Sunteți pe pagina 1din 92

Clinica Obstet Ginecol II Dan Pscu

Hemoragiile din a doua jumtate a sarcinii

INTRODUCERE Zilnic, 1.600 de femei mor (585.000 n fiecare an), prin complicaii ale sarcinii, naterii i lehuziei, iar hemoragia este prima cauz de moarte matern
Cauze indirecte 19,80% Alte cauze directe 7,90% Avort 12,90% Infecie 15% Hemoragie 25%

Distocie 6,90%

Eclampsie 12,90%

Clasificarea hemoragiilor obstetricale

n prima jumtate a sarcinii: Sarcin ectopic Mol hidatiform Avort

n a doua jumtate a sarcinii: Placent praevia Abruptio placentae Ruptur uterin

Postpartum precoce: Atonie uterin Retenie placent Rupturi genitale Coagulopatie

Originea hemoragiilor antepartum

Din situsul placentar (62%):


Placenta praevia (22%) Abruptio placentae (40%)

Din afara sitului placentar (28%):


Vasa praevia Ruptura uterin Polipii sau cancerul cervical Varicele vulvo-vaginale

PLACENTA PRAEVIA Placenta inserat pe segmentul inferior ntre orificiile colului uterin (prae via = naintea drumului)*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

continuare Din punct de vedere etimologic, termenul praevia ar trebui utilizat doar n cazul n care placenta se inser n aria orificiului uterin intern, cnd se afl n calea ftului

continuare n practic, este utilizat, adesea, sintagma placent jos inserat, aproape sinonim cu hemoragia produs prin decolarea cotiledoanelor placentare*

*Vrtej P. Placenta praevia. In Tratat de Obstetric sub redacia I. Munteanu, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2000, 11.6: 929-51

Patogenez Placenta capsular (Hofmeier): persistena anormal a vilozitilor coriale pe decidua capsular, care se va uni cu decidua parietal formnd decidua vera

Factori de risc* Multiparitatea (80%) Vrsta avansat Sarcina multipl Cicatricea uterin Fibroamele uterine Malformaiile uterine Avortul indus, fumatul
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47. *Luca V, Moga M. Urgene n obstetric. Ed. Univ. Trans, 2006, 3:159-252.

Varieti topografice*

Lateral 30%

Marginal

Central 40%

Parial central 30%

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Anatomie patologic Placenta poate prezenta aderene anormale (accreta, increta, percreta), iar cordonul ombilical este inserat la marginea placentei sau pe membrane (velamentoas)

Placent percreta

Inserie velamentoas de cordon

Frecvena tipurilor de placent aderent

Consecine fiziopatologice*

Sngerare n sarcin i travaliu, cu anemie sau oc Prezentaie anormal (pelvian sau transversal) Ruptur prematur de membrane, corioamniotit Ruptur a segmentului inferior (placent accreta) Prematuritate (morbiditate i mortalitate neonatal)
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47. *Luca V, Moga M. Urgene n obstetric. Ed. Univ. Transilvania, 2006, 3:159-252.

Sngerarea n timpul sarcinii (teoria Jacquemier) Se decoleaz polul inferior al placentei, care nu poate urma expansiunea rapid a segmentului inferior

Sngerarea placentei praevia central n travaliu Dilatarea colului descoper o parte din placent

Sngerarea placentei praevia lateral n travaliu Teoria alunecrii caducilor (Schroeder): contraciile uterine tracioneaz segmentul inferior i mping ftul, cu alunecarea i clivajul caducii bazale Teoria traciunii membranelor (Pinard): se decoleaz placenta prin traciunea membranelor n timpul contraciilor (ruperea lor oprete sngerarea)

Sngerarea postpartum Lipsa retraciei segmentului inferior, care, fiind srac n fibre musculare, mpiedic ligatura vaselor

Mecanism Duncan de delivren

Diagnostic pozitiv* Este, aproape, o axiom c hemoragia nedureroas din trimestrul III este echivalent cu placenta praevia Caracteristicile hemoragiei: brusc (nocturn), indolor (semn patognomonic) intensitate variabil, snge rou, se poate repeta Tueul vaginal (se efectueaz n sala de operaii): membrane rugoase sau cotiledoane placentare semn al saltelei la palparea prezentaiei prezentaie nalt, puls vaginal Ossiander
*Vrtej P. Placenta praevia. In Tratat de Obstetric sub redacia I. Munteanu, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 11.6: 929-51.

