A INFLUNCIA DA OSTEOPOROSE NA IMPLANTODONTIA

THE INFLUENCE OF OSTEOPOROSIS ON IMPLANTOLOGY

Danielle Shima Luize 2 Ana Cristina Murakawa 3 lvaro Francisco Bosco 3 Maria Jos Hitomi Nagata 1 Samara Bonfante
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RESUMO
A osteoporose definida como uma desordem esqueltica sistmica caracterizada por perda de massa ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, propiciando um aumento da fragilidade ssea e a susceptibilidade fratura. Neste trabalho ser feita uma reviso de literatura sobre a relao existente entre a osteoporose e a implantodontia, abordando o papel do estrgeno na remodelao ssea com enfoque no processo de osseointegrao. Esse tema tem despertado interesse no mbito odontolgico, uma vez que qualquer perturbao na relao celular equilibrada de neoformao e reabsoro poderiam alterar a quantidade e/ou qualidade do osso formado em torno da superfcie do implante, prejudicando a osseointegrao. Muitos pesquisadores tm estudado a relao entre osteoporose e a diminuio da massa ssea dos maxilares, com o intuito de avaliar o risco que a osteoporose oferece implantodontia. No entanto, ainda existem controvrsias a respeito do risco de falhas de implantes osseointegrados em mulheres ps-menopausa com osteoporose e sobre a contra-indicao absoluta da instalao destes implantes osseointegrados, nesta condio. Com base na literatura revisada, coerente concluir que a osteoporose no representa um fator de risco na implantodontia, desde que haja quantidade ssea suficiente na regio receptora. Palavras-chave: osteoporose, implantes dentrios, osseointegrao, fatores de risco, reabsoro ssea, menopausa.

INTRODUO
Implantes endsseos de titnio tm sido utilizados para a restaurao de funo e esttica dental com boa previsibilidade. O sucesso desta terapia pode ser esperado quando os implantes dentais so instalados em rea de boa qualidade e quantidade ssea1. No entanto, algumas condies locais e sistmicas, dentre elas os nveis sricos de hormnios sexuais, podem alterar o processo de reparao ssea ou interferir na estabilidade dos implantes2. Com o avano da idade, ocorrem diversas alteraes no equilbrio hormonal sistmico, principalmente em mulheres no perodo ps-menopausa, quando a produo do hormnio estrgeno diminui ou cai praticamente zero3. Os efeitos da deficincia hormonal em mulheres no perodo ps-menopausa resultam em significante perda da massa ssea. Nesta fase, a atividade osteoclstica supera a atividade osteoblstica, caracterizando uma desordem no esqueleto denominada osteoporose4.

1. Doutoranda em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp. 2. Cirurgi-dentista formada pela Faculdade de Odontologia de Araatuba Unesp. 3. Professor adjunto do departamento de Cirurgia e Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araatuba Unesp.

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De acordo com diversos estudos, a deficincia de estrgeno parece provocar a diminuio na densidade ssea mandibular5,6,7,8. O efeito deletrio da deficincia do estrgeno tambm parece resultar em menor rea de contato titnio-osso, quantidade e qualidade ssea ao redor de implantes, bem como menor resistncia ao torque9,10,11,12. No entanto, a influncia da osteoporose na implantodontia ainda permanece uma contradio. Desta forma, ser realizada uma reviso de literatura pertinente ao tema, enfocando o papel do estrgeno na remodelao ssea e no processo de osseointegrao.

