Sunteți pe pagina 1din 18

METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.

T N HEMIPLEGII I PARAPLEGII

PLANUL LUCRARII PARTEA I I. Generaliti - definiie, clasificare, date epidemiologice II. Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologic III. Criterii de sustinere a diagnosticului: a) examenul clinic--semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice--ex. radiologic, probe de lab. IV. Evolutie si prognostic V Tratament: 1. profilactic 2. igieno-dietetic 3. medicamentos 4. ortopedico-chirurgical PARTEA a II-a: Tratamentul BFT 1. principiile si obiectivele tratamentului BFT 2. tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte) 3. tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte) 4. tratamentul prin masaj: --efectele fiziologice ale masajului --descrierea anatomica a regiunii --tehnica masajului --mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie) --gimnastica medicala 5. terapia ocupationala 6. tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri)

PARTEA I I. Definitie Accidentele vasculare acute ale creierului reprezint, prin frecvena lor, capitolul cel mai important din patologia nervoas. Orice tulburare circulatoare intens i brusc produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, n linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia i edemul cerebral. Se numete hemiplegie sindromul caracterizat prin pierderea motilitatii voluntare a unei jumti a corpului Prin paraplegie se nelege paralizia celor doua membre inferioare.Acest sindrom poate fi determinat de leziuni ale neuronului motor central sau de leziuni ale neuronului motor periferic.. Generalitati Boala apare cu predominan la btrni, dup vrsta de 60 de ani, cu arterioscle- roz. Debutul este acut. n tromboz, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar sptmn accidentul masiv. Aceste simpto- me premonitorii sunt sub form de pareze discrete, parastezii care retrocedeaz total sau parial. Ele sunt expresia trombozrii progresive a unei artere. Apoi brusc, bolnavul are o senzaie de ameeal, uneori cefalee i grea; dac este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense i brutale, iar bolnavul i pierde contiina. Pierderea cunotinei, care nu este obligatorie, durez, de obicei, puin n ramolismentele ischemice pure i mici. n cele masive i mai ales n hemoragiile cerebrale se instalez, ns, o com profund. Hemiplegia cerebral vascular are debut brusc i evoluie lent i parial regre- siv. Aceast evoluie prezint 2 faze: o faz iniial care dureaz ore sau zile i o faz ulterioar de stare care dureaz mai mult: luni sai ani sau, chiar toat viaa. Termenul de hemiplegie este un cuvnt compus (hemi-jumtate, plegieparalizie). a)Perioada iniial este caracterizat prin paralizia jumtii corpului de parte opus leziunii cerebrale, cu urmtoarele simptome: paralizia este flasc, cu reflexele osteotendinoase i cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul i privire sunt adesea ndreptate spre partea opus hemiplegiei. n decurs de 1-3 sptmni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat nlo-cuit printr-o hipertonie muscular, cu hiper-reflexie osteotendinoas, iar semnul Babin-ski pstrat. Conco-mitent, deviaia conjugat a capului i privirii spre partea opus se reduce treptat i, apoi, dispare. b)Perioada a II-a este anunat de instalarea hipertoniei i a hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie n contractur, opus perioadei iniiale de hemiplegie flasc. Con- tractura are particularitatea c este mai intens la nceputul micrii pasive imprimate segmentului respectiv i cedeaz, apoi, n cursul desfurrii acestei micri. Motilitatea voluntar reapare ncet i incomplet. Recuperarea micorilor se face, mai ales, n segmentele proximale (n articulaia umrului i a oldului), iar micrile sunt limitate. Bolnavul reuete s mearg dup un interval variabil de la

un caz la altul, dar mersul este dificil i are un aspect particular; membrul inferior este micat ca un stlp rigid dup articulaia oldului i la fiecare pas descrie un arc de cerc n afar. (mers cosind). Faa poate fi sau nu prins, dup sediul leziunii cerebrale. Paralizia facial este de tip central, adic prinde muchiul feei, dar respect muchii frunii i obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intens. Asimetria facial se accentueaz cnd bolnavul vorbete sau contract voluntar muchii feei, dar se atenueaz dac bolnavul rde sau plnge. Boala apare cu predominan la btrni, dup vrsta de 60 de ani, cu arterioscle- roz. Debutul este acut. n tromboz, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar sptmn accidentul masiv. Aceste simpto- me premonitorii sunt sub form de pareze discrete, parastezii care retrocedeaz total sau parial. Ele sunt expresia trombozrii progresive a unei artere. Apoi brusc, bolnavul are o senzaie de ameeal, uneori cefalee i grea; dac este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense i brutale, iar bolnavul i pierde contiina. Pierderea cunotinei, care nu este obligatorie, durez, de obicei, puin n ramolismentele ischemice pure i mici. n cele masive i mai ales n hemoragiile cerebrale se instalez, ns, o com profund. Hemiplegia cerebral vascular are debut brusc i evoluie lent i parial regre- siv. Aceast evoluie prezint 2 faze: o faz iniial care dureaz ore sau zile i o faz ulterioar de stare care dureaz mai mult: luni sai ani sau, chiar toat viaa. Termenul de hemiplegie este un cuvnt compus (hemi-jumtate, plegieparalizie). a) Perioada iniial este caracterizat prin paralizia jumtii corpului de parte opus leziunii cerebrale, cu urmtoarele simptome: paralizia este flasc, cu reflexele osteotendinoase i cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul i privire sunt adesea ndreptate spre partea opus hemiplegiei. n decurs de 1-3 sptmni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat nlo-cuit printr-o hipertonie muscular, cu hiper-reflexie osteotendinoas, iar semnul Babin-ski pstrat. Conco-mitent, deviaia conjugat a capului i privirii spre partea opus se reduce treptat i, apoi, dispare. b) Perioada a II-a este anunat de instalarea hipertoniei i a hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie n contractur, opus perioadei iniiale de hemiplegie flasc. Con- tractura are particularitatea c este mai intens la nceputul micrii pasive imprimate segmentului respectiv i cedeaz, apoi, n cursul desfurrii acestei micri. Motilitatea voluntar reapare ncet i incomplet. Recuperarea micorilor se face, mai ales, n segmentele proximale (n articulaia umrului i a oldului), iar micrile sunt limitate. Bolnavul reuete s mearg dup un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil i are un aspect particular; membrul inferior este micat ca un stlp rigid dup articulaia oldului i la fiecare pas descrie un arc de cerc n afar. (mers cosind). Faa poate fi sau nu prins, dup sediul leziunii cerebrale. Paralizia facial este de tip central, adic prinde muchiul feei, dar respect muchii frunii i

obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intens. Asimetria facial se accentueaz cnd bolnavul vorbete sau contract voluntar muchii feei, dar se atenueaz dac bolnavul rde sau plnge. Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intens, n casc sau n cerc, rezisten la antinevralgice. Cefaleea este nsoit de grea i vrsturi care uureaz, parial pe bolnav (prin deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret i intermitent. Faa bolnavului poate lua aspect mpstat, buhit, printr-un edem discret i difuz al frunii, pleoapelor i feei. Venele temporale i nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihic, de torpoare intelectual. Clasificare Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt: - hemiplegiile pedunculare a) sindromul lui Webwr hemiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii. b) sindromul lui Benedicht-de partea opusa leziunii o hemipareza asociata cu tulburari cerebeloase si miscari involuntare. - hemiplegii protuberantiale a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie homolaterala a perechii a VII-a si a VI-a de nervi cranieni. b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a globilor oculari. - hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o hemiplegie incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii. - hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate deasupra unflaturii cervicale.Din punct de vedere motor se constata o paralizie a membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei. Paraplegia prin leziunea neuronului motor central este fie flasca, fie spastica Paraplegia flasca este aproape totdeauna de cauza spinala , paraplegiile prin leziunea trunchiului cerebral sau a emisferelor cerebrale fiind in mod obisnuit spastice. Paraplegia spastica este fie in extensie fie in flexie. II a. 1. 2. 3. 4. b. Etiopatogenie cauze si mecanisme , anatomie patologica Leziuni vasculare obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale arteritelor. embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al fibrilatiilor arteriale. hemoragia cerebrala. tromboflebitele venelor corticale. Leziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a substantei cerebrale, fie unei compresiuni printr-un hematom. c. Hemiplegii de origine infectioasa. Dintre infectiile cronice citam: tuberculoza si sifilisul. Dintre infectiile acute care pot determina o hemiplegie amintim:abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele virotice. d. Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.Se insoteste adese ori de crize de epilepsie jacksoniana si da semne de hipertensiune craniana. e. In scleroza in placi.Hemiplegia , fara sa fie frecventa nu este totusi exceptionala.

f. In encefalopatiile infantile. g. Hemiplegia isterica. Se diagnosticheaza prin absenta modificarilor de reflexe, prin absenta paraliziei faciale, prin absenta sinkineziilor faciale si a modificarilor de tonus. Paraplegii cu instalare acuta. a. cauze traumatice, raniri directe ale maduvei, fracturi ale rahisului cu contuzie sau comprimare a medularei. b. Cauze infectioase:mielite acute, virotice primitive, mielite postvaccinale, abcese epidurale. c. Cauze vasculare: hematomielite, ramolismente medulare. d. Leziuni toxice: mielite salvorsonice. e. Leziuni compresive Paraplegia cu instalare lenta. a. tumorile intrarahidiene si vertebrale, morbul lui Pott, unele cifoze si scolioze b. mielitele sifilitice cu evolutie lenta. c. Leziunile degenerative ale maduvei d. Scleroza in placi e. Siringomegali III. Criterii de sustinere a diagnosticului a. Examen clinic Se cunosc o serie de semne care pot sa dea indicii asupra exisistentei unui deficit motor, deci care pot sa diagnosticheze hemiplegia chiar in perioada de coma Membrele de partea hemiplegica atunci cand sunt ridicate pasiv cad cu o mare inertie pe pat fata de membrele sanatoase.Fata este asimetrica, mai etalata pe partea hemiplegica, pupilele pot fi inegale, in cazul unei hemiplegii prin hemoragie cerebrala sau in cazul unei angajari pupila de partea leziunioi fiind midriatica.Reflexul comun este prezentat de partea neparalizata si poate fi diminuat sau abolit de partea hemiplegica. Alteori bolnavul asista la instalarea hemiplegiei sale fara sa-si piarda nici un moment cunostinta. In paraplegie deficitul motor se instaleaza in mod progresiv in cursul lunilor sau anilor.Mersul devine din ce in ce mai greu.Uneori in faza initiala se constata fenomene de elondicatie intermitenta.In timpul mersului flexia gambei pe coapsa se face cu amplitudine redusa, in contracturi accentuate aceasta lipsest. In paraplegia spastica se constata de la inceput toate simptomele caracteristice leziunii piramidale:reflexele sunt exagerate, exista semnul lui Babinski. Aceswta a sustinut ca paraplegia in flexie se datoreaza predominantei reflexelor de flexie asupra reflexelor extensoare. Paraplegia in extensie se caracterizeaza printr-o contractura a muschilor extensori a tuturor segmentelor si o exagerare a reflexelor osteotendinoase

