4.

CUIDADOS RESPIRATORIOS

Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria aguda de origen neuromuscular Ventilacin mecnica Desconexin de la ventilacin mecnica Administracin de oxigeno Traqueostomia Drenajes torcicos en adultos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (EPOC-SDRA) DEFINICION La funcin principal del sistema respiratorio es la respiracin (intercambio de gases entre el medio ambiente y el organismo). Puede darse un fallo que afecta a la captacin de oxigeno por los tejidos o una eliminacin de anhdrido carbnico. Los parmetros de valoracin son la presin arterial de oxigeno (PaO2) y la presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2). As puede darse hipoxemia (si PaO2 < 80 mmHg, algunos autores hablan de < 60 mmHg), hipocapnia (si PaCO 2 < 35 mmHg) o hipercapnia (si PaCO2 > 45 mmHg algunos autores hablan de > 5055 mmHg). Se plantea que con una PaO2 < 60 mmHg y una PaCO2 > 55 mmHg se puede hablar de una insuficiencia respiratoria, que puede presentarse de manera aguda o crnica, compensada o no. Adems el fallo del origen respiratorio puede ser por fallo ventilatorio (PaO2 < 60 mmHg) debido a defectos en el control respiratorio, por mala funcin muscular o anormalidades mecnicas o por fallo en la oxigenacin (PaCO2 > 50 mmHg), por Hipoventilacion, por alteraciones de la relacin entre ventilacin y perfusin y por el efecto shunt. Dentro del fallo ventilatorio se sitan los pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y dentro del fallo de oxigenacin se sitan a los pacientes con SDRA (sndrome de distres respiratorio del adulto). La secuencia de acontecimientos se puede resumir en: Tras la alteracin de la relacin entre ventilacin y perfusin, as como de una disminucin de la PO2 se comienza con un aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria, actuando como mecanismo compensador para aumentar la PaO2 pero dicho mecanismo aumenta l mecanismo basal. Ello consume el oxigeno tisular y produce anhdrido carbnico, que va aumentando a la vez que disminuye el oxigeno, a nivel arterial. La falta de solucin a este proceso puede derivar un empeoramiento, que genera mayor esfuerzo respiratorio, que a su vez genera fatiga muscular respiratoria y puede generar una descompensacin que afectara a la ventilacin y oxigenacin. La hipoxemia se caracteriza por desorientacin, confusin, irritabilidad y somnolencia. Mientras la hipercapnia se presenta con cefalea, confusin, irritabilidad y somnolencia. EPOC Se caracteriza por generar una dificultad en el flujo de aire respiratorio. Las tres enfermedades ms caractersticas de este grupo son: Bronquitis crnica: con tos crnica e hipersecrecin de moco en el rbol bronquial, con tendencia a la hipoxemia y si rene la condicin de tos crnica

con esputos diarios mnimos de tres meses al aos durante al menos dos aos consecutivos. Enfisema pulmonar: con dilatacin anormal de alveolos y destruccin de pared alveolar, lo que da un trax en tonel, falta de respiracin, escasos esputos, disnea y aumento del trabajo respiratorio. Asma 1: caracterizado por hipersecrecin de moco, broncoespasmo y edema de mucosas; en situacin de estado asmtico, la falta de respuesta a la terapia normal, a base de broncodilatadores, puede generar una insuficiencia respiratoria aguda: se da una situacin en la que se observa disnea, sibilancia, tos y rigidez torcica evolucionando hacia una mayor dificulta respiratoria con un trax en barril, espiracin prolongada, agotamiento fsico, taquipnea y agravamiento con el comienzo de la hipercapnia.

La presencia de hipercapnia y de acidosis respiratoria comienza a ser un indicador claro de la necesidad de ventilacin mecnica. SDRA Se produce por lesiones difusas en la membrana alveolocapilar, que llevan a un edema pulmonar no cardiognico. De forma genrica al fallo de oxigenacin supone la presencia de disnea, taquipnea, hipoxemia (resistente al tratamiento con oxigeno, siendo por ello muy habitual tener que recurrir a ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin -PEEP-), presencia de tos con esputo (tpico del edema pulmonar, espumoso y de color rosceo), aumento de la tensin arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC), arritmias cardiacas, cianosis i vasoconstriccin pulmonar adems de alteraciones neurolgicas como agitacin. Se puede convertir en un proceso crnico con fibrosis que genera hipoxemia mantenida y resistencia vascular. ACTIVIDADES ENFERMERAS Con una insuficiencia respiratoria insaturada y grave. Asegurar una va area permeable: eliminando obstculos en la va area (cada de la lengua o desplazamiento de la dentara postiza). Colocar al paciente en posicin de Fowler alto con rodillas flexionadas para facilitar la tos. Eliminar o disminuir las secreciones bronquiales. Mantener una adecuada hidratacin y humidificacin del aire. Mejorar la situacin respiratoria con el uso de la oxigenoterapia (con atencion especial para administrarla con las consideraciones precisas que su uso requiere en pacientes con EPOC). En casos de dificulta grave respiratoria se deber recurrir a intubacin orotraqueal (IOT) y a la ventilacin mecnica.
1

Algunos autores no la incluyen dentro del EPOC, aunque guarda cierta relacin por su carcter obstructivo.

Con el paciente no intubado: Monitorizacin hemodinmica: FC, TA (invasiva a travs de canalizacin arterial), presin venosa central (PVC) y diuresis. Monitorizacin de la ventilacin: frecuencia respiratoria (FR), patrn ventilacin, coloracin de la piel y mucosas y aparicin de la fatiga muscular. Monitorizacin de la oxigenacin: saturacin arterial de oxigeno (pulsioximetria), gasometra arterial. Oxigenoterapia: mascarilla de alto flujo, tipo de venturi, con una FiO2 por encima del 30%. No existe problema de su uso en asmticos pero en el caso e EPOC (bronquitis crnica y enfisema pulmonar) es preciso evitar la narcosis hipercapnica que provoca la depresin respiratoria tras desaparecer la hipoxia. Mantener una adecuada humidificacin y calentamiento del aire inspirado. Admistracion de broncodilatadores: se recurre a frmacos como las metilxantinas (aminofilina), estimulantes beta-adrenergicos (salbutamol, hexoprenalina y terbutalina), corticoides (de forma clara en las reagudizaciones asmticas: hidrocortisona, prednisolona y metilprednisolona) y frmacos anticolinergicos. Correccin de la acidosis: controles frecuentes de gasometra. Mantener una adecuada hidratacin del paciente. Poner en marcha medidas de fisioterapia respiratoria: en asma, mas vibraciones y compresiones y en EPOC, mas percusin y vibraciones. Realizar aspiracin de secreciones, salvo en asmticos no intubados.

Con el paciente intubado: Monitorizacin de la mecnica ventilatoria: controlar el tipo de ventilacin, la FiO2, las presiones de la va area, las alarmas de volumen y la presin. En el caso de SDRA se recurre a la colocacin del paciente en decbito prono, lo que produce un aumento de la oxigenacin arterial. Mantener la adecuada adaptacin del paciente al respirador con sedacin y relajacin (descartando que no se hayan presentando secrecin endotraqueales o neumotrax o hipoxia). Controlar la presin de inflado del neumotaponamiento, que debe mantenerse entre 25-35 cmH2O para evitar fugas y producir isquemias.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

SDRA EPOC - ASMA

Con una insuficiencia respiratoria insaturada: Asegurar va area permeable: cnula orofarngea s/p. Colocar fowler alto con rodillas flexionadas. Eliminar o disminuir secreciones bronquiales. Mantener adecuada humidificacin del aire. Dar apoyo a sus necesidades psicoemocionales: paciente consciente.

