Notas: Caso Problema 1

Desarrollo Embrionario Fundamental

03/02/2012 2:36:00

Adaptacin fisiolgica del sistema respiratorio El epitelio alveolar reduce la produccin de liquido antes del nacimiento. Al nacimiento se activan Na+/ATPasas que vuelve el liquido hiposmolar/hipotnico. El surfactante (lipoprotenas) facilita el incremento del dimetro alveolar reduciendo la tensin superficial.

Cuando comienzan las contracciones de los musculos espiratorios combinados con aduccin larngea (entindase llanto) se distienden las paredes alveolares produciendo un incremento del volumen residual, facilitando la oxigenacin.

El incremento de la PO2 produce una vasodilatacin en circulacin pulmonar.

Conducto arterioso Cierre fisiolgico (10 horas aprox.) debido a o Cambio de presin o Disminucin de prostaglandinas o Incremento de PO2 Cierre anatmico (semanas o meses)

Se puede mantener abierto patolgicamente; acidosis o hipoxia.

Puntos de intercambio sanguneo Placenta Conducto venoso: comunica vena umbilical con vena cava inferior. Foramen oval: comunicacin interauricular. Conducto arterioso: comunica arteria pulmonar con arco artico.

Factores que influencian el desarrollo fetal Factores maternales o Estatura o Edad o Tamao del tero

o Nutricin o Salud o Hbitos saludables o Control prenatal adecuado o Hormonas o Gentica o Embarazo mltiple o Ambiente o Tipo sanguneo Factores placentarios o Sitio de implantacin o Tamao Es proporcional a la duracin del embarazo o Circulacin o Nutrientes Regula ritmo de crecimiento fetal. o Hormonas IGF Lactgeno placentario humano (hPL) Progesterona Somatotropina (GH: en menor medida que hPL) PRPL Interferones Factores fetales o Gentica o Mitosis o Recibir nutrientes o Hormonas o Receptores o Edad gestacional Cuidado del RN Vigilar temperatura (36-38 C) Vigilar respiracin y otros signos vitales o Taquipnea (>60 FR) o Silvermann Aleteo nasal Tiros intercostales

Disociacin toracoabdominal

Quejidos respiratorios Retraccin xifoidea Leche materna Baarle Vigilar micciones y evacuaciones Administracin de vitamina K Profilaxis oftlmica Cuidados umbilicales Alojamiento conjunto (integracin a la familia)

Nota: durante el embarazo los altos niveles de somatotropina y hPL en circulacin materna producen una resistencia tisular a insulina. Esto permite mayores concentraciones de nutrientes para la absorcin placentaria. El feto responde a esto con altos niveles de insulina para captar estos nutrientes y fomentar un gradiente de difusin. Nota: se dice que la somatotropina no tiene mucha relevancia en el desarrollo prenatal, a diferencia del hPL. Los IGFs son de tremenda importancia para el crecimiento prenatal y el balance hormonal. Manchas monglicas El eje ACTH-Cortisol-Melanina (propiomelanocortina) produce la acumulacin de melanocitos en regiones cutneas. Normalmente los glteos. Perlas de Epstein Una acumulacin de clulas epiteliales que generan manchas blancas en las encas y el paladar del RN.

Es parte del desarrollo normal.

Masa craneal del caso Caput: un edema subcutneo producto de la distensibilidad epitelial del RN. Cefalohematoma: la sobre posicin del crneo en el canal del parto puede provocar un hematoma subperiostico (del hueso que quedo debajo solamente) por esto est de un solo lado. Clasificacin del RN por Peso y Edad Gestacional < 38 (37) semanas = pretermino 38 42 semanas = termino > 42 semanas = postermino Peso apropiado: 2 500g 4 000g

