Sunteți pe pagina 1din 17

CURS 5 FARMACIE CLINIC AUTOMEDICAIA I ROLUL FARMACISTULUI N CONTROLUL ACESTUI FENOMEN Pornind de la doi termeni de origine diferit, unul

grec - "auto" (el nsui) i altul latin "medicatio", putem defini automedicaia ca fiind utilizarea unui medicament de ctre un individ, din propria sa iniiativ, fr avizul medicului i uneori nici consilierea farmacistului, n scopul tratrii unui simptom, disconfort sau afeciuni reale sau imaginare. Folosirea de ctre individ a unor substane medicamentoase n lipsa unei prescripii medicale, se refer la dou situaii: 1.automedicaia prin alegerea medicamentului dup propria opinie a persoanei respective, care i asum astfel toat responsabilitatea pentru decizia sa (peste 60% din cazuri); n jumtate din aceste situaii, medicamentele pot avea consecine negative de gravitate variabil; 2.automedicaia consiliat de farmacist, caz n care este angajat ntreaga responsabilitate a acestui profesionist pe plan deontologic, civil i penal. Automedicaia este un fenomen rspndit, cu o inciden crescnd, dificil de cuantificat, care afecteaz toate grupele de vrst dar mai ales persoanele de peste 65 ani. 5-10% din adolesceni i adulii tineri recurg la automedicaie. Fenomenul este regsit n proporie ngrijortoare (20-40% din cazuri) i n perioada micii copilrii - la sugar i copilul sub 3 ani - unde mama este "prescriptorul", mai ales dac nivelul su socio-economic este mai ridicat iar bolnavul este cel de-al doilea sau al treilea copil din familie (ca urmare a experienei acumulate ca printe). Peste 50% din persoanele de peste 65 de ani recurg la automedicaie. Riscurile acestei practici, la btrni sunt aceleai ca i la individul mai tnr ns ele survin mult mai frecvent i au o gravitate mai mare datorit polipatologiei i polimedicaiei existente deseori la aceast categorie de bolnavi precum i fragilitii particulare a persoanelor vrstnice. Din punct de vedere al sexului, se pare c femeile apeleaz la automedicaie de dou ori mai frecvent dect brbaii. Ele au de multe ori un nivel de educaie sanitar mai ridicat dar i o aderen terapeutic mai slab. n ceea ce privete nivelul de instruire al persoanei automedicate, studiile efectuate n aceast direcie au artat c, persoanele cu studii superioare recurg de trei ori mai frecvent la automedicaie dect alte categorii de pacieni. Recurg mai frecvent la automedicaie: - vrstnicii - femeile - persoanele cu un nivel de instruire mai ridicat Depistarea automedicaiei este dificil. Ea se realizeaz n dou situaii: n cursul unui dialog real ntre terapeut i pacient, n care exist o bun comunicare i un
1

climat de ncredere care-l determin pe bolnav s recunoasc deschis, c uneori recurge la acest practic; cu ocazia apariiei unui efect advers indus de medicamentul ales din propria iniiativ a bolnavului. Motivaiile automedicaiei nelegerea motivelor pentru care o persoan ia decizia s utilizeze un medicament dup propria sa opinie, fr a solicita avizul medicului sau sfatul unui farmacist, este un aspect important care l poate ajuta pe terapeut s ofere o consiliere personalizat, n funcie de nevoile specifice ale individului i implicit s previn riscurile automedicaiei. Amploarea automedicaiei este explicat prin interrelaia mai multor motivaii ale pacienilor, care decid la un moment dat s recurg la aceast practicnelegerea motivelor pentru care o persoan ia decizia s utilizeze un medicament dup propria sa opinie, fr a solicita avizul medicului sau sfatul unui farmacist, este un aspect important care l poate ajuta pe terapeut s ofere o consiliere personalizat, n funcie de nevoile specifice ale individului i implicit s previn riscurile automedicaiei. Amploarea automedicaiei este explicat prin interrelaia mai multor motivaii ale pacienilor, care decid la un moment dat s recurg la aceast practic Elemente determinante ale automedicaiei percepia pacientului asupra simptomatologiei sau afeciunii sale; personalitatea proprie a individului; perceperea eronat a medicamentului ca pe un "monstru sacru"; preocuparea crescnd a populaiei asupra strii de sntate; publicitate cvasiexclusiv comercial fa de medicamente; relaia deficitar cu terapeutul; economia de timp; frica c declararea simptomatologiei impune spitalizarea, examinri paraclinice complementare 1. Estimarea unei graviti benigne a simptomatologiei Nevoia unei persoane de a se autotrata se datoreaz apariiei unui simptom (disconfort) care este perceput de ctre aceasta a fi anodin, benign n aparen, deoarece intensitatea sau jena funcional creat de aceast "tulburare" nu este suficient de mare pentru a limita activitile sale obinuite. Acest percepie variaz n funcie de nivelul socio-cultural al persoanei, de capacitatea sa de observaie, de cunotiinele pe care aceasta le are n domeniul medico-farmaceutic i de antecedentele sale patologice. Toate aceste elemente care l pot determina pe un individ s recurg la automedicaie pot fi majorate de urmtorii factori: dorina persoanei de a "economisi timp", accesul su comod la medicamentele existente n ,,farmacia casei", influena anturajului apropiat, etc. 2. Propria personalitate a individului, care explic, cel puin parial motivaiile sale afective mai mult sau mai puin contiente, pentru care recurge la automedicaie: anxietatea marcat fa de simptomatologia aprut, frica de mbtrnire, frica de suferin, frica de moarte, etc.
2

