LA ENTREVISTA INICIAL La entrevista inicial es una entrevista semidirigida.

Semidirigida cuando el paciente tiene la libertad para exponer sus problemas comenzando por donde prefiera e incluyendo lo que desee. Permite que el campo psicolgico configurado por el entrevistador y el paciente se estructure en funcin de vectores sealados por el paciente. Pero a diferencia de la entrevista totalmente libre, el entrevistador interviene con el fin de: a) sealar algunos vectores cuando el entrevistado no sabe cmo empezar o continuar b)sealar situaciones de bloqueo o paralizacin por aumento de la angustia c)inquirir acerca de aspectos de la conducta del entrevistado a los que ste no se ha referido espontneamente, acerca de lagunas en la info que el paciente ha suministrado y que son importantes, o acerca de contradicciones, ambigedades y verbalizaciones oscuras. Es recomendable comenzar con una tcnica directiva en el 1er momento de la entrevista (presentacin mutua y aclaracin del encuadre), y luego operar con la tcnica de entrevista libre para que el paciente pueda expresar libremente el motivo de consulta. El ltimo momento de esta 1era entrevista debemos usar la tcnica directiva nuevamente para rellenar nuestras lagunas. Este orden es una gua y cada psiclogo debe aprender cul es en cada caso el momento oportuno en que debe permanecer en la actitud adoptada o cambiarla. Hay 2 razones por las cuales recomendamos esta tcnica de la entrevista semidirigida: a) Debemos conocer exhaustivamente al paciente b) Necesitamos extraer datos que nos permitan formular hiptesis, planificar la batera de tests e interpretar con mayor precisin los datos de los tests y de la entrevista final. La entrevista clnica es una tcnica, no la tcnica. Es insustituible ya que cumple ciertos objetivos del proceso psicodiagnstico, pero los test son instrumentos fundamentales, y especialmente los test proyectivos, ya que estos tienen ciertas ventajas: su estandarizacin (le da al diagnostico un mayor margen de seguridad), la exploracin de otros tipos de conducta que no se pueden investigar en la entrevista clnica (p.ej la conducta grafica) y que pueden ser el reducto de os aspectos ms patolgicos que el paciente oculta tras una buena capacidad de verbalizacin. Los test proyectivos presentan estmulos ambiguos pero definidos. Operan con consignas que son verbalizaciones controladas y definidas que transmiten al paciente el tipo de conducta que esperamos de l en ese momento frente a ese estimulo. La mayora de los tests incluye un interrogatorio. La entrevista clnica brinda una pantalla ms ambigua que la entrevista dedicada a la administracin de tests. Si queremos marcar una diferencia entre la entrevista clinica y la primera brind una pantalla mas ambigua, semejante a la lamina en blano del T.A.T. o Phillipson. Pero los criterios generales que usamos para interpretar la entrevista inicial coinciden con los que aplicamos a los tests: el tipo de vnculo que el paciente establece con el psiclogo, el que establece con otros en sus relaciones interpersonales, la transferencia y contratransferencia, las ansiedades predominantes, las conductas defensivas usadas habitualmente, los aspectos patolgicos y adaptativos, el diagnostico y pronostico. Objetivos de la entrevista inicial 1) Percibir al paciente tal como se nos aparece en el 1er contacto, ver si esta 1era impresin se mantiene a lo largo de toda la entrevista o cambia y en qu sentido. Son importantes: su lenguaje corporal, su vestimenta, sus gestos, su manera de estar quieto o moverse, etc. 2) Atender a lo que verbaliza: qu, cmo y cundo verbaliza y con qu ritmo. Apreciar las caractersticas de su lenguaje. Tener en cuenta qu aspectos de su vida elige para comenzar a

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hablar, a cuales se refiere preferentemente, cuales provocan bloqueos, ansiedad, etc. Tb es importante ver si el motivo manifiesto de consulta se mantiene, se anula, se ampla o se restringe. Ni el paciente ni el psiclogo debe restringirse a uno o dos de los momentos vitales del paciente (pasado, presente, futuro), esto es til para apreciar la capacidad de insight del paciente respecto de unir su pasado con su presente y porvenir. La actitud ms productiva es centrarse en el presente y desde all tratar de integrar el pasado y el futuro del paciente, as tambin podremos apreciar la plasticidad con que cuenta para entrar y salir de cada secuencia temporal sin angustiarse demasiado. Lo cual es un indicador de buena capacidad de integracin y como tal de buen