PIRES JR; MATARELI S; FERREIRA RG; TOLEDO BEC; ZUZA EP
332 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7
Espcies de Candida e a condio bucal de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva Candida species and oral conditions in patients admitted to intensive care units RESUMO Objetivo: avaliar a presena de espcies Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal de pa- cientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), alm da prevalncia de alteraes bucais. Materiais e Mtodos: A condio bucal de 44 indivduos internados na Santa Casa de Misericrdia de Barretos foi avaliada durante o perodo de 30 dias consecutivos. Amostras de saburra lingual, do biolme dental e do tubo orotraqueal foram coletadas em trs dias consecutivos aps intubao para posterior contagem das unidades formadoras de colnias de Candida spp. (UFC/mL). A identicao das espcies foi feita por meio de utilizao do meio de cultura cromognico. Resultados: Os achados mostraram que as alteraes bucais observadas foram: lceras traumticas (68,2%), hematoma de lbio e assoalho da boca (6,8%), hiposalivao (84,1%), acmulo de biolme (90,9%), saburra lingual (81,8%), ressecamento labial (86,3%), queilite angular (34%) e outras leses associadas Candida spp. (27,3%). Todos os 31 indivduos intubados apresentaram aumento da colonizao por Candida spp. com o tempo de internao, sendo que a saburra lingual apresentou maior nmero e diversidade de leveduras (UFC/ mLx10 6 ) no primeiro dia (2,0) se comparado com a colonizao do tubo orotraqueal (0,9) e do biolme dental (0,6). O tubo orotraqueal apresentou colonizao estatisticamente maior no terceiro dia (67,0), se comparado saburra lingual (9,0) e biolme dental (4,0). Concluso: Conclui-se que pacientes interna- dos em UTI apresentam risco elevado de desenvolverem alteraes bucais e apresentarem colonizao por leveduras do gnero Candida na saburra lingual e no tubo orotraqueal, podendo favorecer o desen- volvimento de pneumonia nosocomial. Descritores: unidades de terapia intensiva; boca; candida. ABSTRACT Objective: to assess the presence of Candida species in the oral cavity and in the endotracheal tube of patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU), besides, prevalence of oral alterations. Materials and Methods: The prevalence of oral alterations was veried in forty-four patients admitted to the Santa Casa of the Misericordia of Barretos during the period of 30 days. Samples of tongue coating, dental biolm and the endotracheal tube were collected on three different days after intubation, for subsequent coun- ting of colonies of Candida spp (CFU/ mL). Species identication was performed by use of chromogenic culture medium. Results: The ndings showed that the oral features observed were traumatic ulcers (68.2%), hematoma lip and mouth oor (6.8%), hyposalivation (84.1%), accumulation of biolm (90.9 %), tongue coating (81.8%), dry lips (86.3%), angular cheilitis (34%) and other lesions associated with Candida spp. (27.3%). All 31 individuals had been intubated showed increased colonization by Candida spp over time. The tongue coating had the greatest number and diversity of Candida yeast (UFC/mLx10 6 ) at the rst day after intubation (2.0), if compared with endotracheal tube (0.9) and dental biolm (0.6) colonization. The endotracheal tube had the highest statistically colonization at third day (67.0), if com- pared with tongue coating (9.0) and dental biolm (4.0). Conclusion: it can conclude that ICU patients have high risk to develop oral abnormalities and colonization by Candida yeasts on the tongue coating and the endotracheal tube, which may favor the development of nosocomial pneumonia.
