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Impact des rponses locales au VIH sur le renforcement des systmes de sant au Malawi et au Tchad

Foi dans le systme Impact des rponses locales au VIH sur le renforcement des systmes de sant au Malawi et au Tchad Remerciements Nous devons remercier tout particulirement toutes les personnes qui ont particip aux interviews de recherche au Tchad et au Malawi. Partenaires de Tearfund au Malawi : Malla Kaiya de EAM, Lazarus BC Harawa et Landson Thindwa de LISAP, Amon Chanika de la Ligue pour la lecture de la Bible et Ellen Napala de SCOM. Parties prenantes au plan national : Edwina Hanjahanja de MIAA, Rv. MacDonald Sembereka de MANERELA+, Roberto Brant Campos dONUSIDA, Maria Mukwala de la Commission Nationale SIDA et Frank M Chimbwandira de lunit VIH et sida au Ministre de la Sant. Bailleurs de fonds internationaux confessionnels : Esther Masika de lAide de lglise Norvgienne et George Vilili de lAide de lglise Danoise. Partenaires de Tearfund au Tchad : Pasteur Obed Mbaiadoum de PCAR, Paul Djerabe de PEDC, Pasteur Benayal Ndoloum Waroum de EPJ. Parties prenantes au plan national : Marc Saba, coordinateur national dONUSIDA, et Ngaradoum Naortangar, galement dONUSIDA, M. Ranyar Timothe de la Commission Nationale SIDA, Gabdoube Ladiba Clestin du Rseau national de personnes vivant avec le VIH et le sida, Mianbe Legondje de SEM, Madame Djikoloum Kesia de CEVIFA et Dr Justine Nagorngar de Vision Mondiale-Tchad. La responsable de la recherche tient reconnatre et remercier toutes les personnes qui ont gnreusement accept dtre interviewes, en particulier les membres des collectivits qui ont pris part aux discussions en petits groupes sur les deux sites de projets visits au Tchad et au Malawi. Elle doit galement des remerciements au personnel des bureaux nationaux de Tearfund au Malawi et au Tchad qui ont soutenu les recherches nationales, et plus particulirement Vincent Moyo (bureau de Tearfund au Malawi) et Levourne Passiri et Tchangwei Tchang (bureau de Tearfund au Tchad). La participation et le soutien du personnel de Tearfund UK dans la prparation de la recherche de terrain ont t apprcis. Auteurs : Nicola Ward, Jo Kaybryn et Kola Akinola Traduction : Prisca Wiles Recherche et prparation : Nicola Ward, Plurpol Consulting, mars 2010 Photos de couverture : Marcus Perkins et Layton Thompson / Tearfund Photo, quatrime de couverture : David Deakin / Tearfund Conception : Wingfinger Graphics Contact Tearfund : ppadministrator@tearfund.org Tearfund 2011

Tearfund est une organisation chrtienne de dveloppement et de secours, visant tablir un rseau mondial dglises locales pour contribuer lradication de la pauvret.

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Foi dans le systme

Impact des rponses locales au VIH sur le renforcement des systmes de sant au Malawi et au Tchad

Table des matires

Rsum oprationnel
Liste des acronymes 2 6 8 9 9 10 11 11 12 14 14 20 25 26 27 28 29 30 30 30 31 31

Introduction
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Contexte Dfinitions Objectifs de la recherche Angle et mthodologie de la recherche Malawi : principales parties prenantes nationales et locales Tchad : principales parties prenantes nationales et locales

Rsultats de la recherche par pays

2.1 2.2 Malawi Tchad

Rflexions et difficults
3.1 3.2 3.3 3.4 Influence des croyances religieuses Programmes de suivi-valuation et de qualit Coordination au niveau tant local que national Collaboration

Conclusions et recommandations
4.1 4.2 4.3 4.4 Recommandations aux organisations confessionnelles Recommandations aux bailleurs de fonds et aux gouvernements Recommandations aux bailleurs de fonds Recommandations aux gouvernements

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Rsum oprationnel
Contexte
Un dbat permanent cherche dterminer si linvestissement important dans les programmes VIH et sida a dtourn le financement qui aurait pu aller vers dautres domaines des programmes de sant, et si un tel financement VIH direct (vertical) a un impact sur le renforcement ou laffaiblissement des systmes de sant. Le dbat soulve la question : entre le financement de programmes verticaux VIH et sida et celui dapproches horizontales intgres, lequel est le plus appropri. Cette recherche est centre sur le rle des organisations confessionnelles, qui ce jour a t largement mconnu dans le discours sur le financement VIH et le renforcement des systmes de sant, pour examiner si et comment les rponses locales confessionnelles au VIH renforcent les systmes de sant. La recherche, commandite par Tearfund, vise apporter une contribution la littrature croissante sur le renforcement des systmes de sant, en y ajoutant les expriences des rponses confessionnelles. Les rsultats de ce rapport manent dun processus de recherche qualitative auprs de toute une gamme de parties prenantes dans deux pays africains : le Tchad et le Malawi. La recherche a cibl des organisations partenaires de Tearfund, des organisations chrtiennes et des parties prenantes aux deux plans, national et local. Les individus et les organisations qui ont particip ont t reprs pour leur rle important dans la rponse au VIH et/ou le renforcement des systmes de sant. Les membres des collectivits locales qui ont particip aux projets des organisations partenaires de Tearfund dans chaque pays ont eux aussi t consults.

Vue densemble de la recherche

La recherche qualitative a suivi trois mthodes : tude de dossiers, interviews semi-structures et discussions en petits groupes. Ltude de dossiers a port sur un large ventail de documents : littrature de Tearfund, informations sur Internet et donnes rassembles directement auprs dorganisations confessionnelles nationales et internationales. Le rapport partir de la seule tude documentaire contribue dj de faon importante aux objectifs de cette recherche. Les participants la recherche comprenaient des organisations confessionnelles chrtiennes, du personnel de Tearfund, des organisations partenaires de Tearfund et des parties prenantes (gouvernements, bailleurs de fonds, participants aux activits de programme des projets visits, responsables religieux et rseaux de personnes vivant avec le VIH et le sida). Dune manire gnrale, les rsultats de la recherche corroborent les conclusions apparaissant dans la littrature selon lesquelles les organisations confessionnelles ont un impact important sur le secteur de la sant et y apportent leur contribution, en particulier pour ce qui est de la gestion des hpitaux et centres de soins. Elles desservent souvent des populations vivant dans des endroits reculs o il ny a quune faible, voire aucune couverture par une infrastructure sanitaire publique. Au plan communautaire, un travail important est effectu par les organisations confessionnelles qui travaillent avec les services sanitaires gouvernementaux et les groupes religieux dans le cadre de la rponse au VIH et au sida. Par exemple, la mise en uvre de programmes de soins domicile, la facilitation de groupes dentraide pour les personnes vivant avec le VIH et lorganisation dactivits dinformation, ducation et communication (IEC) sont les rponses frquemment apportes par les organisations confessionnelles. Au plan national, on trouve des exemples de coordination efficace entre les organisations confessionnelles, les ministres de la sant et les organismes sculiers. Les difficults rencontres par les organisations confessionnelles en termes doptimisation de leur impact portent en partie sur le besoin de consolider la coordination et le suivi-valuation aux deux niveaux, local et national. Dans certains cas, il arrive que des croyances religieuses aient un effet ngatif sur le travail des services de sant, selon leur contexte et leur mode de gestion, et puissent influencer le travail de lorganisation confessionnelle elle-mme. Si lon se rfre aux critres de lOMS qui dfinissent les composantes dun systme de sant oprationnel, le travail des organisations confessionnelles satisfait aux critres dun personnel de sant performant. Par exemple, les programmes de soins domicile peuvent rduire le nombre de patients qui frquentent les hpitaux, ceux-ci tant traits domicile. Les groupes dentraide pour les personnes vivant avec le VIH et le sida apportent leurs membres le soutien et des conseils. Ces deux approches rduisent les demandes qui psent sur des services de sant dj saturs et rduisent, par consquent, les attentes places sur les agents de sant. Les hpitaux et les centres de sant

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confessionnels soutiennent les efforts en faveur dun accs quitable aux produits mdicaux essentiels, aux vaccins et aux technologies en lien avec le VIH et le sida. Au Malawi, par exemple, lorganisation confessionnelle CHAM reoit lquipement et les mdicaments permettant de fournir gratuitement dans ses hpitaux, de la mme faon que dans les centres de sant grs par le gouvernement, le conseil et dpistage volontaire, la thrapie antirtrovirale et la prvention de la transmission de la mre lenfant. Sur les questions de leadership et de gouvernance, les responsables religieux sont impliqus dans des collaborations interreligieuses et plurisectorielles pour promouvoir et amliorer laccs au dpistage, aux soins et aux traitements. Mais certaines organisations confessionnelles ne partagent pas toujours pleinement les options des politiques nationales concernant le VIH et le sida, en raison de questions cls, en particulier celle du rle du prservatif dans la prvention du VIH. Les organisations confessionnelles ne font pas toutes la promotion ou la distribution de prservatifs comme moyen de prvention de la transmission du VIH. La transmission sexuelle restant le principal vecteur, cest un domaine qui peut, dans certains endroits, avoir un effet ngatif sur le travail des services de sant. Certains aspects des critres de lOMS sont difficiles analyser en relation avec le rle des rponses de base confessionnelle. Par exemple, les systmes de sant ont absolument besoin dun systme dinformation sanitaire qui fonctionne bien et dun bon systme de financement de la sant. Les organisations confessionnelles ne se considrent pas toujours comme jouant un rle direct contribuant ces domaines particuliers. Dans plusieurs domaines cls, les organisations confessionnelles jouent un rle important : les hpitaux et centres de soins confessionnels sont souvent situs dans des zones recules o il ny a aucun autre service de sant. Dans ces zones, ceux qui dlivrent les services de conseil et dpistage volontaire, thrapie antirtrovirale et prvention de la transmission de la mre lenfant, peuvent tre considrs comme contribuant directement loptimisation de ces services. Les organisations confessionnelles qui mettent en uvre des efforts pour atteindre ces zones recules touchent des populations qui pourraient tre oublies par les organisations laques et les services gouvernementaux. Les organisations confessionnelles participent ainsi laccroissement de la couverture. Au plan communautaire, les organisations confessionnelles ont une influence directe, par exemple : au Malawi, o elles forment des agents de sant du gouvernement, et une influence indirecte, par exemple : au Tchad, grce aux programmes pour sensibiliser les personnes et les aiguiller vers les hpitaux gouvernementaux pour le conseil et dpistage volontaire. Au plan national, les rponses sanitaires sont renforces, par exemple : au Malawi o MIAA, organisation parapluie interconfessionnelle pour le VIH, soutient le dveloppement des politiques nationales de sant, et o le gouvernement est pass par les structures de MIAA pour rpondre dautres questions de sant comme le cholra.

Quelques rsultats importants

Les rponses au VIH partir dorganisations confessionnelles peuvent renforcer les systmes de sant, parce que :

des programmes de sensibilisation au VIH et des services interconfessionnels peuvent tre administrs qui transcendent les barrires traditionnelles entre les diffrentes religions et mettent les services VIH la porte de tous les services de VIH peuvent largir ltendue des systmes sanitaires, en dlivrant localement une ducation et une sensibilisation, et en aiguillant la population vers les programmes cliniques existants les organisations confessionnelles peuvent apporter des services VIH dans des zones rurales difficiles daccs o il ny a quune faible infrastructure sanitaire les organisations confessionnelles peuvent influencer et renforcer la capacit des responsables religieux pour quils parlent du VIH et du sida dans les collectivits o ils rsident et soutiennent ainsi les rponses du service sanitaire local les services VIH peuvent soulager la pression faite sur les systmes de sant en effectuant les soins domicile et les soins palliatifs, ainsi quen dispensant les mdicaments.

Pour que la totalit du potentiel des organisations confessionnelles contribuer au renforcement des systmes de sant soit compltement dploye, il y a des obstacles surmonter.

Un manque de coordination aux deux niveaux, local et national, contribue au fait que les infrastructures sanitaires gouvernementales et les rponses confessionnelles sont parfois inconscientes du travail les unes des autres. Ce qui peut dboucher sur des systmes daiguillage inefficaces ou inexistants, et sur la possibilit que des services soient inutilement proposs en double.

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Les organisations confessionnelles doivent veiller une bonne pratique et lamlioration du suivi-valuation de leurs programmes pour en mesurer la porte et en tirer les leons. Lattitude de certains responsables religieux lgard des personnes vivant avec le VIH et le sida, ainsi quune rpugnance de la part de certains promouvoir des services complets (comprenant les prservatifs et la thrapie antirtrovirale) peuvent crer des difficults aux agents de sant pour mettre en uvre des programmes VIH et sida.

Pour ce qui est daccrotre la contribution des rponses VIH de base confessionnelle au renforcement des systmes de sant, les recommandations suivantes se dgagent des rsultats de la recherche, de ltude documentaire et des connaissances institutionnelles de Tearfund.

Recommandations aux organisations confessionnelles

Accrotre la capacit interne laborer des propositions et mettre sur pied et soutenir une prvention VIH efficace et des programmes de soins conformes aux politiques et cadres nationaux pour le VIH et le sida, avec un accent particulier sur la prvention du VIH. Chercher des rponses interconfessionnelles, en collaboration avec les services de sant et en appliquant les meilleures pratiques dans les programmes VIH et sida. Autonomiser et construire la capacit des responsables religieux pour leur donner les ressources, lassistance technique et les finances suffisantes afin doptimiser leur potentiel de travail sur les questions relatives au VIH et au sida, dans leurs collectivits daction. Entrer en partenariat avec les rseaux confessionnels existants rassemblant les personnes vivant avec le VIH et le sida comme ANERELA+ et les soutenir pour quils tendent leur travail et forment des liens plus forts avec les responsables religieux. Inclure le renforcement des systmes de sant dans les objectifs des programmes VIH et sida, de manire soutenir une collaboration plus troite avec les services de sant grs par le gouvernement.

Recommandations aux bailleurs de fonds et aux gouvernements

Reconnatre les contributions directes et indirectes manant des rponses confessionnelles et interconfessionnelles, ainsi que leur potentiel pour accrotre leur influence sur le renforcement des systmes de sant. Faciliter une inclusion significative des organisations confessionnelles dans le renforcement des systmes de sant en veillant ce quelles fassent partie des mcanismes de coordination des services de sant. Soutenir les organisations confessionnelles pour accrotre la qualit et la capacit technique de leur prestation de services grce des initiatives de financement, de formation et de savoir-faire, ainsi que par lintgration dans les priorits et les politiques nationales. Accrotre les programmes et le financement pour soutenir les rseaux et les responsables religieux, ainsi que les organisations confessionnelles dans la mise au point de stratgies VIH et sida qui suivent les politiques et les cadres nationaux concernant le VIH et le sida. Soutenir le travail permanent de renforcement de la capacit des responsables religieux travailler dans le domaine du VIH et du sida et conformer les rponses aux cadres nationaux concernant le VIH et le sida. Concevoir des politiques qui favorisent la collaboration entre les cliniques locales, les hpitaux et les organisations confessionnelles et encouragent une coordination et une reconnaissance mutuelle entre les services gouvernementaux et les programmes base confessionnelle. Ce qui devrait comprendre le fait de veiller renforcer des mcanismes efficaces daiguillage par renvois mutuels. Soutenir les organisations confessionnelles dans leurs efforts pour accrotre leur capacit de suivi-valuation pour une meilleure qualit et pour optimiser le potentiel des programmes VIH et sida de base confessionnelle. Continuer souligner limportance pour les organisations laques et confessionnelles de suivre un seul cadre national de suivi-valuation, en les encourageant contribuer ces processus au niveau national, indpendamment des exigences formules par ceux qui octroient un financement. Consigner les bonnes pratiques de coordination confessionnelle et laque, et faire en sorte que les leons apprises dans la programmation concernant le VIH et le sida soient transmises tant au niveau national quau niveau international.

