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ANXIT STRESS TROUBLES DU SOMMEIL
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MANUEL DAIDE AUX PHARMACIENS
POUR LUSAGE RATIONNEL DES BENZODIAZPINES 2005
CAMPAGNE FDRALE
ANXIT, STRESS& SOMMEIL
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Ce dossier a t rdig et valid par le groupe de travail ci-aprs : Mme. S. Anthierens (Ugent), Dr. B. Boone (Ugent), Prof Phn. J. Burton (UCL), Phn. A. Chaspierre (SSPF), Prof. Dr. T. Christiaens (Ugent), Prof. Dr. P Corten (ULB), . Prof. Dr. Em. M. De Meyere (Ugent), Phn. I. De Wulf (Service Projets Scientifiques / CWOA-CDSP), Phn. H. Deneyer (CWOA-CDSP), Phn. N. Duquet (Service Projets Scientifiques / CWOA-CDSP), Phn. Ch. Elsen (APB), Mme. H. Habraken (Project FARMAKA), Phn. M. Libert (SSPF), Prof. Dr. I. Pelc (ULB), M. K. Puttemans (Service Projets Scientifiques / CWOA-CDSP), M. R. Rogiers (Ugent), Phn. M. Rocour (SSPF), Mme. P Steinberg (ULB), . Dr. Y. Van Driette (ULB), Phn. K. Verbeke (IPSA), Phn. J. Vervaeren (Service Projets Scientifiques / CWOA-CDSP), Phn. L. Zwaenepoel (IPSA).
Mise en page & impression: drukkerij Van Daele, Deinze Copyright: SPF Sant Publique, Scurit de la Chane Alimentaire et Environnement Ed. resp.: D. Cuypers, Place Victor Horta 40, B 1060 Bruxelles Numro dpt: D/2006/2196/10
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ANXIT STRESS TROUBLES DU SOMMEIL
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ANXIT, STRESS& SOMMEIL
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SOMMAIRE
Anxit, stress et troubles du sommeil : choisissez votre solution CAMPAGNE FDRALE POUR LUSAGE RATIONNEL DES BENZODIAZPINES 2005 MANUEL DAIDE AUX PHARMACIENS
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 5 Chapitre 1 : Rappel des notions cliniques et dfinitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 7 Chapitre 2 : Prise en charge mdicamenteuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 19 Chapitre 3 : Benzodiazpines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 33 Chapitre 4 : Sevrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 49 Chapitre 5 : Soins pharmaceutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 57 Chapitre 6 : Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 71 Chapitre 7 : Rfrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 83
Manuel daide aux pharmaciens
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INTRODUCTION
Prambule Campagne benzodiazpines 2005 La Belgique partage avec la France le privilge dtre le pays europen le plus grand consommateur de BZD (anxiolytiques et hypnotiques). Les consquences dune mauvaise utilisation sont connues : somnolence pendant la journe, accidents de roulage, chute chez les personnes ges, etc... Les phnomnes daccoutumance et / ou de dpendance qui peuvent se manifester, dj aprs une semaine de traitement, sont beaucoup plus inquitants. 10 % de la population belge utilise des benzodiazpines pendant une priode prolonge. Les femmes en utilisent nettement plus que les hommes. Dans les maisons de repos et de soins, ce chiffre peut mme atteindre 20 30%. On observe un lien (sans tablir de causalit) entre le mauvais tat psychique, la consommation de psychotropes et la mauvaise sant subjective, la consommation de tabac et dalcool. Il y a lieu de tenir compte du contexte sanitaire et psychosocial pour interprter correctement les chiffres de consommation. Dans notre socit de consommation et de performance immdiate, le mdicament psychotrope est devenu un facteur dapaisement des tensions. De plus, contrairement aux drogues illicites, les psychotropes sont des drogues de socialisation et de performance qui permettent lindividu de sauto - assister et daccepter les contraintes sociales pour travailler et mieux grer ses relations autrui.
Le problme de la souffrance psychique est mal accept entranant discrdit moral, dvalorisation et stigmatisation ; elle est souvent attribue une faiblesse de la personnalit. Cest ainsi quune prise en charge mdicamenteuse est souvent considre comme une incapacit surmonter soi-mme sa souffrance. La reconnaissance dune souffrance psychique ncessite de la part de lindividu des capacits dintrospection suffisantes et lhabitude dapprocher les difficults selon un mode de rsolution des problmes. Ceci explique, par exemple, que plus la scolarit est faible et plus les conditions sociales sont prcaires, plus le recours aux mdicaments, plutt quaux autres formes de prise en charge, est important. Lefficacit des benzodiazpines est bien tablie dans certaines situations aux doses minimales et pendant la priode la plus courte possible. Par contre, dans les situations de mal-tre chronique, le risque de dpendance et dhabituation est majeur, constituant un frein la mise en place de mcanismes dadaptation et de gestion de lanxit et du stress. Leffet sdatif des benzodiazpines peut tre gnant voire dangereux. Les benzodiazpines utilises comme hypnotiques peuvent avoir un effet rsiduel (hangover) qui peut durer plusieurs heures. Une sdation prolonge et exagre peut survenir des doses leves, chez les personnes ges, avec risque de chutes et damnsie rtrograde,
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en cas daffection hpatique ou lors de lutilisation dautres mdicaments effet dpresseur ou dalcool. Des ractions paradoxales ont t dcrites avec aggravation de linsomnie, de lanxit accompagne parfois dagressivit. Aprs quelques semaines, une dpendance psychique et physique se manifeste. Un arrt brutal du traitement peut entraner des manifestations de sevrage.
Tout ceci doit videmment se raliser dans une approche qui mette le patient en confiance et donc garantir une certaine intimit. Le rle du pharmacien tant de mettre le patient en phase par rapport son traitement (conditionnement du patient, effet placebo ). Cette action importante du point de vue de la sant publique ncessite une collaboration renforce des prestataires de soin ; la coordination avec le mdecin en est un aspect important et laction du pharmacien doit sinscrire strictement dans ce cadre.
Quelle place pour le pharmacien dans cette campagne? Le pharmacien occupe une place privilgie dans les soins de sant grce laccs ais de la pharmacie, la confiance dont bnficie le pharmacien auprs de ses patients et la collaboration possible avec dautres prestataires de soins. Le pharmacien a ds lors un rle indniable jouer dans cette campagne de sensibilisation. Les informations contenues dans ce syllabus lui permettront : > davoir une bonne connaissance des notions cliniques pour orienter le patient vers son mdecin ou appuyer les dcisions thrapeutiques du mdecin auprs du patient ; > dinformer les patients qui les benzodiazpines sont dlivres pour la premire fois ou qui se plaignent dangoisses, de stress et/ou de problmes dinsomnie, du risque daccoutumance et des effets secondaires, en particulier chez les personnes ges ; > de motiver les personnes abusant des benzodiazpines ou chez qui lon souponne un abus consulter un mdecin afin de rduire progressivement cette consommation ; de les rassurer en les informant sur les alternatives ; > daider les patients en les suivant pendant le sevrage instaur par le mdecin et de crer la possibilit de parler ouvertement de cette exprience.
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chapitre 1
RAPPEL DES NOTIONS CLINIQUES
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NOTIONS CLINIQUES
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CHAPITRE
RAPPEL DES NOTIONS CLINIQUES

1.1. LANXIT
Introduction
Il est important de rappeler que lanxit est avant tout une raction naturelle et normale. Etre excessivement dtendu devant une situation prsentant un certain risque, signe plutt un tat pathologique comme, par exemple, un tat maniaque, un tat de dtrioration mentale comme un dbut dAlzheimer, le signe dimprgnation certaines substances ou encore un tat confusionnel, . Lanxit est lie lanticipation. Dune manire gnrale quand quelquun anticipe une action, trois issues sont possibles : la russite, lchec ou lincertitude. > Premire hypothse : quand quelquun se sent bien, il parie pour la russite. En ce sens, ltre humain est un animal fondamentalement optimiste. Mais dans certaines situations, loptimisme nest pas de rigueur. > Deuxime hypothse : lchec assur. Gnralement, elle suscite soit des sentiments de colre contre les autres, soit une colre retourne contre soi-mme et alors la personne dprime. > Troisime hypothse : tout nest pas jou et cest lincertitude. Lincertitude est ce quil y a de plus difficile supporter parce quelle veille en nous de lanxit et que lanxit a tendance nous paralyser, alors que lon sait trs bien que la meilleure rponse serait dtre au maximum de ractivit. Dune manire gnrale, nous utilisons tous les stratagmes pour rduire ce degr dincertitude, en acqurant de lexprience, en analysant mieux la situation, en tant plus dtendu dans la vie ou parfois en optant demble pour lchec.
Anticipation
Influence de l'humeur : Optimisme, dcontraction
Influence des cognitions : Exprience, analyse cognitive
Russite : OK
Incertitude : Anxit Paralysie
Echec : Colre Dpression
Figure 1 : Lanxit lie lanticipation Manuel daide aux pharmaciens
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Les symptmes
Il est trs frquent que le patient nait pas conscience de son anxit et mette en vidence des troubles somatiques dont les plus courants sont : oppressions thoraciques, gorge noue , spasmes abdominaux, tachycardie, douleurs rtrosternales, picotements des extrmits ou de la bouche, tremblements, mains moites, bouffes de chaleur, mais aussi troubles gastro-intestinaux divers comme des gnes, des crampes ou des douleurs abdominales, des diarrhes, du pyrosis, des nauses, des vomissements mais galement des besoins frquents duriner, des maux de tte, des maux de dos. Parfois, la symptomatologie somatique est extrmement bruyante faisant penser des infarctus comme dans lattaque de panique ou des crises dasthme lors de crises dhyperventilation. Ces symptmes physiques sont souvent accompagns de troubles de lendormissement et de troubles de la concentration et de la mmoire immdiate. Toutes ces manifestations physiques, quand elles nont pas comme origine une pathologie somatique, sont dites symptomes dangoisse. Lorsque le patient est conscient quil sagit danxit, il peut videmment utiliser dautres termes pour la dcrire. Ainsi un patient qui se prsente en disant Je suis stress depuis toujours nest probablement pas un stress mais un anxieux.
> De longue dure (ici tout dpend de la source de lanxit : si elle est due un vnement spcifique, on prendra en compte le nombre dheures o elle envahit lesprit ; si elle est due un contexte diffus ou sil ny a pas dvnement spcifique, une anxit persistante de plus de 15 jours daffile peut tre significative) ; > Qui affecte dfavorablement le fonctionnement social, relationnel et / ou physiologique. Ainsi une phobie des araignes ou des souris, ne sera pas considre comme pathologique si elle nempche pas deffectuer les tches usuelles, et lanxit de ltudiant en priode dexamen sera considre comme un trouble passager, prendre en compte, mais non pathologique. Une fois ltat anxieux pathologique dtermin, diffrentes formes peuvent tre distingues : > Ltat anxieux (quil soit motiv ou non) survient essentiellement en dehors des moments o le sujet est confront la situation (anticipations ou ruminations) et cet tat a tendance envahir tous les instants de sa vie. On parlera alors dAnxit Gnralise. > Ltat anxieux napparat quen prsence dun objet ou dune situation et cette raction est soit dmesure soit non motive. Cela peut concerner par exemple un ascenseur, une foule. Il peut aussi se manifester par une timidit excessive face des inconnus, une peur du regard ou du jugement de lautre. On parlera alors de Phobies. > Ltat anxieux se manifeste plutt par des ides obsdantes qui surviennent contre la volont de lindividu et dont il peroit fort bien le caractre absurde (par exemple la crainte dtrangler son enfant). Ces ides obsdantes peuvent tre accompagnes dactes strotyps et rptitifs (compulsions) que le sujet ne peut sempcher de raliser (par ex : se laver les mains). Dans ce cas, on parlera de Troubles Obsessionnels Compulsifs ou TOC. > Un tat anxieux peut galement se manifester suite un traumatisme, notamment le
Lanxit ordinaire ou tat pathologique?

On saccorde pour dire actuellement que lon considre un problme psychologique comme pathologique lorsque les trois critres suivants sont rencontrs : > Une souffrance importante, disproportionne ;
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TSPT ou Trouble de Stress PostTraumatique, mais galement dans le stress aigu ou chronique. > Enfin, ltat anxieux peut apparatre sous des formes fulgurantes et paroxystiques comme un coup de tonnerre dans un ciel bleu. Trs souvent, il se prsente sous la forme dangoisses somatises (oppressions thoraciques intenses faisant penser un infarctus). Ces tats disparaissent spontanment au bout de quelques heures. On parlera alors dAttaque de Panique.
Lanxit secondaire dautres pathologies

> Pathologies somatiques Quelques maladies peuvent entraner des tats anxieux chroniques comme lhyperthyrodie ou les troubles des surrnales. Certains tats aigus peuvent tre en relation avec une dcompensation cardiaque. Il ne faut donc pas stonner que le mdecin demande une analyse sanguine en premire intention. > Affections psychiatriques 1. Stress pathologique (y compris consquences du harclement moral) 2. Dpression Lanxit et langoisse accompagnent frquemment la dpression. Ces plaintes anxieuses peuvent masquer une dpression. Un syndrome dpressif se caractrise par : - La dysphorie : il sagit souvent dun tat de tristesse mais elle peut galement se manifester par un sentiment de mal tre diffus ou de lirritabilit. - Lanhdonie : elle consiste en une perte dintrt et de plaisir dans les activits procurant habituellement du plaisir.
3. Psychoses Des tats anxieux sont frquents au dbut de linstallation dune psychose ou lors de la recrudescence de ces tats. Ils correspondent un tat de malaise ressenti par lindividu qui peroit la perte de son intgrit psychique (morcellement). Les psychoses se caractrisent souvent au dbut par : de la bizarrerie (dans la schizophrnie), un retrait, de la mfiance excessive, une anxit avec parfois des actes violents. Les hallucinations et le dlire ne sont pas toujours perceptibles lors de la phase dinstallation et ne sont pas la rgle. 4. Usage et abus de certaines substances Nombre de substances courantes ou de drogues peuvent augmenter lanxit de leurs usagers. Le tabac et le caf sont des psycho-stimulants. Le cannabis consomm au excs peut exacerber des tats anxieux sous-jacents, de mme que lalcool. Enfin, les amphtamines et lecstasy peuvent dclencher de vritables attaques de panique. 5. Sevrage Un sevrage insuffisamment assist saccompagne souvent dun tat anxieux ressenti comme trs dsagrable et qui est souvent la source mme de lchec de la tentative de sevrage. Lanxit apparat tant dans larrt tabagique que dans les dsintoxications alcooliques ou de drogues (cannabis), ainsi que dans larrt de somnifres et de calmants (benzodiazpines). Le pharmacien peut assister le mdecin dans la mise en place du plan de sevrage comme lors des traitements de substitution chez les usagers dopiacs.
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1.2. LE STRESS
Introduction
Il est parfois difficile de distinguer le stress de lanxit, dans la mesure o toutes les personnes stresses prsentent galement une anxit significative. Cependant linverse nest pas vrai. D ailleurs, il sagit de processus neurophysiologiques totalement diffrents. Enfin, il faut rappeler que si tout le monde est soumis des stress divers, tout le monde ne va pas dvelopper un stress pathologique. Il y a donc lieu de distinguer raction de stress et processus (pathologique) de stress. La raction de stress est au dpart une rponse physiologique normale. Devant un danger imminent, un animal, et donc aussi lhomme, va dclencher une raction massive, globale et non modulable qui vise lui assurer la survie, cest la raction orthosympathique. Cette raction le prpare attaquer ou fuir en augmentant le rythme cardiaque et respiratoire, en fermant les sphincters et en crant un afflux de sang vers les muscles, etc.. Si lanimal a la vie sauve, sensuit normalement la raction inverse, dite parasympathique : les rythmes cardiaque et respiratoire se ralentissent, les sphincters se relchent, le sang afflue nouveau vers les tguments et une rection est possible. Ce mcanisme nest, en lui-mme, pas du tout nocif pour autant que la raction orthosympathique soit toujours suivie dune raction parasympathique complte. Le processus de stress senclenche, lorsque aprs une phase dalerte qui dclenche la raction orthosympathique, il ny a pas de rponse (adquate) possible. Lanimal ne peut ni attaquer, ni fuir. Dans cette situation, lortho- et le parasympathique fonctionnent simultanment (et non successivement) pour prvenir un emballement du rythme cardiaque, une hypertension artrielle, un blocage rnal, etc...
Comme la raction orthosympathique est jugule, lanimal sy adapte ; cest pourquoi Selye parle de Syndrome Gnral dAdaptation. Le grand mrite de H. Selye ft de montrer comment une surcharge dclenche un mcanisme physiologique de dfense destin lorigine mettre lorganisme en tat de ragir rapidement et efficacement une menace subite. Pendant un certain temps, lorganisme rsistera. Puis arrivera fatalement lpuisement, avec pour consquence une dficience de la dfense vis--vis des maladies. Ce syndrome gnral dadaptation peut finalement conduire une dcompensation brusque, massive, comme un infarctus, une hmorragie mninge, un ulcre gastrique, un accident de voiture ou un suicide. Le stress doit donc tre pris trs au srieux.
Les symptmes du stress pathologique

