Digestivas y Quirurgicas

EPIGASTRALGIA AGUDA Teresa Snchez ( MIR MFYC). Isabel Moreno Izco (Urgencias HVC). Eugenia Garca Mouriz (Urgencias HVC) 1.-CONSIDERACIONES INICIALES Concepto: Dolor abdominal agudo, localizado en epigastrio. Puede ser de origen abdominal, o referido por una causa extra-abdominal. Consideraciones generales: como en todo dolor abdominal hay que plantearse si se trata de un abdomen agudo que requiere tratamiento quirrgico, y si se trata de una emergencia (IAM, perforacin visceral o rotura de aorta abdominal) Principales causas de epigastralgia aguda Dolor de origen abdominal - Por inflamacin o infeccin de vscera abdominal: gastritis, lcera gastroduodenal, clico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, gastroenteritis aguda, apendicitis - Por inflamacin del peritoneo parietal: ulcus perforado, rotura de aneurisma de aorta abdominal Dolor referido de origen extra-abdominal (torcico): Cardiopata isqumica (angor, IAM), esofagitis, rotura esofgica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar masivo (poco frecuente) Dolor de origen funcional

2.- EVALUACIN DIAGNSTICA La primera valoracin debe ser la estabilidad hemodinmica del paciente. Si est en shock pensar en: - causa hipovolmica por hemorragia digestiva alta o rotura de aneurisma abdominal - causa sptica: perforacin de vscera hueca. - causa cardiognica: IAM masivo, TEP masivo Muy importante la anamnesis y exploracin fsica. ANAMNESIS: recoger datos de edad, sexo; antecedentes personales de patologa pptica, litiasis biliar, neoplasia abdominal; factores de riesgo cardiovascular; antecedentes de episodios previos similares; hbitos txicos: alcohol y tabaco; consumo de frmacos: AINEs, corticoides, anticonceptivos orales; caractersticas del dolor (irradiacin, intensidad, forma de comienzo, situaciones que lo alivian / empeoran); sntomas acompaantes del dolor EXPLORACIN FSICA: - Valoracin general del paciente: estado general, hidratacin y coloracin de piel y mucosas - Constantes: tensin, pulso temperatura. - ABDOMEN -> Inspeccin: Valorar la actitud del paciente Auscultacin abdominal: recomendable antes de la palpacin . Bsqueda de soplos vasculares Palpacin: valorar zonas dolorosas (superficial: signo de irritacin peritoneal; profunda: detecta la zona dolorosa y presencia de masas o megalias). El signo de Blumberg sugiere irritacin peritoneal y de Murphy es muy sugestivo de colecistitis. - Auscultacin cardiaca y pulmonar (siempre) - Sucusin renal bilateral - Valoracin de pulsos distales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

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- Laboratorio: hemograma, iones, bioqumica elemental que incluya: perfil heptico, amilasa y lipasa, bilirrubina; coagulacin si se prev ciruga-; enzimas cardiacas si sospecha de cardiopata isqumica Orina con sedimento y amilasuria - Radiografa de abdomen simple (bsqueda de calcificaciones biliares o pancreticas, presencia de aerobilia) En ortosttico slo es til en casos en los que se sospeche obstruccin. (si no es posible la bipedestacin hacer en decbito lateral con rayo horizontal) - Radiografa de trax: descarta patologa torcica causa de epigastralgia, buscar neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca) - ECG: como norma general, en todo paciente > de 40 aos que manifieste dolor epigstrico de origen incierto y en cualquier edad si hay factores de riesgo asociado (pensar en gente joven con ingesta de cocana y riesgo de patologa isqumica). Cuando sea previsible la ciruga. (precaucin en la interpretacin porque hay procesos abdominales que pueden cursar con alteraciones de la repolarizacin, sobretodo en cara inferior) - Ecografa abdominal: si se sospecha patologa bilio-pancretica, rotura de aneurisma estable, duda diagnstica con hallazgos patolgicos en la exploracin o en la analtica. - TAC abdominal: si la ecografa deja dudas diagnsticas, especialmente en pancreatitis agudas y en rotura de aneurisma estable (rara la indicacin en Urgencias, normalmente despus de haber sido valorado por ciruga).

