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Aula 1 - Arteriosclerose

quarta-feira, 7 de maro de 2012 08:11

Trs padres de Doena Vascular: - Aterosclerose Acmulo de gordura na ntima de um vaso. - Esclerose Calcificante da Mdia de Monckeberg Acmulo de clcio na parede de artrias musculares (artria radial). Geralmente em pacientes mais velhos. s vezes palpa no paciente mais velho, mas no traz consequncia clnica para o paciente ( um achado). No compromete a luz do vaso, pois compromete a luz e no a ntima. No h processo inflamatrio, inerte no mdio. Tudo que tem clcio pode ossificar (pontos de ossificao ectpicos), pode ser achado radiolgico. AORTA - VASO ELSTICO - Possui fibras elsticas com tecido muscular no meio. Suporta presses elevadas. A placa de ateroma funciona de uma forma nesses vasos. Nesse h musculo liso com muita fibra elstica! Maior dimetro, resistncia. - Cresce na ntima e empurra a elstica, destruindo a camada mdia e gerando um aneurisma. Como tem o endotlio lesado, o trombo pode ir para outro lugar do corpo, levando embolia. Ocorre tambm isquemia ( um comprometimento diferente.

VASO MUSCULAR - Num vaso menor h tambm as 3 camadas. ntima, mdia, adventcia. Histologicamente a composio a mesma. H musculo liso. Camada elstica externa e adventcia. Elstica interna e externa. Vai - Nesse caso gera uma obstruo de luz, levando a isquemia.
- Arteriolosclerose Comprometimento das arterolas, vasos arteriais distais, podendo causar leso isqumica distal Infarto renal, causando isquemia e levando a atrofia (geralmente em pacientes mais velhos, hipertensos e diabticos)

Tipo clssico/hiperplsica: artria fecha com vrias linhas de clulas, parecendo uma casca de cebola. Parede vai espessando pelo aumento do nmero de clulas.
Fenmeno adaptativo sobre o vaso, aumenta a camada para no romper. Hialina: depsito de material hialino no vaso. Qualquer obstruo da luz leva a dano isqumico, quando o dano vira constante vira isquemia. Leso branca, pois so distais. O paciente que tem aterosclerose na aorta tem em diversos locais, com diversas histrias associadas que vo comprometer a vida dele. - Aterosclerose o padro mais frequente e tambm o clinicamente mais importante. - Definio: espessamento da camada intimal, sempre em resposta a uma agresso vascular, com perda da elasticidade das artrias. - No importa se a pessoa saudvel ou no, pois um reparo do tecido. Se ela se formou, ela pode regredir, mas em algum momento ela foi formada, doena, leso. A nica coisa que faz infarto do miocrdio sem ter leso o vasoespasmo, o qual ocorre por droga (cocana) - Definio OMS: Doena de artrias de grande ou mdico calibre (musculares), caracterizada por alteraes da ntima (a camada mas interna do vaso), representada por acmulo de gordura, componentes do sangue (vai ter componente inflamatrio), clulas e material intercelular (conjuntivo).

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Por qu veia no tem aterosclerose? - Baixa presso - Histologia diferenciada. - Mas pode ter trombose venosa (patologia diferenciada). - Leso endotelial - Alterao de fluxo (diminuio do fluxo) - Hipercoagulabilidade

IMPORTANTE - Placa de ateroma surge na ntima, logo abaixo do endotlio. O endotlio tem vrias aes de proteo do nosso organismo. Mas, se ele tem uma leso, h um aumento da sua permeabilidade aos elementos do sangue. Aumenta a permeabilidade (d passagem), tornando mais fcil a passagem de elementos do sangue. Aterosclerose: uma doena crnica, de progresso lenta e com incio na infncia. H necrpsia de beb com 1 ano com estria gordurosa, talvez sendo um incio da aterosclerose (mas sem evidncia de...). Estrias lipdicas so caracterizadas pela presena de histicitos (macrfagos) xantomizados - clulas espumosas -, linfcitos (recrutados) e lipdios extracelulares (LDL, o qual acumula de forma isolada), localizadas na ntima do vaso arterial, formando uma estrutura linear - estrias -, macroscopicamente com colorao amarelada (transparncia permite que vejamos a gordura). Estria gordurosa some, o que no some fibrose. Ou seja, reversvel!

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LDL acumula, entra regio subendotelial. Com o tempo, se aumentar o estmulo, 3 a dcada, 4a dcada que vai haver a evoluo. Qual a exceo: hipercolestolemia familiar. Infartos fulminante mais agressivos.
- Com o tempo pode continuar silenciosa ou ter ao. A gordura consegue sair, porm a fibrose no. Com teraputica d para intervir at, mas caso contrrio ficar ali.

Acmulo de gordura abaixo do endotlio.


O endotlio tem uma barreira de permeabilidade, permitindo que o organismo fique estvel. Qualquer dano que faa uma disfuno dessa clula um risco. - Substncias anticoagulante, antitrombticas, e fibrinolticos - Molculas protrombticas, quando necessrio - Produo de matriz extracelular - Modulao do fluxo de sangue e da reatividade vascular - Regulao da inflamao - Crescimento celular - Oxidao do LDL Quando h disfuno, sem que haja eroso etc h aumento da permeabilidade a vrios elementos do sangue. Lipdios e moncitos (macrfago do tecido, vai virar histicito). Alm disso vai ocorrer adeso plaquetria Disfuno do endotlio, sem desnudar. Se ocorresse desnudamento haveria trombose antes da placa de ateroma. H Alterao do fentipo do endotlio, comprometendo a vasorreatividade ou que induz uma superfcie trombognica ou adeso anormal clulas inflamatrias.

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Os principais fatores predisponentes so:


Hiperlipidemia
Hipertenso Tabagismo Fatores hemodinmicos Toxinas

Vrus
Reaes imunes
Fatores que predispe: - Fluxo turbulento - Hipertenso - Citocinas - respostas inflamatrias - Complemento - Produtos bacterianos - Tabagismo - Produtos lipdicos - Hipxia - Acidose - Vrus - Reaes imunes - Outros....

Fatores No modificveis Modificveis


Aumento de idade Gnero masculino Antecedentes familiares Hiperlipidemia Hipertenso Tabagismo Protena C-reativa

Anormalidades genticas Diabetes

- O ateroma ou placa fibro-gordurosa localiza-se na camada ntima do vaso, e contm centro lipdico de colesterol e seus steres, com revestimento fibroso. - Forma: leso elevada com centro amolecido, amarelo de lipdios, coberta por uma cpsula fibrosa branca.
Placa de ateroma, independente da caracterstica histolgica do vaso, vai ter consequncia. Muda fluxo; aneurisma fluxo lento; placa para dentro do vaso fluxo turbilhonado trade de Virschov ativada

Placa uma estrutura complexa, formada de maneira organizada. H mudana do fentipo pelo estmulo da estria gordurosa pela clula muscular lisa. Ela migra e se acumula na regio subintimal. um estmulo devido ao dano do endotlio. Ela produz colgeno, pois no h fibroblasto para produzir. A clula muscular lisa tambm adquire a capacidade de fagocitar gordura!!!

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O espessamento pode ser difuso ou localizado, formando placas e evoluir para placa complicada, resultando em efeitos clnicos. Obs: A agresso superfcie interna do vaso, estimula o crescimento de clulas musculares lisas. Resposta inflamatria e de resoluo (fibrose) crnica da parede arterial leso endotelial. Ocorre progresso da leso atravs da interao de lipoprotenas modificadas, de macrfagos derivados de moncitos e de linfcitos T, com os constituintes celulares normais da parede.
MUITO IMPORTANTE!!! Eventos: 1- Leso endotelial com aumento de permeabilidade 2- Adeso de leuccitos 3- Risco de trombose (h sempre) 4- Adeso de moncitos 5- Migrao para a ntima (macrfagos e clulas espumosas - macrfagos com gordura) 6- Adeso plaquetria 7- Libera fatores de plaqueta 8- Macrfago vai migrar 9- Clulas musculares vo ser ativadas, migrando para a regio intimal e proliferao 10- Prolifera e produzem colgeno 11- Acmulo de lipdeos extra e intra celular (macrfago e clula muscular lisa - clulas espumosas) Importante Para ter trombose tem que ter exposio do colgeno.

O que contribui - Disfuno do endotlio - Aderncia e infiltrao - Proliferao de msculo liso, fagocitose e de lipdeos e deposio de matriz extracelular - Deposio de matriz extra - Acmulo de lipdios - Trombose - quando a placa j est formada mais fcil pois altera o fluxo.

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Azul - fibrose tecido conjuntivo Vermelho


Quanto mais obstrudo o vaso, mais grave. - Obstruo Grave - Mais que 75 - Obstruo Moderada - 50 a 75 - Obstruo Leve - menos de 50

Abaixo das renais e acima das ilacas

Quanto mais antigo, h produo de vasos colaterais etc, mas nunca impede o infarto (est mais adaptado, somente). Complicaes da placa Pode ter hemorragia dentro da placa, que a estufa e obstrui a luz. Vrios fenomenos podem ocorrer que agravem obstruam a luz. Calccificaes Ruptura e ulcerao Tormbose Aneurisca

Leso aguda da placa - Fissura, ulcerao Exposio do colgeno cascata de coagulao fibrinogenio em fibrina

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Consequencias Masior causa de morbimortalidade nos pases desenvolvidos PEGAR SLIDES! Dependendo do vaso, v^4 firose com cntro de gordura, mas smepre ve morfologia alterada da placa. Dnetor da placa interna tudo placa.

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Aula 1 - Robbins - Vasos sanguneos (Captulo 11)


quarta-feira, 7 de maro de 2012 19:55

Kahio Kuntz Medicina Ufsc 10.1

Patologia vascular
Estreitamento/Obstruo dos lmens dos vasos Enfraquecimento das paredes

Progressivo (como a aterosclerose)


Reviso: estrutura e funo dos vasos

Precipitante (trombose ou embolia)

Dilatao ou ruptura

- Lembrar que o sistema arterial tem como caractersticas: Maior presso Maior fluxo H mais musculatura
Com a diminuio do calibre, diminui a parede das artrias, porm proporcionalmente essa reduz menos que a luz.

