Programa de hidroterapia no movimento de dorsiflexo de indivduos hemiparticos espsticos Hydrotherapy program on the dorsiflexion movement in spastic hemiparetic individuals

Renata D`Agostini Nicolini, Lisete Haas, Elosa Hrter Dieter

Palavras-chave: marcha, hemiparesia, hidroterapia

Resumo Aps o Acidente Vascular Enceflico (AVE), os indivduos podem apresentar seqelas motoras no lado contralateral leso. A espasticidade, fenmeno bastante presente nestes casos, predomina na musculatura antigravitacional, caracterizando aumento do tnus flexor no membro superior e do tnus extensor no membro inferior. Em funo da espasticidade e demais disfunes motoras, surgem compensaes para a realizao da marcha e dos movimentos. O movimento de dorsiflexo do tornozelo, essencial para a realizao de um padro de marcha normal, encontra-se deficitrio nestes indivduos. O ambiente aqutico, atravs de suas propriedades fsicas, um excelente recurso teraputico para trabalhar a funcionalidade de pacientes com distrbios neurofuncionais, uma vez que, com a reduo do tnus proporcionada pelo mesmo, temos maiores condies de facilitarmos o movimento normal. O objetivo deste estudo foi avaliar um programa de hidroterapia, analisando o movimento de dorsiflexo, durante a marcha, em pacientes hemiparticos espsticos. O presente estudo caracterizou-se por apresentar paradigma quantitativo, abordagem pr-experimental com anlise antes e depois em um mesmo grupo. Foram selecionados 7 indivduos com hemiparesia espstica em decorrncia de AVE. Os colaboradores foram submetidos a uma avaliao neurofuncional, gonimetria manual do movimento de dorsiflexo e filmagem da marcha para anlise posterior com a biofotogrametria computadorizada, previamente ao tratamento. Os mesmos receberam duas sesses semanais de 35 minutos de hidroterapia, durante dois meses, e foram reavaliados com a goniometria manual, a filmagem e anlise da marcha. A anlise estatstica dos dados indicou diferena significante (p0,05) no movimento de dorsiflexo aps o programa de fisioterapia aqutica. Sendo assim, conclumos que, mesmo em curto perodo de tempo, os colaboradores da pesquisa apresentaram melhoras no movimento e no padro motor durante a marcha com a prtica de fisioterapia aqutica.

Key Words: gait, hemiparesis, hydrotherapy Summary After the Cerebrovascular Accident (CVA), the patients may report motor sequels on the contralateral side to the lesion. The spasticity, phenomenon usually present in these cases, prevails in the anti-gravity musculature, characterizing an increasing of the flexor tone on the upper limb and also of the extensor tone on the lower limb. Because of the spasticity and other neuro-motor disorders, the compensations appear for the accomplishment of the gait and the movements. The ankles dorsiflexion movement, which is essential to perform a normal gait pattern, is deficitary in those individuals. The aquatic environment, because of its physical properties, is an excellent therapeutic resource to work on the functionality in patients reporting neuro-functional disorders , considering that the aquatic environment provides tone reduction , starting conditions to facilitate the normal movement. This study was undertaken to evaluate a hydrotherapy program, analyzing the dorsiflexion movement, during the gait, in spastic hemiparetic patients. The current study is characterized for presenting quantitative paradigm, pre-experimental approach with previous and post- analysis in a same group. A subset of seven individuals were selected presenting spastic hemiparesis due to a CVA. The subjects were submitted to a neuro-functional evaluation, manual gonimetry of dorsiflexion movement and the filming of the gait for subsequent analysis with the computerized bio-photogrametry, previously to the treatment. The subjects received two weekly sessions of 35 minutes of hydrotherapy, for two months, and then they were assessed by means of the manual goniometry, the filming and analysis of the gait. The statistical analysis of the data indicated significant difference (p=0,05) in the dorsiflexion movement after the hydrotherapy program . Therefore, we concluded that, even in a short period of time, the subjects of the current research have reported

improvements in the movement and in the motor pattern during the gait, when submitted to a hydrotherapy program.