3. Perceperea eronat, iraional a medicamentului ca pe un instrument magic ("monstru sacru") care i permite individului orice libertate (s mannce fr limite, s doarm, s alerge, etc.) fr nici o constrngere i nici un pericol. 4.Preocuparea crescnd i fireasc a populaiei privind starea de sntate, care este considerat ca un drept al fiecrei persoane. Orice stare de ru care survine este vzut ca pe o piedic insuportabi1 asupra "statusului normal" al individului, care trebuie corectat sau atenuat prin administrarea unor substane medicamentoase (de ex. grupul aa numitelor medicamente "fortifiante" - vitamine, oligoelemente, care fr a avea o justificare terapeutic clar sunt dorite de unele persoane pentru a le asigura "starea de bine" i de a le menine performanele fizice). 5. Dezvoltarea unei publiciti excesive (uneori cu int exclusiv comercial) care ofer publicului larg o multitudine de informaii din domeniul patologiei i al medicaiei terapeutul, care omite sau uit s-I avertizeze despre riscurile acestei practici. 6. Relaia deficitar cu terapeutul automedicaia bolnavului poate fi urmarea unei comunicri defectuoase cu terapeutul, care omite sau uit s-l avertizeze despre riscurile acestei practici. 7. Eecul, cel puin parial al medicamentelor administrate pn n acel moment (ex. antalgice) 8. Frica c declararea simptomului va impune spitalizarea sau alte examene complementare Grupele de medicamente frecvent utilizate ca automedicaie Teoretic, automedicaia poate atinge toate grupele de medicamente, deoarece foarte muli pacieni au obiceiul de a pstra medicamentele neconsumate de la o prescripie medical anterioar. Unele dintre aceste medicamente, chiar perimate sunt utilizate de bolnavi, argumentndu-se eronat faptul c, data expirrii termenului de valabilitate reprezint doar un "atu comercial", care il oblig pe pacient s-i cumpere o nou cutie de medicamente. n aceste situaii, este imperativ ca farmacistul s-I avertizeze pe bolnav c interpretarea sa este nu numai eronat ci i periculoas, utilizarea medicamentului perimat expunndu-l la efecte secundare i toxice imprevizibile. Grupele de medicamente, cele mai frecvent utilizate n cadrul acestei practici au fost: - antalgicele nonopioide - medicamentele cu aciune n sfera ORL (decongestionante nazale, antitusive, expectorante) - medicamentele cu aciune n patologia digestiv (antiacide, pansamente gastrice, laxative, coleretice) - unele psihotrope - produi dermatologici de uz local. Clasa antalgicelor non-opioide i n cadrul lor aspirina ocup primul loc n orice studiu legat de automedicaie. Incidena crescut a durerii, sub variatele ei forme, precum i dorina legitim a fiecrei persoane de a atenua ct mai rapid aceast suferin, explic frecvena crescut a automedicaiei cu antalgice.
3

Grupa de medicamente Antalgice non-opioide

Medicamente cu aciune n patologia respiratorie i sfera ORL

Antitusive Expectorante Decongestionante nazale Antigrioale Medicamente cu aciune n sfera digestiv Pansamente gastrice Antiacide Laxative Coleretice Antispastice Psihotrope Stimulante ale activitii cerebrale Tranchilizante Hionotice Produi dermatologici de uz local Unguente/creme cu efect: antipruriginos antimicotic antiinflamator Diverse Venotrope Fortifiante (vitamine, oligoelemente)

Compusul medicamentos Aspirin Paracetamol Alte AINS Metamizol

Prezena aspirinei pe primul loc al oricrui clasament privind automedicaia reflect faptul c aceast substan medicamentoas este nc considerat de foarte muli indivizi ca un medicament anodin, complet lipsit de riscuri. Din nefericire, realitatea dezminte aceast opinie, aspirina fiind un medicament cu risc alergizant i hemoragic crescut i care poate pune n pericol viaa unui sugar sau copil sub 3 ani, ce prezint un sindrom febril de etiologie viral. Prevalena automedicaiei n funcie de simptome
Tipul de simptome pentru care pacientul poate recurge la automedicaie este bine reflectat n grupele de medicamente folosite cel mai frecvent din propria iniiativ a bolnavului Simptomele cele mai frecvente pentru care se recurge la automedicaie:

cefalee(> 70% din cazuri) dureri dentare dureri osteo-articulare (mai ales de tip artrozic) dureri posttraumatice stri gripale probleme digestive: pirozis,eructaii, balonri postprandiale, constipaie febr afeciuni cutanate minore nervozitate, insomnie, stri anxioase tulburri de circulaie periferic exces ponderal Riscurile care pot surveni n cazul utilizrii medicamentelor fr prescripie medical sau fr consilierea farmacistului sunt urmtoarele: 1. Mascarea simptomatologiei i ntrzierea deseori regretabil a diagnosticrii unei
4

