Mdulo I, Clase 4 (Parte A).

Parte A

En esta clase nos proponemos como objetivos de aprendizaje: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Abordar el estudio del sujeto humano desde la perspectiva familiar y social. Conocer el funcionamiento normal del ser humano desde las etapas evolutivas. Entender aspectos inherentes a la ansiedad de muerte segn diferentes autores. Comprender la complejidad del desarrollo evolutivo del nio. Aplicar estos conocimientos al abordaje de un nio enfermo y como integrante de la familia del paciente. Diferenciar las caractersticas distintivas de un paciente adolescente. Conocer las respuestas emocionales ante un diagnstico tanto en el paciente como en la familia. Poder describir los problemas emocionales y sentimientos normales de prdida, del paciente terminal.

El Sujeto Humano y su relacin con la enfermedad y la muerte Lic. Anglica Alizade, psicloga. Desde los inicios de los Cuidados Paliativos, la medicina tuvo que traspasar la idea de que una medicina es exitosa si es curativa. La psicologa, en sus inicios tambin se centr en la patologa, para entender el funcionamiento del psiquismo humano. Pero la psicologa va ms all de la descripcin de los grandes cuadros psicopatolgicos, pues abarca al ser humano en su totalidad. Generalmente cuando hablamos del ser humano, nos remitimos a una visin estrecha de la salud y reconocemos solamente los factores determinantes de enfermedad. Es por esto que haremos hincapi una y otra vez en la salud, como un aspecto integral en el desarrollo humano. Una visin holstica de la salud, puede definirse como el proceso que permite a las personas y a la comunidad mejorar y mantener su bienestar fsico, mental y espiritual. Adems contribuye y estimula la creatividad, la productividad y la satisfaccin espiritual. Esta definicin estara apuntando a la calidad de vida de los individuos, que es uno de los objetivos de los Cuidados Paliativos. La elaboracin de la vivencia traumtica que desencadena una enfermedad terminal en todo el entorno familiar y la elaboracin de duelos, tendrn a su vez un efecto de prevencin de patologa. Este Mdulo desarrollar los aspectos psicolgicos del ser humano ante la enfermedad y la muerte teniendo en cuenta las caractersticas especficas de cada etapa evolutiva del desarrollo (nio, adolescente, adulto, anciano). El ser humano nace inmerso en una familia cuya dinmica y estructura ser representativa de la organizacin social a la cual pertenece. La familia constituye la unidad indispensable, a travs de la historia del hombre. Malinowski (apoyando el Mouse sobre las palabras en azul podr seguir el hipervnculo) dice que es imposible imaginarse cualquier forma de organizacin social sin una estructura familiar.

Enrique Pichon-Rivire en el libro El proceso grupal (24-pg.57) dice: La familia adquiere esta significacin dinmica para la humanidad porque mediante su funcionamiento, provee el marco adecuado para la definicin y conservacin de las diferencias humanas, dando forma objetiva a los roles distintivos, pero mutuamente vinculados, del padre, la madre y del hijo, que constituyen roles bsicos en todas las culturas. Los Cuidados Paliativos toman como unidad bsica de tratamiento al paciente y la familia. Desde esta perspectiva es necesario conocer al ser humano en sus diferentes etapas de desarrollo y su dinmica vincular con la familia. Para entender y profundizar cmo se enfrenta el ser humano a la enfermedad y la muerte, partiremos del concepto de salud mental, que segn E. Pichon Rivire, puede medirse en trminos de calidad de comportamiento social, en busca de una adaptacin activa a la realidad (24- pg. 40). Ante el impacto de un diagnstico de enfermedad incurable, la adaptacin activa a la realidad pondr en juego toda la constitucin psquica del individuo, con sus recursos adaptativos y defensivos propios de la edad. Estar enfermo no compromete necesariamente la salud mental. El cuerpo puede padecer una enfermedad y la persona estar sana. Partiendo de esta perspectiva iremos recorriendo juntos cmo enfrenta el sujeto humano la muerte y la ansiedad despertada por la amenaza que ella implica, en un nio, un adulto o un anciano.

Ansiedad ante la Muerte

R. Lonetto y D. Templer en su libro La Ansiedad ante la Muerte (28) en la introduccin, hacen una sntesis sobre el desarrollo de este concepto: Freud: Afirm que el inconsciente no conoce la muerte y que nadie cree realmente en su mortalidad, al punto que si queremos imaginarla nos damos cuenta que lo hacemos como observadores. Jung: Sostuvo que la vida es una gran parbola que comienza con el nacimiento y acaba en la muerte, por lo tanto la primera mitad de la vida tratara la preparacin para la vida y la segunda mitad de la preparacin para la muerte. Klein: La ansiedad ante la muerte es la raz de toda ansiedad. Sostuvo que los trastornos paranoides en adultos se basan en el miedo a la desintegracin y a la destruccin.

Fromm: Tambin desarroll el tema describiendo las caractersticas del necroflico. Adler: Describe el miedo a la muerte como una forma de escapar de la vida. Los de orientacin existencialista y Victor Frankl en particular enfatizan la bsqueda del sentido de cada faceta de la vida incluyendo el sufrimiento y la muerte. Frankl afirma que la vida tiene sentido a causa de la mortalidad. R. Lonetto y D. Templer dicen que: La represin de la ansiedad ante la muerte ha recibido ms atencin que la propia ansiedad ante la muerte. Este nfasis clnico en los mecanismos de defensa usados para superar la ansiedad, parece haberse acrecentado con el trabajo de Zilboorg sobre la necesidad de reprimir la ansiedad ante la muerte a fin de lograr una existencia normal. Cundo aparece por primera vez la ansiedad de muerte? Los estudios sobre el desarrollo de vida y muerte en la infancia dan pie a pensar que los orgenes se encuentran en la primera infancia bajo la forma de ansiedad de separacin. Los nios ms pequeos se ven ms afectados por la separacin, especialmente de sus madres, que por la muerte, para ellos vida y muerte son intercambiables. En la segunda infancia el miedo a la separacin ha cedido su lugar a los miedos a ser llevados por un agente de la muerte, a sentir dolor, a ser enterrados vivos o vivir despus de la muerte. Estas son interpretaciones externas, ms adultas, que abarcan un sentido universal. La ansiedad ante la muerte parece estar con nosotros al llegar la edad adulta y en los aos posteriores llevando consigo actitudes sobre la mortalidad. Dada su persistencia y tenacidad, hay grandes probabilidades de que se rompa la represin de que habla Zilboorg. Las disrupciones relacionadas con estos fracasos defensivos pueden alterar rpidamente e incluso traumticamente una vida que sera, por otra parte tranquila, llenndola de sentimiento de inseguridad alineacin y desesperacin as como las distorsiones en la percepcin del tiempo y de uno mismo. Se considera que la mayor parte de las formas de ansiedad tienen capacidad para surgir o retomar del inconsciente. La ansiedad ante la muerte no forma parte de esta categora de boya flotante. La ansiedad ante la muerte quizs sea una estructura elemental del inconsciente y posea la capacidad de moverse con cierta libertad, dentro de la conciencia. En sus perodos de calma o serenidad la ansiedad ante la muerte da la impresin de estar ausente, aunque en esos momentos se mostrarn sus efectos curativos como consecuencia de su auto integracin (Kelman Shultz, 1978).