- Como construir um vaso bsico? Msculo liso Matriz extracelular Adicionado ao endotlio
- Artria Normal Possui da luz para a parte de fora do vaso ntima camada subendotelial (o mnimo possvel) Lmina densa e elstica (lmina elstica interna) Camada mdia ( o que mais varia, junto com a MEC) Musculatura lisa Lmina elstica externa Adventcia Tecido conjuntivo Fibras nervosas

Com base na composio/proporo de uma artria, h a diviso delas em 3 grupos

Artrias
Artrias grandes ou elsticas Artrias de mdio calibre

Pequenas artrias

Aorta

Rames da aorta

Demais ramos da aorta

Pequenas artrias
arterolas

Como Coronrias e renais


Cartida comum

Ilaca

Subclvia

Tronco braquioceflica

Quem varia na composio das artrias a mdia e a MEC - Artrias elsticas tem mdia rica em fibras elsticas (da o nome) permite que haja expanso na sstole e retrao na distole No idoso, elas perdem a elasticidade com o tempo, ficando tortuosas e dilatadas (ectsicas) - Artrias musculares Predomina na mdia a musculatura lisa

- Arterolas*

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- Arterolas* Tanto nelas quanto nas musculares, o msculo liso varia alterando o fluxo *as arterolas so o principal stio de resistncia ao fluxo sanguneo
- Capilares (dimetro prximo ao de uma hemcia Parede fina Fluxo lento Trocas rpidas. - Veias Aumenta dimetro Aumenta luz Paredes mais finas e menos organizadas menor sustentao predispe a: Dilatao irregular Compresso Fcil penetrao (tumores ou processos inflamatrios)

- Linftico Canais revestidos de endotlio que servem como drenagem para o retorno de lquido do tecido intersticial e de clulas inflamatrias ao sangue.

Desenvolvimento, Crescimento e remodelao dos vasos - Vasculognese Formao de vasos sanguneos durante a embriognese. Precursores angiognicos desenvolvem-se a partir de hemangioblastos e migram para os locais de vascularizao - Angiognese (ou neovascularizao) Processo de neoformao de vasos no organismo maduro - Arteriognese Remodelao de artrias existentes em resposta a alteraes crnicas da presso ou do fluxo e resulta de interrelao de fato res derivados de clulas endoteliais e de clulas musculares lisas

Anomalias congnitas - Embora raramente sintomtica, as variantes do padro anatmico podem se tornar importante durante cirurgia quando for lesado um vaso numa localizao inesperada. Patologia Vascular na Hipertenso
Arteroesclerose Hialina Arteroesclerose Hiperplsica

Ocorre na hipertenso grave ou maligna Espessamento homogneo e rseo, com estreitamento luminal associado
Patogenia: lesa clula endotelial, vazamento de protenas plasmticas, leva a um aumento da sntese de Matriz Extracelular OBS: Leso semelhante microangiopatia diabtica, podendo causar nefroesclerose. Arterosclerose Hiperplsica (casca de cebola): - Hipertenso maligna - Proliferao de clula muscular lisa e espessamento da membrana - Necrose dos vasos renais. Arterosclerose Hialina: - Homognea - Clara - Mais comum na hipertenso - Aumenta a deposio de protenas e estreita a luz

Chamado de leso em casca de cebola (espessamento concntrico e laminado das paredes e estreitamento luminal
Depsito fibrinoides e necrose da parede dos vasos (arteriolite necrosante), particularmente no rim.

Arteriosclerose - Afeta as pequenas artrias e pode causar leso isqumica distal - Pode ser hialina ou hiperplsica
Esclerose medial de Monckeberg - Depsito de clcio na mdia, nas artrias musculares em pessoas tipicamente acima de 50 anos. - Esse depsito pode sofrer metaplasia e virar osso (stios ectpicos) - Tipicamente no invadem o vaso, e no so clinicamente significantes. Aterosclerose So leses da ntima (ateromas), com protuso nas luzes dos vasos. Placa uma uma leso elevada, com centro mole, amarelada e grumosa de lipdeos (principalmente colesterol e estrias de colesterol)

1- Leso elevada 2- Centro mole e amarelado (colesterol) 3- Coberta por cpsula fibrosa branca - Obstruem o fluxo - Podem romper-se, levando a trombose* - Enfraquecem a mdia, levando formao de aneurisma* Fatores de risco na Doena cardaca Isqumica (DCI)

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Fatores de risco na Doena cardaca Isqumica (DCI) Constitucionais - Idade: Maior aps meia idade/ 40-60 eleva-se 5x - Gnero: Mulheres em pr-menopausa tem menor risco que homens com a mesma idade incomum em mulheres, principalmente se no houver fatores de risco (diabetes, hiperlibidemia, hipertenso grave) Aps menopausa iguala-se o risco ao dos homens e at excede em idades avanadas Papel atribudo influncia do estrognio ENDGENO - Gentica: fator de risco isolado mais significativo
Modificveis - Hiperlipidemia - principalmente colesterol Pode causar leso do endotlio mesmo na ausncia de outros fatores associados LDL - colesterol oferecido aos tecidos perifricos HDL - retira o colesterol dos tecidos e o transporta para o fgado

Estatinas inibem HMG-CoA redutase, enzima que limita a biossntese de colesterol endgeno Exerccio aumenta HDL Poliinsaturada (mega 3) Diminui com gordura satura e trans.
- Hipertenso Associada sozinha a aumento de 60% no risco de DCI

- Tabagismo Fatores bem estabelecidos emhomens Nas mulheres aumenta a incidncia e prevalncia
Fisiopatologia

- Diabetes Induz hipercolesterolemia Aumenta risco de aterosclerose Infarto 2x Avc aumenta Gangrena 100x Fatores de Risco Adicionais - Inflamao (alguns marcadores como a PCR so teis)
Presentes em todos os estgios da aterognese

- Prediz forte e independentemente o fator de risco de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, doena arterial perif rica e morte sbita cardaca
(mesmo em indivduos saudveis).

No h evidncias de que reduzir PCR reduza o risco, porm exerccios, abandono do tabagismo, perda de peso e estatinas reduz em os nveis de PCR (essas ltimas independentemente do efeito sobre o LDL-colesterol).

- Hiper-homocistinemia:
Nveis de homocistena no sangue esto relacionados com doenas coronarianas, doena arterial perifrica, avc e rombose venos a.

- Sndrome Metablica
Obesidade Central, Hipertenso, intolerncia glicose e resistncia insulina Dislipidemia leva a disfuno das clulas endoteliais secundria ao aumento do estresse oxidativo - alm de um estado pr-inflamatrio sistmico que predispe ainda mais trombose vascular.

- Lipoprotena (a) uma forma alterada de LDL - poro de apolipoprotena B=100. os nveis se associal independetemente do colesterol total ou LDL a doen
coronariana e cerebrovascular

- Fatores que afetam a hemostasia - predizem eventos maiores de aterosclerose (hemostasia/fibrinoltica)

- Outros fatores: Personalidade: vida estressante e competitivo Obesidade Menos exerccio Diabetes Obesidade Hipertrigliceridemia Diminuio de HDL
Patogenia da Aterosclerose Hiptese de resposta leso - v a aterosclerose como uma resposta inflamatria e de resoluo crnica da parede arterial leso endotelial. Ocorre progresso da leso atravs da interao de - Lipoprotenas modificadas - Macrfagos derivados de moncitos - Linfcitos T com os constituintes celulares normais da parede arterial Por esse modelo, a aterosclerose produzida pelos seguintes eventos i. Leso endotelial, que causa aumento da permeabilidade vascular, adeso de leuccitos e trombose ii. Acmulo de lipoprotenas, principalmente o LDL e suas formas oxidadas na parede do vaso iii. Adeso de moncitos ao endotlio, seguida de migrao para a ntima e transformao em macrfagos e clulas espumosas iv. Adeso plaquetria v. Liberao de fatores de plaquetas, macrfagos e clulas da parede vascular ativados, induzindo o recrutamento de clulas musculares lisas, seja da mdia ou do meio circulante (sangue) vi. Proliferao de clulas musculares lisas e produo de MEC
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vi. Proliferao de clulas musculares lisas e produo de MEC vii. Acmulo de lipdeos extracelularmente e dentro das clulas: macrfagos e clulas musculares lisas.
Leso endotelial A leso de clulas endoteliais o principal da hiptese de resposta leso.

Se perde endotlio, h um consequente espessamento da ntima. Na presena de dietas ricas em lipdeos surgem ateromas tpicos. A disfuno endotelial tambm importante, pois h aumento da permeabilidade endotelial, aumento da adeso de leuccitos e alterao da expresso gentica.
Quem e como faz a disfuno? - No est claro, mas os culpados etiolgicos so: hipertenso, hiperlipidemia, toxinas do cigarro, homocistena e agentes infecciosos.

Citocinas inflamatrias podem estimular o padro pr-aterognico no endotlio. - Desequilbrios Hemodinmicos Sabendo-se que as placas tendem a ocorrer nos stios de sada dos vasos, nos pontos de ramificao e ao longo da parede posterior da aorta abdominal, onde h distrbios dos padres de fluxo, os desequilbrios hemodinmicos tornam-se importantes para a aterognese Fluxo laminar faz com que endotlio produza fatores protetores para a aterosclerose (como antioxidantes) - Lipdeos Anormalidades presentes em muitos sobreviventes do infarto incluem: Aumento do nvel de LDL-colesterol Diminuio dos nveis de HDL colesterol Aumento dos nveis de Lipoprotena (a) anormal - Predominam na placa ateromatosa: colesterol e steres de colesterol - Defeitos genticos envolvidos na captao e metabolismo de lipoprotenas, causando hiperlipoproteinemia se associam a uma aterosclerose acelerada.
- Outros distrbios, como a diabetes e hipotireoidismo levam aterosclerose prematura - Reduo do colesterol srio por dieta ou medicamentos lentifica a progresso da aterosclerose, causando regresso de algumas placas e reduz o risco de eventos cardiovasculares. Hiperlipidemia crnica compromete diretamente a funo das clulas endoteliais por aumento da produo de radicais livres e oxignio locais, podendo esses lesar os tecidos e reduzir o NO que tem ao vasodilatadora. Acmulo na ntima de lipoprotenas, os quais so oxidados pelos radicais livres gerados por macrfagos ou endotlio. LDL se acumula nos macrfagos, que passam a ser chamados de clulas espumosas. LDL oxidado faz com que haja liberao de fatores de crescimento e citocinas para clulas endoteliais e macrfagos, aumentando o recrutamento de moncitos. - Inflamao - Clula endotelial disfuncional expressam molculas de adeso que incentivam a adeso de leuccitos; o VCAM-1 , particularmente, ligase a moncitos e linfcitos T. Os moncitos viram macrfagos e incorporam em larga escala as lipoprotenas. Em tese, isso protege, pois remove o estmulo prejudicial. Porm, o LDL oxidado faz com que haja ativao dos macrfagos e produo de citocinas, fazendo com que haja mais adeso de leuccitos e recrutando clulas inflamatrias adicionais. Os macrfagos ainda produzem espcies reativas de O2, que agravam a oxida o do LDL e elaboram fatores de crescimento que impulsionam a proliferao de clulas musculares lisas.