afeciuni potenial severe (ex. tuse persistent tratat eronat cu antitusive, n cazul existenei unui neoplasm pulmonar subiacent sau utilizarea de laxative pentru constipaia survenit n contextul unui cancer de colon, etc.). 2.Apariia unei iatrogenii medicamentoase ca urmare a: a) necunoaterii unui efect advers al medicamentului ales (ex. hemoragie digestiv la un pacient cu antecedente de ulcer gastro-duodenal autotratat cu aspirin sau alt antiinflamator nesteroidian; apariia unui puseu hipertensiv la un pacient cu HTA esenial n cazul utilizrii unor decongestionante nazale, etc.); b)necunoaterea sau subestimarea riscului de apariie a unei interaciuni medicamentoase ntre medicamentul autoadministrat i alt medicament prescris de terapeut (ex. creterea riscului hemoragic la un pacient aflat sub tratament anticoagulant oral, care recurge n mod eronat, din proprie iniiativ la aspirin sau alt antiinflamator nesteroidian pentru combaterea durerii de variate etiologii); c)nerespectarea regulilor de utilizare a medicamentului ales din punct de vedere al: posologiei, care poate conduce la supradozaj medicamentos, mai ales la copii i vrstnici; duratei tratamentului (ex. se continu administrarea medicaiei dup vindecarea afeciunii pentru a evita recderea acesteia); nerespectarea unor contraindicaii sau precauii legate de administrare (ex. pierderea capacitii vigile n cursul activitii profesionale sau a ofatului n cazul utilizrii unui tranchilizant sau riscul de potenare a efectului farmacologic al unui sedativ/hipnotic n cazul consumului concomitent de alcool). 3. Inducerea medicamentoas a unei afeciuni ca urmare a necunoaterii toxicitii medicamentului autoadministrat (ex. utilizarea cronic a laxativelor determin apariia "bolii laxativelor"). Toate aceste riscuri se datoreaz unor factori multipli: absena unei examinri medicale i a unui diagnostic real, utilizarea unui medicament ineficient ROLUL FARMACISTULUI N AUTOMEDICAIE Responsabilitatea farmacistului cu privire la practica automedicaiei trebuie s fie conform cu dispoziiile Codului de Sntate Public care menioneaz: "farmacistul are ndatorirea particular de a consilia bolnavul atunci cnd elibereaz un medicament ar prescripie medical". Sfaturile i informaiile terapeutice oferite n oficin sau n spital vor fi acordate n condiii de confidenialitate adecvat i se vor personaliza n funcie de nevoile specifice ale fiecrui individ. Aceste informaii vor preciza foarte clar modul de administrare al medicamentului i eventualele precauii legate de administrarea sa. Atunci cnd situaia clinic o impune farmacistul va orienta pacientul ctre un serviciu spitalicesc (n cazul unei urgene) sau la un consult medical ambulatoriu pentru clarificarea diagnosticului, mai ales n cazul n care, n ciuda medicaiei autoadministrate, simptomatologia revine, persist sau se agraveaz. Ca i medicul, farmacistul are obligaia s atenioneze bolnavul asupra riscurilor automedicaiei, s combat aceast practic la pacienii cu risc crescut de iatrogenie
5

medicamentoas (gravide, femei care alpteaz, bolnav polimedicat, persoane cu teren alergic sau cu disfuncie hepatorenal, etc.) i s se implice n activitatea de educaie sanitar, n vederea optimizrii actului terapeutic. Prevenirea automedicaiei Sfaturile cu perivire la automedicaie oferite de specialiti publicului larg se refer la: utilizarea monoterapiei medicamentoase pe o perioad ct mai scurt de timp citirea atent a prospectului din cutia de medicamente i nedepirea posologiei recomandate; neadugarea din proprie iniiativ la protocolul terapeutic prescris de medic pentru o boal cronic a nici unei substane medicamentoase; informarea medicului n momentul unei prescripii medicale despre orice alt medicament luat recent din proprie iniiativ; interzicerea automedicaiei (inclusiv cu analgezice "curente") pe parcursul sarcinii sau alptrii. Recomandrile farmacistului referitor la automedicaie Tratarea simptomului cu un singur medicament, pe o durat scurt de timp, niciodat cu medicamente: prescrise altei persoane cu termen de valabilitate expirat Evitarea automedicaiei n cursul sarcinii i alptrii MEDICAMENTELE OTC Medicamentele OTC (over-the-counter) se elibereaz fr prescripie medical i pot fi utilizate ca automedicaie, acestea trebuie s fie eliberate exclusiv de farmacist, care ghideaz utilizarea tiinific i raional a automedicaiei, n interesul pacientului. n vederea realizrii acestui scop, farmacistul trebuie s posede: - abiliti de comunicare interactiv cu pacientul; - cunotine solide de farmacie clinic (incluznd fiziologie, patologie, farmacologie ); - cunoaterea perfect a OTC-urilor (substane i produse farmaceutice), din toate punctele de vedere farmacologice (indicaii, posologie, mod de administrare, contraindicaii, precauii, RA, interaciuni). Condiiile pentru ca un medicament s poat fi eliberat fr prescripie medical sunt: - sigurana ( inciden sczut a reaciilor adverse n cazul folosirii adecvate,toxiciate mic acut i cronic); - eficacitatea (produce efecte benefice unui procent semnificativ din populaie n cazul folosirii corecte, cu atenionarea pacientului privind utilizarea necorespunztoare). - reacii adverse minore i reversibile: interaciuni nesemnificative clinic cu medicaia prescris frecvent i absena CI n bolile cronice cu frscven i rat de mortalitate mare Posologia, reaciile adverse, precauiile i contraindicaiile medicamentelor OTC Dozele, ritmul (intervalul dintre doze) i durata tratamentului reprezint un subiect asupra
6