Le stress pathologique peut tre aigu ou chronique. > Stress aigu et stress post-traumatique (TSPT) Les stress aigus et les stress post-traumatiques surviennent suite une situation grave o lintgrit de la personne a t, ou aurait pu (ne fut ce quen imagination), tre en danger. Lexemple le plus spectaculaire est un attentat ou un hold-up. Mais, de plus en plus, les cliniciens saccordent pour estimer que latteinte de lintgrit morale peut causer les mmes dgts. Cest le cas, par exemple, du harclement moral. Le stress aigu se caractrise par le fait que : 1.Pendant lvnement traumatique (ou peu aprs) lindividu ait, soit un sentiment de torpeur, soit une rduction de la conscience de son environnement, soit une impression de dralisation ou de dpersonnalisation, soit encore une amnsie dissociative ; 2.Lindividu revit constamment lvnement ;
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3. Il vite les situations rappelant le traumatisme ; 4.Il prsente des symptmes anxieux persistants ou des manifestations neurovgtatives ; 5.Il est limit dans son activit de manire significative ; 6.Le trouble dure entre au minimum 2 jours et au maximum 4 semaines et se manifeste dans les 4 semaines aprs lexprience traumatique. Ltat de stress post-traumatique se caractrise essentiellement par le caractre chronique du trouble : 1.Revcu intense et rptitif de lvnement traumatique (souvenirs, rves, impressions de comme si, etc.) ; 2.Evitement persistant des stimuli associs au traumatisme ; 3.Emoussement de la ractivit gnrale ; 4.Prsence de symptmes persistants traduisant une activation neurovgtative ; 5.Limitation significative de lactivit ; 6.Le trouble persiste plus dun mois. > Stress pathologique chronique Ltat de stress pathologique chronique se caractrise par une extrme fatigue (97 % des plaintes) et des troubles du sommeil avec veils prcoces vers 4 heures du matin (90 % des cas)(mais cela peut aussi tre le cas lors dun tat dpressif majeur). Outre la fatigue persistante malgr le repos et le rveil matinal prcoce, les symptmes les plus frquents sont : bruxisme1, douleur au niveau de la nuque ou des mchoires (et moins au niveau du dos ) accompagne parfois de cphales, de pyrosis, de diarrhes ou de selles molles, de sudations profuses au rveil, damaigrissement rcent sans rgime, de modifications de la libido. Les personnes stresses demandent rarement leur mdecin de les dclarer en incapacit de travail (si ce nest pour une trs courte dure, de quoi souffler) et cest un paradoxe.
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Trs rapidement, la personne stresse mettra en avant plan une cause situationnelle (souvent le travail) et se dcrira comme quelquun qui nest pas particulirement anxieux mais plutt perfectionniste. Gnralement, la personne stresse aime son travail et est (ou a t) estime de sa hirarchie. Mais, suivant la dfinition de la loi du Bien-Etre au travail, il prsente les symptmes suivants : 1.un tat de tension persistante, peru ngativement (on liminera donc les tats transitoires ou les vcus positifs) ; 2.lindividu est ou se sent incapable (ou plus capable) de rpondre adquatement aux exigences de la tche ; 3.cette inadquation peut avoir des consquences significatives ; 4.et qui saccompagnent de dysfonctionnements au niveau physique, psychique et social. Le Burn-out est une forme particulire de stress pathologique. Il apparat souvent chez des travailleurs qui sont en contact avec du public, qui sont obligs duvrer en quipe ou sont responsables dune quipe. Il sagit dun processus de trs longue dure, mais extrmement destructeur (certains parlent de mrule motionnelle ) qui se dveloppe partir de ractions adaptatives absolument normales mais qui se rptent indfiniment et gangrnent peu peu toutes les sphres de lexistence relationnelle et sociale. Il faut noter que le Burn-out touche tout particulirement le corps mdical et soignant. Ractions adaptatives : > Etre plus rsistant la souffrance en se protgeant des motions ; > Moins simpliquer personnellement ; > Etre plus raliste dans ses ambitions.
Habitude de serrer ou de grincer les dents
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Si ce mcanisme se rpte cela aboutit un processus envahissant : > Simmuniser contre les motions, y compris les positives (joie, plaisir) (anhdonie avec persistance de lintrt pour les activits pouvant procurer du plaisir) ; > Tenir les autres distance en les considrant comme des pions, devenir cynique ; > Se msestimer, tre dmotiv. Comme la personne en Burn-out na pas laspect dune personne dprime et quau contraire, elle conserve trs longtemps une apparence normale voire souriante, il est frquent de passer ct du diagnostic. Nanmoins, les spcialistes ont tendance considrer le Burn-out comme une forme de dpression grave cache ou dpression souriante. La mesure durgence pour une personne souffrant de stress pathologique consiste carter le patient de la cause de sa pathologie pendant le temps ncessaire.
identifiable. Dans la fatigue simple, la cause est toujours identifiable et explicable physiologiquement. De plus, cette raction est rversible : il suffit de dormir et se reposer suffisamment. * Le syndrome de fatigue chronique, associ souvent la fibromyalgie, peut tre confondu avec un syndrome de stress pathologique puisque les symptmes physiques se superposent (fatigue et douleurs musculaires) et que de plus en plus, on considre le stress comme un facteur tiognique du syndrome de fatigue chronique. Il se diffrencie cependant du stress pathologique par lintensit de la fatigue qui est particulirement invalidante et souvent par des douleurs musculaires et articulaires importantes. > Affections psychiatriques 1. Lanxit En ce qui concerne la diffrence entre le stress pathologique et les diffrents syndromes anxieux, on observe que les anxieux ont souvent une prdisposition pour lanxit (personnalit anxieuse). Leurs plaintes sont souvent plus localises et en relation avec la source de leur angoisse et, dans le discours, davantage dincertitude et de crainte de lchec sont exprimes ; alors que chez les stresss, la situation est demble prsente sans issue. Enfin, les personnes anxieuses ont davantage de troubles dendormissement alors que les personnes stresses sendorment bien mais se rveillent vers 4 heures du matin. 2. La dpression Ce qui diffrencie le stress pathologique de la dpression, cest le maintien dintrt pour les activits procurant habituellement du plaisir ; par contre, dans la dpression, on ne prend plus aucun plaisir ce genre dactivits. En terme de dysphorie, le patient dprim exprimera assez souvent de la tristesse alors que la
Le stress secondaire dautres pathologies

> Affections somatiques Des causes organiques peuvent voquer un syndrome de stress se manifestant soit par de lanxit soit par de la fatigue ; les maladies en cause sont : une infection virale bas bruit, une anmie, un manque dlectrolytes ou de vitamines, des endocrinopathies (diabte, thyrode), des pathologies malignes, des insuffisances parenchymateuses, de la fatigue chronique*, de la fibromyalgie, etc. (voir annexe 4) Une analyse de sang par le mdecin (de famille) peut donc tre indique. La fatigue est une rponse physiologique naturelle et rversible un effort spcifique
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personne stresse mettra laccent sur son irritabilit. 3. Les consquences du harclement moral Il existe peu dtudes cliniques sur les consquences psychopathologiques du harclement moral. Nanmoins, les premires analyses ralises la Clinique du Stress (Belgique 2005) semblent montrer leffet extrmement traumatique dun vcu de harclement moral sur lquilibre mental dun individu. Lincapacit de travail est gnralement de longue dure. Ces patients ne sont souvent aptes porter plainte que de trs nombreux mois aprs le dbut de lincapacit de travail (reviviscence du traumatisme). Les dcompensations les plus observes sont : > Syndrome aigu danxit gnralise ; > Syndrome dpressif majeur avec idation suicidaire ; > Syndrome de stress post-traumatique (pour autant que lon accepte la menace grave de lintgrit morale comme un traumatisme) avec cauchemars et penses rcurrentes et une vritable phobie sapprocher du lieu de lagression morale vcue ; > Evolution vers des tats psychotiques paranodes. 4. Les troubles du sommeil Voir paragraphe suivant.
1.3. LINSOMNIE
Introduction
Structure du sommeil : Le sommeil normal compte 4 6 cycles. Un cycle comporte quatre phases : > Phase 1 (la phase dendormissement) : passage de ltat dveil ltat de sommeil. Le dormeur se prpare sendormir. Il sagit en ralit dun degr suprieur de dtente ; > Phase 2 : aprs environ 15 minutes, on entre dans un sommeil lger ; > Phases 3 et 4 : le sommeil se fait plus profond, aprs environ 30 minutes : phase de sommeil profond. Le dormeur peut difficilement tre rveill. Fonction : utile pour le rtablissement physique. Progressivement, le sommeil devient moins profond. Le dormeur entre dans le sommeil REM, qui doit son nom aux mouvements oculaires rapides caractristiques (Rapid Eye Movements). Egalement appel sommeil paradoxal, il dure environ 10 minutes. Cette priode est marque par une activit intense du cerveau. On rve, on dort moins profondment et on se rveille quelques instants. En fonction du nombre de cycles, il est donc normal de se rveiller plusieurs fois durant son sommeil. Elle est utile pour le rtablissement psychologique. Au dbut de la nuit, le sommeil est surtout profond et rarement paradoxal. Plus tard, compter du troisime cycle, cet quilibre sinverse au profit du sommeil REM do limportance des 4 premires heures de sommeil.
Facteurs qui influencent le sommeil

1. Lge Il existe une influence de lge sur la structure du sommeil (les bbs dorment la plus grande partie de la journe, linverse des
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personnes ges). 2. Les diffrences individuelles On diffrencie des grands et des petits dormeurs ce qui provoque souvent des erreurs quant au nombre dheures de sommeil ncessaire. 3. Lactivit diurne Le sommeil est le reflet de la journe : toute personne qui reste active tard le soir ne doit pas sattendre sendormir directement. Une personne qui passe sa journe se torturer lesprit sans grand rsultat aura probablement aussi un sommeil agit. 4. La facult de se dtendre Le sommeil est une phase normale aprs la dtente ( cet gard, il convient de constater quil est important pour le patient dapprendre se dtendre, le sommeil vient ensuite naturellement ; tout est une question dinitier la dtente (physiologique et psychologique)). 5. Les mdicaments et lalcool Certains mdicaments et lalcool ont des effets sur le sommeil (par exemple, dans le cas de lalcool, endormissement plus rapide mais dure du sommeil rduite).
se plaint dinsomnie mais quil ny a pas de consquences diurnes. Une insomnie qui dure plus de trois semaines est considre comme de longue dure.
Causes dinsomnie
1. Affections graves 1.1 Maladies spcifiques du sommeil : syndrome dapne, narcolepsie2. Les patients atteints du syndrome dapnes du sommeil (SAS) ne se plaignent gnralement pas dinsomnie mais sont gns par de la somnolence en journe. Les cphales matinales sont galement frquentes. Bien souvent, lhtroanamnse met en vidence le ronflement puissant. En outre, le patient a souvent un excs de poids ou de lhypertension. Le pharmacien orientera le patient vers son mdecin. 1.2 Affections psychiatriques Dans le cas de psychose, notamment lors des dcompensations maniaques, dans le trouble bipolaire, les besoins en sommeil sont nettement rduits (p. ex. le patient se sent parfaitement repos aprs seulement 3 heures de sommeil). Les troubles du sommeil constituent un facteur de risque de suicide en cas de dpression. Il convient dy tre attentif et de renvoyer le patient la consultation mdicale en cas de pense suicidaire. 1.3 Affections somatiques Une hyperthyrodie ou une intoxication grave peut entraner de linsomnie.
Dfinition
Linsomnie est dfinie comme une difficult dendormissement et / ou une mauvaise qualit de sommeil et / ou un sommeil non rparateur, saccompagnant de consquences diurnes ngatives. Le problme peut tre exprim par une difficult dinitiation du sommeil (cest--dire le besoin de plus de 30 minutes pour sendormir), de maintien du sommeil (dans le cas de rveils frquents pendant la nuit) ou de rveil matinal trop tt. On parle de pseudo-insomnie lorsquun patient
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Accs de courte dure (15 min) de sommeil irrpressible, allant de pair avec une diminution de tonus musculaire entranant une immobilit passagre
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2. Autres affections 2.1 Les problmes psychosociaux (deuil, conflit relationnel, stress, etc.) peuvent conduire se torturer lesprit, ne pas pouvoir se dtendre, avoir peine sendormir. 2.2 Le conditionnement apparat dj aprs 2 3 semaines. Par ce mcanisme, le lit est de plus en plus considr comme le lieu o je ne parviens pas fermer lil. Lendormissement de plus en plus difficile conduit le patient accorder beaucoup dattention toutes sortes de signaux qui indiquent, selon lui, quil va rester veill longtemps cette nuit encore. Cette dynamique dbouche sur lanticipation de langoisse de ne pas pouvoir dormir. Ces deux mcanismes crent un cercle vicieux de penses angoissantes et de tension, qui empchera le patient de trouver le sommeil. 2.3 Les affections psychiatriques mineures (troubles de langoisse et de lhumeur, dpression non suicidaire, etc.). Les troubles du sommeil dans la dpression se caractrisent par un rveil prmatur. Des troubles de lendormissement, des rveils multiples, des cauchemars (angoissants) et une hypersomnolence peuvent galement tre observs chez les patients dpressifs. Bien souvent, la dpression saccompagne dun sommeil REM accru ou dun sommeil REM anticip. Ds lors, les patients se plaignent parfois davantage de rves ou de cauchemars. Contrairement la plupart des autres situations dans lesquelles linsomnie survient, la fatigue ressentie par les patients dpressifs naugmente pas mais diminue au fil de la journe. Enfin, si linsomnie saccompagne dautres plaintes, parfois imprcises, il convient galement de penser une dpression masque.
2.4 Toute perturbation du rythme jour/nuit peut avoir une influence nfaste sur le sommeil (ex. : travail post, dcalage horaire, hospitalisation, mauvaise hygine du sommeil, etc). 2.5 Les troubles du sommeil peuvent tre causs par des substances psychotropes ou des mdicaments (causes iatrognes) - alcool, cafine, thine, nicotine, produits psychoexcitants , drogues illicites ; - btabloquants (surtout lipophiles), mdicament stimulant la satit (sibutramine), hormones thyrodiennes, btamimtiques, diurtiques et corticostrodes, certains antidpresseurs. 2.6 Le syndrome des jambes sans repos (restless legs syndrome) et le mouvement involontaire des jambes (periodic limb movement disorder) (sensations dsagrables dans les jambes, augmentation des troubles du mouvement au repos, diminution en mouvement, observation dun rythme circadien) sont des symptmes spcifiques qui peuvent indiquer des maladies typiques du sommeil.
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chapitre 2
PRISE EN CHARGE MDICAMENTEUSE
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CHAPITRE
PRISE EN CHARGE MDICAMENTEUSE

2.1. PRAMBULE
Lorsquun anxiolytique, un sdatif ou un hypnotique savre ncessaire, la prfrence est donne le plus souvent une benzodiazpine tant donn que ces mdicaments sont aussi efficaces que dautres substances tels les barbituriques par exemple, et peu toxiques en cas de surdosage. Ceci nempche que lindication doit tre bien tablie, la posologie maintenue aussi basse que possible et la dure du traitement limite autant que possible une semaine au maximum. Les substances apparentes aux benzodiazpines (zalplone, zolpidem, zopiclone) ne semblent pas plus avantageuses que les benzodiazpines. Afin doptimaliser lusage, la forme galnique et le conditionnement peuvent avoir leur importance. aussi informer le patient de la ncessit du respect scrupuleux de la posologie. Lors de lutilisation de comprims, une bonne scabilit est idale. Lutilisation de comprims oblongs scables rend la division plus aise pour le patient.
Intrt de la prparation magistrale

La prparation magistrale peut, ce stade, tre intressante pour le prescripteur (et ventuellement suggre par le pharmacien), elle permet en effet : > Une souplesse de dosage, avec une possibilit de dlivrer la dose minimale efficace, et un intrt majeur dans la mise en place et le suivi dun sevrage (v. ce chapitre). > Une adaptation personnalise de la dure du traitement. La prescription dun nombre limit de glules est un frein linduction dune dpendance. > La prparation magistrale est un mdicament personnalis qui peut viter lautomdication. > Possibilit de prescrire un placebo (ex : flavoglules (1) FN VI (non rembours), grisoglules(2) FM 3 (rembours)). (1) Flavoglules Riboflavine 1 mg Mannitol qs pf 1 glule dt.. (2) Grisoglules Charbon adsorbant 5 mg Lactose* ad 100 mg qs pf 1 glule dt
(*) le lactose peut tre avantageusement remplac par du mannitol.
Conditionnement
Certaines firmes mettent sur le march des petits conditionnements qui ont un intrt non ngligeable pour limiter le risque de dpendance. (Voir tableau 1 en annexe)
Forme galnique
Loption des gouttes permet au mdecin et au patient de mieux grer la prise vers la dose minimale efficace. Cette forme galnique peut savrer utile pour la diminution progressive de la dose et lorsque les patients ont des difficults de dglutition. La restriction est cependant dusage chez certains patients (patients gs, patients ayant des troubles de la vision ou des troubles moteurs, etc.). Il faut
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Si lidentification par une couleur savre intressante, des glules colores sont sur le march ou un colorant peut tre ajout dans la masse (ex : riboflavine). Les benzodiazpines disponibles pour la prparation magistrale sont : bromazpam, clorazpate dipotassique, diazpam, lorazpam, lormtazepam, oxazpam et prazpam. Benzodiazpines et effet placebo Un placebo est une substance dpourvue de proprits pharmacodynamiques (du latin : placebo : je plairai). Dans un essai double aveugle (ni le mdecin, ni le patient ne sont informs de ce qui est rellement administr), la substance inactive (souvent du lactose ou du srum physiologique) est prsente dans un conditionnement identique celui du produit test et dlivr lun des deux groupes de malades qui participent lessai, ce groupe tant dit placebo . Leffet thrapeutique observ dans ce groupe est nomm effet placebo . Un exemple concret : vous avez mal la tte , vous prenez un antidouleur et dix minutes plus tard, bien que la substance nait pas encore eu le temps dagir, vous vous sentez dj mieux. Cest leffet placebo qui sexerce et il ne sagit pas simplement dune vue de lesprit. Il est en effet bien visible en imagerie crbrale comme en tmoigne une tude rcente effectue luniversit de Michigan, USA (Wager, 2005) o des chocs thermiques ou lectriques ont t administrs des volontaires tout en reprant les zones crbrales mobilises par la douleur (notamment le thalamus et le cortex sensorimoteur). Les exprimentateurs ont ensuite recommenc le reprage de ces zones aprs avoir enduit le lieu dapplication de la stimulation douloureuse dune nouvelle crme cense diminuer la douleur. En fait, une partie des volontaires a reu une composition totalement inerte. Rsultat : dans ce groupe, les zones de la douleur se rvlaient moins actives que
lors de la premire exprience, leffet placebo de la crme miracle jouant donc sur la perception de la douleur. Selon une explication rcente, cet effet serait li la capacit de lesprit de dclencher un tat psychosomatique proche de leffet attendu dune exprience de mieux tre. Autrement dit, une forte attente se rapportant aux effets dune exprience donne (par exemple la conviction quun mdicament marchera) pourrait modifier ltat somatique dune personne par lactivation des traces laisses par une exprience de mieux-tre vcue prcdemment. De cette manire, on peut comprendre comment une personne manifeste des signes objectifs de gurison et pourquoi dans certains cas, lesprit gurit le corps. Le pharmacien par ses conseils et lapproche du mdicament quil entreprend avec le patient peut influer sur la conviction que le traitement va russir (conditionnement). Cest galement vrai avec les benzodiazpines o une telle approche peut vraisemblablement optimaliser leffet thrapeutique et donc, limiter un emploi abusif.
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2.2. PRISE EN CHARGE MDICAMENTEUSE DE LANXIT

