RESPIRATÓRIAS

RELATRIO DO OBSERVATRIO NACIONAL DAS DOENAS RESPIRATRIAS 2011
Desafios e oportunidades em tempos de crise
RELATOR: A. TELES DE ARAJO
Relatrio ONDR 2011
Prembulo:
Ao elaborarmos o stimo Relatrio Anual do Observatrio Nacional das Doenas Respiratrias no nos podemos alhear da actual conjuntura de crise econmica e financeira, a qual poder ter srias implicaes na sade das populaes. Procuraremos pois avaliar os nmeros que vo sendo disponibilizados e que traduzem a realidade das doenas respiratrias em Portugal e, face a essa realidade ponderar, sugerir ou propor, as medidas que consideremos mais adequadas. Consideramos que devemos ter em considerao pelo menos trs realidades: incidncia e prevalncia das doenas respiratrias e perspectivas de evoluo futura, qualidade e adequabilidade da resposta que a elas tem sido dada e constrangimentos financeiros. Em relao incidncia e prevalncia das doenas respiratrias os dados apresentados demonstram que, em Portugal, como no resto do mundo, a tendncia crescente, o que se continuar a verificar nas prximas dcadas. Cingindo-nos ao que se passa entre ns constata-se que quer a mortalidade por doenas respiratrias continua a aumentar, o mesmo sucedendo com o nmero de internamentos hospitalares. H tambm indicadores que apontam para um aumento da prevalncia das doenas respiratrias mais frequentes, como a DPOC e a Asma. Nos pases desenvolvidos a principal causa de morte so as doenas no transmissveis e, entre elas as doenas respiratrias ocupam o 2 lugar. O mesmo sucede em Portugal. Ora muitas destas so doenas crnicas, levando perda de qualidade de vida, numerosos internamentos e elevados custos econmicos e financeiros. Refira-se ainda que as infeces respiratrias so tambm um real problema. Entre ns a tuberculose ainda um problema, as pneumonias continuam a ser uma preocupao e as restantes infeces so muito frequentes e com custos significativos, sobretudo subsequentes perda de dias de trabalho e de escolaridade.
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Por outro lado os custos com a sade so cada vez mais elevados, parecendo que, em tempos de crise se considerem incomportveis. Muitas vozes se comeam a ouvir afirmando que os investimentos feitos nesta rea foram muito superiores aos resultados obtidos e que por isto demonstra que houve uma resposta inadequada, particularmente do Servio Nacional de Sade. Pensemos contudo um pouco mais sobre o assunto na rea das doenas respiratrias. Nos ltimos 20 anos quantos progressos no foram feitos! A qualidade dos nossos Servios e dos nossos especialistas ombreia com a de qualquer pas desenvolvido. Na maioria esmagadora das reas os doentes tm acesso aos cuidados de que necessitam em tempo til. Existem servios ou ncleos de especialistas praticamente em todo o pas. Neste espao de tempo disseminaram-se Unidades de Tcnicas e de Cuidados Intensivos. Na generalidade dos casos os doentes tm acesso aos tratamentos mais modernos e adequados. Na Asma houve notveis progressos no controle dos doentes, possibilitandolhes uma vida normal. Tambm na DPOC houve avanos significativos. Os doentes com Sndroma de Apneia Obstrutiva do Sono podem hoje ser tratados. Na tuberculose houve excelentes progressos, ainda que no tenhamos alcanado a desejada meta. Os doentes com Cancro do Pulmo tm acesso a tratamentos de qualidade. So alguns exemplos demonstrativos da qualidade do que se tem feito. Claro que muito h ainda para fazer e no nos podemos alhear dessa realidade. A meta utpica: vencer totalmente a doena. Dir-se- que a qualidade dos profissionais de sade boa, mas a gesto tem sido m. No devemos simplificar. Certamente que houve erros e campo para melhorar, mas no devemos esquecer o que de bom existe. Devemos tambm ter em ateno o perigo que em sade existe de desarticular um sistema de luta contra uma doena, sem ter bem planeado o que vai suceder. Ser abrir caminho para que a doena recrudesa, ainda com mais fora. Uma crise econmica e financeira desta dimenso certamente que acarretar problemas sociais relevantes. Ora a doena em geral, e as doenas respiratrias em particular sabido que aproveitam essa circunstncia para reforarem a sua capacidade de ataque, sendo expectvel um aumento da sua incidncia nos tempos mais prximos. Mas a crise existe e os constrangimentos financeiros tambm. Caber Sociedade meditar nos prs e contra e decidir onde dever restringir os gastos. A ns, profissionais de sade cabe um papel importante de analisar os problemas e propor solues que sejam custo efectivas.
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Os custos directos com a doena decorrem do seu tratamento, particularmente se os doentes necessitam de ser internados. Os indirectos decorrem, entre outros factores da ausncia ao trabalho, da quebra de produtividade e das consequncias nos familiares. As medidas de preveno da doena so pois as mais custo - efectivas e para a rea respiratria centram-se no combate ao tabagismo, na defesa da qualidade do ar e na vacinao. A garantia do diagnstico precoce e tratamento adequado dos doentes respiratrios , tambm, custo - efectiva, alm de tica e socialmente mandatrias. Com elas melhoramos a qualidade de vida dos doentes, diminumos os internamentos e conseguimos que se possam manter activos e, na maioria dos casos produtivos. A avaliao do custo efectividade do tratamento adequado nem sempre fcil mas mandatrio que nos preocupemos com ela para poder demonstrar Sociedade e aos polticos a justeza e vantagem da implementao das medidas que propomos. Mesmo o tratamento adequado dos insuficientes respiratrios crnicos graves no s um dever de solidariedade como til para a Sociedade, ao mant-los o mais autnomos possvel e necessitando ao mnimo do recurso ao internamento e ventilao invasiva. Neste Relatrio so referidos alguns projectos que vo neste sentido. O Relatrio contm ainda uma smula das actividades da Fundao do Pulmo, de que o ONDR um Organismo Associado. Esperamos que este relatrio constitua uma bse slida de anlise da situao e possa contribuir pra a tomada de posies e decises que permitam ganhos em Sade.
A. Teles de Araujo
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Contributos:
Alexandre Ribeiro Agostinho Corte Antnio Carvalheira Santos Antnio Ramalho de Almeida Ermelinda Marques Fernando Barata Filomena Martins Fonseca Antunes Madalena Teles de Arajo Melo Cristino Nlia Bidarra Santos Rosa Sofia Ravara Regina Vilo Administrao Central dos Servios de Sade Agncia Portuguesa do Ambiente
Consulta de bases de dados e documentos de: Direco Geral da Sade Infarmed Instituto Nacional de Estatstica Instituto Ricardo Jorge Eurostat Organizao Mundial da Sade
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PAINEL DE PERITOS
- PROFESSOR DOUTOR ENGENHEIRO ALFREDO COSTA PEREIRA , MSc. Eng. Mec. (U.P.) (Departamento Eng. Mecnica do Instituto Superior de Engenharia do Porto)
- PROFESSORA DOUTORA ANA ESCOVAL

(Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa)
- PROFESSOR DOUTOR CARLOS ROBALO CORDEIRO (Faculdade de Medicina de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR FRANCISCO JOS ALVES (I.P.O. do Porto)
- PROFESSORA DOUTORA HELENA FREITAS (Departamento Botnica, Universidade de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR HENRIQUE DE BARROS (Faculdade de Medicina do Porto)
- PROFESSOR DOUTOR ENGENHEIRO JOO FERNANDO P. GOMES
(Instituto de Soldadura e Qualidade, Laboratrio de Qumica e Ambiente)
- PROFESSOR DOUTOR JOS AGOSTINHO MARQUES LOPES (Faculdade de Medicina do Porto)
- PROFESSOR DOUTOR MANUEL AMARO ROSA (Faculdade Medicina, Universidade de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR MANUEL FONTES BAGANHA (Faculdade de Medicina de Coimbra) Relatrio ONDR 2011
- PROFESSORA DOUTORA ENGENHEIRA MARIA DA CONCEIO M. ALVIM FERRAZ (Departamento Eng. Qumica da Faculdade de Engenharia do Porto)
- PROFESSOR DOUTOR PAULO FERRINHO (Associao para o Desenvolvimento e Cooperao Garcia d Orta)
- PROFESSOR DOUTOR PEDRO LOPES FERREIRA (Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra)
- PROFESSORA DOUTORA LAURA BRUM (Chefe Servio de Patologia Clnica do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge)
- PROFESSOR DOUTOR RAMIRO VITORINO PEREIRA GOULART D VILA (Faculdade de Cincias Mdicas e British Hospital, Lisbon XXI)
- DOUTOR ROSADO PINTO (Coordenador da Unidade de Imunoalergologia do hospital da luz)
- PROFESSOR DOUTOR SALVADOR MASSANO CARDOSO (Faculdade Medicina, Universidade de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR ANTNIO SOUSA UVA (Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa)
- PROFESSOR ARQUITECTO TERESA FONSECA (Faculdade de Arquitectura F.A) - MESTRE MADALENA TELES DE ARAJO, MSC. CINCIAS EMPRESARIAIS (INDEG/ISCTE) (Hospital de Santa Maria)
- PROFESSOR DOUTOR ANTNIO TAVARES (Instituto Ricardo Jorge)
- DR. ARTUR DIOGO TELES DE ARAJO (Chefe de Servio de Pneumologia, British Hospital Lisbon XXI)
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- DR. AURORA CARVALHO (Servio de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia)
- DR. ANABELA MADEIRA ( Associao Nacional de Farmcias)
- PROFESSORA DOUTORA EMA SACADURA LEITE
(Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa)
- DR. JAIME ALVAREZ DE PINA (Director do Servio de Infecciologia do Hospital Pulido Valente)
- DR. JOO CARDOSO
(Servio de Pneumologia, Hospital de Santa Marta)
- DR. JOO COSTEIRA
(Hospital Pulido Valente)
- DR. JOO RUI GASPAR DE ALMEIDA (Departamento de Cincias Pneumolgicas e Alergolgicas, Hospitais da Universidade de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR. JORGE CRUZ (Departamento de Cirurgia Cardio-Torcica, Hospital de Santa Maria)
- ENGENHEIRO JOS ABEL DE ANDRADE (Instituto Superior de Engenharia do Porto)
- DR. JOS CARVALHEIRA SANTOS (Departamento Pneumologia do Hospital Pulido Valente)
- DR. FERNANDO BARATA (Servio de Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra)
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- DR. MARIA ALCIDE TAVARES MARQUES (Departamento. de Cincias Pneumolgicas e Alergolgicas, Hospitais da Universidade de Coimbra)
- DR. MARIA CELESTE BARRETO (Hospital de Santa Maria)
- DR. MARIA DA CONCEIO GOMES (Centro de Diagnstico Pneumolgico do Centro de Sade da Alameda, Lisboa)
- DR. MRIO MORAIS DE ALMEIDA (Unidade Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas)
- DR. NATLIA TAVEIRA CARVALHO (Servio de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia)
- DR. RAUL AMARAL MARQUES (Chefe de Servio Pneumologia)
- DR. RAUL DE S
(Director do Servio de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia)
- DR. REGINA VILO (Directora do Departamento de Polticas e Estratgias do Ambiente - Agncia Portuguesa do Ambiente)
- DR. RUI MONTEIRO
(Clnica Geral e Medicina Familiar)
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NDICE:
Prembulo .................................................................................................................. 3
I Captulo Dados sobre a Sade Respiratria na Europa e em Portugal .......13
A O Estado da Sade em Portugal ......................................................................... 14 B A Sade em Portugal face Regio Europa .......................................................27 C Internamentos Hospitalares por doenas respiratrias em 2010 ........................36 D Mortalidade por doenas respiratrias em Portugal 2009 ..................................47 E Qualidade em Sade. Impacto no Controlo das Doenas Respiratrias ........................................................................................ 53
II Captulo Determinantes da sade respiratria ............................................... 70
A Ambiente e Sade Respiratria ...........................................................................71 B Tabaco e Sade Respiratria .............................................................................. 82
III Captulo Doenas respiratrias no transmissveis .....................................93
A Panorama em Portugal ........................................................................................94 B O acompanhamento do insuficiente respiratrio grave que futuro? ................98 C Projecto Global para o controle do doente insuficiente respiratrio crnico .....120 D Autocontrole do doente respiratrio crnico .....................................................137 E Importncia da anlise dos dados recolhidos em rastreios. Vantagens do Recurso a business intelligence systems ................................141 F Cancro do Pulmo ............................................................................................. 160
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IV Captulo Infeces Respiratrias ..................................................................167
A Panorama atual ..................................................................................................168 B Tuberculose em Portugal em 2010 ....................................................................179 C Pneumonias ....................................................................................................... 209 D Gripe .................................................................................................................. 215
V Captulo Actividades da Fundao Portuguesa do Pulmo 2010/2011 ......220
VI Captulo Sumrio Executivo .......................................................................... 225
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I CAPTULO
DADOS SOBRE A SADE RESPIRATRIA EM PORTUGAL E NO MUNDO
A O ESTADO DA SADE EM PORTUGAL
B A SADE EM PORTUGAL FACE REGIO EUROPA
C INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR DOENAS RESPIRATRIAS EM 2010
D MORTALIDADE POR DOENAS RESPIRATRIAS EM PORTUGAL 2000 a 2009
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I CAPTULO
DADOS SOBRE A SADE EM PORTUGAL E NO MUNDO
A O ESTADO DA SADE EM PORTUGAL
O Tema foi tratado durante o I Congresso da Fundao Portuguesa do Pulmo, realizado em Outubro de 2010. Nesse Congresso abordou-se primeiro a Situao das Doenas Respiratorias em Portugal, atravs da apresentao do Relatrio de 2010 do Obsevatrio Nacional das Doenas Respiratrias, de que se apresenta uma breve sntese:
1 Situao das Doenas Respiratrias em Portugal em 2011 Dados do Relatrio de 2010 do ONDR
As doenas respiratrias continuam a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade em Portugal, com tendncia clara para o aumento da sua prevalncia, ao contrrio do que acontece com outras patologias, nomeadamente as cardiovasculares. Em 2009 foram responsveis por 83.163 internamentos, o que representa um aumento de 9,8% em relao ao ano anterior. As doenas respiratrias so responsveis por cerca de 10% dos bitos, aos quais se devero ainda acrescentar as mortes por cancro do pulmo. As doenas respiratrias crnicas atingem 40% da populao portuguesa: asma 10%, rinite 25% e DPOC 14,2% das pessoas com mais de 40 anos. H contudo alguns aspectos positivos, como sejam a ligeira diminuio nos internamentos e uma diminuio de 8,8% na mortalidade por DPOC, nos ltimos 10 anos. Continuam contudo a morrer muitos portugueses com essa patologia: 2608 em 2008. Foi realado o papel positivo que os Programas Nacionais parecem ter no controlo da Asma e da DPOC: Estando as doenas respiratrias fortemente relacionadas com o tabaco foi salientada a necessidade de aperfeioar a actual Lei do tabaco e de actuar
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junto dos grupos em que a prevalncia dos hbitos tabgicos parece ter tendncia para aumentar: os adolescentes e jovens e as mulheres. Chama-se ateno no Relatrio para a necessidade imperiosa de agir no sentido de prevenir a exposio involuntria ao fumo de tabaco. Constata-se que a qualidade do ar em Portugal geralmente boa ou razovel, sendo poucos os dias em que se excedem os limiares de segurana. Todavia s 20% da populao urbana portuguesa est protegida por sistemas de monitorizao contnua da qualidade do ar, e continuam a haver ncleos populacionais em que a qualidade do ar no satisfatria. J em relao qualidade do ar no interior dos edifcios existem poucos dados e a legislao existente, que boa, est longe de estar completamente implementada e a sua aplicao no avaliada e monitorizada. Como exemplo da m qualidade do ambiente interior est o facto de 20% da populao portuguesa reportar problemas de humidade nas suas casas (Eurostat) O cancro do pulmo continua a ser um grave problema em Portugal, tendo sido responsvel em 2008 por 3681 bitos, o que representa um aumento de 49% nos bitos entre 1998 e 2008. Defende-se a necessidade da implementao dum Programa Nacional de Controlo do Cancro do Pulmo e o estabelecimento duma rede que, a par das medidas preventivas, facilite o acesso de todos os doentes a cuidados de qualidade em tempo til. As pneumonias continuam a ser um problema a necessitar de anlise e interveno urgentes. Em 2008 foram responsveis por 5.145 bitos e esse nmero tem vindo aumentar todos os anos. Sendo certo que muitos casos sero o episdio final doutras patologias, tal no dever escamoteara a necessidade do problema ser abordado em profundidade. Alis este nmero est em consonncia com o dos internamentos, que em 2009 ultrapassaram os 43.000 tendo a pneumonia como diagnstico principal, o que representa um aumento de 118% entre 1998 e 2008, e um aumento de 12% entre 2009 e 2008. Advoga-se a implementao dum Programa Nacional de Controlo das Pneumonias Chama-se tambm a ateno para a necessidade de no descurar a gripe, por si, e pelo facto de agravar muitas doenas pr-existentes. De facto mostra-se no Relatrio uma estreita correlao entre os picos de mortalidade por doenas respiratrias e os picos de incidncia da gripe sazonal. Defende-se a necessidade de intensificar as campanhas de vacinao da gripe, sobretudo nos grupos de risco, complementadas pela vacinao contra a doena pneumoccica.
A tuberculose, com 24 novos casos por 100.000 habitantes em 2009, mostra tendncia ntida para que em relativamente pouco tempo possamos estar entre
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os pases de baixa incidncia. necessrio contudo procurar encurtar o tempo que medeia entre a primeira ida ao mdico e o diagnstico da doena e incentivar o diagnstico e tratamento das formas de tuberculose latente. Como importante constrangimento abordagem das doenas respiratrias aponta-se a heterogeneidade na distribuio dos pneumologistas, a escassez de imunoalergologistas nos hospitais, e a necessidade de formao contnua dos Mdicos de Famlia em doenas respiratrias. Chama-se ateno para a necessidade de criar e implementar a Rede de Referenciao Hospitalar de Pneumologia e de implementar plenamente a de Imunoalergologia. Ser fundamental que as autoridades e a Sociedade encarem as doenas respiratrias como problema prioritrio de sade que realmente so e, nesse sentido, a Fundao props tutela que no futuro Plano Nacional de Sade 2011 2016 fosse considerada a necessidade dum Plano Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Respiratrias, com uma coordenao forte, e assente na educao para a sade respiratria, na defesa da qualidade do ar e melhoria das condies de vida das populaes desfavorecidas, na luta contra o tabagismo e na universalidade e equidade no acesso aos cuidados de sade, baseada numa Rede de Cuidados Integrados de Sade Respiratria. Como peas fundamentais prope-se a criao dum Programa Nacional de Controlo das Doenas Respiratrias Crnicas, assente numa Rede Multidisciplinar de Cuidados Respiratrios (incluindo os cuidados domicilirios , cuidados continuados e paliativos) e de Programas de Controlo das Pneumonias e do Cancro do Pulmo.
2 A Resposta aos Problemas da Sade em Portugal
O Congresso prosseguiu com um painel de intervenes, com a participao dum lote notvel de personalidades, com larga experincia em problemas de sade, o qual incluiu a Dr Maria de Belm Roseira, Professora Doutora Ana Escoval, Dr. Adalberto Campos Fernandes, Dr. Joo Rui Gaspar de Almeida, Dr. Joo Silveira, Dr. Henrique de Barros e Professor Doutor Constantino Sakelarides. Na primeira interveno a Dr Maria de Belm Roseira chamou a ateno para o facto do direito sade ser um dos direitos humanos fundamentais, traduzindo-se por todas as mulheres, homens, jovens e crianas terem direito aos mais altos padres de sade fsica e mental, sem discriminao de qualquer espcie. O usufruto desse direito vital para todos os aspectos da vida das pessoas e do seu bem estar e crucial para a concretizao de muitos outros direitos e liberdades humanas.
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A OMS reconhece uma ligao entre direitos humanos e sade. De facto a violao de direitos fundamentais (tortura, violncia contra as mulheres, etc) causadora de doenas e, inversamente, a garantia do pleno exerccio dos direitos humanos reduz a vulnerabilidade doena. Alis o estdio de desenvolvimento da sade duma comunidade correlaciona-se com o grau de promoo ou violao dos direitos humanos. Isto mesmo foi assumido claramente na Constituio portuguesa que, no seu artigo 9 considera na sua alnea d) como uma das tarefas fundamentais do Estado o promover o bem estar e a qualidade de vida do povo e a igualdade entre os portugueses, bem como a efectivao dos direitos econmicos, sociais, culturais e ambientais, mediante a transformao e modernizao da estrutura econmica e social. Mais explicitamente no seu artigo 64 a Constituio consagra que todos tm direito proteco da sade e o dever de a defender e promover e, mais, que para assegurar esse direito incumbe prioritariamente ao Estado: garantir o acesso de todos os cidados, independentemente da sua condio econmica, aos cuidados de medicina preventiva, curativa e de reabilitao ; garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o pas em recursos humanos e de sade; orientar a sua aco para a socializao dos custos dos cuidados mdicos e medicamentosos De facto o exerccio do direito Sade uma necessidade humana bsica, indispensvel para a existncia e persistncia das sociedades democrticas, indispensvel para o desenvolvimento humano e factor de coeso social. neste contexto que surge o despacho de Antnio Arnaut de 29/7/78, que garante o acesso aos Servios Mdico Sociais de todos os cidados e em 1979 a Assembleia da Repblica aprova a criao do Servio Nacional de Sade (Lei 56/79). No painel foi salientado que a prestao de cuidados de sade um processo complexo, em constante mudana em consequncia dos avanos tecnolgicos, modificao das polticas sociais e constrangimentos econmicos. Estes tm como factores importantes o envelhecimento das populaes e a incorporao de novas tecnologias, cada vez mais dispendiosas. Um dos problemas fulcrais que em Portugal e na Europa o crescimento das despesas com a sade muito superior ao do produto interno bruto. Isto particularmente relevante em Portugal , j que o crescimento do nosso PIB, tem sido extremamente baixo, muito inferior ao crescimento do que gastamos com a sade.
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Em vrias das intervenes foi tratado, com profundidade, o papel do Estado na prestao de cuidados de sade, comeando pelo enquadramento jurdico desse papel na lei portuguesa e na lei europeia, e pela evoluo que tem havido nesse campo. Constantino Sakelarides lembrou que o papel relevante do Estado se iniciou com Bismark em 1883 com a criao dum seguro doena, o que constitui uma soluo poltica com pressupostos econmicos e culturais. Tratava-se dum contrato social atravs do qual o trabalhador pagava uma contribuio, enquanto saudvel e activo, para receber uma retribuio, quando dela necessitava. A partir de 1948, em Inglaterra, evolui-se para um modelo de Servio Nacional de Sade, financiado atravs do Oramento Geral do Estado, modelo introduzido em Portugal a partir de 1979. Os Servios Nacionais de Sade devem constituir um contrato social no Estado de bem estar, com os seguintes princpios: Solidariedade Pagar de acordo com os rendimentos, receber de acordo com as necessidades: i. Solidariedade ii. Previdncia (pr- pagamento) Pagar quando jovem, robusto e so e receber quando idoso, frgil e doente iii. Coeso Social (incluso) para todos, no exclui ningum O Servio Nacional de Sade tem como objectivo proporcionar a todos os portugueses acesso a cuidados de sade de qualidade, de forma financeiramente compatvel e socialmente justa para o conjunto do pas. Foi consensual considerar que o Servio Nacional de Sade tem tido, ao longo destes mais de 30 anos, uma extraordinria influncia na melhoria da sade dos portugueses, no acesso aos cuidados de sade e no desenvolvimento do pas. O SNS uma das principais histrias de sucesso da democracia portuguesa. De facto podemos orgulharmo-nos dos indicadores de sade alcanados, o que no obstante tambm terem sido influenciados pela melhoria das condies sociais, econmicas e educacionais da populao portuguesa, , em larga medida, fruto da existncia dum SNS que, no obstante os constrangimentos, tem conseguido alcanar muitas das metas desejveis. Na sade, sem prejuzo do papel primordial que cabe ao Estado, existem outros parceiros que necessrio considerar.
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Devemos pois ter em mente o conceito de Sistema de Sade, que engloba todas as entidades pblicas que desenvolvem actividade na promoo, preveno e tratamento na rea da sade (SNS) e todas as entidades privadas e profissionais liberais que acordam com o SNS a prestao de todas ou algumas dessas actividades. Fora, mas contribuindo para os mesmos objectivos, fica o sector privado no convencionado, o qual, em ltima anlise tambm parte integrante do sistema de sade. Em Portugal, como na Europa, mais de 70% das despesas com a Sade saiem do OGE e desejvel que tal se continue a verificar. Todavia expectvel um aumento progressivo do financiamento privado nas despesas em sade. A tendncia de haver no s um aumento do financiamento como um aumento da quantidade e qualidade dos servios prestados pelo sector privado, o que alis j se verifica. O papel do Estado ter de ser o de garantir o acesso a cuidados de sade de qualidade a todos os cidados e assegurar a equidade atravs de adequadas medidas de redistribuio social. Existem na actualidade importantes desafios postos aos Sistemas de Sade: i. Alterao do contexto social e econmico com que os pases se confrontam ii. Envelhecimento da populao com aumento das doenas crnicas e desequilibro entre os que podem contribuir e os que necessitam de obter retribuio do seu anterior esforo iii. Contraste entre o pequeno crescimento econmico dos pases e o rpido crescimento da oferta e da procura de cuidados de sade iv. Esbatimento do espao contratual tradicional entre Estado Nao e cidado face construo europeia e aos processos de globalizao. v. Evoluo dos Sistemas de Sade: complexidade crescente, transio do predomnio de situaes agudas para crnicas, sistemas de informao centrados nas pessoas, personalizao dos cuidados de sade (ex.: convergncia da genmica com as Novas Tecnologias de Informao) mercado europeu dos cuidados de sade. A ideia da existncia duma proteco social segundo a qual cada um paga de acordo com os seus rendimento, ao longo da vida, para receber quando precisa, continua a receber o apoio majoritrio dos portugueses. Foi realado que os Sistemas de Sade se devem orientar segundo modelos de organizao e prestao de cuidados dirigidos ao cidado.
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As doenas crnicas, de tanta relevncia em patologia respiratria, trazem novos padres de morbilidade e mortalidade com impacto microeconmico na esfera individual e familiar e macroeconmico, com repercusso em toda a Sociedade. As doenas crnicas devero constituir um preocupao prioritria dos sistemas de sade j que se estima que venham a pesar 80% nos oramentos da Sade, so responsveis por 35 a 51% das reformas antecipadas, 43% dos dias de absentismo e tm um impacto de 6,77% no PIB. Um Sistema de Sade deve estar orientado para a pessoa, centrado nas necessidades dessa pessoa em sade, relao personalizada compreensiva e continuada, olhar a pessoa como parceiro na gesto da sua sade e doena, e assumir a responsabilidade pela sade de toda a populao durante o ciclo de vida. necessrio um Novo Sistema de Sade, o qual dever assentar em: i. Polticas de gesto descentralizada e desenvolvimento profissional, apostando na qualificao dos profissionais e no primado das carreiras de enquadramento e hierarquia tcnico-cientfica ii. Gesto por objectivos e de responsabilizao pelos resultados iii. Nivelamento pelas melhores prticas, com responsabilizao pelos resultados iv. Melhoria da qualidade e eficincia profissionais v. Racionalizao e optimizao na comprometer a qualidade e equidade vi. Promover a sustentabilidade vii. Promover o trabalho em rede com todos os potenciais parceiros. tambm necessria a reforma do Servio Nacional de Sade que ter de passar pelo controlo interno do SNS, pela definio e implementao de modelos de contratualizao e mecanismos de incentivos, por um Plano Nacional de Sade 2011 2016 amplamente participado por todos os intervenientes e por uma racionalizao da despesa com medicamentos, material clnico e meios complementares de diagnstico e teraputica. Estando ns num momento de crise econmica e social de ter em conta que o Sistema de Sade um bom ponto de encontro para tentar transformar a crise em oportunidade uma vez que muito afectado pela crise, interessa a toda a gente e objecto dum dos contratos sociais mais explcitos da sociedade portuguesa e este um veculo apropriado para repensar o Sistema de Sade, fonte de sustentabilidade.
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gesto
dos
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pois desejvel um novo contrato social para a sade que reforce os valores da sociedade de bem estar, reconfigurando as suas instituies a partir de nova plataforma deliberativa, com forte envolvimento do cidado. Ser necessrio criar as condies que permitam a tomada de decises inteligentes e informadas sobre a sade, na vida de todos os dias, o que ter de assentar em sistemas personalizados de informao, portais e redes sociais. Um Sistema de Sade capaz de responder aos desafios do sculo XXI dever garantir acessibilidade, eficincia e qualidade, equidade, informao credvel, reavaliao permanente, responsabilidade de todos os intervenientes e reconhecimento do bom desempenho. Estamos perante um futuro incerto sendo necessrio procurar factores de sucesso: eficincia, efectividade, relevncia, impacto e sustentabilidade, ter objectivos consonantes com as necessidades sociais e suas prioridades, e garantir a produo de benefcios a longo prazo. ********* Como exemplo do papel de outros profissionais no Sistema de Cuidados de Sade, o Dr. Joo Silveira defendeu a integrao do farmacutico na Rede de Cuidados de Sade j que, pela sua formao e proximidade da populao, est habilitado a um papel de relevo na promoo da sade e bem estar, na preveno da doena, na contribuio para o diagnstico precoce, atravs da realizao de rastreios, e pela sua capacidade de distribuio de medicamentos e produtos de sade e de suporte a uma efectiva gesto teraputica. O Dr. Henrique Monteiro abordou o papel dos Media na Sade, duma forma aprofundada e apelativa. Ficou clara a sua importncia na promoo da sade e na educao para a sade, desde que a funo dos orgos de comunicao seja exercida de acordo com as boas prticas jornalsticas e deontolgicas, o que passar tambm por uma procura permanente de fontes de informao credveis. Tambm nesta rea o exerccio do contraditrio importante porque em tudo, e em sade ainda mais, no h verdades absolutas e opinies pouco fundamentadas podem causar graves prejuzos na populao em geral e, particularmente, em pessoas que por estarem doentes se encontram mais vulnerveis. Chamou tambm a ateno para o facto da informao em sade conter em si alguns riscos. Pode dar ao cidado comum e ao doente a sensao dum ilusrio domnio completo da matria, levando a pr em causa a opinio e o saber acumulado e aplicado a cada caso, pelos tcnicos competentes. Pode
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conduzir a um esboroar da confiana do doente no seu mdico, o que pouco vantajoso para o primeiro. Inversamente a informao disponibilizada, de forma compreensvel, pode contribuir para o desejvel envolvimento do doente no controlo da sua doena, particularmente nas doenas crnicas.
3 O Papel das Fundaes, outras IPSS e Sociedades Cientficas
O papel das Fundaes foi abordado pela Dr Patricia Viegas da Fundao Bissaya Barreto e Dr. Teles de Arajo da Fundao Portuguesa do Pulmo. So duas organizaes que tm por objectivo a aco social e a promoo da sade, pelo que do tambm um contributo importante na resposta s necessidades em sade, encarada num conceito global. As Fundaes so organismos independentes, com autonomia financeira, exercendo a sua misso estatutria com obedincia exclusiva aos seus estatutos. Independentes do Estado exercem, no campo assistencial e na promoo da sade, uma aco supletiva que poder contribuir de forma significativa para o cumprimento dos objectivos do Sistema de Sade. Devero ainda, como organizaes da Sociedade Civil, procurar sensibilizar essa mesma Sociedade para os problemas que so o fulcro de ateno dessas instituies, e envolv-la, por todos os meios, na resoluo dos mesmos. No caso da Fundao Portuguesa do Pulmo a sua misso consiste na promoo da sade respiratria, preveno das doenas respiratrias, defesa dos direitos dos doentes respiratrios e sensibilizao da Sociedade e das autoridades para o problema da Sade Respiratria em Portugal. A Fundao Portuguesa do Pulmo pretende ser um elemento aglutinador que, em cooperao com outras Associaes, seja capaz de exercer presso a todos os nveis com o objectivo de melhorar a Sade Respiratria dos portugueses. Outras Instituies Particulares de Solidariedade Social, como a Associao Nacional de Tuberculose e Doenas Respiratrias tm tambm um importante papel a desempenhar, nomeadamente atravs do envolvimento dos doentes e famlias na defesa dos seus direitos e no estabelecimento de redes sociais, nacionais e transfronteirias, e no desenvolvimento dum trabalho em rede com outras IPSS agindo junto de grupos mais vulnerveis.
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As duas principais Especialidades que tm por objectivo as doenas respiratrias so a Pneumologia e a Imunoalergologia. As Sociedades Cientficas que congregam os respectivos especialistas so o repositrio do saber actualizado e, como tal, elementos essenciais na avaliao do Estado da Sade em Portugal. Pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia falou o seu Presidente o Professor Carlos Robalo Cordeiro que comeou por salientar que 2010 o Ano do Pulmo decretado pelo Frum das Sociedades Cientficas Internacionais e que assenta em trs princpios em que a SPP se rev: 1) focar os holofotes da comunicao social na importncia de viver com pulmes saudveis; 2) pugnar por mais fundos para a investigao no combate s doenas respiratrias; 3) prevenir as doenas respiratrias e ajudar o mundo a respirar. Estes alis so tambm objectivos centrais da actuao da Fundao Portuguesa do Pulmo. A SPP reconhece e lamenta o dficit de informao existente em Portugal sobre doenas respiratrias, a escassa sensibilizao do pblico e das autoridades para as doenas respiratrias, mesmo quando a informao disponibilizada. De tudo isto resulta um dficit de apoio institucional, bem evidente na escassa ateno dada s doenas respiratrias no Plano Nacional de Sade que agora termina, e que se teme persista no prximo Plano, mau grado os esforos desenvolvidos para procurar obstar a essa situao. A SPP procura desenvolver a qualificao dos seus especialistas, inclusive atravs da internacionalizao, ciente de que os portugueses tm direito aos mais altos padres de qualidade na preveno e tratamento das suas doenas respiratrias. A SPP considera importante a criao nalguns Servios de Unidades de Cuidados Intermdios Respiratrios, imperativa a organizao da assistncia respiratria domiciliria, necessrio o desenvolvimento nalguns Servios do conceito de hospitalizao domiciliria e necessria a incorporao nos Servios de Pneumologia de Fisioterapeutas com diferenciao na rea respiratria. Em consonncia com o que foi proposto pela Fundao Portuguesa do Pulmo no incio do ano a SPP considera fundamental que o Plano Nacional de Sade de 2011 2016 contemple a existncia dum Coordenador Nacional para as Doenas Respiratrias. A viso da Sociedade Portuguesa de Imunoalergologia foi apresentada pelo Professor Lus Miguel Borrego, em colaborao com o Dr. Mrio de Almeida, Presidente da SPAIC.
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Os elementos apresentados basearam-se nos dados da recente publicao sobre o Futuro da Imunoalergologia em Portugal, no horizonte de 2020, baseada nas concluses dum painel Delphi. Salientemos alguns dos aspectos mais relevantes: i. expectvel um incremento no atingimento por doenas alrgicas, quer da populao peditrica, quer geral ii. Para tal contribuiro factores ambientais, quer exteriores, quer interiores iii. a Asma est mal controlada na maioria dos doentes iv. h tendncia para um aumento das consultas, exames de diagnstico e consumo de medicamentos v. esperado que o recurso imunoterapia consideravelmente maior nos prximos anos venha a ser
vi. h a percepo de que os Servios de Imunoalergologia aumentaro pouco nos Hospitais Pblicos e mais nos Privados. vii. Os custos com as doenas alrgicas tm tendncia a aumentar O Painel considerou como factores que podem contribuir para reduzir os custos: i. maior presena de especialistas ii. melhoria da assistncia ao doente iii. preferncia pela assistncia por profissionais qualificados iv. melhoria da preveno Em concluso: i. A prevalncia das doenas alrgicas ser maior na prxima dcada ii. Na abordagem global da doena alrgica escala individual e comunitria, o imunoalergologista o gestor dos problemas, intervindo, colaborando com a restante equipa de sade / doente, rentabilizando recursos, controlando, prevenindo, aumentando a satisfao iii. de esperar um aumento da procura de profissionais devidamente habilitados, pelo que os sistemas de sade devero estar aptos para dar uma resposta adequada, preventiva, geradora de satisfao e... reduzindo custos.
Relatrio ONDR 2011
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4 Desafios para a Investigao em Medicina Respiratria
Tema da maior relevncia para a sade foi abordado, com profundidade pelo Presidente do Conselho Cientfico da Fundao, o Professor Fontes Baganha. Comeou por afirmar que a Medicina evoluiu mais nos ltimos 50 anos do que nos 5 sculos anteriores e que a Medicina uma cincia com objectivos bem definidos e em constante pesquisa, na procura de melhores respostas aos problemas de sade da humanidade. Nas ltimas dcadas h uma exploso de novos conhecimentos, mas o conhecimento adquirido mltiplo e fragmentado. H uma clara evoluo do conceito de doena ligada a um rgo e clula para doena relacionada com os genes e o ADN. A Investigao, para alcanar os seus objectivos, tem de ser fundamental e aplicada. De facto um erro priorizar apenas a investigao aplicada uma vez que foi graas Investigao fundamental que a condio humana mais progrediu. A Investigao cara mas no s um problema econmico, dependendo em larga medida da vontade poltica e duma correcta viso estratgica. S Servios Pblicos esto vocacionados para investir na pesquisa a longo termo e, por outro lado, o binmio Investigao / Ensino indissocivel. Embora possa ser discutvel se o aluno de Medicina deve investigar, o facto que a sua incluso em equipes de investigao vantajosa para a sua formao. A Investigao no ciclo ps graduado e na formao do Interno de grande importncia devendo haver uma simbiose entre Formador, Formando e Servio. A Investigao desenvolve no Interno a curiosidade cientfica, persistncia, sentido crtico, persistncia e rigor, elementos fundamentais boa prtica mdica. Infelizmente continua a haver diminuta valorizao do trabalho de investigao no currculo hospitalar. alis um direito do doente o ser tratado com a melhor fundamentao cientfica, o que reala a importncia da Investigao. O xito da medicina aplicada proporcional qualidade da investigao praticada no Centro Hospitalar.
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Perspectivam-se como reas de Investigao em Medicina Respiratria: i. Hierarquizao da expresso gnica responsvel pelo funcionamento celular ii. Teraputicas emergentes: protenas recombinantes, monoclonais, teraputicas celulares e gnicas iii. Abordagem das afeces pulmonares hereditrias iv. Novos tratamentos para a Asma, DPOC, patologia intersticial e oncolgica. v. Teraputicas especficas para erradicar infeces pulmonares crnicas. vi. Desenvolvimento de vacinas protectoras do pulmo. O quadro global da Medicina no sculo XXI desenha-se j atravs da Investigao: no futuro teremos no uma abordagem dirigida doena, mas a cada um dos doentes, isto uma Medicina la carte. anticorpos
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I CAPTULO
B A SADE EM PORTUGAL FACE REGIO EUROPA
A Organizao Mundial de sade publicou, recentemente as World Health Statistics de 2011, que nos permitem estabelecer algumas comparaes entre o que se passa em Portugal e compar-lo com o resto do mundo. Dessas estatsticas iremos ressaltar alguns aspectos que nos parecem mais relevantes para a anlise do estado da sade em Portugal, particularmente no que concerne s doenas respiratrias. Portugal insere-se na Regio Europa da OMS que integra tambm a Albania, Andorra, Armnia, ustria, Azerbaijo, Belarus, Blgica, Bsnia e Herzegovina, Bulgria, Crocia, Chipre, R. Checa, Dinamarca, Estnia, Finlndia, Frana, Gergia, Alemanha, Grcia, Hungria, Islndia, Irlanda, Israel, Itlia, Kasaquisto, Kirgisto, Eslovnia, Litunia, Luxemburgo, Malta, Mnaco, Montenegro, Holanda, Noruega, Polnia, Repblica Moldava, Romnia, Rssia, So Marino, Srvia, Eslovquia, Eslovnia, Espanha, Sucia, Sua, Tadjiquisto, R. Macednia, Turquia, Turkmenisto, Ucrnia, Reino Unido, Uzbequisto. Estabeleceremos a comparao com as mdias desses pases e tambm com a mdia dos pases mais desenvolvidos, entre os quais Portugal se encontra includo. No Quadro I esto apontados alguns dados gerais da populao portuguesa que tem uma mdia de idade de 41 anos e apenas 15% da populao com menos de 15 anos. pois uma populao envelhecida, mesmo em comparao com a dos pases da Regio Europa e os de elevado rendimento. Em 20 anos a percentagem da populao portuguesa vivendo em cidades aumentou 25%, mas continua a ser menor do que a dos pases com os quais estabelecemos comparao. Todavia a tendncia de concentrao nas grandes cidades mantm-se em Portugal levando a que essa diferena tenha tendncia para se esbater. Quanto ao rendimento per capita em Portugal duplicou em 20 anos, no divergindo significativamente do da mdia da Regio Europa, sendo todavia
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significativamente inferior mdia dos pases com elevado rendimento, e essa diferena no se tem esbatido neste perodo de 20 anos. Estes dados so relevantes para a anlise do estado de sade da populao e apontam para factores que podem condicionar ou facilitar o aparecimento de doena. Quadro I Dados gerais sobre a populao
Portugal Regio Europa Pases elevado Rendimento
Populao (2009 Mdia idade Abaixo 15 anos % Acima 60 anos %
10.707 41 15 23
891.559 38 17 19
1.083.915 39 18 21
ndice crescimento 1989 1999 1999 - 2009 0,2 0,5 0,3 0,3 0,7 0,7
% Populao vivendo em zona urbana 1990 2000 2009 48 54 60 68 69 70 73 75 77
Literacia 1990 1999 2000 - 2008 88 95 98 -
Rendimento per capita 1990 2000 2009 11.050 17380 23750 11.667 15315 23.806 17712 26907 36.708
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Quadro II Esperana Mdia de Vida
Homens
Mulheres
Ambos
1990
2000
2009
1990
2000
2009
1990
2000
2009
Portugal
71
73
76
77
80
82
74
77
79
R. Europa
68
68
71
75
76
79
71
72
75
P. elevado rendimento
72
75
77
79
81
83
76
78
80
A esperana de vida ao nascer um bom indicador dos estado de sade dum povo e do seu desenvolvimento social. No Quadro II verificamos que esse indicador em Portugal no destoa do dos grupos de pases com os quais nos devemos comparar. Acrescente-se ainda, como outro dados favorvel, o facto de em Portugal a esperana mdia de vida ter aumentado 5 anos , num perodo de 20, quer para os homens, quer para as mulheres. Esse aumento tambm se deu nos pases em comparao, mas foi superior em Portugal. Quadro III Mortalidade neonatal ( por 1000 nascimentos)
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1990 2000 2099 P o rtu g a l R . E u ro p a P . A lt o R e n d
Relatrio ONDR 2011
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O Quadro III mais um excelente indicador da qualidade da sade em Portugal, demonstrando inequivocamente que Portugal est entre os pases com melhor desempenho nesta rea, o que um bom indicador da sade dum povo e da capacidade de resposta dos Servios de Sade. Quadro IV - Mortalidade abaixo dos 5 anos (por 1000 nados vivos)
Masculino Feminino Ambos
1990
2000
2009
1990
2000
2009
1990
2000
2009
Portugal
16
12
14
R. Europa
37
25
15
30
20
12
34
22
13
Pases Elevado Rendimento
14
11
12
Os dados do Quadro IV demonstram tambm um excelente desempenho da sade em Portugal, ao colocar a mortalidade infantil em Portugal abaixo da mdia dos pases europeus e da dos pases de elevado rendimento. Tal realidade dever-se- certamente a boas polticas de sade, nesse grupo etrio, entre as quais se destaca uma excelente cobertura vacinal. Saliente-se ainda que em 20 anos a mortalidade infantil em Portugal caiu 71%, ao passo que na Regio Europa caiu 62% e na mdia dos pases de elevado rendimento 42%. Quadro V Mortalidade nos grupos etrios entre os 15 e os 60 anos. Probabilidade de morrer por mil indivduos
Masculino Feminino Ambos
1990
2000
2009
1990
2000
2009
1990
2000
2009
Portugal
176
155
123
80
66
54
127
111
88
R. Europa
215
231
203
97
98
88
157
166
146
Pases Elevado Rendimento
160
132
115
78
68
61
120
101
88
Relatrio ONDR 2011
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Tambm a mortalidade na idade adulta mostra dados favorveis ( Quadro V ) apresentando Portugal uma mortalidade inferior da mdia dos pases da Regio Europa e semelhante dos pases de elevado rendimento. Saliente-se ainda que em 20 anos a mortalidade na idade adulta diminuiu em Portugal 31%, 27% nos pases de elevado rendimento e apenas 7% na Regio Europa, apontando para um bom desempenho do Sistema de Sade Portugus e para sua capacidade de obter acentuados ganhos em Sade. Quadro VI Mortalidade e perda de anos de vida por grupos de causas
Mortalidade por 100.000 Taxas estandardizadas por idade 2008 Perda de anos de vida (%)
Doenas Doenas no Acidentes Doenas Doenas no transmissveis transmissveis transmissveis transmissveis
Acidentes
Portugal
46 9,8%
394 84,2%
28 6%
10
81
Regio Europa
51 7,9%
532 82,4%
63 9,7%
11
72
16
Pases de elevado rendimento
31 6,9%
380 84,1%
41 9,0%
77
15
No Quadro VI h a destacar que a taxa global de mortalidade em 2008, estandardizada por idade foi em Portugal de 468 / 100.000, melhor do que a da Regio Europa (646/ 100.000) e semelhante dos pases de elevado rendimento (452/ 100.000). Em Portugal como nos outros grupos de pases considerados a principal causa de mortalidade so as doenas no transmissveis. Todavia em Portugal as doenas transmissveis apresentam a maior taxa de mortalidade, sendo pois uma rea que merece ateno e onde se perspectiva a possibilidade de melhorar os nossos indicadores. A doena por vezes leva a morte prematura e esse outro importante indicador de sade. Em Portugal como nos grupos de pases com que nos comparmos a principal causa de morte, levando a perda de anos de vida so
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as doenas no transmissveis. Todavia as doenas transmissveis em Portugal ainda representam uma causa de morte prematura importante, frente dos acidentes, dando margem para que actuando nessa causas se possam melhorar os indicadores. Veremos neste Relatrio a importncia das infeces e das doenas crnicas no transmissveis na patologia respiratria e sero apontados nmeros, tendncias e alguns caminhos que podero possibilitar uma melhor capacidade de nelas intervir, e de responder adequadamente aos desafios.
Quadro VII Prevalncia e Incidncia da Tuberculose

Prevalncia Incidncia
2000
2009
2000
2009
Portugal
53
32 - 39,6%
48
30 - 37,5%
Regio Europa
80
63 - 21,2%
56
47 - 16,1%
24
17 - 29,2%
18
14 - 22,2%
A tuberculose em Portugal ser tratada em captulo prprio. Todavia a incidncia e prevalncia de tuberculose so olhados como indicadores da sade dum povo. Da a referncia na World Health Statistics e que se sintetizam no Quadro VII. Nele verificamos que a situao portuguesa no to boa como em relao a outros indicadores e que Portugal continua a ser um pas de mdia prevalncia e incidncia. Como dado favorvel de salientar que em 10 anos a prevalncia em Portugal baixou 39,6% e a incidncia 37,5%, valores superiores aos registados na mdia da Regio Europa e na dos pases de elevado rendimento. Como indicador de sade a tuberculose interessa no s em termos do nmero de infectados como da existncia ou no de Programas dedicados ao seu combate e da avaliao dos resultados dos mesmos. Desta avaliao so pontos essenciais a taxa de deteco e de sucesso teraputico.
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Como podemos verificar no Quadro VIII os nmeros apontam para o sucesso do Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose (ver captulo prprio), as taxas portuguesas de deteco e de cura ombreiam com as melhores do Mundo e as metas da OMS foram j alcanadas e ultrapassadas. Quadro VII Taxas de Deteco e de Cura da Tuberculose
Taxa de deteco Taxa de cura
2000
2009
2000
2009
Portugal
87
86
79
87
R. Europa
76
78
75
63
Pases elevado rendimento
86
87
66
69
Em termos de sade respiratria o tabaco o principal agressor , da ser importante ter uma ideia da prevalncia do vcio na populao. Nestas Estatsticas de 2011 a OMS apresenta alguns dados, referentes a 2006 que a seguir se referem, realando-se que, pelo menos no que se refere a Portugal, existem dados mais recentes, j referidos em Relatrios anteriores e tambm neste de 2011. Quadro VIII Prevalncia do tabagismo na populao
Prevalncia acima dos 15 anos Prevalncia entre os 13 e 15 anos
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
Portugal
33,7%
15,5%
Regio Europa
44,6%
24,3%
21,4%
16,7%
53,1%
19,8%
17,3%
13,4%
O Quadro VIII vem confirmar que a prevalncia do tabagismo em Portugal relativamente baixa, sendo mais frequente no homem do que na mulher. Voltaremos ao tema no captulo prprio.
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No Quadro IX mostram-se alguns dados relevantes da capacidade de resposta dos Sistemas de Sade em termos de pessoal e de equipamentos. Mais uma vez Portugal no destoa dos pases com que nos comparamos em termos de nmero de mdicos e de camas hospitalares. Continua contudo a notar-se um considervel dficit no nmero de enfermeiros. Igualmente o nmero de Unidades de Radioterapia relativamente baixo, o que dever ser levado em conta, no obstante a prevalncia de cancro em Portugal ser relativamente baixa. Quadro IX Pessoal de sade (2000 2010) , Camas Hospitalares e Unidades de Radioterapia
Mdicos Enfermeiros Farmacuticos Camas /10.000 h Unidades Radioterapia /10.000 h
nmero
/10.000 h
nmero
/10.000 h nmero /10.000 h
Portugal
40.095
37,6
56.709
53,3
6931
6,5
66
2,7
R. Europa
2.950.761
33,3
6.620.725
74,7
476.685
5,4
62
3,9
Pases elevado 3.024.161 rendimento
28,6
8.355.796
78,6
931.948
8,9
59
7,3
Quadro X Despesas em Sade

Despesas totais em Sade em % do PIB Despesas do Estado Em % despesas totais em sade Despesas privadas Em % despesas totais em sade Despesas do Estado em % do total Oramento Estado
2000
2008
2000
2008
2000
2008
2000
2008
Portugal
8,8
10,6
72,5
67,4
27,5
28,5
14,9
15,4
R. Europa
8,0
8,5
73,8
73,7
25,7
23,6
13,9
14,2
Pases elevado rendimento
10,0
11,1
59,3
62,2
40,4
36,4
15,3
16,7
Relatrio ONDR 2011
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Quadro XI despesas em Sade