Descriptors: intensive care units; mouth; candida. Autor convidado Juliana Rico Pires Doutorado - Professora Pesquisadora Doutora do curso de mestrado em Cincias Odontolgicas do Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos (Unifeb) Sulen Matareli Mestrado - Cirurgi-Dentista Raquel Girardi Ferreira Especialista - Cirurgi-Dentista Benedicto Egbert Corra de Toledo Titular - Professor Titular e Coordenador do curso de mestrado em Cincias Odontolgicas do Unifeb Elizangela Partata Zuza Doutorado - Professora Pesquisadora Doutora do curso de mestrado em Cincias Odontolgicas do Unifeb CEP/Unifeb n007/09 Autor para correspondncia: Juliana Rico Pires Av. Prof. Roberto Frade Monte, 389 Jd. Aeroporto Barretos - SP 14783-226 Brasil juricopires@yahoo.com.br 333 Estomatologia REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7 RELEVNCIA CLNICA Infeces bucais por microrganismos oportunistas como as espcies de Candida so frequentes em ambientes de UTIs, podendo ocasionar o desenvolvimento de pneumonias noso- comiais e leses bucais. Estudos que verifiquem as condies dos pacientes crticos so importantes para que um diagns- tico precoce dessas alteraes seja realizado e uma conduta teraputica adequada seja adotada. INTRODUO A infeco hospitalar ou nosocomial qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que possa se ma- nifestar durante sua permanncia no hospital ou mesmo aps a alta 1 . Segundo Oliveira et al. 2 , as pneumonias nosocomiais corresponde 10 a 15% de todas as infeces hospitalares, sen- do responsveis por 20 a 50% de todos os bitos. Estudos tm demonstrado a estreita relao entre infeces bucais e sist- micas 3,4 , indicando que os problemas bucais podem atuar como porta de entrada para microrganismos patognicos, com efeito sistmico, principalmente em pacientes debilitados 5 . Algumas alteraes bucais tm sido relatadas em pacientes internados em UTIs, tais como lceras, hematomas, ressecamen- to labial 6 , maior acmulo de biofilme dental, saburra lingual e hiposalivao 7,8 . Alm disso, uma higienizao bucal inadequa- da em pacientes internados em UTIs pode ocasionar um grande acmulo de microrganismos, sendo o biofilme bucal e a saburra lingual os reservatrios de patgenos relacionados com maior risco de desenvolvimento de infeces nosocomiais 9,10 . Acredita-se que o aumento da colonizao microbiana, dentre inmeros fatores, deve-se ao fato de algumas espcies como, por exemplo, de Candida (C. albicans) se co-agregarem e co-aderirem a certas espcies microbianas existentes na ca- vidade bucal como estreptococos e patgenos presentes no biofilme dental; e tambm que algumas protenas salivares podem intensificar essas interaes na presena de doena periodontal e cries 11 . Ademais, alm da presena da micro- biota, alguns fatores predisponentes so necessrios para o estabelecimento de infeces, tais como: queda de imunidade do hospedeiro, desordens endcrinas, leses em mucosa, hi- giene bucal deficiente, tratamento prolongado com antibiti- cos, corticosteroides e outros 12-14 . O estudo da prevalncia de Candida spp. na cavidade bu- cal humana de indivduos internados em UTIs importante sob o ponto de vista epidemiolgico e a reduo da prevaln- cia desses microrganismos oportunistas pode contribuir para controlar a formao de reservatrios intrabucais de infeco. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a presena de espcies de Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal de pacientes internados em UTI, alm de avaliar a prevalncia de alteraes bucais. MATERIAL E MTODOS Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio da Fundao Edu- cacional de Barretos Unifeb (protocolo no 007/09). Todos os participantes da pesquisa, representados pelos seus respons- veis, assinaram um termo de consentimento livre e esclareci- do atestando sua participao voluntria. Desenho experimental e exame clnico Durante 30 dias consecutivos foram selecionados de