Controles de valores gasomtricos: Hipoxemia: PaO2 < 60mmHg Hipercapnia: PaCO2 > 50 mmHg. PH < 7.35

Con el paciente No intubado: Monitorizacin hemodinmica: SwanGanz Monitorizacin de la ventilacin: pulxometria Monitorizacin cardiaca Administracin de broncodilatadores / corticoides (asma/EPOC). Correccin e la acidosis Control de la ingesta (SNG) s/p + eliminacin (SV)

Con el paciente intubado: Monitorizar la mecnica ventilatoria Mantener la adecuada adaptacin del paciente al respirador. Controlar la presin de inflado del neumotaponamiento

Fisioterapia respiratoria: Vibraciones compresiones = asma Percusin vibraciones = EPOC

Con ventilacin mecnica invasiva: Uso de PEEP + decbito prono s/p (SDRA)

Aspiracin de secreciones No en asmticos no intubados

Si mejora: desconexin de la ventilacin mecnica

Monitorizacin de la oxigenacin Mantener humidificacin y calentamiento aire inspirado Administracin de oxigenoterapia: Alto flujo - FiO2 por encima del 30% = asma Alto flujo - FiO2 por encima del 50% = SDRA Bajo flujo: l/min = EPOC

Con ventilacin mecnica no invasiva: mantener una ventilacin con presin positiva continua.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DE ORIGEN NEUROMUSCULAR

DEFINICION La presencia de un cuadro clnico que cursa con debilidad motora o parlisis rpidamente progresiva debe suponer una situacin de emergencia fundamentalmente cuando afecta la musculatura orofarngea y respiratoria. Por una parte, puede ser necesaria la instauracin de medidas de soporte vital, y por otra parte, la valoracin clnica y complementaria inicial debe permitir establecer qu tipo de proceso es el causante de dicha debilidad motora. Cualquier cuadro clnico de origen neuromuscular puede causar insuficiencia respiratoria, motivo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) El sndrome de Guillain-barre y la miastenia gravis son los cuadros de debilidad muscular que con ms frecuencia ingresan en la UCI por insuficiencia respiratoria (ver procedimiento de personas en situacin de coma). Existen otras patologas que aparecen en pacientes ingresados en la UCI en situacin muy grave con shock severo, sometido a sedoanalgesia prolongada y que provocan la llamada polineuropatia del paciente critico, caracterizado por una debilidad muscular que provoca un retaso en la retirada de la ventilacin mecnica y que , consecuentemente , provoca un alargamiento de la estancia y un aumento de la morbilidad. CARACTERISTICAS CLINICAS Debilidad muscular generalizada. Es importante evaluar el compromiso de los miembros y las caractersticas de la debilidad. Disnea. La magnitud de la disnea, a su vez est condicionada condicionada por la presencia de enfermedades subyacentes. Pacientes con enfermedades neuromusculares avanzadas pueden no manifestar disnea debido al severo compromiso de la musculatura de los miembros que le impiden deambular o realizar cualquier tipo de actividad fsica, empleo de la musculatura respiratoria abdominal paradjica por debilidad del diafragma. Confusin, cefaleas, dificultad en el habla. Alteracin de la capacidad para toser y deglutir con aumento de riesgo de broncoaspiracion. La debilidad de la lengua en la musculatura retrofaringea puede ocasionar obstruccin posicional de la va area.

ACTIVIDADES ENFERMERAS Se llevaran a cabo una serie de actuaciones y procedimientos comunes al ingreso en la UCI y otras especficas acorde a su trastorno neuromuscular. Tranquilizar y calmar la tranquilidad del paciente, explicndole de manera breve y clara la situacin, se debe actuar con seguridad y rapidez. Monitorizacin de los parmetros estndar (frecuencia cardiaca -FC-, frecuencia respiratoria -FR-, tensin arterial -TA-, saturacin de oxigeno SaO2-). Colocar al paciente lo ms confortable posible en posicin de fowler o semifowler. Preservar y asegurar la va area para una correcta y adecuada administracin de oxigeno mediante: Aspiracin de secreciones Fisioterapia respiratoria Colocacin de un mecanismo externo (cnula de Guedel, mascarilla larngea, etc.). Realizacin de una radiografa de trax y electrocardiograma (ECG). Canalizacin de catteres venosos y arterial (si fuera necesario) y extraccin de la analtica correspondiente. Administracin de los frmacos pautados. Tener preparado el equipo de intubacin orotraqueal (IOT) si se produce un empeoramiento rpido y/o situacin crtica. Sondaje nasogastrico siempre que exista dificultad para la deglucin y exista potencial de broncoaspiracion. Control de eliminacin y evacuacin., sondaje vesical si fuera necesario, evitar estreimiento y aparicin de fecalomas mediante dietas ricas en fibras, aplicacin de enemas y realizacin de tacto rectal peridicos. Prevencin de ulceras por decbito, fisioterapia corporal y motora. Ante la imposibilidad de comunicacin verbal por parte del paciente, favorecer la comunicacin mediante el uso del abecedario, pizarra, atencion de gestos, miradas, etc., no tener prisa ni mostrar impaciencia ante esta situacin. Favorecer el descanso nocturno. Vigilancia y control del dolor.

IRA RESPIRATORIA DE ORIGEN NEUROMUSCULAR

MONITORIZACION FC, FR, TA, T, y SaO2. Canalizar va venosa. Extraccin de analtica (bioqumica, hematolgica y coagulacin) Gasometra arterial. Rx de trax.

Disnea. No siempre presente. Aumento del trabajo respiratorio con empleo de musculatura respiratoria accesoria y respiracin abdominal paradjica. Imposibilidad para deglutir. Debilidad de la lengua y la musculatura orofarngea. Debilidad fatiga y/o parlisis muscular.

VIA AEREA Asegurar permeabilidad

Cnula orofarngea o mascarilla larngea Fisioterapia respiratoria aspiracin secreciones preciso

INCONSIENTE, FATIGA O DEBILIDAD Y/O PARALISIS MUSCULAR CON IMPORTANTE ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO?

y de si es

NO

SI Empeoramiento objetivo Mala perfusin

Vigilancia Observacin Seguimiento

Inspeccin, palpacin, auscultacin. Posicin de fowler Calmar e informar al paciente Favorecer la comunicacin Administracin del tratamiento prescrito Alimentacin adecuada SNG si es preciso Control de eliminacin y evacuacin SVFisioterapia respiratoria Fisioterapia motora y corporal Prevencin de ulceras por decbito

IOT SV, SNG

VENTILACION MECANICA DEFINICION Se denomina ventilacin mecnica a todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar a sustituir la funcin ventilatoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir n la mecnica pulmonar. Puede realizarse con una mascarilla adaptada al paciente (VM no invasiva -VMNI-), o mediante el uso de una va area artificial (VM invasiva -VMI-). La va area artificial se logra mediante la intubacin trasnlaringea (endotraqueal), traqueotoma o cricotiroidotomia. Con la VM se introduce un flujo de aire en los pulmones, ejerciendo una presin positiva en la va area (mtodo ms usado en los ventiladores actuales). El ventilador que ms se usa en las unidades de cuidados intensivos actuales es el modelo SERVO 300, debiendo tener en cuenta los siguientes parmetros: presin pico, presin positiva al final de la espiracin (PEEP), trigger, volumen corriente (VC), volumen minuto (VOLmin), frecuencia respiratorio (FR), concentracin de oxigeno (FiO2), y el cuadro de alarmas de los cuadros referidos.

