Sunteți pe pagina 1din 106

Clinica Obstet Ginecol II Dan Pscu

Avortul

INTRODUCERE Avortul este definit ca ntreruperea sarcinii nainte ca ftul s fie suficient dezvoltat pentru a supravieui Criteriile viabilitii ftului (OMS, 1976) sunt: greutatea ftului > 500 g vrsta sarcinii > 20 sptmni (22 SA)

n SUA, avortul este terminarea sarcinii sub 20 SA, iar n Romnia, expulzia unui ft sub 1.000 g sau sub 28 SG, dar dac se reuete instalarea unei respiraii pulmonare naturale, va fi nregistrat ca nscut viu

Clasificarea avortului* Spontan: izolat (accidental) recurent (habitual) reinut (sarcin oprit n evoluie) Provocat (indus):

legal: la cerere terapeutic ilegal (empiric sau nesigur)


*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690.

Remember Papa
Avortul este ru prin esena lui, indiferent de circumstane...

AVORTUL SPONTAN*

Este cea mai frecvent complicaie a sarcinii

70% din embrioni eueaz s obin viabilitatea


15% din sarcini sunt avortate < 20 sptmni 31% din sarcinile cu hCG+ sunt avortate Avortul recurent (habitual): 1 la 300 de sarcini

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690.

Terminologia utilizat n avortul spontan*

Pierderea sarcinii (miscarriage): avort spontan, ce poate fi izolat (accidental) sau repetat Avortul recurent (habitual): 3 avorturi spontane consecutive Avortul reinut (missed abortion): retenia unui embrion sau ft mort

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690.

Etiopatogenia avortului spontan*

Avortul precoce este precedat, aproape ntotdeauna, de moartea embrionului, care acioneaz ca un corp strin, stimulnd declanarea contraciilor uterine n avortul tardiv, ftul este, de obicei, viu nainte de expulzie, cauza cea mai frecvent fiind incompetena cervical, care determin dilatarea cervical, ruptura membranelor i declanarea contraciilor uterine

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690.

continuare Incompetena cervical este, rareori, evident nainte de 16 sptmni de gestaie, ftul nefiind suficient de dezvoltat pentru a dilata colul uterin*

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690.

Cauzele avortului spontan precoce*


Anomalii cromozomiale (trizomiile 21, 18, 13)

Infecii materne (lues, virusuri herpetice)


Boli cronice (diabet zaharat necontrolat)

Factori toxici (fumat, alcool, droguri, radiaii)


Factori imunologici (SAFL, HLA, TH1) Malformaii, sinechii i mioame uterine mbtrnire gamei, traumatisme, operaii
*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690.

Incidena anomaliilor cromozomiale*


53

36

0,6

Ab. trim. I Ab. trim. II Fei mori Nscui vii trim. III
*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690.

continuare Trizomia este cea mai frecvent anomalie cromozomial asociat cu avortul precoce
Cariotip Kajii (1980) Simpson (1986)

Normal (euploid)
Trisomie autozomal Monosomie X (45X) Triploidie

46%
31% 10% 7%

54%
22% 9% 8%

continuare Incidena trizomiei crete cu vrsta matern, ceea ce impune diagnosticul prenatal peste 35 de ani
Vrst (ani) 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 Trisomie 21 1/1.600 1/1.400 1/1.100 1/700 Trisomie 18 Trisomie 13 1/17.000 1/14.000 1/11.000 1/7.100 1/33.000 1/25.000 1/20.000 1/14.000

35 - 39 40 - 44
45 - 49

1/240 1/70
1/20

1/2.400 1/700
1/650

1/4.800 1/1.600
1/1.500

continuare Cu excepia cromozomului 1, exist trizomii pentru toi autozomii, cele mai frecvente fiind 21, 18 i 13*

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Trisomia 21 (sindromul Down)

Depistarea ecografic a sindromului Down

Trisomia 18 (sindromul Edward)

Trisomia 16

Este una dintre cele mai frecvente cauze de avort precoce, embrionul/ftul afectat decednd

Remember Papa

Omenirii, care uneori pare pierdut i dominat de puterea rului, a egoismului i a fricii, Domnul nviat i ofer darul iubirii sale care iart, mpac i redeschide sufletul la speran. Este iubirea care convertete inimile i druiete pacea.

