Sunteți pe pagina 1din 7

GHID DE EVALUARE CLINICA

1. Date de identificare *Gen, varsta, profesie, loc de munca

2. Motivele prezentarii la consult * Motivele asa cum sunt ele expuse de pacient. * AICI se adauga si datele de cu informatii de la acestia. * Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularitatilor situationale in care au aparut primele simptome, primele senzatii de disconfort. * In masura in care este necesar si posibil se pot valida aceste informatii prin interviuri cu membrii familiei 3. Parcurs familia, cuplu si grup social, context familial = * Se utilizeaza interviul comprehensiv. * Scop : stabilirea cauzelor/originea simptomelor declarate din detalii biografice. * Intrebarile se pot asocia cu analiza analiza viselor si interpretarea actelor ratate sau asociatiile libere. * Capitole : 1.Familia de origine ; 2. Evolutia personala ; 3. Nivelul material si modul de viata actuala ; 4. Antecedentele psihopatologice personale si heredocolaterale 1.Familia de origine Profesia si ocupatia parintilor Varsta parintilor la nasterea pacientului Conditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti Locul nasterii, cine l-a crescut; daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cit timp si reinsertia in familie / coordonate afective. Atmosfera in casa: neconflictuala/conflictuala; reactii la conflicte. Anamneza observatie (vezi ghid de observatie). * Daca pacientul este copil, informatiile anamnestice se obtin de la parinti sau se valideaza

Relatiile dintre parinti: daca au existat conflicte, divort, parinti vitregi, si daca da, relatia cu acesta; parintele autoritar/neautoritar, imaginea reprezentativa a mamei si a tatalui, sau a oricarie alte persoane investite cu autoritate.

Numarul copiilor in fratrie, pozitia pacientului Relatiile cu parintii si fratii Fuga de acasa (Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa?) si de ce. Daca situatia respective s-a perpetuat (Care au fost motivele?) Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-culturale a familiei. Modelul familiei de origine, religie si nivel de credinta (tabu-uri si inhibitii). Reprezentarea eseniala/dominanta, modelul dominant (vezi teoria atasamentului !) Alte valori care au influentat evolutia (cel mai mult anii copilariei si adolescentei): apartenenta etnica; normele culturale ale comunitatii; valori, norme ale familiei . Boli in familie, cine, grad de rudenie, prezenta in casa, efecte asupra evolutiei clientului. Informatii despre patologii prezente la oricare membru al familei si/sau persoane care au influentat prin prezenta evolutia persoanei (= antecedente heredolaterale) 2. Evolutia personala

Evolutia scolara ( disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii ; optiunea pentru profesie, de ce (motivatie), daca a fost sustinut, influentat in aceasta optiune; de cine a fost influentat (autoritatea) ; profesii exercitate anterior; motivele pentru care au parasit un loc de munca; relatia cu colegii; recompense sau penalizari; interese pentru viitor/proiecte ; pentru barbati (+35 ani) intrebari referitoare la stagiul militar.

Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta; Conflicte si situatii neconflictuale; Viata sexuala Relatii anterioare (relatiile de cuplu in liceu, facultate si stabilitatea acestora); motivele angajarii in relatii si al intreruperii acestora Relatia de cuplu actuala, casatorit/uniune liber consimtita; copii/virste si relatia cu acestia ; relatia cu socrii , parintii in prezent.

3. Nivelul material si modul de viata actual Nivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecte raportate la familie Locuinta, utilizarea timpului liber Comportamente, adica manifestari individuale in diverse imprejurari ale activitatii cotidiene profesie, familie, timp liber. Proiecte, planuri, aspiratii, obiective in familie si viata profesionala. Surse de conflict 4. Evolutia patologica, primele manisfestari pina in prezent sumar Virsta si contextul debutului; Istoric terapeutic (daca este cazul)

Istoric medical (daca este cazul) Evolutia patologiei (episodica sau continua) asociat cu.,durata, evolutie, etc Antecedente personale, psihopatologice 4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv 5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate (analiza coralativa) 6. Diagnostic DSM/ICD 7. Diagnostic diferential 8. Conceptulizarea cazului / declansatori maxim p antecedente heredo-colaterale, antecedente

Sumarizarea informatiilor n termeni psihologici, factori favorizanti, precipitanti,

