SKIN PICKING E SUAS IMPLICAES ESTTICAS Luciana Gioia Lauretti Deus, MD.; Ricardo Frota Boggio, Ph.D.

; Adolfo Ribeiro Carlucci, MD. Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE, So Paulo, Brasil. Autor: Luciana Gioia Lauretti Deus, MD. Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE Av. Brigadeiro Luiz Antnio, 3005, casa 06 Jd. Paulista, So Paulo, SP Brasil CEP: 01401-000 Fone/FAX: +55-11-21147700 E-mail: luciana.deus@uol.com.br INTRODUO O Skin Picking tambm tem sido denominado Dermatotilexomania ou ainda Dermatilomania e conhecido pela maioria das pessoas como mania de cutucar a pele. Dermatilomania um transtorno que pode ser classificado, segundo o Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 4 edition, como uma compulso ou dificuldade de resistir ao impulso de causar ou agravar leses prpria pele (coar, arranhar, picar), usando para tal as unhas ou outros objetos" (AMERICAN PSYCHIATRC ASSOTIATION, 1994). O transtorno caracterizado pela repetio crnica de coar, tocar, cutucar, arranhar, furar ou escoriar determinadas regies da pele, de modo to intensivo ou repetitivo que acaba provocando o aparecimento de feridas, cicatrizes ou mudanas na pigmentao da pele (MENTALHELP, 2010) O Picking pode ser uma doena isolada, mas pode ser um sintoma de outras doenas, como: doenas dermatolgicas, doenas auto-imunes, Transtorno Dismrfico Corporal, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, sintomas de abstinncia de drogas opiides, Autismo, automutilao noTranstorno de Personalidade Borderline ou Psicoses. Classificar Skin Picking ou Dermatilomania como um sintoma compulsivo no necessariamente implica diagnstico de patologia. Para tal, deve ser uma sndrome ou um padro comportamental ou psicolgico clinicamente importante e que est associado com sofrimento, incapacitao ou com risco significativamente aumentado de sofrimento atual, morte, dor, deficincia ou uma perda importante da liberdade (FERRO, 1999). H a necessidade de diferenciar o Skin Picking do Transtorno Factcio em dermatologia. No Transtorno Factcio, o paciente produz intencionalmente sintomas somticos ou psicolgicos. Qualquer rgo pode ser acometido, entretanto a pele e seus anexos so os rgos mais frequentemente envolvidos pela atividade factcia. O paciente provoca as leses de pele para parecer doente e receber cuidado e ateno como tal. Ele no tem conscincia das leses que provoca em si mesmo (KOBLENZER, 2000). No Skin Picking o paciente tem conscincia das leses que provoca e no tem inteno de parecer doente. Apresenta-se como um transtorno secreto, onde os pacientes tm vergonha de relatar abertamente que cutucam a pele, mas ao serem indagados sobre os motivos das leses, tm conscincia de que as provocaram e 1