REVISO DE LITERATURA
A menopausa um estgio de desenvolvimento normal na vida da mulher, marcado pelo cessar permanente da menstruao, resultando em mudanas irreversveis nas funes hormonais e reprodutivas dos ovrios. Consequentemente pode estar acompanhada de algumas mudanas fsicas caractersticas. Nesta condio, a mulher pode desenvolver a osteoporose, que uma doena caracterizada por reduo na massa ssea e deteriorao da microarquitetura deste tecido, especialmente do osso trabeculado, levando aumentada fragilidade ssea e conseqente aumento do risco fratura, que geralmente ocorre em vrtebras torcicas e lombares, regies do fmur e rdio distal, podendo ainda ocorrer em qualquer outro osso13,14. H duas sndromes distintas de osteoporose involutiva: o tipo I, ou osteoporose ps-menopausa, na qual a perda de massa ssea trabecular predominante, resultando principalmente em fraturas de vrtebras e punhos; e o tipo II ou osteoporose senil, na qual ambos os ossos, cortical e esponjoso so afetados, resultando ainda em fraturas de quadril15. As mulheres apresentam maior risco para o desenvolvimento da osteoporose que os homens. Alm de apresentarem 10% menos massa ssea que os homens entre 35 a 40 anos (perodo em que h o pico da massa ssea), exibem uma acelerao na perda de massa ssea por vrios anos aps a menopausa. Vrios fatores, considerados como de risco, podem intensificar esse processo16. Os fatores de risco para osteoporose foram extensivamente estudados. Alguns destes fatores so modificveis, e outros no. A idade o maior fator de risco no modificvel para osteoporose. Em muitas mulheres, a massa ssea alcana seu pico na 3 dcada de vida e

Menopausa e osteoporose

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declina mais tarde, sendo que este declnio acelerado com o incio da menopausa. Outros fatores de risco no modificveis para a osteoporose incluem o esqueleto fino, e o fato de que mulheres caucasianas e asiticas apresentam um maior risco comparado s africanas e americanas, assim como mulheres com histria de osteoporose na famlia. Contribuintes modificveis de baixa massa ssea incluem absoro insuficiente de clcio, falta de exerccio fsico, fumo e lcool. Alm disso, certas medicaes como esterides iro alterar o equilbrio entre formao e reabsoro ssea17.

Deficincia de estrgeno e remodelao ssea

No osso adulto saudvel, h em geral um equilbrio entre a reabsoro ssea e neoformao ssea e esses dois processos acoplados constituem o turnover sseo. A reabsoro ssea um componente necessrio na remodelao fisiolgica normal do osso, porm a reabsoro ssea como um processo patolgico ocorre quando esse equilbrio entre a reabsoro e a neoformao est prejudicado, implicando em maior reabsoro do que aposio. Estes processos so associados por interaes bioqumicas complexas locais e sistmicas, tanto quanto o controle biomecnico da atividade de osteoblastos e osteoclastos18. Neste contexto, a osteoporose representa um estado doentio do metabolismo esqueltico no qual a taxa de formao de matriz ssea encontra-se reduzida e incapaz de compensar a reabsoro excessiva. A ossificao normal, mas no h matriz suficiente para ossificar. A perda de massa ssea acompanha o envelhecimento fisiolgico, mas na osteoporose o ndice de atrofia acelerado muito alm de 1% ao ano, que considerado como normal19. Receptores de estrgeno tm sido encontrados nos ossos, afetando-os indiretamente por interagirem com hormnios que controlam o metabolismo do clcio: hormnio paratireideo, calcitonina e vitamina D. O uso dos estrgenos tem mostrado reduo na excreo urinria de clcio e hidroxiprolina (um indicador de reabsoro ssea). Acredita-se que os estrgenos protegem os ossos da ao do hormnio paratireideo, mediador da reabsoro ssea14. Nos estados em que h elevado turnover sseo (atividade osteoclstica aumentada), o tratamento com terapia de reposio hormonal base de estrgenos, bisfosfonatos e calcitonina objetiva reduzir o nmero de