II. R aport de Psihodiagnostic i Evaluare Clinic (Examinare Psihologic)


1. Informaii despre client: Nume i Prenume (sau cod). 2. Obiectivul psihodiagnosticului i evalurii clinice: Psihodiagnosticul i evaluare clinic are ca scop identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogeneza si/sau de sanogeneza cu relevanta pentru.. 3. Descrierea succint a componentelor psihologice: Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii) Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice) Nivel Cognitiv Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice) Nivel Comportamental Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice) Nivel Psihofiziologic Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice) Nivel de Personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau interviuri clinice) Nivel de Relationare Interpersonal

4. Structura axial DSM/SCID (are implicaii formale/legale doar dac este confirmat de un medic psihiatru) Axa I Axa II Axa III Axa IV Axa V (indicele GAF)

5. Concluzii (Sumarizarea informatiilor n termeni psihologici ; Concluziile vor fi derivate deductiv i/sau inductiv din testele/sarcinile/probele i/sau interviurile clinice utilizate): n urma psihodiagnosticului i evalurii clinice s-a constat ca/urmatoarele. 6. Recomandri (Implicatii ale concluziilor pentru obiectivul psihodiagnosticului i evalurii clinice; pot fi acesibile, cu acordul pacientului unor ter e pr i, n funcie de contextul n care se face psihodiagnosticul i evaluarea clinic ; Recomandrile vor fi derivate deductiv i/sau inductiv din concluziile formulate; vor fi evitai termeni categorici , decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate obiectivului examinrii psihologice clinice pe baza unor informaii psihologice formulate n concluzii ): n urma concluziilor psihodiagnosticului i evalurii clinice recomandam

III. Observatia

Pe parcursul interviului anamnestic. Foarte importanta prima impresie ! Principalele domenii de observatie si explorare clinica 1. Expresia si tinuta persoanei (atitudinea ; modul de a se imbraca ; mimica ; calitatea discursului ; pantomima/miscarile corpului ; reactiile la prima intilnire cu terapeutul ; conduitele de opozitie, cooperare, indiferenta) ; intelegerea propriei situatii*; evocarea simptomelor cu agitatie, apatie, etc) 2. Nivelul de mobilizare al gindirii (bogatia vocabularului; capacitatea de a rationa, memorie, nivelul de adecvare a rationamentului la realitate ; inteligibilitatea discursului ; lentoarea sau accelerarea ritmului gindirii, delir) 3. Comportamentul (agitatie, agresivitate, retragere, hiperactivitate, automutilare, inclusiv mincatul inghiilor; conduite delicvente ; tentative de fuga* , de suicid*, etc) 4. Constiinta de sine si a mediului (claritatea si constiinta de sine ; constientizarea altora ; identificarea interlocutorilor ; intelegerea ; atentia ; vigilenta ; orientarea spatio-temporala) 5. Dispozitie bazala (depresiva, excitatie, colerica, euforica, constanta, schimbatoare..) 6. Conduita alimentare, calitatea somnului, igiena proprie (neglijenta in igiena, somnambulism*, anorexie*, bulimie*) 7. Relatii sociale (prieteni*, familie*, integrare profesionala*, integrarea in grup*) 8. Viata afectiva si sexuala (investitii afective*, epuizare*, hipersexualitate, impotenta*, frigiditate*) 9. Somatic / somatizari (dureri*, tulburari senzoriale*, maladii diverse*) De multe ori este necesar un consult medical.

IV. Raport psihologic (anamneza + diagnostic + observatie)

1.

Istoricul cazului (aprox. 750 cuvinte) A. Date de identificare B. Acuze principale C. Istoricul tulburrii prezente (simptome emoionale, comportamentale, cognitive, fiziologice, mecanisme coping, stresori cureni) D. Isoricul psihiatric E. Istoricul personal i social F. Istoricul medical G. Status mental H. Diagnostic DSM IV Formularea cazului (aprox. 500 de cuvinte) A. Factori precipitani B. Examinarea cogniiilor i comportamentelor actuale C. Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a comportamentelor D. Aspecte positive ale subiectului E. Ipoteza de lucru Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte) A. Listarea problemelor B. Scopuri terapeutice

2.

cogniiilor

3.

Numele, prenumele si afilierea psihologului