Dans les troubles anxieux, il y a lieu de rechercher de quel type danxit il sagit : angoisse gnralise, phobie ou trouble panique. Dans toutes ces formes dangoisse, la prfrence doit tre accorde une prise en charge non mdicamenteuse en raison de lefficacit du traitement et de labsence deffets indsirables. Ces interventions sont prfrer chez les patients motivs, tant donn quelles semblent aussi apporter une amlioration long terme. Certains mdecins de famille sont forms pour une prise en charge non mdicamenteuse des formes lgres des troubles ds lanxit. Quand lanxit ou les angoisses sont rcurrentes, chroniques, laide dun spcialiste est ncessaire. Laccs limit au traitement non mdicamenteux est un problme en pratique (listes dattente dans les centres de sant mentale, cot chez les thrapeutes indpendants). Les mdicaments nont quune place limite dans le traitement de lanxit. Cependant, les benzodiazpines restent une indication majeure des tats anxieux. Des tudes cliniques correctement conduites montrent que les benzodiazpines sont efficaces dans toutes les formes danxit. Leur grand avantage est que, contrairement aux mdicaments comme les antidpresseurs ou la buspirone, elles agissent immdiatement. Etant donn que lanxit est le plus souvent un problme permanent, leffet anxiolytique devra aussi sexercer pendant la journe. Cela signifie que ce seront surtout les effets sdatifs qui poseront des problmes, et que la conduite de vhicules ou lusage de certaines machines en seront compromis. Le problme le plus important reste toutefois la dure du traitement. Etant donn que la plupart des troubles anxieux persistent plusieurs mois plusieurs annes malgr
un traitement adquat, les benzodiazpines seront souvent utilises pendant une priode prolonge, et une dpendance physique et psychique apparatra aprs quelques semaines.
Anxit gnralise
Les mdicaments discuts ont t principalement tudis chez des patients souffrant de trouble anxieux gnralis sans dpression associe. Dans bon nombre dtudes, la rponse au placebo est frappante et peut slever plus de la moiti des patients. Les benzodiazpines sont efficaces dans le trouble anxieux gnralis. Leffet est rapide mais semble diminuer aprs quelques semaines. Vu les risques deffets indsirables (troubles de la mmoire, effets sdatifs avec risque daccident, effet rebond et dpendance), la dure de traitement doit tre la plus courte possible, tout au plus une deux semaines. Cependant, tant donn que la plupart des troubles anxieux persistent des mois, voire des annes, les benzodiazpines sont souvent utilises de faon prolonge et sont lorigine dune dpendance psychique et physique. En cas de trouble anxieux gnralis, il est prfrable dutiliser une benzodiazpine avec une dure de demi-vie plus longue en raison du risque moindre de symptmes de sevrage. Aucune diffrence defficacit na t constate entre les produits possdant une dure de demi-vie plus longue. La buspirone est efficace en cas de trouble anxieux gnralis partir dune dose journalire de 30 mg. Lefficacit nest perceptible quaprs 2 3 semaines. La buspirone entrane plus deffets indsirables neurologiques et gastro-intestinaux que les benzodiazpines, mais le risque de sdation et de dpendance est plus faible. La buspirone agit surtout sur les symptmes psychiques de lanxit, tandis que les benzodiazpines agissent surtout sur les symptmes psychi-
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ques et somatiques. Des tudes comparatives nont pas fourni de preuves convaincantes dune diffrence defficacit entre la buspirone et les benzodiazpines en cas de trouble anxieux gnralis. Les antidpresseurs : pour certaines formes de pathologies anxieuses, comme par exemple les attaques de panique, certains antidpresseurs (ISRS) se sont rvls tre indiqus. Leur effet napparat quaprs quelques semaines et les effets indsirables sont souvent lorigine de larrt du traitement. Certains -bloquants ( faible dose) peuvent attnuer les symptmes somatiques danxit (tremblements et palpitations), mais ils nont pas t tudis dans le trouble anxieux gnralis. Certains neuroleptiques ont galement des proprits anxiolytiques mais ils entranent trop deffets indsirables (effets extrapyramidaux aigus ou dyskinsies tardives) pour tre utiliss comme mdicaments de premire intention. Lhydroxyzine na pas t suffisamment tudie pour pouvoir dterminer sa place dans le traitement du trouble anxieux gnralis.
mazpam) et les ISRS (paroxtine, fluvoxamine,sertraline et venlafaxine). Il nexiste pas dtudes comparatives entre les diffrentes interventions. Lors du choix du traitement, les facteurs pris en compte sont les mmes que pour lanxit gnralise. Lefficacit des antidpresseurs tricycliques et de la buspirone na pas t suffisamment tudie pour cette indication. Certains -bloquants peuvent avoir un effet favorable sur le trac en public.
Trouble panique
Dans le trouble panique, la thrapie cognitive comportementale et en particulier la thrapie dexposition et de gestion de la panique paraissent efficaces. Les benzodiazpines (alprazolam, clonazpam, diazpam et lorazpam), les antidpresseurs tricycliques (imipramine et clomipramine) et les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (citalopram,escitalopram, fluoxtine, fluvoxamine, paroxtine, sertraline) sont galement efficaces. Des tudes contrles comparant les diffrents groupes de mdicaments font malheureusement dfaut, de telle sorte quil nest pas possible de se prononcer sur le traitement le plus efficace. Ici aussi, le mdecin tiendra compte dans le choix du traitement des critres mentionns pour lanxit gnralise. La buspirone et les -bloquants ne sont pas efficaces dans le trouble panique. Lefficacit de la phytothrapie nest pas suffisamment taye. Il nexiste pratiquement pas dtude contrle sur lutilisation de neuroleptiques dans les troubles anxieux, ce qui ne permet pas de dterminer leur place. La prescription systmatique de mdicaments lors de linstauration dun traitement non mdicamenteux fait lobjet de discussions. Des indices suggrent plutt un effet nfaste. De mme, lassociation courante de benzodiazpines lors de linstauration dun traitement par des antidpresseurs nest pas taye et doit donc tre vite, chaque fois que possible.
Phobie
En ce qui concerne les phobies, seule lefficacit du traitement non-mdicamenteux a t dmontre (thrapie comportementale dexposition et thrapie cognitive) et constitue le premier choix. Si lanxit ou la phobie est purement ractionnelle, on sorientera vers un anxiolytique de moyenne dure daction.Les benzodiazpines restent une indication majeure de situations sporadiques ou exceptionnelles telle la phobie de prendre lavion ; toutefois, le traitement de fond reste la thrapie cognitivo-comportementale. Les mdicaments les mieux tudis sont les benzodiazpines (clonazpam, alprazolam et bro-
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Chez les enfants souffrant de troubles anxieux, la prfrence doit tre accorde au traitement non mdicamenteux. Exceptionnellement, des mdicaments sont associs au traitement non mdicamenteux. Ce sont les ISRS qui sont les plus expriments. Leur utilisation chez les enfants impose toutefois la plus grande prudence et la prescription de ces mdicaments cette tranche dge devrait tre rserve aux pdopsychiatres. En effet, chez les enfants dpressifs, un risque augment de suicide a t signal en cas dutilisation dISRS (paroxtine) et de la venlafaxine. Il sensuit que ces mdicaments ne peuvent tre recommands dans cette tranche dge que sous accompagnement et valuation continue, en combinaison avec une thrapie cognitive comportementale.
2.3. PRISE EN CHARGE DU STRESS

Stress aigu ou post-traumatique
En urgence (home jacking, car jacking, incendie, attaques main arme, accident,..) indpendamment du dplacement de la victime vers un lieu calme et laccompagnement, ladministration de lorazepam (sous forme Expidet) ou de diazepam en IM est indique. Ladministration dune benzodiazpine longue dure daction (diazpam) est recommande de mme quune benzodiazpine hypnotique afin de favoriser le sommeil. Lvolution vers un syndrome de stress post-traumatique (TSPT) doit tre value par le mdecin dans les 48 72 h. Si la symptomatologie augmente, la consultation dun psychologue est recommande ainsi que le maintien du diazpam et la diminution de lhypnotique. Si la symptomatologie naugmente pas, larrt progressif des benzodiazpines par palier de 5 jours est recommand (voir chapitre 4).
Stress pathologique chronique, consquences du harclement, TSPT long terme

Lorsque le stress est devenu chronique, les benzodiazpines risquent dtre utilises sur une longue priode ; elles sont viter tant pour lanxit que pour linsomnie. Les troubles du sommeil sont souvent caractriss par un endormissement facile mais un rveil 4h00 du matin. Les somnifres sont inadquats dans ce cas. La molcule de premier choix est la trazodone, dbuter par une demi-dose dhabituation (50 mg). Il ne faut pas sattendre une amlioration significative du sommeil avant deux mois. Il est noter que lincapacit de travail dun stress chronique est trs souvent de longue dure et quil est possible que durant les 4 6
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premires semaines, le patient se plaigne dhypersomnie (14 18h/j) (rcupration de la dette nergtique due au stress). Le patient peut se plaindre : > de sudation profuse au rveil due lactivation neurovgtative et aggrave par les ISRS. (rversible par diminution du stress et habituation au ISRS) ; > de troubles de la concentration et de la mmoire (conscutifs lincapacit de travail, apparaissant aprs 6 8 semaines et rversible 100%) ; > de cauchemars rcurrents (ncessitant un suivi par un psychothrapeute).
2.4. PRISE EN CHARGE DE LINSOMNIE

La mdication
Le choix de prescrire ou non une mdication dpend des facteurs suivants : la cause de linsomnie Il existe de trs nombreuses causes de troubles du sommeil. Aussi il y a lieu de faire le diagnostic sil sagit dun trouble primaire (pas de pathologie associe responsable du trouble) ou dun trouble secondaire (existence dune pathologie associe responsable du trouble). la svrit de linsomnie Ou plus pratiquement encore : quelles sont les rpercussions diurnes (sociale, professionnelle, familiale, personnelle) du manque de sommeil et quel est le niveau de diminution de la qualit de vie du patient ? la dure de linsomnie : aigu (dure depuis moins de 3 semaines) : mdication uniquement dans les cas aigus et temporaires (dcs inattendu, etc) ; chronique (dure depuis plus 3 semaines) : aucune mdication en raison du conditionnement et du risque daccoutumance et de dpendance. Avertissement : si loption du traitement mdicamenteux est envisage, le patient devrait tre inform du fait quelle nest pas curative mais palliative. Lapproche mdicamenteuse requiert des conditions strictes dont le patient doit tre explicitement inform : > il sagit dune solution temporaire de courte dure ; > un calendrier est tabli pour la dure dutilisation ; > ds la premire prescription, mdecin et patient conviennent du moment et de la
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manire dont la mdication sera arrte (ce faisant, lon vite le pige dans lequel tombe le patient qui, satisfait du rsultat obtenu, demande une nouvelle prescription) ; > lutilisation quotidienne doit tre vite ; > enfin, la mdication sera remplace par une approche non mdicamenteuse (conseils en matire de sommeil, etc). Mdicaments qui agissent sur le sommeil
> > > > > >
Les somnifres ou hypnotiques (benzodiazpines moyenne dure daction et substances apparentes) Ils sont trs actifs, permettent un prompt endormissement et vitent les rveils en cours de nuit en fonction de leur pharmacocintique (demivie, absorption, diffusion, limination) ; ils ont des caractristiques pharmacodynamiques diffrentes. Le choix de lhypnotique devrait donc tre guid par le type de plaintes dinsomnie. La recherche pour trouver un hypnotique idal continue et a abouti au dveloppement de plusieurs substances non benzodiazpines. La zopiclone, une cyclopyrrolone, le zolpidem, une imidazopyridine, de mme que le zaleplone sont trois exemples rcents. Ltiquette non benzodiazpines constitue une distinction clinique et non pas pharmacodynamique, puisque ces substances agissent galement au niveau des rcepteurs gabaergiques, mais y possdent des sites daction distincts de ceux des benzodiazpines. En fait, une nouvelle classification qui regroupe lensemble des benzodiazpines et des substances apparentes dans une classe unique dagonistes des rcepteurs benzodiazpines (ARBs) a t propose. Tous les somnifres et hypnotiques ont cependant des inconvnients : > effet en journe : influence nfaste sur les capacits de conduite (accidents de la route), > tolrance ou accoutumance apparaissent
aprs deux semaines, dpendance physique et psychique, effets indsirables potentiels : chutes, troubles cognitifs, etc interaction clinique possible avec dautres mdicaments et lalcool, ils rduisent le sommeil profond ondes lentes et le sommeil paradoxal. ils peuvent provoquer de lamnsie rtrograde (v. plus loin), ils peuvent induire un effet paradoxal (excitation en place de sdation), en particulier chez les personnes ges, les enfants et les usagers de drogue.
Quel produit choisir et pourquoi ? > dure daction intermdiaire (type lormtazpam, loprazolam ou tmazpam), celles courte dure provoquant des rebonds, des ractions paradoxales et des manifestations de sevrage plus frquentes et plus svres ; celles longue dure ayant un effet prolong sur la journe ; > les substances apparentes (zolpidem,zopiclone,zalplone) ne prsentent pas davantage trs marqu. Ces substances ainsi que les benzodiazpines courte dure daction provoquent, toutefois, moins de somnolence diurne ; > dosage le moins lev possible ; > pas plus dune semaine ; > le plus petit conditionnement. Les anxiolytiques Certains patients ayant des troubles du sommeil ragissent parfois mieux des anxiolytiques longue dure daction (type diazpam) qu des hypnotiques. Les antidpresseurs Les antidpresseurs sdatifs comme lamitriptyline, la doxpine, le trazodone, la miansrine, la maprotiline, prescrits faible dose comme hypnotique au moment du coucher, peuvent favoriser positivement le sommeil.
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Les inconvnients majeurs de ces substances sont les effets secondaires dus leur action anticholinergique et laggravation des myoclonies nocturnes. En outre, la plupart diminuent le sommeil REM. Les antidpresseurs sont essentiellement indiqus chez les patients prsentant des antcdents de dpression, des dysthymies et certains troubles anxieux (trouble anxieux gnralis par exemple). Il y a peu de recherche concernant lefficacit des antidpresseurs sdatifs dans linsomnie primaire. Les antipsychotiques Ils nont pas deffets caractristiques sur le sommeil mais la plupart des antipsychotiques ont tendance rduire lveil et augmenter le sommeil. Les barbituriques Les barbituriques et leurs drivs (comme le mprobamate) sont exclus (effets secondaires et risque dintoxication). La mlatonine3 La seule vidence scientifique concerne son utilit pour le dcalage horaire ; des questions subsistent quant aux effets et la scurit en cas dutilisation prolonge. Lhydroxyzine et les antihistaminiques effet sdatif Aucune de ces substances ne devraient faire lobjet de prescription ou de dlivrance pour cette indication.
orienter le patient vers une consultation de suivi qui devrait tre prvue dans la semaine. Si la situation de crise initiale est passe et/ou si la pression pathologique est matrisable, la cause de linsomnie est traite par une approche non mdicamenteuse. Si le patient na pas ou peu ragi au traitement mdicamenteux aprs une semaine : renvoi chez le mdecin pour rvaluation du diagnostic et de lapproche des symptmes + renvoi ventuel pour raisons thrapeutiques ou diagnostiques. NB :Utilisation abusive par les hronomanes Le flunitrazpam est la benzodiazpine utilise abusivement par les hronomanes. De fait, et dune faon encore mal explique, cette molcule peut induire chez les usagers dopiacs des effets paradoxaux tels grande agitation, crise de violence et dagressivit.
Il existe dautres indications des benzodiazpines (voir annexe 2).
Le suivi
Il appartient au mdecin gnraliste et au pharmacien de surveiller lapproche mdicamenteuse afin dviter toute utilisation chronique : aprs chaque prescription4, le pharmacien doit
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Au 1/4/2006, nest pas disponible en Belgique comme mdicament Lorsque lusage chronique nest pas indiqu
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2.5. LA PHYTOTHRAPIE DANS LANXIT ET LINSOMNIE5