continuare Ecografia precizeaz localizarea placentei

Placent praevia central

continuare

Localizare anterioar

Localizare posterioar

Tipurile I i II corespund placentelor laterale Tipul III corespunde placentelor marginale Tipul IV corespunde placentelor centrale

continuare n cezarian, dac placenta este inserat pe peretele anterior, pare mai sigur histerotomia vertical*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Diagnostic diferenial Trebuie efectuat cu celelalte dou cauze majore de hemoragie: decolarea placentei i ruptura uterin*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Diagnosticul diferenial cu apoplexia uteroplacentar


PLACENT PRAEVIA Sngerare nedureroas Sngerare mic, la nceput Snge rou, coagulabil Concordan oc - hemoragie Uter cu tonus normal BCF prezente Placent palpabil la TV HTA absent Urin normal Coagulare normal PLACENT DECOLAT Sngerare nsoit de durere Prima sngerare este mare Snge negricios, necoagulabil Discordan oc - hemoragie Uter hiperton, tetanizat BCF alterate sau absente Placent nepalpabil la TV HTA anterioar prezent Proteinurie, oligurie, anurie Defecte de coagulare

Diagnosticul diferenial cu ruptura uterin

Ruptura uterin constituie cea mai grav complicaie n cele mai multe cazuri, este pe segmentul inferior Sindromul de preruptur (triada Bandl-Frommel) Diagnosticul este precizat prin control manual uterin

Ruptura unui vas praevia (sindrom Benkiser) Hemoragie la ruperea artificial a membranelor, ce determin moartea rapid a ftului

Conduita terapeutic*
Hemoragie masiv Resuscitare Cezarian

Hemoragie moderat

> 34 SA Gestaie < 34 SA Instabil Steroizi Stabil Conservator

Hemoragie redus

Gestaie

< 36 SA > 36 SA

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

continuare Gravide cu fei prematuri, fr hemoragie*: spitalizare, monitorizare, tocolitice: contraciile declaneaz hemoragia 1 zi in utero = 2 zile n minus n secia ATI migrarea placentei praevia centrale cerclaj cervical ntre 24 i 30 de sptmni** Conduita la naterea pe cale vaginal: placent praevia lateral i travaliu avansat ruperea membranelor: craniul comprim placenta
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47. **Arias F. Cervical cerclage for temporary treatment of patients with placenta previa. Obstet Gynecol, 1988; 71:545

Controlul sngerrii din patul placentar Sutura zonelor sngernde cu fire n X Ligatura arterelor uterine sau hipogastrice Sutura circular a segmentului inferior* Plasarea unui balon n segmentul inferior** Administrarea metotrexatului n placenta percreta Histerectomia de hemostaz
*Cho JY, et al. Interrupted circular suture: Bleeding control during cesarean delivery in placenta previa accreta. Obstet Gynecol, 1991; 78:876. **Druzin ML. Packing of lower uterine segment for control of postcesarean bleeding in instances of placenta previa. Surg Gynecol Obstet, 1989; 543-5.

Fericirea st n comuniunea cu Dumnezeu i cu semenii

DECOLAREA PREMATUR A PLACENTEI Decolarea placentei nainte de natere

Terminologie* Decolare prematur a placentei normal inserate: inserate difereniaz separarea placentei normal inserat de cea a placentei praevia (n Frana, dar e incomod) Abruptio placentae: caracter brusc i neprevzut placentae Ablatio placentae: denumire puin utilizat placentae Hemoragie accidental: caracterul neateptat, fa accidental de cel inevitabil din placenta praevia (n Anglia) Apoplexie uteroplacentar: leziuni potenial grave uteroplacentar
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Factori favorizani* Hipertensiunea indus de sarcin (DPPNI a fost considerat eclampsie hemoragic) Multiparitatea, vrsta matern avansat Ruptura prematur a membranelor Traumatismele, mioamele uterine Tutunul, alcoolul, drogurile (cocain) Antecedentele de decolare placentar
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Fiziopatologie Modificrile patului placentar: reducerea fluxului uteroplacentar ncetinirea circulaiei, anoxie capilar vasodilataie, hiperpermeabilitate Decolarea placentei: central (hematom retroplacentar) periferic (hemoragie extern) Extensia leziunilor: rinichi de oc (primul organ atins) CID (eliberare de tromboplastin)

