Preparacion Integral Maternidad

PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD
Gua para el trabajo de equipos de salud interdisciplinarios
Direccin Nacional de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud y Ambiente -ArgentinaMayo 2005
P R E PA R A C I O N I N T E G R A L PA R A L A M AT E R N I D A D
Presidente de la Nacin
Dr. Nstor Kirchner
Ministro de Salud y Ambiente
Dr. Gins Gonzlez Garca
Secretario de Programas Sanitarios
Dr. Hctor Daniel Conti
Subsecretario de Prevencin y Promocin
Dr. Andrs Joaqun Leibovich
Director Nacional de Salud Materno Infantil
Dr. Carlos Devani
COMISION REDACTORA
Coordinadora Lic. Obst. Ins Martinez Experto Consultor Dr. Mario Sebastiani Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires Dr. Eugenio Koremblit Sociedad Argentina de Pediatra. Dra. Beatriz Bakalarz Lic. Viviana Helman Asociacin Argentina de Perinatologa Obst. Edith Bellini Dr. Ricardo Savransky Programa Maternidad e Infancia GCBA Obst. Rosa Vartabedian Programa Maternidad e Infancia Lomas de Zamora Obst. Mara Teresa Carrico Universidad de Aconcagua, Pcia. de Mendoza Obst. Mirella Pizzuolo Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas Obst. Mara del Carmen Moral Expertos invitados: Lic. Delfina Albaizeta (Asistente Social) Lic. Elena Docampo (Kinesiloga) Dr. Carlos Duverges Dra. Celia Lomuto Lic. Elsa Longo (Licenciada en Nutricin) Lic. Obst. Carolina Nigri Lic. Obst. Analia Stasi Obst. Silvana Lpez Zavaleta
Coordinacin Editorial rea de Capacitacin y Comunicacin Social
Aprobado por Resolucin Ministerial N 673, del 10 de Octubre de 2002, en el marco del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica, implementado por Resolucin (MS y A) N 149, del 1 de Junio de 1993.
Distribucin Gratuita Prohibida su Venta
G U A PA R A E L T R A B A J O D E E Q U I P O S D E S A L U D IN T E R D I S C I P L IN A R I O S
CONTENIDO
PRLOGO __9 INTRODUCCIN __10 CAPTULO I Cuidado preconcepcional __12 El asesoramiento preconcepcional __12 Evaluacin de los antecedentes personales __14 Consumo de alcohol __14 Efectos del Tabaco __16 Drogas ilcitas __19 Exposicin a agentes qumicos __20 Ejercicio __22 Otros aspectos no menos importantes __26 CAPTULO II CAPTULO III CAPTULO IV DE LA PSICOPROFILAXIS A LA PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD __27 CONSTITUCIN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO __30 METODOLOGA DE ENSEANZA __34 Tcnicas utilizadas __35 Lenguaje, conduccin y acercamiento profesional __35 Mtodo propuesto __37 Acercamiento a la comunidad __37 CAPTULO V GUA PARA LA PROGRAMACIN DE UN TALLER DE GRUPOS OPERATIVOS __40 Requisitos bsicos __40 Entrevista de admisin __40 Edad del embarazo para comenzar la PIM __41 Duracin total del taller __41 Numero de reuniones grupales __42 Duracin de cada reunin grupal __42 Distribucin del temario __42 Los talleres tericos __42 Los talleres prcticos __43 Ejercicios de preparacin y entrenamiento __43 La respiracin durante el parto __44 Ejecucin de los Talleres __45 Tcnicas participativas en el trabajo grupal con embarazadas __46
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CAPTULO VI
CONTENIDOS EDUCATIVOS __49 1 Conocimiento del cuerpo. rganos genitales femeninos y masculinos. Ciclo menstrual. Ovulacin. Fecundacin. Embarazo y su duracin. __49 2 Embarazo, divisin en trimestres. Sntomas comunes. Crecimiento del embrin y feto. Factores de riesgo. __52 3 Higiene y alimentacin en el embarazo. Control del peso. Importancia de la participacin responsable en la conducta alimentaria. __56 4 Lactancia. Importancia y propsito. Cuidado e higiene de las mamas. Tcnicas y posiciones de amamantamiento. Tcnica de extraccin de la leche. __57 5 Sntomas de Trabajo de Parto .Significado de la rotura de membranas. Internacin, momento oportuno. Sntomas patolgicos, consultas de urgencia. Equipo profesional. Sala de partos. __61 6 Parto normal. Importancia de su institucionalizacin. Perodo dilatante. Posicin vertical, deambulacin e hidratacin. Perodo expulsivo. Alumbramiento. Episiotoma y Episiorrafia. __63 7 Parto patolgico, frceps, cesrea. Necesidad de cada uno. __64 8 Puerperio. Control Puerperal. Puerperio inmediato, cuidado e higiene. Episiorrafia. Retorno de la menstruacin. Conceptos sobre anticoncepcin. __66 9 Recin nacido normal. Conducta ante diferentes situaciones. Consultas mdicas. Factores de riesgo. Primeros cuidados del RN, cuidado e higiene del cordn umbilical, bao, vestimenta, alimentacin materna, vacunacin. Relacin con el medio familiar. __67
CAPTULO VII
PREPARACIN FSICA DE LA EMBARAZADA __70
_ Autoconciencia de la postura__70 _ Ficha kinsica__70 _ Gimnasia de respiracin, relajacin, fortalecimiento y elongacin__73 _ Gua para organizar una clase de gimnasia con embarazadas__75 CAPTULO VIII TEMAS ESPECIALES __77
Contracepcin en el Puerperio y durante la Lactancia __77 _ La mujer embarazada, su relacin de pareja y con el medio familiar y social__80 Relacin madre-hijo-padre __81 Temores propios de la embarazada. Contencin __82 Sexualidad __83 Embarazada adolescente __83 Madre soltera o sin pareja __85 Aspectos bio-psico-sociales __85 La mujer embarazada y su vida laboral __86 Cmo iniciar una separacin adecuada madre-hijo. (Destete) __89 BIBLIOGRAFA __91
PRLOGO
Esta Gua de Trabajo es una herramienta ms que la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, estima adecuado poner a disposicin de los Equipos de Salud para colaborar en el modelo de atencin de las madres y sus hijos recin nacidos. Junto con la Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal y la Gua para la atencin del parto normal en Maternidades Centradas en la Familia , constituye la base para el desarrollo, en las Jurisdicciones, de Documentos de Trabajo actualizados y adaptados por los profesionales involucrados en el proceso de atencin. Su redaccin se ha efectuado sobre la base de un fecundo intercambio e interrelacin entre esta Direccin Nacional y las entidades acadmicas y cientficas, por intermedio de los especialistas y expertos convocados. Nuestra intencin primordial ha sido la de presentar un tema perinatal no desarrollado hasta ahora en nuestro pas, con el objeto de humanizar y mejorar la calidad de atencin, contencin y acompaamiento que ofrecen los equipos intervinientes a todos los miembros de la familia.
INTRODUCCIN
La idea de elaborar una gua para el trabajo de los equipos interdisciplinarios sobre la Preparacin Integral para la Maternidad tiene implicancias de muy largo alcance. El slo hecho de que el Equipo de Salud ofrezca a las embarazadas tcnicas y tratamientos, no alcanza para transmitirle a ella y su familia el sentido de la parentalidad. Es por eso que nuestro trabajo debe tender a reducir la magnitud de los temores frente al parto, no slo a travs de la transmisin de conocimientos sobre el proceso de la reproduccin, sino tambin con una actitud profesional que respete la autoestima y autonoma de cada persona, creando un clima clido, garantizando la confidencialidad, el respeto por el cuerpo, facilitando la participacin de la pareja y la familia y aprovechando la oportunidad de la consulta para educar ms all de las preguntas expresadas. Es posible plantear cuntos hechos de nuestra vida cotidiana que no estn centrados en la presencia de una noxa determinada y que parecieran, por ello, ajenos a la atencin mdica pueden actuar como factores condicionantes que dificultan el logro de los objetivos propuestos. Responder a las necesidades de la embarazada significa tambin ayudarla a expresar sus preocupaciones para, luego, trabajar con ella ofreciendo respuestas pertinentes y el adecuado respaldo de los servicios. Este enfoque integrado exige que cada miembro del Equipo de Salud brinde su aporte hacia acciones relacionadas entre s y ofrezca una respuesta adecuada a cada caso. Esto incluye crear un ambiente de apoyo, en el cual cada futura madre y su familia puedan ejercer su derecho de estar informados. Esta gua ofrece al Equipo de Salud herramientas bsicas para implementar la tarea. En este sentido, entendemos que no es posible provocar cambios de conducta sin promover la conciencia de la Parentalidad Responsable. Esta conciencia de la Parentalidad Responsable que involucra tanto a la futura madre como al futuro padre resulta absolutamente crucial para incrementar la conciencia de s mismos y, en consecuencia, para fomentar la Salud del Embarazo. Esta conciencia tambin desempear un importante papel en la promocin de otros aspectos del desarrollo del embarazo: estimular su correcto control, permitiendo identificar factores de riesgo, favoreciendo el crecimiento intrauterino normal y fomentando prcticas adecuadas para una vida saludable. Es sabido que la morbi-mortalidad materna es un problema crtico ocasionado por mltiples y variadas causas. Debemos ser capaces de fomentar en nuestra sociedad un compromiso firme orientado a disminuir el nmero de mujeres que mueren en el embarazo y parto, y el de las que quedan incapacitadas debido a sus secuelas. Para ello es necesario movilizar la participacin de cada profesional y promover la conciencia de evitabilidad y prevencin de cada uno de los factores de riesgo que pueden afectar al proceso de reproduccin. El control prenatal, efectuado con seriedad, calidad, calidez y buena comunicacin, as como el contacto personalizado de cada uno de los integrantes del Equipo de Salud con la embarazada, son intervenciones disponibles, efectivas y de muy bajo costo que pueden contribuir a la reduccin de este problema. Por lo tanto, resulta motivador contar con profesionales que se muestren sensibles a estas necesidades y que concedan atencin a un tratamiento reflexivo de estos temas.
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PROPUESTA DE TRABAJO
Propsito general: Ayudar, acompaar y generar la mejor vivencia de la maternidad en las futuras madres y sus familias. Objetivo: Lograr un proceso que permita a la embarazada y su familia conocer en forma integral los temas anatmicos, fisiolgicos, psicolgicos, sociales y fsicos del embarazo. Facilitar una mejor preparacin fsica y psquica para su desempeo durante el embarazo, parto, puerperio y en la atencin del futuro hijo. Brindarles el soporte emocional necesario para que estos perodos sean transcurridos sin temor y en forma feliz. Destinatarios: Los destinatarios de esta Gua son los integrantes de los equipos de salud del rea perinatal, pertenecientes a los establecimientos asistenciales del sistema, con el fin de conseguir un acercamiento a todas las embarazadas, su familia y la comunidad que las contiene. Idealmente, el equipo ejecutor estar integrado en forma interdisciplinaria, y desarrollar sus actividades segn su disciplina de origen pero organizadas segn una planificacin que contemple prioritariamente las necesidades de la madre y su hijo. Contenidos de la Gua de Trabajo: Contempla aspectos de educacin para la salud a ser transmitidos a la embarazada y su familia, actividades fsicas preparatorias para el parto y metodologas para el desarrollo de entrevistas personales o grupales segn necesidades. Modalidad operativa: Se proponen reuniones grupales. Las embarazadas deben contactarse con el equipo de salud en forma temprana para un control prenatal adecuado y completo, debiendo concurrir a los talleres de Preparacin Integral para la Maternidad cuando el equipo de salud lo considere oportuno. Se sugiere que esta Gua de Trabajo sobre Preparacin Integral para la Maternidad sea adaptada sobre la base del conocimiento de las pautas culturales de las diferentes sociedades. El presente documento intenta sintetizar el conocimiento proveniente de las diversas escuelas en una gua que permita organizar y preparar las actividades de acompaamiento y las reuniones grupales.
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CAPTULO I
EL CUIDADO PRECONCEPCIONAL
El cuidado preconcepcional
En el ltimo siglo ha habido una significativa disminucin de la morbimortalidad perinatal y un incremento sostenido en la expectativa de vida. Sin embargo, an se observa en distintos segmentos poblacionales, que la tasa de prematurez o la mortalidad perinatal han disminuido en menor proporcin que en otros. Esto demuestra a las claras que los programas de cuidado prenatal y perinatal deben ser fortalecidos, sobre todo en los segmentos poblacionales ms carenciados. Hasta no hace mucho tiempo, el cuidado preconcepcional era una herramienta casi desconocida entre los efectores de salud. Sin embargo, en la actualidad nadie discute ya su valor. El cuidado preconcepcional debe ser visto como una estrategia preventiva, sobre la base de un continuo, por lo que el punto de partida no debiera ser la concepcin sino el tiempo que la precede. De ah que en el cuidado preconcepcional, prenatal y perinatal se deban analizar con mucho cuidado los factores nutricionales, el hbito del tabaco, la ingesta de alcohol, el abuso de drogas ilcitas, la exposicin a sustancias txicas en los ambientes, la diabetes, la hipertensin u otras enfermedades con agregacin familiar, as como las condiciones genticas en cada uno de los padres1. Durante el embarazo, el control prenatal debe ser universal, lo que permitir, entre otros aspectos, elaborar estrategias de prevencin del parto prematuro y asegurar la forma de terminacin del parto en ptimas condiciones de seguridad. El tamizaje de enfermedades en los recin nacidos, la accesibilidad a las unidades de cuidados intensivos neonatales o el correcto seguimiento de los recin nacidos de alto riesgo tambin son muy importantes. La salud de un nio, adems, se construir sobre la base de una adecuada nutricin, una correcta inmunoprevencin de enfermedades infectocontagiosas, evitando los accidentes y el abuso infantil. Vistas las cosas desde esta perspectiva, la salud preconcepcional, prenatal e infantil adquieren una perspectiva continua, no atomizada, y cierran perfectamente un crculo signado por la eficacia y no por el azar. Basta recordar que los programas mundiales de inmunoprevencin han hecho desaparecer la viruela y casi la poliomielitis. La relacin costo-beneficio de estos programas ha sido ampliamente demostrado. Los gastos que ocasionan, por ejemplo, las secuelas invalidantes de retardo mental irreversible en un nio al que no se le ha detectado a tiempo una fenilcetonuria justifican el gasto de un programa de tamizaje. Otro tanto podra decirse respecto de los gastos que genera un recin nacido muy prematuro o por debajo de 1.000 gramos cuya recuperacin en una unidad de cuidados intensivos puede demandar ms de trecientos mil pesos, sin tener en cuenta que un tercio de estos nios, adems, permanecer con secuelas de moderadas a severas. Muchos de estos nios seguramente podran beneficiarse, o tales situaciones prevenirse, por medio de actividades de asesoramiento preconcepcional o de un riguroso programa de prevencin de la prematurez.
EL ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
La investigacin mdica y embriolgica demuestran que las intervenciones producidas durante el perodo preconcepcional son efectivas en la obstetricia moderna. El CDC (Center for Disease Control) de los EE.UU. nos informa que la incidencia de la mayora de 33 defectos congnitos estudiados ha permanecido constante o bien ha aumentado entre el 1970 y 1971 y entre 1982 y 1983. La incidencia de 11 de estos defectos (defectos cardacos, urinarios y renales, cataratas congnitas, luxacin congnita de la cadera y las anomalas autonmicas) se incrementaron un 2% anual; la incidencia de 17 defectos permaneci constante y la incidencia de otras 5 (anencefalia, espina
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bfida, exoftalmos, rubola congnita y la enfermedad hemoltica) disminuy un 2% anual4. Las causas probables de los referidos aumentos podran ser: Un mayor nmero de embarazos en las edades reproductivas extremas. El incremento en el consumo de alcohol en la adolescencia y en la edad reproductiva. El riesgo de exposicin a los agentes qumicos. Los avances en la medicina que hacen posible que mujeres que padecen enfermedades crnicas puedan llevar a trmino un embarazo. Tambin debe recordarse que el perodo de mayor sensibilidad teratolgica ambiental sobre el producto de la concepcin se ubica entre el da 17 y el da 56. Durante este perodo tiene lugar la organizacin y la diferenciacin celular as como la organognesis, por lo que cualquier noxa ocasionado por drogas (qumicos) o factores virales-bacteriolgicos-parasitolgicos (biolgicos) puede afectar el normal desarrollo del embrin 5. Estos aspectos deben ser mencionados durante las entrevistas preconcepcionales o bien durante los encuentros durante un embarazo, focalizando algunos aspectos relacionados con prximas gestaciones. En general, las parejas que cursan un embarazo se encuentran con un alto grado de motivacin por lo que estos mensajes suelen quedar bien marcados en la memoria. Sin embargo, no podemos desconocer que entre un 20% y un 30% de las embarazadas llegan al control prenatal tardamente y que muchas de ellas nunca reciben control prenatal alguno. El consejo preconcepcional ofrece mltiples beneficios de los cuales, probablemente el ms importante, sea el de permitir que las parejas puedan tomar sus propias decisiones sobre sus hijos futuros. Dicho de otra manera, a travs de la informacin, los padres pueden decidir si aceptan los riesgos que pueden afectar la salud de la madre o de sus hijos. Tambin debemos ser claros en que, an en ptimas condiciones, muchos embarazos pueden culminar en un aborto, en una malformacin congnita, en un parto prematuro, en nios con trastornos de comportamiento, con defectos en el aprendizaje, en muertes perinatales o con complicaciones maternas. En el fondo, estamos intentando hacer comprender a las parejas que la medicina tiene marcadas limitaciones. Una buena manera de poner en claro las cosas consiste en explicar que, en nuestra prctica cotidiana, tenemos conocimientos y desconocimientos. Durante las charlas grupales conviene estimular un clima propicio para que las parejas puedan conversar sobre sus dudas acerca de distintos aspectos de la vida cotidiana que pueden o podran afectar la salud del feto y del futuro beb. Las dudas que se plantean con mayor frecuencia se relacionan con los siguientes temas: el empleo de pinturas u otros agentes qumicos de uso cotidiano, la permanencia frente a las pantallas de las computadoras, el consumo de drogas en alguna poca de la juventud de los padres, abortos provocados previos, la presencia de diabetes, la ingesta de aspirinas, los animales domsticos, los tratamientos antialrgicos, la ingesta de alcohol o las caractersticas particulares de algunos trabajos. Por lo tanto y como sntesis el consejo preconcepcional debe satisfacer tres objetivos: identificar riesgos individuales; ofrecer informacin sobre la salud en general; proveer asesoramiento personalizado y especfico sobre aspectos genticos, nutricionales o de modificacin de los hbitos.
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EVALUACIN DE LOS ANTECEDENTES PERSONALES