CONTEXTE MEDICAMENTS ET PREPARATIONS A BASE DE PLANTES
En Belgique, nous disposons de prparations base de plantes. Une notification comme supplment alimentaire et un enregistrement comme mdicament sont possibles pour la Valeriana officinalis ou la valriane (racine) et la Passiflora incarnata ou passiflore (herbe). La distinction entre un supplment alimentaire et un mdicament enregistr nest pas claire premire vue. Tout mdicament doit tre enregistr et donc, disposer dun dossier denregistrement qui garantit la qualit, lefficacit et la scurit du mdicament. La prsence dune notice officielle constitue une caractristique importante pour les mdicaments. Dans cette notice, le patient trouve des informations valides sur ce qui est connu au sujet de la (les) plante(s) utilise(s). Les mdicaments enregistrs sont prfrer par rapport aux supplments alimentaires en pharmacie. Les mdicaments suivants contiennent de la valriane, en combinaison ou non avec dautres plantes : Dormiplant, Natudor, Relaxine, Songha et Valerial. La passiflore se retrouve dans Sedanxio et Sedinal. Tant la passiflore que la valriane sont prsentes dans Seneuval. Huit autres plantes entrent en ligne de compte pour le traitement de la nervosit et des troubles du sommeil. Nous nous limiterons ici la valriane et la passiflore.
nodes et au maltol. Bien que certaines betacarbolines prsentent une certaine affinit avec le complexe rcepteur-effecteur benzodiazpine, elles ne sont plus prsentes dans les extraits utiliss. Les extraits de passiflore entrent nanmoins en comptition avec le GABA au niveau du rcepteur GABAergique. Selon un essai petite chelle, un extrait de passiflore hydroalcoolique (45 gouttes par jour) a un effet anxiolytique lger moyen. Chez 36 patients souffrant danxit gnralise, leffet de cet extrait est comparable celui de loxazpam (30 mg/jour). Lactivit de lextrait se manifestait plus tardivement que celle de loxazpam. A partir du 7e jour, il ny avait plus de diffrence significative entre les deux groupes tmoins (HAM-A). Au bout dune semaine, lefficacit clinique dans les groupes tmoins tait suprieure par rapport la situation initiale. La dure de ltude tait de 28 jours (Akhonzadeh et al. 2001a). Les extraits hydro-alcooliques de la passiflore renforcent leffet de la clonidine en cas de sevrage des personnes dpendantes aux opiacs (n=65). Leffet a t mesur sur le Short Opiate Withdrawal Score (= SOWS) (Akhonzadeh et al. 2001b). Il nest pas exclu que ces substances causent de la dpendance (par dfaut dtudes compltes sur le sujet). Leur toxicit semble cependant limite faible dose.
TRAITEMENT DE LINSOMNIE
La valriane sutilise traditionnellement pour calmer lagitation et induire le sommeil. On na pas dtermin clairement la fraction active de la valriane. Lacide valrianique est cit comme Leitsubstanz, mais nest certainement pas lunique responsable de lactivit biologique. A lpoque, les valpotriates ont t dsigns comme constituants importants. Les mdicaments enregistrs ne contiennent
TRAITEMENT DE LANXIT
La passiflore sutilise traditionnellement pour le traitement de lagitation et de lanxit. Lactivit est notamment impute aux flavo5
Nous remercions tout particulirement le Prof. Phn. G. Laekeman (K.U. Leuven) pour la rdaction de la partie La phythrapie dans lanxit et linsomnie Manuel daide aux pharmaciens
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pas de quantits dmontrables de valpotriates. Ces mtabolites secondaires sont en effet trop instables. Les extraits de valriane sont en mesure dentrer en comptition avec le GABA sur le complexe rcepteur-effecteur GABAergique. Ils allongent la dure du sommeil induite par du thiopental chez les souris. En ce qui concerne les prparations de valriane, un problme pratique est le grand nombre de diffrences quantitatives et qualitatives entre les divers produits (Gebu 2005). De plus, des effets secondaires ont t rapports pour la valriane et elle est contre-indique pendant la grossesse, lallaitement, et chez les personnes qui ont une mauvaise fonction hpatique (Declerq 2005). Dans quelques rapports isols, cependant sans base causale mthodologiquement solide, les prparations de valriane semblent tre cardiotoxiques ou hpatotoxiques. (Gebu 2005) Divers extraits de valriane hydro-alcooliques ont t tudis avant lan 2000 dans des tudes de courte dure tant ouvertes que contrles (maximum 28 jours ; 430 patients). La dose de la prparation utilise varie de 45 1250 mg par jour. Le nombre de patients par tude varie de 8 128. Tant les paramtres subjectifs (qualit du sommeil, dure de lendormissement et du sommeil mentionner soi-mme ; utilisation de diffrentes chelles dont la Clinical Global Impression ou CGI par le mdecin-traitant) que des paramtres objectifs (laboratoire du sommeil, EEG) sont valus. La valriane sest profile dans ces tudes comme un somnifre sr dpourvu deffet hangover significatif. La dure de lendormissement est plus courte et le sommeil samliore. Elle ninfluence pas le sommeil REM et la phase du sommeil profond commence plus tt dans la nuit. Leffet de la valriane est, parfois, comparable celui de loxazpam en tant que somnifre (Dorn 2000 ; ESCOP 2003).
Cependant, la consultation de la littrature montre des rsultats contrasts. Une revue comprenant neuf essais randomiss en double-aveugle et contre placebo sur lefficacit de la valriane (monoprparations) dans linsomnie, conclut que la preuve dune telle activit est insuffisante (Stevenson en Ernst 2000). Selon une tude petite chelle, la valriane peut jouer un rle dans la thrapie de suivi aprs un sevrage aux benzodiazpines. Plus de recherche sont ncessaires pour se prononcer dfinitivement ce sujet. La valriane peut jouer un rle dans la thrapie de suivi aprs un sevrage aux benzodiazpines. En gnral, des extraits hydro-alcooliques sont utiliss. La standardisation en acide valrianique ne garantit pas une efficacit thrapeutique. Les points finaux sont le plus souvent bass sur des paramtres subjectifs. Un publication bias (altration) nest pas exclure. La valriane a fait lobjet dtudes cliniques plus tendues que la passiflore. De laccoutumance ou de la dpendance nont pas t recenses pour ces deux plantes mais ne peuvent tre exclues. Des questions demeurent en ce qui concerne la scurit et les effets de ces substances long terme.
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Tableau 1 : aperu des tudes cliniques portant sur la valriane aprs 2001
Rfrence Poyares et al. (2002)
Rsultat Sevrage - La valriane amliore certains paramtres de la qualit du sommeil aprs avoir arrt les benzodiazpines. Activit anxiolytique - La valriane allge le stress mental et diminue la pression sanguine systolique (et non pas diastolique) en milieu professionnel. - La valriane prsente une plus-value lorsquelle est combine lHypericum perforatum en cas danxit et de dpression. Troubles du sommeil - Pas dinfluence significative sur les paramtres du sommeil en cas dinsomnie. - Pas deffet de la valriane sur lEEG pendant le sommeil. Pas de perturbation des tests psychomtriques. - Amlioration quivalente de la qualit du sommeil par rapport loxazpam. - Un extrait de valriane standardis en acide valrianique ninfluence ni les insomnies ni lanxit.. - Un effet positif dun extrait de houblon combin la valriane sur linduction et sur la qualit du sommeil - Considre la valriane comme une alternative pour les benzodiazpines. - La valriane amliore la qualit du sommeil de manire comparable loxazpam. - Review des tudes : non convaincant. Effets psychomoteurs Pas deffet sur la psychomotricit contrairement aux benzodiazpines.
Cropley et al. (2002) Mller et al. (2003)
Coxeter et al. (2003) Diaper & Hindmarch (2004) Hrastinger (2005) Jacobs et al. (2005) Kubisch et al. (2003) Trevena (2004) Ziegler (2002) Stevinson & Ernst (2000)
Glass et al. (2003) Gutierrez et al. (2004) Hallam et al. (2003)
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chapitre 3
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CHAPITRE
BENZODIAZPINES
3.1. STRUCTURE CHIMIQUE

Cest en 1960, quest apparue la premire benzodiazpine : le chlordiazpoxide ; trois ans plus tard, sera synthtis le diazpam puis en 1965, loxazpam et le nitrazpam. Les benzodiazpines ont remplac trs rapidement les autres anxiolytiques, sdatifs et anticonvulsivants dont les barbituriques et le mprobamate. Les raisons de cette suprmatie rsident dans leur plus grande marge thrapeutique, leur moindre toxicit chronique et aigu et le peu dinduction enzymatique relev. A lheure actuelle, une cinquantaine de ces drivs sont actuellement sur le march mondial.
3.2. PROPRITS PHARMACOLOGIQUES

1) Les agonistes
Les benzodiazpines exercent la plupart, si ce nest toutes, leurs actions pharmacologiques par une interaction spcifique au niveau des rcepteurs GABAergiques. Pour rappel, le GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur du cerveau ; il joue un rle important dans le contrle de lhyperactivit neuronale associe entre autres lanxit. Son action rsulte de la stimulation dun rcepteur pentamrique la surface des neurones, coupl lentre d ions chlorure dans la cellule. Le rcepteur au GABA rsulte de lassociation de cinq sous-units parmi un choix dau moins dixhuit protines diffrentes (a1-6, b1-3, g1-3, r1-3, d, e, q). Ces diffrentes sous units semblent tre impliques dans la polarit des benzodiazpines. La sous unit a2 semble favoriser leffet anxiolytique. Ceci expliquerait pourquoi le zolpidem, qui a une affinit leve pour la sous-unit a1 et une faible affinit pour la sous-unit a2, na pas deffet anxiolytique. Les effets sdatifs, amnsiants, ainsi quune partie des effets anticonvulsivants des benzodiazpines seraient dus une affinit particulire des molcules pour la sous-unit a1.3. Des recherches sont actuellement mene sur ces sous units. Le but de ces expriences est de dvelopper des mdicaments qui seraient uniquement anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxants ou anticonvulsivants. Les rcepteurs du GABA sont diviss en deux classes (GABA A et GABA B) en fonction de leur
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spcificit pour certains agonistes ou antagonistes. Le rle du rcepteur GABA A est de rgler louverture dun canal ou ionophore chlorique. Les modulateurs allostriques positifs de la transmission GABAergique (cest--dire au niveau dun point dimpact diffrent du site de liaison au GABA ou au canal chlorique) sont les benzodiazpines, les barbituriques, les substances apparentes aux benzodiazpines (imidazopyridines (zolpidem)), les drivs de la cyclopyrrolone (zopiclone), le zalplone, les hormones sexuelles et lalcool. La buspirone, qui est un driv du groupe des azaspirones, est un anxiolytique effet retard qui possde un autre mcanisme daction, cest un agoniste du rcepteur 5HT type 1A. Loccupation du rcepteur aux BZD par un agoniste (BZD) favorise laction du rcepteur GABA, ce qui augmente la frquence douverture du canal chlore et la pntration des ions chlore travers l ionophore ; le neurone ainsi hyperpolaris devient moins excitable*. En dautres termes, la prise de benzodiazpines contribue ainsi rduire lanxit en potentialisant leffet du GABA. On a dcouvert, depuis 1980, dautres classes de substances possdant une haute affinit pour les rcepteurs aux benzodiazpines mais qui sen diffrencient nettement du point de vue de la structure chimique.
de cette molcule dans les intoxications aux BZD, une des intoxications volontaires les plus frquentes actuellement (afin den antagoniser les effets cliniques, et notamment la dpression respiratoire) est un concept sduisant, certaines prcautions sont respecter pour pouvoir utiliser cet antidote sans risque. Le flumaznil modifie le tableau clinique (rveille le patient), mais ne modifie pas la dure de lintoxication. Caractristiques pharmacocintiques et pharmacodynamiques : Le flumaznil est une molcule hydrosoluble. Sa demie -vie dlimination est de 1 heure, et son mtabolisme est hpatique. La dure daction du flumaznil reste infrieure celle de lagoniste, obligeant des rinjections multiples, ou une injection continue la seringue lectrique sous peine de voir rapparatre tous les signes cliniques de lintoxication. Effets cliniques et effets indsirables du flumaznil : Inject un sujet nayant pas absorb de BZD, le flumaznil nentrane aucun effet clinique. Chez les patients traits au long cours par BZD, linjection de flumaznil peut dclencher un syndrome de sevrage aigu avec tat dagitation, angoisse, tachycardie, hypertension artrielle et convulsions. Prcautions demploi : Lutilisation du flumaznil peut entraner des effets dltres lis la leve des effets des BZD. Dans les intoxications poly-mdicamenteuses associant BZD et anti-dpresseurs, ladministration de flumaznil peut entraner des convulsions. En effet, les BZD protgent le patient de leffet convulsivant des anti-dpresseurs. En cas dhypothermie, le rveil du patient va entraner des frissons et une augmentation de la
2) Les antagonistes
Le flumaznil (Anexate) est un antagoniste des benzodiazpines. Cette substance administre seule na pas daction pharmacologique et nempche pas le GABA endogne dagir. Il est par exemple indiqu pour le raccourcissement du temps de sdation dune benzodiazpine aprs une intervention chirurgicale. Il est aussi lantagoniste spcifique dans les surdosages iatrognes ou suicidaires. Bien que lutilisation
Laugmentation de la polarisation membranaire diminue la probabilit de dcharge du neurone.
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consommation doxygne. Chez les patients hypertendus, insuffisants cardiaques, coronariens ou insuffisants respiratoires, le rveil va correspondre une vritable preuve deffort qui peut dcompenser la pathologie pr-existante. Pour information, il existe aussi des ligands des rcepteurs aux benzodiazpines dont le profil daction est diamtralement opposs (anxiogne, lvation de la vigilance, insomnie, augmentation du tonus musculaire, inducteur de convulsions) ce sont des agonistes inverses, par exemple les esters de lacide -carbolique.
3.3. CLASSIFICATION
Classification en fonction de leur dure daction La plupart des benzodiazpines sont compltement absorbes partir du tractus gastro-intestinal ; cependant, il existe de grande diffrence de vitesse dabsorption (exemples : absorption lente pour loxazpam, le prazpam, le tmazpam et absorption rapide pour le diazpam et le clorazpate). La concentration de la fraction libre de la molcule ou de son mtabolite, la capacit pntrer travers la barrire hmato-encphalique et diffuser dans les tissus extracrbraux sont dterminantes pour la concentration du principe actif au niveau du rcepteur. Tous ces facteurs font que la dtermination de la dure daction ne peut reposer uniquement sur la seule demi-vie dlimination mais quil faut tenir compte avant tout du processus dterminant quest la distribution. On classe gnralement les benzodiazpines de la manire suivante : Benzodiazpines dure daction courte (Demi-vie infrieure 4h) triazolam, midazolam par voie i.v. Benzodiazpines dure daction intermdiaire alprazolam, bromazpam, brotizolam, clotiazpam, loprazolam, lorazpam, lormtazepam, oxazpam et tmazpam. Benzodiazpines dure daction longue (Demi-vie suprieure 24 h) clobazam, clonazpam, clorazpate, cloxazolam, diazpam, flunitrazpam, flurazpam, ktazolam, loflazpate dthyle, nitrazpam, nordazpam, prazpam et ttrazpam. Cette dure daction est lie au temps de demi-vie plasmatique ainsi qu la prsence ventuelle de mtabolites actifs (par exemple : diazpam, flura-
3) En bref
Toutes les benzodiazpines sont des agonistes qui possdent une activit intrinsque positive. Les drivs -carboliques sont des agonistes qui possdent une activit intrinsque ngative et le flumaznil qui ne possde aucune activit intrinsque (antagoniste). Les benzodiazpines possdent des actions sdatives, hypnotiques, anxiolytiques, myorelaxantes et anticonvulsivantes. Ces diffrentes actions pharmacologiques sont dues la nature ubiquitaire du GABA dans le SNC. Ainsi, les rcepteurs centraux (rgion limbique, amygdale, hippocampe) seraient responsables des activits sdatives, anxiolytiques et anticonvulsivantes. Les rcepteurs de la moelle pinire induiraient les effets myorelaxants.
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zpam, nordazpam,prazpam, ) et aux paramtres de distribution. La bonne matrise de ces dures daction permettra au praticien de choisir avec circonspection la molcule adapte aux diffrents cas cliniques ainsi quau sevrage. Classification en fonction de leur affinit avec leur rcepteur Laffinit des diffrentes BZD pour le rcepteur GABA dtermine leur puissance. Affinit leve : par exemple alprazolam, flunitrazpam. Affinit faible : par exemple oxazpam. Classification en fonction des indications Il est difficile de faire une distinction nette entre les diffrentes proprits car dans la majorit des cas, elles sont lies la dose administre et leur dure daction. Intrinsquement les benzodiazpines les possdent toutes. On peut distinguer leffet : 1- Anxiolytique au niveau psychique et somatique Chez lhomme, les effets anxiolytiques des BZD sont clairement dmontrs. Cependant, la physiopathologie de lanxit est mal connue et il nest pas prouv quelle rsulte dun dysfonctionnement du systme GABA-ergique. Les anxiolytiques doivent tre considrs comme des mdicaments symptomatiques, utiliss pour soulager le malade et favoriser son adaptation une situation difficile. Les benzodiazpines ont lavantage dtre efficaces trs rapidement et ds la premire prise (suivant le mode dadministration) et sont surtout efficaces lorsquelles sont prises durant une courte priode. Leffet tranquillisant peut masquer une dpression dbutante ce qui ncessite un diagnostic diffrentiel correct.
2- Sdatif-hypnotique Leffet sdatif des benzodiazpines est reconnu ; elles favorisent lendormissement et en gnral prolongent la dure du sommeil. Lors dune utilisation prolonge, leur effet hypnotique sattnue. On observe, lors dune administration chronique, une perturbation de larchitecture du sommeil et une rduction de la dure du sommeil lent profond (stades III et IV). Une utilisation prolonge entrane une dpendance rendant leur arrt difficile. De plus, la qualit dun hypnotique ne se juge pas seulement sur le sommeil, mais surtout sur lveil (tat du sujet au rveil et durant la journe, somnolence ou non etc.), et sur la survenue ventuelle deffets indsirables dus lhypnotique. Les benzodiazpines hypnotiques sont des inducteurs du sommeil, elles ne sont ds lors que trs peu indiques pour les insomnies de milieu et de fin de nuit (cfr snescence) ; elles ne sont donc un traitement de premire intention que pour les insomnies dendormissement sur une courte priode. Trois mdicaments, largement utiliss comme hypnotiques, ont une action benzodiazpinique sans en avoir la structure chimique. Ce sont le zopiclone, le zolpidem et le zalplone. Ils ont un effet hypnotique et agissent sur les mmes sites daction au niveau du systme nerveux central. Il nest pas prouv que ces molcules soient plus efficaces que les benzodiazpines. En outre, leur profil deffets indsirables est comparable celui des benzodiazpines, y compris en ce qui concerne la tolrance et la dpendance. Ces mdicaments napportent rien de neuf. 3- Myorelaxant Les benzodiazpines dont les proprits myorelaxantes ont t mises en avant par les fabricants sont le diazpam et le ttrazepam. Leffet myorelaxant des benzodiazpines est un risque majeur de fracture de la hanche et du poignet pour les personnes ges.
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4- Anti-pileptique Le clonazpam est une benzodiazpine et en a les proprits gnrales, avec un effet anticonvulsivant prdominant. Il est utilis par voie buccale dans le traitement de certaines pilepsies rebelles aux autres mdicaments et dans celui des encphalopathies pileptiques de lenfant, dsignes le plus souvent sous les termes de syndrome de Lennox-Gastaut et syndrome de West. Il est utilis par voie injectable dans le traitement des tats de mal convulsif. Le diazpam injectable est galement utilis dans la prise en charge des tats de mal pileptique. Autres indications des BZD (v. annexe 2).
Utilisation en anesthsie Le midazolam est une benzodiazpine indique comme inducteur de la narcose en anesthsie gnrale. Son effet amnsiant est utile dans cette indication. Contrairement au diazpam qui peut tre utilis dans la mme indication, le midazolam est soluble dans leau. Sa caractristique essentielle est davoir un effet instantan et de courte dure. Le midazolam peut entraner une apne, traiter par ventilation artificielle suivie ou non de ladministration de flumaznil. Il faut souligner que les benzodiazpines anxiolytiques sont aussi souvent prescrites avant les interventions chirurgicales.
TABLEAU RECAPITULATIF des benzodiazpines prsentes sur le march belge avec leur demi-vie dlimination, leurs indications principales* et lquivalence approximative des doses orales de diazpam** a = anxiolytique, h = hypnotique, (h) = troubles du sommeil dorigine anxieuse, e = anticonvulsivant, m = myorelaxant, s = sdation dans le cadre dexamens mdicaux ou dune anesthsie. Benzodiazpines Demi-vie (en h) [Mtabolite actif] Indications reprises dans la notice scientifique* quivalence approximative Doses orales en (mg) de diazepam 0,5 - 1
Alprazolam (Xanax et autres) Bromazpam (Lexotan et autres) Brotizolam (Lendormin) Clobazam (Frisium) Clonazpam (Rivotril) Clorazpate (Tranxne)
6 - 12
10 - 20
4,5 - 9
3-6
0,25 - 0,5
12 - 60
a (h)
10 - 30
18 - 50
2-4
[36 - 200]
10 - 30
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Benzodiazpines
Demi-vie (en h) [Mtabolite actif]
Indications reprises dans la notice scientifique*
quivalence approximative Doses orales en (mg) de diazepam 5 - 10
Clotiazpam (Clozan) Cloxazolam (Akton) Diazpam (Valium et autres) Flunitrazpam (Rohypnol et autres) Flurazpam (Staurodorm) Ktazolam (Solatran) Loflazolate dthyle (Victan) Loprazolam (Dormonoct) Lorazpam (Temesta et autres) Lormtazepam (Loramet et autres) Midazolam (Dormicum) Nitrazpam (Mogadon et autres)
3 - 4 [3 - 18]
a (h)
66 - 76
a (h)
1-2
20 - 100 [36 - 200]
a, m, e, s
10
18 - 26 [36 - 200]
0,5 - 2
[7 60]
h (h)
15 - 60
2 [52]
15 - 75
[75]
a, (h)
1-3
6 - 12
0,5 - 2
10 - 20
a, (h)
2-8
10 - 12
1-2
1,5 - 2,5
7,5 - 15
15 - 38
h, e
5 - 10
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Benzodiazpines
Demi-vie (en h) [Mtabolite actif]
Indications reprises dans la notice scientifique*
quivalence approximative Doses orales en (mg) de diazepam 2,5 - 10
Nordazpam (Calmday) Oxazpam (Seresta et autres) Prazpam (Lysanxia) Tetrazpam (Epsipam, Myolastan) Triazolam (Halcion)
36 - 200
4 - 15
15 - 100
[36 - 200]
a, (h)
30 - 60
18 - 26
25-100
h (h)
0,5
Substances apparentes aux benzodiazpines Zalplone (Sonata) Zolpidem (Stilnoct et autres) Zopiclone (Imovane et autres) 2 h 20
20
5-6
15
* Indications qui sont rpertories dans le Compendium (Pharma.be) et qui ont t enregistres en Belgique (NB : ne tient compte que des indications des spcialits de rfrence, lorsquil y a un ou plusieurs gnriques). ** La liste dquivalence a t publie sur le site du CBIP lexception des substances apparentes , (www.benzo.org.uk) ; elle peut tre utilise dans le sevrage. Comme lindique le CBIP des donnes , rigoureuses font toutefois dfaut et ces donnes ne sont qu'approximatives.
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3.4. MTABOLISATION
Le caractre lipophile des benzodiazpines oblige une transformation en composs hydrosolubles pour leur limination. Les modifications mtaboliques les plus importantes des benzodiazpines sont : - llimination des substituants (dsalkylation,..) - lhydroxylation - la glucuronoconjugaison Les deux premires tapes de mtabolisation ne changent pas souvent lactivit pharmacologique et se ralisent dans le foie ; par contre, la conjugaison, qui se ralise aussi bien lintrieur qu lextrieur du foie, les rend inactives. Au contraire des barbituriques, les benzodiazpines ninduisent une stimulation significative des enzymes microsomales hpatiques qu des doses trs leves.
3.5. EFFETS INDSIRABLES

