HISTORIA CLINICA ROTACIN DE NEUROLOGIA

PRESENTADO POR: MARIA ANGEL CABRERA DIAZ KELLY JULIANA CAMARGO RAMOS

PRESENTADO A: Dr. JORGE DAZA

UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA SEPTIMO SEMESTRE MARZO-2012

HISTORIA CLNICA N 5052369 LUGAR DE REALIZACIN HOSPITAL UNIVERSITARIO CARI SEXTO PISO-SALA DE HOMBRES-HABITACIN 601-CAMA #1 FECHA DE REALIZACIN MARZO 31 DEL 2012 HORA 08:30AM

Registradores: Mara ngel Cabrera Daz Y Kelly Juliana Camargo Ramos. Datos de Afiliacin

Apellidos: Olaya Mendoza Nombres: Aldemar Antonio No. de identificacin C.C 5052369 de Bomba Pedraza Magdalena Edad: 47 aos Fecha de nacimiento: 20 de Mayo 1964 Gnero: masculino Raza: Mestizo Rgimen de seguridad social: Subsidiado Entidad: Coosalud Estado civil: Unin libre Ubicacin Geogrfica Naturalidad: Bomba Pedraza Magdalena Procedencia y Residencia:Barranquilla/Atlntico Telfono: 3145061293 Nivel de escolaridad: primaria incompleta Profesin: Ninguna Oficio u ocupacin: trabajador independiente Religin: Cristiano- catlico Acompaante: Carmen Amparo De la Cruz Mendoza Tel: 3145061293 Fuente de informacin: Paciente, Credibilidad: 90% Fecha y horade ingreso: 29 de Marzo del 2012, a las 8:00 AM Va de Ingreso: remisin del puesto de salud de su localidad en Sabanagrande Motivo de consulta: Me duele mucho la espalda Enfermedad Actual: Paciente masculino de 47 aos de edad con cuadro clnico de aproximadamente 1 ao de evolucin el cual consulta por dolor de inicio gradual en la regin lumbo-sacra tipo lancinante, con intensidad 10/10 en la escala anloga de dolor, que se irradia a miembro inferior derecho, con exacerbacin al realizar actividades cotidianas como correr, caminar y aliviaba durante el reposo; es manejado en urgencia con analgsicos Tramadol ampolla 50 mg, Diclofenaco ampolla de 75 mg y Amitriptilina tableta de 25 mg, a las 4 horas el paciente no refera ningn tipo de mejora, por tal

motivo es remitido a esta institucin hospitalaria para ser valorado por especialistas. Antecedentes Personales

Salud en General: Comenta una Buena salud en general. Enfermedades de la Infancia: Niega enfermedades como sarampin, rubeola, parotiditis, fiebre amarilla, bronquitis, varicela, dermatitis, meningitis, otitis, anemia, neumona, poliomielitis, fiebre tifoidea y hepatitis viral. Enfermedades de la Adolescencia: Niega otitis, dermatitis seborreica, tuberculosis, asma, niega enfermedades de transmisin sexual como sfilis, uretritis gonoccica, urolitiasis. Enfermedades del Adulto: alega varicela hace seis aos; Niega diabetes, cirrosis heptica, hipertensin, cardiopatas, valvulopatias, neumona, tuberculosis, fiebre reumtica, neoplasias o tumores, sfilis, gonorreas, herpes. Quirrgicos: niega. Traumas:niega. Hospitalizaciones:refiere haber sido hospitalizado en complicacin de la varicela, duro en observacin 1 da. el 2008 por

Inmunizaciones: No recuerda exactamente su esquema de vacunacin Alergias: Niega. Sexuales Inicio de relaciones sexuales: 17 aos de edad. Mtodos anticonceptivos: Ninguno Frecuencia de actividad sexual: 1 vez al mes. Orientacin sexual: Heterosexual. Nmero de compaeras sexuales: anteriormente 4, actualmente una sola pareja. Antecedentes Psicosociales:

Hbitos alimenticios: consume 3 comidas diarias a horarios regulares, refiere que son comidas ricas en carbohidratos y escasas en protenas, adems consume poca fibra y pocos vegetales, y su ingesta de lquidos es muy buena durante el da. Alcohol: tomo desde los 18 aos alcohol, hasta embriagarse con cerveza en la mayora de los casos, y lo dejo como hace unos 2 aos atrs. Cigarrillo:fum desde los 17 aos un cigarrillo en las noches hasta hace 7 aos atrs.