b) Investigaii paraclinice examene radiologice i probe de laborator

Cercetrile de laborator ajut la elucidarea diagnosticului eti-ologic i la instituirea tratamentului. 1.Examenul urinii (albumin, elemente biliare, glucoz, ace-ton, sediment). n hemoragia meningian se poate observa o al-buminurie care dispare n 24-48 de ore. Creterea acizilor aminai pledeaz pentru o insuficien hepatic. Glicozuria n cantitate mic poate fi ntlnit n comele prin leziuni cerebrale. Glicozuria foarte ridicat i nsoit de acetonurie pledeaz pentru o com diabetic. 2.Chimismul sngelui. Creterea important a ureei arat o com uremic. O cretere moderat a ureei se poate ntlni i n alte come. Probele de insuficien hepatic pot pune n eviden o com hepatic. Dozarea glucozei n snge poate indica o com diabetic sau o com hipoglicemic. Scderea clorurilor ne orienteaz spre o com addisonian. 3.Examenul lamelor de snge poate arta o com leucemic, o com infecioas sau prezena hematozoarului (com malaric). 4.Cutarea toxicelor n snge i urin (barbiturice, alcool, plumb) ne indic o com toxic. 5.Puncia lombar este contraindicat n comele prin hipertensiune cranian. 6.Electrocardiograma pune n eviden un bloc, un infract miocardic, o fibrilaie arterial. 7.Electroencefalograma poate descoperi leziuni focale (hema-tom, tumoare cerebral). IV Evoluia i prognosticul AVC Un AVC poate evolua n 3 moduri: 1)progresic, cu agravarea simptomelor i cu sfrit letal 2)regresiv, cu ameliorarea simptomelor neurologice, a simptomelor cardiovasculare i revenirea treptat a contiinei 3)remitent, cu agravri i ameliorri periodice n legtur cu cauza cu care a provocat coma i cu complicaiile care se pot ivi Durata comelor variaz de la cteva ore pn la 3-6 ore i chiar mai mult. n general, coma epileptic dureaz mai puin de o or, rareori cteva ore. Coma traumatic poate dura de la 7 la 16 ore. De multe ori, o com la nceput mai puin adnc, cu pstra-rea deglutiiei, a reflexelor de aprare la excitani nocivi puternici i cu micri spontane (coma vigil) poate trece, treptat, ntr-o com profund, cu pierderea reflexului de deglutiie, a reflexului de tuse i a reflexelor de aprare mpotriva excitanilor nociceptivi, orict de puternici ar fi (coma carus). Prognosticul comei depinde de profunzimea ei, de cauza care a provocat-o i de intervalul care a trecut de la instalarea strii comatoase pn n momentul cnd bolnavul poate avea un ajutor medical corect i energic. n coma diabetic, tratamentul insulinic precoce bine condus poate salva viaa bolnavului. Dac n 24 de ore nc nu s-a administrat insulin, prognosticul se agraveaz. n traumatismul cranio-cerebral, pierderea contiinei mai mult de 6 ore indic leziuni grave.

Apariia unor anumite simptome arat agravarea comei. Prin-tre aceste simptome sunt: spasme tonice spontane i spasme la manevrele de provocare a reflexelor de aprare, proiectarea puternic a buzelor i meninerea lor tonic n aceast poziie, cnd se ncearc introducerea de lichide n gura bolnavului (reflexul de tromp); strngerea puternic a maxilarelor, cnd se introduce o lingur n gur (reflexul de bulldog); pierderea reflexelor de deglutiie i de tuse. Aritmia pe fond cardiatic este un simptom grav n coma infecioas; pericardita, convulsiile ntunec prognosticul n coma uremic. (Convulsiile la nceputul unei come nu sunt un simptom grav) Un simptom de alarm este dilatarea pupilelor care au fost la nceput n mioz, simptom care arat hipotonie a muchiului constructor al pupilei. (Dilatarea pupilei n prima faz a comei prin intoxicaie cu atropin nu influeneaz prognosticul datorit paraliziei parasimpatice) Un alt simptom grav este deshidratarea organismului. Edemul pulmonar, sughiul, respi-raia CheyneStokes, cianoza progresiv, rcirea extremitilor, sudorile reci, anun sfritul letal. Bolnavul ia aspectul obinuit al fazei preagonice, prezint ochi adncii n orbite, obrajii i tm-plele excavate, nasul subiat, o culoare uor crmizie a feei. La examenul fundului de ochi se constat semnele unei retinoparii hipertensive n plin evoluie, cu edem papilar, exsuda-te i hemoragii retiniene. Des apar obnubilri trectoare ale vede-rii, durnd cteva secunde sau minute. Uneori merge spre com i exitus prin hemoragie cerebral, alteori tratamentul o reduce, dar prognosticul ndeprtat este seri-os dac hipertensiunea arterial persist. Hemoragia cerebral este o complicaie iminent care ntunec prognosticul.