Modificrile patului placentar Hipercoagulabilitatea din sarcin constituie un teren favorabil declanrii unor procese n patul placentar*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Decolarea placentei

Periferic cu hemoragie extern (80% cazuri)

Central cu hemoragie ascuns (20% cazuri)

continuare Lipsa modificrilor trofoblastice ale arterelor spiralate reduce fluxul uteroplacentar i fragilizeaz vasele, care se rup formnd un hematom decidual, care se extinde*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Invazia trofoblastic a arterelelor spiralate

Extensia leziunilor n apoplexia utero-placentar, apare drama capilar prin sufuziune sanguin (uter Couvelaire)*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

continuare Hematomul retroplacentar permite tromboplastinei s treac n circulaie, cu CID, fibrinoliz i hemoragie

Anatomie patologic Hematomul retroplacentar i/sau n decidua bazal este leziunea tipic i produce o depresiune pe faa matern a placentei, care conine cheaguri aderente

continuare Decolarea placentei este uoar, medie sau total

Decolare uoar

Decolare medie

1-2 cotiledoane, mut

> 50%, semne importante

continuare

Decolare placentar total, cu ft mort

continuare Uterul Couvelaire are echimoze violacee sau negre (necroz) i infiltraii hemoragice (burete de snge)

Diagnostic pozitiv* Semne clinice (urgena urgenelor"): dureri violente uterine, stare de oc hemoragie vaginal redus, negricioas uter de lemn i n acordeon (crete treptat) bti cardiace fetale alterate sau absente Ecografie: hematom evident doar n 25% cazuri Bilan hematologic i al coagulrii: hemoglobin, hematocrit (anemie acut) trombocite, fibrinogen, PDF (coagulopatie) timpi de sngerare i de coagulare (prelungii)
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Aspectul ecografic al hematomului retroplacentar

Forme clinice

Clasificarea lui Sher (cea mai acceptat):* grad l: metroragii izolate, diagnostic retrospectiv grad II: simptomatologie mai complet, ft viu grad III: simptomatologie complet, ft mort: III a: fr tulburri de coagulare III b: cu tulburri de coagulare
*Sher G, Statland BE. Abruptio placentae with coagulopathy: a rational basis for management. Clin Obstet Gynecol, 1985; 28(1):15-23.

Evoluie i complicaii* Natere rapid n formele uoare Complicaii n formele severe: oc hemoragic hemoragie prin afibrinogenemie coagulare intravascular diseminat insuficien renal acut

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

ocul* Tromboplastina placentar intr n circulaia matern prin locul de decolare a placentei i determin oc

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Coagularea intravascular diseminat* A fost comunicat n 1901, de DeLee, care a descris hemofilia temporar la o femeie cu ft mort i la una cu apoplexie uteroplacentar Aceste observaii, extinse la toate ramurile medicale, au primit denumirea de coagulopatie de consum La 30% din femeile cu abruptio placentae, s-a gsit o fibrinogenemie <150 mg/dl, precum i scderi ale altor factori de coagulare, care sunt rare, dac ftul este viu
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Efectele coagulrii intravasculare diseminate

Rinichiul de oc*

Necroz tubular epitelial (regresiune) Necroz cortical (deces n 7-12 zile)

*Vrtej P. Apoplexia utero-placentar. Tratat de Obstetric sub redacia Munteanu I, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006, 11.6: 929-51

Profilaxie i tratament* Profilaxia primar: imposibil (cauz necunoscut) Profilaxia secundar i teriar: cezarian urgent (previne extinderea imprevizibil a hematomului) Obiectivele terapeutice sunt urmtoarele: tratamentul ocului i a hipovolemiei golirea, ct mai rapid, a uterului corectarea tulburrilor de coagulare
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Tratamentul ocului, hipovolemiei i coagulopatiei* Primul gest terapeutic este cateterizarea venoas i perfuzia de soluii cristaloide i snge Corectarea hipovolemiei i a anemiei necesit snge proaspt (sub 6 h de la recoltare) (12-15 l n 48-72 h) Reechilibrarea trebuie s menin Ht la 30% i un debit urinar de 30 ml/or (preferabil 60 ml/or) Fibrinogen (4-6 g) sau plasm proaspt congelat Antifibrinolitice (Trasylol) n fibrinoliz (PDF crescui)
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Operaia cezarian*

