Radiologa de la Obstruccin Urinaria.

Trabajo Integrador Final

Alumno: Gabriel N. Lores. Practicas realizadas: Corporacin Mdica de Gral. San Martn; Htal. Piero Htal. Santojani. Tutora: Dr. Maria Elena Levin. TECNICATURA EN DIAGNSTICO POR IMAGEN UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

2006.

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INDICE
1. INTRODUCCION. 2. ANATOMIA GENERAL. a. Caras renales. b. Constitucin Anatmica. c. Relaciones. d. Vasos sanguneos. 3. OBSTRUCCIN URINARIA a. Definicin. b. Cuadro clnico. c. Clasificacin. d. Causas. I. Agudas. ii. Crnicas. iii. Intermitentes. 4. TCNICAS DE IMGENES a. La dupla abdomen simple y ecografa. b. El abdomen simple. i. Protocolo. c. El urograma intravenoso o UIV. i. Protocolo. d. La TAC y la TC helicoidal. i. Protocolo. 5. ELECCIN DEL MTODO a. Complicaciones. b. Contraindicaciones. c. Ventajas y Desventajas. 6. CONCLUSIONES. 7. BIBLIOGRAFIA.

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1. INTRODUCCION
Dado que las patologas renales son un problema importante en Amrica Latina y que el diagnstico por imagen tiene un rol fundamental en el diagnstico, evaluacin y seguimiento de muchas de las enfermedades prevalentes y ya que no existen pautas, ni protocolos comunes y homogneos para los estudios que se realizan en esta especialidad, intentaremos establecer algunos lineamientos con el fin de maximizar y orientar al tcnico en su funcin especfica. En el presente trabajo haremos especial hincapi en los mtodos basados en la Radiacin X que es de nuestro inters, mencionando brevemente el resto de los mtodos de diagnstico, con esto no intentaremos descartar o calificar un sistema de diagnstico frente a otro, por el contrario trataremos de hacer una simple recopilacin de experiencias vividas a travs de prcticas realizadas en diferentes servicios de diagnstico por imgenes orientadas al estudio de la obstruccin del Sistema Uroescretor humano en Radiologa y Tomografa. A las experiencias realizadas en los servicios de diagnsticos por imgenes de los Hospitales Piero y Santojani, de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y la Corporacin Mdica del Partido de Gral. San Martn, sumaremos opiniones y experiencias laborales de Mdicos y Tcnicos de dichos establecimientos, y de varios autores en la especialidad, junto con paginas recopiladas de Internet abocadas a nuestro tema de inters.

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2. ANATOMIA GENERAL
Los Riones uno derecho y otro izquierdo, son rganos glandulares destinados a secretar orina. Estn situados a ambos lados de la columna raqudea. Estando generalmente el rin derecho algo ms bajo que el izquierdo. Fijos en su posicin por sus vasos, peritoneo y cpsula renal (que rodea completamente al rin), tal cpsula esta abierta en el lado interno por donde penetran los vasos y tambin hacia abajo, de modo que el rin puede en ocasiones desalojarse de este compartimiento y convertirse en rin flotante. El rin tambin puede ocupar otra posicin en el abdomen de forma congnita (rin ectpico) Imagen I, las alteraciones congnitas pueden tambin ser en nmero, habiendo apenas un rin o incluso ms de dos fusionados o no, suplementario), Dibujo III. Peso: En el adulto promedio pesa de 125 a 155 gramos. Color: Rojo pardo. El rin tiene consistencia firme; mide por termino medio 12 cm de largo por 7 de ancho y 3 4 de grueso. (rin

Dibujo III: Anomalias de migracion renal: a) 1. rion plvico; 2. posicin iliolumbar; 3. rion tracico. b) Fusin renal y c) Rion en herradura

a. Caras renales.

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Cara externa.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
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Extremidad superior Cpsula renal Margen mediana Margen lateral Ileo renal Arteria renal Vena renal Pelvis renal Margen medial Urter Venas Extremidad inferior

Cara interna.
1. Corteza 2. Cpsula fibrosa 3. Clices secundarios 4. Vasos sanguneos 5. Medula (pirmide) 6. Papila de pirmide 7. Seno renal 8. Clices principales 9. Columna renal o de Bertin 10. Pelvis Renal 11. Gordura del seno renal 12. Rayos medulares 13. Clices secundarios 14. Urter

b. Constitucin Anatmica. El rin se compone esencialmente: 1 de una cubierta fibrosa; 2 de un tejido propio; 3 de un estroma. Cubierta Fibrosa: Reviste la superficie exterior, a nivel del leo se introduce en el seno y lo tapiza, su coloracin es blanquecina y es muy delgada, pero muy resistente. Tejido propio: formado de dos
Imagen I: Rion pelvico bilateral.

substancias una central o medular y otra perifrica o cortical. Sustancia Medular: firme y resistente,

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de un color rojo ms o menos oscuro, formada por pequeas superficies triangulares (pirmides de Malpighi). Estas pirmides son en numero de diez o doce. Sustancia Cortical: Es menos dura que la medula y de un color ms o menos amarillenta, Enva prolongaciones a los senos de las pirmides de Malpighi. Lbulos de rin: No son aparentes, estn formados cada lbulo por una pirmide de Malpigh, rodeado por sustancia cortical. Los lbulos se dividen a su vez en lobulillos (400 a 500) para cada lbulo, estn representados por la pirmide de Ferrein, cada lobulillo a su vez se puede descomponer en tubos uniferos. Tubo unifero: Cada tubo tiene 6 a 8 cm de largo, se extiende de un corpsculo de Malpighi a uno de los orificios del rea cribosa. Al principio, al salir de un corpsculo, presenta una parte estrechada llamada cuello. Luego se ensancha y se hace fuertemente flexible (tubulo contorneado proximal), despus describe una curva en forma de asa, (el asa de Henle), con una rama descendiente estrecha y una rama ascendiente ancha. El tubulo unifereo se hace de nuevo flexible (tubulo contorneado distal), desembocando en el conducto colector Estroma del rin: Los elementos propios del rin estn sumergidos en un tejido en parte conjuntiva y en parte muscular, que se designa con este nombre. c. Relaciones. Es alargado de arriba a abajo, aplanado de delante a atrs, escotado hacia adentro. La cara anterior del rin derecho se relaciona con la cara inferior del hgado, parte terminal del colon ascendente y inicial del transverso, segunda porcin del duodeno y con la vena cava inferior. En el rin izquierdo se relaciona sucesivamente, de arriba abajo: con la cola del pncreas, tuberosidad mayor del estomago, porcin terminal del coln transverso y superior del coln descendente.

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La cara posterior corresponde por su parte media a duodcima costilla, por debajo esta en relacin con el msculo cuadrado y el transverso del abdomen, y por encima de la duodcima costilla se relaciona con el diafragma. El borde externo est en relacin a la derecha, con el hgado, y a la izquierda con el bazo y colon descendente y el borde interno en su parte media, tiene una fuerte escotadura, con hendidura longitudinal, que constituye el lio del rin. d. Vasos sanguneos. Las arterias del rin proceden de la renal, la renal, al llegar al leo, se divide en tres o cuatro ramas que penetrando en el seno se dividen en numerosas ramas secundarias que prximas a la pirmide de Malpighi, se divide en dos ramas divergentes, que se dirigen aisladamente a los lados de las pirmides de Malpighi ms prximas. Las venas del rin, presentan aproximadamente igual disposicin que las arterias. facilitando as la circulacin suplementaria en caso de obliteracin de una o varias