Introduo
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) caracterizado pela instalao de um dficit neurolgico focal, repentino e no convulsivo, determinado por uma leso cerebral secundria a um mecanismo vascular e no traumtico (1). Um dos sintomas freqentemente encontrado e terapeuticamente persistente aps o AVE a disfuno motora. Os indivduos acometidos apresentam uma restrio nas suas habilidades fsicas e, automaticamente, lanam mo de compensaes para a realizao de sua marcha (2). Em funo das dificuldades oriundas dessas compensaes, consideramos importante a proposta de um programa de fisioterapia aqutica com nfase na marcha destes indivduos. O ambiente aqutico um meio muito eficaz para o estmulo funcional dos mesmos, uma vez que, estes podem se mover em um ambiente com gravidade reduzida, onde menos compensaes surgem, na busca do equilbrio e do movimento normal. O ambiente aqutico, se adequadamente usado, capaz de fornecer um ambiente estvel para a participao ativa do paciente na melhora da habilidade funcional (3). O conhecimento dos princpios do aprendizado motor imprescindvel na prtica da reabilitao neuromotora, e tem modificado o modo pelo qual os profissionais estruturam a prtica dos pacientes e fornecem feedback (3). Conforme Davies, o sistema nervoso aprende fazendo, ou seja, o organismo precisa participar da ao, imiscuindo-se no processo de uma atividade antes que os engramas de memria sejam sedimentados (4). Assim, para que ocorra o aprendizado motor, o paciente tem que experimentar as sensaes normais dos movimentos funcionais que perdeu, pois somente sentindo um movimento normal com esforo normal, que mnimo, ele pode aprender novamente como ele feito (5). Sabe-se tambm que nos indivduos com hemiparesia, os movimentos volucionais dos membros, contralaterais leso, so perdidos e, com o passar do tempo, reaparecem os movimentos das partes proximais dos membros, podendo ocorrer recuperao quase completa, mas a recuperao dos movimentos nas partes distais bem menos completa (6). Sendo assim, esta pesquisa props uma maior nfase na facilitao do movimento de dorsiflexo nos programas de reabilitao neurofuncional de pacientes com AVE.

Material e mtodos
Participaram deste estudo sete indivduos que apresentavam AVE, com classificao topogrfica de hemiparesia espstica no mnimo h 6 meses e com no mnimo 5 de amplitude ativa do movimento de dorsiflexo do tornozelo hemipartico. Inicialmente foi realizada a avaliao neurofuncional, a goniometria manual do movimento de dorsiflexo do tornozelo partico e a filmagem da marcha para a posterior anlise com a biofotogrametria computadorizada. A avaliao neurofuncional constava de dados de informao do participante: dados de identificao, diagnstico mdico e fisioteraputico, histria da doena atual, exame fsico e exame funcional. A goniometria manual do movimento de dorsiflexo do tornozelo do lado partico foi verificada com o paciente sentado, joelho flexionado a 90, com o p apoiado no solo e o gonimetro posicionado no malolo lateral do tornozelo avaliado. Optou-se pela posio sentada, para inibir o tnus extensor do membro inferior, Clarkson (2002) sugere esta posio alternativa (7).

Realizou-se a filmagem da marcha com uma mquina fotogrfica Nikon Coolpix 4800 e um trip para suporte da cmera, que foi posicionada a 5 metros e 8 centmetros de distncia para evitar distoro da imagem. Na anlise com a biofotogrametria computadorizada, antes da filmagem foram colocados marcadores auto-adesivos brancos em pontos anatmicos do corpo dos colaboradores. Depois de gravados, os vdeos foram rodados no Corel R.A.V.E verso 3.0, onde foram geradas imagens da fase inicial de contato de cada ciclo da marcha apresentada pelos colaboradores. Em seguida, estas imagens foram exportadas para o Corel Draw verso 12.0, onde, atravs das ferramentas Bzier e Dimenso Angular, calculou-se o ngulo que foi avaliado neste estudo. Este formado pela juno dos marcadores da linha articular na face lateral do joelho, do malolo lateral do tornozelo e da falange distal do hlux, conforme mostra a figura abaixo.
Figura 1: ngulo avaliado neste estudo