Linfcitos T recrutados interagem com os macrfagos e podem gerar estado inflamatrio crnico E consequncia a esse estado, os leuccitos ativados e as clulas da parede vascular liberam fatores de crescimento que promovem proliferao de clulas musculares lisas e sintese de MEC.
- Infeco possvel que organismos (como herpesvrus, citomegalovrus e Chlamydia pneumonia) possam infectar locais de formao de ateromas, com seus antgenos potencializando a aterognese, impulsionando as respostas imunes locais ou os com o estado pr-trombtico local

- Proliferao de Msculo liso A proliferao de clulas musculares lisas da ntima e a deposio de MEC convertem uma estria gordurosa (uma leso mais inicial) em ateroma maduro e contribuem para o crescimento progressivo das leses aterosclerticas. As clulas musculares lisas recrutadas sintetizam MEC (notavelmente colgeno) que estabiliza as placas. Porm, as clulas inflamatrias ativadas dos ateromas podem causar sua apoptose e tambm aumentar o catabolismo da MEC, resultando em placas instveis. - Panorama Nas etapas iniciais, as placas da ntima so pouco mais que agregados de clulas musculares lisas e de macrfagos sob a forma de clulas espumosas. Com a progresso, o ateroma modificado pela MEC sintetizada pelas clulas musculares lisas, o tecido conjuntivo torna-se proeminente na ntima, onde forma uma cpsula fibrosa, embora as leses possam tipicamente reter um centro de clulas carregadas de lipdeos e resduos gordurosos que podem se calcificar. A placa pode invadir progressivamente a luz do vaso ou comprimir e causar degenerao da mdia subjacente A ruptura da cpsula fibrosa pode levar a trombose e ocluso vascular aguda.
Morfologia 1) Estrias gordurosas (coleo de macrfagos espumosos na ntima)
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1) Estrias gordurosas (coleo de macrfagos espumosos na ntima) So leses consideradas mais precoces na aterosclerose, representando macrfagos espumosos cheios de lipdeos No so significativamente elevadas e no causam desequilbrio de fluxo. Tais leses so vistas em virtualmente todas as crianas com mais de 10 anos, independentemente de geografia, raa, ou ambiente. As estrias gordurosas coronrias comeam a se desenvolver na adolescncia, nos mesmos locais anatmicos que, mais tarde, tendem a desenvolver placas.
2) Placa aterosclertica (espessamento da ntima e acmulo de lipdeos) Aspecto branco a amarelo Trombo superposto castanho-avermelhado. Geralmente so leses focais e raramente circunferenciais (devido hemodinmica). Podem se tornar mais numeroasas e difusas com o tempo.

Grau de acometimento Aorta abdominal > Aorta torcica Vasos da parte inferior da aorta abdominal Artrias coronrias Artrias poplteas Artrias cartidas internas Vasos do crculo de Willis
Os vasos das extremidades superiores geralmente so poupados, assim como artrias mesentricas e renais, exceto em seus stios.

Componentes de uma placa: i) Clulas (muscular lisa, macrfagos e clulas T) ii) MEC iii) Lipdeos intra e extracelulares
Consequncias da doena aterosclertica - Os principais alvos da aterosclerose so as grandes artrias elsticas (aorta, cartida, ilaca) e as artrias musculares de grande e mdio calibres (coronrias e poplteas). - A doena aterosclertica sintomtica envolve mais frequentemente as artrias que irrigam o corao, o crebro, os rins e as extremidades inferiores. As principais consequncias so: o infarto do miocrdio (ataque cardaco), o infarto cerebral (acidente vascular cerebral), aneurismas da aorta e a doena vascular perifrica (gangrena de membros inferiores).

Pode ocorrer ocluso, comprometendo a perfuso distal dos tecidos Placa pode embolizar e causar obstruo do vaso ou levar a trombose vascular aguda (e frequentemente catastrfica). Destruio da parede pode levar formao de aneurisma, com ruptura e/ou trombose secudrias.
Estenose Aterosclertica: Remodela preservando a luz, porm aps um tempo a ocluso inevitvel. Estenose crtica o ponto onde a ocluso crnica limita o fluxo e a demanda comea a exceder a oferta. Na circulao coronariana, ocorre em aproximadamente 70% de ocluso fixa. Nesse grau, os pacientes classicamente desenvolvem dor no peito (angina) aos esforos (a chamada angina estvel). Geralmente a complicao mais perigosa ocorre com a ruptura aguda, porm essa diminuio da perfuso tambm pode levar a: Ocluso mesentrica e isquemia do intestino DCI crnica Encefalopatia isqumica Claudicao intermitente Alterao aguda da placa Se h eroso ou ruptura da placa, ocorre prontamente trombose vascular parcial ou completa, resultando em infarto agudo do tecido. Ruptura/Fissura, expondo constituintes da placa altamente trombognicos Eroso/Ulcerao, expondo ao sangue a membrana basal subendotelial trombognica Hemorragia no ateroma, expandindo seu volume. IMPORTANTE Observar que nem todas as rupturas de placas resultam em tromboses oclusivas. A ruptura e agregao plaquetria e trombose so complicaes comuns, repetitivas e muitas vezes silenciosas do ateroma. A cura dessas rupturas um importante mecanismo de crescimento das leses Fatores intrnsecos e extrnsecos que influenciam o risco de ruptura da placa: A composio das placas dinmicas, podendo contribuir para o risco de ruptura. Grande quantidade de lipdeos extracelulares, grandes reas de clulas espumosas e cpsula fibrosa fina/pouco msculo liso ou com agrupamento de clulas inflamatrias placas vulnerveis. A cpsula fibrosa sofre intensa remodelao e isso pode torn -la suscetvel a alteraes agudas. O colgeno o principal componente e confere fora e estabilidade a essa cpsula. Equilbrio sntese e degradao de colgeno clulas musculares lisas sintetizam, metaloproteinases da matriz, enzimas (macrfagos) degradam e inibidores de metaloproteinases (clulas endoteliais/lisas/macrfagos produzem) modulam a atividade. A inflamao contribui para degradao do colgeno (e menor estabilidade) Estatinas reduzem nvel de colesterol e estabilizam a placa atravs de reduo na inflamao.

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Influncias extrnsecas Estimulao adrenrgica pode aumentar a Presso Arterial Sistmica ou induzir vasoconstrio local ou induzir a vasoconstrio local, aumentando as tenses fsicas em uma dada placa. "a estimulao adrenrgica associada ao despertar e levantar-se da cama pode causar picos de presso arterial (seguidos por elevao da reatividade plaquetria )que tm sido ligados causalmente pronunciada periodicidade circadiana para o horrio de instalao de um IAM entre 6h da manh ao meio-dia. Trombose A trombose parcial ou total associada ruptura crtica para a patogenia das sndromes coronarianas agudas. Pode chegar a ocluir toda a coronria que antes apenas possua placa de ateroma. O trombo um potente ativador de mltiplos sinais de crescimento nas clulas musculares lisas, o que pode contribuir para o crescimento das leses aterosclerticas. Vasoconstrio A vasoconstrio compromete o tamanho da luz e, por aumentar as foras mecnicas locais, pode potencializar a ruptura da placa. Agonistas adrenrgicos circulantes Contedo plaquetrio localmente liberado Comprometimento da secreo de fatores relaxantes das clulas endoteliais (xido ntrico) relativamente aos fatores de contrao (endotelina) em decorrncia da difuno endotelial Mediadores liberados das clulas inflamatrias perivasculares.

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Aula 2 - Aneurisma
quarta-feira, 14 de maro de 2012 08:18

Como tem trombo na aorta se o fluxo muito grande? - Porque pode ocorrer uma dilatao (aneurisma) que lentifica o fluxo (trade de Virchov). A placa no vaso elstico empurra a camada elstica e a fragmenta (as fibras elsticas ficam descontnuas) - Fibras elsticas s consegue ver com colorao de prata.
Aneurisma Definio: "alargamento" localizado ou difuso do vaso arterial Dilatao permanente em um segmento vascular. um diagnstico de Radiologia!

Outras dilataes Varizes/Flebectasia - dilatao de veias Plexo hemorroidrio - hemorridas Tipos de Aneurisma: - Verdadeiros: Quando tem comprometimento da parede vascular total. TODAS as paredes so afetadas (ntima, mdia e da adventcia) - Falsos: Quando h simulao de uma bolota, a qual uma rea de enfraquecimento do vaso, em que h extravasamento de sangue, tambm chamado de hematoma. Hematoma pulstil: massa palpvel mas que na imagem no h comprometimento do fluxo sanguneo (ou seja, ausncia de fluxo).

Aneurisma verdadeiro:

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Extravasemento sanguneo, com uma limitao perifrica que no permite que haja rompimento para fora. Causas de aneurisma - Placa de ateroma - Disseco de aorta - Malformao (vasos cerebrais) - Infeco - imunocomprometido, paciente de UTI (contaminao da aorta por microoganismos circulantes - aneurisma mictico/infeco grave, geralmente por bactria) Aneurisma: mais comum em vasos elstico (aorta, cartida, regio ilaca) - O mais comum Acima das ilacas e abaixo das renais - Mas pode ter em qualquer lugar. - Dependendo da localizao, pode haver um mbolo que leve a ocluso das artrias renais (so terminais, sem irrigao acessria). - Aneurisma pode fazer ocluso mecnica das coronrias (da aorta ascendente). Aorta abdominal > Aorta torcica Vasos da parte inferior da aorta abdominal Artrias coronrias Artrias poplteas Artrias cartidas internas Vasos do crculo de Willis Causas - Aterosclerose (mais frequente) - Degenerao cstica da mdia - Congnitas - Infeces (aneurisma mictico) - Sfilis - Trauma - Doenas sistmicas (principalmente as doenas do colgeno) Classificao (radiologia): Morfologia depende da extenso da placa de ateroma. - Tipo cereja: dilatao esfrica pequena, com dimetro entre 1 e 1,5cm Exemplo: crebro. Dependendo da localizao inopervel. - Tipo sacular: dilatao esfrica, com comprometimento da parte da parede do vaso. - Tipo fusiforme: dilatao progressiva de toda a circunferncia Maior que 5cm muito grave, pois tem maior risco de ruptura e morte! Aneurisma de aorta abdominal - Aterosclerose o maior fator etiolgico
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Aterosclerose o maior fator etiolgico Idade acima de 50 anos Predisposio familiar e gentica HAS Localizao: abaixo das renais e acima das ilacas.