cruia farmacistul este obligat s informeze pacientul n cazul medicamentelor eliberate fr prescripie (OTC). - Timpul optim de administrare al medicamentelor OTC raportat la mese n general, dac nu exist alt recomandare, medicamentele OTC trebuie s fie administrate pe stomacul gol, adic ntre mese (cu 1 or nainte de mas i la circa 2 -3 ore dup masa anterioar), n scopul favorizrii absorbiei i biodisponibilitii per os, printr-un contact direct cu mucoasele absorbante ale tubului digestiv i prin evitarea interaciunilor cu alimente, aciditatea sucului gastric i enzimele digestive. Regula general este expres n cazul formelor farmaceutice enterosolubile, care trebuie s ajung fr ntrziere, n intestin, unde sunt programate s elibereze substana activ, care este fie iritant a mucoaselor, fie degradabil n mediul acid gastric Excepie de la aceast regul general fac medicamentele OTC iritante ale mucoaselor (nencorporate n forme farmaceutice enterosolubile) i care se absorb preponderent la nivel intestinal; acestea trebuie administrate pe stomacul plin, adic imediat dup mas, pentru a reduce contactul direct cu mucoasa gastric. Ex.: acidul acetilsalicilic, antiinflamatoarele nesteroidiene - Farmacistul trebuie s fac precizrile corespunztoare i s lmureasc pacientul asupra importanei unei compliane perfecte, n cazul anumitor medicamente, care au restricii privind doza maxim/24 ore i/sau durata minim sau maxim a tratamentului. Exemple: 1. Medicamente analgezice - antipiretice OTC: 1.1. Paracetamol analgezic i antipiretic moderat, nu este antiinflamator Posologia (p.o. sau intrarectal): - la adult, 0,5g x 3/zi (max. 3g/ zi); - la copii, 10-15 ani, 0,375g x 3/zi, 7-10 ani, 0,250g x 3/zi; 3-7 ani, 0,250g x 2/zi; 1-3 ani, 0,125x3/zi; 6-12 luni, 0,06gx3/zi; 0-6 luni, 0,04g x 2/zi (intrarectal) Paracetamolul, antipiretic i analgezic de prim linie la copiii mici se elibereaz pentru maxim 5 zile, ca medicaie OTC . Riscul major: toxicitate hepatic la supradozare accidental sau voit n cazul unui rspuns nesatisfctor CI n cazurile de: insuficien hepatic, precum i sensibilizare la sulfonamide sau procain (inclusiv n preparatele dermocosmetice de tip Gerovital sau Aslavital), deoarece poate s se instaleze o cosensibilizare 1.2. Acid acetilsalicilic (AAS) analgezic i antipiretic moderat, antiinflamator puternic, antiagregant plachetar la doze mici - administrare: imediat dup mese, preparatele comune i ntre mese, formele enterosolubile) la adult, - 0,5 g x 4-6//zi; la copii - 0,065 g /kg/zifjracionat la 4-6 ore.
7

- se poate elibera pentru maxim 10 zile la adult i 5 zile la copil ca medicaie OTC. CI - viroze (grip, varicel etc) la copii sub 4 ani (pentru a nu precipita un sindrom Reye); ulcer GD, astm bronic, diatez hemoragic, sarcin - formele efervescente de acid acetilsalicilic sunt CI n HTA, ce necesit regim hiposodat. Produsele antipiretice cu asocieri de substane antipiretice (acid acetilsalicilic + paracetamol) i cu alte substane active (OTC sau non-OTC) sunt avantajoase deoarece au efect antipiretic potenat i efecte adverse reduse, iar sfera de aciune este extins i asupra altor simptome (tuse, rinoree). Exemple: Calmogripin, Coldrex, Daleron Cold 3, Humex rceal i grip, Solpadeine. Asocierile trebuie ns recomandate cu discernmnt, raportat la posibilele CI ale substanelor asociate, n contextul bolnavului. 1.3. Metamizol - analgezic i antispastic, antipiretic slab - p.o.: - la adult, 0,5g x 2-3/ zi (max. 3g/zi); - la copii (3-15 ani), 0,125 - 0,375g x 2-3/zi; - intrarectal: - la adult, Ig x 2-3/zi (max. 3g/zi); - la copii (1-15 ani), 0,3g x 1-3/zi. n crize severe dureroase se poate elibera metamizol soluie injectabil (= produs non-OTC), cantitatea pentru o dat sau pentru o zi, dup caz, pentru administrare p.o. sau i.m., 1 g x 1-3/zi. R. adverse cele mai frecvente: agranulocitoz i noduli locali la injectare CI n cazurile de sensibilizare la pirazolone (metamizol, propifenazona) evideniat prin anamnez,precum i n tulburri sanguine (leucopenie) Produsele antinevralgice cu diferite asocieri de substane analgezice (acid acetilsalicilic + paracetamol + codein) sunt avantajoase deoarece au efect analgezic potenat i cu efecte adverse reduse. Exemple: Codamin , Solpadeine (codein+paracetamol+cofein); Saridon paracetamol+propifenazon+cofein). Codamin i Solpadeine sunt CI n administrare repetat, n crize frecvente de cefalee sau migren, la pacieni cu astm bronic sau insuficien respiratorie (datorit coninutului n codein, cu efect deprimant respirator). 1.4. Ibuprofen- antiinflamator, analgezic si antipiretic, OTC la doze mici, 200 mg - p.o (dup mese): - la adult, 0,2g x 2-3/ zi (max. 2,4g/ zi); max. 6 zile - la copii, 20mg/ kg/ zi n 2-4 prize (max. 0,5g/ zi). Reacii. adverse: tulburri gastro-intestinale cu frecven mai redus dect n cazul AAS Precauii: administrarea concomitent cu acid acetilsalicilic sau alte antiinflamatoare nesteroidiene trebuie evitat CI: - la gravide n primele 3 luni i ultimele 3 luni de sarcin - ulcer digestiv activ sau alte boli ale aparatului digestiv - la astmatici i la cei cu teren alergic 2. Medicamente antitusive OTC: 2.1.Tusea uscat, neproductiv, iritativ trebuie combtut cu antitusive centrale - Opioide naturale (codeina) i sintetice (dextrometorfan); dar acestea nu sunt OTC i n consecin se gsesc n produse OTC, numai n asociere cu alte substane medicamentoase
8