3.- VALORACIN SINDRMICA Y ACTITUD EN URGENCIAS Patologa pptica - Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, de carcter urente o quemante; carcter estacional; aparece entre 90 min. y 3 horas tras la ingesta, se alivia tras la ingesta o anticidos. Puede haber anorexia. Preguntar antecedente de ingesta de AINES y/o corticoides orales. En los pacientes con dispepsia no ulcerosa, pueden aparecer sntomas similares. En estos casos se acompaa de sensacin de plenitud, distensin, saciedad precoz, eructos, nuseas y vmitos. Responden peor al tratamiento mdico - Exploracin abdominal normal salvo hiperestesia epigstrica. Analtica sin alteraciones. - No precisa ingreso. Tratamiento al alta con medidas higinico dietticas (evitar alcohol, caf, chocolate, no fumar) y antisecretores. Algunas propuestas de tratamiento: o Ranitidina: 150 mg 2 veces al da, 300 mg al acostarse o Famotidina 400 mg al acostarse o Omeprazol: 20 mg a la maana o Lansoprazol: 30 mg a la maana Puede utilizarse tambin Sucralfato (1gr una hora antes de las comidas), como protector de la mucosa gstrica En pacientes con clnica compatible de dispepsia puede asociarse un procintico (Cinitrapida 1 mg 15 minutos antes de las comidas) Estudio posterior por su mdico de atencin primaria y/o especialista de Digestivo. Valorar estudio y erradicacin de H. Pylori

Pancreatitis aguda - Frecuente en casos de etilismo y de colelitiasis (responsables del 80% de las pancreatitis) - Dolor epigstrico irradiado a espalda (en un 50 % de los casos), de inicio agudo, alcanza su mxima intensidad a los 30 minutos; se acompaa de nuseas y vmitos, ligera defensa abdominal y febrcula - Laboratorio: Amilasa y lipasa elevada en sangre: 3 veces superiores al rango normal (la elevacin de la amilasa y la lipasa elevan la sensibilidad y especificidad al 95%). Amilasuria. Posible colestasis, leucocitosis con neutrofilia, hipocalcemia - Rx abdomen: asa centinela, en formas graves es frecuente el leo paraltico. Rx trax: posible derrame pleural izquierdo - Debe realizarse una ecografa abdominal a toda pancreatitis aguda en las primeras 2448 horas. (la ecografa, junto con el valor de GPT >80 UI/L permiten determinar el origen biliar de la lesin en la mayora de los casos)

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La pancreatitis aguda requiere ingreso hospitalario. Con signos de severidad: ingreso en UCI

Complicacin aguda de la litiasis biliar: clico biliar, colecistitis aguda y colangitis aguda - Antecedente de litiasis biliar y /o dispepsia biliar. - Clico biliar: Dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho, irradiado a espalda, homplato y hombro derecho, de tipo clico. Acompaado de nuseas y vmitos. Tpicamente se desencadena despus de las comidas copiosas ricas en grasa. Analtica: normal o con mnimas alteraciones, que permite diagnstico diferencia con otras patologas biliares. En la radiografa de abdomen pueden verse clculos radiopacos, o la imagen de vescula en porcelana El tratamiento es con analgesia y/o espasmolticos: metamizol (1 ampolla im o iv), ketorolaco (1 ampolla im o iv) o Buscapina (1 ampolla iv). Asociar antiemtico (metoclopramida) si nuseas Al alta tratamiento con analgesia y antiemticos. Control de la temperatura - Colecistitis aguda: Dolor continuo en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Se acompaa de nuseas y vmitos, fiebre. Signo de Murphy Analtica: habitualmente leucocitosis (si es superior a 15.000 sospechar gangrena, empiema o perforacin). Puede haber hiperbilirrubinemia (<4 mg/dl) y/o hiperamilasemia. Patrn de colestasis Ecografa para descartar coldoco litiasis complicada Valoracin por Ciruga. Dieta absoluta e hidratacin. Analgesia con paracetamol y/o nolotil. - Colangitis aguda (es la situacin ms grave, puede ocasionar bacteriemia precozmente): el dolor es similar a la colecistitis o menos intenso, aparece fiebre con escalofros y afectacin del estado general, ictericia. Analtica: leucocitosis (> 15.000), hiperbilirrubinemia (>4 mg/dl) Ecografa para estudio de la vescula y va biliar Valoracin por Ciruga. Dieta absoluta e hidratacin. Analgesia con paracetamol y/o metamizol Gastroenteritis aguda - Dolor difuso tipo clico, que puede localizarse principalmente en epigastrio o no. Acompaado de nuseas, vmitos y diarrea. Fiebre. - Exploracin abdominal normal. Peristaltismo puede estar aumentado - Analtica: necesaria en casos de signos de deshidratacin y/o presencia de productos patolgicos, evolucin superior a 10 das (habitualmente se hace si la duracin es superior a 3-4 das), fiebre elevada, mayor de 65 aos, enfermedad crnica de base o duda diagnstica. - Criterios de ingreso: Existencia de deshidratacin importante; ancianos, pacientes con enfermedad de base debilitante, intolerantes para el tratamiento oral, sospecha de GEA invasiva. - Al alta: dieta lquida o blanda durante 24-48 horas, evitando productos lcteos, alcohol y cafena. Reintroduccin progresiva de alimentacin. Si dolor: paracetamol 500-1000 mg/ 6h Perforacin de vscera hueca (ulcus pptico) - Dolor abdominal muy intenso de comienzo sbito; con paciente inmvil. Pueden existir sntomas de gravedad y shock. - Signos de irritacin peritoneal generalizada, abdomen en tabla - Analtica: muestra leucocitosis y puede haber hiperamilasemia moderada - Rx trax: neumoperitoneo-> CIRUGIA (EMERGENCIA) Cardiopata Isqumica (IAM y angor) - Valorar antecedentes personales: edad, factores de riesgo - Clnica compatible acompaada de alteraciones en ECG y/o alteracin enzimtica

