60)
nalt Foarte nalt Sever elevat Normal Normal-nalt nalt Foarte nalt Sczut Sczut Optim (nalt)
Not: *Pentru persoane cu risc crescut, n special pentru pacieni cu BCV aterosclerotic clinic instalat sau cu diabet zaharat [2].
C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie

Caseta 2. Principiile managementului pacientului cu dislipidemie: 1. Evaluarea tuturor factorilor de risc pentru BCV aterosclerotice i estimarea riscului cardiovascular total. 2. Evaluarea pacientului n scopul excluderii hiperlipidemiei secundare. 3. Aprecierea tacticii de corecie a hiperlipidemiei i a altor factori de risc eventual modificabili. 4. Asigurarea unui control adecvat al hiperlipidemiei i al altor componente ale riscului cardiovascular.
C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei

Screening-ul de rutin al dislipidemiei se recomand a fi efectuat prin aprecierea lipidogramei serice tuturor persoanelor de vrst 18 ani, cu risc cardiovascular sporit, i obligatoriu tuturor persoanelor de vrst 40 de ani, cu risc cardiovascular sporit i cu antecedente eredocolaterale agravate, cel puin o dat la 5 ani, dac nivelurile colesterolului total i ale LDL-colesterolului se afl sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv, sub 3 mmol/l (~115 mg/dl) [2,17]. La persoane cu niveluri ce depesc aceste valori, screening-ul se va efectua anual sau mai frecvent la necesitate (caseta 14).
C.2.2.2. Anamneza
Caseta 3. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale Antecedente personale de hiperlipidemie i nivelurile lipidelor apreciate anterior Anamnestic de BCV aterosclerotic (coronarian, cerebral, aortic, renal, periferic) Evaluare a determinantelor genetice antecedente eredocolaterale de dislipidemie antecedente eredocolaterale de BCV aterosclerotic precoce Factori de risc vrst, sex, menopauz erori alimentare, abuz de alcool
17
fumat obezitate sedentarism de personalitate, stres tip Afeciuni i condiii determinante (pentru dislipidemii secundare) diabet zaharat dezechilibrat hipotiroidism sindrom nefrotic, insuficien renal cronic ictere obstructive, ciroz biliar primitiv sarcin transplant renal, cardiac administrare de medicamente (corticosteroizi, anticoncepionale orale, anabolizante steroidiene, diuretice, Ciclosporin .a. imunosupresoare, Rosiglitazon, -adrenoblocante fr activitate simpatomimetic intrinsec Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Nadolol, Timolol, inhibitori de proteaze) Terapie hipolipidemiant anterioar medicamente utilizate, eficacitate, reacii adverse Factori personali, familiali, sociali, de mediu
C.2.2.3. Examenul clinic

Caseta 4. Examenul clinic Examinarea pacientului cu alterri lipidice se va efectua n ansamblu cu estimarea celorlali factori de risc cardiovascular, inclusiv a prezenei cardiopatiei ischemice, bolii vasculare periferice, hipertensiunii arteriale, obezitii, diabetului zaharat etc. Examinare clinic: Tensiunea arterial Frecvena contraciilor cardiace Auscultaia cardiac i pulmonar Pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare nlimea Greutatea (indice de mas corporal Ketle = greutate (kg)/talia (m)2) Circumferina taliei Xantomatoza (xantoame eruptive pe fese i pe coate, xantoame tendinoase la nivelul tendonului Ahile i al extensorilor membrelor superioare, xantoame tuberoase la coate i xantoame palmare palme galbene) Stigmate oculare (xantelasme, arcul cornean, lipemia retinalis) Manifestri gastrointestinale (dureri abdominale, manifestri de pancreatit, hepatosplenomegalie) Manifestrile clinice ale aterosclerozei coronariene, cerebrale, periferice
C.2.2.4. Investigaiile paraclinice

Caseta 5. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii (de rutin): Colesterol total seric jeun Trigliceride serice jeun
18
Glicemie jeun Acid uric seric Creatinin seric Analize urinare (pentru glicozurie i microalbuminurie prin dipstick, examen microscopic) Electrocardiogram
n funcie de posibilitile de efectuare: LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Investigaii recomandabile (se indic de ctre specialist): Ecocardiografie Test de efort dac este suspectat prezena angorului pectoral Indice glezn-bra Ultrasonografie 2D Duplex a arterelor carotidiene, a arterilor periferice Tomografie computerizat Sunt efectuate la necesitate: diagnostic diferenial cu forme secundare de hiperlipidemii, tratamentul cu hipolipemiante: Transaminaze serice (alaninaminotransferaz, aspartataminotransferaz) Creatinfosfokinaza total Glicemia jeun Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl]) Acidul uric seric Bilirubina seric, fosfataza alcalin, -glutamiltranspeptidaza Clearance-ul creatininei sau rata filtrrii glomerulare Proteinuria cantitativ TSH -amilaza n ser i n urin
Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii) Evidenierea suplimentar a leziunilor vasculare cerebrale, coronariene, aortice, renale, periferice, inclusiv prin tehnici invazive de diagnosticare.
C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total

Caseta 6. Estimarea riscului cardiovascular total (ESC, 2007) [2] Ce este riscul cardiovascular total? Riscul cardiovascular total semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte un oarecare eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-un interval definit de timp. Cnd se va evalua riscul cardiovascular total? La cererea pacientului n cadrul consultaiei persoanelor: de vrst medie fumtoare cu obezitate, n special abdominal cu unul sau cu civa factori de risc, printre care niveluri majorate ale tensiunii arteriale, ale lipidelor plasmatice sau ale glicemiei rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice premature sau cu risc cardiovascular major cu simptome sugestive pentru BCV
19
Persoane cu risc cardiovascular major sunt cele cu: BCV instalat Diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie Elevare marcant a unui singur factor de risc, printre care: valorile tensiunii arteriale 180/110 mm Hg nivelul colesterolului total 8 mmol/l (320 mg/dl) nivelul LDL-colesterolului 6 mmol/l (240 mg/dl) Pentru estimarea riscului cardiovascular total pentru toate celelalte persoane, se vor utiliza diagramele SCORE. Caseta 7. Sistemul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [2] Sistemul SCORE apreciaz riscul la 10 ani de apariie a unui prim eveniment aterosclerotic fatal (de ex., infarct miocardic, AVC, anevrism de aort etc. fatal), n funcie de vrst, sex, valoarea tensiunii arteriale sistolice, nivelul colesterolului plasmatic i statutul de fumtor. Pentru Republica Moldova se va utiliza diagrama SCORE pentru rile europene cu risc nalt (anexa 1). Orice persoan cu risc de deces prin BCV 5% la 10 ani comport risc major. Estimarea repetat a riscului este recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor farmacologice i nonfarmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut. Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la subiecii: sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate central; cu istoric familial de BCV premature; cu statut social deficitar; cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai mare la femeile cu diabet i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice; cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor; asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul tomografic computerizat.
C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant

Msurile terapeutice includ tratamentele nonfarmacologic (modificarea stilului de via) i farmacologic, care vor fi aplicate n funcie de: nivelul riscului cardiovascular global; patologiile i condiiile determinante (pentru hiperlipidemiile secundare). Tabelul 3. intele terapeutice (ESC, 2007) [2] Categorie Risc cardiovascular total sczut Risc SCORE < 5% Risc cardiovascular total major Risc SCORE 5% BCV instalat Diabet zaharat Elevare marcant a lipidelor CT < 5,0 mmol/l (< 190 mg/dl) < 5,0 mmol/l (< 190 mg/dl) < 4,5 mmol/l (< 175 mg/dl), opional < 4,0 mmol/l (< 155 mg/dl) LDL-colesterol < 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl) < 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl) < 2,5 mmol/l (< 100 mg/dl), opional < 2,0 mmol/l (< 80 mg/dl)
20
Precizri: LDL-colesterolul este identificat drept int principal (primar) a terapiei hipolipemiante. intele terapeutice pentru HDL-colesterol i trigliceride nu sunt definite, ns HDLcolesterolul < 1,0 mmol/l, (< 40 mg/dl) pentru brbai, i < 1,3 mmol/l (< 50 mg/dl), pentru femei [7], precum i trigliceridele > 1,7 mmol/l (> 150 mg/dl) sunt markeri de risc cardiovascular major [2].
C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via

