Sunteți pe pagina 1din 31

Grama Ionut Madalin MG V Grupa 11

41 de Medicamente Folosite in Afectiunile Dermatologice

Desi afectiunile pielii rareori afecteaza speranta de viata, ele modifica semnificativ senzatia de bine a individului. Pielea functioneaza, nu doar ca o bariera pasiva, ci si ca un organ important, cu legaturi intime cu sistemul imun si cel nervos. Mai mult, administrarea transdermala a medicamentelor destinate terapiei sistemice, precum si recunoasterea ei ca o potentiala tinta in vederea inlocuirii genelor demostreaza si mai mult importanta pielii.

Structura pielii
Pielea este constituita din doua compartimente principale, epidermul, un epiteliu stratificat scuamos, si sub el dermul, un tesut bogat vasularizat, inconjurat de o matrice tisulara conjunctiva. Epidermul cuprinde mai multe straturi de keratocite, care se diferentieaza la nivelul celui superficial, demunit

stratul cornos. Acest invelis contine o proteina cu structura hidrofila, keratina, inconjurata de lipide intercelulare hidrofobe, o bariera remacabila pentru agentii aplicati topic. Diferentierea keratocitelor din stratul bazal, de la celule proliferative la celule inalt diferentiate care nu se divid, este mediata de o varietate de factori intrinseci si extrinseci, incluzand citochine si calciu. Epidermul, de asemenea, contine si melanocite care sintetizeaza pigmentul fotoprotector, melanina., si celule Langerhans, dendrocite prezentatoare de antigene care contituie cea mai indepartata ramura a sistemul imun al organismului. Dermul ofera sustinere epidemului si contine fibroblasti care elaboreaza proteine precum colagenul si elastina, care sunt cruciale pentru integritatea structurala a pielii. De asemenea, contine mastocite bogate in substante prrinflamatorii, cu rol important in remodelarea tisulara, vindecarea plagilor si fibroza.

Absorbtia cutanta
Rata difuziei unei susbtante chimice prin piele este legata, printre altele, de acesti factori: *Concentratia acesteia atunci cand este aplicata *Suprafata pe care este aplicata *Miscarea acesteia prin epiderm(constanta de difiuziune) *Afinitatea relativa pentru epiderm a excipientului (coeficientul de partitie) *Grosimea stratului cornos(reprezinta bariera) Cantitatea de drog absorbita poate fi marita prin marirea concentratiei aplicate, marirea suprafetei pe care se aplica, scazand bariera impotriva mobilitatii ei prin straturi(in general prin hidratarea pielii) si crescand afinitatea acesteia pentru piele(de obicei prin marirea componentei hidrofobe). Absorbtia

medicamentelor este, de asemenea, mai eficienta in zonele unde pielea este subtire.

Consideratii pratice in terapia medicamentoasa topica


Pentru efectuarea unei terapii medicamentoase topice eficiente este importanta intelegerea mecanismelor de transport transmembranar, precum si a structurii unice a stratului cornos. Cativa factori practici: *Relatiile dozaj-suprafata: In general, este nevoie de aproximativ 2 g de produs topic pentru a acoperi scalpul, fata, sau mana; 3 g pentru a acoperi un brat; 4 g pentru a acoperi un membru inferior; si de la 30 la 60 g pentru a acoperi intregul corp. *Hidratarea stratului cornos: Hidratarea mareste solubilitatea drogului in piele si mobilitatea acestuia prin ea(deci absorbtia) de pana la 10 ori. Hidratarea se face, de obicei, prin folosirea unei forme ocluzive a drogului sau acoperirea suprafetei de piele tratata cu pelicula de plastic impremeabila. *Tipul de preparat: In afara de importanta lor in hidratarea pieleii, tipurile de excipienti variaza prin coeficientul lor de partitie al unui anumit drog in raport cu stratul cornos. De exemplu, un medicament lipofil se va misca mai repede prin epiderm daca este introdus intr-un excipient apos, de care este mult mai putin legat. De asemenea, anumite preparate sunt mai linistitoare in anumite tipuri de eruptii cutanate: inflamatiile cronice uscate adesea se amelioreaza dupa aplicarea medicamentelor in solutii lipofile, in timp ce inflamatiile acute umede este mai bine sa fie tratate cu solutii apoase. Constituentii chimici ai excipientilor pot ocazional sa dea iritarea sau alergizarea pielii, care la randul ei poate favoriza penetrarea pielii de catre medicament. Trebuie amintit ca, pentru marea majoritate a preparatelor topice, excipientul reprezinta peste 99% din formula acestuia.

*Variatia penetrarii la diferite nivele anatomice: Penetrarea medicamentului este invers proportionala cu grosimea stratului cornos. Astfel, permeabilitatea(si adesea toxicitatea) este mai mare la nivelul zonelor cu piele mai subtire, cum sunt fata sau scrotul. *Inflamatia: Permeabilitatea celor mai multe medicamente este marita pentru pielea inflamata. *Varsta: Toxicitatea sistemica data de medicamente topice este mai probabila la sugari si copii mici, datorita raportului mare intre suprafata tratata si greutatea corporala.

Glucocorticosteroizi topici
Glucocorticosteroizii topici sunt medicamentele cele mai larg prescrise in afectiunile dermatologice. Ca si glucocorticosteroizii sistemici, cei topici se leaga de proteine citoplamsatice care transporta molecula medicamentului in nucleu, unde se leaga de regiuni specifice de ADN, denumite elemente de raspuns glucocorticoid(ERG), provocand modificarea raspunsului genic. Asemenea receptori au fost identificati, atat in derm, cat si in epiderm. Absorbia medicamentelor este imbunatatita de folosirea agentilor cu lanturi laterale lipofile; prin aplicarea lor pe suprafete mai mari de piele, pe zone inflamate si/sau pe perioade mai lungi de timp; si prin folosirea formelor ocluzive. Ca si cei sistemici, glucocorticosteroizii topici au numeroase efecte farmacologice. In special importante sunt efectele lor antiinflamatorii si imunosupresoare si caracteristicile lor catabolice(de unde si utilitatea lor in dermatitiele eczematoase si repectiv, toxicitatea lor manifestata prin atrofie dermica). Desi nu se cunoaste mecanismul lor exact de actiune, se stie ca inhiba actiunea diferitelor citochine si adeziunea celulara si ca antagonizeaza activitatea factorilor de transcriptie, inclusiv NF-k B, NF-AT si AP-1. Corticosteroizii topici au cea mai mare utilitate in dermatozele inflamatorii cum sunt dermatita eczematoasa si psorizisul; pot, de asemnea, sa fie utile in alte afectiuni

dermatologice care au o componenta inflamatorie primoridala cum sunt bolile buloase autoimune(ex: pemfigoid bulos si penfigus vulgar) si lupus eritematos. Sunt in existenta numeroase preparate, atat in formele patentate, cat si cele generice si bioechivalenta lor este dificil de documentat. Totusi, ele au fost clasificate in 7 categorii, in functie de potentele lor relative. Toxicitatea sistemica de la corticosteroizii topici poate aparea, mai ales la preparatele cu potente mari. Desi rar, sindromul Cushing a fost documentat. O supresie mai blanda a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale este mai obisnuita. Toxicitatea locala este mai frecventa si poate fi ierversibila. Atrofia dermica manifestata ca striuri sau teleangiectazii are mai mare probabilitate sa apara in zonele intertriginoase ale pielii, unde ocluzia apare in mod natural si pielea este mai subtire. S-au raportat cazuri de glaucom si cataracta dupa aplicarea cronica in jurul ochilor. Raspunsul inflamator local normal din cazul infectiilor poate fi mascat de corticosteroizi, ingreunand diagnosticul si tratamentul. Raspunsul alergic la contactul cu glucocorticosteroizii este raportat cu din ce in ce mai mare frecventa. Aceasta manifestare se poate confunda cu o dermatita eczematoasa sau neresponsivitate la tratament , deoarece, si ca agent alergen, corticosteroidul isi pastreaza proprietati anti-inflamatorii partiale.