Este indicat n, aproape, toate cazurile i trebuie s fie urgent i tempestiv (dup corecia hipovolemiei) Respectarea principiului save blood, prin efectuarea precoce a hemostazei, e realizabil doar prin cezarian n plus, cezariana permite evaluarea vitalitii uterine i efectuarea histerectomiei, dac uterul este flasc i cu sngerare persistent

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Histerectomia de hemostaz* Uterul Couvelaire nu constituie o indicaie, doar dac este aton dup oxitocin i prezint sngerare difuz Histerectomia subtotal determin pierderi sanguine mai mici, dect cea total, dac colul este integru

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Naterea vaginal* Forme uoare (sngerare redus, BCF normale), cu un travaliu de 6 h sau expulzie iminent Oxitocina: crete difuziunea tromboplastinei RAM: scade presiunea intrauterin i difuziunea tromboplastinei n circulaie Ascultarea BCF: nesigur n hipertonia uterin Anestezia de conducere: contraindicat (hTA)
*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

RUPTURA UTERIN Este soluia de continuitate a uterului gravid, fiind cea mai grav complicaie a sarcinii i a naterii

continuare Rupturile produse de distocii au sczut, dar a crescut rata celor prin dehiscena cicatricii uterine

Riscul rupturii cicatricii uterine*

*Quilligan EJ. Vaginal birth after Cesarean section: 270 degrees. J Obstet Gynecol Res, 2001; 27:169-73. *Shipp TA, et al. Post-Cesarean delivery fever and uterine rupture in a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol, 2003; 101:136-9.

Anatomie patologic n majoritatea cazurilor, ruptura este segmentar

continuare Peritoneul decolabil permite acumularea sngelui cu formarea unui hematom subperitoneal, ce bombeaz foiele ligamentului larg i difuzeaz n zona lombar

continuare n general, ruptura este vertical sau oblic i situat pe flancul stng din cauza dextropoziiei uterine

Tabloul clinic al rupturii uterine Sindromul de preruptur (triada Bandl-Frommel): hipertonie uterin permanent "uter n clepsidr" (inel Bandl ascensionat) tensiunea ligamentelor rotunde Sindromul de ruptur uterin: durere brutal, apoi linite uterin oc hemoragic cu hemoperitoneu dou tumori abdominale (uter i ft) bti cardiace fetale absente (ft mort) Dehiscena cicatricii uterine: afectarea ritmului cardiac fetal (semn constant) durere la nivelul cicatricii, metroragie redus

Sindromul de preruptur uterin (Bandl-Frommel) Hiperkinezie i hipertonie uterin permanent Uter n clepsidr (segment supradestins) Ligamente rotunde n tensiune

Ascensiunea inelului Bandl

Segment supradestins

Hemoperitoneu prin ruptur uterin

Diagnostic diferenial*

Placenta praevia (sngerare nedureroas) DPPNI (oc, uter de lemn, BCF alterate) Sarcin abdominal, apendicit, peritonit Embolie amniotic (dispnee, cianoz) Ruptur sau torsiune de organ
*Cunningham FG, et al. Rupture of the uterus. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 23: 543-53. *Luca V, Moga M. Urgene n obstetric. Ed. Univ. Trans, 2006, 3:159-252

Complicaii* Hemoragie incoercibil oc hipovolemic Hematom retroperitoneal Infecie retroperitoneal Septicemie, peritonit Embolie amniotic Leziune vezical, ureteral
*Cunningham FG, et al. Rupture of the uterus. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 23: 543-53.

Profilaxie*

Consultaia prenatal permite depistarea gravidelor cu risc de ruptur uterin (cicatrici, malformaii) n travaliu, riscul rupturii uterine poate fi evitat prin: depistarea distociilor i a sindromului Bandl supravegherea perfuziei cu oxitocin interzicerea manevrei Kristeller manevre obstetricale corecte (indicaii, tehnic)
*Luca V, Moga M. Urgene n obstetric. Ed. Univ. Transilvania, 2006, 3:159-252.