La evaluacin de los antecedentes personales permite que quien ejerce la consejera preconcepcional identifique los comportamientos, los hbitos o la exposicin a agentes que podran ser nocivos para la futura descendencia. Para ello, como mnimo, deberamos indagar si la mujer: bebe cerveza, vino o licores; fuma cigarrillos o algn producto similar derivado del tabaco; consume marihuana, cocana o drogas similares; utiliza plomo u agentes qumicos en su trabajo o en el hogar; participa de un programa de ejercicios fsicos inadecuado. Cualquier respuesta positiva a estas preguntas debera motivar una investigacin pormenorizada, un ejercicio educacional acerca de los efectos negativos de ciertas prcticas, o la facilitacin de un programa que contribuya al abandono de algn hbito nocivo.
CONSUMO DE ALCOHOL
Aunque el tema se plantea frecuentemente como preocupacin en el consultorio, las encuestas demuestran que aproximadamente el 70% de las embarazadas exponen a sus fetos al alcohol en algn momento del embarazo 6. Asimismo, se sabe que un tercio de las personas alcohlicas pertenece al sexo femenino. Ante la habitual pregunta sobre si pueden ingerir alguna bebida alcohlica, la respuesta debe ser sistemticamente negativa, aunque para algunas mujeres constituye una absoluta exageracin. Sin embargo, es bueno informarles que el abuso de alcohol se reconoce como la tercera causa ms importante de retardo mental, luego de los defectos del tubo neural o el sndrome de Down7. A continuacin, ampliaremos el tema.
Un poco de historia
Curiosamente, hace ms de dos mil aos que se sabe que el alcohol puede daar al feto. He aqu que concebirs y dars a luz un hijo, y ahora no bebas ni vino ni licor, le dice el ngel a Ana en el libro bblico de los Jueces. En los primeros aos del Imperio Romano se les prohiba a los nuevos matrimonios consumir bebidas alcohlicas porque predispona a la gestacin de nios defectuosos. Asimismo, en 1736 el Colegio Mdico de Gran Bretaa public un aviso para el pblico en general en el que se mencionaba que el consumo de gin y de cerveza durante el embarazo ocasionaba el nacimiento de nios dbiles, flacos y faltos de carcter. A pesar de este temprano conocimiento, no fue sino hasta 1968 que un investigador francs, Philip Lemoine public la primera investigacin sobre 127 hijos de padres alcohlicos. Cinco aos despus, K. Jones describi un grupo de caractersticas propias de los hijos de madre alcohlica, que denomin Sndrome Alcohol Fetal (SAF) 8. Sin embargo, a pesar de que posteriormente se public un sinnmero de trabajos que muestran los efectos deletreos del alcohol durante el embarazo, este hbito sigue siendo causa de retardo mental en los nios. Recordemos que aproximadamente un 15 por ciento de los nios que nacen en nuestro pas provienen de una madre que tiene menos de 19 aos, grupo poblacional particularmente motivado al consumo de alcohol.
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Por otra parte, cabe recordar que el consumo de alcohol por parte de un miembro de la pareja, adems de causar perjuicios econmicos si se trata de quien provee sustento material, suele desencadenar en el otro, sntomas de ansiedad, depresin o prdida de la autoestima, junto con un pobre cuidado prenatal. De este modo se establece un crculo vicioso que puede, inclusive, llevar a un mayor consumo de alcohol durante el embarazo. Tampoco debemos olvidar que las mujeres se dan cuenta de que han quedado embarazadas luego de la primera falta, es decir, en el segundo mes, por lo que la abstencin de bebidas alcohlicas debera iniciarse cuando se comienza a buscar la concepcin.
Aspectos clnicos del SAF