Caseta 8. Modificarea stilului de via [2] Msurile cu privire la schimbarea stilului de via sunt oportune n meninerea riscului sczut, i n favorizarea reducerii riscului major prin asigurarea unui control riguros al factorilor de risc cardiovascular. La persoanele cu risc major, n special n cazurile de BCV instalat, diabet zaharat tip 2 sau tip 1, cu microalbuminurie sau cu hiperlipidemie sever, msurile legate de stilul de via vor fi asociate tratamentului farmacologic. Recomandrile referitoare la stilul de via implic, n primul rnd, consiliere vs. dieta i exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc. O diet sntoas (anexa 2): varietate larg de alimente; ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; majorarea consumului de fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special, pete gras), carne slab, produse lactate degresate; nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i marine); reducerea aportului de sare de buctrie la subiecii hipertensivi sub 6 g/zi. Exerciiu fizic moderat (mers la pas rapid) cel puin 30 de minute per zi, nu mai rar de 3 ori per sptmn. Controlul factorilor de risc: renunare la fumat, inclusiv i prin suport farmacologic (caseta 13). scdere ponderal dac IMC 25 kg/m2, n special, dac IMC 30 kg/m2 i dac circumferina taliei 88 cm, la femei, i 102 cm, la brbai; meninerea greutii, dac IMC < 25 kg/m2 i circumferina taliei = 80-88 cm, la femei, i 94-102 cm, la brbai; exerciiile fizice i scderea ponderal pot preveni diabetul zaharat; Discuiile cu pacientul necesit a fi efectuate pe nelesul acestuia, recomandrile cu privire la stilul sntos de via trebuie consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele pacientului vor fi ncurajate.
21
C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 9. Principiile instituirii tratamentului medicamentos hipolipemiant Iniiere cu doze mici, care pot fi ulterior majorate Evaluarea sistematic a eficacitii hipolipemiante Monitorizarea, n special, iniial a efectelor adverse posibile Control periodic al complianei pacientului, inclusiv pentru regimul dietetic hipolipemiant
Caseta 10. Alegerea medicaiei hipolipemiante (ESC, 2007) [2] Beneficiile terapiei hipolipemiante depind de nivelurile iniiale ale riscului: cu ct riscul este mai mare, cu att i beneficiile sunt mai mari. Tratamentul medicamentos trebuie asociat cu modificri eficiente ale stilului de via, n particular cu intervenii asupra dietei (caseta 8; anexa 2). Arsenalul actual al medicamentelor hipolipemiante include inhibitori ai HMG-CoAreductazei (statine), fibrai, sechestrani de acizi biliari (rini schimbtoare de anioni), Acid nicotinic (Niacin) i inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (ex., Ezetimib*) (tabelul 4). Statinele trebuie utilizate ca ageni de prim intenie, din motivul c: reduc hiperlipidemia, evenimentele i mortalitatea de cauz cardiovascular, necesitatea efecturii interveniilor de by-pass coronarian i a diverselor forme de angioplastie coronarian; doze maxime par s stopeze progresia sau s induc regresia aterosclerozei coronariene. n Sechestranii de acizi biliari reduc, de asemenea, colesterolul total i LDL-colesterolul, dar tind s creasc trigliceridele. Fibraii i Acidul nicotinic se utilizeaz n special, pentru scderea trigliceridelor i creterea HDL-colesterolului. Uleiurile de pete (acizii grai omega-3) sunt utilizai n scderea trigliceridelor (caseta 12). Orice persoan cu LDL-colesterol majorat sau cu alt form de hiperlipidemie trebuie supus evalurii clinice i de laborator pentru a exclude dislipidemia secundar pn a iniia tratamentul hipolipemiant (C.2.4). Caseta 11. Medicaia hipolipemiant combinat (ESC, 2007) [2] La pacienii care nu ating valorile-int prin monoterapia cu statine este necesar tratamentul combinat cu diferii ageni hipolipemiani. n asociere cu statine este recomandabil utilizarea de inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului sau sechestrani de acizi biliari (nu sunt n moment disponibili). Trebuie acordat atenie posibilelor interaciuni medicamentoase ale statinelor cu fibraii, Acidul nicotinic, Ciclosporin, macrolide, antifungice azolice, antagoniti de calciu (Verapamil, Diltiazem), inhibitori de proteaze, Sildenafil, Warfarin, Digoxin, Amiodaron, contraceptive orale, suc de grepfrut ( > 1 l/zi). Asocierea statinelor cu fibraii implic un risc moderat de miopatie i, ocazional, cu rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii trebuie selectai cu atenie i informai asupra simptomelor de alarm (tabelul 6). Totui aceste reacii adverse sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea unui tratament combinat la pacienii care au indicaii. La unii pacieni, valorile-int nu pot fi atinse nici sub tratament hipolipemiant maxim, dar acetia vor avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului. Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
22
Tabelul 4. Grupurile de remedii hipolipemiante i efectele asupra lipidelor serice (ATP III, 2004) [2,14] Grup de remedii Efect Inhibitori ai HMG-CoA reductazei Lovastatina Pravastatina* LDL-c 18-55% Simvastatina HDL-c 5-15% Fluvastatina TG 7-30% Atorvastatina Rosuvastatina* Sechestrani de acizi biliari* Colestiramina LDL-c 15-30% Colestipolul HDL-c 3-5% Colesevelamul TG / Acid nicotinic ** Niacina LDL-c 5-25% HDL-c 15-35% TG 20% Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* Ezetimibul* LDL-c 18% HDL-c 1% TG 1% Ezetimibul*/Simvastatina LDL-c 37-59% HDL-c 5-12% TG 23-35% Fibrai Gemfibrozilul* LDL-c 5-20% Fenofibratul HDL-c 10-35% TG 20-50% Doze utilizate 20-80 mg 10-80 mg 10-80 mg 20-80 mg 10-80 mg 10-40 mg 4-24 g 5-30 g 2,6-4,4 g 1-3 g Doze standard 40 mg 40 mg 20-40 mg 40-80 mg 10 mg 5-10 mg
10 mg 10 mg/10-80 mg 10 mg/10 mg
600-1200 mg 200 mg
Not: LDL-c colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas; HDL-c colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt; TG trigliceride; *preparatul nu este nregistrat n RM; **la moment nu sunt disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent. Tabelul 5. Efectele adverse majore i contraindicaiile n administrarea preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12, 17] Grup de remedii Inhibitori ai HMG-CoA reductazei Contraindicaii Absolute Relative Miopatie Patologie hepatic acti- Administrare concoMajorarea transaminaze- v sau cronic mitent de Ciclospolor i a creatinfosfokina- Sarcin rin, macrolide, anzei tifungice i ali inhibitori ai citocromului P-450 N.B: fibraii i Acidul nicotinic cu precauii deosebite Efecte adverse majore
23
Sechestrani de acizi biliari*
Dereglri gastrointestinale Reducerea absorbiei altor remedii Acid Congestie cutanat nicotinic** Prurit cutanat Hiperglicemie Hiperuricemie sau gut Dereglri gastrointestinale severe Hepatotoxicitate Inhibitori selectivi Dereglri gastrointestiai absorbiei nale colesterolului* Dereglri musculoscheletale Infecii, infestri Fibrai Dispepsie i alte dereglri gastrointestinale Calculi biliari colesterinici Miopatie
Disbetalipoproteinemia familial TG > 4,5 mmol/l (400 mg/dl) Patologie hepatic cronic Gut sever
TG > 2,3 mmol/l (200 mg/dl) Hiperuricemie Doze mari (3 g/zi) n diabet zaharat, tipul 2
Insuficien hepatic moderat i sever
Administrare concomitent de fibrai sau de chelatori de acizi biliari cu precauie
Insuficien hepatic Insuficien renal
Not: TG trigliceride; *preparatul nu este nregistrat n RM; **la moment nu sunt disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent. Caseta 12. Alte preparate cu efecte hipolipemiante Acizi grai polinesaturai -3, derivai din petii mrilor glaciale, includ un grup de preparate dietetice noi. Eficacitatea hipolipemiant este exercitat, n special, asupra trigliceridelor serice. Sunt indicai n profilaxia secundar a infarctului miocardic, hipertrigliceridemia endogen (tip IV Fredrickson), tipuri IIa i III. Contraindicai n hipertrigliceridemia exogen (tip I Fredrickson), sarcin, lactaie. Doze recomandabile 1-4 g/zi.
C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai

Caseta 13. Tratamentul factorilor de risc asociai O atenie deosebit acordat celorlali factori de risc o reprezint o metod adiional de reducere a riscului total, n special la pacienii la care nu pot fi atinse valorile-int ale lipidelor plasmatice. Tratament antihipertensiv De considerat necesar medicaia antihipertensiv, dac TA 140/90 mm Hg la persoane cu risc SCORE < 5%, valorile-int ale TA fiind < 140/90 mm Hg. Iniiere cert a terapiei antihipertensive la persoanele cu BCV instalat, diabet zaharat, afectare a organelor-int sau cu risc SCORE 5%, dac TA 140/90 mm Hg, valorile-int ale TA fiind < 130/80 mm Hg.
24
Control al glicemiei La persoane fr diabet zaharat nivelul glicemiei trebuie meninut < 6 mmol/l (110 mg/dl). La pacienii cu diabet zaharat va fi efectuat un tratament hipoglicemiant (dietetic i medicamentos) pentru reducerea glicemiei jeun < 6,0 mmol/l (110 mg/dl) i a HbA1c < 6,5%. Tratament antiagregant Tuturor pacienilor cu BCV instalat (inclusiv, pacienii diabetici), exceptnd cazurile cu contraindicaii, se recomand tratament cu doze mici de Acid acetilsalicilic (75-150 mg/zi) pentru toat viaa. La persoanele asimptomatice cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul de tomografie computerizat, Acidul acetilsalicilic trebuie administrat numai atunci cnd riscul la 10 ani de mortalitate prin BCV este mult crescut (risc SCORE > 10%), iar tensiunea arterial este controlat. Tratamentul cu Clopidogrel va fi indicat n: cazurile de alergie la Acid acetilsalicilic; n asociere cu Acidul acetilsalicilic, n sindroamele coronariene acute, timp de 9-12 luni; nu este recomandat asocierea de rutin a Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel n boala aterosclerotic stabil. Tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice La necesitate, pentru facilitarea renunrii la fumat, n primele sptmni sau luni pot fi folosite gumele de mestecat i emplastrele transdermice cu Nicotin. Medicaia antidepresiv (Bupropiona* i Nortriptilina*) i-a demonstrat eficacitatea n renunarea pe termen lung la fumat. Un agent farmacologic nou este agonistul receptorilor nicotinici acetilcolin Vareniclina*, care pare a fi mai eficient dect Bupropiona. Not: *preparatul nu este nregistrat n RM.
C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie

Caseta 14. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie (ESC, 2007) [2] Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu hiperlipidemie de ctre medicul de familie Dac riscul cardiovascular (SCORE) este < 5% i nu va depi 5%, dac combinaia individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie oferit consiliere specializat asupra dietei, activitii fizice regulate i opririi fumatului, pentru meninerea riscului cardiovascular redus, iar evaluarea riscului va fi repetat la intervale de 5 ani. Dac riscul cardiovascular (SCORE) este 5% sau va fi 5%, dac combinaia individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie efectuat o analiz complet a lipidogramei plasmatice (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol i trigliceride) i o consiliere intensiv asupra stilului de via, n special n ceea ce privete dieta i activitatea fizic, iar reevaluarea SCORE i a lipidogramei va fi repetat peste 3 luni. Dac valorile colesterolului total i LDL-colesterolului scad sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv, 3 mmol/l (~115 mg/dl), iar riscul cardiovascular total devine < 5%, aceste persoane vor fi urmrite anual.
25
Dac riscul total rmne 5%, trebuie avut n vedere iniierea terapiei hipolipemiante, cu continuarea msurilor de corecie a stilului de via i reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate. La persoanele cu BCV instalat, diabet de tip 2 sau de tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever se vor iniia concomitent tratamentul hipolipemiant i msurile referitoare la stilul de via, n primul rnd privind dieta i activitatea fizic, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc, cu reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie, aflai sub tratament cu hipolipemiante, are ca scop monitorizarea eficacitii tratamentului (atingerea nivelurilor-int) i controlul reaciilor adverse probabile. Tabelul 6. Parametrii monitorizai i recomandrile privitor la supravegherea inofensivitii preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12, 17] Grup de remedii Inhibitori ai HMG-CoA reductazei Parametri monitorizai ncordare, slbiciune sau durere muscular Recomandri
Sechestrani de acizi biliari** Acid nicotinic
Evaluarea simptomelor musculare i CFK totale iniial Evaluarea simptomelor musculare la fiecare vizit Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii, slbiciunii sau a durerii musculare ALT, AST Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12 sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai frecvent, dac sunt indicaii* Dispepsie, meteorism, Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare constipaie, dureri vizit abdominale, greuri Atenie la timpul de administrare a altor preparate Hiperemia feei, prurit, Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare bufeuri, erupii cutavizit nate, cefalee, greuri, eructaii, pirozis, astenie Ulcer peptic Evaluarea simptomelor iniial i apoi la necesitate Apreciere iniial, peste 6-8 sptmni de la Glicemia jeun iniiere, apoi anual sau mai frecvent, dac sunt Acid uric indicaii pentru monitorizarea hiperglicemiei i a hiperuricemiei ALT, AST Evaluarea ALT, AST iniial, peste 6-8 sptmni dup atingerea dozei zilnice de 1,5 g, peste 6-8 sptmni, dup atingerea dozei zilnice maxime, apoi anual sau mai frecvent, dac sunt indicaii*
26
Inhibitori ALT, AST selectivi ai absorbiei colesterolului** ncordare, slbiciune sau durere muscular
Fibrai
Dureri abdominale, dispepsie, cefalee, somnolen Colelitiaz
Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12 sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai frecvent, dac sunt indicaii* Evaluarea simptomelor musculare i CFK totale iniial Evaluarea simptomelor musculare la fiecare vizit Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii, slbiciunii sau a durerii musculare Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare vizit Evaluarea istoricului i a simptomelor iniial i apoi la necesitate
Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza; *majorarea dozelor, iniierea terapiei combinate, pacient simptomatic (icter, discomfort sau dureri n hipocondrul drept, somnolen, astenie, fatigabilitate); **preparatul nu este nregistrat n RM.
C.2.3. Strategiile terapeutice particulare C.2.3.1. Vrstnicii [2]

De tratamentul hipolipemiant cu statine pot beneficia pacienii vrstnici (pn la 80 de ani) n caz de: BCV instalat (n regim de prevenie secundar); risc cardiovascular nalt n lipsa de BCV. La pacienii vrstnici s-a apreciat o tolerabilitate bun a tratamentului cu statine. n cadrul preveniei primare la vrstnici cu risc cardiovascular sczut este recomandat dieta. Este necesar o atenie particular pentru eventuale forme secundare de hiperlipidemii: hipotiroidism asimptomatic, insuficien renal incipient, diabet zaharat, administrare a diureticelor sau a antiinflamatoarelor streroidiene.
C.2.3.2. Diabetul zaharat [3]