Assim, cada colaborador apresentou um ngulo para cada ciclo da marcha realizado nos cinco metros de deslocamento. Esses ngulos foram somados e divididos pelo nmero de ciclos apresentados, chegando-se a um nico valor de ngulo mostrado a seguir nos resultados. Aps estas avaliaes, realizadas sempre pela mesma avaliadora, os indivduos realizaram duas sesses semanais de 35 minutos de hidroterapia, durante dois meses, e foram reavaliados com a goniometria manual, a filmagem e anlise da marcha. A entrada dos dados foi realizada com o Programa Epi Info verso 6.0, em dupla entrada por dois digitadores independentes, para posterior comparao da consistncia dos dados e possveis erros de digitao. A anlise dos dados foi realizada atravs do Programa SPSS verso 11.0. A fim de realizar uma descrio da amostra e dos resultados, foi realizada uma anlise univariada com a determinao da mdia, desvio-padro, freqncia absoluta (N) e relativa (%). A normalidade dos dados foi testada, atravs do histograma e do teste Shapiro-Wilk, contatando-se a parametria dos mesmos. Sendo assim, o teste estatstico realizado foi o TTeste pareado de Student. Esse teste foi considerado em um nvel de confiana de 5% (p 0,05) e a estatstica descritiva nos leva a acreditar que, sendo o valor de p menor ou igual que 0,05, os dados so significativos (h diferena entre os resultados da primeira e ltima avaliao).

Programa de hidroterapia
O programa de fisioterapia aqutica teve incio desde os cuidados de entrada e sada do colaborador da piscina at as manobras teraputicas propriamente ditas na gua. Realizou-se inicialmente tcnica de modulao do tnus muscular atravs de presses e traes, e liberao do tendo de Aquiles atravs da massagem transversa de Cyriax.

Aps eram utilizadas tcnicas especficas de reabilitao aqutica como o Mtodo Halliwick e o Mtodo de Anis de Bad Ragaz. Do Mtodo Halliwick, preconizou-se a estabilizao do indivduo na postura de Cubos e Semi-sentado, alm do treino da rotao transversal. De acordo com Grosse e Lambeck o controle da rotao transversal ocorre nas atividades em que o indivduo controla o equilbrio e o movimento ao redor do eixo transversal, ou seja, na passagem da postura sentada para o decbito dorsal, ou ainda mais local como a extenso do tronco (8). Foram realizados tambm padres isotnicos do Mtodo de Anis de Bad Ragaz para membros inferiores. Estes padres utilizam movimentos rotacionais funcionais, que so iniciados nos segmentos distais. Atravs da estabilizao, seguida do movimento de membros inferiores, segue um componente de irradiao de fora, e com isso no so ativados apenas membros inferiores e musculatura de quadril, mas tambm todo o tronco (9). Para facilitao do movimento de dorsiflexo foi realizada tcnica de escovao da musculatura dorsiflexora, seguida de contrao voluntria da musculatura. Tambm foram institudos treinos de marcha, subida e descida do step e exerccios proprioceptivos com prancha de flutuao. Os exerccios na gua visaram a facilitao ao controle motor, repetio, e aprendizagem sensrio-motora.

Resultados
Os resultados obtidos com a goniometria manual do movimento de dorsiflexo antes e aps o programa de hidroterapia esto indicados no grfico 1.
Grfico 1 - Goniometria do movimento de dorsiflexo antes e aps o tratamento com hidroterapia
G o n io m e tria P r e P s T ra ta m e n to
40 35 30 27,3 25 19,3 20 14 15 1 0 10 5 0 A B C D E F G 7 ,7 6 6 11,7 6 9,7 22 21 ,3 18 3 3,7

G O N IO M E T R IA P R -T R A T A M E N T O G O N IO M E T R IA P S -T R A T A M E N T O

O teste estatstico realizado para este resultado apresentou significncia estatstica (p = 0,002). O grfico 2 mostra os valores, em graus, adquiridos com a biofotogrametria computadorizada para cada um dos colaboradores. importante salientar que, quanto maior o valor do ngulo, menor o movimento de dorsiflexo apresentado e vice-versa.