pronstico. Establecer el grado de coherencia o discrepancia entre todo lo verbalizado y todo lo que captamos a travs de su lenguaje no verbal. Esto nos puede informar acerca de la coherencia o discrepancia entre lo presentado como motivo manifiestos de consulta y lo que percibimos como motivo subyacente. El diagnostico se basara en el grado de coherencia o discrepancia entre los datos obtenidos en la 1era entrevista, en los tests y en la entrevista devolutiva. En estas tres oportunidades hay que comparar las caractersticas de las verbalizaciones del paciente. Planificar la batera de tests ms adecuada en cuanto a: a) elementos a utilizar (cantidad y calidad de los tests elegidos); b) secuencia (orden y de administracin), y c) ritmo (n de entrevistas que calculamos nos insumir la administracin de los test elegidos). Establecer un buen rapport con el paciente para reducir al mnimo la posibilidad de bloqueos y crear un clima preparatorio favorable para la administracin de los tests. Captar lo que el paciente nos transfiere y lo que causa para nosotros. Nos referimos a los aspectos transferenciales y contratransferenciales del vnculo. Hay que detectar que tipo de vnculo trata de establecer el paciente con el psiclogo ya que esto indica de qu manera siente su contacto con l. Contratransferencialmente surgen en el psiclogo sentimientos y fantasas de importancia vital para la comprensin del caso que permiten determinar el tipo de vinculo objetal que opera como modelo interno inconsciente en el paciente. Detectar cul es el vinculo que une a la pareja (a los padres), el vnculo entre ellos como pareja y el hijo, el de cada uno de ellos con el hijo, el de ste con cada uno de ellos y como pareja, el de la pareja con el psiclogo. Otro vinculo es el que tratan de inducirlo a establecer con el hijo ausente o todava desconocido (lo que nos dicen de l), En algunos casos en til trabajar con la tcnica de Meltzer quien ve 1ero al hijo y dps a los padres. Estimar la capacidad de los padres de elaboracin de la situacin diagnostica actual y potencial. Apreciar si ambos o cual d ellos puede promover, colaborar o aceptar cambios del hijo en caso que comience una terapia. La presencia de ambos en la entrevista de los padres, es imprescindible, al nio podemos entenderlo mejor si vemos a la pareja parental. El padre a menudo desempea un papel tan importante como el de la madre, aun cuando sea una figura ausente de la vida familiar. El hijo ha introyectado algn tipo de imagen paterna que seguramente tendr que ver con su sintomatologa actual y la problemtica subyacente: de ah la necesidad de su presencia. Ambos deben acudir a las entrevistas. Cuando se cita solo a la madre implica la contrapartida de que a ella nicamente la hacemos responsable de cmo es su hijo. La presencia de ambos en la entrevista permite compartir y disminuir la culpa por la enfermedad del hijo. Adems la devolucin de informacin produce ciertos beneficios psicolgicos por qu otorgrselos solo a la madre y no a la pareja? En muchos casos ocurre que a raz de una consulta por los hijos, los padres reconocen la propia necesidad de un tratamiento. Desde el punto de vista del psiclogo, que ambos estn presentes es muy til ya que implica la observacin in situ de cmo son, qu roles desempean c/u respecto del otro y con el psiclogo, qu aporta cada uno, cmo vivencias el psicodiagnostico y la posibilidad de una psicoterapia. A veces uno desempea el rol de

corrector del otro, si la actitud de uno es de desconfianza y envidia, el otro puede equilibrarla con mayor agradecimiento y confianza. La presencia de ambos evita que se acepte al ausente como chivo emisario es decir, como depositario de lo malo del vnculo, y al presente como representante de lo bueno. No incluir al padre es tratarlo como 3ero excluido y negar el complejo edipico que es uno de los ncleos bsicos de la comprensin de cada caso. La visualizacin de una pareja muy unida puede provocar envidia y deseos de destruirla. La insistencia en ver solamente a los padres pero por separado, es una tcnica evitativa que puede encubrir estos sentimientos. El psiclogo a travs de sus aspectos infantiles, no tolera funcionar como 3er excluido. Tambin puede ocurrir que uno de los padres o los dos busquen al psiclogo como aliada para transformar al otro en 3er excluido y el psiclogo puede establecer distintos tipos de alianza peligrosas para el hijo, los padres y para el mismo. Cuando los padres son separados el psiclogo debe aceptar los hechos consumados por la pareja ya que los intentos de volver a unirlos sern