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osteoclastos. Quando h um baixo turnover sseo (deficincia da atividade osteoblstica), recomenda-se, de acordo com alguns protocolos experimentais, o tratamento com hormnio paratireideo e fluoreto, podendo contribuir para o aumento da atividade osteoblstica20. Os nveis de estrgeno apresentados anteriormente menopausa so protetores contra a perda de mineral sseo, ento quando reduzidos os nveis de estrgeno circulante em mulheres no estgio da menopausa, h predisposio osteoporose. Comprovadamente, em experimentos em animais, a deficincia de estrgenos leva reduo da densidade mineral ssea8,21,22,23. A morbidade que pode estar associada com osteoporose no deve ser subestimada. Enquanto a perda de massa ssea por si no causa sintomas, uma vez que ocorrida fratura, dor, perda de funo e deformidades podem ocorrer em muitos casos. Por estes motivos, a osteoporose quando no acompanhada de fratura definida como uma doena silenciosa 24. Embora o mecanismo de ao da reposio estrognica no seja completamente conhecido, a reposio de estrgeno tem se tornado uma das terapias mais aceitas para preveno da osteoporose 9,25. Uma alternativa eficaz para mulheres privadas de estrgeno a ingesto diria de 1,5 mg de clcio. Para aumentar a quantidade de clcio absorvida pelo tubo intestinal, pode ser recomendada uma dose suplementar de 1000 UI/dia de vitamina D, o que tambm tem efeitos importantes tanto sobre a deposio ssea como sobre a reabsoro 3 . Medidas teraputicas para a estabilizao da osteoporose envolvem a prescrio de bifosfonados e calcitonina. Os bifosfonados so inibidores da reabsoro ssea, enquanto a calcitonina tambm age alterando o metabolismo do clcio27.

Influncia da osteoporose nos ossos maxilares

Os ossos da maxila e mandbula, alm dos ossos longos e das vrtebras, podem apresentar alteraes relacionadas osteoporose generalizada. Certas condies patolgicas, dentre elas a deficincia estrognica decorrente da menopausa, causam diminuio na densidade mineral ssea, que pode ser evidente na mandbula e osso alveolar. Diversos estudos foram realizados na tentativa de demonstrar uma relao entre a densidade ssea mineral sistmica e mandibular.

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Em uma srie clssica de estudos clnicos em humanos, Kribbs et al.5,6,22,28 demonstraram uma correlao estatisticamente significante entre a massa/densidade ssea sistmica e a massa/densidade ssea mandibular. Kribbs et al. 22 relataram diferenas significativas entre massa e densidade ssea mandibular e espessura cortical do gnio dentre populaes normais e em osteoporticas, e concluram que as diferenas sugerem que a osteoporose exerce efeito no osso mandibular. Similarmente, von Wowern et al. 29 relataram que indivduos osteoporticos com histria de fraturas apresentaram menor contedo sseo mineral mandibular, quando comparados a indivduos normais. No entanto, digo de nota que tanto os estudos de Kribbs et al. 22 quanto os de von Wowern et al.29 foram realizados de maneira transversal, limitando a confiabilidade da comunidade cientfica nesses resultados. Ratas ovariectomizadas (ovx) so estabelecidas como um modelo da osteoporose ps-menopausa em humanos 30,31. No entanto, as ratas ovx ainda no foram estabelecidas como um modelo para osteoporose nos ossos maxilares. Alguns estudos concluem que um modelo animal de osteoporose nos maxilares deveria ser tratado com uma dieta pobre em clcio, alm da ovariectomia, visto que no ocorre perda ssea na mandbula e palato duro somente pela ovx 32,33. Outro estudo relatou que, mesmo aps a extrao dental, no existe perda ssea significativa no rebordo residual de ratas ovx 34. Elovic et al.35 relataram que uma reduo na frao da rea ssea observada no corpo mandibular das ratas ovx; no entanto os valores no so estatisticamente significantes. Os autores ainda indicaram que a dureza mandibular maior nas ratas do grupo ovx que nas ratas do grupo controle. E sugeriram que a forma irregular desses ossos e a presena de incisivos com erupo contnua e razes dos molares no interior do corpo da mandbula so as razes para os resultados incongruentes35. Eles ainda indicaram que a fora oclusal pode atenuar a possvel influncia da ovariectomia. Outros estudos dos mesmos autores relatam que, quando os dentes antagonistas so extrados para eliminar a fora oclusal, o volume sseo e dureza da mandbula diminuem significantemente em ratas ovx36,37. Isto sugere que a eliminao da fora oclusal afeta significativamente a dureza e o volume dos ossos maxilares em ratos. Ento, a existncia de dentes torna difcil a deteco de mudanas nos ossos maxilares de ratas ovx. Cao et al.38 propuseram-se a avaliar a associao entre a perda da funo ovariana e as mudanas na densidade ssea mineral na mandbula de coelhas ovariectomizadas utilizando-se de tomografia

