Anlisis de causa raz (RCA) es una clase de resolucin de problemas los mtodos para identificar la causa raz de problemas

o eventos.

Anlisis de Causa Raz es cualquier enfoque estructurado para la identificacin de los factores que dieron lugar a la naturaleza, magnitud, la ubicacin y el momento de los resultados dainos (consecuencias) de uno o ms eventos pasados con el fin de identificar qu comportamientos, acciones, omisiones, o condiciones deben ser cambiados para evitar la repeticin de similares resultados perjudiciales e identificar las lecciones aprendidas para promover el logro de mejores consecuencias.

La prctica de la RCA se basa en la creencia de que los problemas se resuelven mejor al tratar de abordar, corregir o eliminar las causas de raz, en lugar de simplemente tratar los sntomas evidentes de inmediato. Al dirigir las medidas correctivas en las causas profundas, es ms probable que la recurrencia del problema se puede prevenir. Sin embargo, se reconoce que la prevencin completa de la recurrencia de una accin correctiva no siempre es posible. Sin embargo, en la industria de energa nuclear de EE.UU. de la NRC establece que "En el caso de condiciones adversas significativas a la calidad, las medidas debern asegurar que la causa de la enfermedad se determina y acciones correctivas tomadas para prevenir la repeticin." [10CFR50, Apndice B, Criterio XVI, Sentencia de 2)] En la prctica, ms que una "causa" y se permite ms de una accin correctiva que no est prohibido. Por el contrario, puede haber varias medidas efectivas (mtodos) que aborden las causas fundamentales del problema. De este modo, RCA es a menudo considerado como un proceso iterativo, y es frecuentemente vista como una herramienta de mejora continua . RCA se suele utilizar como un mtodo de identificacin de reactivos evento (s) causa, dejando al descubierto los problemas y resolverlos.Anlisis se realiza despus de un evento ha ocurrido. Puntos de vista en RCA puede que sea til como un mtodo pro-activo. En ese caso, la RCA se puede utilizar para pronosticar o predecir acontecimientos probables, incluso antes de que ocurran. Mientras que uno sigue al otro, RCA es un proceso totalmente independiente de la Gestin de Incidentes . Anlisis de causa raz no es una metodologa nica, bien definida, hay muchas herramientas, procesos y filosofas para la realizacin de anlisis de RCA. Sin embargo, varios enfoques muy-en sentido amplio o "escuelas" se pueden identificar por su enfoque bsico o en el campo de origen: la seguridad basada en basada en la produccin, basado en procesos, basados en el fracaso, y basadas en sistemas.

Seguridad basada en RCA desciende de los campos de anlisis de accidentes y la seguridad y salud . Basado en la produccin RCA tiene su origen en el campo de control de calidad para la industria de fabricacin . Basado en los procesos de RCA es bsicamente una continuacin de la produccin basada en RCA, pero con un mbito que ha sido ampliado para incluir los procesos de negocio .

Si no basados en RCA tiene sus races en la prctica de anlisis de fallas como empleados en la ingeniera y mantenimiento .

Sistemas basados en RCA se ha convertido en una amalgama de las escuelas anteriores, junto con las ideas tomadas de campos como la gestin del cambio , gestin de riesgos y anlisis de sistemas .

A pesar de los diferentes enfoques entre las diversas escuelas de anlisis de causa raz, hay algunos principios comunes. Tambin es posible definir varios procesos generales para la realizacin de RCA.
Contenido
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1 Principios generales de anlisis de causa raz 2 Evaluacin de la raz s anlisis de la causa 3 Proceso general para la realizacin y documentacin de una accin correctiva RCA basada en 4 tcnicas de anlisis de causa raz 5 elementos bsicos de la raz del rbol con supervisin de la gestin de riesgos (MORT) Clasificacin Enfoque 6 Vase tambin 7 Referencias

Principios generales de anlisis de causa raz

1. El objetivo principal de la RCA es identificar los factores que dieron lugar a la naturaleza, magnitud, la ubicacin y el momento de los resultados dainos (consecuencias) de uno o ms eventos pasados con el fin de identificar qu comportamientos, acciones, omisiones, o condiciones hay que cambiar para evitar la recurrencia de similares resultados perjudiciales e identificar las lecciones aprendidas para promover el logro de mejores consecuencias. (El "xito" se define como la prevencin casi segura de recurrencia.) 2. Para ser eficaz, la RCA se debe realizar de forma sistemtica, por lo general como parte de una investigacin, con las conclusiones y las causas races respaldados por pruebas documentadas. Por lo general, un trabajo en equipo es necesario. 3. Puede haber ms de una causa raz de un acontecimiento o un problema, lo difcil es que demuestra la persistencia y el mantenimiento de los esfuerzos necesarios para desarrollarlas. 4. El propsito de la identificacin de todas las soluciones a un problema es para prevenir la recurrencia al ms bajo costo en la forma ms sencilla. Si hay alternativas que son igualmente eficaces, entonces el mtodo del costo ms bajo o ms simple es preferible. 5. Causas races depender de la forma en que se define el problema o evento. Declaraciones efectiva problema y descripciones de los eventos (como un fracaso, por ejemplo) son tiles, o incluso exigido. 6. Para ser eficaz, el anlisis debe establecer una secuencia de eventos o lnea de tiempo para entender las relaciones entre los contribuyentes (causal) factores, causa (s) y definir el problema o evento para evitar en el futuro. 7. Anlisis de las causas puede ayudar a transformar una cultura reactiva (que reacciona a los problemas) en una cultura de previsin que resuelve los problemas antes de que ocurran o escalar. Ms importante an, reduce la frecuencia de los problemas que ocurren en el tiempo dentro del ambiente donde se utiliza el proceso de RCA.