Statinele sunt ageni de prim intenie pentru scderea LDL-colesterolului la pacienii cu diabet zaharat. Concomitent se vor institui msurile de modificare a stilul de via i de reducere a altor factori de risc. Pacienii cu diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie fr BCV: au risc cardiovascular total nalt i necesit iniierea tratamentului hipolipemiant, dac colesterolul total > 3,5 mmol/l (> 135 mg/dl), pentru atingerea reducerii LDL-colesterolului cu 30-40%. La pacienii cu diabet i cu BCV, terapia cu statine trebuie iniiat indiferent de LDL-colesterolul bazal, cu un obiectiv de < 1,8-2,0 mmol/l ( < 70-77 mg/dl). Datorit riscului crescut de BCV, se sugereaz ca tuturor pacienilor cu diabet zaharat, tip 1, peste 40 de ani s li se recomande statine. La pacienii cu diabet i hipertrigliceridemie > 2 mmol/l ( > 177 mg/dl) remanent dup corectarea LDL-colesterolului cu statine, trebuie crescut doza de statine pentru a reduce obiectivul secundar non-HDL-colesterolul [non-HDL-colesterol = CTHDL-colesterol] (obiectivul nonHDLcolesterolului este cu 0,78 mmol/l (30 mg/dl) mai mare dect obiectivul pentru LDL-colesterol). n unele cazuri este necesar adugarea de Acid nicotinic, Ezetimib* sau de fibrai. Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
27
C.2.3.3. Bolile vasculare cerebrale i ateroscleroza vaselor periferice (endarteriita obliterant) [2, 17]
Managementul eficient al factorilor de risc este esenial. Reducerea riscului poate fi obinut prin modificri ale stilului de via, n special trebuie descurajat fumatul i ncurajat activitatea fizic i prin tratamente medicamentoase, inclusiv statine. Statinele reduc semnificativ rata accidentelor vasculare cerebrale ischemice la pacienii cu cardiopatie ischemic sau cu risc crescut pentru aceasta. Statinele reduc riscul de ateroscleroz a vaselor periferice i de evenimente vasculare, amelioreaz simptomele, reduc mortalitatea chirurgical, mbuntesc permeabilitatea grefoanelor i cresc procentul de salvare a membrelor afectate la pacienii cu ateroscleroz a vaselor periferice. Pacienii cu boli vasculare cerebrale sau cu ateroscleroz a vaselor periferice, merit acordarea aceleiai tactici hipolipidemiante ca i pacienii cu BCV instalat.
C.2.3.4. Sindromul coronarian acut [4, 5]

La toi pacienii cu sindrom coronarian acut, tratamentul cu statine (n absena contraindicaiilor) trebuie iniiat precoce (n primele 1-4 zile) de la internare, indiferent de nivelul colesterolului, cu scopul de a obine un nivel al LDL-colesterolului < 2,5 mmol/l ( < 100 mg/dl). Acest tratament medicamentos precoce trebuie oricum asociat cu modificri eficiente ale stilului de via dup externarea din spital, n particular cu intervenii asupra dietei. Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel-int al LDL-colesterolului < 1,8 mmol/l (70 mg/ dl), iniiat n primele 10 zile de la internare, este recomandabil. Indicaia precoce a statinelor n faza acut a sindromului coronarian acut mizeaz pe posibilitatea de stabilizare a plcii aterosclerotice, efectul antiinflamator, restabilirea funciei endoteliale.
C.2.3.5. CPI. Angorul pectoral stabil [6]

Tratamentul de durat cu statine (n absena contraindicaiilor) va fi administrat tuturor pacienilor cu orice form de cardiopatie ischemic pentru ameliorarea prognosticului. Beneficiile sunt estimate la toate categoriile de pacieni: brbai, femei, vrstnici, fumtori, pacieni cu diabet zaharat, hipertensiune arterial, patologie renal cronic. Tratamentul farmacologic va fi combinat cu corecie dietetic i la necesitate cu ali ageni hipolipemiani, n primul rnd pentru a reduce LDL-colesterolul la valori-int < 2,5 mmol/l ( < 100 mg/dl) sau dac e posibil < 2,0 mmol/l (< 80 mg/dl), i n al doilea rnd pentru modificarea valorilor altor lipide. Tratamentul cu fibrai poate fi recomandat pacienilor cu HDL-colesterol redus i trigliceride majorate, care au concomitent diabet zaharat sau sindrom metabolic.
C.2.3.6. CPI. Sindromul X cardiac i angorul vasospastic [6]

Se va iniia tratamentul cu statine la pacienii cu hiperlipidemie, pentru ameliorarea simptomatologiei ischemice i n calitate de parte component a managementului factorilor de risc cardiovascular.
28
C.2.3.7. Pancreatita acut [17]

Hipertrigliceridemia sever (prin excese alimentare, abuzuri alcoolice, unele forme familiale de hipertrigliceridemii etc.) cu valori 11,4 mmol/l ( 1000 mg/dl) determin un risc extrem pentru dezvoltarea pancreatitei acute. Aceast stare se recomand a fi apreciat i abordat ca stare de urgen. Pentru a prentmpina apariia pancreatitei acute se va iniia tratamentul cu fibrai (Gemfibrozil* 600 mg x 2 ori/zi) sau Acid nicotinic n doze > 2g/zi (tolerat dificil; precauii deosebite n diabet zaharat majoreaz glicemia). Sechestranii acizilor biliari sunt contraindicai, deoarece tind s majoreze trigliceridele. Se vor exclude grsimile alimentare i alcoolul. Pentru a grbi reducerea valorilor trigliceridemiei cel puin sub 5,6 mmol/l (500 mg/dl) se recomand terapia combinat cu acizii grai polinesaturai -3.
C.2.3.8. Sarcina [17]

Valorile colesterolului i trigliceridelor cresc progresiv. Msurile dietetice reprezint principala msur terapeutic. Nu se recomand instituirea sau continuarea terapiei hipolipemiante, dect n cazurile cu risc cardiovascular crescut. De elecie vor fi sechestranii de acizi biliari, care nu au efecte sistemice sau inhibitorul absorbiei colesterolului Ezetimib*; statinele sunt contraindicate.
C.2.3.9. Menopauza [2]

Terapia hormonal de substituie cu estrogeni nu i-a demonstrat eficacitatea n profilaxia cardiovascular secundar la femei i nu este recomandabil administrarea acesteia cu scopul reducerii LDL-colesterolului n profilaxia primar la femeile n menopauz.
C.2.4. Formele secundare de dislipidemii [17] C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect

Cea mai important cauz a hipercolesterolemiei secundare este hipodinamia alturi de un aport alimentar excesiv de grsimi aterogenice grsimi saturate i colesterol. Hipertrigliceridemia alimentar deriv din exces de glucide i alcool erori care vor fi corectate printr-o diet riguroas i excluderea sau un consum modest de alcool (pn la 10 g alcool/zi). Pacienii cu hipertrigliceridemie marcant > 11,4 mmol/l ( > 1000 mg/dl) au risc major de a dezvolta pancreatit acut, care va fi prevenit prin administrarea de fibrai (posibil Acid nicotinic). Exerciiul fizic la aer liber (mers rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) reduce trigliceridele i majoreaz HDL-colesterolul. Practicarea acestuia este recomandabil nu mai rar de 3 ori per sptmn. Terapia dietetic a hipercolesterolemiei va include reducerea gradual a surselor de grsimi saturate i colesterol i ncurajarea folosirii cu predilecie a produselor de origine vegetal, precum i a produselor din pete i animaliere, cu un coninut maxim redus de grsimi aterogene (anexa 2). Not: *preparatul nu este nregistrat n RM
29
C.2.4.2. Diabetul zaharat

La pacienii cu diabet zaharat apare dislipidemia diabetic sau aterogen, caracterizat prin majorarea trigliceridelor i a LDL-colesterolului i reducerea HDL-colesterolului. Hipertrigliceridemia diabetic este un factor de risc independent n apariia cardiopatiei ischemice, deoarece cauzeaz reducerea HDL-colesterolului i deci a proteciei antiaterogene. Pentru pacienii cu diabet este recomandat o strategie terapeutic particular (C.2.3.2.).
C.2.4.3. Hipotiroidismul
Nivelurile reduse de hormoni tiroidieni determin o hipercolesterolemie cu valori crescute de LDL-colesterol. Este important suspectarea unui hipotiroidism mascat sau subclinic la pacienii cu hipercolesterolemie izolat, n special vrstnici. n aceste cazuri, la o valoare a LDL-colesterolului > 4,1 mmol/l ( > 160 mg/dl) se va aprecia nivelul TSH. Terapia hormonal de substituie normalizeaz valorile LDL-colesterolului. Tratamentul hipolipemiant cu statine la pacienii cu hipotiroidism majoreaz riscul de apariie a efectelor adverse miopatice, inclusiv a rabdomiolizei.
C.2.4.4. Sindromul nefrotic