Dans lensemble, les benzodiazpines et les substances apparentes sont des mdicaments actifs et bien tolrs, surtout lorsquelles sont utilises bon escient. Elles sont peu toxiques en cas de surdosage. Ceci nempche que mme pour les benzodiazpines, lindication doit tre bien tablie, la posologie doit tre maintenue aussi basse que possible et la dure du traitement doit tre limite autant que possible une semaine au maximum. Les substances apparentes aux benzodiazpines ne semblent pas plus avantageuses que les benzodiazpines sur ces points. Effets indsirables les plus frquents : > Sdation diurne excessive. > Incoordination motrice et hypotonie musculaire avec risque de chute. Lors de prises rptes, surtout doses leves, une somnolence avec possibilit de dgradation des performances psychomotrices (incoordination motrice pouvant favoriser les chutes) ont t dcrites. Compte tenu de leurs proprits pharmacologiques (entre autres : leffet myorelaxant), les benzodiazpines peuvent donner une hypotonie musculaire (risque de chute) et des difficults respiratoires (voir contre-indications). > Anesthsie motionnelle. > Amnsie antrograde qui est un effet indsirable commun aux benzodiazpines. Il sagit dune absence de mmorisation de tous les vnements survenus pendant une dure qui peut atteindre plusieurs heures (amnsie). Elle peut survenir avec toutes les benzodiazpines, surtout lorsque le mdicament est pris au coucher et que la personne est rveille prcocement par un vnement extrieur. Celle-ci ne garde aucun souvenir de ses actes pendant la priode qui suit son rveil. Cet effet indsirable sexplique par le fait que les benzodiazpines laissent fonctionner la mmoire court terme mais empchent la mmorisation long terme. Comme sa
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mmoire court terme fonctionne, le sujet sadapte la situation, rpond, agit,. Mais il ne garde aucun souvenir de cette activit automatique avec souvent une dsinhibition conduisant des actes inattendus. Confusion, surtout chez la personne ge. Potentialisation marque des effets de lthanol et des autres mdications action centrale (neuroleptiques, antidpresseurs, analgsiques morphiniques, anesthsiques,..). Par contre, lintensit des effets des benzodiazpines serait moindre chez les fumeurs et les buveurs de caf. Ractions paradoxales (plus frquentes avec les benzodiazpines de courte dure daction) avec excitation psychomotrice, irritabilit, agressivit (tout particulirement en combinaison avec lalcool), confusion, hallucination, paranoia rappelant les effets de type agoniste inverse. Des tats paradoxaux dagitation clastique extrmement dangereux ont t constats particulirement lors dusage toxicomaniaque ou abusif de ces produits. Le flunitrazepam semble particulirement mme de rvler un comportement rageur et agressif. Le flurazpam augmente lincidence des cauchemars et cause parfois de lanxit, de lirritabilit, de la tachycardie et des sueurs. Induction de dpendance physique modre (aggrave avec les benzodiazpines de courte dure daction et haute dose) et psychique parfois intense. larrt dune prise de longue dure et posologie leve, la dpendance se manifeste par des symptmes de rebond tels que insomnie, anxit, agitation, myalgies, tremblements, distorsion sensorielle et mme convulsion (signes de sevrage : voir plus loin). Possibilit de tolrance. La tolrance leffet hypnotique se manifeste rapidement (en quelques semaines), tandis que la tolrance aux effets anxiolytiques apparat plus lentement (en quelques mois). La tolrance se manifeste par le fait que les symptmes de dpart, pour lesquels le traitement a t prescrit, peuvent rapparatre et parfois de faon plus intense. Ainsi les personnes qui prennent pendant la journe une benzodia-
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zpine comme anxiolytique ne se sentent plus somnolentes aprs quelques jours. Ceci justifie le fait que lorsque le patient avec son mdecin souhaite diminuer les doses,voire abandonner le mdicament, des procdures de sevrage sont indiques (voir ce chapitre) car un tat de dpendance sest install. Risque daccumulation de molcules longue dure daction, surtout chez les personnes ges et les insuffisants hpatiques. Troubles de la mmoire ou de la mmorisation ; toutefois, ceux-ci sont gnralement moins importants que ceux lis langoisse. Cphales. Troubles dpressifs : chez certains patients, les benzodiazpines peuvent induire, comme effets indsirables, des troubles dpressifs. Vertiges. Cauchemars : les benzodiazpines sont au premier rang des mdicaments incrimins.
Effets indsirables plus rares : > > > > > Augmentation ou perte de poids. Asthnie. Anorexie. Nauses, vomissements, diarrhe, constipation. Dysphagie. En cas de dysphagie ou de fausse route inexplique par ailleurs, la responsabilit ventuelle dune benzodiazpine mrite dtre voque, en particulier si elle est utilise forte dose ; il convient alors de rduire la posologie voire de larrter et la disparition des symptmes en quelques jours rend alors vraisemblable la cause mdicamenteuse. Hoquet. Face un hoquet persistant, il est important de penser au mdicament (dans les cas recenss, les corticostrodes sont les plus souvent cits, les benzodiazpines viennent ensuite). Tremblements. Prolactinmie. Congestion nasale. Sialorrhe ou scheresse buccale.
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3.6. CONDUITE AUTOMOBILE, MANIPULATION DE MACHINES

La somnolence due aux benzodiazpines peut avoir parfois des consquences catastrophiques ; de nombreux accidents de trafic lui seraient dus. Elle cause un dfaut destimation correcte de la vitesse et/ou des distances, elle affecte le dlai utile de raction. Les patients doivent certainement tre inform des effets nfastes et des risques lis la prise de benzodiazpines sur la capacit conduire. La conduite dune voiture ou la manipulation de machines doit certainement tre vite au dbut de lutilisation et lors de laugmentation des doses. La prise concommittante dalcool et de mdicaments dpresseurs centraux renforcent les effets des benzodiazpines. Pour les benzodiazpines courte dure daction et les substances apparentes (zalplone, zolpidem, zopiclone), la conduite dun vhicule doit certainement tre dconseille durant les premires heures qui suivent la prise du mdicament.
3.7. SITUATIONS PARTICULIRES

Grossesse et allaitement
Dans le premier trimestre de la grossesse, il y a un risque tratogne qui est toutefois mal valu. Ladministration au cours du dernier trimestre de la grossesse ou durant la priode dallaitement augmente significativement la dure du syndrome de sevrage nonatal. Le syndrome du sevrage nonatal est le diagnostic mdical donn un enfant qui prsente des symptmes mdicaux et comportementaux de sevrage aux opiacs comme lhrone et la mthadone. Ces symptmes se manifestent habituellement durant la priode allant de la naissance au 14e jour. la naissance, ces enfants montrent des signes dirritabilit du systme nerveux central et ils peuvent tre difficiles consoler. Durant les six premiers mois de leur vie, ils peuvent tre incapables de rgulariser la structure du sommeil et la fonction de la faim. Il est impossible de prdire si un enfant aux prises avec ces problmes prouvera des difficults avec le temps. De plus, ces enfants devraient faire lobjet dune surveillance continue de leur tat de sant et de leur dveloppement. Cest un fait connu que de nombreux enfants ragissent trs bien la patience et la constance et quils peuvent trs bien avoir un dveloppement normal. Egalement, ladministration de benzodiazpines en fin de grossesse peut faire courir le risque de survenue la naissance dhypotonie et de dtresse respiratoire chez le nouveau-n. Ces mdicaments ne sont galement pas recommands pendant lallaitement.
Personnes ges
Les personnes ges sont trs sensibles aux effets indsirables des benzodiazpines : - Sdation prolonge et exagre, - Risque accru damnsie rtrograde, - 44 Manuel daide aux pharmaciens
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- Risque dinstabilit avec chute et fracture, - Effets ngatifs majors sur les fonctions cognitives : incohrence, perte de mmoire, - Incontinence.
3.8. INTERACTIONS
On distingue les interactions : > Trs graves (TG) : les effets peuvent mettre la vie en danger ou causer des dommages permanents. > Graves (G) : les effets sont significatifs, ils peuvent entraner une dtrioration de ltat clinique et ncessitent une surveillance accrue du patient. Un traitement ou une hospitalisation est parfois ncessaire. > Peu importantes (PI) : les effets sont gnralement peu marqus, le risque est limit. Les effets peuvent gner le consommateur ou passer inaperus. Linteraction doit tre prise en considration en particulier chez certains patients (patients polymdiqus, insuffisants rnaux, insuffisants hpatiques,.). > Insignifiantes (In) : dans de rares cas, linteraction est dcrite, mais limportance clinique nest pas tablie. > Variables (VA) : les effets varient selon les doses et la sensibilit du consommateur (tolrance, pharmacodpendance) et la molcule.
Substance
Consquences possibles
Gravit
Autres dpresseurs du SNC Acide valproque
Potentialisation des effets dpresseurs sur SNC, effets additifs. Augmentation des effets de certaines benzodiazpines (clonazpam, diazpam, midazolam, lorazpam). Possibilit daugmentation de lactivit de lacide valproque. - 45 -
VA
PI
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Substance
Gravit
Alcool
Effets aigus : augmentation de leffet dpresseur sur le SNC pouvant entraner un coma. Effets chroniques : tolrance croise. Diminution de la concentration alvolaire minimale des anesthsiques par inhalation et donc diminution de leur efficacit. Augmentation des effets de certaines benzodiazpines (surtout : alprazolam, bromazepam, clobazam, flunitrazepam, midazolam, triazolam). Augmentation des effets de certaines benzodiazpines (surtout : alprazolam, bromazepam, clobazam, flunitrazepam, midazolam, triazolam). Anxit, insomnie. Diminution des effets des benzodiazpines. Diminution des effets de certaines benzodiazpines (surtout : alprazolam, clobazam, clonazpam, midazolam, triazolam et improbable pour lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam). Augmentation des effets de certaines benzodiazpines (surtout : alprazolam,clorazpate, flurazpam, midazolam, triazolam). Cas exceptionnel de collapsus et arrt respiratoire. Augmentation des effets des BZD subissant loxydation (alprazolam, diazpam, flunitrazpam, triazolam). Diminution des effets de certaines benzodiazpines subissant la glucuronoconjugaison (lorazpam, lormetazepam, oxazpam, temazepam).
Anesthsiques gnraux par inhalation
VA
Antibiotiques macrolides (rythromycine, clarithromycine,..)
PI
Antifongiques azols (fluconazole, itraconazole, ktoconazole)
Cafine
PI
Carbamazpine
PI
Cimtidine
PI
Clozapine
Contraceptifs oraux
In
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Substance
Gravit
Diltiazem, vrapamil
Augmentation des effets de certaines benzodiazpines (midazolam, triazolam). Improbable pour lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam. Inhibition du mtabolisme du diazepam, temazepam... Augmentation des effets de certaines benzodiazpines (toutes les benzodiazpines sauf lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam). Augmentation des effets de certaines benzodiazpines (surtout alprazolam et midazolam ; attendu pour diazpam, triazolam, flurazpam et clorazpate). Risque de sdation svre et dpression respiratoire (surtout dcrit avec midazolam et triazolam). Augmentation du risque de dpression respiratoire. Augmentation des effets de certaines BZD subissant loxydation (surtout diazpam, flurazpam, triazolam). Improbable pour lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam. Diminution des effets de certaines BZD subissant loxydation (diazepam, flunitrazepam midazolam, nitrazepam, triazolam,...). Diminution des effets de certaines BZD. Effets synergiques.
Disulfiram
PI
Fluoxtine et fluvoxamine mais pas citalopram, paroxtine, sertraline et escitalopram Inhibiteurs de la protase du VIH
PI
Inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase rverse (efavirenz) Morphine et drivs (buprnorphine) Omprazole
TG
TG
In
Rifampicine
Tabac Valriane
PI VA
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3.9. CONTRE-INDICATIONS ET MISE EN GARDE

Contre-indications absolues
- Lallergie connue aux benzodiazpines. - Linsuffisance respiratoire svre, pour les mdications les plus sdatives ( cause de leffet dpresseur sur le centre respiratoire).
3.10. BENZODIAZEPINES, DEPRESSION ET RISQUE SUICIDAIRE

La consommation, importante et sur une longue priode, de benzodiazpines peut entraner des troubles dpressifs. Ceci vient parfois sajouter des troubles dpressifs sub-cliniques prsents chez les patients prsentant certaines pathologies tels que lalcoolisme chronique, labus de psychotropes, la dpression existentielle, . Dans ces conditions, la prise de benzodiazpines peut dclencher des pisodes dpressifs plus graves voire des ides suicidaires. Les benzodiazpines peuvent aggraver comme mentionns plus haut, une dpression sub-clinique et la rendre plus manifeste.
Contre-indications relatives
- En cas dinsuffisance respiratoire modre, dapnes du sommeil importantes ou de myasthnie, la posologie doit tre diminue et ladministration ncessite une surveillance troite. - En cas dinsuffisance rnale et/ou hpatique, il peut tre ncessaire dadapter la posologie. - Chez lenfant (<12 ans), la prescription ne peut qutre exceptionnelle, ponctuelle et de courte dure, aprs avis dun spcialiste (neuropdiatre ou pdopsychiatre). - Chez ladolescent, des prcautions similaires doivent tre prises. - Chez le sujet g, une posologie rduite doit tre utilise du fait des modifications pharmacocintiques lies au vieillissement et dune augmentation possible de sensibilit des rcepteurs (voir plus loin).
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chapitre 4
SEVRAGE
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SEVRAGE
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CHAPITRE
SEVRAGE
4.1. INTRODUCTION
Ces dernires annes, des tudes ont montr, galement en Belgique, que chez bon nombre de personnes, y compris les personnes ges, les benzodiazpines peuvent tre arrtes avec succs, condition de le faire progressivement, et ventuellement aprs tre pass une benzodiazpine longue dure daction.
4.2. OBJECTIF DU SEVRAGE

Lutilisation prolonge de benzodiazpines peut tre lorigine deffets indsirables tels des troubles de la mmoire, une sdation exagre accompagne surtout de troubles de la concentration et de la coordination, de troubles de lquilibre, de dpression, dinstabilit motionnelle, dune anxit accrue et dune dpendance physique et psychique. Il est prouv que lutilisation rgulire rend les benzodiazpines inefficaces aprs quelques semaines quelques mois. La tolrance leffet hypnotique se manifeste rapidement (en quelques semaines), tandis que la tolrance aux effets anxiolytiques apparat plus lentement (en quelques mois). Une tolrance complte aux effets indsirables des benzodiazpines sur la mmoire ou les fonctions cognitives ne semble cependant pas survenir. De nombreuses tudes montrent que leffet nfaste sur ces fonctions persiste chez les utilisateurs chroniques, avec une rcupration lente voire mme incomplte larrt de la benzodiazpine. A partir du moment o la tolrance se manifeste, il est possible de voir apparatre des manifestations de sevrage entre les diffrentes prises. Lexprience clinique indique que la plupart des personnes qui ont utilis des benzodiazpines de faon prolonge, se sentent mieux aprs les avoir arrtes.
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4.3. CHEZ QUI CET ARRT PEUT-IL TRE ENVISAG ?