8.

RCA es una amenaza para muchas culturas y ambientes. Amenazas a las culturas a menudo se encuentran con la resistencia.Puede haber otras formas de apoyo a la gestin necesaria para lograr la eficacia y el xito de RCA. Por ejemplo, un "no punitory" la poltica hacia los identificadores problema puede ser requerida.

La evaluacin de la raz s anlisis de la causa

Anlisis de Causa Raz de informes, al igual que de otros resultados "pueden variar en calidad. Cada actor puede tener su propia cualitativa y criterios cualitativos aceptacin. Hay algunos possiblilities generales para la evaluacin de resultados de anlisis de causa raz. En primer lugar: Es fcil de leer? Si se puede leer que se gramaticalmente correctas, las frases tienen sentido, ser libre de contradicciones internas, los trminos sern definidos, contendr grficos adecuados, etc. En segundo lugar: Contiene un conjunto completo de todas las relaciones causales? Si lo hizo contener un "juego completo de todas las relaciones de causalidad" se podra (al menos): 1. Rastrear las relaciones causales de los resultados perjudiciales a las ms profundas condiciones, comportamientos, acciones y omisiones. 2. Demuestran que los atributos importantes de los resultados dainos se explica completamente por la ms profunda condiciones, comportamientos, acciones y omisiones.

Proceso general para llevar a cabo y documentar una accin correctiva RCA basada en
Tenga en cuenta que RCA (en los pasos 3, 4 y 5) constituye la parte ms crtica de medidas correctivas adecuadas, ya que dirige la accin correctiva en la verdadera raz del problema. La causa es secundaria a la meta de la prevencin, pero sin saber la causa, no podemos determinar lo que una accin efectiva para la correccin del problema se define.

1.

Defina el problema o la descripcin del evento los hechos. Incluir los atributos cualitativos y cuantitativos (propiedades) de los resultados dainos. Esto por lo general incluye la especificacin de la naturaleza, la magnitud de los emplazamientos, y los tiempos de la.

2.

Reunir datos y pruebas, la clasificacin que a lo largo de un cronograma de eventos para el fracaso final o crisis. Por cada comportamiento, estado, accin y la inaccin especifica en la "lnea de tiempo" lo que debera haber sido si difiere de la real.

3.

Preguntar "por qu" e identificar las causas asociadas a cada paso en la secuencia hacia el problema definido o evento. "Por qu" se entiende "Cules fueron los factores que dio lugar directamente en el efecto?"

4.

Clasificar las causas en los factores causales que se refieren a un evento en la secuencia, y las causas profundas, que si se aplica puede ser aceptado que han interrumpido el paso de la secuencia de la cadena.

5.

Si hay varias causas, que a menudo es el caso, revelan con claridad para la seleccin de los ms ptimos. identificar a todos los otros factores nocivos que tienen el derecho de igual o mejor que se llama las "causas raz".

6.

Identificar las acciones correctivas (s) que con certeza prevenir la recurrencia de cada efecto perjudicial, incluidos los resultados y factores. Compruebe que cada accin correctiva, si antes de la prctica antes del evento, han reducido o evitado determinados efectos perjudiciales.

7.

Identificar las soluciones que eficaces para prevenir la recurrencia con una certeza razonable con el acuerdo de consenso del grupo, estn bajo su control, cumplir con sus metas y objetivos y no causan introducir otros problemas nuevos e imprevistos.

8. 9.

Poner en prctica la correccin de la causa raz recomendado (s). Garantizar la eficacia mediante la observacin de las soluciones de recomendacin se ha aplicado.

10. Otras metodologas para la resolucin de problemas y evitacin de problemas puede ser til. 11. Identificar y abordar las otras instancias de cada resultado daoso y el factor perjudicial.

Tcnicas de anlisis de causa raz

Recreacin, por ejemplo con los participantes en el evento que hacerlo de la forma en que se hizo (con el debido cuidado para evitar que los resultados dainos mismo).

Reconstruccin mediante un ordenador o un simulador. Comparativa recreacin, haciendo que ms de la manera correcta, as como la forma en que se hizo realidad. Re-construccin-montaje de todos los restos de accidentes disponibles para ver pistas sobre cmo ocurri el desmontaje.