Drogas: No alega el consumo de drogas psicoactivas. Caf: Refiere consumir 1 pocillo en la maana y tarde, desde la adolescencia. Estilo de Vida: Por su trabajo (vendedor ambulante) presenta un estilo de vida activa. Situacin econmica: Buena, dependen de venta de comidas rpidas y ventas ambulatorias en la actualidad ningn otro miembro familiar esta laborando por ser menores de edad. Deportes Practicados: Ninguno. Historia Laboral: Refiere que ha trabajado en diferentes oficios, entre estos vendedor ambulante. Vivienda: Vive en zona urbana; Casa de material, techo de eternit, piso de baldosa, 4 habitaciones, 1 sala, 1 comedor, 1 cocina, un patio; conviven 6 personas, 2 adultos y 4 nios, presenta servicios de agua, luz, gas, alcantarillado; no existen arroyos, basureros o fabricas cercanas, hay zoocontactos con canarios y gatos. Educacin: bsica primaria incompleta. Antecedentes Familiares:

Madre:viva, padece de asma. Padre: falleci por infarto agudo del miocardio, no recuerda fecha ni edad a la que fallece. Hermano: falleci por crisis de epilepsia a los 15 aos. Hermano: falleci por muerte sbita del lactante. Revisin por sistemas

Sntomas generales: No comenta fiebre, adinamia, astenia, cefalea, escalofros. Refiere prdida de peso de 6 Kg aproximadamente en los ltimos tres meses. Piel y Faneras: Refiere presentar maculas hipopigementadas en nunca, cuello y brazos, cicatrices pos varicela y en la regin dorsal del pies izquierdo una cicatriz de bordes irregulares de 1 cm de ancho y de 3 cm de largo. Niega pstulas, ppulas, ulceras, costras, prurito, hiperemia, debilidad de uas, alopecia y otros. Sistema Neurosensorial: Visin;niega disminucin de la agudeza visual y visin borrosa,fotofobia, fosfenos, amaurosis, estrabismo, epifora y otros. Audicin: niega disminucin en su agudeza auditiva, hiperacusia, anacusia, paracusia, tinnitus o acufenos, vrtigo, otalgia, otorrea, otorragia, otoliquia, ni otros.

Olfato: Afirma no presentar alteraciones en su agudeza olfatoria como hiposmia, hiperosmia, anosmia, cacosmia, parosmia, niega rinorrea, rinalgia, ni otros. Gusto: No refiere alteraciones en su capacidad gustativa como: hipogeusia, hiperageusia, ageusia, disgeusia o paragesia, ni gingivorragia, ulceras bucales. Sistema Respiratorio: Niega disnea, epistaxis, rinalgias, apnea, tos nocturna y otros. Sistema Cardio-vascular: No refiere edema de miembros inferiores, palpitaciones, ortopnea, precordalgia, varices, cianosis, disnea paroxstica nocturna ni otros. Sistema Digestivo: no argumenta disfagia, melena, acolia, hematemesis, tenesmo, flatulencias deposiciones liquidas o acuosas. Comenta que su ritmo intestinal es de 1 disposicin da por medio. Sistema Genitourinario: Refiere disuria ocasionalmente, no refiere oliguria, anuria, polaquiuria, poliuria, nicturia, hematuria, ni otros. Sistema Nervioso: Refiere insomnio ocasional, No comenta cefaleas, afasia, episodios convulsivos, disartria, dipleja, paresias, parestesias. Sistema Locomotor:Alega dolor a la marcha hace 1 ao aproximadamente, dolor a la extensin de miembro inferior derecho, dolores cervicales, lumbares. Sistema endocrino Tiroides:Alega insomnio ocasional, no refiere cambios emocionales exoftalmos, diaforesis, niega temblores, nerviosismo. Adrenales: No refiere lipotimias, cambios en la voz, hirsutismo, precocidad o retraso en el desarrollo de los genitales, hipertermia. Pncreas: No alega polifagia, polidipsia, poliuria, lipotimia. Sistema Hematopoytico:No refiere palidez en la piel y conjuntiva, niega hemorragia, hematomas, equimosis, petequias. Psiquitrico: no comenta agotamiento nervioso, depresin, ansiedad, alteraciones del pensamiento y de la memoria, ni insomnio, manifiesta buena capacidad de concentracin. Examen fsico