no raro, descrevem o momento em que ocorreram, desde que questionadas por sujeito que no parea querer julg-los ou debochar do seu sofrimento. Por este motivo ainda um transtorno pouco diagnosticado e consequentemente permanecendo sem tratamento adequado (NEZIROGLU, RABINOWITZ, BREYTMAN E JACOFSKY, 2008). A principal caracterstica do Skin Picking cutucar a prpria pele at causar um ferimento. O rosto o principal alvo da mania de cutucar a pele, mas outras partes do corpo tambm so atingidas. O paciente pode cutucar qualquer pequena imperfeio em sua pele, como sardas ou pintas, casquinhas pr-existentes, machucados ou marcas de acne. Pacientes com Dermatilomania podem usar seus prprios dedos para cutucar a pele, assim como seus dentes ou objetos pontiagudos, como tesouras, pinas ou outros instrumentos (OCD-LA). Ao cutucar a pele, estes pacientes podem causar leses, sangramentos, infeces e/ou marcar permanentes em suas peles (OCD-LA). Este transtorno pode ocorrer sobre leses j existentes ou sobre a pele sadia. As escoriaes neurticas em pacientes que no apresentavam leses prvias so mais comumente encontradas em mulheres da quarta quinta dcada e aparecem mais ativamente durante perodos de estresse emocional. J a escoriao de leses preexistentes (acne escoriada) ocorre com maior freqncia em mulheres jovens. A maior prevalncia no sexo feminino pode estar relacionada com a preocupao esttica, nveis hormonais e fatores socioculturais (HUNTER, SAVIN E DAHL, 1995). Estas imperfeies, alvo do Picking, tambm podem se apresentar como defeitos imaginrios, ou seja, algo na pele que outros no conseguem observar (OCD-LA). Considerada como um tipo de escoriao neurtica e estando muitas vezes associada ao Transtorno Dismrfico Corporal, o Skin Picking tem sido pouco investigado do ponto de vista epidemiolgico e fenomenolgico (FERRO E FERRO, 1999). O Transtorno Dismrfico Corporal descrito pelo DSM-IV como uma "preocupao" com um suposto defeito na aparncia e, mesmo que uma ligeira anormalidade fsica esteja presente, a preocupao do indivduo excessiva, causando-lhe sofrimento ou prejuzo significativo (DEUS, 2008). um transtorno mental que se caracteriza por afetar a percepo que o paciente tem de sua prpria imagem corporal, levando-o a ter preocupaes irracionais sobre os defeitos que acredita ter em alguma parte de seu corpo, como por exemplo: nariz torto, olhos desalinhados, imperfeies na pele e tantos outros. (PHILLIPS ET AL apud DEUS, 2008). Em estudo realizado sobre os principais sintomas psquicos encontrados em pacientes que procuram tratamento esttico, Deus (2009) encontrou um nmero relevante de pacientes com sintomas de Skin Picking ou Dermatilomania. Este estudo foi realizado no perodo entre 2008 e 2009, com as pacientes que procuraram tratamento esttico na clnica-escola do IBRAPE (Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino). Dos 117 pacientes que participaram deste estudo, 55% referiram ter mania de cutucar a pele, 36% destes pacientes apresentaram quadros leves do transtorno, 14% considerados moderados e 4 % graves. A partir deste nmero significativo de pacientes apresentando mania de cutucar a pele, este novo trabalho foi proposto, aprofundando o tema conhecido como Skin Picking ou Dermatilomania, para melhor caracterizao do assunto. O objetivo do presente estudo foi proporcionar esclarecimento aos profissionais que atuam nas reas da esttica acerca do transtorno chamado Skin Picking, 2

atravs de referncias na literatura e dados obtidos partir de um questionrio aplicado a pacientes que procuraram tratamento esttica facial em nossa instituio. MATERIAIS e MTODOS O referido estudo foi realizado na Clnica-Escola do Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE, durante os quatro primeiros meses do ano de 2010, utilizando reviso bibliogrfica acerca do assunto e um questionrio respondido por pacientes que procuraram por tratamentos estticos faciais no perodo estabelecido. Participaram do estudo 60 pacientes, que receberam os esclarecimentos necessrios e responderam a um questionrio especfico. Todas as pacientes assinaram termos de esclarecimento informado e de responsabilidade. Foram descartados os questionrios preenchidos de maneira incompleta, rasurados ou com dupla marcao em algum dos itens questionados. O questionrio utilizado foi elaborado a partir de uma escala para detectar o transtorno de Skin Pickin encontrada no site do CODLA, Obsessive-Compulsive Disorder Center of Los Angeles, um centro especfico para estudos dos transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, localizado nos Estados Unidos e adaptado para o perfil deste estudo ( www.codla.com ). O questionrio adaptado para nosso estudo era constitudo por 21 questes, em forma de teste, e uma questo aberta e procurava estabelecer a presena e caractersticas dos sintomas relacionados obsesso em cutucar a pele (Skin Picking) e o grau de qualidade de vida comprometido pelo transtorno referido. RESULTADOS Do total de 60 pacientes participantes do estudo, 39 (65%) apresentaram o sintoma principal de cutucar a pele. Dos pacientes participantes, somente 1(1,7%) era do sexo masculino e 59 (98,3%) do sexo feminino. Passamos ento, a analisar os dados referentes a estes pacientes que apresentam o sintoma estudado. A distribuio quanto idade entre estes 39 pacientes foi de: 28% entre 20 e 29 anos, 23% entre 30 e 39 anos, 18% entre 40 e 49 anos, 26% entre 50 e 59 anos e 5% acima dos 60 anos. Quanto ao estado civil, 38,4% destes pacientes eram solteiros, 51,2% casados, 5,1% separados ou divorciados e 5,1% vivos. Na tabela abaixo (tabela 1) apresentamos as demais caractersticas presentes nos pacientes de nosso estudo, descritas da mesma forma como foram formuladas em nosso questionrio:

Cutucar a pele do rosto Cutucar vrias partes de seu corpo Usar objeto pontiagudo para se cutucar Comer as peles que cutucou Cutucar quando est ansioso ou deprimido Cutucar a pele quando est distrado ou entediado Ter conscincia de estar cutucando a pele quando o faz Apresentar marcas como cascas, manchas ou feridas no local Usar maquiagem ou o cabelo para esconder as marcas deixadas Deixar de sair de casa por vergonha das marcas que fez em sua pele Sentir que vai ficar aliviado se cutucar a pele Sentir-se culpado aps cutucar a pele No julgar-se forte o suficiente para evitar a vontade de cutucar Ter a sensao de prazer enquanto cutuca a pele Sentir-se triste ou estressado por cutucar a pele Tem tido relacionamentos, trabalho, estudo ou lazer comprometidos Gastar muito tempo do dia se cutucando Ter o pensamento obsessivo em cutucar alguma imperfeio na pele

TOTAL 82% 46% 43% 20% 41% 41% 75% 69% 30,7% 12,8% 23% 51% 46% 23% 23% 12,8% 10% 48,7%

Tabela 1 Outras caractersticas do Skin Picking encontradas nos pacientes da amostra As outras partes do corpo relacionadas ao Skin Picking foram: 41% pernas e virilhas na presena de plos encravados, 27% unhas e cutculas, 23% braos, 4,5% ps e 4,5% costas. DISCUSSO Geralmente o Picking comea com uma imperfeio na pele, que o paciente coa, cutuca ou passa os dedos repetidas vezes. Com o tempo comea a ter sensaes localizadas de coceira ou uma necessidade incontrolvel de cutucar a leso, no permitindo que esta cicatrize. FERRO (1999) presume em seu estudo que para a maior parte das pessoas a Dermatilomania ou Dermatotilexomania seja um hbito benigno e realizado em mbito privado, e que seja uma condio relativamente comum, mas ainda pouco diagnosticada e tratada. Refere ainda acreditar que uma pequena parcela de pessoas tenha uma forma mais grave dessa condio, que ocorre quando consome grande quantidade de tempo, causa sofrimento pessoa ou dificuldades de interao social e interpessoal, levando as pessoas ao desconforto ou causando danos importantes sade. Este autor em seu estudo sobre Dermatotilexomania, outra denominao para o transtorno, encontrou em estudantes de medicina da faculdade de Porto Alegre 61,8% de alunos apresentando sintomas de Skin Picking, 8,3% com quadros considerados moderados a graves. Mais da metade dos alunos (55,6%) acreditam que cutucar a pele somente um mau hbito e no relacionam o fato a uma patologia. Croyle and Waltz (2007) realizaram um estudo sobre Skin Picking, tendo como amostra 208 estudantes escolares. Os resultados mostraram que 68% destes alunos apresentaram sintomas do transtorno, sendo 31% considerado um transtorno leve e 20% moderado, porm 65% relatou sofrer algum efeito negativo em suas vidas devido ao fato de cutucarem suas peles. 4