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computadorizada. Os incisivos mandibulares foram inicialmente extrados. Aps 12 semanas, ovariectomia ou simulao da ovariectomia sem a remoo dos ovrios (procedimento descrito como sham na literatura mundial) foram realizadas bilateralmente. As medidas de densidade da poro edntula foram obtidas, verificando-se que houve uma significante diminuio da densidade ssea mineral total e da densidade ssea mineral trabecular. Os resultados demonstraram que houve perda de osso mineralizado nas mandbulas das coelhas ovariectomizadas. Porm, estes os dados de perda ssea na mandbula no foram comparados com outros ossos, tais como tbia e fmur. Desta forma, Yang et al.39 compararam as mandbulas e tbias de ratas, confirmando a relao entre osteoporose sistmica e perda ssea na mandbula. Os autores utilizaram 24 ratas, divididas em grupos controle e ovx. Aps 16 semanas, os animais foram sacrificados e foram analisadas suas mandbulas e tbias esquerdas. Verificaram alteraes no padro trabecular em decorrncia de uma diminuio do volume sseo, com aumento dos espaos intertrabeculares nas ratas ovx. Alm disso, notaram que houve alteraes similares tanto no padro trabecular da mandbula quanto do osso longo analisado nos modelos osteoporticos. No estudo de Tanaka et al. 40 , realizado com tomografia computadorizada (micro CT), foram investigadas mudanas no osso alveolar em ratas ovx, enfocando na rea trabecular do septo interradicular do segundo molar, onde a raiz dental no influenciou a anlise. Como resultado, encontrou-se uma reduo histolgica e histomtrica no volume do osso alveolar, alm de uma acelerao no turnover sseo 2 meses aps a ovariectomia. Mudanas similares foram relatadas em outros estudos41,42. No entanto, estas mudanas so comparveis aos estgios iniciais da osteoporose aps a menopausa em mulheres. A reduo ssea em mulheres continua por muito tempo aps a menopausa, apesar de ser desacelerada devido ao declnio do turnover sseo. Tendo em vista que necessrio diminuir o contedo mineral em 30 a 50% antes que a menor densidade ssea seja visvel nas radiografias dentais, avanos recentes na radiologia tm criado medidas mais sensveis para avaliar a densidade ssea em pacientes osteoporticos, como a medio por raios-x com energia dupla (DXA), que pode medir at apenas 1mg de alterao na massa ssea em locais como os quadris, a coluna vertebral e pulso. Tais medidas tambm podem prever exatamente o risco futuro de fraturas e identificar os pacientes com risco43,44.

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A relao entre perda dental e densidade ssea mineral tambm tem sido estudada. Muitos pesquisadores sugerem que a perda progressiva de osso alveolar com a idade, que leva perda dental, pode de fato, ser uma manifestao da osteoporose17,18,24,29.

Influncia da osteoporose na Implantodontia

Segundo Albrektsson45, durante a preparao do leito sseo receptor para um implante osseointegrado, ocorre necrose ssea, que posteriormente dever ser substituda por novo tecido sseo, processo esse vital para a obteno da osseointegrao. Sob condies de osteoporose, o processo de remodelao ssea pode estar comprometido, em maior ou menor intensidade, impedindo ou retardando a osseointegrao. Na implantodontia, a obteno de novo osso em torno da superfcie do implante depende diretamente de uma populao ativa e equilibrada de osteoblastos e osteoclastos. Qualquer perturbao nessa relao celular pode alterar a quantidade e/ou qualidade do osso formado, levando a deficits de massa ssea. Nessas condies, o processo de osseointegrao estaria prejudicado em indivduos osteoporticos. Parece que as caractersticas biomecnicas do osso osteoportico no oferecem a mesma estabilidade para implantes osseointegrados, sendo que alguns autores consideram o osso osteoportico similar ao osso tipo IV, onde a taxa de sucesso claramente diminuda46. Alguns estudos clnicos 47,48,49,50,51,52 e experimen9,12,25,53,54,55,56,57 tais tm discutido o risco de falhas de implantes osseointegrados em mulheres ps-menopausa com osteoporose. Estes estudos tm tido como principal objetivo avaliar o efeito da deficincia do estrgeno, decorrente da menopausa, sobre a interface osso-titnio, durante o processo de osseointegrao. Apesar dos prejuzos causados pela deficincia sistmica de estrgeno sobre o tecido sseo, ainda no foram observados dados que levassem a uma contra-indicao absoluta da colocao de implantes osseointegrados em mulheres nesta condio58,59,60,61. Em 1996, Fujimoto et al. 47 descreveram um caso clnico de uma paciente portadora de osteoporose severa que havia sido tratado com implantes dentais osseointegrados na mandbula. O tratamento foi realizado de maneira convencional, exceto por um perodo maior de