Notas: Caso Problema 2

Reanimacin del RN

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Estabilizar al paciente (30 segundos) o Proveer calor o Permeabilizar vas respiratorias o Secar al paciente o Estimular (palmadas en los pies, frotar la espalda) Ventilacin y PPV (30 segundos) Compresiones torcicas FC 100 (3:1 con ventilacin durante 60 segundos) Administracin de catecolaminas y/o expansin volumtrica (cada 3 minutos)

Diagnostico del Caso Paciente masculino pretermino 28 SDG Hipoxia Peso adecuado para edad gestacional Mortalidad del 50%

Epinefrina (administracin a travs de catter umbilical) Ampolleta de 1mL de epinefrina (solucin 1 : 1 000, 1mg del frmaco) Combinada con 9ml de solucin fisiolgica Jeringa con 10mL (solucin 1 : 10 000, sigue siendo 1 mg del frmaco) Se administra 0.01 0.03 mg/kg de peso

Desarrollo Embriolgico Gastrointestinal Produccin de bilis: semana 26 Lipasa gstrica: semana 25 Succin efectiva: semana 27 Insulina pancretica: semana 15 Aun as cualquier RN que sea <32SDG necesita una dieta fortificada y asistencia mdica para su alimentacin.

Apnea: falta de oxigenacin a travs del aparato respiratorio Primaria: los mecanismos compensatorios fisiolgicos estn activos: alta FC y FR. Secundaria: estos mecanismos se comienzan a deprimir y comienzan a caer los signos vitales; verdadera apnea (cese de respiracin)

Caso Problema 3 y 4
Petequia: sangrado bajo la piel (1 2 mm) Purpura: 3 mm 1 cm Equimosis: >1 cm El objetivo de la vacunacin es la prevencin de enfermedades y sus complicaciones. Ejemplos de xito son: la viruela en 1977 y el polio en el 2000. Principios de Vacunacin Inmunizacin pasiva: se recibe una anticuerpo/antitoxina preformado (ej. suero para mordidas de serpientes). Inmunizacin activa: se recibe un antgeno que provoca que el sistema inmune del paciente sea el que produce los anticuerpos.

Componentes de Vacunas: es importante conocer la sensibilidad de los pacientes a estas substancias. Agua estril Solucin salina Lquidos derivados del proceso de elaboracin de la vacuna. Preservativos y estabilizadores. Adyuvantes: substancias que permiten que ese antgeno este funcional.

Almacenamiento Para que algunas vacunas sean eficaces, hay que conservar su actividad desde el momento de la fabricacin hasta su aplicacin al paciente. Cada vacuna debe tener un espacio especifico de almacenamiento. OPV (Sabin) y fiebre amarilla son sensibles al calor y pierden potencia por lo que requieren protegerse del calor. Otras vacunas son sensibles al frio (ej. DPT) Red de Frio: desde que se produce la vacuna hasta su aplicacin debe de estar entre 2 - 8 C. Se recomienda que los refrigeradores de vacunas solamente contengan estas para reducir el riesgo de inactivacin.

Va de Aplicacin

La mayora de las vacunas tienen agentes inmunoestimulantes que pueden ser administrados intramuscularmente para evitar irritacin local, induracin e inflamacin.

Esquemas de Vacunacin Las vacunas no son muy efectivas en nios muy pequeos debido a que su sistema inmune esta en desarrollo, por lo que se requieren varias dosis para tener una efectividad exitosa. Contraindicaciones o Son muy especificas para cada vacuna. o Enfermedad moderada a severa. Cmo medirla? Afecta tanto a un bebe que no esta comiendo, durmiendo o jugando de manera que antes lo haca. o Alergias a protenas animales, antibiticos o estabilizadores. o Alteraciones de la inmunidad y embarazo. Hepatitis B Es una suspensin estril que contiene un antgeno purificado del virus de la Hepatitis B Induce la formacin de anticuerpos especficos contra HBsAg (anticuerpos anti Hep B) Eficacia protectora entre 95 a 100% en neonatos, nios y adultos. La seroconversin ocurre despus de 3 dosis en un 98%. Vacunacin universal a partir del nacimiento. Adolescentes de 11-12 aos sin vacuna previa. En todos los pacientes se requiere de 3 dosis por va IM 0 1 6 meses Dosis o 10 mcgr = 0.5mL (neonatos y nios menores de 11 aos) o 20 mcgr = 1mL (nios mayores de 11 aos y adultos)

Polio Oral OPV Es una preparacin estabilizada del virus de la Polio vivo atenuado. Se obtiene de cultivos de tejido primario de rin de mono.

