La naturaleza y patrn de distribucin de las lesiones de piel ayudarn a establecer la lista de diagnsticos diferenciales a considerar, ayudando as a llegar a un diagnstico

y manejo clnico adecuado.

Clasificacin de lesiones elementales clnicas

Primarias: Son aquellas que se desarrollan como resultado directo del proceso de enfermedad: Inconsistente: Mcula: lesin plana, circunscrita e inconsistente debida a un cambio de coloracin de la piel de color, tamao y forma variable; puede ser resultado de: Alteraciones de la pigmentacin. Anomala vascular: congnita (angioma) o adquirida (telangiectasias). Extravasacin sangunea: petequias, equimosis, prpura, hematoma.

De contenido slido: Ppula (lesin elevada, circunscrita, <05 cm. de color, forma y tamao variable; puede tener origen en: Epidermis: hiperplasia focal de queratinocitos. Unin dermo-epidrmica. Dermis (Figuras 11-12): acmulos serosos (Habn o roncha, que se caracteriza por ser evanescente), depsitos de sustancias, infiltrados inflamatorios o neoplsicos. Placa: elevacin en meseta que ocupa una superficie relativamente grande en comparacin con su altura y que generalmente es resultado de la confluencia de ppulas. Ndulo: lesin redondeada, circunscrita, profunda y palpable. Goma: lesin nodular granulomatosa. Tumor: lesin masa o ndulo grande que se produce por proliferacin celular. Vescula: lesin elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorrgico, <05 cm. Su origen puede ser: Intraepidrmico: edema intercelular (espongiosis), prdida de puentes intercelulares (acantolisis). Subepidrmico. Ampolla o flictena (Figura 24): lesin de similares caractersticas que la vescula, pero >05 cm. Pstula: lesin elevada, circunscrita, que contiene exudado purulento, de color, forma y tamao variable. Quiste: lesin tipo cavidad, con contenido lquido o semislido, de consistencia elstica.

De contenido lquido:

Secundarias: Son aquellas que evolucionan de las lesiones primarias o bien se desarrollan como consecuencia de alguna accin del paciente. Indican cronicidad Por prdida de sustancia: Excoriacin: excavacin superficial por prdida de epidermis, secundaria al rascado. Erosin: lesin deprimida por prdida de epidermis y dermis papilar. lcera: lesin deprimida por prdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutneo. Fisura o rgade: grietas lineales que afectan a epidermis y dermis superficial. Fstula: trayecto anmalo que comunica la superficie cutnea con cavidad supurativa o stas entre s. Por modificacin de lesiones primitivas: Temporales: Escama: depsito seco formado por la acumulacin excesiva de estrato crneo. Costra: depsito indurado que se forma por desecacin de exudados de la lesin previa. Escara: depsito indurado que se forma por necrosis cutnea. Permanentes: Atrofia: rea de adelgazamiento de la piel, que se caracteriza por la prdida de vello, transparencia de vasos sanguneos y plegamiento excesivo. Esclerosis: rea de induracin de la piel que puede ser debida a proliferacin colgena, infiltracin celular o edema en dermis o tejido celular subcutneo, y que se caracteriza por dificultad de plegamiento. Cicatriz: rea de regeneracin de un defecto cutneo previo con afectacin de dermis; puede ser hipertrfica, atrfica o esclertica. Liquinificacin: rea de engrosamiento de la piel, que se caracteriza por prominencia de las lneas de la piel, y que generalmente es secundaria al rascado. Otra clasificacin:

Patrones morfolgicos de las lesiones

1. Color, vara segn: Cantidad de melanina en funcin de raza, herencia y exposicin solar: Aumentada en zonas ergenas (fisiolgico). Falta de melanina: albinismo (generalizado); vitligo (localizado) y zonas de decoloracin como las cicatrices. Riqueza de capilares sanguneos, perfusin tisular y hemoglobina (oxihemoglobina y hemoglobina reducida): Buena oxigenacin y perfusin coloracin rosada. En anemia se aprecia palidez sobre todo en mucosas, conjuntivas y lechos subungueales. En poliglobulias predomina un aspecto rubicundo. Si la oxigenacin es defectuosa aumenta la hemoglobina reducida y si es >5 g/dl aparece cianosis. Los estados de shock con vasoconstriccin cutnea se asocian a frialdad y palidez. Presencia de otros pigmentos como bilirrubina (si es >2 mg/dl aparece ictericia) o carotenos (en exceso color amarillento). Otros, como fenmenos fsicos como el roce o traumatismos repetidos; cambios localizados como el cloasma gravdico en el embarazo o mariposa lpica en el LES. 2. Humedad. Depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo: Puede estar aumentada (en palmas, plantas y axilas) en personas normales, con fiebre, labilidad afectiva o tirotoxicosis. Existe sequedad en personas con piel envejecida (sobre todo en invierno), mixedema, ictiosis, frmacos (retinoides, atropnicos, etc.). 3. Untuosidad. Condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas (aumentada en queratosis y dermatitis seborreica). 4. Turgencia. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (en antebrazo, frente o trax). Evala de forma rpida la hidratacin tisular. 5. Temperatura: puede estar normal, aumentada o disminuida y no es uniforme. Est aumentada en situaciones que afectan a todo el organismo (fiebre, hipertiroidismo) o de forma localizada (celulitis); disminuida en el hipotiroidismo o como signo de enfermedad vascular (p. ej. isquemia de una extremidad).

Forma y disposicin de las lesiones

Una vez que se ha identificado el tipo o tipos de lesin es necesario considerar su forma, disposicin entre s, patrn de su distribucin y extensin: Lesiones lineales y disposicin lineal: caracterstica simple pero importante porque a menudo indica una causa exgena: Fenmeno de Koebner (isomrfico): traumatismos seguidos por nuevas lesiones en la piel traumatizada (ej. psoriasis). Ndulos con disposicin lineal: como p. ej. en una tromboflebitis superficial, poliarteritis nudosa o micosis profundas. Lneas de Blaschko: lneas que siguen los nevos epidrmicos que no se corresponden con ninguna estructura nerviosa o vascular conocida de la piel. Lesiones anulares y arciformes y disposicin anular y arciforme: se produce esta disposicin cuando una lesin redonda se disemina en forma perifrica y retrocede en el centro o cuando se producen lesiones separadas con una disposicin anular. Lesin en iris o en ojo de buey: mcula o ppula eritematosa anular, con un centro papuloso o vesiculoso de coloracin purprea o negruzca (tpica deleritema multiforme). Numular (en forma de moneda), tpica del eccema. Discoide (en forma de disco), tpica de lupus eritematosa cutneo.

Lesiones agrupadas: las ppulas, las ronchas, los ndulos y las vesculas pueden producirse en grupos. Herpetiforme: grupos de vesculas en cualquier parte de la superficie cutnea (tpica del herpes simple); si sigue un dermatoma hablamos de zosteriforme. Corimbiforme: acumulacin central de lesiones ms all de las cuales hay lesiones separadas dispersas (ej. verruga vulgar). Disposicin reticular: se produce un patrn como una red o encaje como ocurre por ejemplo en la livedo reticulares.

Distribucin de las lesiones cutneas

Se pueden clasificar como localizados (aislados), regionales o generalizados; el trmino total (universal) indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las uas: Distribucin bilateral y simtrica pensar en una causa endgena o sistmica (reacciones de hipersensibilidad, exantemas virales, psoriasis, eccema atpico, etc.). Las enfermedades exacerbadas por la luz se localizan en zonas expuestas. Las reas de pequeos traumatismos repetidos o las zonas donde toca piel con piel explica la distribucin de enfermedades como la psoriasis. Las zonas donde la piel est caliente y hmeda (axilas, regin inframamaria e inguinal, intergltea, interdigital, boca, vagina) favorece la candidiasis. La distribucin dermatomal es tpica del hespes zster. El patrn folicular es tpico de enfermedades como el acn