(paracetamol, ibuprofen, pseudoefedrin, clorfeniramin), produsele fiind indicate n sindroame febrile i inflamatorii ale cilor respiratorii, asociate cu tuse. 2.2. Tusea umed, productiv, farmacistul poate recomanda expectorante: - Secretostimulante (guaifenesina, gaiacolsulfonat de potasiu, benzoat de sodiu, ioduri, sruri de amoniu, specii vegetale pectorale cu saponine); - Bronhosecretolitice (acetilcisteina, carbocisteina, erdostein, bromhexin, ambroxol). Posologie: Guaiafenesina: p.o. adult, 100-200 mg de 4 - 6 ori/zi; copii (peste 5 ani), 5-25 mg de 3 ori/zi. - Acetilcisteina: per os, adult, 200 mg de 2 - 3 ori/zi (max. 600 mg/zi n tratamentul scurt de max. 7 zile i max. 400 mg/zi pe durat lung de max. 6 luni); copii pn la 14 ani, 50-200 mg de 2 - 3 ori/zi; - Carbocisteina: adult, 750 mg de 3 ori/zi; copii, n funcie de vrst, max. 100 mg de 2 - 3 ori/zi; - Bromhexin: p.o.: adult, 8-16 mg de 3 ori/zi; copii pn la 14 ani, 1-8 rog de 3 ori/zi; - Ambroxol: p.o.: adult, 90 mg/zi n 3 prize; copii, 15-45 mg/zi n 3 prize. Personalizarea medicaiei antitusive i expectorante: - codeina se prescrie cu pruden la copii sub 5 ani, deoarece poate induce convulsii (consecin a epurrii hepatice deficitare); - clobutinol este CI n primele 3 luni de sarcin (efect teratogen evideniat la animale de laborator) i trebuie administrat cu pruden n timpul activitilor ce necesit atenie sporit, cum este conducerea auto. Contraindicaii i precauii: - Codeina, avnd efect deprimant asupra centrului respirator bulbar (de cca 3 ori mai slab dect morfina), trebuie administrat cu pruden n caz de insuficien respiratorie, emfizem pulmonar, astm bronic; - Expectorantele secretostimulante (guaifenesina, gaiacolsulfonat de potasiu, benzoat de sodiu, ioduri, sruri de amoniu, specii vegetale pectorale cu saponine), fiind iritante gastrice puternice, sunt CI n: ulcer gastro-duodenal, gastrite, epigastralgii, stare de grea i vom; - Expectorantele bronhosecretolitice (acetilcisteina, carbocisteina, erdostein, bromhexin, ambroxol, dornaza alfa), fiind iritante gastrice moderate, trebuie administrate cu pruden n caz de ulcer gastro-duodenal, gastrite, epigastralgii, stare de grea i vom; - Guaiafenesina, avnd efect miorelaxant, este CI n miastenie, copii sub 5 ani; 3. Medicamente antispastice OTC: Farmacistul poate s recomande i s elibereze antispastice (combat spasmul musculaturii netede biliare, renale, gastro-intestinale) OTC cu: 3.1.- antispastice musculotrope: - drotaverina (No-Spa, Spasmocalm) - papaverin n doz redus de 50 mg; 3.2.- analgezice spasmolitice: metamizol singur (Algocalmin, Aigoremin, Algozone, Alindor, Analgin, Nevralgin, Novalgin, Novalmin, Novocalmin, Remalgin, Sintocalmin) sau n asocieri (de ex.: metamizol + drotaverin + cafein n Quarelin). n colic sever, farmacistul poate elibera n sistem de urgen, o doz de medicament analgezic - antispastic non- OTC, de ex.:
9

- metamizol + butilscopolamoniu (Scobutil compus, supozitoare); - metamizol + pitofenon + fenpipramida (Piafen compr., supoz.). Personalizarea medicaiei antispastice: -antispasticele parasimpatolitice (atropina, butilscopolamoniu, fenpipramida) sunt contraindicate la pacieni cu glaucom, retenie urinar, adenom de prostat, constipaie cronic, dispepsie de dismotilitate, reflux gastro- esofagian; - papaverina poate crete efectul hipotensiv al medicamentelor antihipertensive - metamizol este contraindicat n cazurile de sensibilizare la pirazolone, afeciuni ale mduvei hematopoietice, agranulocitoz 4. Medicamente antiulceroase OTC:
Framacistul poate recomanda personalizat, produse OTC cu: 4.1. asocieri de antiacide sau asocieri de antiacide cu anestezice locale ex.: hidroxid de Al + hidroxid de Mg + benzocain ( Almagel A , suspensie oral)

Precauii :- nu conine zahr i se poate administra pacienilor diabetici. - consumul alcool, alimente acide (lmie, oet), cafea scade efectul antiacid Reacii adverse: - hidroxidul de Al: constipaie. grea, caren de fosfai (cu osteoporoz, n caz de administrare prelungit) - hidroxidul de Mg: diaree - benzocaina: senzaie de amoreal la nivelul mucoasei bucale i limbii
4.2. protectoare i regeneratoare ale mucoasei : - subcitrat de bismut coloidal ( De-Nol), 2 x 2 tablete/zi pe stomacul gol, cu jumatate de or

nainte de mese, timp de 1-2 lun Reacii adverse: colorarea n gri-negru a scaunului, dispare dup terminarea tratamentului. -sucralfat ( Gastrofait, Sucralan, Venter), 4 x 1cp de 1mg/ zi - cu o or nainte de mesele principale, timp de 1 2 luni
4.3. antisecretoare la doze sczute (de ex . ranitidin 75 mg n produsul Zantac). Farmacistul trebuie s recomande pacientului, prezentarea la medic pentru consult i investigare de specialitate, dac durerea se prelungete i se intensific.

5. Medicamente laxative i purgative OTC: Farmacistul poate recomanda: laxative n: constipaie cronic pentru uurarea defecaiei bolnavilor cu restricie la efort (cardiovasculari, hernie inghinal, fisuri anale, hemoroizi, colon iritabil, rectocolit hemoragic, bolnavi la pat etc). - purgative n: constipaie acut; intoxicaii; dup antihelmintice Timpul optim de administrare: - seara, nainte de culcare, pentru laxative (un scaun cu consisten normal; latena = 8-12 ore); - dimineaa pe nemncate (cteva scaune repetate, de consisten solid, semisolid i apoi apoas, cu golirea complet a intestinului; latena = 2-6 ore; dup efectul purgativ urmeaz 1-3 zile fr scaun). 5.1.Laxative de volum:
10