El alcohol es una de las pocas sustancias cuyo efecto teratognico (es decir, productor de malformaciones fetales) est completamente demostrado. Por lo tanto, debe ser considerado como una droga que puede afectar nuestro comportamiento y desarrollo. El alcohol atraviesa rpidamente la placenta, por lo que ocasiona al feto una importante cantidad de trastornos en el crecimiento morfolgico y en el comportamiento neurolgico. Si bien el mecanismo exacto por el cual se produce un SAF se desconoce, sus efectos deletreos dependen de la dosis, el momento de exposicin y las caractersticas personales. Probablemente el SAF dependa de la deplecin de Zinc y Magnesio tanto en la madre como en el feto. Ambos minerales pareceran tener un papel muy importante en la sntesis de ADN y ARN. Asimismo, el alcohol interfiere en la sntesis de protenas, lo que explicara el frecuente retardo de crecimiento en estos nios. Cuanto mayor sea el consumo de alcohol, mayores sern sus efectos deletreos sobre el feto. La exposicin a grandes cantidades de alcohol produce los siguientes efectos: Primer trimestre: predispone al aborto espontneo. Segundo y tercer trimestre: restricciones en el crecimiento pre y postnatal (peso corporal, la longitud y la circunferencia craneana por debajo del percentilo 10), esto es, un retardo del crecimiento intrauterino, un inadecuado incremento de peso y una estatura pequea. Anomalas faciales caracterizadas por la presencia de prpados cortos, achatamiento de la cara por hipoplasia del maxilar, y pobre desarrollo del labio superior. Microcefalia, hipoplasia del cerebelo, y la agenesia de un segmento cerebral. Luego del nacimiento: Estos nios muestran problemas en el aprendizaje y en el comportamiento social. Son frecuentes en ellos el retardo mental, el tardo comienzo de la aplicacin del lenguaje y los dficits de atencin. Asimismo, muestran dificultades en desarrollar habilidades de acuerdo a la experiencia, un pobre razonamiento y poca memoria 9.
Cul debe ser la dosis a consumir?

La dosis admitida es cero. El motivo de esta drstica respuesta reside en que, si bien se sabe con certeza que el alcohol es peligroso durante el embarazo, an se desconocen cuales pueden ser las implicancias de un consumo bajo o moderado. Sin embargo, el alcohol forma parte de nuestra cultura lo que dificulta an ms las estrategias para disminuir su consumo dentro y fuera de la gestacin. Se estima que el 19% de los nios nacidos de madres que han tomado ms de cuatro tragos por da desarrollarn un SAF. Si la madre consume entre 2 y 4 tragos, en cambio, la incidencia de SAF ser de 11%. Si las madres, en cambio, consumen una mayor cantidad de alcohol, probablemente la mitad de los nios desarrollar el SAF 10. Debe quedar claro que estos estudios presentan sesgos metodolgicos muy acentuados, quizs tan importantes como los interrogatorios que es posible hacer en el consultorio. Es por ello que, sin nimo de juzgar a las madres, deberamos considerar generalmente que las respuestas subestiman la cantidad de alcohol consumido.
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Elementos de consejera
Estime el consumo de alcohol en la embarazada. Explique los efectos del alcohol sobre el pronstico del embarazo. Sugiera limitar el hbito de consumo de bebidas alcohlicas. Evite las tcticas culpgenas o que inducen al miedo. Revise en cada consulta el comportamiento al respecto. De ser necesario, derivar a la embarazada a un programa especializado. Documente en la historia clnica el diagnstico y la derivacin. Identifique los factores de riesgo que se asocian con un pobre pronstico reproductivo. Tal es el caso de un inadecuado estado nutricional, consumo de tabaco o consumo de drogas psicotrpicas 11.
Modelo de anamnesis
Cuntas veces por semana consume bebidas alcohlicas? Qu bebidas consume? Cuntas copas toma por da? Nunca toma ms de lo que me est refiriendo? De un ao a esta parte, Consume ms o menos alcohol? Toma ms cuando se siente eufrica o cuando est deprimida? 12 Esta anamnesis no incluye al otro miembro de la pareja y las consecuencias indirectas que podra tener la presencia de un alcohlico en la familia y sobre la madre gestante en particular, por lo que sera adecuado indagar sobre los hbitos de la pareja.
EFECTOS DEL TABACO

El consumo de tabaco ha sido identificado como el factor nico ms importante en la etiologa del bajo peso y de la mortalidad perinatal 13. Asimismo, este hbito se ha asociado a la infertilidad, los trastornos menstruales, el aborto espontneo, los embarazos ectpicos, las anomalas placentarias, la mortalidad infantil y las enfermedades peditricas. Tambin puede contribuir de manera significativa, en el largo plazo, a los trastornos del desarrollo fsico, emocional e intelectual en los nios hijos de madres que han fumado durante el embarazo. Se estima que el 15 al 25 % de las mujeres fuman durante el embarazo, si bien esta tasa vara de acuerdo al nivel socioeconmico y a la edad de las mujeres. En los EE.UU., el porcentaje de mujeres que fuma ha disminuido ao a ao entre 1990 y 1999. Entre las mujeres de 15 a los 19 aos, la proporcin de fumadoras ha disminuido desde 1990 hasta 1994 pero, a partir de 1995, se ha incrementado; este grupo es el que muestra la mayor incidencia de fumadoras durante el embarazo por encima de cualquier grupo etreo 14. Tambin es cierto que, por lo menos la mitad de las mujeres que fuman antes del embarazo, dejan de fumar una vez que toman conocimiento del mismo. Entre las mujeres que fuman 20 cigarrillos por da, el tabaquismo incrementa la mortalidad perinatal un 20 %; esta cifra se eleva a 32 % si las mujeres fuman an ms de un paquete diario 14, lo que explica
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que el efecto deletreo es dosis-dependiente. Se estima, adems, que el 21-39% de los recin nacidos de bajo peso y el 14 % de los partos prematuros son atribuibles al consumo de tabaco 15. Si se compara a las mujeres que no fuman con aquellas que fuman, estas ltimas tienen el doble de posibilidades de tener un hijo de bajo peso; adems, los hijos tendrn en promedio 150-250 gramos menos al nacer 17. Los estudios demuestran que el tabaquismo durante el embarazo se asocia con una mayor incidencia de aborto espontneo y esta asociacin es dosis-dependiente, siendo la mayora de los embriones cromosmicamente normales. Asimismo, el aborto espontneo por esta causa se ubica en un tiempo ms avanzado con respecto al resto de los abortos espontneos 15. En cambio, los informes sobre la asociacin entre consumo de tabaco durante el embarazo y las anomalas congnitas son inconsistentes. Ms frecuentes resultan las complicaciones placentarias e incluyen la placenta previa, el desprendimiento placentario y las metrorragias del segundo y del tercer trimestre 15. Microscpicamente, adems, muestran alteraciones en la microcirculacin 18. Los hijos de las madres que han fumado durante el embarazo y luego del mismo muestran una mayor incidencia de infecciones respiratorias, un mayor ndice de hospitalizacin y ms visitas a los mdicos 13. Asimismo, se ha asociado el tabaquismo durante el embarazo a una mayor incidencia de la muerte sbita 16.
Mecanismo de accin del tabaco

Si bien no se conocen con exactitud, el cigarrillo contiene entre 2.000 y 4.000 agentes qumicos, entre los que se incluyen la nicotina, el monxido de carbono, la tiocianida, el plutonio, resinas, alquitrn, hidrocarburos aromticos policclicos y cadmio. Sera demasiado simplista adjudicar los efectos a un agente nico, por lo que se estima que las consecuencias reproductivas del consumo de tabaco pareceran estar ms relacionadas con la nicotina, el monxido de carbono y los hidrocarburos aromticos policclicos 16. Estas substancias son absorbidas a travs de los alvolos pulmonares, ingresan rpidamente en el torrente sanguneo y pasan la barrera placentaria por difusin simple, por difusin facilitada o por transporte activo 19. La nicotina es un potente vasoconstrictor que afecta el sistema nerviosos central, los msculos esquelticos, y los ganglios simpticos y parasimpticos, produciendo una disminucin del flujo teroplacentario y una disminucin de la perfusin venosa. Tambin se ha observado que produce un vasoespasmo de la circulacin vascular umbilical y perifrica fetal, lo que provoca disminucin de oxgeno e hipoxia tisular. Aparentemente, los efectos sealados ms arriba son iguales para los cigarrillos de tipo corriente que para los que contienen una menor cantidad de nicotina y alquitrn. El 4% del humo de cigarrillo inhalado es monxido de carbono, que compite y desplaza el transporte de oxigeno en la hemoglobina formando la carboxihemoglobina cuya concentracin habitual en la no fumadora es de 1% y en la fumadora se incrementa a un 4-5% por paquete diario fumado. Esta elevada concentracin se asocia con una disminucin de la sangre oxigenada y con la hipoxia crnica 13.
Fuentes de informacin sobre los peligros del cigarrillo

