I. HISTORIA CLNICA DATOS DE IDENTIFICACIN NOMBRE: D.M FECHA DE INGRESO: 9 de noviembre del 2.001 EDAD: 29 aos H.C.

H.C.: 48609071 PROCEDENCIA: Bolvar ESTADO CIVIL: Unin libre SERVICIO: Mdicas ENTIDAD: Asmet MOTIVO DE CONSULTA: dolor de cabeza y desgano desde hace mas o menos 6 das ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingres a urgencias en junio de 1999 con un embarazo de 37 semanas y se diagnostica valvulopata mitral doble lesin con predominio de insuficiencia y present falla cardiaca EFIII/IV, se le manej con captopril, furosemida y lanitop.. La paciente refiere que meses antes del embarazo, present dolor de garganta acompaado de fiebre, el cual se le manej en el hospital de Bolvar con un medicamento del cual no recuerda el nombre, que fue aplicado por va intramuscular, y que produjo mejora. Desde hace mas o menos un mes no recibe furosemida ni digital. Hace mas o menos 6 das presenta cefalea frontal de intensidad leve a moderada asociada con astenia, adinamia y osteomialgias, Manifiesta adems que antes de su ingreso al hospital present edema facial, en miembros inferiores, disnea de medianos a pequeos esfuerzos y ortopnea, tos con expectoracin blanquecina, aumento de permetro abdominal, disuria, hematuria, disminucin en el volumen de orina, vmito alimenticio precedido de nuseas. En su ingreso al hospital, ha recibido los medicamentos asociados con su patologa y sus diagnsticos actuales son: ICC EFIII compensada, valvulopata mitral con doble lesin, fibrilacin auricular. Actualmente la paciente refiere sentirse mejor, aunque el cansancio al hacer esfuerzo o al caminar persiste. ANTECEDENTES PERSONALES: Epistaxis bilateral en la infancia, dolor de garganta y fiebre unos meses antes del embarazo. ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes importantes. ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS: G1 P0 C1, amenorrea desde cesrea, ligadura de trompas. PERFIL DEL PACIENTE: Refiere vivir en unin libre en una vereda del municipio de Bolvar, Cauca. Vive con sus padres y su hija de dos aos. Su ocupacin es ama de casa y el sustento del hogar depende de su pareja, que debe desplazarse hasta el municipio de Bolvar, donde trabaja en construccin. Sus hbitos alimenticios son variados, e incluyen carbohidratos, protenas y lpidos, todos ellos en poca cantidad y con bajo contenido de sal. Su vivienda es de paredes en ladrillo, los pisos son de cemento, el techo es de tejas, cuentan con los servicios de agua y luz. Tiene una cochera y un gallinero REVISIN POR SISTEMAS: La paciente manifest antes de ingresar al hospital cada del cabello, escleras ictricas, edema facial, dolor abdominal a la palpacin. Manifest que durante los ltimos das disminuy el volumen de la orina. Tambin coment que present edema en miembros inferiores. Refiri sentirse dbil, con astenia, adinamia, dolores osteo musculares y cefalea frontal. Actualmente refiere presentar palpitaciones fuertes y visibles al caminar o hacer esfuerzos y que disminuyen con el reposo. 1

 VALORACIN DE ENFERMERA: Paciente en regulares condiciones generales, caquctica, palidez generalizada, con facie de ansiedad. Se observa taquicrdica, taquipnica, decada, se moviliza por si misma con dificultad y permanece en decbito dorsal o sentada. Sus signos vitales son: T.A.: 100/60 mmHg. F.C.: 98x' , pulso arrtmico y filiforme. F.R.: 26x' T: 36.5C Ojos: PIFR, escleras ictricas Orofaringe: mucosas hmedas. Cuello: con pltora a 90 Trax: no tirajes, PMI visible, precordio hiperdinmico. A la palpacin no masas, no dolor, PMI palpable y thrills. A la auscultacin se escucha arritmia, soplo diastlico en foco mitral grado III/IV irradiado a la axila, PMI en 6 EICI con LAA. Pulmones: limpios, bien ventilados Abdomen: hepatomegalia no dolorosa a 2 cm del RCD, peristaltismo positivo. Genitourinario: diuresis aumentada por administracin de diurtico. Miembros inferiores: no hay presencia de edema, valoracin de la fuerza 3/5 en ambas extremidades. Se palpan pulsos simtricos pero arrtmicos, el llenado capilar es de mas de 2sg. Se observan plantas de los pies de color amarillo. Miembros superiores: llenado capilar de mas de 2sg., palma de manos amarillas. SNC: paciente despierta, alerta, sin dficit motor ni sensitivo. PC ntegros. Piel y mucosas: se observan mltiples zonas equimticas en miembros superiores y en regin periumbilical, piel reseca, mucosas plidas y hmedas. ANLISIS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS: ECG (9XI01): ritmo de FA intermitente con RVR, promedio 140x', hemibloqueo posterior y sobrecarga del ventrculo derecho. PLACA DE TRAX (9XI01): Severa cardiomegalia con cefalizacin vascular pulmonar lo que sugiere insuficiencia ventricular izquierda y enfermedad mitral. ECG (16XI01): Ritmo FA de RVR, promedio 120x' ECOCARDIOGRAMA (26XI01): Hallazgos: CARDIOPATA REUMTICA Ventrculo izquierdo dilatado con espesores parietales conservados, hipocinesia global leve, funcin sistlica deprimida (fuerza de eyeccin 50%), masa miocrdica aumentada. Aurcula izquierda severamente dilatada Ventrculo derecho de tamao en el lmite superior normal con funcin sistlica conservada Aurcula derecha moderadamente dilatado Enfermedad mitral reumtica de grado severo (estenosis e insuficiencia) Insuficiencia tricuspdea moderada que permite inferir una PSP de 70mmHg. (HTA pulmonar de moderada a severa) Insuficiencia pulmonar leve No masas o vegetaciones intracavitarias Derrame pericrdico escaso sisto diastlico posterior. *Durante el estudio, la paciente tiene una arritmia frecuente. 2