Cuando muestra su turbulencia y destructividad, la ansiedad ante la muerte puede manifestarse por s misma en forma de trastornos patolgicos, y presentar su influencia en la neurosis y psicosis. Es incorrecto considerar la ansiedad ante la muerte como una unidad pues est compuesta por 5 unidades:

1. Preocupacin por el impacto cognitivo y emocional del morir y de la muerte. 2. Anticipacin de, y miedo a las alteraciones fsicas que el morir y la muerte comportan. 3. Paso del tiempo y limitacin del tiempo entre nacimiento y muerte. 4. Preocupacin por el estrs y el dolor que acompaan a la incapacidad, la enfermedad y el morir.

Estos componentes descriptos representan dimensiones ms bsicas que superficiales de la ansiedad ante la muerte. Tambin est claro como cada uno y en su relacin con los otros, determina el nivel valorado de la ansiedad. Lo que no est claro es cul de los componentes o de las combinaciones produce especficamente las diversas valoraciones y correlaciones. Por ejemplo es el dilema de la mitad de la vida una indicacin conductual de un brusco crecimiento, en relacin con otros, del componente percatarse del tiempo? O se han vuelto los otros componentes menos importantes? Los autores hacen un aporte fundamental para la comprensin y abordaje teraputico de los Cuidados Paliativos. El sujeto humano enfrentar el sentimiento de muerte segn las caractersticas de la etapa de la vida en la cual est y segn el sea el paciente, un familiar o un miembro del equipo tratante. Stern en 1968, seal, segn sus observaciones clnicas, que el miedo a la muerte tiene un lugar propio en el curso del desarrollo del individuo. afirma que contiene una proyeccin del sentimiento real de aniquilacin del yo y del ego, as como miedo de verse inmovilizado, sofocado y diluido en la nada. Estas son las sensaciones que Stern atribuye a un nio que pierde a su madre. La asociacin, trazada por Stern, entre la ansiedad ante la muerte y los primeros miedos antes la separacin, todava constituye un caballo de batalla que va ms all de las fronteras de la escuela psicoanaltica. Para Stern, todos los pacientes que se defienden contra el miedo a la muerte experimentan sentimientos de depresin, vacuidad y desesperacin, as como una fase de confusin que a veces dura semanas. Estos sntomas son muy similares a las experiencias de duelo y afliccin. (La ansiedad ante la muerte (28), pg. 38).

Componentes de la Ansiedad ante la Muerte

Fiefel Cesacin del dolor y de la tribulacin Reunin con la propia familia Prdida de control Castigo y soledad Lifton Miedo a la aniquilacin Miedo a la parada circulatoria Miedo a la separacin Pandey y Templer Preocupacin por escapar Miedo depresivo Preocupacin por la mortalidad Sarcasmo Stern Proyeccin del sentimiento de aniquilacin del yo y el ego Miedo a verse inmovilizado Miedo a verse asfixiado Miedo a desvanecerse en la nada Kavanaugh Miedo al proceso de morir Miedo por una muerte actual Miedo por las ideas sobre la otra vida Miedo al aura abismal que rodea a la muerte Nelson y Nelson Evitacin de la muerte Aprensin general y personal hacia la muerte Incapacidad para enfrentarse a la muerte y sus consecuencias Repugnancia a interactuar con la muerte

Ramos Preocupaciones cognoscitivas-afectivas por la muerte Martn Preocupacin por el cambio fsico Negacin de la ansiedad ante la muerte Darse cuenta del paso del tiempo Ansiedad general ante la muerte Preocupacin por el dolor Anticipacin llorosa de la muerte Mezcla de preocupaciones Miedo fsico a la muerte Miedo de muerte catastrfica Gilliland; Gilliland y Templer Lonetto y Templer Preocupaciones cognoscitivas-afectivas por Preocupaciones cognoscitivas-afectivas por la muerte la muerte Darse cuenta del paso del tiempo Preocupacin por el cambio fsico Preocupacin por el dolor y el cambio fsico. Percatarse del paso del tiempo Preocupaciones mezcladas por el cambio Preocupacin por el dolor y el estrs fsico y el tiempo. Las conclusiones a que llegan los estudios expuestos, tienden a estar de acuerdo en la existencia de cuatro factores que describen la ansiedad de muerte. 1. El principal factor o componente agrupa las reacciones cognitivas y afectivas a la muerte. 2. Otro componente se refiere a los cambios fsicos, reales y/o imaginarios, que se dan en la muerte o en las enfermedades graves. 3. El tercer componente es el de tener nocin del imparable paso del tiempo, que puede comprimir el futuro y expandir el pasado. 4. El cuarto componente trata del dolor crnico o terminal y en los miedos personales.

La ansiedad ante la muerte se podra conceptualizar como una reaccin emocional producida por la percepcin de seales de peligro o amenaza, reales o imaginarias, a la propia existencia, desencadenada por estmulos ambientales como situacionales o disposicionales (28- pg. 53) Cuando el paciente es un nio: El beb para sobrevivir necesita de la presencia de otro significativo que le provea de las necesidades bsicas, tanto fsicas como afectivas. Desde el nacimiento se ir construyendo un mundo interno en el interjuego dialctico de las primeras experiencias significativas, con el bagaje gentico y el cultural. Freud utiliz el trmino de series complementarias para superar la alternativa que obligara a elegir entre factores exgenos o endgenos. El concepto de serie complementaria permitira situar cada caso dentro de una serie, segn la parte relativa que corresponda a la constitucin, a la fijacin infantil y a los traumatismos ulteriores.Diccionario de Psicoanlisis. Jean Laplanche Jean Baptiste Pontalis. (23) Desde el nacimiento, el beb, establecer vnculos e ir internalizando objetos y relaciones. La realidad externa se reconstruir en base al pasaje desde el afuera al mbito intrasubjetivo, tindose de las fantasas propias de cada etapa del desarrollo humano y en relacin a su entorno. E. Pichon Rivire amplia el concepto de relacin de objeto formulando la nocin de vnculo, al cual define como: una estructura compleja que incluye un sujeto, un objeto y su mutua interrelacin con procesos de comunicacin y aprendizaje. Cuando una enfermedad, amenaza la vida de en nio, toda la estabilidad emocional de los que lo rodean tambalea. El proceso de adaptacin a esta verdad, dolorosa, se realizar en forma despareja y simultnea entre el nio y los adultos. Son los padres los que debern elaborar el diagnstico tan temido y un posible pronstico inimaginable. Debern aceptar dudas y divergencia de opiniones dentro de la propia familia, decidir llevar a cabo, o no, un tratamiento agresivo, una ciruga, evaluar consecuencias, etc. Son ellos, los adultos, en los cuales confa y descansa el nio, quienes debern lidiar con sus propios sentimientos y operar sobre un mundo lleno de exigencias, de terminologa desconocida, de anlisis y estudios complejos, medicamentos, horarios, citas en diversos consultorios, internaciones, etc. Es aqu donde toda la familia pone en juego lo mejor de s misma. Es un real desafo en el ejercicio de dar. Es dar amor, ponerse en el lugar del nio sin identificarse masivamente ni