Despesas totais per capita em US $ Despesas do Estado per capita em US$
2000
2008
2000
2008
Portugal
967
2438
702
1641
R. Europa
931
2283
699
1648
2650
4590
1572
2854
Nos Quadros X e XI expressam-se os gastos em sade, quer a nvel pblico, quer privado. Em termos de percentagem do PIB gasto em sade, Portugal no difere significativamente dos grupos de pases com que nos devemos comparar, no se perspectivando formas de aumentarmos o dispndio em sade. Mesmo a percentagem de gastos pelos privados j superior mdia da dos pases da Regio Europa. Quando consideradas as despesas per capita em valor absoluto (em dlares) estas em Portugal, entre 2000 e 2008 aumentaram 2,5 vezes, valor semelhante ao da mdia da Regio Europa e, percentualmente superior mdia dos pases de elevado rendimento, onde aumentaram 1,7 vezes. certo que, em valor absoluto, as nossas despesas per capita so significativamente inferiores das dos pases de elevado rendimento, o que poder explicar algumas carncias sentidas. Parece-nos que esta diferena s poder vir a ser atenuada com um significativo aumento da capacidade do pas produzir riqueza.
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I CAPTULO
C INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR DOENAS RESPIRATRIAS EM 2010
Antnio Carvalheira Santos1
Resumo Propusemo-nos avaliar o impacto das principais patologias respiratrias nos internamentos hospitalares do SNS, bem como a sua representao por Regies de Sade, sexo e escales etrios nos anos de 2006 a 2010. Considermos como patologias de estudo a Asma, DPOC, Pneumonias, Fibroses pulmonares, Neoplasias pulmonares, Neoplasias pleurais, Neoplasias do mediastino, Metstases pulmonares, Bronquiectasias, Fibrose qustica, Insuficincia respiratria, Tromboembolismo pulmonar (TEP), Gripe, Outras infeces respiratrias e ainda outras doenas respiratrias. Exclumos outras patologias, que poderiam ser tambm avaliadas, como seja a patologia pleural, nomeadamente derrames e pneumotraces, as doenas da parede como sejam a obesidade mrbida e as doenas metablicas congnitas e a patologia do sono. Verificamos que h um aumento de internamentos destas patologias respiratrias, principalmente devida ao aumento do nmero de internamentos com Pneumonias como diagnstico principal. A Gripe manifesta-se como importante Diagnstico Principal em 2009, voltando aos valores anteriores em 2010. nas idades superiores aos 41 anos que preponderante o internamento com 82,8% e de realar para idades superiores a 80 anos com 36,6%. A mortalidade global foi de 16,4%.
Relatrio ONDR 2011
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Quando identificamos os internamentos por doenas respiratrias e o comparamos com o total de internamentos da rea mdica, verificamos, que em 2006 a percentagem de 12%, aumentando para 14% em 2010.
Introduo Propusemo-nos avaliar o impacto das principais patologias respiratrias nos internamentos hospitalares do SNS, bem como a sua representao por Regies de Sade, sexo e escales etrios nos anos de 2006 a 2010. Considermos como patologias de estudo a Asma, DPOC, Pneumonias, Fibroses pulmonares, Neoplasias pulmonares, Neoplasias pleurais, Neoplasias do mediastino, Metstases pulmonares, Bronquiectasias, Fibrose qustica, Insuficincia respiratria, Tromboembolismo pulmonar (TEP), Gripe, Outras infeces respiratrias e ainda outras doenas respiratrias. Basemo-nos para pesquisa nos cdigos da ICD-9 e considermos estes diagnsticos como diagnstico principal e fizemos ainda a avaliao, quando so comorbilidades ou complicaes, ou seja so outros diagnsticos, que no principal. Tal como no ano anterior, exclumos outras patologias, que poderiam ser tambm avaliadas, como seja a patologia pleural, nomeadamente derrames e pneumotraces, as doenas da parede como sejam a obesidade mrbida e as doenas metablicas congnitas e a patologia do sono. Decidimo-las no inclui-las, porque os impactos destas patologias no so s respiratrios e mesmo quando tal acontece podem estar includas nos internamentos com diagnstico de insuficincia respiratria. Para os escales etrios escolhemos: doentes com idade inferior a 18 anos, entre 18 e 40 anos, entre 41 e 64 anos, entre 65 e 79 anos e com idade superior a 80 anos. Tivemos ainda a oportunidade de avaliar nos doentes com Asma e DPOC o recurso Ventilao mecnica invasiva. Um outro parmetro estudado foi a mortalidade. Finalmente avalimos o impacto destas patologias no conjunto dos internamentos da rea mdica hospitalar e a sua evoluo ao longo dos anos de 2006 a 2010, quer como diagnstico principal, quer quando como outro diagnstico. Assim, quando estudamos o impacto destas patologias como diagnstico principal por regies juntmos s Bronquiectasias a Fibrose Qustica e s
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Relatrio ONDR 2011
Neoplasias Pulmonares as Pleurais, as do Mediastino e as Metstases Pulmonares.
Evoluo dos internamentos de 2006 a 2010 com as patologias estudadas como Diagnstico Principal. Evoluo destes internamentos por Regies Algarve
2006 Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiectasias Insuf. Respiratria TEP Gripe Outras Inf. Outras doenas TOTAL 199 159 1470 95 183 10 82 87 1 332 2 2620 2007 210 178 1620 82 223 25 45 100 1 295 3 2777 2008 198 178 1671 94 222 23 91 67 0 270 2 2816 2009 175 218 2230 111 213 24 62 134 87 297 3 3554 2010 197 188 1977 101 251 28 41 188 28 330 3 3332
Na Regio do Algarve verificamos, que de 2006 a 2010 h um aumento progressivo importante no nmero total de internamentos, que atinge os 27,1%. Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento devido principalmente ao aumento do nmero de internamentos com Pneumonias como diagnstico principal, com um aumento mais marcado em 2009. A Asma e a DPOC mantm um nmero de internamentos com pequena variao. As Neoplasias, as Fibroses e o TEP mostram uma tendncia para aumentar ao longo dos anos, enquanto a Insuficincia Respiratria diminui como Diagnstico Principal.
Relatrio ONDR 2011
38
Alentejo
2006 Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiectasias Insuf. Respiratria TEP Gripe Outras Inf. Outras doenas TOTAl 117 333 1497 84 160 7 47 73 3 512 31 2864 2007 92 351 1738 89 118 15 55 86 9 466 22 3041 2008 93 364 1891 93 80 10 83 98 5 385 31 3133 2009 64 327 1832 75 99 5 72 104 45 489 6 3118 2010 58 278 1738 82 105 3 105 102 13 458 5 2947
Na Regio do Alentejo verificamos, que de 2006 a 2010 h uma pequena variao no nmero total de internamentos. Quando avaliamos por patologias verificamos, que aqui h uma maior irregularidade no perfil do internamento ao longo dos anos. Lisboa e Vale do Tejo
Relatrio ONDR 2011
39
Na Regio de Lisboa e Vale do Tejo verificamos, que h um aumento de 6% entre 2006 e 2010. Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento devido principalmente ao aumento do nmero de internamentos com Pneumonias como diagnstico principal, com um aumento de 19%. Verifica-se ainda uma tendncia a diminuio dos internamentos por Asma, DPOC e Neoplasias.
Centro
Na Regio do Centro verificamos, que de 2006 a 2010 h um aumento importante no nmero total de internamentos no ano de 2009. Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento devido principalmente ao aumento do nmero de internamentos com Pneumonias como diagnstico principal, com um aumento de 22,7% em 2009 comparativamente ao ano de 2005. Parece haver uma estabilizao no nmero de internamentos respiratrios e nas diferentes patologias avaliadas na Regio Centro de 2006 a 2010.
Relatrio ONDR 2011
40
Norte
Na Regio Norte verificamos, que em 2009 h um aumento importante e brusco no nmero total de internamentos, que atinge os 13,6% em relao a 2008. Em 2010 h um aumento de 11% em relao a 2006. Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento devido principalmente ao aumento do nmero de internamentos com Pneumonias como diagnstico principal, com um aumento de 11% comparativamente com 2006. As Fibroses Pulmonares mostram uma tendncia para aumentar ao longo dos anos, enquanto a Asma, a DPOC, as Neoplasias e a Insuficincia Respiratria mantm um nmero sensivelmente constante como Diagnstico Principal.
Relatrio ONDR 2011
41
Evoluo Global:
2006 Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiectasias Insuf. Respiratria TEP Gripe Outras Inf. Outras doenas Total Pneumologia Total Internamentos 3242 8158 34797 2142 5299 381 2232 1924 273 11078 898 70424 596020 2007 2903 9278 38995 2250 5606 719 2137 2023 251 10944 960 73171 588970 2008 2800 8840 38432 2293 5765 720 2267 2222 211 11635 587 75772 593164 2009 2744 8696 43065 2366 5609 692 2138 2368 2811 12117 540 83163 586120 2010 2658 7991 39850 2736 5273 756 2111 2634 389 11607 473 76478 548152
Na avaliao ao longo dos anos verificamos, que h um aumento progressivo no nmero total de internamentos por doenas respiratrias com um pico em 2009. Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento devido principalmente ao aumento do nmero de internamentos com Pneumonias. As Fibroses Pulmonares, o TEP e as Bronquiectasias mostram uma tendncia para aumentar ao longo dos anos, enquanto a Asma, a DPOC mostram uma tendncia negativa e as Neoplasias mantm um nmero sensivelmente constante como Diagnstico Principal. A Gripe, como Diagnstico Principal em 2009, tem um pico de registos, voltando em 2010 a valores semelhantes aos anos anteriores. Quando comparamos os internamentos por doenas respiratrias e o total de internamentos da rea mdica verificamos, que, enquanto os primeiros aumentam 9% de 2006 a 2010, os internamentos globais diminuem 9%.
Relatrio ONDR 2011
42
Patologias Na avaliao por Patologias decidimos incluir os internamentos por Asma Brnquica, DPOC, Neoplasias do Pulmo, Pneumonias, Gripe e Fibroses Pulmonares em relao aos seguintes parmetros: sexo, mortalidade geral, Ventilao mecnica invasiva (VNI) e escales etrios identificados. Asma Brnquica
2006 Masculino Feminino Falecidos VMI VMI Falecidos < 18 anos 18-40 anos 41-64 anos 65-79 anos >80 anos 1468 1756 133 49 24 1688 367 591 459 137 2007 1253 1650 185 61 16 1270 407 614 464 148 2008 1184 1616 125 50 13 1243 324 599 472 162 2009 1190 1554 169 44 9 1267 356 593 394 134 2010 1114 1544 106 54 17 1191 323 595 382 167
Verificamos que os internamentos por Asma na globalidade apresentam uma diminuio ao longo dos anos. Os internamentos por Asma Brnquica apresentam uma relao preponderante de doentes do sexo feminino para o sexo masculino, sendo em 2010 de 62% no sexo feminino para 38% no sexo masculino. Quando avaliamos por faixas etrias verificamos que para os doentes peditricos, menores de 18 anos tm um nmero de internamentos superior aos com idades entre 18 e 64 anos e a partir dos 65 anos vai diminuindo progressivamente. A mortalidade global foi de 4% em 2010. Dos doentes internados por asma 2% foram ventilados e, destes, 31% faleceram. Os doentes falecidos com VNI foram 16% do total de doentes falecidos por Asma.
Relatrio ONDR 2011
43
DPOC
Verificamos que os internamentos por DPOC diminuram 9% em 2010, em relao a 2009. Os internamentos por DPOC apresentam uma relao de doentes do sexo feminino de 33% para 66% para o sexo masculino. Quando avaliamos por faixas etrias verificamos que tambm aqui h uma diminuio entre os 41 e 79 anos e aumento com idade superior a 80 anos. A mortalidade global em 2010 foi de 7%. Em 2010, 2% dos doentes internados por DPOC foram ventilados e, destes, 13% faleceram. Neoplasias do Pulmo
Relatrio ONDR 2011
44
Verificamos que os internamentos por Neoplasias do Pulmo apresentam valores com pequenas variaes anuais. Os internamentos por Neoplasias apresentam uma relao de doentes do sexo feminino de 25% para 75% para o sexo masculino. Quando avaliamos por faixas etrias verificamos que tambm aqui h um aumento do nmero de internamentos a doentes com idade superior a 80 anos. A mortalidade global foi, em 2010, de 31%. Dos doentes ventilados 61% faleceram.
Internamentos com doenas respiratrias como comorbilidades TOTAL

2006 Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Insuf. Respiratria TEP Gripe Outras doenas Total Comorbilidades Total Pneumologia 1 Total Pneumo Total Internamentos 7171 21122 15226 4537 8311 24440 1081 432 11315 93635 70424 164059 596020 2007 8031 22785 15653 5018 8291 26668 1055 444 13254 101199 73171 174370 588970 2008 8463 23923 16367 4952 8595 28827 1105 285 12633 105150 75772 180922 593164 2009 9837 24598 17815 5469 8845 29608 1170 696 12247 110285 83163 193448 586120 2010 9945 25182 16654 5630 7416 28198 1184 266 12365 106840 76487 183327 548152
Na avaliao ao longo dos anos verificamos, que, embora em 2009 haja um aumento importante relacionado com o nmero maior de Pneumonias, de 2006 a 2010 o nmero total de internamentos respiratrios tem aumentado. Enquanto o nmero de internamentos da rea mdica tem diminudo 9%, os internamentos respiratrios aumentaram 12%. A comparao entre os internamentos respiratrios e o total de internamentos da rea mdica foi de 28% em 2006 e atingiu em 2010 o valor de 33%.
Relatrio ONDR 2011
45
Concluses finais: 1. Enquanto os internamentos globais tm uma diminuio de 9%, os internamentos por doena respiratria tiveram um aumento relativo de 12%. 2. Nos doentes internados por Asma 62% so do sexo feminino e 38% do sexo masculino e 45% tm idade inferior a 18 anos. 3. Nos doentes internados por DPOC 66% so do sexo masculino e 33% do sexo feminino. 4. Em 2010, dos doentes internados por Neoplasia do Pulmo, 31% faleceram. 5. Os internamentos por Pneumonias apresentam ao longo dos anos um nmero de internamentos muito relevante com um pico mximo em 2009, coincidindo com a epidemia da Gripe A. 6. A comparao entre os internamentos respiratrios e o total de internamentos da rea mdica foi de 28% em 2006 e atingiu em 2010 o valor de 33%. 7. Os internamentos por Gripe em 2010 voltaram aos valores dos anos anteriores a 2009.
Agradecimentos Os dados apresentados foram retirados da Base de Dados da ACSS e foram obtidos pelo Sr. Lus Faustino, cuja interveno foi essencial para o presente trabalho.
Relatrio ONDR 2011
46
I CAPTULO
D MORTALIDADE POR DOENAS RESPIRATRIAS EM PORTUGAL 2000 A 2009
A mortalidade um indicador do estado de sade dum povo e traduz o peso relativo dos diversos grupos nosolgicos. Os dados que se disponibilizam a seguir so os recolhidos pelo Instituto Nacional de Estatstica atravs dos registos dos certificados de bito e que so divulgados atravs do Boletim Mensal de Estatstica do INE.
Quadro I bitos e Esperana Mdia de Vida ao Nascer

Anos bitos/100.000 Esperana Mdia de Vida
1995 - 1997
712
75,14
1996 - 1998
650
75;47
1997 - 1999
620
75,74
1998 - 2000
581
75,95
1999 - 2001
551
76,44
2000 - 2002
517
76,71
2001 - 2003
480
76,95
2002 2004
446
77,41
2003 - 2005
396
77,69
Relatrio ONDR 2011
47
2004 - 2006
368
78,17
2005 - 2007
328
78,48
2006 - 2008
331
78,70
2007 - 2009
339
78,80
1995 2009 (15 anos)
- 52,40%
+ 3,66 anos
No Quadro I apontam-se alguns dados que traduzem bem o estado sanitrio da populao no perodo de 15 anos (entre 1995 e 2009). Nele verificamos que a mortalidade global em Portugal caiu 52,4% e que a esperana mdia de vida aumentou 3,66 anos. So dados positivos, ainda que nos ltimos 5 anos parea ter sido atingido um planalto, com relativa estagnao dos progressos at ento registados. Esse aplanamento da curva sugere termos atingido ou estarmos prximos do mximo possvel, face aos recursos e populao.
Quadro II bitos por causa de morte (CD10 lista europeia sucinta) Anos 2000 a 2009
Anos Causas bitos 2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009
Todas
105813
109148
107839
102362
103888
104768
104964
-0,8%
D. ap. resp
13.790 13,0%
12599
13012
12461 11,4%
11299 10,5%
11512 11,2%
10967 10,6%
11580 10,1%
12202 11,6% -11,5%
Pneumonia
4645
3863
3538
3415
4648
5045
4610
5145
5234
+14,6%
Cancro pulmo
3.257
3279
3417
3480
3599
3577
3771
3681
3833
+ 11,7%
D. Cr. Vias Aeras
2.615
2548
2716
2434
2832
2278
2639
2608
2859
+ 0,7%
Relatrio ONDR 2011
48
Asma
186
147
183
117
112
84
102
109
104
- 44,1%
Tuberculose
254
344
345
306
286
226
258
237
251
-0,2%
Gripe
13
20
15
32
+146%
Quadro III mortalidade por doena respiratria . Evoluo a 5 anos
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2005 2006 2007 2008 2009 D P C D A T . A p. R esp neum on. a n c ro . C r. V . sm a u b e rc .
Da anlise destes dois quadros salienta-se que a mortalidade por doena respiratria representou entre 10 e 13% da totalidade dos bitos, constituindo uma das principais causas de morte em Portugal. Saliente-se ainda que ao contrrio do que sucede com a mortalidade geral a mortalidade por doena respiratria mantm uma tendncia crescente. O Cancro do Pulmo e as Pneumonias continuam a ser doenas com mortalidade crescente, no obstante os progressos teraputicos. Inversamente nas doenas respiratrias crnicas, quer a Asma, quer a DPOC, o panorama parece mais favorvel, no obstante o envelhecimento da populao que, em relao DPOC ter certamente influncia. Subida abrupta em relao Gripe foi devida Pandemia pelo vrus A (H1N1).
Relatrio ONDR 2011
49
Este facto, juntamente com uma mortalidade residual, mas persistente por tuberculose e a uma subida da mortalidade por pneumonia, reforam a ideia de que as infeces permanecem uma ameaa, qual teremos de estar atentos. J no Relatrio de 2010 mostramos dados que demonstram que a mortalidade por doena respiratria maior no homem do que na mulher, o que alis tambm sucede em relao totalidade das mortes. Nas doenas respiratrias o excesso de mortalidade traduz-se numa percentagem de 78,9%, em comparao com 63,4% para a totalidade das mortes. Em relao ao cancro do pulmo a mortalidade do homem 5 vezes superior da mulher, sendo para a Bronquite Crnica, enfisema e asma a relao de 2, 3 (H/M) e de 1,6 para as pneumonias.
Quadro IV bitos por Causa de Morte e Ms Todas as Causas Respiratria

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
2005
1444
1934
1505
809
677
695
615
711
563
636
727
983
2006
1191
1177
1025
801
788
814
1045
897
820
815
885
1254
2007
1286
1424
1221
801
770
675
723
654
610
785
903
1215
2008
1210
1124
1149
922
795
777
820
713
632
839
959
1640
2009
1941
1223
1203
946
922
710
586
931
843
895
951
1051
Relatrio ONDR 2011
50
Quadro V bitos por Causa de Morte e Ms Doenas crnicas das Vias Areas
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2005
460
517
368
248
133
150
125
124
131
151
184
241
2006
334
273
231
179
134
132
163
132
127
149
163
261
2007
359
390
284
225
175
147
159
121
140
176
201
262
2008
296
313
226
197
176
172
174
145
168
162
222
357
2009
456
334
307
230
212
177
141
172
139
174
222
295
Quadro VI bitos por Causa de Morte e Ms Pneumonia
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2005
540
766
635
312
302
287
270
314
244
282
281
415
2006
464
505
459
365
358
357
478
396
360
353
392
558
2007
525
568
451
321
320
292
298
294
255
323
402
561
2008
533
498
533
410
362
316
347
301
252
423
430
742
2009
864
509
492
412
416
303
220
453
394
409
381
381
Relatrio ONDR 2011
51
Quadro VII - bitos por Cancro do Pulmo e por Ms Cancro do Pulmo
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2005
322
310
292
288
325
266
284
285
290
322
283
312
2006
310
306
305
270
302
288
322
312
281
292
280
309
2007
347
288
310
285
308
303
340
320
320
304
313
333
2008
315
298
288
310
290
302
298
291
296
329
316
348
2009
375
318
323
292
329
300
313
310
297
330
302
344
Nos Quadros IV a VII, confirma-se na mortalidade em 2009, o mesmo que j fora referido no Relatrio de 2010. Uma variabilidade das taxas de mortalidade conforme o ms do ano, mas com um padro de distribuio constante ao longo do ano, sendo os meses com maior mortalidade os de Dezembro a Maro. Como j referimos anteriormente parece haver ma correlao com os picos das epidemias sazonais de gripe, no sendo de excluir que essas epidemias surgem em pocas propcias a uma maior poluio automvel e industrial. Tambm evidncia nalguns anos de picos no Vero, provavelmente relacionados com a ocorrncia de ondas de calor.
Relatrio ONDR 2011
52
I CAPTULO
E QUALIDADE EM SADE; IMPACTO NO CONTROLO DAS DOENAS RESPIRATRIAS
1 - Introduo
O Institute of Medicine (IOM) define qualidade com o grau em que os servios de sade para os indivduos e populaes aumentam a probabilidade de ocorrncia de resultados de sade desejveis e so consistentes com o conhecimento profissional actual Em 1998, relativamente melhoria da qualidade dos cuidados de sade, so lanados trs relatrios onde so levantadas importantes preocupaes com a qualidade dos cuidados. A mesa redonda nacional do IOM documenta trs tipos de problemas da qualidade: sobre-utilizao dos servios (overuse), subutilizao dos servios (underuse) e utilizao inadequada dos servios (misuse). A sobre-utilizao ou uso excessivo dos servios ocorre quando os riscos so superiores aos benefcios. A sub-utilizao ou uso insuficiente de servios ocorre quando os benefcios so superiores aos riscos, mas os servios (recomendados) no so prestados. O uso inadequado de servios ocorre quando os cuidados prestados so adequados, mas de forma que conduzem a complicaes evitveis. O erro mdico um tipo especfico de problema da qualidade dando, inclusivamente, origem a vasta bibliografia sobre o assunto estando entre as mais conhecidas internacionalmente o livro To Error is Human, lanado em 2000, pelo IOM. O sistema no dispe das capacidades, processos e ambiente necessrios para garantir que os cuidados cumpram plenamente os seis objectivos definidos pelo IOM, isto , que sejam seguros, efectivos, centralizados no doente, atempados, eficientes e equitativos.
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Contudo a qualidade pode ser avaliada, o que essencial melhoria continua da qualidade que se pretende para os servios e sector da sade. Em 1980, Donabedian prope a sua avaliao em termos de estruturas, processos e resultados, abordagem ainda hoje amplamente aceite. Os prprios processos de credenciao de instituies de sade (licenciamento, certificao, acreditao), actualmente em expanso no nosso pas, se relacionam com as dimenses de estrutura, processos e resultados. A definio de qualidade do IOM acima apresentada, incorpora dois dos elementos da trilogia de Donabedian: determinar os efeitos dos cuidados de sade nos resultados desejados, incluindo a melhoria relativa na sade, e na avaliao dos consumidores ou experincia com os cuidados de sade; avaliar o grau em que os cuidados de sade esto de acordo com processos comprovados por evidncia cientfica, consenso profissional, como afectando a sade, ou estando de acordo com as preferncias do doente. Uma vez que a qualidade um construto multidimensional, so necessrios mltiplos indicadores para avaliar completamente a qualidade dos cuidados, cada um dando uma perspectiva sobre um domnio diferente da qualidade.
2 - Trs abordagens da qualidade: estrutura, processo e resultados
Estrutura, processos e resultados no so atributos da qualidade. S apenas tipos de informao que se pode obter, sobre os quais de pode inferir se a qualidade boa ou no. As inferncias sobre a qualidade s so possveis se existir uma relao pr-determinada entre as trs abordagens.
2.1 Estrutura
Designa as condies em que os cuidados so prestados: 1 Recursos materiais, como instalaes e equipamentos; 2 Recursos Humanos, como a variedade e qualificaes dos profissionais e do pessoal de apoio; 3 Caractersticas organizacionais, como a organizao do staff mdico e de enfermagem, a presena de funes de ensino e investigao, tipos de superviso e reviso do desempenho, mtodos para pagamento dos cuidados, etc. A estrutura so assim as caractersticas da oferta (organizaes de sade).
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Donabedian afirma ser geralmente consensual que a estrutura, significando a forma como est organizado o sistema de sade, tem forte impacto na forma como a pessoa se comporta no sistema e, consequentemente, na qualidade dos cuidados. Em alguns aspectos, a estrutura pode ser o mais importante determinante da qualidade dos cuidados que o sistema, em mdia, pode oferecer. Mas variaes detalhadas em muitas caractersticas do sistema tm fraca relao com variaes correspondentes na qualidade. Como vantagens a destacar tem-se que os atributos da estrutura so os mais facilmente observveis, mais facilmente documentveis e tambm os mais estveis.
2.2 - Processo
Significa as actividades que constituem os cuidados de sade, incluindo diagnstico, tratamento, reabilitao, preveno e educao do doente. Estas actividades so, usualmente, levadas a cabo pelos profissionais, mas tambm incluem outras contribuies para os cuidados, particularmente dos doentes e das suas famlias. O processo assim aquilo que feito ao doente. As caractersticas detalhadas dos processos de cuidados de sade podem providenciar julgamentos discriminativos e vlidos sobre os cuidados de sade. De alguma forma, esta assuno evidente per si, porque a qualidade dos cuidados pode ser tida como significando qualidade do processo de cuidados. Contudo, a avaliao da qualidade no surge apenas das caractersticas do processo em si. Resulta da relao estabelecida entre processo e resultado. Esta relao deve ser atestada atravs de investigao mdica precedente. Logo, para serem vlidas, as medidas de processo tm que ter ligao a resultados importantes (preferencialmente demonstrada cientificamente), ou tm pelo menos que ser determinadas por mtodos de consenso a serem julgados por especialistas clnicos como sendo importantes para os resultados dos doentes. Os processos relacionam-se mais directamente com os resultados do que com a estrutura. Assim, mais facilmente se identificam pequenas variaes na qualidade. Outra vantagem que os processos so contemporneos, isto , ocorrem neste momento e por isso podem fornecer quase instantaneamente indicao da qualidade. Tambm de referir que mais fcil obter informao, por exemplo, de registos clnicos, questionando os doentes, ou por observao directa se o cuidado for supervisionado.
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Idealmente, as medidas de processo devem ser clinicamente relevantes, vlidas (racionalidade clnica), estveis pelo menos por dois anos (para permitir comparaes ao longo do tempo), exequveis, fiveis e capazes de orientar a organizao no sentido da melhoria. Os principais problemas para o seu desenvolvimento so: a) ausncia de critrios de avaliao baseados na evidncia para muitos tipos de cuidados e para muitos tipos de doentes; b) incerteza na definio dos limites da doena e entre cuidados aceitveis e inaceitveis; c) reduzida dimenso da amostra e outros problemas estatsticos, que aumentam muito quando se quer avaliar mdicos individuais ou os cuidados a pequenos subconjuntos de doentes; d) diferena na gravidade dos doentes assistidos por cada profissional ou cada centro, que podem determinar diferenas considerveis na maior parte das medidas de processo e resultados; e) escassez de evidncia sobre como seriam os processos ptimos de cuidados, especialmente na gesto longitudinal a longo prazo dos doentes; f) custos incluindo o tempo que os mdicos e o pessoal da enfermaria devem dedicar a registar dados.
2.3 - Resultados
Significam mudanas (desejadas ou no desejadas) nos indivduos e nas populaes, que podem ser atribudas aos cuidados de sade. Os resultados incluem: 1 Mudanas no estado de sade; 2 Mudanas no conhecimento adquirido pelos doentes e familiares, que possam influenciar os cuidados futuros; 3 Mudanas no comportamento dos doentes ou familiares que possam influenciar os cuidados futuros; 4 Satisfao dos doentes e seus familiares com o cuidado recebido e os seus resultados. Os resultados so assim a forma como o doente responde aos cuidados que lhe so prestados.
2.4- Requisitos na elaborao das medidas
J que uma avaliao multidimensional dos cuidados mdicos tem custos elevados e um processo complexo, necessrio procurar dados discretos, imediatamente mensurveis que dem informao sobre a qualidade dos cuidados mdicos. Os dados utilizados podem ser sobre aspectos de estrutura,
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processo ou resultados. O principal requisito que sejam facilmente, por vezes rotineiramente, mensurveis e razoavelmente vlidos. As medidas de qualidade em sade so desenvolvidas para audincias variadas que as pretendem utilizar para compra de cuidados de sade, utilizao ou melhoria do desempenho. Para todos estes propsitos imperativo que faam sentido, sejam cientificamente robustas, generalizveis e interpretveis. Para o conseguir, imperativo que as medidas de qualidade sejam desenhadas e implementadas com rigor cientfico. Assim, os indicadores clnicos (medida para avaliar um processo de cuidados ou um resultado de sade e tambm estruturas de sade) devem ser baseados em evidncia cientfica ou consenso entre os profissionais de sade. Preferencialmente, devem basear-se em evidncia da investigao e no somente na opinio de peritos ou experincia clnica. O nvel de evidncia que suporta cada indicador clnico transparente quando a fora da evidncia descrita antes dos indicadores serem seleccionados. O nvel mais elevado de evidncia obtido a partir de meta-anlises de ensaios clnicos randomizados controlados e evidncia de pelo menos um ensaio controlado randomizado (evidncia A). A evidncia B obtida de estudos controlados no randomizados ou estudos quasi-experimentais. A evidncia C refere-se a diferentes estudos epidemiolgicos como os estudos caso-controlo. A evidncia D refere-se a evidncia baseada na opinio de diferentes peritos. A fora da evidncia para um indicador determina a sua robustez cientfica e a probabilidade de que melhorias no indicador de qualidade produzam melhorias consistentes e credveis na qualidade dos cuidados. Os indicadores podem ser baseados em taxas ou mdias, providenciando uma base quantitativa para a melhoria da qualidade, ou sentinela, identificando incidentes nos cuidados, que requerem investigao mais aprofundada. Os indicadores podem ser medidas genricas, relevantes para a maioria dos doentes, ou especficas da doena, expressando a qualidade dos cuidados em doentes com diagnsticos especficos, podendo ambas focalizar-se na estrutura, processo ou resultado. A medio e monitorizao dos indicadores serve vrios objectivos. Tornam possvel: documentar a qualidade dos cuidados; fazer comparaes (benchmarking) ao longo do tempo entre locais (ex. hospitais); fazer julgamentos e estabelecer prioridades; apoiar a responsabilizao, regulao e acreditao; apoiar a melhoria da qualidade; e apoiar a escolha dos prestadores pelos doentes. As reas clnicas devem ser seleccionadas de acordo com a importncia dos problemas de sade (volume, elevada morbilidade e mortalidade, tratamento dispendioso) e as oportunidades Em alguns casos os mdicos e pagadores podem querer focalizar-se em reas clnicas que sejam muito importantes para os doentes.
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Os critrios de seleco dos indicadores podem incluir a importncia do indicador, a fora da evidncia para o indicador, a validade e fiabilidade do indicador e a flexibilidade na obteno de dados. A fiabilidade do indicador expressa a dimenso em que medies repetidas do mesmo fenmeno estvel, por diferentes prestadores e instrumentos, em momentos e locais diferentes, obtm resultados similares, pelo que importante para comparar grupos ou para comparar o mesmo grupo em diferentes momentos. A validade determina o grau em que um indicador mede o que se pretende medir, isto , se os resultados duma medida correspondem ao estado real do fenmeno que est a ser medido. A validade pode ser testada confirmando se os scores duma medida esto relacionados com resultados especficos, e se a medida pode reflectir boa ou m qualidade. Quando os indicadores potenciais esto seleccionados h que desenhar uma medida fivel e vlida que possa ser implementada consistentemente. As medidas comparativas tambm tm que ser sensveis, isto , devem reflectir uma mudana real no desempenho relativamente a outras instituies, isto , a prpria medida deve reflectir variao; se todos os hospitais atingirem o mesmo valor numa medida, esta intil. A fixao de critrios e de pontos de corte de cada indicador, que servem para definir a qualidade ou no da assistncia prestada um aspecto complexo, sobretudo quando se transformam medidas derivadas de escalas contnuas em dicotmicas.
2.5 - Vantagens e limitaes comparativas das abordagens por Processo ou por Resultados
A discusso entre processo e resultados parece implicar uma separao simples entre meios e fins. Pode pensar-se numa cadeia formada por meios precedentes, seguidos por resultados intermdios, que so eles prprios os meios para outros resultados. simplista ver as medidas de processo e resultado como estando em competio umas com as outras, mas h circunstncias em que um tipo de medida dever ser mais til do que o outro. Assim, um aspecto contextual importante identificar o propsito com que se vai utilizar o indicador de desempenho e por quem vai ser utilizado. O objectivo de se usar um indicador de desempenho pode ser: informar a deciso poltica ou a estratgia a nvel regional ou nacional; melhorar a qualidade dos cuidados de sade de uma organizao; monitorizar o desempenho dos financiadores; identificar os que tm mau desempenho para proteger a segurana pblica; dar informao ao consumidor para facilitar a escolha. Em termos gerais, quanto mais ampla a perspectiva requerida, maior a relevncia das medidas de resultado, j que
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reflectem a interaco entre uma grande variedade de factores, uns directamente relacionados com a sade, outros no. medida que a perspectiva se estreita, a hospitais, departamentos ou mdicos individuais, as medidas de resultado tornam-se relativamente menos teis e as medidas de processo relativamente mais teis. Para as iniciativas de melhoria da qualidade, internas organizao, as medidas de qualidade mais detalhadas e menos agregadas podem ser mais teis do que as medidas sumrias. Os prestadores querem informao quanto forma de melhorar processos especficos. Assim, a unidade de anlise tende a ser pequena, como a unidade individual, servio ou mdico. Estes tipos de medida geralmente requerem detalhes tcnicos significativos. Os mdicos tm que acreditar que o processo est relacionado com o resultado, para que uma melhoria no processo resulte em melhorias nos resultados. Se a audincia para as medidas forem pagadores ou doentes e a inteno providenciar informao para as decises de compra de cuidados de sade, os dados sumrios ou agregados so mais teis. Estes grupos preferem uma medida abrangente apresentada duma forma compreensvel para os doentes e que beneficie os gestores. Para estes grupos, importante que j tenha sido demonstrado que a medida de processo tm uma forte ligao ao resultado. Donabedian refere que tem havido ampla discusso sobre os mritos relativos do resultado comparativamente com o processo como meio para avaliar a qualidade dos cuidados. Os principais argumentos utilizados so os seguintes: O que mais importa o efeito dos cuidados na sade e bem-estar do doente. Mas os resultados foram definidos como consequncia dos cuidados que os antecederam. Isto , se se utilizar um resultado para avaliar a qualidade, dever-se- conseguir dizer que os cuidados prestados foram responsveis pelo resultado observado. Frequentemente difcil estabelecer esta conexo entre os cuidados antecedentes e os resultados subsequentes problema da atribuio. So necessrios muitos casos para estabelecer esta relao e mesmo quando se observa existem outras dificuldades, tais como variaes nos doentes relacionadas com a sua situao clnica, social, psicolgica e tambm gentica. Isto significa que antes dum resultado servir para a qualidade, tm que ser ajustadas as diferenas entre os doentes, nessas caractersticas estranhas ao processo de cuidados, procedimento designado por ajustamento do case-mix. Os resultados agrupam em si as contribuies de todos os inputs independentemente da fonte, incluindo os contributos dos doentes e das famlias, atribuindo a cada input, o peso proporcional sua contribuio. A avaliao do processo no pode facilmente faz-lo.
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Os resultados reflectem no apenas o que foi feito ao doente, mas tambm a percia com que foi feito, um aspecto que a avaliao pode revelar, mas apenas com um esforo adicional para aceder informao necessria. Muitos resultados podem ser sentidos e avaliados pelos doentes, podendo assim julgar a qualidade dos cuidados que receberam. Mas isto pode conduzir a concluses falaciosas, pois nem todos os resultados so visveis e os resultados que presumivelmente s aparecero no futuro, ainda no so conhecidos pelo doente, mesmo que os mdicos os possam prever com alguma acuidade. Alguns resultados s podem ser medidos ao fim de muitos anos, o que possibilita que outros factores influenciem.
Vrios autores defendem que os resultados so teis quando: podem ser medidos resultados que afectam a sade; so possveis grandes horizontes temporais; deve ser estudado o desempenho de todo o sistema; est disponvel um elevado volume de casos. A disponibilidade de informao relevante e a natureza dessa informao deve ser considerada na avaliao da utilidade do resultado como medida da qualidade. Quanto defesa das medidas de processo comparativamente com as medidas de resultado, uma organizao, grupo ou equipa que pretenda desenvolver medidas de processo para a qualidade dos cuidados de sade deve ter um entendimento profundo sobre as suas foras e fraquezas vis--vis outro tipo de medidas de qualidade, como as medidas de resultados. Isto auxiliar a perceber se as medidas de processo so a melhor escolha para os objectivos da equipa. Vrios autores defendem que os indicadores de processo so especialmente teis quando: a melhoria da qualidade o objectivo do processo de medio; se pretende uma explicao sobre as razes pelas quais determinados prestadores atingem determinados resultados; so necessrios horizontes temporais curtos; h interesse no desempenho de prestadores de baixo volume; quando faltam ferramentas para ajustar e estratificar factores do doente. As estimativas de qualidade que se obtm com os indicadores de processo so menos estveis e finais do que aquelas que se obtm com a medio dos resultados, contudo podem ser mais relevantes para a questo: a medicina praticada de forma apropriada. As medidas de processo so mais sensveis s diferenas na qualidade dos cuidados do que as medidas de resultados e so mais fceis de interpretar (medidas directas de qualidade e no indirectas, como o caso da mortalidade). Por exemplo se se concluir que uma elevada taxa de mortalidade
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devida a cuidados de fraca qualidade, no imediatamente bvio, que aco dever ser empreendida, a no ser que auditorias ao processo de cuidados tenham sido empreendidas em paralelo. Dependendo da perspectiva isto pode no ser um problema, nomeadamente se a informao for para os compradores ou consumidores de cuidados de sade para influenciar a escolha do prestador (e assim melhorar a eficincia do mercado), para o que a causa subjacente s diferenas na qualidade dos cuidados tem menos importncia. As medidas de processo validadas so um elemento adicional para os esforos de melhoria da qualidade, j que mostram, com clareza, que aces do prestador podem ser mudadas para melhorar os resultados para o doente. Providenciam informao accionvel, isto , o que est a ser bem feito e o que necessita melhoria. Por si s, as medidas de processo tm pouco interesse intrnseco. Para uma medida de processo ser til na melhoria da qualidade, os prestadores e gestores devem poder influenciar esse processo; a componente do processo medida deve poder ser controlada pelo grupo, que a unidade de anlise. As medidas de processo captam as aces do prestador para promover a sade. Em vez de recompensar o prestador com base nos nveis de colesterol ou nas taxas de mortalidade para doentes com ataque cardaco, uma medida de processo recompensa os prestadores com base na frequncia com que testam os nveis de colesterol ou prescrevem beta-bloqueantes para esses doentes. As medidas de processo so o tipo de medida de qualidade do P4P (pay-for-performance) mais frequentemente discutidas. As medidas de processo, evidenciam a adeso do prestador a guidelines de tratamento aceites, sendo baseadas em evidncia cientfica, muitas vezes proveniente de ensaios clnicos randomizados. Estas medidas, baseadas em evidncia slida tm mais credibilidade clnica e suscitam mais confiana do que outros indicadores. Infelizmente a converso das NOCs (normas de orientao clnica) em indicadores de qualidade muito problemtica e pode ter importantes efeitos adversos havendo, portanto, limitaes, que sero analisadas seguidamente, quando se abordar as limitaes das medidas de processo. Quando as medidas de processo so bem desenvolvidas, reflectindo com acuidade os cuidados que os mdicos esto a prestar, estes sentem-se responsveis por elas. Contudo, muitos outros factores que afectam os resultados de sade, no so controlveis pelo prestador. Quando um mdico descobre que o seu doente tem piores resultados do que o de outro mdico, no claro o que deve fazer relativamente a isso. Em sntese, em termos de recursos as medidas de processo apresentam as seguintes vantagens:
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o A maior parte das medidas no requer a utilizao de modelos de ajustamento pelo risco extensivos; contudo requerem uma boa definio dos doentes elegveis. O papel do ajustamento pelo risco menor nas medidas de processo, contudo em algumas o ajustamento pelo risco pode revelar que factores do doente esto a influenciar a medida, no o reflectindo a medida o processo com acuidade, e que quanto mais prximo um indicador medir o processo actual de cuidados prestados em vez da adeso do doente ou outros factores, menor ser a necessidade de ajustamento pelo risco. o Relativamente ao tempo necessrio para a medio necessrio menos tempo para acumular dados do que por exemplo nas medidas de resultado. necessrio menos tempo de observao para processos que ocorrem durante o contacto com o prestador. o Relativamente dimenso da populao necessria para a avaliao, a amostra pode ser mais pequena, nomeadamente do que nas medidas de resultado, j que todos os doentes includos vivenciam o processo, e uma vez que os doentes elegveis sejam definidos, s so necessrias medidas de estatstica descritiva . o Quanto necessidade de follow-up adicional dos doentes para recolha futura de dados, a recolha de dados pode ser feita quando o processo clnico est a ocorrer. o Quanto utilizao de dados recolhidos rotineiramente nas medidas de processo h potencial para ser extrado de dados j registados para utilizao clnica e administrativa e, em ltima instncia, estar completamente integrado nesses processos de recolha. o Nas medidas de processo geralmente no h necessidade de consulta estatstica avanada para o desenvolvimento de medidas e anlise de dados. Em termos de validade as medidas de processo apresentam como vantagem o ter validade junto aos prestadores, relacionando-se directamente com o que o prestador faz.. Uma importante vantagem das medidas de processo prende-se com a interpretabilidade do feedback para melhoria da qualidade, uma vez que estas providenciam feedback claro e interpretvel para a melhoria da qualidade relativamente ao que os prestadores esto a fazer. fcil fazer benchmark. Mas, conforme j referido as medidas de processo tambm tem limitaes, das quais se destacam as que a seguir se explanam: Atributos como os conhecimentos tcnicos e a percia, apesar de serem importantes determinantes dos resultados em algumas situaes, no podem
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ser facilmente captados como indicadores de desempenho. Onde como se faz qualquer coisa to importante como o que se faz, as medidas de processo no conseguem captar a distino. Assim, onde as competncias tcnicas tm pouca importncia (por exemplo, dar uma aspirina), ento a medida de processo satisfatria. Onde as competncias tcnicas so importantes (por exemplo, realizar uma angioplastia coronria ou uma endarterectomia das cartidas), no interessa apenas que o procedimento seja realizado no doente correcto (uma medida de processo), mas tambm quo bem o procedimento executado. A converso das NOCs em indicadores de qualidade problemtica, como j foi referido. As NOCs so conjuntos de recomendaes que devem ser aplicadas com prudncia, segundo a experincia clnica, e cujo objectivo bsico facilitar uma sntese de informao para reduzir a brecha entre conhecimento cientfico e prtica clnica. Para abrangerem diversas situaes mantm uma linguagem flexvel, reconhecendo zonas cinzentas de grande incerteza, a complexidade dos cuidados mdicos e a necessidade de incorporar as preferncias dos doentes. Aconselham, instruem e sugerem cuidados e actuaes sem forar o seu cumprimento. Os indicadores de qualidade so critrios quantitativos que indicam o desempenho no cumprimento dum determinado objectivo e cuja inteno avaliar a qualidade dos cuidados prestados por mdicos ou instituies. A sua linguagem rgida, com critrios especficos do que correcto e incorrecto, utilizados em forma de algoritmos muito simples a partir de dados facilmente disponveis na maior parte das organizaes e tm carcter obrigatrio (no P4P pay-for-performance associado a incentivos ou penalizaes). Outra limitao poderem encorajar cuidados inapropriados aos outliers (doentes que se desviam da mdia, quer nas suas preferncias quer na resposta ao tratamento); os prestadores podem jogar com as medidas de processo atravs da seleco de doentes, manipulao de dados, etc.. geralmente aceite que a utilizao da evidncia clnica nas decises quanto ao tratamento tem sido sub-ptima e que os prestadores tradicionalmente confiam demasiado na arte da medicina ou no julgamento clnico. Contudo os ensaios clnicos referem-se a efeitos mdios das intervenes em doentes seleccionadas por no terem comorbilidades. Assim, apesar da evidncia clnica ser essencial, cada prestador deve esperar tratar alguns doentes para os quais a qualidade no definida pelos resultados dos ensaios clnicos. Nestes casos, os incentivos para tratar os outliers como doentes mdios pode desencorajar os prestadores de utilizarem o seu julgamento clnico quando este apropriado. Em qualquer esquema P4P os prestadores devem ser livres de se desviarem dum padro do doente mdio quando esto a lidar com subgrupos de doentes para os quais no existem NOCs baseadas na evidncia. Consentir esta flexibilizao permitir aos prestadores descobrir e
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disseminar novos modos de tratamento que posteriormente podero ser escrutinados em ensaios clnicos. De facto, os indicadores de qualidade, devem estar sobretudo confinados, s prioridades de assistncia sanitria para melhorar os cuidados no que se refere a um determinado problema. Estes indicadores, simples e fceis de obter, no podem incluir todos os tipos de doentes com um determinado diagnstico, nem tentar avaliar todos os aspectos dos cuidados relativos a um determinado problema, devendo orientar-se para os doentes e processos que se presumem mais sensveis melhora dos resultados clnicos. Tambm a transformao das recomendaes das NOC em indicadores rgidos (tipo tudo ou nada) tende a priorizar a prestao de cuidados de valor mnimo a pacientes de baixo risco e, por isso, no devem esperar-se grandes benefcios desta estratgia. Pelo contrrio, este tipo de indicadores premeia o uso de tratamentos especulativos, caros para o sistema de sade, incmodos para os doentes e de segurana desconhecida a longo prazo. O mesmo acontece com muitas prticas de preveno recomendadas pelas NOC e transformadas em indicadores, como o exame anual do fundo do olho em doentes diabticos, cujo exame prvio foi normal. Outra limitao, j referida, optimizar o registo de dados das pessoas (por exemplo para beneficiar dos incentivos nos esquemas P4P), sendo que optimizar no quer dizer, necessariamente, incrementar a exaustividade e a qualidade das histrias clnicas, mas sim seleccionar os dados (e doentes) que maximizam o reembolso. A principal fonte de informao para as medidas de processo, so os processos clnicos, que contudo apresentam um conjunto de limitaes das quais se destacam: no esto imediatamente disponveis, na maior parte dos casos; a falta de bons registos no incompatvel com a prtica de bons ou excelentes cuidados; se os registos estiverem disponveis e forem razoavelmente adequados tem que se verificar a sua veracidade e se esto completos. Em termos de mtodo, levanta-se a questo se se deve utilizar na avaliao o processo completo ou o resumo; a questo que se coloca que o resumo pode ser realizado por pessoas menos qualificadas e envolve um exerccio de julgamento quanto relevncia e importncia, pelo que s deve ser utilizado em estudos que utilizam standards muito especficos e detalhados. Os processos clnicos incompletos, omitem frequentemente elementos significativos dos cuidados tcnicos e incluem pouco ou nada do processo interpessoal e por vezes apresentam falta de acuidade nos registos. Os processos clnicos electrnicos podem melhorar esta situao, com padronizao da informao a recolher e com campos de preenchimento obrigatrio. Outra limitao que geralmente cobrem um segmento limitado dos cuidados, que no hospital, por exemplo, no inclui o que se passa antes e depois.
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As medidas de processo ao visarem resolver problemas de subutilizao podem conduzir a problemas de sobreutilizao, como por exemplo com a administrao de antibiticos nas primeiras 4h aps a chegada ao hospital, na suspeita de pneumonia que pode levar a que sejam administrados antibiticos a todos os doentes com febre e a todos na porta da urgncia. Em termos de recursos as medidas de processo apresentam as seguintes limitaes: o necessidade de actualizao e manuteno de guidelines, de reviso de critrios e de instrumentos e software de acordo com avanos no tratamento. Em termos de validade as medidas de processo apresentam como limitao que so frequentemente inacessveis aos doentes que muitas vezes no compreendem o significado duma componente especfica do cuidado. Outras limitaes relacionam-se com a facilidade de utilizao: o Quanto facilidade de especificao e de identificao da populao em risco, verificam-se dificuldades em especificar a populao elegvel para um processo; podem existir muitas excluses, contraindicaes e resultados especiais, e muitas medidas de processo importantes so especficas duma determinada doena. o Relativamente criao de medidas sumrias vlidas, difcil sumariar as medidas de processo de uma forma vlida, j que raramente so abrangentes.
2.6 - A escolha da abordagem
Donabedian apresenta em traos gerais as concluses relativamente escolha da abordagem: 1- A combinao das abordagens permite obter uma avaliao mais abrangente da qualidade, uma vez que cada categoria incide mais sobre um determinado aspecto da qualidade. 2- Uma estratgia combinada ajuda a identificar as causas, atribuindo-as estrutura ou ao processo ou a ambos. Isto pode sugerir uma tomada de medidas correctivas para melhorar a qualidade. 3- Se as inferncias sobre a qualidade baseadas na estrutura, processo e resultados forem concordantes, a concordncia tende a confirmar que o mtodo de avaliao apropriado e as inferncias vlidas.
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4- Se, pelo contrrio, as concluses baseadas na estrutura, processo e resultados forem discordantes, fica-se alerta para a possibilidade da presena de vrios problemas: a. Dados incompletos, medidos sem acuidade ou falseados; b. Medies no momento errado ou num nmero insuficiente de casos, ou sem uma adequada padronizao do case-mix, particularmente nos resultados, mas sendo tambm possvel no processo; c. Ligaes erradas postuladas para a estrutura, processo e resultados.
3 - A qualidade e as tecnologias de informao
As tecnologias de informao nomeadamente porque:

-
tm
impacto
na
qualidade
mdica
Permitem ao mdico, atravs da internet, ter acesso a informao de ponta em segundos, o que vai auxiliar na tomada de deciso clnica, melhorando a qualidade desta (deciso baseada na evidncia): Permitem a requisio de MCDTs e visualizao de resultados on-line, ganhando tempo e diminuindo o risco de erros. Permitem a prescrio electrnica de medicamentos, associada a cada doente, diminuindo o risco de erros. O processo de sade/clnico permite o acesso imediato, em qualquer momento e em qualquer local a informao organizada sobre o historial do doente, antecedentes, diagnsticos, resultados de exames e medicao prvios e actuais, alergias, etc., informao essencial a uma correcta tomada de deciso. Os sistemas de suporte deciso clnica, softwares que integram a informao individual do doente com bases de conhecimento computorizadas, fazendo avaliaes individuais e assim sugestes personalizadas, podem auxiliar em trs tipos de decises clnicas especficas: tarefas de preveno e monitorizao; prescrio de medicamentos; diagnstico e gesto. Facilitam a coordenao de cuidados entre nveis. Facilitam medies e avaliaes de desempenho. Promovem a educao e formao continuada.
A utilizao da tecnologias de informao tem enorme potencial para melhorar a qualidade dos cuidados de sade em relao aos seis objectivos definidos
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pelo IOM, acima referidos: segurana, efectividade, centralizao no cidado, cuidados atempados, eficincia e equidade.
4 - Consideraes finais
A avaliao do desempenho das organizaes prestadoras de cuidados de sade parece seguir a trilogia definida por Donabedian. Embora tivesse originalmente sido concebida para aplicao na garantia da qualidade dos cuidados prestados, este mbito aplicvel a outras realidades da actividade hospitalar, designadamente na eficincia e tambm no desempenho global dos hospitais. Os programas P4P, tipicamente baseiam-se num mix de quatro tipos de medidas de qualidade: resultados para o doente, processos, factores estruturais e satisfao do doente. A combinao de mltiplas dimenses pode captar as foras de cada uma, mas ao custo de complexidade acrescida. Para um programa P4P hospitalar resultar em melhoria do desempenho, devem estar presentes duas condies: existir espao para melhoria, e o hospital ser capaz de disponibilizar recursos suficientes para suportar a melhoria nos processos clnicos. Por exemplo, no Medicare as medidas referem-se sobretudo ao processo e so baseados na evidncia, sendo atribudos aos hospitais bnus ou penalizaes em funo do seu desempenho, visando encorajar os hospitais a prestarem cuidados de sade de elevada qualidade. As medidas de qualidade esto validadas por organizaes credveis. Actualmente tem programas em que para alm dos indicadores de processo, utiliza indicadores de estrutura e de resultados. Em Julho de 2003, os Centers for Medicare and Medicaid Services anunciaram uma importante iniciativa para testar a utilizao de incentivos financeiros para encorajar os hospitais a prestarem cuidados de sade de elevada qualidade aos doentes internados. Conhecido como o Premier Hospital Quality Incentive Demonstration o projecto utiliza bnus financeiros para recompensar os hospitais membros do Premier, uma organizao nacional de hospitais e sistemas de sade sem fins lucrativos, pelo seu desempenho em reas clnicas seleccionadas: ataque cardaco, insuficincia cardaca, pneumonia, bypass da artria coronria e prteses da anca ou joelho. As recompensas baseiam-se em medidas de qualidade validadas pelo trabalho da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), do National Quality Frum ainda maiores melhorias. (NQF) e outros colaboradores. As medidas de qualidade so baseadas na evidncia. A participao voluntria e para alm dos bnus aos melhores
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podero existir penalizaes para os que apresentam pior desempenho. No final de 2005, participavam voluntariamente mais de 270 hospitais por todo o pas. Em Maio de 2005 o Premier apresenta resultados para os primeiros quatro trimestres mostrando uma tendncia para a melhoria da qualidade entre todos os participantes. Os resultados dos cinco-trimestres, apresentados em Julho de 2005, mostram ainda maiores melhorias. Criado em 2002, o Hospital Quality Alliance Collaborative (HQA) uma colaborao pblico-privado com o objectivo de tornar acessvel ao pblico informao crtica sobre o desempenho hospitalar em termos de qualidade e para informar e reforar esforos para melhorar a qualidade. A HQA inclui os Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), e grupos chave de hospitais nacionais, organizaes de qualidade em sade e grupos de consumidores. A HQA fornece dados para o Hospital Compare, uma base de dados do U.S: Department of Health and Human Services (CMS), que inclui, no momento da anlise, dezassete medidas de qualidade clnica para trs condies: ataque cardaco, insuficincia cardaca e pneumonia. A base de dados mantida pelo CMS, que recebe voluntariamente dados de 4.203 hospitais, baseados em medidas vlidas e fiveis que reflectem a qualidade dos cuidados. O ataque cardaco, a pneumonia e a insuficincia cardaca representam 16% das altas do Medicare de hospitais de agudos, assim como 16% dos pagamentos do Medicare aos hospitais. Este peso justifica a pertinncia da escolha destas patologias. Novas medidas sero acrescentadas ao longo do tempo. As doenas respiratrias so situaes patolgicas de elevada morbilidade e mortalidade, com fraca adeso s teraputicas, muitas vezes necessrias para toda a vida. Acresce que se trata de teraputicas dispendiosas e por vezes objecto de m prtica por parte de profissionais e de doentes. Necessitam tambm de novos mtodos de abordagem que impem avaliao e monitorizao permanentes. So pois campo mandatrio para o recurso a metodologias de avaliao da qualidade e monitorizao da eficincia.
5 Bibliografia
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* Madalena Teles de Arajo
Mestre em Cincias Empresariais Curso de Especializao em Administrao Hospitalar Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital de Santa Maria
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II CAPTULO
DETERMINANTES DA SADE RESPIRATRIA
A AMBIENTE E SADE RESPIRATRIA
B TABACO E SADE RESPIRATRIA
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II CAPTULO
A AMBIENTE E SADE RESPIRATRIA sabido que os factores ambientais condicionam fortemente a sade respiratria das populaes e que a qualidade do ar , quer no interior, quer no exterior do edifcios factor determinante ou facilitador de queixas e de doenas respiratrias. A qualidade do ar em Portugal , em regra, razovel ou boa, no obstante haver zonas de maior poluio. J a qualidade do ar interior , muitas vezes mais duvidosa e no est adequadamente monitorizada. O tema foi abordado com alguma profundidade no Relatrio de 2009, cuja consulta achamos pertinente. Este ano, com a j habitual colaborao da Dr Regina Vilo Directora do Departamento de Polticas e Estratgias de Ambiente, da Agncia Portuguesa do Ambiente, ser abordado o tema das Alteraes Climticas, as quais tm como sabido, importante repercusso na sade respiratria. Para sabermos, com exactido o que se passa em Portugal faz parte integrante deste Relatrio o documento que se segue intitulado Instrumentos Nacionais de Polticas Climticas emanado da Agncia Portuguesa do Ambiente.
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FUNDAO PORTUGUESA DO PULMO OBSERVATRIO NACIONAL DAS DOENAS RESPIRATRIAS
INSTRUMENTOS NACIONAIS DE POLTICA CLIMTICA
1. ENQUADRAMENTO As alteraes climtcas consttuem um dos maiores desafos com que a humanidade se defronta. Com impactes signifcatvos expectveis a nvel mundial, nos domnios social, econmico e ambiental, as alteraes climtcas podero comprometer o desenvolvimento sustentvel e ter implicaes na qualidade de vida de milhes de seres humanos em todo o mundo. Simultaneamente, representam uma oportunidade de, no cenrio actual de crise econmica e fnanceira, constturem um motor para a revitalizao da economia global. Nos ltmos anos a temtca das alteraes climtcas tem reunido um consenso generalizado quanto necessidade premente de aco neste domnio. Tm vindo a ser elaborados e aprovados cada vez mais instrumentos de poltca, a nvel nacional e internacional, no sentdo da mitgao e adaptao aos impactes (ambientais, econmicos e sociais) resultantes das emisses de gases com efeito de estufa (GEE). A poltca integrada adoptada em matria de energia e alteraes climtcas determina o incio de uma nova revoluo industrial, com alteraes na forma como se produz e utliza a energia, bem como nos tpos de energia utlizada. O propsito claro, bem defnido e plasmado em todos os instrumentos de poltca estabelecidos neste mbito: a descarbonizao da economia. Os principais instrumentos de referncia no combate s alteraes climtcas a nvel global so a Conveno Quadro das Naes Unidas sobre Alteraes Climtcas e o Protocolo de Quioto. O ano de 2005 foi marcado pela entrada em vigor do Protocolo de Quioto, dotando a comunidade internacional de um instrumento jurdico de referncia para fazer face a esta problemtca. Os pases industrializados que ratfcaram este Protocolo esto legalmente
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obrigados a cumprir as metas fxadas para limitar ou reduzir as emisses GEE no perodo 20082012. A Unio Europeia (UE) e os seus Estados-membros ratfcaram o Protocolo de Quioto a 31 de Maio de 2002, tendo assumido o cumprimento conjunto dos respectvos compromissos e sendo estes ltmos solidariamente responsveis pela reduo de 8% das emisses da UE-15, no perodo 2008-2012, relatvamente a 1990. No mbito deste Acordo de Partlha de Responsabilidades (burden sharing) interno da UE-15, Portugal assumiu o compromisso de limitar, no perodo 2008-2012, o crescimento das suas emisses em 27% relatvamente aos nveis observados em 1990. Neste contexto, Portugal benefciou do objectvo de convergncia real com os outros Estados-membros da UE, o que implica uma taxa de crescimento acima da mdia europeia.
2. POLTICAS E MEDIDAS PARA CUMPRIR QUIOTO O cumprimento dos objetvos nacionais defnidos em matria de alteraes climtcas no mbito do Protocolo de Quioto passa pelos seguintes instrumentos: - Programa Nacional para as Alteraes Climtcas (PNAC), que congrega um conjunto de poltcas e medidas de aplicao sectorial atravs das quais se visa o cumprimento dos objectvos nacionais em matria de alteraes climtcas no mbito do Protocolo de Quioto; - Plano Nacional de Atribuio de Licenas de Emisso para o perodo 2008-2012 (PNALE II), que defne as condies a que fcam sujeitas as instalaes abrangidas pelo Comrcio Europeu de Licenas de Emisso (CELE) de GEE; - Fundo Portugus de Carbono (FPC), que o instrumento fnanceiro do Estado para suprir o dfce de cumprimento que subsiste com a aplicao do PNAC e do PNALE. A avaliao ofcial do cumprimento dos compromissos nacionais para efeitos do Protocolo de Quioto efectuada atravs da submisso do Inventrio de Emisses Antropognicas por Fontes e Remoo por Sumidouros de Poluentes Atmosfricos (INERPA) aos rgos prprios da Comisso Europeia e da Conveno Quadro das Naes Unidas para as Alteraes Climtcas. A avaliao regular do grau de cumprimento das metas nacionais, no mbito do Protocolo de Quioto permite antecipar eventuais desvios e, consequentemente, o reforo atempado das poltcas e medidas de combate s alteraes climtcas e o ajustamento da dotao fnanceira do FPC. Para o efeito foi desenvolvido o Sistema de Previso do Cumprimento de Quioto
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htp://www.cumprirquioto.pt/, um sistema de informao que permite, de forma automatzada, calcular alguns indicadores nacionais tendo em vista determinar a tendncia do Estado do Cumprimento do Protocolo de Quioto e avaliar eventuais desvios a esse cumprimento. A aplicao do PNAC monitorizada semestralmente e no caso de se verifcarem desvios signifcatvos na execuo das diferentes medidas devem ser elaborados planos de contngncia que permitam colmatar a reduo de emisses no alcanada. O contributo do PNAC para a reduo de emisses nacionais fcou aqum do potencial de reduo estmado para o perodo 2008-2010 em 7,02 Mt. O sector dos transportes foi aquele em que se registou o maior nmero de medidas com taxas de execuo inferiores s previstas. Contudo, este sector j apresentou um conjunto de medidas de contngncia, que se encontram em avaliao, nomeadamente: melhoria da efcincia dos transportes pblicos, promoo da ecoconduo, abate de veculos pesados de mercadorias, entre outras. No sector da energia importar realar a nova Estratgia Nacional para a Energia (ENE 2020), que contempla um conjunto de medidas que daro um importante contributo para a reduo de emisses do sector. A maioria das medidas do sector da energia atngiram ou superaram as metas previstas no PNAC. O CELE , escala europeia, o principal instrumento de poltca de mitgao das emisses de GEE. De acordo com o PNALE II, o montante global de licenas de emisso a atribuir s instalaes para o perodo 2008-2012 de 34,8 Mt CO 2e/ano, distribudo entre as instalaes existentes (30,5 Mt CO2e) e uma reserva para novas instalaes (4,3 Mt CO2e). Em 2008, 2009 e 2010 foram atribudas licenas de emisso no montante global de 30,4 Mt CO2e, 30,7 Mt CO2e e 32,3 Mt CO2e, respectvamente. As emisses verifcadas nestes anos foram inferiores atribuio total, correspondendo, respectvamente, a 98,5%, 91,9% e 74,8% da mesma. No ano de 2010 encontravam-se abrangidas pelo regime CELE 219 instalaes, distribudas por nove sectores de actvidade, verifcando-se que 46% das emisses tveram origem no sector da energia. As emisses verifcadas em 2010 foram 24,17 Mt CO 2e (valor preliminar), cerca de 4 Mt menos relatvamente ao ano precedente. O decrscimo registado deveu-se essencialmente a uma reduo em cerca de 5 Mt no sector da produo de energia, que deriva na sua maior parte das Centrais a carvo (4,5 Mt).
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Figura 1 - Licenas atribudas e emisses verifcadas em 2008, 2009 e 2010
Fonte: APA, 2011
3. ESTADO DO CUMPRIMENTO DO PROTOCOLO DE QUIOTO A anlise dos ltmos dados inventariados para Portugal, considerando apenas os trs principais GEE (CO2, CH4 e N2O) e excluindo as emisses e remoes da foresta e alteraes de uso do solo (LULUCF), evidenciam que ao longo do perodo 1990-2009 a emisso destes gases cresceu a um ritmo mdio de 1,3% por ano. Em 2009 as emisses de GEE foram aproximadamente 74,6 Mt CO2e, situando-se cerca de 1% abaixo da meta nacional de cumprimento no mbito do Protocolo de Quioto. Este valor no considerou o efeito dos sumidouros forestais e agrcolas. De acordo com as ltmas estmatvas do sector LULUCF que sofreram uma reviso substancial em 2010, o sector considerado um sumidouro lquido de CO2 em todo o perodo (1990-2009), a que corresponde um sequestro de 14,1 Mt CO 2e em 2009.
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Figura 2 Principais emisses de GEE (CO2, CH4 e N2O) e compromissos para o perodo 2008-2012
100.000
) 2e O C t k ( G d e s i m E
90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Emisso de GEE
Meta Quioto 2008-2012
Fonte: APA, 2011
Depois de um aumento signifcatvo das emisses verifcado nos anos 90, as emisses nacionais revelam uma tendncia decrescente constante desde 2005. Com efeito, as emisses referentes a 2009 representam um decrscimo de 4,3% em relao ao ano anterior. Esta tendncia indicia que Portugal ter iniciado um processo de dissociao entre o crescimento da economia e o aumento de emisses de GEE. Vrios factores esto na base da tendncia geral de estabilizao/decrscimo das emisses dos ltmos anos, como sejam o crescimento da penetrao de fontes energtcas menos poluentes como o gs natural, a instalao de centrais de ciclo combinado e de unidades de cogerao. So ainda de apontar outros factores, como o crescimento signifcatvo de energia produzida a partr de fontes de energia renovveis (elica e hdrica essencialmente) e a implementao de medidas de efcincia energtca. O acrscimo de emisses em 2009, face ao ano de referncia (1990), resultou de um aumento de 28% e 26% das emisses de CO 2 e CH4, respectvamente. As emisses de N 2O diminuram 17% face a 1990. No ano de 2009 o CO 2 foi o principal GEE, representando cerca de 75% do total de emisses, seguido do CH 4 (17%) e do N2O (6%). Relatvamente distribuio de cada GEE por sector em 2009, refra-se que o sector da energia (produo e consumo) foi o principal responsvel pelas emisses de CO 2, o sector agrcola e os resduos pelas emisses de CH 4 e o sector agrcola pelas emisses de N2O.
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Figura 3 Principais emisses de GEE, por poluente e por sector de actvidade

100.000 100.000 Emisses Fugitivas Outros Instalaes Pequena Dimenso Transportes Indstria Produo e Transf. de Energia Resduos Agricultura Uso de Solventes 1990 2007 2008 2009 Processos Industriais
) e 2
90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 N2O CH4 CO2
) e 2 O C t k ( G d e s i m E
1990 2007 2008 2009
90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0
O C t k ( G d e s i m E
30.000 20.000 10.000 0
Fonte: APA, 2011
Analisando por sector de actvidade, observa-se que o da energia, incluindo transportes, manteve-se em 2009 como o principal responsvel pelas emisses de GEE, representando 73% das emisses nacionais e um crescimento face a 1990 de cerca de 33%. No perodo 1990-2009 o sector dos transportes, fortemente dominado pelo trfego rodovirio, foi um dos sectores que apresentou maior crescimento de emisses (87%). Nos anos mais recentes tem-se verifcado, contudo, uma certa estabilizao/reduo destas emisses. As emisses provenientes da produo e transformao de energia aumentaram cerca de 23%. Estas tendncias refectem o forte crescimento econmico registado na dcada de 90, associado a um aumento da procura de energia e da mobilidade, caracterizado por um padro de produo e consumo de energia fortemente dependentes da queima de combustveis fsseis. Os sectores resduos, agricultura e processos industriais tm um peso semelhante (11%, 11% e 6%, respectvamente). No entanto, os resduos e processos industriais apresentam uma tendncia de crescimento da ordem dos 28,5% e 7%, respectvamente, face a 1990, enquanto os sectores da agricultura e uso de solventes registam uma tendncia de reduo das emisses de -3% e -14%, respectvamente.
Figura 4 Emisses de GEE, em 2009, por sector de actvidade
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Produo e Transformao de Energia 26,7% Resduo s 10,5% Indstria 11,5%
Agricultura 10,6%
En ergia 73%
Uso de Solventes 0,4% Processos Industriais 5,6%
Transportes 25,7%
Instalaes Pequena Dimenso 7,2% Outro s 0,1% Emisses Fugitivas 1,8%
Fonte: APA, 2011
A anlise da totalidade de emisses de GEE por habitante revela que Portugal possua, em 2009, uma das mais baixas capitaes entre os pases da UE-27; valor, na ordem das 7,0 t CO2e por habitante, corresponde ao 7 lugar mais baixo na tabela da UE-27 (valor mdio de 7,5 t CO2e por habitante). No entanto, Portugal foi o 3 pas da UE-27 a aumentar a sua capitao de GEE, face aos valores de 1990, com um valor de 40% acima da mdia da UE-27, situao que revela a grande disparidade existente no incio dos anos 90 entre a estrutura econmica e organizao do nosso pas face maioria dos pases europeus, e o forte crescimento e alteraes profundas da sociedade verifcados a nvel nacional aps a adeso UE. A intensidade carbnica, expressa em emisses de GEE por PIB, encontra-se contudo prxima da mdia da UE-27 (392 t CO2e/106 euros de PIB PPC), com um valor de 371 t CO 2e/106 euros de PIB ppc.
Figura 5 Emisses de GEE na UE-27, per capita e por unidade de PIB em PPC, em 2009
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Luxemburgo UE-15 Irlanda Repblica Estnia Finlndia Holanda Chipre Blgica Alemanha Dinamarca Grcia Polnia ustria Eslovnia Reino Unido Itlia Frana Espanha Eslovquia Bulgria UE-27 Portugal Malta Hungria Sucia Litunia Romnia Letnia 0 5 10 15 20 25 30
Estnia Bulgria Polnia Repblica Romnia Chipre Litunia Grcia Irlanda Finlndia Eslovquia Eslovnia Hungria Blgica Alemanha UE-27 Holanda Letnia Dinamarca Portugal Luxemburgo Malta UE-15 Reino Unido Itlia Esp anha ustria Frana Sucia 0 200 400 600 800 1.000
t CO 2e por habitante
t CO 2e por milhares de PPC
Fonte: Eurostat, 2010; EEA, 2011
Com vista a sustentar a estratgia de cumprimento de Quioto, Portugal elaborou em 2011 uma estmatva do desvio ao cumprimento das metas fxadas, de acordo com uma metodologia baseada nos dados mais recentes de emisses e que considera ainda o progresso de poltcas e medidas chave e uma estmatva de outros aspectos a considerar na contabilizao, como sejam o CELE e os sumidouros de carbono. Com este exerccio pretendeu-se identfcar os principais factores condicionantes do cumprimento do Protocolo de Quioto e a sua contribuio para esse mesmo cumprimento. Desta anlise concluiu-se que o desvio de cumprimento de Quioto est actualmente estmado em 0,54 Mt CO 2e sem a contabilizao das actvidades de uso do solo, alterao do uso do solo e forestas. Embora haja ainda alguma incerteza associada contabilizao do sector LULUCF, que se enquadra nas actvidades 3.3 e 3.4 do Protocolo de Quioto (Floresta, Reforestao e Alteraes do Uso do Solo) e aceitao internacional das metodologias seguidas por Portugal para a quantfcao deste sector, prevse que o pas venha a cumprir os compromissos previstos no Protocolo de Quioto. Tal deve-se, como j referido, essencialmente tendncia recente (desde 2005), mas consistente, de descarbonizao da economia, que precedeu a actual crise econmica.
4. POLTICA CLIMTICA PS-2012
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No fnal de 2009 foi aprovado pela UE o Pacote Energia-Clima, que estabeleceu como objectvo comunitrio uma reduo at 2020 de pelo menos 20% das emisses de GEE na Comunidade, em relao a 1990. A nvel europeu, os sectores abrangidos pelo Comrcio Europeu de Licenas de Emisso, devem reduzir 21% das emisses face a 2005 e os restantes sectores 10% em relao a 2005. A partlha de esforos entre os Estados-membros foi defnida atravs da Deciso (CE) n. 406/2009, de 23 de Abril. Neste contexto, Portugal dever limitar, entre 2013 e 2020, o aumento das emisses de GEE dos sectores no abrangidos pelo Comrcio Europeu de Licenas de Emisso em 1% em relao a 2005. Para esse efeito, ser estabelecida uma trajectria linear, com incio em 2013, de emisses anuais de GEE que no podem ser excedidas. Deste modo, foi aprovada a Resoluo do Conselho de Ministros n. 93/2010, de 26 de Novembro, que determina a realizao dos seguintes instrumentos de poltca climtca: - Roteiro Nacional de Baixo Carbono (RNBC 2020) um instrumento orientador para a defnio das poltcas a prosseguir e as metas nacionais a alcanar em termos de controlo de emisses de GEE, at 2020, com base numa previso global dos cenrios de evoluo das emisses nacionais de GEE para os horizontes de 2030 e 2050. O RNBC visa determinar um conjunto de trajectrias de reduo de emisses custo-efciente (para diferentes objectvos de longo prazo de reduo das emisses nacionais de GEE) e as opes poltcas associadas, tendo em considerao o contributo nacional para o objectvo comunitrio estabelecido para 2050. O RNCB dever estar concludo em 2011; - Programa Nacional para as Alteraes Climtcas para o perodo 2013-2020 (PNAC 2020) deve estabelecer as poltcas, medidas e instrumentos que permitam o cumprimentos do objectvo de dar resposta limitao de emisses de GEE para os sectores no abrangidos pelo CELE, prever as responsabilidades sectoriais, o f nanciamento e os mecanismos de monitorizao e controlo. O PNAC 2020 dever estar concludo em 2012; - Planos sectoriais de Baixo Carbono a realizar por cada um dos Ministrios para as reas da sua competncia. Os Planos sectoriais de Baixo Carbono devero estar concludos em 2012. Portugal possui ainda uma Estratgia Nacional de Adaptao s Alteraes Climtcas (ENAAC) aprovada pela Resoluo do Conselho de Ministros n. 24/2010, de 1 de Abril. A ENAAC apresenta um conjunto de linhas de fora para que Portugal se possa preparar para as alteraes de clima mais provveis e responder de forma conveniente com medidas de
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adaptao a implementar pelos diversos sectores. Consttui assim um primeiro passo na preparao nacional para os desafos da adaptao s alteraes climtcas.
5. CONCLUSO Os dados mais recentes de estmatva da trajectria nacional de cumprimento de Quioto permitem concluir j nesta, com elevado nvel de confana, que Portugal cumprir com as suas metas no quadro do Protocolo de Quioto. Tal deve-se essencialmente a uma tendncia que se regista desde 2005, mas consistente, de descarbonizao da economia, e que precedeu a actual crise econmica. As principais razes para a reduo das emisses de GEE desde 2005 incluem a utlizao em velocidade de cruzeiro do gs natural, a penetrao sem precedentes das energias renovveis, o incio da penetrao em escala dos biocombustveis nos transportes, a efcincia energtca nos sectores abrangidos pelo CELE, a reforma verde da tributao automvel e a presente crise econmica, sobretudo no perodo 2009-2010. No obstante os progressos verifcados, o combate s alteraes climtcas ainda consttui um desafo para a humanidade requerendo um esforo concertado de adaptao signifcatva do estlo de vida actual, mas no necessariamente para pior nem to pouco pondo em causa o nvel de vida. Os custos associados a esta adaptao so muito inferiores aos custos dos danos a longo prazo provocados pela inaco. Para alm disso, importar reter os ganhos colaterais associados reduo da poluio atmosfrica, segurana do aprovisionamento energtco ou ao reforo da compettvidade atravs da inovao. Estes compensam seguramente os custos econmicos de reduo das emisses de GEE, e no podero ser negligenciados no quadro de uma estratgia de crescimento que se pretende centrada numa economia inteligente, sustentvel e inclusiva.
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B TABACO E SADE RESPIRATRIA
Portugal , felizmente um pas de relativa baixa taxa de incidncia de fumadores, em relao aos pases com nvel econmico semelhante e tem havido uma tendncia para o decrscimo de fumadores:
1987
1995 -1996
1998 - 1999
2005 - 2006
2008
Homens
33,3
29,2
29,3
26,1
27,0*
Mulheres
6,5
7,9
10,7*
Ambos
18,4
17,3
18
17,2
18,5*
Estimativa do Relatrio da OMS sobre doenas no transmissveis.
Destes nmeros ressalta uma relativa estabilizao do nmero dos fumadores num perodo de cerca de 20 anos, com uma diminuio de 8,1% nos homens e um aumento de 114% nas mulheres! Estes dados fazem realar a importncia duma Lei do Tabaco ( Lei n 37/2007), que entrou em vigor em Janeiro de 2008 e a cuja avaliao do impacto nos referimos no Relatrio de 2010. Recentemente a DGS publicou no Infotabaco a Primeira Avaliao do Impacto Resultante da Aplicao da Lei do Tabaco, cuja consulta no site da DGS se recomenda, e do qual transcrevemos alguns aspectos: Portugal o pas europeu com maior diminuio de prevalncia de fumadores passivos no local de trabalho de 2005 para 2010, tendo-se colocado na sesta posio deste indicador na Europa a 27, tendo a exposio diminudo cerca de 20%. Existe evidncia da diminuio da exposio passiva ao tabaco no domiclio. Estudos do Eurobarometro indicam que pergunta no permitido fumar em minha casa, responderam afirmativamente 29% em 2006 e 66% em 2009.
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Segundo o estudo ECOS-Infotabaco do INSA, realizado em 2010, cerca de 84,3% dos respondentes referiu que no interior da sua casa ningum fumava. No estudo de opinio de 2010 afirmaram ter deixado de fumar depois da Lei 4,3% dos indivduos. Mais, 64% dos fumadores afirmou ter deixado de fumar junto dos filhos, crianas ou mulheres grvidas. Deixaram de fumar dentro de casa 27,2% dos fumadores e 19,9% dentro do carro. Em 2009 (e mais acentuadamente em 2010) o nmero de internamentos por doena isqumica cardaca diminui pela primeira vez em 16 anos e observouse um ligeiro decrscimo dos internamentos por DPOC. A Lei do Tabaco vista positivamente pela grande maioria da popula, qer fumadores, quer no fumadores. A qualidade do ar interior no se coaduna com a presena de fumo de tabaco. A opo pela proibio de fumar a nica que garante a possibilidade de cumprimento efectivo da legislao da qualidade do ar interior. A OMS, e em Portugal a Adene e a Ordem dos Engenheiros afirmam que a proibio de fumar nos espaos interiores o nico meio eficaz para controlar os riscos de sade associados exposio ao fumo ambiental de tabaco. Em 2010 no referido estudo ECOS- Infotabaco 96,3% dos inquiridos concordavam total ou moderadamente com a proibio defumar em locais pblicos. A populao reconhece que a Lei contribuiu par alterar hbitos, melhorara a sade, proteger no fumadores melhorara a qualidade do ar em espaos pblicos fechados. Os diversos estudos no so conclusivos sobre a evoluo das prevalncias de fumadores em Portugal. Como factor positivo as consultas de cessao tabgica aumentaram 62% entre 2007 e 2009. Foram desenvolvidas actividades de informao e educao para a sade na rea do tabagismo nas escolas, estabelecimentos de ensino superior, nas empresas e nos organismos pblicos.
Em Portugal a proibio total de publicidade ao tabaco est legislada desde 1982 e a actual Lei manteve a total proibio publicidade e promoo do tabaco. Os resultados do Inqurito do Eurobarmetro e a informao apresentada ao GTC sugerem que, apesar da proibio lega, a publicidade aos produtos do tabaco persiste.
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Tem havido alguns progressos mas muito h ainda para fazer e o combate ao tabaquismo tem de prosseguir, cada vez com maior empenhamento. De facto uma previso do Banco Mundial estima em 520 milhes o nmero de bitos causados por doenas associadas ao tabaco, em 2050. No mesmo estudo calcula-se que se em virtude da implementao de medidas de preveno se reduzisse em 2020 para metade o nmero de jovens que se iniciassem no fumo de tabaco esse nmero desceria para 500 milhes em 2050. Mas, se se conseguissem implementar com sucesso medidas que incentivassem os fumadores a deixarem de fumar, esse nmero desceria par 340 milhes. A SEPAR refere numerosos estudos que apontam para o facto do fumador com mais de 35 anos , por cada ano que atrase o abandono do vcio est a pr em risco 3 meses de vida! Em termos financeiros refira-se o estudo da Sociedade Espanhola de Patologia Respiratria em Espanha. Em 2008 o Estado espanhol cobrou em impostos sobre o tabaco 9.266 milhes de euros. Em contrapartida em custos directos gastou com doenas relacionadas com o tabaco 6.870 milhes de euros , a que se dever acrescentar 7.840 milhes de euros de custos para as empresas em perda de produtividade e limpeza. A soma destas duas cifras ultrapassa em 5.400 milhes de euros os ganhos com impostos. Um outro alerta que nos deve comear a preocupar: o cigarro electrnico cuja publicidade comea a invadir a nossa comunicao social, como sendo um substituto incuo e um mtodo de desabituao tabgica. O cigarro electrnico no pode ser recomendado na desabituao tabgica e a sua inocuidade no est comprovada. Est proibido em pases como a Austrlia, Alemanha, Sussa e pela FDA americana. Nalgumas anlises foram encontrados carcinogneos como nitrosaminas, di-etileno glico, anabasina e e betanicotirina. A OMS no permite a publicidade do cigarro electrnico como meio de tratamento na desabituao tabgica. A FDA encontrou nalguns cartuchos vendidos como isentos de nicotina, a presena e emisso de nicotina em concentraes variveis. Por outro lado o uso de cigarro electrnico perpetua o ritual mo-boca, dificultando o abandono definitivo do consumo de tabaco. Urge pois legislar no sentido de proibir a sua publicitao, pelo menos enquanto no houver evidncia cientfica da sua iniquidade. *****
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bem conhecido o facto do fumo de tabaco ser o principal responsvel pela DPOC e pelo cancro do pulmo. Todavia ele tambm um facilitador das infeces respiratrias, as quais so ainda um problema em Portugal. O tema abordado pela Dr Sofia Ravara durante o II Congresso da Fundao Portuguesa do Pulmo, transcrevendo-se a seguir o resumo da sua interveno:
O Pulmo face s Infeces: Factores Sociais e comportamentais; o papel do tabaco A epidemia tabgica um grave problema de sade pblica e uma das principais causas prevenveis de morbilidade e mortalidade prematura. O tabagismo, activo e passivo, um factor de risco major de infeces respiratrias e sistmicas, embora esta evidncia epidemiolgica seja ainda subvalorizada por muitos profissionais de sade. A inalao do fumo do tabaco, que contem inmeras substncias txicas e irritantes, altera significativamente a resposta imunolgica celular e humoral, para alm de induzir alteraes estruturais do tracto respiratrio, diminuindo as defesas naturais do organismo e potenciando a inflamao das vias areas, e aumentando a susceptibilidade s infeces virais e bacterianas. O fumo de tabaco causa disfuno ciliar dos epitlios respiratrios, interferindo com a clearance muco-ciliar. Estudos experimentais demonstraram que vrios constituintes do tabaco como a acrolena, o benzopireno e derivados, o formaldedo, a nicotina, o xido ntrico, etc, podem modular a resposta imunolgica, atravs de diferentes mecanismos fisiopatolgicos, afectando por exemplo a funo dos neutrfilos, dos macrfagos e das clulas T, interferindo com a produo e funo de anticorpos e citoquinas. A nicotina uma substncia fortemente imunossupressora, devido libertao de catecolaminas e glucocorticides. A evidncia epidemiolgica de que a exposio de crianas ao fumo ambiental de tabaco (FAT) aumenta o risco de meningite bacteriana e infeces respiratrias, nomeadamente de otite mdia, pneumonia e outras infeces do tracto respiratrio inferior, avassaladora. Fumar e/ou estar exposto ao FAT so importantes factores de risco e de co-morbilidade para a pneumonia da comunidade, infeces do tracto respiratrio superior e inferior, epidemia da gripe, da tuberculose e do VIH, associando-se quer a uma maior incidncia,
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quer a um maior risco de complicaes e gravidade, hospitalizao e mortalidade. O risco aumenta com a durao do comportamento e o nmero de cigarros fumados; e diminui significativa e rapidamente com a cessao tabgica. Apesar de muitos estudos terem demonstrado que o tabagismo um factor de risco independente, dever ser realado, epidemiologicamente e clinicamente, a associao sinrgica de outros factores de risco, como o consumo de lcool e outras substncias, a m nutrio, o baixo nvel socioeconmico, a higiene oral precria, o sedentarismo e os comportamentos sexuais de risco. Pela sua elevada custo-efectividade, as vacinas da gripe e pneumoccica esto recomendadas nos fumadores. Concluso: O controlo de tabagismo dever ser uma prioridade na preveno e controlo das infeces respiratrias, da gripe, da tuberculose e do VIH. A cessao tabgica e o aconselhamento para evitar a exposio ao FAT devero ser integrados sistematicamente na abordagem clnica destas infeces. Mudar a norma social e a praxis clnica depende de todos ns. Sofia Belo Ravara. Faculdade de Cincias da Sade, Universidade da Beira Interior; Centro Hospitalar da Cova da Beira, Covilh. E-mail: sbravara@fcsaude.ubi.pt **** Apresenta-se a seguir o resumo dum trabalho realizado no Instituto Politcnico da Guarda acerca dos hbitos tabgicos de estudantes universitrios que nos parece trazer importantes achegas e dever ser motivo de reflexo. Continua a haver dados contraditrios sobre o tabagismo nos jovens, particularmente em meio escolar. Este estudo, salvaguardado o facto de se poder discutir a significncia da amostra, vem salientar a elevada percentagem de estudantes fumadores, a idade precoce do consumo de tabaco, a importncia do convvio com outros fumadores e das condies de residncia. Como aspecto favorvel est o facto da maioria dos fumadores revelarem um nvel de dependncia baixo, o que poder ser facilitador da desabituao tabgica. Como aspecto negativo temos a fraca motivao dos fumadores para deixarem de fumar. Todos estes factores devero ser tidos em considerao ao desenhar campanhas de combate ao tabagismo entre a populao universitria.
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Hbitos tabgicos em estudantes do Ensino Superior Agostinha Esteves de Melo Corte *1, Ermelinda Maria Bernardo Gonalves Marques *1, Lus Antnio Videira *1, Nlia Maria Barbas Bidarra *2 *1 Professores da Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico da Guarda *2 Enfermeira Introduo: O tabaco o nico produto de consumo legal que pode prejudicar todas as pessoas a que a ele so expostas. Ao contrrio de outras substncias, o efeito nocivo no imediato, leva anos ou dcadas a aparecer, o que faz com que esta epidemia seja subvalorizada (WHO, 2008). Perante esta evidncia, torna-se importante reconhecer a epidemia tabgica como um problema de sade pblica. De fato, o tabagismo constitui a principal causa evitvel de morte prematura de doena, fator causal e est associado a mltiplas doenas, provocando efeitos ao nvel do sistema nervoso central, no aparelho respiratrio, cardiovascular, digestivo, reprodutor, efeitos carcinogneos e tambm manifestaes peri e ps-natais (DGS, 2008). A Luta contra o Tabagismo deve ser uma preocupao central de todos os intervenientes da sociedade e ser encarada como uma atividade de cidadania organizada, em que se verifique a participao ativa dos cidados. No obstante esta necessidade de participao coletiva, o papel dos profissionais de sade como educadores e modelos sociais da maior relevncia. De fato a escola, elemento formador do indivduo, mostra-se um local de extrema importncia para aplicar programas de preveno. Essas aes devem dirigir-se aos estudantes antes da iniciao tabgica, ou seja, ao nvel de primeiro ciclo, podendo incorporar os programas curriculares de uma forma continuada. Neste sentido, a presso dos pares influencia a iniciao do consumo, apresentando os jovens tendncia para ter comportamentos semelhantes entre si, de forma a serem aceites pelo grupo (DGS, 2007). Por outro lado, as atitudes dos jovens em relao ao uso do tabaco influenciam a motivao e deciso dos fumadores para o seu abandono e contribuem para a mudana de mentalidade relativamente ao comportamento de fumar. Tendo em conta os efeitos nocivos que o consumo de tabaco tem nos indivduos e o importante papel da escola na promoo de estilos de vida saudveis, esta investigao tem como objetivo principal avaliar os hbitos tabgicos dos Estudantes do Ensino Superior a frequentar o Instituto Politcnico da Guarda, bem como a sua motivao para deixar de fumar.
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Metodologia: Procedeu-se a um estudo descritivo, de natureza quantitativa e transversal, com a aplicao de um inqurito on-line na plataforma blackboard do Instituto Politcnico da Guarda, disponvel aos estudantes de todas as suas Unidades Orgnicas (aproximadamente 2500). O inqurito permitiu obter os dados de caracterizao scio-demogrfica dos estudantes, os hbitos tabgicos dos familiares e amigos e a sua situao no momento face ao tabaco. Aos inquiridos fumadores foram ainda aplicadas a escala de Fagerstrm e a escala Motivacional de Richmond. De referir que os dados apresentados reportam-se apenas ao perodo de 4 a 20 de Maio de 2011. Resultados: Foi obtida uma amostra de 226 estudantes, com idades compreendidas entre os 17 e os 46 anos (mdia de idade 23 anos), sendo a maioria do sexo feminino (60.6%) e de estado civil solteiro (90.3%). Quanto residncia de origem, a maior percentagem ocupada pelo Distrito da Guarda (42.5%) seguindo-se o de Aveiro (10.2%). Dos inquiridos, 22.6% frequentam o Curso de Enfermagem, seguindo-se os cursos de Design de Equipamento e Comunicao e Relaes Pblicas, ambos com 7.1% . A maioria dos estudantes (50.9%) vive com colegas/amigos durante o ano escolar, 25.7% vive com os pais, destacando-se ainda 8.8% que vivem sozinhos. Algumas das pessoas com quem convive habitualmente o estudante apresentam hbitos tabgicos, nomeadamente: melhor amigo (52.6%); colegas (51.3%); namorada(o) (37.6%); irmo (30.6%); pai (26.6%) e ainda a me (19.6%). Relativamente situao dos estudantes face ao tabaco (grfico 1) constatouse que 40.3% (91) referem nunca ter fumado, 51.3% (116) so fumadores e 8.4 % (19) so ex fumadores.
Grfico1: Situao dos estudantes face ao tabaco
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A idade mdia de iniciao dos hbitos tabgicos foi de 15.54 anos (min. 8 anos e max. 24 anos), iniciando as mulheres cerca de uma ano mais tarde que os homens (cerca dos 16 anos para as mulheres e 15 anos para os homens). Os estudantes do sexo feminino fumam em mdia 6 anos (mdia de cigarros/dia 10.5). Relativamente aos estudantes do sexo masculino, estes fumam em mdia 8 anos (mdia de cigarros/dia 13.5). Alm de cigarros, 18.6% dos estudantes fumam outro tipo de tabaco, destacando-se o tabaco de enrolar (76.2%). Mediante a aplicao da Escala de Fagerstrm (tabela 1) constatou-se que 74.0% dos fumadores apresenta um grau de dependncia baixo. Grfico 2: Grau de dependncia nicotnica dos estudantes (Escala de Fagerstrm)
Colocada a questo aos estudantes Gostaria de deixar de fumar, se o pudesse fazer com facilidade, a maioria (79.3%) respondeu afirmativamente, ainda que
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29% respondeu necessitar de ajuda mdica para o fazer. Contudo, atravs da aplicao da Escala Motivacional de Richmond, verifica-se que os estudantes apresentam, maioritariamente, uma baixa motivao (64.6%) para deixar de fumar (grfico 3). Salienta-se que apenas 5.1% dos fumadores apresenta uma elevada motivao para o fazer. Grfico 3: Grau de motivao dos estudantes para deixar de fumar (Escala Motivacional de Richmond)
Os estudantes no-fumadores referiram como principais motivos para no fumar (tabela 3) nunca ter sentido vontade de fumar (71.4%), no gostar desse hbito/vcio (54.9%) e ter experimentado e no gostar (51.6%). Tabela 3: Motivos dos no fumadores pelos quais nunca fumaram Motivos Nunca senti vontade de fumar Experimentei e no gostei O fumo prejudicial sade Influncia familiar No gosto deste hbito/vcio Considero o hbito de fumar vulgar Por frequentar um curso de sade Outros n 65 47 43 13 50 17 1 8 % 71.4 51.6 47.3 14.3 54.9 18.7 1.1 8.8
Quanto reao dos estudantes no fumadores quando algum fuma a seu lado, 73.7% sentem-se incomodados (destes, 37.4% sentem necessidade em
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mudar de lugar). Salienta-se ainda que 11.0% dos no fumadores refere dar orientaes sobre os malefcios do tabaco. Relativamente aos estudantes ex-fumadores, 47.4% referiram ter fumado durante mais de trs anos e 31.6% menos de um ano. A principal razo pela qual deixaram de fumar foi por iniciativa prpria (78.9%), destacando-se ainda 15% por problemas de sade. A reao mais frequente referida pelos ex-fumadores quando algum fuma ao seu lado foi a de no se importar (78.9%), seguida de sentir-se incomodado (57.9%). Concluses Perante os resultados obtidos podem retirar-se algumas concluses e deixar algumas sugestes que podero ter reflexos positivos na situao dos estudantes do ensino superior face ao tabaco. Tendo presente a relatividade dos dados e apesar de alguns condicionalismos, como o curto perodo de aplicao dos inquritos, temos tambm a noo de que os resultados obtidos so vlidos para a amostra em estudo, no podendo contudo ser extrapolados para outras populaes. No perodo em estudo, obtivemos uma amostra de 226 estudantes, passandose de seguida a salientar alguns dos aspectos que se consideram relevantes na presente investigao, nomeadamente: 52% dos inquiridos apresentam hbitos tabgicos; A idade de iniciao tabgica nos estudantes do sexo masculino foi, em mdia, os 15 anos e no sexo feminino os 16 anos; A maioria dos estudantes fumadores apresentaram um nvel de dependncia nicotnica baixo; 64.6% dos fumadores apresentam uma baixa motivao para deixar de fumar; Os estudantes no-fumadores referem como principais razes para no fumar: Nunca sentir vontade de o fazer e no gostar deste hbito/vcio. Dos 19 estudantes ex-fumadores, 78.9% refere ter deixado de fumar por iniciativa prpria. Segundo a Direco Geral da Sade (2007) a maioria dos jovens no tem uma verdadeira conscincia do poder aditivo do tabaco, acreditando poder interromper o consumo sem dificuldade, tal como na amostra deste estudo. No entanto, de acordo com o mesmo autor (2007), muitos adolescentes desejam parar de fumar mas, por j se encontrarem dependentes, no conseguem fazlo sem ajuda, tal como no presente estudo em que 29% dos inquiridos referem necessitar de ajuda mdica.
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Face aos resultados obtidos torna-se importante implementar medidas de preveno do tabagismo e promover consultas de cessao tabgica. Segundo Dias (2006) a educao pelos pares tem sido uma estratgia adotada em vrios contextos no mbito da promoo da sade e preveno da doena, nomeadamente no consumo de tabaco, lcool, drogas e HIV/SIDA (Graham et al., 2004 cit. por Dias, 2006), sendo ainda realado a influncia positiva que esta tem nos prprios educadores. A aquisio de conhecimentos, o desenvolvimento e treino de competncias e a participao em projetos podero influenciar de forma positiva a mudana para comportamentos positivos de sade nos prprios educadores de pares, aumentando a sua autoestima, empowerment e auto-confiana. Neste sentido, encontra-se em implementao um projeto de educadores de pares de forma a que estes promovam estilos de vida saudveis junto da comunidade escolar. Importa referir que este estudo ainda se encontra em curso de forma a obter uma amostra mais representativa, sendo tambm nosso objectivo alargar a investigao a outros estabelecimentos de ensino superior.
Bibliografia Dias, S.F. (2006). Educao pelos pares: Uma estratgia na Promoo da Sade. Universidade Nova de Lisboa.Direco Geral da Sade (2007). Cessao Tabgica: Programa Tipo de actuao. Gradiva, Lisboa. Direco Geral da Sade (2008). Vigilncia Global, preveno e controlo das Doenas Respiratrias Crnicas: Uma abordagem integradora. Direco Geral da Sade, Lisboa.
III CAPTULO
DOENAS RESPIRATRIAS NO TRANSMISVEIS

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A PANORAMA EM PORTUGAL
B - O ACOMPANHAMENTO DO INSUFICIENTE RESPIRATRIO GRAVE QUE FUTURO?
C PROJECTO GLOBAL PARA O CONTROLE DO DOENTE INSUFICIENTE RESPIRATRIO CRNICO
D AUTOCONTROLO DO DOENTE RESPIRATRIO CRNICO
E A IMPORTNCIA DA ANLISE DOS DADOS RECOLHIDOS EM RASTREIOS; PAPEL DOS BUSINESS INTELLIGENCE SYSTEMS
F CANCRO DO PULMO
III CAPTULO
DOENAS RESPIRATRIAS NO TRANSMISSVEIS