Retinoizii
Sunt o familie de analogi naturali si sintetici ai vitaminei A. Pielea subiectilor cu deficiente de vitamina A devine hiperplazica si cheratozica. Desi se poate folosi tratamentul cu vitamina A naturala, retinoizii sintetici s-au dovedit mai eficienti si reprezinta un avans major in farmacologia dermatologica. Retinoizii au numeroase efecte pe diferentierea si proliferarea celulara. Este probabil ca receptorii nucleari de acid retinoic sa medieze aceste efecte prin reglarea expresiei genice in mod analog cu receptorii de steroizi si de hormoni tiroidieni. In ciuda unui mecanism de actiune comun, retinoizii variaza larg in

privinta efectelor lor fiziologice. Actiunea lor depinde, atat de legarea de receptorii citoplasmatici, cat si de cei nucleari, care functioneaza in perechi reguland transcriptia.

Isotretinoin Isotretionoin(Accutane) modifica keratinizarea in acroinfundibilul glandelor sebacee si le micsoreaza, reducand astfel secretia de sebum si comedogeneza. Aceste caracteristici dau utilitatea acestuia in acneea vulgara, dat fiid ca impregnarea cu sebum este caracteristica centrala a pielii cu acnee. Totodata, drogul are si caracteristici antiinflamatorii. Isotretinoin se absoarbe rapid pe cale orala, avand concentratii sanguine de varf la 3 ore dupa ingestie. Nu se stocheaza in tesuturi, iar timpul de injumatatire este de 10-20 de ore, fie pentru o doza unica sau o terapie indelungata. Isotretinoinul are cea mai mare utilitate in acneea vulgara severa si rezistenta la tratament. Poate fi util si in alte afectiuni ce prezinta keratinizare, dar nu si in psoriazis. In doze mari(2 mg/kg/zi), isotretinoin este util ca agent de chemopreventie al cancerului, scazand riscul de aparitie al neoplaziilor cutanate, mai ales la pacientii cu risc crescut, cum sunt cei cu xeroderma pigmentosum, o afectiune mostenita in care repararea ADN-ului este deficitara, sau pacientii imunosupresati. Cea mai serioasa toxicitate a isotretionoinului este teratogenitatea. Femeile gravide constituie contraindicatie absoluta si o femeie nu ar trebui sa conceapa decat la minimum o luna de la intreruperea tratamentului. Alte toxicitati: *Leziuni tegumentare: xeroza, conjunctivita si cheilita. *Hipertrigliceridemie la aproximativ un sfert din pacienti *Cresterea valorii transaminazelor hepatice care este, de obicei, reversibila *Cefalee, rareori poate fi atribuita unei psudotumori cerebrale

*Artralgii, inclusiv modificari scheletale, ca hiperostoze, calcificari tendinoase si fracturi patologice *Pot aparea depresia si tendintele suicidale, dar nu s-a stabilit un mecanism patogenic pentru asemena manifestari

Acitretin Spre deosebire de isotretinoin, acitrecin(Soriatan) nu are ca functie primara sebosupresia. El promoveaza normalizarea activitatii proliferative exagerate a keratocitelor si de asemenea, are functie antiinflamatorie. Administrarea orala este optima, mai ales daca este insotita de mese bogate in grasimi; concentratia de varf in sange este atinsa la aproximativ 3 ore dupa ingerare, iar pentru obtinerea unui nivel plasmatic stabil sunt necesare aproximativ 3 saptamani de dozaj oral zilnic. Timpul de injumatatire este de aproximativ 49 de ore. Totusi, daca este consumat alaturi de etanol, acitrecin se transesterifica, trecand in forma sa de etretinat, un retinoid care se stocheaza in tesutul adipos, rezultand un timp de injumatatire mult mai lung(3-4 luni sau mai mult). Acitrecin are cea mai mare utilitate in psoriazisul sever, mai ales formele pustuloasa si eritrodermica. Modificarile unghiale si artrita din cadrul psorizisului pot, de asemenea, sa raspunda la tratament. Conbinarea acestuia cu terapia cu raze ultraviolet scade dozajul necesar, atat pentru acitrecin, cat si pentru razele UV. Alte indicatii pentru acitrecin sunt bolile hiperkeratozice congenitale sau dobandite cum ar fi ihtioza, keratoderma palmoplantara si lichenul plan sever. Ca si alti retinoizi, acitrecinul este un serios teratogen si nu ar trebui prescris la femeile cu potential de conceptie, decat daca nu exista o alta varianta viabila si daca pacienta recunoaste, printr-o declaratie scrisa, ca intelege nevoia folosirii a 2 metode de contraceptie pe toata perioada terapiei si petru 3 ani de la intreruperea acesteia. Datorita timpului foarte mare de injumatatire care poate aparea prin consumul de alcool, femeile cu potential de gestatie trebuie sa fie de acord sa nu consume alcool pe perioada tratamentului si timp de 2 luni de

la intrerupere. Alte toxicitati sunt similare cu cele din cazul isotretinoinului, incluzand: iritatii si inflamatii cutanate, dureri osoase si articulare, hiperlipidemie, cresterea transaminzelor hepatice si calcificari tendinoase si ligamentare. Alopecia poate, de asemenea, aparea la unii pacienti.

Tretinoin Tretinoinul topic(Retin-A, Renova, Avita), ca si istretinoinul, inhiba keratinizarea la nivelul acroinfundibilului. In plus, inverseaza anumite premalignitati si alte modificari histologice datorate expunerii cronice la raze ultraviolet. Tretinoinul aplicat topic este folosit in acneea vulgara comedogenica si papulopustuloasa, iar efectul sau exfoliativ bland poate fi util in molluscum contagiosum, negi plani, si unele afectiuni ihtioizce. Este deseori prescris pentru a diminua efectele clinice ale imbatranirii la lumina(riduri si macule hiperpigmentare). Principalele efecte secundare ale tretinoinului sunt reprezentate de eritemul si iritatia suprafetei de piele pe care este aplicata. Efectele scundare de multe ori diminua odata cu avansarea terapiei.

Adapalen Adapalen(Differin) este un compus poliaromatic ,cu structura retinoida, care se leaga de receptorii specifici de retinoizi din acizii nucleici si normalizeaza keratinizarea la nivelul acroinfundibilului. O iritatie minora la nivelul locului aplicarii este, de obicei, un efect secundar tolerabil. Spre deosebire de alti retinoizi, in cazul sau nu s-a evidentiat un efect teratogen la soareci. Cu toate acestea, lipsa unui studiu riguros la oameni face ca prescriera lui in cazul femeilor gravide sa fie rezervata pana la aparitia mai multor informatii.