Seuls les patients motivs peuvent tre concerns. La chance de russite est difficilement prvisible. Le jeune ge est un facteur favorable tandis que lutilisation trs prolonge, des doses leves et la gravit des plaintes pour lesquelles les benzodiazpines ont t prescrites sont des facteurs plutt dfavorables. Les patients qui prennent des doses trs leves, avec des antcdents dpilepsie ou qui sont aussi devenus dpendants dautres mdicaments, lalcool ou des drogues, seront de prfrence adresss un mdecin spcialis, que ce soit ou non en vue dune hospitalisation.
4.4. REMPLACEMENT PAR UNE BENZODIAZPINE LONGUE DURE DACTION

Avant de rduire la dose, la benzodiazpine courte dure daction utilise est remplace par une benzodiazpine longue dure daction, gnralement le diazpam. En cas de passage au diazpam, il vaut mieux remplacer une prise la fois, gnralement celle qui prcde le coucher pour commencer. Sauf en cas de doses trs leves, il vaut mieux ne pas rduire la dose lors du passage au diazpam. En ce qui concerne les patients qui prennent de trs fortes doses de benzodiazpines, il est conseill de commencer par rduire progressivement le dosage du mdicament dorigine jusqu, par exemple, lquivalent de 20 mg de diazpam, avant de passer au nouveau produit. La prescription de glules de diazpam est une possibilit (voir ce chapitre). La liste dquivalences (voir plus loin) peut servir de guide en matire de passage au diazpam.
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4.5. SCHMA DGRESSIF

Larrt de la prise chronique de benzodiazpines doit se faire lentement avec une diminution progressive de la dose de la benzodiazpine utilise (ou du diazpam en cas de remplacement par celui-ci) qui stend sur plusieurs mois. > La dose peut tre diminue dun dixime (max. 20 %) de la dose de dpart toutes les une deux semaines. > Si ncessaire, la dose atteinte peut tre maintenue plus longtemps que ce qui tait prvu initialement, mais elle ne sera de prfrence pas raugmente. > Il faut videmment viter de remplacer la benzodiazpine par de lalcool ou dautres mdicaments pouvant entraner de la dpendance. > Etant donn le risque de manifestations de sevrage, il est souhaitable de revoir le patient rgulirement (tous les 10 jours par ex.) afin de lencourager, dadapter ventuellement le traitement etc. > La suppression du dernier comprim est souvent assez difficile pour le patient en raison de langoisse quil ressent par rapport la faon dont il vivra sans le traitement. > Lorsque la dose journalire de diazpam natteint plus que 0,5 mg (ou lquivalent), il faut larrter compltement. Ce processus de rduction progressive des doses peut tre facilit par le recours aux prparations magistrales. Un exemple : un patient prend, depuis plusieurs annes, 2 mg de lormtazepam tous les soirs. Daprs la liste dquivalences, cela correspond environ 10 mg de diazpam. La prescription
suivante est donne au patient : R/ Diazpam 10 mg, DT 10 glules, S/ 1 le soir. Le patient sera revu tous les 10 jours, et si lvolution est favorable, la dose de diazpam pourra tre diminue de 10% : diazpam 9 mg etc. Une bonne collaboration entre le mdecin et le pharmacien trouve ici toute son importance.
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4.6. QUELLES SONT LES MANIFESTATIONS DE SEVRAGE ?

Les symptmes aigus sont psychiques (nervosit, insomnie, hallucinations, troubles de la concentration, agressivit) et/ou physiques (cphales, tics, tremblements, sudation, paresthsies, troubles gastro-intestinaux,). La plupart des manifestations aigus de sevrage sont des manifestations dangoisse. Des symptmes graves tels des ractions maniaques, des manifestations psychotiques ou des convulsions sont plus rares. Certains symptmes sont plus caractristiques dun sevrage aux benzodiazpines en particulier lhypersensibilit aux stimuli sensoriels (bruit, lumire, toucher, got, odeur) et les troubles de la perception (par ex. impression que le sol tremble ou que les murs ou le sol sont de travers). Un sentiment de dpersonnalisation semble survenir plus frquemment chez les sujets angoisss. Chez 10 15% des patients, les manifestations de sevrage ne disparaissent quaprs plusieurs mois, voire plusieurs annes. On nen connat pas clairement la raison. Les principaux symptmes de sevrage de longue dure sont langoisse, linsomnie, la dpression, divers symptmes sensoriels et moteurs, des troubles gastrointestinaux, ainsi que des troubles de la mmoire et des troubles cognitifs.
4.7. UN TRAITEMENT ADJUVANT EST-IL NCESSAIRE ?

Outre la thrapie comportementale classique, il existe des mesures non mdicamenteuses telles la thrapie comportementale cognitive, la relaxation et la thrapie de groupe. Il existe aussi des mesures mdicamenteuses, mais celles-ci ne sont pas recommandes de manire systmatique. > Les antidpresseurs peuvent tre utiles lorsquune dpression se manifeste pendant le processus de sevrage. Il faut toutefois attendre quelques semaines avant que leffet souhait napparaisse. Au dbut du traitement par un antidpresseur, les symptmes dangoisse peuvent tre aggravs temporairement ; mais, aprs quelques semaines, leffet anxiolytique des antidpresseurs se manifeste. Lorsquun traitement antidpresseur est instaur, il doit tre poursuivi pendant plusieurs mois afin dviter les rcidives. Il est important que la benzodiazpine soit tout fait supprime avant darrter le traitement antidpresseur. Larrt de lantidpresseur doit galement se faire de manire progressive tant donn que larrt de ces mdicaments peut galement donner lieu des manifestations de sevrage quoique moins marques. > Les bta-bloquants tel le propranolol faibles doses (par ex. 20 mg 3 fois par jour), peuvent tre utiles pour soulager ou contrler des symptmes comme des palpitations ou des tremblements, mais nont aucun effet sur les symptmes du sevrage et le succs de larrt progressif. Ces substances doivent galement faire lobjet dun arrt progressif aprs avoir cess la prise de benzodiazpines.
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Liste dquivalences Equivalence du diazpam 10 mg alprazolam bromazpam brotizolam clobazam clonazpam clorazpate clotiazpam cloxazolam loflazpate dthyle flunitrazpam flurazpam ktazolam loprazolam lorazpam lormtazepam midazolam nitrazpam nordazpam oxazpam prazpam ttrazpam triazolam Source : www.bcfi.be Ces donnes ne sont quapproximatives. Dimportantes diffrences individuelles sont possibles. La liste repose sur les tudes les plus rcentes menes dans le domaine. Les doses indiques prsentent une marge relativement grande. On peut partir du principe que ces doses peuvent tre prescrites en toute scurit. Pour le passage la substance concerne, il est conseill dopter pour une moyenne. 0,5 1 mg 4,5 9 mg 0,25 0,5 mg 10 30 mg 2 mg 10 30 mg 5 10 mg 1 2 mg 1 3 mg 0,5 2 mg 15 60 mg 15 75 mg 0,5 2 mg 2 8 mg 1 2 mg 7,5 15 mg 5 10 mg 2,5 10 mg 15 100 mg 30 60 mg 25 100 mg 0,25 0,50 mg
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chapitre 5
SOINS PHARMACEUTIQUES
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PHARMACEUTIQUES
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CHAPITRE
SOINS PHARMACEUTIQUES
5.1. INTRODUCTION
La prsente partie est consacre aux soins pharmaceutiques que le pharmacien peut offrir ses patients qui souffrent dangoisse, de stress ou de problmes dinsomnie. Le but premier des soins pharmaceutiques rside dans le bon usage du mdicament appropri. Pour motiver le patient utiliser correctement son mdicament, la premire tape consiste lui fournir des informations sur ce mdicament et les effets attendus. Le mdicament adquat pour un patient dtermin dcoule du suivi de votre patient, de ses antcdents mdicaux et de sa satisfaction thrapeutique. Compte tenu de la place limite des mdicaments dans le traitement de langoisse, du stress ou des problmes dinsomnie, la prvention de leur usage chronique constitue une tche importante conjointement pour le pharmacien et le mdecin-traitant. A ct de cet accompagnement et du suivi de vos patients tant au niveau de leur affection que de leur profil mdicamenteux, la gestion de ces donnes relve galement de votre tche en tant que prestataire de soins pharmaceutiques. Cela suppose la tenue dun dossier pharmaceutique par patient dans lequel vous enregistrez certaines donnes (telles que les raisons et le rsultat dune prise de contact avec le mdecin). Comme ce dossier requiert encore un effort supplmentaire de votre part, il y a lieu de le rserver aux patients chez qui un suivi intense est indispensable, ce qui ne forme quun groupe restreint. Vous pouvez vous-mme en dterminer ltendue en fonction du temps disponible et de la gravit du problme.
5.2. DIRECTIVES POUR LE RENVOI DU PATIENT CHEZ SON MEDECIN

Dans les cas numrs ci-aprs, la dlivrance de benzodiazpines peut se faire, mais toujours en conseillant au patient de consulter son mdecin-traitant : > Effet thrapeutique insuffisant ; > Soupon de dpendance (pour les caractristiques cf. infra) ; > Somnolence diurne persistante (hang over) ; > Effets indsirables tels que troubles cognitifs, chutes, perte de sensation, etc. ... ; > Soupon et /ou plaintes damnsie antrograde ; > Ractions paradoxales accompagnes dinsomnies accrues, de nervosit, dangoisses et mme dagressivit ; > Rapparition ou persistance des symptmes (cauchemars) aprs un trouble de stress aigu (syndrome du stress post-traumatique SSPT) ; > Soupon daffections corporelles sousjacentes, comme de lhyperthyrodie, des infections insidieuses, ; > Symptmes de sevrage (accs de panique, etc.) en cours de traitement ; > Ides dpressives. Le risque de dpendance aux benzodiazpines augmente lorsque le patient : > Consomme des benzodiazpines de manire continue et prolonge pour des raisons qui ne sont plus clairement tablies ; > Prend plus de benzodiazpines que ce qui est mentionn sur la prescription. Le patient
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revient plus rapidement la pharmacie pour se rapprovisionner ; Simule des plaintes pour en obtenir davantage ; Consulte plusieurs mdecins pour la prescription de benzodiazpines ; Emprunte des benzodiazpines des membres de sa famille ou de connaissances ; Ne quitte plus son domicile sans benzodiazpines porte de main ; Manifeste des symptmes de sevrage et/ou de rebond pendant le traitement ou larrt ; A dj t dpendant aux benzodiazpines ou dautres produits dans le pass ; Falsifie des prescriptions ; Utilise dautres psychotropes.
5.3. INFORMATIONS DESTINEES AUX PATIENTS

A ct de lempathie, une bonne information du patient est indispensable propos de son anxit, son stress ou ses troubles du sommeil et des mesures dhygine ncessaires. Cela vaut non seulement pour le patient qui se prsente pour une premire dlivrance, mais il incombe aussi de rpter ce message lors des prochains contacts. Un aide-mmoire crit de vos conseils oraux permet de mieux faire passer le message.
5.3.1. Informations sur lanxit

Vos explications doivent porter sur les aspects suivants : > Lanxit et les sentiments danxit sont des ractions normales, mais dsagrables. > Lanxit peut tre accompagne de symptmes somatiques, tels que palpitations cardiaques, pyrosis, oppression, maux de tte, etc... > Le traitement mdicamenteux de lanxit est limit. Il ne sattaque pas la cause. Le traitement non-mdicamenteux occupe une place bien plus importante. Les psychothrapies sont le traitement indiqu. Le patient doit apprendre : > Matriser son anxit (cf. mesures nonmdicamenteuses). > Ne pas avoir honte de ses sentiments danxit ou de panique. Ne pas en faire mystre. En parler avec les membres de sa famille ou ses amis. > Ne pas se soucier pas de ce que les autres pensent de lui. > Essayer surtout de ne pas viter les situations quil craint, mme si cest difficile. Cder la peur entrane une aggravation de la peur. Si la patient ne fuit pas la situation, il remarquera que linquitude, les tremblements et la transpiration disparaissent au bout dun certain temps.
Dans les cas suivants, il nest pas indiqu dutiliser des benzodiazpines. Eventuellement, le pharmacien conseillera au patient de consulter son mdecin ou, sil le juge ncessaire, il prendra lui-mme directement contact avec le prescripteur : > En cas de soupon de fausse prescription ; > En prsence de signes dintoxication (perte de conscience, apathie et coma, etc.) dus un surdosage ; > En cas de contre-indication (voir ce chapitre), telles quune insuffisance hpatique grave, une myasthnie, une hypersensibilit aux benzodiazpines, de lapne ou une dficience respiratoire grave. En cas dapne, il ny a souvent pas de plainte concernant le sommeil, mais bien une somnolence drangeante pendant la journe, des maux de tte le matin, des ronflements violents. Le patient souffre souvent dun excs de poids ou dhypertension ; > En cas de soupon dune dpression masque et/ou de tendances suicidaires chez le patient dpressif prsentant des troubles du sommeil ; > En cas de soupon dabus du flunitrazpam (Rohypnol) en vue de la rpression de la peur, de leffet euphorisant, dun sentiment dinvincibilit. Ce produit est populaire chez les toxicomanes ou chez les patients suivant un traitement de substitution la mthadone.
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> Les formes lgres peuvent tre prises en charge par le mdecin-traitant. Dans certains cas, laide dun spcialiste est indique. Deux approches sont alors possibles : > Approche physique : kinsithrapie de relaxation pour lanxit lgre moyenne. > Approche psychologique en cas danxit grave et chronique : on se focalise alors sur la cause, les attitudes et/ou les comportements. Mesures non mdicamenteuses en cas danxit Le patient doit en premier lieu apprendre matriser son anxit. > Les exercices respiratoires et de relaxation peuvent contribuer matriser les sensations danxit. > Evitez dinspirer profondment. Il faut expirer fond. > La respiration abdominale diminue la tachycardie, les paresthsies et les tensions musculaires provoques par langoisse. > La technique de la respiration abdominale : fermez les yeux et posez les mains sur le ventre. Expirez vigoureusement. Inspirez ensuite brivement avec une pause de 1 2 secondes. Expirez nouveau bien fort. Rptez cela 10 fois. > En cas dhyperventilation, il est recommand dinspirer son propre air en milieu confin, par exemple dans un sac. Si on na pas de sac sous la main, on peut joindre les deux mains pour faire un espace confin et y inspirer et expirer quelques reprises. > Le patient peut analyser son accs danxit, ce qui lui permet de relativiser et de prendre du recul par rapport ce qui lui arrive. > La technique danalyse : divisez une feuille de papier en deux colonnes. Dans la colonne de gauche, on note les ractions, les sensations, les motions et les ides qui sont passes par la tte. Dans la colonne de droite, on dcrit ce qui sest pass sans le moindre jugement ou explication (en tant que personne externe neutre). Ensuite, on compare les deux colonnes et on vrifie si les ractions :
- sont adquates par rapport lvnement ou la situation ; - sont proportionnelles par rapport lvnement ou la situation ; - nont pas dur trop longtemps ; - ou si lvnement rappelle des situations antrieures. Lalcool diminue lanxit trs court terme. Si vous vous mettez consommer de lalcool ou des calmants dans ce but, vous vous aventurerez bien vite dans la zone dangereuse de laccoutumance et de la dpendance. Vous remarquerez souvent que vous souffrez de plus dangoisses le lendemain.
5.3.2. Informations sur le stress

Stress aigu ou trouble de stress post-traumatique (TSPT) Les patients qui ont t confronts un traumatisme grave (ex. carjacking, incendie, agression, attaque main arme, etc.) ont en premier lieu besoin dune prsence rassurante. Ensuite, il leur est conseill de parler de leur vcu. Informez le patient quil ne doit pas hsiter consulter un mdecin en cas de rapparition des symptmes (cauchemars, retour des angoisses, etc.). Le TSPT peut se manifester jusqu 4 semaines aprs le traumatisme. Compte tenu de lvolution grave et invalidante de ce syndrome, la consultation dun spcialiste peut tre indique. Stress pathologique chronique > Ne minimalisez pas la situation de stress. Reconnaissez la souffrance du patient en lappelant par son nom : le stress pathologique. > Le stress pathologique chronique peut en effet saccompagner de symptmes somatiques tels que de la fatigue, des troubles du sommeil se caractrisant par un rveil trop matinal vers 4 heures du matin, des douleurs au niveau du cou et des machores du pyrosis, de la diarrhe, etc... > Le traitement mdicamenteux du stress est
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limit. Il ne sattaque pas la cause. De plus, il nexiste pas de mdicament spcifique pour gurir le stress pathologique. Un traitement non-mdicamenteux bas sur ladaptation du mode de vie et lapprentissage de techniques de relaxation est bien plus important ce niveau. Le patient doit rechercher la cause de son stress et essayer de lviter dans la mesure du possible (par ex. en se rendant son travail non pas en voiture mais par les transports en commun, le mdecin peut dclarer le patient temporairement en incapacit de travail, etc.). Informez les patients qui veulent se dbarasser de leur stress quils dormiront beaucoup au dbut du traitement (14 18 heures) (hypersomnie), ce qui est normal, car ils rcupreront ainsi le dficit dnergie provoqu par le stress. La transpiration excessive au moment de lveil est due lactivation neurovgtative qui est parfois encore aggrave par les ISRS. Rassurez le patient. Ce symptme diminuera en cours de traitement grce une diminution du stress et une accoutumance aux ISRS. Les patients en incapacit de travail de longue dure peuvent se plaindre au bout de 6 8 semaines de problmes de concentration et de problmes de mmoire court terme. Il sagit dune raction normale. Rassurez le patient et invitez le structurer temporellement sa journe (heures fixes pour les occupations journalires, telles que le lever, le repas et le coucher) et tenir un agenda des activits quotidiennes raliser. Motivez le patient consulter son mdecintraitant, certainement sil se plaint de cauchemars rcurrents.
vous considrez la situation. Regardez la situation au travers des yeux de quelquun dautre. Ntes-vous pas trop exigeant avec vousmme ou avec les autres? Ne placez-vous pas la barre trop haut? > Etablissez un bon planning de travail. Dressez une liste des activits que vous devez faire et slectionnez les tches les plus urgentes. Vous augmenterez ainsi votre sentiment de contrle. > Posez-vous aussi la question de savoir si tout ce que vous devez encore faire est vraiment utile. > Apprenez dire non quand quelquun vous demande quelque chose. Si vous ne pouvez pas tenir vos promesses, cela entranera une surcharge et du stress. Augmentation de vos possibilits > Veillez un bon quilibre entre le travail et la dtente. > Veillez un exutoire positif pour vos tensions : allez vous promener, faites du sport, exercez un hobby, etc... Pleurer, hurler, rire, etc... peuvent galement tre de bonnes mthodes pour vous dbarrasser de vos tensions. > Faites-vous plaisir! > Apprenez matriser le stress. La dtente est quelque chose qui sapprend. Les exercices physiques, le massage, le yoga, etc. peuvent vous dtendre. > Un esprit sain dans un corps sain. Veillez un sommeil suffisant, une alimentation saine et suffisamment dexercices physiques. > Essayez de trouver un soutien auprs des autres. Une bonne conversation ou une oreille attentive diminue les tensions. Vous pouvez galement exprimer vos sentiments en prenant vos distances.
Traitement non-mdicamenteux du stress Diminution de la charge > Dtectez les situations lorigine de votre stress. Vrifiez si vous pouvez les viter ou les modifier. Si ce nest pas possible, essayez de rduire le stress en modifiant la manire dont
5.3.3.Informations sur linsomnie

