FIBROLISIS DIACUTNEA PUNTOS GATILLO PRESOPUNTURA

BERNAT BARTOLOME CASAMITJANA (OSTEOPATA Y FISIOTERAPEUTA)

PUNTOS GATILLO
( BLOQUE 2 )

INDICE
Los Puntos Gatillo.....................................................3 Histopatologa y fisiopatologa.....................................4 Epidemiologa..........................................................5 Etiologa.................................................................6 Tipos de Punto Gatillo................................................7 Criterios de Diagnstico..............................................7 Como buscar e identificar Puntos Gatillo.......................11 Puntos Gatillo no Miofasciales.....................................18 Mtodos Diagnsticos................................................18 Dolor Miofascial en el deporte.....................................20 La tcnica de los Puntos Gatillo...................................22 Topografa de los Puntos Gatillo...................................24 Bibliografia de Inters...............................................29

1-LOS PUNTOS GATILLO (P.G.)

Los puntos gatillo son puntos de de hiperirritabilidad. Un alemn llamado Max Langer Al final de la dcada de los aos 20 descubri que en los msculos podan aparecer puntos sensibles y que el tejido de estos puntos se encontraba ms rgido que los circundantes. Estos puntos fueron bautizados en 1948 por la doctora Janet Travell, mdico de la Casa Blanca durante la presidencia de Kennedy. La doctora Travell los denomino Trigger Points (Punto Gatillo) y desarrollo un mtodo de tratamiento usando inyecciones de solucin salina para la supresin de los mismos. Mas tarde descubri que era posible desactivar los PG usando solamente la presin directa sobre ellos. DEFINICIN: zona minscula (dimetro entre 0,5 y 1 centmetro) altamente irritable localizada en el interior del msculo, que se presenta rgido a la palpitacin y que se produce dolor, limitacin de la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni dficit neurolgico. En ocasiones puede dar lugar a fenmenos autnomos (vegetativos) y distorsin de la sensibilidad propioceptiva. Los puntos gatillo,

Generan dolor. Son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anrquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del msculo. Este hecho provoca una disminucin de la elasticidad de este msculo y de su fascia. Se pueden encontrar unos encima de otros, situados en msculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencial mente uno a continuacin de otro, comenzando por el ms superficial ms activo y ms reciente).

2-HISTOPATOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista histopatolgico se reconoce como elemento clave de los PG, la presencia de nudos de contraccin, que se corresponden con un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus sarcmeros. Los nudos de contraccin son formaciones microscpicas que se corresponden con sitios de actividad elctrica espontnea en la zona de la placa terminal. Las fibras musculares que contienen nudos de contraccin forman una banda tensa. El rea o regin de fibras musculares que contiene nudos de contraccin constituye el ndulo muscular doloroso palpable. Slo algunas fibras del msculo afectado presentan esta alteracin microscpica. A nivel de los nudos de contraccin los sarcmeros presentan una fuerte contraccin (ms cortos y anchos) diferencindose marcadamente de los sarcmeros de las fibras normales del mismo msculo. En los extremos de las fibras con nudos de contraccin los sarcmeros estn alargados y adelgazados. Desde el punto de vista fisiopatolgico los PG estn ntimamente asociados a placas terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una fibra muscular; contiene la sinapsis, el neurotransmisor es la acetilcolina. La alteracin funcional ocurre en fibras del msculo provocando contraccin (acortamiento) segmentario el rea del punto gatillo y elongacin pasiva compensatoria hacia ambos extremos. Las fibras en este estado pueden palparse (banda tensa). La existencia de nudos de contraccin en un rea afecta la funcin de la totalidad del msculo. Esta alteracin fisiopatolgica indica que los PG constituyen bsicamente una enfermedad neuromuscular. La disfuncionalidad de la unin neuromuscular tendra relacin, segn una hiptesis con una crisis energtica local, provocada por disregulacin neurovegetativa.Se desarrollan dentro de zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor

5 durantes las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpacin.Son capaces de provocarlos mismos fenmenos motores, autnomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportndose de esta forma como los PG activos. Son activados por fro, calor, cambios de presin atmosfrica, dao repetitivo, sndrome atltico del fin de semana, etc.