Nuestra influencia como equipo de salud, sobre el hbito de fumar, puede ser fundamental y producir cambios no slo para el embarazo sino para la vida futura del nio. Las fuentes de informacin sobre los peligros del tabaquismo suelen ser la televisin, panfletos y folletera, por algn pariente, libros y revistas, los mdicos y las enfermeras 20. Se estima que una mnima intervencin del equipo de salud puede hacer que el 10-30% de las embarazadas deje de fumar durante un ao 21. Sin embargo, tambin se ha reportado recientemente que existe un vaco en la consulta prenatal respecto de los temas relacionados con el tabaco 22-23.
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Consejera preconcepcional
El objetivo del asesoramiento preconcepcional debe ser eminentemente educativo, tanto para la mujer como para el varn, con una proyeccin no slo limitada a lo reproductivo sino tambin a los efectos a largo plazo sobre la salud de toda la familia. La consejera debera ser firme respecto a los efectos deletreos y a la conveniencia de abandonar los hbitos de consumo nocivos. Asimismo, debera premiarse toda actitud que conduzca al abandono o la disminucin del consumo cotidiano de cigarrillos. El consejero debe recordar que no se debe trabajar solamente sobre la culpa, habida cuenta de que el hbito de fumar implica un comportamiento adictivo muy complejo e influenciado por factores fsicos, emocionales y sociales. El objetivo a lograr es la modificacin del comportamiento, sabiendo que atentan contra este objetivo la dependencia qumica de la nicotina que produce sensacin de placer, relajacin y sedacin, lo que provoca una disminucin en la ansiedad, una mejora en el humor y una mejora en algunas capacidades 19. En cambio, sugerimos hablar de los beneficios de prevenir futuros problemas y no de la causalidad del tabaco respecto, por ejemplo, de un pobre pasado reproductivo 24. Inclusive, puede resultar importante investigar cmo fueron los intentos para dejar de fumar en el pasado y los beneficios de intervenir sobre los aspectos tanto positivos como negativos. Otro punto interesante a tener en cuenta es el hecho de que muchos fumadores temen que dejar de fumar se asocie a un exagerado aumento de peso. Sin embargo, existen evidencias que indican que el 70% de los fumadores que abandonan el consumo de cigarrillo no aumentan de peso 24, o bien incrementan apenas 2-4 kilos. Tambin resulta til considerar que los efectos y los sntomas relacionados con la abstinencia de cigarrillos se observan nicamente en la mitad de las personas que dejan de fumar 24 y que, de existir, se limitan a la primera y la segunda semanas. Los ms frecuentes suelen ser la tos, la sequedad de mucosa y la cefalea; todos estos sntomas, adems, pueden ser morigerados mediante la prctica de ejercicios fsicos, el consumo abundante de lquidos o el consumo de goma de mascar. En la actualidad se estn investigando la administracin de parches de nicotina o la toma de antidepresivos. El 90% de los fumadores quisieran dejar de fumar y ste es un buen comienzo. Existen adems muchas instituciones que ofrecen estrategias e intervenciones para abandonar este hbito. Los grados de xito son variados, pero las recurrencias no son menores al 60-70%. Hoy se sabe con cierta precisin que aquellas mujeres que dejan de fumar alrededor de la semana 20 tienen hijos cuyos tamaos y peso son similares a los de las mujeres no fumadoras 26. Esto se debera a que la mayor parte del crecimiento del peso fetal se logra en el tercer trimestre y es precisamente en este perodo donde mayor es el impacto del tabaco que ocasionara una disminucin en la acumulacin de grasa. Una reciente publicacin de la Cochrane Library analiz los datos de los programas para dejar de fumar en las embarazadas y sus respectivos resultados clnicos 27. De los 34 ensayos clnicos randomizados y cuasi randomizados se desprende que hubo una disminucin significativa en el nmero de mujeres que dejaron de fumar (OR 0,53; CI 0,47-0,60). Las intervenciones consistieron en la provisin de informacin acerca de los efectos del cigarrillo sobre el embarazo y la salud en general, y un importante estmulo para dejar de fumar. Los resultados mostraron una disminucin del 20% en la incidencia de bajo peso, una disminucin del 17% en el parto pre-trmino, y un aumento de 29 gramos el peso al nacer de los hijos de madres que participaron en los programas. Estos programas no tuvieron impacto sobre los recin nacidos de muy bajo peso, sobre la mortalidad neonatal y sobre la mortalidad perinatal 27.
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DROGAS ILCITAS
Debido a la privacidad en la que suele desarrollarse el consumo de las drogas ilcitas, es muy difcil encontrar un estudio confiable sobre la prevalencia de su empleo durante y fuera de la gestacin. Sin embargo, existen informes que mencionan que entre un 7% y un 13 % de las embarazadas utilizan cocana, marihuana u opiceos 25. Es probable, tambin, que la droga ms consumida dentro de este grupo sea la marihuana y a posteriori la cocana. Consideramos oportuno, sin embargo, que durante los controles prenatales se investigue dentro de la anamnesis de las embarazadas la probabilidad del consumo de estas u otras drogas. Asimismo, en los cursos de PIM podran mencionarse los efectos que provocan estas drogas sobre la salud materna y fetal.
Efectos de la marihuana
Los informes de que disponemos son inconsistentes. Tanto es as, que un estudio realizado en la Universidad Carleton no encontr diferencias entre aquellas mujeres que consuman marihuana en forma moderada y aquellas que no la consuman, en relacin con la tasa de abortos, complicaciones del parto o la duracin del trabajo de parto 25. En cambio, las mujeres que consuman marihuana de manera sostenida presentaron embarazos ms cortos, disminucin en el incremento del peso materno, y recin nacidos con una reaccin disminuida a los estmulos luminosos y con un mayor temblor. Sin embargo la marihuana, al igual que el cigarrillo, disminuye el aporte de oxgeno y aumenta los niveles de monxido de carbono en la sangre materna, lo que supuestamente debera interferir en el crecimiento fetal a pesar de que este aspecto no ha tenido confirmacin. Asimismo, no debemos olvidar que los consumidores de marihuana tambin suelen ser fumadores y consumen una regular cantidad de alcohol. Por ello y hasta que los datos no sean concluyentes, la sugerencia sera la de advertir a las embarazadas sobre los potenciales efectos adversos de su consumo.
Efectos de la cocana
Existen diversos estudios que han mostrado una fuerte asociacin entre el consumo de cocana y una mayor incidencia de anomalas congnitas 26. Estos autores especularon que los efectos vasoconstrictores de la cocana podran explicar las diferencias encontradas. Otro estudio evidenci otros riesgos materno fetales, tales como una mayor incidencia del desprendimiento de la placenta, anomalas durante el trabajo de parto, una mayor incidencia de aborto espontneo y ruptura prematura de membranas. Los efectos fetales y en el recin nacido ocasionaron probablemente una mayor incidencia de bajo peso por menor edad gestacional y retardo del crecimiento intrauterino, anomalas del comportamiento, anomalas congnitas y muerte sbita, enterocolitis necrotizante y accidentes cerebrovasculares. Asimismo, no debemos olvidar que los consumidores de cocana muestran un mayor riesgo de padecer un infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, hemorragia subaracnoidea, hipertensin arterial, convulsiones, hiperpirexia, edema pulmonar y muerte sbita 28. Los medios de difusin suelen mencionar aunque sin soporte bibliogrfico un comportamiento irregular en los hijos de madres consumidoras de cocana; sin embargo, mientras no se demuestre fehacientemente sugerimos no utilizar este argumento como parte del asesoramiento.
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Consejera
Los objetivos del asesoramiento preconcepcional con respecto al consumo de drogas ilcitas son: identificar a las mujeres que reportan consumo de drogas pasado o actual; educar a las mujeres y, si lo desean, a sus parejas sobre los efectos materno fetales nocivos de la exposicin a las drogas; identificar las condiciones de alto riesgo obsttrico. Debido a que la prevalencia no muestra diferencias en los distintos mbitos socio-econmicos, todas las mujeres debieran ser advertidas sobre los riesgos a los que se exponen ante el consumo de drogas, utilizando preguntas que puedan lograr este objetivo. Como ejemplo citamos 29: Ha consumido drogas alguna vez...? Qu edad tena cuando consumi por primera vez...? Cul ha sido la ltima vez que ha consumido...? Con qu frecuencia fuma marihuana o la consume...? La cantidad es siempre la misma, o bien vara segn el estado emocional u otros factores? Planea abandonar este hbito? La consume en forma aislada, o asociada con alcohol, tabaco u otra sustancia? Tambin resulta importante, igual que en el caso del consumo de tabaco o alcohol, analizar las razones de dicho comportamiento, razones que con frecuencia estn relacionadas con la presin del grupo o con estados depresivos. Asimismo, es importante contar con algunas direcciones a las cuales se pueden referir a las mujeres en el caso de que deseen asistencia especfica para iniciar una programa de rehabilitacin. Las consumidoras de herona difcilmente consulten antes de la concepcin. Sin embargo, en caso de que lo hagan, deberan ser derivadas a un programa especial antes de la concepcin. Asimismo, se debera enfatizar la investigacin de infecciones provocadas por el VIH y hepatitis B y C, sea por las distintas rutas de administracin de drogas como por la actividad sexual 31.
EXPOSICIN A AGENTES QUMICOS

La exposicin a agentes ambientales no slo se limita a aquellas mujeres que trabajan fuera del hogar sino que se debe considerar que toda mujer embarazada, trabajadora o ama de casa, se encuentra expuesta a distintos agentes qumicos propios de su entorno ambiental. Estos agentes qumicos son aproximadamente 55.000 y su influencia sobre la salud reproductiva es desconocida. Sin embargo, es necesario tener presente que se encuentran presentes en los pesticidas, en los componentes y agregados alimenticios, en los cosmticos y en los productos de limpieza caseros. Se estima que el 5 % al 10 % de las malformaciones congnitas son causados por la exposicin a teratgenos ambientales, y que el 60% al 65% puede deberse a influencias multifactoriales, que provienen de la exposicin ambiental y de las caractersticas genticas de cada individuo 30. Asimismo, cabe recordar que no slo hay que tener en cuenta las consecuencias relacionadas con la reproduccin. En efecto: se sabe, por ejemplo, que la exposicin a los anestsicos gaseosos est relacionada con la infertilidad y el aborto espontneo y tambin con las malformaciones congnitas 31, mientras que la exposicin al plomo se asocia a esterilidad,
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aborto espontneo, prdidas fetales y neonatales, bajo peso y anomalas del sistema nervioso central en los recin nacidos 32-33.
Efectos de la exposicin a sustancias txicas