ma- neira aleatria 100 pacientes hospitalizados na UTI da Santa Casa de Misericrdia de Barretos/SP. Destes 100 pacientes, 56 foram excludos da pesquisa devido a no autorizao dos exames clnicos pelas famlias, sendo que o estudo clnico foi conduzido com uma amostra de 44 indivduos. Os exames intrabucais incluram a avaliao da presen- a ou ausncia de hiposalivao, alteraes da normalidade e leses associadas Candida spp. A presena de alteraes bucais foi verificada considerando as regies topogrficas da boca de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS) 15 . O exame clnico foi realizado no leito dos pacientes com au- xlio de esptulas de madeira e gazes previamente esteriliza- das. Toda a cavidade bucal foi examinada, incluindo dentes, gengivas, mucosas, palato, lngua e assoalho de boca, sendo que, a presena de alteraes da normalidade foi anotada em fichas clnicas devidamente identificadas. Esses exames fo- ram realizados por um profissional da rea de Odontologia, experiente para o diagnstico das leses e atendimento em ambiente hospitalar. Durante o perodo de 30 dias do estudo, a equipe de enfermagem no recebeu nenhuma orientao quanto aos procedimentos de higiene bucal. As leses ulcerativas foram visualizadas clinicamente e descritas como leses de soluo de continuidade do epitlio (com exposio do tecido conjuntivo adjacente). Os hema- tomas foram descritos como leses azulada-avermelhado- preta sob a pele/mucosa decorrente de um trauma seguido de extravasamento de sangue dos vasos sanguneos e difuso para os tecidos. A presena de hiposalivao (ou hiposialia) foi verifi- cada por meio de utilizao de uma esptula de madeira. A esptula era colocada sobre a mucosa jugal e a presena de hiposalivao era diagnosticada quando a esptula apre- sentava aderncia mucosa. Adicionalmente, o diagnstico final de hiposalivao foi dado se o paciente no apresen- tasse acmulo de saliva em qualquer regio da boca ou se apresentasse regies com estagnao de saliva 16 . A presena de hiposalivao, de saburra lingual, de leses suspeitas de candidoses, de ressecamento (mucosa ou lbio) e de biofil- me (dentes) ou placa bacteriana (mucosas) foi caracterizada como presente ou ausente. Coleta das amostras Dos 44 pacientes, aps 15 dias de internao, 31 deles receberam intubao orotraqueal. Aps intubao, foram co- letadas amostras de saburra lingual, biofilme dental e do tubo orotraqueal dos 31 pacientes, durante trs dias consecutivos, para posterior contagem das colnias (UFC/mL) de Candida PIRES JR; MATARELI S; FERREIRA RG; TOLEDO BEC; ZUZA EP 334 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7 spp. e identificao fenotpica das espcies com o meio de cultura cromognico. As amostras do tubo foram obtidas durante o procedimento de aspirao de secreo realizado diariamente pela equipe de enfermagem. A secreo obtida foi colocada em tubo de ensaio com soluo salina estril. A coleta da saburra e biofilme dental foi realizada atravs de palito de madeira estril, colocado em tubo de ensaio com soluo salina (Tampo Fosfato 0,05M pH 7,3) para posterior anlise microbiolgica. Processamento microbiolgico Os tubos contendo as amostras foram submetidos a um minuto de vibrao em agitador de tubos (Marconi), visando obteno de uma suspenso uniforme. Aps este procedi- mento, a soluo foi diluda em sries decimais de 10 -1 a 10 -4
em Tampo Fosfato 0,05M pH 7,3 17 . Para o cultivo das espcies de Candida alquotas de 100mL de soluo de cada diluio foram inoculadas em placas de Petri contendo meio de cultura Agar Sabouraud Dextrose, acrescidos de 0,1mg/mL de cloranfenicol (Quemicetina Succi- nato/ Carlos Erba) e incubadas a 37C por 48 horas 18 . Aps o crescimento das colnias com caractersticas leveduriformes foi feita a contagem em UFC/mL -1 do inculo. A morfologia colonial caracterstica desses microrganismos foi confirmada com o auxlio de lupa esteroscpica 14 . As colnias, cujas ca- ractersticas microscpicas apresentaram