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAFL) Anticorpii, dirijai mpotriva plachetelor i endoteliului, produc tromboz, avort, morbiditate i mortalitate fetal

MAC = complex de atac membranar

Criterii internaionale de diagnostic a SAFL*

Tromboze venoase cu un caracter particular


Alte manifestri clinice: tromboz arterial avort recurent mori fetale tardive nateri premature Biologic: prezena anticoagulantului lupic sau a anticorpilor anticardiolipin
*Sapporo, 1999

Consecinele placentare ale anticorpilor antifosfolipidici

Antigenele HLA (human leukocyte antigens)


Determin compatibilitatea imunologic a esuturilor, iar recunoaterea lor pe alogref poate produce rejet Se mpart n antigene HLA de clasa I i de clasa II

continuare Antigenele de clasa I recunosc structurile de rejetat, rspunsul fiind mediat de ctre limfocitele T citotoxice HLA de clasa a II-a prezint antigenele limfocitelor T helper i iniiaz imunitatea

continuare

Pe trofoblast, exist un antigen de clasa I, trunchiat, non-clasic, denumit HLA-G, care pare s fie important n succesul sarcinii (rspunsul aberant produce avort)

Factorii supresori locali (limfocitele T helper)

Rspunsul anormal al TH1, implicnd citokinele IFN i TNF, care, in vitro, inhib dezvoltarea trofoblastic, este cea mai recent ipotez a eecului reproductiv*

*Hill JA. Recurrent spontaneous early pregnancy loss. Novak's gynaecology, 12th ed, Williams & Wilkins, Maryland, USA, 1996; 28:963-979.

Malformaiile uterine*

Produc, frecvent, avort tardiv i natere prematur

*American Fertility Society, 1988

Sinechiile uterine (sindromul Asherman)* Tratamentul include liza aderenelor (histeroscopie), plasarea unui DIU i estrogeni, timp de 60-90 zile

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Riscul abortiv al mioamelor uterine Mioamele > 5 cm i cele submucoase

Alte cauze de avort spontan*


Fumatul: peste 14 igarete pe zi dubleaz riscul Alcoolul: de 2 ori pe sptmn dubleaz riscul Cafeaua: peste 4 ceti/zi crete moderat riscul

mbtrnirea gameilor: crete riscul avortului


Laparotomia: poate provoca avort (chistele ovariene i mioamele pediculate pot fi ndeprtate fr risc) Traumatismele: produc moartea embrionului i avort
*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Remember Papa
Dei omul este capabil de a face ru, cteodat chiar fr limite, rul nu este niciodat cel care are de spus ultimul cuvnt.

Stadiile clinice ale avortului spontan*

Iminent (tratabil)

Inevitabil (n curs)

Incomplet (resturi placentare)

Reinut (oprit n evoluie)

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Avortul iminent*

Scurgere vaginal cu striaii sanguinolente sau sngerare dureri asemntoare celor din timpul ciclului menstrual

Una din 4-5 femei are scurgeri sanguinolente sau sngerri n sarcina precoce, din care 50% vor avorta, indiferent de terapie
*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Avortul inevitabil*

Membrane rupte i dilataie


Dac pierderea de LA apare naintea durerii i hemoragiei, se recomand repaus la pat Dac pierderea LA persist i se asociaz cu hemoragia, durerea sau febra, se impune evacuarea sarcinii
*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

continuare LA, colectat ntre amnios i corion, e scpat printr-o sprtur a corionului, n timp ce amniosul s-a vindecat*

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Avortul incomplet*

Retenia placentei (de obicei, n avortul > 10 SA) determin o hemoragie, ce poate fi masiv, ns, rareori, fatal

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Avortul reinut*

Retenia embrionului sau a ftului mort, cu semne de avort iminent tulburri de coagulare (n trimestrul II)

*Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Sintez privind clinica avortului spontan

Avortul recurent (habitual)*

Femeile cu 3 avorturi spontane consecutive vor fi investigate astfel: anamnez riguroas examen clinic atent examene paraclinice
Cauzele avortului recurent
*Hill JA. Recurrent spontaneous early pregnancy loss. Novak's gynaecology, 12th ed, Williams & Wilkins, Maryland, USA, 1996; 28:963-979.