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Encourager et renforcer la collaboration entre les organisations confessionnelles et les autorits de sant, nationales et locales, en concevant des stratgies de programmation conjointe pour veiller ce quun programme complet VIH et sida soit fourni toute la population.

Recommandations aux bailleurs de fonds

Encourager les organisations confessionnelles inclure de faon spcifique le renforcement des systmes de sant dans les objectifs de leur programme et de leurs stratgies oprationnelles. Continuer financer les programmes intgrs et verticaux pour le VIH et le sida au sein du contexte spcifique au pays, en veillant ce quil soit fait rfrence aux priorits et aux politiques nationales, et en tenant compte des cadres internationaux. Encourager le gouvernement et les organisations laques inclure les rponses des organisations confessionnelles dans leurs statistiques de suivi. Soutenir la recherche en vue dune analyse plus pousse de limpact du travail VIH et sida des organisations confessionnelles, par exemple sur le renforcement des systmes de sant et sur les responsables religieux, ainsi que ses effets sur les programmes VIH et sida mis en uvre dans les collectivits. Fournir un soutien aux partenaires confessionnels, aux responsables religieux et aux rseaux pour contrecarrer les attitudes qui stigmatisent les personnes vivant avec le VIH et le sida.

Recommandations aux gouvernements

Continuer soutenir et financer les structures de coordination existantes, comme MIAA au Malawi, afin de renforcer la coordination de la rponse confessionnelle au VIH et au sida. Promouvoir, auprs des bailleurs de fonds et des organisations confessionnelles, la conformit avec les priorits et cadres nationaux concernant le VIH et la sant, ainsi que les contributions apportes ces derniers. Reconnatre et souligner limportance du rle moteur des organisations confessionnelles et interreligieuses dans la rponse nationale au VIH en dveloppant le dialogue avec les rseaux nationaux confessionnels de personnes vivant avec le VIH et le sida, comme MANERELA+.

Ce qui est attendu de ce rapport et de ses rsultats est quils contribuent la littrature parlant de limpact que des organisations confessionnelles peuvent avoir sur le renforcement du systme de sant et quils fassent quelques propositions pour lavenir.

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Liste des acronymes

ACT ADT ANERELA+ AS ASS BAC CCAP CCM CEVIFA CHAM CHARMS CIFA CNLS DED EAM EEACT EEFT EEMET EEMT EET EFLT EPJ FOSAP GFATM HLSP Assembles Chrtiennes au Tchad Assemble de Dieu au Tchad Rseau africain des responsables religieux vivant avec le VIH et le sida ou personnellement touchs par le virus Approche sectorielle [SWAp Sector-wide approach] Assistant de surveillance sanitaire Bureau dAppui Conseil Church of Central Africa Presbyterian (glise presbytrienne dAfrique centrale) Comit central mennonite Centre dducation la Vie Familiale Christian Health Association of Malawi (Association chrtienne de sant du Malawi) Core HIV and AIDS Response Monitoring System (Systme de suivi des rponses au VIH et SIDA) Centre for Interfaith Action on Global Poverty (Centre daction interreligieuse sur la pauvret mondiale) Conseil National de Lutte Contre le SIDA (Commission nationale SIDA) Deutscher Entwicklungsdienst (Service Allemand pour le Dveloppement) Evangelical Association of Malawi (Association vanglique du Malawi) glise vanglique de lAfrique Centrale au Tchad glise vanglique des Frres au Tchad Entente des glises et Missions vangliques au Tchad glise vanglique Missionnaire au Tchad glise vanglique du Tchad glise Fraternelle Luthrienne au Tchad Ethique, Paix et Justice Fonds de soutien en matire de population et de lutte contre le SIDA (Fonds pour le sida de la Banque mondiale) Fonds mondial pour le sida, la tuberculose et le paludisme (encore appel Fonds mondial) Health and Life Science Partnership (Partenariat Sant et Sciences de la vie), une institution internationale de services professionnels, spcialise dans le secteur de la sant Information, ducation et Communication International interfaith network of religious leaders living with or personally affected by HIV (Rseau international interreligieux de responsables religieux vivant avec le VIH ou personnellement touchs par le virus)

IEC INERELA+

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LISAP MANERELA+

Livingstonia Synod AIDS Programme (Programme sida du synode Livingstonia) The Malawi network of religious leaders living with or personally affected by HIV (Rseau malawite de responsables religieux vivant avec le VIH ou personnellement touchs par le virus) Malawi Interfaith AIDS Association (Association interreligieuse sida au Malawi) Ministre de la Sant Organisation des Femmes de lEET Organisation mondiale de la Sant Organisation des Nations Unies Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA Programme Chrtien dAnimation Rurale Programme de dveloppement rgional (terminologie de Vision Mondiale) Projet vanglique pour le Dveloppement Communautaire Student Christian Organisation of Malawi (Organisation des tudiants chrtiens du Malawi) Service dvanglisation et Mission Syndrome dimmunodficience acquise Tuberculose Virus de limmunodficience humaine

MIAA MS OFC OMS ONU ONUSIDA PCAR PDR PEDC SCOM SEM Sida TB VIH

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Introduction
Au cours des 20 30 dernires annes, la prvalence du VIH et du sida en Afrique a t au centre des proccupations des organisations internationales de dveloppement dans le monde entier. Comme le montrent les rapports annuels de suivi dONUSIDA, des progrs significatifs ont t accomplis pour stabiliser et rduire les niveaux de prvalence du VIH dans de nombreux pays. Pourtant, le dbat se poursuit sur la question de savoir si linvestissement pour le VIH et le sida dtourne le financement dautres domaines des programmes de sant, et sil convient de continuer cibler la programmation et le financement verticaux du VIH et du sida ou plutt de cibler des approches horizontales intgres. La cible de cette recherche est le rle des organisations confessionnelles dans ce dbat : voir si et comment la rponse confessionnelle locale au VIH renforce ou influence dune autre manire les systmes de sant. Les rsultats de la recherche documentaire montrent que le dbat sur les approches verticale et horizontale des programmes de sant na cess dagiter les esprits ces 50 dernires annes.1 Il est devenu davantage une priorit, pour ce qui relve du VIH et du sida, essentiellement en raison des hauts niveaux de financement qui ont aliment ce secteur. Il en a souvent rsult la cration de systmes parallles pour grer, mettre en uvre et suivre des programmes spcifiques pour le VIH et le sida. Il y a un consensus gnral sur le besoin des deux approches : horizontale et verticale, qui se compltent mutuellement.2,3,4 Cependant, il ny a gure danalyse ou de recherche sur limpact que les organisations confessionnelles ont sur les systmes de sant, par leurs rponses au VIH. Les organisations confessionnelles ont une longue histoire de travail dans le secteur de la sant. LOMS estime quentre 30 et 70 pour cent des services de sant en Afrique sont grs par des organisations confessionnelles.5 La documentation sur la rponse de base confessionnelle a t amliore grce des efforts comme le Capacity Project (Projet Capacit).6,7 Un document, manant dune rencontre rcente de lOMS et du CIFA en 2009,8 traite des questions relatives au manque de documentation sur limpact quont, sur les systmes de sant, les organisations confessionnelles, y compris dans la rponse au VIH. Diverses initiatives ont commenc, de faon systmatique, le processus de cartographie de la rponse de base confessionnelle. Les rsultats de la prsente recherche contribueront cette littrature croissante sur limpact que les organisations confessionnelles ont au sein de la rponse au VIH et en relation avec le renforcement des systmes de sant. Les rsultats provenant du Malawi et du Tchad sont prsents dans le rapport comme des exemples du travail des organisations confessionnelles et alimentent la rflexion autour du thme faisant lobjet du dbat central. Le but est de montrer comment les organisations confessionnelles influent sur les systmes de sant et quelques-unes des difficults rencontres dans les contextes du Malawi et du Tchad, ainsi que de puiser dans ces expriences pour alimenter la discussion plus large. Le travail des organisations confessionnelles sera examin en le considrant dans loptique de dterminer si le programme VIH a un impact direct ou indirect aux deux niveaux, national et local. La recherche donne un aperu sur les questions, mais elle ne fait ni une cartographie ni un rapport exhaustifs de la rponse de toutes les organisations confessionnelles. Il est ncessaire de faire dautres recherches et analyses pour parvenir une comprhension complte du travail des organisations confessionnelles et de leur rle dans la rponse au VIH et le renforcement des systmes de sant.

1 2 3 4

Atun R et al (2008) Quand les programmes verticaux (indpendants) ont-ils une place dans les systmes de sant ? Synthse, OMS OMS (2009) Rsum des conclusions initiales : maximiser les synergies positives entre les systmes de sant et les Initiatives Mondiales pour la Sant ITPC (2008) [La Coalition Internationale de la Prparation au Traitement] Dhaliwal M (2008) HIV and Health Systems Strengthening: Opportunities for achieving universal access by 2010 [VIH et Renforcement des systmes de sant : Possibilits pour parvenir laccs universel dici 2010], Campagne STOP SIDA Chanoine Karpf T Community Realities in Africa Show FBO Partnership Key to Global Scale-Up (2007) [Les ralits communautaires en Afrique montrent que le partenariat avec les organisations confessionnelles est un lment cl dans le renforcement mondial] AIDSLink : n 103, 1er juin 2007, OMS Capacity Project (2009) Human Resources-Geographical Information Systems Data Development and Systems Implementation for the Christian Social Services Commission of Tanzania: Final Report [Dveloppement de donnes des systmes dinformations gographiques sur les ressources humaines et Mise en uvre des systmes pour la Commission des services sociaux chrtiens de Tanzanie : Rapport final], mai 2009 Capacity Project (2009) Capacity Project knowledge sharing [Projet : partage des connaissances], mmoire technique, novembre 2009 OMS et le Center for Interfaith Action on global poverty (CIFA) (novembre 2009) Consultation: NGO Mapping Standards Describing Religious Health Assets [Consultation : Normes de cartographie des ONG dcrivant les actifs sanitaires religieux]

7 8

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1.1

Contexte
LOrganisation mondiale de la Sant (OMS) dfinit les modules dun systme de sant fonctionnel : prestation de services, personnel de sant ; systmes dinformation sur la sant ; produits mdicaux, vaccins et technologies ; financement ; leadership et gouvernance.9 Dans son rapport sur le renforcement des systmes de sant, lOMS dtaille chacun de ces modules. Si cette recherche ne traite pas en dtail chaque module des critres de lOMS, il est clair que les organisations confessionnelles travaillent de diffrentes faons avec les services de sant, depuis la gestion dhpitaux et de centres de sant, jusqu la mise en uvre de tout un ventail dactivits qui peuvent avoir un impact indirect ou direct sur la prestation de services de sant dans une localit donne. Il est possible de faire quelques commentaires gnraux sur les diffrents modules de lOMS concernant un systme de sant fonctionnel qui peuvent tre considrs dans le contexte des rsultats de la recherche. Les rsultats sont euxmmes considrs dans laxe du travail de linstitut HLPS,10 qui a tudi les services sida et les contraintes habituelles des systmes de sant dans les pays ayant une faible infrastructure de services sanitaires.11 Ceci pour tudier la mesure dans laquelle les organisations confessionnelles peuvent contribuer optimiser les rponses au VIH et au sida.

1.2

Dfinitions
PROGRAMMATION VERTICALE
LOMS12 dfinit les programmes verticaux (encore appels programmes stand-alone , catgoriques ou indpendants) comme des situations o la solution dun problme sanitaire donn [est aborde] par le biais de mesures spcifiques la faveur dun fonctionnement but unique ,13 par exemple, comme dans le cas des interventions spcifiques pour le VIH.

PROGRAMMATION HORIZONTALE
Les programmes intgrs (encore appels programmes horizontaux, services de sant intgrs ou approches horizontales) visent attaquer les problmes de sant globaux sur un front large et sur le long terme par le biais de la cration dun systme dinstitutions permanentes communment appeles services de sant gnraux. 14

APPROCHE DIAGONALE
Dans le Cadre daction de lOMS 2007,15 lapproche diagonale du renforcement des systmes de sant est dfinie comme :

prenant les rsultats dsirs de sant comme point de dpart pour reprer les contraintes des systmes de sant qui enrayent loptimisation efficace des services traitant les goulets dtranglement des systmes de sant de telle sorte que les rsultats spcifiques de sant sont obtenus, en mme temps que les effets lchelle du systme sont raliss et que dautres programmes en tirent galement profit traitant principalement les systmes de sant primaire et les questions de capacit

9 10 11

OMS (2000) Rapport sur la sant dans le monde, 2000 Pour un systme de sant plus performant Health and Life Sciences Partnership [Partenariat Sant et Sciences de la vie] Druce, Dickinson (2008) Making the most of the money? Strengthening health systems through AIDS responses [Renforcer les systmes de sant grce la rponse au sida. Tirer le meilleur parti de largent ?], p.8, HLSP Atun R et al (2008) Quand les programmes verticaux (indpendants) ont-ils une place dans les systmes de sant ? Synthse, p.3 OMS Msuya J (2005) Horizontal and vertical delivery of health services: what are the tradeoffs? [Provision horizontale et verticale des services de sant : quelles sont les alternatives ?] Washington, DC, World Bank Ibid. OMS (2007), Laffaire de tous : renforcer les systmes de sant pour de meilleurs rsultats sanitaires. Cadre daction de lOMS

12 13

14 15

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encourageant la conception de stratgies et de plans nationaux pour le secteur de la sant, et rduisant linvestissement dans des plans isols pour des aspects spcifiques des systmes de sant ayant des cadres solides de suivi-valuation.

Ceci repose sur la construction de modules qui composent un systme de sant, comme le rapport de lOMS, en 2000, les dfinit : prestation de services, personnel de sant ; systmes dinformation sur la sant ; produits mdicaux, vaccins et technologies ; financement ; leadership et gouvernance.