superponer sus propios sentimientos. Poder discriminar entre sus propias necesidades y deseos, de las del nio. Por tal motivo, no solo se realizan sesiones individuales con los nios, sino tambin se incluye a los padres, hermanos y/o todo grupo familiar. Hemos desarrollado un abordaje interdisciplinario que incluye al nio, su familia y su entorno social Se trabaja con la aceptacin de la enfermedad y la elaboracin de las situaciones traumticas as como de las fantasas y ansiedades especficas de cada momento. Es importante tener en cuenta las diferentes dimensiones del sufrimiento: El adulto sufre al comparar sus propias vivencias y experiencias de vida con aquellas que el nio ver obstaculizadas o no llegar a vivirlas. El nio se plantea la vida desde lo que conoce y sufre ante las prdidas de experiencias significativas pasadas y/o presentes. Sufre ante el dolor fsico. Sufre por el temor a lo desconocido. Otra fuente de sufrimiento en el nio es ver sufrir a los padres. Al verlos angustiados y tratando de ocultar su fragilidad, los nios se sienten inseguros, quizs preferiran compartir la pena que esta enfermedad produce en toda la familia. Compartiendo sentimientos y experiencias se sentirn menos culpables. Recuerdo esta frase de John Lenon La vida es aquello que transcurre mientras pensamos en otra cosa. Esto puede ocurrir en la vida diaria pero ser an ms poderoso en el caso de estar enfrentando el impacto y el miedo que provoca una enfermedad grave, que lleva implcitamente el peligro de un desenlace mortal. Es en estos momentos en que podemos quedar hipnotizados por la idea de la muerte y no ver la vida que transcurre, esta vida que los nios con tanta claridad disfrutan aprovechan y padecen, sin distraerse. A veces aquello que para un nio es la vida para un adulto es quizs sinnimo de muerte.

Que le diran los nios enfermos a los adultos: No quieren Que los pinchen Que les duela Estar internados Quedarse solos Que les mientan Ver sufrir a los padres Ver sufrir a los hermanos Molestar Ser una carga Ser abandonados Que los miren como bichos raros Todos quieren Jugar Pasarla bien Que est mam y/o pap cuando estn internados Que los hermanos no sientan celos Que los cuiden Que los dejen disfrutar cuando pueden Volver a la escuela Mantener su independencia, la que tenan antes Estar sanos Que crezca el pelo Que los acepten tal cual son ahora

Escribiendo este listado, queda claro que los nios quieren vivir ser tenidos en cuenta, aceptados, deseados. Mientras tienen vida quieren disfrutarla, viviendo plenamente cada momento. Los adultos (padres, familiares, amigos, profesionales de la educacin, de la salud, etc.) podemos vivir la enfermedad grave, sin curacin, de un nio, como un fracaso de la naturaleza y as aislarlo en una discriminacin injusta y feroz. En el rea psicolgica, la implementacin de tcnicas ldicas y psicodramticas son modalidades efectivas en el trabajo de elaboracin de fantasas y situaciones traumticas, que facilitan la inclusin de las mams, cuya presencia es fundamental como eje de la contencin familiar. Que el cuerpo del nio este enfermo no quiere decir que lo est psicolgicamente ni espiritualmente. En cuanto al nivel psicolgico la experiencia en nuestro medio y a nivel internacional sealan como hecho sorprendente los saltos a nivel madurativo y cognitivo alcanzado por estos nios. En cuanto al nivel espiritual, el nivel de comprensin y claridad es sorprendente. Pueden expresar sus sentimientos respecto a la muerte que generalmente ser de una manera simblica, por medio de dibujos, imgenes verbales, cuentos, sueos, etc. Podemos as traducir la palabra fracaso por desafo, lo cual implica el descubrimiento de un camino no transitado. Es aqu donde ellos, nuestros nios, nos exigen lo mejor de nosotros mismos, que dejemos de lado nuestra tristeza o que sin desorla, podamos desplegar nuestra creatividad para

ayudarlos a encontrar respuestas, transformndonos en su brazo activo, en este mundo que ellos sientes limitado por su postracin, cansancio, sntomas, invasin de su vida privada, etc. Ellos aceptan el desafo que la enfermedad les propone... y nosotros como profesionales de la salud, tambin. Este tipo de abordaje permite una reestructuracin del grupo familiar, donde el impacto de la enfermedad se reorganiza en una posibilidad de lucha conjunta, lucha con esperanza, lucha para poder paliar el sufrimiento, acompaar los duelos que los integrantes de la familia deben enfrentar en cada etapa del tratamiento, rescatando as los espacios vitales de toda la familia.

Describiremos a continuacin, en un cuadro sinptico, las diferentes etapas evolutivas segn ciertos encuadres tericos, que darn cuenta de la complejidad de los diferentes aspectos del desarrollo madurativo de los nios. Estas teoras sern de utilidad para entender cmo enfrenta un nio la muerte y el sufrimiento producido por una enfermedad incurable, siendo el mismo el paciente o el familiar de un enfermo. Les aconsejamos tener estos cuadros a mano, para aplicarlos en la comprensin del tema en otras unidades temticas.

EL PRIMER AO DE VIDA
Desarrollo del Sistema Nervioso Central (Gesell) Responde al sonido de una campana y hace movimientos de arrastre (1 da a 1 mes) Sigue con la mirada un objeto hacia el plano medio (1-2 mes) Nivel de interaccin de la conducta (Spitz) Desarrollo intelectual (Piaget) Desarrollo Psicosocial (Erikson) Seguridad vs. Inseguridad. Etapas Psicosexuales (S. Freud) Hasta los 18 meses etapa oral: incluye las respuestas respiratorias, sensoriales y kinestsicas. Diferencias Individuales

Ante los mensajes que Perodo sensorioenva el beb (gritos- motor (hasta los 2 stress) la mam aos) adecua las respuestas. Se desarrolla una mutua regulacin e intercambios recprocos entre madre-hijo. Por ej.: sincrona en el comer y dormir. Reflejos neonatales. Indiferenciacin YO mundo. Actos simples con repetidos. Repeticin de actos que afectan a objetos. Los actos empiezan a memorizarse.

Sonrisa social Visin alcanza 180 Reflejos transitorios moto succin En los siguientes prensin. meses el beb toma (4 meses) gradualmente ms iniciativa para mostrar Bsqueda de objetos sus necesidades. (5 meses) Se da vuelta (6 a 8 meses) Aproxima manualmente un objeto (9 meses) Mantiene la posicin sentada (10 meses) 10 a 14 meses: Manipulacin tosca de los objetos. Agarra en forma de pinza. Camina, conoce 3 o 4 palabras.