Tazaroten Tazaroten(Tazorac), ca si alti retinoizi se leaga de receptorii receptorii retinoizi A(RAR) si modifica expresia genica. Pare sa aiba afinitate particulara pentru receptorii RAR- si RAR-, dar importanta clinica a acestei observatii este necunsocuta. In Statele Unite a fost aprobat pentru tratamentul psorizisului(care intereseaza peste 20% din suprafata corporala) si al acneei faciale moderate. Arsuri, usturimi si descuamare la locul aplicarii sunt efecte secundare comune, mai ales in tratamentul acneei. Este contraindicat la femeile gravide.

Bexaroten Bexaroten(Targretin) apartine unei subclase de retinoizi care se leaga de receptorii de retinoizi X si ii acitiveaza selectiv, acestia avand propretati diferite de cei RAR. In vitro, exercita efecte antiproliferative pe linii tumorale hematopoietice si cu originea in stratul scuamos. Bexaroten este disponibil in forme cu administrare orala si topica. Concentratiile de varf in sange se ating la 2 ore dupa administrarea orala, desi concentratii mai mari de pot obtine prin insotirea de mese bogate in grasimi. Se crede ca principala cale de metabolizare este in tractul hepatobiliar, timpul sau de injumatatire fiind de aproximativ 7 ore. Formele topica si orala de bexaroten au fost aprobate pentru folosirea in formele incipiente ale limfomului cutanat cu celule T, daca acesta s-a dovedit rezistent la cel putin o alta forma de tratament. Bexarotenul oral s-a aprobat si pentru formele avansate, desi rezultatele cele mai bune s-au inregistrat pentru formele incipiente. Iritare locala, arsuri, prurit sau dermatita alergica de contact sunt manifestari relativ frecvente care urmeaza aplicarii locale. Efecte secundare majore ale administrarii sistemice includ hiperlipidimie, anormalitati ale functiei hepatice, leucopenie si posibila dezvoltare de cataracta. Spre deosebire de alti

retinoizi, bexarotenul oral poate da inhibitii ale functiei tiroidei la aproximativ jumatate din pacienti, acestia necesitand tratament substitutiv pentru hipotiroidism. Bexarotenul este teratogen si nu ar trebui prescris la femeile cu potential de sarcina, decat dupa ce s-a stabilit serologic absenta acesteia si dupa ce pacienta recunoaste in scris intelegerea necesitatii folosirii a cel putin 2 metode contraceptive pe perioada tratamentului si 2 luni dupa intreruperea acestuia.

Alitretinoin Este un retinoid endogen natural despre care se stie ca se leaga de toti receptorii de retinoizi cunsocuti(RAR, RXR). Este aprobat pentru tratamentul topic al leziunilor cutanate din sarcomul Kaposi. De multe ori poate da iritatii la locul aplicarii, dar aceste iritatii rareori necesita intreruperea tratamentului.

-Caroten Acest retinoid natural este un metabolit al vitaminei A care reduce formarea de radicali liberi indusa de porfirinele fotosensibilizante si lumina. Uzul sau major este in reducerea sensibilitatii la lumina a pielii pacientilor cu protoporfirie eritropoietica. Principalul sau efect secundar este colorarea pielii cu o nuanta galben-orange.

Fotochimioterapia
Fotochimioterapia este expunerea pacientului la o lumina cu o anumita lungime de unda, precedata de aplicarea topica sau administrarea orala

a unui drog fotosensibilizant. Cel mai des utilizate medicamente fotosensibilizante in dermatologie sunt psoralenii sintetici: acestia se gasesc in forma naturala in multe plante cum sunt fructele citrice sau telina.

Psoralen si si Terapia A cu Ultraviolete Psoralenii formeaza legaturi covalente cu bazele azotate pirimidinice din ADN sub actiunea radiatiilor luminoase cu lungimea de unda potrivita si, daca oxigenul este prezent, se creeaza, de asemenea, specii reactive la oxigen. Desi inhibitia replicarii ADN poate explica unele dintre efectele benefice ale terapiei PUVA, la anumite boli hiperproliferative cum este psoriazisul ea are si alte efecte biologice importante. Suprima hipersensibilitatea de contact si poate imprima alte modificari imunologice prin influentarea limfocitelor T si a celulelor Langerhans din piele. Stimuleaza pigmentarea melanica a pielii si este utila in tratamentul vitiligo. PUVA inhiba, de asemenea, eliberarea de mediatori de inflamatie de la nivelul mastocitelor. Psoralenii cu administrare orala sunt rapid absorbiti. Desi timpul de injumatatire este in jur de 2.2 ore, pielea ramane sensibilizata la lumina pentru ceva mai mult timp, 8-12 ore. Cea mai mare parte a excretiei este renala si drogul nu se acumuleaza. Poate fi aplicat si topic, si dupa aplicarea pe intreaga suprafata a corpului pot fi detectate concentratii terapeutice in sange. PUVA este cel mai eficient tratament in cazul psoriazisului sever. Limfomul cutanat cu limfocite T(CTLC), aflat in stadiul incipient raspunde, de asemenea, la PUVA. In plus, pacientii cu stadii avansate de CTLC au fost tratati cu o varianta modificata a PUVA numita fotoforeza extracorporeala. In aceasta terapie, sangele pacientilor cu CTLC tratati cu psoralen este expus la terapia PUVA si apoi reintrodus in corpul acestora. Limfocitele sunt modificate sau distruse si teoretic intoarcerea acestor celule anormale in sangele pacientului activeaza un raspuns imun impotriva unor anumite antigene de pe suprafata celulelor T. Eficienta acestei metode terapeutice pare sa fie variabila.

Atat terapia PUVA topica, cat si cea sistemica sunt utile la pacientii cu vitligo, desi repigmentarea completa se atinge foarte rar. Alte boli in care se poate folosi acest tratament includ dermatita atopica, eczema distrofica si eruptia usoara polimorfa. Greata este cel mai intalnit efect secundar. La 36 -48 de ore pot aparea eritem sau flictene la locul expunerii, mai ales daca doza UVA este prea mare sau daca pacientul a fost expus la doze suplimentare de UVA cum ar fi lumina solara.Toxicitati pe termen lung includ: *Carcinom scuamos cutanat(mai ales la nivelul organelor genitale masculine). Riscul este crescut la pacientii care au deja un risc datorita pielii subtiri, unui istoric de cancer cutanat sau de expunere la alti factori carcinogeni. *Melanom malign. Dupa 15 ani sau mai mult de terapie PUVA(>200 de cure), riscul de melanom malign creste de pana la 5 ori la pacientii tratati in Statele Unite. *Cataracta. Pacientii ar trebui sa poarte ochelari cu protectie UVA in timpul expunerii la razele ultraviolet, in cele 24 de ore de la ingestia drogului. *Hiperpigmentarea si dezvoltarea unor macule intunecate denumite lentigine PUVA.