Sinais e sintomas: - Ruptura com hemorragia volumosa e fatal - Compresso perifrica do ureter ou eroso vertebral (pela pulsao). Remodelamento do osso - Ocluso vascular por compresso ou por formao de rtombos - Embolia por trombos ou por placa de ateroma - Massa abdominal, simulando um tumor. - Paciente idoso - tumor ou aneurisma?? Classificao (forma e tamanho) - Lminas e lminas de trombos, com bastante heterogeneidade. Aneurisma mictico - Definio: infeco nas artrias calibrosas, levando a um enfraquecimento agudo, rpido, e formao de aneurisma. - A supurao (pus) destroi a camada mdia e potencializa uma dilatao rpida com ruptura (complicao). Origem: mbolos spticos Extenso de processos supurados Infeco por microorganismos circulantes (sepse) Aneurisma sifiltico - Sfilis terciria, no causa infeco do vaso e sim inflamao dele. uma resposta distncia da infeco, inflamao dos vasos que nutrem a aorta por linfcitos e plasmcitos. - Os vasa vasorum so obstrudos, causando microinfartos na parede da aorta. - H uma vasculite do vasa vasorum. - A isquemia da camada mdia, ou seja, no h leso do endotlio, com destruio das fibras elsticas, resultando em cicatriz com perda desigual e salteada. - Como alternada, chama-se de leso em casca de rvore

Aneurisma com comprometimento torcica: tpico que ocorra na sfilis terciria, mas podemos ter paciente com aneurisma na aorta torcica que no tenha sfilis terciria. Aneurisma dissecante - Disseco da aorta ou Hematoma dissecante
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- Disseco da aorta ou Hematoma dissecante - No dilata o vaso, mas no faz dilatao permanente das camadas. Essa denominao de "aneurisma" mais uma conveno (e foi usado por muito tempo) do que significativa. Nela h rompimento da mdia de aorta. - Ocorre uma lacerao da ntima, que faz com que o sangue nutre na mdia, o qual pode ter 3 caminhos. Ou rompe para fora e o cara morre (disseco aguda da aorta), ou num fundo cego, ou romper para dentro e formar um duplo cano.

- Esse corte pode ser por doena do colgeno: degenerao cstica da mdia, ou hipertenso, podendo ter ateroma associado. - Geralmente corte transversal ou oblquo, vo de 1 a 5 cm - Enfraquecimento de camada mdia, causando pequenos focos conhecidos como: medionecrose idioptica cstica (pontos de enfraquecimento). - Todo aneurisma por enfraquecimento, mas esse por disseco mesmo, sempre associado pela presso sistlica. Disseco sangunea dos planos da mdia, formando um canal preenchido por sangue (aneurisma dissecante crnico da aorta - h endotelizao). Pode retornar o sangue: hemopericrdio com tamponamento cardaco. - Sndrome de Marfan: indivduos jovens, portadores de deficincia gentica das fibras elsticas, comprometendo tudo que precisa desse tecido. Problema de articulao e globo ocular tambm Ruptura Propagao por obstruo vascular Ocluso dos stios que saem da aorta - IAM Insuficincia artica - no arco artico Tamponamento cardaco Dor torcica irradiada para o dorso e para baixo.

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Aula 2 - Robbins - Aneurisma e Disseco


sexta-feira, 16 de maro de 2012 14:25

Aneurisma : uma dilatao anormal localizada dentro de um vaso sanguneo ou do corao. Pode ser congnito ou adquirido. Aneurisma verdadeiro: Quando envolve a parede arterial atenuada est intacta ou a parede mais fina do corao. Exemplos: aneurismas vasculares aterosclerticos sifilticos e congnitos; aneurismas ventriculares aps IAM transmural Falso aneurisma (pseudo aneurisma) Defeito da parede vascular levando a um hematoma extravascular que se comunica livremente com o espao intravascular (hematoma pulsante) - (em rea de fragilidade?). Exemplos: ruptura ventricular depois de IAM e que contida por uma aderncia pericrdica, vazamento na juno suturada por enxerto vascular, Disseco Arterial Se origina quando o sangue entra na prpria parede arterial, como um hematoma dissecando entre suas camadas. As disseces so frequentemente "aneurismticas". IMPORTANTE: Os aneurismas verdadeiros e falsos, bem como as disseces, podem romper-se, muitas vezes com consequncias catastrficas. Os aneurismas podem ser classificados conforme a sua forma, mas no h especificidade para qualquer doena ou manifestao clnica. Patogenia dos aneurismas: As artrias apresentam remodelao dinmica e que mantm sua integridade por sntese, degradao e reparo constantes dos danos aos constituintes de sua MEC. Os aneurismas podem ocorrer quando a estrutura ou a funo do tecido conjuntivo no interior da parede vascular comprometida. Defeitos hereditrios do tecido conjuntivo Enfraquecimento das paredes A qualidade intrnseca do tecido conjuntivo da parede vascular pequena. H sndromes que fazem com que haja enfraquecimento progressivo devido aberrao na fibrilina, dilatando progressivamente a aorta devido remodelao da mdia inelstica. Deficincia na sntese de colgeno tipo III. Deficincia de vitamina C (altera forma de ligao do colgeno) Equilbrio: degradao e sntese alterado pela inflamao e pelas enzimas proteolticas destrutivas que eles produzem. MPM em excesso, principalmente pelos macrfagos da placa ou na vasculite desenvolvimento de aneurismas. Menor expresso de inibidor tecidual de metaloproteinases (ITMP).
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Menor expresso de inibidor tecidual de metaloproteinases (ITMP). Predisposio gentica para formar aneurismas, na situao de leses inflamatrias (como aterosclerose) pode estar relacionada a polifmorfismos de MMP e/ou TIMP ou com a natureza de resposta inflamatria local. Enfraquecimento da parede vascular aps perder clulas musculares lisas ou pela sntese imprpria de MEC no colagenosa ou no elstica. Ocorre isquemia da mdia interna quando h espessamento (aterosclertico) da ntima, aumentando a distncia que o O2 e os nutrientes precisam percorrer. Hipertenso - estreitamento das arterolas dos vasa vasorum, o que pode causar isquemia da mdia externa. Degenerao cstica da mdia: alteraes inespecficas que podem ser vistas em vrias situaes, inclusive na doena de Marfan e no escorbuto. IMPORTANTE: Os dois transtornos mais importantes na predisposio aos aneurismas da aorta so a aterosclerose e a hipertenso. Aterosclerose um fator maior nos aneurismas da aorta abdominal Hipertenso comumente associada aorta ascendente. Outros: Vasculite Trauma Defeitos congnitos Aneurismas saculados tipicamente no crculo de Willis Infeces Aneurisma mictico: Embolizao de trombo sptico (geralmente complicao de endocardite infecciosa). Extenso de processo supurativo Organismos circulantes que infectem diretamente a parede arterial. Sflis terciria (agora causa rara de aneurismas articos). Nesse caso h predileo pelos pequenos vasos, incluindo aqueles do vasavasorum. Isso leva a isquemia da mdia e dilatao aneurismtica, que algumas vezes envolve o anel da valva artica. Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) So os aneurismas mais comumente associados aterosclerose. Compromete mdia por falta de difuso, enfraquece e diminui a espessura. Tem tambm influncia da produo de MPM por infiltrados de clulas inflamatrias. So mais frequentes em homens e em tabagistas, raramente se desenvolvendo antes dos 50 anos de idade. Morfologia Geralmente posicionados abaixo das artrias renais e acima da bifurcao da aorta. Tipicamente ntima do aneurisma tem aterosclerose complicada intensa, com diminuio da espessura da mdia. Com frequncia contm um trombo mural de pequena consistncia, laminado e pouco organizado. IMPORTANTE: Ocasionalmente pode afetar as artrias renais e mensentricas superior ou inferior, ou por presso direta, ou estreitando ou ocluindo os stios dos vasos com trombos murais. AAAs inflamatrios
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AAAs inflamatrios Densa fibrose periartica, contendo abundante reao inflamatria linfoplasmocitria, com muitos macrfagos e com frequncia, clulas gigantes. Sua causa incerta. AAAs micticos Leses que se infectaram pelo alojamento de micro-organismos circulantes (particularmente em bacteremia por gastroenterite primria por Salmonella). Supurao destroi a mdia, potencializando a dilatao rpida e a ruptura Aspectos clnicos: Consequncias: - Rupturas na cavidade peritoneal, ou retroperitoneal, com hemorragia macia - Leso isqumica de tecidos distais Perna Rim TGI Vrtebras - Embolia do ateroma ou de trombo mural - Invaso de uma estrutura adjacente (compresso de ureter, eroso de vrtebra) - Massa abdominal simulando um tumor RISCO DE RUPTURA: - Varia com o tamanho do tumor. 0% para AAAs de 4cm ou menos Mais de 6cm 25% por ano Aneurisma da Aorta torcica Associados comumente com a hipertenso, mas tambm com outras causas reconhecidas, como as sndromes de Marfan e de Loeys-Dietz. Sinais e sintomas: 1) Invaso de estruturas do mediastino 2) Dificuldade de respirao (invaso dos pulmes e Vias Areas) 3) Dificuldade para deglutir pela compresso do esfago 4) Tosse persistente por irritao dos nervos larngeos recorrentes ou presso sobre eles. 5) Dor causada por eroso do osso 6) Doena cardaca, pois ele leva dilatao da valva artica, com insuficincia valvar ou estreitamento dos stios coronarianos, causando isquemia 7) Ruptura A maioria dos pacientes com aneurismas sifilticos morre de insuficincia cardaca, induzida por incompetncia da valva aorta. Disseco da Aorta Ocorre quando o sangue separa em leque os planos laminares da mdia, formando um canal cheio de sangue dentro da parede artica. Isso pode ocorrer COM ou SEM dilatao da aorta. Assim, deve-se evitar o termo "aneurisma dissecante". Em quem ocorre? Homens com 40 a 60 anos, com antecedente de hipertenso - mais de 90% dos casos de disseco. Pacientes jovens com anormalidades sistmicas ou localizadas do tecido
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Pacientes jovens com anormalidades sistmicas ou localizadas do tecido conjuntivo, afetando a aorta. Outras: iatrognicas Patogenia: Aorta de pacientes hipertensos tem hipertrofia da mdia dos vasa vasorum associada a alteraes degenerativas na mdia e perda varivel de clulas musculares lisas da mdia. Sugerindo que a leso mecnica relacionada com presso/leso isqumica sejam contribuintes. O desencadeante para lacerao da ntima e hemorragia artica intramural inicial desconhecido na maioria dos casos. Aps ocorrer a lacerao o fluxo sanguneo sob a presso sistmica opera atravs do meio, estimulando a progresso do hematoma da mdia. ASSIM, pode ter efeito na limitao de uma disseco que est em evoluo a terapia agressiva para reduo da presso. Morfologia: Leso preexistente mais frequente histologicamente detectvel: a) Degenerao cstica da mdia (formao de reas desprovidas de elastina, que se assemelham a espaos csticos, devido a fragmentao da elastina). b) Inflamao caracteristicamente esta ausente. c) Pode ocorrer disseco na situao de degenerao trivial da mdia. Lacerao da ntima o primeiro passo para disseco: na maioria das disseces espontneas, a lacerao encontrada na aorta ascedente, geralmente a 10cm da valva artica. Pode abrir retrogradamente (para o corao) ou distalmente, algumas vezes entrando nas artria ilaca e femoral. O hematoma se propaga geralmente entre os planos medio e externo e frequentemente se rompe atravs da adventcia, causando hemorragia macia (cavidade torcica ou abdominal) ou tamponamento cardaco (hemorragia no saco pericrdico). Em alguns casos pode haver formao de uma aorta de dois canos (abre a ntima 2x). Aspectos Clnicos Dependem da regio afetada As mais srias ocorrem com disseces que envolvem a aorta da valva ao arco da aorta. Deste modo, a disseces so classificadas em 2 tipos. Leses proximais (tipo A): So as mais comuns e as mais perigosas. Envolvem a aorta asscendente e descendente, ou apenas a primeira (tipos I e II da classificao DeBakey) Leses distais no envolvendo a parte ascendente (geralemtne comeando distalmente subclvia): tipo B ou DeBakey III. Sintomas clssicos: incio sbito de dor excruciante, geralmente comeando na parte anterior do trax, indo irradiada para o dorso entre as escpulas e descendo medida que progride a disseco. Pode ser confundida com a dor do infarto. A causa de bito mais comum: ruptura da disseco nas cavidades pericrdicas, pleural ou peritoneal. Disseco Retrgrada para a raiz artica: pode causar ruptura do
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Disseco Retrgrada para a raiz artica: pode causar ruptura do aparelho valvar artico, causando tamponamento cardaco, insuficincia artica e IAM ou extenso s grandes artrias do pescoo ou s coronrias, renais, mesentricas ou ilacas, causando obstruo crtica e isquemia. O prognstico tem melhorado. Rpido diagnstico e terapia antihipertensiva intensa, juntamente com procedimentos cirrgicos envolvendo aplicao da parede artica, permitem que sejam salvos 65 a 75% dos indivduos.