Los agentes txicos pueden actuar como mutgenos, teratgenos o carcingenos. Los mutgenos alteran el material gentico de las clulas vivas; tambin pueden modificar las clulas germinales femeninas y masculinas afectando aspectos reproductivos. Los agentes teratgenos afectan el desarrollo embrionario luego de que la madre ha sido expuesta a ellos. Entre los das 1 y 17 de la embriognesis, pueden producir la muerte del embrin; entre los das 17 y 56, pueden producir anomalas estructurales; o bien pueden no afectar de manera alguna al producto de la concepcin. Si el embarazo contina, la afectacin puede ser funcional en lugar de estructural. Las sustancias que aumentan la incidencia de cncer en el recin nacido se denominan carcingenos transgeneracionales. El ejemplo ms tpico de este fenmeno ha sido la exposicin a dietilbestrol. Estos agentes carcingenos son muy difciles de identificar y la expresin tumoral en el nio puede tardar en aparecer entre 5 y 18 aos. Los resultados de la exposicin a los agentes txicos dependen de una gran cantidad de factores entre los que se incluye: capacidad de la toxina o del agente para alterar un proceso normal; susceptibilidad del tejido en el estadio de desarrollo del embrin o del feto; intensidad de la exposicin; resistencia del husped, que puede estar relacionada con el genotipo embriofetal 33.
Consejera preconcepcional
La consejera preconcepcional sobre los factores ambientales tiene como objetivo fundamental que la pareja tome conciencia acerca de la gran cantidad de agentes qumicos a los que nos vemos expuestos en nuestra vida cotidiana, tanto en el trabajo como en el hogar. Asimismo, los padres deben comprender que un 3 % de los recin nacidos muestran una anomala estructural al nacer y que su causa es en general muy difcil de establecer. Por ello deben evitar toda exposicin innecesaria y maximizar las posibilidades de una gestacin saludable. La anamnesis debe comprender los antecedentes reproductivos y, entre stos, la historia de infertilidad o esterilidad, el nmero de abortos espontneos, partos prematuros, o recin nacidos anteriores con retardo de crecimiento o defectos congnitos; tambin, si las hubo, las muertes fetales o neonatales anteriores. Tambin se debe analizar el tipo de trabajo que desarrolla la embarazada. Si se logra identificar un agente especialmente peligrosos para el resultado del embarazo, es conveniente brindar los elementos para que la embarazada resuelva la situacin o bien ponerse en contacto con el mdico laboral de la institucin a la que pertenece. Las frases tales como Todos los agentes qumicos deben ser evitados, no deben utilizarse habida cuenta de la irracionalidad de dichos comentarios. Se estima asimismo que se introducen anualmente entre 1.000 y 2.000 agentes nuevos por ao 34. Tambin conviene aprovechar el asesoramiento, haciendo hincapi en los principios de la buena salud basados en una adecuada dieta, abandono del cigarrillo y de las bebidas alcohlicas, control de peso y adecuado descanso. Asimismo, se debe ofrecer la inmunizacin contra la Rubola y la Hepatitis B.
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Ejercicio
Nuestra sociedad muestra un creciente inters en el cuidado fsico, por lo que un nmero cada vez mayor de personas desarrollan una actividad fsica intensa y, muchas veces, extrema. Los efectos de tales actividades sobre el comportamiento reproductivo de las mujeres no se conocen con certeza; en particular, no se han estudiado con precisin las consecuencias de la actividad fsica sobre el embarazo. Sin embargo, durante el control preconcepcional no faltarn las preguntas relacionadas con estos temas. No existe una encuesta nacional que ofrezca datos confiables con respecto al nmero de mujeres que desarrollan actividad fsica en edad reproductiva, pero podramos inferir que ste debe rondar el 30% de la poblacin. La consulta preconcepcional suele ser una caja de sorpresas en cuanto a sentimientos y actitudes hacia la proteccin del embarazo. El ejercicio no escapa a esta premisa; no es infrecuente encontrar, por un lado, mujeres que ya han abandonado todo tipo de actividad fsica y, por otro, mujeres que solicitan un rgimen de actividad fsica con la intencin de mantener la lnea o de modificar un hbito sedentario. Unas y otras se conducen de manera intuitiva, sobre la base escasas evidencias y limitadas verdades populares. Algo semejante ocurre con el equipo de salud, puesto que la informacin sobre el ejercicio y el embarazo no es moneda corriente, y son escasos los investigadores que han tratado este tema con detenimiento y rigor cientfico. Existen dificultades metodolgicas para determinar los efectos que el ejercicio produce sobre el embarazo en los humanos. Los cambios fisiolgicos propios de la gestacin impiden establecer una adecuada lnea de base para los estudios o los comportamientos fsicos. Las respuestas a los ejercicios, asimismo, varan de persona en persona. Muchas investigaciones se realizan en animales por lo que la extrapolacin de los datos a los humanos tiene limitaciones tanto ticas como legales. Finalmente, la fisiologa de la mujer embarazada cambia da a da por lo que los controles por edad gestacional son ms que dificultosos 35. Tanto los mdicos como las mujeres se preguntan sobre las limitaciones a las que debe someterse una embarazada para evitar un compromiso en el crecimiento y en el desarrollo del embrin o del feto. Por otro lado, y a la luz del comportamiento actual de las embarazadas, podramos preguntarnos si en el pasado o aun en el presente no nos hemos mostrado demasiado restrictivos en cuanto a la actividad fsica, o bien hemos credo que el ejercicio fsico podra afectar de variadas maneras la fisiologa de una mujer gestante. Las respuestas fisiolgicas al ejercicio fsico que han sido motivo de preocupacin son el aumento de la temperatura corporal de la madre y, por consiguiente del feto, el aumento en la liberacin de las catecolaminas, el consumo de caloras, la disminucin de la glucosa circulante y la disminucin del flujo sanguneo en la placenta. Probables secuelas de estos cambios podran ser la infertilidad, el aborto, las malformaciones congnitas, el retardo del crecimiento fetal, el desencadenamiento de un parto prematuro, el dao cerebral, la ruptura prematura de membranas, el parto dificultoso, la hemorragia y los daos msculo-esquelticos en la madre 36. Sin embargo, en la actualidad, la actitud positiva hacia el ejercicio muestra que una de cada dos mujeres embarazadas realizan algn tipo de actividad fsica durante el embarazo. La informacin cientfica de la que disponemos muestra que deberamos tener una actitud ms liberal y positiva hacia la prctica de los ejercicios fsicos en las mujeres que cursan un embarazo de bajo riesgo, como una forma de promover el bienestar tanto de la madre como del feto. Inclusive, datos recientes muestran que los beneficios podran extenderse a los nios, an despus del nacimiento 37.
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Trastornos menstruales
El creciente nmero de mujeres involucradas en programas de actividad fsica inclusive a niveles competitivos se ha acompaado de un incremento en las disfunciones menstruales. Los ejercicios fsicos extremos induciran a la amenorrea y esto se debera a una multiplicidad de factores. Aparentemente esta actividad fsica intensa alterara el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal-gonadal, induciendo una amenorrea en las mujeres Esta alteracin podra verse favorecida si la mujer presentaba alteraciones menstruales previas, si ha perdido peso recientemente o se ha visto sometida a una situacin de gran estrs 38. No existen evidencias de que este comportamiento de trastornos menstruales pueda afectar de manera permanente el sistema reproductivo de una mujer 39.
Recomendaciones del Colegio de Obstetras y Gineclogos de EE.UU. (1994)
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Estas recomendaciones intentaron servir de gua para las indicaciones u observaciones que los obstetras deban tener frente al asesoramiento sobre ejercicio y embarazo, a pesar de ser arbitrarias y carentes de un adecuado sustento cientfico: Las sesiones de ejercicios regulares se recomiendan en las embarazadas sanas y que cursan un embarazo de bajo riesgo, debido a sus beneficiosos efectos cardiovasculares, metablicos y biomecnicos. Los ejercicios deberan realizarse tres o ms veces por semana, con una intensidad confortable que no provoque fatiga. Las mujeres que se ejercitaban regularmente antes del embarazo pueden ejercitarse con un programa ms intensivo. Las sesiones deben tener intensidad y duracin limitada, y adems desarrollarse condiciones ambientales adecuadas respecto de los lquidos y caloras. Cada sesin debe tener un perodo de precalentamiento previo y de relajacin posterior. El tipo de ejercicio debe minimizar el riesgo fetal y de traumatismo materno. La bicicleta fija y la natacin son los dos ejercicios recomendados. Cualquier complicacin del embarazo o enfermedad crnica son contraindicaciones relativas o absolutas de ejercicios fsicos.
Una mirada ms all de las recomendaciones

Ante todo, debemos recordar que los ejercicios fsicos o deportes que una mujer puede realizar varan en su tipo, intensidad, duracin y frecuencia. Sin embargo, vale la pena preguntarse cundo la cantidad de ejercicio realizado es suficiente o cundo es demasiada. En este sentido, las recomendaciones que acabamos de presentar resultan insuficientes para definir los distintos niveles de actividad fsica o el tipo de ejercicio que se puede realizar sin riesgo. Los ltimos estudios muestran que el ejercicio fsico, aun en niveles crecientes, no aumenta los riesgos de infertilidad, aborto, malformaciones congnitas, trabajo de parto prematuro, ruptura de membranas, desprendimiento de placenta, accidentes del cordn umbilical, alteraciones en la salud fetal, parto distcico, alteracin en el crecimiento del feto o dao en la salud de la madre 41. Asimismo, los estudios de seguimiento a largo plazo (5 aos) no han mostrado tampoco evidencias de alteraciones en el crecimiento postnatal o en el desarrollo neurolgico, ni en la incidencia de defectos estructurales. Estos estudios fueron realizados en mujeres que realizaron durante el embarazo ejercicios de escalamiento, aerbicos y step 42. Otro estudio muy interesante efectuado sobre mujeres sedentarias mostr que aqullas que haban iniciado un rgimen de ejercicios fsicos 3 a 5 veces por semana durante 20 minutos desde la octava semana de embarazo hasta el trmino del mismo, no haban mostrado mayores complicaciones durante el
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embarazo pero, curiosamente, haban presentado un crecimiento feto-placentario y un peso de nacimiento mayor que aqullas que haban permanecido con un rgimen de vida sedentaria 43. Otro estudio dividi a las mujeres en tres grupos que continuaban sus ejercicios durante 20, 40 o 60 minutos durante 5 veces por semana desde la octava semana hasta el trmino del embarazo. No hubo incremento en las complicaciones del embarazo en ninguno de los grupos, lo que confirma que si no hay complicaciones del embarazo, las mujeres sanas y que tienen entrenamiento pueden desempear una actividad fsica similar a los niveles pre-gravdicos. El grupo que tuvo hijos con un peso ligeramente menor que el resto de los grupos fue el perteneciente a las mujeres que se ejercitaban durante 60 minutos. Es probable que esto se deba a la disminucin de la cantidad de grasa en el neonato, con lo cual podemos intuir que el ejercicio modela de alguna manera la cantidad de grasa en el cuerpo del feto.
El papel de la dieta
Tambin se ha intentado estudiar el papel de la dieta, y especficamente de la cantidad y tipo de hidratos de carbono, sobre el crecimiento fetal y el tamao y peso al nacimiento. Los hallazgos muestran que los hidratos de carbono en la dieta alteran la respuesta de insulina en la madre, los niveles de glucosa en la sangre y el tamao del nio al nacimiento 47. Las mujeres sanas que tuvieron una dieta rica en vegetales y cereales procesados en forma de bebidas, comidas rpidas, panes o postres, tuvieron un incremento de peso mayor e hijos de ms peso que aquellas madres que consumieron un similar nmero de caloras pero obtenidos a travs de caloras en forma de hidratos de carbono de alimentos no procesados tales como vegetales, frutas, nueces o panes integrales. Estos hallazgos muestran que las modificaciones en la dieta pueden ser efectivas en el manejo de los embarazos de riesgo que pueden alterar el crecimiento fetal 44.
Beneficios maternos de una ejercitacin continua durante y luego del embarazo