morfologia ovalada, foram classificadas como colnias sugestivas de Candida spp. Para identificao mais precisa, as colnias de cada amos- tra, com caractersticas morfolgicas macroscpicas distin- tas, foram re-inoculadas em meio cromognico CHROMagar Candida (Probac do Brasil) para identificao das espcies de leveduras amostradas 19,20 . Foram assim identificadas: Candida albicans (colorao verde claro); Candida parapsilosis (colorao branco ou cre- me, com textura lisa); Candida tropicalis (colorao azul); Candida Krusei (colorao rosa e textura rugosa); Candida guilliermondii (colorao prpura); Candida dubliniensis (co- lorao verde escuro) e Candida glabrata (colorao lils) 20 . Os dados obtidos foram convertidos em UFC/mL -1 e submetidos ao teste KruskalWallis (Dunn) considerando 95% de nvel de confiana (Statistics 17.0 - IBM Inc., Chicago, IL, USA). RESULTADOS As caractersticas gerais da populao em estudo podem ser verificadas na tabela 1. Pode-se observar que houve uma equiparidade de participao entre os gneros, sendo 23 ho- mens e 21 mulheres. Dos 44 pacientes, a maioria (38,4%) era casada, apresentando idade mdia de 56,8 anos. Nove par- ticipantes (39%) eram totalmente edntulos e o tempo de internao geral foi em mdia de 17,1 dias. Os diferentes tipos de leses encontradas podem ser ve- rificados na tabela 2 e figuras 1 a 3, sendo que, a maioria dos indivduos apresentava concomitantemente mais de um tipo de leso. As leses foram classificadas de acordo com a FIGURA 1 lcera labial sugestiva de leso herptica, lcera na comissura labial sugestiva de queilite angular e aspecto da mucosa bucal ressecada FIGURA 2 Saburra lingual com sugestiva candidose pseudomembranosa, hiposalivao e ressecamento bucal FIGURA 3 lceras e ressecamento labial, alm de presena de biolme dental 335 Estomatologia REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7 causa primria ou sinal clnico, devido ao fato do diagnstico definitivo depender de anlises laboratoriais mais complexas com bipsias histopatolgicas. Dessa forma, as leses foram classificadas em sua maioria como possivelmente associadas Candida spp., como por exemplo, queilite angular (34%), saburra lingual (81,8%) e outras leses (27,3%). A prevaln- cia de lceras labiais com caractersticas traumticas foi de 68,2% (30 indivduos), sendo que, 29,5% correspondiam a lceras sangrantes. Outras caractersticas tambm demons- traram alta prevalncia de acometimento, tais como, hipo- salivao (84,1%), saburra lingual (81,8%) e ressecamento labial (86,43%) (tabela 2). Os resultados ainda mostraram que 31 pacientes recebe- ram intubao orotraqueal, 04 pacientes permaneceram sem intubao e 09 pacientes receberam traqueostomia (tabela 1). Todos os indivduos intubados apresentaram colonizao por Candida spp. Verificou-se grande diversidade de espcies presentes na cavidade bucal dos participantes do presente estudo (tabelas 3 e 4). A saburra lingual foi o reservatrio que apresentou maior frequncia de espcies de Candida no primeiro dia aps intubao, entretanto, ao terceiro dia (aps 72 horas da intubao), o tubo orotraqueal apresentou maior frequncia e diversidade de colonizao (tabelas 3 e 4). A Candida albicans foi a espcie mais prevalente em to- dos os stios de coleta, seguida pela Candida glabrata e Can- dida tropicalis. O biofilme dental foi a rea que apresentou menor colonizao e diversidade de espcies de leveduras do gnero Candida. Ressalta-se ainda que dos 31 pacientes in- tubados, 08 desenvolveram pneumonia nosocomial, os quais foram bito. DISCUSSO Alm das pneumonias nosocomiais (PNNs), as alteraes bucais so alguns dos achados mais comuns em pacientes in- ternados em UTIs. Os nossos dados revelaram que o acmu- lo de biofilme bucal (dentes e mucosas) e de saburra lingual apresentaram achados importantes de infeco, com alta pre- valncia de ocorrncia. importante ressaltar que nas UTIs, frequentemente, so encontrados quadros de infeces