VENTILACION MECANICA INVASIVA MODOS DE VENTILACION Existen dos grandes modos de ventilacin VM controlada y VM asistida. VMI controlada Todo el trabajo lo realiza el ventilador. No tiene en cuenta los esfuerzos inspiratorios del paciente, lo que requiere que este tenga suprimidos sus impulsos, ya sea por su patologa o utilizando sedoanalgesia y/o relajacin muscular. Se prefija una frecuencia respiratoria y un volumen corriente o una presin constante segn la modalidad seleccionada. Se incluyen: Control de volumen (CV): ventilacin controlada por volumen y ciclada por tiempo Control de presin (CP): ventilacin controlada por presin y ciclada por tiempo. Control volumen regulado por presin: se programa un flujo inspiratorio y una presin mxima, que cuando se alcanza hace ciclar al respirador. VMI Asistida En esta el respirador es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente mediante un mecanismo que activa el inicio de la respiracin. Trigger. Se incluyen:

Volumen asistido si el paciente tiene respiracin espontanea. Si no es capaz desarrollar el volumen corriente prefijado, el ventilador lo ayudara con la presin de soporte necesaria para hacerlo. En caso de apnea, cambia automticamente a control volumen controlado por presin. SIMV ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (CV) o (CP)-PS: modalidades combinadas en las que el ventilador administra respiratorias mandatorias como en CV o CP segn se seleccione, pero permitiendo respiraciones asistidas disparadas por el paciente como en presin soporte. Presin soporte: ventilacin con presin asistida. Todas las respiraciones son disparadas por el paciente, variando el nivel de presin de soporte segn sus necesidades. Se ajusta un valor de PEEP. ACTIVIDADES ENFERMERAS En los pacientes con VMI hay que dedicas especial atencion a los siguientes parmetros: Controlar los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial, presin venosa central. Mantener permeable la va area mediante la aspiracin de secreciones, la deteccin de signos de broncoespasmo, etc. Controlar la presin del neumotaponamiento. Controlar los ruidos respiratorios. Registrar los parmetros del ventilador en a grafica. Asegurar la comodidad del paciente sometido a VMI. Asegurar la fijacin del tubo endotraqueal. COMPLICACIONES En la Vm se pueden encontrar unas complicaciones relacionadas con la va area artificial (VAA) y otras derivadas de la VM en s: Relacionadas con la VAA: Intubacin traqueal: traumticas y reflejas. Traqueostomia: insercin paratraqueal, hemorragia, obstruccin traqueal, etc. Con el mantenimiento de la va area: Lesiones focales: erosiones, ulceraciones, edema, granulomas, estenosis, parlisis de cuerdas vocales, dilatacin traqueal, etc. Infeccin de traqueostomia Fistula traque-esofgica. Ligadas a la VM: Atelectasias: por cumulo de secreciones, atelectasias de reabsorcin. Barotrauma Volutrauma Lesin pulmonar inducida por le ventilador

Complicaciones cardiovasculares: arritmias hipotensin arterial Complicaciones infecciosas: neumona nosocomial, sinusitis, etc. Toxicidad por el oxigeno Complicaciones renales Complicaciones gastrointestinales y hepatobiliares: hemorragia digestiva, colestasis. Complicaciones neurolgicas: hipertensin intracraneal, distres psicolgico, etc. La neumona asociada a la VM merece una mencin especial por su elevada frecuencia

VENTILACION MECANICA

VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI)

IOT Traqueostomia

Mascarilla adaptada al paciente para CPAP y BIPAP

Parmetros a controlar: Presin pico PEEP Trigger Volumen corriente Cuadro de alarmas de los parmetros referidos Frecuencia respiratoria Concentracin de oxigeno (FiO2) Volumen minuto

VMI CONTROLADA

VMI ASISTIDA

1. 2. 3.

Control volumen (CV) Control presin (CP) Control de volumen regulado por presin

4. 5. 6.

Control volumen (CV) Control presin (CP) Control de volumen regulado por presin

Control= FC FR T - TA PVC Mantener permeable la va area Controlar la presin del neumotaponamiento Control de los ruidos respiratorios Registrar los ruidos del respirador en la grafica Asegurar la comodidad del paciente sometido a VMI Asegurar la fijacin del tubo endotraqueal

DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICA.

WEANING
DEFINICION El weaning se define como el proceso de retirada gradual de la ventilacin mecnica, mediante el cual el paciente recupera la ventilacin espontanea eficaz. Esta se inicia cambiando al paciente de modalidades ventilatorias controladas a modalidades asistidas, para luego pasar a oxigenacin mediante pieza en T y culminar el proceso con la retirada del tubo endotraqueal. Para ello el paciente debe cumplir con unos criterios indispensables para iniciar el proceso (criterios de weaning), entre los que destacan: Recuperacin del proceso agudo que llevo a cabo la ventilacin mecnica. Estabilidad hemodinmica. Buen estado nutricional. Capacidad muscular conservada (musculatura respiratoria). Estabilidad psicolgica (ausencia de depresores del SNC).

MTODOS DEL WEANING Weaning en modalidades de soporte parcial SIMV (control volumen o control presin)- presin soporte: se recomienda disminuir las respiraciones mandatorias e dos respiraciones cada dos horas y si hay hipercapnia o acidosis ir subindolas en dos respiraciones cada treinta minutos. En otros pacientes es conveniente solo un soporte parcial para evitar en lo posible atrofias musculares. Presin soporte: es el mtodo ms usados en pacientes en weaning difcil. Se suele usar una presin soporte de inicio, igual a la presin meseta que precisaba el paciente en modalidad controlada. Se va reduciendo escalonadamente segn la tolerancia del paciente. CPAP: se usa sobre todo en pacientes que han fracasado previamente por hipoxemia o aquellos con tendencia a atelectasia. Weaning en respiracin espontanea Prueba de pieza de T diaria: FiO2 aumentada en un 10%. Se suele aumentar diariamente el tiempo y/o los episodios de desconexin de la VM. Es el mtodo ms usado en los pacientes con pulmones sanos o con patologa previa no severa, en paciente con VM por menos de tres das y patologa causante del fallo respiratorio rpidamente reversible y estabilizada. El paciente debe ser reconectado a la VM o recibir un mayor aporte si: Aparece desaturacin en la pulxometria < 90%. Acidosis con PH < 7.30 o subida de la PaCO2 < 15mmHg sobre la basal.

Taquicardia > 110 lpm o mas de 25 lpm sobre la FC basal. Signos clnicos de mala perfusin perifrica: frialdad, cianosis. Shock Disminucin del nivel de conciencia. Volumen corriente < 250-300ml. Cualquier patrn respiratorio que indique mala tolerancia.

ACTIVIDADES ENFERMERAS Es obligada la monitorizacin y observacin de los siguientes parmetros: Nivel de conciencia Frecuencia cardiaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Pulsioximetria Temperatura La preparacin psicolgica es necesaria antes y durante el Weaning, por lo tanto se centraran los cuidados en reforzar la autoestima, reforzar metas accesibles al paciente e implicarlo en el proceso. Realizacin de ejercicios respiratorios, as como la aspiracin de secreciones cuando sea precisa. Observar signos de fatiga muscular, respiratoria, signos de alteracin hemodinmica Evitar sedacin farmacolgica durante los ensayos de desconexin. DESINTUBACION ENDOTRAQUEAL Una vez superados todos los criterios de Weaning se procede a retirar el tubo endotraqueal, para ello es necesario: Instruir al paciente del procedimiento Colocar al paciente provechando al mximo el uso de la musculatura respiratoria (cabecera a 75). Hiperoxigenar al paciente y aspirar secreciones trquea-boca. Desinflar el globo del neumotaponamiento y retirar el tubo. Administrar el oxigeno pautado mediante mascarilla o gafas nasales segn prescripcin. Animar al paciente a toser y expectorar. Observar la dinmica respiratoria del paciente. Control de signos vitales Favorecer descanso de la voz Comprobar capacidad de conversacin y deglucin Preparar previamente equipo de re intubacin.

DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICA

WEANING

SIMV CV/CP + PS

CPAP

PS

SI

Cada nivel de conciencia FC: > 110 LPM FR > 35 LPM T >37.5C SaO2 < 90% Vol. Corriente < 300cc Uso de musculatura accesoria

NO

NO

WEANING CON PIEZA EN T SI

RECONEXION A VM

DESINTUBACION

ADMINISTRACION DE OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia consiste en la aplicacin teraputica de oxigeno con el objetivo de aumentar el contenido de este en sangre arterial para as prevenir y tratar la hipoxia celular La hipoxemia deriva en una situacin de hipoxia celular y se define como una presin parcial de oxigeno en sangre arterial PaO 2 menor de 60mmHg equivalente a aproximadamente a un 90% de saturacin de oxihemoglobina (SO 2). La oxigenoterapia tratara de evitar una hipoxemia aportando la cantidad de oxigeno necesaria para conservar los procesos oxidativos en las clulas CARACTERISTICAS CLINICAS Ante una situacin de hipoxemia se pondrn en funcionamiento los conocidos mecanismos compensadores: Aumento de la frecuencia respiratoria (FR). Aumento de la frecuencia cardiaca (FC). Vasoconstriccin perifrica. A continuacin la hipoxia se manifestara con: Cambios en el SNC desde la somnolencia hasta la obnubilacin hasta estados de agitacin e incluso coma. Cambios en el sistema cardiovascular como cianosis (central o perifrica), aumento de la tensin arterial (TA), FC, aparicin de arritmias y, si evoluciona, bradicardia y shock. Hipercapnia en algunos casos cuya manifestacin puede ser cefalea, sudoracin, taquicardia, agitacin. INDICACIONES Y TRATAMIENTO Ser indicada la oxigenoterapia en situaciones de hipoxemia arterial como enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma, atelectasia, neumona, fistulas arteriovenosas (en casos de Shunt puede aparecer una hipoxemia refractaria sin respuesta a la oxigenoterapia), tromboembolismo pulmonar (TEP), etc., hipoxia tisular sin hipoxemia como intoxicacin por cianuro, estados hipermetabolicos, anemia, hemoglobinopatas, hipotensin importante, etc. Tambin est recomendada la administracin de oxigeno en algunas situaciones especiales como infarto agudo de miocardio (IAM), fallo cardiaco, shock hipovolemico e intoxicacin por monxido de carbono. La administracin de oxigenoterapia en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no hipercapnica ser con FiO2 alta (venturi al 40-50% y si no hay mejora reservorio). La administracin de oxigenoterapia en la IRA hipercapnica ser con FiO 2 baja al principio, que se aumentara progresivamente en funcin de la clnica y los resultados de las gasometras, evitando la depresin del centro respiratorio, se comenzara con la mascarilla de venturi al 24% o con gafas nasales 1 ml/min, si a

los 30 minutos la PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 85%, se aumentara paulatinamente vigilando los signos de retencin de dixido de carbono. TECNICAS DE OXIGENOTERAPIA Las tcnicas que se utilizan pueden conseguir la elevacin de la concentracin de oxigeno y/o tambin el aumento de la presin del gas inspirado. Se puede diferenciar entre; Sistemas de bajo flujo: (< 40 l/min), en los que la concentracin de oxigeno ser variable en funcin de flujo de oxigeno (FiO2) no se conocer con exactitud. Por ejemplo: cnula nasofarngea, gafas nasales, mascarilla simple, mascarilla reservorio, etc. Sistemas de alto flujo: (> 40 l/min), en los que todo el gas que respira el paciente se lo proporcionara el sistema siendo la FiO2 independiente del patrn ventilatorio del paciente y, por tanto, ms fiable el flujo elevado se obtiene por efecto del venturi que se consigue haciendo pasar el flujo por un conducto estrecho aumentando as su velocidad. Adems, segn el principio de Bernoulli, debido a la velocidad que adquiere. Aspira el aire al pasar por el dispositivo consiguiendo la mezcla aire-oxigeno. Es necesario ajustar el flujo de oxigeno segn las especificaciones del fabricante, como por ejemplo: mascarilla de venturi (ventimask , Oxinova ), nebulizadores de pared. DISPOSITIVOS Los dispositivos ms frecuentes son los siguientes: Sonda nasofarngea: tcnica de flujo bajo que consiste en una sonda que, colocada en una de los orificios nasales sin sobre pasar la nasofarngea, aumenta la concentracin de oxigeno, permite la ingesta y facilita la comunicacin, pero es ms tolerada con flujos superiores a 6 l/min. Flujo a 2 l/min---------------0.28 FiO2 Flujo a 4 l/min---------------0.33 FiO2 Flujo a 6-8 l/min------------0.4 0.5 FiO2 Doble cnula nasal (gafas nasales): bajo aumento, aumenta la concentracin de oxigeno inspirado, es una doble cnula que se introduce en las fosas nasales, por ser ms corta es menos efectiva que la sonda nasofarngea. Es barata de uso sencillo, bien tolerada para dormir, hablar, expectorar, etc.

Flujo a 1 l/min---------------0.24 FiO2 Flujo a 2 l/min---------------0.28 FiO2 Flujo a 3 l/min---------------0.32 FiO2 Flujo a 4 l/min---------------0.36 FiO2 Flujo a 5 l/min---------------0.40 FiO2

Cada l/min sube aproximadamente un 4% la concentracin de oxigeno. Ms de 56 l/min es incomodo para el paciente. Por encima de los 4 l/min se precisa humidificacin. Mascarillas faciales: se pueden dividir en las que se citan a continuacin. Mascarilla simple: bajo flujo entre 5-6 l7min para concentracin mxima del 50%. Mascarillas de Campbell: alto flujo, aplican el principio de venturi proporcionando una concentracin de oxigeno ms exacta, independiente del patrn ventilatorio del paciente. La relacin entre l/min y FiO 2 administrada depende del fabricante y aproximadamente es la siguiente:

Flujo a 1 l/min---------------0.24 FiO2 Flujo a 3 l/min---------------0.26 FiO2 Flujo a 4 l/min---------------0.28 FiO2 Flujo a 5 l/min---------------0.30 FiO2 Flujo a 8 l/min---------------0.35 FiO2 Flujo a 10 l/min-------------0.40 FiO2 Flujo a 13 l/min-------------0.50 FiO2

