Artigo de Reviso

Caldas FAA et al.

CONTROLE DE QUALIDADE E ARTEFATOS EM MAMOGRAFIA*

Flvio Augusto Ataliba Caldas1, Hellen Luiza Vilela Ribeiro Isa1, Andra Cristina Trippia1, Ana Carolina Ferraz Peloso Jorge Bscaro2, Elizabete Custdio Corra Souza2, Luciana Martins Tajara2 Resumo A mamografia, na atualidade, o mtodo mais efetivo de diagnstico precoce do cncer de mama. Um

exame com alto padro de qualidade pode visualizar, em 85% a 90% dos casos, um tumor com mais de dois anos de antecedncia de ocorrer acometimento ganglionar, em mulheres com mais de 50 anos de idade. A diferena radiogrfica entre o tecido normal e o doente extremamente tnue, logo, a alta qualidade do exame indispensvel para alcanar resoluo de alto contraste que permita essa diferenciao. Para alcanar alto padro imperativo que o exame mamogrfico siga protocolos rgidos e pr-estabelecidos. Os artefatos so defeitos no processamento do filme que comprometem o resultado final da imagem, podendo resultar em informaes perdidas ou mascaradas. H numerosos tipos de artefatos derivados de diversas fontes na aquisio da imagem, como o processador, o desempenho do tcnico de radiologia, o mamgrafo ou o paciente, todos resultando na degradao da imagem obtida. O presente artigo tem o objetivo de revisar mtodos eficazes no controle de qualidade do exame mamogrfico e analisar os artefatos mais importantes na prtica diria, com ilustraes e dicas de como evit-los. Unitermos: Cncer de mama diagnstico; Radiologia da mama controle de qualidade; Artefato.

Abstract Quality control and artifacts in mammography.

Currently, mammography is the most effective method for an early diagnosis of breast cancer. In 85% to 90% of the cases, a high quality mammography allows the visualization of a tumor more than two years before the occurrence of lymph nodes involvement in women over 50 years of age. The radiological appearance of a normal and a sick tissue is very similar, therefore, a high quality of the scan is essential to obtain high contrast resolution to allow distinguishing them. Strict and preestablished protocols must be followed during mammography in order to reach high quality standards. Artifacts are defects occurred during film processing that interfere in the quality of the final image and can result in loss or masked information. Several types of artifacts from different sources can occur during image acquisition. These can be caused by the processor, the radiology technician, the mammography unit or the patient, and all result in degradation of the image acquired. The aim of this study is to review the effective methods that can be used in the quality control of mammography and to analyze the most important artifacts occurring in the daily practice, showing illustrations and suggestions on how to avoid them. Key words: Breast cancer diagnosis; Breast radiology quality control; Artifact.

INTRODUO O cncer de mama a primeira causa de mortalidade de mulheres, no Brasil. Segundo estatsticas do Instituto Nacional do Cncer (INCA), houve uma variao nas taxas de mortalidade em torno de 68%, no perodo de 1979 a 2000. Os nmeros de bitos e incidncia esperados para o cncer de mama, no ano de 2003, na popula* Trabalho realizado no Instituto de Radiodiagnstico Rio Preto S/C Ltda Ultra-X, So Jos do Rio Preto, SP . 1. Mdicos Residentes de Radiologia e Diagnstico por Imagem do Ultra-X. 2. Mdicas Radiologistas do Ultra-X. Endereo para correspondncia: Dr. Flvio Augusto Ataliba Caldas. Rua Benjamin Constant, 3334, ap. 75, Vila Imperial. So Jos do Rio Preto, SP 15015-600. E-mail: flaviocaldas@ , hotmail.com Recebido para publicao em 5/5/2004. Aceito, aps reviso, em 22/6/2004.

o feminina so, respectivamente, de 9.335 e 41.610. Isto revela taxas brutas de mortalidade e incidncia de 10,40/100.000 e 46,35/100.000, respectivamente(1). Esses dados tm desviado constante interesse e esforos dos rgos de sade nacional e internacional no desenvolvimento e aprimoramento de tcnicas de rastreamento e deteco precoce do cncer de mama(2). A mamografia o mtodo mais efetivo de diagnstico precoce, na atualidade. Segundo Dershaw, a nica rea da radiologia em que possvel buscar, de modo sistemtico, o cncer em estgio ainda curvel. Um exame com alto padro de qualidade pode visualizar, em 85% a 90% dos casos, um tumor com mais de dois anos de antecedncia de ocorrer acometimento ganglionar, em mulheres com mais de 50

anos de idade(3). Sua especificidade de aproximadamente 90% ou mais, sendo, portanto, o exame padro ouro na deteco precoce do cncer de mama(4). O objetivo da mamografia produzir imagens detalhadas com alta resoluo espacial da estrutura interna da mama para possibilitar bons resultados diagnsticos. A diferena radiogrfica entre o tecido normal e o tecido doente extremamente tnue; portanto, a alta qualidade do exame indispensvel para alcanar uma resoluo de alto contraste que permita essa diferenciao. Cada componente na formao seqencial da imagem indispensvel para o seu sucesso, desde o posicionamento do paciente para a aquisio da imagem at a qualidade e estado do negatoscpio.