Imagen II: Corte medio de un rin

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3. OBSTRUCCIN URINARIA
1. Definicin: La obstruccin urinaria o uropata obstructiva es un cuadro caracterizado por la existencia de una dificultad para eliminar total o parcialmente la orina, lo que terminar ocasionando una serie de trastornos estructurales y funcionales en las vas urinarias. Si bien es una enfermedad que puede presentase a cualquier edad, es ms comn en los hombres, sobre todo luego de los 60 aos de edad, esto es a consecuencia de que luego de dicha edad, la prevalencia de hiperplasia benigna y cncer de prstata aumentan considerablemente. Los tumores, la radiacin de la pelvis y la instrumentacin urolgica, constituyen causas muy comunes de este tipo de trastornos en las mujeres. Otra causa frecuente de obstruccin son los clculos urinarios, los cuales tambin son ms frecuentes en los hombres entre los 20 y los 40 aos de edad. 2. Cuadro clnico: El tipo y la magnitud de las manifestaciones clnicas van a depender del lugar donde se produzca la obstruccin y de la velocidad de la misma. La acumulacin de la orina ocasiona una dilatacin de la vejiga, urteres y del resto del sistema colector de la orina, y que se manifiesta con dolor y molestias en la parte baja del abdomen o en los testculos y labios mayores de la vulva, dependiendo si la localizacin es alta o baja. Si la obstruccin es total, no se va a producir eliminacin de orina llevando a una insuficiencia renal si no se toman medidas urgentes para su resolucin (diagnstico de emergencia). Cuando la obstruccin es parcial, pueden alternarse perodos de aumento del volumen de orina con perodos de disminucin. Las infecciones urinarias son menos frecuentes en los hombres que en las mujeres, estas se manifestarn con dolor en la regin lumbar, fiebre y dificultad para orinar. 3. Clasificacin: La obstruccin urinaria se puede clasificar por su origen en aguda o crnica, por su grado en parcial o completa, por su duracin en aguda o crnica o por su localizacin en superior o inferior.

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Tabla I: Causas de dolor urogenital segn localizacin de la obstruccin

OBSTRUCCION Urter Litiasis - Traumticas - Inflamatorias CAUSAS INTRINSECAS CAUSAS EXTRINSECAS Utero gestante - Fibrosis retroperitoneal Aneurisma de Aorta Linfomas - Neoplasias: tero, prstata, vejiga, colon, recto. - Quirrgica (accidental) Traumticas Neoplasias: tero, colon Traumticas Quemaduras

Unin Vsico-Ureteral

Hipertrofia prosttica. - Neoplasias: prstata, vejiga Litiasis Vejiga neurognica: DBT Lesin medular. Litiasis Fimosis Traumticas Inflamatorias -Tuberculosis

Uretral

4. Causas: Una obstruccin en cualquier lugar a lo largo de las vas urinarias (desde los riones, donde se produce la orina, hasta la uretra, a travs de la cual la orina abandona el cuerpo), puede aumentar la presin en el interior de las mismas y retardar el flujo de orina. La obstruccin urinaria puede dilatar los riones y tambin provocar infecciones, formacin de clculos y prdida de la funcin renal. Las causas ms frecuentes de obstruccin urinarias se presenta bajo tres formas diferentes: Agudas; Crnicas e Intermitentes1. Utilizaremos esta ultima clasificacin para definirlas: I. Agudas: Hidronefrosis: La hidronefrosis es la distensin (dilatacin) del rin, causada por la presin de retorno de la orina, cuando se obstruye el flujo. Normalmente, la orina sale de los riones a una presin baja. Si se obstruye el flujo de la orina, sta refluye a los pequeos tubos del rin y a la
Dibujo II: Esquema de la obstruccin urinaria.

zona central de recoleccin (pelvis renal), dilatando el rin y ejerciendo presin sobre sus delicados tejidos. La presin causada por una hidronefrosis prolongada, lesiona
1

Esta clasificacion es compartida por varios autores.

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finalmente los riones de forma que se pierde gradualmente el funcionamiento de los mismos. La hidronefrosis se origina frecuentemente por una obstruccin localizada en el punto de conexin del urter y la pelvis renal. Las causas son las siguientes:
Anormalidades estructurales, por ejemplo, cuando la unin del urter a la pelvis

renal es demasiado alta.

Una torsin en esta unin a consecuencia de un desplazamiento del rin hacia

abajo.
Compresin del urter por bandas fibrosas, una arteria o vena localizada

anormalmente, o un tumor.

Imagen III: Linfoma no hodgkiano con lesiones multiples renales bilaterales. Se observan grandes adenopatias retroperitojnales.

Hidronefrosis: un rin dilatado En la hidronefrosis, el rin se encuentra dilatado porque el flujo de la orina est obstruido y sta retorna hacia los pequeos tubos del rin y a la zona central de recoleccin (pelvis renal).

La hidronefrosis tambin puede estar producida por una obstruccin por debajo de la unin del urter y la pelvis renal o por reflujo de la orina desde la vejiga. Las causas son las siguientes:
Tumores en el urter o cerca del mismo que ejercen presin. Estrechamiento del urter como resultado de un defecto de nacimiento, una lesin,

una infeccin, radioterapia o ciruga.

Trastornos de los msculos o de los nervios del urter o de la vejiga. Formacin de tejido fibroso en el urter o alrededor del mismo provocada por

ciruga, rayos X o frmacos.

Un ureterocele (deslizamiento del extremo inferior de un urter dentro de la vejiga).

Radiologa de la Obstruccion Urinaria. Cncer en la vejiga, cuello del tero,

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tero,

prstata

otros

rganos

plvicos.
Reflujo de la orina desde la vejiga al

urter provocado por un defecto de nacimiento o por una lesin.

Una

infeccin grave de las vas

urinarias, que impida temporalmente que el urter se contraiga. Clculos en las vas urinarias: Los clculos en las vas urinarias, son masas duras como la piedra, que se forman en cualquier parte de las vas urinarias y pueden causar dolor, hemorragia, obstruccin del flujo de la orina o una infeccin. Segn el lugar donde se forma un clculo, se puede denominar clculo renal o clculo vesical. El proceso de la formacin del clculo se denomina urolitiasis (litiasis renal, nefrolitiasis).
Imagen IV: Agenesia del rion derecho y obstruccin congenita de la unin pieloureteral en un lactante, la pelvis renal (P) esta muy dilatada y tambin los calices.

Imagen V: Los calculo de acido urico son relativamente radiolucentes y se pierden con facilidad en la Rx

Clculo del urter: (A) Se indica la irradiacin habitual del dolor. (B) Clculo descendiendo a lo largo del urter

Se pueden formar clculos porque la orina est

saturada de sales que pueden producirlos o porque la orina carece de los inhibidores naturales de este proceso. Aproximadamente el 80 por ciento de los clculos est compuesto de calcio; el resto se compone de varias sustancias, como cido rico, cistina y estruvita. El tamao de los clculos puede variar desde muy pequeos (no pueden detectarse a simple vista), hasta otros de 2,5 cm de dimetro o ms. Tambin

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existe el clculo coraliforme que puede adoptar la forma de la pelvis renal y sus clices ocupando por completo estas estructuras.
Tabla III: La sensibilidad y especificidad para detectar clculos renales de los diferentes estudios son:

Estudios Radiografa de abdomen Ecografa TC axial Medicina Nuclear UIV TAC Helicoidal

Sensibilidad 62% 75% 85% 40% 90% 98%

Especificidad 67% 80% 90% 100% 94% 100%

II. Crnicas Se trata de una obstruccin ms o menos estabilizada, ya sea despus de un episodio agudo (cuya ha intensidad

disminuido parcialmente), o que se ha producido con poca

Imagen VII: Obstruccin crnica el rion izquierdo muestra eliminacin retardada.

repercusin clnica y aumenta progresivamente. La va excretora reacciona dilatando su luz para compensar la elevacin de la presin y proteger el parnquima con un equilibrio que se efecta entre la dilatacin progresiva de cavidades y la obstruccin. Segn el sitio del obstculo y
Imagen VI: Obstruccion Aguda despues de 25 minutos de la inyeccin de contraste dos calculos uno en el ureter y otro en pelvis.

las capacidades de adaptacin del tubo, el parnquima ser o no afectado. La sintomatologa clnica es pobre o inexistente, fuera de una infeccin urinaria sobr agregada.

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La obstruccin crnica tiene dos consecuencias:

Atrofia del parnquima por compresin e isquemia secundaria. Afecta en primer

lugar a la medular, luego a la cortical.