Anlisis de las pruebas diagnosticas: La FA y la RVR traen como consecuencia una contraccin miocrdica insuficiente y por lo tanto se corre riesgo de estasis que pueden producir trombos y migracin de estos hacia el pulmn adems hay mala perfusin de los tejidos incluyendo al miocardio. La sobrecarga del ventrculo derecho aumenta la presin de esta cavidad ,mas la de la aurcula derecha y la de la vena Cava superior. Para el ECG del 16 de noviembre, ya ha disminuido la frecuencia cardaca, por lo tanto se deduce que se reduce el riesgo de estasis, pues la contraccin miocrdica mejora. En cuanto a la placa de trax, la cardiomegalia y la cefalizacin vascular pulmonar hacen pensar en insuficiencia ventricular izquierda y enfermedad mitral, debido a que la disminucin en la contractilidad de las cavidades izquierdas y la disfuncin mitral, hace que se aumenten las presiones a este nivel, y por lo tanto en forma retrgrada se aumenten tambin a nivel pulmonar, provocando HTA. En la ecocardiografa se pueden deducir varios aspectos importantes: las cavidades izquierdas estn dilatadas , el VI hipocinsico, lo que conlleva a la disminucin de la fraccin de eyeccin a un 50%, esto sumado a la insuficiencia y estenosis mitral producen un aumento en las presiones izquierdas que a su vez aumentan la presin vascular pulmonar. Una consecuencia importante de la disminucin de la F.E. es la hipoperfusin tisular que activa el mecanismo compensador renal que disminuye la velocidad de filtracin glomerular, produciendo retencin de lquidos (edema). En las cavidades derechas encontramos: aurcula derecha dilatada, insuficiencia tricuspdea y ventrculo derecho de tamao en el lmite superior normal con funcin sistlica conservada, la disfuncin de la vlvula aurculo ventricular lleva a una PSP de 70mmHg (HTA pulmonar de moderada a severa) cuando el valor normal va de 10 a 30 mmHg y esto finalmente llevar a la dilatacin de las cavidades derechas, sobretodo del ventrculo derecho que ya se encuentra en el lmite superior normal. El aumento de presiones en las cavidades derechas lleva a una leve insuficiencia pulmonar. DATOS DE LABORATORIO (Solo los datos alterados) HEMOGRAMA (9XI01) : QUMICA SANGUNEA: Bilirrubina total: 6mg/dl (0.20 1.0) HEMOGRAMA: Recuento blancos: 13500 (450010500) Hb: 13.3 g/dl (1216) RDWCV: 18.5% (1116) QUMICA SANGUNEA (9XI01) Glucosa pre: 76mg% (70110) Bilirrubina total: 4.8 mg% (0.20 1.0) Bilirrubina directa: 2.0 mg% (hasta 0.25) Bilirrubina indirecta: 28mg% (hasta 0.75) SUERO ICTRICO (9XI01) Hb: 15gr% (1216) Hto: 45gr% (3745) 3

 Leucocitos: 12.000cc Neutrfilos: 86% Linfocitos: 14% UROANLISIS (9XI01) pH: 6.0 Densidad: 1.025 Albmina: 30mg/ml Clulas bajas: 24 Leucocitos: 57 por campo Bacterias: + INMUNOSEROLOGA (9XI01) Ag febriles: Ag tfico O: 1:80 Ag Brucella abortus: >320 Ag proteus 0x19: >320 UROANLISIS (10XI01) Hemates eumrficos: 01 por campo Leucocitos: 23 por campo ELECTROLITOS EN SANGRE (131101) Sodio: 127.8mmol/lt (135148) Potasio: 5.31mmol/lt (3.75.3) Calcio: 0.99mmol/lt (1.131.32) ELECTLITOS EN SANGRE (151101) Sodio: 128.7 Potasio: 5.56 Calcio: 1.08 QUMICA SANGUNEA (171101) Albmina: 28 mg/dl (3.25.5) Bilirrubina total: 2.6 Bilirrubina directa: 1.3 Aspartatoaminotransferasa: 49 (1042 Protena total: 6.6 gr/dl (6.78.2) Alaninoamino tranferasa: 147 (1060) 4

 Bilirrubina indirecta: 1.3 Prueba de coagulacin: T de protombina: 15/14seg TPTP: 30/34 HEMOGRAMA (171101) TP : 15/14seg TPT: 30/40seg QUMICA SANGUNEA (191101) Sodio 134 mEq (135145) Potasio 5.08 mEq (3.55.0) Cloro 104.3 mmol/lt (101111) Prueba de coagulacin: T de protombina: 19/12seg INR: 1.8 QUMICA SANGUNEA (241101) TP: 29/13 seg TPPT: 116/33 seg INR 2.8 seg Anlisis de los datos de laboratorio: La bilirrubina indirecta est aumentada porque hay deficiencia de la albmina protena transportadora por desnutricin, adems el edema y la congestin heptica no permiten el ingreso adecuado de la bilirrubina srica hacia el hgado. La bilirrubina que llega al hgado es convertida en bilirrubina directa por accin de la enzima glucoronil transferasa en el hepatocito, esta bilirrubina conjugada retorna a la sangre, probablemente porque se rompen los canalculos biliares congestionados y la bilis se vierte directamente a la linfa que sale del hgado. Por tanto, la mayor parte de la bilirrubina plasmtica es del tipo conjugada. Las ensimas hepticas se encuentran aumentadas por la congestin heptica Por la desnutricin existente, el aporte de electrlitos como el calcio, el sodio y el cloro estn disminuidos, como tambin el de protenas. La prdida de sodio y cloro se deben en gran parte a la administracin de diurticos como la furosemida. La consecuencia de esto es un dficit en el transporte de sustancias y disminucin de las osmolalidad de la sangre, lo que conlleva tambin a edema. Los tiempos de coagulacin se encuentran aumentados, debido a la accin de la heparina, frmaco anticoagulante. BIBLIOGRAFA DE LA ENFERMEDAD Y COMPARACIN CON LA PATOLOGA DE LA PACIENTE FIEBRE REUMTICA Y CARDIOPATA: 5