V Tratament: Profilactic Tratamentul insuficienei circulatoare acute a creierului. Tratamentul profilactic comport msurile obinuite igienodietetice i medicamentoase ale bolii hipertensive, sau ale afeciunii vascu-lare iniiale. 2. Igieno-dietetic Tratamentul ictusului apoplectic, indiferent de intensitatea lui, impune msuri urgente. n primul rnd nu se deplaseaz bolnavul n primele zile, deci transportul la spital este contraindicat n faza iniial. ngrijirea la domiciliu trebuie ns s fie atent i permanent. Bolnavul trebuie meninut foarte curat, schimbndu-se lenjeria odat ce s-a murd-rit cu urin sau fecale. Dac are glob vezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se cur cu tampoane umede. 3. Tratament medicamentos In hemiplegie si paraplegie interventia medicamentoasa implica folosirea de doze mari de vitamina B1, B6, B12, de sticnina in doze progresive pana la 19 -20 mg. pe zi in mai multe prize si regeneratoare nervoase.In cazul aparitie de redoare articulara si de contracturi musculare se pre3scriu decontracturante cum ar fi: clorzoxazona, midocalmul, diazepamul.Cauzele si sindromul fiziopatic se combat

prin analgezice, neuroleptice , vazodilatatoare, simptomatice si la nevoie prin infiltrari anestezice pe sistemul simpatic.Sedativele si ascioleticele diminueaza simptomatologia subiectiva si trairile penibile generate de gandul infirmitatii ireversibile, diminuare care permite mobilizarea fortelor energetice ale organismului. Partea a II-a I Principiile i obiectivele tratamentului BFT Definiie: fizioterapia este o ramur a medicinei care folosete n scop terapeutic agenii fizici i naturali sau artificiali. Hidroterapia aplicarea, n scop profilactic i curativ a unui nr. de proceduri care au la baz apa la diferite temperaturi i sub diferite stri de agregare (solid, lichid, gazoas) Termoterapia acea parte din hidroterapie care cuprinde procedurile ntre 40 i 80 grade folosite n scop terapeutic. Mediile care permit utilizarea acestui excitant termic sunt acelea cu conductibilitate mai redus: vapori de ap, aer nclzit, nisip, bi de soare. Electroterapia utilizarea de aciuni sub diverse forme de energie electric asupra organismului n scop terapeutic. BFT cuprinde toate fazele de dezvoltare ale acesteia: faza lent (predispoziional) sau preclinic, faza aparent cu modificri funcionale, faza postboal, care se refer la terapiea sechelelor sau la dezvoltarea unor funcii noi de compensare. BFT este o terapie patogenic i uneori simptomatic. Boala, dup cum se tie, are un caracter general, deci i tratamentul va fi general i nu local. BFT se adreseaz bolii i n faza de predispoziie, n sensul c poate influena terenul. Este, deci, pe lng terapie cu caracter curativ i o terapie cu caracter profilactic. II Tratament prin hidro-termoterapie i electroterapie (tehnic + efecte) Ionizri transversale cu sulfur de Mg 2-10% sau clorur de Mg, 4% polul pozitiv bifurcat, iar polul negativ pe occiput, intensitatea 2-3 mA, durata 10-20 minute, zilnic o edin, 15 edine pe serie. Ionizri cu Ca clorat, 1-10% polul pozitiv activ, bicuricular, negativ, occipital, 1-2 mA, durata 10-20 minute, zilnic o edin, 10 12 edine pe serie. Ionizarile transorbitale cu clorura de magneziu, cu clor de calciu, sunt in mod particular indicate in serii de cate 14 injectii, aplicate pe baza schemelor obisnuite la 2-3 luni Cureni cu impulsuri, frecvena 60, creterea ICR impulsuri 8, 2-3 mA, durat 30 minute, zilnic o edin, total 10-12 edine pe serie. Bi galvanice patrucelulare: 15 mA, 1520 minute, polul pozitiv la membrele superioare si polul negativ la membrele inferioare. zilnic o edin, total 20 edine pe serie. Galvanizri decontracturante, se fac aplicand electrodul negativ latero-cervical si electrodul pozitiv palmar sau plantar, de partea opus a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15 minute, zilnic o edin, 10-12 edine pe serie Decontracturri pentru segmente distale, electrodul negativ pe muchii antagoniti celor contractai, 10-12 mA, 10-15 minute, zilnic o edin, 10-12 edine pe serie. Interfereniali. Se ncepe cu braul, cu ajutorul a 4 plci (electrozi). Frecven rapid, 20 minute, intensitate uoar, apoi 5 minute frecven lent, dup care se trateaz gamba respectiv. npachetri cu parafin 50-60 grade pe articulaiile dureroase, 20-30 minute, zilnic o edin, 10-15 edine pe serie. Unde scurte pe articulaiile dureroase, zilnic 20 minute o edin, doze calde III i IV.

Tratamentul trebuie fcut cu perseveren pentru a combate contractarea n flexie. Galvanizrile descendente ale coloanei cu electrod pozitiv la ceaf i negativ la sacru sau anterior: electrod negativ pe abdomen, electrodul pozitiv pe stomac (n cazul paraplegiilor). III Tratament prin masaj: 1.Efectele fiziologice ala masajului Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masaj aciunii locale cum sunt: -aciune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor -aciune hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale care se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentelor -nlturarea lichidelor interstiiale de staz cu accelerarea proceselor de resorbie De asemenea masajul are o serie de aciuni generale asupra organismului ca: - stimularea funciilor aparatului circulator i respirator. - creterea metabolismului bazal. - efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului, cu mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii etc. Toate aceste aciuni se explic prin aciunea exercitat de masaj asupra pielii, un organ bogat vascularizat i mai ales inervat. n piele exist numeroase terminaii nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe. La acestea trebuiesc adugate i efectele excitante exercitate de masaj asupra terminaiunilor nervoase din muchi, ligamente i tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de acionat este mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii musculari, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti, ce pornesc spre centru. Aceste reflexe explic multe din efectele locale i generale ale masajului. Trebuie adugat c organismele interne n suferin trimit senzaii dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal, fiecrui organ corespunzndu-i o anumit zon cutanat. Topografia acestor zone aa-zise metamerice a fost stabilit de Head. Cunoaterea acestor zone este necesar pentru influenarea indirect a organelor interioare n suferin n aceli timp, se produc efecte neurovegetative pe cile rahidiene, precum i efecte asupra circulaiei generale prin activitatea celei periferice, care deine o cantitate considerabil din volumul total circulant (aproape un sfert). Un alt mecanism de acionat al masajului l constituie formarea n cadrul metabolismului pielii a unor produi specifici ce trec n circulaia general. Indicaii terapeutice ale masajului pot fi prescrise numai de medici. 1. Descrierea anatomic a regiunii Membrele inferioare Muchi : Muchii coapsei regiunea anterioar: muchiul croitor, muchiul cvadriceps femural (dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermediar). -regiunea medial: muchiul pectineu, adductor lung, muchiul gracilis, adductor scurt, adductor mare