Una dilatacin de la va excretora con reduccin o abolicin del peristaltismo

ureteral. III. Intermitentes Se produce sobre un obstculo intermitente que no ha provocado an una lesin irreversible del eje urinario, siendo ste normal entre los episodios, o por el contrario sobre un rin ya afectado por un sndrome obstructivo anterior o crnico. En los pacientes con sospecha de obstruccin urinaria intermitente, ante una sintomatologa de episodios dolorosos transitorios, las imgenes (esencialmente el UIV) deben realizarse durante el episodio. Esto no siempre es posible en la prctica. Fuera de esta circunstancia clnica favorable, el UIV debe realizarse con hiperdiuresis. Un UIV clsico normal con una pelvis renal que se observa satisfactoriamente no excluye un sndrome de la unin intermitente. Para detectar un sndrome obstructivo intermitente puede provocarse el aumento de la diuresis de dos formas: con un producto hiperosmolar triiodado utilizado en dosis altas (2,5 ml/kg) o inyectando un diurtico en un paciente previamente hidratado. La inyeccin de 0,5 ml/kg de Furosemida se realiza 20 minutos despus que la de producto de contrate yodado, seguida de placas a los 5, 15, 30 minutos y una hora. El diagnstico se basa en el aumento de tamao de las cavidades al trmino de 5 a 15 minutos post-inyeccin, en la atenuacin del contraste con dilucin de aquel, en el retardo de evacuacin y finalmente en la aparicin de dolores durante el examen. En estado normal, el aumento de la superficie de la pelvis renal es inferior al 10% y todo el contraste debe eliminarse al trmino de 15 minutos, salvo en las pelvis renales muy ensanchadas. En caso de obstruccin, el aumento de la superficie es patolgico cuando es superior al 20% con retardo de evacuacin en las placas tardas (mejor realizadas en decbito).

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4. TCNICAS DE IMGENES
a. La dupla abdomen simple y ecografa: La asociacin abdomen simple-ecografa permite el incremento en forma significativa de la sensibilidad de la ecografa utilizada como nico mtodo. Los criterios diagnsticos utilizados son la dilatacin pielocalicial unilateral y/o el hallazgo de un clculo en ecografa y/o en ASP. La sensibilidad de la dupla ASP-ecografa vara del 92 al 97% y su especificidad vara del 78 al 97%. La especificidad es mucho menor cuando se considera suficiente un solo criterio diagnstico. b. El abdomen simple Si bien el 90% de los clculos urinarios son radioopacos, en caso de crisis de clico renal, la sensibilidad de la ASP vara del 44 al 95%, su especificidad del 65 al 90%. El principal factor limitante es el pequeo tamao del clculo y/o su baja tonalidad. La presencia de una vejiga llena comprimiendo las estructuras digestivas hacia arriba permite detectar mejor el clculo ureteral. Es nuestra opinin que el abdomen simple prescripto sin el complemento de otra tcnica de imgenes es intil debido a sus muy bajas especificidad y sensibilidad an para los clculos radi opacos, no pudindose hacer un diagnstico positivo slo a travs de l.2 Por el contrario, P.H. Devred, opina que el estudio radiogrfico simple del abdomen es paso inicial acompaante obligado de la evaluacin clnica y contiene riqueza en informacin para decisiones diagnsticas y teraputicas3.

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Basados en la opinion de varios autores. Diagnstico por Imagen del Aparato Urinario en Pediatria P.H. Devred. Pag 11.

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i. Protocolo. La radiografa del abdomen se solicita en dos posiciones: en decbito y de pie, (generalmente de pie); tambin pueden utilizarse radiografas en decbito lateral con el rayo horizontal para estudiar con estas radiografas la silueta del hgado, del bazo y los riones, la distribucin del gas intestinal, la presencia de calcificaciones que pueden ser vasculares o por clculos en la vescula o el urter. Los tamaos utilizados dependen del paciente, en caso de adulto normalmente se utilizan placas de 35 x 43 cm, y en peditricos de 24 x 30 cm o en nios de 30 x 40 cm. Las tcnicas de exposicin varan con la edad y la contextura fsica. El estudio se realiza sin contraste de ningn tipo y con una exposicin mnima del paciente. c. El urograma intravenoso o UIV : Se realizar con un producto de baja osmolalidad para limitar la carga osmtica y la hiperdiuresis.

Imagen X: Urograma escretor normal, 5 minutos despues de la inyeccin de contraste

Imagen XI: Relleno de un diverticulo pielocalicial de forma retrograda .

Los elementos a tener en cuenta son:

Nefromegalia armoniosa. Retardo en la aparicin del nefrograma y posterior aumento progresivo de su

intensidad.
Retardo de la opacificacin de cavidades (superior a 3 min.) en funcin de la

intensidad y duracin de la obstruccin con baja concentracin, dilatacin moderada (redondeamiento y aplanamiento de los bordes de los clices) o importante (imagen

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en bolo de los bordes de los clices y abombamiento convexo del borde inferior de la pelvis renal) por encima de un obstculo.
El urter subyacente pierde su peristaltismo. Su retardo o ausencia de opacificacin estn en

funcin del carcter parcial o total de la obstruccin.

El retardo de evacuacin es constante pero variable en

las placas tardas. No existe paralelismo entre las dimensiones del clculo y la gravedad de la enfermedad, un clculo pequeo puede provocar una obstruccin severa, mientras que un clculo ms voluminoso ser apenas obstructivo. En las obstrucciones agudas muy severas, la dilatacin a menudo es moderada o a veces est ausente, porque la capacidad de adaptacin del tracto urinario brutalmente el diagnstico. Los quistes deben diferenciarse de los tumores y muchas veces se requieren estudios adicionales, principalmente ultrasonido por ser econmico y inocuo para el paciente. 4 El UIV aporta elementos orientadores sobre la causa de obstruccin. Si se trata de un clculo radi opaco, la interrupcin de la columna opaca se hace sobre la opacidad que presenta una interrupcin no lineal o convexa hacia la base. Si la obstruccin es intermitente, el producto de contraste rodea al clculo y se visualiza un ensanchamiento localizado del urter a nivel del clculo. En caso de clculo radi transparente, se trata de una laguna intraureteral de contornos regulares o en caso de obstruccin completa, directamente de una interrupcin con el borde inferior convexo hacia arriba.
Imagen XIII: UIV, 15 minutos postinyeccin. Clculo parcialmente obstructivo a nivel de la unin pieloureteral. Imagen XII: Megaureter primario con hidronefrosis y perdida de la funcion renal.

obstruido es limitada, pero los signos funcionales y la visualizacin del clculo rectifican

Diagnstico por Imagen del Aparato Urinario en pediatria Phillipe Devred. Pag. 20.

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Tambin es conveniente que la urografa excretora se realice asociada con tomografa computada, para obtener informacin ms amplia y ms precisa tanto de la anatoma renal como de las vas urinarias, sobre todo con respecto a insuficiencias renales.5 A favor de la deteccin de un proceso tumoral, se observan contornos irregulares, a veces con acumulacin de contraste intratumoral, mientras que en teora hay colapso en caso de clculo. Las ventajas del UIV son: visualizar y permitir la localizacin exacta del clculo, apreciar sus dimensiones (estimacin de posibilidades de eliminacin espontnea) y dar los detalles anatmicos precisos de las cavidades excretoras. En UIV, el retardo de secrecin se correlaciona bien con la importancia de la obstruccin, distinguiendo una obstruccin urinaria aguda de alto grado, que asocia retardo de secrecin y aumento progresivo de la densidad del nefrograma, de una obstruccin de bajo grado, con una ectasia ureteral asociada a una interrupcin parcial a nivel del obstculo. La sensibilidad del UIV es elevada, entre el 87 y 90%, y su especificidad vara del 94 al 100%. El UIV presenta otros inconvenientes adems de la utilizacin de contraste iodado y de rayos X y de la relativa extensin del examen (que a veces se prolonga hasta 24 horas). Su sensibilidad para la deteccin del clculo no es perfecta en la medida en que puede inducir a error en caso de clculos muy pequeos que no modifican el aspecto del urter, o poco calcificados. El UIV es incapaz de demostrar un clculo radioImagen XIV: TBC renal

transparente.

En los ltimos aos se ha cuestionado el empleo de la Urografa en ciertos procesos clnicos, considerando que existe una morbilidad concreta y una pequea mortalidad asociada con esta prueba diagnstica. Por ejemplo, en la actualidad se considera que, en general, no hay necesidad de practicar la UIV en pacientes varones con retencin urinaria aguda o obstruccin del infundbulo que posteriormente se someten a prostatectomia, a menos que presenten hematuria previa. 6

, Tcnicas de Radiologa Diagnstica,. G. H. Whitehouse Vas Urinarias. Pag. 232.