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Aula 3 - Pneumonia
quarta-feira, 21 de maro de 2012 08:20

Professora Gabriela

Distrbios de ventilao - problemas na circulao de ar Distrbios de perfuso. Quando acomete uma regio mais profunda tem-se distrbios de perfuso. As zonas superiores preparam o ar (umidificao e filtrao). Na 5a bifurao j est bem filtrado, mas mesmo assim h mais 11 bifurcaes para que ocorre mais limpeza. O pulmo consegue ter uma reserva funcional bastante grande. Se tem perda em parte do pulmo, ele ainda consegue fazer reserva de 11 ramificaes para evitar esse problema. Porm em algumas doenas mesmo assim h acometimento. Membrana alvolo capilar - troca do ar troca de O2 por CO2. Ar chega dentro do espao alveolar, passa pelos septos alveolares o sistema circulatrio do pulmo, carrega o oxignio que entrou dentro do espao areo e vai para dentro do corao. Quando o ar chega h para dentro do vaso e sai CO2. a membrana mais fina que existe no corpo, possibilitando oxigenao para o corpo inteiro.
Qualquer alterao que ocasione distrbio da parede, vai diminuir essa troca, dando um distrbio de perfuso, troca de gases. Assim, problemas pulmonares podem causar problemas em qualquer parte do corpo. Histologia

Brnquios - condutos mais grossos e calibrosos, com cartilagem, com menor mobilidade. Bronquolos - sem cartilagem, musculatura muito efetiva, respondendo muito rpido a vrios tipo de estmulo. Qualquer estmulo ele fecha e no passa ar nenhum. Brnquio - luz maior, revestido por um epitlio mucociliar (epitlio respiratrio). Efetor da limpeza e
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Brnquio - luz maior, revestido por um epitlio mucociliar (epitlio respiratrio). Efetor da limpeza e impede que haja acmulo de sujeira. Tem uma muscular, capacidade de fazer broncoconstrio e broncodilatao. Glndula que permite a liberao de substncias na luz que so antimicrobianas. Cartilagem fica corada em roxo (cartilagem hialina), permitindo um pouco de alterao mas no muito. Bronquolo - musculo liso bem exuberante, e sem cartilagem efetiva = faz bastante broncoconstrio e broncodilatao.

Clulas colunares pseudociliadas. Globet cels - Clulas que secretam muco. So as clulas caliciformes Do lado do espao alveolar - parede do alvolo. Tem uma clula que tapa esse alvolo, o pneumcito tipo 1, revestindo quase que a totalidade do alvolo. Bem fino, sem organelas, sendo muito permevel. "rudimentar" no sistema enzimtico, permitindo a passagem de gases. H outra clula gordona - rica em tudo. Clula mais gorda, com todas as organelas possveis, funcionando tambm como clula tronco. diferencialmente imatura e permite que vire pneumo II e pneumo I. Produz surfactante (substncia tenso ativa) que permite que esse alvolo no colabe.

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Endotlio do vaso capilar pulmonar - tambm especial. Ele no responde muito bem a citocinas, pois quando a pessoa tem sepse ocorre vasodilatao generalizada. H tanta citocina que a pessoa abre toda a circulao. Se isso ocorre a pessoa teria vazamento de sangue e o alvolo ocorre. So os nicos que respondem muito pouco a citocinas. Tambm transformam angio1 em angio2.
Outra clula o macrfago alveolar (todo pulmo tem de 2 a 3 macrfagos residentes), tendo uma caracterstica de resposta de imunolgica diferenciada. Neutrfilo a primeira linha de resposta, sendo inespecfica. Macrfago, linfcito, plasmcito, so inflamao crnica, clulas que vem depois.

No pulmo diferente dos outros rgos porque o macrfago j est l, claro que o neutrfilo ser chamado. Macrfago est de sentinela. Inflamao - eventos vasculares. Vasos fazendo vasodilatao, inundando e indo neutrfilos.

Definio de pneumonia: Quadro de infeco do parnquima pulmonar com expresso clnica caracterstica (tem que ter
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Quadro de infeco do parnquima pulmonar com expresso clnica caracterstica (tem que ter caracterstica clnica e radiolgica de pneumonia, e ser infecciosa) Depende de: i. Falha dos mecanismos protetores ii. Alta patogenicidade do agente infeccioso iii. Baixa resistncia imune do hospedeiro (reumatolgicos, transplantados, HAART) Mecanismos protetores Barreiras fsico-qumicas da rvore brnquica Tosse Pacientes com anestesia tem esse mecanismo suprimido e podem ter pneumonia por aspirao. Reflexo que est ativo mesmo que o restante esteja com o restante comprometido. Bronconstrio Msculo liso acaba ocluindo a via. Em paciente com hiper-reatividade da musculatura brnquica.
Transporte mucociliar

Faz o movimento para permitir que mande para fora. Se tem algo que no consegue, engloba com o macrfago, e depois expulsa com esse transporte. Em fibrose cstica pneumonias recorrente. Resposta imunitria (MALT - Linfcitos T associados a mucosa) rgo linfide prximo entrada dos patgenos Resposta rpida e especfica
Ativao de clulas inflamatrias (muco, transepitelial e alvolo)

Barreiras fsico-qumicas da rvore brnquica

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Barreiras fsico-qumicas da rvore brnquica

Sua estruturao foi feita para facilitar o isolamento de estruturas grandes. O primeiro que acontece a impactao inercial, se a partcula est vindo e divide, a primeira coisa que ocorra isso (nas grandes vias) Nas vias menores h a sedimentao gravitacional, se a via se torna muito menor, h lentificao de um transporte de ar. H diminuio da velocidade do ar, algumas partculas mais pesadas aderem, so envoltas por gua e muco. Para baixo s passam as muito pequenas. No fim para chegar no saco alveolar h os movimento browniano. A gua em meio gasoso faz movimentao que envolve essas partculas menores, ou seja, so envolvidas por essa camada e depois podem ser englobadas.

Mecanismos antimicrobianos O pulmo tem dois mecanismos bsicos de primeira linha na resposta imune. Macrfago que engloba a partcula, fragmenta-a e expe-na e apresenta essa partcula. uma apresentador de antgeno. Relacionado resposta secundria. H tambm as opsoninas pronto - facilitam o englobamento pelo macrfago, facilitando a fagocitose. Macrfago libera citocinas que envolve o macrfago. Ele mesmo libera sistema de defesa que so os neutrfilos. Neutrfilos sero muito exuberantes em: 1- Gram - (LPS) Ativam a via neutroflica. C5a e Cininas agentes quimiotticos para os neutrfilos Esto presentes nas doenas que mais infetam os pulmes, a maioria das bactrias que infectam o pulmo tem a capacidade de quimiotaxia. Bactrias purulenta. 2- Opsonizao Macrfago engloba e acaba chamando o neutrfilo A grande maioria das pneumonias vai ter exsudato neutroflico ou purulento

ClASSIFICAO:
1- Broncopneumonia (lbulo) 2- Pneumonia Lobar (lobo). 3- Pneumonia Intersticial (interstcio pulmonar)

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Bronco pneumonia - vrios focos centrados no brnquio. Se dissemina pela via rea (acomete vrios focos por essa rea). Foco de bactria - inflamao nesse brnquio. Sai material purulento no escarro. Na lobar - disseminao hematognica e compromete toda essa estrutura.. No sai purulento no escarro.

Focos mltiplos, com imagem parecendo uma nuvem. Fase de organizao do exsudato, mas no chega a ser uma cicatriz. Pneumonia intersticial - a rea que deveria ser muito fina est muito alargada, fazendo com que a pessoa fique muito dispneica.

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V ramificao toda dos vasinhos evidentes, normalmente no v pois no h contraste. V ramificaes. Fases da PNEUMONIA LOBAR a. Congesto (tpico de todo o processo inflamatrio). Resposta de um tecido vascularizado a qualquer tipo de insulto. A coisa mais importante da inflamao o vaso. A primeira fase congesto. Lentifica circulao fazendo com que a clulas entrem em contato com o endotlio, saiam do vaso para o tecido.

Chega luz alveolar, h ativao do macrfago, chama o neutrfilo e comea a mediar os efeitos da inflamao. H vasodilatao (trgido e bem vermelho), permitindo que os neutrfilos cheguem. Junto com isso h edema (um pouco de edema). Ar - tem uma transparncia, a gua tem outra transparncia. Muita bactria, edema, macroscoscopicamente tem lquido. Pesado, vermelho, ingurgitado. b. Hepatizao Vermelha Organizao do exsudato, o que caracteriza essa fase ter mais densificao, tendo uma
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Organizao do exsudato, o que caracteriza essa fase ter mais densificao, tendo uma transparncia menor ainda. Pulmo fica pesado e firme (hepatizao - parece um fgado).