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Portanto, o valor da mamografia est na dependncia ntima de seu padro de qualidade. Para alcanar alto padro imperativo que o exame mamogrfico siga padres rgidos e pr-estabelecidos, em que o pessoal envolvido no processo de obteno da imagem esteja efetivamente preparado e o material e o equipamento utilizados sejam adequados. A qualidade de imagem determinada pelo total de efeitos de imagem impressos na radiografia, que inclui o tubo de raio-X e o ctodo, a janela do nodo, a filtragem, a colimao, a distncia da imagem fonte, o sistema de compresso e o controle de exposio automtico. Outros componentes tambm so importantes no processo da obteno da imagem da mama, como o cassete, o filme, o cran, o processador e o sistema de interpretao (negatoscpio especfico para a visualizao mamogrfica ou o monitor do computador)(4). Um efetivo programa de controle de qualidade deve comear com o uso do equipamento de raio-X e receptores de imagem designados especificamente para mamografia. O tempo de processamento do filme, a temperatura, os qumicos e sua reposio devem estar de acordo com o tipo de filme mamogrfico especfico que est sendo utilizado. Em 1992, foi assinado como lei, nos Estados Unidos, o Ato de Padronizao de Qualidade Mamogrfica, determinando regulamentao nacional para os mamgrafos e o pessoal envolvido no processo de imagem da mama. Dentre outras normas, foram estabelecidos testes e intervalos a serem submetidos aparelhos e materiais envolvidos, conforme descrito na Tabela 1(1,4). No Brasil, a partir de 1/6/1998, a publicao da Portaria n 453 do Ministrio da Sade(5), que estabelece as Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, fez com que o Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR) modificasse a sistemtica de seu Programa de Qualidade em Mamografia, com a finalidade de adequ-la aos requisitos tcnicos estabelecidos nesta regulamentao. Por esta Portaria, os servios de mamografia passam a ser responsveis pela realizao peridica de testes de qualidade da imagem e da dose da radiao para os pacientes(6,7).

Tabela 1 Elementos exigidos no Programa de Controle de Qualidade em Mamografia(1,4). Tarefa Avaliao mecnica do equipamento mamogrfico Limpeza da cmara escura Qualidade de imagem do simulador: densidade ptica, definio e contraste Anlise de reteno de fixador pelo filme Anlise de repetio Velamento da cmara escura Anlise da luminosidade do negatoscpio e iluminao da sala de interpretao Contato filme-cran Monitoramento da compresso Desempenho do controle automtico de exposio e sua reprodutibilidade Reprodutibilidade e exatido da quilovoltagem Qualidade do feixe de raios X Dosimetria (dose glandular mdia de radiao) Produo de radiao Descompresso Anlise de artefatos Uniformidade da velocidade dos crans Limites de definio e contraste da imagem Avaliao da colimao dos feixes de raios X e alinhamento do remo do compressor Fator de converso kerma no ar/equivalente de dose ambiente para raios X Freqncia Diariamente Diariamente Semanalmente Mensalmente Mensalmente ou a cada 250 pacientes Semestralmente Semestralmente Semestralmente Semestralmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente

OS ARTEFATOS Conforme um programa de acreditao do American College of Radiology (ACR), em que foram analisados 2.341 exames de mamografia, os artefatos foram reportados como o sexto problema em ordem de importncia, sendo responsveis por 11% das falhas no exame. Os tipos mais encontrados foram determinados por p ou poeira, linhas da grade e marcas dos rolos do processador(8). Artefatos so defeitos no processamento do filme ou qualquer variao na densidade mamogrfica no causada por atenuao real da mama (incluindo corpos estranhos e dispositivos mdicos implantados)(2,6). Eles comprometem a qualidade final da imagem e podem resultar em informaes perdidas ou mascaradas, incluindo resultados falso-positivos e falso-negativos. H numerosos tipos de artefatos derivados de diversas fontes na aquisio da imagem, todos resultando na degradao da imagem obtida. Os artefatos podem ser relacionados ao processador, ao desempenho do tcnico de radiologia, unidade mamogrfica ou ao paciente. Quando se