Descripcin general del paciente: encuentro paciente de sexo masculino en decbito dorsal obligado, consciente, ubicado en persona, tiempo y espacio, de facies no caracterstica, edad aparente concordante con la cronolgica, sin alucinaciones, alteraciones en la percepcin de estmulos y bradilalia, sin ligera palidez mucocutnea, buen estado msculo nutricional, colaborador y tolerando oxgeno ambiente.No se perciben malos olores, vestimenta acorde

al lugar, no hay presencia de movimientos anormales; catter heparinizado en dorso de mano izquierda y apsito en la regin lumbo-sacra. Constantes vitales Pulso radial (izquierdo): 80 pulsaciones por minuto Presin arterial tomada en brazo derecho en posicin decbito supino: 120/80 mmHg Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto Frecuencia cardaca: 80 latidos por minuto Temperatura: 36.5 C Talla: 1.75 m Peso:74kg IMC:24.1 Piel y faneras:

A la inspeccin se observa piel seca de buena coloracin y triguea con atenuacin de lneas de expresin facial, se observan manchas hiperpigmentadas en miembros superiores y trax, el cabello, liso, corto, abundante bien implantado, canoso acorde con su edad, sin presencia de tatuajes en ninguna rea de la piel corporal, uas gruesa, fuertes de coloracin opaca, normofiguradas, se ven vellosidades bien distribuidas acorde a su gnero, vellos delgado. A la palpacin se percibe piel de textura spera de temperatura ambiente, poco elstica; no se palpa adenopatas, ni masa, ni puntos dolorosos. Cabeza: Normocfalo, cabello bien implantado, no se identifican alteraciones del cuero cabelludo a la inspeccin ni a la palpacin. Hay presencia de alopecia andrognica. Cara: Rostro simtrico, cejas bien implantadas. Ojos: Conjuntivas plidas, escleras anictricas, pupilas isocricas normo reactivas a la luz, no se realiza fondo de ojo. Nariz: Normo configurada, tabique nasal central, sin presencia de desviaciones ni perforaciones, mucosa nasal indemne sin plipos ni erosiones, no hay hipertrofia de cornetes. Boca: Mucosa oral hmeda, lengua de coloracin y aspecto normal, dentadura incompleta faltan los incisivos internos y externos en maxilar superior, orofaringe de aspecto normal sin exudados ni placas. Orejas: Pabellones auriculares normo configurados bien implantados, a la otoscopia se encuentra conducto auditivo externo permeable, mucosa indemne, membranas timpnicas ntegras, de aspecto perlado sin perforaciones, sin abombamiento.

Cuello: Simtrico, a la inspeccin no se encuentran masas visibles ni bocio, a la palpacin no se encuentran adenopatas ni masas, glndula tiroides normal, no hay rigidez de nuca, movimientos normales, no hay ingurgitacin yugular, tirajes ni soplo carotideo. Trax: Simtrico, expansible, no hay presencia de tirajes supraclaviculares ni intercostales, no hay presencia de heridas ni cicatrices. PMI localizado en 5 espacio intercostal con lnea medio clavicular izquierda. No hay presencia de masas ni deformidades, se encuentran adenopatas axilares. Murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no hay presencia de ruidos agregados, frmito vocal presente, a la percusin se encontr claro pulmonar en ambos hemitorax en toda la extensin pulmonar. Ruidos cardacos arrtmicos de baja intensidad con arritmia persistente, no hay presencia de soplos, desdoblamientos ni ruidos agregados. Abdomen: Distendido, no se encuentran lesiones ni cicatrices en la inspeccin, no hay presencia de circulacin colateral, a la inspeccin tangencial no revela cambios en el relieve abdominal. Se ausculta peristalsis en frecuencia de 6 por minuto. No hay presencia de soplos en la lnea medio ni el recorrido de las arterias renales. El abdomen es blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no hay presencia de masas ni visceromegalias, no hay signos de irritacin peritoneal. Extremidades: Eutrficas, sin presencia de lesiones o cicatrices en miembros superiores o inferiores, fuerza muscular conservada. Neurolgico: Evaluacin del estado de conciencia: Paciente consiente, alerta, orientado en espacio, tiempo y persona, quien respondi a preguntas de forma coherente y ordenada. Facie no caracterstica, en decbito dorsal obligado, marcha no caracterizada.