Induce una infeccin asintomtica que produce inmunidad local y sistmica contra los 3 tipos de virus de la poliomielitis. Indicaciones o Inmunizacin activa a lactantes as como nios propensos a la infeccin causada por los virus de la poliomielitis. o Inmunizacin rutinaria del nio. o Esquema: 2 - 4 - 6 - 18 meses y 4 aos Reacciones adversas: cefalea, vomito y diarrea. Puede ocasionar poliomielitis paralitica 1:10 000 000

Polio Intramuscular IPV Es una suspensin estril con los 3 tipos de virus de la poliomielitis La suspensin es incolora. DPT Combina los toxoides de difteria, ttanos y adsorbidos con pertusis. Se administra IM exclusivamente. El liquido es de color turbio blanco-grisceo. Induce niveles protectores de anticuerpos circulantes por 10 aos. Contiene antgenos altamente efectivos. Esquema o Nios menores de 7 aos Primera dosis a los 2 meses. 0.5mL IM exclusivamente. Cara antero lateral del muslo o deltoides. o Dosis siguientes: 2 4 6 15 meses y 4 aos (EEUU) MMR (Triple Viral) Liofilizado estril con la vacuna de sarampin/rubeola/parotiditis. Se administra subcutneamente. Se administra intramuscular. Ocurre la seroconversin de los 3 tipos de polio virus en un 99% despus de 2 dosis de la vacuna. No se ha reportado polio paralitica post-aplicacin.

Vacuna de Haemophilus Influenzae Tipo B Solucin de oligosacridos del antgeno capsular del H. Influenzae B Esta combinado con una protena no toxica del toxoide diftrico. Seroconversin del 92% despus de la tercera dosis. Protege contra infecciones causadas solo por tipo B. Indicaciones: todos los menores de 5 aos.

Vacuna contra Varicela Aun no viene en la cartilla de vacunacin nacional. BCG No esta recomendada para uso universal. Esta indicada en nios con exposicin continua a personas con Tb. Latinoamrica se considera regin de riesgo. Viajeros que van a reas endmicas. Tiene una proteccin relativamente baja (30-60% Tb miliar) Aparece una ppula 10-14 das despus de la aplicacin despus deja cicatriz permanente. Aplicacin intradrmica o 0.2 - 0.3 mL en el brazo derecho. o 0.1 mL en neonatos. Vacuna Antineumococo Streptococccus Pneumonaie produce la mayora de las infecciones de aparato respiratorio superior. Existen cuatro tipos de vacunas o Prevenar 7 (eficacia de 93-100%) CNV o Synflorix (10 serotipos) Nios a partir de 12-18 meses. Nios en alto riesgo o aquellos que conviven con personas inmunocomprometidas. Trabajadores de la salud. Nios no inmunizados menores de 12 aos. Viajeros a reas endmicas. Administracin subcutnea, deltoides. Dosis: 0.5 mL Inicio: 12-15 meses

o Prevenar 13 (pacientes >2 aos) AAP (2011) o 23 La bacteria tiene muchas capsulas que estn variando constantemente. Se aplica a los 2 4 12 meses (CNV) y 2 4 6 meses y >1 ao (AAP).