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cicatrizao (6 meses). Todos os implantes obtiveram osseointegrao clnica e no houve qualquer problema aps a instalao da sobre-estrutura. Este dado clnico sugere que, apesar das implicaes dentais que a osteoporose oferece, o tratamento com implantes pode ser recomendado para estes pacientes. Estudos retrospectivos tentaram demonstrar os riscos oferecidos pela osteoporose no tratamento com implantes dentais. Von Wowern e Gotfredsen50, realizaram um estudo para analisar 1) as mudanas no contedo sseo mineral em mandbulas com overdentures implanto-suportadas, 2) se as mudanas no contedo sseo mineral apresentavase diferente em grupos sem e com barra conectando os implantes e 3) se a presena de osteoporose mandibular (verificada com base na densidade ssea no incio, 2 anos aps e 5 anos aps instalao do implante) afeta a perda de altura ssea ao redor de implantes. Os dados foram obtidos a partir de 22 indivduos com idade entre 54 e 78 anos. A anlise estatstica da perda ssea aps 5 anos de acompanhamento, mostrou uma perda de altura ssea muito maior no grupo de mulheres portadoras de osteoporose mandibular que no grupo das noesteoporticas. As variveis que poderiam estar influenciando a perda ssea, como fumo, idade, ndice de placa e gengival, apresentavam-se equitativamente distribudas em ambos os grupos. Estes achados sugerem que a perda de altura ssea ao redor de implantes pode estar acentuada quando osteoporose mandibular est presente no incio do tratamento com implantes. No entanto, apesar de ter sido maior nas mulheres osteoporticas, a perda de altura ssea ainda foi mnima e no comprometeu a osseointegrao. Com base nos resultados, os autores concluram que 1) a carga oclusal aplicada aos implantes parece minimizar os efeitos de perda de densidade ssea fisiolgica da idade, 2) este efeito parece se independente do sistema utilizado e 3) osteoporose mandibular, no incio do tratamento com implantes, pode ser um fator de risco para a perda ssea ao redor de implantes. No entanto, este tratamento ainda pode ser recomendado para pacientes osteoporticos. Em um estudo restrospectivo de implantes instalados em pacientes com osteoporose em ossos longos e na mandbula, Friberg et al. 51 avaliaram a tcnica de preparao do stio sseo e os perodos de cicatrizao. Baseados em dados obtidos de radiografias pr-operatrias, 13 pacientes (idade mdia de 68 anos) com diagnstico estabelecido de osteoporose foram selecionados para tratamento com implantes dentais totalizando 70 implantes.