El ejercicio fsico durante el embarazo y despus del parto: Beneficia el control del incremento de peso y la funcin cardiovascular. Disminuye el incremento de peso y el depsito de grasa corporal. Persiste luego del parto. Mejora la sensacin de bienestar y disminuye el estrs de la vida corriente y el msculo esqueltico. Podra mejorar la duracin y la seguridad del parto. Favorece la recuperacin luego del parto.
Beneficios de una ejercitacin continua durante el embarazo, para el nio

Disminuye el compromiso de la salud fetal durante el parto Disminuye la grasa corporal en los primeros 5 aos
43. 44. 43.
Mejora el desarrollo neurolgico al nacimiento y en los primeros 5 aos
Es probable que el efecto beneficioso se mantenga en la edad adulta (an debe confirmarse).
Recomendaciones para la embarazada

Advirtale a su mdico que usted realiza un plan semanal de ejercicios fsicos y analice los efectos del mismo sobre el embarazo.
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Si nunca ha realizado ejercicios o tiene un hbito sedentario y desea iniciar un plan, consltelo con su mdico. El ejercicio limitado, tres o ms veces por semana, no parecera aumentar los riesgos de un embarazo sin complicaciones y aun mejorara los resultados. Efecte ejercicios de precalentamiento previos y de relajacin posteriores. Use ropa adecuada y, sobre todo, un buen calzado. Evite los ejercicios violentos a ms de 3.000 metros de altura sobre el nivel del mar. Ejerctese de manera regular. No coma dos a tres horas antes del ejercicio. Si aparecieran durante el ejercicio contracciones, un sangrado vaginal o una prdida de lquido por vagina, suspndalo y consulte con su mdico.
Contraindicaciones absolutas a los ejercicios aerbicos durante el embarazo

Cardiopata hemodinmicamente descompensada. Enfermedad pulmonar restrictiva. Incompetencia stmico-cervical. Gestaciones mltiples con riesgo de parto pretrmino. Metrorragia persistente del segundo y del tercer trimestre. Placenta previa luego de la semana 26. Amenaza de parto prematuro en el corriente embarazo. Ruptura prematura de membranas. Preeclampsia/hipertensin inducida por la gestacin.
Contraindicaciones relativas al ejercicio aerbico durante el embarazo

Anemia severa. Arritmia cardaca no evaluada. Bronquitis crnica. Diabetes tipo 1 con inadecuado control. Obesidad mrbida. Extrema delgadez (IMC<17). Antecedente de vida sedentaria. Retardo de crecimiento intrauterino.
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Hipertensin arterial inadecuadamente controlada. Limitaciones ortopdicas. Convulsiones mal controladas. Hipertiroidismo mal controlado. Fumadoras de ms de 20 cigarrillos.
Signos a tener en cuenta para la suspensin de los ejercicios durante el embarazo

Metrorragia. Disnea. Mareos. Cefaleas. Dolor en el pecho. Debilidad muscular. Dolor agudo en pantorrilla (tromboflebitis). Contracciones uterinas peridicas. Disminucin de movimientos fetales. Prdida de lquido amnitico por genitales.
OTROS ASPECTOS NO MENOS IMPORTANTES

Para la prevencin de infecciones (HIV, hepatitis, ttanos, rubola, toxoplasmosis, sfilis, etc.) y otros aspectos se recomienda la lectura de la Gua para la Prctica del Cuidado Preconcepcional y del Control Prenatal, Ministerio de Salud, 2001 (tambin en Pgina Web www.msal.gov.ar).
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CAPTULO II
DE LA PSICOPROFILAXIS A LA PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD
Es necesario remitirse a la historia de la Psicoprofilaxis Obsttrica para valorar los cambios que ha sufrido la atencin de la embarazada con el correr del tiempo. A mediados del siglo pasado, eran ya varios los autores que haban propuesto diversas soluciones. En Inglaterra, en 1944, el Dr. Grantly D. Read introdujo el trmino de parto sin temor en su libro Childbirth without fear. Adverta que las embarazadas criadas en un ambiente que consideraba las experiencias del parto como muy angustiosas y llenas de dolor, solan tener partos difciles y dolorosos; mientras que las mujeres que paran con facilidad pertenecan a un ambiente que las haba educado con un enfoque opuesto. En la Unin Sovitica, en 1951, los Dres. Nicolaiev, Platonov y Velvosky, pertenecientes a la escuela pavloviana, centraron el mtodo en la madre e iniciaron la psicoprofilaxis o prevencion mental, utilizando mtodos hipno-sugestivos y la intervencin de los reflejos condicionados en la supresin del dolor. En Francia, en 1955, el Dr. Lamaze incluy la figura del padre en el parto, y en 1974 el Dr. Leboyer introdujo el trmino de Parto sin Violencia recreando la necesidad de un ambiente de tranquilidad durante el parto, valorizando el protagonismo del beb y poniendo de manifiesto su derecho a ser protegido. Se observa, pues, que el concepto de la preparacin para la maternidad fue evolucionando desde la idea de un parto sin dolor, a un parto sin temor; y desde ste hacia un parto que debe transcurrir sin violencia y con felicidad, con el objeto de lograr actitudes positivas en la futura madre frente a uno de los eventos ms importantes de la vida. Todas las culturas tienen alguna forma de preparacin para el parto. En este texto no nos referiremos a la preparacin tradicional que las mujeres reciben como transmisin cultural y que se funda en la internalizacin de valores de gnero; tampoco nos referiremos a sus mitos y creencias sino a la versin del sistema mdico acerca del parto institucional y sus relaciones con la mujer-madre-parturienta. Cuando nos remitimos a las concepciones del sistema mdico acerca del parto institucional surge en primer lugar la Psicoprofilaxis Obsttrica, cuyo objetivo (la sedacin del dolor, como medio para evitar o corregir las complicaciones dinmicas del parto) se lograba por medio de una educacin orientada a obtener un comportamiento sosegado y disciplinado, tal como lo explica en el Prlogo de su libro Psicoprofilaxis Obsttrica, el Dr. Ricardo V. Gavensky. Dicho mtodo se perfeccion con los aos, hasta ser utilizado, difundido y puesto en prctica en la mayora de los pases de Europa, Amrica y Asia con las modificaciones propias del profesional que lo utilizaba. Quedaba as librado a la capacidad y creatividad individuales, sin haberse generado un corpus terico capaz de modificar las pautas culturales de la comunidad en lo referente a la prctica obsttrica. Sin embargo, s produjo un cambio en cuanto a la conduccin, gobierno y direccin del Trabajo de Parto y Parto (Parto Mdico, de Kreis y Parto dirigido de Vorn y Pigeaud), medicalizndolo. Este control de la patologa obsttrica, con sus tratamientos, nos ha conducido a olvidar el papel que desempea el embarazo en la mujer como tal, respecto de su propia vida y de su vida de relacin. Aunque las tcnicas modernas han contribuido a que las mujeres encaren su embarazo con una actitud diferente, ms confiada y segura, todava queda mucho por hacer en trminos de recuperar esa necesaria integralidad.
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As, pasamos del postulado de Read Parto sin temor - Parto sin dolor y su procedimiento de analgesia obsttrica, a la escuela rusa con su mtodo de la Psicoprofilaxis psquica del dolor en el parto, denominndolo directamente Parto sin Dolor, nombre que quizs result en desmedro del mtodo ya que, aplicndolo, el dolor se atenuaba pero no desapareca. No obstante, estas ideas comenzaron a competir con las visiones culturales dominantes del parto necesariamente doloroso y produjeron un cambio que ampli el abanico de conductas posibles, sealando tanto a las embarazadas como a los profesionales de la salud, alternativas teraputicas respecto del dolor. En nuestro pas, diversos autores se han ocupado del tema. Cabe citar a J. Berutti, Bustos Morn y J. Len, todos ellos con referencia exclusiva a la Analgesia Obsttrica. En 1939, M. L. Prez expresaba: El estado psquico requiere vigilancia y atencin, sabiendo su inestabilidad durante la preez ..... y N. Palacios Costa afirmaba: Mucha importancia debe darse, para asegurar un parto feliz, a la preparacin psicolgica previa de la mujer que va a ser madre.... Como se puede advertir, los distintos autores, o bien se ocupaban exclusivamente de la analgesia o bien de lo psicolgico. Hasta entonces ninguno abarc la integralidad de la preparacin que necesariamente considera la maternidad como proceso dentro de una historia personal, familiar, social y cultural. Mirta Videla y Alberto Grieco introdujeron el trmino Psicoprofilaxis Obsttrica Interdisciplinaria. Entre sus principios, se cuenta el siguiente: La Psicoprofilaxis Obsttrica deber ser un servicio gratuito otorgado por el Estado a toda la poblacin, como un derecho inherente a la prevencin y cuidado de la Salud. Concordamos con este enunciado y consideramos que el equipo de salud debe constituirse en un autntico agente de cambio al respecto. Es precisamente el equipo de salud, consciente de la integralidad del proceso, el que puede actuar promoviendo las prcticas que guen, apoyen y acompaen a esa mujer sana, en un momento especial de su vida, colaborando en su adaptacin al nuevo estado. Esta postura argentina, que data de la dcada del 70, se diferencia de las condiciones netamente reflexolgicas. La Preparacin Integral para la Maternidad (PIM), es un conjunto de estrategias convergentes en el cual interviene la experiencia de cada uno de los integrantes del equipo de salud, a fin de transmitir a la comunidad los conocimientos necesarios para ejercer una Parentalidad Responsable.
Como se arriba a la Preparacin Integral para la Maternidad?