3-EPIDEMIOLOGIA
El S.D.M. es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la poblacin sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad fsica los P.G. latentes son ms frecuentes. El S.D.M. es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos. Ms frecuente en mujeres que en hombres segn la mayora de los autores. Es ms frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los msculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que adems, por las caractersticas de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiolgicas y antifuncionales, para desarrollar ms adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecangrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc.. De acuerdo con Travell y Simons, el trapecio es el msculo que con ms frecuencia se encuentra afectado, de tal manera que llego a denominarse "sndrome de sobrecarga crnica del trapecio".

4-ETIOLOGIA
La causa por la cual se forma un P.G. en un momento determinado y en un msculo determinado, todava se desconoce a pesar de las muchas hiptesis emitidas. No obstante se han encontrado mltiples factores patognicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los P.G. que fundamentalmente son: - Perturbaciones del sueo. (Algunos autores creen que las perturbaciones son consecuencia del S.D.M.). - El estrs general. - El estrs muscular por exceso de ejercicio fsico, deportivo o profesional, de los msculos implicados. - Microtraumatismos de repeticin. Son pequeos traumatismos, de muy baja intensidad, que de manera aislada no ocasionan dao, pero que al repetirse constantemente pueden dar lugar al S.D.M. - Traumatismos agudos musculoesquelticos que afecten a msculos, tendones, ligamentos o bursas (Ej. "latigazo cervical"). - Enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (Permanecer frente a un ventilador o aire acondicionado). - Agotamiento o fatiga generalizada, por ejemplo en el Sndrome de Fatiga Crnica. - Patologa vertebral y discopatas (Alteraciones degenerativas). - Inflamaciones articulares. - Lesiones de una raz nerviosa. - Inactividad parcial de un segmento corporal (collarn cervical). - Deficiencias nutritivas. - Obesidad. - Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia. - Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.

5-TIPOS DE PUNTOS GATILLO:

En la prctica clnica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de PG miofasciales: A) PUNTOS GATILLO ACTIVOS. Son dolorosos sin estimulacin. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el msculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo. B) PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS. Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los msculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este msculo daado. C) PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES. Se desarrollan dentro de zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durantes las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpacin. Son capaces de provocarlos mismos fenmenos motores, autnomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportndose de esta forma como los PG activos. Son activados por fro, calor, cambios de presin atmosfrica, dao repetitivo, sndrome atltico del fin de semana, etc.

6- CRITERIOS DIAGNSTICOS:
A la hora de hacer el diagnstico es conveniente basarse en los nueve puntos o criterios que a continuacin se detallan a fin de evitar errores diagnsticos con enfermedades afines. 1) La historia: La iniciacin del dolor es frecuentemente sbita y asociada con la tensin del msculo sin embargo el comienzo puede ser gradual cuando es debido a microtraumatismos de repeticin. Solo los PG activos ocasionan quejas de dolor espontneo. La distribucin del dolor referido es ms importante que el tipo de dolor. Un PG recin activado puede revertir en un PG latente, sin embargo cuando existen factores perpetuantes los PG recin activados persistirn intermitentes o crnicamente.