Bastante densidade esquerda c. Hepatizao cinzenta Est mais firme mas sem tanta congesto, o exsudato comea a organizar e produzir fibrina. como se fosse o incio do processo resolutivo. Vo saindo as bactrias, fibrina tampona o que foi lesado. Hemcias degradas. d. Resoluo Resoluo - h ndulos organizados. Isso perigoso porque pode-se interpretar como rea de cncer. Deve-se, portanto, ter sempre cuidado ao interpretar pacientes ps-quadros pneumnicos. Essa forma pode fazer uma rea de densidade, um dos diagnsticos diferenciais de cncer. Perguntar-se se no pneumonia.

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Broncopneumonia Processo multifocal e que destroi a parede dos alvolo, sendo um processo que deixa mais alterao arquitetural no alvolo

Detectar a pneumonia simples, mas evitar a complicao muito importante! Complicaes: Abscesso - infeco dentro, rea isolada com patgeno, com pus por causa de um abscesso. difcil de curar sozinho, pois um processo que se isolou do pulmo todo. Em geral ele precisa ser drenado, pois existem bloqueios que impedem a chegada de agentes. Empiema - coleo de pus na pleura. Por exemplo, abscesso estoura. Dor e cheia de pus. Sepse - mais raro mas existe. Imunodeprimidos e idosos.
Poro de comunicao entre os alvolos - pneumonia lobar passa de um alvelo para o outro - Poro de GOOMMM. Na lobar passa de um para o outro pelo poro. S nos sacos alveolares. Broncopmneumonia - comea no bronquio e vai pela via hematognica

Pneumonias intersticiais (bactrias atpicas ou vrus). No o padro que a bacteriana Herpes Adenovrus CMV Sarampo Clamydia e micoplasma
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Clamydia e micoplasma Tudo muda porque quem PARASITADO DIFERNETE. No como a bactria que entra e comea a destruir. Entra dentro do ncleo Chama outro tipo de clula e no chama porque est dentro do ncleo. Tudo que est no ncleo ele est protegido e tem que ter resposta especfica de linfcito especfico. Entra no ncleo, vai ser processado, Apresenta antgeno annomalo. Vai ter Citotoxicidade envolvida. Vrus e cncer. Tem que matar a clula par morrer, que pode englobar, fazer um bolo de macrfago. Ou mata a clula ou o patgeno no morre. No vai envolver o neutrfio.
Caractersticas: Necrose (necessidade de matar a clula) Formao de Membrana Hialina (formao de membranas hialina grave) Incluses virais (quando for vrus tem)

Essas incluses acima tpico de CMV. Macrfago com essa incluso. Congesto e sem neutrfilo, envolve linfcito. Interstcio alargado. Onde tem marrom onde h antgeno viral. - Interior do alvolo est limpo. alm de congesto pode ter um pouco de hemorragia. Complicao da intersticial: Dano alveolar DIFUSO. Pneumonia Fgica: - Pacientes de Hemato Tipo de imunodepresso que essa faz predispe infeco fngica. Prpura fngica (trombos no pulmo) - Outros imunossuprimido - Doena invasiva Invadem vasos e podem fazer trombos. Fazer infarto pulomr por invadir vasos. Pneumocisti carinii. Aspergillus - infarto hemorrgico do pulmo.
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Aspergillus - infarto hemorrgico do pulmo.

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Aula 3 - Robbins
quarta-feira, 4 de abril de 2012 08:08

Pneumonias agudas adquiridas na comunidade Condies predisponentes: Extremos de idade, doenas crnicas (insuficincia cardaca congestiva, DPOC, diabetes), deficincias imunolgicas, funo esplnica diminuda ou ausente 1- Streptococcus pneumoniae: Causa mais comum. O exame de escarro por colorao de Gram importante para diagnstico. Presena de numerosos neutrfilos, contendo os diplococcos lancetados gram+ tpicos suporta o diagnstico de pneumonia pneumoccica. Faz parte da flora de 20% dos adultos. 2- Haemophilus influenzae Infeces de trato respiratrio inferior e meningite aguda com risco de vida em crianas jovens. Em adultos uma causa comum de pneumonia aguda adquirida na comunidade. Pode produzir tambm otite mdia (infeco da orelha interna), sinusite e broncopneumonia Causa mais comum de exacerbao aguda de DPOC 3- Moraxella catarrhalis 2a causa bacteriana mais comum de exacerbao aguda de DPOC Pneumonia bacteriana, especialmente em idosos 4- Staphylococcus aureus A pneumonia estafiloccica est associada alta incidncia de complicaes, como abscesso pulmonar e empiema. Uso de drogas intravenosas alto risco para ter pneumonia estafiloccica em associao com endocardite 5- Klebsiella pneumoniae Escarro espesso e gelatinoso Indivduos debilitados e desnutridos (alcoolistas crnicos) Morfologia da pneumonia bacteriana: Broncopneumonia lobular e pneumonia lobar. Consolidao irregular do pulmo broncopneumonia Consolidao fibrinossupurativa de uma grande poro de um lobo ou de um lobo inteiro pneumonia lobar Muitas vezes difcil aplicar essas classificaes anatmicas!! (interao entre agente etiolgico e caractersticas individuais). Pneumonia lobar - 4 estgios de resposta: Congesto - pulmo com lquido dentro do alvolo, alguns neutrfilos e muitas bactrias! Hepatizao vermelha - exsudao confluente macia com neutrfilos, eritrcitos e fibrina preenchendo os alvolos Hepatizao cinza - desintegrao progressiva dos eritrcitos e a persistncia de um exsudato fibrinossupurativo (castanho-acizentado) Resoluo - exsudato consolidado dentro do alvolo sofre digesto enzimtica progressiva reabsorvidos pelo macrfago.

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Broncopneumonia so reas consolidadas de inflamao supurativa aguda. A consolidao pode ser irregular em um lobo, mas NA MAIORIA DAS VEZES MULTILOBAR E FREQUENTEMENTE BILATERAL E BASAL EM RAZO DA TENDNCIA DE AS SECREES SE ACUMULAREM NOS LOBOS INFERIORES EM DECORRNCIA DA GRAVIDADE. Estimula um exsudato rico em neutrfilos que preenche brnquios, bronquolos e os espaos alveolares. Complicaes da pneumonia - Formao de abscesso, empiema e disseminao bactermica (valvas cardacas, pericdio, crebro, rins, etc) Pneumonias atpicas (virais ou por micoplasmas) O termo atpica denota a quantidade moderada de escarro, ausncia de achados de consolitdao, uma elevao apenas moderada na contagem de leuccitos e ausncia de exsudato alveolar. A pneumonia causada por uma variedade de organismos, sendo que o mais comum o Mycoplasma pneumoniae. Infeces por mycoplasma so particualrrmente comuns entre crianas e jovens. O mecanismo patogentico comum a fixaa dos organismos ao epitlio do trato respiratrio alto seguido de necrose de clulas e resposta inflamatria. Resposta plocalizada virtualmente no interior das paredes dos alvoolos. Os septos alveolares esto alargados e edematosos, e geralmenta tem um iniltrado inflamatrio mononuclear de linfcitos, macfagos e ocasionalmente plasmciots. Membranas hialinas - cquando tem complicao por SARA . Aps erradicar a infeco reconstitui arquitetura normal.

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Aula 4 - Asma
quarta-feira, 28 de maro de 2012 08:25

Histologia A asma uma doena das vias areas - acaba tendo sintomatologia em vrios compartimentos, mas a asma acomete as vias areas. Desde as vias areas maiores at o alvolo.
O brnquio revestido pelo epitlio colunar alto com clios, apoiado em uma membrana basal fina. O creo uma camada muscular lisa que descontnua mas que responsvel pela broncodilatao/constrio. Tem vasos clulas residentes e glndulas de padro misto. A conexo entre a parede do brnquio e no saco alveolar, quando ocorre destruio dessa parede acaba destruindo tambm a parede dos alvolos mais proximais. Alm das clulas epiteliais tem as clulas caliciformes (globet cells), sendo elas produtoras de muco e so muito importantes na asma Inflamao Neutrfilo - um polimorfonucleado com vrios ncleos (2, 3,4 ) ncleos dispostos e com grnulos. O grnulo importante a elastase, sendo extremamanete importante porque quebra a fibra elstica. um dos danos mais importantes do neutrfilo. Eosinfilo - Junto com o mastcito so as clulas mais importante. Relacionado a resposta parasitria. Dentro de sues grnulos a mais protena bsica principal - leso dos bronquicos. Importante na perpetuao do processo inflamatrio. Macrfago - CCA ou fagocitria, dependendo do momento. a clula mais importante na inflamao e na imunologia, pois rege o padro de resposta atravs da liberao de certas citocinas. Com essa dupla capacidade de processamento antignico e de fagocitose de antgeno. Na resposta da asma ele est presente mas no ser to caracterstico desse tipo de resposta. Mastcito - Hipersensibilidade tipo 2. Mediada por esses grnulos atravs da liberao por IgE estimulada por alrgeno. H envolvimento de substncias que fazem todo o tipo de coisa (broncoconstrio, dilatao, etc etc). Responsvel pela fase aguda. Hipersensibilidade tipo 2 - mediada por grnulos dos mastcitos - fase que no sentida (alrgeno entra em contato com CCA, processado, ativa TH2, produz interleucina 4 (IL-4) que faz o linfcito B produzir IgE. Num 2o contato j h sensibilizao prvia e haver liberao de grnulos do mastcito atravs da ligao de antgeno com um receptor pr-produzido (pr sensibilizado).

TH1/TH2 Asma prottipo da resposta TH2, a produo de citocinas do tipo IL4/Il5 e inibio do interferon gama. Sucita uma resposta mediada por essas 3 clulas e diminui atividade macrfago. Estimula 3 ramos celular, mastcitos, clulas B e eosinfilos responsveis pelo dano celular e inflamao. Definio: Fisiologicamente uma doena inflamatria crnica das vias areas que cursa com hiper-reatividade brnquica em resposta a vrias estmulos O que mais se entende a asma de resposta alrgica, mas tem asma por droga, asma por exerccio, asma ocupacional essas tem outras vias)
Patologicamente caracterizada por inflamao, produo de muco e hipertrofia muscular lisa levando /decorrente de broncoconstrio seguida de remodelamento (cicatriz) das vias areas. Quando ocorre remodelamento no mais reversvel.

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Obstruo das vias areas broncoconstrio/edema de mucosa/formao de plugs mucoso (obstrui devido a produo de muito muco).
Os processos da asma so redundantes e se retroalimentam!