Lo que aparece en negrilla y en cursiva, es lo que coincide con la patologa de la paciente. Es una enfermedad inflamatoria aguda de mecanismo inmunitario, que afecta a muchos rganos y aparatos, con frecuencia el corazn, y que aparece una semana despus de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo A (B hemoltico). La carditis reumtica aguda que complica la fase aguda de la fiebre reumtica puede evolucionar progresivamente hasta provocar deformidades crnicas de las vlvulas. La fiebre reumtica se caracteriza por un conjunto de manifestaciones que son: Poliartritis migratoria de las grandes articulaciones Carditis Ndulos subcutneos Eritema marginado de la piel. Corea de Sydenham, un proceso neurolgico que se manifiesta por movimientos voluntarios rpidos y desprovistos de finalidad. La consecuencia mas importante de la fiebre reumtica es la cardiopata reumtica crnica, que se caracteriza principalmente por lesiones fibrosas y deformantes de las vlvulas (especialmente estenosis mitral), capaces de producir, decenios ms tarde, trastornos funcionales permanentes e insuficiencia cardiaca intensa y a veces mortal. En la fiebre reumtica aguda se encuentran lesiones inflamatorias focales pero muy diseminadas en diversos sitios. Son muy caractersticas en el corazn, donde se las llama cuerpos de Aschoff. Son focos de degeneracin fibirinoide rodeados de linfocitos (principalmente clulas T), con alguna que otra clula plasmtica, y macrfagos hinchados llamados clulas de Anistschkow (patognomnicas de la fiebre reumtica). En la fase aguda, pueden encontrarse signos de inflamacin aguda y cuerpos de Aschoff en cualquiera de las tres estructuras del corazn: pericardio, miocardio y endocardio; de ah el nombre de pancarditis. Las lesiones pericrdicas se acompaan de un exudado fibrinoso o serofibrinoso, que se denomina en pan con mantequilla y que generalmente se resuelve sin secuelas. La afectacin simultnea del endocardio y de las vlvulas del hemicardio izquierdo por los focos inflamatorios consiste habitualmente en necrosis fibrinoide de las orejuelas valvulares o de las cuerdas tendinosas, sobre las cuales asientan pequeas vegetaciones (de 1 a 2mm.) las verrugas, dispuestas a lo largo de los bordes de cierre. La cardiopata reumtica crnica se caracteriza por la organizacin de la inflamacin aguda y la consiguiente fibrosis deformante. Las orejuelas valvulares especialmente se engruesan y retraen, sufriendo una deformidad permanente. En la fase crnica de la enfermedad, la vlvula mitral est deformada prcticamente siempre, pero en algunos casos puede tener ms importancia clnica la afectacin de otra vlvula, como la artica. Los cambios anatmicos cardinales de la vlvula mitral (o tricspide) son: engrosamiento de las valvas; fusin de las comisuras; y acortamiento, engrosamiento y fusin de las cuerdas tendinosas. Las cmaras se dilatan cada vez mas y pueden albergar trombos murales en su orejuelas o su pared. Las lesiones congestivas del pulmn pueden causar a largo plazo lesiones de los vasos y del parnquima pulmonar que, con el tiempo, provocan hipertrofia ventricular derecha (AD dilatada y VD de tamao en el lmite superior normal). El ventrculo es normal en la estenosis mitral pura aislada. La patogenia exacta de la enfermedad sigue siendo dudosa, pero se sostiene que los anticuerpos dirigidos contra las protenas M de ciertas cepas de estreptococos dan lugar a reacciones cruzadas con las glucoprotenas del corazn, las articulaciones y otros tejidos. Los sntomas suelen comenzar 2 a 3 semanas despus de la infeccin, y la ausencia de estreptococos en las lesiones apoya la idea de que la fiebre reumtica consiste en una respuesta inmunitaria contra las bacterias nocivas.. Otra hiptesis es que la infeccin estreptoccica despierta una reaccin autoinmunitaria dirigida contra los antgenos propios. 6

 Manifestaciones clnicas: Clnicamente predominan las manifestaciones de carditis y artritis. La artritis mucho ms frecuente en los adultos que en los nios, suele comenzar como un poliartritis migratoria acompaada de fiebre donde una articulacin grande tras otra sufren hinchazn y dolor durante unos das, sntomas que luego remiten espontneamente sin dejar incapacidad residual. Los datos clnicos relacionados con la carditis aguda son: roce pericrdico, tonos cardacos apagados, taquicardia y arritmias. La miocarditis puede causar dilatacin cardiaca, que a veces va seguida de insuficiencia mitral e incluso de insuficiencia cardiaca. En conjunto, el pronstico del primer brote suele ser bueno y slo un 1% de los pacientes fallece de fiebre reumtica fulminante. Despus del primer brote es ms fcil que se reactive el proceso cuando se repiten las infecciones farngeas, y es probable que cada nuevo brote produzca las mismas manifestaciones clnicas. Es posible que la carditis empeore en cada nuevo brote, siendo una lesin acumulativa. Otros peligros son las embolias procedentes de trombos murales, situados principalmente en las aurculas o en sus orejuelas, y la endocarditis infecciosa sobreaadida a las vlvulas deformadas. La carditis reumtica crnica suele ser asintomtica durante aos o decenios despus del primer episodio de fiebre reumtica. Los signos y sntomas de la valvulopata dependen de la vlvula o vlvulas afectadas. Adems de los distintos soplos (diastlico), de la hipertrofia y dilatacin cardacas, y de la insuficiencia cardiaca, los pacientes con cardiopata reumtica pueden presentar arritmias (especialmente fibrilacin auricular, en el caso de la estenosis mitral), complicaciones tromboemblicas y endocarditis infecciosa (alto riesgo de .). El pronstico a largo plazo es muy variable. En algunos casos, hay un ciclo incesante de deformidades valvulares que provocan trastornos hemodinmicos causantes de nueva fibrosis deformante. La sustitucin quirrgica de las vlvulas enfermas por prtesis adecuadas ha mejorado mucho el pronstico de los pacientes con cardiopata reumtica. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ESTADO FUNCIONAL III COMPENSADA (I.C.C.). Desorden progresivo que se inicia tras la ocurrencia de cualquier evento que altera la funcin de bomba y disminuye la perfusin normal de los tejidos. Es la suma de varias alteraciones tanto biolgicas, como anatmicas y funcionales. Los trastornos y enfermedades que pueden conducir a I.C.C.: Causas de reduccin de contractilidad cardiaca: Enfermedades coronarias Miocarditis congestivas, restrictivas, hipertrficas. Enfermedades vasculares del colgeno como el LES Causas del aumento del trabajo miocrdico: Hipertensin Arterial Hipertensin pulmonar Enfermedad de vlvulas cardacas Miocardiopata hipertensiva. Como compensacin a sta enfermedad, se dan los siguientes procesos: Actividad del sistema nervioso simptico que estimula el sistema B adrenrgico aumentando la 7