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i. Protocolo: Preparacin: Antes de efectuar la Urografa intravenosa resulta conveniente administrar un laxante, excepto en los casos urgentes. La deshidratacin, efectuada con objeto de elevar la concentracin del medio de contraste en el sistema pielocalicial, era un factor importante cuando se administraban a los pacientes de forma rutinaria pequeas cantidades de medio de contraste. En la actualidad se inyectan cantidades mayores de medio de contraste, administrando alrededor de 300 mg de yodo por Kg de peso corporal, lo que significa que una restriccin de tomar agua durante 24 o ms horas producir un incremento apenas detectable de las densidades. Se ha comprobado que incluso tras la ingestin de grandes cantidades de liquido inmediatamente antes de la exposicin, se practica un UIV con una buena calidad diagnostica7. A pesar de efectos poco significativos que tiene la deshidratacin sobre la calidad de la exploracin, resulta razonable que el paciente no ingiera nada por va oral durante 12 horas anteriores a la Urografa intravenosa. El hecho de que el estomago este vaco, reduce en gran medida la posibilidad de que el paciente vomite como reaccin a la inyeccin del medio de contraste. Es importante que el paciente efecte una miccin tan completa como sea posible, inmediatamente antes de la UIV, a efectos de evitar que la orina residual diluya el medio de contraste que se halla en el interior de la vejiga, reduciendo de esta forma el detalle radiolgico y evitando tambin un buen recubrimiento de la mucosa por parte del medio de contraste en las radiografas post-miccionales. Radiografas preliminares: Deben efectuarse radiografas preliminares de todo el conjunto de las vas urinarias, incluyendo hasta la snfisis pubiana. En los nios y jvenes se requieren para ello radiografas de 35 x 43 cm. En los adultos a menudo se necesita la realizacin de rutina de dos radiografas, a fin de abarcar la totalidad de las vas urinarias, utilizando una placa de 35 x 43 cm para incluir las estructuras situadas por encima del limite inferior de la snfisis pvica, efectuando la exposicin en pausa espiratoria. A
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G. H. Whitehouse, Tcnicas de Radiologia Diagnstica, Vas Urinarias. Pag. 227.

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continuacin se incluye las reas renales en una radiografa de 24 x 30 cm (30 x 40 cm en pacientes de mayor tamao) colocada transversalmente con su borde inferior 2,5 cm por debajo de las crestas ilacas, efectuando de nuevo la exposicin en pausa espiratoria. Debe emplearse un kV bajo a fin de aumentar el detalle de las partes blandas. El objetivo de las radiografas consiste en:
Indicar la posicin radiogrfica y la exposicin correcta antes de la inyeccin del

medio de contraste.
Objetivar opacidades que pudieran localizarse en el interior de las vas urinarias,

antes de que las oculte el medio de contraste. Si se observa alguna opacidad sobre el rin, puede que sea necesario efectuar proyecciones oblicuas adicionales y/o una radiografa en inspiracin completa, a fin de demostrar si estn situadas en el interior de las vas urinarias. En ocasiones se requiere la practica de una radiografa lateral.
Comprobar si el enmascaramiento de los riones

ocasionado por los gases o las heces intestinales, exige una tomografa.
Visualizar otros rganos abdominales y estructuras

retro-peritoneales, tumorales

as

como y

delimitar y

lesiones depsitos

abdominales

plvicas

anormales de lquidos o gases. Es importante que el paciente este lo mas relajado posible, lo que depende en gran medida de la actitud del mdico y el radilogo. Existen pruebas adecuadas que confirman que la ansiedad puede influir en cierto grado sobre la ocurrencia de reacciones al medio de contraste.
Imagen XV: Rx de abdomen preliminar

Un paciente ansioso tiende a tragar aire, especialmente en posicin en decbito supino y el aire intestinal resultante puede ocultar las vas urinarias. Los lactantes y nios pequeos requieren la administracin de premedicaciones. En el varn debe aplicarse una proteccin de las gnadas.

Dure Smith, 1976

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Radiografas de rutina: Pueden efectuarse cambios en el rgimen radiolgico de acuerdo con las situaciones clnicas particulares y las necesidades de cada servicio de diagnstico. A continuacin se presenta una secuencia rutinaria de radiografa. 1 Fase de nefrograma, se efecta de una la radiografa inmediatamente despus

inyeccin de medio de contraste. Es cuando se registra la mxima densidad de contraste en el interior de los tbulos renales proximales. 2 Cinco minutos despus de la inyeccin, se realiza una radiografa del rea renal en inspiracin completa. El chasis debe estar 3 cm mas bajo que en las anteriores radiografas del rea renal para permitir el descensos de los riones. La opacidad de las vas urinarias ocasionada por el medio de contraste, requiere un incremento de mA con respecto a los valores anteriores. En esta fase el medio de contraste delimita los sistemas pielocaliciales. A continuacin se aplica la compresin abdominal, inmediatamente despus de las radiografas efectuadas a los cinco minuto. 3 Quince minutos despus de la inyeccin, se efecta una radiografa adicional del rea renal. En este momento, los sistemas pielocaliciales y los urteres proximales estarn dilatados por el medio de contraste. 4 A los veinte minutos, se efecta una radiografa de toda la longitud de las vas urinarias (placa de 35 x 43 cm). Despus de cesar la compresin abdominal, con el propsito de delimitar los urteres y la vejiga.
Imgenes XVII: a) Imagen Rx a los 20 minutos, b) Imagen Rx a los 15 minutos. Imagen XVI: Imagen UIV a los 5 minutos.

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5 Radiologa post-miccional, se realiza inmediatamente despus de que el paciente efecte una miccin. Se practica una radiografa del rea vesical (18 x 24 cm), con el tubo de rayos X en un ngulo de 15 y centrado 2,5 cm por debajo de las espinas ilacas antero-superiores. Radiografas adicionales:
A fin de demostrar una posible compresin del sistema o para objetivar mejor la

silueta renal, puede efectuarse radiografas en proyeccin oblicua al cabo de 15 minutos, una vez que se ha aplicado la compresin abdominal.
En algunos casos, la radiografa abdominal completa efectuada con el paciente en

posicin prona permite observar mejor las uniones pielouretrales. Y los urteres, ocupados por el medio de contraste.
La

practica de una radiografa de longitud completa con el paciente en

bipedestacin, provoca el vaciamiento de una pelvis renal normal pero en su mayor parte extrarrenal, permitiendo de esta forma el diagnstico diferenciado entre esta entidad clnica y la hidronefrosis leve. En los casos de ptosis renal, la pelvis renal puede dilatarse debido al acodamiento uretral provocado por la posicin de bipedestacin. El rgimen anterior descrito es recomendado para todos los pacientes a los que se efecta la UIV por primera vez. Aun cuando se argumenta que algunas radiografas de la serie son innecesarias, existe la posibilidad de que la limitacin de nmeros de radiografas en el UIV inicial impida el diagnstico de alguna entidad patolgica significativa. Sin embargo el UIV de control puede proporcionar la informacin necesaria utilizando menos radiografas, en muchos casos solo se requiere la practica de una radiografa preliminar y una radiografa de longitud total 10 minutos despus de la inyeccin de medio de contraste. Compresin abdominal: La compresin abdominal se practica con el fin de provocar la obstruccin de los urteres, permitiendo una distensin y delimitacin mas completa de los sistemas pielocalicales y una opacificacin mas adecuada de los urteres inmediatamente despus de cesar la compresin. De esta manera se objetivan mejor los pequeos senos y vas que surgen desde los clices.