Grfico 2 ngulos, em graus, adquiridos com a biofotogrametria computadorizada, durante a fase inicial de contato da marcha
n g u lo s O b t id o s p e la B io fo to g r a m e tr ia C o m p u ta d o r iza d a
110
1 0 5 ,2 1 0 3 ,8 1 0 1 ,3 9 8 , 9 7 ,2 9 3 ,8 9 6 ,2 1 0 3 ,2 1 0 1 ,6 9 7 ,8 1 0 3 ,8

105 100 95 90

8 5 ,4 8 1 ,6

85 80 75
7 2 ,3

70 65 60

N G U L O P S -T R A T A M E N T O N G U L O P R -T R A T A M E N T O

Discusso
Com relao ADM ativa do movimento de dorsiflexo do tornozelo partico, o teste T pareado de Student mostrou que as diferenas entre a goniometria pr e ps-tratamento obtiveram significncia estatstica (p= 0,002). Sabe-se que a ADM ativa normal do movimento de dorsiflexo do tornozelo geralmente de 20 e, para a locomoo normal, necessrio 10 de dorsiflexo. (7). Foi possvel observar no grfico 1 que na goniometria pr-tratamento apenas o colaborador F apresentou ADM ativa normal para este movimento. Corra et al. (2005) demonstraram, em seu estudo, que os indivduos, aps o AVE, tm menor amplitude no movimento de dorsiflexo da articulao do tornozelo e apresentam momentos de ativao eletromiogrfica diferentes nas articulaes do joelho e tornozelo, durante as fases da marcha (10). Ainda no grfico 1, notou-se que, aps a aplicao dos exerccios, mais dois indivduos (A e G) alcanaram o valor considerado normal para este movimento. Os outros indivduos apresentaram aumento na ADM ativa do movimento, mas no atingiram o valor normal de 20. Apenas dois colaboradores (B e E) no alcanaram o valor mnimo para uma marcha normal. O indivduo que menos aumentou em ADM ativa de dorsiflexo do tornozelo partico foi o indivduo B. Tal fato pode estar relacionado presena de espastidade plantiflexora e a uma leso traumatolgica anterior ao AVE nesta articulao. O colaborador E, que obteve tambm pouco ganho da ADM ativa, apesar de apresentar a menor idade, tambm possui espasticidade em membro inferior, com maior acometimento em flexores plantares, e obteve o AVE hemorrgico h 5 anos, devido a uma malformao arteriovenosa parietal , tendo apresentado histria de convulso aos 16 anos. Bobath (2001) refere que a espasticidade extensora do membro inferior interfere com a dorsiflexo do tornozelo e dos dedos do p (5). Na anlise do grfico 2, foi possvel observar que todos os indivduos, aps o tratamento com fisioterapia aqutica, diminuram significativamente o ngulo ps-tratamento em relao ao ngulo pr-tratamento (p<0,001). Ou seja, o movimento de dorsiflexo do tornozelo partico, durante a fase de apoio inicial, melhorou nestes indivduos. Os pacientes hemiplgicos, geralmente, realizam o apoio inicial da marcha nos artelhos ou em todo o p (11). Shumway-Cook e Woollacott (2003) referem que a espasticidade do flexor