8 2) La distribucin del dolor: Los modelos de dolor referido son la clave para identificar el msculo afectado. Las zonas dolorosas deberan ser delineadas por el paciente con un dedo para que el mdico pueda marcar con precisin los patrones de dolor referido, sobre un diagrama anatmico (mapeo del dolor) 3) El movimiento restringido: El estiramiento pasivo de un msculo que alberga PG ocasiona dolor cuando se estira mas all de su gama restringida de movimiento. Estos test de exploracin muscular son de la mayor importancia para valorar los msculos y las reas que necesitan la liberacin miofascial. 4) Debilidad moderada especifica de un msculo: El msculo implicado frecuentemente muestra debilidad y se agota mas fcilmente, pero no se aprecian signos de atrofia muscular. 5) La sensibilidad focal: Esta es identificada por el signo del salto la exclamacin de dolor y la reaccin de huida del paciente cuando en la exploracin se presiona el PG activo. Esta reaccin depende, en parte, de la intensidad de la presin ejercida. 6) La banda tensa de las fibras del msculo en el que el PG se ubica: El PG es el punto de mxima sensibilidad a lo largo de una banda tensa o ndulo palpable. La banda tensa se palpa como si fuese un cordn o una soga. 7) La respuesta de espasmo local: L a palpacin brusca, firme (o la introduccin de una aguja) en un PG activo produce normalmente una respuesta objetiva local y repentina, que se observa como una contraccin transitoria de las fibras de la banda tensa. 8) La reproduccin de los patrones de dolor referido por estimulacin mecnica o presin digital: La presin sostenida, moderadamente dolorosa sobre un PG activo normalmente reproduce o aumenta el dolor referido. Frecuentemente los pacientes con PG mltiples manifiestan un solapamiento de los patrones de dolor referido.

9 9) Valorar as mismo las posibles asimetras: Es imprescindible observar el cuerpo del paciente especialmente la zona o zonas que presentan problemas (un hombro o una cadera mas altos que el otro; una pierna ms larga; la cabeza ladeada hacia un lado; etc.) Adems de estos criterios se debe tener en cuenta que en las reas referidas pueden existir habitualmente puntos dolorosos de localizacin profunda, que son PG secundarios. Estos pueden ser causa de confusin con los verdaderos PG activos. Una manera efectiva de diferenciarlos se basa en la respuesta a la anestesia local. Al anestesiar un PG activo desaparece totalmente la sintomatologa local y el dolor referido, a distancia, mientras que al anestesiar un punto secundario en el rea de referencia solo desaparecer el dolor en dicha zona, persistiendo el dolor espontneo en el PG activo junto con el entumecimiento, acortamiento y restriccin del movimiento que exista previamente. En resumen, l diagnostico del S.D.M. se basa en la exploracin meticulosa y en los hallazgos clnicos, fundamentalmente en la localizacin manual de los PG e identificacin de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiolgicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clnicos. Algunas tesis y trabajos han intentado demostrar que la electromiografa y la termografa como pruebas complementarias pueden aportar datos a favor del diagnstico. En biopsias de tejido muscular de PG se ha descrito un patrn de fibras de aspecto apolillado. Se han indicado diversas anormalidades bioqumicas, incluyendo contenidos reducidos de adenosina trifosfato y difosfatos, fosfocretina y glucgeno; niveles altos de adenosina monofosfato y creatina. La tensin de oxigeno subcutneo anormalmente bajo en lo PG ha sugerido un aumento del metabolismo. Se trata de una zona hstica de consumo de energa aumentando con un abastecimiento inadecuado de oxgeno.

10 La acumulacin de H2O y grasa, muco-polisacridos, plaquetas y mastocitos (degranulados) se ha demostrado en ndulos fibrticos. Las plaquetas y los mastocitos liberan serotonina e histamina, las cuales estimulan terminaciones nerviosas perifricas, contribuyendo de es forma a un estado de hipersensibilidad. La lisis de los capilares, la lisis miofibrilar y los cambios endoteliales tambin han sido presentados. Aunque se han detectado todas estas anormalidades en la biopsia de los PG estas no son diagnsticas. Resumen de las caractersticas clinicas del Sindrome del dolor miofascial: a) Msculo con limitacin del movimiento. b) Con debilidad muscular. La fuerza mxima de contraccin est disminuida, pero no se aprecia atrofia ni dficit neurolgico. c) Con espasmo muscular de proteccin. d) Contrado y acortado. e) Con signo del salto a la palpacin . f) Con PG activo desencadenante que provoca una respuesta. g) Con PG desencadenantes secundarios en msculos agonistas y en ocasiones antagnicas (ambos sobrecargados como consecuencia de la inmovilizacin que ocasiona el msculo lesionado). h) Los msculos vecinos al lesionado aparecen tambin tensos a la palpacin. i) Un rea de referencia propia para cada msculo.