> Les patients ont souvent une image fausse dun bon sommeil. Cest pourquoi, il est conseill dexpliquer ou de rappeler au
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patient la structure du cycle du sommeil (voir chapitre insomnie). Insistez sur le fait quil nest pas inhabituel de se rveiller plusieurs fois par nuit. Essayez de discuter avec votre patient des causes possibles de son insomnie (conditions de vie et de travail, comme le travail en quipe, jetlag, etc., la consommation de drogues ou de mdicaments, la prsence daffections sous-jacentes, telles que lhyperthyrodie, etc.). Expliquez le principe du conditionnement selon lequel pour un insomniaque, le terme lit reoit de plus en plus le sens de lendroit o je suis veill (survient aprs 2 3 semaines). Conseillez alors au patient, lorsquil reste plus de vingt minutes veill dans son lit, de se lever et de faire une activit (lecture, marche,) pendant une demi-heure. Le traitement mdicamenteux de linsomnie est limit. Il ne sattaque pas la cause. Un traitement non-mdicamenteux bas sur ladaptation du mode de vie et lamlioration de lhygine du sommeil est bien plus important. Informez le patient de la possibilit de consulter un spcialiste en vue dune thrapie de relaxation, dune thrapie comportementale cognitive, etc. et de lexistence de laboratoires du sommeil.
Manger, boire, environnement du sommeil > Evitez les repas lourds, le tabac, lalcool et les boissons contenant de la cafine (caf, coca, th) avant le coucher. Lalcool facilite lendormissement, mais votre sommeil est moins profond et vous vous rveillez plus souvent. > Veillez ce que la temprature de la chambre soit agrable pour le patient, quil y ait suffisamment daration et dobscurit. > Utilisez un matelas de qualit et un bon oreiller. Bonnes habitudes de sommeil > Essayez de vous lever chaque jour au mme moment. > Ne restez pas veill trop longtemps dans votre lit. Si vous ntes pas endormi aprs 20 minutes, levez-vous et faites une activit utile, mais ennuyeuse dans une autre pice. Recouchez-vous quand vous vous sentez fatigu. > Evitez de dormir en journe. Essayez de ne pas rcuprer votre manque de sommeil pendant la journe. Si vous le faites quand mme, cela aura des rpercussions sur votre sommeil nocturne. Si vous aimez faire une petite sieste midi, limitez la de prfrence 15 minutes. Si vous avez des difficults pour vous endormir le soir, vrifiez si la suppression de votre sieste pendant trois semaines produit un effet. > En cas de rveil nocturne et de difficults se rendormir, une activit tranquille (ex. lecture) est recommande. Une sensation spontane de somnolence peut ainsi nouveau favoriser lendormissement. NB : Pour les trois indications, il existe des techniques de relaxation qui bnficient dun support audiovisuel.
Traitement non-mdicamenteux en cas dinsomnie Effort et dtente > Essayez dtre le plus actif possible pendant la journe. La pratique rgulire dexercices physiques amliore le sommeil. Evitez toutefois des efforts physiques importants quelques heures avant de vous coucher. > Consacrez la dernire demi-heure de la journe la prparation progressive de votre sommeil. Pratiquez une activit qui vous apporte de la dtente.
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5.4. SURVEILLANCE DE LA MEDICATION BENZODIAZEPINES

5.4.1.Premire dlivrance
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> Comparez la posologie et la dure de traitement convenue lindication. > Insistez sur le fait que les benzodiazpines sont un remde temporaire en cas dangoisses aigus, de stress ou de troubles du sommeil. > Discutez du mode demploi et de la posologie en fonction de lindication. Conseillez un usage intermittent en cas dinsomnie p.ex. si ncessaire ou tous les deux jours. > Insistez galement sur le moment de prise (ex. juste avant le coucher en cas dinsomnie). > Discutez de lapparition possible de tolrance et du risque de dpendance en cas dusage prolong et journalier. > Contrlez les interactions possibles (voir ce chapitre). Autres mdicaments sdatifs et / ou alcool : sdation accrue. Buprnorphine : dpressions respiratoire et cardio-vasculaire. Acide valproque : psychose. Pour le triazolam et le midazolam : inhibiteurs du CYP 3A4 (par ex. cimtidine, rythro- et clarithromycine, vrapamil, diltiazem, inhibiteurs des protases, nfazadone et antifongiques azols) et inducteurs du CYP 3A4 (par ex. carbamazpine, lantiviral efavirenz, phnytone et rifampicine). > Contrlez les contre-indications (voir ce chapitre). > Attirez lattention sur le risque accru de chute, en particulier chez les personnes ges. > Le mdicament peut provoquer de la somnolence diurne, en particulier au dbut du traitement, ainsi quune diminution de la ractivit et des capacits motrices ; les effets sont encore renforcs par la consommation simultane dalcool. La prudence est de rigueur lors de la con-
>
duite dun vhicule ou de machines. Le mdicament peut provoquer de lamnsie 7 antrograde . Grossesse : dconseiller en raison du risque de symptmes de sevrage chez le nouveau-n. Allaitement : la prise de benzodiazpines est dconseille en cas dallaitement. Les nourrissons allaits sont fatigus, boivent peu et souffrent dune perte de poids. Le dpliant sur les benzodiazpines peut servir de support pour vos conseils.
5.4.2. Dlivrance rpte

> Contrlez la prescription par rapport aux antcdents mdicaux : mme benzodiazpine la mme dose? > Compliance thrapeutique : vrifiez si le patient respecte la posologie prescrite. Ne revientil pas trop vite la pharmacie? > Informez-vous quant au degr de satisfaction propos de leffet thrapeutique sur la dure et/ou la qualit du sommeil, les angoisses, le stress. > Informez-vous propos des mesures non-mdicamenteuses (adaptation du mode de vie et des habitudes alimentaires, la psychothrapie) et insistez sur leur importance. > Insistez sur le fait quil est important de sattaquer la cause. > Vrifiez la prsence dventuels effets indsirables : somnolence diurne (hang-over), amnsie antrograde, troubles cognitifs, chutes, etc. > Excluez toutes ractions paradoxales. > Insistez sur le risque de tolrance et de dpendance. > Insistez sur leffet additif en cas de consommation simultane dalcool.
5.4.3. Problmes lis la prise des mdicaments

La prise de mdicaments, et donc galement de benzodiazpines, peut engendrer certains problmes. Il est alors question de problmes lis
Lincapacit de se souvenir de ce qui sest pass durant les heures suivant la prise du mdicament (voir ce chapitre).
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la prise de mdicaments ou Drug Related Problems (DRPs). Ces problmes peuvent se situer diffrents niveaux. Ils peuvent ainsi tre ds au mdicament lui-mme (exemple : effets indsirables ou raction allergique), au choix du mdicament, au dosage, lutilisation du mdicament, etc. Quelques problmes ventuels : la prvention deffets indsirables, la double mdication, linter-
action avec dautres mdicaments ou aliments, etc. Bien souvent un seul et mme problme peut avoir plusieurs causes. Dans ce cas, plusieurs solutions ou interventions sont galement possibles. Le tableau ci-aprs donne un aperu des problmes et causes possibles lis lutilisation de benzodiazpines, ainsi que les interventions possibles.
PROBLEMES LIES A LA PRISE DE MEDICAMENTS

Effets indsirables P1.1 Effet secondaire Somnolence diurne (hang-over), sensibilit rduite, faiblesse musculaire avec risque de chute, vertige, confusion, fatigue, vision double, tolrance, dpendance, amnsie antrograde, ractions paradoxales Surdosage (dpression respiratoire, )
P1.2 Raction allergique P1.3 Effet toxique Problme/choix du md. P2.1 Md. inadapt P2.2 Forme inadapte P2.3 Mdication double P2.4 Contre-indication P2.5 Pas dindication P2.6 Pas de md., indication prsente Problme de dose P3.1 Trop faible ou pas assez frquente P3.2 Trop leve ou trop frquente P3.3 Trop courte P3.4 Trop longue P4.1 Md. nest pas pris P4.2 Md. est mal pris P5.1 Interaction possible P5.2 Interaction manifeste
Dure de leffet vs. Indication !!! Insuffisance respiratoire, apne, myasthenia gravis, insuffisance hpatique. Sil y a des alternatives non mdicamenteuses...
!!! !!!
Problme/prise du md.
Pris trop tt/tard Alcool et autres md. sdatifs (antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques, antihistaminiques, analgsiques narcotiques, anti-pileptiques,) Rsistance aux calmants et somnifres. Mesures non mdicamenteuses
Interactions
Autres problmes
P6.1 Patient insatisfait P6.2 Pas assez conscient
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(thrapie comportementale, rythme diurne, techniques de relaxation, etc.) Sommeil normal en cas dinsomnie P6.3 Plainte floue P6.4 Echec de la thrapie En cas de tolrance
CAUSES DES PROBLEMES LIES AUX MEDICAMENTS

Md./dose C1.1 Med. ne convenant pas C1.2 Dose ne convenant pas C1.3 Alternative moins chre disponible C1.4 Pharmacocintique C1.5 Synergie / Traitement prventif ncessaire et pas prsent C1.6 Amlioration / aggravation de la maladie C1.7 Nouveau symptme ou indication C1.8 Effet secondaire C2.1 Moment de prise inadquat C2.2 Prise trop faible du md. C2.3 Prise trop leve du md. C2.4 Suivi ncessaire C2.5 Abus C2.6 Patient nest pas en mesure de prendre correctement le md. C3.1 Mode demploi inconnu C3.2 Raisons/md. inconnues C3.3 Le patient ne comprend pas linfo crite C3.4 Le patient ne connat pas la langue C3.5 Manque de communication entre les prestataires de soins
Trop leve / faible
Benzodiazpines longue dure daction
Prise de benzodiazpines continue en dpit dune diminution des plaintes
Utilisation des md.
Trop tt/tard Dose trop faible -> effet insuffisant !!! Evaluation errone des plaintes
Information
Dure du traitement, dlai partir duquel la dpendance se manifeste
Indication pour les benzodiazpines est souvent floue pour le pharmacien
Patient
C4.1 Le patient oublie de prendre le md. C4.2 Le patient est inquiet concernant !!! le md. C4.3 Le patient craint des effets secondaires
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C4.4 Le patient ne veut pas en supporter les cots C4.5 Le patient ne veut pas dranger le mdecin C4.6 Le patient ne veut pas changer de mdicament. C4.7 Le patient ne veut pas adapter son mode de vie C4.8 Burden of therapy C4.9 Le traitement nest pas compatible avec les convictions en matire de sant C4.10 Alimentation du patient Logistique C5.1 Md. non disponible C5.2 Erreur lors de la prescription C5.3 Erreur lors de la dlivrance C6.1 Autres causes C6.2 Pas de cause vidente
!!! Alternatives non mdicamenteuses
!!! Mauvaise valuation du sommeil en cas dinsomnie Alcool, cafine
Autres
INTERVENTIONS
Pas dintervention Prescripteur I0.0 I1.1 Mdecin prescripteur inform I1.2 Renseignement demand au mdecin I1.3 Intervention avec lautorisation du mdecin I1.4 Intervention sans lautorisation du mdecin I1.5 Intervention propose I2.1 Conseil du patient I2.2 Info crite fournie au patient I2.3 Patient renvoy chez son mdecin I2.4 Entourage du patient interpell I3.1 Md. remplac I3.2 Dose adapte I3.3 Forme adapte I3.4 Indications adaptes I3.5 Arrt du md. I3.6 Prise dun nouveau md. I4.1 Autre intervention I4.2 Effet secondaire communiqu aux instances comptentes
Patient
Mdicament
Autres
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Lors dune dlivrance rpte, la tche du pharmacien consiste dtecter le problme ventuel et permettre une discussion ce sujet. En effet, bon nombre de patients ne le signaleront pas spontanment pour diffrentes raisons : ils ne sont pas conscients du problme, ils considrent le problme comme invitable, ils estiment que ce problme ne peut pas se prsenter ni tre rsolu. Enfin, chose regrettable, il se peut quil nattende pas de solution de la part de son pharmacien. En questionnant le patient de manire active, nous pouvons identifier les problmes existants et, dans la plupart des cas, dtecter la cause sous-jacente. Dans la mesure du possible, nous offrons une solution. Comme lindique le tableau ci-dessus, les solutions possibles ne se retrouvent pas toujours au niveau de la prescription pour laquelle la communication avec le mdecin est souvent indispensable. Le problme peut galement tre rsolu dans certains cas via une information du patient sur le bon usage du mdicament, les attentes et les mesures non-mdicamenteuses. Exemple : un patient souffrant de difficults dendormissement se plaint de somnolence pendant la journe. Causes possibles : > Au niveau de lutilisation : prises trop frquentes (plusieurs fois par jour ou quotidiennement), moment de la prise (le matin ou le midi). > Au niveau de la prescription : dose trop leve, benzodiazpine moins adapte ( effet de longue dure), mdication double (spcialiste, mdecin gnraliste). > Au niveau des interactions : combinaison avec de lalcool ou dautres mdicaments sdatifs. > Au niveau de lindividu : sensibilit individuelle leffet sdatif, ge.
Interventions possibles : en fonction de la cause, une autre solution sera propose. Si la sdation diurne est la consquence de : > Une prise errone : il suffit dinformer le patient de lusage et du moment correct de la prise du mdicament. > Une benzodiazpine longue dure daction : contactez le mdecin en vue de lui proposer de passer une benzodiazpine dure daction moyenne. > Une trop forte dose : proposez une rduction de moiti de la dose, une prise intermittente, etc. > Une mdication double : contactez le mdecin-traitant, expliquez-lui le problme de mdication double et proposez-lui de supprimer un des deux mdicaments et donnez les explications ncessaires votre patient. > Combinaison de lalcool : conseillez au patient de rduire sa consommation dalcool, dfaut de quoi la dose doit tre rduite. > Combinaison des mdicaments sdatifs. Exemples : Ctirizine (Zyrtec) : proposez de contacter le mdecin pour une ventuelle rduction de dose ou suppression de la benzodiazpine, si le patient prend de la ctirizine. Antidpresseurs tricycliques (rcemment prescrits) : la benzodiazpine est peut-tre superflue en raison des effets sdatifs des ADT (trazodone, amitriptyline). Proposez de contacter le mdecin pour ventuellement rduire ou supprimer la benzodiazpine. Attention : en cas de prise prolonge ou quotidienne de benzodiazpines pour des troubles du sommeil, le traitement ne peut pas tre interrompu brutalement en raison du risque de symptmes de sevrage. Si aucune cause bien prcise ne peut tre trouve, il y a lieu de vrifier, en concertation avec le mdecin-traitant, si une rduction de la dose et/ou un usage intermittent ne peut pas apporter de solution.
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5.4.4. Dpistage de la consommation dautres psychotropes, dabus dalcool ou polymdication.