Despus del nacimiento los nios presentan diferencias entre s en cuanto la visin, audicin, En el primer ao de actividad, vida se instaura el temperamento, que se sentimiento de confiar El modo de manifestarn en que las relacionarse es el de posteriormente como sensaciones y incorporacin. modos de conducta necesidades fsicas preferidos. son satisfechas. Las necesidades del Tipos: nio son satisfechas Actividad-pasividad. Cuando las por la madre. El temor Ritmo regularnecesidades tienen de perderla aumenta irregular. respuesta anticipada y la tensin. Intensidad del satisfactoria el movimiento. resultado da una Una buena relacin Acercarse-alejarse. actitud optimista ante madre-hijo hacen que Adaptacinel mundo. Las disminuya la energa inadaptacin. sensaciones de concentrada en s Respuesta a frustracin mismo para volcarla estmulos alta o baja. desarrollarn falta de en la madre. La Humor positivo o confianza en el nio. ansiedad de perderla negativo. har que aparezcan Selectividad alta o los mecanismos de baja. defensa, imitacin Atencin corta o negacin y persistente. desplazamiento. Distraccin alta o baja Hay combinaciones de estas variables que favorecern la adaptacin del nio y otras que sern menos exitosas.

UN AO A TRES AOS Y MEDIO (1 a 3 aos)

Desarrollo del Sistema Nervioso Central (Gesell) 1 ao: Torre de 2 cubos. Garabatea con crayones. Conoce 10 palabras. Control de los esfnteres. 2 aos: Torre de 6 cubos. Oraciones de 3 palabras. Nombra 6 partes del cuerpo. Pronombres. 3 aos: Pedalea un triciclo. Copia un crculo. Juega con 4 colores. Nivel de interaccin de la conducta (Bowlby-Lorenz) Desarrollo Intelectual (Piaget) Pensamiento simblico. Representacin preconceptual. A los 2 aos hace combinaciones mentales por ensayo y error. Hay una organizacin coherente de la accin sensoriomotora. Empieza la actividad simblica. Desarrollo Psicosocial (Erikson) Autonoma vs. Vergenza y duda. Etapas Psicosexuales (S. Freud) Etapa anal-uretral. Los modelos son la retencin y la eliminacin. Los msculos son usados para expresar control e inhibicin. Los sentimientos son desplazados y proyectados sobre los objetos o smbolos. Por ej.: Si yo siento de esta manera los dems tambin sentirn as. Psicologa del YO (Anna Freud) De 12 a 28 meses el nio est en la etapa de individuacinseparacin. Esto puede observarse en el comer solo de 17 a 30 meses. Ese es el momento culminante de la diferenciacin del nio de la madre. De 2 a 3 aos hay juegos paralelos, placer en observar y ser mirado. A los 3 aos empieza el concepto de s mismo. Es una conciencia temprana proveniente de la identificacin con los padres. El desarrollo de los instintos se expresa en, desorden, sentimientos de disgusto, masturbacin y curiosidad. Tambin hay juegos cooperativos con fantasas y contenidos mgicos. Por ej.: las cosas ocurren cuando yo deseo = pensamiento mgico.

Del nacimiento a los 2 aos la madre es el integrador central de su apegada conducta. En su relacin social las conductas de chupar, llorar, reir, apuntan a obtener respuesta de la madre.
Entre los 7 y 24 meses aparece una creciente ansiedad que coincide con el nivel ms alto de adaptacin a la madre. La agresin puede aparecer como una forma de oposicin del apego.

La adaptacin al medio va acompaado de un supuesto previo como ser: Yo soy lo que imagino que puedo ser. Cada intento es seguido por el juego de una fantasa. El fracaso en esta etapa es Reconocimiento de la sentido con culpa y una constancia de un objeto inhibicin a seguir externo. explorando, sentimientos de duda y Hay una de ser til. representacin del mundo primitiva. Predomina el pensamiento egocntrico: el nio refiere cada hecho de s mismo. Por ej.: si la madre se va es por algo que l hizo.

TRES AOS Y MEDIO A SEIS AOS Y MEDIO (Pre-escolar)

Desarrollo del Sistema Nervioso Central (Gesell) 4 aos: copia X 4 aos: copia 5 aos: copia y hace nudos en una soga. 6 aos: Escribe el nombre Ata zapatos Copia Anda en 2 ruedas. Etapas del desarrollo de la inteligencia (Piaget) Pensamiento intuitivo Etapa preconceptual Etapas Psico-sexuales (S. Freud) 4 aos: Etapa flica. Modalidad inclusiva, intrusiva. Hay mucho inters por la competencia, el poder, la dominacin. Desarrollo Psico-social (Crisis) (Erikson) Iniciativa vs. Culpa.

Intenta buscar quien es realmente y prueba ser como sus padres. El medio ambiente es explorado y se inician nuevas formas de comportamiento. Aparecern nuevas Culminacin del complejo de habilidades del entorno fsico y Edipo. Hay atraccin por el padre del social. La destreza motora y el sexo opuesto y trata de alejar al del lenguaje verbal estarn Esta coordinacin indica que mismo sexo. suficientemente desarrollados para empiezan a aparecer las operaciones hacer numerosas preguntas. mentales. Miedo a la castracin que lleva Preconcepto: son a la represin de los deseos edpicos La familia, su grupo primario se representaciones que no presentan originales. ampla en la exploracin del afuera, ni autntica generalidad ni autntica Siente ambivalencia hacia ambos compaeros de juegos y del jardn individualidad. padres. de infantes. La resolucin del complejo de Edipo (6 aos) ocurre con la renuncia al objeto incestuoso heterosexual y la entrada en la etapa de latencia. En la adolescencia aparecer nuevamente en la bsqueda de alguien semejante al padre del sexo opuesto. El egocentrismo disminuye. Las acciones mentales van hacindose ms flexibles y coordinadas entre s. Crece la movilidad y puede agrupar sus representaciones en un sistema interrelacionado.

SEIS AOS Y MEDIO A ONCE AOS (6 a 11 aos) (Escolaridad)

Desarrollo del Sistema Nervioso Central (Gesell) Etapas del desarrollo de la inteligencia (Piaget) 7 a 12 aos: Etapas Psico-sexuales (S. Freud) Psicologa del YO (Anna Freud)

7 aos:
Hace simples comparaciones por analogas. Conoce das de la semana.

Periodo de Latencia.
El instinto sexual es controlado y reprimido. Se subliman los deseos instintivos transformndose en inters por el estudio o sentimientos aceptados socialmente.

Estadio de las operaciones concretas

En las relaciones amistosas transfiere sus intereses fuera de la familia.

Sentimientos de desilusin con los padres lleva a la sospecha de haber sido adoptado y pertenecer a una familia idealizada. Independencia corporal.

La organizacin conceptual toma estabilidad y coherencia. Hay una buena organizacin racional y 8 aos: adaptacin. Las cualidades fsicas Cuenta hasta 5 dgitos adelante. son vistas como constantes a pesar Define la palabra valenta y de que cambien en tamao, forma, tontera. peso y volumen. 9 aos: Conoce el ritmo de las estaciones. 10 aos: Cuenta 4 dgitos reversibles. Define y expresa dolor, sorpresa y sufrimiento. Por ej.: se muestran una cantidad de bolitas de madera blanca y otras marrones. Pregunta: Hay ms bolitas marrones o de madera? Respuesta: Hay ms de madera pues las blancas tambin son de madera.

ETAPAS EVOLUTIVAS Y CMO EXPLICAR LA NOCION DE MUERTE A UN NIO

- Etapa oral 1 ao de vida - Simbiosis con la madre. - Inteligencia sensorio- motriz. Ej.: Para colocar un a moneda en una caja de
fsforos, primero abrir la boca, luego esta accin interiorizada (al abrir la boca entra el alimento) le permitir abrir la caja de fsforos e introducir la moneda.