Terapie fotodinamica
Porfirinele sunt produsi intermediari din sinteza hemului cu puternica actiune fotosensibilizanta, despre care se crede ca se acumuleaza in celulele maligne. Aceasta trasatura se foloseste in terapia fotodinamica, in care se administreaza o porfirina sintetica si se expune pacientul la lumina vizibila. Aceasta modalitate s-a dovedit eficienta in tratarea carcinoamelor bazale si scumoase, dar o toxicitate limitanta este faptul ca majoritatea pacientilor raman

foarte sensibili la lumina la multe saptamani dupa tratament datorita timpului foarte lung de injumatatire al analogilor porfirinici.

Acid aminolevulinic
Acidul aminolevulinic(ALA HCl, Levulan Kerastick) este indicat in tratamentul keratozelor actinice nonhiperkeratozice. Preparatul are doua componente: un excipient solutie alcoolica lichida si ALA HCl ca si componenta solida. Cele doua sunt amestecate inainte de aplicarea pe piele. Dupa aplicarea pe piele, acidul aminolevulinic este metabolizat in protoporfirina si la contactul cu lumina solara are loc o reactie fotodinamica care genereaza reactivi oxigen specifici. Acestia au efect citotoxic care poate explica eficienta terapeutica. Arsuri si uistirimi locale pot aparea la locul aplicarii datorita fotosensibilizarii.

Dapsona
Desi dapsona(Avlosulfon) este folosita in cea mai mare parte ca agent antimicrobian, are importante proprietati antiinflamatorii in bolile dermatologice neinfectioase. Mecanismul ei de actiune in aceste boli este neclar. Majoritatea bolilor in care are eficienta manifesta inflamatii si sunt caracterizate de infiltrate cu neutrofile; se poate ca efectul sau antiinflamator sa derive din inhibitia pe care o produce pe reactiile intracelulare ale neutrofilului, mediate de mieloperoxidaze si hidroperoxidaze sau din strangerea reactivilor de oxigen care inhiba inflamatia. Dapsona este aprobata pentru tratamentul unei boli dermatologice veziculoase: dermatita herpertiforma. Aceasta eruptie intens pruriginoasa este caracterizata histologic de infiltratii dermale cu neutrofile si vezicule

subepidermale. Alte afectiuni ale pielii in care dapsona este eficienta sunt dermatoza cu imunoglobulina A liniara, dermatoza pustulara subcorneala, vasculita leucocitoclastica si o varietate de alte eruptii in care neutrofilele predomina, incluzand unele forme cutanate de lupus eritematos.

Thalidomid
Thalidomidul este un derivat al acidului glutmaic si este inrudit chimic cu glutethimidul. Exercita un numar de efecte biologice ca agent imunosupresor, antiniflamator si antiangiogenic, cu toate acestea mecanismele sale exacte de actiune nu au fost pe deplin elucidate. Thalidomidul este un puternic inhibitor al factorului de necroza tumorala(TNF) interleuchinei 2(IL 2) si acitunea sa pe acestea, precum si pe alte citochine, poate explica efectele sale clinice. Thalidomidul a fost aprobat in Statele Unite pentru tratamentul manifestarilor cutanate din eritemul nodos lepromatos, o vasculita cu potential periclitator de viata ce poate aparea la pacientii cu lepra. Desi nu este aprobat pentru tratamentul altor boli, thalidomidul s-a dovedit foarte eficace in controlul bolii Behcet, al ulceratiilor mucoase corelate cu infectia HIV(aftoze) si in cazuri selecte de lupus eritematos. Thalidomidul este un drog inalt teratogen, cauzand in mod caracteristic phocomelia(aplazia portiunilor mediene ale membrelor). Chiar si o singura doza poate cauza malformatii fetale. Nu ar trebui prescris la femeile cu potential de gestatie, decat daca nu exista niciun alternativ viabil. Pentru ca nu se stie daca thalidomidul este prezent in lichidul de ejaculatie al barbatilor care il urmeaza ca tratament, este necesar ca acestia sa foloseasca prezervativul in timpul contactelor sexuale cu femei cu potential de gestatie.

Alte efecte secundare ale thalidomidului includ sedare(el a fost inital comericalizat in Europa ca adjuvant pentru somn), constipatie si neuropatie perferica care poate fi permanenta.

Droguri antimalarice
Ca si dapsona, drogurile antimalarice, cloroquina, hidroxicloroquina si quinacrina sunt utile in anumite boli dermatologice non-infectioase, cu toate ca mecanismul prin care isi exercita efectul terapeutic nu este cunoscut. Drogurile antimalarice au numeroase efecte biologice, incluzand inhibitia activitatii fagozomale din lizozomi, a ionidarii si locomotiei neutrofilelor si scaderea responsivitatii limfocitelor T si a macrofagelor in vitro. Cloroquina(Aralen) si hidroxicloroquina(Plaquenil) formeaza, de asemenea, complexe cu porfirinele hepatice si pot chela fierul, favorizand astfel excretia lor prin urina. Ambele au o afinitate pentru melanina, ceea ce ar putea explica toxicitatile lor oftalmologice(retinopatii). Hidroxicloroquina este aprobata pentru tratamentul lupusului eritematos, atat cutanat, cat si diseminat. Cloroquina si quinacrina(Atabrin) sunt si ele eficiente in tratatrea acestei afectiuni. Cloroquina in doze mici este folosita pentru tratarea porfiriei cutanate tardive la pacientii la care flebotomia nu da rezultatele terapeutice scontate sau este contraindicata. Alte boli de piele in care medicamentele sunt utile(dupa folosirea cremei de protectie solara sau evitarea expunerii la soare) sunt eruptiile polimorfe la lumina si urticaria solara. Durata tratamentului pentru bolile dermatologice este de multe ori mai lunga decat cea pentru malarie, de aceea trebuie tinut seama de toxicitatile legate de dozaj. Cele mai importante efecte toxice sunt cele oftalmologice. Alterarile reversibile includ disfunctia corpului ciliar si modificari corneale ca

edemele si depozitele. Poate aparea si retinopatie ireversibila, dar este mult mai putin intalnita la quinacrina fata de celelalte doua medicamente. toxicitatea poate fi asimptomatica, dar cele mai timpurii semne sunt cecitatea pe timp de noapte, scotoame si vederea in tunel.

Agentii antimicrobieni
Antibiotice sistemice Antibioticele sunt folosite in dermatologie, atat pentru eruptii infectioase, cat si pentru cele neinfectioase. Dintre cele neinfectioase, adesea tratate cu antibiotice sistemice sunt acneea vulgara si acneea rozacee. Mecanismul de actiune este neclar, cu toate ca se cunoaste ca tetraciclina inhiba lipazele derivate de la flora saprofita de la nivelul foliculului sebaceu (Staphylococus epirdermidis, Propinebacterium acnes). Aceste lipaze cliveaza trigliceridele din sebum in acizi grasi iritanti, posibil contribuind la inflamarea cutanata.

Antibioticele topice Antibioticele topice sunt utile in acneea vulgara si acneea rozacee si probabil la prevenirea infectiilor legate de catetere intravenoase. Un medicament din aceasta categorie, mupirocin(Bactroban), este eficient in tratarea impetigo contagios. Mupirocin se leaga de enzima bacteriana izoleucil-transfer ARN sintetaza, stopand astfel incorporarea izoleucinei in lanturi proteice. El este cel mai eficient impotriva bacteriilor gram-pozitive. Toxicitatea nu este intalnita in mod caracteristic. Un alt antibiotic topic, metronidazolul, este eficient in tratarea acneei rozacee. Aceasta este un derivat sintetic de nitroimidazol care reduce inflamatia printr-un mecanism necunoscut.