Analisando os resultados encontrados em nosso estudo, podemos observar uma equivalncia na incidncia do transtorno nos pacientes que procuram tratamento esttico facial e outros grupos. Vrios destes pacientes (69%) apresentam marcas em sua pele produzidas por manipulao crnica. Marcas relatadas no questionrio como manchas, crostas e cicatrizes que, provavelmente, so o objeto da queixa destas pacientes ao procurarem tratamento esttico em uma clnica ou consultrio mdico. Levando-se em conta que 46% dos pacientes relatou no se achar forte suficiente para evitar a vontade de se cutucar e 48,7% afirmou apresentar pensamento obsessivo em se cutucar quando tm uma imperfeio na pele, podemos ponderar o risco da realizao de um procedimento esttico nestes pacientes Um procedimento como um peeling, que quanto mais profunda a ao do agente mais descamao apresenta, torna-se um potencial desencadeador do Skin Picking, j que as peles descamadas so alvo da obsesso do transtorno. Ao arrancar uma destas peles, o paciente poder lesionar o local, desencadeando uma reao inflamatria no esperada, um processo infeccioso e consequentemente uma hiperpigmentao local ou cicatriz inesttica. Procedimentos invasivos como intradermoterapia e carboxiterapia produzem crostas hemticas decorrentes das punturas realizadas. Estas tambm podero ser alvo do Skin Picking durante o processo de cicatrizao. Os procedimentos cirrgicos necessitam pontos de sutura externa, que podem ser manipulados cronicamente por estes pacientes, causando inflamaes, infeces, cicatrizes e alteraes da pigmentao local. Alm dos pontos de sutura, o prprio curativo pode ser manipulado. A acne um dos alvos mais comuns do Picking na face. Vrios pacientes referiram cutucar cravos e espinhas de forma obsessiva na questo aberta do questionrio e relacionarem diretamente alteraes de pigmentao e cicatrizes atrficas ao ato de terem se cutucado. Mais da metade (51%) dos pacientes de nosso estudo relataram sentir culpa por cutucar a pele e 23% sentem-se tristes ou estressados por no controlarem a vontade de se cutucar O panorama destes resultados nos possibilita uma anlise crtica do transtorno apresentado. Podemos relacionar culpa, ansiedade e tristeza como possveis gatilhos que desencadeiam o transtorno do Skin Picking ou Dermatilomania. Apoiados no resultado de que 41% dos pacientes referem cutucar a pele quando ansiosos ou deprimidos, podemos estabelecer o ciclo vicioso que normalmente acarreta o agravamento do transtorno obsessivo-compulsivo. Este ciclo se inicia com o aparecimento de uma imperfeio na pele do paciente, quer seja uma leso de acne, ou descamao de um peeling ou ainda uma crosta conseqente de uma intradermoterapia. Esta imperfeio desencadeia no paciente um pensamento obsessivo em cutucar o local, enquanto h uma dificuldade extrema em evitar a vontade de manipular-se. Cedendo ao pensamento obsessivo este paciente cutuca de forma compulsiva o local. Todo o processo consciente ao paciente, j que 75% dos pacientes referiram perceber o momento em que esto cutucando a pele. Esta percepo de estar fazendo aquilo que no deveria ou no se sentir forte o suficiente para evitar, gera culpa, tristeza e ansiedade e estes sentimentos completam o ciclo desencadeando novamente a obsesso por cutucar a pele. A maioria das pacientes apresenta grau leve a moderado do transtorno, j que somente 10% refere gastar muito tempo de seu dia cutucando a pele e 12,8% acredita que o transtorno tem atrapalhado seus relacionamentos afetivos, profissionais ou lazer. Um transtorno psquico considerado grave quando seus 5

sintomas passam a limitar o potencial do paciente no mbito profissional ou pessoal, promovendo sofrimento a este e prejudicando sua qualidade de vida. Porm, mesmo apresentando um transtorno leve de Skin Picking, este paciente constitui um risco a ser pr-avaliado em um tratamento esttico. Caso haja dvida quanto ao risco-benefcio que este paciente apresenta frente ao tratamento, cabe ao mdico contra-indicar procedimentos que possam causar complicaes. Escoriar-se compulsivamente tem sido relatado em 2% dos pacientes nas clnicas dermatolgicas (PHILLIPS, MCELROY, 1995). Aproximadamente um tero dos pacientes de clnicas dermatolgicas apresenta alguma forma de patologia psiquitrica, variando desde transtornos de ansiedade e humor at as vrias apresentaes de transtornos do espectro obsessivocompulsivo (DEL PORTO, 1996). Napoleon (1993), investigando alteraes psiquitricas em uma populao de 133 candidatos cirurgia plstica encontrou, em cerca de 20% destes, critrios para diagnstico do eixo1 e, em 70%, critrios para o eixo 2 do DSM-IV (apud Deus, 2008). Ishigooka et al, em 1998, encontraram ao menos um diagnstico psiquitrico em 48% dos 415 pacientes japoneses submetidos cirurgia plstica (apud DEUS, 2008). Esses nmeros sugerem que indivduos que buscam procedimentos para embelezamento apresentam elevada prevalncia de psicopatologias. Contrastando com a importncia clnica e as estatsticas, poucos estudos psiquitricos existem sobre o aumento pela procura de procedimentos estticos (CORDAS, 2005). As interaes entre pele e mente parece classificar-se em duas formas de abordagem: a primeira envolveria as reaes emocionais s alteraes dermatolgicas (imaginrias ou reais), e a segunda envolveria os efeitos das emoes na pele (HUNTER, SAVIN E DAHL, 1995). O corpo no pode ser visto de forma reducionista, como sendo apenas uma massa fisiolgica. Cardoso Filho (2000) sugere que o corpo ganha um valor de significao e que ser com essa dimenso, de significado, que ele funcionar, reagindo a circunstncias internas (organismo) e externas (social). Por isso, podemos dizer que o homem fala atravs do corpo, atravs do sintoma. Para Montagu (1988, p. 30) a pele o espelho do funcionamento do organismo: sua cor, textura, umidade, secura, e cada um de seus demais aspectos refletem nosso estado de ser, psicolgico e tambm fisiolgico. Diversos autores nos lembram que o homem pode comunicar-se de vrias formas, e que a pele pode ser uma via dessa comunicao. A pele representa, assim, um caminho para pedir ajuda, demonstrando uma necessidade de ser olhada, alm dela mesma. Olhar atravs da pele olhar alm do corpo, alm do concreto, alm do bvio. E justamente esse olhar alm, o qual significa poder perceber o ser humano em toda sua complexidade, que nos diferencia como profissionais da sade (HOFFMANN, 2005). CONCLUSO Os resultados deste estudo demonstram que, a mania de cutucar a pele um hbito comum entre os pacientes que procuram por procedimentos estticos, podendo ser caracterizado como um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo e ter seu diagnstico includo no Transtorno conhecido como Skin Picking. A maioria dos pacientes que responderam ao questionrio proposto no estudo apresenta grau leve e moderado do transtorno estudado, salientando que as formas graves de Skin Picking ou Dermatilomania no foram comuns a este grupo 6