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A PANORAMA EM PORTUGAL
Em Abril de 2011 a OMS divulgou o First Global Status Report on Noncomunicable Diseases no qual foi disponibilizada a situao nos diversos pases. Est completamente demonstrado que as Doenas No Transmissveis (DNT) so a principal causa de morte no mundo, sendo responsveis por 63% dos 57 milhes de mortes que ocorreram em 2008. Dessas mortes 36 milhes so atribuveis s doenas cardiovasculares, diabetes, cancros e doenas respiratrias crnicas. Na maioria dos pases de mdio e elevado PIB as DNT so responsveis por mais mortes que todas as outras causas juntas, ultrapassando os 70% na maioria dos casos. Alis revendo os perfis dos diferentes pases fica uma estreita relao entre o valor do PIB e as taxas de mortalidade por DNTs. Nos pases de mdio e baixo PIB tm as maiores propores de mortes prematuras (abaixo dos 60 anos por DNT). Nos pases de elevado PIB a mortalidade prematura oscila entre os 13 e os 25%.
Proporo de mortalidade por DNT abaixo dos 60 anos em relao com o PIB
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Em relao s doenas respiratrias o maior factor de risco para as DNT o tabaco, cujo consumo mais elevado nos pases de mdio PIB do que nos pases de baixo ou elevado PIB. Nos pases de Mdio e elevado PIB a percentagem mdia de homens fumadores de 35% e de 15% nas mulheres
D.card -vasc cancro D.Resp diabetes outs DNT trans Acidentes
O grfico anterior representa o perfil da mortalidade em Portugal em 2008. as doenas no transmissveis so responsveis por 86% dos bitos (37% por doena cardiovascular, 26% por cancro, 6% por doena respiratria, 5% por diabetes, 13% por outras DNT, 9% por doenas transmissveis maternas e perinatais e 4% por acidentes). Estes valores esto de acordo com os da mdia dos pases mais desenvolvidos. O mesmo sucede em relao mortalidade prematura por DNT, como se pode ver no Quadro seguinte. Em relao ao tabagismo, quer no homem, quer na mulher estamos abaixo da mdia desses pases.
Estimativa para 2008
Homens
Mulheres
Total
Total de bitos por DNT (x 000)
45,4
43,4
bitos por DNT abaixo dos 60 anos (%das DNT)
15,7
8,1
Taxas de mortalidade por 100.000 padronizadas pela idade
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Todas as DNT
483,4
276,4
Cancros
182,1
89,3
Doenas respiratrias crnicas
34,8
15,1
Doenas cardiovasculares e diabetes
184,5
125,3
Percentagem de fumadores dirios
27.0
10,7
18,5
Neste Relatrio refere-se que em relao s doenas respiratrias crnicas Portugal, que tem dois Programas, os quais tm tido xito significativo, no reportar OMS a sua existncia ou resultados.. Vejamos um pouco mais em pormenor o que se passa em Portugal com as doenas respiratrias no transmissveis, tendo por base os dados do INE (Boletim Mensal de Estatstica) em relao mortalidade e os dados da ACSS publicados neste Relatrio e trabalhados pelo Dr. Carvalheira Santos. Em relao mortalidade em 2009 faleceram 104.964 portugueses, sendo 12.202 por doena respiratria (11,6%) dos quais 6.936 por Doenas Respiratrias No Transmissveis (56,84% dos bitos por doena respiratria) e 43,15% dos bitos por doena respiratria foram causados por doenas transmissveis. Os bitos por doenas respiratrias no transmissveis, excepto cancro do aparelho respiratrio representou pois 6,6% da totalidade dos bitos Em 2009 faleceram 3833 portugueses por cancros da laringe, traqueia, brnquio e pulmes, ou seja 3,7% da totalidade dos bitos e 15,7 % dos bitos por cancro. Analisando a evoluo da mortalidade entre 2005 e 2009 (ver captulo deste Relatrio que trata este tema), parece haver uma tendncia para a diminuio dos bitos por asma e DPOC, e um aumento da mortalidade por pneumonia e por cancro do aparelho respiratrio. Quanto aos internamentos por doena respiratria, asua evoluo est sintetizada no Quadro seguinte:
2006
2010
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Doenas no transmissveis
24.277 (34,5%)
24.632 (32,2%)
1,50%
Doenas transmissveis
46.148 (65,5%)
51.846 (67,8%)
8,60%
Parece pois que, no obstante o enorme peso das doenas respiratrias no transmissveis, que abordaremos neste captulo, parece haver tendncia para estabilizao ou ligeira melhoria dalguns parmetros importantes. Estar o combate a estas doenas e os Programas Nacionais a terem alguma eficcia?
III CAPTULO
B - O acompanhamento do Insuficiente Respiratrio grave Que futuro?
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O acompanhamento e tratamento do Insuficiente Respiratrio Crnico Grave, em ambulatrio e no domiclio, implica um conjunto de medidas complexas que envolvem o doente, seus familiares e cuidadores, os Servios de Sade e se repercutem na Sociedade em geral. Ciente dessa realidade a Fundao Portuguesa do Pulmo organizou em Lisboa, no Auditrio dos Servios Sociais da Cmara Municipal de Lisboa, um Frum sobre o tema no qual, atravs da interveno de peritos na matria, foi possvel dinamizar uma discusso proveitosa e geradora de consensos sobre aspectos relevantes duma das mais preocupantes situaes na rea das doenas respiratrias. O Frum foi aberto pelo Dr. Francisco George que aproveitou a oportunidade para expressar as preocupaes da Direco Geral da Sade sobre a situao das doenas crnicas em Portugal e a apresentou um documento abordagem do doente crnico, cuja leitura atenta se recomenda a todos. A Professora Doutora Ana Escoval referiu que entre as doenas crnicas se salientam as doenas respiratrias, a nvel mundial, sendo a 6 causa de perda de anos de vida ajustados incapacidade (DALYS), com 6,84 milhes (5% de todas as causas). Salientou, como outro aspecto relevante, que a principal causa de perda de DALYS o fumo de tabaco, agressor da maior influncia em patologia pulmonar.
Referiu que as principais necessidades da pessoa com DPOC se podem sintetizar em: Diagnstico e preveno primria mais efectiva Melhor controlo da sintomatologia Reduo das exacerbaes Progresso mais lenta do quadro de severidade da doena Melhoria da esperana de vida Reduo do quadro de doenas secundrias DPOC e do nmero de comorbilidades. Optimizao da preveno da doena Melhoria do processo de controlo de sintomas e sinais da doena Preveno de agudizaes e reduo do impacto clnico da doena
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Preveno da progresso da doena Reduo da mortalidade associada Identificao de efeitos sistmicos e comorbilidades. Referiu depois a necessidade e existncia de novos modelos de abordagem assentes em cuidados integrados multidisciplinares, fluxos e navegabilidade clnica, autogesto da doena, teleconsulta, telemonitorizao e reabilitao. Chamou a ateno para algumas dificuldades encontradas no controlo da DPOC, tais como a baixa frequncia no recurso espirometria nos Cuidados de Sade Primrios, deficit de conhecimento nos CSP (apenas 54% dos mdicos conhecem as guidelines da DPOC), escasso tempo de consulta nos CSP e falta de cuidados integrados e paliativos nas fases avanadas e terminais da doena. Salientou que no se tem verificado diminuio significativa das taxas de admisso hospitalar para um conjunto de doenas crnicas com possibilidade de gesto efectiva nos cuidados de proximidade, entre as quais se encontra a DPOC. A OMS recomenda: Assegurar crescimento de valor em sade por investimento, priorizando uma aposta nos cuidados de sade primrios e sade pblica, como estratgia para a obteno de ganhos em sade e melhor gesto da doena crnica. Promover a literacia em sade, a melhoria de processos de tomada de deciso e de autogesto da doena crnica, atravs de polticas direccionadas para a participao activa dos cidados e utilizadores do sistema no sector da sade e na sua sade.
Referiu depois a necessidade dum novo paradigma de organizao levando a um modelo centrado na pessoa, o qual, assente numa base de informao, contemple aspectos de centralizao nas necessidades das pessoas, relao personalizada e continuada, compreensibilidade e continuidade de cuidados, considerar a pessoa como parceira na gesto da sua sade e doena e responsabilidade pela sade da populao em todo o ciclo de vida. Doentes informados e participativos e prestadores preparados e pr- activos criaro interaces produtivas com bons resultados em sade. Considerou trazer valor acrescentado na doena respiratria: Diagnsticos precoces
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Reforo e investimento nas competncias das equipes de sade (estruturas, formao e equipamentos de apoio) Aconselhamento e articulao de diferentes nveis de cuidados: primrios, hospitalares, continuados integrados e paliativos. Reforo de Planos de tratamento baseados na evidncia e estado da arte, encorajamento e suporte para a autogesto Identificao e interveno em situaes de baixa adeso ao tratamento Acesso a cuidados de reabilitao.
O impacto no internamento foi abordado pelo Dr. Teles de Arajo. Sendo o tema largamente abordado neste Relatrio e em Relatrios anteriores remetemos para a leitura desses documentos. O Dr. Munh Fernandes abordou o Papel da Reabilitao Respiratria no doente respiratrio crnico. Baseado em casos clnicos salientou o facto do doente com DPOC, mesmo em fases avanadas da doena e incapacitantes para o doente, ignorar a sua doena e subvalorizar os sintomas. Salientou ainda que segundo os dados do estudo BOLD (Brbara et all) apresentados no Congresso da ERS a DPOC atinge uma prevalncia em Portugal de 14,2% (GOLD stage I) e de 7,3% (GOLD stage => II).
A DPOC, pelo menos nas fases avanadas, tem uma repercusso sobre todo o organismo, nomeadamente miopatia (diminuio da massa, fora muscular e endurance), doena osteoarticular (osteopenia, osteoporose), ansiedade e depresso, doena cardiovascular (ateroesclerose, isqumia) e sobre outros rgos. A Reabilitao Respiratria tem um papel positivo no s na doena em si, como nas suas repercusses sistmicas. A Reabilitao assenta no treino de exerccio, educao (autogesto), suporte nutricional e apoio psico-social, havendo evidncia cientfica da sua eficcia, particularmente no que se refere melhoria da qualidade de vida, medida pelo Saint George Respiratory Inquiry. Igualmente num estudo de Seymour et all. de 2010 fica demonstrado que a reabilitao respiratria reduz significativamente o nmero de exacerbaes, idas aos Servios de Urgncia e internamentos. Outros estudos apontam tambm para uma diminuio do risco de morte. A Reabilitao Respiratria tem como efeitos positivos.
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Aumentar a fora, resistncia e massa muscular, principalmente custa de fibras tipo I, mais resistentes fadiga Melhorar a capacidade aerbica do msculo, o transporte e utilizao do O2 mais capilares, mais massa mitocondrial, mais enzimas Diminuir as necessidade ventilatrias para um mesmo nvel de esforo, reduzindo a hiperinsuflao dinmica
Diversos estudos comprovam que a reabilitao respiratria melhora a tolerncia ao esforo, traduzida no aumento da distncia percorrida na prova da marcha de 6 minutos. Em recente metanlise os dados apontam no sentido de que a reabilitao respiratria benfica havendo contudo incerteza em quais os componentes essenciais, a durao ideal e quais os nveis de superviso e intensidade do treino requeridos. A reabilitao est indicada durante as exacerbaes, que devem ser olhadas como um indicador de risco e janela de oportunidade, e tambm aps as exacerbaes onde pode melhorara a capacidade funcional e contribuir para a diminuio do nmero de novas exacerbaes. Nas exacerbaes, motivando internamento, h que identificar factores de risco, optimizar as teraputicas, promover a reabilitao precoce e a actividade fsica e, nos Planos de Alta, incluir o Programa de Cuidados Integrados, Educao para a auto-gesto e um plano de aco.
Fora do Hospital a actividade fsica fundamental. Num estudo de 2006 Garcia Aymerich constatou que actividade fsica > a 2 horas semana (marcha ou bicicleta) se associou reduo dos riscos de hospitalizao e morte de 30 a 40%. A realidade em Portugal , infelizmente m. Em 2005 existiam no pas 6 centros com Programas de Reabilitao Respiratria, com treino de exerccio, passando a 12 em 2009, o que manifestamente insuficiente, sendo urgente reverter este deficit. Concluiu dizendo que h slida evidncia cientfica das vantagens da reabilitao respiratria, da sua eficcia, bom custo-benefcio podendo poupar recursos, exequibilidade em diversos cenrios, muitos doentes que dela beneficiariam, escassa complexidade e que por isso no h desculpa para que o panorama portugus nesta rea no melhore rapidamente. O Dr. Joo Almeida abordou o tema da Adequao Prescrio nos Cuidados Respiratrios Domicilirios.
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O primeiro dado relevante o do estudo de Marta Drummond de 2001, no qual se constata que apenas 55,4% dos doentes aos quais tinha sido prescrita oxigenoterapia de longa durao tenha gasimetria prvia e que mais de 60% apenas a faziam menos de 2 horas por dia e apenas 11% mais de 16 horas. Dados semelhantes foram encontrados por Ftima Caetano em vora. Tambm Paula Simo em Matosinhos ao analisar a adequao da prescrio de cuidados respiratrios domicilirios verificou que apenas 48% tinham indicao correcta de deles necessitarem. Nesse mesmo estudo os custos com aerossoloterapia domiciliria ultrapassaram os 120 milhes de euros, ao passo que o uso de Cmara expansora no ultrapassou os 10 milhes. A comprovao da importncia duma correcta prescrio e controle fica demonstrada num estudo num CS de Aveiro (Campos C.) em que a introduo duma nova metodologia de prescrio levou a: diminuio em 48% dos doentes em CRD diminuio em 68% dios doentes em aerosoloterapia diminuio em 41% dos doentes em oxigenoterapia diminuio em 62% dos gastos mensais com CRD
H pois absoluta necessidade de cumprir as normas emanadas da Direco Geral da Sade sobre oxigenoterapia de longa durao. Quanto inaloterapia s dever ser prescrita em situaes particulares como a fibrose qustica, tratamento de emergncia de episdios graves de broncoespasmo na infeco respiratria, asma brnquica e DPOC. Em todas as situaes dever haver prazos para avaliao clnica e reviso da prescrio. A aerossoloterapia dever ser reservada administrao de frmacos com indicao absoluta: mucolticos (dornase alfa e recombinante), antibiticos (tobramicina, colistina, aztreonam), soro hipertnico e soro fisiolgico, devendo haver prazo para reavaliao clnica e reviso da prescrio. A ventiloterapia domiciliria no invasiva est indicada na sndroma de apneia do sono, nas deformaes da caixa torcica, nalguns casos de insuficincia respiratria crnica e DPOC e noutras patologias com insuficincia respiratria. No caso da IR crnica e DPOC a ventiloterappia dever ser prescrita nos doentes com PaCO2 superior a 55 mm Hg, ou PaCO2 entre 50 e 54 mm Hg
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associada a dessaturao nocturna no corrigida por O2, com mais de dois episdios por ano de insuficincia respiratria com internamento. Haver que procurar evitar a m prtica mdica na prescrio , avaliar com registadores (Visionox) o tempo de utilizao pelos doentes, monitorizar o tratamento por forma a descontinu-lo se desnecessrio ou no houver aderncia. Existem diferentes procedimentos a nvel nacional, regional e sub-regional que urge harmonizar. Existe j uma ferramenta electrnica da ACSS para prescrio ( j testada no H:S. Joo e H. Pedro Hispano) que seria da maior urgncia e relevncia e urgncia implementar a nvel nacional.
As principais vantagens da prescrio electrnica so: aumento da qualidade e racionalidade regras uniformizadas normalizao de impressos acesso mdico a histrico garantia de numerao nica nacional melhor articulao CP e CE aumento da eficcia na preciso da conferncia informao central de gesto para monitorizao e controlo
A prescrio electrnica permitiria: conhecer os doentes em CRD conhecer o tipo de prescries efectuadas informao de gesto suporte deciso poltica melhor capacidade de auditar os CRD
A Dr Ftima Rodrigues abordou as formas de melhorar a adeso e o controlo teraputico. Comeou por referir que a continuidade de cuidados, tendo em vista os cuidados domicilirios, leva a grande diminuio nos custos dirios do tratamento destes doentes, que sero pelo menos10 vezes inferiores aos dos
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doentes internados em unidades hospitalares e 100 vezes aos internados em Unidades de Cuidados Intensivos. Reafirmou tambm os elevados custos da oxigenoterapia , que tendo por fonte as ARS foram em 2009 de cerca de 60 milhes de euros, sendo esse valor 2,6 vezes o de 1998 e salientou a fraca adeso teraputica. Como barreiras oxigenoterapia de longa durao salientou o impacto social e papel na famlia, o facto de ser considerado inesttico, o peso e volume dos equipamentos e os efeitos secundrios: secura nasal, epistaxis, tonturas. Num estudo que realizou em 357 doentes internados verificou que 55% faziam teraputica menos de 15 horas por dia, 41% tinham m tcnica inalatria, 52% teraputica incorrecta e apenas 16% estavam em programas de reabilitao e 1% sob treino de exerccio. Todavia a oxigenoterapia de longa durao, adequadamente prescrita e cumprida, aumenta a esperana de vida, melhora a qualidade de vida (tolerncia ao esforo, qualidade do sono, alteraes neuropsquicas), diminui o internamentos, melhora os valores do hematcrito e reduz a hipertenso arterial. fundamental a educao do doente que dever estar consciente de que o oxignio trata a hipxia e no a dispneia. crucial a adaptao dos equipamentos ao doente. No tratamento dos insuficientes respiratrios crnicos relevante o acesso a Hospital de Dia para Insuficientes Respiratrios e a Assistncia Domiciliria a Insuficientes Respiratrios.
Um Hospital de Dia para Insuficientes Respiratrios ( de que o do Pulido Valente um exemplo) tem por misso: Ensino conhecimento da doena, identificao de sintomas de agudizao, conhecimento de teraputica de urgncia, optimizao da tcnico inalatria, envolvimento familiar no conhecimento e suporte da doena Reabilitao Respiratria programa de reabilitao em grupo Programa de Recondicionamento ao esforo Suporte Psicossocial e Nutricional
A Assistncia Domiciliria a Insuficientes Respiratrios, emanada de Servios Especializados de que a do Hospital Pulido Valente, criada em Julho de 1998
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um exemplo a reproduzir, outro dos elos do acompanhamento doentes. Tem como objectivos:
destes
Detectar os problemas relacionados com o tratamento e elaborar plano de cuidados individualizados Verificar a adequao e funcionamento do equipamento instalado Promover um reforo da educao dos doentes e famlia
A assistncia domiciliria deve incluir uma avaliao inicial por equipe constituda por mdico, enfermeiro, assistente social, piclogo e fisioterapeuta com o objectivo de caracterizar o perfil do doente a visitar. O enfermeiro visitador, aps a visita, dever reportar, conforme as circunstncias, informao ou referenciao para o Hospital de Dia, o Centro de Sade, a equipe multidisciplinar e a empresa fornecedora. Os resultados da Assistncia Domiciliria do Pulido Valente apontam para uma diminuio significativa dos internamentos e na durao dos mesmos e num significativo aumento da adeso oxigenoterapia de longa durao. Foi tambm salientada a importncia das novas tecnologias na transmisso de dados, permitindo uma melhor monitorizao dos cuidados respiratrios domicilirios, sendo pois uma rea a desenvolver. A Professora Doutora Celeste Barreto abordou a Realidade em Pediatria mostrando o papel desenvolvido pela Unidade de Apoio Domicilirio do Departamento da Criana e da Famlia Servio de Pediatria do CHLN Hospital de Santa Maria.
Comeou por chamar a ateno para o facto de que os avanos cientficos e tcnicos, levando a uma maior sobrevivncia de prematuros e nascituros com doenas congnitas, levou ao aparecimento de uma nova realidade - o aumento significativo de doentes peditricos crnicos. O Doente crnico peditrico uma criana com necessidades especiais de sade e o doente respiratrio crnico um doente dependente da tecnologia. Estes doentes necessitam de acesso a Centros Especializados capazes de prescrever e monitorizar ventiloterapia e oxigenoterapia e a Centros especializados de Fibrose Qustica. Rapidamente o Servio se apercebeu da necessidade imperiosa da criao de apoio domicilirio efectivo, numa lgica de cuidados continuados integrados. Em 1992 a primeira criana transitou para o domiclio com oxigenioterapia de longa durao e em 1995 com ventilao no invasiva. Em 2000 iniciou o
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Programa de Cuidados integrados em doentes com Fibrose Qustica, em parceria com a Fundao Oriente. Com a criao da Rede Nacional de Cuidados Continuados e Paliativos, constatou-se que esta no abrangia crianas e adolescentes. Sem anteviso duma resposta efectiva do SNS o apoio de organizaes no governamentais foi considerado uma oportunidade e foi proposta uma parceria Fundao Gil para apoio ao projecto de continuidade de cuidados do Departamento da Criana e da Famlia (HSM) por equipe de apoio domicilirio, e efectuar por uma Unidade Mvel de Apoio Domicilirio. O projecto foi elaborado em 2005, o protocolo em 2005/2006, autorizado pelo CA em Maro de 2006 e iniciadas as visitas em Maio de 2006. O Projecto destina-se a apoiar doentes peditricos crnicos do foro pneumolgico, nefrolgico e neonatal. Em 5 anos realizaram-se 3013 visitas sendo 2605 a doentes pneumolgicos (86,5%). Estes doentes tinham como diagnsticos tetraparsias, Dismorfias/D. Genticas, Doena neuromucular, DBP/BO e Fibrose qustica. Destes doetnes 47 estavam em ventilao, 54 em oxigenoterapia e 13 tinham sido submetidos a traquestomia. Num inqurito satisfao das famlias 75% consideraram o servio muito bom e 25% bom, sugerindo a necessidade dum maior nmero de visitas e de fisioterapia domiciliria.
Foi possvel propor alguns doentes que foram avaliados pelo Servio de Fisiatria do HSM. Um terapeuta da Fundao Gil realizou cerca de 900 tratamentos no domiclio desde 2009. Os mdicos assistentes reconheceram uma melhoria da qualidade de vida dos doentes (66%), vantagens nas colheitas e apoio na doena aguda (81%), melhor apoio tcnico respiratrio (100%) e melhor comunicao famlia equipe (81%). Consideraram que reduziu o N de consultas no Hospital de Dia (90%), que antecipou a alta hospitalar (45%) e que melhorou a articulao com o Centro de Sade (30%). As vantagens dos cuidados domicilirios nestes doentes assenta na diminuio dos dias de hospitalizao, maior adeso teraputica, diminuio do risco de infeces nosocomiais e permitir a continuao da vida social e familiar. Como desvantagens tem a medicalizao do domiclio, a maior responsabilizao de cuidadores informais e do doente e a presso para manter a vida escolar/emprego.
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Ter de haver uma boa seleco dos doentes baseada numa situao clnica estvel, na capacidade dos cuidadores informais e ou os doentes para a prestao de cuidados, na aceitao total e permanente da soluo proposta, nas condies domicilirias e na existncia de adequado suporte finaceiro. No poder ser negligenciado que esta soluo impe s famlias cuidadoras uma diminuio da qualidade de vida, com repercusses fsicas, econmicas e psicolgicas. Em contraponto quando as famlias e os profissionais no trabalham em conjunto os cuidados tendem a ser fragmentados e desorganizados, aumentando os custos e reduzindo a satisfao da famlia. Infelizmente ainda no existe equidade nos recursos ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios no que concerne o apoio domicilirio e reabilitao,; faltam instituies que acolham crianas com grandes dependncias e instituies que, transitoriamente, promovam o alvio das famlias com internamentos de curta / mdia durao. No futuro ser imperativo apoiar o doente crnico peditrico, devero ser aproveitadas e multiplicadas as experincias j existentes de apoio domicilirio peditrico, e deve haver generalizao da disponibilidade de apoios de reabilitao a nvel da comunidade. O Dr. Joaquim Moita abordou o tema da Realidade do Doente Ventilado Crnico.
Frisou que a Ventilao Domiciliria na Insuficincia Respiratria Crnica pode ser necessria em doentes com: Doenas neuromusculares e patologias semelhantes Cifoescoliose e outras alteraes da parede torcica DPOC e outras doenas do parnquima pulmonar Sndrome de Overlap (DPOC + S. Apneia do Sono) Sndrome de obesidade e hipoventilao Insuficincia cardaca
O primeiro problema que no sabemos quantos doentes portugueses necessitam de ventilao domiciliria. Temos como indicador que na ARS do Centro o total de doentes ventilados no domiclio em 2009 foi de 10.060, com um custo superior a 8 milhes de euros.
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Destes doentes 8.731 faziam CPAP, 1.322 BiPP e apenas 20 utilizavam ventilador volumtrico. Estima-se que destes cerca de 1000 doentes ventilados tinham insuficincia respiratria crnica. Acrescente-se que s o Centro Hospitalar de Coimbra tem cerca de 400 doentes nessas condies. No estudo Eurovent Portugal reportou a existncia de 39 Centros, tratando 933 doentes, com uma prevalncia de 9,3 por cem mil habitante, das mais altas da Europa. Saliente-se que a maioria desses Centros de pequena dimenso. Nesse mesmo estudo verifica-se que, em Portugal cerca de 50% dos doentes so por doena broncopulmonar, seguida em percentagens semelhantes pelas doenas da caixa torcica e pelas doenas neuromusculares. Em Portugal a quase totalidade dos ventiladores utilizados so pressumtricos. Tendo por base a anlise de diversos pases europeus a incluso de novos doentes por ano de 3 4 doentes por 100.000 habitantes. Salientou que apenas alguns Centros tem acesso a recursos tcnicos adequados e prestao domiciliria diferenciada. No resto do pas apenas ventiladores BiPaP, ausncia de in - exsufladores, monitores, oxigenio lquido. E h deficit de servio domicilirio diferenciado pelas empresas fornecedoras. Chamou a ateno para a importncia da efectivao do Concurso Pblico de Aprovisionamento (CPA2008/100) e para a necessidade da existncia duma boa articulao dos diversos nveis de cuidados e de uma bos Assistncia Domiciliria. A Dr Paula Simo abordou o tema Reabilitao Pulmonar o que pode melhorar? Comeou por referir que o treino de exerccio o fundamento da reabilitao pulmonar e que essa uma evidncia 1A. Em contraponto no existe evidncia segura e suficiente para recomendar a Cinesiterapia respiratria no doente com DPOC. Existe indicao para a expirao activa, lenta, lbios semi-cerrados no sentido de procurar reduzir a hiperinsuflao dinmica. Mobilizao activa/exerccio pode ajudar mobilizao e drenagem das secrees. As tcnicas de drenagem de tipo autognico e fluxo expiratrio podero ajudar drenagem das secrees, mas no existe evidncia para alm das bronquiectasias. As tcnicas de drenagem tm indicao nas bronquiectasias, fibrose qustica e ps operatrios. As tcnicas de ventilao dirigida tm indicao nas alteraes da pleura com risco de sequelas e no ps operatrio da cirurgia torcica e abdominal alta.
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Na DPOC as recomendaes GOLD indicam a utilidade do recurso reabilitao respiratria a partir do Estdio II. Tendo em conta os dados do Estudo BOLD 700.000 doentes tero indicao para Reabilitao respiratria. Num estudo de Paula Pamplona de 2006 referente a 11 Centros apenas 6 declararam ter treino de exerccio! Num inqurito da Comisso de Reabilitao de 2009, responderam 26 Hospitais e s 11 tinham Programas de Reabilitao Respiratria em funcionamento (incluindo treino de exerccio). Esse mesmo estudo concluiu que os Programas estavam bem estruturados e eram multidisciplinaes mas havia um nmero extremamente reduzido de Centros, a maioria de reduzida dimenso e tratando poucos doentes. Apesar das Guidelines continua a haver fraca visibilidade e reconhecimento publico (incluindo da comunidade mdica) das vantagens dos Programas de Reabilitao Respiratria. Como constrangimentos aponta-se a baixa acessibilidade, escassa referenciao, mito da escassez de recursos, baixo interesse econmico e falta de divulgao. Esta situao s poder melhorar com as boas prticas, a divulgao de evidncia cientfica recente e com a capacidade de inovar. De salientar que os custos extra com a Reabilitao respiratria so completamente compensados pela reduo em custos com cuidados de sade, que o perfil custo-efectividade melhor nos doentes no domiclio do que nos doentes internados e que a RR tem um custo-efectividade mais elevado em comparao com outras intervenes incorporadas na prtica clnica (prtese total da anca, bypass coronrio ou hemodilise. A crise econmica pode e deve ser encarada como uma oportunidade para modificar comportamentos e implementar intervenes com melhor custo efectividade na defesa da boa prtica mdica. A Reabilitao Respiratria no dispendiosa, poupa recursos e melhora os doentes! A importncia da telemonitorizao do doente neuromuscular foi abordada pela Professora Doutora Anabela Pinto que referiu uma ser necessidade aumentada, particularmente no que se refere Esclerose Lateral Amiotrfica. Trata-se de doentes crticos, para o tratamento dos quais h limitaes geogrficas, os recursos so escassos e h relutncia do Hospital em assumir o tratamento destes doentes.
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O uso de Tecnologias de Informao e Comunicao recomendado pela IOM (2002), devendo haver confiana no sistema, capacidade para aprender com os erros e adequado suporte organizacional. So requisitos a confidencialidade, integridade dos dados, estabilidade na comunicao e anonimato. Os requisitos para a ventilao no invasiva no domiclio so a sua exequibilidade, fiabilidade, uso amigvel, eficcia e facilitao das tarefas dos tcnicos, doentes e cuidadores. O suporte organizacional ter de assentar numa boa articulao entre os cuidados ambulatrios, continuados, intensivos e intermdios. Este conjunto de factores poder explicar a demora na implementao deste tipo de cuidados. As TIC nestes doentes tero que funcionar como um sistema em tempo real e bidirecional.. Idealmente os equipamentos deveriam transmitir dados fisiolgicos (CO2, saturao do O2, pulsao e ritmo ventilatrio) e todos os parmetros do ventilador. Nenhum equipamento disponvel comercialmente fornece todos estes dados. A avaliao peridica dos dados transmitidos permite detectar e corrigir anormalidades. A ligao em tempo real permite atingir a ventilao e conforto desejados, diminui o nmero de pedidos de consulta, prepara as consultas face a face, diminui a ansiedade e ajuda a detectar e diagnosticar os problemas mdicos. Este sistema aplicvel a todos os que aceitam a VNI, dependendo a eficcia da adeso. So potenciais candidatos doentes em VNI com doenas neuromusculares (congnitas, traumticas, inflamatrias, degenerativas, estveis ou progressivas) e os doentes com esclerose lateral amiotrfica. Esta uma doena degenerativa progressiva, com curta sobrevida e na qual o evento terminal mais frequente a insuficincia respiratria restritiva. O recurso a estas tecnologias aumenta a adeso dos doentes e familiares VNI domiciliria. O nmero de doentes com ELA em VNI tem aumentado de forma exponencial e neles a mortalidade anual tem diminudo de forma polinomial. Num estudo que dirigiu em 40 doentes consecutivos em VNI domiciliria e com controlo remoto verificou, neste grupo, uma maior sobrevida, um maior nmero de horas de utilizao, um menor recurso s consultas e um menor nmero de internamentos. Verificou tambm uma considervel reduo nos custos para o SNS.
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Concluiu que a telemonitorizao um mtodo seguro e bem aceite, aplicvel em reas rurais, longe do Centro Especializado e revelou-se eficaz e eficiente em todos os parmetros. Existem algumas limitaes nomeadamente a necessidade duma linha telefnica fixa e a velocidade de extraco dos dados. Ser necessrio caminhar no sentido da integrao dos dados de diferentes equipamentos em plataformas mveis com acesso a qualquer doente, em qualquer lado e a qualquer hora. O Dr. Joo Pereira falou sobre e-Health: Inovao e Sustentabilidade salientando que a inovao a chave para cuidados de qualidade. Referiu depois que o Plano Tecnolgico Nacional salienta a necessidade de imprimir um novo impulso inovao atravs da difuso , adaptao e uso de novos processos, formas de organizao, servios e produtos. O conceito de e-Health engloba instrumentos e servios que podem melhorar a preveno, diagnstico, tratamento, monitorizao e gesto, que podem tornar o sector da sade mais eficiente. O conceito inclui tudo o que permita a troca de informao entre doentes e prestadores de cuidados de sade, hospitais, servios de telemedicina, equipamentos portteis de monitorizao, software, investigao em fisiologia humana virtual, etc. A Telemedicina inclui a Teleassistncia/Teleconsulta. Telemonitorizao, Telediagnostico e
E-Sade um termo abrangente que engloba toda a prestao de servios de sade atravs da utilizao das tecnologias da informao e das comunicaes em situaes em que o profissional de sade e o doente (ou dois profissionais de sade) no se encontrem no mesmo local. Compreende a transmisso segura de informaes e dados mdicos, necessrios para a preveno, diagnstico, tratamento e seguimento de doentes, por meio de texto, som, imagens ou outras vias. Portugal ainda um dos pases em que menor nmero de doentes, com indicao para tal, telemonitorizado: apenas 5%, enquanto que em Espanha so 14% e na Dinamarca so 36%. Em 77 Hospitais da Unio europeia apenas 16% responderam ter Progranmas de gesto da DPOC.. Chamou a ateno para a relevncia dos cuidados domicilirios nas doenas crnicas respiratrias, os quais devero focalizar-se numa perspectiva centrada no doente e na sua satisfao e tambm da sua famlia.
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Devero ter como objectivos reduzir as complicaes para evitar a hospitalizao, manter um nvel aceitvel de qualidade de vida e , em ltima instncia, permitir uma morte digna e confortvel. Esto j disponveis biosensores permitindo a monitorizao da SpO2, presso arterial, dados/curva do ventilador, ECG, Espirometria, Temperatura, frequncia respiratria, peso, movimento. necessria uma rpida implementao de menores e melhores biosensores, melhorar a portabilidade, possibilidade de utilizar as comunicaes mveis, comunicaes de banda larga wireless e sistemas cada vez mais amigveis para o utilizador. Com recurso a biosensores e vdeoconferncia ser possvel a Tele reabilitao o que permitir reduo de custos em transportes e horas de trabalho, continuar o programa de reabilitao distncia, controlar a durao, intensidade e sequncia da interveno e ter, certamente, efeitos positivos ao manter o doente no seu ambiente natural. A Telemedicina ter lugar nas redes de refernciao hospitalar, entre CDPs e Hospitais e na Rede de Cuidados Continuados. A Telemedicina no IRC grave aumenta a eficincia dos sistemas de sade, inovadora na abordagem doena crnica, melhora a qualidade dos cuidados prestados aos doentes crnicos, melhora a qualidade de vida de doentes e cuidadores e capacita o doente para o melhor controle da sua doena. Para assegurar a sustentabilidade mandatrio que os doentes, os profissionais de sade, as entidades pagadoras e os prestadores de servios/indstria actuem em parceria e de forma coerente. Na Agenda 2015, integrada no Plano Tecnolgico est consignada a criao de servios de Tele-sade para o cidado idoso e ou com doena crnica. Estava prevista uma cobertura nacional at final de 2013. Ser possvel? Os Desafios Assistenciais das Doenas Respiratrias Crnicas no futuro prximo foram abordados pelo Professor Doutor Joo Carlos Winck, tendo comeado por referir que, segundo o estudo Eurovent a prevalncia mdia de doentes necessitando de ventilao de 6,6 por 100.000 habitantes, 13% dos quais necessitando de ventilao invasiva. Dados portugueses (Rev Pot Pneumol de 1998), apontam para um aumento exponencial de HMV (home medical ventilation) entre 1995 -96 (2,66/100.000) e 2002 (11,17/100.000). O aumento em Frana da HMV de 12% ao ano, estimando-se para 2020 entre 20.000 e 30.000 doentes.
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Estima-se que 0,2% dos doentes com DPOC sejam elegveis para HMV, o que corresponde a 5,6/100.000 habitantes em 2020. Diversos estudos apontam para uma tendncia para a diminuio dos doentes com DPOC a necessitarem de ventilao e, inversamente, par um aumento significativo dos doentes com esclerose lateral amiotrfica, que em Itlia representava em 2008 36% dos casos, face aos 23% com DPOC. No pode deixar de ser tido em considerao que, por vezes h falhas da HMV. Num estudo publicado no CHEST em 1998 como causas foram identificados defeitos no equipamento (39%), uso inapropriado dos equipamentos pelos prestadores de cuidados (30%), erros no cuidado dos equipamentos (13%); em 16% no foi identificada a causa. Sem dvida que a generalizao da Ventilao No Invasiva impe a disponibilizao de Unidades dedicadas, nas quais o Pneumologista desempenha um papel chave. Realou tambm que os estudos mais recentes demonstram que a videotecnologia remota eficaz e eficiente, bem recebida pelos doentes, capaz de garantir a qualidade dos cuidados e tem potencial para diminuir os custos. Abordou tambm o papel que robots podero desempenhar na casa do futuro como assistentes de sade Em concluso h aumento da complexidade da Ventilao domiciliria, necessria uma abordagem holstica e a telemedicina e o desenvolvimento de casas saudveis e inteligentes, capazes de autogerirem qualidade em sade, podero ser o futuro. fundamental o desenvolvimento de ventiladores inteligentes para o utilizador no profissional, melhorar a monitorizao domiciliria e a conectividade entre doentes e pessoal de sade, o que ter potencial de melhorar a qualidade de cuidados e responder rapidamente s descompensaes. Ser necessrio utilizar as novas tecnologias para uma melhor auto educao e autogesto da doena. Para melhorar a qualidade dos cuidados a estes doentes ser necessrio: Programa Nacional de Treino Registo Nacional destes doentes Um Servio Nacional de Cuidados Domicilirios Centros de desmame /unidade de ventilados de longa durao
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Desenvolver guidelines para melhor resposta a esta populao emergente.
O Dr. Gene Gant do Linde Group apresentou o conceito Remeo comeando por referir que o termo deriva do latim e tem o significado voltar a casa. Os Centros Remeo oferecem cuidados que permitem diminuir a permanncia em Unidades de Cuidados Intensivos (aumento do risco de infeco, custos dirios elevados, elevado nvel de rudo, sobrelotao e restrio de visitas), criando Centros de Ventilao e Desmame (custos dirios mais baixos, unidades pequenas e mais familiares, cuidados especializados, poupana a prazo atravs do desmame do ventilador ou preparao para a ventilao no invasiva) e Tratamento Domicilirio (melhor qualidade de vida, educao e apoio da famlia e menos re-admisses hospitalares). Referiu que existem j em funcionamento 9 Centros nos USA, 6 na Europa e 3 na Amrica do Sul. O conceito engloba Centros de Ventilao e Desmame e Ventilao Domiciliria, tendo como pilares a gesto personalizada de cada caso e a educao da famlia. Poder ser sustentado atravs do pagamento contratualizado, pblico ou privado.. Basicamente o doente , oriundo duma UCI, transita para um Centro Remeo onde lhe ser assegurada ventilao enquanto necessitar, desmame, preparao para o regresso a casa e apoio no domiclio. O doente poder alternar entre o Centro e o domiclio , quer por alteraes do estado da doena, quer por circunstncias pessoais. Se necessrio o Centro providenciar a sua re-admisso na UCI de origem. Como populao alvo teremos os doentes dependentes do ventilador medicamente estveis, traqueostomizados, doentes crnicos com indicao para ventilao no invasiva e doentes com DPOC ou doena pulmonar instvel em que a reabilitao diminua os reinternamentos. Todos os indicadores apontam para um progressivo aumento do nmero de casos necessitando destes cuidados, at 2020. Os padres do conceito Remeo foram adoptados pela American Association for Respiratory Care como a melhor prtica nos Estados Unidos. Os doentes podem transitar directamente das UCI para o Centro, as famlias podem e devem visitar as crianas internadas nos Centros, os doentes podero ter activiades fora dos seus quartos e tm acesso a treino para o seu retorno a casa. Estes Centros so uma necessidade social e ser necessrio que o Sector Pblico e o Privado os apoiem. O primeiro pelo seu desejo de maior eficincia
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e melhor desempenho e o segundo pela sua capacidade de trazer solues inovadoras. Estes Centros destinam-se no s a adultos como a doentes crnicos peditricos, necessitando de apoio ventilatrio. Considerou que os Centros Remeo oferecem aos doente uma oportunidade nica de libertao, reabilitao e melhoria da qualidade de vida e so uma pea fundamental para a prestao de cuidados de sade de qualidade a uma faixa importante da populao. O ponto de vista dos doentes foi tratado pela Dr Lusa Soares Branco da Associao Respira. Comeou por salientar que a informao deve ser disponibilizada s pessoas com doenas respiratrias crnicas, e suas famlias, por uma equipe multidisciplinar de profissionais de sade, tendo em ateno: Usar linguagem fcil na transmisso da informao sobre a doena, tratamento, alterao dos hbitos de vida, etc Elaborar publicaes com informao pertinente, utilizando lettering adequado, perodos curtos, com imagens como exemplos.
Ser importante utilizar os recursos familiares e comunitrios sensibilizando-os para esta patologia e suas caractersticas. Igualmente relevante o encaminhamento dos doentes para as associaes existentes devotadas a estas patologias.
crucial: Ter tempo para ouvir as pessoas Conhecer os problemas e as necessidades que as pessoas com dificuldade respiratria tm no dia a dia Conhecer e querer orientar e encaminhar para as instituies e entidades competentes.
Reitera-se a necessidade dos diferentes tipos de teraputica estarem disponveis a todas as pessoas com doenas respiratrias crnicas em todo o territrio nacional. Do ponto de vista da teraputica farmacolgica necessrio: Ensinar utilizao dos diversos dispositivos Utilizar mecanismos de controle da eficcia da teraputica
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Divulgar boas prticas que favoream a adeso Manter os actuais nveis de comparticipao Analisar e adequar todo o regime de comparticipaes nas doenas respiratrias ao mais que urgente e justo Estatuto de Doente Crnico Providenciar o acesso das pessoas inovao teraputica em igualdade de circunstancias com ouros pases europeus.
No que concerne a oxigenoterapia/ventiloterapia mandatrio: Prescrever, sempre que indicado, a OLD que permite autonomia oxignio lquido e concentradores portteis e lutar para que estejam acessveis em todas as regies do pas. Monitorizar a adequada utilizao deste tipo de tratamento Divulgar as boas prticas deste tratamento a profissionais de sade, doentes com doenas respiratrias crnicas e suas famlias Promover a qualidade do apoio domicilirio atravs da formao. Centros de reabilitao so
Quanto reabilitao respiratria os manifestamente insuficientes. necessrio:
Promover o seu alargamento a todas as regies do pas Formar tcnicos de reabilitao para que possam treinar as pessoas com doenas respiratrias crnicas Criar uma rede de parcerias com entidades privadas e da economia social, que possam colaborar na reabilitao das pessoas com estas patologias.
As pessoas com doenas respiratrias crnicas deveriam ter, como noutras doenas crnicas direito a : Carto de pessoa com doena Crnica para utilizao no SNS e outras circunstncias Carto de pessoa com deficincia estacionamento (se IR crnica) dando direito a lugar de
No sofrer penalizaes na sua autonomia por exemplo nas viagens areas, quando da utilizao de O2 a bordo.
Deve ser reconhecido s pessoas com doenas respiratrias crnicas o direito auto-representao ou seja.
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Estarem representadas nos diferentes Programas e Comisses Oficiais da rea da sade Respiratria Ser ouvidas pelas estruturas decisrias das reas envolvidas, sempre que estejam em causa matrias referentes Sade Respiratrias Devem cumprir as prescries clnicas e contribuir de forma pr-activa para a sade individual.
A Dr Teresa Ventura tratou do tema da Doena Crnica na Dinmica Familiar. A doena tende a ter um papel dominante e as outras necessidades so negligenciadas. Muitas vezes um dos familiares relaciona-se de forma exclusiva com o doente, deixando os outros de fora, o comportamento da famlia torna-se rgido e a famlia tende a isolar-se. Existem factores condicionantes como o tipo de doena, a fase da doena, o tipo de tratamento, o papel do doente na famlia, a fase do ciclo de vida, o padro de funcionamento prvio da familia e experincia anterior da famlia. Haver repercusses diferentes conforma a doena seja aguda, crnica ou o doente esteja em fase terminal. Face doena, particularmente na doena crnica e terminal, a famlia poder reagir reorganizando-se de forma adequada, pode surgir uma disfuno crnica ou pode haver ruptura do sistema familiar. A existncia de crenas de autoeficcia ser um mecanismo protector ou mediador na adaptao doena. O suporte social ter um papel importante e dever contrariar a tendncia para o isolamento, encorajar o cuidador a manter a profisso, promover o trabalho em equipa na famlia, estar atento ao paciente oculto e dever haver uma mobilizao dos recursos da rede social, formal e informal. O aparecimento de doena crnica obriga a famlia a mobilizar mecanismos que no pertencem ao seu reportrio habitual. A relao entre as exigncias da doena e a capacidade de resposta da famlia determina a adaptao bem sucedida ou insuficiente. Uma adaptao disfuncional problemtica para o bem estar da famlia e o desenvolvimento dos seus membros. So mltiplos os factores que podem condicionar a adaptao do doente e da sua famlia doena crnica.
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papel do mdico, nomeadamente do Mdico de Famlia, vigiar as respostas adaptativas da famlia e gerir as oportunidades de intervir na promoo da funcionalidade familiar. Como Presidente duma IPSS, a Associao Nacional de Tuberculose e Doenas Respiratrias, a Dr Maria da Conceio Gomes teceu algumas consideraes sobre a Sade em Portugal, com particular enfoque nas doenas respiratrias crnicas. Chamou a ateno para o facto da situao actual decorrer do envelhecimento da populao, do aumento da cronicidade da doena, da presso para a melhoria dos cuidados de sade, para a dependncia preponderante dos hospitais de agudos e para a alocao de recursos financeiros elevados, no sustentveis face s disponibilidades. Como desafios para o futuro teremos necessidade de: Resposta de proximidade adequada s necessidades dos doentes e suas famlias Potenciar o envolvimento do doente e famlia no processo de cuidados de reabilitao Aumentar a qualidade de vida do doente Aumentar a autonomia do doente na gesto da sua doena Apoiar o desenvolvimento de uma poltica de sade inovadora e a especializao dos cuidados continuados integrados Promover a implementao de boas prticas na gesto de cuidados de sade Criar plataforma funcionais que articulem o sector pblico, social e privado Criar solues sustentveis que permitam a gesto adequada dos recursos do SNS Garantir ganhos em sade pelo aumento da eficincia do sistema Criar novos postos de trabalho diferenciado: cuidadores Promover a investigao clnica e inovao Utilizar as novas tecnologias de comunicao
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Para alcanar estes objectivos ser necessrio agir globalmente, tendo em mente a frase de Molire: no somos apenas responsveis por aquilo que fazemos, mas tambm por aquilo que no fazemos.
III CAPTULO
C PROJECTO GLOBAL PARA O CONTROLO DO DOENTE INSUFICIENTE RESPIRATRIO CRNICO A respirao, funo desempenhada pelo pulmo, essencial vida. Se h falncia do rgo desempenhar a sua funo de oxigenar o sangue e de o
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libertar do dixido de carbono, a vida est em perigo e estamos perante uma situao de insuficincia respiratria. As doenas respiratrias tm como evoluo natural, se no controladas, a insuficincia respiratria. De acordo com a OMS as doenas respiratrias so a principal causa de morte no Mundo (18,7%). Entre elas destaca-se a DPOC que, na Unio Europeia, constitui a quarta causa de morte. Em Portugal estima-se que existam mais de 500.000 doentes com DPOC, com um nmero de internamentos que tem vindo a aumentar, atingindo o seu mximo em 2009 (8696 internamentos). Em 2010 os internamentos foram 7991.A DPOC a quinta causa de morte em Portugal (2.859 bitos em 2009) (Relatrio do ONDR de 2009 e de 2010). Trata-se duma doena cnica com elevado peso, o que se traduz pelo facto de ser responsvel por 74.547 DLYS perdidos (Carga de Doena Atribuvel ao Tabaco, Miguel Gouveia, Margarida Borges et all).Desse mesmo trabalho saliente-se que os custos em ambulatrio so de 242 milhes de euros anuais e no internamento de 124 milhes de euros anuais. Isto significa que se um doente for internado uma vez no ano os custos do seu internamento quadriplicam! O Dr. Caravalheira Santos (a quem se devem os Quadros seguintes e a sua interpretao) avaliou as doenas susceptveis de cuidados especiais devido a insuficincia respiratria, que obviamente so muitas mais do que a DPOC, podendo ser consideradas as seguintes causas: A Doenas Pulmonares: 1 DPOC 2 Fibroses Pulmonares 3 Fibrose Qustica 4 Bronquiectasias 5 Sequelas de tuberculose pulmonar B Doenas neuromusculares 6 Hipoxmia ps leso cerebral 7 Ps leso medular 8 Esclerose lateral amiotrfica
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9 - Esclerose mltipla 10 Distrofia de Duchenne C Doenas da Parede Torcica 11 Obesidade com hipomobilidade 12 Ps cirrgicas com deformao torcica 13 Cifoescoliose D Doenas cardiovasculares: 14 Embolismo Pulmonar macio 15 Cardipoatias congnitas, nomeadamente Sndrma de Eisenmenger 16 Insuficincia Cardaca Congestiva E Outras doenas congnitas com Insuficincia Respiratria associada Entre 2004 e 2008 estiveram internados 6.246 doentes, mais de 30 dias , quer tivessem tido ventilao invasiva ou no invasiva no internamento e em que a codificao abrangeu, como diagnstico principal ou secundrio, os cdigos acima referidos. Desse grupo 4.552 foram-no por doenas respiratrias crnicas (72,9%). S por DPOC foram sujeitos a ventilao 2286 doentes. Para termos uma noo dos custos basta pensar que o preo de cada GDH de doentes respiratrios sujeitos a ventilao ronda ao 14.000 euros, o que 10 vezes ao valor dum internamento por DPOC e o valor do tratamento ambulatrio anual de 25 doentes com essa patologia. O controlo da Insuficincia Respiratria obriga a uma abordagem global que deve ter e conta a necessidade de minimizar os factores desencadeantes da situao e caso ela surja facultar aos doentes os cuidados mais adequados, em tempo til e com racionalizao dos custos. Devemos abordar a diversos nveis e o controlo da DPOC um bom exemplo: a) b) c) d) e) Preveno e Diagnstico precoce Optimizao das teraputicas. Autocontrole da doena Cuidados respiratrios domicilirios e ambulatrios. Unidades intermdias de cuidados diferenciados Internamento
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Ultrapassados os dois primeiros nveis o doente entra num quadro de insuficincia respiratria crnica, cujo controlo ter como objectivos a reduo da morbilidade (preveno das agudizaes e reduo dos internamentos), da mortalidade, melhoria da funo fsica e psicolgica, com melhoria da tolerncia ao esforo e alvio dos sintomas e melhoria da relao custo benefcio dos servios prestados. a) Preveno e diagnstico precoce. So passos essenciais para que a doena no evolua para um quadro de insuficincia respiratria. Para tal essencial o desenvolvimento de aces e polticas de combate ao tabagismo e de defesa da qualidade do ar que respiramos, no interior e no exterior dos edifcios. fundamental o envolvimento de todas as organizaes da Sociedade Civil e dos governos nesses combates. So reas em que a Fundao tem procurado desenvolver a sua actividade, quer atravs de aces de sensibilizao e informao, quer alertando as entidades pblicas e apoiando as aces que considere vlidas, de que a Lei do Tabaco um bom exemplo. Em trabalho recente (ver captulo deste Relatrio) um grupo da Universidade do Minho desenvolveu uma Business Inteligence Infrastructure Supporting Respiratory Health Analysis com o qual analisou os dados de 1880 rastreios realizados pela Fundao Portuguesa do Pulmo. Desse estudo salientam-se duas concluses: 1) apenas a espirometria, e no qualquer sintoma ou conjunto de sintomas, permite o diagnstico de DPOC e 2) mais de 80% dos indivduos com alteraes espiromtricas compatveis com DPOC ignoravam que sofriam da doena. Estes dados confirmam a justeza da posio repetidamente tomada pela Fundao e outras Organizaes da necessidade urgente da implementao da Rede Nacional de Espirometria. O exame espiromtrico deve estar para as doenas respiratrias, como o electrocardiograma est para as doenas cardacas. um exame barato que deve estar disponvel a nvel dos cuidados primrios, possibilitando o diagnstico precoce da doena, o que permitir interferir no curso natural da doena, melhorando a qualidade de vida dos doentes, diminuindo os internamentos e, com isso diminuindo os custos. b) Optimizao das teraputicas. Autocontrole da doena So medidas que interferem beneficamente no curso natural da doena, melhoram a qualidade de vida, reduzem significativamente o nmero de exacerbaes e a frequncia e durao dos internamentos. pois necessrio que sejam desenvolvidas campanhas de sensibilizao e educao dos profissionais de sade, dos doentes e dos seus familiares, recorrendo nomeadamente s modernas tecnologias de informao.
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Na DPOC, como noutras doenas crnicas o doente deve ser olhado como um parceiro privilegiado na autogesto da doena. Com a finalidade de alcanar esses objectivos a Fundao iniciou em Junho um Projecto de Investigao, subsidiado pela Direco Geral da Sade, denominado Autocontrolo do Doente Respiratrio Crnico ( ver captulo referente a este tema). Informao, Motivao, Educao e Formao so palavras chave para alcanar estes objectivos. o que temos procurado fazer atravs do nosso site na internet e de diversas aces no terreno. Haver tambm que sensibilizar os mdicos e outros profissionais de sade para a necessidade de estarem atentos aos sintomas, promoverem o recurso espirometria e a necessidade de se preocuparem com o ensino dos doentes e familiares sobre a observncia dos esquemas teraputicos e o correcto uso dos dispositivos inalatrios c) -Cuidados respiratrios domicilirios e ambulatrios Recentemente a Fundao Portuguesa do Pulmo tomou a posio que abaixo se transcreve: O sintoma cardinal da insuficincia respiratria a dispneia, situao angustiante para o doente que toma conscincia de estar em risco a sua vida e que, por isso, geradora de enorme sofrimento, angstia e ansiedade. Esta realidade torna o doente especialmente sensvel qualidade dos cuidados que lhe so prestados e cria situaes de estreita ligao, e mesmo dependncia, face aos seus cuidadores. A Fundao Portuguesa do Pulmo tomou j posio pblica acerca da prestao de cuidados de sade a doentes respiratrios crnicos necessitando de oxigenoterapia e ventiloterapia domicilirias, que agora se reitera (ver texto em www.fundacaoportuguesadopulmao.org). Tratando-se de tcnicas que colmatam a falncia de um rgo permitindo a manuteno de vida, devem ser encaradas como verdadeiros cuidados de sade, sejam executadas em internamento, sejam executadas no domiclio dos doentes. Esta realidade deve ser tida em conta quando se equaciona a forma de contratualizar com empresas do sector privado a forma de prestarem esse servio. De forma alguma pode ser encarado como um mero fornecimento dum bem ou servio, mas antes como parte integrante da prestao de cuidados de sade. Deste modo as empresas devem ser consideradas como
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parceiros das equipes que, no terreno, tratam destes doentes, com os direitos e deveres que advm desse estatuto. Como dizamos no documento acima referido, deve haver uma perfeita articulao e mtua confiana entre o mdico prescritor, obedecendo a normas estabelecidas, a entidade que presta o servio e o doente. O doente sabe que a qualidade de vida, e mesmo a possibilidade de continuar a viver, dependem do bem que lhe fornecido e dos instrumentos que permitem a sua aplicao. Da ser natural e desejvel que o doente tenha confiana na qualidade do servio que lhe prestado e se estabelea empatia entre o fornecedor, representado pela equipa que o visita, e si prprio. Tende pois a haver fidelizao do doente que, contudo, deve ser caldeada pela certeza que o doente deve ter da possibilidade de exercer a livre escolha, se o servio deixar de o satisfazer. Igualmente o mdico prescritor deve ter confiana no prestador, avaliar a qualidade do servio prestado e ter garantida a possibilidade de aconselhar a mudana de prestador se para tal tiver razes objectivas. Estamos perante recursos teraputicos caros e que, para serem teis, devem ser adequadamente utilizados. Da que a prescrio deva ser correctamente feita por mdicos habilitados para que o consumo de recursos se traduza em ganhos em sade e melhor qualidade e mais vida para os doentes. Igualmente compete ao mdico avaliar se a prescrio est a ser cumprida. Compete tutela definir as regras de contratualizao com as empresas fornecedoras, tendo em ateno estarmos perante a prestao de cuidados de sade, por forma obter menor consumo de recursos, desde que esteja garantida a qualidade dos mesmos, em todas as suas facetas. Compete-lhe ainda promover e avaliar a qualidade da prescrio e criar mecanismos de controle do efectivo cumprimento da mesma. Continuamos a defender o princpio de que todos os doentes necessitando de oxigenoterapia e ventiloterapia domicilirias devero poder de usufruir dos mesmos direitos independentemente da Regio do pas ou do sub-sistema a que pertenam, nomeadamente no que diz respeito a regimes de comparticipao e acesso ao oxignio liquido. Igualmente consideramos necessrio que seja garantida a excelncia e qualidade dos cuidados prestados, a qual deve ser permanentemente avaliada e monitorizada. Dever ainda ser salvaguardado o direito dos utilizadores (doentes) serem elemento activo na avaliao dos cuidados respiratrios domicilirios.
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Como defendemos no documento Doenas Respiratrias Crnicas em Portugal: Estratgias, Intervenes e Desafios, todos os intervenientes no tratamento dos doentes respiratrios crnicos, nomeadamente os insuficientes respiratrios, incluindo as empresas prestadoras de cuidados respiratrios, deveriam estar organizados em rede - Rede Nacional de Cuidados Respiratrios assente em Sistemas de Informao e Comunicao eficientes e amigveis - por forma a que os doentes pudessem fluir com facilidade nos diversos nveis de cuidados, facilitando dessa forma a obteno dos cuidados mais adequados e, assim, melhorando a sua qualidade e esperana de vida. Os relatrios da Comisso Nacional Dos Cuidados Respiratrios em Portugal, recentemente publicados vm salientar a necessidade dum controlo apertado da qualidade da prescrio destes cuidados, o que s ser alcanvel com recurso implementao da prescrio electrnica, o que certamente contribuir para uma racionalizao dos custos. Saliente-se ainda que a aerossoloterapia poder corresponder a 15 a 20% das prescries de CRD, o que salvo raras excepes configura m prtica clnica. Em 2009, segundo dados das empresas fornecedoras os custos da aerossoloterapia foram de 13 milhes de euros, quantia que, em grande parte, pode ser considerada um desperdcio, por no obedecer a critrios clnicos com adequada evidncia cientfica! Ainda na rea de apoio e da prestao de cuidados respiratrios pensamos que a Sociedade Civil, atravs das suas organizaes prprias (ONGs) deve tomar nas suas mos um papel activo e supletivo das funes do Servio Nacional de Sade. Por essa razo a Fundao Portuguesa do Pulmo lanou recentemente a Campanha da Arvore Azul, campanha de solidariedade de que um dos objectivos primordiais a criao duma Rede de Casas Saudveis (Casa Azul) , que devero: Ser edifcios utilizando preferencialmente energias renovveis. Terem um ar interior obedecendo a todos os critrios de habitabilidade Serem ambientes sem fumo de tabaco. Facultarem Programas de desabituao tabgica. Serem ambientes com minimizao da presena de alergnos Prestarem cuidados aos doentes respiratrios crnicos, particularmente aos insuficientes respiratrios, fornecendo-lhes informao e ensino e constituindo-se como agentes supletivos dos cuidados de sade prestados pelos sistemas de sade.
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Facultarem programas de reabilitao respiratria Facultarem formao aos familiares e cuidadores de doente respiratrios crnicos Apoiar socialmente os doentes respiratrios crnicos, quando de tal necessitem. Apoiarem os doentes respiratrios crnicos ou com cancro do pulmo necessitando de cuidados paliativos.
d) Unidades Intermdias de Cuidados Diferenciados Como referimos na introduo a este documento existe um conjunto de insuficientes respiratrios muito graves ocasionando internamentos hospitalares frequentes e, muitas vezes necessitando do recurso a ventilao, quer invasiva, quer no invasiva. Tradicionalmente os doentes ventilados crnicos invasivos esto confinados a leitos de hospital; so excepo algumas crianas ventiladas no domiclio. Os doentes ventilados crnicos internados no tm condies adequadas para viver com familiares de forma adequada. Sabe-se tambm que o internamento sinnimo de enormes custos e facilitador de infeco nosocomial com implicaes no estado de doena e econmicas e, por outro lado, qualquer agudizao da doena respiratria crnica implica agravamento do status respiratrio. A abordagem de suporte teraputico destes doentes multidisciplinar e tem em conta o ajuste teraputico medicamentoso, as necessidades de suplemento em oxignio conforme as actividades de vida diria, suporte ventilatrio, correco alimentar e ajuste psicolgico. A reabilitao respiratria, nomeadamente o recondicionamento ao esforo a pedra central na abordagem teraputica destes doentes, j que a dispneia leva imobilidade e esta a principal causa de agudizao, que, por sua vez, motiva agravamento da capacidade respiratria, o que implica diminuio da mobilidade criando-se este ciclo de agravamento progressivo. O envolvimento familiar pode ser marcante nos ganhos em sade e em qualidade de vida. Estas particularidades so suficientes para justificar, que Centros Especializados, que tenham como objectivo ser excelncia na abordagem destes doentes em fase no aguda, sejam uma mais-valia para o Sistema Nacional de Sade, diminuindo o nmero de reinternamentos destes doentes e,
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por isso, diminuindo o custo efectivo de cada um destes doentes, que se sabe aumentar a cada internamento e simultaneamente constiturem uma estrutura dedicada, propiciando uma qualidade de vida acrescida. Uma estrutura, que possibilite o acompanhamento destes doentes de forma constante ou por perodos, conforme as necessidades dos mesmos, no domiclio ou num Centro e a quem seja exigida resultados baseados em diminuio do nmero de internamentos e diminuio do consumo de medicamentos e da necessidade de meios complementares, ou seja do ponto de vista custo-efectividade esta se torne evidente, deveria poder ter um lugar no Sistema Nacional de Sade. Com o objectivo de avaliar o Universo dos possveis candidatos a enquadrar num projecto como este solicitmos ACSS que nos fornecessem, por Regio do pas, os doentes internados com mais de 30 dias, que tivessem tido ventilao invasiva ou no invasiva no internamento e em que a codificao abrangesse como diagnstico principal ou secundrio os cdigos referidos acima. A avaliao foi solicitada para os anos de 2004 a 2008 com avaliao do nmero de casos e do nmero de reinternamentos. A anlise destas patologias, tendo por condicionalismo, que os doentes teriam de ter suporte ventilatrio, implica um resultado avaliado em baixa, j que h casos, que so enquadrveis como de seguimento segundo os critrios de necessidade acima referidos e que possam no ter indicao para ventilao, nomeadamente doentes com fibroses pulmonares a necessitar de altos dbitos de oxignio e com grandes limitaes ao esforo. So enquadrveis neste conceito os doentes, independentemente da idade, que tenham insuficincia respiratria crnica grave, em ambulatrio, com necessidade de ventilao mecnica invasiva, ventilao no invasiva ou altos dbitos de oxignio durante o dia. So ainda enquadrveis neste conceito os doentes ventilados crnicos invasivos internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ou Unidades de Cuidados Intermdios Respiratrios (UCIR) com o objectivo nico de reabilitao para weaning (desmame). Estes doentes necessitam sempre de suporte de terceiros para determinadas necessidades dirias, como sejam as de higiene, refeies e relacionadas com a toma de medicao e adaptao dos ventiladores. Cabe s famlias estas tarefas, o que implica muitas vezes alteraes marcadas das rotinas anteriores com consequncias econmicas e afectivas, que podem ser minoradas se estes doentes forem acompanhados por estruturas dedicadas. A alternativa noutros casos reter os doentes no domiclio com as refeies e as medicaes junto deles, o que propicia uma reduo marcada da actividade
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fsica com o consequente aumento de agudizaes e necessidade de reinternamentos. Situaes h em que houve alterao na organizao familiar de forma a conciliar as normais tarefas da famlia numa nova necessidade que se deseja integrar. Serve de exemplo para estas situaes crianas ventiladas invasivamente no domiclio cuidados pelos familiares 24 horas por dia.
2004 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total 11 299 2 154 12 636 1 26 25 26 1140 8 14 58 1 0 81 ARSN 134 43 3 0 48 18 22 2 1 1 8 ARSC 54 34 1 0 23 8 9 4 0 0 5 ARSLVT 224 68 4 0 160 38 44 10 1 0 17 ARSAj 9 6 0 0 6 3 0 0 0 0 0 ARSAv 8 4 0 0 4 7 1 0 0 0 1 total 429 155 8 0 241 74 76 16 2 1 31
Figura 1: Descrio de internamentos pelas diferentes patologias e por Regies de Sade no ano de 2004.
Da anlise do primeiro ano em estudo, 2004, verificamos que o nmero de situaes com embolia pulmonar (patologia 14) muito grande e por isso no deve ser includa.
2005 1 2 3 4 ARSN 125 51 0 2 Relatrio ONDR 2011 ARSC 55 28 0 1 ARSLVT 250 92 1 0 ARSAj 12 1 0 0 ARSAv 8 7 0 0 total 450 179 1 3
129
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total
66 17 31 10 1
25 9 15 2 0
185 54 37 11 0
2 3 1 0 0
1 7 4 0 0
279 90 88 23 1
18
29
13
13
53
79
11 331
4 157
13 714
0 20
2 30
30 1252
Figura 2: Descrio de internamentos pelas diferentes patologias e por Regies de Sade no ano de 2005.
A DPOC (patologia 1), as Fibroses Pulmonares (patologia 2), as Sequelas de Tuberculose (patologia 5) e a Cifoescoliose (patologia 13) so relevantes para o total de internamentos, como se pode verificar nas Figuras 1-5.
2006 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ARSN 121 59 0 9 72 20 42 3 2 0 10
ARSC 53 18 2 2 20 8 5 2 0 0 11
ARSLVT 220 83 2 7 215 41 31 8 0 3 11
ARSAj 10 5 0 0 4 3 0 0 0 0 2
ARSAv 6 12 0 0 4 4 3 0 0 0 0
total 410 177 4 18 315 76 81 13 2 3 34
18
11
83
113
Relatrio ONDR 2011
130
15 Total
10 366
2 134
14 718
0 25
1 30
27 1273
Figura 3: Descrio de internamentos pelas diferentes patologias e por Regies de Sade no ano de 2006. As Leses Anxicas Cerebrais com Insuficincia Respiratria (patologias 6) e as ps-leses medulares (patologias 7) apresentam ainda um nmero importante de internamentos (Figuras 1-5).
2007 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total 11 421 5 123 10 748 0 27 2 49 28 1368 22 11 82 0 1 116 ARSN 126 74 2 21 72 19 45 1 1 1 26 ARSC 46 26 0 3 17 5 4 3 0 0 3 ARSLVT 230 80 0 28 208 31 52 2 5 4 16 ARSAj 17 4 0 0 3 3 0 0 0 0 0 ARSAv 16 12 1 2 7 4 3 0 0 0 1 total 435 196 3 54 307 62 104 6 6 5 46
Figura 4: Descrio de internamentos pelas diferentes patologias e por Regies de Sade no ano de 2007. As Cardiopatias Congnitas (patologias 15), apesar de em nmero menor, so situaes, que necessitam muitas vezes nas agudizaes de recorrer ventilao para controlo da insuficincia respiratria associada.
2008 1 2 3 ARSN 177 99 1 Relatrio ONDR 2011 ARSC 70 27 0 ARSLVT 275 92 5 ARSAj 18 4 1 ARSAv 22 9 0 total 562 231 7
131
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total
24 6 18 73 5 1 0 43 3 0
3 4 11 5 3 0 1 2 1 1
24 21 39 32 8 2 2 17 7 7
2 0 2 1 0 0 0 0 0 0
2 2 1 0 0 0 0 1 0 0
55 33 71 111 16 3 3 63 11 8
19 469
4 132
14 545
2 30
0 37
29 1213
Figura 5: Descrio de internamentos pelas diferentes patologias e por Regies de Sade no ano de 2008. Como se pode verificar na Figura 6 houve um aumento progressivo do nmero de internamentos ao longo dos anos de 2004 a 2007, custa do nmero progressivamente maior de internamentos nas Regies Norte e de Lisboa e Vale do Tejo.
Anos 2004 2005 2006 2007 2008
ARSN 299 331 366 421 469
ARSC 154 157 134 123 132
ARSLVT 636 714 718 748 545
ARSAj 26 20 25 27 30
ARSAv 25 30 30 49 37
total 1140 1252 1273 1368 1213
Figura 6: Descrio de internamentos por Regies de Sade nos anos de 2004 a 2008. No ano de 2008 continuou a aumentar na Regio Norte, mas tiveram uma quebra marcada na Regio de Lisboa e Vale do Tejo o que implicou uma diminuio do total de internamentos. Nas restantes Regies houve uma variao, mas pouco significativa neste intervalo de anos.
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H avaliao efectuada confirma os estudos anteriores na identificao das principais patologias alvo. Apesar de haver um equilbrio numrico na populao da Regio Norte e de Lisboa e Vale do Tejo, esta tem mais internamentos com doentes ventilados mais de 30 dias, que a regio Norte. Como se sabia j, mas este estudo confirma, h massa crtica para abordagem destes doentes de uma forma global no ambulatrio, com os objectivos identificados anteriormente, nomeadamente nas regies Norte e Lisboa e Vale do Tejo, mas tambm na Regio Centro. Quando avaliamos as readmisses destes doentes at 5 dias confirmamos a importncia de interveno nestes doentes.
Anos 2004 2005 2006 2007 2008 ARSN 227 331 451 639 398 ARSC 151 170 140 208 154 ARSLVT 255 226 299 289 314 ARSAj 4 3 10 10 3 ARSAv 6 3 6 4 2 total 643 733 906 1150 871
Figura 7: Descrio de reinternamentos por Regies de Sade nos anos de 2004 a 2008.
Os doentes destas patologias tm um nmero significativo de reinternamentos particularmente nas ARS Norte, Centro e Lisboa, onde urgente intervir, como se pode ver na figura 8.
Anos 2004 2005 2006 2007 2008 ARSN 75,9 100,0 122,2 151,8 84,9 ARSC 98,0 108,2 104,5 169,1 166,7 ARSLVT 40,0 32,1 41,6 38,6 57,6 ARSAj 15,4 15,0 40,0 37,0 10,0 ARSAv 24,0 10,0 20,0 8,2 5,4 total 56,4 58,5 71,2 84,1 71,8
Figura 8: Percentagem de reinternamentos por Regies de Sade nos anos de 2004 a 2008 Os insuficientes respiratrios crnicos graves devem integrar programas especficos sujeitos a critrios de admisso bem definidos, concretizados por Unidades Intermdias de Cuidados Respiratrios Diferenciados.
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Critrios de admisso a programas de doentes insuficientes respiratrios crnicos graves: 1. Doentes ventilados crnicos invasivos internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ou Unidades de Cuidados Intermdios Respiratrios (UCIR) com o objectivo nico de reabilitao para weaning. 2. Doentes ventilados invasivamente no domiclio, que necessitam de apoio de reabilitao. 3. Doentes ventilados invasivamente no domiclio, que necessitam de sair do domiclio para uma instituio reconhecida, para descanso dos familiares de suporte. 4. Doentes em ventilao crnica no invasiva internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ou Unidades de Cuidados Intermdios Respiratrios (UCIR) com o objectivo nico de reabilitao respiratria para possibilitar alta. 5. Doentes insuficientes respiratrios graves com altas necessidades de Oxignio internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ou Unidades de Cuidados Intermdios Respiratrios (UCIR) com o objectivo nico de reabilitao respiratria para possibilitar alta. 6. Doentes em ventilao no invasiva com insuficincia respiratria grave, retidos no domiclio com uma reduo marcada da actividade fsica com indicao de programa de reabilitao respiratria. 7. Doentes com insuficincia respiratria grave com necessidade de altos dbitos de oxignio, retidos no domiclio com uma reduo marcada da actividade fsica com indicao de programa de reabilitao respiratria. 8. Doentes em ventilao no invasiva ou com necessidade de altos dbitos de oxignio com insuficincia respiratria grave, que necessitam de sair do domiclio para uma instituio reconhecida, para descanso dos familiares de suporte. 9. Doentes insuficientes respiratrios Crnicos Graves, que necessitem de aferio das necessidades de oxignio e de ventilao no contexto das actividades de vida diria, nomeadamente de reacondicionamento ao esforo. 10.Doentes Insuficientes Respiratrios Crnicos, que necessitam de reabilitao respiratria aps uma agudizao com limitao da actividade.
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Tendo em ateno o atrs exposto consideramos que o Projecto REMEO desenvolvido pelo Grupo Linde e que foi apresentado no Frum sobre Acompanhamento do Insuficiente Respiratrio Grave Que Futuro? Organizado pela Fundao (Vide captulo sobre o Frum), poder ser um boa resposta a essa necessidade. O custo efectividade deste Projecto est a ser avaliado pela Fundao e ser apresentado brevemente s entidades competentes. Uma Unidade deste tipo reduzir significativamente o tempo de internamento destes doentes em Unidades de Cuidado intensivos, reduzir o nmero de internamentos em UCIs,, melhorar de forma exponencial a qualidade de vida destes doentes. Consideraes Finais: As doenas conducentes a situaes de insuficincia respiratria grave constituem um importante problema de sade, com incidncia crescente e impondo a tomada dum conjunto de medidas que permitam a minimizao do problema e a resposta adequada s necessidades destes doentes. Entre as causas da insuficincia respiratria as doenas respiratrias crnicas constituem o maior grupo, o que justifica plenamente a ateno que a Fundao Portuguesa do Pulmo tem dedicado ao assunto. Estamos numa poca de crise em que a conteno e racionalizao dos custos se revestem duma enorme relevncia. H pois que procurar implementar medidas inovadoras que permitam alcanar esses objectivos e, simultaneamente, garantir a qualidade, equidade e universalidade no acesso desses doentes aos cuidados de que necessitam. A Fundao Portuguesa do Pulmo reconhece ser seu dever dar o seu contributo e, nesse sentido, elaborou o presente documento. De facto consideramos que a resposta a este problema deve ser global e ter de envolver o poder poltico, o Servio Nacional de Sade, as entidades seguradoras e as organizaes no governamentais da Sociedade Civil. A Fundao Portuguesa do Pulmo considera-se habilitada a propor um Plano deste tipo, j que constituda por um conjunto de mdicos e outros tcnicos de sade com profundos conhecimentos da matria em questo, e por um vasto leque de personalidades da Sociedade Civil, capazes de difundirem a validade da proposta. Acresce ainda que contm o Observatrio Nacional das Doenas Respiratrias que anualmente elabora um relatrio em que analisa o Estado da Sade Respiratria em Portugal. No Plano atrs exposto procuramos definir os diversos nveis de cuidados, da preveno aos cuidados ao doente mais grave, tendo em ateno as estruturas j existentes.
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Grande parte das medidas so meramente organizacionais e no envolvem custos adicionais. Outras medidas tero custos que podero ser compensados pela racionalizao e controlo da prescrio e utilizao dos cuidados respiratrios domicilirios (prescrio electrnica). Igualmente a implementao deste Plano permitir obter ganhos em sade e econmicos, com a diminuio do nmero de internamentos, particularmente em Unidades de Cuidados Intensivos. Em nosso entender as estruturas denominadas Casas Azuis, que podero ter graus diferenciao variveis, devero ser criadas pela Fundao e outras ONGs com o apoio das autarquias. As despesas de manuteno devero ser suportadas, total ou parcialmente, pela contratualizao dos servios que prestem com o SNS e com entidades privadas Para as Unidades Intermdias de Cuidados Respiratrios Diferenciados sugere-se que sejam encontrados parceiros privados que suportem os custos da sua instalao e equipamento (de que um exemplo o projecto das Casas Remeo). Sugere-se ainda o envolvimento de ONGs com tradio na prestao de cuidados de sade, como o caso das Misericrdias. A manuteno dever ser suportada atravs da contratualizao dos servios prestados aos doentes do Servio Nacional de Sade ou de seguradoras privadas. Este Plano s poder concretizado se a sua validade for reconhecida pela tutela e ela o aprovar e implementar. Igualmente ser fulcral o envolvimento das Administraes Regionais de Sade. Igualmente de grande relevncia que as Sociedades Cientficas, nomeadamente de Pneumologia e Pediatra, participem, avalizem e se revejam neste projecto. Haver tambm que envolver os doentes, atravs das suas Associaes (RESPIRA), e as ONGs dedicadas s doenas respiratrias (ANTDR) e outras no desenho e implementao do Projecto.
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III CAPTULO
D AUTOCONTROLO DO DOENTE RESPIRATRIO CRNICO
Sendo a DPOC uma doena crnica a autogesto da doena pelo doente fundamental para influenciar favoravelmente a histria natural da doena, reduzir os danos por ela causados e contribuir para uma melhor insero do doente na colectividade. Na DPOC necessrio o recurso a dispositivos para administrao de frmacos por via inalatria e, por vezes, para ajudar a funo ventilatria. A utilizao correcta desses dispositivos absolutamente essencial, estando demonstrado que a maior parte dos doentes no o faz por incompleta apreenso dos ensinamentos dados pelo mdico ou outro tcnico de sade. O ensino do que a doena e da forma de a controlar absolutamente essencial concretizao do objectivo de autogesto da doena e para tal o recurso s novas tecnologias de comunicao, utilizando interfaces electrnicas, torna muito mais acessvel e inteligvel a informao para a sade, a qual passar a estar permanentemente disponvel. Tendo em ateno estes pressupostos um grupo de membros da Fundao submeteu DGS um Projecto denominado AUTOCONTROLO DO DOENTE RESPIRATRIO CRNICO, que foi aprovado e se iniciou j. Em sntese o Projecto ter os seguintes objectivos: 1. Construir uma ferramenta para formao em autocontrole da gesto da doena, utilizao dos dispositivos teraputicos e reabilitao dos doentes respiratrios crnicos. 2. Essa ferramenta dever ter um cariz essencialmente audiovisual e ser disponibilizada pela internet e CD 3. Construir uma ferramenta que transmita de forma intuitiva os conhecimentos, recorrendo nomeadamente a tcnicas de animao 3D
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4. Construir uma ferramenta que permita o acesso a conhecimentos e informao de sade em lngua portuguesa, acessvel de qualquer parte do mundo. 5. Melhorar a qualidade de cuidados e de vida do doente respiratrio crnico 6. Diminuir o recurso aos Servios Mdicos de Urgncia, os internamentos e os dias de ausncia do trabalho ou da escola, por incorrecto uso das teraputicas. 7. Avaliar o grau de satisfao dos doentes e dos profissionais, em relao ferramenta criada. 8. Avaliar a eficcia da ferramenta na melhoria da qualidade de vida do doente.
Sumariamente o Projecto desenvolver-se- nas seguintes fases:

1 Fase Sondagem diagnstica das necessidades de informao e
conhecimentos dum grupo de doentes com DPOC e ou Insuficincia Respiratria Crnica, nas reas do conhecimento da doena, controle da mesma, utilizao de dispositivos de inalao, conhecimentos bsicos sobre reabilitao, oxigenoterapia de longa durao e ventiloterapia no invasiva. A sondagem ser feita atravs de entrevista estruturada com questes de resposta aberta e outras fechada; as respostas a questes abertas, depois de agrupadas (anlise de contedo) e as respostas fechadas sero submetidas a tratamento estatstico ( ver em anexo a metodologia utilizada num outro caso, por uma das investigadoras do projecto). 2 Fase a) Com base em conhecimentos da literatura e nos resultados da Fase 1, preparar folhetos e flyers em suporte de papel e electrnico sobre: i. Critrios de agudizao da DPOC ii. Medidas a tomar pelo doente perante uma agudizao iii. Sintomas de Apneia Obstrutiva do Sono iv. Utilizao dos diversos tipos de dispositivos de teraputicas inalatrias v. Oxigenoterapia de longa durao (tipos; como a fazer)
vi. Ventiloterapia no Invasiva (CPAP, BiPAP)

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b) Elaborao dum carto mensal de preenchimento dirio (suporte de papel e digital) contendo: i. Sintomas presentes e quantificados em escala de 1 a 5 (tosse, expectorao, pieira, dispneia) ii. Registo da cor da expectorao iii. Registo do peak-flow, matinal iv. Registo de cumprimento da medicao prescrita v. Registo do recurso a medicao de recurso vi. Registo de ida de urgncia ao mdico, servio de urgncia. c) Preparao de guies e incio da execuo de vdeos com descries audiovisuais e recurso a tecnologia 3D; vdeos curtos com durao em regra de cerca de 1 minuto, podendo, nalguns casos atingir os 3 minutos, agrupados em 8 mdulos, cada um dos quais com a durao mdia de 15 a 20 minutos: i. Simulao das consequncias/sintomas da disfuno ventilatria (DPOC, Sndroma da apneia obstrutiva do sono ii. Correcta utilizao de cmara expansoras iii. Correcta utilizao dos diversos tipos de dispositivos para teraputicas inalatrias iv. Correcta utilizao da oxigenoterapia de longa durao v. Correcta utilizao de equipamentos de ventiloterapia no invasiva vi. Correcta execuo de exerccios bsicos de cinesiterapia respiratria e reeducao da funo respiratria vii. Valorizao dos sinais e sintomas de agudizao da DPOC viii.Gesto dos sintomas da disfuno ventilatria, na vida diria 3 Fasei. Continuao da execuo dos vdeos ii. Recrutamento de um grupo controlo de doentes de DPOC com teraputica optimizada aos quais no se incentivou o uso das ferramentas deste projecto. Os doentes devero preencher o carto dirio e ser avaliados clinicamente e com recurso a espirometria e oximetria transcutnea no incio e no 3 e 6 ms. iii. Recrutamento dos doentes a incluir no projecto.
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4 Fase Desenvolvimento do Projecto: Os doentes includos no Projecto devero fazer o registo dirio nos seu carto, dos sintomas, teraputicas, recursos a medicao de socorro ou a servios clnicos no programados e peak-flow. i. Espirometria no incio, 3 e 6 ms ii. Oximetria de pulso no incio, 3 e 6 ms (sem O2 e em repouso) iii. Inqurito de satisfao no 3 e 6 ms iv. Inqurito de qualidade de vida no incio, 3 e 6 ms v. Avaliao de conhecimentos no incio, 3, 6 e 9 ms (3 meses aps o fim do perodo de execuo do Projecto vi. Os doentes devero ter acesso ao seu mdico para reporte de qualquer alterao da sintomatologia.
5 Fase Avaliao de resultados comparando-os com os do grupo de controlo
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III CAPTULO
E IMPORTNCIA DA ANLISE DOS DADOS RECOLHIDOS EM RASTREIOS. VANTAGENS DO RECURSO A BUSINESS INTELLIGENCE SYSTEMS
A anlise dos dados recolhidos em inquritos e rastreios respiratrios tem sido uma preocupao nossa. Neste captulo iremos referir os resultados dum estudo desenvolvido no Departamento de Sistemas de Informao,sob a responsabilidade da Professora Doutora Maribel Yasmina Santos e que serviram de base duma tese de mestrado, em fase de concluso, realizada pelo Dr. Alexandre Ribeiro, de que se apresenta uma sntese.
Sistema de Business Intelligence para a Anlise de Doenas Respiratrias