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Destes, 2 implantes falharam, e a taxa de sucesso dos demais implantes foi de 97.0% para a maxila e de 97.3% para a mandbula. Os autores concluram, portanto, que a instalao de implantes em pacientes portadores de osteoporose pode alcanar resultados satisfatrios por longos perodos de avaliao. Outros relatos clnicos tm se demonstrado contraditrios. August et al. (2001) 62 , na tentativa de correlacionar a osteoporose com falhas em implantes dentais, relataram uma taxa de 13,6% de falhas nos implantes osseointegrados em mulheres ps-menopausa, sem terapia de reposio hormonal. Tambm verificaram que esta taxa diminuiu para 8,1% em mulheres na mesma condio com terapia de reposio hormonal e para 6,3% em mulheres no perodo pr-menopausa. Dao et al.58 afirmaram, atravs de uma reviso de literatura, que o sucesso da osseointegrao depende em parte do estado do leito sseo do indivduo, da capacidade de cicatrizao e de condies que afetam a qualidade e quantidade ssea. Relataram que os trabalhos que consideram a osteoporose como contra-indicao para o uso de implantes osseointegrados presumem que a osteoporose afeta os ossos maxilares da mesma forma que outras partes do esqueleto e que o metabolismo prejudicado no osso osteoportico pode reduzir a capacidade de cicatrizao ao redor dos implantes. Entretanto, os autores concluram neste trabalho, que pacientes osteoporticos no representam um fator de risco para a implantodontia. Espsito et al.2 suportam estas concluses, reiterando que a qualidade e a quantidade ssea so os principais determinantes de falhas de implantes dentais. Estudos experimentais, utilizando o rato como modelo animal, tm demonstrado que a deficincia de estrgeno pode exercer influncia na cicatrizao ssea ao redor de implantes de titnio9,10,11,12,54,55. Uma srie de estudos foram realizados na metfise proximal da tbia de ratas ovariectomizadas, uma vez que o turnover sseo diminui imediatamente aps o ovariectomia e a massa ssea nesta rea diminui rapidamente em um perodo de 30 dias63 e tende a continuar em menor escala por um perodo acima de 180 dias64. Yamazaki et al. 55 propuseram-se a examinar as reaes iniciais do tecido sseo aps a instalao de implantes na metfise proximal da tbia de ratas osteopnicas. Para isso, utilizou ratas Wistar ovariectomizadas aos 12 meses de idade, que receberam os implantes 168 dias (6 meses) aps a ovariectomia (ovx). Como controle, implantes foram instalados similarmente em ratas que haviam sofrido sham. O processo de cicatrizao, sob

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deficincia de estrgeno, foi examinado histologicamente aos 7, 14, 28 e 56 dias aps a implantao. E as mudanas na massa ssea relativa e o contato osso-implante foram histomorfometricamente avaliados no grupo teste (GT) e grupo controle (GC). Os resultados da anlise histomtrica mostraram que, na rea de osso cortical, somente uma diferena insignificante no contato sseo foi notada at os 28 dias aps a implantao (GC=70.511.7 e CT= 68.013.3). No entanto, a ovariectomia afetou significativamente o contato sseo aos 56 dias (GC= 84,815.9 e CT= 56.812.0). Quando analisados a massa ssea ao redor do implante e o contato osso-implante na rea medular, as taxas foram significativamente menores no GT comparadas ao GC, para todos os perodos. Desta forma, os autores concluram que a diminuio da massa ssea, decorrente da ovariectomia prvia instalao dos implantes, causa uma reduo na rea de contato entre o implante e o osso e pode ainda causar uma reduo na habilidade de suportar o implante devido a fragilidade das trabculas sseas adjacentes. Em um estudo subsequente, Pan et al.12 propuseramse a examinar os efeitos da deficincia de estrgeno aps a osseointegrao de implantes instalados na tbia de ratas de 1 ano de idade (maduras). Utilizaram implantes cobertos com hidroxiapatita instalados bilateralmente na metfise da tbia das ratas e, aps 168 dias, a ovariectomia no grupo teste (GT) e procedimento sham no grupo controle (GC) foram realizados. A eutansia dos animais foi realizada aos 28, 84 e 168 dias aps a ovx e sham. Verificaram que, a ovariectomia realizada aps a osseointegrao, no afetou o contato osso-implante na rea cortical, quando comparado ao grupo controle, para todos os perodos (GC=100.0; 99.70.4; 100.0 e CT= 98.82.5; 100.0; 100.0). No entanto, o volume sseo ao redor dos implantes (GC=22.32.9; 22.52.9; 21.53.5 e CT= 15.43.2; 8.51.9; 7.22.1) e o contato osso-implante (GC=88.39.3; 93.55.8; 98.11.5 e CT= 87.19.0; 75.310.5; 64.99.5) apresentaram-se significativamente diminudos na rea de osso medular nas ratas do GT comparadas s ratas do GC. Os autores concluram que a ovariectomia aps a instalao dos implantes causa uma perda gradual de continuidade entre o osso trabecular e ainda entre o osso trabecular e o novo osso formado adjacente ao implante, sendo este instalado em um stio no funcional. Isto significa que estmulos biomecnicos em implantes poderiam afetar os eventos de remodelao ssea ao redor destes. Por esta razo, os autores sugerem que outras investigaes so necessrias para elucidar o efeito do estmulo fsico da