especfico. Os sintomas relacionados mania de cutucar a pele, mesmo leves, so preocupantes na rotina das reas que realizam procedimentos estticos, pois podem comprometer os resultados destes, gerando frustraes para o paciente e profissional envolvido em seu tratamento. O Skin Picking pode comprometer a cooperao do paciente ao tratamento proposto e tambm a satisfao em relao aos resultados obtidos, j que pacientes com transtornos psquicos, principalmente sem acompanhamento especializado, tendem a no perceber suas atitudes negativas em ralao ao tratamento e deslocar sua insatisfao pessoal aos profissionais que o acompanharam. Segundo Maio (2004), o mdico que atua em medicina esttica deve estar preparado para diagnosticar no s as alteraes inestticas, mas tambm o tipo de personalidade de seu paciente. Ainda, segundo o autor, muitos pacientes que procuram procedimentos estticos apresentam alteraes psiquitricas ou emocionais subjacentes. Cords (2005) ressalta a importncia de se estudar mais profundamente os sintomas psquicos encontrados em pacientes que procuram por procedimentos estticos, uma vez que, existem poucos estudos que abordem o assunto de maneira clara. Um diagnstico prvio de pacientes comprometidos por patologias psiquitricas, mesmo que muito leves, evitaria a maioria dos problemas encontrados nos consultrios e clnicas que se propem a realizar procedimentos estticos (DEUS, 2008). A incidncia do Skin Picking em pacientes que procuram tratamento esttico assemelha-se a de outros grupos estudados, podendo ser considerada preocupante, havendo a necessidade de que o profissional envolvido nesta rea desenvolva uma anlise mais crtica de sua atuao. H a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema e divulgao deste conhecimento em meio cientfico, proporcionando instrumentos para a abordagem e encaminhamento destes pacientes para tratamento especializado e auxlio na preveno de frustraes decorrentes deste transtorno psquico. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 4 ed., Washington, 1994. CARDOSO, F. A. A fala incontida no corpo. Revista da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica, v. 4, p. 51-52, 2000. CORDS, TA. Cirurgia plastic e transtornos alimentares. Revista Brasileira de Psiquiatria, Vol.27, no. 4, So Paulo, 2005. CROYLE, KL, WALTZ J. Subclinical self-harm: range of behaviors, extent, and associated characteristics. Am J Orthopsychiatry, 77(2), 332-342, 2002. DEL PORTO, JA. Compulses e impulsos: cleptomania, jogar compulsivo, compulses sexuais. In: Miguel EC, editor. Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo - Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; p.104-16, 1996. DEUS, L.G.L. Patologias psiquitricas na rotina da medicina esttica. Monografia apresentada Faculdade de Cincias da Sade de So Paulo, So Paulo, 2008. DEUS, L.G.L, BOGGIO, R.F e CARLUCCI, A. Influncia dos transtornos psquicos nos pacientes que procuram tratamentos estticos. Trabalho cientfico apresentado no 16 Congresso de Medicina Esttica, So Paulo, 2009. 7

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