Droguri pentru infectiile cutanate fungice


Ca si infectiile bacteriene ale pielii, infectiile fungice cutanate se trateaza cu agenti topici sau sistemici. . Agenti sistemici Gliseofulvin Gliseofulvin(Fulvicin, Glifulvin V) este folosit in siguranta si cu eficienta de decenii pentru infectii dermatofite ale scalpului si unghiilor si pentru eruptii mai intinese. Cu toate acestea, unele zone(cum ar fi unghille de la picioare) raspund putin la tratament. Drogul este, in general, bine tolerat, chiar si in curele lungi necesare infectiilor unghiale. Ketoconazol Ketoconazolul(Nizoral) este aprobat pemtru tratarea infectiilor dermatofite neresponsive la gliseofulvin sau la pacientii care nu il tolereaza. O singura cura orala poate, de asemenea, sa fie folosita pentru tratarea pitiriazisului verzicolor, desi se prefera, de obicei, alte medicamnete la fel de eficiente, dar mai putin hepatotoxice. Fluconazol Fluconazolul(Diflucan) este mai bine absorbit si posibil mai putin hepatotoxic decat ketoconazolul, dar este si considerabil mai scump, un lucru important avand in vedere durata foarte lunga a terapiilor in cele mai multe infectii cutanate fungice. Itraconazol Itraconazol(Sporanox), un triazol, este intens lipofil si se acumuleaza in piele. Este aprobat atat pentru infectiile micotice profunde, cat si pentru onicomicoze pentru care curele sunt probabil eficiente. Terapia pulsatila, in care pacientului ii este

administrat drogul timp de o saptamana pentru ca apoi sa ii fie intrerupta administrarea timp de 3 sapatamani, poate fi utila pentru reducerea toxicitatii acestuia fara compromiterea eficacitatii antimicotice. Terbinafin Terbinafin(Lamisil), un alt medicament antifungic, este intens lipofil si se concentreaza in stratul cornos al epidermului si la nivelul lamei unghiale. Este eficient in multe infectii dermatofitice, mai ales cele ale unghiilor, la care poate permite terapii de durate mai scurte decat alte droguri. Meta-analiza sugereaza ca eficienta pe termen lung a terbinafinului este mai mare decat a altor droguri folosite pemtru tratarea onicomicozei. Iodatul de potasiu Iodatul de potasiu este folosit pentru traterea formei cutaneo-limfatice a sporotricozei, cu toate ca alte medicamente mai noi sunt eficiente impotriva acestei boli si se poate sa fie mai bine tolerate. Este, de asemenea, folosit in eritemul nodos si vasculita nodulara.

Agenti topici Multi agenti topici sunt disponibili, cu sau fara reteta, pentru tratarea infectiilor dermatofitice cutanate si a dermatitei seboreice.

Droguri pentru infectii virale cutanate


Agentii specifici antivirali, folositi pentru tratarea infectiilor cutanate cauzate de virusul herpes simplex si de virusul varicelo-zosterian sunt discutate in capitlul 50.

Interferoni Interferonii -2b(Intron A), -nl si -n3(Alferon N) au atat efecte antivirale intrinseci, cat si actiuni antiproliferative si imunomodulatoare. Acesti interferoni sunt aprobati pentru terapia intralezionala si refractara a condilomilor recurenti(negi genitali). Toxicitatile includ manifestari ce mimeaza gripa, leucopenie si o scadere usoara a hematocritului. Podofilotoxina Podofiltoxina(Podofilox) este valabila singura sau ca ingredientul citotxic principal din podophyllin(25% podophyllum resin), o mixtura de toxine derivata din plantele mar-de-Mai. Substanta activa inhiba mitoza celulelor. Sunt folosite pentru tratarea condilomata acuminata. Cele mai comune efecte secudnare sunt iritarea pieleii si, mai putin intalnita ulceratie. Absorbtia sistemica a podofilotoxinei poate aparea, mai ales daca este aplicata pe suprafete mari de piele inflamata, dand toxicitate gastro-interstinala, hematologica, renala si hepatica. S-au mai raportat sincope si neuropatie periferica.

Medicamente utilizate in tratarea scabiei si a paduchilor


Piretrine si piretroide Piretrinele sunt pesticide gasite in mod natural, derivate din plantele de crizantema. Acestea sunt active impotriva multor insecte si acarieni. Lichidul i

gelul Over-the-counter preparate pe baz de piretrine cu butoxidul de piperonil sunt disponibile pentru tratamentul de pediculoza (piperonilul butilat inhib enzimele hidrolitice, care metabolizeaza piretrinele n artropode). Un piretroid sintetic, permetrin (Elimite), este disponibil de baza de prescriptie medicala. O concentraie mai mic de permetrin (Nix) este disponibila fr prescripie medical. Piretrinele i permetrinele sunt destul de sigure.

Agenti citotoxici si imunosupresori


Medicamentele citotoxice i imunosupresoare, care inhib sinteza sau aciunea din macromolecule celulare esentiale, cum ar fi acizii nucleici, sunt utilizate n trei mari categorii de boli de piele: tulburri hiperproliferative, cum ar fi psoriazis, afeciuni imunologice, cum ar fi bollei buloase autoimune i neoplasme ale pielii. Farmacologia acestor medicamente este discutata n Capitolul 57. Metrotrexatul Metrotrexatul este aprobat pentru utilizarea in psoriazisul debilitant recurent in defavoarea altor medicamente mai putin toxice. Regimul standard este similar terapiei "low-dose" utilizate pentru tratarea artritei reumatoide. Desi toxicitatea este similara celei descrise in tratamentul altor boli, ciroza hepatica si pancitopenie neateptata(subita) prezinta o atentie speciala datorita tratamentului cronic. Mycophenolate Mofetil (micofenolat de mofetil) Micofenolat de mofetil (MMF, CellCept) este un promedicament, ester al acidului micofenolic (AMF), un agent imunosupresiv derivat din Penicillium, care blocheaza sinteza de novo a puerinei prin inhibarea noncompetitiva a enzimei inozin monfosfat dehidrgenaza. MPA inhiba in mod preferential proliferarea celulelor, precum limfocitele T si B, care duc lipsa de o cale de pastrare a purinei si trebuie sa sintetizeze nucleotide de novo guanozina necesare pentru sinteza de ADN si ARN. MPA a fost utilizat de zeci de ani ca si tratament sistematic pentru