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ocluso sobre o tecido sseo ao redor dos implantes dentais, em situao de deficincia estrognica. O efeito da osteoporose induzida por um esteride (prednisolona) foi avaliado por Fujimoto et al. 54 sobre a osseointegrao de implantes de titnio puro, em coelhos fmeas. Este efeito foi comparado quando os implantes foram instalados na mandbula e tbia do mesmo animal. Os animais do grupo teste (GT) receberam injees de prednisolona 4 dias antes da instalao dos implantes, 1 ms e 2 meses aps. Coelhos do grupo controle (GC) no receberam prednisolona. Todos os animais foram sacrificados 3 meses aps a instalao dos implantes. A densidade ssea do fmur e o torque de remoo dos implantes instalados na tbia foram significativamente menores no GT do que no GC. No entanto, no houve diferena significativa no torque de remoo dos implantes instalados na mandbula entre o GT e o GC. Estes resultados sugeriram que a administrao deste esteride causou menos efeito sobre a osseointegrao de implantes de titnio instalados a mandbula do que na tbia e fmur. Narai e Nagahata 9 propuseram-se a comparar o torque de remoo de implantes de titnio comercialmente puro instalados em fmur de ratas ovariectomizadas simultaneamente com o incio do tratamento com alendronato, sem o tratamento e ratas saudveis (grupo controle). Os resultados indicaram valores mdios para o torque de remoo de 10.11.6 Ncm para o grupo de ratas osteoporticas que receberam alendronato e de 6.41.0 para o grupo que no havia recebido alendronato, indicando que o torque de remoo foi significantemente maior no grupo tratado. Alm disso, no houve diferena significativa entre o grupo tratado com alendronato e o grupo controle. No mesmo ano, um estudo realizado por Duarte et 9 al. , tambm avaliou o efeito da reposio hormonal sobre a densidade ssea de reas adjacentes aos implantes de titnio instalados na tbia de ratas ovx, com administrao de estradiol ou de calcitonina. Verificaram que no houve diferena significante na densidade ssea quando avaliada a zona de osso cortical separadamente. No entanto, com relao zona de osso medular, a mdia de densidade ssea foi significativamente menor no grupo de ratas ovx e que receberam calcitonina, quando comparadas s ratas do grupo controle e que receberam administrao de estradiol. Os autores concluram, portanto, que a terapia com estrgeno pode prevenir a influncia negativa da deficincia endgena de estrgeno sobre a densidade ssea ao redor de implantes de titnio instalados em ratas ovx.