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Si el primero ECG es anodino y existe sospecha clnica fundad, hacer ECG seriados (con el paciente en sala de observacin- REA) Rotura de esfago (Sdr, de Boerhave) - Dolor epigstrico (tambin retro-esternal, aunque menos frecuente), que empeora al tragar y con la respiracin. Se inicia despus de vmitos o nuseas intensas. En la mitad de los casos el origen es iatrognico - En la exploracin se objetiva enfisema mediastnico y subcutneo (cuello, regin supraclavicular y axilas) - Analtica: leucocitosis con neutrofilia - Rx trax: neumomediastino, enfisema de tejidos blandos, derrame pleural, ensanchamiento mediastinco-> CIRUGA (EMERGENCIA) Espasmo esofgico - Son contracciones mltiples y espontneas del cuerpo del esfago inducidas por la deglucin (se asocia a la ingesta de bebidas fras). Tienen comienzo simultneo, y aparicin repetida. Puede ser idioptico o secundario a esofagitis por reflujo, estrs emocional, diabetes, neuropata, alcoholismo, isquemia o enfermedad del colgeno. - Puede aparecer disfagia para slidos o lquidos (si aparece este sntoma asociado al dolor pensar en trastorno esofgico) - El diagnstico definitivo es por manometra y esofagograma - En Urgencias hay que plantear diagnstico diferencial con angina cardiaca (el dolor puede ser parecido), es el primer diagnstico a excluir. Otras causas de dolor similar pueden estar producidas producidas por: ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofgico), esofagitis y otros trastornos de la motilidad esofgica. - Tratamiento: agentes relajantes del msculo liso o Nitroglicerina sl (0,3 a 0,6 mg) o Nifedipino: 10-20 mg v.o antes de las comidas o Dinitrato de isosorbida 10-30 mg v.o antes de las comidas

Rotura de aneurisma de aorta abdominal - Triada (presente en el 50%): Masa abdominal pulstil + dolor lumbar/abdominal+ hipotensin o sncope - Dolor epigstrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco; a veces dolor desde varias semanas antes. Empeora en decbito y mejora con la sedestacin - En exploracin: masa pulstil en epigastrio, soplo abdominal. La tensin arterial puede variar y estar alta, baja (incluso shock) - Analtica completa con pruebas cruzadas y Rx (estudio preoperatorio) - La ecografa abdominal es el mejor mtodo inicial para confirmar la sospecha clnica - Todo paciente con sospecha diagnstica debe estar en unidad de observacin , y valorado por el servicio de Ciruga Vascular->CIRUGA EMERGENCIA Dolor abdominal psicgeno (funcional) - Agravamiento de los sntomas con estrs; no interrumpe el sueo - Exploracin fsica normal en ausencia de deterioro clnico-analtico - Diagnstico de exclusin MEDIDAS GENERALES a considerar mientras el paciente est en Urgencias- Mantener al paciente en ayunas durante el tiempo de la valoracin, con hidratacin. - Valorar administracin de analgesia para procurar alivio del paciente (evitar la sedacin profunda que enmascare el dolor del paciente). Los frmacos de eleccin son: Paracetamol (1 ampolla iv), Metamizol (1 ampolla iv o im), Meperidina (50 mg 1/2 ampolla- en 100 cc de SF, puede repetirse la misma dosis si el dolor no est controlado). Pueden emplearse tambin espasmolticos y/o anticidos - Si tras un estudio etiolgico completo y un periodo de observacin el cuadro persiste con deterioro del estado general, debe ingresar. - Si no hay afectacin del estado general, o se llega al diagnstico de etiologa leve se dar de alta con control ambulatorio.

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BIBLIOGRAFA: - Principios de Medicina Interna. Harrison (15 Edicin). Y Compendio (14 Edicin) - Manual de Urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Daniel Garca Gil. - Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica Hospital Universitario 12 de Octubre. - Pgina web: www.fisterra.com

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