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Para que la compresin resulte eficaz es necesario provocar una molestia tolerable. Por lo general la compresin es soportable durante 15 minutos, en algunos casos pude provocar peligrosos. Contraste Radiogrfico: La radiologa convencional solo
Imagen XVIII: Valor de la compresin abdominal, en la primera imagen se interpreta erroneamente como patologica.

sntomas

vaso-vagales

puede distinguir seis densidades en el cuerpo humano. Estas son la densidad del aire (pulmones, neumotrax, gas intestinal, etc.), la densidad de la grasa (grasa subcutnea, y retroperitoneal, algunos tumores grasos, etc.), la densidad del agua (orina, rganos slidos, pared intestinal, msculos y ligamentos, etc.), la densidad del calcio (huesos y calcificaciones), la densidad del metal (implantes, prtesis, proyectiles, etc.) y la densidad de los medios de contraste (sulfato de bario, contraste yodado). Debido a que los materiales de contraste radiogrfico atenan fuertemente el haz de rayos X, la estructura anatmicas rellenas con contraste (urteres, vejiga, sistema colector) son fcilmente visualizadas. Los medios de contraste yodados empleados en los estudios radiolgicos del tracto urinario atenan mejor los rayos X producidos por debajo de los 70 kVp. Aparte de la funcin renal, la cantidad de yodo administrado es la principal responsable de la calidad de la UIV. En la administracin de una dosis de 300 mg. de yodo por kilo de peso corporal (21 g para una persona de 70 Kg. de peso). Los pacientes con insuficiencia renal requieren una dosis de yodo doble de la cantidad estndar. En los lactantes resulta preferible la utilizacin de sales de metilglucamina en lugar de medios de contraste que contengan sodio en su composicin. Un rgimen adecuado en neonatos y lactantes consiste en la inyeccin de 2 ml de yotalmato de metilglucamina, 280 mg. de yodo por ml, por Kg. de peso corporal, hasta un mximo de 20 ml. La dosis recomendada en nios de edades comprendidas entre cuatro y ocho aos es de 20 ml, utilizndose 40 ml en nios de ocho a doce aos de edad.

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La inyeccin de medio de contraste debe ser rpida, alcanzando unos niveles de bolos. En la mayora de los casos se obtiene con facilidad un tiempo de inyeccin de alrededor de medio minuto, aunque en los lactantes y nios pequeos debe inyectarse el medio de contraste con mas lentitud durante un periodo de tres minutos. En los ancianos y en los adultos una inyeccin ms lenta de lo normal, a fin de reducir el riesgo de induccin de arritmias cardiacas. d. La TAC y la TC helicoidal: La TC para la exploracin del clico renal fue propuesta en 1995 por Smith. Si bien el primer estudio fue realizado con un equipo experimental, actualmente la TC de rbol urinario se beneficia con la adquisicin helicoidal, gracias a su amplitud de cobertura anatmica y a su rapidez de adquisicin. Muchos trabajos han estudiado el valor de la TC con cifras que varan en sensibilidad del 94 al 100%, en especificidad del 92 al 99% y en eficacia global del 95 al 98% para la deteccin de un clculo ureteral. El valor de diagnstico positivo en caso de crisis de clico renal es del 93 al 98% y el valor negativo es del 83 al 97%. El protocolo de adquisicin estandarizado con un barrido helicoidal en cortes de 5 mm, con un pitch comprendido entre 1 y 2 mm, permite la deteccin de pequeos clculos de 2 mm. Las reconstrucciones axiales son finas o superpuestas. Las reconstrucciones multiplanares son una buena forma de transferir informacin al mdico solicitante. El signo directo est representado por la visualizacin del clculo. El diagnstico de litiasis obstructiva se basa en la deteccin de una imagen espontneamente hiperdensa, cualquiera que sea su composicin qumica, a nivel del cual se interrumpe la dilatacin ureteral. Los clculos milimtricos de cualquier naturaleza tienen baja densidad debido a un efecto de volumen parcial con los tejidos blandos adyacentes. El clculo est rodeado por un anillo tisular o rim sign que corresponde a un engrosamiento edematoso de la pared ureteral alrededor del clculo.
Imagen XIX: TC helicoidal sin inyeccin. Reconstruccin 2D parasagital mostrando el clculo del urter pelviano y la dilatacin prximal.

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Este signo es sensible en el 50 a 77% de los casos. Los clculos voluminosos tienen este anillo tisular con menos frecuencia porque ellos comprimen la pared ureteral.

Imagen XX: TC helicoidal sin inyeccin. a: Clculo ureteral derecho con rim sign (); b: flebolito pelviano derecho con centro hipodenso.

Tpicamente, un flebolito se prolonga en una imagen de densidad tisular, fina y desplazada del centro, en contacto con la calcificacin (signo de la cometa) (Imagen XX B) que corresponde a la estructura venosa a expensas de la cual est constituido. Si bien en radiologa convencional la laguna central es caracterstica, raramente se observa una hipo-densidad en TC debido a la oblicuidad del segmento vascular en relacin al plano de corte. El segundo elemento a observar est constituido por los signos indirectos de obstruccin aguda: urtero-hidronefrosis por arriba de la obstruccin con nefromegalia presente en el 90% de los casos, aislada en el 83% de los casos, y nefromegalia en el 71% de los casos. La asociacin de ureterectasia y modificacin de la grasa perirrenal tiene un valor predictivo positivo del 99%, mientras que combinada con su ausencia tiene un valor predictivo negativo del 95%. La dilatacin del urter (superior a 3 mm) es ms fiable que la dilatacin de la pelvis renal y puede ser aislada. La intensidad del edema perirrenal con engrosamiento de fascias perirrenales es proporcional a la severidad de la obstruccin. La TC permite afirmar el pasaje reciente
Imagen XXI: Quiste bilateral del seno renal. Estos quistes desplazan y atenuan los sistemas colectores opacificados.

de un clculo ante signos indirectos aislados de obstruccin urinaria aguda sin

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clculo observable u otra patologa renal. En caso de negatividad, la inyeccin de producto de contraste iodado permite el diagnstico diferencial preciso de una patologa extra-urinaria. La tomografa computada y la resonancia magntica tienen multitud de indicaciones para el estudio del sistema urinario y son estudios complementarios importantes para la urografa excretora8. La TC helicoidal, ms all de la excelente informacin topogrfica precisa que brinda, ofrece muchas ventajas: simpleza y brevedad del examen para el paciente (10 minutos), y generalmente para el mdico. El conjunto de datos actuales convergen para mostrar la superioridad de este examen que presenta mayor sensibilidad y especificidad que la dupla ASP-ecografa para el diagnstico de la obstruccin renal. Se ha convertido en el examen de referencia. i. Protocolos. Tomgrafo Axial: La TAC es utilizada frecuentemente como mtodo de estudio del rin y habitualmente es utilizada en pacientes en los que una UIV o una ecografa abdominal, han descubierto ya alguna anormalidad renal. La tcnica debe adaptarse al problema clnico que se estudia. Sin embargo existen ciertos aspectos comunes a todos los estudios renales con TC. En la TC siempre deben hacerse primero placas sin contraste. El paciente debe concurrir al servicio una hora antes del estudio y una vez que se chequea que toda la documentacin este en orden se prepara el contraste oral y se le solicita que lo beba en forma lenta. A este respecto, los mas recomendados son las suspensiones diluidas y aromatizadas del bario especialmente preparadas para TC. Se administran unos 700 cc de agua y 300 cc de contraste. Aproximadamente 40 minutos antes del estudio
Imagen XXII: Enfermedad Afectacin en higado y rion. poliquistica renal.

Radiologa del Aparato Genitourinario Z. L. Barbaric. Pag. 31.

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(como mnimo 30 minutos), la cantidad de mezcla depende de la contextura y edad del paciente9. Luego se ingresa al paciente a la sala de estudios, se lo recuesta en posicin supina, con la cabeza hacia el Gantry, brazos extendidos por atrs de la cabeza. El estudio debe comenzar 2 a 4 dedos por encima de la apfisis xifoides y debe concluir luego de apreciarse la snfisis pubiana. El tcnico ingresa los datos del paciente y selecciona el protocolo, modificndolo de ser necesario segn contextura fsica del paciente. En general, los cortes que se hacen son contiguos y de 10 mm de espesor, a menos que exista una lesin renal pequea conocida en cuyo caso los cortes deben ser de 2 o 5 mm. Las exposiciones suelen hacerse con el paciente conteniendo la respiracin.
Imagen XXIII: Nivel fluido-flkuido en un paciente con obstruccin ureteral distal,

Las placas sin contraste permiten medir el realce que una lesin renal adquiere

con el contraste y asegura que los quistes y clculos renales y las hemorragias renales y perirrenales no quedaran enmascaradas por el contraste. Las placas sin realzar tambin sirven para valorar las metstasis hepticas de los pacientes con carcinomas renales. La primera exploracin sin contraste se incluye toda la extensin del hgado y ambos riones (teniendo en cuenta que puede haber desplazamiento renal). Luego de la primera exploracin, se inyecta inyector el contraste en que con una debe un vena administrarse rpidamente

mecnico

anterocubital, haciendo embolo de 150 ml con 40 0 50 g de yodo y a una velocidad de 1,5 a 2 ml por segundo. O en
Imagen XXIV: Pielonefritis

ausencia

de

inyector

mecnico,

manualmente. Es importante preguntar

Nota: Son pocos los casos existentes de reacciones alrgicas al contraste de Bario.