de origens diversas, os quais so responsveis por um alto ndice de mortalidade nos pacientes internados 21 . Especialmente, os patgenos presentes na cavidade bucal so responsveis pelo desenvolvimento da PNN, que aquela desenvolvida 48 horas aps a internao 22 . A grande ocorrncia de biofilme em dentes e mucosas (90,9%), de saburra lingual (81,8%) e de candidoses (27,3%) tambm demonstra uma comprovada necessidade do estabe- lecimento de protocolos que orientem a equipe de enferma- gem com relao aos cuidados odontolgicos e da presena constante de um profissional da rea de odontologia para ga- rantir o seguimento deste protocolo e possvel identificao e tratamento precoce de alteraes bucais e da orofaringe. Considerando a alta colonizao por leveduras do gne- ro Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal, estu- Caractersticas N % Homem - n (%) 23 52,3% Mulher - n (%) 21 47,7% Idade - mdia DP 56,8 17,1 Estado civil - n (%) Casado Solteiro Vivo Divorciados 17 6 10 11 38,6% 13,6% 22,7% 25% Nmero de dentes presentes - mdia DP 17,5 10,2 Pacientes edntulos - n (%) 9 20,45% Tempo mdio de internao 17,1 dias
TABELA 1 Caractersticas da populao em estudo (n = 44) Caractersticas Nmero de pacientes % lceras Traumticas 30 68,2% lcera traumtica labial sangrante 13 29,5% Queilite angular 15 34% Hematoma de lbio e assoalho da boca 3 6,8% Sinais de hiposalivao 37 84,1% Acmulo de placa microbiana 40 90,9% Saburra lingual 36 81,8% Ressecamento labial 38 86,3% Outras leses associadas Candida spp. 12 27,3%
TABELA 2 Caractersticas bucais (n = 44) Perodos UFC/mL -1 x 10 6 Saburra lingual Tubo orotraqueal Bioflme dental 1. dia 2,0 (0,02-3,0) a 0,9 (0,2-0,12) a 0,6 (0,2-0,8) a 2. dia 17,0 (4,0-30,0) b 14,0 (1,0-20,0) b 3,0 (0,9-9,0) b 3. dia 9,0 (0,5-20,0) c 67,0 (5,0-75,0) c 4,0 (0,4-10,0) b Letras diferentes nas colunas denotam diferena estatstica na frequncia de espcies de Candida entre os perodos analisados (teste Kruskal-Wallis - Dunn), p > 0,05.
TABELA 3 Mediana (mnimo-mximo) do nmero de colnias de Candida spp (UFC/ml -1 x 10 6 ) isoladas dos pacientes da UTI PIRES JR; MATARELI S; FERREIRA RG; TOLEDO BEC; ZUZA EP 336 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7 dos tm demonstrado que a microbiota bucal de indivduos imunossuprimidos em ambiente hospitalar composta por uma variedade de microrganismos (Pseudomonas aerugino- sa, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Staphylococcus aureus), os quais podem colonizar o biofilme dental, a saburra lingual e o tubo orotraqueal 9,10 . Ademais, a Candida albicans considerada a espcie de maior importncia mdica, acreditando-se tambm ser a mais virulenta para o ser humano 23 . Alm disso, a espcie mais frequentemente isolada da microbiota bucal de indi- vduos hospitalizados e imunocomprometidos 24 juntamente com maior diversidade de espcies de leveduras do gne- ro Candida. Da mesma forma, no presente estudo, a espcie mais prevalente foi a Candida albicans, seguida da Candida glabrata e Candida tropicalis. Vrias explicaes baseadas em dados disponveis na li- teratura so plausveis de serem formuladas para explicar a hiptese de que indivduos internados em UTI apresentam Espcies 1. Dia Saburra lingual Tubo orotraqueal BioIme dentaI Candida albicans 86,7% 39,0% 58% Candida tropicalis 0,6% 22,0% 2,0% Candida glabrata 12,4% 23,4% 40% Candida krusei 0,3% 15,6% --------- Espcies 2. Dia Saburra lingual Tubo orotraqueal BioIme dentaI Candida albicans 73,5% 53,8% 79,6% Candida tropicalis --------- 15,9% --------- Candida glabrata 26,5% 23,6% 20,4% Candida krusei --------- 6,7% --------- Espcies 3. Dia Saburra lingual Tubo orotraqueal BioIme dentaI Candida albicans 87,5% 66,0% 77,0% Candida tropicalis --------- 8,0% --------- Candida glabrata 12,5% 26,0% 23,0% Candida krusei --------- --------- ---------
