ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES

Dra. Lorena Soto Horta Reumatologa Complejo Asistencial Vctor Ros Ruiz, Los Angeles

CLASIFICACION
URATOS DE MONOSODIO DIHIDRATO DE PIROFOSFATO DE CALCIO HIDROXIAPATITA OXALATO DE CALCIO

GOTA

GOTA: Definicin
Grupo heterogneo de enfermedades que resulta del depsito de cristales de urato monosdico o cido rico en fludos extracelulares sobresaturados. Niveles de cido rico >7.0mg/dl en hombres y >6.0 en mujeres.

GOTA: Clnica
Ataques recurrentes de inflamacin articular y periarticular. Acumulacin de depsito de cristales en articulaciones, huesos, tej blando y cartlago, llamados tofos. Clculos de cido rico. Nefropata intersticial.

GOTA: Clnica
Gota aguda es intensamente inflamatoria, caracterizada por dolor severo, enrojecimiento, aumento de volumen y discapacidad. La severidad mxima del ataque se alcanza en varias horas y su completa resolucin ocurre en unos das a semanas aunque no se trate. El 80% de ataques iniciales involucra una articulacin, en extremidades inferiores , tpico en 1 MTF (podagra) o en la rodilla.

GOTA: Clnica
Los signos de inflamacin asociados con gota aguda a menudo se extienden como tenosinovitis o celulitis. Compromiso de extremidades inferiores y articulaciones distales predomina en los ataques iniciales de gota. Inflamacin de dedos manos, muecas y hombros puede causar confusin.

GOTA: Epidemiologa
Predomina en hombres adultos, mayor incidencia en la quinta dcada. Dos veces ms frecuente en hombres que mujeres (13,6 vs 6.4 x 1000)

Clasificacin Hiperuricemias
Sobreproduccin de uratos Hiperuricemia primaria (idioptica, deficiencia HGPRT). Hiperuricemia secundaria (excesivo consumo, aumento recambio celular) Disminucin excrecin cido rico Hiperuricemia primaria idioptica Hiperuricemia secundaria (disminucin funcin renal, aumento reabsorcin tubular de uratos en deshidratacin y diurticos) Drogas: Cyclosporina, Pirazinamida, bajas dosis de Aspirina Combinacin Consumo alcohol

Etapas de la Gota Clsica

Hiperuricemia asintomtica Gota aguda intermitente Gota tofcea crnica

Hiperuricemia Asintomtica
Concentraciones > 8.1mg/dl en hombre adulto y >7.2 mg/dl en mujer adulta. Uricemia 7.0-8.0 mg/dl incidencia acumulativa de gota de 3%. Uricemia >9.0 mg/dl tiene una incidencia acumulativa a 5 aos de 22%. La incidencia de gota aumenta con la edad y el grado de hiperuricemia. La mayora de los pacientes nunca desarrolla alguna forma de gota.

Factores de riesgo de progresin de hiperuricemia a gota

Consumo importante de alcohol (especialmente cerveza y licores fuertes) Ingestin de altos niveles de carne y mariscos Uso de diurticos Obesidad

Gota Aguda Intermitente

El primer episodio de gota aguda generalmente sigue a dcadas de hiperuricemia asintomtica. En hombres el primer ataque ocurre entre la 4-6 dcadas de vida, en mujeres generalmente post menopausia. Dolor agudo exquisito (intensidad mxima 8-12 hrs), calor, hinchazn y eritema, monoarticular (1 MTT en 90%). Otras articulaciones son el tarso, tobillos, talones, y rodillas. Segn severidad se resuelve en horas hasta 1-2 sem En el tiempo episodios son ms frecuentes, de duracin ms larga, e involucran ms articulaciones.

Gota Tofcea Crnica

Se desarrolla generalmente despus de 10 o ms aos de gota aguda intermitente, presentan tofos. La transicin ocurre cuando los perodos intercrticos ya no estn libres de dolor. Ataques de gota continan ocurriendo en este fondo doloroso. El desarrollo de tofos est en relacin a la duracin y severidad de la hiperuricemia. Se ubican ms frecuentemente en dedos, muecas, odos, rodillas, bursa olecraneana, tendn de Aquiles.