Asma - Atpica (alrgica ou extrnseca)/No atpica (no alrigca ou intrnseca)


Fatores predisponentes Alrgenos (tpica) Exerccio fsico (atpica) Infeces virais (atpica) Aspirina (atpica) Stress (atpica) Fatores ocupacionais (atpica) Asma Tpica: - Patognese Inflamao Ativao do sistema nervoso Autnomo (inflamao por via neural) Terminaes nervosas respondem a mediadores dos mastcitos

Fibras C (sensitivas). Desnuda epitlio e estimula diretamente o sensitivo e vai estimular o aumento da parede brnquica da musculatura. Remodelamento brnquico (cicatrizao)

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Sensibilizao ocorre em toda pessoa que tem asma tpica. Muda o isotipo de IgM para IgE Proliferao de mastcitos Ativao aumento sobrevida de eosinfilos
Segundo contato: Inicia a fase aguda da asma. Centra-se no mastcito (grnulos e Interleucinas - IL4, IL5 e IL3), mantm TH2. Produz histamoina que resposnavl pela hipertrofia do msculo liso. Substncia que causam broncoconstrio, edema da parede da lamina prpria por aumento da permeabilidade vasuclar, fazendo mais ressitencia passagem do ar. Vasodilatao levando ao edema Produo de muco pelas clulas caliciforme e tambm pelas glndulas mistas na submucosa. Ocorre assim broncoconstri~so e tambm aumento da espessura da parede e obstruo pelo muco. Fase aguda - recruta eosinfilos (inicia a tardia), macrfago) Fase Tardia - centrada na atividade do eosinfilo MBP produz leso do epitlio brnquico, exposio das tmrinaes nervosas e essas terminaes nervosas diretamente fazem a broncoconstrio e a resposta inflamatria via neural. Broncoconstrio, edema e muco. Tudo que ocorreu na 1a fase ocorrer agora de novo. Broncoconstrio, edema, muco. Cada fase aumenta por dvias diferentes. O prprio eosinfilo libera PAF quie recruta mais eosinfilos. Assim se autosustenta. Esse eosinfilo libera Leucotrienio C4 que ,eva a mais broncoconstri,o. Acuda - Tardia (eosinfilo) - Remodelamento (arcaboo de neofomro - neo vasc, fibroso, muscular).

Fase de remodelamento - aumento de produa de novas estruturas que tornam essa via areas fixa (na mais malevel) que na permite mais uma resposta efetiva a broncodilatadores. Essa via que tem que se evitar, pois at a fase tardia
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efetiva a broncodilatadores. Essa via que tem que se evitar, pois at a fase tardia tem uma resposta tima medicao. Qunado se tem esse remodelamento subjacente os pacientes acabam [eprdendo uma boa resposta Espessamento da membrana basal Espessamento da submucosa - colgeno produzido e a camada submucasa fica mais rgdia Hiperplasia e hipertrodia muscular - aumenta o nmero e volume das celuals muscular Hiperplasia de glandulas mucosas - glandulas da submucosa que produzem mais mculo Espessamento de Adventcia Fragmentaa de fibras elasticas - permitem que haja resposta elstica importante na respirao. Se as perde no h recolhimento, h hiperinsuflao e a fibra elstica no capaz de votlar Angiognese - nova, bem descrita mas est sendo investigado seu papel
Neutrfilo pode ser estmulo para secreo de muco (pacientes que morrem de asma aguda tem mais neutrfilo). Mastcitos - liberam fatores mitognicos para mculo liso (histamina e triptase) Eosinfilos - ativa a liberao de subst&ancia pelos mastcitos e atrai mais eosinfilos. Nerutrfilos Presente na mrote sbita Funciona como secretagogo

Sistema nervoso Autnomo: uma ao presente em toda inflamao, mas na asma tem uma ao direta e bem definida. Temos 3 vias de SNA. Acetil colina Adrenalina No colinrgico, no adrenrgico (fibras C) - estimulada por produtos como substncia P, triptase do matocito ETC

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Essa via no precisa de caminho inflamatrio, pois com a abertura do epitlio h estmulo neural e acaba causando broncoconstrio, edema e muco.

O eosinfilo atravs da Protena bsica principall, que ocorre na fase tardia da asma. Qunado desnuda o epitlio bronquico as vias de inervao esto livres e vo diretamente ativar glandulas, musculo etc. a via efetiva .

Macroscpicamente: Puilmao hierpinsuflado Tampes mucosasos obstruindo as vias areas Descamao epitelial (espirais de Curschman) - v no escaror e so uma marca presente na asma. Acmulo de clulas + muco que formam espirais. Espessamento da membrana basal Edema de submucosa (desde a 1a fase) Infiltrado de mononucleareas e eosinfilos, amstcitos sempre l Hipertrofia do mculo liso.\

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Passar a limpo

Resumo: Ifnalamo croniga padro Th2, com a participaa de mastcitos e eosinfilos e compontente de estmulo nmervoso Broncoconstrio decorrente e propagadora da inflamao
Secreo de muco

Pior

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Aula 4 - Robbins
quarta-feira, 4 de abril de 2012 08:08

A asma um distrbio inflamatrio crnico das vias areas que causa episdios recorrentes de: Sibilos; Falta de ar; Opresso torcica e Tosse particularmente noite ou no incio da manh. Esses sintomas geralmente esto associados a uma broncoconstrio difusa, porm varivel e uma limitao do fluxo areo, a qual ao menos parcialmente reversvel (espontaneamente ou com tratamento). Aspectos clnicos da doena: Aumento da reatividade das vias areas Inflamao das paredes dos brnquios Aumento da secreo de muco Vale ressaltar que entre as crises os pacientes podem ser virtualmente assintomticos. Muitas clulas esto envolvidas na resposta inflamatria, particularmente os linfcitos, eosinfilos, mastcitos, macrfagos, neutrfilos e as clulas epiteliais. H evidncias de que h padres de inflamao diferentes nas vias areas, tais como asma eosinoflica, asma neutroflica, asma inflamatria mista e asma paucigranuloctica. Asma atpica o tipo mais comum de asma, sendo exemplo clssico de reao de hipersensibilidade mediada por IgE de tipo 1. Geralmente inicia na infncia, sendo desencadeada por alrgenos ambientais Histria familiar geralmente positiva. Asma no-Atpica No h evidncia de sensibilizao a alrgenos e os resultados dos testes cutneos geralmente so negativos. comum ter como gatilho infeces respiratrias causadas por vrus (como o rinovrus, vrus para influenza). Acredita-se que a inflamao induzida por vrus da mucosa respiratria diminua o limiar dos receptores vagais subepiteliais aos irritantes Asma induzida por drogas Muitos agentes farmacolgicos podem provocar asma. Raro: asma sensvel a aspirina Asma ocupacional fumaas, poeiras -orgnicas e qumicas, gases Patogenia Postula que haja herana de genes de susceptibilidade, levando o indivduo a desenvolver reaes intensas de Th2 contra antgenos ambientais que so ignorados (ou levam a respostas inofensivas) na maioria dos indivduos. Sensibilizao inicial leva induo de clulas Th2 essas clulas th2 secretam citocinas que promovem uma inflao alrgica e estimulam a produo de IgE e outros anticorpos pelas clulas B. IgE reveste os mastcitos submucosos e a exposio repetida ao alrgeno faz com que os mastcitos liberem o contedo dos grnulos e produzam citocinas e outros mediadores, que coletivamente induzem a reao de fase inicial e a reao de fase tardia. Citocinas envolvidas:
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Citocinas envolvidas: IL-4 - estimula a produo de IgE IL-5 - ativa os eosinfilos recrutados localmente IL-13 - estimula a secreo de muco das glndulas submucosas brnquicas promove a produo de IgE por clulas B Reao de fase inicial: Broncoconstrio Desencadeada por receptores vagais (reflexos centrais e locais - estes envolvendo fibras C) Aumento da produo de muco Vasodilatao com aumento da permeabilidade vascular (graus variveis) Reao de fase tardia: Envolvimento de leuccitos (recrutados pelo mastcitos/clulas T/clulas epiteliais) EOSINFILOS Neutrfilos Linfcitos T As clulas epiteliais so boas produtoras de quimiocinas em resposta a agentes infecciosos, drogas e gases, e tambm a mediadores inflamatrios. Uma substncia, por exemplo, responsvel por atrair os eosinfilos e ativ-los. A principal protena bsica dos eosinfilos, por sua vez, causa leso epitelial, e maior constrio das vias areas. Lista de mediadores suspeitos 1- Leucotrienos C4, D4, E4 - mediadores extremamente potentes com broncoconstrio prolongada, assim como aumento da permeabilidade vascular e secreo de muco 2- Acetilcolina liberada dos nervos motores intrapulmonares (constrio da musculatura lisa) Claramente evidenciados pelas intervenes farmacolgicas 3- Histamina (potente broncoconstritor) 4- Prostaglandina D2 (estimula broncoconstrio e vasodilatao) 5- Fator ativador de plaquetas (atua indiretamente) No se mostraram importantes na asma alrgica aguda 6- Outros suspeitos: IL-1, TNF e IL-6 Com o tempo, surtos repetidos de exposio ao alrgeno e reaes imunes, resultam em alteraes estruturais na parede brnquica, referidas como "remodelagem das vias areas". Hiperplasia e hipertrofia da musculatura lisa Dano epitelial Aumento da vascularidade Maior hipertrofia/hiperplasia das glndulas submucosas Deposio de colgeno sub-epitelial. Morfologia: Em pacientes que morrem por estado asmtico: Macroscopia: Pulmes superestendidos.
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Pulmes superestendidos. Ocluso de brnquios e bronquolos por tampes mucosos espessos e pegajosos. Histologia: Espirais de Curschmann (obstruo dos ductos das glndulas mucosas subepiteliais) Numerosos eosinfilos Cristais de Charcot-Leyden Remodelagem das vias areas: - Espessamento geral da parede das vias areas - Fibrose abaixo da membrana basal - Mais vascularidade - Aumento de tamanho das gl6andulas - Hipertrofia e/ou hiperplasia dos msculos da parede Curso clnico Diagnstico facilitado pela demonstrao de: 1- Aumento na obstruo do fluxo areo (a partir dos nveis basais) 2- Dificuldades na exalao (expirao prolongada, sibilos) 3- Elevao de eosinfilos no sangue perifricos e achado de eosinfilos 4- Espirais de Curchmann e cristais de Charcot-Leyden (particularmente em pacientes com asma atpica)

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Fig 1: comparao de um brnquio normal com o de uma pessoa com asma. Observar o acmulo de muco na luz brnquica, resultante do aumento no nmero de clulas caliciformes e de hipertrofia das glndulas submucasas. Alm disso, h inflamao crnica intensa devido ao recrutamento de eosinfilos, macrfagos e outras clulas inflamatrias. H tambm espessamento da membrana basal e existe hipertrofia e hiperplasia das cluals musculares lisas. Ao lado direito h o desencadeiamento d asma. Alrgenos inalados estimulam uma resposta dominada por Th2 favorecendo a produo de IgE e o recrutamento de eosinfilos (preparao ou sensibilizao). Quando h reexposio ao antgeno, a reao imediata (minutos) desencadeada pela ligao cruzada induzida por Ag de IgE ligada a receptores de IgE nos mastcitos. Essas clulas liberam mediadores pr-formados. Coletivamente, os mediadores induzem (via direta ou via reflexos neuronais) broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular e produo de muco e recrutam outras clulas liberadoras de mediadores do sangue. A chegada dos leuccitos recrutados (EOSINFILOS, neutrfilos e basfilos; linfcitos e moncitos) sinaliza o incio da fase tardia da asma, e uma nova rodada de liberao de mediadores de leuccitos e endotlio e clulas epiteliais. Os fatores, particularmente os do eosinfilo tambm causam leso do epitlio.

