Gobernacin del Putumayo Departamento Administrativo de Salud

Subdireccin de Salud Pblica - Coordinacin de Salud Ambiental

FECHA DIA ___ MES ___ AO ______ TIPO DE SOLICITUD PRIMERA VEZ ____ RENOVACIN ____ RESOLUCIN DE CONCESION ANTERIOR: DATOS DEL SOLICITANTE: NOMBRE O RAZON SOCIAL REPRESENTANTE LEGAL TELFONO MUNICIPIO O CELULAR

SOLICITUD NMERO _______ RECIBIDA POR ____________

NUMERO ______ FECHA _______________

_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

CORREGIMIENTO, INSPECCIN O VEREDA _____________________________________ ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL MAR: ________ CLIMA: FRIO: ___ MEDIO O TEMPLADO: ____ CALIDO: _____ NUMERO DE PERSONAS ____________ Y VIVIENDAS ______________ BENEFICIADAS CAUDAL PARA CONSUMO HUMANO: CAUDAL PARA OTROS USOS: CAUDAL TOTAL SOLICITADO ______ LITROS POR SEGUNDO ______ LITROS POR SEGUNDO ______ LITROS POR SEGUNDO
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RELACIONE QUE OTROS USOS: _______________________________________________ DATOS DE LA FUENTE NOMBRE DE LA FUENTE: _____________________________________________________ TIPO DE FUENTE: SUPERFICIAL _____ SUBTERRNEA ____ UBICADA EN EL MUNICIPIO: ___________________________________________________ CORREGIMIENTO, INSPECCIN O VEREDA: _____________________________________ PREDIO, UBICACIN ESPECFICA O COORDENADAS: ____________________________ ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL MAR: _________ FIRMA DEL SOLICITANTE _________________________________________ NOMBRE _______________________________________________________ CC ___________________________

OPORTUNIDADES PARA TODOS

www.dasaludputumayo.gov.co Telfonos: 098 4296008 4200282 TeleFax: 4205797 4295907 Correo Electrnico: dasalud@dasaludputumayo.gov.co Carrera 4 No 8-26 Barrio Jos Mara Hernndez Mocoa Putumayo

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A LA PRESENTE SOLICITUD SE DEBEN ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. CARACTERIZACIN DEL AGUA QUE INCLUYA LOS SIGUIENTES PARMETROS AGUAS SUPERFICIALES DBO5 Oxigeno disuelto Gusto y Olor Turbiedad Color Verdadero pH Cloruros Fluoruros Nitratos Nitritos Sulfatos Conductividad Coliformes Totales Coliformes Fecales AGUAS SUBTERRANEAS DBO5 Oxigeno disuelto Gusto y Olor Turbiedad Color Verdadero pH Cloruros Dureza total Fluoruros Hierro Nitratos Nitritos Sulfatos Conductividad Coliformes Totales Coliformes Fecales

2. SISTEMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO Presentar concepto suscrito por un ingeniero sanitario y/o ambiental que determine el sistema de tratamiento propuesto, de acuerdo con la resolucin 1096 de 2000 del Ministerio de Desarrollo Econmico (RAS 2000) NOTA 1 Se entiende por uso del agua para consumo humano y domstico su empleo en actividades tales como: a. Fabricacin o procesamiento de alimentos en general y en especial los destinados a su comercializacin o distribucin. b. Bebida directa y preparacin de alimentos para consumo inmediato. c. Satisfaccin de necesidades domsticas, individuales o colectivas, tales como higiene personal y limpieza de elementos, materiales o utensilios. d. Fabricacin o procesamiento de drogas, medicamentos, cosmticos, aditivos y productos similares. Segn lo establece el artculo 30 del Decreto 1594 de 1984 NOTA 2 Se sugiere como gua para calcular el caudal solicitado para consumo humano multiplicar el nmero de viviendas a beneficiarse con el valor relacionado en la siguiente tabla: CLIMA FRO TEMPLADO O MEDIO CALIDO MULTIPLIQUE EL NMERO DE VIVIENDAS POR 0.015 0.018 0.019

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