Factores Provocadores de Gota

Grado de hiperuricemia Trauma Consumo de alcohol Drogas: diurticos tiazdicos, bajas dosis de aspirina (<2g/d).

GOTA: Signos Radiolgicos

Gota aguda: aumento partes blandas. Gota crnica: asimtrica. Erosiones estn por fuera de la articulacin (AR en proximidad a articulacin), tienen borde en sacabocado. El espacio articular est preservado hasta bien avanzada la enfermedad, no hay osteopenia yuxtaarticular.

Manejo de Hiperuricemia
Presencia de factores de riesgo de progresin a gota Hiperuricemia > 13mg/dl en hombres y mayor de 10 mg/dl en mujeres. Excresin de cido rico > 1100mg , asociado con 50% riesgo de urolitiasis Pacientes que van a recibir radioterapia o quimioterapia ( citolisis tumoral)

Manejo Gota Aguda

Colchicina Antiinflamatorios noesteroidales. Corticoesteroides Mientras ms precoz se den estos agentes, antes se resolvern los signos de inflamacin.

Profilaxis Gota Intermitente

Dieta, principalmente restriccin calrica, aumentar proteinas lcteas Cambios de estilo de vida Bajar de peso Evitar alcohol. Colchicina reduce la frecuencia de ataques en un 75-85%. Bajar los niveles de Uricemia lentamente una vez resuelto episodio agudo (niveles de 5-6 mg/dl, no ms de 0.6mg/dl /mensual)

Agentes que disminuyen uratos

Allopurinol es un inhibidor de la xantinooxidasa, eleccin en pacientes con sobreproduccin de uratos, formacin de tofos, nefrolitiasis Dosis inicial 300mg da. En ancianos, pacientes con ataques frecuentes o pacientes con filtracin glomerular < 50mml/min se da 100mg da de Allopurinol.

Recomendaciones de antihiperuricemicos
Historia de ataques invalidantes de gota frecuentes (3 ms por ao) Signos clnicos o radiogrficos de enfermedad articular gotosa crnica Tofos Insuficiencia renal Nefrolitiasis recurrente Excresin urinaria de cido rico > 1100mg/da

Pseudogota

PSEUDOGOTA: INTRODUCCION
La precipitacin de cristales de dihidrato pirofosfato de calcio (CPPD) en tejido conectivo puede ser asintomtica o asociada a varios sindromes clnicos.

Depsito de cristales de dihidrato de pirofosfato de calcio (CPPD)

Condrocalcinosis: presencia de cristales de calcio detectado radiolgicamente en cartlago articular. Tambin se puede depositar en la sinovial, ligamentos, tendones. Puede ser asintomtica o manifestarse de diferentes maneras. Pseudogota se refiere a ataques de inflamacin aguda tipo gota que ocurren en algunos pacientes con enfermedad de depsito de CPPD.

Clasificacin
Pseudogota: ataques agudos de artritis inducida por CPPD Condrocalcinosis: calcificacin radiogrfica de hialina y/o fibrocartlago Artropata por pirofosfato se aplica a enfermedad articular o anomalas radiogrficas acompaado de depsitos de CPPD.

Manifestaciones Clnicas
Enfermedad asintomtica Pseudogota Pseudo-artrits reumatoide Pseudo-osteoartrits Pseudo enfermedad articular neuroptica Compromiso espinal

Depsitos de CPPD asintomticos

La mayora de las articulaciones con evidancias radiolgicas de CPPD son asintomticas. Sin embargo estudios han mostrado que estas mujeres tienen ms frecuencia de dolor de muecas y genu varo

Pseudogota: clnica
Pseudogota aguda se presenta con inflamacin en una o ms articulaciones que dura varios das a 2 semanas, son autolimitados. Puede ser de comienzo abrupto y tan severo como la gota, la mitad compromete la rodilla, otros 1 MTF. Un 5% tiene una manifestacin pseudoreumatoide (mltiples articulaciones, simtricas y bajo grado de inflamacin). La mitad de los pacientes tienen degeneracin progresiva de numerosas articulaciones.