adrenalina y la frecuencia cardiaca. (COMPENSACIN NERVIOSA) Al disminuir la irrigacin, disminuye la perfusin y por consiguiente la filtracin glomerular. El sistema renina angiotensina aldosterona, aumenta la reabsorcin tubular de sodio y agua. (COMPENSACIN RENAL) Como ltimo proceso compensatorio, se encuentra la hipertrofia ventricular, que se da como resultado del aumento del trabajo cardaco, debido a que los dos primeros procesos de compensacin producen a largo plazo edema por retencin de lquidos. Esta enfermedad puede ser aguda como en el IAM (infarto agudo del miocardio) o crnica en la que hay compensacin por parte de los sistemas nervioso y renal. Existe una clasificacin funcional, que se detalla a continuacin: CLASE FUNCIONAL I: no hay sntomas con las actividades diarias, se descubre accidentalmente en las placas de trax. CLASE FUNCIONAL II: Paciente con sntomas de insuficiencia cardiaca con actividades diarias, pero que cede con el reposo. CLASE FUNCIONAL III: sntomas Con acciones mnimas no cede con reposo CLASE FUNCIONAL IV: Sntomas que aparecen en reposo Signos y Sntomas. Disnea, taquicardia, ritmo de galope. Clasificacin Segn el Ventrculo Afectado. Insuficiencia Ventrculo Izquierdo. Hipertensin, infarto ventrculo izquierdo, valvulopata mitral. Signos: Taquipnea, taquicardia, tos, crepitancias bilaterales, ritmo de galope. Sntomas: Fatiga, disnea, ortopnea nocturna. Insuficiencia ventrculo derecho. Embolia pulmonar, infarto ventrculo derecho, insuficiencia izquierda (leve). Signos: edema, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, distensin. Sntomas: debilidad, anorexia, indigestin, aumento de presin venosa ingurgitacin yugular. INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA. Descompensacin de una insuficiencia izquierda que evoluciona al lado derecho. Insuficiencia Ventricular Izquierda. Remanente sanguneo, aumento de presin, devolucin sangunea a aurcula izquierda, hipertensin pulmonar, aumento de presin en corazn derecho, aumento de presin venosa, salida de lquidos intravascular, edema, ascitis, indigestin, desnutricin, insuficiencia cardiaca congestiva. Otros sntomas: Estertores, sibilancias, diaforesis, ansiedad, oliguria, injurgitacin yugular, ascitis, alteraciones mentales, hepatomegalia, nauseas, vmito, insomnio. TRATAMIENTO. Digital. Aumento de la contractilidad del miocardio, accin en bomba Na+/K+ y en canales de Ca++, aumento de la contraccin (LANITOP), este disminuye la frecuencia cardiaca, por esto se debe, tomar la frecuencia cardiaca, si es menor de 60 por minuto no debe administrarse. Diurticos de ASA. Disminuyen la reabsorcin de Na+ en los tubulos renales, disminuyen la volemia, disminuyen la congestin y los edemas. Ej. Furosemida, lasix, (son protectores renales).

AntiHTA. Protectores renales, inhibe la enzima convertidora de angiotensina para que se vasodilate la perfusin renal. FIBRILACIN AURICULAR Es la desorganizacin e incoordinacin de las contracciones de las aurculas, por lo general depende de cardiopatia aterosclertica o reumtica, insuficiencia cardiaca congestiva, tirotoxicosis o cardiopatas congnita o pulmonar (cor pulmonale). La fibrilacin auricular se caracteriza por los siguientes datos: Frecuencia. Es comn observar frecuencia auricular de 350 a 600 lpm, aunque la respuesta ventricular suele ser de 120 a 220. Onda P. No es discernible y en su lugar hay ondulaciones irregulares, que han recibido el nombre de ondas f o de fibrilacin. Es imposible medir el intervalo PR. Conduccin. Suele ser normal en los ventrculos. Se caracteriza por respuesta ventricular irregular, debida a que el nodo AV no reacciona a la frecuencia auricular rpida. Los impulsos transmitidos hacen que los ventrculos respondan en forma irregular. Ritmo. Irregular y rpido, salvo que se controle. La regularidad del ritmo se deriva de la conduccin oculta en el nodo AV. La respuesta ventricular rpida disminuye el tiempo de llenado ventricular y en consecuencia, el volumen sistlico. Tambin se pierde el impulso auricular, del que depende 25 a 30% del gasto cardiaco, con lo que la insuficiencia cardiaca congestiva es comn. Suele haber dficit del pulso, que es la diferencia numrica en la frecuencia del pulso medida en la zona apical y la arteria radial. El tratamiento se centra en eliminar la causa del problema y disminuir la irritabilidad auricular y la frecuencia de la respuesta ventricular. En personas con fibrilacin auricular crnica, suelen emplearse anticoagulantes para prevenir la formacin de trombombolos en las aurculas. A veces, surge una mezcla de aleteo (flutter) y fibrilacin auriculares, que ha recibido el nombre de fibrilacin auricular gruesa, esta disritmia se clasifica mas adecuadamente como fibrilacin auricular, cuando no se satisfacen los criterios propios del aleteo. Los frmacos mas indicados para el tratamiento de la fibrilacin auricular son los que se utilizan para combatir la taquicardia auricular paroxstica. Cabe utilizar un digitlico para desacelerar la frecuencia cardiaca y un disritmico, como la quinidina, para corregir la disritmia. ESTENOSIS MITRAL. Fisiopatologa. Es el engrosamiento y contractura progresivos de las hojuelas de la vlvula mencionada, que estrechan su orificio y obstruyen progresivamente la corriente de sangre. En circunstancias normales, en el orificio se acomodan fcilmente tres dedos; pero en casos de estenosis extraordinaria, apenas si puede cruzarlo un lpiz fino. El ventrculo izquierdo no resulta afectado; sin embargo, la aurcula de ese lado tiene enorme dificultad para vaciarse a travs del estrecho orificio. Por tal motivo, la aurcula se dilata e hipertrofia. No hay una vlvula que proteja las venas pulmonares contra el flujo retrgrado proveniente de la aurcula, de manera que surge congestin notable de la circulacin pulmonar. Como resultado de la presin anormalmente alta en tal circuito que debe preservar el ventrculo 9