-regiunea posterioar: muchiul biceps femural, semitendinos i semimembranos Muchii gambei -grupul anterior: tibial anterior, extensor lung al halucelui i muchiul extensor lung al degetului -grupul lateral: peronier lung i scurt -grupul posterior: gastrocnemian, solear, plantar, popliteu, plexul lung al degetelor, tibial posterior i flexor lung al halucelui Muchii piciorului extensor scurt al degetelor, extensor scurt al abductor al halucelui, abductor al degetelor, flexor scurt al abductor al degetului mic, ptratul plantei, interosoi, -grupul anterior al membrelor inferioare muchii -grupul medial muchii abductori halucelui, halucelui, lumbricali extensori

- grupul posterior muchii flexori Oasele : - scheletul oldului oasele bazinului i femurul scheletul coapsei - osul femur - scheletul gambei tibia i peroneul - scheletul piciorului oasele tarsului (astragal, calcaneu, scafoid, cuboid, i 3 cuneiforme) - oasele metatarsului n numr de 5 -falangele (cte 3 pentru fiecare deget i 2 la haluce) Articulaiile : -articulaia oldului -articulaia genunchiului femuro-tibial - femuro-rotulian - tibio-peronier superioar -Articulaia gleznei i ale picorului: -astragalocalcaneean -mediotarsian -intertarsiene -tarsometatarsiane -intermetatarsiene -metatarsofalangeene Inervaia : -plexul lombar inerveaz muchiul pectineu croitor i cvadriceps -plexul sacral nervul sceatic, popliteu inerveaz pipialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui, lungulm pero-nier, scurtul peronier i pediosul -nervul tibial posterior inerveaz tricepsul sural, flexorul comun al degetelor, lungul flexor al halucelui, tibialul posterior, abductorul halucelui i lombricarii Vascularizaia : -Arterele artera ruinoas -arterele fesiere -artera obturatoare -artera femural -artera poplitee coxofemural

-artera tibial -arterele plantare laterale -arterele plantare mediale -Venele vena cav inferioar i afluenii ei culeg sngele din membrele inferioare. La nivelul picioruli sunt 2 reele venoase: -reeau dorsal i plantar Din aceste vene se formeaz: vena safen mare i mic. Membrele superioare : -Oasele oasele centurii scapulare clavicu-l i scapul -scheletul braului humerus -scheletul antebraului radius i cubitus -scheletul minii carpul rndul superior -scafoidul -semilunarul -piramidalul -pisiformul -rndul inferior -trapezul -trapezoidul -osul mare -osul cu crlig Metacarpul format din 5 oase metacarpiene -falangele cu excepia degetului mare care are cte 2 falange, toate celelalte au cte 3, numite, de sus n jos, falanga proximal, medie i distal Muchii : -centura scapular Lateral: -deltoidul i spina scapului Ventral: -marele i micul pectoral Dorsal: -supraspinosul, infraspinosul, marele rotund, subscapularul Muchii braului : -grupul flexor brahialul, bicepsul brahial -grupul extensor: tricepsul brahial, coracobrahial Muchii antebraului : -anterior: rotundul pronator, flexor radial al carpului, muchiul flexor ulnar, muchil flexor superficial al degetelor, muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor lung al policelui i ptratul pronator -posterior: extensor al degetelor, al degetului mic, extensor lunar al carpului, anconeu, abductor lung al policelui, extensor scurt al policelui i lung, extensor al indexului -lateral: brahioradial, lungul extensor al cal-pului, scurt extensor radial i supinator

Muchii minii : -muchii eminenei tenare scurt abductor al policelui, opozant scurt flexor al police-lui, muchii eminenei hipotenare, palmar scurt, flexor scurt al degetului mic, abductor al degeului mic, opozant al degetului mic Inervaia : -nervul subscapular, micul axilar, nervul circumflex, musculocutanat, ramurile nervului suprascapular, nervul radial nervul

Vascularizaia : -artera cervical profund, artera toracic superi-oar, artera toracoarcromial, artera subscapular, arterele flexe humerale, artera brahial, artera colateral, artera interosoas comun, arterele digitale comune i arterele metacarpiene.