Mascarillas de reservorio: las hay con reventilacion parcial, capaces de proporcionar una concentracin de oxigeno entre el 60-80% con un flujo en el cuadalimetro de 10-15 l/min. El reservorio debe mantenerse siempre hinchado y no colapsarse con la inspiracin para que sea efectivo. Mascarillas especiales para cnulas de traqueotoma: estn fabricadas para adaptarse alrededor de la cnula y al contorno del cuello del paciente. Tienda de oxigeno: son incomodas, se gasta mucho oxigeno, se pierde la concentracin de este al abrir la tcnica para realizar labores tcnicas, etc. La variante ms prctica es la carpa de oxigeno utilizada con neonatos y lactantes, las hay desde las que cubren toda la cuna hasta las que solo se aplican en la cabeza. Siempre se emplean con humidificacin y calor y abra de vigilar tanto el exceso de condensacin como la temperatura. Nebulizador de pared: (tambin conocido como tubo o sistema en T). Se aplica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) sobre todo a pacientes traqueotomizados, incluso intubados en proceso de destete. Consiste en un humidificador- nebulizador en la que la mezcla de oxigeno se hace en un vaso de suero fisiolgico o agua bidestilada de manera que la corriente de oxigeno fragmenta las gotas de oxigeno formando un aerosol, de este vaso sale un tubo coarrugado con una trampa de agua en el centro y en cuya parte distal se coloca una pieza en T por una parte colocada a la cnula de traqueotoma o TET y por el otro extremo a otra pequea porcin del tubo corrugado. Hay que

tener en cuenta que si la distancia del tubo coarrugado es muy grande, la FiO2 que llegara al paciente ser sensiblemente menor que la seleccionada. Flujo a 5 l/min---------------0.28 FiO2 Flujo a 6 l/min---------------0.35 FiO2 Flujo a 9 l/min---------------0.40 FiO2 Flujo a 11 l/min-------------0.60 FiO2 Oxigenacin hiperbarica: proporciona oxigeno a presiones superiores la atmosfrica con el objetivo de aumentar el oxigeno disuelto en el plasma. Esta demostrada su eficiencia en las intoxicaciones por monxido de carbono (CO 2), pues acelera su eliminacin y reduce las secuelas cognitivas. Tambin se utiliza en alteraciones por descompresin en submarinistas, gangrena gaseosa y otras utilidades todava en estudio. Presin positiva continua en la va area de respiracin (CPAP) y BiPAP; se emplea con ventilador mecnico o aparatos especficos para esta modalidad, as como mascarillas especialmente diseadas, TET o cnulas de traqueotoma. Mejoran la oxigenacin al aumentar la capacidad funcional residual (CFR). Estn indicadas en atelectasias, asma, y fallo respiratorio agudo. No se emplearan ante hipercapnia importante, bajo nivel de conciencia, fatiga muscular del paciente, pacientes que no colaboren y si no mejora la oxigenacin en sangre. Su uso es mal tolerado cuando se aplica con mascarilla (dolor), muchas veces fracasa por no colaborar el paciente en la terapia. Es difcil de adaptar a la anatoma del paciente (fugas), dificulta la comunicacin, expectorar, la toma de la medicacin, habr de vigilar hipotensin arterial y barotrauma y produce molestias gastrointestinales por aerofagia. Los dispositivos de oxigenoterapia citados anteriormente tienen el inconveniente de utilizar el oxigeno almacenado artificialmente, que se mezcla con el aire ambiente sin alcanzar una humedad relativa idnea (100% de la humedad relativa del aire al llegar a la trquea), por ello se utilizaran distintos dispositivos de humidificacin de oxigeno como son: humidificadores por contacto (para gafas y mascarillas de oxigeno), condensadores de humedad o narices artificiales (en respiradores cambiar cada 4-6 horas), humificadores calentados y nebulizadores de agua tanto a temperatura ambiente como calentados. ACTIVIDADES ENFERMERAS El problema de tratar es la hipoxemia que aparece por distintas patologas en numerosos pacientes que necesitan un aporte extra de oxigeno. En primer lugar se ubicara al paciente en el box, se proceder a su monitorizacin, y se realizara una evaluacin exhaustiva que permita aplicar una serie de cuidados o actividades de enfermera: Conocimiento de la historia clnica (patologas previas y motivo de ingreso, valores analticos, sobre todo gasomtricos). Obtener colaboracin del paciente en la terapia informndole en todo momento de acuerdo a su nivel de conocimientos (para que sirve, como se puede

colaborar y que se espera del tratamiento), informar tambin a la familia para que sea un pilar de apoyo para el paciente y el equipo de enfermera. Administrar la tcnica de oxigenoterapia pautada utilizando el sistema ms prctico y eficaz que proporcion el aporte de oxigeno requerido, explorar el estado de ventilacin del paciente (altera iones de la FR tanto por aumento como por disminucin , ritmo, profundidad, esfuerzo, uso de los msculos accesorios, asimetras y movimientos torcicos, retraccin, respiraciones ruidosas, aleteo nasal). Auscultar ruidos respiratorios en busca de roncus (secreciones), sibilancias (broncoespasmo), zonas con Hipoventilacion, etc. Vigilar la aparicin de un patrn respiratorio ineficaz (falta d aliento, FR < 11 o > 24 resp/min), prolongacin de las fases espiratorias, etc.). Monitorizacin respiratoria y hemodinmica con pruebas complementarias no invasivas (FC, FR, TC, arritmias, cianosis, disnea, SO2, capnografia, Rx, ECG) e invasivas (control gasomtrico segn pauta y puntualmente si precisa). Observar y anotar cambios en la SO2, repercusin hemodinmica. Es muy importante la monitorizacin con pulsoximetro que consiste en un dispositivo que emite luz con dos longitudes de onda y que con un sensor trascutaneo detecta cambios en la coloracin de la hemoglobina (oxihemoglobina y hemoglobina reducida) midiendo de forma fiable la saturacin de los tejidos a partir de la curva de disociacin de la hemoglobina. Existe un valor crtico PaO2 de 60 mmHg que corresponde a una SO2 aproximada del 90%. Interfieren en la medicin los movimientos, interferencias por aparatos elctricos, anemia severa, hipotermia, hipovolemia, luz ambiental intensa, mala perfusin, obstculos en la absorcin de la luz como mala pigmentacin o laca de uas. Posicin Fowler o semi-fowler si no est contraindicada. Fisioterapia respiratoria si est indicada, comprobar la capacidad de toser, anotar el tipo de tos y secreciones y ayudar al paciente si no tiene fuerza aspirando la nasofaringe y las fosas nasales, e incluso intentando por va nasal la aspiracin nasotraqueal. Vigilar la FiO2, flujo de oxigeno, nivel de agua y termostatos frecuentemente y evitar fugas en los sistemas. Mantener los sistemas y filtros limpios (sin secreciones ni agua acumulada). Control de infecciones nosocomiales por contaminacin bacteriana del agua, sobre todo en humidificadores calentados y nebulizadores. Valorar cambios en el estado de conciencia (la agitacin suele ser indicativa de hipoxemia, la confusin y posteriormente el coma son ms caractersticas de la hipercapnia), tambin sudoracin, somnolencia por aumento de CO 2. Evitar la aspiracin, vigilando el estado de conciencia, reflejo tusigeno, alimentacin, comprobar la sonda nasogastrica (SNG) si la tuviera, tener siempre preparado un equipo de aspiracin operativo as como el material para su intubacin endotraqueal. Evitar la toxicidad del oxigeno no suele darse con estas tcnicas de oxigenoterapia ya que es toxico a concentraciones mayores del 50-60%. Administrado por largos periodos de tiempo, provoca alteraciones en la

mucosa traqueobronquial, convulsiones, disminucin de la concentracin de la hemoglobina, etc. Proporcionar un ambiente tranquilo, relajado, de confianza y favorecer el descanso si la situacin del paciente lo permite. Promocionar actividades que disminuyan su ansiedad, como presentar a las personas que lo atienden, describir monitores y aparatos y proponer actividades recreativas. Mantener la integridad de la piel evitando ulceraciones cutneas y lesiones mucosas (apsitos protectores cutneos en puntos de apoyo de mascarillas, evitar excesiva presin en zonas prominentes). Alimentacin adecuada a los cuidados pulmonares (dieta baja en carbohidratos y ms alta en grasa para reducir el exceso de CO2). Vigilar el exceso de volumen de lquidos y el deterior de la eliminacin urinaria haciendo un balance hdrico (sondaje vesical si procede) y vigilando la funcin renal y los edemas. Administracin del tratamiento mdico pautado. Registro en la hoja o historia de enfermera de las actividades y cuidados realizados.