- fibre vegetale nedigerabile din cereale (tre de gru 15-30 g/zi, dimineaa pe nemncate, cu ap); - polizaharide hidrofile mucilaginoase (ispaghula 3-4 g/zi); 5.2. Purgative osmotice: - sruri de magneziu - sulfat de Mg - doz unic de 10-15 g, ca purgativ - doze de 5 g, ca laxativ - dizaharid sintetic (lactuloz ca laxativ, 10-30 g/zi pentru adult i 2,5 - 7,5 g pentru copii); - macrogoli (M 4000, 10 g x 3-4/zi; doze de ntreinere 10 g x 1-2/zi); 5.3. Laxative emoliente i lubrefiante: - tensioactive (docusat 50 mg x 1-3/zi); - ulei de parafin 15-30 ml odat, seara la culcare sau n produsul Paragel, 1-3 linguri/zi seara pentru adult i 1-3 lingurie/zi pentru copii 1-15 ani; 5.4. Purgative iritante de contact, stimulante ale peristaltismului intestinal: - ulei de ricin n doz unic de 15-30 ml pentru aduli, 5-15 mI pentru copii > 2 ani 1.5 mI pentru copii > 1-2 ani; - antrachinone (din cruin sau senna) n doz unic seara ; - derivai de difenilmetan (bisacodil 5-10 mg/zi, fenolftalein 30 mg odat); 5.5. Laxative de uz rectal: - glicerin supozitoare; - ulei de parafin 200-300 ml, n microclisme. De elecie: laxativele i purgativele de volum, osmotice, emoliente i lubrefiante. De rezerv: purgativele iritante de contact, stimulante ale motilitii intestinale (antracenozide, bisacodil, fenolftalein), prescrise n doz unic sau n tratament de foarte scurt durat. Laxativele de uz rectal (glicerin n supozitoare, ulei de parafin n clisme) sunt indicate n fecaloame. Personalizarea tratamentului cu laxative i purgative - La mama ce alpteaz, sunt CI purgativele iritante stimulante ale peristaltismului intestinal(scoara de cruin i fenolftaleina), ce se secret n laptele matern, provocnd diaree la sugar; - La femeia gravid i cea care alpteaz, se pot recomanda laxative ce nu se absorb: - intrarectal, supozitoare cuglicerina i uleiul de parafin (n geluI Paragel); - p.o., trele de gru (comprimate Diom-Fibra), macrogol 4000 (pulbere pentru soluie buvabil Forlax); Contraindicaii i precauii: - Laxativele i purgativele sunt CI n urgene abdominale (apendicit acut, peritonit, obstrucie intestinaI); - Abuzul de laxative-purgative (n special purgative iritante) este CI deoarece poate induce boala laxativelor (colit sever, pierderi de ap, electrolii i vitamine, deshidratare cu scdere ponderal, astenie consecutiv hipokalemiei)
11

- Laxative-purgative iritante de contact antracenozide (senna, cruin) sunt CI la copii < 5 ani, gravide, alptare; maxim 10 zile, la vrstnici; - Uleiul de parafin p.o. nu trebuie utilizat timp ndelungat n constipaia cronic, deoarece poate genera parafinoame; Pruden - automedicaia prelungit cu laxative purgative la cardiaci deoarece poate crea hipokalemie, crescnd toxicitatea cardiotonicelor 6. Medicamente antidiareice OTC: 6.1.chimioterapice antiinfecioase intestinale: - furazolidona (spectru de activitate: E.coli, Enterococ, Salmonella, Shigella, Proteus, Trichomonas, Giardia, Entamoeba), Furazolidon compr. 25 mg (copii) i 100 mg (aduli); posologie p.o.: aduli 100 mg x 4/zi (la 6 ore), copii peste 5 ani 50 mg x 4/ zi, 1-5 ani 25-33 mg x 4/zi, sub 1 an 8-16 mg x 4/zi; la copil 0,5 mg/ kg/zi; Precauii - n timpul tratamentului i 4 zile dup oprirea acestuia nu se recomand consumul de buturi alcoolice (risc de reacii de tip disulfiram) i de alimente ce conin tiamin (risc de hipertensiune arterial i alte fenomene toxice). - poate colora urina n galben-brun. Contraindicaii: ultimul trimestru de sarcin, femeile care alpteaz, sugari cu vrsta mai mic de 1 lun (risc de anemie hemolitic) - clorchinaldol (spectru de activitate: Enterococ, Candida, Trichomonas, Entamoeba), Clorchinaldol compr. film. 10 i 100 mg, draj. 100 mg Saprosan draj 100 mg; posologie p.o: aduli 100-200 mg x3/zi (la 8 ore), copii 10 mg/ kg/ zi. 6.2. Soluii de electrolii pentru rehidratare p.o.: 50 ml/ kg/ zi n deshidratare uoar 80 ml/ k/l zi n deshidratare moderat; se bea n cantiti mici, frecvent, un volum egal cu volumul pierdut prin scaun; 6.3. Antipropulsive (inhibitoare ale peristaltismului intestinal) - opresc diareea,dar nu trateaz cauza acesteia! - Loperamid (Dissenten, Imodium, Loperamid, Neo-enteroseptol): posologie - diaree acut: - aduli, iniial 4 mg, apoi cte 2 mg repetat dup fiecare scaun diareic (max. 16 mg/zi); - copii, 6-12 ani, iniial 2 mg, apoi cte 1 mg (max. 4 mg/zi la 6-8 ani i 6 mg/zi la 9-12 ani); - diaree cronic:- aduli, 2 mg de 1-3 ori/zi; - copii (peste 8 ani), 1 mg de 1-2 ori/zi;
12