- Nocin de muerte: no existe; el nio no habla, solo conoce la ausencia. - Etapa anal: modelo de retencin-eliminacin. - La madre es el integrador central de la conducta. El nio intentar separarse de la madre, a veces por medio de la agresin, es conveniente desalentarlo en su conducta ms que castigarlo por ello. - A los 8 meses aparece la angustia ante el rostro de una persona que no es ninguno de los padres. - Pensamiento simblico, conoce por ensayo error. Aparece el lenguaje. 3a6 Preescolar - Etapa flica: reconocimiento de la diferencia de sexos. complejo de Edipo, represin, miedo a la castracin. - Pensamiento intuitivo: preconceptos. - Es reversible. Ej.: Cundo vuelve? Antes de los 6 aos La muerte - Es un estado de vida limitado. - Por egocentrismo es difcil que entienda algo diferente a ellos mismos. - La idea de muerte est ms cerca de situaciones concretas, conocidas por propia experiencia y/o ausencia de las mismas. - Decir la verdad aplicada a los actos diarios del nio. Ej.: no caminar ms, no comer ms, no ver ms, no dormir ms, etc. - Etapa de latencia: control del instinto sexual inters por el conocimiento de investigacin. - Operaciones concretas: hay concepto de reversibilidad.

1 a 3 aos

6 a 11 aos

- La muerte es algo permanente, es importante que sea expresada. El nio necesita saber, investigar cmo es el velorio, el entierro, qu pas con el cuerpo, etc.

Qu le pasa al equipo que atiende a un nio gravemente enfermo o que va a morir

El equipo se enfrenta a numerosos hechos estresantes, de alto contenido emocional.

Aparecen gran cantidad de fantasas respecto a los factores que originaron el cncer.

A veces hay dificultades para hacer un diagnstico preciso. La ambivalencia de los padres con respecto al mdico puede llevarlos a acusarlo de dilatar el diagnstico o no contar toda la verdad. La culpa puede ser proyectada en todo el equipo o en alguno en especial, desencadenando situaciones locas en la Institucin. Se busca un culpable para atemperar la angustia ante la situacin catica. Es aqu donde el trabajo en equipo y la necesidad de un grupo de reflexin se hace indispensable. Algunas madres sean vnculos de alianza y confianza, otras desencadenan enfrentamientos haciendo tambalear el proceso psicoteraputico. Nadie como ellas podrn cuidar de ese hijo tan amado. Sentimientos de impotencia e incertidumbre de cuanto va a vivir, ante la aparicin de nuevas drogas y tratamientos, aumentarn el estado de ansiedad en los padres y en el equipo. Si el equipo desarrolla la esperanza de que un nio puede ser la excepcin y vivir, cuando este nio muere el resultado en los miembros del equipo puede ser devastador, quizs ms que si se asume simplemente que ese nio puede morir. Es importante incluir o aceptar la idea de la muerte como desenlace posible en enfermedades como el cncer. Los nios con cncer viven a menudo muchos aos, el equipo los conoce bien y si la enfermedad progresa puede llevarlos a la muerte y la elaboracin por parte del equipo se torna difcil. Es un desafo el acompaamiento de un nio o un adolescente que va a morir para aquellos que no han hecho este tipo de trabajo. Estar tan cerca de alguien muy joven que est luchando por encontrar y dar un sentido a su propia muerte es uno de los factores ms estresantes para muchos de los miembros de un equipo y a su vez ms enriquecedor/es. En la muerte ideal el equipo tiene tiempo de preparar a la familia, la muerte llega tranquila en el tiempo programado y con el control de sntomas eficaz. Algunas veces, un profesional puede sentirse culpable por haberle prometido morir sin dolor y esto no ocurri.

Aspectos psicolgicos del desarrollo evolutivo y emocional del Adolescente.

Introduccin: El nacimiento es muerte, la muerte es nacimiento, debemos acompaar al adolescente en la muerte de la infancia, dice Franoise Dolto en su libro La causa de los Adolescentes. (26) Los nios de 10 a 11 aos estn dando el paso hacia la autonoma. En realidad no hay una edad precisa que defina esta fase del desarrollo del individuo. Estos nios para poder llegar a la otra orilla, tendrn que sufrir cierto nmero de pruebas, franquear obstculos, resolver crisis originados en su mundo interno o por las presiones del medio, contina diciendo la Dra. F. Dolto. Segn sea su propia sensibilidad, fragilidad o fuerza, se encontrar con ms o menos dificultades para salvar este paso. Para poder transitar este suelo de

inestabilidad y de fracturas, todos necesitarn de toda su voluntad de vivir, de toda la energa de su deseo de llegar, para afrontar esta muerte de la infancia. Para definir el concepto de adolescencia dice F. Dolto, que es ms interesante buscar un consenso entre psiclogos, socilogos, y endocrinlogos-neurlogos, que definirla por una edad precisa. Algunos prolongan la infancia hasta los 14 aos, situando a la adolescencia entre los 14 y 18 aos, como una simple transicin hacia la edad adulta. Aquellos que la definen en trminos de crecimiento, como un perodo de desarrollo muscular y nervioso, se sienten tentados incluso de prolongarla hasta los veinte aos. Los socilogos toman en cuenta el fenmeno actual de la adolescencia tarda estudiantes prolongados que viven en casa de sus padres mucho ms all de su mayora de edad. Algunos psiclogos reducen la adolescencia a un captulo final de la infancia. Es una edad cerrada, una edad marginal, o una etapa original y capital de la metamorfosis del nio en adulto. (26) En mi opinin, dice F. Dolto, es una fase de mutacin, tan importante para el adolescente confirmado, como el nacimiento y los primeros das de vida lo son para el nio pequeo. El nacimiento es una mutacin que permite dar el paso del feto al nio de pecho y su adaptacin al aire y a la digestin. El adolescente, por su parte, pasa por una transformacin respecto de la cual nada puede decir, y es, para los adultos objeto de cuestionamiento que, segn los padres, est cargado de angustia o pleno de indulgencia. El estado de adolescencia se prolonga segn las proyecciones que los jvenes reciben de los adultos. Y segn lo que la sociedad les impone como lmites de exploracin. Los adultos estn ah para ayudara un joven a enfrentar las responsabilidades y a no ser lo que se llama un adolescente tardo. La sociedad tiene inters de que el adolescente no pierda tiempo, pero esta preocupacin lleva al exceso de celo que consiste en estimular demasiado a un nio de 11 aos a no ser nio.