Diagnosticul avortului recurent

Anamnez 1) Caracteristicile avorturilor 2) Antecedente familiale 3) Factori toxici i droguri 4) Infecii ginecologice 5) Sindrom antifosfolipidic 6) Relaii genetice ntre prini 7) Investigaii i tratamente

Investigaii 1) Cariotip din snge periferic 2) HSG, histeroscopie 3) Laparoscopie (indicaii) 4) Biopsie endometrial 5) Anticorpi antifosfolipidici 6) Hormoni tiroidieni 7) Trombocite, culturi din col

*Hill JA. Recurrent spontaneous early pregnancy loss. Novak's gynaecology, 12th ed, Williams & Wilkins, Maryland, USA, 1996; 28:963-979.

Remember Papa

O anumit pierdere a memoriei cretine este nsoit de un fel de team de a nfrunta viitorul; o rspndit fragmentare a existenei este nsoit destul de des de rspndirea individualismului i de o mai mare scdere a solidaritii interpersonale.

Incompetena cervico-istmic La femeile negravide, au fost ncercate numeroase metode pentru a evidenia un orificiu cervical mai larg n sarcin, se acord importan scurtrii cu 2-3 cm i, mai ales, transformrii colului n plnie (funelling)*

*Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery. Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed, 2004.

Aspectul ecografic al colului n plnie

Cerclajul cervical*

Este indicat dup 14 SA, cnd nu mai sunt prezeni factorii etiologici ai avortului precoce Nu exist un consens pn la ce vrst de gestaie se poate efectua, dar, rareori, este practicat dup 20 de sptmni (risc de ruptur a membranelor)

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Condiiile cerclajului*

Ecografie (ft viu fr malformaii, membrane intacte)


Test Papanicolaou (excludere cancer de col uterin) Bacteriologie cervical (excludere infecii vaginale) Anestezie general (cea mai potrivit) Antibioterapie profilactic (nu exist dovezi) Progestative i -mimetice (nu exist dovezi) Repaus la pat postoperator, chiar spitalizare Control periodic (cel puin, sptmnal)

Instruire (prezentare la spital n caz de CUD)


*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Complicaiile cerclajului* Precoce: dureri abdominale, sngerri vaginale leziuni vezicale i cervicale contracii uterine, ruptur de membrane Tardive (infecioase):

corioamniotit, sepsis matern


ruptur prematur de membrane ruptur uterin, natere prematur
*Fuchs F, Senat MV, Gervaise A, Deffieux X, et al. Le cerclage du col utrin en 2008. Gyncologie Obsttrique & Fertilit, 2008; 1074-1083.

Tehnicile actuale de cerclaj cervical*

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Tehnica Shirodkar*

Incizia mucoasei vaginale, anterioar i posterioar, introducerea i sutura capetelor bandeletei, care este fixat anterior i posterior de col, sutura mucoasei

*Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic, 1955; 52:299-300.

Tehnica McDonald* Pung de tabac fixat din 10 n 10 mm

*McDonald IA. Cervical cerclage. Clinics in Obstet & Gynaecol, 1980; 7: 461-479.

Tehnica cerclajului "la cald" Puncionarea sacului amniotic sub ghidaj ecografic Extragerea a 100-200 ml de LA, cerclaj McDonald

Cerclajul cervico-istmic transabdominal Bandeleta este plasat n jurul istmului, ntre ramurile ascendente i descendente ale arterei uterine*

*Benson RC, Durfee RB. Transabsdominal cervico-isthmic cerclage during pregnancy for treatment of cervical incompetence. Obstet Gynecol, 1965; 25:145-155.

Cerclaj cervico-istmic prin laparotomie

Cerclaj cervico-istmic prin laparoscopie

Remember Papa
Noi trebuie s facem eforturi pentru eliberarea celor oprimai i pentru a face s domneasc dreptatea. Dac nu facem acest lucru, nchinarea noastr adus lui Dumnezeu nu-i este bineplcut.

AVORTUL INDUS n lume, se efectueaz, n fiecare an, 26-31 milioane avorturi legale i 10-22 milioane avorturi ilegale, din care, 50.000-100.000 de femei mor prin complicaii*

*Stubblefield PG. Family Planning. In Novaks gynaecology, 12th ed, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1996; 10:264-270. **World Health Organization. Abortion: A Tabulation of Available Data on the Frequency and Mortality of Unsafe Abortion. 2nd edition, Geneva, 1993.