El anlisis de barreras - una tcnica de uso frecuente en las industrias de proceso. Se basa en el seguimiento de flujos de energa, con especial atencin a las barreras a los flujos, para identificar cmo y por qu las barreras no impidi que los flujos de energa de causar dao.

Inferencia bayesiana Anlisis del cambio - una tcnica de investigacin de uso frecuente para los problemas o accidentes. Se basa en la comparacin de una situacin que no presenta el problema a uno que s, con el fin de identificar los cambios o diferencias que podran explicar por qu se produjo el problema.

"El trabajo Delta" que comparan la forma de un episodio se produjo con la forma en que estaba destinado a suceder.

rbol de Realidad Actual - Un mtodo desarrollado por Eliahu M. Goldratt en su teora de las restricciones que gua a un investigador para identificar y relacionar todas las causas mediante un rbol de causa-efecto, cuyos elementos estn sujetos a reglas de la lgica (Categoras de legtima reserva). El CRT se inicia con una breve lista de las cosas indeseables que vemos alrededor de nosotros, y entonces nos gua hacia una o ms causas. Este mtodo es especialmente potente cuando el sistema es complejo, no existe un vnculo evidente entre las cosas adversas observadas, y un profundo conocimiento de la causa (s) que se desea.

De modo de fallo y anlisis de los efectos Anlisis de fallas de rboles Cinco porqu hace hincapi en la profundidad recursiva, utilizando la heurstica que usted probablemente no est terminado hasta que he mirado cinco niveles de profundidad.

Diagramas de Ishikawa destacar la amplitud inicial, con una lista de tipos de causas que deben ser considerados.

Por qu-Dado que el anlisis pone de relieve la amplitud recursiva, utilizando los conceptos de causa necesaria y suficiente .

Anlisis de Pareto "regla 80/20" RPR Diagnstico de problemas - Un ITIL mtodo alineados para el diagnstico de problemas de TI. Kepner-Tregoe enfoque Los enfoques de gestin de proyectos. Un evento adverso puede ser considerado como un proyecto cuyo producto final fue mal. El evento puede ser entendido por refundicin en los dispositivos de gestin clsica de proyectos, tales como Work Breakdown Structure, Diagrama de Gantt, y Planificacin de la red lgica.

Anlisis de causa comn (CCA), el anlisis de los modos comunes (CMA) se estn desarrollando tcnicas de ingeniera de sistemas tcnicos complejos para determinar si las causas raz comn en el hardware, software o interaccin de los sistemas altamente integrados pueden contribuir al error humano oa un mal funcionamiento del sistema. Sistemas se analizan las causas profundas y los factores causales para determinar la probabilidad de los modos de fallo, los modos de fallo, o comn modo de fallos de software debido a los requisitos escapado. Tambin garantiza una prueba completa y la verificacin los mtodos utilizados para asegurar que los sistemas complejos estn diseados sin causas ms comunes que causan graves riesgos. Anlisis de las causas ms comunes son a veces necesarias como parte de las tareas de ingeniera de seguridad para parques temticos, aviones comerciales / militares, vehculos espaciales, sistemas de control complejos, grandes redes de servicios pblicos elctricos, plantas de energa nuclear, controles automatizados industriales, dispositivos mdicos u otros sistemas de seguridad crticos para la seguridad con funciones complejas. Un tema importante con el anlisis de causa comn es que a menudo depende de completado previamente los anlisis de causa dbil, ineficaz y errnea de raz en los eventos individuales.

Elementos bsicos de la raz del rbol con supervisin de la gestin de riesgos (MORT) Clasificacin Enfoque

Materiales

La materia prima defectuosa Tipo equivocado para el trabajo La falta de materia prima

El hombre de energa

Una capacidad inadecuada Falta de conocimiento La falta de habilidad Estrs Motivacin indebida

Mquina / el equipo

Seleccin de la herramienta incorrecta Falta de mantenimiento o de diseo

Deficiencias del equipo o herramienta de colocacin El equipo defectuoso o una herramienta

Medio ambiente

Lugar de trabajo desordenado Pobre trabajo de diseo y / o diseo de trabajo Superficies en mal estado Incapacidad para cumplir con las exigencias fsicas de la tarea Fuerzas de la naturaleza

Administracin

La falta de participacin de la administracin La falta de atencin a la tarea Riesgos de la tarea no se tratan adecuadamente Otros (bromas, falta de atencin ....) Exige el estrs La falta de Proceso La falta de comunicacin

Mtodos

Procedimientos no pobres o Las prcticas no son los mismos que los procedimientos escritos Mala comunicacin

Sistema de gestin

Falta de capacitacin o educacin Participacin de los trabajadores pobres Escaso reconocimiento de los riesgos Los riesgos identificados previamente no hayan sido eliminadas