Precauii -nu trebuie ca tratament de prim intenie n dizenteriile acute cu snge n scaun i cu febr mare. nu trebuie utilizat n cazul diareei aprute n cursul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg, cnd este posibil o colit pseudomembranoas. - dac apare constipaie sau distensie abdominal se ntrerupe administrarea 6.4. Adsorbante i protectoare - Bismut subsalicilat (Pink Bismuth): Posologie p.o.: -pe stomacul gol, cu 1/2 h nainte de mas, aprox. 250 mg o dat, repetat de 2 ori/zi (dimineaa i seara) sau aprox. 500 mg ntr-o priz unic zilnic; - limitele posologice maxime sunt: max. 4 g/zi cu durat limitat de timp; max. 1-2 luni, la doze eficace mici; -Diosmectita (Smecta): plicuri a cte 3 g diosmectit; 1 plic se suspend n 1/2 pahar cu ap; diaree: adult, 3 plicuri/zi; copii 0-1 an, 1 plic/zi; copii 1-2 ani, 1-2 plicuri/zi; copii > 2 ani, 2-3 plicurui/zi; sindromul colonului iritabil: 3 plicuri/zi, l sptmn, apoi 2 plicuri/zi, 3 sptmni; cura se poate relua la nevoie. Precauii - nu se administreaz nici un alt medicament concomitent cu Smecta. - poate fi administrat n timpul sarcinii sau alptrii. - smecta conine 0,749 g glucoz, atenie la diabetici De elecie: - Antidiareice antipropulsive opioidergice periferice (loperamid), n diaree acut (prelungit peste 24 ore) sau cronic, cu fiziopatogenie de hiperfuncie intestinal motorie (fr simptomatologie de diaree infecioas sau parazitar); Sruri de bismut (subsalicilatul de bismut), n diaree de putrefacie; Sruri de calciu (carbonat de calciu), n diaree de fermentaie; - Microorganisme antidiareice ca L. acidophilus i L. casei (Ecoflorina, Enterolactil), precum i Saccharomyces boulardii (Flonivin), n diarei de dismicrobism intestinal secundar antibioterapiei; Antiinflamatoare intestinale (mesalazina, sulfasalazina), n sindromul diareic hemoragic din rectocolita hemoragic. Contraindicaii: - Sunt CI antidiareicele antipropulsive (opioidergice, parasimpatolitice) n urmtoarele cazuri : - diarei infecioase i parazitare, deoarece prelungesc stagnare a bacteriilor i paraziilor n intestin i febra; - diarei de dismicrobism intestinal secundar tratamentului cu antibiotice cu spectru larg, ntruct pot favoriza efectele toxice. Interaciuni medicament OTC medicament prescris
13

Interaciunile medicament OTC - medicament prescris nu au fost studiate sistematic. Multe dintre acestea au fost descoperite accidental, dup raportarea unor efecte secundare. Chiar i atunci cnd interaciunile sunt menionate pe prospectul medicamentelor OTC, termenii farmaceutici specifici pot fi lipsii de sens pentru majoritatea consumatorilor. De exemplu, prospectul unor medicamente OTC pentru rceal i grip ( Paracetamol sinus, Nurofen rceal i grip, Daleron Cold3, Modafen) care conin pseudoefedrin, recomand precauii n cazul utilizrii concomitente cu un inhibitor de monoaminoxidaz (IMAO - dat pentru depresie) sau timp de 2 sptmni dup ntreruperea IMAO. Pentru muli oameni care nu tiu c iau un antidepresiv de tip IMAO (cum ar fi fenelzin i tranilcipromin), acest avertisment important nu este de ajutor. n acest caz, consilierea de ctre farmacist este esenial a) Exemple de asocieri medicament OTC- medicament prescris contraindicate 1. Acid acetilsalicilic, solicitat ca automedicaie analgezic-antipiretic asociat cu: - alte antiinflamatoare nesteroidiene, glucocorticoizi risc de ulceratii i hemoragii digestive; - anticoagulante orale, heparine, ticlopidina, antiagregante plachetare, pentoxifilina creste riscul hemoragic controlul parametrilor de coagulare i a timpului de sngerare; - metotrexat toxicitatea hematologic (prin mecanism farmacocinetic); - IECA (Enalapril) - risc de insuficienta renala acut, eficacitatea Enalaprilului - interferon alfa inhib actunea interferonului; - diuretice - eficacitatea diureticelor; - uricozurice (Probenecid) efectul uricozuric (competitie pentru eliminarea acidului uric la nivelul tubilor renali) - antidiabetice orale hipoglicemie informarea pacientului, controlul frecvent al glicemiei. Consilierea: recomandareaunui OTC cu o alt substan analgezic ( ex. paracetamol); 2.Ibuprofen analgezic, OTC doar cp200 mg, interacioneaz cu: - AAS , AINS , glucocrticoizi creterea riscului de ulceraii i hemoragii digestive. - anticoagulante, antiagregante plachetare riscului fenomenelor hemoragice digestive. - diuretice efectului diuretic. - beta blocante efectului anthipertensiv. - digoxin, fenitoin , litiu concentraiilor plasmatice fenomene toxice. - metotrexat toxicitii metrotexatului - ciclosporin efectului nefrotoxic, mai ales la vrstnici. 3. Metamizol cu: - Sulfonamid antimicrobian ( ex. cotrimoxazol-Biseptol) sinergism de potenare a efectelor advers hematologice leucopenie i agranulocitoz cu efect letal n absena terapiei de urgen. 4. Guaifenesin ( Trecid, Robitussin expectorans) cu: - Miorelaxant (clorzoxazon, baclofen - Lioresal, tetrazepam-Myolastan, tolperison-Mydocalm) sau tranchilizant cu component miorelaxant marcat (diazepam, meprobamat) prescris pe reet sinergism de potenare a miorelaxrii miastenie i incoordonare motorie, cu risc de cdere i accidentare, n special la vrstnici. Consilierea: un alt expectorant OTC
14