infructuosos y constituiran una interferencia en su trabajo. Si desean venir juntos a las entrevistas la tcnica no ser distinta a lo antes dicho, pero si desean venir separadamente hay que respetarlos, y tambin puede que deseen venir con sus respectivas parejas nuevas, y el psiclogo debe controlar sus impulsos contrarios a unir a la pareja es decir, a casos en los que contratransferencialmente siente que esa pareja no le cae bien o que esa mujer no es para ese hombre o viceversa. Cuando los hijos son adoptados, el psiclogo debe tratar de que concurran ambos padres por las razones ya expuestas y adems porque necesita investigar elementos esenciales como las fantasas de cada uno respecto de la adopcin y como se sienten actualmente con tal situacin, si estn conformes y si han podido comunicrselo al hijo y a otros. Cuando la adopcin no ha sido esclarecida, sin desvalorizar lo que traigan como motivo de consulta, centramos en el hecho de la adopcin el motivo real de la consulta. El psiclogo debe decirle a los padres que el hijo debe saber la verdad porque tiene derecho a ello y porque constituye un bien que el propio nio puede estar reclamando inconscientemente a travs de otros conflictos, por ejemplo robando. En el fondo est el problema centrado en la propia identidad. Si los padres a pesar de la intervencin teraputica, todava se resisten a decirle la verdad al nio, hay que advertirles de las dificultades que surgirn en el trabajo psicodiagnostico con el nio sobre todo en la entrevista de devolucin. Si aceptamos la limitacin que imponen los padres establecemos con ellos una alianza de engao, engaando y decepcionando al hijo e incluso podemos transmitirle la sensacin de que es un enfermo que desconfa de todos, ocultndole que inconscientemente l ha percibido algo real u objetivo y el conflicto surge a causa de esa realidad, y su sintomatologa se agrava. 9) Investigar el motivo de consulta. Hay que discriminar entre motivo manifiesto y latente. El motivo manifiesto es el sntoma que preocupa al que solicita la consulta, pero en algunos casos el receptor de la seal de alarma es un 3ero y este es quien solicita la consulta o bien moviliza al paciente a hacerlo. Este dato nos indica un menor grado de insight con la propia enfermedad. En la mayora de los casos el motivo manifiesto es lo menos ansiogeno y lo mas inocuo, fcil y conveniente de decir al psiclogo, y ste mientras escucha puede elaborar hiptesis del verdadero motivo de consulta, que por lo general es ms serio y relevante que en el manifiesto, a este ltimo se le llama motivo latente, subyacente o profundo. Otro elemento diagnostico y pronostico importante es el momento en que el paciente toma conciencia de ese motivo ms profundo, si lo hace durante el proceso psicodiagnostico es de mejor pronostico. Hay que ver si se puede incluir esa informacin en la entrevista devolutiva y si se la incluye fijarse en la reaccin del paciente: si la acepta es de mejor pronostico que si la niega. Es imprescindible la devolucin de informacin, ya que es la oportunidad que se le da al paciente para que integre lo que aparece disociado entre lo manifiesto y lo latente. Es

importante saber si el sntoma aludido resulta egosintnico o egodistnico para el paciente y su grupo familiar. Una actitud recomendable para el psiclogo es la de escuchar al paciente pero no quedarse ingenuamente con la versin que l le transmite, ya que suele centrar el punto de urgencia de sus problemas donde le parece menos ansigeno. Otro aspecto relacionado es investigar si el paciente funciona como 3ero excluido o incluido. Cuando los padres no le aclaran a su hijo por qu lo llevan al psiclogo, es un 3ero excluido pero si lo hacen es un 3ero incluido. Sin embargo hay veces que le comunican un motivo real pero no aquel que ms les preocupa, es as como padres le comunican el motivo manifiesto pero no el profundo, lo cual provoca distorsiones, negaciones, etc. que confunden al paciente y lo conflictan an ms que el conocimiento de la verdad. Recomendamos detectar la coincidencia o discrepancia entre el motivo manifiesto y el latente de la consulta, el grado de aceptacin de los padres y el paciente de lo que resulte ser el punto de mayor urgencia y la posibilidad del paciente y sus padres de lograr un insight. En general, lo que los padres o el mismo paciente disocian, postergan o evitan transmitir al psiclogo es lo que es ms ansigeno para ellos pero no asumen la ansiedad como propia sino que la transfieren al psiclogo. Es importante registrar qu dice cada uno de los padres, cmo y