psoriazisul moderat si sever. MMF a fost dezvoltat pentru a creste biovalabilitatea MPA. MMF este clivat rapid si complet pentru a forma MPA, metabolitul activ, dupa transmiterea orala. MPA este convertit in ficat si rinichi intr-un glucoronid (glucuronoconjugat) inactiv. Totusi, anumite tesuturi, precum epidermul, exprima o glucuronidaza care converteste glucuronoconjugatul inactiv inapoi in agentul activ. Perioada de injumatatire a MPA este aproximativ 18 ore, intre 90 si 95% din doza de micofenolat fiind eliminata prin urina. MMF este indicat pentru profilaxia rejetului de organ in cazul pacientilor care au primit un transplant renal, hepatic sau de cord; este foarte des utilizat in combinatie cu alti agenti imunosupresivi. In dermatologie, MMF este util in mot particular ca monoterapie sau ca agent de insotire a steroizilor, pentru tratamentul bolilor autoimune inflamatorii (pemphigoid bulos i pemfigus). De asemenea, poate fi util si ca tratament pentru bolile de piele inflamatorii mediate de infiltrare neutrofilica, cum ar fi pyoderma gangrenosum si psoriazis. Principalul avantaj al MMF asupra agentilor imunosupresivi sistemici alternativi (metotrexat, ciclosporina) este absenta hepatotoxicologiei si nefrotoxicologiei. Efectele adverse produse de MMF includ in cele mai multe cazuri greata, crampe abdominale, diaree si posibil o incidenta crescuta in randul infectiilor virale si bacteriale. Chiar daca asocierea MMF cu o crestere pe termen lung a riscului de limfom sau alte boli maligne este controversata; totusi, oricare din aceste riscuri sunt foarte probabil mai cazute pentru pacientii tratati pentru boli de piele cu terapie cu MMF decat pentru pacientii transplantati trataci cu o terapie cu combinatie de imunosupresoare. 6-Thioguanine 6-Thioguanine este un analog purinic inrudit din punct de vedere structural cu 6mercaptopurina si azatiopirina. Thioguanina interfereaza cu cateva enzime necesare pentru sinteza de novo a purinei si metabolitii ei sunt incorporati in ADN si ARN, impiedicand mai departe sinteza acidului nucleic. Mecanismul de actiune a thioguaninei in psoriazis nu este pe deplin inteles, a fost emisa ipoteza conform careia este afactata proliferarea si traficul de limfocite precum si proliferarea keratinocitelor. Absortia 6-thioguaninei administrate pe cale orala este lenta si incompleta; doar aproximativ 30% din doza orala este asimilata in plasma, nivelul cel mai ridicat fiind atins dupa 8 ore. Thioguanina este extensiv metabolizata

inainte de eliminare. Timpul de injumatatire a eliminarii este in jur de 80 de minute. Desi 6-thioguanina este folosita in principal in chimioterapie pentru leucemie mielocitica acuta si alte tumori maligne la nivel de maduva osoasa, dozele mici sunt mult mai eficiente pentru psoriazis moderat sau sever, in special pentru pacientii care nu tolereaza agenti sistemici alternativi precum metotrexatina si ciclosporina. Mielosupresia in functie de doza este principalul efect advers produs de 6-thioguanina. Pacientii cu deficit de tiopurin metiltransferaza (TPMT), o enzima citoplasmatica necesara pentru metabolizarea 6-thiguaninei, sunt supusi celor mai ridicate riscuri. Alte efecte adverse includ tulburari gastrointestinale si cresterea nivelului de transaminaze hepatice. Au fost raportate, in cazuri mai rare, hepatotoxicitate mult mai grava, inclusiv hepatita acuta, colestaza acuta si boala hepatica veno-ocluziva.

Agenti imuno-modulatori topici


Tacrolimus Tacrolimusul este un lactonic macrolidic original derivat din "Streptomyces tsukubaensis". Desi din punct de vedere structural nu este inrudit cu ciclosporina, tacrolimusul are un mecanism de actiune foarte asemenator; blocheaza producerea de citochine proinflamatorii de catre limfocitele de tip T prin inhibarea de calcineurina. Cu toate acestea, tacrolimusul pare sa fie de 10 pana la 100 de ori mai puternic decat imunosupresoarele. Tacrolimusul oral (FK506) este utilizat pentru prevenirea rejetului de organe in cazul pacientilor cu transplant. O formulare topica a fost aprobata recent pentru tratamentul dermatitei moderate si severe in cazul copiilor si adultilor care nu raspund la alte terapii. Nivelurile de absorbtie sistemica sunt scazute chiar daca sunt aplicate in cazul unei suprafete corporale relativ mari. Reactiile iritante locale (arsuri, intepaturi, eritem) sunt efecte adverse des intalnite, dar de obicei acestea dispar in primele zile de tratament. Avantajul major in cazul tacrolimusului topic asupra corticosteroizilor topici este acela ca tacrolimusul nu produce nu produce atrofie, vergeturi, sau

telangiectazie, chiar si in cazul utilizarii cronice. Primecrolimusul Primecrolimusul(SDZ ASM 981, Elidel) este un alt imunosupresor macrolidic aprobat recent care actioneaza prin inhibarea calcineurinei si blocarea eliberarii de citochine proinflamatorii, din limfocitele de tip T. Compusul de baza(origine), ascomicin, a fost initial isolat din "Streptomyces hygroscopicus var ascomyceticus."??? Ca si tacrolimusul, pimecrolimusul este aprobat ca si tratament topic in cazul dermatitei atopice moderate si severe care este rezistenta la alte tipuri de terapie. Iritatia locala tranzistorie este un efect advers comun. Imiquimod Imiquimod(Aldara) este un modificator de raspuns imunologic topic aprobat ca si tratament al negilor anogenitali (condylomata acuminata). Mecanismul exact de actiune este necunoscut; nu prezinta activitate antivirala directa in vitro. Se crede ca functioneaza in vivo prin inducerea producerii factorului de necroza tumorala (TNF), interferoni (IFN) si, a altor citokine cu activitate antivirala. Poate fi folositor in tratamentul altor tipuri de negi, molluscum contagiosum, si a anumitor forme de cancer de piele. Reactii locale iritante legate de frecventa aplicarii sunt comune. 5-Fluorouracil 5-Fluorouracil(Eludex, Fluoroplex) este un antimetabolit utilizat in tratamentul topic al carcinoamelor cu celule bazale superficiale atunci cand modalitati chirurgicale controversate sunt impracticabile. Reactii inflamatorii locale caracterizate prin eritem, edem, cruste, senzatie de arsura, durere sunt comune (si unii ar argumenta, de dorit) dar pot fi minimizate prin reducerea frecventei de aplicare sau utilizare in combinatie cu un corticosteroid topic. Mechlorethamine Mechlorethamine (Mustargen) este un agent citotoxic alchilant. Aplicarea topica a solutiilor apoase proaspat preparate este utilizata in cazul pacietilor cu celule T

limfoma cutanata aflata in stadiul incipient. Un dezavantaj major in folosirea acestul medicament este inducerea rapida a dermatitei alergice de contact in cazul unor pacienti. Antihistaminicele Un numar mare de receptori orali H1 antagonisti sunt valabili cu si fara prescriptie pentru tratamentul bolilor mastocitare mediate celular, precum urticaria acuta si cronica, angioderma si mastocitoza cutanata. Pana relativ recent, doua limitari majore ale antihistaminelor valabile, precum difenidramina (Bernadryl), hidroxina (Atarax), prometazina (Pheneran) si ciproheptadina (Periactin), au fost timpul de injumatatire scurt si efectul sedativ. Noua generatie de antihistamine cu actiune prelungita trec de bariera hemato-encefalica in mod mult mai putin pregatit si are, teoretic, mult mai putine sanse sa produca somnolenta. Exemple de medicamente relativ non-sedative sunt fexofenadina (Allegra), cetirizina (Zyrtec) si loratadina (Claritin). Doxipin Amino dixepina triciclica tertiara (Zonalon, Prudox), un potent antagonist al receptorilor, este indicat pentru ameliorarea pe termen scurt a pruritului asociat cu dermatita eczematoasa topica. Absortia sistemica apare, si medicamentul poate amplifica sau altera metabolismul unei varietati de alti agenti sistemici. Somnolenta este cel mai comun efect advers.