RENFORCEMENT DES SYSTMES DE SANT

Le Fonds mondial pour le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM ou Fonds mondial) dcrit le renforcement des systmes de sant dans le contexte de la mission du Fonds mondial comme des activits et des initiatives qui amliorent les systmes de sant sous-jacents des pays dans lun des six domaines [modules de lOMS pour un systme de sant efficace]16 et/ou exploite des interactions entre eux pour parvenir des services de sant et des rsultats lis au [VIH, paludisme et tuberculose] qui sont plus quitables et plus prennes. 17 Les fonctions centrales ou blocs de construction essentiels sont dfinis de diverses faons, mais ils comprennent la gouvernance et le leadership, lorganisation, la planification, le financement, le personnel, la gestion de linformation, les fournitures et linfrastructure. Les collectivits, les clients et le secteur non gouvernemental sont importants, mais sont souvent les acteurs oublis du systme.18

ORGANISATIONS CONFESSIONNELLES
Dans la recherche, le terme organisation confessionnelle est utilis de faon gnrique pour parler de toutes les organisations dont la base est religieuse, cest--dire les rseaux dglises, les groupes religieux, les responsables religieux et les prestataires de services de sant de base confessionnelle.

1.3

Objectifs de la recherche
Lun des domaines organisationnels prioritaires de Tearfund est le VIH et le sida. Tearfund soutient de nombreuses glises locales et organisations confessionnelles dans le monde, dont certaines sont des acteurs cls de la rponse au VIH et de laction pour traiter les questions de sant dune manire plus gnrale. Par cette recherche, le but de Tearfund est dexplorer diverses rponses locales au VIH apportes par des groupes confessionnels et la faon dont celles-ci peuvent construire les systmes de sant ou, au contraire, dtourner les ressources dautres rponses de sant. Le but gnral de cette recherche est : comprendre si les rponses confessionnelles locales au VIH peuvent galement renforcer les systmes de sant. Plus particulirement, cette tude vise quatre objectifs :

explorer le rle des rponses confessionnelles dans le renforcement des systmes de sant au niveau tant national que local chercher des preuves et recueillir des tudes de cas montrant si les rponses au VIH ont renforc les systmes de sant, ou si elles ont dtourn les ressources qui auraient pu attaquer dautres problmes sanitaires analyser ces donnes pour concevoir des messages politiques sur la faon dont les rponses confessionnelles au VIH peuvent aider construire les systmes de sant et comment mieux les soutenir dans ce travail (ainsi que dans ce quelles doivent changer dans leur faon dagir), et influencer en consquence les politiques, la planification et la pratique des dcideurs au niveau international et les politiques et la pratique au niveau tant national que local

16 17

Ibid. GFATM (2008), Fact Sheet : The Global Funds approach to health systems strengthening [Fiche dinformation : Renforcement des systmes de sant] Druce, Dickinson (2008) Making the most of the money? Strengthening health systems through AIDS responses [Renforcer les systmes de sant grce la rponse au sida. Tirer le meilleur parti de largent ?], p.8, HLSP

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examiner les bonnes et les mauvaises pratiques, et proposer des moyens permettant aux rponses des bailleurs de fonds de sattaquer au VIH et de simultanment renforcer les systmes de sant.

1.4

Angle et mthodologie de la recherche

Pour atteindre ces objectifs, une tude sur documents a t entreprise, examinant la littrature qui existe actuellement sur les rponses confessionnelles au VIH et le renforcement des systmes de sant.19 Des interviews ont t faites auprs du personnel de Tearfund UK et une recherche sur le terrain a t conduite au Tchad et au Malawi. Cette partie prsente lapproche et la mthodologie adoptes pour y parvenir. Les interviews auprs du personnel de Tearfund UK ont plac la recherche, les visites aux partenaires de Tearfund en particulier, dans le contexte de lapproche de lorganisation vis--vis du VIH et du sida. La recherche qualitative sur le terrain a t conduite au Malawi et au Tchad avec lintention de discuter avec les diffrentes parties prenantes, au niveau tant national que local, du rle que jouent les organisations confessionnelles dans le renforcement des systmes de sant pour ce qui est de la rponse au VIH. La recherche sest droule sur une priode de deux semaines en fvrier et mars 2010 au Malawi et au Tchad. Des interviews semi-structures ont t organises auprs des principales parties prenantes au niveau tant national que local, et ont t modifies en fonction du contexte et des parties prenantes impliques.20 Dans chaque pays, une visite a t consacre une zone rurale pour voir les activits de programme dun partenaire de Tearfund qui met en uvre un programme VIH. Des discussions en petits groupes ont t organises avec des groupes cls de bnficiaires, de participants et de parties prenantes locales, comme des responsables religieux et du personnel des infrastructures sanitaires dans les localits du projet qui ont t visites. Sur le terrain, un interprte local a t utilis pour que les personnes qui participaient aux discussions de groupe et aux interviews puissent parler dans leur langue maternelle. Les groupes ont t invits participer par lorganisation confessionnelle locale, qui mettait en uvre les activits de programme pertinentes. La recherche na pas cherch comparer les expriences des organisations confessionnelles avec celles des organisations laques. Elle na pas non plus cherch valuer lefficacit ni des programmes ni des services confessionnels ou lacs. Elle a, au contraire, cherch parvenir une meilleure comprhension de limpact des rponses confessionnelles au VIH, qui avaient t slectionnes, sur les systmes de sant plus gnraux. Les rsultats de la recherche ont t analyss dans le contexte du pays et du sujet gnral de la recherche.

1.5

Malawi : principales parties prenantes nationales et locales

PARTICIPANTS
Au Malawi, les participants la recherche ont t les suivants :

Bureau national de Tearfund Partenaires de Tearfund : EAM, LISAP, Ligue pour la lecture de la Bible et SCOM Parties prenantes au niveau national : MIAA, MANERELA+, ONUSIDA, Commission Nationale SIDA, Ministre de la Sant Bailleurs de fonds confessionnels internationaux : Aide de lglise Norvgienne, Aide de lglise Danoise

Au cours des visites de terrain, des discussions en petits groupes ont t organises avec le personnel des centres de sant, des personnes vivant avec le VIH et le sida, des groupes de jeunes et des groupes dentraide domicile.

19

Ward N (2010) Can, and how, do local faith based responses to HIV help to strengthen health systems? [Les rponses au VIH de base confessionnelle peuvent-elles aider au renforcement des systmes de sant, et comment le peuvent-elles ?] A Review of the Literature [Une analyse documentaire], Plurpol Consulting Ibid.

20

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11

F OI DANS LE SYSTME

ORGANISATIONS LOCALES

MIAA, Association interreligieuse sida au Malawi, est une organisation interreligieuse de service, compose de membres de religions diffrentes. Le principal but du secrtariat est de faciliter un engagement uni des communauts religieuses dans la rponse au VIH. Diffrentes organisations confessionnelles sont places sous les auspices du secrtariat de chacune des organisations confessionnelles membres. MANERELA+, Rseau malawite de responsables religieux vivant avec le VIH ou personnellement touchs par le virus, fait partie dun rseau dorganisations de responsables religieux dans lensemble de lAfrique, appel ANERELA+, cr en 2003. Sa raison dtre est dquiper et dengager les responsables religieux vivant avec le VIH ou personnellement touchs par le virus pour quils vivent de manire positive et ouverte comme des porteurs despoir et de changement dans leur communaut de foi et leur pays, et de renforcer leur capacit le faire. EAM, Association vanglique du Malawi, est une organisation parapluie pour lunion des glises vangliques et pentectistes, et des organisations chrtiennes en vue de la tche commune damliorer le bien-tre spirituel et social des Malawites. LEAM, agissant en tant que secrtariat, dessert 53 dnominations dglises et 51 organisations chrtiennes, construit leur capacit amliorer la vie des personnes pauvres et marginalises qui vivent dans leur zone daction. LEAM a trois domaines principaux dintervention : mobilisation et formation de lglise ; scurit alimentaire ; VIH et plaidoyer. LEAM est partenaire de Tearfund. LISAP, Programme sida du Synode Livingstonia, se concentre sur des programmes VIH et sida dans les cinq districts de la rgion septentrionale et la ville de Mzuzu. Ce programme entre dans le cadre de la CCAP (glise presbytrienne dAfrique centrale). Les activits couvrent les soins domicile, la prise en charge et le soutien des orphelins et des enfants vulnrables, la sensibilisation des jeunes, linformation, lducation et la communication, la prvention de la transmission de la mre lenfant et le dpistage mobile du VIH. LISAP est partenaire de Tearfund. La Ligue pour la lecture de la Bible a deux objectifs principaux : faire connatre aux enfants et aux jeunes la Bonne Nouvelle de Dieu, et encourager les personnes de tout ge rencontrer Dieu chaque jour par la lecture de la Bible et la prire. Elle a cinq dpartements principaux (Bible, jeunesse, enfance, famille et femmes) ; les activits VIH entrent principalement dans les dpartements jeunesse, enfance et famille. La Ligue est partenaire de Tearfund. SCOM, Organisation des tudiants chrtiens du Malawi, rpond aux besoins spirituels des collgiens de 12 16 ans. Elle le fait par le biais de tout un ventail de programmes, lun deux comprenant une sensibilisation au VIH et au sida. SCOM est partenaire de Tearfund.

1.6

Tchad : principales parties prenantes nationales et locales

PARTICIPANTS
Au Tchad, les participants la recherche ont t les suivants :

Bureau national de Tearfund Partenaires de Tearfund : PCAR, PEDC et EPJ Parties prenantes au niveau national : ONUSIDA, Commission Nationale SIDA, Rseau national de personnes vivant avec le VIH Responsables religieux (ACT et EEMET), prsident de lEPJ, prsident du SEM Organisation confessionnelle nationale : CEVIFA Organisation confessionnelle internationale : Vision Mondiale Tchad.

Au cours des visites de terrain, des discussions en petits groupes ont t organises avec des personnes vivant avec le VIH, le personnel du projet, des responsables religieux et le personnel hospitalier.

ORGANISATIONS LOCALES

CEVIFA, Centre dducation la Vie Familiale, est une organisation confessionnelle qui nest pas lie une dnomination particulire et qui travaille partir de lide : comment les chrtiens peuvent-ils, par leur rponse au VIH, influencer la socit. Le centre vise deux objectifs principaux : apporter lducation et linformation concernant le VIH et la sant reproductive, et prendre soin des personnes qui vivent avec le VIH et le sida.

12

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F OI DANS LE SYSTME

PCAR, Programme Chrtien dAnimation Rurale, travaille sous les auspices dACT et met en uvre des programmes agricoles, des activits gnratrices de revenus et des activits VIH et sida. PCAR est partenaire de Tearfund. PEDC, Projet vanglique pour le Dveloppement Communautaire, travaille sous les auspices dEET et est principalement impliqu dans la scurit alimentaire et lagriculture. Le projet saisit aussi toutes les occasions pour aborder les questions lies au VIH. PEDC est partenaire de Tearfund. EPJ, thique, Paix et Justice, travaille sous les auspices dEEMET dans le Tchad mridional et NDjamena, cest lorganisation qui met en uvre la plupart des activits communautaires VIH et sida, et le plaidoyer contre linjustice et la pauvret. EPJ est partenaire de Tearfund.

RSEAUX RELIGIEUX
EEMET est lEntente des glises et Missions vangliques au Tchad. Il sagit dune organisation parapluie qui surveille le travail excut par des dpartements autonomes :

EPJ, thique, Paix et Justice (partenaire de Tearfund : voir ci-dessus) SEM, Service dvanglisation et Mission, qui organise les missions et lvanglisation Organisation des Femmes de lEET Bureau dAppui Conseil.

EEMET regroupe sept dnominations :

glise vanglique du Tchad Assembles Chrtiennes au Tchad glise Fraternelle Luthrienne au Tchad glise vanglique des Frres au Tchad glise vanglique de lAfrique Centrale au Tchad Assemble de Dieu au Tchad glise vanglique Missionnaire au Tchad.

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F OI DANS LE SYSTME

Rsultats de la recherche par pays

Les rsultats provenant de chaque pays prsentent les impacts directs et indirects de la rponse VIH confessionnelle locale sur les services de sant. Les questions de coordination et de financement sont tudies au plan national en relation avec les diffrentes parties prenantes ayant particip la recherche. La coordination nationale de la rponse au VIH a t un point focal de la dernire dcennie, portant galement sur les initiatives pour renforcer les conseils nationaux sida et la collaboration plurisectorielle conduite par le Ministre de la Sant. Nombre de ces efforts de coordination ont inclus les rponses confessionnelles. Le Conseil Mondial des glises a rassembl des documents lappui de beaucoup des dclarations et des dclarations de principe portant sur le VIH et le sida, manant des glises et des organisations confessionnelles, entre 2001 et 2005.21 Ils sont la preuve de lengagement international de la communaut confessionnelle renforcer le travail de base confessionnelle pour rpondre au VIH et au sida et pour amliorer la coordination. En pratique, lamlioration dans ces domaines a t ingale, ce qui se reflte dans les degrs varis de coordination et de mise en uvre lchelle du pays, relevs par cette recherche dans certaines parties du Malawi et du Tchad. Au plan communautaire, au Malawi et au Tchad, les diffrentes organisations confessionnelles rpondent de faon trs varie au VIH et au sida. Certaines ont un impact direct et positif sur le systme de sant, tandis que dautres ont un impact indirect. Les activits mises en uvre par les organisations confessionnelles comprennent les soins domicile, les groupes de soutien entre pairs, le conseil et dpistage volontaire, et la sensibilisation. Chaque organisation confessionnelle a son propre niveau dengagement avec les infrastructures locales de sant.

2.1

Malawi
En 2008, sur la population du Malawi qui comptait 14 millions dhabitants, environ 11,9 pour cent des adultes, gs de 15 49 ans, vivaient avec le VIH.22 Bien que la prvalence nationale du VIH ait diminu depuis 2005, le Malawi a encore lun des taux les plus levs dAfrique sub-saharienne. On estime 91 000 le nombre denfants de 0 14 ans vivant avec le VIH et 560 000 celui des enfants de 0 17 ans, rendus orphelins par le sida.23 Des progrs importants ont t accomplis pour atteindre les cibles daccs universel.24 Par exemple, deux tiers des Malawites qui ont besoin dune thrapie antirtrovirale ont maintenant accs au traitement. Mme sil y a encore beaucoup faire pour parvenir laccs universel, cest un saut norme, denviron 3 000 en 2003 184 000 en 2009 et dun nombre de sites de distribution de la thrapie antirtrovirale de neuf 236.25,26 La recherche sest droule dans la capitale Lilongwe et dans la rgion de Kamwe, situe dans le district de Mzimba, au nord du Malawi. Des interviews semi-structures ont t organises auprs des parties prenantes nationales, parmi lesquelles les partenaires de Tearfund : Association vanglique du Malawi (EAM), Programme sida du synode Livingstonia (LISAP), Organisation des tudiants chrtiens du Malawi (SCOM) et Ligue pour la lecture de la Bible. Les organisations de coordination nationale ont t interviewes, parmi lesquelles la Commission Nationale SIDA, lAssociation interreligieuse sida au Malawi (MIAA), le Rseau malawite des responsables religieux vivant avec le VIH ou personnellement touchs par le virus (MANERELA+), ONUSIDA et le Ministre de la Sant (MS). Deux organisations confessionnelles de financement ont t interviewes : Aide de lglise Norvgienne et Aide de lglise Danoise. Des discussions en petits groupes ont t organises avec les groupes de soins domicile, les groupes de soutien pour les personnes vivant avec le VIH et le sida, les jeunes et le personnel du centre local de sant.