5. Paracetamol cu : - metoclopramid absorbia metoclopramidului - colestiramina administrat prima or de la ingestia de paracetamol absorbia colestiraminei - barbiturice efectul acestora - anticoagulante cumarinice anticoagularea prin sintezei hepatice de profactori ai coagulrii. - salicilai sau AINS afectare renal Consilierea: recomandarea unui alt OTC fr paracetamol. b) Exemple de asocieri medicament prescris - medicament OTC, acceptate cu precauie: - Tetraciclin prescris pe reet cu: - produs antiacid cu sruri de Ca2+ sau A13+ = antagonism chimic cu formare de chelai neabsorbabili digestiv eficacitate redus reciproc. - suplimente cu multiminerale cu Ca2+, Mg2+, Fe3+ eficacitatea tetraciclinei Consilierea: administrare la diferen de minim 3 ore. Interaciuni medicament OTC alimente n general, prezena alimentelor n tubul digestiv influeneaz negativ absorbia i biodisponibilitatea per os a medicamentelor, prin reducerea contactului direct cu mucoasele absorbante i prin interaciunile biofarmaceutice sau farmacocinetice, posibile. De aceea, este indicat administrarea medicamentelor pe nemncate, adic n intervalele de timp dintre mese, ncepnd de la 3-4 ore dup mas pn la 1 or nainte de urmtoarea mas. Prezena alimentelor este util n cazul substanelor medicamentoase iritante ale mucoaselor, care se administreaz, n general, dup mese sau asociate cu lapte; exemple: sruri le de Fe antianemice, sruri de potasiu i de calciu, cafeina, antiinflamatoarele (ibuprofen, acid acetilsalicilic). Medicamentele care au indicaii speciale farmacografice privind momentul optim de administrare raportat la timpul meselor fac excepie de la regula general; exemple; n timpul mesei, substituenii secreiei gastrice; dup mas la 30-90 minute, antiacidele. Interaciunile medicament-alimente pot fi: directe i indirecte. Interaciunile directe medicament OTC - alimente mecanisme: - mecanisme fizico-chimice (adsorbie, chelare) cu eliminarea digestiv a medicamentelor; - modificri de pH la nivel gastric sau intestinal, cu influenarea absorbiei medicamentelor acide i bazice; - competiie pentru sistemele de transfer transmembranar specializat, cu ntrzierea absorbiei la nivelul intestinului subire; - mecanisme farmacodinamice sau farmacotoxicologice (sinergice sau antagonice) ntre unele medicamente i principiile active din alimente. Exemple:
15

- Alimentele bogate n fibre vegetale, prin adsorbie, ntrzie absorbia medicamentelor - Alimentele bogate n vitamina K (ficat, ceai negru, cereale; vegetale proaspete: broccoli, conopid, morcovi, soia, spanac, varz etc.), consumate n cantiti mari, pot reduce efectul antiagregant al AAS, prin antagonism de efect; - Cafeaua prezint antagonism de efect (are efect de stimulare a secreiei gastrice) i reduce eficacitatea antiulceroaselor; - Buturile acide (sucuri din fructe; sifon, coca-cola; vinul) influeneaz absorbia substanelor bazice i stabilitatea unor substane medicamentoase instabile la pH acid. Aceste medicamente se administreaz, n general, la aproximativ 2 - 3 ore dup mas, cnd pH-ul gastric acid este mai redus; - Ca 2+ din lactate formeaz chelati neabsorbabili - Lactate (lapte, brnz, smntn, fric), n asociere cu antiacide coninnd Ca2+ n doze mari, timp ndelungat, prin sinergism chimic, pot induce sindromul "antiacide - lapte" (hipercalcemie marcat, scderea secreiei de parathormon, osteoporoz i litiaz calcic); - Laptele ridic pH-ul gastric spre alcalin, favoriznd dezagregarea preparate lor enterosolubile n stomac, cu efecte nedorite (iritaie gastric sau degradarea substanei active).

Interaciuni indirecte medicament OTC - alimente mecanisme: - modificarea funciilor motorii i secretorii ale aparatului digestiv, cu influenarea absorbiei; - modificarea activitii sistemelor enzimatice (inducie sau inhibiie enzimatic) cu influenarea efectului primului pasaj intestin al sau/i hepatic. Exemple: - Buturile alcoolice consumate repetat provoac inducie enzimatic i grbesc biotransformarea medicamentelor reducndu-le eficacitatea; - Sucul de grapefruit (conine flavonoida maringenina), consumat cronic (240 mI / 12 ore), se comport ca inhibitor enzimatic al izoformei CYP3A4biotransformarea medicamentelor efecte de supradozare Precauie: medicamentele nu se iau cu suc de grapefruit - Pesticidele rmase n cantiti mici, netoxice, pe alimentele vegetale, pot provoca de asemenea inducia enzimelor microzomale; - Lichidele bogate n proteine (de ex: supele de carne) cresc viteza circulaiei splanhnice, iar lichidele bogate n glucoz o scad, afectnd absorbia medicamentelor; - Lichidele calde i alimentele bogate n proteine ntrzie evacuarea stomacului Interaciuni medicament OTC alcool Multe medicamente prezint interaciuni la asocierea cu alcoolul, fiind necesar informarea pacientului, privind evitarea buturilor alcoolice sau a medicamentelor ce conin alcool etilic (tincturi) n timpul tratamentului medicamentos.
16

Exemple: a) Interaciuni medicament OTC - alcool, cu sinergism de potenare. - acid acetilsalicilic + alcoolul (conc. >10%) riscul de sngerri i hemoragii (inclusiv gastro - intestinale), Atitudinea corect: - reducerea a consumul de alcool sau preferabil de a-l elimina; - monitorizarea special a timpului de protrombin, la alcoolici; - metamizol + cu alcoolriscul alergic i ulcerogen, mai ales n cazul antecedentelor ulceroase. - paracetamol + cu alcool riscul toxicitii hepatice la doze mari sau tratamentului prelungit - dextrometorfan, antitusiv central (Tussin) + alcool potenarea efectului sedativ b) Interaciuni medicament OTC - alcool, cu antagonism. - Alcoolul poate diminua efectele benefice ale antiulceroaselor.

17