TABELA 4 Prevalncia (%) das espcies de Candida isoladas dos pacientes da UTI maior densidade de colonizao por espcies de Candida. Uma dessas hipteses baseia-se em resultados de estudos de ade- rncia s superfcies mucosas, importante para a colonizao inicial e progresso da infeco 25 . Portanto, devido a adeso da Candida spp. na mucosa, sugere-se que a proliferao das espcies de Candida pode ser favorecida pelas condies in- trabucais desses indivduos, como baixo pH, higienizao de- ficiente, baixo fluxo salivar e interaes com a microbiota. Outros mecanismos biolgicos podem explicar essa apa- rente persistncia de leveduras na cavidade bucal. Talvez certa parcela desses pacientes tenha sido continuamente re-exposta e re-infectada por leveduras no ambiente hos- pitalar, influncia de terapia medicamentosa ou ainda pela deficincia imunolgica, a qual favorece a persistncia de mi- crorganismos na cavidade bucal durante a permanncia dos pacientes em UTI, considerando que alguns estudos apontam essas condies como fatores predisponentes para o estabe- lecimento de infeces 12-14 . Com relao colonizao do tubo orotraqueal, alguns es- 337 Estomatologia REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7 tudos relatam que os meios de contaminao do trato respira- trio inferior ou pulmonar pelos microrganismos bucais so: a aspirao do contedo da orofaringe, a inalao de aerossis infectados, a disseminao da infeco atravs de reas cont- guas, alm da disseminao hematognica por meio de reas infecciosas extra-pulmonares como, por exemplo, a infeco do trato gastro-intestinal 2,22,26 . Ademais, o tubo orotraqueal proporciona uma superfcie onde os microrganismos podem aderir colonizar e crescer, formando biofilmes e sendo, poste- riormente, broncoaspiradas 27 . Vrios fatores de virulncia de Candida albicans tm de- terminado com sucesso a colonizao ou invaso do tecido do hospedeiro. Dentre os fatores de virulncia, os mais estudados so os relacionados parede celular, adeso e produo de enzimas proteolticas 28 . A aderncia de espcies Candida s superfcies do hospedeiro requerida para a colonizao inicial e contribui para a sua persistncia dentro do hospe- deiro. Sem aderncia, a taxa de crescimento de Candida spp. insuficiente para manter a colonizao na cavidade bucal. Portanto, a aderncia um fator importante durante a pro- gresso do estado de colonizao para infeco 25 . Tem sido relatado que muitos indivduos so portadores de Candida spp. em diferentes stios do corpo humano 29 . To- davia, tem sido demonstrado que muitos destes podem abri- gar mais que uma espcie de Candida ao mesmo tempo, e REFERNCIAS 1. Ministrio da Sade (1998). Portaria ministerial n 2616, 12 de maio de 1998. Conceitos e critrios diagnsticos das infeces hospitalares. Anexo II. Pgina consultada em 18 de janeiro de 2011, http://www.ccih.med.br/portaria2616.html. 2. Oliveira LCBS, Carneiro PPM, Fischer RG, Tinoco EMB. A presena de patgenos res- piratrios no biofilme bucal de pacientes com pneumonia nosocomial. Rev Bras Ter Intensiva 2007; 19(4): 428-33. 3. Lacerda RA. O signicado poltico-social das infeces hospitalares e seu controle para a sade coletiva. In: Fernandes AT (org). Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu; 2000: 1618-32. 4. Reilly PG, Glaffey NM. Histria da Sepsia Bucal como causa de doenas. In: Williams RC, Offenbacher S. Periodontologia 2000, So Paulo: Santos; 2005: 13-18. 5. Williams RC, Paquette D. 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CONCLUSO Diante dos resultados obtidos pode-se concluir que pa- cientes internados em UTI apresentam alto risco para o de- senvolvimento de alteraes bucais, alm de alta coloniza- o por leveduras do gnero Candida na saburra lingual e no tubo orotraqueal, podendo favorecer o desenvolvimento de pneumonia nosocomial. Todavia, procedimentos teraputicos e de higiene bucal devem ser adotados para a preveno da colonizao e proliferao de patgenos oportunistas, a fim de contribuir para a reduo da prevalncia de morbidade e mortalidade dos pacientes intubados.