21

www.oikoumene.org/fr/documentation/documents/programmes-du-coe/justice-diakonia-and-responsibility-for-creation/ehaia/declarations-etprises-de-position-sur-le-vihsida-par-les-eglises-et-les-organisations-religieuses-2001-2005.html UNAIDS (2008) Fact Sheet Malawi Ibid. UNAIDS (2008) Progress towards Universal Access [Progrs vers laccs universel] http://cfs.indicatorregistry.org/country_factsheet. aspx?ISO=MAL www.dfid.gov.uk/Media-Room/News-Stories/2010/Advice-to-developing-countries-on-paying-for-healthcare/Malawi/ MoH (2009) Quarterly report anti-retroviral treatment programme in Malawi [Rapport trimestriel sur le programme du traitement antirtroviral], septembre 2009

22 23 24

25 26

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F OI DANS LE SYSTME

RPONSES DE BASE CONFESSIONNELLE AU VIH : IMPACT DIRECT SUR LES SYSTMES DE SANT AU PLAN TANT COMMUNAUTAIRE QUE NATIONAL
Au plan communautaire, on peut dire que les organisations confessionnelles ont un impact direct et indirect sur les services de sant par le biais de leurs programmes VIH et sida, en fonction du type de programme mis en uvre et de ltroitesse de leur travail avec les infrastructures et les autorits sanitaires gouvernementales. Par exemple, lAssociation chrtienne de sant du Malawi (CHAM) gre 171 centres de sant,27 principalement dans les zones rurales recules du pays. Ce qui constitue entre 37 et 40 pour cent des centres de sant du Malawi, et rpond surtout au besoin de centres de sant dans quelques-unes des zones recules qui ne sont gure couvertes par le gouvernement. Au trente et un dcembre 2008, CHAM fournissait le conseil et dpistage volontaire dans 134 centres, la thrapie antirtrovirale dans 66 centres et les services de prvention de la transmission de la mre lenfant dans 127 centres ; neuf centres de sant offraient une thrapie antirtrovirale pdiatrique.28 Le conseil et dpistage volontaire, la thrapie antirtrovirale et la prvention de la transmission de la mre lenfant sont dispenss gratuitement grce au financement octroy par le Ministre de la Sant. Le traitement des infections opportunistes nest pas toujours gratuit, sauf pour le traitement de la tuberculose, auquel participent le financement et les services gouvernementaux. CHAM gre des centres de formation qui forment la majorit du personnel infirmier du Malawi. Dans le pass, le financement tait apport par le gouvernement, plus rcemment il la t par le Fonds mondial. Cette formation est une contribution importante au renforcement du systme de sant parce quelle accrot directement le nombre dagents de sant qualifis au Malawi. Les organisations confessionnelles travaillent aussi directement dans la collectivit, en faisant fonctionner des programmes de soins domicile et des groupes de soutien pour les personnes vivant avec le VIH. LISAP, par exemple, travaille, au Malawi dans cinq districts de la rgion septentrionale et Mzuzu. Outre la dlivrance de soins domicile, les programmes VIH et sida de LISAP comprennent la rponse aux orphelins et enfants vulnrables, le travail parmi la jeunesse, les initiatives dinformation, dducation et de communication, la prvention de la transmission de la mre lenfant et les units mobiles de dpistage du VIH. Une visite a t faite Kamwe dans le district de Mzimba pour rencontrer des participants aux programmes VIH organiss par LISAP. Dans la rgion de Kamwe, il y a sept groupes de soins domicile dont les membres ont t forms grce la formation aux soins domicile dispense par le gouvernement. Chaque soignant visite et soigne les patients domicile et fait la promotion du dpistage du VIH auprs des membres de la collectivit. Un membre du groupe de soins domicile visite entre trois et sept personnes dans sa rgion. Dans la mesure du possible, il les visite deux fois par mois, et plus souvent si la personne ne peut se dplacer. Le programme de soins domicile a eu un impact important pour les collectivits o il a t dploy. Les commentaires entendus au cours des discussions en petits groupes montrent quil a rduit la frquence des visites lhpital et la dure des sjours hospitaliers. Les personnes pouvant tre traites et soignes domicile, la charge de travail du personnel des centres de sant et des hpitaux locaux a t rduite. De lavis des soignants, les personnes dont ils prennent soin domicile semblent tre moins longtemps malades, et ont pu parvenir une meilleure sant et retrouver plus rapidement une activit plus grande. LISAP travaille troitement avec linfrastructure sanitaire de ladministration locale en invitant les adjoints la surveillance sanitaire du gouvernement faire part de leurs connaissances et de leurs savoir-faire dans le cadre des initiatives de formation correspondantes et en ngociant, avec les prestataires locaux de sant, le rapprovisionnement des mdicaments distribus par les soignants. Les centres locaux de soins ont officiellement accept dchanger les mdicaments ayant dpass la date limite de consommation. Quand leur sant samliore et quils nont plus besoin de la visite des soignants, les patients sont aiguills vers des groupes de soutien que LISAP a contribu renforcer. La recherche comprenait la discussion avec certains des groupes de la rgion de Kamwe, dans le district de Mzimba. Quatorze personnes (six femmes et huit hommes) de six groupes de soutien diffrents du district ont particip la discussion. Elles taient ges de 32 50 ans, la majorit ayant la quarantaine. La plupart avaient t dpistes pour le VIH dans les deux ou trois annes prcdentes, dans leur dispensaire local, qui les avait ensuite aiguilles vers le groupe de soutien. Les membres des groupes de soutien se rencontrent mensuellement et les groupes se retrouvent entre eux

27 28

CHAM (2008) HMIS Status report 2008 Ibid.

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F OI DANS LE SYSTME

de temps en temps. Les membres se rendent mutuellement visite si lun deux ne va pas bien ou aiguillent, si besoin est, les gens vers lhpital. Chaque groupe de soutien possde une trousse de soin domicile. Au sein du groupe, les personnes se donnent des conseils et certains membres ont des jardins potagers o ils cultivent, par exemple, du soja pour faire de la bouillie. Ils encouragent les autres aller au conseil et dpistage volontaire. Il existe un renvoi mutuel entre les divers intervenants : groupes de soutien, centres de sant, hpitaux et groupes de soins domicile de LISAP. Les membres du groupe de soutien pensent que le fait dtre li des dnominations dglises diffrentes peut prsenter des difficults, certaines glises ne soutenant que les membres de leur propre dnomination. Par exemple : les programmes de LISAP ciblent les membres de la CCAP et les membres des autres dnominations se sentent parfois mis sur la touche.

ENCADR 1

Impact des groupes de soutien pour les personnes vivant avec le VIH et le sida
Le prsident a expliqu lhistoire du groupe. En 2003, il a t le premier des membres avoir un rsultat positif au test VIH. Lanne suivante sa femme est morte. Cette mme anne, la thrapie antirtrovirale est devenue disponible dans sa rgion et il a commenc un cursus de traitement en avril. Il a pris la dcision dtre en premire ligne pour mobiliser les membres de sa collectivit. Il a dcouvert quatre autres personnes et a propos de commencer le groupe. Au dbut, en 2004, quand nous avons commenc le groupe de soutien, nous ntions que quatre. lheure actuelle, aprs avoir lanc notre campagne, nous avons 285 membres et nous sommes si heureux davoir russi rduire le nombre de dcs dans les villages. Lun des membres du groupe attribue leur survie laction du prsident : Cest parce quil a dvoil ouvertement son statut que nous sommes ici aujourdhui. Le groupe de soutien a fourni ses membres un espace de scurit : Au dbut, javais peur ; maintenant je nai plus peur. Nous apprenons aussi beaucoup de choses dans le groupe de soutien et en parlant de notre exprience. Nous ne craignons rien et nous sommes trs ouverts. Si nous trouvons des gens chez eux, nous les encourageons et leur portons assistance. Les membres ne se sentent plus isols : Nous avons vu que la stigmatisation et la discrimination qui taient l au dbut ny sont plus ; cest ce qui nous sparait.

Les membres du groupe de soutien ont discut de la faon daccrotre lefficacit de leur travail. Les propositions quils se faisaient mutuellement comprenaient la nomination dune personne vivant avec le VIH au comit du consortium dglises. Dautres ides comprenaient le soutien pour augmenter les activits gnratrices de revenus et le soutien nutritionnel pour les personnes dans le besoin. Ils ont aussi suggr une collaboration plus troite avec les adjoints la surveillance sanitaire et exprim le dsir de pouvoir fournir, aux centres de sant, des donnes sur les groupes. Ils ont propos de faire du plaidoyer auprs des autorits sanitaires locales pour rendre disponibles, dans les centres de sant, la thrapie antirtrovirale et la nvirapine. Il est vident que LISAP a fait des efforts pour soutenir le groupe et que des difficults subsistent : ils ont besoin de plus de soutien pour accrotre leur performance. Le groupe de soutien a eu un impact positif important sur ses membres et sur les collectivits o rsident ses membres ; les personnes se soutiennent mutuellement et nont plus autant besoin du soutien des services de sant.

IMPACT INDIRECT SUR LES SYSTMES DE SANT

EAM (Association vanglique du Malawi), partenaire de Tearfund au Malawi, entreprend des activits qui comprennent le plaidoyer, la scurit alimentaire, lvanglisation et la mission, ainsi que la rponse au VIH et au sida. Elle travaille dans une structure de consortium pour encourager les diffrentes glises vangliques travailler ensemble. Elle facilite les groupes de soutien pour les personnes vivant avec le VIH et le sida, les enfants vulnrables et les soins domicile. Le projet Cercle despoir est un exemple de projet bien mis en uvre par les parties prenantes multiples et qui a pour objectif la lutte contre la stigmatisation lie au VIH et au sida par des approches reposant sur la problmatique des droits et de la relation homme-femme .29

29

EAM (2009 ) Fighting HIV/AIDS Stigma and Discrimination [Lutter contre la stigmatisation et la discrimination lies au VIH et au sida], Biannual report [rapport semestriel]

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F OI DANS LE SYSTME

Dans le district de Ntchisi, situ dans la rgion centrale, le projet Cercle despoir est une approche intgre de soutien aux personnes vivant avec le VIH et le sida par le biais de groupes de soutien, de soins domicile, de conseil et dpistage du VIH dans les glises et les dispensaires mobiles, et de promotion de la prvention de la transmission de la mre lenfant. Il y a des liens forts avec linfrastructure sanitaire locale par le moyen de ces activits et de laiguillage par renvois mutuels. Lun des objectifs du programme est de travailler avec les responsables religieux et traditionnels pour les influencer en ce qui concerne les attitudes, croyances, valeurs et pratiques culturelles et religieuses risques, qui encouragent la stigmatisation et la discrimination .30 Certains membres des groupes de soutien donnent aussi leur tmoignage oralement dans leur glise, les Dimanches sropositifs , o les cultes sont particulirement axs sur la sensibilisation au VIH et au sida. De tels projets peuvent avoir un impact important sur les responsables religieux dans le cadre communautaire. Avec une approche intgre de la mise en uvre de tout un ventail dactivits dans la collectivit, les projets peuvent rduire de manire significative la pression sur linfrastructure de sant et soutenir le travail qui y est fait.

COORDINATION AVEC LES ORGANISATIONS GOUVERNEMENTALES, NATIONALES ET INTERNATIONALES

Au plan national, il existe diffrentes organisations confessionnelles, rseaux et organismes religieux qui ont une influence au Malawi, dans le cadre des services sanitaires, VIH et sida. Ces organisations sont impliques dans des efforts de coordination, de plaidoyer, dautonomisation et de rponses par les programmes nationaux. Il y a plusieurs niveaux dinteraction avec le gouvernement, dont :

implication et consultation dans le dveloppement des politiques nationales VIH travail de plaidoyer sur des sujets importants, avec des responsables religieux (p.ex. : rduire la stigmatisation et la discrimination lgard des personnes vivant avec le VIH et discuter du rle du prservatif dans la prvention) suivi et supervision des activits de base confessionnelle conception de protocoles daccord avec les autorits sanitaires pour la prestation de services sanitaires.

Le Ministre de la Sant du Malawi dirige la rponse au VIH et au sida, et il est responsable de la gestion des systmes sanitaires pour apporter efficacement, auprs de la population, le dpistage, le traitement et les services de sant concernant le VIH. Il reconnat en CHAM un partenaire confessionnel stratgique et travaille avec CHAM pour grer les infrastructures sanitaires. Kamwe, mme ville o est implant LISAP, partenaire de Tearfund, des interviews avec le personnel local de sant ont fait clairement apparatre un lien entre le centre local de sant et les activits de projet et groupes de LISAP. La collaboration existait au point que le centre de sant rapprovisionne les mdicaments destins aux trousses de soin domicile, les rserves de mdicaments pouvaient tre changes lapproche de leur date dexpiration et, parfois, le personnel de sant tait impliqu dans la formation. Ladjoint principal la surveillance sanitaire ntait cependant pas toujours au courant des activits mises en uvre et ne recevait pas les rapports de suivi concernant le programme. Le mandat dONUSIDA place le travail avec les organisations confessionnelles et les responsables religieux dans le cadre de son rle gnral de coordination administrative. Au Malawi, ONUSIDA reconnat de faon particulire limportance de la contribution de base confessionnelle la rponse au VIH et considre les responsables religieux comme un groupe cible important pour la collaboration lchelle nationale. La Commission Nationale SIDA du Malawi joue un rle important dans la coordination gnrale des rponses au VIH et travaille troitement avec le Ministre de la Sant.31 Les organisations confessionnelles sont considres comme des acteurs part entire de la rponse au VIH. Le travail des organisations chrtiennes ( la fois protestantes et catholiques) a t remarqu et la Commission Nationale SIDA a explicitement mentionn son travail avec des rseaux dorganisations confessionnelles comme MIAA. MIAA a dirig le dveloppement dune stratgie de fidlit mutuelle, qui a marqu un tournant pour les organisations confessionnelles et les responsables religieux au Malawi : la stratgie a eu pour consquence un accent plus important sur les programmes VIH et sida de la part des responsables religieux et des organisations confessionnelles.

30

Fighting HIV/AIDS Stigma and Discrimination [Lutter contre la stigmatisation et la discrimination lies au VIH et au sida], Biannual report [rapport semestriel], 2009 EAM National AIDS Commission [Commission Nationale SIDA] (2008) Malawi HIV and AIDS Monitoring and Evaluation Report 20072008 [Rapport 2007-2008 de suivi-valuation du VIH et sida au Malawi]

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F OI DANS LE SYSTME

La Commission Nationale SIDA reconnat que lune des contributions principales des organisations confessionnelles la rponse au VIH et au renforcement des systmes de sant est leur capacit atteindre les populations des collectivits recules. Dans les zones rurales, le gouvernement na pas la capacit dassurer linfrastructure sanitaire et, par consquent, des organisations comme CHAM administrent la thrapie antirtrovirale, le conseil et dpistage volontaire, et les programmes de prvention de la transmission de la mre lenfant qui sont si ncessaires. Dautres rponses de base confessionnelle comprennent les programmes de soins domicile, les groupes de soutien aux personnes vivant avec le VIH et le sida, les activits gnratrices de revenus et les programmes de transfert dargent. La Commission Nationale SIDA aimerait voir les organisations confessionnelles accentuer davantage la prvention du VIH dans la collectivit. Les rseaux nationaux de personnes vivant avec le VIH et le sida sont des parties prenantes vitales de la rponse au VIH au niveau tant local que national, et ils aident accrotre la coordination, le plaidoyer et la qualit des programmes.