En su desarrollo normal, el adolescente deber elaborar tres duelos: 1. El duelo por el cuerpo infantil perdido base biolgica de la adolescencia, que se impone al individuo hacindole sentir cambios en s mismo como algo externo, frente a lo cual aparece como un espectador impotente. 2. El duelo por el rol e identidad infantil que lo obligan a una renuncia de la dependencia y a una aceptacin de responsabilidades que muchas veces desconoce. 3. El duelo por los padres de la infancia que persistentemente tratar de retener en su personalidad, buscando el refugio y la proteccin que ellos representan. Esta situacin se ve complicada por la propia actitud de los padres que tambin tienen que aceptar el envejecimiento y el hecho de que sus hijos ya no son nios, son adultos o estn en vas de serlo. A estos tres duelos se une el de la bisexualidad perdida. Para el adolescente, entrar en el mundo de los adultos tan temido y deseado, significa perder definitivamente su condicin de nio. Este perodo se caracteriza por ser un proceso donde los desequilibrios e inestabilidades son absolutamente necesarios, para que el adolescente afiance su identidad. Esta etapa evolutiva es muy sensible a los impactos de una realidad frustrante. El adolescente frente a la muerte: El adolescente quiere vivir, vivir total y plenamente. La muerte le fascina por ser una de las experiencias ms profundas de la vida. Muchos adolescentes juegan con la idea de morir como parte de la vida, sin que por ello quieran dejar de existir. Estarn muy preocupados por su vida, pero tambin profundamente sensibles al significado del No ser; conocen la real riqueza de la vida: Por qu tendra alguien que morir?, Por qu muerte para otros... o para m? Para el adolescente normal, el proceso de crecimiento lo obliga a enfrentarse con sentimientos de culpa, en oposicin, y a veces ruptura con las reglas de su cultura y de su familia. El adolescente con enfermedad terminal, ante la posibilidad de morir vive esto como un castigo por transgresiones cometidas. Un castigo tan terrible como la sentencia de muerte. l, que anhelaba ser independiente, ve destruidas todas sus esperanzas ante la enfermedad terminal. Sentir culpa y rabia ante esta situacin sin salida. Lo han llevado hasta la cima de una montaa, desde donde se vislumbra la tierra prometida, solamente para anunciarle que es Tierra y esa promesa no son para l.

Su grupo de pares que hasta este momento representaron su refugio y reaseguro en la bsqueda de la propia identidad, ya no podrn contenerlo. Los amigos al saber que l va a morir, suelen apartarse. Esto se debe a que ellos tambin estn intentando independizarse y ser autosuficientes. La muerte, y en especial la mano de un amigo de su propia edad, los enfrenta con su propia vulnerabilidad y fragilidad. El adolescente que se enfrenta con la muerte frecuentemente est muy solo. Siente que de alguna manera los padres le han fallado y estn aislados de sus pares. Su independencia tan valorada se transforma, debido a la enfermedad, en una dependencia forzada. Reconoce que la proximidad de la muerte es el anuncio del final y se debate entre una total pasividad y su acostumbrada rebelda. Por esto insistir en seguir haciendo cosas por s mismo para reforzar sus defensas. Hamovitch (1974), seal que la amargura del joven adolescente que est muriendo, probablemente cause ms problemas a su familia y al staff que lo trata, que las reacciones de cualquier otro grupo de pacientes con enfermedad terminal. Para negar su propio sentimiento de indefensin y aumentar su autoestima, puede llegar a ridiculizar a otros pacientes que tienen mayores posibilidades que l, minimizar la gravedad de su enfermedad y desalentar a sus parientes y amigos dicindoles que no se molesten en visitarlo. Su rechazo a la familia, amigos y equipo tratante, debe entenderse en el marco de la extrema necesidad de ser cuidado y contenido por ellos y de la rebelda que esta dependencia afectiva le provoca, puede llegar a rechazar regalos, no abrir la correspondencia, etc. La familia y el equipo tratante debern cuidarlo sin pedirle a cambio un reconocimiento ni hacer grandes demostraciones. Slo as el adolescente se permitir recibir sin vergenza ni sentimientos de dependencia. Deber ser considerado siempre un miembro del equipo tratante, e indudablemente el miembro ms importante. Se le debe comunicar el propsito y naturaleza de su tratamiento, las expectativas, beneficios y efectos secundarios. La calidad de las preguntas que l formule nos estarn indicando cunta informacin sobre la su situacin puede tolerar. Por ejemplo, los detalles sobre una tcnica quirrgica, al ser explicadas pueden prevenirlo sobre los efectos colaterales de la operacin, para que estos no sean interpretados como efectos casuales o la consecuencia de un destino implacable. Algunos adolescentes necesitan ms que otros, saber detalles sobre su enfermedad y el proceso de su tratamiento. Estos conocimientos los tranquilizan pues afianzan su control intelectual, mecanismo defensivo caracterstico de la adolescencia. El equipo tratante debe respetar y entender la rabia, furia y resentimiento que l siente por su suerte. Nunca deben permitir que este enojo interfiera, y tomar los recaudos necesarios para posibilitar la realizacin de los procedimientos teraputicos. Frecuentemente el adolescente antepone muchas dificultades en el manejo

de sus problemas tanto a los padres como a los profesionales que lo cuidan. Los mayores de 16 aos al ser ms maduros frecuentemente cooperan ms. Al igual que cualquier otro paciente, de cualquier edad, puede tener la necesidad de negar el hecho de estar muriendo. Deber ser respetado sin obligarlo a enfrentar respuestas que encierran displacenteras realidades que l est indicando no poder tolerar. Si est a semanas o meses de su muerte y pregunta: Yo no voy a morir, o s? Es obvio que no soportar una respuesta sin alternativas. No se le deber decir una mentira, pero podra tener como respuesta: No... no te vas a morir ahora..., o algn otro tipo de respuesta para permitirle seguir sosteniendo su negacin y tranquilizarlo. Un adolescente emocionalmente ms fuerte, podr hablar de su situacin ms directamente, puede llegar a preguntar: Bueno... cunto tiempo de vida tengo?. En este caso l estar indicando qu piensa y que est en condiciones de tolerar una respuesta ms directa. Pero sta nunca debe quitar totalmente la esperanza. (Recordar las etapas que describe la Dra. Kbler Ross en su libro Sobre la muerte y los moribundos. Si, por ejemplo, el pronstico de vida es de tres meses, se lo puede ayudar contestando en forma realista: Algunas personas con una enfermedad igual a la tuya, han vivido tres o seis meses, y otras, a veces, han vivido ms, mucho ms. Es una respuesta realista, honesta, donde la esperanza est silenciosamente permitida. No hay frmulas prefijadas y aplicables en todos los casos por igual. Es necesario conocer las caractersticas de esta etapa de la vida, sus conflictos, ideales, miedos, anhelos, la necesidad de justicia y sus luchas. Las respuestas programadas no sern tiles para responder a un adolescente muriente. l s valorar la verdad, honestidad y respeto con que el adulto lo trate. As no se sentir engaado y podr confiar en aquellos, de los cuales ahora tanto depende, y con quienes tantos conflictos tuvo. En el curso natural de la enfermedad terminal, el adolescente al irse debilitando fsicamente, podr darse el permiso de ser cuidado y amado por otros sin sentirse rendido. Puede argumentar que este cuidado lo acepta pues no tiene otra opcin, y que cuando est ms fuerte, asumir todo el control y libertad que desea. Recibir con gusto y sin resistencias las atenciones que tanto sus padres como familiares estuvieron esperando darle durante largo tiempo. En los ltimos das u horas el adolescente puede eventualmente responder como un nio muy pequeo y permitirse ser tratado como un beb, siempre y cuando nadie se lo haga notar. En la muerte ideal el equipo tiene tiempo de preparar a la familia, la muerte llega tranquila en el tiempo programado y con el control de sntomas eficaz. Algunas veces, un profesional puede sentirse culpable por haberle prometido morir sin dolor y esto no ocurri.