PARES CRANEALES: I PAR: El paciente presenta fosas nasales permeables y es capaz de percibir, identificar y discriminar la presencia de distintas sustancias odorferas como alcohol, caf y menta, por ambas fosas nasales; no presenta cacosmia ni parosmia. II PAR EXAMEN ESTRUCTURAL: No se exploro fondo de ojo. EXAMEN FUNCIONAL: Presenta agudeza visual para la visin lejana y cercana conservada; Reflejo pupilar presente tanto directo como consensual presente en el ojo izquierdo y derecho al igual que la

percepcin de colores, no presenta escotomas, hemianopsias ni cuadrantanopsia III, IV y VI PAR En el interrogatorio no refiere diplopa ni vrtigo. A la inspeccin no se encontr ptosis de ninguno de los prpados, ojos simtricos, pupilas redondas, regulares y simtricas que ocupan una posicin central. El paciente es capaz de realizar movimientos extrnsecos de los ojos, en diferentes direcciones: hacia arriba, abajo, a los lados derecho e izquierdo, hacia adentro en su eje vertical y oblicuamente; al indicrselos con el dedo ndice, de forma simtrica y sin desviaciones. Reflejo fotomotor directo, de acomodacin y de convergencia conservados en ambos ojos, presencia del reflejo de convergencia y consensual normal. Lo que indica que no hoy afectacin del III ni del II par craneal. V PAR Evaluacin sensitiva: El paciente responde a los estmulos tctiles, trmicos y dolorosos, al hacer pruebas en diferentes puntos simtricos de la cara, respondiendo adecuadamente a cada estimulo realizado. Reflejo corneano presente al estimular la crnea, se observ parpadeo bilateral inmediato, lo que nos habla de la integridad tanto del V par, como del VII par. Evaluacin motora: Movimientos de la mandbula conservados, El paciente es capaz de abrir y cerrar la mandbula y moverla hacia los lados sin dificultad, simtricamente y contra resistencia del examinador. No presenta asimetra por atrofia en la cara o desviacin del maxilar inferior, msculos de la masticacin normotnicos a la palpacin. Adems, no presenta modificaciones en la secrecin nasal y lagrimal. VII PAR Cara simtrica, surcos frontales simtricos al igual que las hendiduras palpebrales, los surcos nasogenianos y el nivel de las comisuras labiales. Evaluacin motora: La paciente es capaz de hacer con facilidad y simtricamente los siguientes gestos; arrugar la frente, elevar las cejas, abrir y cerrar los ojos, fruncir el ceo, hacer mala cara, sonrer, soplar, desviar las comisuras labiales, muestra los dientes. Evaluacin sensitiva: en sus dos tercios anteriores el paciente es capaz de identificar y diferenciar sabores como salado y dulce. VIII PAR A la inspeccin pabelln auricular bien implantado, color acorde con el del resto de la piel, no hay ndulos ni malformaciones; conducto

auditivo externo permeable vibrisas conservadas, cerumen amarillento en escasa cantidad en ambos odos; se descart sordera, hipoacusia y paracusia en lo referente a la rama coclear; y la existencia de vrtigo, acufenos o tinnitus en cuanto a la rama vestibular. A la otoscopia: no hay presencia de cuerpos extraos, no otorragia ni otoliquia o secreciones purulentas. Membrana timpnica oval, nacarada y conservada estructuralmente bordes definidos, se distingue perfectamente el cono de luz, mango del martillo, ombligo del tmpano, apfisis corta del martillo, pars flcida y tensa, y la sombra del yunque. No hay hallazgos de perforaciones ni de infecciones. Examen de la rama coclear: la paciente es capaz de escuchar y repetir las palabras que se le pronuncian a voz cuchicheada, por ambos odos. Tiene Weber normal, es decir, no hay lateralizaciones sino que escucha con igual intensidad por ambos odos. La prueba de Rinne por la va sea percibe el sonido hasta los 13 segundos y por va area hasta los 28 segundo; por consiguiente se considera un Rinne positivo. Descartndose una sordera de conduccin o neurosensorial. IX y X PAR Evaluacin motora: mediante la inspeccin se comprob que el paciente no presenta dificultad al deglutir ni al beber agua; abre con facilidad y sin dolor la boca, puede mover la lengua y al pronunciar la letra A no presenta desnivel en el paladar ni desviacin en la vula. Evaluacin sensitiva: La inervacin sensitiva del velo del paladar esta conservada al explorar la sensibilidad de la pared posterior de la faringe y del paladar blando, induciendo el reflejo nauseoso. El tercio posterior de la lengua conserva su capacidad de distinguir y percibir diferentes sabores, salado y dulce. Se escucha una voz de buena calidad.