examina um filme com relao aos possveis artefatos, importante tentar isolar o artefato, identificar sua fonte e fazer qualquer correo necessria para eliminar sua causa. Neste sentido, vrios fatores devem ser considerados, incluindo a posio do artefato e suas caractersticas, como densidade, forma e distribuio na imagem. Radiologistas e tcnicos de mamografia devem estar familiarizados com os numerosos artefatos que podem criar falsas leses ou mascarar verdadeiras anormalidades. Neste sentido, este artigo tem como objetivo apresentar os artefatos mais encontrados na prtica diria, acompanhados de suas ilustraes imaginolgicas, apontando suas diversas fontes, meios de identificao e como de evit-los. Artefatos relacionados ao processador Artefatos comuns relacionados ao processador so do tipo lineares, geralmente por presso excessiva dos rolos sobre o filme (Figura 1). Para diferenciar se o artefato devido ao processador ou unidade mamogrfica, o ACR, na sua normatizao, descreve um teste em que duas radiografias so feitas com a mesma tcnica e colocaRadiol Bras 2005;38(4):295300

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Figura 1. Arranhados de rolos do processador sobre o filme.

Figura 2. Qumico escorrido no filme sem lavagem adequada.

Figura 3. Aglutinao de grnulos de prata sob alta temperatura do processador.

das no revelador de maneira a serem uma perpendicular outra. Se os artefatos lineares forem paralelos, o responsvel ser o processador, caso forem perpendiculares, o mamgrafo ser a fonte do artefato. Outras causas de artefato relacionadas ao processador so: sujeira nos rolos de impulso, rolos de secagem molhados, repleo inadequada dos qumicos de revelao e fixao, tempo inadequado de imerso do filme nos qumicos, produzindo imagens mais ou menos escuras nas reas afetadas do filme (Figura 2). A temperatura est diretamente relacionada ao contraste radiogrfico e ao valor de base + fog. Seu valor ideal depende do tipo de filme, dos ciclos de processamento e das recomendaes do fabricante, variando, normalmente de 29,4C a 35C e de 4,5C a 29,5C para o revelador e para a gua, respectivamente(2,9) (Figura 3). Artefatos relacionados ao tcnico de radiologia Artefatos associados ao desempenho do exame incluem manuseio imprprio do filme, limpeza inadequada do cassete, erro no uso da unidade mamogrfica e materiais relacionados, posicionamento e o funcionamento da cmara escura. Um artefato comum dado pela impresso digital no filme, principalmente se o profissional estiver usado cremes e loes para as mos. Se a impresso digital ocorrer antes da exposio radiolgica, o artefato ser de baixa radiodensidade (branco), e se ocorrer aps a exposio, ele ser de
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Figura 4. Impresso digital ocorrida no carregamento do cassete.

Figura 5. Fio radiodenso no cassete.

radiodensidade maior (preto) (Figura 4). Marcas de unhas so vistas como artefatos escuros e curvilneos determinados pela quebra da emulso do filme. Armazenamento imprprio das caixas de filmes pode causar um artefato de menor densidade no mesmo local em todos os filmes da mesma caixa. Sujeira, p, cabelo e fiapos de tecidos podem causar artefatos se acidentalmente se depositarem dentro dos cassetes (Figuras 5 e 6). Por isso, a cmara escura deve ser limpa diariamente e a tela intensificadora, semanalmente, para minimizar os artefatos dessa natureza. aconselhado um agente de limpeza especial para cassetes em um tecido livre de fiapos (por exemplo, gaze) ou escova de plo de camelo(3,10) (Figura 7). Outra causa importante de contato insuficiente da tela com o filme ar aprisionado entre o filme e o cassete quando este

Figura 6. Sujeira no cassete.

reabastecido, levando formao de imagem obscura no filme (Figura 8). Segundo o ACR, os cassetes devem ser deixados pelo menos 15 minutos depois de carregados para permitir que o ar aprisionado dissipe. A colocao adequada do filme no

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Figura 7. cran molhado.

Figura 8. rea de perda da definio na mamografia por bolha de ar entreposta entre o filme e o cran.

cassete de suma importncia, sobretudo porque a emulso de um nico lado do filme, e este lado deve sempre estar em contato com a tela intensificadora para uma adequada exposio e aquisio de imagem. Artefatos relacionados ao mamgrafo Podem ser causados por falha na rotao do espelho de colimao do campo de viso durante a exposio do raio-X, falha na movimentao da grade (Figura 9), materiais que caem dentro do compartimento do tubo de raio-X, falha na compresso (Figura 10), alinhamento inadequado do remo de compresso com a bandeja do buck e defeito no remo de compresso(6). Qualquer erro na compresso mamria resultar em imagem obscurecida, devido moo e compresso inadequada. Uma compresso eficaz deve ser com intensidade de no mnimo 25 libras. Normalmente, o valor adequado no excede 40 libras, apesar de o Manual de Controle de Qualidade do ACR no especificar um valor mximo de compressibilidade(10). Artefatos relacionados ao paciente Causados por moo ou superposio de objetos ou substncias tais como partes do corpo, jias, roupas, cabelo, dispositivos mdicos implantados, corpo estranho ou substncia na pele (desodorantes, antiperspirantes, ungentos e loes) que contenham materiais como zinco, alumnio