El adulto frente a la muerte: El trmino adulto se refiere a un organismo, especialmente un ser humano, que ya ha dejado la infancia y adolescencia para alcanzar su completo desarrollo. En el caso de las personas, la edad adulta supone tener nuevos derechos en la sociedad (como votar y beber alcohol) y nuevas responsabilidades. En gran parte del mundo, la edad a partir de la cual un individuo se considera adulto est comprendida entre los 16 y los 21 aos. En partes de frica, la edad adulta se alcanza a los 13 aos. En gran parte de los pases occidentales, la mayora de edad se alcanza a los 18 aos. La mayora de edad es la edad que el ordenamiento jurdico establece para determinar la plena capacidad jurdica de la persona. La figura est motivada en la necesidad de que la persona haya adquirido una madurez intelectual y fsica suficiente como para tener una voluntad vlida. Cuando una persona alcanza la mayora de edad se presume que tiene capacidad de obrar, salvo que medie algn tipo de incapacidad. [Editar] Efectos

Adquisicin de plena capacidad de obrar. Extincin de la patria potestad. Extincin de tutela y curatela.

Breve Diccionario Etimolgico de la Lengua Castellana Joan Corominas . Editorial Gredos. Madrid, Espaa, 2003 11 impresin, pgina 28-29. Adulto deriva del latin de adolescente que significa hombre joven. Adolecere significa crecer y deriva de adolescentia que significa juventud. Adulto aparece en el ao1560 y deriva del latin adultus, es el participio pasivo del verbo adolecere. El participio activo del verbo adolecere significa crecer. Multidiccionario de la Lengua espaola Espasa. Editorial Espasa Calpe, Madrid, Espaa, 2005, pgina 13. Adulto: Llegado a su mayor crecimiento o desarrollo.

Cmo definimos el ser adulto: Si definimos al adulto como el ser humano que a alcanzado un desarrollo completo, tanto fsica cmo psquicamente, con capacidad de obrar por s mismo, con responsabilidades jurdicas, estaremos hablando de una etapa de la vida del ser humano, en la cual estar incluido productivamente en el sociedad, con capacidad de conformar una familia y contraer responsabilidades. Esta franja etaria abarca desde lo 18 aos o los 21 aos hasta los 50 aos. Hoy en da han cambiado los parmetros y hablamos de adolescentes tardos pasados los 21 aos, as como de jvenes adultos y adultos mayores. Antes a los 50 aos se entraba en la vejez, ahora hablaremos de 3 edad y de 4 edad, pues la perspectiva de vida se ha prolongado hasta los 80 aos o ms. Es as que hablaremos de adultos jvenes de 22 a 35 aos, adultos de 35 a 50 aos , de 50 a 60 adultos mayores, de 60 a 80 aos 3 edad y de 80 a 90 aos o ms 4 edad. Parecera ms apropiado describir las etapas de la vida haciendo referencia a los ciclos vitales. Entender las caractersticas de cada etapa del ciclo vital del ser humano ser de gran utilidad para comprender cmo la amenaza de muerte, de una enfermedad incurable, impacta en el psiquismo humano y en toda la dinmica familiar y social. Por ejemplo un adulto joven de 22 a 35 aos, si tiene hijos, posiblemente los mismos, sern pequeos o en edad escolar, es decir de gran dependencia de los padres. Estar en una etapa de expansin de proyectos vitales tanto en lo profesional como laboral y familiar. Muchas sern sus

responsabilidades y por ende sus preocupaciones ante una enfermedad invalidante. Un adulto mayor tendr menos presiones familiares en cuanto a la dependencia de los hijos, sus proyectos vitales y laborales estarn minimamente cumplidos. En esta edad , que algunos autores denominan como la mediana edad, se estar atravesando un cambio generacional en cuanto a la posibilidad de ser abuelo/a. Aparecer el desgaste biolgico como un ataque narcisstico .La toma de conciencia del paso inevitable del tiempo y la posibilidad de la propia muerte, caracterizan a esta etapa como una continua elaboracin de micro duelos. La lic. Carmen Rosa Zelaya en su artculo: El nieto: vida de mi vida (29 pg. 24) dice: Como resultado saludable de esta crisis, surge la necesidad de traspasar a las siguientes generaciones todo aquello que se ha cultivado. El desenlace de este proceso depender de la fuerza de las pulsiones, la severidad de los traumas sufridos as como de los recursos defensivos y adaptativos que se hallan logrado desarrollar. Como dice Leonardo Goijman: El hombre comienza a negociar con la muerte sabiendo que perder la batalla final, pero quiere ms que nunca ganar tiempo vital para irse de la vida dejando su marca. Marca de creacin, arte, ciencia, afectos o slo trabajo; quiz tambin de gloria. (30) Convertirse en abuelo abre nuevas expectativas frente a lo que se va perdiendo. El nieto representa lo nuevo, y con ello la ilusin revitalizante de la libido. Ser abuelo constituye tambin una nueva oportunidad para la

reparacin. El nieto es parte de otro que fue de uno. La distancia biolgica y la experiencia de vida facilitan vnculos menos angustiosos que el de los padres. La temtica de los abuelos no ha sido muy desarrollada desde el psicoanlisis, posiblemente, dice la autora, por la resistencia que despierta ante el dolor narcisstico que a su vez implica. Finaliza el artculo con una cita de Erickson:los nios sanos no temern a la vida si sus mayores tienen la integridad necesaria para no temer a la muerte.(31) Desde los Cuidados Paliativos esta temtica es sumamente importante. Para los nios la experiencia ms prxima de la muerte es, generalmente, la muerte de un abuelo, un ser querido, de la familia con quien habr establecido un vnculo muy particular. A su vez el caso inverso, la muerte de un nieto, en mi experiencia, es uno de los duelos ms difciles de elaborar. Esta temtica la elaboraremos ms profundamente en el mdulo de Duelo. Las caractersticas de cada una de las etapas del ciclo vital por la cual atraviesa la persona, ( ya sea esta el paciente o un familiar) y la relacin vincular dentro de la estructura familiar y social, iluminar an ms nuestra tarea de acompaamiento y alivio del sufrimiento en la ltima etapa de la vida. Una enfermedad incurable pone en juego toda la estabilidad emocional del individuo, la cual se ver influida tanto por causas internas como externas al mismo.

Las respuestas emocionales ante el diagnstico, dependen de numerosos factores: 1) El pronstico de la enfermedad y el grado de comprensin del paciente 2) Causa de la enfermedad, si hay alguna razn para culparse, como ser los fumadores, etc. 3) Sntomas de la enfermedad. 4) Efectos directos de la enfermedad y del tratamiento en el funcionamiento cerebral, como ser metstasis, cambios de carcter influidos por las drogas, etc. 5) Efectos psicolgicos del tratamiento y/o de las cirugas que mutilan (mastectoma- colostoma nuseas, vmitos, prdida del cabello etc.) 6) El estigma de la enfermedad (Cncer, Sida, Esclerosis Mltiple....etc.) 7) El vnculo continuo que el paciente establece con mdicos, enfermeras e integrantes del Equipo Funcional, se ver influenciado por cmo se ha dado el diagnstico. 8) Caractersticas del paciente como persona: su vida pasada y sus experiencias, personalidad, familia, relaciones sociales, creencias religiosas y circunstancias sociales concurrentes.