XI PAR El paciente es capaz de girar la cabeza lateralmente derecha e izquierda, encoger y elevar simtricamente ambos hombros en contra de la resistencia del examinador; dirige el mentn hacia el hombro correspondiente, pasiva y activamente; sin presentar dolor o dificultad. No se observan inclinaciones de la cabeza hacia ningn lado; el cuello est alineado entre la cabeza y hombros, sin masas ni lesiones y sus pliegues cutneos son simetricos. Hombros simtricos y escapulas desniveladas por cifosis patolgica. Esternocleidomastoideo y trapecio normotonicos, sin dolor, hipertermia o espasmos a la palpacin. La fuerza muscular para todos los arcos del movimiento descritos es de 5/5.

XII PAR

Al indicarle abrir la boca se observa su lengua en lnea media, descansando en el suelo de la cavidad oral; es capaz de mantener la lengua en lnea media sin moverla y desplazarla a todas las direcciones sin limitaciones. No se presenta atrofias, ni desviaciones o deformidades, vence la resistencia impuesta cuando se le indica que empuje la lengua contra la mejilla en ambos lados, fuerza muscular de la lengua 4/5. Y pronuncia la l, t, d y n sin alteracin escuchados durante la conversacin.

EXAMEN DE LA MOTILIDAD Motilidad activa: El paciente es capaz de realizar movimientos especficos para cada grupo muscular, por ejemplo abrir y cerras las manos, movimiento de oposicin del pulgar, flexionar y extender los miembros superiores e inferior izquierdo,presenta dificultad para realizar flexion de miembro inferior derecho. Maniobra de Mingazzini negativa, maniobra de Barr tanto para miembros superiores como inferiores negativa. Fuerza muscular: Musculatura facial: es capaz de realizar movimientos faciales sin alteracin. Regin cervical: de forma adecuada realiza movimientos de extensin, flexin, y rotacin del cuello. Miembros superiores: contra resistencia aplicada el paciente logra ejecutar movimientos de abduccin, antepulsin, retropulsin, rotacin interna y externa de los brazos. Se le realizo prueba del apretn de mano y la maniobra pinza digito pulgar, las cuales corroboraron el buen estado de la fuerza muscular de la paciente. Miembros inferiores: no se pudo evaluar debido al postquirrgico. Tronco: moviliza postquirrgico. voluntariamente, pero con limitaciones por el

En general el paciente presenta contraccin muscular, desplazamiento de los diferentes segmentos corporales homlogos y adems si se le aplica fuerza es capaz de vencerla, por consiguiente su fuerza segmentaria es 5/5.

Motilidad refleja: o Reflejos osteotendinosos a) Superciliar:++ b) Nasopalpebral: ++

c) Maseterino: ++ d) Bicipital: ++ e) Triccipital: ++ f) Estilorradial: ++ g) Patelar: ++ h) Aquiliano: ++ i) Anal (no se realiz) Reflejos superficiales a) Corneal: ++ b) Cutaneoabdominales:++ c) Cremasteriano (no se practic) d) Plantar: +

Motilidad pasiva: tono muscular. A la inspeccin, la masa muscular no presenta ni hundimientos ni marcado relieve, est acorde a su edad. La actitud en cama de la paciente no es ni flcida ni tensa. Mediante la palpacin la masa muscular brinda poca resistencia a la comprensin digital, pero se conservan consistencia elstica, prueba talnisquion negativa. Prueba de la pasividad negativa, signos de la navaja y de la rueda dentada ausentes. Trofismo: a la inspeccin piel y faneras, presenta no hematomas. A nivel de los miembros inferiores no hay venas varicosas, ni cicatrices. Actualmente piel hidratada, buena turgencia, pigmentacin uniforme, no tiene escaras, ulceraciones, ampollas. Mediante la palpacin se percibe buena elasticidad, humedad, buen estado de la masa muscular y se conservan los movimientos de las articulaciones con respecto a su edad. Movimientos involuntarios: no presenta (temblor, tics, corea, atetosis, mioclonias, contracciones fibrilares, convulsiones).