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7-COMO BUSCAR E IDENTIFICAR LOS P.G.

Los PG se identifican por medio de la palpacin, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta prctica, habilidad un buen tacto y una gran anatomia palpatoria. 1. Palpacin superficial: Se realiza en primer lugar para localizar el rea sospechosa de actividad de un PG. 2. Palpacin profunda: Al explorar profundamente la zona para encontrar el rea del PG y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edemas, tensin, contractura muscular y cambios fibrticos. El P.G. se palpa como un ndulo doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeo, con un tamao que oscila entre 5 y 10 milmetros de dimetro y con una consistencia como de arroz crujiente. Se pueden encontrar cambios locales de piel. Esta suele aparecer tensa, ofreciendo resistencia a las maniobras deslizantes(pinza rodante). Puede estar ligeramente hmeda debido a un aumentote la transpiracin por la facilitacin simptica. El dedo o la mano exploradores pueden pegarse o moverse lentamente sobre la piel de la zona. Cambios de temperatura. La temperatura estar aumentada en un rea muy localizada en los casos de disfuncin aguda. Estar disminuida en casos crnicos (isquemia), lo cual indica cambios fibrticos en el interior de los tejidos y xtasis vascular con disminucin del metabolismo. Se puede percibir edema local, lo cual es seal de encharcamiento de los tejidos (fallo linftico). En casos crnicos el edema inicial es sustituido de forma gradual por cambios fibrticos (de tejido conectivo). El msculo con un PG se presenta rgido y doloroso a la palpitacin, limitando en su amplitud de movimiento. Para palparlo se debe de evitar la tensin del msculo implicado. Se debe de situar el msculo en posicin de relajacin para explorarlo adecuadamente y despegarlo

12 de las estructuras subyacentes que lo rodean. A continuacin se realiza la palpacin (identificacin) de PG que puede ser plana (en msculos planos por ej.: trapecio inferior, deltoides, abdominal, etc., en pinza en msculos largos y redondeados (por ej.: esternocleidomastoideo) o por presin del msculo correspondiente (en general en los msculos ms profundos). Se encontrar una banda tensa aponeurtica o muscular dentro de la cual localizaremos el punto sensible hiperirritable (PG). A continuacin es necesario explorar la posible existencia de PG satlites o secundarios. Una vez realizada la localizacin de todos los PG (el mapeo) estaremos en condiciones de comenzar el oportuno tratamiento. En general, cuanto ms antigua sea la lesin mas puntos secundarios y satlites podrn generarse, por lo que ms global ser el patrn de dolor y ms prolongado deber ser el tratamiento; por lo tanto, al enfocar el tratamiento, el principal objetivo sera localizar el patrn de dolor y definir de la forma mas precisa la localizacin de los PG que provocan dicho dolor o coexisten con el mismo. Tericamente un PG puede localizarse en cualquier zona del msculo esqueltico. No obstante, se ha comprobado que la zona donde se localizan con mayor frecuencia se encuentra, como ya se mencion, cerca de las placas motoras. La intensidad y severidad de los sntomas que provocan lo PG abarcan desde la simple restriccin indolora del movimiento, por el acortamiento muscular debido a PG latentes, hasta el dolor incapacitante debido a un PG muy activo. Este dolor severo e incapacitante, si s cronifica, puede entorpecer de tal maneras las actividades normales del paciente que llegue a desembocar en una incapacidad permanente para desarrollar su trabajo habitual El dolor irradiado o referido que surge al presionar los PG rara vez sigue, si es que lo hace alguna vez, patrones de distribucin nerviosa metamrica o dermatomal.