Este caracterizat prin proteinurie, edeme, hipercolesterolemie-LDL sever, uneori i hipertrigliceridemie. Dislipidemia nefrotic majoreaz riscul de apariie a cardiopatiei ischemice. Se va iniia tratamentul specific al patologiei renale i se va lua n consideraie posibilitatea utilizrii remediilor hipolipemiante, de elecie fiind statinele.
C.2.4.5. Insuficiena renal cronic, pacienii hemodializai, pacienii posttransplant renal

Pot fi depistate diverse dislipidemii. Cea mai frecvent form de alterare lipidic n insuficien renal cronic i hemodializ este hipertrigliceridemia i reducerea HDLcolesterolului. Pentru pacienii care au suportat transplantare renal este caracteristic hipercolesterolemia i hipertrigliceridemia. Aceti pacieni sunt predispui dezvoltrii cardiopatiei ischemice. Atenie primar se va acorda coreciei celorlali factori de risc cardiovascular (hipertensiune arterial, fumat, diabet zaharat). n cazul, n care se va considera necesar tratamentul cu ageni hipolipemiani, acetia (statine sau fibrai) se vor administra cu precauie n vederea reaciilor adverse, fiind crescut riscul de miopatii severe.
C.2.4.6. Patologiile hepatice obstructive

Obstrucia biliar induce o hipercolesterolemie sever, rezistent la terapia hipolipemiant. Unica terapie eficient este tratamentul de baz al afeciunii respective.
30
C.2.4.7. Dislipidemiile induse de remedii medicamentoase