ENCADR 2

tude de cas : coordination de base confessionnelle

MIAA est un exemple dinitiative pour coordonner la rponse au VIH des organisations confessionnelles et des rseaux religieux au Malawi. MIAA facilite et coordonne les activits religieuses. Lassociation MIAA a t constitue en 2003 aprs la Confrence Internationale sur le SIDA dont le thme tait Rompre le silence . MIAA a appliqu ce message directement la communaut de foi. Les parties prenantes ont reconnu que les organisations confessionnelles mettaient en uvre beaucoup de travail de prvention du VIH, de soins et de soutien, mais quelles manquaient de coordination entre elles. En consquence, le Conseil des glises du Malawi, lAssociation vanglique du Malawi et la Confrence piscopale du Malawi ont cr une commission dtude. Ces associations ont ensuite invit lAssociation Musulmane du Malawi participer et form le secrtariat de MIAA. La Commission Nationale SIDA reconnat en MIAA la rponse au VIH apporte par la communaut de foi du Malawi. MIAA met en uvre des activits comme la recherche, le plaidoyer et le renforcement de capacits des organisations confessionnelles, particulirement pour llaboration des demandes de financement et la programmation VIH. Elle joue galement un rle de rgulation et de suivi. MIAA a contribu au niveau national la stratgie VIH, au plan national sida et la loi sur le VIH ; il lui est demand annuellement de contribuer au plan dexcution de la Commission Nationale SIDA. Au plan communautaire, MIAA a une structure qui travaille par lintermdiaire des comits sida interconfessionnels du district, bien quau niveau du district ce soit le comit de coordination sida du district qui sert de forum pour linteraction avec les autorits sanitaires. MIAA fait galement partie du Rseau malawite pour lquit sanitaire, organisation de plaidoyer qui suit lapprovisionnement en mdicaments et la prestation des services de sant au Malawi. Daprs le personnel de MIAA, les organisations confessionnelles ont apport une contribution significative au renforcement du systme de sant au Malawi, en particulier avec le travail de CHAM. Des progrs ont t faits sur la question de la promotion du prservatif dans la prvention du VIH, bien que ce sujet reste sensible. Le discours est pass du stade o le prservatif tait un sujet conflictuel celui qui peut se rsumer ainsi : La communaut de foi fera la promotion de ce quelle connat le mieux sans fustiger les autres. MIAA a des sujets de recherche comme la stigmatisation et la discrimination lies au VIH et au sida dans la communaut de foi au Malawi, et lacceptabilit et 32 lutilisation du prservatif au sein des communauts confessionnelles. Lune des conclusions de cette tude est que limpression tenace a t que la communaut de foi nest pas favorable au prservatif comme mthode de planning familial. La raison principale tait que le prservatif a, depuis son introduction dans le pays, toujours t associ des relations sexuelles illicites et, quen tant que tel, ce ntait pas une mthode associe au planning familial dans les foyers. Cependant, seuls 3 pour cent des personnes interroges ont cit la prohibition religieuse comme la raison les poussant ne pas utiliser le prservatif. La plupart des gens rejettent le prservatif par aversion personnelle et cause des ides fausses concernant le prservatif plutt quen raison dune prohibition religieuse. MIAA a conduit la mise au point dune stratgie de fidlit mutuelle. La stratgie a conduit un accroissement de la rponse confessionnelle la prvention du VIH. La stratgie et dautres publications (en anglais) se trouvent sur leur site Internet : www.interfaithaids.mw/publications.htm Le rseau de MIAA a galement servi au Ministre de la Sant pour promouvoir dautres questions sanitaires, comme la campagne cholra, et les deux organisations envisagent de travailler avec lOMS pour tudier comment collaborer sur les questions lies la TB. Quand le Ministre de la Sant ou la Commission Nationale SIDA conoivent des politiques VIH, MIAA est toujours implique dans les consultations, au nom des communauts de foi, aux cts des reprsentants des organes principaux des groupes religieux.

32

MIAA (2006) Acceptability and use of condoms among faith based community [Acceptabilit et utilisation du prservatif dans la communaut confessionnelle]

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F OI DANS LE SYSTME

Au Malawi ces rseaux en sont des stades diffrents de constitution aux deux niveaux. Il existe plusieurs rseaux nationaux de personnes vivant avec le VIH et le sida, dont MANERELA+. Dans les communauts religieuses, les organisations et les responsables religieux ont un rle de coordination du travail des organisations confessionnelles locales. Ce qui prsente des avantages et des inconvnients, comme le montre la discussion ci-dessous. Les responsables religieux peuvent influencer directement de larges pans de la population et, par consquent, leurs messages sur le VIH et le sida doivent tre bien informs et dtaills. Au Malawi, MIAA a le rle de coordination des diffrents groupes religieux (voir lencadr 2). Chaque groupe religieux a un organe principal qui travaille avec les groupes et les organisations confessionnels qui dpendent de lui. Si tous les groupes religieux ne participent pas MIAA,33 celle-ci demeure une initiative importante qui essaie de coordonner la rponse de base confessionnelle pour amliorer la cartographie des activits confessionnelles, pour influencer les responsables religieux et pour renforcer la capacit et la qualit des rponses confessionnelles au VIH. MIAA ayant des liens forts avec le Ministre de la Sant et tant implique dans diverses consultations avec lui, elle prsente une possibilit de renforcement accru de la collaboration entre les organisations confessionnelles et les autorits sanitaires, et elle travaille en fin de compte au renforcement des systmes de sant. Le Ministre de la Sant, la Commission Nationale SIDA et ONUSIDA au Malawi reconnaissent tous limportance de la rponse confessionnelle au VIH et le potentiel de renforcement des systmes de sant. En pratique, la collaboration entre les organisations confessionnelles et le personnel de sant varie en fonction du contexte.

FINANCEMENT DES PROGRAMMES VIH

Il est difficile de dterminer si le financement de base confessionnelle allou aux programmes VIH dtourne les ressources que les organisations confessionnelles auraient pu utiliser pour des programmes plus larges de sant. Ce qui est clair, cest quau Malawi, un niveau important de financement est investi dans les programmes VIH au niveau national ainsi que dans les organisations confessionnelles pour les programmes VIH et sida. Le Malawi applique une approche sectorielle (AS) au financement du secteur de la sant. Il sagit dun mcanisme de fonds commun pour financer les programmes de sant et les programmes VIH. Tout largent que le gouvernement national alloue aux programmes de sant provenant dinstitutions financires bilatrales ou multilatrales passe par lAS, qui dtermine comment le fonds commun est dpens. Le financement des programmes VIH provient de ce fonds commun. Cest un systme unique de financement et, pour ce qui est des programmes VIH et sida, tous les bailleurs de fonds suivent les priorits de la Commission Nationale SIDA. Le financement des programmes VIH est dcaiss par la Commission Nationale SIDA, tandis que le reste du financement pour les autres programmes de sant est dcaiss par le Ministre de la Sant. Par exemple, il y a eu un financement important du Fonds mondial pour le renforcement des systmes de sant qui a t canalis par lAS. Lassociation CHAM a t choisie pour recevoir une allocation du Fonds mondial. Grce ce financement, CHAM a continu ses centres de formation dagents de sant pour les soins infirmiers et rduit directement la pnurie de travailleurs de sant au Malawi. CHAM utilise aussi ces fonds pour renforcer son infrastructure de services sanitaires et pour payer les salaires. Lallocation du Fonds mondial permet la thrapie antirtrovirale dtre apporte dans 300 centres au Malawi. Il y a parmi ceux-ci des centres privs, gouvernementaux et confessionnels (dont ceux de CHAM). Au Malawi, on estime que 13,5 milliards de Kwacha sont dpenss au total pour les programmes VIH et sida. Environ 10 pour cent de cette somme sont dpenss pour le financement institutionnel, 50 pour cent pour la thrapie antirtrovirale et les 40 pour cent restant pour les activits de prvention, la recherche, le suivi-valuation et le dveloppement de politiques. 80 pour cent du fonds pour le VIH proviennent de bailleurs de fonds extrieurs, et 20 pour cent du Ministre de la Sant. La majorit du budget gnral de la sant du Malawi est finance par les bailleurs de fonds extrieurs.34 Le financement reu par les rseaux religieux provient de rseaux dglises, de donateurs confessionnels et de donateurs lacs. Un donateur confessionnel, lAide de lglise Norvgienne [AEN], bas au Malawi, reoit son financement de NORAD [Agence norvgienne de coopration pour le dveloppement], de lambassade norvgienne, de la collecte de fonds des glises et de donateurs individuels privs. La majorit du financement est dpense pour

33 34

Tearfund (2009) The Potentials and Perils of Partnership [Potentiels et prils du partenariat], p.20 Ces chiffres sont des approximations fournies par le reprsentant du Ministre de la Sant lors de linterview dans le cadre de la recherche.

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des programmes sanitaires, dont le VIH et le sida. LAide de lglise Norvgienne finance aussi CHAM grce ses programmes de sant maternelle et infantile. Le principal objectif de lAide de lglise Norvgienne est le financement et lexpansion de la capacit des organisations confessionnelles (principalement chrtiennes), bien que lorganisation ait une politique de soutien toutes les organisations confessionnelles et laques. Elle participe la coordination nationale et au niveau des politiques. Par exemple, elle fait partie dun groupe de bailleurs de fonds confessionnels qui coordonnent leurs courants de financement entre les organisations partenaires et participent aux discussions sur les politiques avec le Ministre de la Sant et aux rencontres de lAS. LAide de lglise Norvgienne promeut les approches tant intgres que verticales du financement des programmes VIH et sida. Le VIH est intgr dans ses programmes sanitaires, bien quil y ait galement un programme VIH vertical financ sparment. En 2009, 50 pour cent des fonds ont t dpenss pour des programmes VIH et 50 pour cent pour dautres programmes sanitaires. LAide de lglise Norvgienne reconnat quil y a besoin de fortes interventions communautaires pour le VIH afin de soutenir les infrastructures de sant et que les organisations confessionnelles ont un rle jouer en cela, surtout parce que soutenir les glises est une action durable, tant donn quelles restent des structures permanentes dans la communaut. LAide de lglise Danoise se concentre sur trois domaines principaux : scurit alimentaire, VIH et sida, et bonne gouvernance. Son principal axe sanitaire passe par les programmes VIH et sida. Elle finance des organisations confessionnelles et des organisations laques. Si le VIH obtient souvent une part importante des financements et du travail fait par les programmes dans le cas des organisations tant confessionnelles que gouvernementales, dans le cas de la Commission Nationale SIDA, qui se concentre exclusivement sur le VIH, ses dpenses sont fixes en fonction des priorits plus larges de sant au niveau national par lintermdiaire du fonds commun des bailleurs de fonds. Cette approche permet la clart dans la distribution entre les dpenses pour le VIH et pour les autres problmes sanitaires. Elle permet que les priorits sanitaires nationales soient traites, puisquen fait, la discussion concernant la rpartition des fonds a lieu avant que laccord pour la dpense soit donn. Lintroduction du programme dAS, qui a t conu spcialement pour renforcer le systme de sant, prouve que se reposer sur le seul financement vertical du VIH ne suffisait pas pour construire la capacit du secteur malawite de la sant dans son ensemble. Cependant, les ressources mobilises pour lAS nont pas sembl dplacer les fonds allous au VIH, puisque le financement VIH par le Fonds mondial et par dautres bailleurs de fonds na pas baiss. Les organisations confessionnelles comme CHAM sont devenues une partie intgrante et importante du systme sanitaire national. Ce qui est important, cest que CHAM aide construire la capacit du systme national, en particulier par la formation de nouveaux agents de sant. Le systme sanitaire malawite est dans une situation particulirement prcaire et le niveau de prvalence du VIH est galement lev. Ces facteurs signifient que le financement est ncessaire tant pour le VIH que pour le renforcement des systmes de sant. Il semble que les programmes VIH aient, ou aient le potentiel dtre trs efficaces pour soutenir la capacit du systme de sant l o la coordination entre les organisations confessionnelles et les autorits sanitaires est plus grande. Dans le cas des programmes centrs sur le VIH, quand ils font, en pratique, partie de faon coordonne du systme de sant, alors le systme de sant en bnficie sans doute directement tant donn la demande leve de services VIH.

2.2

Tchad
Le Tchad reste dans une situation humanitaire difficile en raison de linstabilit civile des pays voisins et des affrontements entre les groupes rebelles. Dans le Tchad oriental, il y a plus de 280 000 rfugis soudanais et 180 000 personnes dplaces intrieurement qui vivent dans les camps et autour des camps.35 Ceci pse sur la capacit du pays obtenir des statistiques VIH exactes et offrir une rponse gnrale au VIH. Le dernier rapport dONUSIDA et de lOMS, en 2008,36 estime 3,5 pour cent les adultes de 15 49 ans qui vivent avec le VIH (estimation basse = 2,4 pour cent et estimation haute = 3,5 pour cent). La surveillance par sentinelle du VIH parmi les femmes enceintes de Moundou, au sud du Tchad, est dans la fourchette des 10 24 pour cent, et elle est dans celle des 5 9,9 pour cent dans trois rgions : NDjamena, Bongor et Sarh (avec une estimation de 85 000 enfants rendus orphelins par le

35 36

www.fco.gov.uk WHO/UNAIDS/UNICEF (2008) Epidemiological Fact Sheet of HIV and AIDS, Chad 2008 Update [OMS/ONUSIDA/UNICEF : Donnes pidmiologiques sur le VIH et le sida, Mise jour Tchad 2008]

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sida : lestimation basse est de 42 000 et lestimation haute de 270 000 ; la population totale du Tchad tant peine suprieure 11 millions en 2009).37 Au Tchad, la recherche a eu lieu dans la ville de NDjamena et dans le dpartement de Bousso. Des interviews semi-structures ont t organises avec les principales parties prenantes. Celles-ci comprenaient les partenaires de Tearfund : Programme Chrtien dAnimation Rurale (PCAR), Projet vanglique pour le Dveloppement Communautaire (PEDC) et thique, Paix et Justice (EPJ). Les autres organisations confessionnelles impliques taient Vision Mondiale-Tchad et le Centre dducation la Vie Familiale (CEVIFA). Les principaux acteurs nationaux qui ont t interviews taient ONUSIDA, la Commission Nationale SIDA et le rseau national des personnes vivant avec le VIH et le sida. Les responsables religieux et les rseaux dglises qui ont particip sont lEntente des glises et Missions vangliques au Tchad (EEMET), le Service dvanglisation et Mission (SEM), EPJ et les Assembles Chrtiennes au Tchad (ACT). Des groupes de discussions ont galement t organiss avec les participants principaux dans une zone de programme du PCAR, ils comprenaient des responsables religieux, le personnel du projet, des personnes vivant avec le VIH et le sida et du personnel local de sant. Les rsultats de la recherche au Tchad sont prsents en tudiant limpact indirect et direct des organisations confessionnelles sur la rponse au VIH et au sida et sur le renforcement des systmes de sant un niveau communautaire, et en tudiant ensuite quelques aspects de coordination et de financement au niveau national.