1. Tehnica masajului A. TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE INFERIOARE Masajul regiunii fesiere Masajul regiunii va consta din netezire i presiuni afectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masaj vibrator insistent, mai ales n plica fesier, la nivelul marii scobituri sciatice. Masajul articulaiei coxofemurale este foarte dificil datorit musculaturii masive care nconjoar articulaia. Accesul la capsula articular este posibil numai prin 2 puncte: A. La nivelul inseriei muchiului croitor, pe partea sa, ptrunde prin apsare i execut micri vibratorii; B. n trohanter i tuberozitatea ischiatic, unde se ptrunde punnd bolnavul s flecteze genunchiul i s fac abducie a coapsei. Aici se poate executa masajul vbrator sau chiar baterea. Dup executarea masajului n aceste 2 puncte se execut micri pasive i active n articulaie: flexie i extensie a coapsei pe bazin, o abducie i adducie a coapsei, circumducie i rotaie. Masajul coapsei Masajul coapsei se ncepe cu presiunea i netezirea bimanual, mai nti pe faa anterioar i apoi pe faa extern, bolnavul stnd n decubit dorsal, apoi pe feele posteioare interne, bolnavul fiind decubit ventral. Se execut aceste micri, de netezire cu policele, pe faa anterioar, iar cu celelalte patru degete pe faa posterioar a coapsei, ncepnd din dreptul genunchiului, n sus pe baza coapsei. Urmeaz frmntatul musculaturii coapsei, care se face energic sub toate formele (presiune, cu o mn sau cu ambele mini, petrisaj, torsiunea musculaturii). La coaps se aplic mngluirea i se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, n regiunea lateral a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus n jos.

Masajul articulaiei genunchiului Masajul genunchiului se poate efectua cu ambele mini, cu degetele n regiunea poplitee, n timp ce pulpa degetelor mari maseaz regiunea pararotulian. Se ncepe netezirea cu unul singur, mai nti fundul de sac superior, apoi pe lng rotul spre marginea intern, fricionm spaiul articular, poriunea ei exterm din nou pn la spaiul popliteu. Masajul se ncheie cu netezirea, urmat de micri active i pasive, flexie i extensie, apoi pronaie i supinaie. Masajul gambei Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor i extensorul comun al halucelui, la care se face mai nti netezirea cu o mn (degetul mare) marginea anterioar a tibiei i pe celelalte margini externe ale gambei. Netezirea se face de jos n sus, sub form de pieptene, cu partea dorsal a falangelor, dup care urmeaz frmntarea cu toate formele ei. Grupul peronierilor se maseaz cu o mn, ca i grupul anterior, numai c poziia este cea mai lateral, cu policele care alunec pe musculatura interioar, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte deget fiind pe musculatura posterioar. Dup netezire executm petrisajul i apoi mngluirea. Masajul articulaiei gleznei Masajul articulaiei gleznei se ncepe cu netezirea, care se poate executa cu ambele mini, urmat de presiunea pe regiunea perimaleolar, apoi friciunea articulaiei tibiotarsiene. Friciunea se ncepe la tendonul lui Achile, sub maleola extern, apoi pe faa dorsal i din nou ctre tendonul lui Achile, sub maleola intern. Dup masaj executm micri active i pasive de flexie dorsal i apoi plantar a piciorului pe gamb, dup care facem pronaie, supinaie i circumducie.

Masajul piciorului propriu zis Pentru masajul piciorului cea mai indicat poziie este aceea de decubit dorsal cu genunchii flectai. ncepem cu netezirea degetelor de jos n sus, urmat de presiuni i frmntri. Se insist la haluce, la articulaia metatarsofalangian. Trecem la masajul feei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o uoar

frmntare a fiecrei teci tendinoase n parte, prin micri lente laterale ale tendoanelor. Masajul regiunii dorsale a piciorului combaterea durerilor acestor regiuni. este deosebit de eficace n

Masajul plantei se efectueaz prin netezire, friciune, n caz de aderene i mai ales baterea, cu partea cubital a minii, cu pumnul sau cu partea dorsal a degetelor. Kinetoterapia la plant se face prin flexie dorsal a picioru-lui, flexia plantar, supinaia i rotaia plantar i circumducie. B. TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE SUPERIOARE Masajul umrului Masajul umrului se execut la bolnavul aezat. Toate forme-le de masaj sunt aplicabile la regiunea deltoidian: netezire, apsare, petrisaj, frmntare, vibraii, friciune. Se ncepe totdeau-na cu netezirea ntregii regiuni, apoi a fiecrui muchi n parte, cu palma minii, muchiul supraspinos, subspinos, urmat de frmn-tarea acestor muchi , cu dou degete (stoarcere) sub form de geluire, cu rdcina minii sau cu partea cubital a degetelor. Se trece apoi la frmntarea i netezirea muchiului pectoral cu 2 degete (stoarcere) sau prin geluire, urmat de batere, ca i la muchiul omoplatului. Regiunea deltoidian este mai nti netezit, apoi se trece la frmntare. Cel mai frecvent se aplic petrisajul, care intereseaz nu numai partea crnoas a muchiului, ci i esutul celular subdeltoidian, n care se gsesc bursele seroase, care sunt adesea sediile proceselor inflamatoare cronice sau acute denumite prin termenul de poliartrit scapulohumeral. Petrisajul se face mai mult sub form de stoarcere transversal. Se poate face i prin geluire. De asemenea masajul regiunii deltoidiene profunde, poate s mbrace forma unei micri de roat de moar. Cu palma se execut micri circulare sau n spiral, sprijinindu-se cu putere pe prominina umrului. Palma maseurului i tegumentul umrului bolnavului sunt ntinse, unite i solidare i de aceea, faa profund a dermului masat este aceea care activeaz n planurile profunde. Baterea se face cu dosul minii sau cu partea cubital a degetelor. O alt form de masaj aplicat la umr este friciunea scapulohumeral, acromioclavicular i n articulaia pe care o face omoplatul cu grilajul costal, pe care alunec. Friciunea se aplic la prima i cea mai important articulaie, cea scapulohumeral, care este o enartroz ce unete capul humeral cu cavitatea glenoid a scapulei prin intermediul unei capsule n form de manon care se inserteaz n cadrul cavitii glenoide i pe gtul omoplatului, iar n jos, pe gtul chirurgical al humerusului, la aproximativ 2 cm sub capul humeral. Friciunea se ncepe anterior, bolnavul stnd cu braul, de partea articulaiei masate, la spate. Se execut friciuni orizontale, verticale i circulare ale scapulei. Se continu apoi cu partea posterioar, n care scop bolnavul ine mna pe umrul din partea opus. Urmeaz partea inferioar a capsulei, prin spaiul auxiliar. Bolnavul i aseaz mna pe mna maseorului, care ptrunde cu ambele police n axil, cu celelalte degete prinznd circular um-rul. Friciunea se continu n anul bicipital, printre cele dou poriuni ale deltoidului. Bolnavul las s atrne liber