Segundo os dados mais recentes do Observatrio Nacional das Doenas Respiratrias, a prevalncia de Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas (DPOC) no Mundo de 63,6 milhes de doentes, dos quais 11,3 milhes se encontram na Europa. A DPOC responsvel por 3 milhes de mortes anuais, o que a coloca no 4 lugar como causa de morte, responsvel por 5,36% dos bitos. Nos pases de alto rendimento per capita (nos quais se inclui Portugal), a DPOC responsvel por 3,4% dos bitos, sendo a 5 causa de morte, atrs da doena isqumica coronria, das doenas crebro-vasculares, do cancro do pulmo e das infeces das vias areas inferiores. A DPOC a 5 causa de incapacidade, a partir dos 60 anos, nos pases de alto rendimento per capita e a 7 causa nos grupos etrios entre os 0 e os 59 anos. Em Portugal, os internamentos por DPOC constituem a 2 causa de internamento por doena respiratria e apresentam grande variabilidade de ano para ano. Em 2008 foram internados 9301 doentes com o diagnstico principal de DPOC. Entre 2002 e 2006 a mortalidade geral por DPOC aumentou 5,7%. Apesar de haver variaes de ano para ano, os internamentos hospitalares por agudizao da DPOC tm vindo a aumentar e praticamente duplicaram desde 1994. No entanto, a prevalncia da DPOC em Portugal subestimada. Um estudo apresentado no 26 Congresso de Pneumologia que se realizou em Dezembro de 2010 revelou que a prevalncia desta doena crnica passou de 5,3% - nmero de um estudo anterior efectuado pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) - para 14,2%. Esses dados
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so o resultado do projecto Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) em Portugal e foram apresentados pela primeira vez a nvel nacional. A investigao procurou apresentar uma estimativa da prevalncia da DPOC em adultos com 40 ou mais anos, num universo de 2700 000 habitantes da cidade de Lisboa. Todavia, possvel que, por exemplo, no Norte do pas este problema seja ainda mais premente, isto porque mais frequente nessa regio do pas haver uma grande exposio combusto de biomassas, sobretudo madeiras, em locais fechados, atravs de foges de sala e em cozinhas. Essa omisso de dados poder significar que essa prevalncia de 14,2% da DPOC em Portugal seja, uma vez mais, subestimada. So ento vrios os indicadores que apontam no sentido da necessidade de uma apropriada caracterizao epidemiolgica da situao em Portugal e da distribuio dos doentes por graus de gravidade. Trata-se de uma doena crnica e o acompanhamento destes doentes obriga a um seguimento de proximidade. A DPOC exige que o seu diagnstico e a sua caracterizao devem ser os mais precoces possveis, pois leva incapacidade de longa durao e, em casos extremos, morte. Neste projecto prope-se a concepo e implementao de um sistema de Business Intelligence que vai auxiliar a tomada de deciso, disponibilizando mecanismos de recolha, explorao e anlise de dados. Tal permitir identificar e suportar a aplicao de polticas de sade da DPOC em Portugal, ajudando a caracterizar de uma forma mais eficaz e mais eficiente esta doena respiratria. Pretende-se, com este projecto, propor um sistema que alm da anlise de dados permita, ainda, a identificao de padres de incidncia e de modelos preditivos. Este projecto engloba, ainda, a concepo e implementao de uma aplicao Web e da sua respectiva base de dados operacional, para a gesto e para o armazenamento dos dados recolhidos pela Fundao Portuguesa do Pulmo, e tratar de todo o processo de transio destes dados para um Data Warehouse que servir de suporte aplicao de tcnicas avanadas de anlise de dados, como os cubos On-Line Analytical Processing (OLAP) e os algoritmos de Data Mining. Neste documento so apresentados, posteriormente, os primeiros resultados identificados atravs da utilizao dos cubos OLAP. 1 - Os sistemas de Business Intelligence Business Intelligence (BI) um conceito que surgiu pela mo do Gartner Group em meados da dcada de 90. Contudo, este conceito de inteligncia empresarial j era usado pelos sistemas existentes na dcada de 70. Na dcada de 80 iniciou-se uma evoluo acelerada da tecnologia e uma crescente mudana organizacional. Com essas mudanas emergiu o conceito de Executive Information System (EIS). A evoluo tecnolgica comeou a permitir reporting multidimensional, previso e anlises com recurso a informao organizacional. Os gestores comearam a poder tomar decises com fundamento informacional e no intuitivo. Na dcada de 90 comearam a ser comercializados produtos tecnolgicos que possuam estas caractersticas. Estas ferramentas so actualmente designadas de BI (Turban, Sharda, & Delen, 2010). Os sistemas de BI surgem assim como uma evoluo dos Sistemas de Apoio Deciso (SAD) orientados aos dados (Alter, 1999). As evolues associadas ao BI datam de iniciativas de 1985 de criao de um SAD que fosse capaz de interligar informaes de vendas e os dados do scanner de um retalho (Pareek, 2006). Ainda segundo a ideologia de Alter, pode-se concluir que o BI substituiu os SAD orientados aos dados porque muitas abordagens desenvolvidas para o auxlio da tomada de deciso incluem o OnLine Analytical Processing (OLAP) e o Data Mining (DM). O OLAP surgiu de forma a ultrapassar dificuldades associadas anlise dos dados em bases de dados operacionais
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(BDO), as quais esto expostas a contnuas operaes de insero, alterao ou remoo de dados. Para no abrandar esses processos continuados, os processos analticos acedem a outra base dados desenhada especificamente para suportar essas anlises, a qual carregada periodicamente, o Data Warehouse (DW) (Han & Kamber, 2001). a base sobre a qual o OLAP e o DM podem ser aplicados, sem interferir com os processos operacionais. Os sistemas de BI so definidos como ferramentas analticas que tm o objectivo de analisar dados organizacionais para posteriormente disponibilizar informao aos gestores/decisores, de forma a melhorar a tomada de deciso (Cody, Kreulen, Krishna, & Spangler, 2002). 2 - Arquitectura do Sistema de BI Os dados fornecidos pela Fundao Portuguesa do Pulmo, nesta primeira fase do estudo, foram disponibilizados numa folha de clculo do Microsotf Excel e, portanto, ser a partir destes dados que ser efectuado todo o processo de ETL (Extraction, Transformation, Loading) que permitir a migrao dos mesmos da folha de clculo para o DW. Este DW servir de suporte tecnologia OLAP, que analisa os dados sobre as diferentes perspectivas consideradas na modelao do DW, e aos algoritmos de Data Mining, que integram conceitos provenientes da estatstica e da inteligncia artificial, para identificar modelos, padres ou tendncias nos dados. Tanto o DW como o OLAP, concretizados na primeira fase do projecto, foram implementados utilizando a tecnologia Microsoft SQL Server 2008. Para os inquritos e dados futuros a recolher pela Fundao, foi implementada uma aplicao Web para facilitar o processo de recolha e gesto dos dados de todo o sistema de BI, uma vez que os dados recolhidos sero armazenados numa BDO e posteriormente transferidos para o DW. A arquitectura do sistema de BI implementado ilustrada na Figura 1.
ETL Extraco Limpeza Transformao Carregamento Refrescamento
Folhas de Clculo
Data Warehouse
OLAP
BDO Aplicao Web Data Mining Data Warehouse Sistemas Analtcos
Fontes de Dados
Figura 1. - Arquitectura do Sistema Implementado
3 - Implementao do Sistema 3.1. - Aplicao Web Nesta subseco apresentada a aplicao Web implementada e que se encontra neste momento completamente funcional. A primeira pgina que o utilizador visualiza a pgina de autenticao, ilustrada pela Figura 2.. Se tentar visualizar as outras pginas sem se autenticar, no s no consegue
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ver os seus contedos como automaticamente reencaminhado para esta pgina de login.
Figura 2. - Login
Depois de efectuada a sua autenticao, o Utilizador depara-se com um menu que contm trs (se for um mdico: Novo, Pesquisar, Os meus Inquritos; se for um administrador: Novo, Pesquisar, Gerir Tabelas) ou duas escolhas (se for um voluntrio: Novo, Pesquisar). Esta situao representada pela Figura 3, aps a autenticao de um administrador.
Figura 3. Home page
Caso seja a primeira vez que se regista informao sobre o Utente via a aplicao Web, o Utilizador dever carregar no boto Novo, caso contrrio (ou se tiver dvidas) deve carregar no boto Pesquisar para verificar a existncia prvia do Utente no sistema. Ao seleccionar Novo dever aparecer uma imagem semelhante Figura 4..
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Figura 4. Dados do Utente (1)
Os dados do Utente devem ser devidamente preenchidos. O Utilizador apenas ter de preencher os campos que aparecem e escolher algumas opes que j esto limitadas e com as respectivas validaes (e.g. Populao, Data de Nascimento, Sexo, Peso, Altura, Distrito, Concelho, Freguesia, Cdigo Postal e Profisso). De notar ainda que o campo Idade preenchido automaticamente quando inserida a Data de Nascimento. Este ltimo campo o nico que no de preenchimento obrigatrio. Quando o utilizador escolher o distrito, apenas os respectivos concelhos estaro disponveis, e assim sucessivamente at escolha dos cdigos postais de uma determinada freguesia. Tal como na seleco do Distrito/Concelho/Freguesia/Cdigo Postal, a seleco da profisso feita com o aparecimento de uma janela para a escolha da mesma atravs da seleco das vrias hierarquias. Aquando da escolha da profisso (Figura 4.), um ficheiro que auxilia esse processo estar sempre disponvel, carregando no cone de ajuda da respectiva janela (Figura 5.).
Figura 5. Escolha da Profisso
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Finalizado o processo de preenchimento dos dados do Utente, o resultado dever ser semelhante ao apresentado na Figura 6.. Carregar em Continuar para preencher o resto do Inqurito.
Figura 6. - Dados do Utente (2)
O Utilizador deve preencher devidamente o inqurito (Figura 7 e Figura 8.), segundo as respostas do Utente. No final do inqurito tem de preencher a rea referente aos dados retirados da espirometria assim como, se necessrio (opcional), notas sobre o utente. A seleco da Bronco Motricidade tambm opcional, permitindo o boto Limpar remover a opo seleccionada. O questionrio j est devidamente implementado com as validaes necessrias, no deixando por exemplo que alguma questo seja deixada sem resposta.
Figura 7 Inqurito (1) Relatrio ONDR 2011
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Figura 8. Inqurito (2)
Quando todos os campos estiverem devidamente preenchidos ou seleccionados, o Utilizador tem a opo de imprimir o inqurito (boto Imprimir) antes de guardar os dados no sistema (boto Guardar). Ao carregar no boto Pesquisar, para verificar a existncia do Utente no sistema, e para a pesquisa ser mais eficiente, aconselhada a procura do Utente pelo seu nome ou pela sua data de nascimento, bastando para tal digitar os caracteres no campo reservado para o efeito. igualmente possvel ordenar os dados pelo Nome, Data de Nascimento e ltimo Inqurito, descendentemente ou ascendentemente, bastando para tal clicar no respectivo cabealho.
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Figura 9. Pesquisar Utente
Quando aparecer o Utente desejado na tabela, carregar no boto circundado a vermelho na Figura 9. para ter acesso aos dados do seu ltimo inqurito. Aps o passo anterior, dever aparecer uma pgina com os dados do Utente, do seu inqurito e da espirometria referentes ltima vez que participou numa iniciativa da Fundao. A partir daqui, ser mais fcil dar seguimento ao preenchimento do novo inqurito, modificando o actual atendendo s novas respostas do utente. Isto acontece porque, estando j seleccionados e/ou preenchidos os campos do seu ltimo inqurito, apenas alguns dados iro mudar com o tempo, sendo outros naturalmente constantes. Ao seleccionar Gerir Tabelas no menu principal, uma imagem semelhante Figura 10. dever aparecer. Existem trs tabelas que podem ser geridas pelo(s) administrador(es) do sistema: Utentes, Utilizadores e Populaes.
Figura 10. Gerir Tabelas Relatrio ONDR 2011
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A tabela Utentes (Figura 11.) possibilita a apresentao de todos os dados de qualquer utente registado no sistema, a edio dos seus dados pessoais, assim como a sua eliminao. Ao eliminar um utente, todos os dados dos inquritos realizados pelo mesmo sero tambm apagados. Na tabela so mostrados os dados mais relevantes do utente. de notar que o funcionamento da tabela (e.g. procura e ordenaes) idntico ao da tabela apresentada quando se selecciona o menu Pesquisar.
Figura 11. Gerir Tabelas: Utentes
Ao ver os detalhes do Utente, na nova janela que aparece, ao clicar na imagem circundada a vermelho (Figura 12.) todos os inquritos realizados sero apresentados. Os inquritos esto ordenados do mais recente ao mais antigo. Para cada inqurito apresentado, tambm mostrada a data da sua realizao assim como o utilizador que o preencheu. Existe tambm a possibilidade de eliminar o inqurito seleccionado. Ao clicar na data do inqurito, ser o prprio inqurito e as suas respectivas respostas que aparecero. Por outro lado, ao clicar no nome do utilizador que preencheu o inqurito, so os seus dados que sero mostrados (Figura 13.).
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Figura 12. Gerir Tabelas: Detalhes do Utente
Figura 13. Gerir Tabelas: Detalhes do inqurito do utente e detalhes do utilizador que o preencheu
A tabela Utilizadores permite a apresentao dos dados principais de todos os utilizadores registados no sistema, assim como a sua eliminao. Na tabela so mostrados os dados mais relevantes do utilizador. Contudo, semelhana do que acontece com a tabela dos Utentes, ao clicar na imagem representada por um olho, todos os seus dados sero apresentados. Para acrescentar um Utilizador ao sistema, basta clicar em Adicionar Utilizador (Figura 14.). de notar que o funcionamento da tabela idntico ao das outras tabelas apresentadas.
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Figura 14. Gerir Tabelas: Utilizadores
Na nova janela que aparece (Figura 15.), necessrio preencher todos os dados relativos ao novo Utilizador excepo do seu e-mail. De notar ainda que a password tem de conter no mnimo 6 caracteres e no mximo 12. Existem trs tipos de Utilizador: Administrador, Mdico (que preenche inquritos e pode ver aqueles que preencheu) e Voluntrio (apenas pode preencher os inquritos).
Figura 15. Gerir Tabelas: Novo Utilizador
A tabela Populaes (Figura 16.) possibilita a apresentao de todos os grupos populacionais registados, assim como a criao e eliminao dos mesmos, mas tambm a visualizao dos Utentes pertencentes a uma determinada populao (Figura 17.).
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Figura 16. Gerir Tabelas: Populaes (Adicionar)
Figura 17. Gerir Tabelas: Populaes (Detalhes)
Como referido anteriormente, existem trs tipos de Utilizadores: Administrador, Mdico e Voluntrio. O que foi apresentado acima referente aos menus acedidos com uma autenticao feita por um administrador. portanto importante salientar as diferenas existentes entre as trs autenticaes possveis. Enquanto o Administrador pode dar incio a um novo inqurito para um novo utente (Novo), pesquisar por um utente j existente no sistema, dar seguimento ao seu processo com o ltimo inqurito respondido (Pesquisar) e ter acesso gesto das tabelas Utentes, Utilizadores e Populaes (Gerir Tabelas), os voluntrios apenas tm acesso aos menus Novo e Pesquisar.
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Os mdicos, para alm de tambm terem acesso a estes dois menus, podem visualizar os inquritos realizados por si (Os meus Inquritos). 3.2 - Data Warehouse Depois de vistas algumas das funcionalidades da aplicao Web, o modelo de dados do DW apresentado nesta subseco. Em primeiro lugar, importante referir que a modelao do DW foi realizada com base no processo de tomada de deciso que se espera suporte a Fundao. Este modelo de dados integra um vector de anlise, representado pela tabela de factos FactFPP. A modelao multidimensional deste esquema em estrela ilustrada pela Figura 18.. Adoptou-se a lngua inglesa na modelao do DW para facilitar a publicao de resultados associados a este trabalho em fruns internacionais, como conferncias, seminrios ou workshops. A tabela de factos FactFPP permite o armazenamento da informao recolhida atravs do questionrio. Esta tabela est ligada a vrias tabelas de dimenso que permitem a anlise desses dados sob diversas perspectivas. Olhando para o modelo do DW, pode ser observado que esta tabela de factos est ligada s dimenses Time (Tempo), Location (Localizao), Profession (Profisso), Patient (Utente), Smoke Characterization (Caracterizao do Fumo), Allergy Characterization (Caracterizao das Alergias), Cough Characterization (Caracterizao da Tosse), Fatigue Characterization (Caracterizao do Cansao) e Pulmonary Diseases Characterization (Caracterizao das Doenas Pulmonares), o que significa que o FVC (Forced Vital Capacity), o FEV1 (Forced Expiration Volume In One Second) e o FEF 25-75 (Forced Expiratory Flow 25%75%), trs valores obtidos durante o exame espiromtrico que caracteriza a DPOC, e o Severity Stage (Nvel de Gravidade), podem ser analisados recorrendo a questes como quando? e onde? que a DPOC se verifica, quem? (com a informao dos indivduos associados como a idade, sexo, peso, entre outros atributos) e como? (com as diversas questes do inqurito agrupadas em cinco dimenses distintas). O facto Patient um contador de eventos utilizado para quantificar o nmero de indivduos com sintomas ou caractersticas especficas. de notar ainda que a dimenso Profession e os atributos assinalados com um * na Figura 18. (presentes noutras dimenses e tambm na tabela de factos), no sero utilizados nestas primeiras anlises porque estes dados no esto presentes no conjunto de dados disponibilizado pela Fundao. Todavia, como a implementao da aplicao Web j permite a recolha desses dados, estes sero includos em anlises futuras. O modelo do DW apresentado foi desenhado a pensar na evoluo do esquema em estrela para um esquema em constelao, medida que novas tabelas de factos vo sendo adicionadas. Neste momento, est previsto o acrscimo de duas tabelas de factos: uma para o estudo da pneumonia, e outra para o estudo do cancro do pulmo. Com o crescimento da constelao, mais sintomas e dados sobre os indivduos podem ser relacionados no estudo de uma ou mais doenas.
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Figura 18. - Modelo de Dados do Data Warehouse
3.3 - Anlise dos dados recorrendo componente OLAP Depois de apresentado o modelo do DW que armazena os dados disponveis para o estudo da DPOC, esta seco apresenta os resultados obtidos utilizando a tecnologia OLAP. Esta tecnologia usada para analisar os diversos indicadores da tabela de factos sob diversas perspectivas. Na anlise aos dados recorrendo tecnologia OLAP, foi utilizado um subconjunto dos dados disponveis. Apenas os registos cujos utentes apresentaram um valor do FEV1 menor do que 80% foram considerados, perfazendo um total de 275 registos. Esta opo prendeu-se com facto de que, no mbito deste primeiro estudo exploratrio, interessa analisar apenas os utentes que apresentam DPOC. Esta seleco de utentes que apresentam um valor do FEV1 menor do que 80% permite a caracterizao dos sintomas e dos factores pessoais (como sexo ou idade) dos indivduos com DPOC. Das diversas anlises efectuadas, so apresentadas as sete que revelaram ter uma maior importncia ao nvel da interpretao dos dados disponveis, ou seja, poderem ser retiradas concluses que se julgam mais relevantes para o estudo em causa.
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A primeira anlise apresentada verifica os nveis de gravidade da DPOC dos utentes. A Figura 19. mostra que quase todos os utentes, 254 (92.7%) esto no 2 nvel de gravidade da DPOC (Moderado). Apenas 18 indivduos esto no 3 nvel de gravidade da doena (Grave) e 3 utentes esto no 4 nvel de gravidade da DPOC (Muito Grave).
Figura 19. Nveis de Gravidade
Depois de analisar a incidncia dos nveis de gravidade da DPOC dos utentes, a prxima anlise est focada nas respostas dadas pelos utentes s perguntas que possibilitam a sua caracterizao. Como mencionado anteriormente, foi diagnosticada DPOC a todos esses indivduos presentes no conjunto de dados analisado, depois de realizado o exame espiromtrico. A caracterizao obtida pelo grupo de questes relacionadas com o fumo pode ser observada na Figura 20.. Os resultados mostram que apesar de o tabaco ser um dos factores de risco para esta doena, nos dados analisados, 168 utentes (61.1%) com diagnstico de DPOC revelaram nunca ter fumado.
Figura 20. Caracterizao das perguntas relacionadas com o fumo
No que diz respeito caracterizao do grupo de perguntas relacionadas com o cansao dos utentes, os resultados so apresentados na Figura 21.. Apesar de ser claro que a maioria dos utentes, 187 (68.0%), sente maior cansao do que as pessoas que tm sensivelmente a mesma idade (MFTPSA - More Fatigue Than People Same Age) e/ou tem falta de ar (SB - Shortness of Breath), e 118 (42.9%) at sentem os dois sintomas, existem 88 indivduos (32.0%) da amostra de dados que tm DPOC mas que no apresentam nenhum destes dois sintomas.
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Figura 21. Caracterizao das perguntas relacionadas com o cansao
Analisando as respostas obtidas ao grupo de questes relacionadas com a tosse (Figura 22.), e mais precisamente os dois sintomas da DPOC presentes neste grupo de perguntas, tosse (Dry Cough) e expectorao (DE Daily Expectoration), pode ser verificado que 171 (62.2%) utentes com DPOC tm tosse seca e expectorao diria. de referir ainda que, olhando para os dados analisados, estes dois sintomas parecem estar relacionados. De facto, quando os indivduos no tm tosse seca, apenas 17.3% (18/104) tm expectorao diria. Todavia, quando os utentes tm tosse seca, a percentagem dos mesmos que tambm tem expectorao diria aumenta consideravelmente, atingindo os 42.7% (73/171).
Figura 22. Caracterizao das perguntas relacionadas com a tosse
No que concerne ao grupo de perguntas relacionadas com as doenas pulmonares, foram analisadas as trs doenas pulmonares presentes neste grupo de perguntas que poderiam ter alguma relao com a DPOC. Essas doenas so as seguintes: Asma brnquica (Bronchial Asthma), que tambm um dos factores de risco da DPOC; Pneumonia; e, Tuberculose Pulmonar (Pulm Tuber Pulmonary Tuberculosis). Analisando o cubo ilustrado pela Figura 23., nenhum dos utentes que apresenta DPOC sofre das trs outras doenas em simultneo. Existem casos de no sabe (dk do not know) que no foram considerados nesta observao. Outra anlise que pode ser realada da Figura 23. que apenas uma pequena percentagem destes utentes, que tm DPOC, sofrem de pelo menos uma dessas trs doenas. De facto, 65 (23.6%) indivduos tm ou tiveram asma brnquica, 57 (20.7%)
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indivduos sofrem ou sofreram de pneumonia e 17 (6.2%) de tuberculose pulmonar. Apesar de a asma brnquica apresentar a maior percentagem de incidncia entre as trs doenas, e como esta doena um factor de risco da DPOC, era esperado que a sua percentagem de incidncia fosse significativamente maior em utentes que tm DPOC.
Figura 23. Caracterizao das perguntas relacionadas com as doenas pulmonares
Observando a caracterizao das respostas obtidas ao grupo de perguntas relacionadas com as alergias, os resultados so apresentados na Figura 24.. Foi analisada a incidncia de trs caractersticas deste grupo de perguntas: olhos lacrimejantes e comicho (LI Lacrimation and Itch); corrimento nasal e espirros (NS runny Nose and Sneeze); e, rinite (rhinitis). Os resultados mostram que 202 (73.5%) utentes com DPOC tambm tm corrimento nasal e espirros quando no tm gripe. Este facto pode revelar uma ligao entre estes dois sintomas e a DPOC. Porm, existe tambm quase o mesmo nmero de utentes, 201 (73.1%), que afirmam que no sofrem de rinite. Outro facto observado neste grupo de questes foi que dos 73 utentes com DPOC que no tm corrimento nasal e espirros, 10 (13.7%) tm olhos lacrimejantes e comicho. Dos 202 utentes com DPOC que tm corrimento nasal e espirros, 128 (63.4%) tambm tm olhos lacrimejantes e comicho.
Figura 24. Caracterizao das perguntas relacionadas com as alergias
Esta ltima anlise, realizada recorrendo tecnologia OLAP, tem como objectivo evidenciar a importncia das iniciativas e campanhas realizadas a favor desta doena respiratria e a necessidade de participao por parte dos cidados. A Figura 25. mostra os resultados obtidos. Neste estudo, os utentes foram subdivididos por sexo (Gender) e por classes de idade (Age Class). O atributo COPD indica se o utente j sabia que sofria de DPOC antes de realizar o exame espiromtrico nas iniciativas da Fundao.
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Baseado no conjunto de dados disponvel, pode ser observado que 229 utentes (83.3%) com DPOC no sabiam que sofriam desta doena antes de participarem nestas iniciativas promovidas pela Fundao Portuguesa do Pulmo. Este cubo confirma tambm que a idade um factor de risco da DPOC. De facto, 204 indivduos (74.2%) que tm esta doena pulmonar tm 41 anos ou mais. de notar ainda que apenas 7 (2.5%) utentes com menos de 18 anos apresentam DPOC.
Figura 25. Identificao da DPOC nas iniciativas da FPP
4 - Concluses e trabalho futuro Nas seces anteriores foi apresentada a implementao de uma plataforma tecnolgica, suportada por um sistema de BI, que permite a recolha, armazenamento e anlise de dados associados DPOC. Nesta primeira fase do projecto foi possvel verificar a viabilidade da abordagem proposta e da sua mais-valia na compreenso dos sintomas e factores de risco associados DPOC. Como trabalho futuro est planeada a utilizao de algoritmos de Data Mining para a identificao de modelos preditivos, utilizando por exemplo rvores de deciso, e a incorporao dos mecanismos de anlise na aplicao Web de forma gerar indicadores sobre a incidncia da doena medida que novos dados vo sendo introduzidos no sistema. A este respeito, de realar que a passagem e transformao dos dados iniciais da folha de clculo Microsoft Excel para o DW no utilizou nenhum fluxo de tarefas completamente automatizado. Todavia, para as anlises que sero futuramente realizadas aos dados armazenados na BDO, provenientes da aplicao Web, ser vantajoso utilizar a ferramenta Integration Services disponvel no Business Intelligence Development Studio do Microsoft SQL Server 2008. Esta ferramenta permitir criar processos automatizados, controlando o fluxo de tarefas necessrias para todos os passos de ETL requeridos. Aps a sua implementao, este processo permitir a extraco, limpeza, transformao e carregamento dos dados da BDO para o DW, mas principalmente o refrescamento do DW sem qualquer esforo adicional. 5 - Referncias bibliogrficas Alter, S. (1999). Information Systems: A Management Perspective: Addison Wesley Longman.
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Cody, W. F., Kreulen, J. T., Krishna, V., & Spangler, W. S. (2002). The integration of business intelligence and knowledge management. IBM Systems Journal 41, 697-713. Han, J., & Kamber, M. (2001). Data Mining: Concepts and Techniques: Morgan Kaufmann Publishers. Pareek, D. (2006). Business Intelligence for telecommunications. New York: Auerbach Publications. Turban, E., Sharda, R., & Delen, D. (2010). Decision support and business intelligence systems (9 ed.). Upper Saddle River, NJ, USA: Prentice Hall Press.
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III CAPTULO
F CANCRO DO PULMO
O Cancro do Pulmo continua a ser um problema preocupante em Portugal. Como referimos noutro ponto deste Relatrio ele um dos cancros com maior mortalidade, tendo em 2009 sido responsvel por 3833 bitos, o que representa um aumento de 17,7% em relao ao ano 2000 e 4,1% em relao a 2008.Acrescente-se que representa 15,7% dos bitos por tumor maligno. J em termos de internamentos por esta patologia parece haver uma relativa acalmia. Em 2010 com 5273 internamentos a 4 causa de internamento por doena respiratria (depois das Pneumonias, outras infeces das vias areas inferiores e DPOC) e, entre 2006 e 2010 os internamento diminuram 0,05%, ou seja estagnaram. O estado da arte actual a seguir abordado pelo Dr. Fernando Barata:
CANCRO DO PULMO NOVAS REALIDADES DO RASTREIO AO TRATAMENTO
Em 2030, cerca de 8.3 milhes de pessoas morrero de doenas relacionadas com o tabaco. O cancro do pulmo ser responsvel por 3,1% de todas estas mortes. Hoje no mundo morrem anualmente 848.132 homens e 330.786 mulheres por cancro do pulmo. Entre as doenas oncolgicas, com 17,6% a principal causa de morte. Na Europa Ocidental a incidncia de 50,9 no homem e de 12,0 na mulher por 100.000 habitantes. Em Portugal a incidncia ser de 42,9 no homem e 10,9 na mulher. Diagnosticamos mais de 3.500 novos casos/ano. Desde h mais de 60 anos, est comprovado cientificamente a relao entre consumo de tabaco e cancro do pulmo. Cerca de 10 a 20% dos fumadores desenvolvem cancro do pulmo. O tabaco causa 90 a 95% do cancro do
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pulmo no homem e cerca de 72 a 85% na mulher. Entre os vrios factores determinantes do risco de cancro do pulmo em fumadores temos: a durao do hbito, o nmero de cigarros consumidos por dia, a idade de incio dos hbitos tabgicos; o tipo de cigarro, a profundidade da inalao e a susceptibilidade individual. Ao avaliarmos, para Portugal, a prevalncia dos hbitos tabgicos constatamos nos ltimos anos um estabilizar das taxas no homem e um aumento na mulher. O reflexo na incidncia e mortalidade, s verificvel nas prximas dcadas, ser de um plateau no homem e de um aumento ligeiro mas sustentado na mulher. Entre os factores de risco adicionais merece particular destaque na literatura recente a influncia do vrus papiloma humano. Uma recente reviso fixa em 22% a percentagem de vrus papiloma humano detectado no tecido tumoral de doentes com cancro do pulmo. Num tempo global, recente constatao a variao entre os vrios tipos histolgicos, o sexo e a raa. extraordinariamente varivel a proporo entre carcinomas escamosos e no escamosos na populao asitica versus a populao europeia e dentro destas nos homens e mulheres traduzindo diferentes culturas dos hbitos tabgicos e ambientais mas tambm diferentes susceptibilidades genticas. 1 - Rastreio com tomografia computorizada de baixa dose Ser este o futuro mtodo de rastreio para o cancro do pulmo?
Desde h vrias dcadas se procura diagnosticar precocemente o cancro do pulmo. Estudos com recurso radiografia do trax e citologia da expectorao no provaram, mesmo em estudos prospectivos bem desenhados, reduo significativa da mortalidade. Recentes avanos na epidemiologia, significativas alteraes na histologia e fundamentalmente uma extraordinria evoluo tecnolgica reequacionaram esta questo fulcral do combate ao cancro do pulmo o rastreio. Apesar dos avanos teraputicos, o resultado final ainda pobre. Na ltima dcada a taxa de sobrevivncia aos 5 anos alterou-se de 13,9% para 17,7% com uma ligeira melhoria da sobrevivncia global ao ano de 36% para 43%. Os dados positivos recentemente publicados no New England Journal of Medicine, sobre rastreio com tomografia computorizada de baixa dose abriram um amplo campo de esperana mas tambm de discusso. Os mtodos e resultados: De Agosto de 2002 a Abril de 2004, foram rastreados 53.454 pessoas com risco elevado para cancro do pulmo Relatrio ONDR 2011
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homens ou mulheres de 55 a 74 anos, com uma histria de hbitos tabgicos de um mao por dia h pelo menos 30 anos ou se ex-fumador, tal facto no deveria ultrapassar os 15 anos, sem qualquer prvio diagnstico oncolgico, sem tomografia computorizada (TC) nos ltimos 18 meses e sem histria recente de perda de peso ou hemoptises. Do total de pessoas que livremente e informadas aceitaram participar no estudo, 26.722 foram randomizadas para realizarem anualmente TC de baixa dosagem enquanto 26.732 foram randomizadas para realizarem radiografia do trax standard (RX). A taxa de adeso foi superior a 90%. A percentagem de testes positivos (qualquer ndulo > 4mm ou outra alterao suspeita) foi de 24,2% com a TC de baixa dosagem versus 6,9% com a radiografia. Do total de testes positivos 96,4% no grupo TC e 94,5% no grupo RX eram falsos positivos. A incidncia de cancro do pulmo foi de 645 casos por 100.000 pessoas-ano no grupo TC e de 572 casos por 100.000 pessoas-ano no grupo RX. Houve 247 mortes por cancro do pulmo versus 309 mortes por cem mil pessoas-ano, representando estes nmeros uma reduo relativa de 20% na mortalidade (p=0.004). Concluso e discusso: O rastreio com TC de baixa dosagem reduz significativamente a mortalidade por cancro do pulmo. Este resultado promissor aguarda por novos estudos ou meta-analises de vrios estudos a decorrer na Europa. Mas muitas questes esto em discusso como: ser a amostra representativa da populao global (recordo que estes indivduos eram mais jovens, maior instruo e menor carga tabgica que a populao americana identificada no census; hoje os modernos aparelhos de TC no detectaro mais o outras anomalias que os utilizados em 2002 e estes achados tero implicao no real diagnostico de mais neoplasias ou apenas no aumento de falsos positivos; o real beneficio de um rastreio est directamente dependente da subsequente teraputica e sua toxicidade a baixa taxa de complicaes cirrgicas neste grupo ser reprodutvel para outras unidades; no estudo foram realizados trs estudos com frequncia anual sero estas, o numero de avaliaes e a periodicidade correcta para atingir a maior reduo de mortalidade; quais os reais valores custo/benefcio; quais as implicaes no rastreio de fumador versus ex-fumador sabendo que o componente inflamatrio perinodular se altera substancialmente de acordo com os hbitos tabgicos; qual a toxicidade relacionada com o rastreio; qual o impacto pessoal, psicolgico e social de falsos positivos e achados ocasionais.
Tambm a evoluo a nvel molecular se vem traduzindo no rastreio. No ltimo ano vrias publicaes revelaram resultados interessantes e promissores com o rastreio com recurso a biomarcadores volteis no ar expirado; a seropositividade baseada na reaco antignio-autoanticorpo; a hipermetilao gentica determinada na expectorao como biomarcador precoce ou ainda a
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deteco tambm na expectorao de micro-RNA como indicador precoce de investigao pulmonar subsequente. A real importncia do rastreio por TC de baixa dosagem necessita de ser mais clarificada mas poder ser um marco que ir alterar a forma como
encaramos esta doena.
2 - Novas tcnicas de avaliao mediastnica. A Tomografia por Emisso de Positres / Tomografia Computorizada (PET/TC) introduzida em 1998 resulta da combinao das duas tcnicas de avaliao diagnstica numa nica mquina. A TC d-nos informao anatmica enquanto a PET informao metablica. A exponencial evoluo da PET/TC justifica-se pelo valor acrescido no diagnstico, estadiamento, prognstico, planeamento teraputico, avaliao de resposta e deteco de recidiva. A informao adicional anatmica e metablica permite: deteco mais precoce, mais precisa localizao, melhor definio da leso e da sua relao com as estruturas vizinhas, maior capacidade para distinguir benigno de maligno. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da PET/TC cifra-se de 70% a 88%; de 60% a 92% e de 38% a 90% respectivamente. Com a PET/TC definimos com mais exactido, com base na imagem metablica, da relao do tumor com estruturas vasculares, da invaso da parede torcica e na melhor definio duma imagem de atelectasia, da distino entre derrame pleural maligno e benigno. Com a PET/TC conseguimos corrigir o estadiamento em cerca de 6% no sentido do sobreestadiamento e 13% no sentido do sub-estadiamento. Falsos negativos podemos encontrar nos pequenos ndulos (<7mm), em certos tipos de tumores com baixa actividade metablica (tumores carcinides, carcinoma bronquiolo-alveolar). Causas de falsos positivos so processos inflamatrios ou infecciosos como a sarcoidose ou a tuberculose. A imagem isoladamente insuficiente necessitando da amostra tecidular para um correcto diagnstico. A mediastinoscopia continua a ser o exame standard de avaliao tecidular mediastinica. At recentemente determinadas reas no abordveis por mediastinoscopia eram propostas para cirurgia torcica vdeoassistida. Estas tcnicas necessitam de apoio anestsico e tm alguma morbilidade. No ltimo ano mltiplas publicaes confirmaram o valor da eco endoscopia brnquica (EBUS) e da eco endoscopia esofgica (EUS) no estudo de vrios grupos ganglionares mediastnicos. Ambos os procedimentos so realizados apenas com anestesia local. Com o EUS associado a aspirao por agulha fina conseguimos avaliar com alta rentabilidade em especial os ndulos
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mediastinicos inferiores paraesofgicos. Com o EBUS associado igualmente aspirao por agulha fina avaliamos os ndulos paratraqueais e subcarinais. Restam os ndulos para articos habitualmente avaliados por mediastinotomia ou por videocirurgia. A avaliao do alargamento nodal linftico mediastinico, previamente comprovado por PET/TC pode hoje ser maioritariamente confirmado por EBUS/EUS.
3 - Do tratamento genrico ao personalizado e integrado Apesar dos avanos significativos alcanados nas ltimas dcadas, a sobrevivncia dos doentes com Cancro do Pulmo continua pobre, reflexo do estdio avanado em que geralmente diagnosticamos a doena e da dificuldade que temos em controlar o processo de disseminao metasttica. Nos ltimos anos temos assistido, por um lado, a novas descobertas e evolues no sentido da teraputica personalizada no h doentes iguais, para qu teraputicas iguais e por outro lado pela deciso interdisciplinar integrada, incluindo na equipe as diversas especialidades que diagnosticam e tratam cancro do pulmo patologia, pneumologia, cirurgia torcica, oncologia, radioterapia, imagiologia entre outras. Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas teraputicas biolgicas, qualquer destas associadas entre si e sempre melhor teraputica de suporte, continuam a ser as principais armas teraputicas no tratamento do cancro do pulmo. No ltimo ano, mltiplas publicaes e dois congressos mundiais estabeleceram consensos, nas vrias modalidades teraputicas, que rapidamente se devem transpor para normas de orientao teraputica e prtica clnica diria. Os benefcios sero evidentes para os doentes, comunidade cientfica e para todos ns. Na cirurgia, teraputica standard para a doena oncolgica pulmonar numa fase localizada, estabeleceu-se, face a resultados alargados e consistentes, que a lobectomia com esvaziamento nodal mediastnico sistemtico recomendada. Ressees sublobares mostraram taxas de recidiva trs vezes superior. A abordagem, com inteno ressecional, por cirurgia torcica vdeoassistida dever ser personalizada e exclusiva de centros com larga experincia, enquanto se aguarda pela generalizao da tecnologia robtica. Definitivamente a quimioterapia adjuvante ps-operatria confirma resultados com benefcio na sobrevivncia global que varia entre os 5% e os 9% com os regimes teraputicos modernos.
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A radioterapia com recurso a moderna tecnologia, confirma-se com uma teraputica imprescindvel nas vrias fases da doena oncolgica pulmonar. A radioterapia estereotcica est recomendada na abordagem da doena precoce inopervel com taxas de controle de 90% e escassos efeitos secundrios. Na doena localmente avanada foram divulgados resultados de sobrevivncia mediana de 34 meses e sobrevivncia aos 5 anos de 36% com o recurso a uma quimioradioterapia concomitante. Na doena metasttica, em sede multidisciplinar, a radioterapia associada a outras teraputicas demonstrou mais vida com melhor qualidade de vida. Tambm no subgrupo do carcinoma do pulmo de pequenas clulas, estdios no avanados, a juno da radioterapia torcica com quimioterapia e posteriormente com radioterapia cerebral profiltica demonstrou aumentos da sobrevivncia aos 5 anos de 15% para 26%. Na doena avanada, metasttica, embora a quimioterapia continua a ser a teraputica standard para estes doentes, trs novos conceitos tm progressivamente revolucionado a nossa perspectiva de abordar estes doentes, a saber, a teraputica baseada na histologia, a teraputica baseada em biomarcadores preditivos e a teraputica de manuteno. Definitivamente aceite que o carcinoma do pulmo de no pequenas clulas no uma doena nica em contraponto ao carcinoma de pequenas clulas, mas sim , um grupo heterogneo de doenas. O adenocarcinoma no pode ter o mesmo tratamento que o carcinoma escamoso. O carcinoma de grandes clulas neuroendcrino muito diferente do no neuroendcrino. Anlises retrospectivas associadas a anlises prospectivas mais recentes vieram afirmar que cisplatnio com pemetrexedo ser a melhor opo actual para a histologia no escamosa versus cisplatinio com gemcitabina para a histologia escamosa. Reavaliaes suportam o uso de taxanos e de alcalides da vinca como tambm eficazes com diferente toxicidade nos diversos subtipos histolgicos. muito provvel que factores moleculares sejam responsveis por diferentes sensibilidades do doente teraputica. Entre o mais relevante, nesta rea, a relao entre o estado mutacional do factor de crescimento epidrmico (EGFR) e a elevada eficcia aos inibidores tirosina cinase. Num doente com mutao positiva, a opo por um destes frmacos traduz-se num triplicar do aumento de sobrevivncia mediana. Tambm a utilizao de crizotinib em doentes ALK positivos se traduz em extraordinrias respostas e longas sobrevivncias. A teraputica de manuteno a realizada pelo doente imediatamente aps o fim dos ciclos de primeira linha mostra os seus resultados preliminares. No contexto da doena avanada, trs ou cinco meses, no tempo vida. Est por definir, qual o melhor mtodo para obter mais esse tempo ou vida. Ser por uma mudana de frmaco imediatamente aps a induo ou a continuao do anterior. Neste momento temos dois frmacos com resultados positivos em teraputica de manuteno pemetrexedo e erlotinib. Enquanto pemetrexedo
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apresenta resultados promissores independente da resposta quimioterapia de induo, erlotinib demonstra o seu maior benefcio nos doentes com estabilidade aps os quatro ciclos de induo. Neste ano, a comunidade mdica portuguesa mais dedicada a esta rea da oncologia pulmonar partilhou a sua experincia com colegas de outras latitudes e longitudes. Podemos constatar como os nossos centros esto entre os melhores da Mundo. Associando marcadores com determinadas teraputicas estamos a conseguir individualizar a teraputica e em situaes de sucesso levar cada doente, mesmo com doena disseminada no inicio, to longe quanto possvel, por vezes transformando a sua doena oncolgica aguda numa doena oncolgica controlada, crnica.
Fernando Barata Centro Hospitalar de Coimbra Fundao Portuguesa do Pulmo.
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IV CAPTULO
INFECES RESPIRATRIAS
A PANORAMA ACTUAL
B A TUBERCULOSE EM PORTUGAL EM 2010
C PNEUMONIAS
D - GRIPE
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IV CAPTULO
A PANORAMA ACTUAL
INFECES RESPIRATRIAS NO SCULO XXI
A. Teles de Arajo
Na quarta dcada do sculo XX inicia-se a saga da descoberta dos antibiticos. Pensou-se ento que esse facto conjugado com a descoberta de novas vacinas anunciava a vitria definitiva, at ao final do sculo do homem na luta contra as infeces. Estamos na segunda dcada do Sculo XXI, passaram-se mais de 60 anos desde o incio da utilizao da Penicilina e o que verificamos, cingindo-nos embora apenas s infeces respiratrias no nada animador. As Pneumonias so responsveis anualmente por cerca de 4 milhes de mortes, 171.000 das quais na Europa (2 causa de morte por doena respiratria). Em Portugal surgem anualmente mais de 120.000 casos de pneumonia dando origem, em 2010 a cerca de 40.000 internamentos, tendo aumentado cerca de 159% em 10 anos. Por infeces das vias areas inferiores faleceram, em 2009, 5234 portugueses. A Tuberculose , desde 1994, considerada como uma emergncia mundial dado que , por exemplo em 2004 houve cerca de 114,6 milhes de doentes, 9 milhes dos quais novos casos, e 1,7 milhes de mortes e a tendncia crescente e assim continuar nas prximas dcadas. Felizmente em Portugal os nmeros so menos trgicos, mas ainda inaceitveis. Em 2010 houve ainda 2438, taxa por 100.000 habitantes de 22,9 superior taxa dos outros pases da CE.
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A Gripe atinge anualmente milhes de pessoas e como sucedeu com a ameaa da Gripe Aviria (vrus H5N1 e sobretudo com a pandemia pelo vrus A (H1N1) lutamos conta agentes para os quais o homem tem escassa ou nenhuma proteco. Como se no chegassem estas ameaas outra se perfila: o bioterrorismo que reconhece a via inalatria como uma excelente forma de infectar as populaes com agentes contra os quais no h meios adequados de defesa: o caso dos vrus do carbnculo (antraz) e da varola (j usado pelos colonizadores ingleses para envenenar os ndios americanos. Em Portugal o problema da infeces respiratrias tem um srio impacto, como demonstrado pelo facto de terem sido responsveis em 2009 por 5517 bitos (taxa de 54/ 100.000 h) , taxa semelhante da Regio Europa, mas superior mdia dos pases de elevado rendimento, como j referimos. Outro dado relevante que as infeces respiratrias foram responsveis, em 2010 por 51.846 internamentos, o que corresponde a 67,8% dos internamentos por doenas do foro respiratrio e a 9,5% do total dos internamentos da rea mdica. Os Dados constantes do Relatrio de 2009 do Inqurito Nacional de Prevalncia da Infeco, realizado no mbito do Plano Nacional de Controlo da Infeco em Cuidados de Sade, da Direco Geral da Sade, reforam o peso das infeces respiratrias ao determinar que as infeces respiratrias so a principal localizao, quer em relao s infeces da comunidade, quer s nosocomiais. Nesse mesmo Relatrio constata-se que a percentagem de doentes internados em que surgiu uma infeco nosocomial foi de 9,8% e que 20,96% dos doentes internados tinham infeces da comunidade. O relevo das infeces respiratrias fica tambm expresso no facto da 34,6% das infeces nosocomiais serem infeces das vias respiratrias (excepto vias areas superiores) e nas infeces adquiridas na comunidade 47,5% serem das vais respiratrias (excepto vias respiratrias superiores). Estes dados so confirmados no Relatrio de 2010, no qual se verifica que 33,2% das infeces nosocomiais so infeces das vias areas inferiores. Tambm em relao s infeces da comunidade a localizao mais frequente continua a ser as vias areas inferiores. Estas infeces foram mais frequentes nas faixas etrias dos 0 aos 9 anos (40,1%) e a partir dos 70 anos.
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O que falhou ento e impede a vitria contra as infeces? O agente infeccioso Os mecanismos de defesa do aparelho respiratrio O meio ambiente exterior O meio ambiente interior O ambiente scio econmico Os comportamentos A iatrogenia
1 O agente infeccioso: Seja uma bactria, um vrus, um fungo ou um parasita o agente causador de doena um ser vivo que tambm tem os seus mecanismos de defesa e a sua capacidade de adaptao, procurando sobreviver s defesas do hospedeiro e aos ataques farmacolgicos. E s iro sobreviver os mais fortes! Haver assim uma seleco e, muitas vezes mutaes genticas que levaro ao aparecimento de estirpes resistentes e capazes de sobreviverem s defesas do hospedeiro e agresso medicamentosa. Por vezes o prprio agente que j resistente. o caso do vrus H5N1 contra o qual um hospedeiro humano no possui defesas imunolgicas e no h nem vacinas nem medicamentos eficazes. Tambm em relao ao vrus da pandemia A (H1N1) a capacidade de defesa do homem era muito restrita
2 Os mecanismos de defesa do aparelho respiratrio Diariamente passam pelo pulmo mais de 20.000 litros de ar contendo, em suspenso bilies de partculas, muitas transportando bactrias, vrus e esporos fngicos. Felizmente que o homem dotado de poderosos mecanismos de defesa a nvel das fossas nasais, dos brnquios e alvolos. So poderosos mas, simultaneamente frgeis! O ar tem de chegar ao alvolo a uma temperatura de 37 graus e a uma humidade de 78%, par o que essencial uma perfeita funo do sistema da mucosa nasal, sujeita diariamente a inmeras agresses. Se falhar essa primeira barreira todo o sistema de defesa do pulmo falha. Estes factos claramente apontam para a importncia da via inalatria na transmisso de infeces. De facto uma das maiores interfaces de contacto entre o meio exterior e o organismo humano a via respiratria, no sendo
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pois de estranhar que qualquer organismo vivo que se encontre em suspenso no ar possa chegar ao pulmo e causar infeco, se no for antes detido. Veremos a seguir alguns dos factores que podem contribuir para a quebra das defesas do pulmo. Santos Rosa, durante o II Congresso da FPP ir aborda o tema das defesa do Pulmo duma forma aprofundada e que nos pe questes em que vale a pena reflectir. Transcreve-se o resumo da sua interveno: As defesas pulmonares tm para a Imunologia um significado muito especial, que se acentua e nos desafia na situao de infecco. Este significado surge de vrios aspectos fundamentais, entre eles a interface de eleio que o pulmo representa quanto h agresso pelas vias respiratrias, a especificidade da mucosa pulmonar, como um verdadeiro exemplo de imunologia das mucosas e ainda da duplicidade de o pulmo ser dependente de um sistema imunitrio sistmico, mas de incluir estruturas imunoinflamatrias prprias. Esta diversidade d ao pulmo a capacidade de poder ser confrontado com variadas agresses infecciosas, sempre dispondo teoricamente do mecanismo mais adequado para responder agresso. Mas ser fcil conjugar respostas to diferentes como as mais primitivas e inespecficas antiprotesicas e fagocticas, as cooperaes entre granulocitos e macrfagos e as pluralidades das interaceses linfociticas? No se tornar mais fcil ao agente patognico explorar as complexidades e usufruir de portas naturalmente abertas, por necessrias aos mecanismos de resposta biolgica do hospedeiro? Um aspecto a sublinhar prende-se com a produo e utilizao de anticorpos secretores e com as capacidades cada vez mais sublinhadas das defesas inespecficas pulmonares, estando estas em particular ligadas aos macrfagos (clula fundamental no pulmo profundo), mas ainda a molculas probiticas, caracteristicas de epitlios mucosos, de que so um exemplo as defensinas e o seu natural posicionamento na ligao entre os mecanismos de imunidade inata e adquirida. Da mesma forma, a expresso de Toll-Like-Receptors (TLRs) e de outras receptores caractersticos da imunidade inata colocam um interesse particular na modificao das defesas pulmonares e em futuros alvos teraputicos. Outro aspecto liga-se necessidade de a barreira alveolo-capilar dever ser suficientemente permevel para a funcionalidade pulmonar e impermevel no contexto molecular e celular de agresso. Para isso fundamental um controlo dos teores de hidratao, para o que muito contribui a famlia das aquaporinas e as respectivas ligaes com as citocinas e xido nitrico.
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Finalmente os aspectos que envolvem a diversidade de residncia e activao selectiva de linfcitos, a dependncia em grande parte da estimulao linfocitria mucosa, em particular intestinal, para que as defesas pulmonares possam ter uma dimenso e qualidade adequadas agresso e tambm a necessidade de uma regulao efectiva da resposta imuninflamatria. Enfim, um conjunto muito amplo de "instrumentistas e de maestros" que perdem o seu destaque e harmonia quando qualquer um deles falha. Veja-se por exemplo como o pulmo um alvo privilegiado de patogenicidade quando da infecco pelo HIV e como uma patologia infecciosa pulmonar pode transbordar para um conjunto de outras patologias comprometedoras do hospedeiro. Salientamos a relevncia destes conceitos na compreenso das complexas relaes entre o pulmo e as infeces e para a repercusso sistmica das infeces respiratrias e, inversamente para a repercusso pulmonar de infeces sistmicas.
3 O Meio Ambiente Exterior Referimos j a capacidade que o pulmo tem em lidar com as partculas que a ele chegam. Logicamente que essa capacidade no infinita e se a concentrao de partculas for excessiva vai lesar as defesas e facilitar as infeces. o que acontece nas situaes em que h grande poluio atmosfrica, por exemplo por excesso de trfego automvel. Mas tambm a poluio industrial nociva produzindo partculas e dixido de enxofre. Igualmente o ozono agressivo para o pulmo fragilizando as defesas do pulmo. Tambm ambientes muito quentes e secos, ou muito hmidos e frios podem ultrapassar a capacidade de adaptao do aparelho respiratrio, fragilizando-o e facilitando as infeces. geralmente reconhecido que as ondas de calor aumentam de forma considervel a mortalidade e muitas das mortes so de causa respiratria e frequentemente associadas a infeces. quase consensual que estamos numa fase de aquecimento global por excesso de produo de gases com efeito de estufa. Advinham-se pois perodos frequentes de extremos climticos, indiscutivelmente lesivos das defesas do pulmo e, portanto, facilitadores do aparecimento de infeces.
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4 O Meio Ambiente Interior O homem passa actualmente mais de do seu tempo no interior de edifcios: habitao, escritrios, fbricas. Respira pois o ar que neles existe e cuja qualidade est muitas vezes longe de ser a ideal. De facto o homem constri edifcios para sua proteco mas, muitas vezes so fonte de agresso por um lado e, por outro, podem constituir um excelente meio de desenvolvimento e transmisso de agentes infecciosos patognicos. De facto o ar que se respira nos edifcios est muitas vezes poludo, quer por poluentes vindos do exterior, quer por outros gerados no interior: fumo de tabaco, compostos orgnicos volteis emanados de tinas, vernizes, placas de vinil, poeiras originadas em alcatifas, esporos, bactrias e vrus transmitidos pelo homem ou originados em bolores e em condutas de ar condicionado mal conservadas. Por outro lado a climatizao , muitas vezes, de m qualidade e o ar est muito quente e seco, ou muito frio e hmido, constituindo factor de agresso para o pulmo. Esto assim condies que conduzem detiorao das defesas do pulmo, facilitando as infeces. Acresce que nesses ambientes muitas vezes existem elevadas concentraes de agentes infecciosos. Esta transmisso da infeco facilitada por dois factores: a) Um mau arejamento dos locais e elevada concentrao de pessoas b) A transmisso de muitas infeces (gripe, tuberculose) faz-se directamente de pessoa a pessoa. O doente ao tossir ou espirrar liberta gotculas contendo os vrus ou bactrias que infectaro quem se encontre prximo e seja ou esteja susceptvel
5 O Ambiente ScioEconmico As ms condies sociais e econmicas so outro factor facilitador da persistncia e expanso das infeces respiratrias. Claro que essas ms condies conduzem a uma vivncia em ambientes pouco saudveis, com grande concentrao de pessoas e em edifcios de m qualidade, com maior facilidade de desenvolvimento de agentes patognicos. Essas ms condies obviamente que se reflectiro tambm numa debilidade dos mecanismos imunolgicos de defesa do pulmo.
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Por outro lado as populaes socialmente mais dbeis tm menor acesso a cuidados de sade tanto preventiva como curativa o que outro factor facilitador das infeces. Sero certamente factores sociais e econmicos que justificam que doenas como a tuberculose continuem a ser um flagelo em expanso no Mundo, no obstante haver para ela tratamento eficaz.
6 Os Comportamentos Os factores comportamentais so um elemento chave para a perpetuao das infeces respiratrias. Vejamos alguns exemplos. Desde logo o fumo de tabaco. Ele o maior agressor do pulmo e, praticamente instantaneamente deprime os mecanismos de defesa e facilita o desenvolvimento das bactrias que colonizam o aparelho respiratrio. facto reconhecido que os fumadores tem mais infeces respiratrias que os no fumadores. E o fumo agride tambm os no fumadores que se encontrem prximos! tambm comportamental a escolha de locais com m qualidade ambiental, como sejam discotecas e outros locais mal ventilados. ainda consequncia de comportamentos de risco a epidemia da SIDA, a qual anulando ou deprimindo gravemente as defesas imunolgicas facilita as infeces respiratrias, muitas vezes causa de morte destes doentes. o caso da temvel associao tuberculose e Sida e da Pneumonia por Pneumocystis carinii. comportamental a falta de cuidado de muitos responsveis em no zelarem pelas condies dos ambientes de trabalho, nomeadamente no que diz respeito aos sistemas de climatizao. comportamental a falta ou atraso na elaborao execuo de medidas legislativas de proteco do ambiente e na vigilncia do cumprimento das que existem. comportamental a no observncia de regras higinicas bsicas. Desde logo o cumprimento das regras da lavagem adequada das mos contribuir par uma diminuio duma das maiores fontes de transmisso das doenas infecciosas. pois fundamental a sensibilizao e educao para a sade. comportamental a ameaa que paira de algum dia nos confrontarmos com a execuo da ameaa bioterrorista. Como j referimos dois dos agentes mais vezes referidos o carbnculo e a varola serem transmitidos por via area. E so-no por ser uma via muito vulnervel a uma ataque deste gnero. O que vai
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valendo que um ataque desse tipo incontrolvel nos efeitos e repercutir sobre quem o lana, o que certamente no ser impeditivo para alguns grupos extremistas.
7 A Iatrogenia Como se no chegassem estes factores facilitadores da infeco o homem ainda d alguma ajuda aos agentes infecciosos cometendo graves erros estratgicos. Em primeiro lugar o uso excessivo e inapropriado de antibiticos facilita a criao de resistncia por parte dos agentes infectantes, facilitando o aparecimento de estirpes multiresistentes. Estes erros tanto so cometidos por doentes que no cumprem as prescries como so causados por prescries erradas. Ser preciso no esquecer que o uso de antibiticos em animais leva sua ingesto inconsciente pelo homem e isso poder ser outro factor que conduz criao de resistncia aos antibiticos. No II Congresso o Professor Melo Cristino abordar o tema das multiresistncias em Portugal. Tem pois perfeito cabimento que neste ponto introduzamos o resumo da sua interveno:
Nas bactrias Gram positivo, o Streptococcus pyogenes (Grupo A de Lancefield) mantm-se universalmente susceptvel penicilina e a resistncia aos macrlidos diminuiu para valores <5% nos ltimos anos. Nas infeces por Streptococcus pneumoniae, a situao tambm no foi muito preocupante porque, de acordo com as recomendaes actuais do CLSI, a maioria (>90%) das estirpes era susceptvel penicilina, s cefalosporinas de 3 gerao e levofloxacina. A resistncia aos macrlidos foi de 25%. Em relao ao Staphylococcus aureus, a resistncia meticilina (MRSA) foi muito elevada (cerca de 50%), como foram tambm elevadas as resistncias aos macrlidos e ciprofloxacina. No foram detectadas resistncias vancomicina, linezolide, tigeciclina e daptomicina. Nas infeces por Enterococcus faecalis apenas 2% das estirpes foram resistentes ampicilina e vancomicina, mas em relao ao Enterococcus faecium as resistncias tiveram valores muito elevados, de 85% e 24% respectivamente. Em ambas as espcies no foram encontradas resistncias ao linezolide, tigeciclina e daptomicina.
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Nas bactrias Gram negativo, no Haemophilus influenzae a produo de betalactamases (conferindo resistncia amoxicilina) foi de 10% e na Moraxella catarrhalis > a 95%. A resistncia ao cotrimoxazol teve alguma expresso. Nas Enterobacteriacias, na Escherichia coli a produo de beta-lactamases de espectro alargado (ESBL) foi superior a 10%. A produo destas enzimas deve ser clinicamente interpretada como ineficcia de todos os antibiticos betalactmicos (penicilinas e cefalosporinas) com excepo dos carbapenemos. As carbapenemases (enzimas que inactivam os carbapenemos) surgiram recentemente e 1,5% das estirpes eram produtoras. Cerca de 30% eram resistentes ciprofloxacina e 12% gentamicina. Na Klebsiella spp. a produo de ESBL foi de 19% e de carbapenemases de 3% e as resistscias ciprofloxacina e gentamicina de 22% e 18% respectivamente. Em relao ao Proteus mirabilis as resistncias foram pouco expressivas, ao contrrio do que se verificou no Enterobacter spp. Nos no fermentativos, na Pseudomonas aeruginosa verificaram-se resistncias de 21% gentamicina, 11% ceftazidima e piperacilina/tazobacamo, 18% ao meropenemo e 29% ciprofloxacina. Contudo, isolaram-se ocasionalmente estirpes resistentes a quase todos estes antimicrobianos. No Acinetobacter baumannii a maioria das estirpes isoladas pertence a um dos clones multirresistentes, com resistncia a todos os antimicrobianos referidos e susceptibilidade apenas colistina.
No Inqurito Nacional de Prevalncia da Infeco do PNCI, j referido constatase que os germes mais habitualmente encontrados so:
Infeco nosocomial Staphylococcus aureus meticilino resistente Escherihia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia Staphyloccus aureus meticilino sensvel Candida albicans Enterococcus faecalis Acinobacter baumanni Staphylococcus epidermitis Proteus mirabilis 15,80% 14,50% 12,70% 7,90% 6,20% 5,60% 5,00% 4,40% 2,60% 2,60%
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Como podemos verificar, comparando com os dados anteriores, muitos destes agentes so microorganismos em que frequentemente so encontradas multiresistncias aos antibiticos, tornando o problema das infeces nosocomiais ainda mais grave e impondo a tomada de medidas de preveno cada vez mais eficientes, Considera-se pois extremamente relevante a existncia dum Plano Nacional de Controlo da Infeco nas Unidades de Sade e ter em especial ateno as mediadas de educao neste campo, quer dos profissionais de sade, quer da populao em geral.
Principais agentes nas infeces da comunidade Escherichia coli Staphylococcus aureus meticilino resistente Pseudomonas aeruginioa Staphylococcus aureus meticilino sensvel Mycobacterium tuberculosis complex Klebsiella pneumonia Enterococcus faecalis Proteus mirabilis Streptococcus pneumonia 24,10% 8,20% 7,60% 6,40% 6,20% 6,10% 3,90% 4,20% 3,80%
Destes dados ressalta o facto de que, mesmo nas infeces da comunidade um nmero elevado so causadas por bactrias em que frequentemente so encontradas resistncias aos antibiticos e tambm o facto das infeces por mycobacterium tuberculosis complex ainda serem frequentes na comunidade. Ressalve-se contudo o facto de perante uma suspeita de infeco por estes agentes se procurar proceder, quase sempre, sua identificao, o que poder, digamos, inflacionar a percentagem com que encontrado face s outras infeces. Por vezes necessrio recorrer a teraputicas imunodepressoras e a estar outra porta de entrada para as infeces. No esqueamos tambm a permanncia em ambientes fortemente infectados como so os hospitais, e muitas vezes por agentes muito agressivos e j com multiresistncias vrias. So as temveis infeces intra hospitalares, causadoras de muitas mortes e es quais j nos referimos mais acima.
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A taxa de prevalncia da infeco nosocomial em Portugal semelhante dos outros pases europeus. Em 2010, nas infeces nosocomiais verificou-se que 66% dos microrganismos isolados correspondeu a Staphylococcus (aureus e epedermitis) e a Pseudomonas aeruginosa.como se pode constatar no Relatrio atrs mencionado. 8 Concluses a) Devemos ser realistas e ter a conscincia de que as infeces respiratrias iro persistir por longo tempo, se que alguma vez sero vencidas. necessrio continuar a desenvolver novas molculas de antibiticos b) fundamental investigar na descoberta de novas vacinas, mais eficazes. Recorde-se o xito da erradicao da varola c) necessrio cuidar do ambiente interior e exterior e isso compete-nos a todos d) necessrio manter comportamentos saudveis. e) A preveno e conteno das infeces responsabilidade individual e colectiva respiratrias uma
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IV CAPTULO
B TUBERCULOSE EM PORTUGAL EM 2010 Como introduo ao tema transcreve-se o Resumo da comunicao apresentada pelo Dr. Ramalho de Almeida no II Congresso da Fundao.
A Tuberculose em Portugal Situao Actual e Metas a Atingir Tal como o nosso passado histrico, nos trs um orgulho, perfeitamente justificado pelo muito que influenciamos o mundo, com a saga dos Descobrimentos, e mais tarde j em pleno Sculo XVII graas a riqueza que transbordava das ndias, com a Tuberculose, houve um trajecto de que nos podemos vangloriar. Foi em nosso territrio que se criou o maior sanatrio natural do mundo, com a descoberta do clima da Madeira no Sculo XIX, para o tratamento de milhares de pessoas importantes do Mundo inteiro, que a procuravam lenitivo para os males causadas pela doena. Foi nosso o primeiro Sanatrio, a construdo nos anos 50 do mesmo sculo, muito antes de Brehmer e Dettweiller, terem anunciado ao mundo os benefcios de tais instituies. Fomos dos primeiros pases no Mundo a criar ligas de apoio aos doentes mais carenciados, e tivemos por volta dos anos 50 do sculo XX, um nmero de camas disponvel para doentes tuberculosos elevadssimo, sem igual nos pases vizinhos. Tambm por essa poca tivemos entre ns a maior sumidade mundial em Tuberculose, o mdico espanhol Manuel Tapia Martinez, que tornou o Caramulo numa espcie de Meca, da doena tuberculosa.
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Finalmente pelos anos 70, provamos atravs da chamada experincia do Porto, com aquilo a que se chamou o Tratamento Totalmente Controlado, que o assistir toma da medicao por parte do doente, estrategicamente fundamental para evitar os problemas da falta de cumprimento teraputico. O reconhecimento foi tal que desde 1993 a OMS, criou a estratgia TOD, hoje vulgarizada no mundo, mas poucas pessoas sabem que, 20 anos antes era a prtica de rotina nos Dispensrios do Norte do Pas. Hoje, e aps alguns obstculos vencidos, temos desde h cerca de 10 anos uma situao que se vai impondo pela qualidade, e pela frieza dos nmeros que finalmente nos aproximam das taxas de incidncia e de prevalncia europeias., de forma sustentada. Temos os problemas que todos os pases europeus tem, como a Multirresistncia, a co-infeco VIH, a imigrao e o desemprego, mas os nossos indicadores so mais optimistas que muitos dos pases que nos servem de referncia. Temos um problema que estamos a abordar, creio de forma muito segura, que o que se relaciona com a carga bacilifera da nossa comunidade, desde h pouco mais de um ano que iniciamos um projecto da deteco precoce de casos novos, ou de potenciais, doentes, com base no conhecimento da Tuberculose Latente e da sua deteco, agora com o apoio dos testes IGRA. Para futuro, julgo que a ambio no tem limites, mas acreditamos que temos boas possibilidades de atingir novos objectivos criados para o quinqunio 2011 a 2015, de que faz parte logicamente a melhoria significativa das nossas taxas epidemiolgicas, entrando definitivamente mo galarim europeu. Antnio Ramalho de Almeida. Mdico Pneumologista
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Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose (PNT), Maro de 2011

Texto preparado por Fonseca Antunes Coordenador do PNT
DIA MUNDIAL DA TUBERCULOSE