RPONSES DE BASE CONFESSIONNELLE AU VIH : IMPACT INDIRECT AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

Les organisations confessionnelles sont engages travailler dans les zones rurales recules, elles entreprennent des activits dinformation, dducation et de communication (IEC) et soutiennent le travail des infrastructures sanitaires locales. Ceci a un impact indirect sur linfrastructure sanitaire puisque, mme si le travail de linfrastructure sanitaire nest pas directement influenc, un travail important de sensibilisation est accompli que lhpital na pas la capacit de faire, ce qui accrot le nombre de personnes prises en charge par les services sanitaires. Par exemple, au Tchad, PCAR, qui travaille par lintermdiaire des ACT, met en uvre des activits agricoles et gnratrices de revenus et des activits VIH et sida.38 Il entreprend des activits dinformation, dducation et de communication dans la communaut, et distribue une carte de sant aux personnes intresses faire un dpistage du VIH. Lhpital reconnat ces cartes et, quand elles sont prsentes, le personnel sait que la personne a dj bnfici en partie du service de conseil avant de venir faire le dpistage et quelle sera soutenue son retour par une organisation confessionnelle. Le personnel sanitaire a dit propos du travail que le PCAR fait par le programme dinformation, dducation et de communication, et lintroduction des cartes de sant, quil avait aid lhpital en encourageant davantage de personnes venir se faire dpister du VIH. Les organisations confessionnelles qui travaillent dans ces collectivits aident aussi en aiguillant vers lhpital, les personnes pour y tre dpistes et recevoir le traitement appropri. Le PEDC (Projet vanglique pour le Dveloppement Communautaire) est un autre exemple dorganisation confessionnelle qui a un impact indirect sur les services de sant. Le PEDC est principalement impliqu dans la scurit alimentaire et lagriculture. Il utilise ses interactions avec les collectivits comme des tremplins pour parler de la question du VIH. La zone o il travaille est prdominance musulmane, et il a demand la permission des imams pour mettre en uvre le programme dans les villages. Il est maintenant possible aux membres de la collectivit de se faire dpister pour le VIH dans les centres de sant et davoir accs aux prservatifs et la thrapie antirtrovirale auprs de lhpital. Le personnel du PEDC a remarqu que le niveau de sensibilisation au VIH et au sida dans les collectivits o il travaille avait augment, mais il pense quil y a besoin de beaucoup plus de travail VIH.

IMPACT DIRECT ET INDIRECT

Certaines organisations confessionnelles entreprennent des programmes VIH complets comprenant la prvention et les activits de soins, et elles ont un impact direct et indirect sur les services de sant, par exemple le CEVIFA (Centre dducation la Vie Familiale). Le CEVIFA a commenc ses activits en 1998, mais celles-ci ont t interrompues par la guerre civile. Le CEVIFA travaille partir dune philosophie chrtienne selon laquelle la foi peut crer un impact positif dans la socit sur le plan du VIH. Depuis 2004, le CEVIFA est une ONG nationale. Cette ONG poursuit deux objectifs :

37 38

www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/cd.html Assembles Chrtiennes au Tchad (2009) Rapport dactivits du PCAR 20082009

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apporter lducation et linformation concernant le VIH et la sant de la reproduction, et prendre soin des personnes qui vivent avec le VIH et le sida. Elle a remarqu un changement dattitude, au cours des trois dernires annes, dans le fait que les personnes ont commenc parler davantage du VIH. Elle a organis un programme tlvis en 2008, o une personne parlait ouvertement de sa vie avec le VIH et le sida. Le CEVIFA est en partenariat avec diffrentes glises et nest pas li une glise en particulier ; il est interdnominationnel et cherche rester neutre et ouvert toutes les personnes de toutes les religions. Les gens viennent dans son centre grce linformation qui est donne dans les diffrentes glises, par le bouche--oreille et par les programmes radiodiffuss. Une infirmire ou un infirmier du centre fait le conseil et dpistage volontaire, et traite les infections opportunistes. Il est financ par le CCM, le DED et le FOSAP. Outre le conseil et dpistage volontaire, le CEVIFA apporte le soutien de suivi pour la thrapie antirtrovirale et le traitement des infections opportunistes. Il fournit aussi des programmes de sensibilisation au VIH dans le centre et dans la communaut pour les jeunes entre autres. Quand cest possible, il soutient les enfants affects par le sida en payant les frais de scolarit. Il fournit des informations sur le fait de vivre positivement avec le VIH, sensibilise limportance de la nutrition et fournit des repas cuisins dans le centre (voir lencadr 3). Il est fermement soutenu par le Ministre de la Sant, qui paie le salaire des divers personnels cls du centre. lheure actuelle, quatre cents personnes sont enregistres dans le centre.

ENCADR 3

Limpact du CEVIFA
Eric Mbaoigoum Jai 26 ans et je suis pre dun enfant unique. Je suis sropositif. Pendant pas mal de temps, jai souffert souvent de fivres incessantes et dune diarrhe persistante. Je suis all dans plusieurs centres de sant et des hpitaux de NDjamena, mais sans aucun rsultat. Jtais affaibli par la diarrhe et jai t admis lHpital Gnral de Rfrence Nationale o ma sropositivit a t dcouverte. ma sortie de lhpital, jai commenc minquiter. Je suis all lEEMET (Entente des glises et Missions vangliques du Tchad) o lon ma conseill daller au CEVIFA. Quand jai dcouvert le CEVIFA, jai t accueilli bras ouverts. On a pris soin de moi psychologiquement et mdicalement, et lon a galement pris soin de mon enfant. Il va maintenant lcole, est nourri et pris en charge par le CEVIFA, grce au soutien que le CCM apporte au CEVIFA et qui continue jusqu maintenant. Jai pris un peu plus de cinq kilos, et mon enfant est duqu, soign et nourri, bien que je sois sans emploi et sans travail. Julpa Nekoimbaye Je suis veuve, jai 32 ans et je suis sropositive. Aprs le dcs de mon mari, les gens ont dcouvert que mon mari tait mort du sida. Jai pris la dcision daller me faire dpister et jtais positive ; jai cach ma maladie. Lune de mes amies qui allait au CEVIFA ma invite laccompagner ; aprs avoir pri, on a demand ceux qui venaient pour la premire fois de se lever. Cest alors quon a confi une quipe la responsabilit de prendre soin de moi, de me suivre et de venir me voir chez moi. Quand ces gens sont venus chez moi, jai reu des conseils et jai parl avec mes frres et surs et dautres personnes que je connaissais de ma sropositivit. Grce leur soutien psychologique et aux mdicaments, jai pu recommencer travailler au march o je vendais des denres alimentaires, et je suis en bonne sant, et mon enfant, qui avait manqu deux annes dcole, y est retourn. Que Dieu bnisse le centre et les donateurs qui le soutiennent.

Lexemple du CEVIFA met en lumire quelques points importants :

Lefficacit des approches interreligieuses pour les programmes confessionnels VIH et sida Comment les rponses confessionnelles aident soulager la pression qui pse sur les hpitaux en librant les lits pour dautres Limpact que de petites organisations confessionnelles peuvent avoir quand elles reoivent un soutien technique et une assistance, et quand lorganisation confessionnelle est aussi ouverte mettre en uvre de tels programmes en suivant les cadres nationaux VIH et sida et les modles de bonne pratique.

Vision Mondiale est un exemple dorganisation confessionnelle internationale qui soutient les rseaux religieux au Tchad. Un programme mis en uvre est le Systme de suivi des rponses VIH et sida (CHARMS). Ce programme travaille la fois avec les collectivits et avec les responsables religieux. Le but gnral du programme est le bien-tre des enfants ; de cette manire toutes les organisations et structures communautaires de base au sein de la collectivit sont impliques dans le programme. Cest un modle pour le travail sur les activits de prvention, de soins, de plaidoyer et

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de renforcement des capacits. Il y a au Tchad, 14 programmes de dveloppement rgional (PDR), avec plus de 400 000 bnficiaires. Les quipes oprationnelles VIH et sida des assembles de fidles cherchent former les responsables dglise pour quils parlent ouvertement du VIH et du sida. Il y a, dans les programmes, des liens forts avec la structure sanitaire locale. Les programmes aiguillent vers la structure sanitaire locale pour le dpistage du VIH, le conseil et la thrapie antirtrovirale. Cet exemple souligne limportance dune approche communautaire complte du travail sur les questions lies au VIH et au sida, qui inscrit le rle des responsables dglise dans le cadre de la collectivit. Le BAC (organisation chrtienne qui fait partie dEEMET) gre, au Tchad, quatre hpitaux et 101 centres mdicaux. Ces infrastructures sanitaires fonctionnent dans le cadre des politiques du Ministre de la Sant. Certains des docteurs et des membres du personnel infirmier de ces centres sont pays par le gouvernement et les centres reoivent des mdicaments subventionns. Pour ce qui est de la gestion de linfrastructure sanitaire, si le plus grand hpital dun dpartement est confessionnel, alors il assume le rle de gestion de linfrastructure sanitaire de ce dpartement. Les centres fournissent aussi les services de thrapie antirtrovirale, de conseil et dpistage volontaire et de prvention de la transmission de la mre lenfant. Le BAC contribue renforcer les systmes de sant en fournissant des services sanitaires dans les zones rurales recules o il ny a pas dinfrastructure sanitaire dtat. Ceci renforce les systmes de sant et les programmes VIH et sida, quand ils se conforment aussi aux cadres nationaux pour la sant et pour le VIH et le sida.

COORDINATION AVEC LES ORGANISATIONS GOUVERNEMENTALES, NATIONALES ET INTERNATIONALES

Au Tchad, la coordination de la rponse VIH et sida est conduite, au niveau national, par le Ministre de la Sant en partenariat avec la Commission Nationale SIDA et dautres acteurs cls comme ONUSIDA, FOSAP, CCM et le rseau national des personnes vivant avec le VIH et le sida. Il y a aussi des organisations confessionnelles, organismes et rseaux religieux qui ont une influence au Tchad dans le cadre des services sanitaires, du VIH et du sida. Limplication de ces organisations confessionnelles comprend des efforts de coordination, le renforcement de capacit et le travail programmatique national. Linteraction va de limplication et la consultation dans la conception des politiques nationales VIH et sida, et la supervision des activits de base confessionnelle, aux protocoles daccord officiels avec les autorits sanitaires pour entreprendre des services sanitaires cls. Au Tchad, ONUSIDA reconnat limportance de la contribution de base confessionnelle la rponse au VIH et considre les responsables religieux comme un groupe cible important pour la collaboration lchelle nationale. La Commission Nationale SIDA considre les organisations confessionnelles comme des acteurs part entire de la rponse au VIH et travaille avec les rseaux dorganisations confessionnelles et les glises, comme avec EEMET, par exemple. Les principales organisations confessionnelles travaillant sur le VIH qui ont t cites par la Commission Nationale SIDA sont la rponse catholique (sous les auspices de LINAP) et la rponse protestante (sous les auspices de lEPJ). La Commission Nationale SIDA a estim que la principale contribution des organisations confessionnelles tait leur porte tendue dans les zones rurales recules. La Commission Nationale SIDA a surtout travaill avec des rseaux dglises comme EEMET. Dans les interviews avec le personnel local de sant, au niveau dpartemental dune zone rurale recule, il apparaissait que la seule organisation qui faisait un travail au niveau du VIH et du sida dans la zone tait lorganisation confessionnelle PCAR. Lutilit du systme de carte de sant, qui encourage les personnes se rendre lhpital pour le dpistage du VIH a t remarqu, mais les activits de prvention du VIH et les programmes de soins domicile sont insuffisants. Le personnel local de sant a mentionn la ncessit de travailler davantage avec les responsables religieux pour que la collectivit locale accepte et comprenne le VIH et le sida. Lhpital tait financ par le gouvernement et offrait gratuitement la thrapie antirtrovirale ainsi que les services de conseil et dpistage volontaire. Il semble quil y ait eu une reconnaissance du progrs accompli au Tchad par la Commission Nationale SIDA, mais que cette rgion particulire ait t nglige. Les rseaux nationaux de personnes vivant avec le VIH et le sida sont des acteurs importants de la rponse au VIH, au niveau tant local que national, en matire de coordination, de plaidoyer et de qualit des programmes. Au Tchad, on rencontre des degrs diffrents de dveloppement aux deux niveaux, mais sans lien direct avec les responsables religieux. Le vice-prsident du rseau national de personnes vivant avec le VIH et le sida a dit quil pensait que le systme de sant du Tchad tait trs faible. Il fait partie du comit du mcanisme qui coordonne nationalement le Fonds mondial et, rcemment, une proposition du Fonds mondial a t conue qui recommande le renforcement des systmes de sant et, par ce biais, laccroissement de la couverture par les programmes VIH et sida.39 Il a galement

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Proposition pour le Tchad pour la Phase 9 du Fonds mondial

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mentionn que le rseau avait commenc travailler avec des prtres et des pasteurs particuliers qui ont accept de faire les funrailles pour des familles dont un membre tait dcd dune maladie lie au sida. Le rseau fait aussi un travail de plaidoyer auprs des responsables religieux pour amliorer la comprhension du VIH et du sida. Dans les communauts religieuses, les organismes principaux et les responsables des diffrents groupes religieux sont importants pour la coordination du travail des organisations confessionnelles locales. Ce qui prsente des avantages et des inconvnients, comme le montre la discussion ci-dessous. Diffrents responsables religieux de groupes appartenant EEMET, comme EPJ et ACT, ont t interviews. EEMET est lEntente des glises et Missions vangliques au Tchad. BAC est une branche dEEMET, responsable du dveloppement de capacit des glises, du suivi des activits, et de lvaluation et la conception des projets. BAC est aussi responsable de la gestion des hpitaux et centres de sant faisant partie dEEMET. thique, Paix et Justice (EPJ) est une autre branche dEEMET qui travaille dans le sud du Tchad et NDjamena et met en uvre la plupart des activits communautaires VIH et sida. Celles-ci comprennent les soins domicile pour les personnes vivant avec le VIH et le sida et le soutien aux orphelins (paiement des frais de scolarit, nourriture, soins de sant, alimentation, uniformes). Plus de cent personnes vivant avec le VIH et le sida sont soutenues par des programmes de petits crdits et le soutien est donn pour les mdicaments et laccs la thrapie antirtrovirale. Il y a des liens avec les autorits sanitaires portant sur lutilisation de lhpital pour le dpt des fonds que lhpital utilise ensuite pour la prise en charge des orphelins. Des enfants trs pauvres (actuellement au nombre de 595) ont t reprs par lintermdiaire de lglise et sont soigns dans les centres mdicaux de huit collectivits diffrentes. SEM est la branche vanglisation et missions de lEEMET. Le responsable de cette branche considre le VIH comme une question transversale et comme le principal problme sanitaire que lglise doive traiter. Il a mentionn que lglise travaille avec ASTBF (Association Tchadienne pour le Bien-tre Familial) pour faire des prsentations sur le VIH et le sida, comprenant le rle du prservatif dans la prvention du VIH. Bien quune telle collaboration existe avec des organisations laques non gouvernementales, il a aussi mentionn que la position de lglise est que le prservatif ne peut tre utilis que dans les couples discordants. Il pensait cependant quil y a maintenant un engagement pris pour traiter la question du VIH et du sida sans la spiritualiser. EPJ a conu un livret qui a servi dans les programmes dducation VIH et sida. Il pense quun des changements significatifs quil a remarqu est que les gens ne plaisantent plus sur la prvention du VIH, parce quils ont vu leurs propres amis tomber malades et mourir, et mme des responsables dglise. Limportance de la coordination entre les organisations confessionnelles, les responsables religieux et les organismes de coordination nationale pour la rponse au VIH est reconnue au Tchad mme si les mcanismes de coordination ne semblent pas aussi bien tablis quau Malawi. Les responsables religieux ont une forte influence au niveau tant national que communautaire, et une collaboration plus importante pourrait dboucher sur la mise en uvre, par les organisations confessionnelles, de programmes VIH et sida plus complets et plus efficaces, en construisant sur les bons exemples existants comme celui du CEVIFA.