Figura 9. Defeito de movimentao da grade do buck.

e magnsio, que so radiopacos aos raios X e podem simular microcalcificaes (Figuras 11, 12 e 13). A maneira eficaz de evit-los informar s pacientes, no agendamento do exame, para no usarem produtos nas axilas e mamas. Os artefatos de moo se devem movimentao do paciente durante a exposio, mais comumente vistos na incidncia

em mdio-lateral oblqua, j que na incidncia crnio-caudal as mamas esto escoradas pela bandeja do buck (Figura 10). Esses artefatos exigem a repetio do exame porque podem obscurecer microcalcificaes e devem ser diferenciados de compresso insuficiente em mama espessa. Artefatos causados por interposio de cabelos so linhas brancas, curvilneas e
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Figura 12. Imagem radiodensa representando marcapasso.

Figura 13. Nevus cutneo simulando ndulo mamrio.

Figura 10. Mamografia tremida por falha de compresso.

Figura 14. Sombra do cabelo sobre o filme.

Figura 11. Desodorante simulando microcalcificaes no prolongamento axilar (retngulo). Acmulo de grnulos de prata sob alta temperatura do processador (seta).

assimtricas. So mais comuns de serem vistos na incidncia crnio-caudal do que nas incidncias mdio-lateral oblqua ou perfil(6,11) (Figura 14). Corpos estranhos como clipes metlicos, fragmentos metlicos por ferimento por arma de fogo, implantes mdicos devem questionados e salientados pela paciente (Figuras 12, 15 e 16).
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Figura 15. Fios de sutura calcificados.

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Figura 16. Fragmentos metlicos de projtil de arma de fogo simulando calcificaes e microcalcificaes.

A implementao de um programa de controle de qualidade piloto no setor de mamografia, num hospital do Rio de Janeiro(2), demonstrou eficcia na reduo do ndice de rejeio de filmes de 21% para 7,7%. Isso foi atribudo principalmente a iniciativas como treinamento de tcnicos, manuteno de parmetros sensitomtricos do processamento, manuteno peridica do mamgrafo, limpeza peridica da processadora e abertura da tampa superior durante a noite, e preparo e manuteno correta dos produtos qumicos. Constatou-se ainda a reduo do aparecimento de artefatos, otimizando a qualidade final da radiografia mamria e reduo de gastos. CONCLUSO

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DISCUSSO Os artefatos podem representar empecilhos a um diagnstico mamogrfico fiel. Radiologistas e tcnicos devem estar familiarizados com a gama de artefatos existentes e devem tambm ser aptos ao rpido reconhecimento de sua fonte, minimizando, assim, custos e exposio do paciente radiao.

Uma rotina de preveno e deteco de artefatos e um efetivo controle de qualidade no processo de aquisio de imagem radiogrfica da mama podem ser facilmente incorporados pelo servio de mamografia, resultando em exames mais fiis, diagnsticos mais acurados e reduo dos custos.
REFERNCIAS 1. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Estimativas da incidncia e da mortalida-

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de por cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2001. http:// inca.gov.br/estimativas/2003/seriehistorica.asp (acessado em 14/12/2003). Magalhes LAG, Azevedo, ACP, Carvalho ACP. A importncia do controle de qualidade de processadoras automticas. Radiol Bras 2002;35:35763. Farria DM, Basset LW, Kimme-Smith C, DeBruhl N. Mammography quality assurance from A to Z. RadioGraphics 1994;14:37185. Newman J. Quality control and artifacts in mammography. Radiol Technol 1998;70:6176. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Ministrio da Sade. Regulamento tcnico. Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico. Braslia, Portaria n 453, 2/6/1998. Hogge JP, Palmer CH, Muller CC, et al. Quality assurance in mammography: artifact analysis. RadioGraphics 1999;19:50322. Colgio Brasileiro de Radiologia. Novas orientaes para a certificao da qualidade em mamografia. So Paulo: CBR, 2001. http//www.cbr.org.br/ QualifMama.htm (acessado em 2/10/2003). Basset LW, Farria DM, Bansal S, Farquhar MA, Wilcox PA, Feig SA. Reasons for failure of a mammography unit at clinical image review in the American College of Radiology Mammography Accreditation Program. Radiology 2000;215:698 702. Hedrick WR, Poulton TB, Starchman DE, Tobias TE. Unusual artifact with mammography film. Radiology 1998;206:8357. Hendrick RE, Botsco M, Plott CM. Quality control in mammography. Radiol Clin North Am 1995; 33:104157. Gold BM. Hair as a mammographic artifact (letter). AJR 1992;159:430.

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