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Estes resultados foram confirmados por Qi et al.25 os quais sugeriram que a terapia de reposio de estrgeno pode promover melhora na cicatrizao ssea ao redor de implantes sob condies de osteoporose. Desta forma, sugeriram que a reposio hormonal parece ser benfica para o sucesso a longo-prazo de implantes dentais em pacientes em estgio ps-menopausa. Okamura et al.56 utilizaram a injeo de fluorocromo para avaliar histometricamente a diferena do turnover sseo na osteognese perimplantar em ratas ovariectomizadas de 15 semanas (alto turnover) e 27 semanas (baixo turnover). As medidas histomtricas mostraram diminuio do crescimento sseo cortical e menor taxa de contato sseo no canal medular no grupo de baixo turnover. O grupo de alto turnover demonstrou uma taxa de contato sseo semelhante do grupo controle. Desta forma, os resultados encontrados pelos autores esclareceram a diferena de turnover sseo ao redor de implantes, conforme a situao analisada. Para explorar as hipteses nas quais a osteoporose pode exercer influncia negativa sobre a osseointegrao, Cho et al. 57 realizaram um estudo histolgico e histomorfomtrico em implantes dentais instaladas na metfise da tbia de ratas nas seguintes condies: 1) ovariectomia-controle, 2) instalao de implante-controle , 3) instalao de implantes seguida de ovariectomia para induzir osteoporose (I-OVX), 4) induo de osteoporose seguida da instalao de implantes (OVX-I), e 5) induo de osteoporose simultaneamente instalao de implantes (OVX=I). Aps 12 semanas, os animais foram sacrificados e as peas foram processadas sem descalcificao. A anlise histomtrica foi realizada para determinar a porcentagem de contato sseo (BC) na interface osso-implante e a porcentagem de rea ssea (BA) em um dimetro de 1.5mm ao redor do implante. Altos nveis de BC foram observados no grupo OVX-I (BC=79%). No entanto, no grupo I-OVX houve uma significante reduo em BC (50%). Todos os grupos onde foi realizada a ovariectomia obser varam uma significante reduo em BA (70-75%). Os resultados deste trabalho indicaram que, apesar de ser possvel a instalao de implantes em condies de osteoporose, a estabilidade biomecnica longo-prazo destes implantes pode estar comprometida. De acordo com os autores, esta condio ainda no est completamente elucidada. Como j descrito por alguns autores12,55, o modelo de ratas osteoporticas utilizando-se a tbia para instalao do implante apresenta algumas limitaes para extrapolar

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estes resultados para os implantes dentais. A principal divergncia est na ausncia de foras oclusais em implantes instalados na tbia36,37. Estudos experimentais com implantes instalados em mandbula de ratas ovariectomizadas ainda no foram eficientemente viabilizados. Desta forma, os resultados obtidos nos estudos anteriormente descritos elucidam parcialmente o mecanismo do osso osteoportico no sucesso da osseointegrao de implantes. Misch65 afirma que apesar de a osteoporose ser um fator significativo quanto ao volume e a densidade do osso, no uma contra-indicao para os implantes dentrios. A densidade ssea realmente exerce influncia sobre o plano de tratamento, a abordagem cirrgica, a demora da cicatrizao e a necessidade de uma carga progressiva. Sugere, portanto, que o design do implante deve ter uma largura maior e devem ser revestidos por hidroxiapatita para aumentar o contato e a densidade do osso. De acordo com os relatos apresentados, o estmulo aumenta a densidade ssea, mesmo nas alteraes avanadas da osteoporose.

CONCLUSO
A presuno de que a osteoporose representa um fator de risco para a osseointegrao pode ser parcialmente derivada do fato de se acreditar que a doena est associada com a deficincia de formao ssea, comprometendo a capacidade de cicatrizao e aposio ssea na interface implante-osso. Vrios estudos tm sido desenvolvidos na inteno de buscar uma possvel interrelao da perda ssea alveolar e perda ssea sistmica em pacientes osteoporticos, o que poderia contra-indicar a instalao de implantes dentrios. Na maioria dessas pesquisas, considerou-se a osteoporose como uma condio que pode afetar a densidade ssea alveolar, porm que no representa um fator de risco na implantodontia, desde que haja suficiente massa ssea na regio receptora.

ABSTRACT
Osteoporosis is defined as a skeletal systemic disorder characterized by bone mass loss and micro-architecture deterioration of the bone tissue, leading to an increased bone fragility and fracture susceptibility. The purpose of this paper is to review the relationship between osteoporosis and implantology, and discuss the role of estrogen on bone remodeling, focusing on the osseointegration process. There has been increasing interest in this topic in the dental field, since any disturbance in a balanced cellular neoformation and reabsorption may alter the amount and/or quality of bone formed around the implant surface, impairing osseointegration. Several studies have assessed the relation between osteoporosis

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and maxillary bone mass decrease, aiming to evaluate the osteoporosis risk to implantology. However, there is still some controversy regarding the risk of osseointegrated implant failures in women with osteoporosis, and on the absolute contraindication of installing these implants under such conditions. Based on the reviewed literature, it can be concluded that osteoporosis is not a risk factor in implantology, provided there is sufficient amount of bone in the receiving area. Key words: osteoporosis, dental implants, osseointegration, risk factors, bone resorption, menopause.

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