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en todo momento de la aplicacin como se siente el paciente. Ya que sntomas de calor o picazn pueden ser ocasionados por un factor alrgico. La administracin de un contraste intravenoso es un requisito fundamental para el estudio con TC de la mayor parte de las lesiones renales. El realce de un tumor indica que la lesin esta vascularizada y que, por tanto, se trata de una posible neoplasia10. El protocolo de exploracin depende de la naturaleza del problema clnico. Es importante valorar las venas renales y el hgado para descartar metstasis. Con un Tomgrafo axial, la exploracin secuencial dinmica se inicia unos 50 segundos despus de haber comenzado la administracin del contraste intravenoso. Las placas renales obtenidas de esta forma suelen mostrar una buena opacificacin de las venas renales y un nefrograma cortical. Sin embargo, debido a la falta relativa de realce medular, es posible que las masas pequeas puedan pasar inadvertidas. Teniendo en cuenta esta posibilidad, los riones se estudian rpidamente en una proyeccin axial convencional una vez finalizada la exploracin dinmica. Entonces, el nefrograma suele ser homogneo. Si la TC se hace con el fin de valorar la naturaleza de una enfermedad benigna, puede omitirse la fase dinmica del estudio e iniciar una exploracin axial convencional de los riones alrededor de 50 segundos despus del comienzo de la administracin rpida del contraste11. El estudio con contraste generalmente abarca todo el abdomen y la pelvis desde diafragma hasta snfisis pubiana incluyendo urteres y vejiga, una vez concluido este estudio se realizan cortes especiales anomala, Cuando los diagnsticos de TC se basan en la presencia o ausencia de realce de la lesin renal con el contraste, es importante comprobar que los valores de
Imagen XXV: Absceso renal. Se observa una pared gruesa aunque el realce no es evidente.

si

se

detecta

alguna

atenuacin obtenidos han sido exactos. Las mediciones del valor de atenuacin

son necesarias en todas las regiones de la lesin. A menos que exista una masa que ocupe la totalidad del grosor del corte de la TC el promedio del volumen parcial con el parnquima renal adyacente aumentar el valor de atenuacin mostrado por la lesin.
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Atlas de Diagnstico por imagen

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Por tanto, cuando se valora el realce por el contraste, el tamao de los tumores y el espesor de los cortes deben ser proporcionales. Tambin debe prestarse una atenuacin cuidadosa a los artefactos de estras provocados por factores tales como

Dibujo e Imegen XXVI: Anomalias rotacionales.

grapas quirrgicas o por la obesidad del paciente, ya que pueden afectar de manera significativa a los valores de atenuacin y dar una falsa indicacin de realce. Cuando se estudian masas renales pequeas los valores del corte y campo de visin deben ser los mismos para las exploraciones previas y posteriores a la administracin del contraste. Tambin hay que comprobar la exactitud de los valores de atenuacin, midiendo el valor correspondiente al contenido de la vescula biliar antes y despus de la administracin del contraste intravenoso. Un realce aparente del contenido vesicular indica que el ligero realce aparente de un tumor renal puede ser falso. Una vez terminado el estudio se retira la va del paciente, se lo sienta en la camilla durante un breve lapso y el tcnico despide el paciente. Una vez que el paciente se retiro el tcnico retorna al comando del tomgrafo, salva el estudio (algunos tomgrafos no permiten salvar) y realiza las fotos segn los dictmenes particulares de cada servicio. Tomografa helicoidal: En el caso de la Tomografa helicoidal de los riones, el protocolo es algo distinto. Previamente al estudio se le hace tomar contraste oral como en el caso de la Tomografa Axial, salvo en los casos de que se busquen clculos renales ya que el contraste oral puede opacar la imagen de los mismos. Se ingresa al paciente al servicio se lo recuesta en posicin supina sobre la camilla con la cabeza haca el gantry, se ingresa los datos del paciente en la computadora y se
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Atlas de Diagnstico por imagen

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arman los paquetes de protocolos para realizar el estudio, Primero se hace el estudio sin realce que incluye abdomen y pelvis completa, a continuacin, se inyectan de 120 a 150 ml de contraste a una velocidad de 1,5 a 2 ml por segundo y se practica la exploracin, mientras el paciente retiene la respiracin, con una colimacin de 5 o 10 mm durante una exploracin espiral de 30 segundos.
Imagen XXVII: Nefroma qustico multilocular.

La exploracin espiral se inicia unos 20 segundos a partir del comienzo de la administracin del contraste. Con esta tcnica se obtiene un nefrograma cortical (tiempo arterial) y una buena opacificacin de los vasos renales. Luego de 10 minutos se realiza otra exploracin con cortes duales (dos cortes consecutivos) que me permiten obtener el tiempo venoso y se obtienen imgenes de nefrograma homogneo en riones y vejiga. La TC helicoidal puede mostrar lesiones renales inferiores a 1 mm, ya que no registra artefactos y permite la reconstruccin de cortes superpuestos a partir de la adquisicin de los datos volumtricos de la TC. Se fotografan las imgenes segn recomendacin del servicio. Es menester eliminar imgenes intermedias ya que este tomgrafo permite sacar 80 a 120 cortes por estudio. Tambin permite realizar reconstrucciones 3D muy tiles para el diagnstico mdico.
Tabla II: Comparacin de los diferentes estudios utilizados:
Comparacin de estudios por imgenes Deteccin de hidronefrosis Si Si Si Si No Si Deteccin de obstruccin con hidronefrosis Si Tal vez Tal vez Tal vez Si Si Enfermedad extrarenal No SI Si Si No No

Estudio UIV TC Axial TC Helicoidal RMN Medicina Nuclear Ecografa

Evaluacin funcional Si No No, a menos que se administre contraste No, en un futuro tal vez. SI No, a menos que se utilice doppler

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5. ELECCIN DEL MTODO

La indicacin de un examen de imgenes depende por una parte del contexto clnico y por otra parte de la accesibilidad del plantel tcnico. Si bien el anlisis morfolgico es pertinente para todas la modalidades de imgenes, el diagnstico de la obstruccin urinaria no siempre es fcil. En efecto, existen algunos errores, cuyo ejemplo tpico es la presencia de quistes en ecografa. El urograma intravenoso (UIV) permite en nuestros das una aproximacin funcional. La RM deber permitir en un futuro cercano una aproximacin a la vez morfolgica y funcional12. Sin embargo el mtodo de eleccin primario por su baja peligrosidad y gran economa es la ecografa, la misma en modo B slo aporta informacin morfolgica y la ecografa en escala de grises si bien no permite el anlisis funcional, si ofrece un anlisis morfolgico de una dilatacin, sin embargo en ecografa una dilatacin no es sinnimo de obstruccin ni es proporcional a su importancia. Tambin un pequeo quiste aislado puede confundirse con una dilatacin segmentara de las cavidades. Slo la UIV permitir hacer este diagnstico. El examen Doppler color nos permite diferenciar los vasos del seno renal de las cavidades, muy bien visualizadas en imgenes blanco y negro, adems de su utilizacin en modo color para el reparo de los vasos, el Doppler aporta datos funcionales permitiendo de manera indirecta evaluar las perturbaciones de excrecin y contribuyen al diagnstico de obstruccin urinaria. En obstrucciones crnicas, la dilatacin de cavidades pielocaliciales es de fcil diagnstico. En UIV las obstrucciones crnicas presentan dos tipos de anomalas, una disminucin moderada del tiempo de trnsito con retardo de aparicin, progresin y eliminacin del producto de contraste a nivel del tubo excretor. O una dilatacin variable, habitualmente importante. Una pelvis renal dilatada por obstruccin presenta una convexidad en su borde inferior, lo que la distingue de una simple pelvis renal. El urter dilatado se alarga y se hace tortuoso. En el conjunto de las cavidades excretoras en estasis se observan
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Imagen XXVIII: Eco doppler color.