Taxis Esttica: el paciente es capaz de mantenerse sentado y de pie, por si solo, pero por el postquirrgico no se comprob; Romberg negativo. Dinmica: prueba ndice/nariz: fue capaz de realizarla adecuadamente con ojos cerrados y abiertos. Prueba dedo/dedo: fue capaz de unir los dedos ndices sin equivocaciones ni repeticiones. Prueba taln-rodilla no se pudo ejecutar por el postquirrgico. Prueba de movimientos alternantes (Marionetas): llevo a cabo correctamente movimientos de supinacin y pronacin simultneos en manos de los miembros superiores.

 EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD Se explor simtrica y segmentariamente en cara, tranco, miembros superiores e inferiores. Sensibilidad primaria: el paciente estaba con los ojos cerrados. 1. Superficiales a) Tacto: el paciente fue capaz de reconocer, localizar y describir el estimulo realizado con un algodn y una aguja punta roma. b) Dolor: lo localiza, es capaz de valorarlo (fuerte, ms fuerte, menos fuerte); responde con retirada y flexin a los estmulos. c) Temperatura: diferencia lo frio de lo caliente y localiza el estmulo. 2. Profundas: a) Palestesia: el paciente describi la sensacin como una vibracin, de igual intensidad y reconoca el lugar donde se le examinaba. b) Propiocepcin: fue capaz de reconocer en qu posicin estaba cada una de las partes que se le examinaba; por ejemplo al flexionarle el grueso artejo; el deca me lo doblo para arriba en el lado derecho u izquierdo dependiendo el caso; etc. o Sensibilidad discriminativa: con ojos cerrados. a) Estereognosia: reconoci de manera adecuada y sin titubear objetos como: una moneda, unas llaves, un reloj, una libreta, un lapicero un anillo. b) Discriminacin de dos puntos: localiza y describe bien el estmulo realizado con las dos agujas, a los 2cm ya no reconoca los dos estmulos. c) Topognosia: perfectamente reconoce si es derecha o izquierda y que parte del cuerpo de le estimulo. d) Grafestesia: reconoci correctamente las letras escritas en la palma. e) Barestesia: diferencio el grado de presin ejercida en diferentes puntos y los describa como poquito, ms o menos y bastante presin. f) Barognosia: fue capaz de decir cual objeto pesaba ms; por ejemplo, que el martillo de reflejo pesaba ms que el lapicero.

 PRAXIA: el paciente es capaz de realizar fcilmente movimientos simples y habituales como: desabotonarse la camisa, tomar un vaso con agua, peinarse e imitar movimientos que se le indicaban. PALABRA Y LENGUAJE: el paciente entiende, responde y habla claro, fluido y concisamente. No presenta idioglosia, disartria, ecolalia ni ningn otro tipo de alteracin. Es capaz de reconocer y designar el nombre de objetos que se le sealaron, al pedirle que leyera un articulo lo realizo de forma adecuada, y al escribir, al hacerle dictado o al ponerla a pasar un escrito lo realizo de forma adecuada. SISTEMA LOCOMOTOR: A la inspeccin, no hay presencia de tumefacciones, ndulos,en las articulaciones de miembros superiores e inferiores. A la palpacin, negativo para puntos dolorosos mediante las maniobras, no se encontr crujidos, laxitud articular ni bloqueo articular. Exploracin de la columna vertebral: mediante la inspeccin no se registra cifosis dorsal patolgica, ni escoliosis aparente. el paciente se le dificulta flexionar, inclinarse a la derecha y a la izquierda, con dolor y limitacin. Exploracin del hombro: a la inspeccin ambos codos presentan adecuada posicin, sin deformidades, ni atrofias; piel conservada sin lesiones. A la palpacin normotermica, en posicin normal la apfisis coracoides, la articulacin acromioclavicular y el surco acromiohumeral. Movilidad activa y pasiva, conservadas. Exploracin del codo: ambos codos presentan relieves conservados, no hay ndulos visibles, tofos, ni placas psoriasis. Estn ala palpacin normotrmicos, al presionar no hay dolor en epitrclea ni epicndilo. Movilidad de flexin y extensin conservada. No presenta codo de golfista ni de tenista.