Msuri terapeutice imediate*

Cateterizare a dou vene i soluii cristaloide Snge n cantiti mari, ncepnd de la 10 uniti Pregtire echip chirurgical pentru histerectomie Pregtire echip pediatric (resuscitare nou nscut)

*Cunningham FG, et al. Rupture of the uterus. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 23: 543-53.

continuare

ocul hipovolemic nu este rapid reversibil, dac nu este controlat chirurgical sngerarea arterial i, de aceea, laparotomia nu trebuie ntrziat* Pierderea sanguin intraoperatorie poate fi redus prin clamparea vaselor ovariene i perfuzie ocitocic (retracie uterin i constricie vascular)* n majoritatea cazurilor, se practic extracia ftului i a placentei, apoi histerectomie total*
*Cunningham FG, et al. Rupture of the uterus. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 23: 543-53.

Naterea vaginal dup cezarian Proba de natere vaginal este sigur la femeile cu cezarian n antecedente* Rata dehiscenei cicatricii nu este legat de calea de natere, oxitocin, cezarian sau de tipul necunoscut al cicatricii uterine* Sigurana este relativ, deoarece au fost raportate 20 de rupturi uterine soldate cu 4 fei mori, cu 2 copii cu sechele neurologice i 3 histerectomii**
*Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a metaanalysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991; 77:465-70. **Scott JR. Avoiding labor problems during vaginal birth after Cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol, 1997; 40:533-41.

Condiiile probei de natere pe uter cicatriceal* Consimmnt scris al gravidei Tip documentat al cicatricii uterine Laparotomie n 30 min de la suspectarea rupturii Monitorizare electronic continu a RCF Travaliu declanat spontan sau cu sonda Foley Peste 18 luni de la cezariana anterioar
*Directives clinique de la SOGC. Laccouchement vaginal chez les patientes ayant subi une csarienne. J Obstet Gynaecol Can, 2005; 175-188.

Contraindicaiile probei de natere pe uter cicatriceal* Cicatrice corporeal clasic sau n T inversat Miomectomie cu deschiderea cavitii uterine Ruptur uterin n antecedente Prezentaie anormal sau placent praevia Refuz al pacientei, care dorete cezarian

*Directives clinique de la SOGC. Laccouchement vaginal chez les patientes ayant subi une csarienne. J Obstet Gynaecol Can, 2005; 175-188.

EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC Semnific ptrunderea LA n circulaia matern, fiind o patologie rar, invalidant, letal i imprevizibil*

*Gilbert MG, et al. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a population-based study. Obstet Gynecol, 1999; 93:973-977. *Sisson MC. Amniotic fluid embolism. Crit Care Obstet, 1992; 4:667-673.

continuare ELA poate complica sarcina, naterea sau avortul i apare n mod cataclismic, prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, oc, CID i, frecvent, deces matern*

*Societatea de Obstetrica si Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Embolia cu lichid amniotic. Ghidul 21, 2007.

continuare Prima descriere a pasajului LA: Meyer, 1926 Prima descriere a sindromului ELA: Steiner, 1941 Inciden: 1/8.000-1/80.000*; 1/20.000-1/13.000** Mortalitate matern: 61-86%*; 15-50%** Sechele neurologice: 80% din supravieuitoare***
*Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia, 1979; 34:20-32. **Gilbert MG, et al. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a population-based study. Obstet Gynecol, 1999; 93:973-977. ***Clark SL, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-69.

Factori de risc* Decolarea prematur a placentei Supradistensia uterin Multiparitatea i vrsta matern crescut Ftul mort intrauterin sau macrozom Traumatismul abdominal Travaliul precipitat sau stimulat cu oxitocin Amnioinfuzia soluiilor hipertone Ruptura membranelor, DIU (excepional)
*Stallmach T, Hebisch G. Placental pathology: its impact on explaining prenatal and perinatal death. Virchows Arch, 2004; 445:9-16.