Es opinin de la mayoria de los Profesionales de la Salud y tambin la del autor.

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fenmenos de sedimentacin del contraste debido a su mayor densidad en relacin con la orina. Anomalas discretas pueden potenciarse con la utilizacin. La tomografa computada (TC) es una tcnica de imagen de realizacin fcil y rpida que proporciona una valiosa informacin sobre una amplia variedad de alteraciones renales. Es muy exacta para la determinacin de la naturaleza y extensin de las masas renales y desempea un papel importante en la valoracin de los pacientes con enfermedades tumorales, qusticas, traumatismos e infecciones renales, alteraciones del flujo sanguneo del rin e hidronefrosis de causa desconocida. La reciente introduccin de la TC helicoidal promete una valoracin aun ms rpida de los riones y una mayor exactitud en el estudio del flujo sanguneo en tiempo arterial y venoso renal de la que actualmente se consigue con la TC convencional. En Resonancia Magntica los primeros resultados indican que la hidronefrosis obstructiva puede distinguirse de la no obstructiva y la obstruccin aguda de la crnica. En caso de obstruccin aguda de inicio, luego de la inyeccin de gadolinio, el realce en la corteza y en la medular es normal con la caracterstica de corte transitorio de la seal en la medular lo que indica la conservacin de la funcin de concentracin del rin. Luego de tres das, el realce cortical es idntico al del rin normal pero el realce medular es ms intenso, lo que normalmente provoca una disminucin de la diferenciacin crtico-medular. Todava hoy, el diagnstico radiolgico de certeza de una obstruccin urinaria se basa en el UIV.13 Sin embargo, ste no es ms el examen de referencia en todas las circunstancias clnicas. En efecto, en caso de clico renal es reemplazado por la TC no para detectar la hidronefrosis sino para detectar la causa de esta obstruccin14. En caso de hidronefrosis de largo tiempo de evolucin, el UIV no es til ni necesario porque la ausencia de excrecin del producto de contraste no permite la opacificacin de cavidades. Al contrario que la radiografa, la medicina nuclear se basa en la deteccin de rayos gamma emitidos desde el paciente, tras inyectarlo con un radio frmaco, esto permite el estudio funcional de varios rganos, especialmente de los riones. La demostracin de la anatoma obtenida mediante gamma grafa no es compatible con la calidad que ofrecen otros estudios15

13 14

Tcnicas de Radiografa Diagnstica G.H. hitehouse. Pag. 227 Radiografa del Aparato Genitourinario Z, Barbaric. Pag. 20 15 Tcnicas de Radiografa Diagnstica. G.H. hitehouse Pag. 237.

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Por el contrario, los estudios isotpicos dinmicos que utilizan DTPA 99mTC proporcionan una informacin precisa acerca del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular, dando una mejor indicacin del estado de la funcin renal que las obtenidas por otro mtodo de estudio16 a. Complicaciones Ansell (1976) clasifico las reacciones producidas al medio de contraste en menores, intermedia y graves.17 Reacciones menores. Alrededor del 60 % de los pacientes sometidos a estudios Radiogrficos contrastados se quejan de sntomas leves y transitorios, entre los que se incluyen una sensacin de calor, que puede ser generalizado o localizado principalmente en la garganta, desorientacin, hormigueo, molestias abdominales y sabor metlico. En algunas ocasiones se producen sensaciones perineales molestas, incluyendo un deseo de vaciar la vejiga o una sensacin falsa de miccin espontnea. La sensacin de calor generalizada se incrementa con la dosis del medio de contraste administrado y con la velocidad de la inyeccin. Las nauseas se presentan en el 5 a 8 % de los casos, junto con vmitos en un tercio de estos pacientes. El dolor en el brazo puede estar limitado al lugar de la inyeccin o bien extenderse hacia arriba. El dolor en el lugar de la inyeccin esta relacionado con la extravasacin perivenosa del medio de contraste, con frecuencia sin evidencia clnica y es especialmente intenso con extravasacin de agentes que contengan una alta concentracin de sales de sodio. En los casos de dolor en el brazo, las radiografas practicadas despus de la inyeccin demuestra la estasis del medio de contraste en el interior de la vena. Este tipo de dolor en la parte superior del brazo tambin tiende a ser ms intenso en los casos en que se inyectan medios de contraste con una alta concentracin de sales de sodio, por lo general la elevacin del brazo produce un rpido alivio del dolor. Reacciones intermedias. El sincope se produce con poca frecuencia y se presenta inmediatamente despus de la inyeccin del medio de contraste o despus de la compresin abdominal. La
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Tecnicas de Radiografia Diagnostica. G.H. hitehouse Pag. 237.

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colocacin del paciente en la posicin de trendelenburg y el cese de la compresin alivia la crisis vasovagal. Se ha afirmado que la administracin de atropina alivia los ataques vasovagales y reduce su incidencia. El vomito puede alcanzar una intensa gravedad, ocasionalmente precede a una reaccin grave y puede ser aliviado mediante la administracin de metoclopramida. En las reacciones anafilcticas se produce en algunas ocasiones un intenso dolor abdominal, pero en la mayora de los casos se asocia con un colapso por hipertensin arterial. Las reacciones alrgicas se presentan en menos del 2 % de los casos. La urticaria es la forma mas frecuente, aunque el edema angioneurtico y el broncoespasmo son otras posibles y mas graves manifestaciones alrgicas. Los estornudos y la rinitis son efectos secundarios menores. La mayor parte de los casos se produce en pacientes con un historial clnico sugestivo de un estado de hipersensibilidad. La profilaxis antihistamnica de rutina no obtiene un beneficio significativo en lo que respecta a la disminucin de la incidencia y de la gravedad de las reacciones de alergia a los agentes urogrficos, ni siquiera cuando se administran a pacientes con historial de alergias. Por otra parte incluso la administracin de frmacos antihistamnicos por va intravenosa provoca en algunos casos graves reacciones alrgicas. Sin embargo parece justificado administrar de rutina un antihistamnico en forma profilctica, como 10 mg. de maleato de clorfeniramina por va intravenosa, a los pacientes con antecedentes de reaccin alrgica previa a los medios de contraste. No se debe mezclar los antihistamnicos con el medio de contraste, ya que puede afectar su eficacia teraputica y formar precipitados. Es sugerida la conveniencia de efectuar una profilaxis con corticoides, mediante la administracin de 150 ml de prednisolona durante las 18 horas anteriores al estudio y de 75 mg. durante las 12 hs. posteriores, en pacientes con antecedentes de reacciones anafilcticas graves al medio de contraste. Reacciones graves. En uno de cada 40.000 o 50.000 casos se produce el fallecimiento como consecuencia directa de la aplicacin de material de contraste intravenoso. La mayora de las muertes se producen en pacientes con mas de 50 aos de edad.

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Tecnicas de Radiologia Diagnostica G.H, Whitehouse. Pag. 234.