2011 o segundo ano da campanha A Caminhada pela Tuberculose, cujo objectivo inspirar inovao na pesquisa e nos cuidados aos doentes, num esprito de congregao de todos os agentes da sade e da sociedade civil. ndice Sntese Introduo A tuberculose como ameaa global A tuberculose na unio Europeia Portugal: situao epidemiolgica da tuberculose e resultados em Dezembro de 2010 Incidncia da TB em Portugal Proporo de casos com origem em outros pases Prevalncia da infeco VIH/SIDA Resultados do programa de interveno Resistncia s Drogas Taxas de deteco e de cura Grupos de risco e prognstico Indicadores de gesto de caso Plano de Aco 2011-2015
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Sntese A TB no mundo e na Europa Apesar dos progressos alcanados, a luta contra a tuberculose falhou em alguns dos objectivos fundamentais, com aumento continuado da epidemia, levando a parceria stop TB a apelar para a intensificao da luta e o envolvimento abrangente dos agentes da sade e da comunidade. No Dia mundial da TB 2011 queremos celebrar o facto de estarmos a meio do caminho inscrito no Plano Global to Stop TB 2006-2015. E neste ponto de transio, pretendemos trabalhar para o objectivo ambicioso de eliminar da tuberculose como problema de sade pblica. 2011 o segundo ano da campanha A Caminhada pela Tuberculose, cujo objectivo inspirar inovao na pesquisa e nos cuidados aos doentes, reforando a ateno na vertente social, mediante um esforo organizacional centrado no doente e nas populaes afectadas. A carga global da TB no mundo est a aumentar estima-se que em 2009 tenham ocorrido 9,4 milhes de casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos casos por 100 mil habitantes, com uma mortalidade de 1,3 milhes de pessoas (20/100 mil). A maior parte (cerca de 85%) dos casos ocorreu no sudeste Asitico (35%,) na frica (30%) e no Extremo Oriente (20%). Em alguns pases, a incidncia chega a atingir os 1000 casos por 100 mil habitantes. Estima-se que a nvel global 11 a 13% dos casos de TB estejam infectados pelo VIH. A coinfeco TB/VIH tem expresso mxima na frica subsaariana, onde se encontram mais de 80% de todos os casos do mundo. Contudo, globalmente, apenas 26% dos casos de TB tm acesso ao teste de diagnstico para o VIH. No entanto, a melhor coordenao entre os programas de controlo das duas epidemias tem tido reflexo crescente na implementao de rastreios de TB e de programas de profilaxia com Isoniazida nas populaes seropositivas. A multirresistncia uma ameaa global e sem controlo. Estima-se que emergem 440 mil novos casos em 2008, dos quais, apenas 30 mil (12%) so diagnosticados, e, destes, muito poucos so tratados adequadamente, vindo a morrer 150 mil pessoas por ano por causa desta forma de doena. A Unio Europeia, com uma incidncia de 15,8/100 mil habitantes em 2009, uma regio de baixa incidncia (22 dos 27 pases tm <20/100 mil) vide figura 2 sendo que os novos casos continuam a diminuir ao ritmo mdio de -3% ao ano nos ltimos 5 anos. O peso dos imigrantes de 23,6%, havendo vrios pases com mais de 70% de casos importados. A informao da prevalncia de VIH nos casos de TB escassa. Da que se conhece, a mais elevada a de Portugal, com 15% (2009). A incidncia da Multirresistncia baixa, ou muito baixa, excepto nos pases do Bltico, na Bulgria, em Chipre e na Romnia onde varia entre 8 e 22% nos casos novos. Situao de Portugal Portugal, com 22 casos/100 mil habitantes em 2010, menos 11% que na avaliao definitiva de 2009, tem um decrscimo anual mdio de 6,4%, consistente nos ltimos 10 anos (Figura 3), mas ainda no passou para baixo da fasquia dos 20/100mil que lhe
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conferiria a categoria de pas de baixa incidncia. Contudo, das 20 unidades de coordenao do PNT, entre distritos e as regies autnomas, 13 tm j menos de 20/100mil (Tabela 2.a e 2.b e Figura 4). Dos distritos com maior incidncia, h que assinalar a notvel tendncia decrescente na ltima dcada que se verifica em Setbal, Lisboa e Porto, indiciando a eficcia das medidas de interveno, apesar de ser onde os principais factores de risco tm maior expresso. As pessoas mais afectadas so os homens dos 35 aos 44 anos (Figura 5), sendo que os imigrantes tm quase 3,5 vezes mais probabilidade de contrair a tuberculose que os nacionais (Tabela 4). A infeco VIH/SIDA, o factor de risco mais importante, tem uma prevalncia actual de 11% entre os casos de TB, o que significa um decrscimo do nmero de doentes para menos de metade nos ltimos 10 anos. A toxicodependncia, o alcoolismo, a recluso, e a situao de sem abrigo so, no s importantes factores de risco para a doena, mas tambm determinantes para o prognstico (Tabela 5). Contudo, em mais de 65 % dos casos de TB no h factores de risco identificados. Este facto traduz ainda a existncia de elevado potencial de transmisso na comunidade. A emergncia de casos de TB multirresistente (TBMR) em Portugal apresenta uma incidncia que est abaixo da mediana dos pases da Europa Ocidental (1,5% dos casos de TB notificados e testados em 2009), mas tem particular expresso na regio de Lisboa e Vale do Tejo. Entre os casos de TBMR, tem sido muito elevada a proporo de casos extensivamente resistente (TBXDR), ou seja, as formas mais graves. Este facto teve um efeito cumulativo na prevalncia de casos em tratamento por muitos anos, perpetuando-se as fontes de infeco. O carcter endmico que assim adquiriu motivou a declarao de rea de alta prioridade no plano de aco, com a criao do Centro de Referncia Nacional para a TBMR, levando, consequentemente implementao de um novo paradigma na abordagem do problema. Actualmente, est operacional uma rede de referncia ao nvel das regies, verificando-se j que a prevalncia est a diminuir e a cura est a aumentar significativamente. Contudo, no claro se a incidncia de novos est melhorar, sendo que h um predomnio de casos sem tratamentos anteriores. As metas da OMS para os objectivos da estratgia DOTS (taxa de deteco e taxa de cura) tm sido superadas em simultneo em Portugal, desde 2005 (Figura 10). Concluso: Globalmente, a ameaa da tuberculose continua a aumentar, agravada pelo fenmeno da multirresistncia, que est sem controlo devido extrema escassez de meios nos pases mais afectados. Em Portugal, a incidncia da TB intermdia/baixa, com tendncia a descer consistentemente, sendo que o peso da imigrao e da infeco VIH baixo. Isto significa que a grande maioria dos casos se deve ainda ao elevado potencial de transmisso na comunidade, no obstante as metas gesto de processo e as metas de resultado estarem amplamente superadas. A emergncia de casos multirresistentes tem nveis baixos mas apresenta-se com carcter endmico em algumas zonas do pas, pelo permanece como a prioridade mxima do programa.
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Introduo O Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose associa-se Parceria Stop TB na caminhada pela causa da tuberculose Todos os anos se celebra, a 24 de Maro, o dia em que o Dr. Robert Koch, em 1882, descobriu a causa da Tuberculose, o bacilo da TB. Foi o primeiro passo para a cura da doena. Contudo, passados 129 anos sobre a descoberta e depois de cerca de 60 anos de uso de antibiticos altamente eficazes, o nmero de novos casos de TB continua a aumentar em todo o mundo, atingindo mais de nove milhes em cada ano. E, apesar de poder ser curada por menos de 20 Euros durante 6 meses, a doena ainda mata cerca de 4500 pessoas por dia. No ano de 2011, encontramo-nos a meio do caminho proposto para alcanar os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio e do Plano Stop TB. agora mais claro que nunca que temos de incrementar esforos e procurar novos meios para travar a TB, se queremos ver as nossas metas atingidas. O Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose est em linha com a Estratgia Stop TB e associa-se, mais uma vez, celebrao do Dia Mundial da Tuberculose, adoptando a temtica agora proposta sob o lema:
CAMINHAR CONTRA A TUBERCULOSE Inovar para chegar mais longe
Assinalar-se- a data com a apresentao tutela do ponto da situao epidemiolgica e de desempenho do programa, com os dados mais recentes, em sesso comemorativa da iniciativa da Associao Contra a Tuberculose do Porto e da Unidade Local de Sade de Matosinhos a realizar no Hospital Pedro Hispano na Quinta-feira, 24 de Maro. Pretende-se que todos os que, em qualquer parte e nos mais variados contextos, introduziram procedimentos inovadores para controlar a TB, tenham o merecido reconhecimento. A apresentao, a realizar na Direco-Geral da Sade, ter dois objectivos principais: 1. Revelar o perfil de Portugal relativamente epidemia da TB, quer na vertente da magnitude do problema e sua evoluo, quer na vertente dos indicadores de resultado decorrentes da aco do programa de controlo;
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2. Projectar, no plano estratgico e programtico, a problemtica dos testes rpidos de diagnstico e dos tratamentos da TB multirresistente. So dois dos aspectos mais relevantes em que se tem sentido maior necessidade de renovar procedimentos, na linha das preocupaes da OMS expressas no Plano Stop TB para tornar mais efectiva a utilizao dos mais progressos tcnicos e tecnolgicos. Os dois aspectos referidos so ilustrados em trs apresentaes: a) Novos Testes de Diagnstico, Perspectiva Programtica Seguindo as orientaes estratgicas do PNT, em linha com o Plano Global Stop TB, e sendo o laboratrio um dos alicerces fundamentais na caminhada contra a tuberculose, pretende-se informar sobre as vantagens da aplicao dos chamados testes de diagnstico rpido, tendo como horizonte programtico a sua implementao no pas, com o mximo de efectividade, equidade e acessibilidade. a. TB Multirresistente: Centros de Referncia e Tratamentos
Estandardizados sobre as principais linhas de fora do combate emergncia da multirresistncia, que obriga a uma mudana de paradigma, desde as relaes entre profissionais e servios, at implementao de testes rpidos e sistemas de vigilncia especficos, assim como a definio de regimes de tratamento estandardizado especfico para o pas. Trata-se de dois assuntos crticos para o controlo da TB e, particularmente da TBMR, prioridade mxima do PNT. Estas reas so habitualmente so vistas na perspectiva estritamente tecnolgica e biomdica, devero ser agora abordadas tambm na vertente social e organizacional numa linguagem comum a todos os interessados.
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A tuberculose como ameaa global A tuberculose (TB), sendo a principal causa de morte provocada por uma doena infecciosa curvel, um problema global cuja dimenso, em nmeros absolutos, continua a crescer em 2009 estima-se uma incidncia de 9,4 milhes casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos casos por 100 mil habitantes, com uma mortalidade de 1,3 milhes de pessoas (20/100 mil). A maior parte (cerca de 85%) dos casos ocorreu na sia e frica (Figura 1).
Figura 1. Incidncia TB estimada por 100 mil pessoas em 2009. Adaptado de Global tuberculosis control reporte, 2010. Geneva, World Health Organization; WHO/HTM/TB 2010.7.
Cinco pases apenas, tiveram, em conjunto, 5,6 milhes de casos em 2009, ou seja, 56% do total global. Estes so, por ordem decrescente, a ndia (2M), a China (1,3M), a frica do Sul (0,49M), a Nigria (0,46M) e a Indonsia (0,43M). As mais elevadas taxas de incidncia per capita encontram-se nos pases da frica Subsaariana, sendo que em alguns ultrapassa os 1000 casos por 100 mil habitantes, tendo tambm as mais altas taxas de mortalidade. Na tabela 1 apresenta-se os cinco pases com os mais elevados nveis de morbilidade e mortalidade, ao mesmo tempo que mostra os nveis de deteco e os ratios relativos capacidade laboratorial instalada, que so baixssimos.
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Pases (populao ) Suazilndia (1.134.000) frica Sul (48.282.000) Djibauti (819.000) Nambia (2.047.000) Lesoto (1.995.000) do
N casos 2009
Inc / 100K 2009
Mortalidade / 100K
Taxa Deteco (%)
Ratio Microscopia 100K /
Ratio Cultura /5M
Ratio TSA/10M
1.155
13.097
64
67
1,1
4,4
8,8
940
453.929
45
76
0,5
1,6
3,2
809
3227
75
62
1,9
5,8
767
15.689
31
76
1,4
2,3
4,6
635
12.670
14
93
0,9
2,4
4,8
Tabela 1. Os 5 pases com maior incidncia per capita no mundo (dados de 2009): N de casos, taxa por 100 mil habitantes, Mortalidade por 100mil habitantes, taxa de deteco, ratio de postos de microscopia por 100mil habitantes, ratio de laboratrios com cultura por 5 milhes de habitantes, ratio de laboratrios com Antibiograma de 1 linha por 10 milhes de habitantes.
No entanto, grandes progressos se tm feito nos ltimos 15 anos desde a implementao da estratgia DOTS, seguida mais tarde pela Estratgia e o Plano Global Stop TB lanado em 2006: a taxa de incidncia per capita atingiu o seu valor mximo em 2004 (143/10 -5), o que significa que o mundo est em vias de atingir a meta 6c dos MDGs ( Millennium Development Goals) em 8 das 9 sub-regies epidemiolgicas da OMS. A excepo o conjunto dos pases da frica com baixa prevalncia de VIH.
A TB, como infeco oportunista, a principal causa de morte nas pessoas que vivem com VIH. Dos 9,4 milhes de casos de TB em 2009, 1 a 1,2 milhes estavam co-infectados pelo VIH (1 a 13%). Estes valores correspondem a uma reduo significativa relativamente aos ltimos anos, sendo que a prevalncia na frica continua muito elevada, constituindo 80% do total em todo de mundo. Em todos os continentes h pases com prevalncia de VIH entre os TB superior a 5%, mas a maior concentrao (com prevalncia superior a 50%) existe em 7 pases da frica Subsaariana e na Moldvia. Os cuidados acrescidos que estes doentes carecem no so prestados na maioria dos casos, pois apenas em 26% dos casos de TB o teste de VIH efectuado (o que representa um grande progresso, pois h 6 anos atrs era apenas em 3%). O desenvolvimento de programas de colaborao efectiva entre os
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programas de TB e de VIH/SIDA tem possibilitado a implementao progressiva da estratgia dos 3is, de que se destaca o progresso relativamente ao rastreio da TB e profilaxia com Isoniazida (80 mil seropositivos em 2009). Relativamente cobertura da profilaxia com isoniazida aos infectados pelo VIH, o nvel ainda extremamente baixo (1%) se tivermos em conta que a profilaxia com Cotrimoxazol foi oferecida a 75% das pessoas que vivem com VIH. O impacto de todo o esforo de implementao da estratgia DOTS est agora ameaado pela emergncia de formas de doena com multirresistncia (TBMR). Estima-se que em cada ano surjam 440 mil novos caos de TBMR, nmero assustador se se tiver em conta que apenas 7% destes recebero cuidados mnimos de diagnstico e tratamento, vindo a morrer 150 mil pessoas por ano, principalmente na ndia e China (estes dois pases detm mais de 50% dos casos de TBMR de todo o mundo). Um dos maiores constrangimentos ao controlo da TBMR a capacidade laboratorial para a detectar, que exgua na maior parte dos pases afectados: da totalidade dos casos registados em todo o mundo, 70% so notificados na Europa e na frica do Sul, e mais de metade dos 27 pases de mais alta prevalncia (High Burden Countries for M/XDRTB) no tem meios laboratoriais para diagnosticas a TBMR. Os progressos globais tm-se reflectido nitidamente nos indicadores de resultado da estratgia DOTS: a taxa de deteco teve em 2009 um enorme incremento (63%), tendo sido j alcanada a meta proposta de 70% em todas as Regies excepto na frica e Sudeste Asitico. A taxa de cura (87%) superou pela primeira vez em 2007 a meta dos 85%. Entre 1995 e 2008, foram tratados com sucesso um total de 36 milhes de doentes em programas DOTS, tendo sido prevenidas mais de 8 milhes de mortes. Os mais baixos ndices de sucesso teraputico encontram-se na regio Europa onde no passou de 66% (anlise da coorte de 2008). tambm na regio Europa, juntamente com a frica, que se perspectiva o maior falhano relativamente ao alcance das metas de impacto sobre a prevalncia e a mortalidade por TB estabelecidas no Plano Global (TB Partnership) para 2015: contrariamente ao que previsto para o resto do mundo, em nenhuma destas duas regies vai ser possvel reduzir a prevalncia ou a mortalidade por TB para metade, relativamente ao nvel de referncia em 1990 (Portugal j superou estas duas metas em simultneo desde 2005). O financiamento da luta contra a tuberculose tem vindo a aumentar a crescer desde o lanamento da Estratgia Stop TB em 2006, atingindo em 5 bilies US$ em 2011. H uma
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enorme disparidade entre o que os diversos pases gastam por doente (desde menos de 100 a mais de 1000 US$). Considerando as necessidades previstas no Plano Global, o dfice financeiro ser de 1 US$ em 2011 e, considerando a escalada de iniciativas previstas, ser de 3 US$ em 2015 se no forem intensificados os esforos para mobilizar fundos.. A regio Europa da OMS notificou em 2009, no conjunto dos 53 pases, 420 mil casos, o que corresponde a uma incidncia de 47/10-5 , variando entre 2,1/10-5 (Islndia) e 206/10-5 (Tajiquisto). Esta regio apresenta uma tendncia para declnio de -2,7%/ano nos ltimos 5 anos, mas apresenta as mais elevadas taxas de multirresistncia do mundo: 18% entre casos novos e retratamentos, variando entre 0 e 46% (R. Moldvia). A Tuberculose na Unio Europeia A Tuberculose na Unio Europeia (UE) e pases da EFTA, foram notificados em 2009 um total de 79665 casos, entre novos e retratamentos (15,8/10-5), sendo que a percentagem de decrscimo anual nos ltimos 5 anos foi de -3,8%. No contexto da UE, Portugal tem um ritmo de decrscimo mais acentuado (-6,4%/ano), mas permanece entre os pases de incidncia intermdia (25 casos novos /10-5, segundo a avaliao definitiva de 2009 e 22,3 casos novos/10-5, segundo a avaliao preliminar de 2010). Convenciona-se que so pases de baixa incidncia os 22 pases da UE que tm taxa de incidncia inferior a 20/10-5, e de alta ou intermdia incidncia os 7 pases que tm superior a 20/10-5- Romnia, Litunia, Letnia, Bulgria, Estnia, Portugal e Polnia). Contrastando com a ntida descida da maior parte dos pases, h um aumento significativo em 7 pases: Malta, Islndia, Chipre, Sucia e Reino Unido, Finlndia e Reino Unido maioritariamente devido a casos estrangeiros.
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Figura 2. Incidncia de casos de TB notificados por 100 mil habitantes em 2009 na UE e EFTA. Surveillance Report WHO/ECDC. A amarelo assinalam-se os pases de baixa incidncia (<20/100 mil), a laranja os pases de incidncia intermdia; a encarnado, os pases de alta incidncia.
O nmero de casos notificados entre imigrantes, no conjunto dos pases da UE/EFTA, tem vindo a diminuir de forma sustentada na ltima dcada. Em 2009 a proporo foi de 23,6% (variando de 0 a 89%), sendo que dois teros tm origem na sia ou frica. Todos os pases que revelaram aumento da incidncia em 2009 tm mais de 70% de estrangeiros entre os casos de TB. A prevalncia da infeco por VIH entre os casos de TB no conjunto da Unio est a declinar, sendo 2,3% em 2009. Tem o seu valor mximo em Portugal (15%). Contudo, apenas 9 pases, alm de Portugal, tm dados representativos sobre TB/VIH. Seguem-se, com altas prevalncias, a Estnia (9,5%), a Letnia (7,5%), Malta (9% - apenas 4 casos). A proporo do total de casos com multirresistncia na UE em 2009, foi 5,3% (menos 0,7 pontos percentuais do que em 2008. uma incidncia elevada, sendo que nos casos com tratamentos anteriores, a MR de 19,8%, muito custa dos pases do leste Na Estnia e na Litunia os retratamentos tm mais de 50% de multirresistncia. Alm dos estados do Bltico, a emergncia de casos de TB multirresistente (TBMR) permanece elevada na Romnia (14,7%) e na Grcia (8%). Todos os outros pases reportaram nveis mais baixos (0-5%), com maior frequncia entre os autctones do que entre os imigrantes. Dentro dos casos multirresistentes, a proporo de casos com TB Extensivamente Resistente (TB XDR) s conhecida em 15 pases. Em 2009 foram notificados 66 casos de TB XDR, o que corresponde a uma percentagem de 7% relativamente ao total de TBMR. As maiores percentagens de TB XDR encontram-se na Estnia, na Letnia e em Portugal. A prevalncia de estirpes com resistncia isoniazida nos casos novos de TB um indicador importante de referncia para estimar o risco de desenvolvimento e expanso da multirresistncia, e, por isso, referncia para a adopo de regimes standard de tratamentos de 1 linha, nomeadamente nas crianas. A mdia da UE 8,1%. Seis pases tm valores elevados (>10%), sendo que alguns tm muito altos (Chipre 22,2%, Estnia 26,9, Letnia 26,1 e Litunia 21,6. Portugal considerado um pas de baixa resistncia isoniazida (6,8%). A capacidade para avaliar o sucesso teraputico, condio fundamental para a definio da adopo da estratgia DOTS, foi possvel em 24 pases: entre os casos com conformao bacteriolgica, a taxa de sucesso teraputico no conjunto da U E foi de 78% nos casos novos, 53% nos retratamentos e 32% nos casos de TBMR. Estes valores revelam que, na
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UE em conjunto, o objectivo de resultado prioritrio (cura>85%) estabelecido pela OMS para 2000 ainda no foi alcanado. Na avaliao da coorte de 2008, apenas Portugal, a Eslovquia e a Sucia atingiram esta meta.
Portugal: situao epidemiolgica da tuberculose e resultados em Dezembro de 2010 Notas prvias relativas a anlise e apresentao dos dados: 1. Enquanto a situao epidemiolgica global e Europeia se refere ao ano de 2009, a de Portugal inclui j dados de 2010, particularmente os respeitantes incidncia, distribuio geogrfica e etria. Tal como a avaliao Europeia, em Portugal a avaliao dos resultados (deteco e sucesso teraputico) efectuada sobre a coorte dos casos Pulmonares confirmados por cultura de 2008 ou, no caso dos multirresistentes, de 2007. 2. A apresentao em grfico da incidncia per capita em Portugal refere-se aos casos novos, de acordo com a forma da apresentao dos anos anteriores e por se considerar mais expressivo da dinmica da epidemia. Contudo, para mais fcil comparao com outras estatsticas nacionais ou internacionais, apresentar-se-o tambm taxas de notificao dos casos em retratamento, assim como do total (novos mais retratamentos). 3. Os dados estatsticos apresentados neste relatrio, em Maro de 2011, so dados preliminares de avaliao do programa da tuberculose, podendo vir a sofrer alteraes nos prximos meses, aps sucessivas revises do sistema de informao, prevendo-se que a taxa de incidncia venha a variar cerca de 1/10 -5 at avaliao final, que ter lugar em Setembro de 2011. Em Setembro, os dados definitivos so exportados para a OMS/ECDC a partir do sistema de vigilncia da tuberculose em Portugal (SVIG-TB). 4. A apresentao do perfil do pas sistematizar-se- segundo 4 componentes principais: I) Dimenso, distribuio geogrfica e evoluo do problema; II) Proporo de casos com origem em outros pases (definidos pelo pas de nascimento); III) Prevalncia de infeco VIH entre os casos de TB; IV) Outros grupos de risco; V) Resultados do programa de interveno (proporo de multirresistentes, taxa de deteco e taxa de sucesso teraputico); V) Indicadores de gesto de caso.
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Incidncia da TB em Portugal (actualizada em Maro de 2011) Casos Novos e Retratamentos Em Portugal, em 2010 foram diagnosticados 2559 casos de Tuberculose, incluindo casos novos e retratamentos, dos quais 2162 so nacionais e 397 (16%) so estrangeiros. A incidncia dos casos novos foi de 2372, ou seja, 22,3/10 -5. Isto representa uma reduo de 11% relativamente taxa de incidncia definitiva em 2009, dando continuidade evoluo para uma diminuio consistente desde 2002 (vide Figura 3).
60
t a x a d e in c id n c ia p o r 1 0 0 m il h a b it a n t e s
50 40 30 20 10 0
91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
22/10-5
Figura 3. Taxa de Incidncia: evoluo em 20 anos (1991-2010). Verifica-se um decrscimo sustentado desde 2002, sendo o valor preliminar, em 2010, de 22 novos casos por 100 mil habitantes. Acima da linha encarnada considerase alta incidncia, abaixo da linha laranja situam-se os valores de baixa incidncia.
Revendo as taxas de notificao de 2001 a 2010, assistiu-se a um decrscimo mdio anual de 6,4%. uma tendncia que converge para a mdia europeia e aproxima Portugal da fasquia dos 20 casos por 100 mil habitantes, limite que define os pases de baixa incidncia. Por enquanto, continua entre os pases de incidncia intermdia, o nico na Europa ocidental (Figura 2). Alm dos casos novos, foram notificados 187 casos em retratamento (incluindo recidivas e outros) vide tabela 2. A proporo de recidivas baixa e tem vindo a diminuir de forma mais acentuada que o total dos casos.
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Definio de casos Casos Novos Retratamentos por recidiva Outros retratamentos Novos mais retratamentos
Nmero absoluto 2372 156 31 2559
Proporo 93,7% 6,1% 1,2% 100%
Taxa por 100 mil 22,3 1,5 0,3 24,1
Tabela 2. Casos de TB notificados em Portugal em 2010. Dados de Maro de 2011.
Distribuio geogrfica As assimetrias na distribuio geogrfica so j muito menos pronunciadas: deixaram de existir regies de alta incidncia e 13 distritos do continente e as Regies Autnomas dos Aores e Madeira so agora reas de baixa incidncia (<20/105). Numa situao de incidncia intermdia encontram-se ainda sete distritos do continente (Tabela 3.a e 3b e Figura 4): Viana do Castelo, Vila Real, Bragana, Setbal, Lisboa e Porto. Trs distritos (Aveiro, Beja e Braga) esto agora abaixo da fasquia para serem considerados de baixa incidncia, aps um percurso de declnio nos ltimos 10 anos, no entanto, verifica-se uma estagnao recente, no limiar, fazendo temer um aumento a breve prazo. Notvel tem sido a evoluo na ltima dcada, dos distritos que partida tinham os mais elevados ndices de morbilidade e que apresentam um declnio da incidncia muito acentuado e consistente trata-se dos distritos do Porto e Setbal, que assim reflectem o impacto das medidas de controlo apesar da elevada prevalncia dos principais factores de risco.
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Tabela 3.a. Total de casos NUTS I/distrito Portugal Continente Aveiro Beja Braga Bragana Castelo Branco Coimbra vora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarm Setbal Viana do Castelo Vila Real Viseu R. A. Aores N. 2559 2514 144 29 176 30 29 42 17 121 17 56 765 17 619 65 236 63 50 38 19 Taxa por 100 000 habitantes 24,1 24,8 19,6 19,1 20,4 21,3 14,7 9,7 10,1 28,1 10,0 11,7 34,2 14,6 33,9 14,0 27,4 25,1 23,2 9,7 7,8 10,5 N. 2372 2328 138 29 168 30 27 40 17 111 16 53 706 16 561 59 222 53 45 37 Casos novos Taxa por 100 000 habitantes 22,3 23,0 18,8 19,1 19,4 21,3 13,7 9,2 10,1 25,8 9,4 11,0 31,5 13,7 30,8 12,7 25,8 21,1 20,9 9,4 N. 187 186 Retratamentos Taxa por 100000 habitantes 1,8 1,8 0,8 0,0 0,9 0,0 1,0 0,5 0,0 2,3 0,6 0,6 2,6 0,9 3,2 1,3 1,6 4,0 2,3 0,3
6 0 8 0 2 2 0 10 1 3 59 1 58 6 14 10 5 1 No disponvel
10,1 0,4 R. A. Madeira 26 25 1 Fonte: Sistema de Vigilncia do Programa de Tuberculose (SVIG -TB) Direco-Geral da Sade; Populao INE 2009
Tabela 3.b.
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Total de casos NUTS I/distrito N. Taxa por 100 000 habitantes 27,0 27,5 19,7 20,0 19,1 12,2 26,1 9,7 7,1 31,1 14,2 15,0 37,0 11,3 38,2 20,8 31,3 24,0 24,3 20,2 13,0 18,6 41
Casos novos Taxa por 100 000 habitantes 25,0 25,5 18,5 19,3 17,0 12,2 24,6 9,3 6,0 28,8 11,8 14,1 34,7 11,3 34,8 20,0 28,6 22,4 23,4 19,4
Retratamentos Taxa por 100000 habitantes 1,9 2,0 1,2 0,7 2,1 0,0 1,5 0,5 1,2 2,3 2,4 0,8 2,2 0,0 3,4 0,9 2,7 1,6 0,9 0,8
N.
2664 2591 136 29 147 17 48 40 10 125 20 68 780 13 635 93 248 56 50 76
N.
Portugal Continente Aveiro Beja Braga Bragana Castelo Branco Coimbra vora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarm Setbal Viana do Castelo Vila Real Viseu R. A. Aores R. A. Madeira
2871 2793 145 30 165 17 51 42 12 135 24 72 830 13 698 97 271 60 52 79 32 46
207 202 9 1 18 0 3 2 2 10 4 4 50 0 63 4 23 4 2 3
No disponvel 16,6 5 2,0
Fonte: Sistema de Vigilncia do Programa de Tuberculose (SVIG-TB) Direco-Geral da Sade; Populao INE 2009
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2001
2005
2010
Figura 4. Incidncia de casos novos de TB notificados por 100 mil pessoas: distribuio geogrfica e evoluo desde h 10 anos (2001 esquerda, 2005 ao centro e 2010 direita). Distritos com alta incidncia > 50/100 mil a encarnado, incidncia intermdia (>20 <50/100 mil) a laranja e distritos com baixa incidncia (<20/100 mil) a amarelo. A Regio Autnoma da Madeira tem <20/100 mil (amarelo) de 2001 a 2010. A Regio Autnoma dos Aores tem >20/100 mil (laranja) em 2001 e 2004, e amarelo em 2010.
Distribuio geogrfica A relao masculino/feminino semelhante da maioria dos pases da UE, tendo diminudo para 1,9/1, quer entre os nacionais, quer nos imigrantes, evidenciando-se maior tendncia decrescente entre os homens do que nas mulheres. A idade mediana dos doentes situa-se nos 35-44 anos, quer entre os nacionais, quer entre os imigrantes, o que traduz ainda um padro de alto nvel endmico. No entanto, a notvel descida da incidncia no grupo etrio 25-34 anos, que se pode observar na figura 5, confere curva de distribuio um padro muito mais prximo de pas de baixo nvel endmico. A
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anlise por coortes de nascimento revela que todas as geraes, desde as dos anos 40 at dos anos 80 viram o seu risco de contrair TB substancialmente reduzido. Apenas a gerao dos anos 90, constituda pelos jovens que agora tm entre 11 e 21 anos, sofreu um aumento do risco, provavelmente atribuvel sua entrada activa na comunidade onde onde permanece o potencial de transmisso.
Gerao Evoluo do risco durante a dcada de 90 1940s 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Baixou Baixou Baixou Aumentou Aumentou Baixou --Evoluo do risco durante a dcada de 2000 Baixou Baixou Baixou Baixou Baixou Aumentou Baixou
Tabela 4. Anlise da evoluo do risco de contrair TB por coortes de nascimento, ou seja, por geraes desde os nascidos na dcada de 40 at aos nascidos na dcada de 2000. Um total de 48 casos foi diagnosticado em crianas (menores de 15 anos), sendo 17 com menos de 5 anos. Quase todos residentes nas reas metropolitanas de Lisboa e Porto, e apenas 6 nascidos no estrangeiro.
70 60 50 40 30 20 10 0 0 -4 5 -1 4 1 5 -2 4 2 5 -3 4 3 5 -4 4 4 5 -5 4 5 5 -6 4 >64
D e f 2001 D e f 2009 P r v 2 0 10
Figura 5. Taxa de Incidncia por 100 mil habitantes, por grupos etrios e evoluo do padro de distribuio etria em 10 anos (aval def 2001-2009) e na avaliao prov 2010.
Localizao da Doena Em 71% dos doentes, os pulmes estavam atingidos e, entre estes, 5,3% tinham tambm leses em outros rgos. Dos casos com leses exclusivamente extra-pulmonares (28%), a
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grande maioria (76%) so pleurais (40%) ou e Linfticas, intra ou extra-torcica (36%). As intra-craneanas (incluindo meningites ou outras) ocorreram em 3,8% das extra-torcicas (tem-se registado diminuio sensvel) e as disseminadas em 7,8% das extra-pulmonares. A ocorrncia de formas graves em crianas com menos de 15 anos, critrio major para ponderar a manuteno da vacinao universal pelo BCG, foi notificada em dois casos: um caso de TB do sistema nervoso central (no menngea) e um caso de TB disseminada. Os doentes com co-infeco TB/VIH tm leses extra-pulmonares em 47% de todos os casos e entre as extra-pulmonares, 1 em dez teve leses no sistema nervoso central. As leses so disseminadas em 15%. Proporo de casos com origem em outros pases. O nmero de casos em estrangeiros mantm-se estvel desde 2004, sendo que a proporo relativamente aos nacionais tem vindo a aumentar (em 2010, foram notificados 397 casos entre novos e retratamentos 16% do total). Esta proporo das mais baixas da U E (que tem, no seu conjunto, 23,6%, sendo em 9 pases mais de 50% e em 4 mais de 80%). Em Portugal, dominam os oriundos de Angola, constituindo 23% dos casos estrangeiros, seguidos dos da Guin-Bissau (16%), Cabo Verde (13%), do Brasil (12%) e de Moambique (9%). Estima-se que no conjunto das comunidades, enquanto residentes em Portugal, a taxa de incidncia 87/100mil, ou seja, 3 vezes mais que na populao geral. Do total, 60% tm origem na frica Subsaariana, significativamente menos que nos anos anteriores.
Figura 6. Nmero de casos notificados de TB em pessoas nascidas em outros pases: 2006-2010.
No sentido de estimar o risco relativo de cada uma das comunidades estrangeiras, adoptaram-se os dados oficiais do Servio de Estrangeiros e Fronteiras relativos populao estrangeira com ttulos de residncia ou com prorrogao de vistos de longa durao. Assim, estima-se que a taxa de incidncia de TB na populao estrangeira em 2010
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foi 87/100 mil, o que significa que tm 3,5 vezes mais probabilidade de contrair TB do que a populao geral. Com vista a fundamentar a percepo do risco de TB dos estrangeiros em Portugal, calculou-se o risco relativo para as principais comunidades (vide tabela 5).
Pas de origem (de comunidades com mais de 20 casos detectados) Brasil Cabo Verde Guin-Bissau Angola Moambique Todos os pases
N de casos notificados em 2009
Risco de TB relativamente populao geral
22 36 51 65 21 397
0,8 x mais 3 x mais 9 x mais 10 x mais 25 x mais 3,5 x mais
Tabela 5. Casos notificados em estrangeiros em 2010 e risco relativo por comunidades residentes em Portugal.
Prevalncia da infeco VIH/SIDA. A infeco VIH/SIDA , de longe, o factor de risco mais importante para o desenvolvimento de TB activa. O teste VIH nas pessoas com tuberculose um objectivo programtico importante, sendo que se tem verificado um aumento progressivo da sua cobertura. Em 2009, o teste cobriu 87% dos casos de TB, confirmando-se a prevalncia de infeco VIH em 15% dos casos (391 casos) o que representa um decrscimo 45% nos ltimos 10 anos. a maior prevalncia registada em toda a Unio Europeia, predominando nos distritos de Faro (15%), Setbal (18%) e Lisboa (20%). A maioria dos casos (81%) esto concentrados nas reas metropolitanas de Lisboa e Porto.
Figura 7. Nmero de casos notificados com VIH positivo: 2006-2010. Por enquanto, s os dados at 2009 devem ser considerados representativos.
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At 31 de Dezembro de 2010, a TB foi a principal causa de morte entre as pessoas com VIH/SIDA, tendo sido responsvel por 41% das bitos (dados do Ncleo de Vigilncia Laboratorial e Doenas Infecciosas do INSA). Risco nos Profissionais de Sade O problema da TB em profissionais de sade por infeco cruzada nos servios de sade da particular importncia porque envolve um risco assumido e pela gravidade da potencial infeco por estirpe multirresistente. A evoluo a incidncia em profissionais revela um declnio muito significativo estimando-se que em termos do conjunto nacional, os profissionais tm o mesmo risco que a populao geral. No se pode, contudo, deixar de valorizar o risco absoluto individual que, no estando bem conhecido, torna-se evidente na observao de surtos que tm sido registados e pelos dados relativos converso tuberculnica no mbito dos rastreios da sade ocupacional. Por outro lado, a prevalncia da TB multirresistente nos profissionais de sade cerca de 3 vezes maior do que na populao em geral, sendo que, o facto de ser profissional de sade parece ser o nico factor risco independente, associado multirresistncia, alm do factor ter tratamento anterior como sugerem os estudos efectuados na regio da LVT (Cristina Furtado 2008). A evoluo favorvel da incidncia coincide com um aumento progressivo da implementao dos tratamentos preventivos e tambm com uma reduo drstica do nmero de internamentos por TB pulmonar (reduo para metade em 8 anos).
TB na Populao Reclusa E 2010 foram notificados 31 casos de TB entra os reclusos. Apesar de corresponder a uma descida acentuada que se verifica nos ltimos anos (Figura 8), traduz-se numa taxa ainda muito elevada (188/100mil) e um risco de 8 vezes mais que a populao geram
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Figura 8. Nmero de casos notificados entre a populao reclusa: 2006-2010.
IV. Resultados do programa de interveno. Resistncia s Drogas Na viragem do sculo XX para o XXI, e devido a uma situao criada pelo Homem (tratamentos mal prescritos, deficiente qualidade dos frmacos e m adeso por parte dos doentes, ao longo dos anos), desenvolveu-se a maior ameaa de sempre da tuberculose, a Tuberculose Multirresistente (TB-MR). Trata-se de uma forma de tuberculose em que o bacilo resistente a, pelo menos, dois dos medicamentos mais importantes para o seu tratamento e que so a isoniazida (H) e a rifampicina (R). , por isso, muito mais difcil de tratar do que a forma clssica (quer em nmero e agressividade dos medicamentos, quer em durao e em custos (que podem ascender a mil vezes mais). Atinge todos os pases, mas com maior incidncia os pases do Leste Europeu e Sudeste Asitico. Se no houver uma interveno enrgica, constituir uma nova epidemia potencialmente intratvel. Em 2006, o mundo foi alertado para uma situao ainda mais grave e a que foi dado o nome de Tuberculose Extensivamente Resistente (TB XDR), uma forma de TB MR em que, alm da resistncia H e R, se observa tambm resistncia a quase todos, se no a todos, os medicamentos utilizados para tratar a doena. Em Portugal, a incidncia da TB multirresistente parece ter vindo a reduzir (vide Figura 9), representando, em mdia, 1,5% do nmero total de casos de tuberculose em 2009 (1% nos casos novos e 5,2% nos retratamentos). uma proporo comparvel mediana na Unio Europeia e encontra-se praticamente circunscrita s reas metropolitanas do Porto e, principalmente, de Lisboa. O facto de ser mais difcil de curar e ter tempos de tratamento muito superiores, faz elevar o nmero de casos prevalentes. No entanto, depois de uma subidas em 2008, aps a criao do Centro de referncia, comeou a descer consistentemente. Em Dezembro de 2010, a prevalncia de TBMR de 53 casos, 32% dos quais com critrios de XDR, sendo que mais de dois teros residem na regio de Lisboa e Vale do Tejo.
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Figura 9. Nmero de casos incidentes de TBMR por ano, de 2000-10 compreendendo a multirresistncia limitada s drogas de 1 linha (barras azuis) e a XDR (barras encarnadas). Fonte: SVIG-TB e SVIG-TBMR ACTUALIZADA EM MARO DE 2011
Apesar do nvel da multirresistncia no ser elevado, a TB MR est a revelar-se com carcter endmico (presena constante nas reas metropolitanas de Lisboa e Porto), sem estar restringida a algum factor de risco, ocorre em adultos e crianas e, em muitos casos no se encontra ligao epidemiolgica a outros casos. Em mais de 70% no est relacionada com tratamentos anteriores. Este carcter endmico e a constatao de que em muitos casos as opes teraputicas so extremamente limitadas, levaram a que se procedesse a um estudo de prevalncia da resistncia s diversas drogas de 1 2 Linhas, com base nas bases de dados do sistema de vigilncia de base clnica e de base laboratorial SVIG-TB e SVIG-TB MR, respectivamente. O objectivo operacional destes estudos a definio de um regime de tratamento estandardizado para ser aplicado nos doentes com alta suspeio de serem TB MR, ou em que a TB MR foi detectada por testes rpidos, sem que se disponha do padro completo da resistncia de modo a poder fazer tratamento individualizado. At presente data, o regime estandardizado recomendado o da OMS, como est expresso nos documentos de apoio disponveis no Site da DGS desde 2007. O estudo de prevalncia referido tem dois componentes, um da Direco Geral da Sade e outro da Escola Nacional de Sade Pblica, envolve uma coorte de 10 anos com 22816 doentes, dos quais foram testados para deteco de resistncias 15796. Da anlise que o SVIG permite, salientam-se os seguintes aspectos:
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1. A taxa global de TB MR baixa (1,6%); 2. A multirresistncia mais elevada nas recidivas e abandonos como comum observar em muitos pases; 3. As taxas de resistncia aos antibiticos de 2 Linha so muito elevadas, inclusive nos casos que nunca receberam tratamentos anteriores pressupondo uma transmisso activa destas estirpes na comunidade; 4. Existem diferenas significativas entre as regies de LVT e do Norte, ao ponto de justificar a definio de diferentes regimes estandardizados na medida em que aplicando um determinado critrio de incluso, no Norte dispomos de 6 frmacos viveis (E, Z, AM, Ofx, Cs, PAS) enquanto, em na regio de LVT dispomos apenas de 4 frmacos (E, Am, Cs, PAS). A descrio do regime estandardizado para aplicar no pas ir estar disponvel num documento da DGS: Sinopse para seleco dos Regimes teraputicos para a TB MR DGS 2011. Os regimes estandardizados agora propostos para Portugal tiveram a concordncia do Green Light Comittee, da OMS e de alguns colaboradores da TBNET. Sem impedimento de passarem a ser aplicados de imediato, aguarda-se a anlise dos dados pela equipe de investigao da Escola Nacional de Sade Pblica, no sentido da validao dos mesmos e de se avaliar a eficcia expectvel destes regimes. Taxas de deteco e de cura Os objectivos prioritrios do PNT so a deteco de pelo menos 70% dos casos e, destes, a cura de 85% ou mais, ao fim de um ano (Estratgia DOTS da OMS). O alcance destas metas fundamental para o corte da cadeia epidemiolgica e, desta forma, consolidar o declnio da incidncia e conter o fenmeno da multirresistncia. So, por isso, importantes indicadores de qualidade.
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100 B T 90 e d s 80 o v o 70 n s s o o s v60 i a t c i s m o50 e p a o i c p40 i t o u c s p o30 a r r c e i t m 20 o s s e 10 c u S 0 e d % 85% de successo teraputico 70% taxa de deteco
1994
1995
1996
1997
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2000
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2009
100 a i p 90 o c s o r c 80 i m 70 s o v o 60 n s o s 50 s v a o c t i s i 40 o s d o p o 30 c e 20 t e d e 10 d a x a 0 T ) % (
Sucesso do tratemento TOD dos novos casos microscopia positivos Taxa de deteco dos novos casos microscopia positivos
Figura 10. Taxa de deteco e taxa de sucesso teraputico nos casos bacilferos avaliada nas coortes de 1994 a 2007 segundo o Global tuberculosis control report WHO 2009 e o sistema nacional de vigilncia da TB (SVIG-TB).
Portugal um dos sete pases da Unio Europeia que superaram a taxa de deteco, com 91%, e um dos trs nicos pases que superaram a taxa de cura com 87%. Na figura 9 pode observar-se a evoluo da performance em relao deteco e sucesso, desde que se comeou a monitorizar em 1994. O alcance conjugado dos dois objectivos atingiu-se, e manteve-se, desde 2005.
Grupos de risco e prognstico A anlise do peso dos factores de risco associados TB, para alm da infeco VIH e de se ser originrio de pas de alta prevalncia, revela que estes tm muito pouca expresso no conjunto do total de doentes detectados na ultima dcada: mais de 65% dos casos novos no tm nenhum factor de risco conhecido, indiciando um elevado potencial de transmisso na comunidade da populao nativa. Algumas populaes portadoras de factores de risco, alm de terem maior risco de infeco, tm piores resultados no tratamento. o caso de pessoas com dfice imunitrio, assim como pessoas socialmente marginalizadas e imigrantes de pases de alta prevalncia. A tabela 4 mostra como o prognstico da doena est associado a factores de natureza demogrfica, assim como condio de se estar infectado por uma estirpe de TBMR ou XDR.
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Grupos de Risco Sem risco Imigrantes Toxicodependentes Infectados VIH Sem abrigo TB MR XDR TB
Cura avaliada em 2007 93% 76% 65% 63% 56% 44% 19%
Cura avaliada em 2008 91% 84% 70% 70% 69% 56% 41%
Cura avaliada em 2009 93% 87% 74% 74% 77% 59% 46%
Tabela 6. Sucesso teraputico em Portugal avaliado aos 12 meses aps o incio do tratamento, conforme os grupos de risco considerados, e aos 24 meses nos TB MR/XDR (avaliaes em 2007, 2008 e 2009).
Indicadores de gesto de caso O PNT, em linha com as orientaes da OMS e do ECDC, tem objectivos para a performence do processo, cuja sistematizao se apresenta na tabela seguinte e que tem como objectivo disponibilizar uma grelha de indicadores de referncia para a avaliao do programa a nvel local e de servio.
Indicador Proporo dos casos bacilferos Taxa de confirmao por cultura Taxa de cobertura do TSA Taxa de cobertura do Teste VIH Taxa de aplicao da TOD nos TBP D+ Taxa de sucesso teraputico (coorte 2008, no TB MR) Taxa dos casos ainda em tratamento (coorte 2008 no TB MR)
Meta 50% 50% 80% 80% 80% 85% 2%
Resultado em 2009 52,9 % 68,5 % 83,5 % 87 % 82,3 % 87 % 2,4 %
Tabela 7. Principais indicadores de gesto de caso, objectivos programticos, metas e valores alcanados em 2009.
Como se pode observar, actualmente no pas, os indicadores principais de gesto do processo esto alcanados, o que pode significar que temos boas condies para continuar a diminuir a incidncia e a cortar o avano da TB MR. Os indicadores e a sua monitorizao so fundamentais gesto do programa para controlo da TB, particularmente o que respeita ao sucesso teraputico, indicador que
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permanece como ndice prioritrio para cortar a cadeia epidemiolgica, prevenir a morte e prevenir o desenvolvimento de resistncia. Contudo, este conjunto de indicadores, sendo respeitantes aos aspectos tcnicos e tecnolgicos do combate TB. Hoje, considera-se que a abordagem predominantemente biomdica para a confirmao do diagnstico e para o tratamento bastante redutora e que mesmo com bons resultados, pode ser insuficiente e fracassar em face da multiplicidade de factores determinantes da histria social da doena. A gesto clnica dos casos apenas um segmento desta histria, porventura a que tradicionalmente absorve a quase totalidade dos recursos operacionais e de investigao. Na sua essncia, a Estratgia Stop TB, principalmente na sua orientao programtica para os prximos cinco anos, pretende, para alm do desenvolvimento ambicioso de uma nova vacina, novos testes e novos antibiticos, que se invista energicamente a montante e a jusante da gesto do caso visando os mais importantes determinantes sociais da doena para uma abordagem abrangente, envolvendo todos os prestadores de cuidados de sade e reconhecendo o papel dos doentes, as populaes afectadas e a sociedade. A montante, esto os factores determinantes da preveno e o problema nas crianas e nas pessoas com infeco VIH (ou outras formas de imunodepresso) a abordagem deve ter o seu expoente mximo. A jusante, situa-se principalmente a problemtica do controlo de infeco, cuja abordagem deve ser exemplar quando se trate de pessoas com TB MR. Para alm do expresso nos seis componentes da Estratgia Stop TB a OMS incita os PNTs a investir mais nos determinantes sociais, nomeadamente a travs do documento How health systems can address inequities in priority public health conditions : the exemple of tuberculosis.
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Plano de Aco 2011-2015
Em face dos resultados das avaliaes sucessivas e no enquadramento do Plano Nacional de Sade, para efeitos de referncia para o compromisso poltico (componente primordial da estratgia DOTS), aos diversos nveis, e com base na avaliao preliminar que agora se apresenta, definem-se sete medidas urgentes que se inscrevem nas quatro reas prioritrias da Agenda para a Aco, na linha da Estratgia Stop TB. (Tabela 8).
Componentes da Estratgia da Stop TB
reas prioritria do PNT A g e n d a n a Ve r t e n t e S o c i a l 2 0 11 - 2 0 1 5
M ed i d a s P r i o r i t r i a s
1) DOTS I. Diagnstico e tratamento com superviso e suporte social e humanitrio
1. Plano Nacional de recursos humanos e infrae s t ru t u ra DO T S
2) TB/V IH, TB MR e outras
2. Definio dos regimes de tratamento da TB Infantil.
3) Envolvimento de todos os agentes da sade II. Estratgia para as pessoas com VIH
3. Posio oficial sobre o rastreio da TB e preveno com Isoniazida
4) Fortalecimento do sistema de Sade I I I . M ed i d a s p r ev e n t i v a s compreensivas e seguras 5) Reconhecimento da Sociedade Civil 5. P lano de implementao de novos testes 6) Investigao e Desenvolvimento IV. Diagnstico rpido e tratamento qualificado para a TB MR 4. Gesto integrada do afastamento profiltico e do processo de hospit alizao
6. Implementao de regime standard nacional para TB MR
Tabela 8. Seis medidas urgentes a inserir no Plano de Aco Estratgica para 2011 e linha do Plano Global STOP TB 2011-2015. : Relatrio preparado por A Fonseca Antunes, coordenador do PNT
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IV CAPTULO
C PNEUMONIAS
As Pneumonias continuam a ser, entre ns um factor de preocupao, dada a a sua frequncia e gravidade, facto para o qual temos repetidamente chamado a ateno.
Grfico I Internamentos por Pneumonia 2005 2010
50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Coluna 1
Como se pode ver no brico acima e j foi referido anteriormente, o nmero de internamentos por pneumonia como primeiro diagnstico muito elevado, tendo aumentado 14,5% entre 2006 e 2009. Verificou-se um pico em 2009, o que provavelmente estar associado com a pandemia da gripe. Assim o facto de se ter verificado um decrscimo em 2010, deve ser olhado com precauo antes que se possa considerar como uma inverso de tendncia. No grfico II constatamos uma tendncia semelhante em relao aos internamentos por outras infeces das vias areas inferiores.
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Grfico II Internamentos por outras infeces respiratrias

12500
12000
11500 Coluna 3
11000
10500
10000 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Grfico III Internamentos com Pneumonia como co-morbilidade