Tratamente de durat cu preparate antivirale sau imunodepresive determin alterri lipidice severe de tip dislipidemie aterogen (majorarea trigliceridelor i a LDL-colesterolului, reducerea HDL-colesterolului). Algoritmul de instituire a terapiei hipolipemiante este similar celui pentru persoanele cu risc cardiovascular crescut. De elecie sunt statinele (Fluvastatina, Rosuvastatina i Pravastatina la moment nu sunt disponibile). Pentru profilaxia pancreatitei acute n hipertrigliceridemia marcant se vor recomanda fibraii. Unele preparate antihipertensive pot avea efecte nefavorabile tranzitorii asupra metabolismului lipidic (de ex., doze mari de diuretice tiazidice cresc LDL-colesterolul i trigliceridele; diureticele de ans cresc LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul; -adrenoblocantele fr activitate simpatomimetic intrinsec reduc HDL-colesterolul i majoreaz trigliceridele). Aceste efecte sunt modeste i nu trebiue s influeneze selectarea medicamentului antihipertensiv, dac sunt indicaii speciale pentru folosirea acestuia (de ex., administrarea -adrenoblocantului la pacientul dup infarct miocardic). Estrogenii i retinoizii pot provoca hipertrigliceridemie; glucocorticosteroizii induc hipercolesterolemie cu majorarea LDL-colesterolului, anabolizantele steroidiene mresc LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul. Efectele sunt reversibile dup sistarea tratamentului cu aceste preparate.
31
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: Medic de familie. Asistent a medicului de familie. Laborant cu studii medii. Medic de laborator. Aparataj, utilaj: Tonometru. Fonendoscop. Pangliccentimetru. Cntar. Taliometru. Electrocardiograf. D.1. Instituiile Oftalmoscop. de asisten Glucometru portabil. medical primar Colesterolometru. Laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol total seric, trigliceride serice, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit, sumar al urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i prin examen microscopic). Medicamente: Statine (Lovastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, Pravastatin*, Rosuvastatin*). Fibrai (Gemfibrozil*, Fenofibrat). Acid nicotinic** (Niacin). Sechestrani de acizi biliari* (Colestiramin). Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib*). Personal: Cardiolog. Medic-funcionalist. Laborant cu studii medii. Medic de laborator. Asistente medicale. Aparataj, utilaj: Tonometru. D.2. Instituiile Fonendoscop. consultativ Electrocardiograf. diagnostice Ecocardiograf. Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie. Cabinet radiologic. Laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol total seric, trigliceride serice, LDL-colesterol i HDL-colesterol, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit, sumar al urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i prin examen microscopic).
32
D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane
Personal: Cardiolog. Medic-funcionalist. Laborant cu studii medii. Medic de laborator. Asistente medicale. Acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oftalmolog, hepatolog. Aparataj, utilaj: Este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale. Medicamente: Statine (Lovastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, Pravastatin*, Rosuvastatin*). Fibrai (Gemfibrozil*, Fenofibrat). Acid nicotinic** (Niacin). Sechestrani de acizi biliari* (Colestiramin). Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib*).
33
Personal: Cardiologi. Medici specialiti n diagnostic funcional. Angiografist. Radiolog. Medici de laborator. Laborani cu studii medii. Asistente medicale. Acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog, oftalmolog, hepatolog). Aparataj, utilaj: Fonendoscop. Tonometru. Cntar. Taliometru. Electrocardiograf portabil. Glucometru portabil. Oftalmoscop. Ciocna neurologic. Cicloergometru (Treadmill). Ecocardiograf cu Doppler. Aparat Doppler + 2D Duplex vascular. Ultrasonograf. Radiograf. Angiograf. Complex rezonan magnetic nuclear. Tomograf computerizat spiralat. Laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol total, LDL-colesterol i HDL-colesterol, trigliceride, ionogram, coagulogram, hormoni, acid uric, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit, sumar al urinei (completat prin microalbuminurie (metoda cantitativ) i prin dipstick i examenul microscopic). Laborator de angiografie. Serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: Statine (Lovastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, Pravastatin*, Rosuvastatin*). Fibrai (Gemfibrozil*, Fenofibrat). Acid nicotinic** (Niacin). Sechestrani de acizi biliari* (Colestiramin). Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib*).
D.4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane
Not: *preparatul nu este nregistrat n RM; **la moment nu sunt disponibile formele farmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.
34
E. INDICATORII DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Nr.
Scopul
1.
2.
Sporirea de pondere a persoanelor care se afl sub supravegherea medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul hiperlipidemiei Sporirea de pondere a pacienilor cu hiperlipidemie, supui examenului standard
1.1. Ponderea persoanelor care se afl sub supravegherea medicului de familie, crora li s-a evaluat lipidograma (obligatoriu colesterol total, trigliceride; dac este posibil LDL-colesterol i HDL-colesterol), pe parcursul unui an 2.1. Ponderea pacienilor cu diagnostic de hiperlipidemie, supui examenului standard, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Dislipidemiile, pe parcursul unui an
3.
Creterea de pondere a pacienilor cu hiperlipidemie, crora li s-a determinat riscul cardiovascular global SCORE
3.1. Ponderea pacienilor cu diagnostic confirmat de hiperlipidemie, crora, n mod documentat, li s-a determinat riscul cardiovascular global SCORE, de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an
4.
Majorarea ponderii de pacieni cu hiperlipidemie, crora li se administreaz tratamentul hipolipemiant
4.1. Ponderea pacienilor cu hiperlipidemie, supui tratamentului hipolipemiant (nemedicamentos i medicamentos), pe parcursul unui an
5.
Sporirea de pondere a pacienilor cu diagnosticul stabilit de hiperlipidemie, la care hiperlipidemia este controlat adecvat
5.1. Ponderea pacienilor cu diagnostic confirmat de hiperlipidemie, la care valorile colesterolului total sunt meninute la nivelul 5 mmol/l i/sau a LDL-colesterolului 3 mmol/l, pe parcursul ultimului an
35
Metode de calculare a indicatorilor Numrtor Numitor Numrul de persoane, care se afl sub Numrul total de persoane, supravegherea medicului de familie, cu vrsta de peste 18 ani, cu vrsta de peste 18 ani, crora li s-a care se afl sub supravegheevaluat lipidograma (n timpul vizitei la rea medicului de familie medicul de familie), pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnostic Numrul total de pacieni, de hiperlipidemie, supui examenului cu diagnostic de hiperlipidestandard de ctre medicul de familie, mie, care se afl sub supraconform recomandrilor din protocolul vegherea medicului de famiclinic naional Dislipidemiile, pe par- lie, pe parcursul ultimului an cursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnostic con- Numrul total de pacieni firmat de hiperlipidemie, crora, n mod cu diagnostic confirmat de documentat, li s-a determinat riscul hiperlipidemie, care se afl cardiovascular global SCORE, de ctre sub supravegherea medicumedicul de familie, pe parcursul ulti- lui de familie, pe parcursul mului an x 100 ultimului an Numrul de pacieni cu hiperlipidemie, Numrul total de pacieni crora li se administreaz un tratament cu diagnostic confirmat de hipolipemiant (nemedicamentos i me- hiperlipidemie, care se afl dicamentos), pe parcursul ultimului an sub supraveghere medical, x 100 pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu diagnostic Numrul total de pacieni confirmat de hiperlipidemie, aflai sub cu diagnostic confirmat de supravegherea medical, la care s-au hiperlipidemie, care se afl atins i sunt meninute valorile-int ale sub supravegherea medicucolesterolului total 5 mmol/l i/sau a lui de familie, pe parcursul LDL-colesterolului 3 mmol/l, pe par- ultimului an cursul ultimului an x 100
36
Nr.
Scopul
Indicatorul
6.
7.
Majorarea ponderii de pacieni cu hiperlipidemie, care beneficiaz de asisten educaional n domeniul hiperlipidemiei, n instituiile de asisten medical primar Creterea numrului de pacieni cu hiperlipidemie, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor din protocolul clinic naional Dislipidemiile (caseta 14; algoritmul C.1.1)
5.2. Ponderea pacienilor cu hiperlipidemie i cu diabet zaharat, la care valorile colesterolului total sunt meninute la nivelul 3,5 mmol/l i/sau a LDL-colesterolului 2 mmol/l, pe parcursul ultimului an 5.3. Ponderea pacienilor cu hiperlipidemie i cu cardiopatie ischemic, la care valorile colesterolului total sunt meninute la nivelul 4,5 mmol/l i/sau a LDL-colesterolului 2,5 mmol/l, pe parcursul ultimului an 6.1. Ponderea pacienilor cu hiperlipidemie venii n policlinic crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului cu hiperlipidemie etc.) privind factorii modificabili de risc cardiovascular, pe parcursul ultimului an 7.1. Ponderea de pacieni cu hiperlipidemie, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor din protocolul clinic naional Dislipidemiile, (caseta 14; algoritmul C.1.1), pe parcursul unui an
Metode de calculare a indicatorilor Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu hiperlipidemie Numrul total de pacieni cu i cu diabet zaharat, la care valorile co- hiperlipidemie i diabet zalesterolului total sunt meninute la nive- harat, care se afl sub supralul 3,5 mmol/l i/sau a LDL-coleste- vegherea medicului de famirolului 2 mmol/l, pe parcursul ultimu- lie, pe parcursul ultimului an lui an x 100 Numrul de pacieni cu hiperlipidemie Numrul total de pacieni cu i cu cardiopatie ischemic, la care va- hiperlipidemie i cu cardiolorile colesterolului total sunt meninute patie ischemic, care se afl la nivelul 4,5 mmol/l i/sau a LDL- sub supravegherea medicucolesterolului 2,5 mmol/l, pe parcur- lui de familie, pe parcursul sul ultimului an x 100 ultimului an Numrul de pacieni cu hiperlipidemie, Numrul total de adresri n venii n policlinic crora, n mod do- policlinic, ale pacienilor cumentat, li s-a oferit informaii (discu- cu diagnostic confirmat de ii, ghid al pacientului cu hiperlipidemie hiperlipidemie, care se afl etc.) privind factorii modificabili de risc sub supraveghere la medicul cardiovascular x 100, pe parcursul ulti- de familie, pe parcursul ultimului an mului an Numrul de pacieni cu hiperlipidemie, Numr total de pacieni cu supravegheai de medicul de familie hiperlipidemie, care se afl conform recomandrilor din protocolul sub supraveghere la medicul clinic naional Dislipidemiile, (caseta de familie, pe parcursul ulti14; algoritmul C.1.1), pe parcursul ul- mului an timului an x 100