Medicamente utilizate pentru tratarea tulburarilor de pigmentare


Hidrochinona Hidrochinona interfereaza cu productia pigmentului de melanina de catre

melanocitele epidermice prin cel putin doua mecanisme: inhiba complet tirozinaza, una din principalele enzime responsabile pentru convertirea tirozinei in melanina, si provoaca selectiv distrugeri melanocitelor si melanozomilor (organitele in care este stocata melanina). Hidrochinona este aplicata local pentru a trata tulburarile caracterizate prin prezenta melaninei excesive in epiderm precum melasma. In Statele Unite, produsele de albire a pielii fara prescriptie contin hidrochinona in concentratii de 2% sau mai putin; concentratiile mai mari sunt valabile cu prescriptie. Incidenta efectelor adverse ale hidrochinonei creste proportional cu concentratia. Un efect advers comun este iritatia locala, care poate agrava/accentua decolorarea pielii tratate. Dermatita alergica de contact apare mult mai rar. O complicatie mult mai rara, dar extrem de serioasa, este exogena ochronosis, in care un pigment galben-maroniu depozitat in derm rezulta intr-o pigmentare albastra-neagra a pielii care poate fi permanenta. Monobenzone Monobenzona (Benoquin) inhiba puternic productia de melanina si distruge melanocitele. Ca si hidrochina, monobenzona a fost introdusa initial ca si tratament topic al turbularilor de exces de pigmentare cu melanina, inclusiv melasma. Este utilizat in prezent doar pentru depigmentarea permanenta a pielii ramase normal pigmentate in cazul pacientilor cu vitiligo extensiv. Dermatita de contact alergica si iritanta este un efect advers comun.

Proteine recombinante si alti agenti biologici


Becaplermin Becaplermin (Regranex) este un factor de crestere (rhPDGF-BB) recombinant uman derivat din trombocite despre care se crede ca poate creste rata de vindecare a ranilor prin stimularea tesuturilor granulate (de granulare). Este aprobat pentru tratamentul ulcerului neuropat la nivelul extremitatilor inferioare,

care se extinde catre tesuturile subcutanate la pacientii diabetici cu o rezerva de sange adecvata. Reactii locale iritante (eritem, arsuri, durere) pot aparea in cazuri restranse. Etanercept Etanercept (Envrel) este o proteina de fuziune recombinanta creata pentru a bloca actiunea TNF. Medicamentul este compus din portinunea ligandului de legatura extracelular al receptorului 75-kilodalton uman TNF legat de portiunea FC a lgG1 uman. TNF este o citochina despre care se crede ca joaca un rol major in patogeneza unui numar de boli de piele inflamatorii, inclusiv psoriazisul. Etanerceptul leaga TNF-ul solubil, prevenind legarea acestuia si activarea receptorilor pentru TNF care prezennti in membrana celulara. Etanerceptul este administrat prin injectie subcutanata. Concentratia maxima de ser este atinsa dupa aproximatv 72 de ore. Timpul de injumatatire este de aproximativ 115 ore. Etanerceptul este aprobat in Statele Unite pentru tratarea artritei psoriazice si artritei reumatoide. Desi etanerceptul nu a fost aprobat ca si tratament pentru manifestatiile cutanate ale psoriazisului, imbunatateste semnificativ leziunile cutanate ale pacientilor cu psoriazis moderat si sever care l-au utilizat pentru bolile comune psoriazice. Reactiile la locul injectiilor caracterizate prin eritem usor si moderat, mancarimi, arsuri, si/sau durere apar la aproximativ o treime din pacienti dar rar necesita oprirea tratamentului medicamentos. Impactul etanerceptului asupra raspunsului gazdei la o infectie noua sau cronica nu este pe deplin inteles. Infectii serioase si septice, inclusiv fatalitati, au fost raportate in cazul pacientilor tratati cu etanercept. Nivelurile crescute de anticorpi, inclusiv anticorpi antinucleari si anticorpi anti ADN dublu catenar au fost de asemenea raportate, dar semnificatia clinica a acestei observatii este necunoscuta.

Denileukin Diftitox Denileukin diftitox (DAB389 IL-2, Ontak) este indicat in tratamentul pacientilor cu limfom cutanat cu limfocite T, ale carei celule maligne exprima componenta CD25

a receptorului IL-2. Denileukin diftitox este o proteina de fuziune recombinanta compusa din secventa IL-2 a amnioacidul combinata cu secventele toxinei difterice. Medicamentul identifica si distruge celulele ce prezinta receptorul de cu afinitate ridicata IL-2 (CD25/CD122/CD132), inclusiv celulele maligne ale limfomului celular cutanat T. Timpul de injumatatire al medicamentului este de aproximativ 75 de minute dupa infuzia itnravenoasa. Anticorpii redirectionati impotriva scaderii domeniului difteric inseamna expunerea sistemica cu aproximativ 75%. Aproximativ 85% din pacienti dezvolta asemenea anticorpi dupa o singura sesiune de tratament, si aproape toti dezvolta acesti anticorpi dupa 3 cicluri. Cei mai multi pacienti ce utilizeaza denileukin diftitox au simptome asemanatoare cu cele ale gripei (febra, frisoane, mialgii, greata, diaree) in cateva ore sau zile de tratament. Alt efect advers comun este un sindrom de hipersensibilitate imediata in care hipotensiunea, durerea de spate, dispneea, durerea in piept sau senzatia de constrictie si eruptii pot aparea. Alte efecte adverse notabile inlcud sindromul scurgerii casculare?? (edeme, hipoalbuminemia hipotensiune arteriala), infectii si cresterea nivelului transaminazelor. Toxina Botulinica Complex neurotoxic purificat din toxina botulinica (Botox) este o forma purificata a toxinei botulinice de tip A, produsa dintr-o cultura de Clostridium botulinum. Injectarea toxinei botulinice in muschi induce paralizie prin inhibarea eliberarii de acetilcolina din neuronii motorii, asadar blocand conductia neuromusculara. Este aprobat pentru tratamentul blefarospasmului, strabismului si transpiratiei excesive.Botoxul este de asemenea aprobat pentru a fi utilizat in dermatologie pentru a induce paralizia muschilor expresiei faciale pentru a reduce ridurile adanci. Efectul unui tratament individual devine vizibil in 3 zile si dureaza 3 luni. Efectul poate persista pe o perioada mai lunga dupa o serie de tratamente deoarece muschii se atrofiaza. Efectul advers major este pierderea functionalitatii unui muschi necesar pentru o functionare sociala normala, deoarece poate aparea dupa injectarea accidentala a muschilor necesari pentru a zambii sau pentru ridicarea pleoapelor.