18500 18000 17500 17000 16500 16000 15500 15000 14500 14000 13500 2006 2007 2008 2009 2010 Coluna 3
Este grfico particularmente relevante. Mesmo como co-morbilidade a tendncia dos internamentos crescente ( 9,4% entre 2006 e 2010), com um pico em 2009. sabido que a pneumonia um factor de agravamento srio dos doentes internados e importante causa de mortalidade, so importantes todas as medidas que minimizem este problema e so necessrias polticas adequadas de controle da transmisso das infeces pela via area. Assim, em 2010, estiveram internados nos Hospitais portugueses um total de 56504 doentes com pneumonia (causa de internamento ou co-morbilidade). Este nmero significa que 30,8% do total dos doentes que estiveram internados por doena respiratria o foram por pneumonia e esse nmero significa 10,3% dos doentes da rea mdica. Se pensarmos apenas nos doentes internados por pneumonia como principal causa os custos desses internamentos, em preos de GDHs, tero rodado os 80 milhes de euros.
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A estes custos haver ainda que acrescentar os custos indirectos, certamente muito superiores. J os custos directos dos doentes com pneumonia tratada no ambulatrio devero rodar os 9 a 10 milhes de euros, o que aponta para a necessidade de, atravs do diagnstico precoce e correcto acompanhamento dos doentes crnicos, minimizar a necessidade de recorrer ao internamento. No Inqurito Nacional de Prevalncia da Infeco, j referenciado, infeces nosocomiais eram por pneumonia e a pneumonia era 6,59% das infeces da comunidade. A esses nmeros h que que 13,22% das infeces nosocomiais eram das vias areas tinham a mesma localizao 4,04% das infeces da comunidade. 21,38% das a causa de acrescentar inferiores e
Outro relevante indicador do peso das pneumonias a sua mortalidade. Saliente-se que a Pneumonia a principal causa de mortalidade por doena do foro respiratrio, incluindo o cancro do pulmo, sendo responsveis por 32,1% dos bitos por doena respiratria e por 5% da totalidade dos bitos (INE, bitos de 2009)
Grfico IV bitos por Pneumonia 2005 2010 (INE)
5400 5200 5000 4800 4600 4400 4200 2005 2006 2007 2008 2009
Como se pode verificar neste grfico os dados so pouco animadores, mostrando um aumento da mortalidade de 12,6% entre 2005 e 2009. Mais uma vez se deve chamar a ateno para a eventual influncia da pandemia da gripe no agravamento dos nmeros de 2009. Durante o II Congresso da Fundao Portuguesa do Pulmo, a Dr Filomena Martins chamar a ateno par o facto da etiologia da Pneumonia ser habitualmente bacteriana, sendo todavia 30% dos casos devidos a vrus e da bactria com maior prevalncia ser o Streptococcus pneumoniae. Estas pneumonias, quando tratadas adequadamente, tm bom prognstico, evoluem para a cura e tm baixa mortalidade.
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Quanto pneumonia hospitalar a Dr Filomena Martins refere mais frequente nos doentes debilitados, doentes idosos, com outras patologias e em doentes internados em unidades de cuidados intensivos. Dentro das pneumonias hospitalares tem especial relevo, devido sua alta mortalidade e custos associados, a pneumonia associada ao ventilador que ocorre 48 72 horas aps ventilao mecnica. uma das causas mais frequente de mortalidade associada a infeco hospitalar. Prevalece a etiologia bacteriana, mas tambm podem ser devidas a vrus ou fungos. Pode ter incio precoce, nos primeiros 4 dias de internamento, ou um incio tardio se ocorre aps o 5 dia de internamento. Nestas o prognstico mais reservado pois so, muitas vezes, devidas a microrganismos multirresistentes, causa de maior mortalidade. Os microrganismos mais frequentemente envolvidos na pneumonia hospitalar de incio tardio so bactrias Gram negativo, com especial relevo para a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni, Enterobateriaceas e dentro das Gram positivo o Staphylococcus meticilino resistente. Os factores de risco mais importantes na pneumonia nosocomial so a a ventilao mecnica, a idade avanada, a cirurgia e a existncia de comorbilidades As Pneumonias continuam pois a ser um problema que nos deve preocupar e que j abordamos com detalhe no Relatrio de 2010 e cujas propostas finais se transcrevem:
Nas doenas respiratrias as que tm tido evoluo mais favorvel so as que foram dotadas de Programas Nacionais. Pensmos ser a altura de equacionar a criao dum Programa Nacional das Pneumonias, com utilizao de protocolos e metodologias adequadas e a indicao de formas de avaliao e metas a cumprir. Para j algumas medidas podero ir sendo tomadas: . Sensibilizao das autoridades para o problema das pneumonias . Ensino e formao dos tcnicos . Ensino da populao em geral e dos grupos vulnerveis em particular . Campanhas de higiene (programa da lavagem das mos e outros), aproveitando a dinmica da campanha da gripe A . Intensificao das campanhas de vacinao da gripe, particularmente nos grupos de risco.
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. Campanha de vacinao antipneumoccica, aproveitando campanhas de vacinao contra a gripe, nos grupos de risco . Poltica de antibiticos e de preveno das multiresistncias.
as
Este ano a Fundao Portuguesa do Pulmo apoiar a campanha de Vacinao contra a Gripe e a Pneumonia pneumoccica, nas Farmcias, as quais pela sua proximidade das populaes podero ser um bom veculo de sensibilizao e adeso das populaes. O Pneumococcal Awareness Council of Experts (PACE) reconhece a doena pneumoccica como causa infecciosa relevante de mortalidade no mundo, quer nas crianas, quer nos adultos, matando anualmente 1,6 milhes de pessoas, incluindo 800.000 crianas com idades inferiores a 5 anos.. Este comit procura articular redes globais, com o objectivos de: - Colocar o tema doena pneumoccica na agenda global da Sade - Informar os responsveis polticos acerca da ameaa global que a doena pneumoccica constitui. - Advogar a preveno da doena pneumoccica atravs da vacinao generalizada. - Garantir o envolvimento dos pases no combate doena. Com estes objectivos uma ampla coligao de organizaes pblicas e de solidariedade social da sociedade civil lanaram em 2009 o World Pneumonia Day, que teve em 12 de Novembro de 2010, a sua segunda edio. Felizmente que em Portugal o problema da mortalidade infantil por infeces est muito minimizado graas evoluo social, melhoria dos cuidados de sade e, sem duvida, ao cumprimento do Programa Nacional de Vacinao, universal e gratuito. Na rea respiratria a vacinao contra a tosse convulsa, o sarampo e as infeces pelo Haemophilus influenza, diminuram a morbilidade e a mortalidade e impediram o aparecimento de situaes crnicas, outrora relativamente frequentes aps o sarampo. Persiste contudo a ameaa da doena pneumoccica. Sada-se por isso a deciso da DGS de tornar gratuita a vacina antipneumoccica administrada nos hospitais s crianas e jovens com menos de 17 anos pertencentes a grupos de risco. Constituem grupos de risco as crianas e jovens com imunodeficincias primrias ou secundrias e os portadores de doena pulmonar crnica, no incluindo asma no corticodependente, doena cardaca ou heptica crnicas, diabetes mellitus, insuficincia renal crnica e sndroma nefrtico.
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A Sociedade Portuguesa de Pediatria advoga a vacinao contra o Pneumococcus a todas as crianas, situao que a Direco Geral da Sade admite estar a equacionar. Tem sido prtica da maioria dos pneumologistas recomendar a vacina antipneumoccica aos indivduos com mais de 65 anos e aos portadores de doenas crnicas ou conducentes a situaes de imunodeficincia. Alis esta atitude vai de encontro s recomendaes da Sociedade Portuguesa de Pneumologia nas suas normas para a abordagem destas doenas. Urge pugnar para que esta posio se torne uma recomendao da Direco Geral da Sade.
Relatrio do ONDR de 2010
certo que existem factores de risco que explicam parcialmente esta situao: envelhecimento das populaes, doenas crnicas, problema da multiresistncias, erros comportamentais. Parece-nos contudo pertinente que tentemos aprofundar a existncia de outros factores condicionantes ou facilitadores do aparecimento de pneumonias. Neste sentido a Fundao Portuguesa do Pulmo tem o objectivo para 2012 de desenvolver um Projecto com a Universidade do Minho ( Professora Maribel Yasmina Santos, Departamento de Sistemas de Informao da Universidade do Minho) com o objectivo de recolha e anlise de dados de doentes com pneumonia e com recurso implementao dum businessse intelligence system propositadamente desenvolvido com essa finalidade.
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IV CAPTULO
D GRIPE A Gripe continua a ser um problema de relevo em sade pela sua frequncia, repercusso sobre a produtividade e rendimento escolar e, consequentemente pelos elevados custos que acarreta. Acresce que, como referimos detalhadamente no Relatrio de 2010 e tambm neste a gripe, facilita, condiciona e agrava muitas doenas, e no s as respiratrias, correlacionando-se claramente com os picos de morbilidade e mortalidade por doena. Neste Relatrio bem visvel o aumento dos internamentos e da mortalidade em 2009, o que estar certamente relacionado com a pandemia pelo vrus A (H1N1).
Quadro I Vigilncia Epidemiolgica da Sndroma gripal
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No Quadro I mostram-se os dados recolhidos pela rede de Mdicos Sentinela e Servios de Urgncia do pas e tratados e publicados pelo Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge. Nele podemos verificar que, como habitualmente os picos de actividade gripal se verificaram entre a 43 semana de 2010 e a 10 semana de 2011. De salientar a relevncia da ocorrncia de infeco pelo vrus A(H1N19, que predominou, e uma incidncia tambm elevada, embora menor, de infeco pelo vrus Indfluenza B. O pico das infeces por este vrus surgiu um pouco antes do pico das infeces pelo vrus A(H1N1).
Quadro II Estimativa da taxa de incidncia ( por 100.000) semanal
No Quadro II, com a mesma origem, podemos verificar elevadas taxas de incidncia nos grupos etrios dos 00 - 04, dos 05 14 e dos 15-64 anos. Alis no grupo dos 05-14 anos houve semanas em que as taxas de incidncia ultrapassaram os 200 por 100.000. Nos grupos dos 00 04 e dos 15 -64 houve semanas em que a incidncia ultrapassou os 150 por 100.000 habitantes. Mais uma vez fica comprovado que a gripe uma doena que atinge fortemente os grupos etrios na infncia, adolescncia e nas fases produtivas da vida. A gripe responsvel por alguns internamentos hospitalares, como diagnstico principal. So obviamente os casos mais graves. No Quadro III verificamos parecer haver uma tendncia crescente para esses internamentos, mesmo
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excluindo o pico correspondente pandemia da gripe A (H1N1) ano em que foi 10 vezes superior da mdia dos anos 2006, 2007, 2008 e 2010. Em 2010 a maioria dos internamentos ocorreu nas Regies de Lisboa e Vale do Tejo e Norte. Entre 2006 e 2010 os internamentos por gripe passaram de 273 par 389, o que significa um aumento de 42,5%.
Quadro III Internamentos por Gripe (diagnstico principal)
3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2006 2007 2008 2009 2010
Coluna 1
Na pandemia da gripe foram reportados 122 bitos, sendo 74 homens (63,9%) e 48 mulheres (26,1%), com uma idade mdia de 47,5 anos. No Quadro IV fica bem evidente a mortalidade ocorreu predominantemente entre os 15 e os 64 anos de idade, portanto nas idades activas.
Quadro IV - bitos por gripe A (H1N19) - actualizados a 26/03/2010 por grupo etrio
70 60 50 40 30 20 10 0 5 - 14 0-4 15 - 24 25 - 44 65 e mais 45 - 64
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A gripe tem pois grande relevncia na sade respiratria e, todavia continua a ser desvalorizada, mesmo por muitos tcnicos de sade. Da que a preveno, atravs da vacinao continue a ter baixa adeso e sobre ela se vo acumulando mitos sem qualquer fundamento cientfico. Os dois Quadros seguintes so bem demonstrativos desta realidade. So extrados do Relatrio Vacinao antigripal da populao portuguesa em 2010 2011: cobertura e algumas caractersticas do acto vacinal, de Maria Joo Branco e Baltazar Nunes do Departamento de Epidemiologia do Instituto nacional de Sade.
Quadro V Estimativa de cobertura vacinal
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Quadro VI Taxas de cobertura vacinal em grupos de risco
A estimativa da cobertura bruta da populao portuguesa pela vacina antigripal na poca 2010 2011 foi de 17,5%, sendo significativamente maior nas mulheres e no grupo etrio acima dos 65 anos. Nestes foi de 48,3%, bastante inferior meta desejvel. Estranhamente a taxa de vacinao foi significativamente menor nos grupos com nvel de instruo mais elevado. Sofriam duma doena crnica 28,8% dos vacinados, o que significativamente mais do que no resto da populao. Apenas 27,7% dos doentes respiratrios crnicos se vacinaram, o que uma taxa indesejavelmente baixa. H pois necessidade premente de desenvolver e reforar as campanhas de vacinao. Nesse sentido parece-nos til a vacinao nas Farmcias, que a Fundao apoia. Aguardam-se os resultados da campanha de 2009 2010 e vai iniciar-se a campanha de 2010 2011.
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V CAPTULO
ACTIVIDADES DA FUNDAO PORTUGUESA DO PULMO 2010 2011 Considera-se que o ano de actividades da Fundao se iniciou com o I Congresso e termina imediatamente antes do II Congresso. As actividades da Fundao podem agrupar-se em 3 reas principais: apoio comunidade, reflexo sobre o estado da sade respiratria polticas e estratgias, tomadas de posio sobre problemas especficos das doenas respiratrias, em defesa dos interesses dos doentes respiratrios. Duma forma sucinta iremos referir algumas das principais actividades da Fundao, obedecendo a um critrio cronolgico, Nos dias 26 e 27 de Outubro de 2010 realizou-se o I Congresso da Fundao, no qual participaram mais de 150 congressistas, subordinado ao tema ESTADO DA SADE RESPIRATRIA EM PORTUGAL. Permitiu uma ampla troca de informao e debate de ideias. Remete-se para a leitura das concluses, que fazem parte integrante do I captulo deste Relatrio. De 16 a 18 de Outubro de 2010 decorreu em Faro, no Espao Sade em Dilogo uma Semana do Pulmo organizada pela Delegao Distrital. Destinou-se realizao de rastreios gratuitos e informao populao. Em comemorao do Dia Nacional do No Fumador a Delegao Distrital de Viana do Castelo teve interveno directa no Debate Sade Respiratria e Mulher: o Consumo e a Exposio durante o ciclo de vida. Em relao ao tema do tabagismo a Delegao Distrital colaborou com a Cmara Municipal de Viana do Castelo na organizao da exposio Preto no Branco, que esteve exposta no Viana Shopping de14 a 26 de Novembro. De 14 de Outubro (Dia Mundial da Espirometria) a 17 de Novembro (Dia Mundial da DPOC) a Fundao, particularmente atravs da Dr Natlia Taveira que coordenou a actividade das Delegaes Distritais, colaborou activamente na campanha europeia de sensibilizxao e preveno das deonas respiratrias e divulgao da espirometria. Em Portugal a campanha foi liderada pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia e constou de umroadshow que percorreu 14 capitais de distrito e realizou mais de 5.000 espirometrias. Em colaborao com a Astra Zneca a Fundao realizou diversas Semanas do Pulmo. Esse projecto decorre em diversas Unidades de sade Familiar,
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tendo por objectivo sensibilizar e mobilizar doentes, pessoas em risco de doena e profissionais de sade para a importncia do diagnstico precoce e do controlo das doenas respiratrias, particularmente a Asma e a DPOC. Com elevada adeso e participao e a interveno directa das Delegaes Distritais, decorreram em Viseu ( 22 a 26 de Novembro) e no ACES da Cova da Beira (de 13 a 17 de Dezembro). Em 22 de Janeiro de 2011decorreu em Lisboa a Reunio Anual dos Delegados Distritais. Estiveram presentes os Delegados de Setbal, Coimbra, Porto, Viana do Castelo, Viseu, Guarda, Castelo Branco, Portalegre, Madeira e Aores. Nessa reunio os Delegados referiram a actividade das suas delegaes, dificuldades encontradas e foram traados os objectivos par 2011. Em 18 de Fevereiro realizou-se em Coimbra a Cerimnia de atribuio do Prmio Anual da Fundao, atribudo Unio Humanitria dos Doentes com Cancro. Mais uma vez foi premiada uma instituio devotada ao apoio aos doentes respiratrios, particularmente os crnicos. Nessa mesma data e local procedeu-se cerimnia de assinatura do protocolo entre a Fundao Bissaya Barreto e a Fundao Portuguesa do Pulmo, pelo qual a primeira cede segunda, em regime de comodato, a utilizao dum prdio situado no bairro Sousa Pinto, N 21. Esse edifcio. antigo consultrio do Professor Bissaya Barreto, permitir, aps obras de beneficiao, a instalao da Sede Regional da Fundao e o arranque dum importante projecto da Delegao Distrital de Coimbra, o Projecto Gemini. Em 9 de Maro uma Delegao da Fundao foi recebida em Audincia, pela Comisso de Sade da Assembleia da Repblica. A Fundao transmitiu Comisso o que pensava sobre a situao das doenas respiratrias em Portugal, reafirmando a necessidade imperiosa de, no novo Plano Nacional de Sade serem consideradas como uma prioridade em Sade. Insistiu-se na necessidade de ser criado um Plano Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Respiratrias, envolvendo as reas da Sade, Ambiente, Segurana Social, Transportes, Energia e Educao, operacionalizada atravs duma Rede Multidisciplinar de Cuidados Respiratrios Integrados. Referiu-se a necessidade de concretizar a plena operacionalizao da Rede Nacional de Espirometria e garantir o acesso de todos os doentes, nomeadamente os crnicos, em condies de equidade, ao acesso oxigenoterpia e ventiloterapia domicilirias. Chamou-se ainda a ateno para a necessidade e vantagens em reforar o combate ao tabagismo, atravs de legislao e educao para a Sade.
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Frisou-se tambm a necessidade de incrementar o uso da vacinao contra a gripe e a doena pneumoccica, como forma de diminuir o impacto das infeces respiratrias. Em 12 de Maro a Fundao/Delegao de Coimbra patrocinou a Final do Torneio de Escolas da Associao de Remo da Beira Litoral, que mobilizou mais de 100 participantes. Nessa ocasio, dirigido a participantes e acompanhantes, foram realizados rastreios de doenas respiratrias, desenvolvidas aces de sensibilizao e distribudos folhetos informativos sobre doenas respiratrias. Em 24 de Maro a Fundao participou em Matosinhos nas comemoraes do Dia Mundial da Tuberculose. Em 6 de Abril, em Sesso comemorativa do dia Mundial da Sade, no Instituto Ricardo Jorge, foi assinado um Protocolo de Colaborao entre O Museu da Sade e a Fundao Portuguesa do Pulmo. Em 7 de Abril, Dia Mundial da Sade, a Fundao organizou uma Sesso Solene para proclamao do galardo Personalidade do Ano, o qual foi atribudo ao Dr. Francisco George. Nessa ocasio foram ainda atribudos ttulos de Membro de Honra ao Professor Doutor Constantino Sakellarides, ao Professor Doutor Melio Silvestre, Dr Teresa Caeiro, ao Dr Joo Semedo e ` Sociedade portuguesa de pneumologia. Na ocasio o Professor Agostinho Marques proferiu uma cinferncia intitulada Os Quatro Cavaleiros do Apocalipse O Dia Mundial da Sade foi tambm comemorado pela Delegao de Coimbra que, em colaborao com a Cmara Municipal realizou um rastreio respiratrio, frente ao edifcio da CMC. Entre Abril e Julho, em colaborao com a Bial, realizaram-se Sesses em diversos Centros de Sade para divulgao da Espirometria sob a designao Espirometria Quando e Porqu ,nomeadamente em Gaia, Barreiro, Venda Nova e vora, com a colaborao das Delegaes Distritais. Em colaborao com a Cmara Municipal de Lisboa, em 26,27,28,29 de Abril, realizaram-se rastreios em populaes vulnerveis, nomeadamente no Centro de Dia/Residncia de Idosos da Quinta das Fores, Centro de Acolhimento das Irms Adoradoras no Socooro, Centro de Alojamento de Xabregas e Centro de Alojamento do Beato. De 2 a 6 de Maio a Delegao de Faro realizou mais uma Semana do Pulmo do Espao Sade em Dilogo de Faro. A 7 de Maio, em Coimbra , a Fundao e a Delegao Distrital apoiaram a Regata da Queima das Fitas, que envolveu cerca de 1000 praticantes. Na ocasio a Fundao montou uma tenda onde foram feitos rastreios,
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disponibilizada informao sobre doenas sensibilizao contra o consumo de tabaco.
respiratrias
promovida
Em 31 de Maio, Dia Mundial sem Tabaco, a Delegao Distrital ad Guarda colaborou com o Centro de Estudos Ibricos na organizao duma Sesso sobre o tema Tabaco ou Sade que se realizou na Biblioteca da Cmara Municipal da Guarda. Nessa ocasio procedeu-se assinatura dum Protocolo de Cooperao entre a FPP e o Centro de Estudos Ibricos 8representado pelo Presidente da Cmar Municipal da Guarda), tendo por objectivo realizar actividades que visem a promoo da sade respiratria, a preveno da doena e a defesa dos interesses dos doentes respiratrios, particularmente na rea de influncia do CEI. Em 20 de Maio a Fundao realizou no Auditrio dos Servios Sociais da Cmara Municipal de Lisboa, um Frum sobre Acompanhamento do Insuficiente Respiratrio Crnico Grave, Que Futuro?. Foi ocasio para um importante debate, cujas concluses integram o presente Relatrio. De 21 a 31 de Maio a Delegao de Castelo Branco participou em diversas actividades, nomeadamente na marcha pelo Corao e em aces em escolas do Agrupamento de Escolas Afonso de Paiva. Em 18 de Junho no Jardim Vieira Portuense em Lisboa, realizou-se a II Feira da Sade Respiratria com a imprescindvel colaborao na organizao e logstica da Cmara Municipal de Lisboa e o apoio dos organismos associados da Fundao: a Associao Portuguesa dos Enfermeiros de Reabilitao, a Liga Humanitria dos Doentes com Cancro, a Associao Chama Sade, a ANTDR e os Servios Sociais da CML. Num ambiente agradvel e atractivo para as famlias desenvolveram-se aces de informao, sensibilizao e rastreio das doenas respiratrias, aberto populao de Lisboa. Acorreram ao local algumas centenas de pessoas e, quando necessrio ou solicitado ,foi-lhes prestado aconselhamento mdico. Tendo em ateno que duas das principais misses da FPP so o envolvimento da Sociedade Civil no problema das doenas respiratrias e o apoio proteco e acompanhamento do doente respiratrio crnico fez-se, nessa ocasio, a apresentao da Mascote da Fundao e o lanamento da Campanha rvore Azul. Esta Campanha apoiada pela Liga dos Amigos da Fundao e, baseada na solidariedade individual e colectiva, tem como objectivo angariar fundos para prossecuo do objectivo de apoiar os doentes respiratrios crnicos. Tendo em considerao a importncia de analisar os dados recolhidos nos Inquritos e Rastreios realizados pela Fundao, desenvolvemos, em
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colaborao com a Universidade do Minho Departamento de Sistemas de Informao, um mtodo, baseado nas tcnicas de Businness Intelligence Systems, que serviu de base a uma Tese de Mestrado e cujos primeiros resultados se apresentam neste Relatrio. Tendo em vista o interesse da autogesto da doena na DPOC um grupo de membros da Fundao concorreu com um Projecto Direco Geral da Sade, tendo sido aceite e iniciado no 2 semestre deste ano (Ver resumo neste Relatrio). A Pgina na Internet continua a ser uma actividade de relevo e tem tido um numero crescente de visitas. Este ano iniciamos tambm a presena nas redes sociais,com uma pgina no Facebook. Mantivemos colaborao permanente em cerca de 15 rgos da Imprensa Regional, no Jornal do Centro de Sade e na Semana Mdica. Interviemos numerosas vezes na Televiso e na Rdio, sempre que solicitados a dar a nossa opinio. Divulgamos posies e documentos sobre os Dias Mundiais da Tuberculose, Pneumonias, Espirometria e sem Tabaco, e ainda sobre doenas respiratrias crnicas, nomeadamente o documento Respiro Logo Vivo.
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VI CAPTULO
SUMRIO EXECUTIVO
O Estado da Sade em Portugal tem, como bvio, uma marcada influncia na capacidade de preveno, acompanhamento e controlo das doenas respiratrias.
A Sade um dos direitos fundamentais da humanidade e todos tm direito aos mais altos padres de sade fica e menta, sem qualquer discriminao. A Constituio Portuguesa, no seu Artigo 9 considera como uma das tarefas fundamentais do Estado a promoo do bem estar e qualidade de vida do povo e, no Artigo 64 que todos tm direito proteco da sade e o dever de a promover e defender. A prestao de cuidados de sade um processo complexo, em constante mudana, como consequncia dos avanos tecnolgicos, modificao das polticas sociais e constrangimentos econmicos. De facto, quer em Portugal, quer na Europa o crescimento das despesas com a sade muito superior ao do PIB, facto de maior relevo entre ns, onde o seu crescimento diminuto. Nos ltimos 30 anos Portugal dispe dum Servio Nacional de Sade, o qual teve uma extraordinria influncia na melhoria da sade dos portugueses, na melhoria do acesso aos cuidados e sade e no desenvolvimento do pas (cidados mais saudveis, cidados mais produtivos). Claro que a prestao de cuidados de sade vai para alm do SNS. Tem tido tambm papel de relevo todo o Sistema Nacional de Sade, conceito que engloba os privados e os profissionais liberais, quando agindo de forma coordenada e cooperativa. Em Portugal, e na Europa, mais de 70% das despesas em sade so suportadas pelo Oramento Geral do Estado. expectvel um aumento progressivo do financiamento privado, situao que j se comea a verificar entre ns. O papel do Estado ter de ser o de garantir o acesso a cuidados de sade de qualidade, a todos os cidados. As Doenas Crnicas devero constituir uma preocupao prioritria dos Sistemas de Sade, j que se estima que venham a pesar 80% nos Oramentos da Sade, so responsveis por 35 a 51% das reformas
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antecipadas, 43% dos dias de absentismo e tm um impacto de 6,77% no PIB. Como veremos mais adiante tambm em patologia respiratrias as doenas crnicas tm um enorme peso. Ser desejvel que um novo Sistema de Sade assente em: 1. Polticas de gesto descentralizadas e desenvolvimento profissional 2. Gesto por objectivos e responsabilizao pelos resultados 3. Melhoria da qualidade e eficincia profissional 4. Racionalizao e optimizao na gesto de recursos, sem comprometer a qualidade e equidade 5. Promover a sustentabilidade 6. Promover o trabalho em rede com todos os potenciais parceiros
Parece indispensvel uma reforma do Servio Nacional de Sade que ter de passar pelo seu controle interno, pela definio e implementao de modelos de descentralizao, por um novo Plano Nacional de Sade amplamente participado por todos os intervenientes e uma racionalizao da despesa com medicamentos, material clnico e meios complementares de diagnstico e teraputica. Estando ns num momento de profunda crise econmica e financeira de salientar que um Sistema de Sade um bom ponto de encontro de ideias e propostas para transformar a crise em oportunidade. desejvel um novo contrato social para a Sade que reforce os valores da Sociedade de bem estar, reconfigurando as suas instituies a partir duma nova plataforma deliberativa, com forte envolvimento do cidado. Um Sistema de Sade para o sculo XXI dever garantir acessibilidade, eficincia e qualidade, equidade, informao credvel, reavaliao permanente, responsabilidade de todos os intervenientes e reconhecimento do bom desempenho. Ao longo deste Relatrio sero apresentadas propostas que, em relao s doenas respiratrias nos parecem ir neste sentido. As caractersticas duma populao e o seu nvel scioeconmico tm marcada influncia na sade das populaes. A Sade Respiratria uma das que mais influenciada por esses factores. A populao portuguesa uma populao envelhecida, com uma mdia de idades de 41 anos e apenas 15% com menos de 15 anos, predominando
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grupos etrios particularmente vulnerveis a doenas como a DPOC e o cancro do pulmo. A percentagem da populao portuguesa vivendo em cidades, mais exposta a poluio, aumentou 25% em 20 anos, mas continua a ser inferior mdia europeia. O rendimento per capita duplicou em 20 anos, no diferindo significativamente do da mdia da Regio Europa, mas significativamente inferior ao dos pases de elevado PIB. Existem vrios indicadores favorveis sobre a eficcia do SNS e outros prestadores em Portugal. A esperana mdia de vida (2009) de 76 anos no homem, 82 na mulher e 79 no conjunto. Nos ltimos 20 anos aumentou 5 anos. A mortalidade neonatal e abaixo dos 5 anos de idade apresenta valores mais baixos do que as mdias da Regio Europa e dos pases de elevado PIB. Houve alis uma dramtica melhoria destes indicadores nas ltimas dcadas. Tambm a mortalidade na idade adulta inferior em Portugal da dos dois outros grupos de pases. Em Portugal existem 37,6 mdicos por 10.000 habitantes (33,3 na Regio Europa e 28,6 nos pases de elevado PIB). J o nmero de enfermeiros 53,3 por 10.000 bastante inferior ao do dos outros dois grupos de pases. O nmero de camas hospitalares , em Portugal, de 60 por 10.000 habitantes, ligeiramente superior ao do dos outros grupos de pases. Temos um deficit de Unidades de Radioterapia (2,7/10.000 h em Portugal, 3,9 na Regio Europa e 7,3 nos pases de elevado PIB. Esta realidade poder ter influncia negativa no tratamento do cancro do pulmo. Em Portugal as despesas com sade representam 10,6% do PIB , sendo 67,4% do Estado, valor inferior mdia dos pases da Regio Europa. Quando consideradas as despesas per capita, em dlares as despesas em Portugal aumentaram, entre 2000 e 2008, 2,5 vezes, valor semelhante mdia da Regio Europa e superior aos pases de alto rendimento (1,7 vezes). Estes dados sugerem haver pouca ou nenhuma margem para aumento das despesas com a sade, havendo pois que procurar aumento da eficincia. No obstante de salientar que, em Portugal tem havido significativos ganhos em sade. Um dos marcadores do peso das doenas o nmero de internamentos. Em 2010 dos 548.152 internamentos na rea mdica, 76.478 foram por doenas do foro respiratrio (13,95%) e aumentaram 8,5% em relao a 2006. Mas em muitos doentes internados as doenas respiratrias aparecem como comorbilidades. Em 2010 foram 106.840 a acrescentar aos 76.478, ou seja em
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33% dos doentes internados do foro mdico havia patologia respiratria. Em 2006 essa percentagem era de 28%. J em relao mortalidade os dados so um pouco mais favorveis. Em 2009 faleceram por doena respiratria 12.202 portugueses (11,6% dos bitos) e houve uma diminuio de 11,5% entre 2000 e 2009. As doenas respiratrias esto longe de ser uma situao em vias de controlo, antes parece manter-se uma tendncia para o seu aumento. Um dos principais agentes causais, se no o principal das doenas respiratrias o consumo de tabaco, particularmente atravs da inalao voluntria ou involuntria do seu fumo. Portugal um pas de relativa baixa prevalncia de fumadores, mas isto no significa que o problema deva ser descurado. Segundo dados da OMS )dados de 2008) 27,0% dos homens so fumadores, 10.7% das mulheres fumam habitualmente e a prevalncia global na populao de 18,5%. O consumo estabilizou nos ltimos 20 anos, tendo diminudo 8,1% nos homens e aumentado 114% nas mulheres, o que um dado preocupante. Desde 2007 Portugal tem uma Lei do Tabaco que entrou em vigor em 1 de Janeiro de 2008 e ter tido alguns efeitos positivos. Aps a Lei Portugal tornou-se o pas europeu com maior percentagem de diminuio de fumadores passivos no local de trabalho (menos 20% entre 2005 e 2010) e h evidncia da diminuio do consumo de tabaco no ambiente domstico. Aps a Lei deixaram de fumar 4,3% dos fumadores e 64% deixaram de fumar junto dos filhos, crianas ou mulheres grvidas. Toda a evidncia aponta no sentido da necessidade absoluta da proibio total de fumar em locais fechados, uma vez que no existe nenhum sistema eficaz de extraco dos poluentes do tabaco da atmosfera interior. Alm das conhecidas relaes do fumo de tabaco com a DPOC e o Cancro do Pulmo, a inalao de fumo de tabaco altera significativamente a resposta imunolgica celular e humoral, induz alteraes do tracto respiratrio, diminui as defesas naturais, potencia a inflamao das vias areas, aumentando a susceptibilidade s infeces virais e bacterianas.
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O consumo de tabaco inicia-se em regra entre os 15 e os 16 anos e persiste nos jovens adultos. So pois mandatrias campanhas junto dos alunos de todos os graus de ensino, incluindo o universitrio. Estudo includo neste Relatrio aponta, numa amostra de mais de 200 universitrios para uma prevalncia de 52% de fumadores, com baixo nvel de dependncia certo, mas 64,6% com baixa motivao para deixarem de fumar. Chama-se a ateno para o facto de o cigarro electrnico, no estar demonstrado que seja isento de riscos, diversos estudos apontarem para ea presena de substncias cancergenas no ser um mtodo de desabituao tabgica. A sua publicidade, que comea a ser ostensiva deve ser legislada e fortemente reprimida, ou mesmo proibida. Outra das causas das doenas respiratrias, ou do seu agravamento, a poluio, quer no interior, quer no exterior dos edifcios, tendo o tema sido largamente abordado noutros Relatrios, Entre os agentes poluidores esto os gases com efeito de estufa responsveis, em grande parte pelas alteraes climticas. As alteraes climticas constituem um dos maiores desafios da humanidade, com impacto negativo nos domnios social, econmico, ambiental e tm impacto na qualidade de vida e na sade, nomeadamente na sade respiratria, de milhes de seres humanos. Simultaneamente as medidas de combate s alteraes climticas, no actual cenrio de crise econmica e financeira, constituem um motor para revitalizar a economia global. Considerando os trs principais gases com efeito de estufa (CO2, CH4 e N2O) e excludas as emisses e remoes das florestas e alteraes do uso do solo, no perodo de 1990 a 2009 as emisses cresceram em mdia 1,3% ao ano, Em 2009 desceram 4,3%, ficando 1% abaixo da meta nacional no mbito do Protocolo de Quioto. O Sector da Energia, incluindo os Transportes responsvel por 73% das emisses nacionais, fortemente dominado pelo trfego rodovirio que cresceu 83% nas emisses. Os dados mais recentes permitem concluir, com elevada confiana, que Portugal cumprir com as suas metas no quadro do Protocolo de Quioto. As principais razes para a reduo das emisses de GEE desde 2005 so a larga utilizao de gs natural, a expanso do recurso s energias renovveis, o incio do uso dos biocombustveis nos transportes, o aumento da eficincia energtica, a reforma verde na tributao automvel e at a presente crise econmica (2009 2010).
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As Doenas No Transmissveis (DNT) so responsveis por 63% dos 57 milhes de mortes no mundo e desses 36 milhes so por doenas respiratrias crnicas. A nvel mundial so a 6 causa de perda de anos de vida (DALYS) com 6,48 milhes (5% de Todas as causas). Em Portugal a DPOC responsvel pela perda de cerca de 75.000 DALYS. Na maioria dos pases de elevado e mdio PIB as mortes por DNT ultrapassam os 70%. O mesmo sucede em Portugal onde causam 86% dos bitos. No entanto em relao s doenas respiratrias no transmissveis como causa de mortalidade o panorama menos dramtico. De facto, em 2009 , faleceram por DNT respiratria 6.936 portugueses (56,84% dos bitos por doena respiratria, representando 6,6% do total bitos. Por cancro morreram 3833 portugueses, representando 3,7% do total dos bitos e 15,7% dos bitos por cancro e h cerca de 3.500 novos casos todos os anos. As outras duas doenas no transmissveis mais relevantes em patologia respiratria so a DPOC e a Asma, ambas doenas crnicas e com tendncia a crescimento da sua prevalncia. Em relao DPOC a prevalncia estimada segundo os dados do Estudo BOLD, realizado em Lisboa e extrapolados para o resto do pas, o nmero de portugueses com mais de 40 anos e com DPOC de 14,2% (estdio I do GOLD), estando j 7 % num estdio relativamente avanado da doena (estdio II ou mais do GOLD). Assim sofrero da doena cerca de 800.000 portugueses, metade dos quais j em fase sintomtica da doena, necessitando de acompanhamento e tratamento Em termos de mortalidade a DPOC, em 2009, com 2.859 bitos, foi a terceira causa de morte por doena respiratria e foi responsvel por 7.991 internamentos em 2010, notando-se uma tendncia para a estabilizao ou reduo, sugerindo um melhor controle da doena. Quanto Asma atingir pelo menos 10% da populao e est mal controlada em muitos casos, embora haja indicadores de que a situao tende a melhorar. Como traduo disso o nmero de bitos caiu 44,1% entre 2000 e 2009 , quando e registaram 104 bitos. Tambm o nmero de internamentos diminui, sendo 2658 em 2010. A DPOC e outras patologias, nomeadamente as que se podem agrupar como fibroses pulmonares, so doenas crnicas, de carcter progressivo, incapacitantes que tendem a evoluir para uma situao de falncia da funo pulmonar com estabelecimento dum quadro de insuficincia respiratria.
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O acompanhamento e tratamento do Insuficiente Respiratrio Crnico Grave faz-se em internamento, no ambulatrio e no domiclio. Sobretudo o acompanhamento no ambulatrio e no domiclio impe um conjunto de medidas complexas que envolvem o doente, seus familiares e cuidadores e os Servios de Sade, repercutindo-se na Sociedade em geral. H necessidade de novo modelos de abordagem, assentes em cuidados integrados multidisciplinares, fluxos e navegabilidade clnica, autogesto da doena, teleconsulta, telemonitorizao e reabilitao. fundamental um novo paradigma de organizao centrada na pessoa, assente numa base de informao, que contemple aspectos de centralizao nas necessidades das pessoas, relao continuada e personalizada, que considere a pessoa como parceira na gesto da sua sade e doena e se responsabilize pela sade da populao em todo o ciclo da vida. A DPOC, pelo menos nas fases avanadas, tem uma repercusso sobre todo o organismo, nomeadamente miopatia, doena osteoarticular, ansiedade, depresso, doena cardiovascular e outros rgos , A Reabilitao Respiratria tem um papel positivo, quer na doena, quer nas repercusses sistmicas. A Reabilitao Respiratria assenta no treino de exerccio, educao, suporte nutricional e apoio psico-social, havendo evidncia cientfica da sua eficcia. Em Portugal o nmero de Centros de Reabilitao (12) escasso e tratam um nmero reduzido de doentes, impondo-se uma rpida inverso desta situao. Nestes doentes a oxigenoterapia domiciliria de longa durao essencial, melhorando a qualidade de vida e diminuindo as agudizaes e internamentos mas diversos estudos demonstram que a prescrio nem sempre obedece asa definidas e a adeso dos doentes fraca. H dados das ARS que, para 2009, apontam para custos com a oxigenoterapia de 60 milhes de euros, 2,6 vezes mais do que em 1998, sendo contudo fraca a adeso em nmero significativo de utilizadores, implicando acentuado desperdcio de recursos. Recomenda-se a urgente implementao da prescrio electrnica de cuidados respiratrios domicilirios (oxigenoterapia, ventilao e aerossoloterapia) o que permitir aumentar a qualidade e racionalidade e, simultaneamente,aumentar a eficcia na preciso da conferncia e possibilitar informao central de gesto, para monitorizao e controlo. fundamental garantir a equidade e igualdade de acesso oxigenoterapia em todo o pas. Oxignio lquido e concentradores portteis, ppermitindo a deambulao do doente e a melhoria da sua qualidade de vida devem estar disponveis para todos os que tenham indicao para a sua utilizao.
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Deve ser tomada em considerao que, nos insuficientes respiratrios crnicos a continuidade de cuidados incluindo os domicilirios , permite reduo acentuada dos custos dirios com estes doentes, que sero pelo menos 10 vezes inferiores aos dum doente internado em enfermaria e 100 vezes ao dum doente em Unidade de Cuidados Intensivos. Nessa continuidade de cuidados deve ser tido em considerao que esses doentes devero ter acesso a Hospital de Dia de Insuficientes Respiratrios e a Assistncia Domiciliria a Insuficientes respiratrios. So essenciais Unidades de Apoio Domicilirio para Doentes Peditricos, populao em franca expanso, sediadas em Hospitais Especilizados. O exemplo pioneiro da Unidade do Hospital de Santa Maria dever ser replicado noutros Hospitais, tanto mais que a aceitao por familiares e mdicos excelente. Os custos com a aerossoloterapia so muito elevados e a sua prescrio tem poucas indicaes clinicamente sustentveis. Alguns doentes necessitam de Ventilao Domiciliria No Invasiva, ou mesmo Invasiva. So fases avanadas de DPOC, doenas neuromusculares, sndrome de apneia do sono, fibrose qustica, deformaes da parede torcica, entre outras. O nmero de doentes portugueses que necessitam deste suporte no conhecido com preciso. S na ARS do Centro em 2009 foram ventilados no domiclio 10.060 doentes com um custo superior a 8 milhes de euros ( apenas 20 com ventilao invasiva). O estudo Eurovent aponta para que em Portugal haja uma prevalncia de 9,3 doentes ventilados no domiclio por 100.000 habitantes, o que bastante elevado em relao a outros pases europeus. necessrio encarar o facto de ser previsvel a incluso, anualmente de 3 a 4 novos doentes por 100.000 habitantes. Outros dados apontam para um aumento exponencial da ventilao domiciliria, que ter passado de 2,6/ 100.000 h. em 1995 96, para 11,7/ 100.000 h. em 2002. Estima-se que, s em relao DPOC sejam elegveis para ventilao domiciliria 0,2% dos doentes, o que equivaler, em 2020 a 5,6 doentes por 100.000 habitantes. H tendncia para um aumento dos doentes neuromusculares em ventilao domiciliria. mandatrio criara em Portugal as condies de garantir a ventilao domiciliria a todos os que dela necessitem, com qualidade e, em paralelo acompanhar e monitorizar a prescrio e utilizao, por forma a garantir a sua eficcia e evitar ao desperdcios.
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O desenvolvimento da Ventilao Domiciliria impe a criao e disponibilizao de Unidades dedicadas, nas quais o Pneumologista desempenha um papel chave. urgente considerar prioritrio o desenvolvimento das j existentes, reconhecendo a sua importncia e ganhos em sade que trazem, e criar novas, de forma a cobrir as necessidades do pas. desejvel desenvolver ventiladores inteligentes amigveis para o utilizador no profissional, melhorar a monitorizao domiciliria e a conectividade entre o doente e o pessoal de sade. Nos doentes sob ventilao domiciliria a telemonitorizao muito importante. As TIC devero funcionar como um sistema em tempo real e bi-direccional. Devero ser desenvolvidas plataformas que permitam a utilizao das redes mveis e a banda larga. A Reabilitao Respiratria nestes doentes custo-efectiva e deve ter por base o treino de exerccio (evidncia 1 A).. As recomendaes GOLD indicam a utilidade de recurso Reabilitao Respiratria a partir do estdio II. Tendo em vista o estudo BOLD, j referido seriam potencialmente elegveis para RR 400.00 portugueses. Ora num inqurito da Comisso de Trabalho de 2009 de 26 Hospitais que responderam s 11 tinham Programas de Reabilitao Respiratria e apenas 6 com treino de exerccio o que manifestamente insuficiente. Considera-se pertinente a existncia dum Plano Global de Controlo da Insuficincia Respiratria que implica uma abordagem global, que dever ter em conta a necessidade de minimizar os factores desencadeantes, com recurso preveno primria (combate ao tabagismo) e o controle das doenas que podem levar insuficincia respiratria atravs duma optimizao das medidas teraputicas. Caso surge a insuficincia respiratria haver que garantir os cuidados mais adequados atravs duma rede que inclua os Servios Dedicados, o internamento Hospitalar, as Unidades de Cuidados Intensivos , os Cuidados Ambulatrios e os Cuidados Domicilirios. Chama-se mais uma vez a ateno para que o diagnstico precoce essencial e baseando-se ele na Espirometria crucial a rpida e total implementao da Rede Nacional de Espirometria e a sensibilizao de todos os mdicos para a importncia do mtodo. De entre os insuficientes respiratrios ventilados em UCI h um grupo ao qual urge dar resposta adequada. Entre 2004 e 2008 estiveram internados em UCIs 6.246 doentes que necessitaram de internamentos superiores a 30 dias. Desses 72,9% foram-no por doena respiratria crnica. O preo de cada GDH
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de doente ventilado ronda os 14.000 euros (10 vezes o dum internamento por DPOC. Urge pois encontrar soluo para estes doentes que seja mais econmica e melhore a qualidade de vida dos doentes e familiares. Neste sentido sero necessrias Unidades de Cuidados Respiratrios Intermdios Diferenciados. Vai nesse sentido a proposta dos Centros Remeo j implementados na Amrica do Norte e do Sul e nalguns pases europeus. Os Centros Remeo oferecem cuidados que permitem diminuir a permanncia em Unidades de Cuidados Intensivos, criando Centros de Ventilao e Desmame e Tratamento Domicilirio. Tm como pilares a gesto personalizada de cada caso e a educao da famlia. Parecem ser custoefectivos permitindo importantes poupanas e garantindo cuidados de grande qualidade. Como populao alvo tero os doentes dependentes do ventilador, medicamente estveis, traqueostomizados, doentes crnicos com indicao para ventilao no invasiva, DPOC ou doena pulmonar instvel em que a reabilitao diminua os reinternamentos. A participao do doente respiratrio crnico no controle da sua doena absolutamente crucial. Para tal fundamental que haja informao adequada, disponibilizada aos doentes e familiares por equipes multidisciplinares de profissionais de sade. Deve ser reconhecido s Associaes de Doentes um papel relevante na comprenso dos problemas dos doentes e defesa dos seus interesses. O doente respiratrio deve ter direito auto-representao, ao estatuto de doente crnico e ao carto de pessoa com deficincia. Vimos j que o peso das doenas infecciosas inversamente proporcional ao desenvolvimento scio cultural e riqueza dos povos. Todavia em relao s infeces respiratrias o panorama um pouco diferente. De facto incluem as pneumonias, as infeces das vias areas inferiores, a gripe e a tuberculose, tudo situaes que continuam a preocupar todos os pases independentemente da sua riqueza. As pneumonias so responsveis por 4 milhes de mortes anualmente, sendo171.000 na Europa (1 causa de morte por doena respiratria). Em Portugal ocorrem mais de 120.000 casos por ano, tendo sido responsveis em 2010 por cerca de 40.000 internamentos (1 causa de internamento por doena respiratria) e mataram 5234 portugueses (1 causa de morte por doena respiratria.
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certo que a mortalidade sobretudo nos grupos etrios mais elevados, mas a doena ocorre em todas as idades, ocasionando a perda de centenas de milhares de dias de absentismo ao trabalho e escola, com pesados custos econmicos. Se englobarmos todas as infeces das vias areas inferiores estas infeces respiratrias foram responsveis por 51.864 internamentos, ou seja 67,8% dos internamentos por doena respiratria e 9,5% dos internamentos da rea mdica. As infeces respiratrias so a principal localizao das doenas infecciosas, quer em relao s infeces da comunidade, quer nosocomiais. Por exemplo 34,6% das infeces nosocomiais so infeces respiratrias. As infeces das vias areas inferiores so mais frequentes no grupo etrio dos 0 aos 9 anos (40,1%) e a partir dos 70 anos. As pneumonias e as infeces das vias areas inferiores so pois uma situao preocupante, que urge estudar e combater. Para esta situao contribuir o agente infeccioso, a falncia dos mecanismos de defesa do pulmo, as condies do ambiente exterior e interior, o ambiente scioeconmico, os comportamentos e a iatrogenia. fundamental criar um Plano de Combate que inclua medidas de minimizao da multiresistncia, medidas de preveno incluindo mais ampla vacinao contra a gripe e e doena pneumoccica, medidas de higiene pessoal e colectiva e a investigao de novos antibiticos . A tuberculose continua a ser uma emergncia mundial. A carga da doena a nvel mundial continua a aumentar. Em 2009 estima-se terem havido mais de 9,4 milhes de novos casos (134/100.000 habitantes) causando 1,3 milhes de mortes. Em Portugal, felizmente o panorama bem diferente. Em 2010 foram diagnosticados 2.559 casos (taxa de incidncia de 22,3/100.000 h.) aproximando-se Portugal dos pases de baixa incidncia. Ainda no o ideal face a outros pases europeus, mas uma descida mantida ao longo dos anos . Se juntarmos a isso uma alta taxa de diagnstico e de cura (superior s metas da OMS, ento o combate tuberculose em Portugal tem conhecido assinalveis xitos. A existncia dum Programa Nacional devidamente estruturado, o acesso gratuito e universal medicao e a melhoria das condies sociais explicaro esta evoluo. um exemplo de que medidas devidamente estruturadas e efectivadas no terreno podem inverter a tendncia de aumento da incidncia das doenas, mesmo as infecciosas.
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A gripe continua a ser negligenciada, no obstante a gripe sazonal atinge anualmente 700.000 a 1.000.000 de portugueses, implicando cerca de 1,5 milhes de perda de dias de trabalho. Acresce que atinge com intensidade grupos de populao em idades produtivas. Acrescente-se a ameaa sempre presente de pandemias por vrus contra os quais o homem no possui defesas. A recente pandemia pelo vrus a(H1N1), no obstante a sua relativa benignidade um exemplo. Os internamentos por gripe em 2009 decuplicaram e o nmero de bitos quintuplicou. A gripe leva a um aumento do nmero de pneumonias e de agudizaes por DPOC. Existe paralelismo entre os picos das epidemias sazonais e os picos de mortalidade por doenas respiratrias. O nmero de internamentos por doena respiratria aumentou significativamente em 2009, facto correlacionvel com a pandemia pelo vrus A(H1N1). Sendo a preveno possvel, nomeadamente por recurso vacinao lamentvel que a taxa de vacinao em 20102011 tenha sido apenas de 17,5% e mesmo nos doentes respiratrios crnicos no ultrapassou os 27,7%. Todos, mas sobretudo o pessoal de sade, somos responsveis pela modificao desta situao. As doenas respiratrias so, como acabamos de referir, situaes patolgicas de elevada morbilidade e mortalidade, nas quais a adeso dos doentes s teraputicas muitas vezes fraca, no obstante de frequentemente serem teraputicas para toda a vida. Acresce que se trata de teraputicas dispendiosas e, por vezes, objecto de m prtica por parte de profissionais e doentes. Necessitam tambm de novos mtodos de abordagem que impem avaliao e monitorizao permanentes. So pois campo mandatrio para o recurso a metodologias de avaliao da qualidade e monitorizao da eficincia.
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RELATRIO DO OBSERVATRIO NACIONAL DAS DOENAS RESPIRATRIAS 2011

Desafios e oportunidades em tempos de crise

RELATOR: A. TELES DE ARAJO

Relatrio ONDR 2011

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- PROFESSORA DOUTORA ANA ESCOVAL

- PROFESSOR DOUTOR CARLOS ROBALO CORDEIRO (Faculdade de Medicina de Coimbra)

- PROFESSOR DOUTOR FRANCISCO JOS ALVES (I.P.O. do Porto)

- PROFESSORA DOUTORA HELENA FREITAS (Departamento Botnica, Universidade de Coimbra)

- PROFESSOR DOUTOR HENRIQUE DE BARROS (Faculdade de Medicina do Porto)

- PROFESSOR DOUTOR ENGENHEIRO JOO FERNANDO P. GOMES

(Instituto de Soldadura e Qualidade, Laboratrio de Qumica e Ambiente)

- PROFESSOR DOUTOR JOS AGOSTINHO MARQUES LOPES (Faculdade de Medicina do Porto)

- PROFESSOR DOUTOR MANUEL AMARO ROSA (Faculdade Medicina, Universidade de Coimbra)

- PROFESSOR DOUTOR PEDRO LOPES FERREIRA (Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra)

- DOUTOR ROSADO PINTO (Coordenador da Unidade de Imunoalergologia do hospital da luz)

- PROFESSOR DOUTOR SALVADOR MASSANO CARDOSO (Faculdade Medicina, Universidade de Coimbra)

- PROFESSOR DOUTOR ANTNIO TAVARES (Instituto Ricardo Jorge)

Relatrio ONDR 2011

- DR. ANABELA MADEIRA ( Associao Nacional de Farmcias)

- PROFESSORA DOUTORA EMA SACADURA LEITE

(Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa)

- DR. JOO CARDOSO

(Servio de Pneumologia, Hospital de Santa Marta)

- DR. JOO COSTEIRA

(Hospital Pulido Valente)

- ENGENHEIRO JOS ABEL DE ANDRADE (Instituto Superior de Engenharia do Porto)

- DR. JOS CARVALHEIRA SANTOS (Departamento Pneumologia do Hospital Pulido Valente)

- DR. FERNANDO BARATA (Servio de Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra)

Relatrio ONDR 2011

- DR. MARIA CELESTE BARRETO (Hospital de Santa Maria)

- DR. MRIO MORAIS DE ALMEIDA (Unidade Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas)

- DR. RAUL AMARAL MARQUES (Chefe de Servio Pneumologia)

- DR. RUI MONTEIRO

(Clnica Geral e Medicina Familiar)

Relatrio ONDR 2011

I Captulo Dados sobre a Sade Respiratria na Europa e em Portugal .......13

II Captulo Determinantes da sade respiratria ............................................... 70

A Ambiente e Sade Respiratria ...........................................................................71 B Tabaco e Sade Respiratria .............................................................................. 82

III Captulo Doenas respiratrias no transmissveis .....................................93

IV Captulo Infeces Respiratrias ..................................................................167

V Captulo Actividades da Fundao Portuguesa do Pulmo 2010/2011 ......220

VI Captulo Sumrio Executivo .......................................................................... 225

Relatrio ONDR 2011

DADOS SOBRE A SADE RESPIRATRIA EM PORTUGAL E NO MUNDO

A O ESTADO DA SADE EM PORTUGAL

B A SADE EM PORTUGAL FACE REGIO EUROPA

C INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR DOENAS RESPIRATRIAS EM 2010

D MORTALIDADE POR DOENAS RESPIRATRIAS EM PORTUGAL 2000 a 2009

Relatrio ONDR 2011

DADOS SOBRE A SADE EM PORTUGAL E NO MUNDO

A O ESTADO DA SADE EM PORTUGAL

2 A Resposta aos Problemas da Sade em Portugal

Relatrio ONDR 2011

Relatrio ONDR 2011

3 O Papel das Fundaes, outras IPSS e Sociedades Cientficas

Relatrio ONDR 2011

4 Desafios para a Investigao em Medicina Respiratria

Relatrio ONDR 2011

Relatrio ONDR 2011

DADOS SOBRE A SADE RESPIRATRIA EM PORTUGAL E NO MUNDO

B A SADE EM PORTUGAL FACE REGIO EUROPA

Populao (2009 Mdia idade Abaixo 15 anos % Acima 60 anos %