plantar afeta a posio do p no contato inicial, limitando a dorsiflexo e impedindo o contato do calcanhar (12). Estes autores relatam ainda que, quando o contato inicial feito com o p plano, o vetor de fora de reao do solo anterior ao joelho, gerando a extenso da sua articulao. Sendo assim, a melhora no movimento de dorsiflexo nesta fase inclui a realizao de um padro motor mais correto, em que o contato inicial do p no solo ocorre pelo contato do calcanhar. Isso possvel com a ao dos dorsiflexores, que se contraem concentricamente para a fase de balano, mantm o p nessa posio com contrao isomtrica e, finalmente, contraem-se excentricamente para controlar o abaixamento do p na direo do solo para o contato inicial (7,13). Os indivduos A e F foram os que apresentaram maior diferena no ngulo ps-tratamento e ambos possuem hemiparesia espstica direita. Este dado corrobora com os pesquisadores Chagas e Tavares que observaram, em seu estudo, que hemiplgicos direitos possuem melhor capacidade funcional, principalmente em atividades que incluam o ortostatismo, o equilbrio e a marcha (14). Os ganhos obtidos, aps a aplicao do programa de hidroterapia, demonstram a validade do estmulo dos segmentos distais, em pacientes com hemiparesia espstica. Ryerson apud Humphred (2004) concorda que a reeducao distal um componente importante do tratamento e treina o paciente para ser capaz de iniciar movimentos da mo ou do p (11). O estudo realizado por Gibertoni, Lopes e Scoton (2003), demonstrou melhoras qualitativas e quantitativas na marcha de indivduos hemiplgicos aps a eletroestimulao funcional, nos pontos motores dos msculos dorsiflexores do tornozelo (2). Esta nfase no movimento de dorsiflexo do tornozelo dada nos principiais mtodos de hidroterapia utilizados na reabilitao de pacientes neurolgicos, o Mtodo de Anis de Bad Ragaz e o Mtodo Halliwick, bases do tratamento proposto neste estudo. Estes mtodos foram utilizados por outros pesquisadores e tambm se mostraram eficazes. O estudo de Oliveira, Abramo e Mendes (2004) demonstrou que houve melhora da funo motora, inclusive na marcha, em indivduos ps-AVE, aps o tratamento com fisioterapia aqutica (15). Em outro estudo, Kakihara e Neves (2005) compararam o grau de funcionalidade de pacientes ps-AVE, antes e aps interveno fisioteraputica no solo, com ou sem hidroterapia, e concluram que os pacientes que associam a terapia em solo hidroterapia, tm maior probabilidade de melhorar as AVDs do que aqueles que s realizam a terapia em solo (16). Vale destacar, tambm, que se a fraqueza no p e no tornozelo permanecer, o indivduo ter dificuldade em coordenar o p durante os passos; assim, o corpo recrutar um padro de iniciao proximal, com compensaes pelo quadril, de cincunduo ou de inclinao plvica, comumente observada nos indivduos com hemiparesia espstica (11). Isto mostra uma necessidade de considerar, nos programas de reabilitao neurofuncional, o estmulo do movimento de dorsiflexo do tornozelo, como um meio para criar padres de iniciao distais apropriados e limitar a necessidade da compensao proximal. O programa proposto envolveu ainda diversas atividades na gua, que estimulam, alm da dorsiflexo o equilbrio do paciente na gua, a coordenao motora, o controle motor normal e o fortalecimento muscular. Pesquisas tm demonstrado a importncia do fortalecimento muscular nesses indivduos, pois a fraqueza nos braos e pernas resulta em padres funcionais ineficientes e no-efetivos na vida diria (11,17,18,19). At o momento atual, no foi possvel encontrar, na bibliografia, estudos especficos sobre o uso de fisioterapia aqutica para estimular o movimento de dorsiflexo.

Concluso
O programa de fisioterapia aqutica proposto mostrou-se eficaz na melhora do movimento de dorsiflexo do tornozelo de indivduos hemiparticos espsticos, e ainda proporcionou uma marcha com carter mais funcional. Os resultados demonstrados, aps 15 sesses de hidroterapia, obtiveram significncia estatstica (p<0,05). Vale destacar que estes resultados sofreram variaes individuais, pois os

colaboradores analisados no possuem o mesmo nvel de comprometimento pelo AVE, sendo o tempo de leso e de tratamento fisioteraputico, anterior pesquisa, tambm diferentes para cada indivduo.