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ADEMS DEL DOLOR, LOS PUNTOS P.G. SUELEN ASOCIARSE A:

BANDA TENSA EN MSCULO RESTRICCIN AMPLITUD MOVIMIENTO TENSION DE MUSCULOS VECINOS

PUNTOS GATILLO LATENTES

AREA DE DOLOR REFERIDO PUNTOS SATELITE EN AGONISTAS Y ANTAGONISTAS

DISMINUCIN FUERZA MAXIMA DE CONTRACCION MUSCULAR NUNCA ATROFIA MUSCULAR

Los PG se instalan en el msculo despus de que este ha sido sobrecargado o se le ha exigido mas de lo que su capacidad de tolerancia puede aguantar en un momento determinado. Una vez instalado se puede quedar en estado de latencia durante mucho tiempo, a veces aos, hasta ser activado. Para activarlo basta apenas que se someta a una situacin de estrs fsico o psquico o una sobrecarga de las anteriormente mencionadas. Cuando se activa se produce un espasmo doloroso en algunas fibras del msculo. La situacin se complica cuando el sistema nervioso, recibiendo la seal de dolor, interviene exigiendo que el msculo se contraiga, en una tentativa de defenderlo.

14 Esta nueva contraccin sobre el espasmo dolorosa produce mas dolor. Se establece entonces un crculo vicioso en el cuanto mas dolor se produce por las contracciones, mas contraccin enva el sistema nervioso al msculo. Y lo que comenz con la afeccin de algunas fibras musculares termina por afectar al msculo entero e incluso a los vecinos, extendindose a toda una regin.

RESUMEN
ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL S.D.M.

MSCULO ACORTADO EN UN ESTADO CONSTANTE DE CONTRACIN MECANICAMENTE DOLOROSO CON UNA BANDA TENSA EN EL INTERIOR CON UN REA FOCAL DE HIPRIRRITABILIDAD, ACTIVA PALPABLE Y DOLOROSA AL PRESIONARLA, QUE SE DENOMINA P.G. EL P.G. ES EL DESENCADENANTE DEL CUADRO PUEDE HABER P.G. SECUNDARIOS SATELITES EXISTE DOLOR REFERIDO EN UN REA DE REFERENCIA FIJA Y DETERMINADA PARA CADA MSCULO LA LIBERACIN DEL P.G. ES EL NICO TRATAMIENTO VALIDO Y EFECTIVO

15 La distribucin y frecuencia topogrfica de los PG no es uniforme. Se localizan preferentemente en los msculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular: temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escpula, etc. En la regin lumbar los que afectan con mas frecuencia son los erectos del raquis y el cuadrado lumbar. Curiosamente los msculos mas predispuestos a la aparicin del S.D.M. con PG son aquellos que funcionan tambin como msculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece tambin mas frecuentemente cuando los PG se localizan en la reas del cuello y hombros. Melzack encontr que el 71% de los puntos de acupuntura utilizados para tratar el dolor se correspondan con los PG miofasciales.

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MSCULOS Y PUNTO GATILLO MAS FRECUENTES

MUSCULO SEDE DE P.G
ESTERNOCLEI DOMASTOIDEO ESPLENIO TEMPORAL MASETERO TRAPECIO

INERVACIN
ACCESORIO-(XI)

PATOLOGA ASOCIADA
CEFALEA DOLOR DE CUELLO CEFALEA, CERVICOARTROSIS HEMICRANE, DOLOR TEMPORAL DOLOR FASCIAL, ODONTALGIA, CEFALEA, BRUXISMO CEFALEA, RIGIREZ DE CUELLO Y CERVICOBRAQUIALG IA PERIARTRITIS E-H DOLOR DE ESPALDA CERVICOARTROSIS CEFALEA DOLOR SUBOCCIPITAL CEFALEA, DOLOR TEMPORAL Y FRONTAL PATOLOGA ARTICULAR Y MUSCULAR DE LA ESPALDA PATOLOGA ARTICULAR Y MUSCULAR DE LA ESPALDA DOLOR CUELLO Y ESPALDA EPICONDILITIS EPICONDILITIS

RAMA DORSAL C2C3 TRIGEMINO (V) TRIGEMINO (V) ACCESORIO-(XI), RAMA C3 C4 C3 C5 C1 D1 SUBOCCIPITAL (C1) C3 C5 C3 C6 SUPRAESCAPULA R (C5 C6) SUPRAESCAPULA R (C5 C6) C4 C8 RADIAL(C6 C7) RADIAL(C6 C7)