ANEXE Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total [2] Figura 1. Diagrama SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru populaiile cu risc Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2009 nalt de BCV
Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol [9] Produse Grsimi Recomandabile Toate grsimile trebuie limitate Utilizare moderat 1-3 ori/sptmn Ulei de floarea soarelui, porumb, soia, msline, margarin cu coninut sporit de acizi alifatici nesaturai, paste i pateuri pentru tartine cu coninut redus de grsimi Carne de vac, unc, carne de Nerecomandabile Unt de vaci, ulei de cacao, grsimi de origine animal, slnin, grsimi hidrogenizate (n stare 37 solid) Grsime vizibil pe carne,
Carne
Carne de gin,
38
Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol [9] Nerecomandabile Unt de vaci, ulei de cacao, grsimi de origine animal, slnin, grsimi hidrogenizate (n stare solid)
Produse Recomandabile Grsimi Toate grsimile trebuie limitate
Carne
Utilizare moderat 1-3 ori/sptmn Ulei de floarea soarelui, porumb, soia, msline, margarin cu coninut sporit de acizi alifatici nesaturai, paste i pateuri pentru tartine cu coninut redus de grsimi Carne de gin, curcan, viel, iepure, vnat, miel de Carne de vac, unc, carne de porc, carne lapte de oaie, pateuri nu mai frecvent de odat n sptmn ( 180g)
Pete
Pete alb: cambala, sardina, scumbrie, evitarea pielii
Lactate
Brnz i cacaval degresat, iaurt, degresat, chefir, lapte degresat, albu de ou
Supe Pine, produse de panificaie Legume, fructe
Supe transparente, supe vegetariene de cas Pine integral, ovz, produse din porumb, orez, past muesli
Toate legumele n stare proaspt i congelat (nu conservate cu mult sare), mazre, porumb dulce, boboase, cartof fiert cu coaj, fructe n stare proaspt, legume (mazre, fasole etc.), fructe uscate, fructe conservate cu coninut redus de zahr, nuci, castane Condi- Arome i specii, mutar, ardei oet, marinade transpa- Paste de carne i pete, maionez i smnt- Smntn obinuit, maionez, somente rente n hipocaloric, sos de tomate, sos de soia suri pe unt sau smntn, cacaval topit, ketchup Dulciuri Substituitorii zahrului, puding degresat, ngheat de Compoturile dulci, dulceuri, marmelad, Ciocolat, ngheat de ciocolat, fructe, peltea, puding de lapte btut, muss, beze miere, sirop, zahr, sorbit, glucoz, fructoz puding preparat pe grsimi animale, bastonae de cocos Buturi Ceai, cafea slab, ap mineral, buturi nealcoolice Buturi nealcoolice fr zahr, ciocolat de- Cafea tare, ciocolat obinuit fr zahr, sucuri fr zahr, bere fr alcool gresat, buturi alcoolice
Grsime vizibil pe carne, carne de porc gras de pe partea abdominal, salamuri afumate, carne tocat, carne de ra, piele de pasre Pete prjit, pateuri de pete, crustacee nu Icre de peti mai frecvent de o dat n sptmn Cacavaluri cu coninut de grsimi < 30%, Lapte integral uscat i condensat; Edam gauda, lapte smntnit nu mai frecvent cacavaluri topite, chefir gras de o dat n sptmn; 2 ou n sptmn Supe din concentrate, supe din crnuri Supe-piure, supe pe bulion gras Pine alb, dulciuri din boabe, terciuri dulci, Pine din fin de calitate superibiscuii semidulci, checuri, prjituri prepa- oar, pateuri cu carne de porc i rate pe margarin acceptat sau ulei vegetal bovin, prjituri, checuri i biscu nu mai frecvent de 2 ori n sptmn ii preparai pe grsimi saturate Cartofi prjii i uscai preparat pe ulei ve- Cartofi prjii i uscai preparai pe getal o dat n 2 sptmni, fructe n sirop, grsimi animale, nuc de cocos alune, migdale
Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie Dislipidemiile Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul dislipidemiilor (dereglri ale nivelurilor de lipide n snge) n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat persoanelor cu niveluri de colesterol sau de trigliceride nalte; dar poate fi util i persoanelor care doresc s afle mai multe informaii despre aceste dereglri. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Aspectele n detaliu ce in de maladie sau tratamentele necesare le putei discuta cu medicul de familie. Indicaiile din ghid acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are niveluri alterate de lipide n snge; modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite i boli cardiovasculare); modul n care stilul de via (dieta, exerciiile fizice, fumatul) poate influena concentraiile lipidelor n snge; prescrierea medicamentelor pentru scderea nivelurilor majorate de colesterol sau de trigliceride; modul n care trebuie s fie monitorizat nivelul lipidelor n snge. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i preferinele dvs. personale; avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante; s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este dislipidemia i care este tratamentul care vi se recomand. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. Avei dreptul s punei ntrebri i s v schimbai decizia referitoare la tratament, starea i condiia dvs. Preferina dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura n care poate face acest lucru. Impactul biologic al dislipidemiilor Dislipidemiile reprezint un important factor de risc cardiovascular. Parametrii considerai cei mai semnificativi n dezvoltarea aterosclerozei sunt: creterea nivelului de colesterol; creterea nivelului de LDL-colesterol; scderea nivelului de HDL-colesterol; creterea nivelului de trigliceride.
39
Ce sunt lipidele plasmatice? Lipidele plasmatice sunt grsimi care circul n snge n form liber sau fixate de alte substane. Colesterolul este o grsime care se gsete n orice celul i care este necesar pentru a asigura funcionarea normal a organismului, formarea membranelor celulare, a unor hormoni, a vitaminei D, a acizilor biliari. Colesterolul se formeaz n ficat i, de asemenea, se conine n unele alimente (de origine animal). Prin snge colesterolul este transportat cu ajutorul anumitor substane lipoproteine. Sunt dou grupuri mari de lipoproteine i este important s le meninem la niveluri normale pe ambele: lipoproteine de densitate joas (LDL-colesterol sau colesterolul ru), creterea crora n snge duce la sedimentarea colesterolului pe peretele intern al arterelor cu formarea plcilor de ateroscleroz i la sporirea riscului de dezvoltare a bolilor cardiovasculare; lipoproteine de densitate nalt (HDL-colesterol sau colesterolul bun), care transport colesterolul napoi la ficat pentru a fi utilizat, i creterea crora n snge scade riscul de apariie a bolilor cardiovasculare; Trigliceridele sunt grsimi care reprezint sursa acizilor grai liberi care, la rndul lor, constituie rezerva de energie pentru muchi. Ce sunt lipide plasmatice crescute? Creterea nivelului de colesterol n snge este periculoas prin majorarea riscului de mbolnvire i a riscului de mortalitate prin boal cardiovascular (de exemplu prin atac de cord (cnd este mpiedicat irigarea cu snge a inimii), atac vascular cerebral (cnd este mpiedicat irigarea cu snge a creierului) sau ruptur de arter magistral afectat de ateroscleroz). Cel mai inofensiv nivel de colesterol este recunoscut a fi sub 5 mmol/l, iar al LDL-colesterolului sub 3 mmol/l. Creterea trigliceridelor reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea att a patologiei cardiovasculare, ct i a pancreatitei acute. Valorile trigliceridelor plasmatice se recomand a nu depi 1,7 mmol/l. HDL-colesterolul i realizeaz efectele protectorii, dac valorile plasmatice nu sunt mai mici de 1,0 mmol/l, pentru brbai, i de 1,3 mmol/l, pentru femei. Cum se depisteaz dislipidemia? Deoarece creterea ca atare a lipidelor n snge nu are simptome, multe persoane nu bnuiesc c au aceast problem. Pentru depistarea precoce a acesteia se efectuiaz screening-ul (controlul de rutin al lipidelor n snge dup o foame de 12 ore) o dat la cinci ani, la toate persoanele peste 18 ani, iar n cazul depistrii nivelurilor crescute anual sau mai frecvent (conform indicaiilor medicului sau la adresarea pacientului pentru apariia simptomelor de boal cardiovascular sau reacii adverse la tratament etc.). Cum se apreciaz riscul cardiovascular? Alturi de dislipidemie ali factori de risc cum sunt vrsta, sexul, hipertensiunea arterial, fumatul etc. i aduc aportul n dezvoltarea bolii cardiovasculare, inclusiv ale consecinelor fatale ale acestei boli. Societatea European de Cardiologie a elaborat un test rapid i accesibil pentru aprecierea riscului personal de evenimente cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani. n acest scop medicii de familie, medicii specialiti i chiar pacienii vor folosi diagramele SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru rile europene cu risc nalt. Orice persoan cu risc 5% comport un risc crescut de deces prin boal cardiovascular n urmtorii 10 ani.
40
Dac suntei pacient cu boal cardiovascular (cu afectare aterosclerotic de artere ale inimii, creierului, membrelor inferioare sau de oricare alt localizare) sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1, cu microalbuminurie, sau cu cretere marcant a unui singur factor de risc (tensiune arterial 180/110 mm Hg; colesterol 8 mmol/l; LDL-colesterol 6 mmol/l), atunci suntei considerat persoan cu risc cardiovascular crescut i nu necesitai aprecierea acestuia cu ajutorul diagramelor SCORE. De ce trebuie s ne cunoatem riscul cardiovascular? Este important a cunoate nivelul riscului cardiovascular pentru a aprecia care msuri trebuie ntreprinse pentru fiecare pacient n parte, iar estimarea repetat a acestuia este recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor nefarmacologice i farmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut. Dac suntei o persoan cu un risc SCORE <5% vei fi ncurajat s pstrai un mod de via sntos pentru a menine colesterolul n snge sub 5 mmol/l i LDL-colesterolul sub 3 mmol/l. Dac avei un risc SCORE 5% medicul v va recomanda s iniiai schimbri ale stilului de via cu accent, n primul rnd, asupra dietei cu un nivel sczut de colesterol i a activitii fizice dozate. Peste 3 luni se va controla din nou nivelul lipidelor plasmatice: dac riscul va scdea sub 5% vei continua modul sntos de via, dac ns riscul va rmne 5%, medicul v va recomanda adugtor la msurile privind modul de via i un tratament medicamentos pentru a reduce grsimile n snge i riscul cardiovascular. Dac suntei pacient cu boal cardiovascular, sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu microalbuminurie, sau cu cretere marcant a unui singur factor de risc, vi se va recomanda un tratament medicamentos asociat cu schimbarea stilului de via. Modificarea stilului de via pentru reducerea lipidelor n snge i riscului cardiovascular total Discuiile privind necesitatea modificrii stilului de via vor fi efectuate de ctre medicul de familie sau asistenta medical pe nelesul dvs., recomandrile vor fi consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele dvs. vor fi ncurajate. Renunarea la fumat n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical va insista la renunarea fumatului i trebuie s v ajute s facei acest lucru. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta boli de inim sau de plmni. O diet sntoas va include (anexa 2): varietate larg de alimente; o ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; ncurajarea consumului de fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab i produse lactate degresate; nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i marine); reducerea aportului de sare de buctrie la persoane cu hipertensiune arterial sub 6 g/zi. Exerciiul fizic Efortul fizic moderat la aer curat (mers la pas rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) de cel puin 30 de minute pe zi, nu mai rar de 3 zile n sptmn, v va ajuta s reducei greutatea corpului, s prevenii apariia diabetului zaharat, s micorai trigliceridele i s majorai HDLcolesterolul n snge.