braul, iar maseurul ptrunde printre cele 2 poriuni ale deltoidului n anul bicipital, unde insist cu friciuni i eventual vibraii. Dup executarea manevrelor de masaj la umr se trece la micri active i pasive n articulaia umrului masat, micri care se execut n toate sensurile: flexiune extensiune, abducie adducie i rotaie intern extern, dac este nevoie cu ajutorul maseurului Masajul braului Se ncepe cu netezirea, executat cu o mn, mpingnd toat masa muscular a tricepsului, degetul mare alunecnd prin anul bicipital extern, n timp ce mna cealalt a maseurului fixeaz, n uoar flexiune, antebraul pe bra. Urmeaz netezirea, n acelai fel, a regiunii anterioare, bicipitale. Netezirea poate s fie combinat cu vibraia. Se continu apoi cu frmntatul, care se execut n aceeai ordine. Se fac micri de netezire, executndu-se micri de compresiuni i decompresiuni succesive, de jos n sus. O tehnic care poate s fie aplicat la bra este masajul ascendent bimanual, care se execut cu ambele mini aplicate una pe regiunea brahial anterioar (mna dreapt), nconjurnd braul cu policele insinuat n anurile interstiiale dintre fasciculele musculare. Ambele mini exercit simultan presiuni i friciuni ascendente, de la cot la umr. O alt practic de masaj a braului este mgluirea, care const n mbriarea maselor musculare ntre cele 2 palme deschise, cu degetele ntinse. Se execut micri de rulare, fiecare mn descriind o micare n sens invers fa de cealalt. Maselor musculare le sunt imprimate micri de rotaie n jurul braului, care determin o activitate vie a circulaiei. Se poate aplica i baterea, fie cu partea cubital a degetelor, fie cu palma, fie cu dosul plmii. Masajul cotului Masajul cotului se face mai ales n regiunea paraolecranian. Se ncepe cu masajul de introducere, care const n netezirea regiunii cubitale i a tricepsului. Se face apoi frmntarea regiunii descrise, compresiuni cu ambele police n spaiul paraolecranian. Urmez friciunea capsulei, la nceput posterior, insinund unul sau dou degete spre interiorul capsulei, concomitent cu vibraia. Apoi cu ambele police continum friciunea spre epicondilul i epitrohlee. Pentru friciunea capsulei anterior, bolnavul face frici-unea antebraului pe bra i supinaia antebraului (care ptrunde n ambele police n plica cotului, printre tendoane i va friciona capsula). Dup aceste manevre de masaj se fac micri pasive i active ale circulaiei cotului, flexie i extensie, precum i pronaie i supinaie a minii, cu antebraul n flexiune. Masajul antebraului Masajul antebraului nepe cu neteziea prii anterioare, care se poate face cu o singur mn, cu policele, celelalte degete alunecnd pe partea posterioar sau cu

ambele mini, efleuraj bimanual. Se procedeaz cu mult blndee, de jos n sus, de la pumn i plica cotului. Se continu cu netezirea feei posterioare a extensorilor, cu o singur mn. Netezirea se poate face i concomitent pe ambele fee ale antebraului, cu ambele mini. Dup netezire se trece la frmntat: la nceput cu grupul fle-xorilor, prin presiuni exercitate cu o mn sau cu ambele mini dispuse n inel, prin micri ascendente. Se fac fac i micri de stoarcere, de sus n jos, pe partea radial, alunecnd spre epicondil. Frmntarea regiunii posterioare a ambelor antebrae se face prin presiuni ascendente, cu o mn. Pe antebra, atunci cnd volumul muscular este mare, se poate aplica petrisajul cu dou mini. n plus la antebra se pot aplica bateri uoare, cu partea cubital a degetelor i vibraii. Masajul pumnului Masajul regiunii anterioare a pumnului se face n general cu ajutorul policelui, care urmeaz relieful tendoanelor, de jos n sus. Masajul regiunii posterioare se ncepe cu netezirea cu degetul mare, urmat de friciunea articulaiei radiocarpiene. Masajul degetol i pumnilor Masajul degetelor se face ncepnd cu netezirea cu dou degete, ntre police i indexul maseurului; apoi continund cu pre-siuni, frmntare, eventual sub form de mngluire, friciuni pe articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene. Totdeauna masajul se execut de la vrful degetelor ctre rdcina lor. Masajul regiunii dorsale a minii se ncepe cu netezirea, ncepnd de la articulaia metacarpofalangian i continund n sus, precum i chiar antebraul. Continum cu frmntarea muscu-laturii tenare i hipotenare, prin stoarcere ntre police i indexul maseurului. Se trece la masarea spaiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni n ambe-le diracii. Masajul palmei se adreseaz celor 3 regiuni ale ei: eminena tenar, hipotenar i bureletul digitopalmar. Masajul eminenei tenare, format din muchi care se inser pe prima falang a policelui, se face de ctre maseur prin presiuni cu degetul mare. Eminena hipotenar, format din 4 muchi (palmarul, cuta-nat, adductorul degetului mic, scurtul flexor i opozantul) se maseaz ca i eminena tenar. Se poate aplica i petrisajul prin ciupire. Refiunea mijlocie a minii, datorit aponevrozei puternice a palmei, fece dificil masajul. Se aplic aici neteziri mai energice i frmntare prin apsri puternice i mobilizri ale tendoanelor. 4. Mobilizarea articulaiilor (kinetoterapie)