Exploracin de la mueca: la mueca derecha e izquierda estn intacta y con movimientos conservado. Negativa la maniobra para tnel carpiano. Exploracin de la mano y de los dedos: mediante la inspeccin no hay presencia de lesiones en piel, deformidades metacarpofalngicas o interfalngicas, ni atrofias ni tumefacciones. Ala palpacin, no hay presencia de ndulos, puntos dolorosos, ni tumefacciones estn normotermicos; los movimientos de flexin y

extensin, activos y pasivos y contra resistencia estn conservados en ambas manos y sus dedos. Exploracin de las articulaciones sacroiliacas: a la inspeccin, masa muscular gltea conservada, para su edad; la marcha no se observ. No presenta edema ni rubor o tumefaccin. A la palpacin presencia de punto doloroso sacroiliaco en lado derecho e izquierdo. Maniobra de Volkmann positiva para el lado derecho, al igual que la de Erichsen y la de Laguerre. Exploracin de la cadera: simetra en la longitud de los miembros inferiores, no hay rotacin externa de ninguno de las dos pies, no se explor la marcha. A la palpacin presenta dolor a la digitopresin atreves del triangula de Scarpa del lado derecho. Lado izquierdo no hay dolor al palparlo; muslo en posicin normal con respecto al tronco. Exploracin de la rodilla: inspeccin, relieve y pliegues conservados, no presenta deformidades, ni piernas en X o en O (genu Varo o Valgo), no se observa quiste de Baker, aneurisma ni neurinomas en el hueco poplteo. A la palpacin normotrmico, no hay presencia de puntos dolorosos, ni masas. Movimientos de flexoextensin pasivos normales. En ambas rodillas la Maniobra del choque rotuliano fue negativa, al igual que la maniobra de Rots-Querol y el signo del cajn. Exploracin del tobillo: no se observan deformidades, tumefacciones ni equimosis. Tendn de Aquiles conservado. A la palpacin normotrmicos, puntos dolorosos en la lnea articular tibiotarsiana ausentes. Conserva la flexin y extensin de ambos pies. Exploracin del pies: se observa pie normoconfigurado y posicionado; sin deformidades, hundimientos, ni tumefacciones. A la palpacin normotrmicos y sin puntos dolorosos. Conserva la movilidad de la articulacin subastragalina, presente los movimientos de pronacin y supinacin del antipi y de los dedos, con movimiento de extensin y flexin. Maniobra de Poullosson sin dolor.

PARACLNICOS INSTITUCIONALES DE INGRESO CPK TOTAL: 143 U/L CPK -MB: 144 U/L

TROPONINAS I: Menos 0,100 ng/dl. ELECTROCARDIOGRAMA: El cual evidencia de onda T en V1 con onda R`EN V3. IMPRESIN DIAGNOSTICA: 1. Lesin discal ligamentosa localizada desde L5 a S1. 2. Infarto agudo de miocardio por confirmar PLAN DE INGRESO: Tramadol 50 mg/sc/dia Dipirona 2 gr iv cada 6 horas Cefalotina 1gr IV cada 8 horas ECG Troponina I, T. ANALISIS: Paciente masculino de 47 aos de edad, consiente, ubicado en tiempo, lugar y persona, quien es remitido de su localidad; por presentar un cuadro clnico recurrente de dolor en regin lumbo-sacra tipo lancinante, con intensidad 10/10 en la escala anloga de dolor, que se irradia a miembro inferior derecho, con exacerbacin al realizar actividades cotidianas como correr, caminar y aliviaba durante el reposo; a la exploracin fsica cabeza cara y cuello dentro de los parmetros normales; frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto; Pulso radial (izquierdo): 80 pulsaciones por minuto; Presin arterial tomada en brazo derecho en posicin decbito supino: 120/80 mmHg; Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto; Temperatura: 36.5 C. Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplo; murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares; extremidades eutrficas y simtricas. Se solicitan paraclnicos suyos resultados fueron CPK TOTAL: 143 U/L; CPK -MB: 144 U/L; TROPONINAS I: Menos 0,100 ng/dl; ELECTROCARDIOGRAMA: El cual evidencia de onda T en V1 con onda R` EN V3. PLAN TERAPUTICO POSTQUIRRGICO: Dieta normal Dipirona 2 gr iv cada 6 horas Cefalotina 1gr IV cada 8 horas Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas Dexametasona 5mg IV cada 8 horas O2 por canula nasal 3L/min mas Simeticona mas magnesio 10cc VO Control signos vitales