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Por lo general, la hiptesis producida como reaccin grave es profunda y a menudo se asocia con una perdida transitoria de la conciencia e incontinencia ocasional. La posibilidad de una obstruccin de la va area requiere una atencin urgente. Con frecuencia el paciente esta clnicamente en shock, por lo general al cabo de pocos minutos tras la inyeccin del medio de contraste. Hay que administrarle oxigeno y corticoides. En algunas ocasiones se requiere la adicin de un agente vasopresor y la correccin de la hipovolemia. Los corticoides y los antihistamnicos no ejercen un efecto beneficioso protector cuando se efecta posteriormente otro estudio radiogrfico y la posibilidad de que se provoque de nuevo hipotensin no es mayor que en el primero. El paro cardiaco y las arritmias son otras posibles reacciones graves a los agentes de contraste, se presentan con mayor frecuencia en los pacientes de mayor edad y en los que tienen historia previa de cardiopata, y son atribuibles a los efectos cardiotxicos directos de los medios de contraste. El edema pulmonar es una complicacin poco frecuente de la administracin de medios de contraste intravasculares y es ms probable que sea provocado por el efecto cardiotxico en los pacientes con insuficiencia cardiaca incipiente. Es posible que la elevada carga de sodio impuesta por algunos de los medios de contraste sea un factor predisponente y en ocasiones es conveniente utilizar una sal de metiglucamina para la urografa intravenosa efectuada en pacientes con insuficiencia cardiaca. En algunas ocasiones se produce escalofros despus de la administracin de agentes de contraste intravenosos, por lo general al utilizar grandes dosis de sales de metilglucamina en pacientes de mas de 50 aos de edad. Las convulsiones no son frecuentes, pero en algunas ocasiones se presentan al efectuar el estudio a pacientes con tendencias epilpticas. A veces las convulsiones son secundarias a un colapso hipotensivo o a un paro cardiaco. Debe resaltarse que las pre-pruebas con una pequea cantidad de medio de contraste es una practica intil que no proporciona ningn pronostico de efecto adverso grave. La falsa sensacin de seguridad generada por un resultado negativo de la pre-prueba constituye por s misma un peligro. b. Contraindicaciones En radiologa es conveniente tener en cuenta el historial del paciente referente a reacciones graves de hipersensibilidad al medio de contraste, existen algunas otras

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condiciones en las que los riesgos o inconvenientes de la Urografa intravenosa puede ser superior a sus beneficios diagnsticos.
Embarazo, siempre que sea posible debe evitarse la irradiacin del feto. La

dilatacin de la va urinaria superior, especficamente de la derecha, dificulta la valoracin, siendo preferible posponer la Urografa intravenosa, hasta cuatro meses despus del parto.
Mujeres de edad frtil, en las que el embarazo es posible. Solo debe realizarse la

Urografa intravenosa en los primeros 10 das del ciclo menstrual, a menos que exista una indicacin clnica fundamental.
Las reacciones graves a inyecciones anteriores de medio de contraste no excluye

por completo la realizacin de posteriores urografas intravenosas, aunque siempre que sea posible deben utilizarse tcnicas iconogrficas alternativas como la ecografa o los estudios con radioistopos. Si se considera imprescindible practicar una Urografa intravenosa, debe instaurarse una cobertura con corticoides antes y despus de la exploracin. Se colocara una va intravenosa permanente y se prepara el equipo de reanimacin por si es necesario.
La diabetes mellitus asociada con insuficiencia renal se relaciona con una elevada

incidencia de insuficiencia renal aguda adicional, que en algunas ocasiones puede ser irreversible o provocar una exacerbacin permanente de la lesin renal. Por esta razn siempre que sea posible debe evitarse la practica de Urografa intravenosa en este grupo de pacientes.
El medio de contraste urogrfico puede bloquear la captacin de radioistopos de

yodo utilizados en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad tiroidea. Por esta razn, en estos casos debe posponerse la Urografa intravenosa. En Tomografa las contraindicaciones son relativas e incluyen las consideraciones mencionadas en radiologa convencional. La TC de los riones suele requerir preparacin preliminar, como tambin el uso de medios de contraste yodado para complementar el examen sin medio de contraste. c. Ventajas y Desventajas: Ventajas UIV:
Menor dosis de aplicacin sobre el paciente. Mayor acceso al estudio dado la gran cantidad de aparatos de Rx existente. Menor costo del estudio

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Desventajas UIV:
No se detectan clculos muy pequeos, pueden estar ocultos por el liquido de

contraste.
A menudo se requiere una preparacin preliminar del paciente y el uso intravenoso

de medios de contraste yodado.

El examen puede ser en ocasiones muy extenso en duracin (hasta 24 hs) La obesidad, el contenido del tubo gastrointestinal y las estructuras seas interfieren

en el examen.
Baja resolucin de densidades.

Ventaja TAC:

La obesidad, el contenido del tubo gastrointestinal y las estructuras seas no interfieren en el examen. El tamao del campo de exploracin permite una excelente demostracin anatmica con puntos de referencia visualizados con claridad. Permite examinar rpidamente y con gran detalle no solo el espacio retroperitoneal, sino tambin la cavidad peritoneal y su contenido, as como la pelvis, el trax y el crneo, si fuere necesario.

La alta resolucin espacial permite visualizar estructuras milimtricas La alta resolucin de densidades (nmeros de Houndfield) permite una clara diferenciacin de diversos tejidos. Excelente demostracin vascular (angiotomografia) con reconstrucciones

multiplanares y tridimensionales (volumtrica).

Evaluacin de la perfusin vascular de tejidos normales y anormales.

Desventajas de TAC:

Costes relativamente altos de adquisicin, instalacin, operacin y mantenimiento. A menudo se requiere una preparacin preliminar del paciente y el uso intravenoso de medios de contraste yodado. Los equipos son fijos, con pocas excepciones.

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Ventajas TC Helicoidal:

Menor tiempo de adquisicin y con tomas de cuerpo entero. Mayor resolucin del sistema. No existen artefactos por movimiento del paciente, ya que todo el estudio se realiza en anapnea. Menor dosis de radiacin para el paciente. Permite estudios multiplanares simultneos. Permite reconstruccin en 3D.

Tabla IV: Caractersticas de los diferentes estudios.

Estudio Embarazo Tiempo Contraindicaciones Alergia al contraste, deshidratacin, UIV No 1 hora insuficiencia renal, diabetes, mieloma mltiple. TC Axial No, radiacin del feto elevada No, radiacin del feto elevada Si, con precaucin. No Estudio preferido 25 min. Embarazo

TC Helicoidal

10 min.

Embarazo Presencia de objetos metlicos, Claustrofobia Embarazo No

RMN Medicina Nuclear Ecografa

30 min. 20 min. 45 min.

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6. CONCLUSIONES
Ante la presencia de patologas de carcter urinario es claro que la realizacin de la dupla Ecografa + Abdomen simple es el mtodo de primera eleccin y que se recurrir a exmenes de mayor complejidad solo ante la persistencia del cuadro o para confirmar el hallazgo de alguna entidad patolgica especifica. Frente a la presencia de patologas obstructivas que no se definen claramente en ecografa o UIV, es imprescindible la realizacin de un mtodo de mayor complejidad como la TC o RMN. Sin embargo si lo que se desea es observar el funcionamiento renal la UIV es imprescindible, como primer mtodo de observacin y solo puede ser refrendada por un Radiorenograma Nuclear. Hay que tener especial cuidado en el momento de inyectar el contraste iodado, observar permanentemente al paciente y preguntarle como se siente, ya que las reacciones graves al yodo son escasas, pero no raras y ocasionalmente el paciente sufre reacciones menores e intermedias. Es importante tener en cuenta que las imgenes tienen cuatro funciones:

Confirman el diagnstico esperado Descartan otras enfermedades potencialmente graves que clnicamente se Detectan o Descartan complicaciones potencialmente graves de la obstruccin Definen el sitio de la obstruccin.

asemejan a la obstruccin renal

renal como litiasis o infartos.

Ante estas prerrogativas el mtodo de eleccin depender fundamentalmente del mdico que debe realizar un diagnstico preciso y una vez decidido esto, el tcnico ser el encargado de revisar la calidad y ecuanimidad del estudio que le toca realizar. Frente a la necesidad de observar pequeas estructuras el tcnico de TC debe tener especial cuidado en la seleccin del ancho de corte y distancia entre los cortes, en especial en la zona especifica de la lesin, en la UIV la seleccin del kV muchas veces va a repercutir tanto en la calidad de la imagen como en la deteccin o no de patologas.

Radiologa de la Obstruccion Urinaria.

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El tcnico deber velar por la calidad del estudio teniendo especial cuidado de: Emplear la tcnica adecuada (cada paciente debe ser evaluado por separado). Evitar la presencia de objetos que generen artefactos en la imagen. Siguiendo los protocolos pre establesidos de bioseguridad. Siguiendo los protocolos pre establesidos de calidad de imagen (control de calidad, mantenimiento del equipo, calidad de lquidos de revelado, chasis y pelculas, etc). Velando para que el paciente se encuentre en condiciones ptimas para la realizacin del estudio (no este nervioso y sepa perfectamente que se le va a hacer).

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7. BIBLIOGRAFIA
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