Fiziopatologie Este parial precizat, ELA fiind, pentru unii autori, un sindrom anafilactoid al sarcinii*

*Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review. Obstet Gynecol Surv, 1990; 45: 360-368. *Moore J, Baldisseri Marie R. Crit Care Med. 2005; 33:S279-S285.

continuare

1) LA ptrunde n vena CI 2) LA n artera pulmonar 3) Efecte pulmonare la LA 4) Efect inotrop negativ 5) CID prin tromboplastin 6) Alterare BCF prin hTA

continuare

continuare n mod normal, LA nu intr n circulaia matern, fiind coninut n sacul amniotic al crui perete e format din amnios i corion Condiiile declanrii ELA:* ruptur sac amniotic ruptur vene endocervicale gradient presional pentru a mpinge LA n circulaie
*Cunningham FG, et al. Amniotic fluid embolism. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, 1993, 37: 843-46

Diagnostic pozitiv

Este de probabilitate clinic*, pentru c investigaiile uzuale nu sunt utile, iar cateterizarea arterei pulmonare evideniaz celule scuamoase i la femei fr ELA i la paciente decedate prin complicaii anestezice Celulele scuamoase fetale sunt greu de difereniat de celulele materne**

*Naylor DFJr, Olson MM. Critical care obstetrics and gynecology. Crit Care Clin, 2003; 19:127-49. **Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review. Obstet Gynecol Surv, 1990; 45: 360-368.

Tablou clinic* Semne clasice, ce apar n urmtoarea ordine: detres respiratorie cianoz colaps cardiovascular hemoragie com Ulterior, au fost adugate urmtoarele semne: detresa fetal coagulopatia matern
*Copaci V. Embolia amniotic. In Tratat de Obstetric. Ed. Academiei Romne, Bucureti, 2006, 11:940-941.

Criteriile ELA din Registrul Naional al SUA*

Apariia brusc i inexplicabil, la chiuretajul uterin, n travaliu, cezarian sau la 30 minute postpartum a: hipotensiunii acute sau stopului cardiac hipoxiei, dispneei, cianozei, stopului respirator CID evideniat biologic sau hemoragie grav

*Park EH, Sachs BP. Postpartum hemorrhage and other problems of the third stage. In: James DR, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, eds. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000; 1231-46.

Diagnostic diferenial* Embolie pulmonar trombotic sau gazoas (context trombotic, angiografie pulmonar) Infarct miocardiac (simptome preexistente, EKG) Sindrom Mendelson (brohospasm) Abruptio placentae (hipertonie uterin dureroas) Placent praevia (ecografie) Ruptur uterin (control manual uterin) Eclampsie, accident vascular, tumor cerebral
*Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia, 1979; 34:20-32. *Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol, 1996; 39:101-6.

Complicaii* Din toate complicaiile obstetricale, ELA are cea mai mare rat de mortalitate matern, iar 56% din decese se produc n prima or (femeile mor subit sau prin oc agravat de hemoragia prin afibrinogenemie) Probabil, o parte cazuri nu sunt raportate, pentru c la necropsii nu sunt gsite componentele LA La supravieuitoare, apar IRA, cecitate, hemiplegie
*Cunningham FG, et al. Amniotic fluid embolism. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, 1993, 37: 843-46

Conduit terapeutic* Raritatea afeciunii i instalarea sa brutal nu permit standardizarea diagnosticului i tratamentului pe baz de dovezi tiinifice reproductibile; de aceea, conduita se bazeaz pe regulile de bun practic medical Obiectivele terapeutice sunt urmtoarele: oxigenarea meninerea TA corectarea coagulopatiei
*Societatea de Obstetrica si Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Embolia cu lichid amniotic. Ghidul 21, 2007.

continuare Planul terapeutic trebuie s se refere, n principal, la insuficiena respiratorie i la hipotensiunea arterial* Insuficien respiratorie acut: O2 pe masc sau IOT pentru meninerea unei SaO2 de 92-100%* Hipotensiune: soluii cristaloide, snge sau produse din snge vasopresoare (dopamin)* Profilaxie CID: crioprecipitat (fibrinogen < 100 mg%), mas trombocitar (trombocite < 50.000) i factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, n toate situaiile*
*Societatea de Obstetric i Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Embolia cu lichid amniotic. Ghidul 21, 2007.

continuare Cezarian (anestezie general), cnd starea clinic a pacientei o permite (postmortem, dup 5 minute de lips a rspunsului la resuscitare, BCF prezente)* Histerectomie total, ligatur artere hipogastrice sau embolizare artere uterine, dac hemoragia persist* Dirijare ctre materniti de nivel III, dup stabilizare hemodinamic i cardio-respiratorie*

*Societatea de Obstetric i Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Ghiduri clinice pentru obstetric i ginecologie. Embolia cu lichid amniotic. Ghidul 21, 2007.

V mulumesc!