derecho, este resiente la enorme carga antifuncional, que al final lo vuelve insuficiente. Manifestaciones Clnicas. El paciente con estenosis mitral suele exhibir fatiga progresiva a causa de gasto cardiaco bajo, expectoraciones de sangre (hemoptisis) y dificultades para respirar (disnea) ante el esfuerzo en respuesta a hipertensin venosa pulmonar, tos e infecciones respiratorias reiteradas. El pulso es dbil y suele ser irregular por la fibrilacin auricular, causada por la dilatacin e hipertrofia de la cmara en cuestin. Como resultado de estos cambios , sta se vuelve elctricamente inestable y siempre hay disritmia auricular. Entre las tcnicas diagnosticas con que cuenta el cardilogo para corroborar la intensidad de la estenosis mitral estn electrocardiograma, ecocardiografia y cateterismo cardiaco con angiografa. Tratamiento. Se emprende la antibioticoterapia para prevenir recidivas de las infecciones. La insuficiencia cardiaca congestiva se trata con cardiotnicos y diurticos. La intervencin quirrgica consta de una comisurotoma para abrir o romper las comisuras fusionadas de la vlvula mitral o de reemplazo de sta por una vlvula prosttica. En los casos en que se contraindica la ciruga y el tratamiento mdico no produce los resultados deseados, la valvuloplastia transluminal percutnea suele aliviar los sntomas en cierto grado. INSUFICIENCIA (REGURGITACIN) MITRAL Fisiopatologa. La insuficiencia mitral obedece a la incapacidad de los mrgenes de la vlvula mitral de cerrar durante la sstole. Las cuerdas tendinosas algunas veces se acortan y de esta forma evitan el cierre completo de las hojuelas, lo que a su vez ocasiona regurgitacin mitral o regreso del flujo sanguneo del ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda. El acortamiento o desgarro de una o dos de las hojuelas de la mitral impide el cierre hermtico del orificio de la vlvula cuando el potente ventrculo izquierdo impulsa la sangre a la aorta. En cada latido dicho ventrculo devuelve a la aurcula una parte de la sangre, misma que, al aadirse a la que comienza a llenar la cmara proveniente de los pulmones, hace que la aurcula izquierda se dilate e hipertrofie. Este flujo retrgrado desde el ventrculo tambin entorpece la corriente que viene a baja presin desde los pulmones. En consecuencia, stos se congestionan, lo que impone una carga adicional al ventrculo derecho. Por tanto, incluso la menor fuga mitral termina por afectar los pulmones y el ventrculo derecho. Manifestaciones Clnicas. Entre los sntomas comunes estn palpitaciones, disnea con el ejercicio y tos por congestin pulmonar pasiva crnica. El pulso puede ser irregular como consecuencia de extrasstoles o fibrilacin, que pueden persistir en forma indefinida. Tratamiento. Es el que se prescribe en la insuficiencia cardiaca congestiva. La intervencin quirrgica consiste en sustitucin de la vlvula mitral.

FARMACOTERAPIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA ALDACTONE. Tab x 50 mg, tab V.O. c/24 horas. Suspendido noviembre 10 LANITOP. (Bmetildigoxina) Es un digitlico que acta inhibiendo la Na+/K+ ATPasa, aumentando de esta manera el C intracelular produciendo un inotropismo positivo. Presentacin. 10

Lanitop Tabs. De 0.1 mg. Lanitop gotas: 1 ml = 45 gotas = 0.5 mg (fco x 10 ml) Lanitop amp. 1 amp = 0.2 mg. Dosis. Falla cardiaca descompensada = digitalizacin parenteral: 15 ug/Kg I.V. en una sola dosis y lentamente. Con este esquema se obtiene un nivel srico de 2 mg/ml a las 4 h (rango superior teraputico). En arritmias supraventiculares: cuando est indicada tambin se utiliza el esquema anterior. Dosis de sostn: 0.2 0.25 mg/da Este esquema se usa en adultos en adultos con funcin renal normal y que no venan recibiendo digital. Intoxicacin digitalica. Es ms frecuente en pacientes con hipocalemia, edad avanzada, estados de hipoxemia crnicos, dao renal, cardioversin elctrica e hipocalcemia, hipomagnesemia. Sintomatologa. Anorexia, vomito, diarrea, mareo, cefalea, somnolencia, confusin, convulsiones, disturbio en la visin de colores, arritmias (bigeminismo), bloqueo AV, taquicardia auricular no paroxstica. La intoxicacin crnica produce exacerbacin de la ICC, perdida de peso, caquexia, visin amarilla, delirio. Tratamiento. Retirar digital, no administrar diurticos que disminuyen potasio. Lidocaina, propanolol o K para la arritmia. Atropina para controlar bradicardia sinusal, paro sino auricular y bloqueo AV de 2 y 3 grado. Cuidados de Enfermera. Vigilar la presencia de efectos txicos: disrritmias, anorexia, nauseas, vmitos, bradicardia, cefalea y malestar general. valorar la respuesta clnica del paciente segn el alivio de los sntomas (disnea, ortopnea, estertores, hepatomegalia, edema perifrico). Medir en forma seriada la potasemia ya que si no se detecto el desequilibrio de K y se corrige, fcilmente aparecern disrritmias. Vigilar estado de conciencia (apata, confusin mental, irritabilidad). Valorar la frecuencia apical antes de administrar cada dosis convendra que la frecuencia cardiaca fuera de 60 latidos o ms. Dosis recibida por la paciente. Amp. x 0.2 mg 1 amp. E.V. 1117 Suspendida el 11 de noviembre de 2001 Ampollas x 0.2 mg amp E.V. c/24 h Suspendido el 15 de noviembre Tabletas x 0.1 mg tab V.O. c/da suspendido el 15 de noviembre Gotas 14 gotas V.O. c/24 h METOPROLOL Bloqueador B adrenrgico, bloquea la estimulacin simptica, disminuye las necesidades miocrdicas de O2, disminuye frecuencia cardiaca, presin sangunea y la velocidad del nodo AV, disminuye la automaticidad miocrdica y contractilidad. Presentacin. BETALOC y BETALOC ZOK: tab de 50 y 100 mg y amp. de 5 mg. 11