La medicina se ha practicado dentro de un contexto social desde los tiempos de Hipcrates (400 a de C.). Este famoso mdico aseveraba que quien desee ejercerla de manera adecuada debe proceder, en primer lugar, a estudiar el contexto en el que se mueve, la manera como viven y la que aspiran. Tambin es cierto que la medicina en general y, en especial, la medicina reproductiva se ha convertido en un campo altamente especializado que nos ha impulsado a utilizar nuevas tecnologas, haciendo que la perspectiva social en este aspecto se fuera reduciendo. Si definimos la Salud, como un estado de completo bienestar fsico, mental y social (y no slo la ausencia de enfermedad), no podemos dejar de considerar la Salud de la embarazada bajo ese mismo punto de vista integral. Los hbitos de vida de una persona podrn ser saludables o no, mientras que la atencin mdica apuntan a mejorar la salud. Estos factores no actan de manera independiente, sino que interactan y se afectan recprocamente.
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El sistema sanitario siempre es emergente de una cultura: factores econmicos, polticos y simblicos condicionan su prctica y creencias. Por lo tanto, no hay cambio en las concepciones sanitarias que no se pueda rastrear tambin en otros mbitos del hacer social. Por otra parte el equipo de salud, al ser vehculo de prcticas y valores, ejerce una poderosa influencia en la comunidad difundiendo nuevas y diferentes visiones que impregnan la cultura de cada poca. Sin embargo, el brindar solamente atencin mdica no siempre contribuye a la Salud puesto que no siempre es capaz de producir cambios en el comportamiento humano y sus condiciones sociales, econmicas y simblicas, determinantes significativos de la salud. Las mujeres y los nios son los grupos vulnerables donde impactan primero y en mayor grado los efectos del desarrollo socio econmico. Por lo tanto, sera ingenuo afirmar que los Servicios de Salud puedan conferir por s solos la salud. Sometido a las presiones estructurales, el sistema de atencin mdica las actualiza, as como tambin contribuye a modificarlas, por lo que su accin nunca est desvinculada del pensamiento y las condiciones materiales de su lugar y su tiempo. En el tratamiento del embarazo y del parto el sistema mdico hace un doble movimiento: primero se apropia del parto medicalizndolo, controlndolo y haciendo de l un motivo de intervencin profesional. Y luego, en un segundo momento del que es parte la transicin actual, trata de devolverlo a su matriz original, comprendiendo a la mujer en situacin de embarazo y parto, como parte de una familia y miembro de una comunidad, con sus valores, sus miedos, sus mitos y sus respuestas.
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CAPTULO III
CONSTITUCIN DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
La Gua de PIM basa su propuesta en el trabajo interdisciplinario, entendindolo como una tarea participativa, con distintos roles y enfoques integradores, realizada por un conjunto de profesionales de mltiples disciplinas, reunidos en una tarea comn y con una ideologa compartida. La participacin integrada mejora, desde todo punto de vista, las condiciones en que se llega a la maternidad, pudiendo cambiar el curso de las experiencias posteriores. El trabajo interdisciplinario es un aprendizaje asistemtico; implica estar permeable, aprender del otro, estar dispuesto a transmitir los conocimientos profesionales sin considerarlos centrales, estar dispuesto a exponerlos para que puedan ser moldeados por otros puntos de vista, y adquiridos por distintas culturas para ser modificados de acuerdo a sus necesidades, contribuyendo a un nuevo saber. En consecuencia, el equipo interdisciplinario es aquel que, a partir de la concepcin integral del proceso de la maternidad, es capaz de actuar protegiendo la salud de la embarazada desde el primer instante que puede establecer contacto con ella y su familia. El cuadro siguiente, intenta expresar lo dicho: Proteccin de la Salud de la Embarazada
Prevencin Informacin y sostn afectivo.
Control Clnico Eventual accin teraputica.
Preparacin Integral para la Maternidad Pautas que disminuyan desconfianza, temores, confusin, miedo, ansiedad.
Para llevar adelante esta tarea ser necesario, en primer lugar, propiciar la constitucin de un equipo de trabajo considerando la posibilidad de los profesionales interesados en el tema, dentro de la institucin. Es conveniente que el equipo est compuesto por un Mdico Obstetra, Obsttrica, Mdico Pediatra/Neonatlogo, Psiclogo, Trabajadora Social, Terapista Fsico o Kinesilogo, Nutricionista y Enfermera. Este equipo conformar una estructura capaz de aportar los conocimientos y mtodos que aplicarn en forma conjunta, con idntico entusiasmo y empeo. Cada profesional, en su especificidad, realizar las acciones que estime necesarias para disminuir las desviaciones y alteraciones que pueden producir sufrimiento o poner en riesgo el proceso de gestacin. No obstante, es necesario delimitar, con fines prcticos, las funciones de cada uno de los integrantes del equipo. La siguiente propuesta podr ser adaptada de acuerdo a las posibilidades, conocimientos y experiencia de los profesionales en cada institucin.
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Mdico obstetra - Obsttrica: En la tarea asistencial las funciones de ambos profesionales se diferencian en cuanto a las posibilidades de solucin de determinadas patologas. Dentro de la PIM, sus acciones son comunes en cuanto a prevencin e informacin referente al proceso del embarazo, por lo que deberan mancomunarse. Este rol, habitualmente es ejercido por la obsttrica, quien posee capacitacin de pregrado para tal fin, por lo que se considera que este recurso humano debera transformarse en el facilitador de la tarea grupal. Sin embargo, es vlido aclarar que cualquier integrante del equipo podr coordinar el trabajo grupal y podr hacer su aporte a partir de la especificidad del tema que se est tratando. El papel preferentemente ejercido por estos profesionales (Mdico Obstetra - Obsttrica) est dado por el conocimiento del proceso de embarazo. La habilidad, experiencia, conocimiento de cualquier integrante del equipo permitir la eleccin del profesional considerado por consenso para cumplir con la coordinacin grupal. Ambos iniciarn las acciones para disminuir, en lo posible, todas las desviaciones o y alteraciones que en el curso normal de la gestacin puedan ser causa de sufrimiento fsico o psquico. Realizarn entrevistas personales con la gestante y su familia, tratando en lo posible de conseguir un buen vnculo y un nexo positivo de comunicacin, a fin de obtener una buena anamnesis y un adecuado conocimiento de su situacin. Su papel primordial se centra en los encuentros de contenido educativo, cuidadosamente elaborados, en los cuales se aclararn dudas y se propiciar la participacin activa buscando el objetivo: la concientizacin de la maternidad / parentalidad responsables. Tales encuentros que, como se ver, apuntarn a la informacin respecto de todo lo referente al estado de gravidez, intentarn abarcar tambin para modificarlos los conceptos errneos o dudosos que pudiera traer la embarazada. Su constante permanencia al lado de la gestante resulta valiosa durante el embarazo y parto. Para ello es necesario que cuente con habilidad relacional (para comprender el contexto psico-afectivo y socioemocional de la embarazada), responsabilidad dentro del Grupo de Trabajo, conviccin y entusiasmo en la tarea, cualidades transcendentes para su labor. Mdico Pediatra/Neonatlogo: Su presencia es indispensable teniendo en cuenta que, por su intermedio, el equipo orienta a los padres en temas de puericultura y estimulacin de la lactancia, lo que contribuye a desvanecer temores y prejuicios, a aumentar el nivel de informacin, y a modificar la actitud de la madre hacia su futuro hijo. Luego del parto, generalmente pasa a ser el gua como lo fuera el obstetra al principio. Por eso es importante establecer un buen vnculo durante el embarazo, hecho que facilitar la relacin postnatal. En esta etapa, evitar que se produzca la disolucin del vnculo con el Equipo de Salud, procurando disminuir en la mujer la sensacin de abandono propia despus del parto, y estimulando de este modo la consulta puerperal. Es importante que contine sintindose apoyada y asegurada por un Equipo que tenga en cuenta a la madre, el nio y a su familia. Psiclogo: Su papel consiste en el esclarecimiento acerca del compromiso emocional del estado de gravidez, nacimiento, puerperio y atencin del recin nacido. Coordinar espacios de intercambio entre las embarazadas, a fin de promover los encuentros entre pares y para facilitar la expresin y la comprensin de las vivencias. Coordinar entrevistas individuales con las embarazadas cuando el equipo lo estime necesario. Partici-
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par en las entrevistas de admisin cumpliendo un papel de observador, con el propsito de registrar los datos que considere relevantes para ser considerados por el equipo. Trabajadora Social: Adaptar los contenidos del curso en los mbitos individuales, grupales y comunitarios a fin de difundir el mtodo y lograr la mayor convocatoria posible de mujeres interesadas en la preparacin. Asesorar y articular con el equipo las estrategias para el trabajo en la comunidad, integrndolo en la tarea comunitaria y aplicando las tcnicas necesarias. De esta forma operar como nexo articulador entre la comunidad, el equipo y los otros grupos de profesionales con los que se intercambiarn experiencias que enriquezcan la tarea y faciliten la divulgacin del mtodo. Terapista fsico o Kinesilogo: Ser el encargado de realizar una evaluacin postural esttica y dinmica de la embarazada, a fin de corregir vicios posturales, para evitar y/o solucionar la sintomatologa dolorosa si la hubiere, hecho comn en las embarazadas por las modificaciones plvicas y de columna que genera la gestacin. Este profesional debidamente capacitado, colaborar en la confeccin del desarrollo de un plan de ejercicios de gimnasia prctica, y en la enseanza de ejercicios de relajacin, respiracin, elongacin y fortalecimiento de grupos musculares. Cabe destacar que la enseanza de la tcnica de pujo siempre debe estar controlada, como veremos oportunamente, por la Obsttrica o Mdico Obstetra. Las clases de relajacin pueden ser reforzadas por prcticas de otras profesiones que refuercen al mismo tiempo la intensificacin del vnculo madre-hijo. Enfermera: Ayudar a acompaar, junto con el equipo, los cambios que afectan el normal proceso del embarazo, parto, puerperio, as como la atencin del recin nacido, sean estos cambios biolgicos, psicolgicos o sociales. Deber contar con una formacin adecuada, que le permita reconocer signos de alarma a fin de comunicarlo al equipo de salud. Establecer una comunicacin efectiva con la embarazada y su familia para facilitar el acercamiento al equipo. Comprendindola y orientndola adecuadamente podr obtener colaboracin y cambios de comportamiento si fueran necesarios, que contribuyan al normal desarrollo del proceso perinatal. Fomentar el desarrollo de un ambiente clido y acogedor que ser percibido por la embarazada y la familia que ingresa al grupo de trabajo. Colaborar, junto al resto del equipo, en la evaluacin para la captacin de gestantes inasistentes al control prenatal, oportunidad sta para proponer su ingreso al Curso de Preparacin para la Maternidad. Nutricionista: Es la integrante del equipo de salud que se ocupa de todos los aspectos relacionados con el cuidado nutricional del binomio madre-hijo. Recomienda los cuidados apropiados para sostener una alimentacin completa y adecuada para esta situacin biolgica, caracterizada por una alta vulnerabilidad desde este punto de vista . Planifica y desarrolla, junto con las embarazadas y sus familias, actividades de educacin alimentaria nutricional (EAN) con el propsito de lograr conductas positivas y duraderas en relacin con la produccin, seleccin, higiene y conservacin, preparacin y consumo de los alimentos disponibles y culturalmente aceptados por la comunidad. Es importante destacar que todos los integrantes del equipo interdisciplinario, en un accionar mancomunado, deben fomentar el sostenimiento de la Lactancia Materna. Tambin asesoran sobre la correcta implementacin del proceso de destete y la oportuna alimentacin complementaria del beb, a partir del
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sexto mes de vida. Asimismo, pueden realizar visitas domiciliarias de motivacin y capacitacin de la comunidad a fin de contar con multiplicadores de la tarea educativa en la promocin y proteccin de la misma. El trabajo interdisciplinario en la Preparacin Integral de la Maternidad se constituye con los siguientes objetivos: v Incrementar los niveles de prevencin para afrontar situaciones generadas por el embarazo. v Reforzar la satisfaccin de las necesidades de Salud y el normal desarrollo del embarazo. v Motivar la participacin de las embarazadas respecto de la promocin de su propia salud. v Estimular la participacin y promocin de la salud en los grupos de mayor riesgo. v Promover la participacin de distintos profesionales en el enfoque integral necesario. El Equipo de Salud orienta sus funciones a: v Fomentar la capacidad de autocuidado. v Incrementar el apoyo mutuo de la pareja y la familia. v Proteger el ambiente familiar en el que se incluir el nio por nacer. v Generar pautas de puericultura y control. v Recuperar el protagonismo de la mujer en el parto.
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CAPTULO IV
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METODOLOGA DE ENSEANZA
Entre el conjunto de elementos indispensables para cualquier integrante del equipo de trabajo y a fin de poder desarrollar actividades que arriben a una correcta preparacin de la embarazada, es de fundamental importancia el conocimiento del Mtodo de Enseanza, as como el lenguaje a emplear y el grado de acercamiento que cada profesional debe tener con la o las embarazadas. Esto involucra, por consiguiente, el conocimiento general del fenmeno educativo, su pedagoga y su didctica. Si decimos que la Pedagoga es el conjunto de conocimientos sistemticos relativos al proceso o fenmeno educativo, debemos considerar que este fenmeno educativo es un proceso social (transmisin de valores del patrimonio cultural de una generacin a otra) y al mismo tiempo un proceso individual (cada individuo asimila los conocimientos en forma progresiva y en un constante intercambio con el medio). Como vemos, el medio, la familia, el Equipo de Salud, son los campos propicios para la transmisin sistemtica (intencional y selectiva) o asistemtica (espontnea u ocasional), de cambios de conductas positivos para la concrecin de un objetivo. Por otra parte, la Didctica estudia las tcnicas de ensear, esto es, el conjunto de principios, recursos y normas que el docente debe conocer y saber aplicar para orientar en el aprendizaje. En nuestro caso, se deber tener claramente presentes los objetivos a alcanzar, la programacin de ese aprendizaje y el mtodo a emplear, sabiendo que el xito depende en gran parte de este punto. La didctica tradicional se diferencia de la moderna. En la primera el conocimiento docente era el protagonista exclusivo. En la segunda, el docente orienta, estimula y evala el aprendizaje, teniendo como eje primordial al interlocutor en este caso la embarazada, que acelerar o atrasar el proceso de acuerdo a sus necesidades. Es ste un punto importante a tener en cuenta, ya que en nuestro medio nos encontraremos con grupos muy heterogneos que regularn la enseanza de maneras muy diversas. Sabemos que todo mtodo didctico debe contar con los siguientes principios: 1. Finalidad: un objetivo determinado. 2. Ordenamiento: procedimientos continuos en una progresin calculada. 3. Adecuacin: adaptacin a la capacidad de la o las embarazadas. 4. Orientacin: definida y concreta, para que el aprendizaje sea efectivo. 5. Economa: un proceso que transcurre en forma rpida y fcil.
TCNICAS UTILIZADAS
Las tcnicas son los medios utilizados para facilitar la interaccin y la participacin activa de las embarazadas y su familia en los encuentros. Como toda herramienta, hay que saber para qu sirve la tcnica, y cmo y cundo debe utilizarse. Posible clasificacin de las tcnicas: segn la tecnologa que utilizan: Simples: carteles, collages, juegos, cartillas, etc. Complejas: videos, filmaciones, diapositivas, transparencias etc. b) segn los objetivos especficos para los que se utilizan: De relacionamiento o animacin, juegos, expresin corporal o grfica. De integracin grupal, con diferentes grados de participacin . De aprendizaje, cuya utilizacin requiere el concurso activo del que lo propone (juegos participativos o de mesa), que poseen mayor autonoma (video, audio cassette) para adquirir, socializar, diseminar e investigar nuevos conocimientos. Un buen mtodo facilita el aprendizaje. En consecuencia, al elegirlo se procurar que su desarrollo cumpla las siguientes etapas: Motivacin. Integracin. Fijacin. Si bien la motivacin del aprendizaje es un hecho individual, ligado generalmente a una necesidad o a un inters personal, en muchas otras oportunidades, la funcin incentivadora resulta fundamental especialmente en acciones de salud. La Integracin, por su parte, permite la visin en conjunto de todos los conceptos vertidos, hecho clave para la concrecin de objetivos. Por ltimo, la Fijacin es fundamental para que los conocimientos adquiridos pasen a ser permanentes, efectivos y llevados a la prctica.
LENGUAJE, CONDUCCIN Y ACERCAMIENTO PROFESIONAL