Si bien la respuesta psicolgica vara segn cada individuo, se pueden detectar cierta secuencia tpica de reacciones emocionales: 1) Shock ante la noticia, descreimiento, dificultad para aceptar la mala noticia. Esta etapa se la describe como negacin y generalmente no dura ms que algunos das. 2) Reconocimiento de la realidad con sentimientos de ansiedad, rechazo, enojo, protesta, la duracin de este estado puede durar algunas semanas. 3) Depresin, que puede durar semanas. 4) Ajuste gradual a la realidad que le toca vivir y aceptacin general, que tambin toma algunas semanas. Los pacientes llegan a la fase terminal habiendo transitado micro-duelos, prdidas personales, fsicas, emocionales, familiares y/o sociales. Este panorama emocional normal activa a su vez mecanismos defensivos cuya funcin es de proteccin ante el incremento de montos de ansiedad y angustia difciles de tolerar. Posteriormente, la Dra. E. Kbler Ross describir etapas por las cuales atravesar el paciente terminal , su familia , y el equipo tratante: 1) shock 2) negacin 3) ira 4) depresin 5) aceptacin 6) esperanza. Estos mecanismos y emociones que acompaan a las etapas descriptas, varan en cada caso en cuanto a la intensidad, al orden de la secuencia y pueden superponerse o aparecer casi simultneamente segn la personalidad de base y la propia experiencia de vida en relacin a la enfermedad. La esperanza estar siempre presente, pues como deca la Dr. Elisabeth Kbler Ross, no podemos estar mirando permanentemente el brillo del sol, es decir, es imposible transitar una enfermedad terminal pensando permanentemente en la muerte.

Problemas emocionales frecuentes en pacientes terminales. 1) Adaptacin a las prdidas. 2) Comunicacin con la familia y staff. 3) Depresin por: a) sentimientos profundos de ser un peso para los otros. b) imposibilidad de disfrutar cosas que podran aportar placer, como ver un programa de TV., una visita familiar. Pensamientos suicidas o de eutanasia. c) Dolor que no responde a procedimientos usuales. Los antidepresivo ayudan en algunos casos, a pesar de los efectos indeseables, como sedacin, boca seca, constipacin.

4) Ansiedad: Aparece en de pacientes, combinado con Depresin. Posiblemente relacionado con el miedo a la muerte, pero no todos los pacientes pueden ligar este miedo con su verdadero significado, apareciendo desplazado en cosas triviales o expresado en frecuentes demandas de la atencin de enfermera .La ansiedad es frecuentemente mayor a la noche o cuando el paciente est solo. Algunos se atemorizan al ir a dormir, quizs el miedo est referido a no despertar nunca ms. Otros sufren pesadillas. Si el paciente puede reconocer el origen de sus miedos y hablar sobre ellos, esto lo ayudar a entenderlos, enfrentarlos, y elaborar el real origen de los mismos. 5) Confusin: muchas veces es producto de la combinacin de problemas metablicos y de medicacin. Es comn en las ltimas semanas de vida: agitacin terminal donde ideas delirantes se combinan con ansiedad aguda, sobre todo en pacientes que no han tenido un manejo adecuado al momento de llegar a un diagnstico de enfermedad incurable o con otros problemas de su pasado. 6) Religiosidad y aspectos espirituales: son reconquistados por algunos pacientes, pero no en todos. Algunos creyentes pierden su fe y otros agnsticos se convierten a la religin. Los aspectos espirituales estn unidos a lo religioso, se incluyen en el sentido de la enfermedad, resolucin de viejos conflictos, integracin de experiencias pasadas de vida Algunas sentimientos normales de Prdida del paciente con enfermedad terminal:

1) Prdida de fuerza fsica y sensacin de bienestar. 2) Prdida de independencia. 3) Prdida del rol que desempeaba hasta entonces, familiar, social. 4) Prdida de las relaciones sociales. Aparecen problemas de comunicacin por problemas fsicos y emocionales. 5) Prdida de funciones sexuales y de fertilidad. 6) Prdida de la integridad fsica, incluye cambios de la imagen corporal. 7) Prdida de la expectativa de vida que puede llevar a sentimientos de pena tristeza y enojo. 8) Prdida del control sobre su propia vida o referido a la propia enfermedad. 9) Prdida de la integridad mental, prdida de capacidad cognitiva, comportamientos y sentimientos extraos a su personalidad.

Nos referiremos a continuacin a los ancianos. Oriana Fallaci nos acerca a la vejez desde una visin potica llena de gracia y sabidura.

LA VEJEZ "La vejez es una bellsima edad. La edad de oro de la Vida. No tanto porque la alternativa sea morir sin conocer el lujo de aquel privilegio, sino porque es la poca de la Libertad. De joven crea ser libre. Pero no lo era. Me preocupaba por el futuro, me dejaba influenciar por un montn de situaciones o de personas, y en la prctica no haca ms que obedecer. A los padres, a los profesores, a los directores de peridicos donde trabajaba ya a los dieciocho aos...

De adulta crea ser libre. Pero tampoco lo era. Me preocupaba todava el futuro, me dejaba condicionar por los juicios malvolos, tema las consecuencias de mis decisiones...

Hoy ya no las temo. Los juicios malvolos ahora no me condicionan, el futuro ya no me preocupa. Por qu debera preocuparme? Ya ha llegado. Y liberada de deseos intiles, de ambiciones superfluas, de quimeras equivocadas, me siento libre como nunca lo he sido.

Libre con una Libertad completa, absoluta. Adems, la vejez es bellsima porque de viejos se comprende lo que de jvenes e incluso de adultos no se haba entendido. Porque con las experiencias, las informaciones, los razonamientos que hemos acumulado, todo se clarifica. Mucho ms claro.

Algunos llaman a esto sabidura. Y si soy sabia no lo s. A menudo lo excluyo. Lo que s s, es que gracias a las experiencias, a las informaciones, a los razonamientos, mi cerebro ha mejorado como un buen vino tinto. Intensific su sabor, absorbi las energas que el resto del cuerpo ha ido perdiendo. No es que sea escandalosamente vieja, entendmonos. Juego un poco con el tema de la edad. Es mi coquetera."

ORIANA FALLACI

A continuacin de la presentacin de la bibliografa utilizada por la Lic. Alizade, la Dra. Alma Taborda, mdica clnica especialista en geriatra y miembro del equipo de Cuidados Paliativos del Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires, nos introducir en la etapa de la vejez y del envejecimiento normal y patolgico. La Dra. Alma Taborda ha entrevistado a la Dra. Hayde Andrs (Video Anexo 4), mdica psiquiatra, psicogeriatra y profesora del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la U.B.A., con quien analizar el tema del anciano frente a la muerte.

Luego de la bibliografa utilizada por la Dra. Alizade: Mdulo I, Clase 4 (parte B)

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