Assim, conclumos que, mesmo em curto perodo de tempo, os colaboradores da pesquisa apresentaram melhoras no movimento e no padro motor durante a marcha, com a prtica de fisioterapia aqutica.
Referncias
1 LUCARELI, P. R. G.; CARLIK, J.; KLOTZ, T. Avaliao das atividades de vida diria pelo ndice de Barthel de pacientes acometidos de acidente vascular enceflico. Revista Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p.108112, maro/abril 2005. 2 GIBERTONI, F.; LOPES, J.; SCOTON, M.K. Anlise da marcha hemiplgica aps a eletroestimulao funcional. Reabilitar, So Paulo, v. 5, n.18, p. 11-6, jan/mar, 2003. 3 MORRIS, D.M. Reabilitao aqutica do paciente com prejuzo neurolgico. In: RUOTI, R. G.; MORRIS, D. M.; COLE, A. J. Reabilitao Aqutica. So Paulo: Manole, 2000. 463 p. 4 DAVIES, P. M. Passos a seguir: um manual para o tratamento da hemiplegia no adulto, baseado no conceito de K. e B. Bobath. So Paulo: Manole, 1996. 314 p.b 5 BOBATH, B. Hemiplegia em adultos: avaliao e tratamento. 3. ed. So Paulo: Manole, 2001. 209 p. 6 YOUNG, Paul A.; YOUNG, Paul H.- Bases da Neuroanatomia Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 7 CLARKSON, H. M. Avaliao musculoesqueltica: amplitude de movimento articular e fora muscular manual. 2. ed. So Paulo: Guanabara Koogan, 2002. 411 p. 8 GROSSE, S.J.; LAMBECK, J. The Halliwick Method: A Comparison of Applications to Swim Instruction and Aquatic Therapy. Journal of ICHPER-SD, [S.l.], v. XL, n. 4, p. 31-6, 2004. 9 EGGER B, ZINN WM. Aktive Physiotherapie im Wasser, Neue Ragazer Methode mit Ringen. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag, 1990. 10 CORRA, I. C. et al. Atividade Muscular Durante a Marcha aps o Acidente Vascular Enceflico. Arquivo de Neuropsiquiatria, So Paulo, v. 63, n. 3b, p. 847851, 2005. 11 RYERSON, S. D. Hemiplegia. In: HUMPHRED, D. A. Reabilitao neurolgica. 4 ed. Barueri: Manole, 2004. 1118 p. 12 SHUMWAY-COOK, A.; WOOLLACOTT, M. H. Controle motor: teoria e aplicaes prticas. 2. ed. Barueri: Manole, 2003. 592 p. 13 TEIXEIRA, L.F., OLNEY, S.J., BROUWER, B. Mecanismos e medidas de espasticidade. Revista Fisioterapia da Universidade de So Paulo, So Paulo, v. 5, n. 1, p 4-19, jan/jun 1998. 14 CHAGAS, E. F.; TAVARES, M. da C. G. C. F. A simetria e transferncia de peso do hemiplgico: relao dessa condio com o desempenho de suas atividades funcionais. Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo, So Paulo, v. 8, n. 1, p. 4050, jan./jul. 2001. 15 OLIVEIRA, M.S.R.de; ABRAMO, A.; MENDES, M.R.P. Acidente vascular enceflico: anlise da funo motora de um caso em tratamento em piscina aquecida. Revista Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 5, n. 6, p. 48489, nov./dez, 2004. 16 KAKIHARA, C.T.; NEVES, C.G. Avaliao do grau de funcionalidade de pacientes que sofreram acidente vascular enceflico antes e aps interveno fisioteraputica no

solo e na hidroterapia. Revista Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 6, n. 5, p. 3328, setembro/outubro, 2005. 17 JUNQUEIRA, R.T.; RIBEIRO, A.M.B.; SCIANNI, A.A. Efeitos do Fortalecimento Muscular e sua Relao com a Atividade Funcional e a Espasticidade em Indivduos Hemiparticos. Revista Brasileira de Fisioterapia, [S.l.], v. 8, n. 3, 253260, 2004. 18 TEIXEIRA-SALMELA, L.F.; OLIVEIRA, E.S.G.; SANTANA, E.G.S.& RESENDE, G.P. Fortalecimento muscular e condicionamento fsico em hemiplgicos. Acta fisitrica, [S.l.], v. 7, n. 3, p. 108-118, 2000. 19 TEIXEIRA-SAMELA, L.F.; AUGUSTO, A.C.C.; SILVA, P.C. et al. Musculao e condicionamento aerbico em hemiplgicos: impacto no desempenho motor. Revista Brasileira de Fisioterapia, [S.l.], v. 7, n. 3, p. 209-15, 2003.