ADMNISTRACION DE OXIGENOTERAPIA

Traslado y ubicacin en el box: Monitorizacin del FR, FC, TA, T, SaO2. Posicin Fowler (segn indicacin o patologa) Extraccin de analtica segn criterio medico (gases arteriales o venosos)

VALORACION INICIAL

Eleccin de tcnica apropiada y administracin de oxigenoterapia

SO2 > 90% (PaO2 60% mmHg) sin signos de hipoxemia/ hipoxia SO2 90% (PaO2 60% mmHg) con signos de hipoxemia/ hipoxia

Observacin y vigilancia de complicaciones potenciales (aumento FC, FR, TA y trabajo respiratorio, arritmias, cambios nivel de conciencia). Continuar oxigenoterapia pautada. Cuidados del sistema de administracin de oxigeno (mantener FiO2 y flujo de oxigeno, evitar fugas en los sistemas, humidificacin adecuada). Administracin del tratamiento mdico prescrito. Extraccin de muestras de sangre para gasometras y dems analticas, realizar ECG y cursar peticiones de Rx de trax y otras pruebas. Toma de constantes vitales. Vigilar parmetros respiratorios, hemodinmicos, estado de conciencia, etc. Fisioterapia respiratoria y aspirado de secreciones si esta indicado. Registros de enfermera concienzudos. Mantener informado al paciente y ofrecer apoyo emocional buscando su colaboracin en la terapia Promover el confort del paciente y el descanso, favorecer el ritmo circadiano Control de la alimentacin (dieta de cuidados pulmonares) y eliminacin (sondaje vesical si procede y balance hdrico).

Historia clnica (causa de ingreso, patologas, analtica previa, etc.). Explorar funcin respiratoria, hemodinmica. Valorar el nivel de conciencia, informacin y colaboracin del paciente. Comprobar ordenes y tratamiento mdico, as como prescripcin de oxigenoterapia

PASAR A TECNICA DE ADMINISTRACION DE OXIGENO QUE PROPORCIONE MAYOR FiO2.

SO2 90% (PaO2 60% mmHg) con signos de hipoxemia/ hipoxia

Preparar intubacin endotraqueal: informar al paciente, medicacin, equipo de aspiracin, material para la tcnica, preparar ventilador (tubuladuras, modalidad, parmetros).

TRAQUEOSTOMIA DEFINICION El termino traqueotoma hace referencia a la incisin que se realiza en la parte anterior de la trquea bajo el cartlago cricoides, mientras que traqueostomia se refiere al estoma que se hace mediante esa incisin y que se colocara transitoria y definitivamente la cnula de traqueostomia. INDICACIONES Intubacin traqueal previsiblemente larga. Es la ms habitual en unidades de cuidados intensivos (UCI). Se valorara fundamentalmente la insuficiencia respiratoria y el tiempo que se prev que seguir en esa situacin. Se suele plantear hacerla aproximadamente alrededor de los siete das dando un margen de hasta 14 das: a partir de este momento, para su realizacin debe plantearse ms el tiempo que precisara para recuperarse que el tiempo que lleva con el tubo endotraqueal (TET) y siempre de una manera individualizada. Si por la patologa que presenta es improbable que se recupere, se realizara una traqueostomia precozmente, por ejemplo, en lesiones medulares altas (cervicales y torcicas). Obstruccin de las vas areas superiores (tumores, inflamaciones, anomalas hereditarias, lesiones, cuerpos extraos, apnea obstructiva del sueo, etc.). Acceso crnico va area tras ciruga larngea. Parlisis de los msculos que permiten la deglucin y la falta de reflejos protectores de la va area. Manejo de secreciones traqueobronquiales. CNULA DE TRAQUEOSTOMIA Vs TUBO ENDOTRAQUEAL Mejora el confort del paciente Facilita el aspirado de secreciones Facilita y permite un mejor cuidado de la cavidad bucal Va area ms segura que con TET Facilita la liberacin de la ventilacin (en comparacin de los tubos endotraqueales, tiene menor resistencia al paso de aire y menor espacio muerto, en consecuencia, disminuye el trabajo respiratorio muscular y facilita la eliminacin del CO2). Menor riesgo de lesionar la laringe. Mejora la comunicacin por parte del paciente. Como inconveniente principal tiene ser una tcnica invasiva y, como tal, con un cierto riesgo para el paciente y que precisa ms recursos tanto humanos, como materiales y de infraestructura (esto se reduce al mximo con la utilizacin de tcnicas de traqueostomia percutnea con dilatadores en UCI llevadas a cabo por mdicos intensivistas asistidos enfermeros de UCI). ELECCION DE LA TECNICA

Traqueotoma comn o estndar (quirrgica): se realiza por los otorrinolaringlogos (puede ser en un quirfano preparado en la misma UCI). Incisin en la regin del 2 al 4 anillo traqueal. Est indicada cuando el abordaje de la trquea es complicado, como en el caso de pacientes obesos o con anomalas anatmicas, por estar en un plano muy profundo o por haberse sometido a una traqueotoma anteriormente. Percutnea con dilatadores: es la ms empleada en la UCI, la realiza el mdico intensivista. Incisin y colocacin de la cnula en la zona en que se encuentra entre el 1 y el 2 o entre el 2 o 3 cartlago traqueal. En los ltimos aos se ha impuesto su empleo en las unidades de cuidados intensivos debido a que es menos Traumatic que la anterior, ms rpida y en la misma cabecera del paciente, con menores costes y con menos incidencia de complicaciones como infecciones y hemorragias tras la ciruga. Cricotiroidotomia: incisin en la membrana cricotiroidea, una cnula de 4mm de dimetro (se comercializa el set con todo el material preparado), se emplea en situaciones de urgencia y para periodos de corta duracin. Permite hablar y mantener el reflejo tusigeno y su indicacin fundamental es la eliminacin de secreciones y la administracin de oxigenoterapia. Se puede practicar incluso en una planta y bajo anestesia local. CANULAS DE TRAQUEOSTOMIA Las hay de distintos materiales, dimetros longitudes (incluso de longitud variable) y curvaturas, el dimetro ideal suele ser 2/3 del dimetro de la trquea del paciente en el punto de insercin: Metlicas: Sin baln y sin fiador para introduccin. Llevan cnula interna (fenestrada y no fenestradas). No son aptas para ventilacin mecnica por no tener baln. Cloruro de ponivinilo (PVC): son las ms utilizadas en la UCI. Tambin las hay de otros materiales plsticos y siliconas asu vez pueden ser: No fenestradas: - Con cnula interna y obturador (para facilitar su insercin). - Con baln de gran volumen y baja presin (para usar con ventilacin mecnica y evitar broncoaspiraciones) o sin baln.

Fenestradas: - Con cnula interna (fenestrada para permitir la fonacin del paciente o no fenestrada para permitir la aspiracin de secreciones y la ventilacin mecnica) y con obturador. - Con baln de gran presin o sin baln. - Con tapn de canulacion (se emplea en el destete) o tapn de fonacin (para hablar) o tapn de fonacin para hablar.