Avorturile induse n Romnia (la 100.000)*


100 80 60 40 20 0 1988 1989 1990 1991 1992 Avorturi induse Nscui vii

*erbnescu Florina, Stupp P. Induced Abortion. Reproductive Health Survey Romnia, 1993. Final Report, 1995; V:45-60.

Procedurile de efectuare a avortului legal*

Proceduri chirurgicale

Tehnici medicale

1. Dilataie cervical urmat de: 1. Antiprogesteronice

- vacuum aspiraie sau chiuretaj 2. Prostaglandine E1, E2, F2


- distrucie mecanic, evacuare 3. Antifolice (Metotrexat) ft, apoi chiuretaj uterin 4. Oxitocin (perfuzie iv) 2. Aspiraie menstrual 5. Amnioinfuzii (soluii hipertone 3. Histerotomie, histerectomie de NaCl 20-25%, uree 30-40%)
*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Indicaiile avortului terapeutic*

Sarcina amenin viaa sau sntatea femeii Sarcina este rezultatul unui viol sau incest Ftul are malformaii severe Ftul prezint risc de retard mental

*American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Methods of midtrimester abortion. Technical Bulletin no. 109, 1987.

Dilataia mecanic a colului

Este potenial traumatic (utilizarea laminariei)*

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

continuare

Dilatatoarele de laminaria, preparate din tulpinile unor alge brune din Marea Nordului, sunt higroscopice i se umfl treptat, nmuind i dilatnd colul uterin*

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Expandarea dilatatoarelor de laminaria n ap

continuare Captul inferior al dilatatorului de laminaria, trebuie s rmn vizibil n vagin, pe o distan de 1 cm*

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Procedura de avort sigur*

Msuri preoperatorii: test urinar pentru confirmarea sarcinii consiliere (sfat neincriminant) examen general (boli ce complic procedura) examen pelvic (mrimea i poziia uterului) ecografie (discrepan ntre uter i amenoree) examen biologic (grup sanguin i Rh) antibioterapie (Doxiciclin, oral 2 x 100 mg)
*Stubblefield PG. Family Planning. Novaks gynaecology, 12th ed, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1996; 10:264-270.

continuare Msuri intraoperatorii i postoperatorii: expunerea colului (speculum sau cu valve) aseptizarea vaginului i a colului cu betadin alegerea anesteziei locale (bloc paracervical) aplicarea pensei pe buza anterioar a colului dilatarea cervical cu dilatatoare conice aspiraia sarcinii (canul cu 1 mm sub SA) chiuretajul cavitii uterine (controlul vacuitii) examinarea fragmentelor extrase (mol?) monitorizarea pacientei 24 de ore asigurarea accesului n spital, la nevoie

continuare Expunerea colului (speculum sau cu valve)

continuare Aseptizarea vaginului i a colului cu betadin Aplicarea pensei pe buza anterioar a colului

continuare Efectuarea anesteziei locale (bloc paracervical)

continuare Histerometrie, apoi dilatare cervical progresiv

continuare Dilatare cervical progresiv cu dilatatoare Hgar

continuare Aspiraia sarcinii, canula fiind cu 1 mm sub SA

continuare Chiuretajul cavitii uterine (controlul vacuitii)

Schi privind tehnica vacuum aspiraiei

Aspiraia menstrual (miniavortul)*

n primele 1-3 SA, cu o canul Karman i o sering

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Chiuretajul uterin* Perforaii rare, dac chiureta e atent manevrat

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Sediile i riscurile perforaiilor uterine

Dilatarea, distrucia i evacuarea ftului*


Se efectueaz dup 16 SA, dar crete riscul rupturii colului, al hemoragiei i al perforaiei uterine

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Perforaie uterin cu leziune intestinal

Perforaie uterin cu gangren intestinal

Histerotomia i histerectomia* Histerotomia: eecul induciei medicale a avortului Histerectomia: patologie uterin asociat (mioame)

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Agenii antiprogesteronici* Mifepristona (RU 486): 600 mg oral, n amenoreea sub 50 zile, determin avortul n 85% din cazuri, dar poate produce hemoragie prelungit (avort incomplet)