Vacuna Anti-Hepatitis A Uso de inmunoglobulina para la exposicin a hepatitis A. Existe ms riesgo de contraer HepA que HepB. No es recomendada en nios <2 aos Genera muy buena proteccin. Dosis: da 0 6 meses.

Influenza Personas susceptibles (nios y ancianos) A partir de los 6 meses de edad. Previene la enfermedad en un 70% en nios y adultos. Se vacuna en septiembre-noviembre de cada ao. Contiene cepas de virus Influenza tipo A y B. Aplicacin IM. Dosis o 0-3 aos - 0.25mL - 2 dosis o 3-8 aos - 0.5mL - 1-2 dosis Adultos 0.5mL 1 dosis

Vacunas Combinadas IPV: DPT acelular DPT: HiB Pentavalente: DPT, HiB, Polio Hexavalente: DPT, Hib, Polio, HepB

Principales diferencias entre ambos esquemas de vacunacin El esquema nacional no incluye Hepatitis A ni Meningococo Se da una tercera dosis de Rotavirus en EEUU. Se dan tres dosis y un refuerzo de neumococo en EEUU. Uso de OPV en esquema nacional e IPV en esquema AAP. Rotarix 1 cepa (2 dosis) esquema nacional, Rotatec 5 cepas (3 dosis) esquema internacional. No existe vacuna pentavalente en esquema AAP.

Caso Problema 3 y 4 Peso bajo Talla en percentil 3 Alteraciones del desarrollo Infecciones gastrointestinales 6-8 veces por semana Hay un antecedente heredofamiliar de Tb Esquema de vacunacin incompleto Lesiones en piel Edema Raquitismo

Deficiencias vitamnicas abdomen globoso, tenso, red venosa colateral, signo de la ola positivo, peristalsis aumentada, sin palpar bazo ni masas Este paciente debe de tener alguna causa de dao heptico que produzca todos estos signos y sntomas. Evaluacin del Estado Nutricional Somatometra

Evaluacin clnica Evaluacin de alimentacin Actividad fsica Crecimiento IMC: se define como el indicador de peso saludable como un indicador de riesgo de morbidad y mortalidad. o Se mide a partir de dos aos de edad. o No es un indicador directo de la grasa corporal, pero si es un indicador confiable de gordura en nios y adolescentes. Interpretacin o Cada de percentiles Peso bajo: menor a percentil 5 para la edad Riesgo de sobrepeso: dentro del percentil 85-95 Sobrepeso: por encima del percentil 95

Desnutricin Aguda o Corta evolucin y corta resolucin o No se afecta el crecimiento Subaguda

o Empieza a afectarse el crecimiento y el desarrollo. Crnica o Larga evolucin o Evidencia de afeccin del crecimiento y desarrollo. Manifestaciones clnicas (Dr. Federico Gmez) o Signos universales Dilucin: se incrementa el porcentaje de agua. Aumento del espacio extracelular. Disminucin de K+, Mg+, y Pi Aumento de gluconeognesis y glucogenolisis. Hipofuncin Atrofia o Signos circunstanciales Piel: seca, fra, hiperqueratosica, etc. Lengua seos Hematolgicos: anemia Edema o Signos agregados Aumento de evacuaciones Vomito Fiebre Infecciones

Requerimientos Calricos (para la mediana en peso y talla) 0-2 meses: nios 107 kcal/kg/da, nias 104 kcal/kg/da 3 meses: 95 kcal/kg/da 4-35 meses: 82 kcal/kg/da Crecimiento El feto gana la mayor parte de su peso en el tercer trimestre. El RN pierde hasta un 10% de su peso en la primera semana. El peso de comienza a recuperar en la segunda semana. El peso de duplica a los 5-6 meses de vida. Se triplica a los 12 meses. La talla se duplica a los 3-4 aos.