FINANCEMENT
Il est difficile de dterminer si le financement de base confessionnelle allou aux programmes VIH dtourne les ressources que les organisations confessionnelles auraient pu dpenser pour des programmes plus larges de sant au Tchad. Ce qui est clair, cest quun niveau important de financement est investi dans les programmes VIH au niveau national, ainsi que dans les organisations confessionnelles pour les programmes VIH et sida. Le financement pour les rseaux religieux varie, par exemple EEMET au Tchad reoit un financement du CCM, de la Banque mondiale, de lUNICEF, du gouvernement, de Tearfund et Vision Mondiale. La plupart de ce financement est destine des programmes VIH et sida et une petite partie des programmes paludisme. La proposition du Fonds mondial pour le Tchad est centre sur des domaines cls pour quun programme complet VIH soit mis en uvre lchelle du pays et sur le besoin de renforcement des systmes de sant. Les bailleurs de fonds internationaux sont encourags suivre le cadre tabli par la proposition du Fonds mondial quand ils envisagent de financer des programmes VIH au Tchad.

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Rflexions et difficults
Laccent sur le VIH, par lintermdiaire de programmes financs verticalement, a t important dans la riposte mondiale au VIH et au sida, il en a rsult des avances et des progrs significatifs dans la mise disposition pour tous des services sanitaires VIH et sida. Il est difficile de dire si cela a dtourn le financement du renforcement des systmes de sant, tant donn que les bailleurs de fonds semblent appliquer la fois des financements verticaux et horizontaux pour le VIH et le sida. Par exemple, au Malawi, lAide de lglise Norvgienne a des voies de financement horizontales et verticales pour les programmes VIH et sida. Elle soutient des approches intgres o les services VIH font partie des services sanitaires, ainsi que des programmes spcifiques VIH qui rpondent un besoin prcis. Au Malawi, la prsence de lAS souligne encore davantage le besoin dune programmation beaucoup plus serre pour renforcer les systmes de sant et veiller une couverture complte des programmes VIH. Au Tchad, le vice-prsident de lassociation nationale des personnes vivant avec le VIH et le sida fait galement partie du comit de Mcanisme de coordination nationale pour le Fonds mondial. Il a fait remarquer quil serait plus efficace que les bailleurs de fonds puissent soutenir la proposition existante du Fonds mondial qui vise le programme VIH et le renforcement des systmes de sant. Pour veiller une rponse complte au VIH et au sida, il y a un besoin trs net de renforcement des systmes de sant, en prsence de la faiblesse des infrastructures de sant. Pour complter cela, il y a aussi besoin dun financement spcifique du VIH afin de rpondre aux besoins de services VIH. valuer si un programme confessionnel VIH contribue au systme de sant dune faon gnrale ou laffaiblit est une question complexe. Dans le cas de CHAM au Malawi, lorganisation rpond au VIH dans le cadre dune mission de service sanitaire plus large. Lassociation fournit 40 pour cent des soins de sant du pays et utilise en partie le financement gouvernemental pour dlivrer ses services. Dans ce contexte, on peut avancer que CHAM constitue une partie significative du systme national de sant. L o les organisations fournissent un ventail intgr de services VIH et de sant plus gnrale, elles peuvent tre plus clairement considres comme renforant le systme national de sant. Cest pourquoi le programme de CHAM peut galement tre considr comme une approche partiellement diagonale, puisquil traite spcifiquement des questions de capacit par la formation de personnel infirmier. Les hpitaux et dispensaires de CHAM existent en lieu et place dinfrastructure mise en place par le gouvernement et, par consquent, leurs services VIH ne sont pas des services doublons parallles qui dtournent le financement qui devrait aller au systme de sant. La justification des services verticaux spcifiques au VIH demeure, tant donn les besoins exprims par les membres de la collectivit. Les organisations communautaires existantes peuvent commencer rpondre au VIH ou de nouveaux groupes peuvent tre forms. Cependant, ces programmes verticaux ne saperont pas obligatoirement le systme plus large de sant. Les services que ces organisations communautaires fournissent peuvent avoir pour objectif principal de faire le lien entre les gens et les services sanitaires mdicaux existants, de fournir aux personnes vivant avec le VIH ou touches par le virus le soutien de leurs pairs, et daller au-devant de la population, aspects souvent hors de la capacit des infrastructures sanitaires formelles, par exemple pour les soins domicile et la sensibilisation. Certaines de ces organisations communautaires peuvent tre confessionnelles. Considres sous cet angle, les rponses de base confessionnelle au VIH rduisent la pression gnrale impose par la demande faite aux systmes sanitaires et, par consquent, leur travail peut tre considr comme des facteurs qui ne contribuent pas affaiblir les systmes de sant. Pour de nombreuses raisons, il est difficile de quantifier la contribution que les organisations confessionnelles peuvent apporter au renforcement des systmes de sant. Lune de ces raisons est que le renforcement des systmes de sant peut tre un rsultat involontaire de leur travail et quil nest explicite ni dans leurs objectifs ni dans leur suivi-valuation. Dans certains cas, les rponses confessionnelles au VIH peuvent navoir quun faible impact positif, par exemple : en pourvoyant un nombre limit daiguillages vers les structures sanitaires et en ne donnant gure dinformations sur celles-ci, parce quil ny a pas de relation formalise entre lorganisation confessionnelle et le dispensaire, et quil ny a pas de suivi des patients par lorganisation confessionnelle. Dans dautres cas, les programmes de base confessionnelle peuvent tre eux-mmes de mauvaise qualit cause de linsuffisance de linfrastructure, de labsence de processus de suivi-valuation, dune faible sensibilisation aux questions du VIH et du sida, et dactivits de programme limites de la part du personnel et des responsables religieux. Ces points peuvent conduire un ventail rduit de services fournis, la discrimination lgard des membres dautres dnominations et laccroissement de la stigmatisation des personnes vivant avec le VIH. Dans ces cas-l, les organisations confessionnelles individuelles, qui mettent en uvre des programmes soit horizontaux soit verticaux, peuvent involontairement accrotre le fardeau des systmes de sant et, par consquent, contribuer les affaiblir.

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En dpit des quelques difficults rencontres par les organisations confessionnelles, les programmes qui ont fait lobjet de cette recherche montrent clairement que, dune manire gnrale, ces organisations confessionnelles contribuent de faon significative tant la rponse au VIH que, plus largement, aux rponses sanitaires, que ce soit au Tchad ou au Malawi. Les organisations confessionnelles jouent un rle important dans la gestion des hpitaux et des centres de soins. Ceci peut servir de tremplin pour faire en sorte que la prvention, le traitement et les soins lis au VIH atteignent les populations les plus recules qui nont souvent aucun autre accs des services sanitaires. Cest aussi une occasion pour contribuer directement au renforcement des systmes de sant, en veillant une collaboration ouverte entre les structures sanitaires confessionnelles et le Ministre de la Sant, que dautres acteurs cls pourraient aussi renforcer (p.ex. CHAM). Il arrive que les organisations confessionnelles travaillent dans des zones o il y a une infrastructure sanitaire gouvernementale. Les liens entre les infrastructures sanitaires locales gres par ltat et les organisations confessionnelles pourraient tre renforcs pour veiller ce que les collectivits reoivent le maximum possible de leurs services sanitaires (p.ex. LISAP dans lexemple de terrain tir du Malawi). Une collaboration troite et une coopration efficace crent une approche diagonale, comme nous lavons vu dans la rponse de LISAP, qui vise la rduction des goulets dtranglement et cre un continuum de soins pour les patients. Les organisations confessionnelles ont une importante relation de confiance avec les responsables dglises et ont un accs auprs deux que na peut-tre aucune autre organisation laque. On peut tirer le meilleur parti de cette opportunit en travaillant avec les organisations confessionnelles au dveloppement de leurs capacits techniques VIH, de leurs capacits de plaidoyer et dinfluence pour travailler avec les responsables religieux dune faon qui puisse avoir une influence durable sur la prvalence du VIH dans les collectivits dexercice des responsables religieux. Ceci peut aussi influer sur les niveaux de stigmatisation et de discrimination concernant le VIH et le sida (p.ex. : influer sur la faon de voir de certains des responsables religieux dans les collectivits o les partenaires travaillent et aussi un niveau national au Tchad). Les responsables religieux sont trs influents et sexpriment nergiquement, en particulier dans les deux pays visits. Dans certaines collectivits, les organisations confessionnelles peuvent prfrer travailler avec les infrastructures sanitaires gres par les organismes religieux. Un travail approfondi pourrait avoir lieu entre les infrastructures sanitaires dtat et religieuses pour quelles travaillent selon les mmes politiques et normes sanitaires de travail afin que certaines infrastructures sanitaires ne soient pas prfres dautres. La capacit des organisations confessionnelles laborer les demandes, concevoir des programmes VIH de bonne qualit et effectuer le suivi-valuation et un bon ciblage devrait tre augmente pour leur permettre daccder au financement, de mettre en uvre des projets de qualit ainsi que de documenter leurs expriences et en faire part. La capacit des organisations confessionnelles devrait tre accrue pour leur permettre de mettre en uvre des programmes VIH de qualit, tant donn que les organisations confessionnelles atteignent certaines des collectivits les plus pauvres et les plus recules que, parfois, les autres organisations laques natteignent pas.

3.1

Influence des croyances religieuses

Comme cela a dj t prsent, les organisations confessionnelles fournissent une partie importante des services sanitaires en Afrique. Souligner lexcs les consquences ngatives dune minorit de croyances religieuses spcifiques desservirait les nombreuses personnes et organisations qui sont motives pour pourvoir les soins et le soutien dautres en consquence directe de leur foi et de leurs croyances religieuses. Il est cependant tout aussi important daborder les domaines o les croyances religieuses peuvent avoir ou ont un impact nuisible de manire commencer les traiter. Le responsable religieux qui coordonne MANERELA+ est un pasteur vivant avec le VIH. Il apparat que le rseau existe en partie cause du besoin dun travail approfondi entreprendre avec les responsables religieux sur des domaines sensibles et controverss de politiques et de discours, comme les rponses de lglise la prvention du VIH (cest-dire centres davantage sur les soins et le soutien que sur la prvention) et le rle du prservatif dans la prvention. Les programmes grs par les organisations confessionnelles qui visent les aptitudes la vie quotidienne des jeunes et le conseil avant le mariage contiennent souvent des lments concernant le VIH et le sida (p.ex. la Ligue pour la lecture de la Bible et SCOM au Malawi, et PEDC au Tchad). Ceux-ci peuvent tourner autour de questions comme la fidlit dans le mariage, le test VIH avant le mariage et labstinence. Si ces stratgies peuvent tre valables, limpact des programmes dpend de la qualit de leur excution, et aussi de ltendue des messages cls concernant le VIH et le sida.

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L o tre sropositif est considr tort comme un pch, cela a aliment la stigmatisation et la discrimination dans les collectivits. Par exemple, au Tchad, une personne vivant avec le VIH a fait ce commentaire : Les responsables religieux ne voulaient pas prier pour nous dans nos maisons. Ctait un souci majeur pour le petit groupe qui a particip la recherche et une telle attitude de la part des responsables religieux continue alimenter la stigmatisation et la discrimination contre les personnes vivant avec le VIH dans la collectivit. Il nest pas surprenant que dans le mme groupe il y ait eu des commentaires comme : Parfois les gens nous traitent de tous les noms ou ne veulent pas utiliser les toilettes aprs que nous les avons utilises. On a la preuve quun groupe chrtien au Malawi avait encourag les gens arrter de suivre la thrapie antirtrovirale parce quil croyait que Dieu gurirait directement quelquun du VIH. Ceci ne renforce pas loptimisation de la thrapie antirtrovirale et malheureusement peut avoir de graves consquences pour les personnes qui interrompent leur traitement ou qui ne vont jamais se faire dpister parce quelles ne croient pas dans limportance davoir accs la thrapie antirtrovirale. Au Malawi, un membre des groupes de soutien a fait le commentaire quil est parfois difficile de recevoir le soutien et la formation destins aux personnes vivant avec le VIH, parce quils sont souvent centrs sur des membres particuliers dune glise spcifique. Une suggestion a t mise quil serait possible damliorer laccs aux services pour les personnes vivant avec le VIH (p.ex. les soins domicile, le soutien psychologique) si les groupes de soutien taient indpendants et renforcs par des glises diffrentes ou multiples et dautres qui voudraient les soutenir. Le travail dorganisations comme MANERELA+ est extrmement important pour renforcer la rponse de base confessionnelle au VIH et au sida. MANERELA+ fait partie dun rseau dorganisations de responsables religieux vivant avec le VIH et le sida ou affects par le virus dans lensemble de lAfrique, appel ANERELA+ et cr en 2003. Sa raison dtre est dquiper, dencourager et dengager les responsables religieux vivant avec le VIH et le sida ou personnellement touchs par le virus pour quils vivent de manire positive et ouverte comme des porteurs despoir et de changement dans leur communaut de foi et leur pays. Au Malawi, MANERELA+ compte environ 1 000 membres, alors que le rseau avait commenc en 2004 avec dix seulement. Cest lun des plus vastes rseaux de son genre en Afrique et dans le monde. La majorit de ses membres sont des chrtiens (75 pour cent) et le reste est principalement form de musulmans. Ils suivent le modle de prvention SAVE mis au point par ANERELA+.40 Lapproche SAVE est un moyen holistique de prvention du VIH incorporant les principes de lapproche ABC [Abstinence, Be faithful and Condom use] (Abstinence, fidlit et utilisation du prservatif) tout en donnant des informations supplmentaires sur la transmission et la prvention du VIH, en pourvoyant le soutien et les soins aux personnes dj infectes et en mettant activement en cause le dni, la stigmatisation et la discrimination si habituellement associs au VIH. MANERELA+ fait office de systme de soutien pour les responsables religieux vivant avec le VIH et le sida ou touchs par le virus et entreprend un plaidoyer et un renforcement de capacit significatifs avec les communauts religieuses et audel. Le rseau fait le lien entre les habitants et les personnes qui dispensent les services sanitaires dans les collectivits o il est prsent, par exemple : en faisant la promotion du dpistage, en crant des groupes de soutien comme dans le district de Pedze au Malawi, en faisant fonctionner des soins domicile, en aiguillant vers les centres de soins et en entreprenant le suivi pour ladhrence au traitement. Il y a des difficults importantes travailler avec les responsables religieux des diffrentes religions sur des questions comme la prvention du VIH. Cependant, comme INERELA+ (le Rseau international des responsables religieux vivant avec le VIH) le remarque par rapport ses membres, il est vital que les responsables religieux voient leur puissance renforce pour utiliser leur position de respect au sein de leur communaut de foi dune manire qui rompe le silence, mette en question la stigmatisation et donne la preuve que les services de prvention, de soin et de traitement sont effectivement apports .41