NOTA: tambin se comercializan vlvulas fonatorias (vlvula vibratoria unidireccional) para emplear con cnulas sin baln o con baln pero fenestradas (siempre que el baln este desinflado y la cnula interna, si se usa, sea tambin fenestrada). Pueden tener una conexin de oxigeno suplementario y/o humidificacin. ACTIVIDADES ENFERMERAS Antes de la tcnica Valorar el estado general inicial del paciente, control y registro de las constantes vitales, sobre todo monitorizacin oximetra continua. Comprobar el consentimiento informado para la tcnica. Informar Tener preparado el sistema de aspiracin e intubacin as como Amb con mascarilla facial para proporcionar oxigeno. Preparar el material que se va a utilizar en la tcnica: Anestsico local con vasoconstrictor. Sedoanalgesia y relajante muscular, si precisa. Caja de curas quirrgicas y suturas y set de dilatadores si es percutnea. Cnula segn indicacin de varios tamaos. Cinta de sujecin y apsito. Batea, suero fisiolgico (SF), antisptico, lubricante hidrosoluble. Una jeringuilla de 10cc para comprobar el neumotaponamiento y otra para verificar que se ha entrado en la luz traqueal en la tcnica percutnea. Gasas compresas, guantes y batas estriles. Amb, sistemas de oxigeno, aspiracin e intubacin endotraqueal. Tener preparado el sistema de oxigeno. Sonda nasogastrica (SNG) abierta o en bolsa. Posicin del paciente (colocar una almohada bajo los hombros para conseguir hiperextension del cuello y elevar la cabecera de la cama 30, si no hay contraindicacin y segn las preferencias de quien realice la tcnica). Preoxigenar al paciente durante unos minutos, aspirar las secreciones si hace falta. Durante la tcnica: Observar las constantes vitales del paciente y la saturacin de oxigeno. Administrar la medicacin por orden mdica (sedacin, relajacin). Colaborar con el intensivista en la realizacin de la tcnica Vigilancia de complicaciones - Hemorragia - Parada cardiorespiratoria (PCR) - Enfisema subcutneo por colocacin paratraqueal - Fistula trasnesofagica

Neumotrax Neumomediastino

Posteriores o inmediatos a la tcnica. Registro del procedimiento y si ha habido incidencias en la grafica de enfermera, as como en las constantes vitales. Vigilancia de complicaciones: - Hemorragia - Enfisema subcutneo - Obstruccin por sangre o secreciones - Decanulacion inadvertida. Comprobar presin del baln del neumotaponamiento Cuidados continuos Vigilancia de la funcin respiratoria del paciente: Observar si aparecen signos y sntomas de insuficiencia respiratoria como inquietud, agitacin, confusin, utilizacin de msculos accesorias, pulxiometria. Mantener el estoma limpio: existe un alto riesgo de infeccin por ser una zona abierta, por el caldo de cultivo que suponen la secrecin y por las continuas aspiraciones. Curar con SF estril y antisptico como povidona yodada una vez por tueno y cada vez que precise. Colocar un apsito limpio y seco (si se emplean gasas no se corta estoma). Si tiene mal aspecto, presenta signos de infeccin como exudado purulento, mal olor, etc., se evitara una muestra para cultivo y se limpiara con gasa oxigenada diluida a la mitad con SF, irrigando luego con SF. Proporcionar aire caliente y hmedo: Mecanismos fisiolgicos normal de humidificacin y calentamiento del aire antes de llegar a los pulmones ser interrumpido por el alojamiento de la cnula directamente en la trquea. Abra que utilizar sistemas que reemplacen en cierto modo esta funcin y vigilar la temperatura y humidificacin bacteriana facilitada por estas caractersticas. Aspiracin de secreciones: se realizara de manera asptica. Si el paciente lleva cnula fenestrada se colocara primero la cnula interna. Se debe vigilar el aspecto de las secreciones y s tiene aspecto de presentar secrecin se comunicara al mdico para extraer muestras de broncoaspirados para cultivar las secreciones suelen ser ms espesas si es posibles extraerlas, se pueden instilar 5cc de SF o agua con detergente suave por turno o cada vez que haga falta. Cambio de cnula: cuando sea necesario por estar sucia o poco permeable. No hay recomendaciones basadas en la evidencia cientfica. La American Thoracic Society y sus recomendaciones propone el cambio semanal reconoce la falta de evidencia. As no existe tampoco consenso sobre cuando hacer el

primer cambio de cnula. Por siempre ser a partir de las 48-72 horas antes de los 7 das (sobre los 7 das se considera que ya est formado el estoma), posteriormente se realizara en general cada 7/14 das dependiendo de los distintos protocolos de la UCI y de las necesidades del paciente. Para el cambio de cnula siempre se tendr preparado el sistema de aspiracin e intubacin as como Amb con mascarilla facial para proporcionar oxigeno, material que se va a utilizar en tcnica con cnulas de distintos tamaos, dilatadores y guas: se preoxigenar al paciente durante unos minutos y se aspiraran las secreciones si hace falta. importante utilizar una gua (una sonda nasogastrica, por ejemplo) para intercambiar entorno a esta las cnulas (sin obturador) disminuyendo el riesgo de perder la va area. Es importante que haya un medico cerca, incluso si la traqueostomia fue complicada, debera ser el mdico que la realizo en su momento el que realice e primer cambio de cnula. Vigilar en todo momento la correcta posicin y fijacin de la cnula. Tcnica: Material de la IOT difcil y nueva cnula comprobados. Set de dilatadores disponibles. Monitorizacin clnica, SPO2, ECG y PA. Pre oxigenacin. Posicin de decbito, extensin del cello si no est contraindicado. Introduccin de la gua (sonda de aspiracin cortada). Desinflar neumotaponamiento. Retirada de la cnula previa. Introduccin de la nueva cnula con lubricantes hidrosolubles. Colocacin de la cnula interna, comprobacin de la correcta ventilacin del paciente y fijacin.

No cambiar si: FiO2 > 0.6 y/o PEEP > 10cmH2O. Hipertensin endocraneal. Inestabilidad hemodinmica importante.

Comprobar presin del tapn de neumotaponamiento: se har frecuentemente, sobre todo si se manipula al paciente, manteniendo la presin entre 10 y 25 mmHg, ya que si es menor, aumenta el riesgo de broncoaspiracion y neumona si es mayor, puede producir isquemia de la mucosa, por ser superior a la presin de riego sanguneo de los capilares en esta zona. Hay que tener en cuenta que mmHg =cm H2O/1.36. Vigilancia de complicaciones: Hemorragia, que puede ser por erosin de algn vaso por la accin mecnica de la cnula. Infeccin del estoma Infeccin traqueobronquial por la aspiracin de secreciones y/o contaminacin en los sistemas de humidificadores.

Estenosis traqueal por exceso de presin mantenido en el baln de neumotaponamiento. Granulomas. Fistulas traqueoesofagicas, por necrosis por presin excesiva del baln o cambios traumticos de cnula que producen perforacin. Fistulas traqueocutneas por cicatrizacin defectuosa de la herida tras retirar la cnula Aspiracin y disfagia por fijacin de la laringe limitando los movimientos de deglucin.

Precauciones con la ingesta de alimentos: Se inflara el neumotaponamiento para evitar broncoaspiraciones. Al principio, la alimentacin es por SNG, posteriormente se iniciara alimentacin oral reeducando la deglucin que estar dificultada. Se explicara al traqueotomizados que es normal que el olfato y el gusto estn disminuidos.

Facilitar la comunicacin: Prestarle atencion al paciente y dedicarle tiempo Proporcionarle medios para que se comunique. Como una pizarra, lpiz y papel, un abecedario, etc. Si se coloca una cnula fenestrada el paciente podr hablar, para esto habr que poner el tapn de fonacin correspondiente y desinflar el neumotaponamiento as como asegurarse de que la cnula interna tambin es fenestrada y las fenestraciones son permeables.