Deficiencias Nutricionales

La mayor parte de las deficiencias nutricionales son asintomticas. Factores de riesgo o Pobreza o Prematurez o Peso bajo al nacer o Hispanos o Alimentados con leche no fortificada (productos para adultos) o Obesos o Hijos de madres con anemia o Dieta vegetariana Historia Nutricional o Uno o mas de los siguientes: Menos de 5 porciones por semana de: Carne Granos Vegetales Fruta Menos de 500mL de leche por da

Ingesta de fritura y dulces Ms de 500mL de refresco por da Aporte Nutricional de Hierro o Sulfato ferroso 3-4mg/kg de peso al da de hierro elemental Dividido de 2 a 3 dosis Con los alimentos Jugos ctricos Deficiencia de Vitamina D o Esencial para la absorcin de calcio en el sistema GI o En los EEUU reportan un 14% de nios con deficiencia de vitamina D. o Mayormente es asintomtica o Etapas de manifestaciones Primera etapa Disminucin de captacin intestinal de calcio Hipocalcemia Hiperaminaciduria

Segunda etapa

Tercera etapa o Las reservas del lactante duran de 3-4 semanas o Recomendaciones nutricionales: 200 a 400 UI/da o Las manifestaciones clnicas de deficiencia de vitamina D se observan mayormente de los 3 meses a 3 aos. Interrogatorio del Desarrollo Psicomotor Ventajas o No requiere la presencia o cooperacin del nio o Requiere menos tiempo Desventajas o Registro inapropiado o Los mdicos no recuerdan los eventos importantes por edades. o Los padres no recuerdan con precisin. o El desarrollo es muy variable en la poblacin. Componentes o Motor fino o Motor grueso o Lenguaje (receptivo y expresivo) o Personal/social/autocuidado: habilidades integrativas superiores. Se define una identidad propia. Generalidades del Desarrollo Psicomotor o Responden a estmulos con reflejos generalizados Etapa fetal y neonatal Discreta accin voluntaria Movimientos simtricos antes los estmulos o Van desapareciendo los reflejos primitivos y son reemplazados por acciones motoras definitivas. o Dependencia a independencia Come con ayuda Corre Sube escaleras Ayuda a vestirse Control de esfnteres Crecimiento y Desarrollo

Direccin: cfalo-caudal y proximal-distal Velocidad: en etapas tempranas es ms rpido, se estabilizan en la vida adulta. Ritmo o secuencia o SNC: primero en lograr desarrollo A los 2 aos alcanza el 85% de su desarrollo total. A los 6 aos el 90%. Momento y oportunidad (Scammn) o Tejido neural Rpido al nacimiento o Tejido genital Lento al nacimiento y rpido entre los 8-12 aos. o Tejido linftico A los 6 aos crece un 120-130% Despus sufre involucin gradual Ganglios linfticos, amgdalas, adenoides y bazo.

Caso Problema 5
El paciente del caso: No hace ejercicio Come mal Toma alcohol Fuma Le duele la espalda Estn bajando sus calificaciones Tiene baja estatura para su edad

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Un error muy grave es educar en base a que nosotros somos el ejemplo cuando tratamos con adolescentes.

Preungtas para una evaluacin emocional/social (HEADSS): Home: cmo van las cosas en casa? Education: cmo te va en la escuela? qu quieres ser de grande? Activities: cmo pasas tu tiempo? cmo te diviertes?

Drugs Sexuality Suicide/depression

Los adolescentes necesitan saber que son NORMALES. (Piedra 2012) Relaciones Sexuales: Requisitos Si tu pareja tiene tu edad. Nunca tener relaciones sexuales para que te quieran o no te dejen. Solamente si sientes que tu pareja es especial para ti. Solamente si tu quieres. Nunca sin preservativo.