Lopresor: Tab. de 50 y 100 mg. Dosis. V.O. = 100 400 mg/da c/812 h. I.V. = 5 mg c/5 minutos por 3 dosis. Nios: V.O. 1 5 mg/Kg/da c/12 h Contraindicaciones. Asma, ICC descompensada, choque cardiognico, bradicardia, bloqueos AV, enfermedad de Raynaud y pueden empeorar la enfermedad vascular perifrica. Efectos adversos. Bradicardia, hipotensin, depresin, problemas sexuales, pueden empeorar la ICC, reducen la circulacin perifrica dando frialdad en Miembros inferiores, producen trastornos en el sueo, pesadillas. Cuidados de Enfermera. Valorar pulso apical antes de su administracin, menos de 60 latidos, no administrarlo. Vigilar cambios en el estado emocional del paciente ya que este medicamento puede producir depresin grave. Valorar pulso radial antes de cada dosis y sealar desaceleracin o irregularidad. Dosis administradas a la paciente. Tabletas x 50 mg 1 tab V.O. c/12 h suspendido el 14 de noviembre Tabletas x 50 mg tab. V.O. c/12 h suspendido el 21 de noviembre CAPTOPRIL Tab x 25 mg c/8 horas. Inhibidor competitivo de la enzima convertidora de angiotensina. Hipotensin. Indicaciones. Tratamiento de la HTA y de la ICC que no responde a la terapia convencional Efectos Adversos. Erupcin cutnea, prurito, irritacin gstrica, hipotensin secundaria a depresin del sodio. Contraindicaciones y Advertencias. Nefropatias, embarazo. Cuidados de Enfermera. Vigilarse peridicamente su leucograma y sedimento urinario. No administrar con alimentos porque disminuyen su absorcin 30 40% Controlar signos vitales (tensin arterial, .y frecuencia cardiaca) Disminuir la dosis para disminuir la duracin de los efectos hipotensores. Brindar educacin sobre efectos adversos y seguimiento del tratamiento. FUROSEMIDA. Tab x 24 mg 1/da. Diurtico saluretico, reduccin de la reactividad vascular al estimular simpticos y esto previene el efecto compensador que pudiera ejercer el sistema simptico por la reduccin del volumen plasmtico.

12

Indicaciones. En edema asociado con ICC, cirrosis y enfermedad renal. Contraindicaciones. Embarazo, anuria. Efectos secundarios. Alteracin del metabolismo hidroelectrolitico, hipovolemia. Cuidados de Enfermera. Control de signos vitales Si hay hipocalemia o hiponatremia sustitucin electroltica Vigilar deshidratacin Control con hemograma Control de electrolitos Administracin en la maana para que la diuresis no interifera con el reposo nocturno. Control estricto de LA y LE Pesar al paciente todos los das. HEPARINA. 1cc x c/12 h 25.000 uI Anticoagulante fibrinolitico. Indicaciones y Usos. Profilaxis de condiciones tromboembolticas, trombosis, IMA. Contraindicaciones. Insuficiencia renal, dao heptico, diastesis hemorrgicas, hipertensin maligna, ulceras gastrointestinales. Efectos Secundarios. Alergia, escalofro, epistaxis, petequias. Cuidados de Enfermera. Evitar laceraciones o heridas en paciente. Valoracin del numero de plaquetas antes y despus del tratamiento. Vigilar hemorragias. WARFARINA. Anticoagulante por V.O., bloquea la regeneracin de la vitamina K reducida induciendo as un estado de deficiencia funcional de esta vitamina, que es necesaria para la carboxilacin de ciertos residuos del cido glutmico, para poder as activar los factores II VII IX X y las protenas c y s y adquirir la capacidad coagulante. Presentacin. Coumadin. Tab. de 1.25 y 5 mg Indicaciones. Para seguir la anticoagulacin oral, ambulatoria por el tiempo recomendado en trombosis venosa profunda, IAM, cuando se requiere anticoagulacin, fibrilacin auricular, vlvulas cardiacas orgnicas y mecnicas, tromboembolismo pulmonar, embolismo cerebral. Dosis. Se da de acuerdo al control del TP, se recomienda iniciar con 10 mg el primer da, luego 5 mg. En fibrilacin auricular crnica se debe mantener el INR (International Normalized Ratio) entre 2 3

13

Efectos Adversos. Cuando se excede la dosis produce hemorragia que se puede manifestar como Shock anmico, hematomas gigantes, hematuria, requieren rpida atencin para revertir su efecto, sea con plasma fresco o vitamina K segn el caso. Necrosis cutnea en pacientes con deficiencia de la protena C. Contraindicaciones. Dao heptico , HTA maligna, retinopata, endocarditis bacteriana subaguda, vasculitis, ulcera pptica, ACV, trauma o ciruga en SNC. Cuidados de Enfermera. Vigilar la aparicin de hemorragias espontneas en cualquier parte del cuerpo (hematuria, contusiones, epistaxis). Explicar al paciente acerca del medicamento recibido. Administrar el medicamento a la misma hora cada da. Vigilar presencia de mareos, cefalea, heces rojas o negras. Tener cuidados adicionales para prevenir lesiones que puedan causar hemorragias. Dosis Recibida. Tabletas x 5 mg. 1 tab. V.O. c/48 horas.

PLAN DE ALTA Nombre: Diva Molano Edad: 29 aos Direccin: Bolivar (C) Telfono: Ninguno Dx Mdico: ICC EF III compensada Fibrilacin auricular valvulopata mitral doble Endocarditis infecciosa por descartar Medico tratante: residente de cardiologa. Entidad: Humana Vivir Fecha de Ingreso: Nov 9 de 2001 Fecha de egreso: Noviembre 29 de 2001 MEDICACIN.

14

Captopril tabletas x 25 mg tabletas V.O. c/8 horas Antihipertensivo. Warfarina x 5 mg 1 tab. V.O. cada 48 horas. Anticoagulante Lanitop gotas. 14 gotas V.O. al da. Inotropico (+) (aumenta la contraccin del corazn) Penicilina Benzatinica amp. x 1'200.000 uI. 1 Amp. cada mes Furosemida tabletas por 40 mg. 1 diaria V.O. Diurtico de Asa, ayuda a eliminar el exceso de lquidos en el organismo.