1982: Emile-Etienne Beaulieu


*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Declanarea avortului cu prostaglandine Produse utilizate: E2 (Dinoprostone) F2 (Carboprost) E1 (Misoprostol)

Administrare:
ovule intravaginale gel extraovular n col injectate intraamniotic Efecte adverse: gastro-intestinale (oral, parenteral) retenie de placent

Perfuzia de oxitocin*

50 UI n 500 ml dextroz 5% i ser fiziologic (100 mUI/ml de oxitocin), 3 ore, apoi, pauz de 1 or
100 UI n 500 ml (200 mUI/ml de oxitocin), timp de nc 3 ore, apoi pauz de 1 or Doza crete cu 50 UI la fiecare perioad pn la concentraia final de 300 UI/500 ml soluie

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Soluiile hipertone intraamniotice*

Injectarea intravenoas produce:

colaps cardiovascular
edem pulmonar i cerebral insuficien renal coagulare intravascular

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Remember Papa

Chiar dac forele ntunericului par s izbndeasc, cei ce cred n Dumnezeu tiu c rul i moartea nu au ultimul cuvnt.

Complicaiile avortului indus

Imediate: Perforaie Resturi placentare Hemoragie Infecie


Tardive: BIP Afectarea fertilitii Sindromul postavort

Consecinele obstetricale* Au fost evaluate n peste 150 de studii din 21 de ri Fertilitatea nu este afectat (excepie, avortul septic, ce poate produce boal inflamatorie pelvin) Riscul sarcinii ectopice nu crete, n caz de aspiraie i dac nu apare boala inflamatorie pelvin Dilatarea i chiuretajul, la primigeste, cresc riscul de sarcin ectopic, avort tardiv, prematuritate, hipotrofie Creterea incidenei placentei praevia nu e dovedit
*Hogue CJR. Impact of Abortion on Subsequent Fecundity. In Clinics in Obstetrics and Gynaecology - Termination of Pregnancy, 1986; 8:95-101.

Sechelele psihologice* Schimbrile n climatul socio-cultural i rspndirea legalitii avortului au diminuat trauma psihologic
Reaciile emoionale depind de vrsta femeii i cea gestaional, experiena religioas, scara social n general, femeile care au dorit sarcina au tendina de a regreta avortul Avortul tardiv i cel terapeutic cu indicaii medicale i genetice, precum i boala psihiatric preexistent sunt factori, care pot prevesti o reacie negativ
*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Prezentare de caz

D-na Cristina Pascu, asistent medical, 22 de ani, a fost internat de urgen n 7.04.1997 cu insuficien respiratorie pe fondul unei sarcini de 32 SA La 16 ani, pacienta a prezentat un osteosarcom al gambei stngi, care a evoluat, n ciuda tratamentului, dnd metastaze pulmonare La 8 sptmni de amenoree, pacienta i soul s-au prezentat pentru luarea n eviden a sarcinii, spunnd c doresc s tie dac pot avea un copil sntos

Aspectul gambei Cristinei

continuare
Am efectuat cezariana de urgen, extrgnd un ft M = 2200 g i IA = 10, care a evoluat favorabil

continuare
Nou nscutul, botezat Daniel, a evoluat favorabil

La 1 an

La 5 ani

La 6 ani

continuare
Cristina, nscut n 14 septembrie (nlarea Sfintei Cruci), a trecut n venicie n 6 august (Schimbarea la fa a Domnului)

Remember Papa

Chiar i ntr-o prpastie de suferin, dragostea poate triumfa.

AVORTUL SEPTIC Este principala cauz de mortalitate i de morbiditate matern n avortul ilegal*

*Stubblefield PG. Septic Abortion. N Engl J Med, 1994; 331:310-314.

Rata mortalitii materne n Romnia* n 1989, a fost de 10 ori mai mare fa de oricare alt ar european (10.000 de decese)

*Sursa: Centrul de calcul al Ministerului Sntii, 1993.

RMMA n spitalul nostru fa media rii

Avorturi septice internate n spitalul nostru (1980-1989)*


182 av. provocat recunoscut 98 decese

4.719 cazuri

Ingerarea unor substane: efect abortiv secundar intoxicrii organismului matern


Manopere locale: dilatare col, perforare membrane i introducere n uter a diverse substane
*Pscu D, Munteanu I, Biri M. Avortul. Experiena romneasc n avortul complicat. Ed. Eurostampa, Timioara, 2000; 7-8: 94-184.