Agenti topici diversi


Acidul Azelaic Acidul azelaic (Azelex) este un acid dicarboxilic ce apare in mod natural, produs de drojdia Malassezia Furfur. Acidul azelaic inhiba tirozinaza, o enzima ce limiteaza viteza in sinteza pigmentului melanin. Acest lucru poate explica de ce diminuarea pigmentului melanic apare in pielea unor pacienti cu pitiriasis versicolor, o boala cauzata de drojdia M. Acidul azelaic este bacterostatic impotriva unui numar de specii despre care se crede ca participa in patogeneza acneei, inclusiv Propionibacterium acnes. Medicamentul poate de asemenea reduce formarea de microcomedo prin promovarea normalizarii keratinocitelor epidermice. Acidul azelaic este utilizat ca si tratament pentru acneea usoara si moderata, in mod particular in cazurile caracterizate prin selectarea hiperpigmentarii asociate inflamatiei??? Analgezia anestezicelor Anastezicele topice administrate local sunt utile in dermatologie pentru pregatirea pielii inaintea procedurilor chirurgicale minore, precum biopsiile, tratamentul cu laser pentru marformarea vasculara si chiuretajul leziunilor molluscum contagiosum, in mod particular in cazul copiilor tineri, si a adultilor tripanofobici. Anestezicul topic poate fi utilizat singur sau poate fi aplicat inainte de injectarea intradermala a unui anestezic local pentru a reduce durerea cauzata de ac. Doua medicamente recent aprobate in aceast grup sunt ELA-Max, o forma topica de lidocaina si EMLA, care contine o mixtura de lidocaina si prilocaina. Capsacina Capsaicina (Zostrix) este aprobat pentru eliminarea durerii dupa infectiile cu herpes zoster (nevralgie postherpica). Medicamentul epuizeaza neuronii de substanta P, o europeptida endogena care poate media durerea cutanata. Este aplicata pe pielea afectata dupa ce leziunile deschise s-au vindecat. Iritatia locala este comuna.

Anthralin Anthralin (Anthra-Derm) este un agent de reducere puternic al carui mecanism de actiune este necunoscut. Este aprobat pentru tratamenul psoriazisului si poate de asemenea fi folositor in alopecia areata. Toxicitatile majore sunt decolorarea pielii, parului si a unghiilor si dermatita iritanta. Peroxidul de Benzoil Peroxidul de benzoil este un agent oxidant puternic care are propietati antimicrobiale si comedolitice; utilizarea primara este in tratarea acneei vulgare. Este convertita in piele in acid benzoic; clearance-ul medicamentului absorbit este rapid, si nicio toxicitate sistemica nu a fost observata. Toxicitatile majore sunt iritatia si alergia de contact. Excrescentele de bacterii rezistente la antibioticele topice utilizate pentru a trata acneea pot fi reduse prin adaugarea de peroxid de benzoil in produse combinate, cum ar fi eritromicina (Benzamycin) si clindamicina (Benzaclin). Calcipotrina Calcipotrina (Dovonez), un derivat din vitmina D3 artificiala, este indicat pentru tratamentul plagilor psoriazice moderate. Mecaniscul de actiune este necunoscut, totusi concureaza pentru receptorii de calcitriol pe keratinocite si normalizeaza diferentierea. Are de asemenea si o serie de efecte imunomodulatoare in piele. Desi medicamentul poate cauza iritatie locala, cea mai serioasa toxicitate este hipercalciuria si hipercalcemia, care sunt de obicei reversibile.

KERATOLITICE
Medicamentele care sunt utilizate in tratarea hipercheratozei, o ingrosare a stratum corneum, sunt numite keratolitice. Exemple de astfel de medicamente sunt acidul salicilic, urea, acidul lactic si sulfura coloidala sau precipitata. Mecanismele exact prin care aceste medicamente trateaza hipercheratoza sunt necunoscute. Probabil, o proprietate comuna este abilitatea de a denatura keratina, proteina structurala majora a epidermei. Alte efecte benefice variaza in

functie de medicament. Toate au proprietati antimicrobiale sau antiparazitare. Acidul salicilic este un agent antiinflamator puternic. Urea este un inalt higroscopic, imbunatatind abilitatea tesutului de a absorbi si retine apa. Keratoliticile sunt in special utile in tratamentul bataturilor, calusurilor, negilor, cheratodermei palmoplantare, ihtiozei si psoriazisului. Cand este utilizat in conjunctie cu steroizi topici pentru tratamentul psoriazisului, keratoliticele imbunatatesc penetrarea steroizilor. Urea poate de asemenea si utilizata pentru smulgerea chimica a unghiilor distrofice. Sulfura de seleniu Sulfura de seleniu este un agent citostatic si sporicidal valabil fara prescriptie intro varietate de sampoane si lotiuni pentru tratamentul dermatitei seboreice a scalpului. Concentratii mai mari sunt valabile cu prescriptie pentru tratamentul pitiriazisului versicolor, care este cauzat de drojdia M furfur si tinea capitis.

Produse de protectie solara


Produsele de protectie solara absorb radiata ultravioleta inainte ca aceasta sa poata fi absorbita prin piele. Sunt recomandate pentru a proteja pielea de toxicitatile majore ale expunerii la soare: arsuri solare si cancer de piele. Cei mai desi intalniti agenti absorb in primul rand UVB, desi preparatele mai noi ofera de asemenea protectie impotriva UVA. Produsele de protectie solara fizice (care sunt in general opace, precum dioxidul de titaniu si oxidul de zinc) blocheaza toate radiatiile solare. Frecventa aplicatii produselor de protectie solara este indicata de SPF-ul (FPS - factor de protectie solara) a preparatului. Valoarea derivata este ratia timpului expunerii la ultraviolete care cauzeaza eritemul cu protectia solara la timpul care cauzeaza eritemul fara protectie solara. Cu cat SPF-ul (FPS) este mai ridicat, cu atat mai rara este necesara aplicarea de produse de protectie solara. SPF-ul preparatelor poate varia intre 2 si 50.

Studiu de caz: Tratamentul poate fi mai rau decat starea (conditia)


O mama a 2 copii, in varsta de 35 de ani, sufera de psoriazis moderat. Iti spune ca mama ei a avut o conditie similara in urma cu 3 ani si a fost tratata cu succes cu un agent acitretin. A venit la tine deoarece medicul ei a refuzat sa ii prescrie o reteta pentru acitretin, si este foarte deranjata de starea pielii ei. Ii spui ca exista un risc serioas de teratogeniticitate daca ramane insarcinata. Te informeaza ca ia contraceptive orale si ca riscul de sarcina este foarte scazut. Ii prescrii medicamentul pe care ti l-a cerut? RASPUNS: Acitretina nu ar trebui prescrisa femeilor cu potential de sarcina decat daca nu exista o alternativa si daca pacientul si-a dat acceptul in scris ca intelege ca trebuie sa foloseasca 2 forme active de contraceptie in timpul terapiei si timp de 3 ani dupa incetarea tratamentului. Nu a fost inca tratata cu PUVA. O convingi ca exista o terapie mult mai potrivita, avand in vedere varsta ei si posibilitatea unei sarcini. Accepta sugestia cu parere de rau si incepe o sesiune de tratament cu PUVA. Raspunde bine la tratament si dupa 6 luni psoriazisul este mult imbunatatit(redus) si tratamentul este terminat.