cundo lo dicen, qu recuerdan y cmo lo hacen, qu es lo que olvidan de manera de poder reconstruir posteriormente el dialogo y los elementos no verbales que se dieron. Las amnesias son muy significativas ya que suponen un alto monto de ansiedad que ha determinado una inhibicin en el proceso mnmico. Es til averiguar desde el principio, qu fantasas, qu concepcin de la vida, la salud y la enfermedad tienen los padres y/o el paciente, ya que nos permiten comprender mejor el caso y evitar la emergencia de ansiedades confusionales o persecutorias. Podremos as entender mejor por qu esos padres piensan que el hijo est enfermo, cmo debera estar para que ellos lo consideren curado y qu debera hacer el terapeuta para lograrlo. Tambin as el psiclogo puede establecer si los padres necesitan o no asistencia psicolgica y en caso de que si la necesitaran, cul es la tcnica mas apropiada. Otro elemento importante cuando se trabaja con la entrevista libre, es la secuencia de aspectos del hijo que los padres van mostrando o los aspectos de s que va mostrando el paciente adulto. Hay distintas alternativas, puede que uno de los papas muestre los aspectos sanos del hijo y el otro los ms enfermos, o que ambos muestren lo mismo (solo lo sano o solo lo enfermo), etc. Cuando los padres comienzan por los aspectos ms sanos, e incluyen paulatinamente lo mas enfermo, los padres se preparan y preparan al psiclogo para recibir lo mas ansiogeno, y tienen una actitud ms protectora hacia el nio y hacia sus propios aspectos infantiles. Esto lleva a diagnosticar la posibilidad de una buena elaboracin depresiva de la ansiedad y una positiva colaboracin con el psiclogo. Cuando los padres solo muestran lo positivo del hijo, el psiclogo se ve forado a preguntarse y a preguntarle a los padres le motivo de consulta, en estos casos lo difcil para el psiclogo es lograr que los padres consideren los aspectos ms enfermos del hijo como algo que hay que mostrar y que deben integrar junto a lo positivo.Cuando aparece 1ero lo mas enfermo y luego incluyen lo mas adaptativo, es un indicador de que los padres desean depositar rpidamente en el psiclogo lo mas ansiogeno para proseguir la entrevista con ms tranquilidad. Hay dificultades en la entrevista devolutiva ya que los padres difcilmente toleraran el insight de los aspectos ms enfermos del hijo. Cuando los padres solo rescatan lo malo y nada bueno, se debe a no querer asumir sus propias aspectos enfermos y la culpa por la enfermedad del hijo, y en estos casos tambin resulta difcil la devolucin de informacin por cuanto los padre son toleran la inclusin de aspectos sanos y

adaptativos del hijo a causa de la culpa que les causara. Si estos padres no reciben asistencia teraputica, se resistirn siempre a admitir la mejora y los progresos del hijo. El psicologo espera que ambos padres indistintamente aporten asociando libremente aspectos positivos y negativos, que conformen una imagen del hijo que a medida que la entrevista trascurre se va completando. Otra dificultad que puede presentarse desde la 1era entrevista deriva de la similitud entre la patologa del hijo y la de uno de sus padres. Las dificultades sealadas surgen de las caractersticas psicodinamicas del paciente o del grupo familiar que nos consulta y las del propio psiclogo. ste debe ocuparse desde el 1er momento de discriminar identidades dentro del grupo familiar que lo consulta, debe establecer cules y de qu tipo e intensidad son las identificaciones proyectivas que hace cada padre con el hijo y este con ellos. La ansiedad tambin es importante, al igual que el grado de madurez alcanzado por los aspectos infantiles del psiclogo y de los padres del paciente. La ansiedad puede favorecer o inhibir las posibilidades del psiclogo de preguntar, escuchar, retener, elaborar hiptesis, integrar datos y efectuar una buena sntesis y posterior devolucin. Por eso es importante la calidad de mundo interno del psiclogo, sus posibilidades reparatorias respecto de sus propios aspectos infantiles y de sus padres internos, si esto es favorable, es posible que pueda tomar una distancia optima y adoptar la tcnica ms adecuada. Adems de la ansiedad la culpa tambin es importante tanto en los padres y el paciente como en el psiclogo, y se da que mientras mayor es la ansiedad mayor tambin es la culpa. Si ambas se encaran desde la 1era entrevista adecuadamente habr mayor garanta de la calidad de trabajo diagnostico del psiclogo y se dejara terreno bien preparado para la entrevista devolutiva y para la elaboracin del plan teraputico si es necesario.