ENTORNO Habitacin bien ventilada reas sin escaleras Evitar elementos que le impidan la movilizacin El sitio donde se encuentre debe ser tranquilo. No debe estar cerca de la hornilla de lea TRATAMIENTOS ESPECIALES Recibir oxigenoterapia. Dormir con cabecera alta Estar en contacto permanente con la familia Cuidar muy bien de la higiene oral OBSERVACIONES ESPECIALES REPOSO ABSOLUTO No realizar actividades que requieran esfuerzo No fumar ni consumir bebidas alcohlicas No tener relaciones sexuales Evitar el contacto con el humo de la hornilla de lea Evitar situaciones que puedan generar cambios bruscos en el estado de animo No consumir mas lquidos de los que se le ordenan en la dieta Si presenta algunos de los siguientes sntomas acudir inmediatamente al mdico: Hinchazn en los pies Dolor en el pecho Vomito, diarrea, mareo, dolor de cabeza, convulsiones, visin en colores alterada (visin en colores amarillo y verde) Sangrados que aparecen sin razn alguna, vomito con sangre, materia fecal roja o negra. DIETA La dieta debe contener bajo contenido de sal y alto contenido de protenas, con restriccin de lquidos, el plan a seguir es el siguiente: DESAYUNO Jugo 100 cc

15

Caf con leche da de por medio, avena con leche Pan de dulce Huevos pericos, da de por medio huevo cocinado (consumir solo la clara), con una pizca de sal. Agua 100 cc + 1 medidas de ENERCAL o bienestarina Agua 100 cc + 1 medidas de enercal o bienestarina Sopa con sal

150 cc 1 unidad 2 unidades 100 cc 100 cc 100 cc

10 A.M.

Carne con sal o leguminosas (frjol, arveja, lentejas, garbanzo) o man 1 porcin con poca sal ALMUERZO No consumir leche o sus derivados (queso, yogurt, mantequilla, etc.) Arroz Papa o yuca,. Evitar consumir pltano o banano Verdura (ensalada sin sal y sin aceite) Gelatina Jugo 3:30 P.M. COMIDA Galletas de avena o arepa sin sal Similar al almuerzo 2 unidades 1 porcin 1 porcin 1 porcin 1 porcin vaso 150 cc

No debe consumir: Banano, pltano, leche o sus derivados, panela o agua de panela, chocolate. Evitar consumir: Enlatados, manteca o aceites slidos, comidas con exceso de sal. ORGANIZACIN AMBULATORIA. Asistir a controles al centro de salud mas cercano cada veinte das Asistir a control por consulta externa de cardiologa el da que se le asigne, para definir fecha de ciruga valvular. Asistir inmediatamente al centro de salud mas cercano en caso de que presente algn sntoma de los descritos en observaciones especiales.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA DIAGNOSTICO METAS PROCESO DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN CIENTFICA El suministro de Vigilar suministro antihipertensivos de disminuye la resistencia 16

Alteracin de la Evitar la aparicin de morfologa cardiaca R/C complicaciones mayores proceso compensatorio de

la ICC M/C hipertrofia de las cavidades

antihipertensivos (aldactone, captopril, metoprolol) Control de S.V. (F.C., pulso) c/4 horas Evitar realizar esfuerzo fsico, agitacin Vigilar efectos adversos, nauseas, mareo, sudoracin excesiva, movimientos incoordinados. Vigilar examen de electrolitos. Vigilar suministro de Lanitop 1 amp. 0.2 mg Mantener en posicin semifowler Vigilar signos de perfusin tisular (llenado apilar) Tomar signos vitales (FC, TA) cada 4 horas Vigilar efectos adversos como anorexia, nauseas, vomito, cefalea.

vascular perifrica y por ende la poscarga haciendo que el trabajo cardiaco disminuya evitando el aumento de la hipertrofia de las cavidades.

Hipoxia R/C disminucin de la contractibilidad del Evitar complicaciones con miocardio M/C cianosis cuidados de enfermera perioral

El suministro de digitalicos aumenta la contraccin cardiaca por efecto inotrpico (+), aumenta el gasto cardiaco y por ende la oxigenacin de los tejidos, dos signos de insuficiencia respiratoria como cianosis permite establecer el aporte de oxigeno a los tejidos. La frecuencia respiratoria es un parmetro importante para valorar la funcin respiratoria.

Fatiga R/C disminucin Promover mecanismos con la oxigenacin tisular que disminuyen la fatiga

El diagnostico de los gases arteriales permite establecer el grado de deficiencia de oxigeno y Realizar prueba de poder actuar gases arteriales implementando el Vigilar presencia mecanismo adecuado para el mantenimiento de los de edemas Signos de hipoxia gases. La presencia de edemas disminuye la como llenado capilar en pulpejo oxigenacin tisular debido a la disminucin de la de los dedos Vigilar palidez de perfusin. palmas de manos Los signos de hipoxia permiten valorar el grado de perfusin tisular. 17

Eliminar o disminuir la Aumento de la bilirrubina congestin heptica para indirecta en plasma R/C que con esto se congestin heptica M/C normalicen los niveles ictericia plasmticos de bilirrubina

Intolerancia a la actividad Adaptacin a las nueva R/C desequilibrio entre el condiciones de su aporte y la demanda de organismo

La ICC compensada lleva a la retencin de liquido y electrolitos, y por lo tanto, el paciente se edematiza y se produce sntomas como: ascitis, HTA pulmonar, congestin heptica, y edema progresivo en MMII, periorbital. La congestin heptica de nuestra paciente produce Administrar o obstruccin de la trada vigilar que se heptica y por lo tanto los administre valores plasmticos de correctamente bilirrubina indirecta se Furosemida 40 aumentan y producen mg, 1 tab diaria ictericia. Al tratar la causa V.O.; Metoprolol que es la retencin de x 50 mg 1 tab lquidos y electrolitos por V.O. c/12 h; compensacin renal, captopril tab x 25 obtendremos los mg tab V.O. c/8 resultados esperados, pues h; aldactone tab x disminuir la congestin 50 mg tab V.O. heptica y por lo tanto los c/24 h. valores de bilirrubina Vigilar cambios indirecta. Es por ello que en los niveles de se debe vigilar el bilirrubina suministro de Furosemida indirecta (normal (diurtico), metoprolol 0 0.75) (antihipertensivo), Vigilar evolucin captopril de la (antihipertensivo) y hepatomegalia aldactone haciendo (antialdosteronico), que palpacin aumentan la diuresis y abdominal en cada disminuyen la tensin turno. arterial, produciendo disminucin de la congestin y ayudando a disminuir la sobrecarga cardiaca. Para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento se debe vigilar los valores de bilirrubina en sangre y hacer examen fsico de abdomen para evaluar la evolucin de la congestin heptica. La insuficiencia cardiaca Explicar a la que presenta la paciente paciente el porque limita sus actividades 18

oxigeno.

de sus limitaciones fsicas Proporcionar informacin a familiares de las nuevas condiciones de salud a las que est sometida la paciente.

diarias por la deficiencia en el aporte de oxigeno y la consiguiente fatiga muscular. El conocimiento por parte del paciente y familiares de la patologa, permite que la paciente se desenvuelva mejor en sus nuevas actividades.