Pseudogota: clnica
Factores desencadenantes: trauma, ciruga, enfermedades severas. Para diagnstico diferencial se requiere estudio del lquido sinovial. Pseudogota y gota pueden coexistir, 20% de hiperuricemias y 5% de gotas.

Pseudo-artritis reumatoide
Artritis no erosiva, asincrnica, en que cristales de CPPD y AR parecen coexistir, se pueden enmascarar entre ellas. Importante diagnstico diferencial ya que manejo es distinto

Pseudo-artritis reumatoide
Artritis no erosiva, asincrnica, en que critales de CPPD y AR parecen coexistir, se pueden enmascarar entre ellas. Importante diagnstico diferencial ya que el manejo es distinto

Pseudo- osteoartritis
Aprox. 50% de pac con CPPD asintomtica muestran degeneracin articular progresiva. Las articulaciones ms afectadas son las rodillas, seguidas por muecas, MCFs, caderas, hombros, codos, columna

Compromiso Espinal
Depsitos de cristales de CPPD en la columna se asocia a rigidez, a veces anquilosis sea, que puede simular espondilitis anquilosante o hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH), se encuentran ms frecuentemente en la forma familiar. Adems depsitos en ligamento flavo en la columna cervical o en el ligamento longitudinal posterior a nivel ms bajo, puede llevar a sntomas de compresin de cuerda espinal aguda o estenosis espinal crnica.

Pseudogota: signos radiolgicos

Tpicas densidades punteadas o lineales en tejidos hialino articular o fibrocartilaginoso. Frecuente en rodillas, caderas, snfisis pubiana, mueca (discos triangulares) y cuerpos intervertebrales. Cambios degenerativos: quistes subcondrales, formacin de osteofitos, y fragmentacin de hueso y cartlago (articulaciones no tpicas de OA)

Pseudogota: lquido sinovial

Presencia de cristales de CPPD positivamente birrefringentes (microscopio de luz polarizada). GB: 15000- 30000x mm3, 90% PMN. La proporcin de cristales intracelulares vara con el nivel de inflamacin. Anlisis rpido post artrocentesis mayor posibilidad de xito.

Diferencias CPPD con Cristales de Acido Urico

Ms difciles de detectar Ms pequeos Tienen birrefringencia positiva dbil o no tienen birrefringencia. Ms polimrfico

Estudio de enfermedades asociadas

Hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia, hipofosfatasia, hipotiroidismo, y hipercalcemia familial hipocalcirica. Solicitar: Ca, P, Mg, fosfatasas alcalinas, ferritina, fierro, transferrina, TSH.

Pseudogota: diagnstico diferencial

Gota Infeccin Trauma Sangramiento AR OA

Pseudogota: manejo
No hay manera de remover los cristales de CPPD de las articulaciones. Tratamiento de enfermedades asociadas: hiperparatiroidismo, hemocromatosis o mixedema. Artrocentesis y corticoides intraarticulares. Colchicina ev. En forma oral tiene menos efecto que en gota. Antiinflamatorios no esteroidales son recomendados en todos los pacientes. Corticoides orales.

Manejo Pseudogota Aguda

Remover cristales por artrocentesis Inyeccin intraarticular de glucocorticoides Administracin de AINEs o Colchicina (compromiso de articulaciones ms pequeas o de EESS). Glucocorticoides sistmicos o adm de ACTH (post-op, pacientes aosos, toxicidad de AINEs previa, o disfuncin renal/heptica.

Profilaxis Pseudogota
Pacientes con ataques recurrentes de Pseudogota (3 ms al ao) Colchicina oral 0.5mg x 2 veces al da, disminuir a 1 al da o da por medio en pacientes mayores

Manejo Depsitos de CPPD Crnico y Progresivo

No existen evidencias para la prevencin del depsito progresivo de CPPD o de poder remover los cristales ya depositados. Tratar desrdenes metablico asociados.

Gracias!!