3.2

Programmes de suivi-valuation et de qualit

Le suivi-valuation est crucial indpendamment du fait que lorganisation qui met en uvre le programme soit confessionnelle ou laque, or il y a un manque vident dapproches cohrentes et rigoureuses au sein de la

40 41

www.inerela.org/english/save-prevention-model Selon le site Internet dINERELA

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communaut de base confessionnelle, y compris dans les organisations confessionnelles qui ont t interviewes. Sil y a un manque de ciblage clair dans les programmes reposant sur des critres programmatiques et un manque de cadre de suivi-valuation par la suite, il est trs difficile de dchiffrer si le programme a ou na pas dimpact. Il est important que les programmes VIH et sida fonctionnent dans le cadre du guide national concernant la programmation et les politiques et quils utilisent les indicateurs de suivi reconnus nationalement. Il y a de toute vidence quelques disparits dans les deux pays entre les politiques nationales concernant le VIH et le sida et celles que les diffrentes organisations confessionnelles et rseaux religieux suivent en pratique, surtout en ce qui concerne lutilisation du prservatif. Les principaux organismes et rseaux religieux ont t consults tant au Tchad quau Malawi quand les politiques VIH et sida ont t mises au point dans chaque pays respectivement, mais ils navaient pas toujours le mme avis et nadhraient pas tous les lments des politiques. Il apparat quil existe, dans chacun des deux pays, un certain degr de consultation avec les responsables religieux, ce qui est important pour la coordination au niveau de la mise en uvre, mme sil y a des dsaccords. Mettre en uvre des programmes de qualit qui traitent les domaines cls de lpidmie du VIH est vital et il y a une richesse dexprience qui atteste du genre de programmes qui fonctionnent. Quand on tudie les stratgies cls de rduction de la prvalence du VIH dans un pays, lassociation de programmes de qualit avec le rle influant des responsables religieux dans une collectivit, rend lapproche vraiment puissante.

3.3

Coordination au niveau tant local que national

COORDINATION LOCALE
La coordination locale peut tre plus efficace que la coordination nationale, parce quelle peut tre lie aux activits. Par exemple, LISAP, organisation confessionnelle du nord du Malawi, a un programme de soins domicile dans une collectivit et travaille avec linfrastructure sanitaire locale pour effectuer le programme de soins domicile, en fournissant ou en entreposant les trousses de soin domicile et en formant des adjoints de surveillance sanitaire qui sont ensuite impliqus dans le programme. Cependant, on a dcouvert que les rapports de suivi des soins domicile ntaient pas rgulirement soumis au centre de sant, il tait donc difficile pour le centre de sant de suivre la trace de lactivit et des clients. Davantage de coordination locale permettrait de mieux prendre soin des patients. Au Malawi, la surveillance sanitaire au niveau communautaire repose sur des adjoints de surveillance qui constituent souvent la seule prsence de personnel de sant grant les centres de sant. Par consquent les adjoints sont surchargs de travail, et ne sont pourtant pas toujours pleinement informs des activits sanitaires qui ont lieu dans les districts o le travail se droule. Si les adjoints taient mieux informs des activits dans le district, cela soutiendrait la rponse sanitaire gnrale dune faon plus efficace. Tant les groupes de jeunes que les groupes de soutien pour les personnes vivant avec le VIH et le sida ont dit quils apprcieraient plus de soutien de la part des adjoints.

COORDINATION NATIONALE
Au plan national, il y a une coordination, des degrs variables, entre les principaux acteurs, par exemple entre les organismes des Nations Unies, la Commission Nationale SIDA, le Ministre de la Sant, le secteur priv, la socit civile, les organisations confessionnelles et les responsables religieux. Comme nous lavons dcrit ci-dessus, MIAA est au Malawi un exemple de coordination avec la communaut confessionnelle. La coordination au niveau national pour MIAA pourrait tre renforce. Lun des rles de MIAA est le suivi de la rponse de base confessionnelle. MIAA ne reoit pas les rapports de toutes les organisations confessionnelles. Ceci est principalement d au fait que les organisations ont tendance faire leurs rapports de travail sur la base du financement reu dun bailleur de fonds particulier. Ce sont les mmes difficults que rencontre la Commission Nationale SIDA avec la socit civile et les organisations confessionnelles. MIAA reoit les rapports des organisations-mres religieuses qui couvrent ou ne couvrent pas toutes les activits lies cet organisme religieux particulier. MIAA a commenc un exercice de cartographie pour crer une meilleure image du nombre dorganisations confessionnelles qui existent et qui oprent nationalement dans diffrentes collectivits, parce quil ny a pas, lheure actuelle, de base de donnes sur les organisations confessionnelles au Malawi.

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La Commission Nationale SIDA a rapport des difficults similaires celles de MIAA, lenvoi des rapports ayant tendance ne rpondre quaux exigences lies au financement des bailleurs de fonds spcifiques. Les organisations ne sont pas disposes fournir des informations sur leurs activits, moins quelles ne reoivent un financement de la part de cet organisme. Il est donc difficile un quelconque organisme central de collecter des donnes exactes sur les activits qui ont lieu, surtout de la part des organisations confessionnelles, quand celles-ci ne reoivent pas de financement de la Commission Nationale SIDA. La coordination des plans existants pour le VIH et le sida est une autre difficult bien connue dans la rponse au VIH et au sida, pas seulement pour les communauts confessionnelles. Au Malawi, MIAA a essay de coordonner les plans VIH et de les aligner sur les plans et politiques nationaux, mais, cause de dsaccords entre les groupes religieux, cela savre difficile. Mme au niveau de MIAA, il y a un plan VIH MIAA et un plan pour chacun des organismes religieux affilis. La Commission Nationale SIDA a aussi comment le manque de capacit de nombreuses organisations confessionnelles concevoir des programmes et des propositions VIH efficaces et rpondre aux critres des bailleurs de fonds pour recevoir un financement et un soutien technique. Le rle de la Commission Nationale SIDA et de MIAA est en partie dtendre la capacit des organisations confessionnelles dans ce domaine. La comptition pour les financements tant forte, les organisations confessionnelles ont besoin dtre en mesure de prsenter des propositions et des demandes comptitives pour avoir accs au financement et au soutien, afin damliorer leurs programmes. Au Tchad la coordination entre les diffrentes religions a commenc avec la cration de lAlliance, mais cet organisme na pas tenu de rencontre rcemment. Chaque organisme affili coordonne les activits avec ses membres et il ny a gure de dialogue entre, par exemple, les diffrentes religions au niveau tant national que local. La coordination tant au niveau national que local est essentielle. Ce point a t pris en considration et des mesures ont t prises pour traiter cette question dans toute lAfrique par lintermdiaire des Nations Unies, des conseils nationaux sida et dautres institutions. Il est encore ncessaire de continuer mettre laccent sur lamlioration de la coordination, particulirement dans le contexte des organisations confessionnelles et de la contribution quelles apportent la prestation des services de sant.

3.4

Collaboration
Dans chaque interview, il a t demand aux participants leur degr de collaboration avec les autorits sanitaires, les infrastructures sanitaires locales, les organisations confessionnelles et les organisations laques. Les rsultats sont subjectifs, mais on peut relever certaines tendances. Les groupes religieux, les bailleurs de fonds et les organisations confessionnelles au niveau national collaboraient moins avec les organisations laques quavec des organisations confessionnelles. Au niveau des partenaires de Tearfund et au niveau local sur le terrain, la collaboration avec les organisations laques tait encore moindre. Parfois la collaboration tait accrue si le financement avait t reu de la part dune organisation laque. Dune manire gnrale, la collaboration entre les autorits sanitaires au niveau national et les responsables religieux et organisations confessionnelles au niveau national, tait juge plutt leve par les deux parties, tandis quau niveau local il y avait de grandes variations pour ce qui est du degr de collaboration avec les infrastructures sanitaires ou les autorits sanitaires locales. Ces rsultats ont t consolids par le bureau de Tearfund UK, montrant que si la collaboration avec dautres organisations confessionnelles pouvait tre bonne, sur le terrain elle tait sensiblement plus faible avec les organisations laques et les autorits sanitaires. Au niveau des siges, les relations avec les organisations laques taient juges comme tant beaucoup plus leves. Ceci montre le besoin de trouver le moyen daccrotre la collaboration entre les organisations confessionnelles et les acteurs cls, ainsi que de trouver dautres voies pour commencer si possible une programmation conjointe.

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Conclusions et recommandations
Suite la consultation documentaire et la recherche qui ont t entreprises, les rsultats montrent les succs et les difficults de la rponse de base confessionnelle au VIH et au sida, et donnent quelques indications sur comment cette rponse peut renforcer les systmes de sant. Au plan tant communautaire que national, les organisations confessionnelles ont contribu de faon importante aux services de sant que ce soit de faon indirecte ou directe. Il est tout aussi vident quil y a des barrires franchir relativement aux croyances religieuses concernant le VIH et le sida, barrires qui psent particulirement sur les services de prvention du VIH et qui sont galement lies la stigmatisation et la discrimination lgard des personnes vivant avec le VIH et le sida. Grce de meilleures coopration, collaboration et programmation conjointe entre les organisations confessionnelles, les autorits et infrastructures sanitaires, et les organisations laques, de telles barrires peuvent tre franchies, les rponses confessionnelles au VIH peuvent tre plus efficaces et les programmes sanitaires peuvent tre renforcs pour avoir une influence plus forte sur les services de sant. Les recommandations suivantes sont valables tant pour le Tchad que pour le Malawi, et peut-tre pour dautres contextes en Afrique o les rponses de base confessionnelle au VIH existent paralllement la prestation de services sanitaires laques.

4.1

Recommandations aux organisations confessionnelles

Accrotre la capacit interne laborer des propositions et dlivrer et soutenir une prvention VIH efficace et des programmes de soins conformment aux politiques et cadres nationaux pour le VIH et le sida, avec un accent particulier sur la prvention du VIH. Chercher des rponses interconfessionnelles, en collaboration avec les services sanitaires et en appliquant les meilleures pratiques dans les programmes VIH et sida. Autonomiser et construire la capacit des responsables religieux pour leur donner les ressources, lassistance technique et les finances suffisantes pour optimiser leur potentiel de travail sur les questions relatives au VIH et au sida dans leurs collectivits de rsidence. Entrer en partenariat avec les rseaux confessionnels existants reliant les personnes vivant avec le VIH et le sida, comme ANERELA+, et les soutenir pour quils tendent leur travail et forment des liens plus forts avec les responsables religieux. Inclure le renforcement des systmes de sant dans les objectifs des programmes VIH et sida de manire soutenir une collaboration plus troite avec les services sanitaires grs par le gouvernement.

4.2

Recommandations aux bailleurs de fonds et aux gouvernements

Reconnatre les contributions directes et indirectes qui existent de la part des rponses confessionnelles et interconfessionnelles, ainsi que leur potentiel pour accrotre leur influence sur le renforcement des systmes de sant. Faciliter une inclusion significative des organisations confessionnelles dans le renforcement des systmes de sant en veillant ce quelles fassent partie des mcanismes de coordination des services de sant. Soutenir les organisations confessionnelles pour accrotre la qualit et la capacit technique de leur prestation de services grce des initiatives de financement, de formation et de savoir-faire, ainsi que par lintgration dans les priorits et les politiques nationales. Accrotre les programmes et le financement pour soutenir les responsables religieux, les rseaux et les organisations confessionnelles dans la mise au point de stratgies VIH et sida conformes aux politiques et aux cadres nationaux concernant le VIH et le sida. Soutenir le travail permanent de renforcement de capacit des responsables religieux travailler dans le domaine du VIH et du sida et faire correspondre les rponses aux cadres nationaux concernant le VIH et le sida. Concevoir des politiques en faveur de la collaboration entre les cliniques locales, les hpitaux et les organisations confessionnelles et encourageant une reconnaissance mutuelle et une coordination entre les services gouvernementaux et les programmes base confessionnelle. Ce qui devrait comprendre le fait de veiller renforcer des mcanismes efficaces de renvois mutuels.

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Soutenir les organisations confessionnelles pour accrotre leur capacit de suivi-valuation pour une meilleure qualit et pour optimiser le potentiel des programmes VIH et sida de base confessionnelle. Continuer souligner limportance que les organisations laques et confessionnelles suivent un seul cadre national de suivi-valuation, en les encourageant contribuer ces processus au niveau national indpendamment des exigences de financement. Consigner les bonnes pratiques de coordination confessionnelle et laque, et faire en sorte que les leons apprises dans la programmation concernant le VIH et le sida soient transmises tous les niveaux, national et international. Encourager et renforcer la collaboration entre les organisations confessionnelles et les autorits sanitaires, nationales et locales, en concevant des stratgies de programmation conjointe pour veiller ce quun programme complet VIH et sida soit fourni toute la population.

4.3

Recommandations aux bailleurs de fonds

Encourager les organisations confessionnelles inclure de faon spcifique le renforcement des systmes de sant dans les objectifs de leur programme et de leurs stratgies oprationnelles. Continuer financer des programmes intgrs et verticaux pour le VIH et le sida au sein du contexte national spcifique, en veillant ce quil soit fait rfrence aux priorits et aux politiques nationales et en tenant compte des cadres internationaux. Encourager le gouvernement et les organisations laques inclure les rponses des organisations confessionnelles dans leurs statistiques de suivi. Soutenir la recherche en vue dune analyse plus pousse de limpact du travail VIH et sida des organisations confessionnelles, par exemple sur le renforcement des systmes de sant et sur les responsables religieux, ainsi que ses consquences sur les programmes VIH et sida dlivrs dans les collectivits. Fournir un soutien aux partenaires confessionnels, aux rseaux et aux responsables religieux pour confronter les attitudes qui stigmatisent les personnes vivant avec le VIH et le sida.

4.4

Recommandations aux gouvernements

Continuer soutenir et financer les structures de coordination existantes, comme MIAA au Malawi, afin de renforcer la coordination de la rponse confessionnelle au VIH et au sida. Promouvoir la conformit avec les priorits et cadres nationaux concernant le VIH et la sant, ainsi que les contributions ces derniers auprs des bailleurs de fonds et des organisations confessionnelles. Reconnatre et souligner limportance de la direction confessionnelle et interreligieuse dans la rponse nationale au VIH en dveloppant le dialogue avec les rseaux nationaux confessionnels de personnes vivant avec le VIH et le sida, comme MANERELA+.

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