41
Greutatea corpului Trebuie s tindei spre o reducere a greutii corpului dac indicele de mas corporal (IMC = raportul greutii corpului [n kilograme] la nlime [n metri] la ptrat) 25 kg/m2, n special dac IMC 30 kg/m2, i dac circumferina taliei 88 cm la femei i 102 cm la brbai. Depunei efort pentru meninerea greutii corpului, dac IMC < 25 kg/m2 i circumferina taliei = 80-88 cm, la femei, i 94-102 cm, la brbai. Tensiunea arterial i glucoza n snge Pentru asigurarea unui nivel inofensiv al riscului cardiovascular total valorile tensiunii arteriale trebuie meninute sub 140/90 mm Hg sau, dac este posibil, sub 130/80 mm Hg; dac suntei o persoan cu risc nalt, ndeosebi cu boal cardiovascular stabilit sau cu diabet zaharat; iar nivelul glucozei n snge trebuie s fie meninut sub 6 mmol/l. Alcoolul Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical v va recomanda s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 de uniti pe sptmn, pentru brbai, i 14 uniti pe sptmn, pentru femei). O unitate de alcool este egal cu 300 ml de bere, 150 ml de vin sau cu 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate s previn creterea tensiunii arteriale, a trigliceridelor n snge i, respectiv, riscul de apariie a bolilor cardiovasculare i a pancreatitei acute. Sarea Dac suferii de hipertensiune arterial medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente preparate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare. Tratamentul medicamentos al dislipidemiei Dac avei indicaii pentru iniierea unui tratament medicamentos cu preparate care reduc lipidele n snge, medicul de familie, alte cadre medicale sau farmacistul v vor oferi informaii cu privire la eficiena diverselor medicamente i referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a v implica n selectarea tratamentului dvs. Atenie! Tratamentul dislipidemiei trebuie s fie nsoit de modificri ale stilului de via! Scopul tratamentului Scopul tratamentului este de a v reduce valorile colesterolului sub nivelul de 5 mmol/l i LDL-colesterolului sub 3 mmol/l, sau respectiv sub 4,5-4,0 mmol/l i 2,5-2,0 mmol/l, dac suntei o persoan cu risc cardiovascular nalt. Valorile trigliceridelor se recomand s fie meninute sub 1,7 mmol/l i HDL-colesterolul nu mai mic dect 1,0 mmol/l, la brbai, i 1,3 mmol/l, la femei. Utilizarea diferitelor medicamente Din cele cinci grupuri de preparate folosite n tratamentul dislipidemiilor, actualmente doar dou (statinele i fibraii) sunt disponibile n farmaciile Republicii Moldova. Pentru reducerea n snge a nivelurilor colesterolului total i LDL-colesterolului se indic statinele, sechestranii de acizi biliari i inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului. Pentru scderea trigliceridelor mrite i creterea HDL-colesterolului, se utilizeaz, n special, fibraii i formele retard ale Acidului nicotinic, precum i uleiurile de pete (Acizii grai omega-3).
42
Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este scderea lipidelor la nivelurile-int sus numite i meninerea permanent a lor la aceste niveluri. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea medicamentelor n favoarea modalitilor de schimbare a stilului de via, pentru a reduce grsimile n snge (exerciiile, dieta, reducerea greutii corpului). n general, merit s v continuai tratamentul, dac acesta scade lipidele, chiar dac nu ai atins nivelurile-int, n timp ce un mod sntos de via este condiia obligatorie n atingerea valorilor-int n toate situaiile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat cu medicul de familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord, de accident vascular cerebral sau de pancreatit acut nu este mare i lipidele sunt sub control. Reaciile adverse la tratament n cazul apariiei reaciilor adverse, medicul va recurge la reducerea dozelor sau chiar la suspendarea preparatului cu indicarea unui alt remediu sau v va recomanda doar meninerea riguroas a schimbrilor stilului de via. La administrarea statinor i inhibitorilor selectivi ai absorbiei colesterolului dei rar, dar pot aprea efecte adverse musculare cu dureri, ncordri, crampe musculare sau majorri ale nivelurilor de enzime a ficatului transaminaze. Riscul poate crete la combinarea preparatelor cu fibrai sau Acid nicotinic, cu unele antibiotice, antifungice, imunomodulatoare, contraceptive orale etc. Sechestranii de acizi biliari i fibraii pot provoca simptome gastrointestinele dureri abdominale, indigestie, flatulen, meteorism, iar fibraii i apariia calculilor colesterolici biliari. Acidul nicotinic, n special n doze mari, poate mri glucoza, Acidul uric i transaminazele n snge, provoac simptome cutanate hiperemia feei, erupii cutanate, senzaii de prurit sau de bufeuri. La apariia simptomelor adverse care pot fi observate de dvs. pe parcursul tratamentului este necesar s va adresai medicului de familie pentru a ntreprinde msuri corespunztoare de investigare i de schimbare a tacticii terapeutice. Atingerea nivelului-int Dac ai atins i meninei nivelurile-int ale grsimilor plasmatice, este necesar s facei un examen obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se vor oferi consultaii, vei avea posibilitatea de a pune ntrebri despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-ai observat etc. Informaii despre dislipidemie gsii pe paginile WEB: Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md Societii Europene de Ateroscleroz: http://www.esaonline.org Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int
43
BIBILIOGRAFIE 1. Baigent C., Keech A., Kearney P. M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 2005; 366: 1267-1278. 2. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. EHJ, 2007; 28: 2375-2414. 3. European Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovasculare Diseases. EHJ, 2007: 28: 88-136. 4. European Guidelines on Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ, 2007; 28: 1598-1660. 5. European Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-segment Elevation. EHJ, 2008; 29: 2909-2945. 6. European Guidelines on Management of Stable Angina Pectoris. EHJ, 2006; 27: 1341-1381. 7. Evidence-Based AHA Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007; Update. Circulation, 2007; 115: 1481-1501. 8. Grundy S. M., Cleeman J. I., Merz C. N., Brewer H. B. Jr, Clark L. T. et al. for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation, 2004; 110: 227-239. 9. Ivanov V., Popovici M. Dislipidemiile. Chiinu, 2005, 90 p. 10. Law M., Singh D. Lipid lowering may reduce major cardiovascular events, regardless of pre-treatment cholesterol levels. Lancet, 2005; 366 (9493): 1267-1278. 11. Lichtenstein A. H., Appel L. J. et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. AHA Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation, 2006; 114: 82-96. 12. Pasternak R. C., Smith S. C., Bairey-Merz C. N. et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. JACC, 2002; 3(40): 567-572. 13. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalb P. Prevalena i impactul morbid al celor mai poteni factori de risc n populaia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, 2006; 1 (5): 12-20. 14. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalb U., Ciobanu N. Incidena hipertensiunii arteriale i a factorilor de risc care o determin n populaia rural a Republicii Moldova. Curierul medical, 2005, 4 (286): 5-10. 15. Prospective Studies Collaboration, Lewington S., Whitlock G., Clarke R., Sherliker P., Emberson J. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet, 2007; 370: 1829. 16. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Expert Consensus Document on the use of antiplatelet agents. Eur. Heart J., 2004; 25: 166. 17. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation, 2002; 106: 3143-3421.
44

Dislipidemiile 2012

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dislipidemiile 2012

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Dislipidemiile

A.2. Codul bolii (CIM 10): E78 A.3. Utilizatorii:

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar a dislipidemiilor

C.2.2.6.1 4.1.1. Reducerea ponderal

4.1.3. Activitatea fizic

4.1.4. Limitarea consumului de alcool

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

C.2.2.7 4.2.3. Tratamentul antihipertensiv

(vezi PCN-1, HTA la adult)

4.2.4. Tratamentul antiagregant

4.2.5. Controlul glicemiei

(PCN-33, Diabetul zaharat necomplicat)

C.1.1 C.2.2.1 C.2.2.8

B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

B.3. Nivel de staionar

2.2. Confirmarea dislipidemiei secundare suspectate la nivelurile precedente

4. Externarea, la nivelul primar de tratament continuu i de supraveghere

Pacienii dislipidemici necesit tratament i supraveghere continu [2] la medicul de familie.

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

n primul rnd, consiliere asupra dietei i a

Risc SCORE n continuare 5%

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie

C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

C.2.2.3. Examenul clinic

C.2.2.4. Investigaiile paraclinice

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu 2009

Sechestrani de acizi biliari*