ELEVADOR ESCPULA CERVICAL POSTERIOR SUBOCCIPITA L MULTIFIDO SEMIESPINAL DEL CUELLO INFRAESPINO SO SUPRAESPIN OSO ESCALENO EXTENSOR 3 er. DEDO EXTENSOR RADIAL DEL CARPO

PECTORAL MAYOR ESTERNAL ILEO COSTAL

C5 D1 C3 C4 L1

CONTRACTURA PECTORALES DOLOR TORACICO Y DE LA ESPALDA BRANQUIAL LUMBAGIA, ALGIAS DEL EXTENSORLARGO DEL DORSO CONTRACTURA LUMBO-SACRA LUMBAGIA, ALGIAS DEL EXTENSORLARGO DEL DORSO ARTROSIS DE CADERA. CONTRACTURA ADDUCTORES TRAUMATISMO DE CUADRICEPS ENFERMEDADES DE RODILLA ESGUINCE Y ARTRITIS DE TOBILLO CONTRACTURA DORSIFLEXORES DEL PIE TRAUMATIMOS DE PANTORRILLA ENFERMEDADES DE LA RODILLA TRAUMATISMOS DE CALCANEO, ESPOLN, CONTRACTURA DE PANTORRILLA TRAUMATISMOS DE CALCANEO, ESPOLN, CONTRACTURA DE PANTORRILLA ESGUINCE Y ARTRITIS DE TOBILLO CONTRACTURA DORSIFLEXORES DEL PIE

GLUTEO MEDIO DORSAL LARGO ADDUCCTOR

L4 S 1 D8 D9

OBTURADOR (L2L3) FEMORAL (L2 - L4)

RECTO ANTERIOR CUADRICEPS FEMORAL TIBIAL ANTERIOR

TIBIAL ANTERIOR (L4 - L5)

TRICEPS FEMORAL SOLEO

TIBIAL (L5 S2)

TIBIAL (L5 S2)

GEMELOS

TIBIAL (S1 S2)

PERONEO LATERAL LARGO

PERONEO (L4 S1)

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8-PUNTOS GATILLO NO MIOFASCIALES

Adems de los PG miofasciales existen otros puntos de disparo de dolor que son de difcil identificacin y fcilmente confundibles con otros cuadros. Pueden aparecer en periostio, tendn, ligamento, tejido cicatrizal almohadillas grasas, etc. No provocan patrn de dolor referido. No obstante tambin debern liberarse para permitir una actividad indolora y a la mxima relajacin.

9-METODOS DIAGNOSTICOS DEL S.D.M. Y P.G.

Para diagnosticar y cuantificar el S.D.M. es necesario recurrir a mtodos que no siempre son muy objetivos, ya que el dolor al percibirse de manera subjetiva, no ha podido ser cuantificado con exactitud, a pesar de los mltiples intentos, y se tienen que utilizar sistemas de medicin basados en cuestionarios y escalas. Los ms importantes son los siguientes: Identificacin por palpacin cuidadosa. Al presionar un PG surgen una serie de respuestas ya comentadas que son: dolor agudo, contraccin de las fibras de la banda tensa (signo del salto), reproduccin del dolor referido y reproduccin de las respuestas autnomas previsibles (vasoconstriccin o vasodilatacin, hipersudoracin local o general, cambios drmicos, etc.) Inyeccin seca diagnstica. Consiste en clavar una aguja (estril) en el punto gatillo. Ello ocasiona una respuesta espasmdica local (sacudida) La administracin de un miorrelajante dos horas antes de la exploracin nos permitir la deteccin ms exacta de lo PG activos, ya que se suprime temporalmente el dolor de lo PG secundarios y satlites. Presin con el algmetro. Para medir el umbral de presin para el dolor sobre los msculos que tienen PG.