Sincineziile de imitaie n care membrul hemiplegic execut involuntar o micare voluntar de membrul sntos. Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un exemplu este constituit de Raimiste: cernd bolnavului s mai execute o micare de adducie contra rezistent a coapsei bolnave explicat probabil prin intervenia ariei motorii ipsilaterale (fibre piramidale nencruciate). 1. Semnul flexiei combinate a coapsei i a trunchiului (Babin-ski). n momentul n care pacientul ncearc s treac din decubit dorsal n poziie aezat, coapsa se flecteaz pe bazin, membrul inferior bolnav ridicndu-se deasupra planului patului. La membrul sntos acest fenomen nu se produce din cauza interveniei exten-sorilor coapsei care fixeaz membrul inferior pe pat. De partea hemiplegic, posibilitatea aciunii concomitente a unor muchi care aparin sinergiei de flexie i altora care aparin sinergiei de extensie este pierdut. 2. Cerem bolnavului s flecteze gamba pe coaps mpotri-va unei rezistene. Se produce o flexie sincinetic a piciorului pe gamb (fenomenul tibialului anterior, descris de Strumpell). 3. Bolnavul fiind n picioare, la aplecarea trunchiului nainte se flectaz genunchiul sincinetic (semnul Neri). 4. Cnd bolnavul ridic la vertical membrul superior de partea hemiplegic, degetele care erau n flexie trec n extensie i abducie (Souques). 5. n momentul cnd bolnavul strnge un obiect cu mna paretic se produce o adducie, flexie i opoziie a policelui (Wartenberg). 6. Flexia activ contra rezistet a antebraului paretic provoac o pronaie i flexie a minii (semnul pronaiei a lui Strumpell). 7. Pacientul aezat pe o mas cu picioarele atrnnd aga degetele de la o mn cu degetele de la cealalt i exercit o traciune puternic prin abducia braului. Rspunsul sincinetic const ntr-o extensie a gambei de partea paretic (Babinski). 8. Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). n momentul cnd pacientul se apleac nainte ca i cum ar vrea s ia poziia patru-ped, se produce o extensie a membrului superior paretic 2. Gimnastic medical Exerciii C.F.M. n paraplegie exerciiile mai importante sunt pentru recupera-reafunciunilor grupurilor musculare ale membrelor inferioare, sco-pul final fiind mersul. 1. Exerciii efectuate n ortostatism, n care se suport total greu-tatea corpului. 2. Se ridic pe vrful ambelor picioare, apoi pe vrful unuia sau altuia din picioare, alternant i n final pe un singur picior. 3. Exerciii pe clcie. 4. Exerciii de derulare a pasului. Se trece succesiv de la sprijinitul pe vrfuri, la sprijinul pe clcie i invers, innd picioarele paralele. 5. exerciii de echilibru n ortostatism. IV. Terapia ocupaional

Este o form de tratament care folosete activiti i metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activiti necesare vieii individului, de a compensa disfuncii i de a diminua deficiene fizice. Acest obiectiv se realizeaz prin 3 modaliti de acionare: 1. Prin adaptarea activitii individului n aa fel nct s fac ceea ce i trebuie s fac cu ceea ce poate cu mijloacele sale. Ex: individul este nvat s mearg cu crje, nva s-i pregteasc masa cu o singur mn, cnd cealalt este paralizat 2. Prin adaptarea mediului nconjurtor la deficitul funcional al pacientului. Ex: nlocuiete robinetul de la ap cu o manet, intr n bloc cu cruciorul pe un plan nclinat. 3. Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucra-tiv. Ex: face o activitate care tonific grupuri de muchi. Aciunile terapiei ocupaionale sunt ntotdeauna subordonate unui obiectiv funcional lucrativ la care trebuie s ajung pacientul. Pe de alt parte, sindromul depresiv i tendina de abandon ntlnit la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze nu constituie o piedic n calea recuperrii, cu condiia trezirii interesului bolnavu-lui pentru acest gen de tratament. Reeducarea profesional la care pornete de la inventarul foarte atent al leziunilor, al funiilor deficiente, al strii somatice i psihointelectuale, al condiiilor sociale i ale individului. La toate acestea se va aduga profesiunea anterioar, precum i aptitudi-nile psiho-fizice i psiho-tehnice. Rencadrarea social reprezint procesul prin care se creaz invalidului condiiile necesare pentru ca acesta s profite la maximum de toate beneficiile civilizaiei i bunurilor materiale i spirituale din care face parte. Rencadrarea i readaptarea social presupun procese de adaptare deosebit de complexe pe care bolnavul trebuie s le abordeze cu un psihic i cu capaciti fizice bine puse la punct V.Tratament balneologic(ape minerale, namoluri). Penaje uscate n caz de hipertensiune persistent. Bile generale cu plante cldue (37 0 C), de durat 10-15 minute au un efect trofic i previn contractrile. Bolnavii beneficiaz de cure balneare la Herculane, Victoria, Covasna. Staiuni: Felix, Bazia, Eforie Nord, Covasna, Govora, Dorna, Techirghiol. Bile kinetoterapeutice la 37 0 C, timp de 20 minute, mpachetrile cu nmol la 4041 grade, 15-20 minute au aciune decontracturant.