Lusage de substances psychotropes est frquent aujourdhui. Le tabac et le caf font partie des psychostimulants et leur consommation peut tre mme daugmenter lanxit. Les amphtamines et lecstasy peuvent induire des attaques de panique. Il faut noter que cest non seulement lusage mais aussi tout sevrage (tabac, alcool, drogues illicites, benzodiazpines) qui peut mener ces phnomnes danxit. Cest particulirement vrai dans le cas dun sevrage ralis de manire incomplte. Cette anxit peut conduire un chec du sevrage, do limportance dun suivi optimal. Lanxit et linsomnie peuvent tre lies des causes iatrognes dont on doit tenir compte au niveau de lofficine : alcool, cafine, thine, nicotine, produits psychostimulants, drogues illicites, btabloquants lipophiles, anorexignes, hormones thyrodiennes, bta-mimtiques, diurtiques et corticostrodes. Environ 10-15% des insomniaques chroniques ont un problme sous-jacent dabus de substances comme les sdatifs et lalcool ( doses importantes, lalcool interrompt, fragmente le sommeil). Diffrents signes cliniques peuvent suggrer soit une consommation dautres psychotropes ou dabus dalcool, soit une pathologie iatrogne : la fatigue, les chutes, la perte dquilibre, une altration de la vigilance, un syndrome confusionnel, des troubles gastro-intestinaux, des troubles du got et de lapptit Il est important de connatre lensemble des mdicaments prescrits par les diffrents mdecins (gnralistes et spcialistes) et de les en informer. Plusieurs programmes informatiques utiliss en officine permettent par le biais de lhistorique patient de vrifier facilement les doubles emplois lis aux prescriptions de mdecins diffrents. Dans ce
cas, il convient den avertir ces derniers. Pour des produits comme le cannabis, lecstasy et/ou les amphtamines, qui font lobjet dun march parallle, la dtection de lusage sera problmatique, mais la mise en garde des patients reste possible dune manire gnrale.
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5.5. DOSSIER PHARMACEUTIQUE DU PATIENT

La prise en charge de votre patient et de son affection fait galement partie de votre tche en tant que prestataire de soins pharmaceutiques. Pour une minorit de vos patients, cette gestion consiste en lenregistrement de certains paramtres (cf. infra) dans ce que nous appelons le dossier pharmaceutique du patient. A vous de choisir la manire dont vous ltablissez (sur papier ou en version lectronique). En annexe, nous vous joignons un exemplaire titre dexemple. Bon nombre de programmes pharmaceutiques permettent en outre de noter des donnes supplmentaires sur la fiche du patient. Un dossier pharmaceutique du patient comporte les donnes suivantes sur le patient : > Nom et adresse (ventuellement le n de tlphone et ladresse e-mail). > Date de naissance. > Mdecin-traitant. > Profil du patient (allergies connues, pathologie). Avec laccord du patient. Par ailleurs, les paramtres suivants sont enregistrs dans le dossier : > Modifications apportes au profil de la mdication (avec mention de la date) et raisons (si ncessaire : effets indsirables, allergie, nonefficacit, etc.). > Raison du renvoi chez le mdecin et /ou de la prise de contact avec ce dernier et rsultat (adaptation de la posologie, modification de la mdication, pas de rsultat, etc.). > Problmes lis la prise des mdicaments (Drug Related Problems) savoir les effets secondaires, la mdication double, les contreindications et les interactions graves, voire trs graves. > Compliance thrapeutique. > Issue thrapeutique.
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chapitre 6
ANNEXES
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ANNEXES
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SOMMAIRE ANNEXES
Annexe 1 : Liste des petits conditionnements disponibles . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 73 Annexe 2 : Autres indications des benzodiazpines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 75 Annexe 3 : Dossier pharmaceutique du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 77 Annexe 4 : Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 79 Annexe 5 : Adresses utiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 81
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CHAPITRE
ANNEXE 1
TABLEAU 1 LISTE DES PETITS CONDITIONNEMENTS DISPONIBLES AU 01/04/2006
Benzodiazpines Alprazolam Alpraz 0,5 mg 14 comp Alpraz 1 mg 14 comp Alprazolam EG 0,25 mg 20 comp Alprazolam EG 0,5 mg 20 comp Alprazolam EG 1 mg 20 comp Alprazolam EG 2 mg 20 comp Lexotan 6 mg 20 comp Frisium 10 mg 20 comp Clozan 5 mg 20 comp Clozan 10 mg 20 comp Akton 2 mg 20 comp Diazepam EG 10 mg 25 comp Diazepam Teva 5 mg 25 comp Diazepam Teva 10 mg 25 comp Diazepam Ratiopharm 5 mg 25 comp Diazepam Ratiopharm 10 mg 25 comp Flunitrazepam EG 1 mg 10 comp Rohypnol 1 mg 10 comp Optisedine 1 mg 20 comp Serenase 1 mg 20 comp Serenase 2,5 mg 20 comp Temesta 1 mg 20 comp Temesta 2,5 mg 20 comp Lysanxia 10 mg 20 comp Epsipam 50 mg 20 comp Myolastan 50 mg 20 comp Halcion 0,125 mg 10 comp Halcion 0,25 mg 10 comp
Bromazepam Clobazam Clotiazepam Cloxazolam Diazepam
Flunitrazepam Lorazepam
Prazepam Tetrazepam Triazolam
Substances apparentes aux benzodiazpines Zalplone Zopiclone Sonata 5 mg 14 caps Zopiclone EG 7,5 mg 10 comp
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TABLEAU 2 LISTE DES BENZODIAZPINES ADMINISTRABLES SOUS FORME DE GOUTTES AU 01/04/2006

Alprazolam Clonazepam Prazepam Xanax gouttes Rivotril gouttes Lysanxia gouttes
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CHAPITRE
ANNEXE 2
AUTRES INDICATIONS DES BENZODIAZPINES

Tremblement essentiel
Le tremblement essentiel est un tremblement daction, sans cause connue, asymtrique, qui se manifeste le plus souvent chez la personne ge. Dans les cas invalidants, un traitement mdicamenteux peut tre envisag mais la rponse thrapeutique est trs variable. Bien quil nexiste pas de recommandations prcises, la primidone et le propranolol sont en gnral considrs comme traitements de premier choix. La gabapentine et les benzodiazpines sont parfois utilises en deuxime intention. Lapproche chirurgicale peut tre envisage en dernier recours.
et certains mdicaments agissant sur le SNC, tels les antidpresseurs, les antihistaminiques, les neuroleptiques, les opiacs. En cas dagitation lie au sevrage thylique, les options thrapeutiques sont le tiapride ou une benzodiazpine telle le lorazpam ou le diazpam.
Syndrome confusionnel aigu

La prise en charge de ce syndrome implique dabord de rechercher les facteurs prdisposants, tels une affection sous-jacente, des troubles psychiques ou un environnement social dfavoris, ainsi que les facteurs prcipitants. En effet, nimporte quelle maladie peut dclencher un pisode de confusion, mais des mdicaments peuvent galement tre en cause. Dans ce cas, il sagit surtout des benzodiazpines et des neuroleptiques, lors dun usage abusif ou en cas darrt brutal, des antipileptiques en surdosage, des antidpresseurs ou autres mdicaments effet anticholinergique, des antiparkinsoniens, certains antihistaminiques, des collyres base de pilocarpine, et des barbituriques. En ce qui concerne le traitement de la confusion, ladministration de benzodiazpines ou de neuroleptiques peut tre utile mais ces mdicaments peuvent aussi paradoxalement augmenter lagitation des patients confus. En outre, les neuroleptiques peuvent entraner des effets indsirables graves voire fatals, tels dpression respiratoire, tachycardie, torsades de pointes, manifestations extrapyramidales et syndrome neuroleptique malin, surtout chez les personnes ges. Il est recommand de commencer le traitement par une benzodiazpine ou un neuro-
Agitation aigu chez ladulte

Pour traiter en urgence par voie intramusculaire les agitations aigus chez les dments, les psychotiques violents, en cas de confusion due au sevrage brutal (benzodiazpines et neuroleptiques entre autres) ou labus dune substance toxique (alcool), chez les patients violents dans les services durgence, en fin de vie lors de soins palliatifs, le choix sopre en premire ligne entre lhalopridol et une benzodiazpine. Les benzodiazpines posent peu de problmes deffets indsirables en utilisation aigu par rapport aux neuroleptiques (effets anticholinergiques, risque de torsades de pointes, effets extrapyramidaux). Il existe un risque de dpression respiratoire chez les insuffisants respiratoires chroniques, ainsi quen association avec lalcool
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leptique faible dose et, en cas de rponse insuffisante, daugmenter celle-ci progressivement. La voie dadministration orale ou intramusculaire doit tre prfre la voie intraveineuse. Les associations sont viter et la prfrence doit tre donne aux substances dure daction intermdiaire, tel le lorazpam. Il est propos dutiliser en cas dagitation du zuclopenthixol (2 5 mg per os ou 5 10 mg i.m.) ou de la pipamprone (20 80 mg per os) ; et en cas dagitation avec dlire et hallucinations, de lhalopridol (0,5 2 mg per os ou 5 mg i.m.) (voir plus haut).
Convulsions hyperthermiques
Dans le cas denfants prsentant des convulsions lors dpisodes fbriles, ladministration de diazpam est indique : per os (0,33 mg/kg toutes les 8 heures) ou par voie rectale (0,5 mg/kg) ; si la crise persiste aprs10 minutes, une nouvelle injection de 0,5 mg/kg peut tre effectue par le mdecin. Au del, si la crise persiste, il sagit dun tat de mal convulsif traiter comme tel. Son administration en cas de fivre ne sera systmatique que chez les enfants prsentant des rcidives frquentes en raison des effets indsirables du diazpam (ataxie,somnolence, hyperactivit pardoxale). (NB :dans un tiers des cas, les convulsions surviennent avant la fivre). Il convient avant tout dinformer et de rassurer les parents, dadministrer des antipyrtiques et un bain de 2C infrieur la temprature corporelle. Il est possible dinstaurer un traitement prventif dun deux ans par de lacide valproque dans les cas rebelles.
Syndrome des jambes sans repos

La prise en charge du RLS (Restless Legs Syndrome) consiste avant tout en des mesures non mdicamenteuses. La prise de mdicaments pouvant aggraver un RLS sera vite dans la mesure du possible, et en prsence dune carence en fer, celle-ci sera corrige. Le clonazpam est la seule benzodiazpine ayant fait lobjet dtudes contrles, mais de petite taille, dans le traitement du RLS. Bien que les donnes disponibles montrent une plus grande efficacit par rapport au placebo, lutilisation prolonge de benzodiazpines nest pas recommande vu le risque de dpendance et de tolrance.
Etats spastiques
Le diazpam, le clonazpam et le ttrazpam sont les trois benzodiazpines les plus frquemment utilises pour leur effet myorelaxant.
Crise pileptique
Pour de nombreuses crises survenant chez lenfant pileptique, la carbamazpine et lacide valproque sont les premiers choix. Le diazpam administr par voie rectale est souvent utilis en particulier chez lenfant. Ladministration rectale peut tre difficile surtout en cas de crise tonicoclonique gnralise (grand enfant ou adulte). Le diazpam, le lorazpam et le midazolam, sous forme liquide administre par voie orale, sont aussi efficaces.
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ANNEXE 3
DOSSIER PHARMACEUTIQUE DU PATIENT
NOM : ADRESSE : NUMERO DE TELEPHONE : E-MAIL : MEDECIN -TRAITANT : PROFIL DU PATIENT le .. / .. / 20 .. : Pathologies connues : ANNEE DE NAISSANCE :
Allergies connues :
PROFIL DU PATIENT le .. / .. / 20 .. : Mdication chronique :
Mdication occasionnelle :
MODIFICATIONS DU PROFIL DE MEDICATION ET/OU DE LA DOSE : Date Action Raisons
Remarques :
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DOSSIER PHARMACEUTIQUE DU PATIENT

PROBLEMES LIES AUX MEDICAMENTS : Dose trop leve / trop faible Mdicament DM Mdication double ES IA Interactions CI Date Problme Action entreprise Inappropri Effets secondaires Contre-indication Suivi
COMPLIANCE : Prise quotidienne Utilisation de courte dure Date Compliance
Prise intermittente Utilisation de longue dure Action entreprise
Prise si ncessaire Suivi
RESULTAT THERAPEUTIQUE : Date Satisfaction (+//-) Raisons de linsatisfaction (ES, inefficacit, tolrance, ... ) Action entreprise Suivi
COMMUNICATION / MEDECIN : Date Sujet
Moyen de communication
Rsultat
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CHAPITRE
ANNEXE 4
GLOSSAIRE
Accoutumance
Tolrance une drogue ou un mdicament (substance psychotrope) acquise progressivement par lorganisme et qui lui permet de supporter des doses croissantes sans effet secondaire notable = assutude, habituation.
de nature sanitaire (somatique ou psychique), sociale (incapacit de remplir des obligations : au travail, lcole, en famille, etc.) ou judiciaire. Ils peuvent tre causs par lusager lui-mme ou un tiers. La dpendance (CIM 10 - 1992) est entendue comme un comportement psychopathologique prsentant des caractristiques biologiques, psychologiques et sociales. Les principaux critres contribuant sa dfinition sont : le dsir compulsif de produit, la difficult du contrle de la consommation, la prise de produit pour viter le syndrome de sevrage, le besoin daugmenter les doses pour atteindre le mme effet, la place centrale prise par le produit dans la vie du consommateur.
Dpendance
On distingue trois catgories de comportements : > lusage occasionnel, > lusage nocif, > la dpendance. Ces distinctions sont communes au milieu scientifique international. Lusage occasionnel et dose adquate est entendu comme une consommation qui nentrane pas de dommage. Cette consommation peut varier dans son intensit et peut tre qualifie dexprimentale, doccasionnelle ou de rgulire. Une rserve doit cependant tre apporte cette considration : linstallation dune dpendance aux benzodiazpines peut tre rapide en particulier chez un individu prsentant une vulnrabilit ou dans certaines circonstances de vie. Lusage nocif (ou abusif) est entendu comme une consommation qui implique, ou peut impliquer, des dommages. Ces derniers peuvent tre
Fibromyalgie
La fibromyalgie est une pathologie musculosquelettique chronique, caractrise par de la douleur continuelle plusieurs muscles, tendons, ligaments . Plus frquemment rencontre chez les femmes de plus de 40 ans, les causes exactes de cette pathologie sont mconnues, mais semblent souvent relies une perturbation du sommeil profond. Elle dbute quelquefois suite un trauma, une maladie, un choc motionnel ou lors de changements hormonaux telle que la mnopause. Symptmes annexes : > Sommeil non rparateur ; > Raideur matinale pouvant se prolonger en
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journe ; Fatigue excessive ; Douleurs augmentes par les variations de temprature (pression atmosphrique, humidit, froid et air climatis) ; Troubles digestifs : spasmes de lestomac, de lintestin, constipation, etc... ; Sensation de gonflement, dengourdissement ; Douleurs augmentes par un excs dexercices et aussi par linactivit ; Migraine, maux de tte (nvralgie) ; Tendance tre dprim, anxieux et triste ; Manque de concentration.
ngatives, lanxit notamment. 2) Les psychothrapies psychodynamiques et la psychanalyse Prend en considration le symptme comme signe de lexistence dun conflit intrapsychique inconscient que lon tentera de mettre jour lors des entretiens. 3) La psychothrapie orientation systmique et familiale La famille est un systme dont lhomostasie est prserve par ses membres, cote que cote. Si un dysfonctionnement familial apparat, le patient dsign (un membre de la famille pointe par celle-ci comme ayant le problme ) va dvelopper des symptmes comme tentative de prserver lhomostasie familiale, souvent inconsciemment. 4) Les thrapies orientation exprientielle et centres sur le patient Elles sont axes sur le fonctionnement gnral de la personne (par opposition aux approches axes sur le symptme) et sur les possibilits de croissance positive. Elles travaillent lici et maintenant . Laccent est mis sur la qualit de la relation thrapeutique : lempathie, une forte prsence du thrapeute, une relation de type galitaire crent un contexte de scurit dans lequel le patient pourra se confronter son fonctionnement habituel et exprimenter dautres solutions.
La psychothrapie
La psychothrapie est dfinie comme un traitement des soins de sant dans lequel est mani de faon logique et consistante un ensemble de moyens psychologiques (interventions) qui sont ancrs dans un cadre de rfrence psychologique et scientifique (cf. rapport du Conseil Suprieur dHygine sur les psychothrapies). Pour plus dinformations, vous pouvez consulter le site : www.health.fgov.be/CSH_HGR (recherche : psychothrapies). Il existe un nombre important de formes et de pratiques psychothrapeutiques. Toutefois, en Belgique , comme dans les pays voisins, quatre thrapies sont plus frquemment utilises : > Les thrapies cognitivo-comportementales ; > Les psychothrapies psychodynamiques et la psychanalyse ; > La thrapie systmique ; > Les thrapies exprientielles et centres sur le patient . 1) Les thrapies cognitivo-comportementales Cette approche se focalise sur les comportements-problmes actuels et leurs facteurs de maintien. Face une situation donne, les motions et comportements seront influencs par les cognitions (penses). La thrapie visera modifier les comportements et les cognitions afin de rduire les motions
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CHAPITRE
ANNEXE 5
Adresses utiles
Pour obtenir les adresses des centres de rfrences, on peut sadresser la Fondation Julie Renson. Cette fondation fournit une information dtaille sur les structures de soins en sant mentale dans toute la Belgique, soit par tlphone (02/538.94.76), soit par e-mail info@julierenson.be, soit sur leur site http ://www.julierenson.be ou sur http ://www.theseas.be. Pour la rgion bruxelloise, il existe un service dappui et dorientation tlphonique pour les professionnels confronts des problmes de sant mentale. Ce service (02/223.75.52) est accessible 24h/24h : EOLE (02/223 75 52) ou par mail eole.psy@skynet.be.
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chapitre 7
RFRENCES
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CHAPITRE
RFRENCES
BIBLIOGRAPHIE
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ANXIT STRESS TROUBLES DU SOMMEIL

MANUEL DAIDE AUX PHARMACIENS

POUR LUSAGE RATIONNEL DES BENZODIAZPINES 2005

ANXIT, STRESS& SOMMEIL

ANXIT STRESS TROUBLES DU SOMMEIL

ANXIT, STRESS& SOMMEIL

Manuel daide aux pharmaciens

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RAPPEL DES NOTIONS CLINIQUES

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RAPPEL DES NOTIONS CLINIQUES

Influence de l'humeur : Optimisme, dcontraction

Influence des cognitions : Exprience, analyse cognitive

Incertitude : Anxit Paralysie

Echec : Colre Dpression

Figure 1 : Lanxit lie lanticipation Manuel daide aux pharmaciens

Lanxit ordinaire ou tat pathologique?

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Lanxit secondaire dautres pathologies

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Les symptmes du stress pathologique

Manuel daide aux pharmaciens

Habitude de serrer ou de grincer les dents

Manuel daide aux pharmaciens

Le stress secondaire dautres pathologies

Manuel daide aux pharmaciens

Facteurs qui influencent le sommeil

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PRISE EN CHARGE MDICAMENTEUSE

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PRISE EN CHARGE MDICAMENTEUSE

Intrt de la prparation magistrale

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2.2. PRISE EN CHARGE MDICAMENTEUSE DE LANXIT

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2.3. PRISE EN CHARGE DU STRESS

Stress pathologique chronique, consquences du harclement, TSPT long terme

2.4. PRISE EN CHARGE DE LINSOMNIE

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> > > > > >

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Il existe dautres indications des benzodiazpines (voir annexe 2).

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2.5. LA PHYTOTHRAPIE DANS LANXIT ET LINSOMNIE5

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Rfrence Poyares et al. (2002)

Cropley et al. (2002) Mller et al. (2003)

Glass et al. (2003) Gutierrez et al. (2004) Hallam et al. (2003)

Manuel daide aux pharmaciens

Manuel daide aux pharmaciens

3.1. STRUCTURE CHIMIQUE

3.2. PROPRITS PHARMACOLOGIQUES

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Laugmentation de la polarisation membranaire diminue la probabilit de dcharge du neurone.

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Demi-vie (en h) [Mtabolite actif]