19 Termografa. Termograficamente el PG se manifiesta con un rea pequea que tiene una temperatura entre 0,6 y 1 C mas que el tejido que le rodea o que su rea contralateral. Si la termografa se realiza en el rea del dolor referido se observa una reduccin media de 0,6 C. durante la compresin del PG Electromiografa Aparatos busca- puntos Escalas numricas del dolor (escala de Borg del dolor percibido). El paciente da una nota a su dolor de 0 a 10. Siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor insoportable. Poco fiable. Electroneurografa percutnea Escala verbal simple (EVS). Es usada normalmente para medir la intensidad del dolor. Se solicita al paciente que describa su dolor en base a la siguiente escala: no siento dolor alguno, dolor ligero, dolor moderado, dolor importante, y el dolor no puede ser mayor. Dependen de la personalidad del paciente y de su entorno. Son poco fiables. Escalas anlogas visuales (EAV) Consiste en una lnea de 10 centmetros, en cuyo extremo izquierdo aparece la descripcin dolor ausentey en el extremo derecho dolor mximo imaginable. Se solicita al paciente que marque en la escala el punto que representara el nivel de dolor que presenta. A la distancia en centmetros entre extremo izquierdo y el punto marcado se le domina puntuacin del dolor. Es ms fiable que las escalas verbales simples. Escalas de valoracin grfica Cuestionario de la Universidad de McGill. Es fiable y vlido para medir el dolor como experiencia multidimensional, ya que evala los aspectos sensitivo, efectivo y de intensidad del dolor. Bloqueos anestsicos locales. Al anestesiar un PG desaparece el dolor en dicho punto y en su rea de referencia. Diagramas de dolor inicialmente descritos por Travell y Simons. Diagramas de puntos de acupuntura. Segn algunos autores muchos PG se corresponden con puntos de acupuntura.

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10- S.D.M EN EL DEPORTE

En los ltimos aos se ha constatado que numerosas lesiones atlticas denominadas en el argot deportivo contracturas o sobrecargas no son mas que el dolores miofasciales con formacin de puntos gatillo. Si se exploran cuidadosamente los msculos implicado se observar que no existe tal sobrecarga global, que no es todo el msculo el que duele. Encontraremos que el msculo acortado y dbil presenta una banda tensa en el interior de la cual aparece un PG. Estos PG se localizan en msculos sobresolicitados por la prctica del deporte, los cuales aumentan su vulnerabilidad al dao, con un agotamiento ms rpido y un aumento de la tensin y de la rigidez, que son resultados directos para la formacin de un PG. Estos microtraumas del ejercicio favorecen la acumulacin de productos de desecho que se originan en el msculo (particularmente los iones de cido lctico y potasio) y reducen de forma drstica la capacidad de oxigenacin del mismo, al reducirse el flujo de sangre. Todo ello implica un acortamiento de la fibra muscular que origina tensin en el msculo, el dolor como respuesta del nervio a la compresin que realiza el msculo espasmdico y as sucesivamente hasta llegar el dolor crnico. Esto ocasiona aumento de la vulnerabilidad del msculo y agotamiento prematuro, que conlleva perdida de fuerza y un periodo mas largo de recuperacin muscular, siendo el resultado directo la formacin de un PG. El desarrollo de los PG en reas de msculos especficos del deportista viene condicionado, comnmente por una amplia variedad de factores, entre estos hemos de destacar los genticos, el metabolismo, los hbitos del deportista, la especificidad de cada deporte y el estrs de los msculos mas utilizados, que determinan el lugar especifico de formacin de lo PG. Muchos atletas desarrollan estos PG siempre en una misma rea de los mismos msculo, que son los que ms intervienen en la prctica de su deporte.

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Existen muchos factores que pueden perpetuar los PG en el deportista, siendo los mas frecuentes los siguientes: Alteraciones de la alineacin del caquis y de los miembros inferiores. Posturas forzadas y repetitivas. Posturas viciosas (antifuncionales y antianatmicas). Dismetras de los miembros inferiores. Laxitud plvica con atrofia de abdominales. Hiperlordosis lumbar con tensin del psoas. Factores nutritivos, metablicos, endocrinos y hormonales. Factores emocionales Infecciones bacteriolgicas y virales Enfermedades parasitarias Problemas anatmicos Sustancias qumicas estresantes: cafena, nicotina, alcohol, tena etc. Que el msculo no recupere su posicin de reposo normal con los estiramientos (Travell,Simons) Que los PG no se traten. Si el msculo que aloja el PG es obligado a trabajar, se perpetuar el PG y aparecern otros secundarios (Starlanyil y Copeland) La ropa muy ceida, como los pantalones vaqueros, los sujetadores, fajas, etc. Clnicamente el deportista manifiesta dolor sordo y pesado, siente el msculo tenso, hipertnico, contracturado. El msculo se agota rpidamente y disminuye sensiblemente el rendimiento deportivo.