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Aula 5 - Cardiopatia Isqumica


quarta-feira, 4 de abril de 2012 08:03

So sndromes isqumicas decorrentes da manifestao tardias de aterosclerose Falta de aporte de O2 levando a uma isquemia e necrose. Isso ocorre por obstruo de placa aterosclertica (maioria das vezes), fazendo parcial ou mais de 75% do fluxo. H uma hipoperfuso tecidual crnica (tentando proteger o tecido). Pode ser decorrente da alterao da placa em si ou de um vasoespasmo (cocana, por exemplo). Morte sbita - ocorre em at 1h aps o incio de sintomatologia cardiovascular. Na morfologia, na pessoa em que isso ocorreu, no aparece macroscopicamente. Fora isso, procura placa, trombose e tambm ver a histria desse paciente (testar morte sbita cardaca). Isso porque as alteraes visveis demoram cerca de 12h para aparecer. Manifestaes tardias da placa de ateroma Angina de Peito Infarto do Miocrdio Cardiopatia isqumica crnica Morte cardaca sbita Patogenia: H placa de ateroma precedente, ocorre mudana por algum motivo (placa rompida, ulcerada ou fissurada). Quando muda agudamente, h trombose na luz. J h hipoperfuso coronariana em relao demanda do miocrdio, sendo que em 90% dos pacientes aparece estreitamento aterosclertico Uma ou mais leses que causam a reduo grave da luz arterial (70 ou 75%). Vasos mais acometidos Descendente anterior esquerda Artria circunflexa esquerda Coronria direita Ramos epicrdicos Secundrios O vaso mantm o mesmo tamanho, fazendo com que a placa cresa para dentro da luz.

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Fig.1 Fissura pode ocorrer na placa (devido a um trauma, vasoespasmo etc) e isso leva formao de um trombo (agudo). Na obstruo crnica da artria coronria, h a formao de vasos colaterais - est protegido da hipoperfuso, mas no do infarto. Angina de Peito um complexo sintomatolgico da doena cardaca isqumica, caracterizada por Ataques paroxsticos e recorrentes de dor precordial ou sub-esternal, causados por isquemia transitria do miocrdio (15 segundos a 15 minutos), sendo insuficiente para produzir infarto. Depois de 20 minutos j tem necrose coagulativa, o infarto. Estvel - em exerccio/stress emocional. Sobrecarga da musculatura cardaca, como h placas que no deixam chegar a perfuso. Angina em repouso: resulta de um espasmo arterial. Angina instvel ou em crescente: esforo ou repouso, durao prolongada Definio - Diagnstico: Quadro clnico Angina Instvel definida como angina de peito ou desconforto isqumico que tenha pelo menos uma das 3 manifestaes: Ocorra em Repouso (e persista por mais de 10min) Seja intensa e tenha incio recente (nas ltimas 4 a 6 semanas) Padro progressivo Mais grave, mais prolongada ou mais frequente que antes Para dizer se IAMSEST e no Angina instvel procura-se evidncias de necrose miocrdica (elevao de biomarcadores cardacos). Diviso depende essencialmente da presena ou ausncia de biomarcadores cardacos. Fisiopatologia - AI/IAMSEST: Comumente causada por: - Reduo da Oferta de O2 - Aumento da demanda miocrdica de O2x Superpostos com uma placa coronariana aterosclertica, com graus variados de obstruo. Placa coronariana: Podem ocorrer 4 situaes que contribuem para AI/IAMSEST Ruptura ou eroso de placa
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Exemplo Com trombo no oclusivo

Ruptura ou eroso de placa Obstruo dinmica Obstruo mecnica progressiva

Com trombo no oclusivo associado* Espasmo, por exemplo Aterosclerose coronariana rapidamente progressiva (aps interveno percutnea) Taquicardia, Anemia

Angina Instvel por aumento da demanda e/ou reduo da oferta de Oxignio. *Aparentemente a mais comum Entre os pacientes com AI/IAMSEST estudados 15% so portadores de DAC envolvendo trs artrias 30% tem doena que acomete 2 coronrias 40% tem leses em uma nica artria

Infarto (diviso patolgica): Transmural (mais comum) - quando h ocluso total da artria (em geral vasos da base), e quanto maior o vaso (mais prximo do tronco), maior a rea de ocluso. - H uma ocluso coronariana, em um paciente que possua placa. Forma um tringulo do infarto (na rea em que esse vaso normalmente irriga). Os vasos colaterais poderiam proteger certa rea, mas jamais evitariam um infarto. Faz necrose de todas as camadas (endo, mio e peri). Subendocrdico: micro-infartos Geralmente a isquemia ocorre em artrias distais. Pode ter relao com trombose, mas em geral por vasoespasmo. Isso afeta ou a metade interna (endocrdio + mio) ou o tero interno do corao (endocrdio + pedao menor do mio).

Ambos os infartos tem necrose coagulativa (aps 20 minutos). Se o paciente j teve o infarto at 12h atrs faz reperfuso, posteriormente no (pois o dano seria maior). Se jogar mais O2 faz leso tecidual grave por conta do O2 (radicais livres). IMPORTANTE: A frequncia do IAM aumenta progressiva com a idade e quando os fatores que predispem a aterosclerose esto presentes. Patogenia: 1- Alterao sbita da placa 2- Exposio do colgeno e ativao da cascata de coagulao 3- Liberao de outros mediadores 4- Fibrinognio vai a fibrina 5- Formao de placa de hemcias, plaqueta e fibrina (trombo) 6- H estimulao das vias de coagulao (lise espontnea ou medicamentosa) Resposta Miocrdica 1a consequncia bioqumica - para a necrose aerbica - produz fosfatos e ATP. H acmulo de cido ltico. Estabelecimento do infarto com perda da funo permanente por morte celular (necrose de coagulao) Necrose ocorre aps 20 a 40 minutos de isquemia grave. Complicaes do infarto: Ruptura cardaca e Morte - Semanas crticas para isso: - 1a semana- necrose coagulativa ( uma rea frgil) - 3a semana - tecido de granulao. Fibrose substitui o msculo. Pode dilatar e fazer aneurisma. Insuficincia cardaca Arritmia
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Arritmia Leso de vlvula Alterao do fluxo dentro do corao (trombo) - leso endocrdica = leso vascular, ocasionando a trombose. Expe colgeno subendocrdico. Pericardite - Sndrome de Dresler

Macroscopicamente: - Entre 12 e 24 horas pode ter reas vermelho azulada - Com o uso do CTT (substncia especial) pode-se ver a rea infartada plida, no corada e a no infartada vai ter cor de tijolo, aps 2 a 3 horas. Microscopicamente: - As alteraes so perceptveis aps 4 a 12 horas (poderia mandar a rea suspeita). - Cortar a coronria para achar trombo tambm

Fig 2 - Corte transversal de corao, com hipertrofia muscular (cardiomegalia hipertrfica), na regio central percebe se um grande espessamento do septo interventricular. H vrias reas com alterao de colorao. Tem reas brancacentas, outras amarelas, outras pretas. Infarto transmural, com comprometimento da musculatura papilar, com outras reas de infarto recente no septo ventricular. H tambm mltiplos focos brancos de infarto antigo, com mais de 2 meses (cicatriz esbranquiada do infarto, mas que no quer dizer se mais recente ou no, apenas que ocorreu 2 meses atrs). um subendocrdico antigo. A ruptura maior, a rea de necrose, provavelmente ocorreu na 1a semana ou na 3a. Possivelmente causa da morte.. um cardiopata crnico pela forma do corao. Circuflexa coronria esq a mais comum. Exames Laboratoriais: - CK frao MB - aumenta com pico de 24 a 48 horas e retorna ao normal em 72 horas
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- CK frao MB - aumenta com pico de 24 a 48 horas e retorna ao normal em 72 horas - DHD (Desidrogenase lctica) - aumenta nas primeiras 24 horas - Troponina I e T de 2 a 4 horas e pico em 48h. Pedir enzimas e controlar desde a hora em que chega, associado ao ECG.

Fig. 3 - Da rea vermelha da frente necrose coagulativa. Na periferia (na unio com o tecido normal) tem tecido de granulao ao lado, vai ter neutrfilo, macrfago trabalhando para restaurar a parede. Cardiopatia Isqumica crnica - Em pacientes mais velhos - Aparecimento relacionado ICC - Histria prvia de angina ou infarto (5 a 10 anos). - Insuficincia cardaca progressiva, que consequncia de um dano prvio. - Resulta de descompensao cardaca ps infarto que acompanha a exausto funcional aps hipertrofia do miocrdio vivel. Morfologia: - Aterosclerose estenosante moderada a grave e ocluses totais por trombos organizados (permeados por vasos).

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Infarto antigo do miocrdio com substituio por fibrose. Nesta pea houve extenso infarto do VE, que envolveu a parede anterior do VE e grande parte do septo interventricular, tendo o paciente sobrevivido fase aguda.
Morte sbita: - Morte inesperada de causa cardaca, dentro de 1h dos sintomas cardacos ou sem aparecimento. Infarto fuminante: - Infarto extenso de tronco, no consegue tratar (coloca a mo no corao e morreu). O mecanismo final da morte quase sempre arritmia fatal, a partir de isquemia miocrdica aguda com irritabilidade miocrdica levando a assistolia ou fibrilao ventricular, independente do sistema de conduo. Diagnsticos diferenciais - Trombose venosa profunda (com embolia pulmonar macia) - AVC - aneurisma

Fig. 4 - A diferena entre elas que o micito perdeu ncleo (ou seja, a clula morreu). A caracterstica de sombra, pois ainda fica o esqueleto.

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Fig. 5 - Os macrfagos aparecem na 2a semana, para limpar a rea.

Ter em mente esse esquema!

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