Diagnosticul avortului septic*

La orice femeie de vrst reproductiv, cu sngerare vaginal, durere n hipogastru i febr

*Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Prentice Hall-International Inc, 1993, 31:661-690.

Stadiile anatomo-clinice Burnett-Alessandrescu I: proces infecios localizat la endometru II: miometru, anexe, parametre, ligamente largi III: pelviperitonit sau peritonit generalizat

Complicaiile avortului septic*

Infecii uterine (metrit, abces, necroz)


Infecii propagate (parametrite, anexite, abcese)

Infecii peritoneale (pelviperitonit sau generalizat)


Infecii generalizate (sepsis sever, oc septic) Insuficiene viscerale multiple (IRA, IHR, IR, CID)

*Ministerul Sntii. Norme tehnice privind diagnosticul i conduita n avortul complicat prin infecie, 1985.

Aspectul coagulopatiei n avortul septic*

*Pscu D, Munteanu I, Biri M. Avortul. Experiena romneasc n avortul complicat. Ed. Eurostampa, Timioara, 2000; 7-8: 94-184.

Conduita terapeutic n avortul septic*

Rezolvarea focarului septic uterin: chiuretaj uterin histerectomie total anexectomie laparotomie cu drenaj multiplu Tratamentul antimicrobian Terapia de suport nespecific
*Ministerul Sntii. Norme tehnice privind diagnosticul i conduita n avortul complicat prin infecie, 1985. *Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edit, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690.

Cercetri experimentale medico-chirurgicale Timioara, 2001; VIII (1): 24-9

Controverse n managementul avortului septic


Discuii pe marginea experienei romneti i prezentarea a 11 cazuri de femei decedate prin avort cu evoluie complicat dup chiuretajul uterin intempestiv

D. Pscu, I. Lighezan, C. Crian, M. Biri, A. Motoc

Chiuretajul uterin n avortul septic Ezitarea de a evacua uterul din cauza condiiilor precare ale pacientei este o greeal uzual n terapia avortului septic, care duce la moarte* Tratamentul infeciei include prompta evacuare a produsului de concepie**

n Romnia, chiuretajul uterin imediat a precipitat apariia ocului septic, a CID, cu hemoragie masiv, ce a impus histerectomia i a evoluiei severe***
**Stubblefield PG. Septic Abortion. N Engl J Med, 1994; 331:310-314. **Cunnigham FG, et al. Abortion. In Williams Obstetrics, 19th Edit, Prentice HallInternational Inc, 1993, 31:661-690. ***Pscu D, Munteanu I, Biri M. Avortul. Experiena romneasc n avortul complicat. Ed. Eurostampa, Timioara, 2000; 7-8: 94-184.

Momentul efecturii chiuretajului uterin*


42,9 34,5

12 4,1 6,5

Urgen

24h

24-48h

48-72h

> 72h

*Pscu D, Munteanu I, Biri M. Avortul. Experiena romneasc n avortul complicat. Ed. Eurostampa, Timioara, 2000; 7-8: 94-184.

Femei cu evoluie complicat dup chiuretaj uterin


Paciente
BE, 32 ani, muncitoare

Diagnostic

Chiuretaj i evoluie

16.05.1980, 16,30 17.05.1980, 17,30 Avort septic luna a IV-a Metroragie, histerectomie Deces dup 6 ore

MT, 26 ani, muncitoare CM, 25 ani, student UMF, anul V


FA, 31 ani, muncitoare

29.01.1980, 14,10 Avort luna a III-a, febril 26.08.1981, 22,35 Avort 10 SA, infectat

14.07.1986, 0,10 Avort incomplet luna a III-a, infectat

02.02.1980, 13,15 Hemoragie, deces 1,5 h 28.08.1981, 12,25 Frisoane, febr, oc Metroragie, histerectomie Deces dup 72 ore 14.07.1986, 12,20 oc septic, anurie, com Metroragie, histerectomie Deces dup 17 ore

Remember Papa

La sfritul vieii fiecrui om i la captul istoriei umanitii ntregi, judecata lui Dumnezeu se va ntemeia tocmai pe iubirea, pe practicarea dreptii, pe asistena acordat celor srmani.