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11- LA TECNICA DE LOS PUNTOS GATILLO

Utilizar siempre una mano palpatoria y con la otra realizar la presin con el instrumento sobre el Punto Gatillo

A. Liberacin por presin del punto gatillo. Se alarga el msculo hasta el punto en que se aprecia resistencia, dentro de la zona de confort y seguidamente se aplica una presin suave y gradualmente creciendo sobre el PG, hasta que el instrumento o dedo se encuentra un incremento definido de resistencia tisular (barrera). En este punto el paciente puede sentir una cierta molestia, pero no debe sentir dolor. Se mantiene la presin sin aumentarla, hasta que el terapeuta percibe una disminucin de la tensin . En este momento se aumenta la presin lo suficiente como para alcanzar una nueva barrera Nuevamente el terapeuta mantiene una nueva presin hasta que se libera (cede) mas tensin muscular. Durante este periodo el terapeuta puede cambiar la direccin de la presin para obtener mejores resultados.

Circunstancias en la cuales no se puede conseguir la liberacin del PG:

El PG sea demasiado irritable como para tolerar cualquier tipo de estimulo mecnico adicional. El terapeuta haya calculado mal la presin requerida para alcanzar la barrera. El terapeuta haya presionado demasiado fuerte, causando dolor y respuesta autnomas con la contraccin involuntaria por parte del paciente.

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B. Comprensin isquemiante sostenida inhibitoria. Se realiza con el Instrumento, dedo pulgar, dedo ndice o nudillo del segundo dedo.(se trata de actuar sobre las clulas del huso neuromuscular y sus terminaciones sensibles para generar impulsos neuromoduladores y eliminar la hiperrreactividad del punto gatillo. Se ejerce una presin que se intensifica gradualmente hasta llegar al dintel de dolor del paciente, se mantienen entre 8 y 10 segundos se afloja durante 4 segundos y se vuelve a repetir la maniobra durante 3 segundos. C. Masaje de frotamiento profundo El paciente debe colocarse relajadamente de manera que el msculo este estirado, relajado e indoloro. Se realiza una presin en sentido longitudinal a la banda tensa hasta alcanzar la barrera restrictiva. Los dedos (normalmente se realizan colocando los dos pulgares a ambos lados de la banda tensa u otro dedo cualquiera de la mano, de tal manera que la banda tensa quede aprisionada entre ellos) no progresan mas rpido de lo que hace la liberacin en los tejidos. D. Rasgueo Es similar al masaje de frotamiento profundo, con la diferencia de que el instrumento o dedo que rasguea se desliza a travs de las bandas tensas a la altura de los PG. El instrumento o dedo del operador tira perpendicularmente a travs de las fibras musculares. Consiste en tirar lentamente con el dedo a travs de las fibras musculares hasta que se encuentra el ndulo del PG. Se mantiene un ligero contacto en este punto hasta que el operador siente que el tejido se libera bajo el dedo. El dedo continua tirando perpendicularmente del ndulo sequencialmente, a medida que la tensin se libera.

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TOPOGRAFIA PUNTOS GATILLO

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BIBLIOGRAFIA DE INTERS

Vazquez Gallego, J; Solana Galdmez, R: Sndrome de Dolor miofascial y puntos gatillo. Travell JG, Simons DG; Dolor y disfuncin miofascial, el manual de los puntos gatillo Simons, D.G.; Travell, J.G.: Myofasial origins of low back pain. Borg-Stein, J. P.; Stein, J.: Trigger points and tender points. Andrzej Pilat: Induccin miofascial