Perdida de la masa corporal R/C anorexia e indigestin

Lograr estabilizar los niveles proteicos

El edema de las vas digestivas producido por Vigilancia de la la ICC altera el buen dieta de la funcionamiento de este. paciente La inflamacin, el dolor, (hiperproteica, irritacin, disminuyen el hiposodica) trabajo gstrico alterando Vigilancia de la la masa corporal. La administracin en vigilancia continua del el horario peso, dimetros corporales correspondiente y variaciones en el ndice Vigilancia de de masa corporal permiten signos de al personal de enfermera desnutricin inferir trastornos de la Control de peso nutricin. Explicacin a la paciente de la enfermedad que padece y sus posibilidades de vida con la intervencin quirrgica Orientacin psicolgica para sus intervenciones familiares

Ansiedad y estrs R/C incapacidad de realizar actividades fsicas y el desconocimiento del pronostico de su enfermedad

Disminuir ansiedad y estrs en el proceso de adaptacin a su nuevo estilo de vida

El desconocimiento de la enfermedad produce ansiedad. Las perspectivas reales que la paciente puede tener con su conocimiento disminuirn y su miedo en el proceso de enfermedad.

Alteracin del desempeo del rol R/C incapacidad de realizar actividades diarias que requieren esfuerzo.

Lograr que la paciente comprenda los cambios que implica su patologa y que se adapte a ellos

La ICC es una enfermedad Explicar a la que restringe mucho las paciente el curso actividades normales de la normal de su paciente por disminucin enfermedad y sus en la oxigenacin tisular y implicaciones en todas las complicaciones la actividad que disminuyen la normal diaria capacidad del individuo Dialogar con la para llevar a cabo familia para que esfuerzos, e incluso para contribuyan al actividades tan simples proceso de como caminar sin adaptacin al fatigarse. Es por eso que el 19

nuevo estilo de papel del enfermero se vida de la paciente encamina a explicar con trminos sencillos pero muy realistas la enfermedad y sus complicaciones. Educar al compaero para que junto con la familia le den apoyo psicolgico a la paciente y le ayude a desenvolverse en su nuevo rol. Dialogar con la familia para que le ayuden a hacer mas llevadera su enfermedad Educar acerca de la importancia de la profilaxis con penicilina benztinica mensualmente Explicar la importancia de la prueba de sensibilidad a la aplicacin de la penicilina Tomar FR c/4 horas Vigilar permeabilidad de la va respiratoria Auscultacin para vigilar presencia de estertores Vigilar caractersticas de las secreciones pulmonares Mantener posicin semifowler Vigilar suministro de

Afrontamiento familiar comprometido secundario a la situacin actual de enfermedad en la paciente

Lograr que la familia comprenda la patologa de la paciente y se adapte al nuevo rol de la paciente

La familia juega un papel primordial en el proceso de adaptacin de la paciente a sus nuevos roles. Es importante lograr que la familia comprenda las serias implicaciones de la enfermedad de la paciente para que el ayude a sobrellevar las complicaciones

Alto riesgo de desarrollar Evitar la aparicin de endocarditis R/C endocarditis y posteriores vegetaciones valvulares complicaciones mitrales y estasis vascular

Riesgo de alteracin del intercambio gaseoso R/C aumento en la permeabilidad de la membrana alveolar

Mantener la volemia en sus valores normales

La estasis vascular y las vegetaciones valvulares son un factor predisponente para la colonizacin de microorganismos que pueden generar por complicaciones al estado actual de la paciente. En caso de no hacer prueba de sensibilidad hay riesgo de desarrollar reacciones anafilcticas que pueden conducir a la muerte. La ICC aumenta la presin en forma retrograda hacia los pulmones aumenta la presin capilar y por consiguiente aumenta la permeabilidad alveolar, generando paso de lquidos hacia la luz alveolar (edema pulmonar) generado disminucin en el intercambio gaseoso que se puede manifestar con taquipnea. Otro mecanismo que puede alterar la funcin del intercambio gaseoso es la 20

Riesgo de hipervolemia R/C proceso de compensacin renal

Evitar la aparicin de cambios en el estado normovolemico del paciente

Riesgo de hemorragias r/c inhibicin de los factores de la coagulacin por tratamiento anticoagulante.

Evitar que la paciente sufra alteraciones en la integridad de piel y mucosas.

Riesgo de intoxicacin por Mantener niveles ptimos digitlicos r/c prdida de de ion K. in K por administracin de furosemida

antihipertensivos retencin de lquidos y furosemida generado por el rin como compensacin a la ICC por lo tanto se debe vigilar el suministro del diurtico. Como respuesta a la hipoperfusin ranal causada por la ICC, se activa el eje renina Vigilancia de angiotensina aldosterona control de lquidos por accin de las clulas administrados y del aparato eliminados yuxtaglomerular, como Control de signos consecuencia se producir vitales (TA) cada una disminucin de la cuatro horas excrecin de sodio y agua Vigilancia y y un aumento de la administracin de volemia por retencin de medicamentos lquidos. (Furosemida) Control de efectos El suministro de adversos de furosemida ayuda a medicamentos mantener la normovolemia como perdida de pero es importante el electrolitos, control de excrecin de alteraciones electrolitos puesto que este gastrointestinales frmaco disminuye la y parestesias. concentracin plasmtica de potasio, sodio y magnesio, entre otros. La heparina tiene un Educar a la efecto inmediato, acta paciente sobre los unindose a la antitrombina III, efectos del medicamento en potenciando en 1000 veces la accin anticoagulante, su organismo, para que con base no permitiendo la activacin de las enzimas a ello pueda entender la de la coagulacin trombina , factor 10 A y importancia de evitar al mximo 9A, por lo tanto al sufrir una lesin, se va a lesiones que propicien dao presentar una hemorragia profusa e incontrolable. vascular. Los digitlicos producen Vigilar los niveles toxicidad cardaca, sricos de potasio, caracterizada por a travs de bigeminismo y diversos reportes de tipos de arritmias. Este laboratorio efecto txico, es antagonizado de forma 21

 Vigilar administracin de LANITOP, 0.2 a 0.25 mg/da Observar efectos adversos

competitiva por el Potasio, de manera que la disminucin de ste in, facilitar la cardiotoxicidad.

22