Apoyo psicolgico al paciente y a la familia: ser necesario debido tanto al cambio en el aspecto fsico como en las distintas funciones como toser, comer, expectorar. Ser necesario mantener informando al paciente y responder a sus inquietudes y temores as como explicarle sus expectativas de evolucin. Confort del paciente: evitar la humedad y los olores desagradables por el cumulo de secreciones en torno al estoma. Adems es recomendable colocar la cinta de fijacin a la almohadilla y que sujete firme la cnula sin apretar. Programar el horario de las actividades de este modo que se interfiera lo mnimo en el descanso del paciente. Registro: registro de las constantes as como de las actividades de enfermera realizadas (cambio de cnula, administracin de medicacin, aspirado de secreciones) e incidencias. Tanto cuando se coloque por primera vez cuando se cambie una cnula, se especificara el tipo de tcnica empleada, el tipo de cnula, el numero, la fecha, si ha habido complicaciones y si el cambio fue reglado o por otro motivo.

TRAQUEOSTOMIA
Intubacin previsiblemente larga Manejo de secreciones traqueobronquiales Obstruccin de vas areas superiores Acceso crnico va area tras ciruga larngea Parlisis de msculos que permitan deglucin y falta de reflejos protectores de la va area

Preparar al paciente

TRAQUEOSTOMIA

Preparar el material

CUIDADOS DURANTE LA TECNICA

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

CUIDADOS CONTINUADOS

Toma de constantes vitales y pulsioximetria Administracin de medicacin por orden medica Colaborar en la tcnica Vigilar la aparicin de complicaciones

Toma de constantes vitales y pulsioximetria Vigilar la aparicin de complicaciones Observar signos y sntomas de disfuncin respiratoria Posicin del paciente incorporado 30 Cursar peticin de Rx de trax y gasometra Vigilar la aparicin de complicaciones Registro de la tcnica en la grafica de enfermera.

Toma de constantes vitales y pulsioximetria Vigilar funcin respiratoria del paciente Vigilar la aparicin de complicaciones Mantener el estoma limpio y seco Proporcionar aire caliente y hmedo Aspirar secreciones Limpieza de tubo interno de la cnula Cambio de cnula Comprobar la presin del baln de neumotaponamiento Precauciones con la ingesta de alimentos Facilitar la comunicacin Apoyo psicolgico al paciente y la familia Promover el confort del paciente Registro de actividades

DRENAJES TORACICOS EN ADULTOS DEFINICION Es la colocacin de un dispositivo de evacuacin de lquido o aire en el espacio pleural, con la finalidad de recuperar su funcionamiento normal. Diferentes patologas (derrame pleural, neumotrax a tensin, neumotrax simple, Hemotorax masivo y simple), pueden hacer necesaria la colocacin de este. ACTIVIDADES ENFERMERAS Vigilancia y deteccin de los signos relacionados con cada una de las patologas que pueden hacer necesaria la evacuacin de lquidos y/o aire (frecuencia cardiaca -FC-, frecuencia respiratoria -FR-, tensin arterial -TA-, valoracin de la auscultacin de ambos campos, agitacin, diaforesis, dificultad respiratoria, percusin , palpacin, inspeccin, dolor en el lado afectado, etc.). Informar al facultativo responsable y/o actuacin de emergencia si es precisa (descompresin urgente en el neumotrax a tensin por toracocentesis en el segundo espacio intercostal con lnea media clavicular). Comunicar al paciente la circunstancia de la intervencin antes de la tcnica y durante toda la tcnica, se utilizara anestesia local. Colocar al paciente en decbito supino, cabecero elevado con el brazo de la zona afectada por encima de la cabeza. Monitorizacin y oxigenacin si es precisa, valorando continuamente la saturacin de oxigeno. Comprobacin de las vas centrales. Rasurar y desinfectar la zona de puncin (5to espacio intercostal con lnea medio axilar). Preparar los tubos para la toma de muestras y el sistema de drenaje (Pleur Evac). Preparar la tcnica estril (material quirrgico de diseccin, tubo de drenaje torcico, material necesario para la realizacin de una tcnica estril). Cargar y preparar atropina por si se produce una reaccin vasovagal. Comprobar y asegurar las conexiones del tubo torcico (todos los orificio deben estar en el espacio pleural) y el sistema de drenaje. Conectar el sistema de drenaje y la aspiracin si es precisa.

 Realizar una placa de trax y verificar la localizacin del drenaje. Cura diaria del punto de insercin del drenaje asegurando las conexiones. Comprobar los lquidos de los sellos del sistema de drenaje. Vigilar la cantidad y el aspecto del drenado. Retirar el drenaje cuando este prescrito, cubriendo la zona con vaselina y apsito estril. DRENAJE PERICARDICO Es la colocacin de un sistema de drenaje en el espacio pericardico para la evacuacin de un aumento anormal de lquido del espacio pericardico. El taponamiento cardiaco es la patologa ms comn que va a ser necesaria la colocacin de este tipo de drenaje. ACTIVIDADES ENFERMERAS Vigilancia y deteccin de los signos relacionados con el taponamiento cardiaco. La triada de Beck (ingurgitacin yugular, descenso de la presin arterial, apagamiento e los ruidos cardiacos) es el signo caracterstico, tambin puede aparecer disociacin electromecnica y pulso paradjico. Informar al medico responsable si aparecer alguno de estos signos. Informar al paciente antes de la tcnica y durante toda ella, ya que se utilizara anestesia local. Colocar al paciente en decbito supino y cabecero elevado Monitorizacin y oxigenacin electrocardiografa. Comprobar las vas centrales. Rasurar y desinfectar la zona de puncin (ngulo costoxifoideo izquierdo). Preparar los tubos para la toma de muestras y el sistema de drenaje (peri Vac). Preparar la tcnica estril (material quirrgico de diseccin, tubo de drenaje pericardico, material necesario para la realizacin de una tcnica estril). Cargar y preparar atropina por si se produce una reaccin vasovagal. si es precisa valorando continuamente la

 Comprobar y asegurar las conexiones del tubo pericardico y el sistema de drenaje. Realizar una radiografa de trax (RX) y comprobar la colocacin del drenaje. Cura diaria del punto de insercin del drenaje asegurando las conexiones. Vigilar la cantidad y el aspecto del drenado. Retirar el drenaje cuando este prescrito.

DRENAJES TORACICOS

Vigilancia y deteccin de los sntomas de las diferentes patologas

Dificultad respiratoria, timpanismo o matidez, disminucin de los ruidos respiratorios. Desplazamiento del choque de la punta cardiaca

La triada de Beck (ingurgitacin yugular, descenso de la presin arterial, apagamiento e los ruidos cardiacos)

Rx de trax si la urgencia lo permite

DERRAME PLEURAL

DRENAJE PERICARDICO

Informa y colocar al paciente Monitorizacin Oxigenar si es preciso Comprobar las vas centrales Rasurar y desinfectar Preparar los tubos de muestras Preparar los sistemas de drenaje Cargar y preparar la atropina Preparar el material y la tcnica estril

Evacuacin del contenido

Toma de muestras Conectar el sistema de drenaje y la aspiracin si es preciso Asegurar y comprobar las conexiones Realizar un Rx de trax Cura diaria y cuando sea precisa Vigilar los lquidos de los sellos Controlar cantidad y aspecto del drenado.

Retirada del drenaje segn prescripcin