Cuando se tiene un paciente que esta interactuando con material sexualmente explicito: Eso no es real. La industria pornogrfica fabrica una fantasa nociva que sobrepasa los parmetros naturales de una vida sexual saludable. Homosexualidad Si adems de atraccin emocional, existe una atraccin fsica, en una relacin interpersonal del mismo sexo se puede catalogar como homosexualidad. La adolescencia es un proceso dinmico y complejo caracterizado por un desarrollo asincrnico con muchos cambios. Fsicos (pubertad) o Visibles o Medibles Inicio Tiempo Magnitud o Influenciados por Gentica Nutricin Salud

Ambiente

Factores socioeconmicos o Cognitivos o Psicolgicos o Sociales Maduracin Sexual Tiene una frecuencia o Consistente o Persistente SMR o o o (Sexual Maturity Rating) de Marshall y Tanner I: nio(a), no hay desarrollo. II: iniciando el desarrollo. III: continua el desarrollo. Mujer mximo crecimiento.

o IV: casi culmina el desarrollo. Hombres ya son venenosos. o V: posee todas las caractersticas de un adulto.

Otros cambios fisiolgicos Cerebral Cardiaco y pulmonar Masa muscular Masa seas Hemoglobina Colesterol y creatinina

Pubertad Precoz Nias < 8 aos Nios < 9 aos

Pubertad Retardada Nias > 13 aos Nios > 14 aos Nutricin en la Adolescencia Datos relevantes o Se caracteriza por crecimiento longitudinal. o Se tiene el 50% del peso final en la edad adulta.

o La estructura sea se incrementa en un 45%. Los tejidos blandos y rganos internos incrementan su tamao. 2% de los adolescentes tienen adecuados hbitos de alimentacin. Se consumen grandes cantidades de grasa saturada y menos frutas y vegetales. Requerimiento calrico o Hombres: 2500 a 3000 kcal o Mujeres: 2500 kcal Frecuentemente se brincan el desayuno o la comida. Obesidad o CDC y asociacin americana de medicina Cada ao se debe checar el IMC Sobrepeso: IMC > p85 Obesidad: IMC > p95 Obesidad severa: IMC > 99 o 17% de los nios y adolescentes son obesos. o Enfermedades causantes de obesidad Hipotiroidismo Hipercortisolismo (Cushing) Insulinoma o Factores de riesgo Prenatales SGA con PC bajo, madre diabtica IUGR Hijos de madres fumadoras Seno materno protege contra la obesidad Padres obesos doblan el riesgo Sedentarismo

Ambiente inseguro Dormir menos de 8 horas Nios que no desayunan. o Co-morbidad Diabetes Alteracin en tolerancia a glucosa Resistencia a insulina (aumento del tamao de cintura)

25% nios y 21% adolescentes tienen

intolerancia a la glucosa. Hipertensin aumenta con la obesidad Aumento de retencin de sodio. Incremento del sistema renina-angiotensina. Sobrecarga de ventrculo izquierdo. Hiperlipidemia Se observa en nios obesos Incremento de triglicridos y LDL Disminucin de HDL

Incremento de grasa abdominal o Apnea del sueo Ronquido Hipoventilacin 50% de los adolescentes con apnea nocturna tendrn sueo durante el da Presin arterial elevada Remodelamiento del ventrculo izquierdo Hiperactividad o Problemas Ortopdicos Dolor articular Deslizamiento epifisiario (9-16 aos) Problemas de alineacin articular Movimiento limitado Dificultades para hacer actividad fsica o Salud Mental Baja autoestima Se asocia a flojera y bajo coeficiente intelectual 20-40% tienen problemas de control alimenticio (ansiedad y depresin)

o Evaluacin Herencia Factores exgenos Tratamientos empleados Factores psicosociales Alimentacin Actividad fsica Sntomas de sobrepeso

Poliuria, polidipsia, dolor abdominal, nausea,

dolor articular, problemas respiratorios, intolerancia al ejercicio. Medir IMC segn edad y peso Medir PA en cada visita EF: signos acantosis nigricans, estras, alteraciones en ejes articulares, distribucin de grasa, vello corporal, Tanner, talla y edema.