El acto de capacitacin implica necesariamente dos momentos. El primero, inicial y asimtrico, de superioridad transitoria, determinado por el hecho de que el coordinador grupal conoce el contenido que ha de transmitir y que ha de llevarle al fin que se propone, contenido y fin usualmente desconocidos por la embarazada al inicio de las reuniones. El segundo momento, de igualdad, corresponde al verdadero intercambio, a la verdadera transformacin.
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Es por ello que resulta necesario que el coordinador grupal, adems de su inclinacin natural por el tema, presente vocacin, honestidad en la tarea y tacto pedaggico. Este ltimo concepto comprende al lenguaje como herramienta principal de acercamiento. El lenguaje debe ser simple, adecuado al nivel intelectual del grupo, afectivo, nunca fro o triste, ni burln o vulgar. Los conceptos se deben expresar con claridad, despertando el inters vivencial, estimulando la participacin activa, impulsando al integrante tmido y equilibrando al excesivo. Se procurar alentar un clima grupal agradable donde cada uno pueda realizar el proceso a su propio ritmo. Dicha comunicacin puede provocarse por medio de preguntas tendientes al intercambio, la exposicin y el dilogo. Estas preguntas deben ser poco repetitivas, formuladas con la mayor claridad posible y evitando las respuestas monosilbicas. La exposicin, como es sabido, ha sido una forma de enseanza de la que se abus en sobremanera en el pasado. No obstante, en nuestro caso y en combinacin con las otras, puede ser til si se incluye un relato sentido, sencillo y comprensible, lleno de sugestiones que movilicen las dudas y estimulen la participacin. Una buena exposicin en temas desconocidos por los participantes del grupo como sntomas del trabajo de parto o higiene y puericultura del recin nacido, por ejemplo, si ha sido bien hecha, construir la imaginacin del que escucha y vivenciar el hecho transformndolo positivamente. El dilogo, al permitir la participacin, exige la moderacin necesaria de los integrantes para poder escuchar y hablar oportunamente. Poco a poco, cada integrante ir comprendiendo lo necesario sobre el respeto a las ideas ajenas, introduciendo el orden necesario, usando un tono natural, corts y gentil que favorecern la discusin y el aprendizaje. Es importante considerar que lo esencial en el proceso de aprendizaje grupal est dado por la posibilidad del dilogo vivencial de cada uno de los integrantes. El lenguaje no verbal puede sumarse al lenguaje hablado ya sea subrayndolo, reforzndolo o contradiciendo lo que se dice, por medio de la postura, la expresin facial, el contacto visual etc. Se puede llegar a las personas por medio de mensajes de distinto tipo y provocar que las dificultades afloren (permitiendo la posterior ayuda), o por el contrario, bloquear el proceso, impidiendo el vnculo de asistencia. Muchas veces, cuando una persona est tratando de superar una dificultad o hacer frente a una experiencia emocional dolorosa, se producen silencios. En algunos casos, es un signo de que est trabajando y luchando con sus sentimientos o con las palabras para poder expresarse. El profesional necesita ser sensible a estos momentos de silencio, teniendo cuidado de no molestar el proceso, por la ansiedad individual de conversar o de explicar. Para facilitar a alguien a que retorne de su silencio se requiere un tratamiento cuidadoso y respetuoso. Por otro lado, hay rasgos que nos comunican imgenes positivas. Son stos la flexibilidad, la gentileza, la empata, la sinceridad y la calidez no posesiva. Un trabajador de la salud puede reconocer que no posee naturalmente todos estos rasgos, pero seguramente podr descubrir que se los puede cultivar en forma consciente. El facilitador debe estar alerta y ser sensitivo a los requerimientos grupales para ofrecer herramientas apropiadas al grupo y que stas tiendan a la solucin de problemas.
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MTODO PROPUESTO
Consideramos que el mtodo ms eficiente es el de formacin de grupos. Especficamente en la tarea que nos compete, la idea es poder trabajar con la modalidad de Taller de Grupos Operativos. Para ello, es necesario preguntarse cmo va a trabajar ese grupo de personas, lo que alude a una tcnica, a un dispositivo tcnico, a un encuadre. Dentro del Equipo de Salud se establecern un facilitador y observadores. Es importante delimitar los roles y funciones del facilitador, partiendo de un esquema referencial con el que vamos a operar. Al constituir un Grupo de Trabajo con embarazadas, la Obstetria es el recurso humano que naturalmente ejerce la funcin de facilitador, por sus conocimientos sobre el tema, aunque esto no es una condicin sine qua non, ya que todos los integrantes del Equipo de Salud deben contar con pleno conocimiento del tema, la tarea y objetivos. Los dems integrantes del Equipo asumirn una participacin silente en la interaccin grupal, pero plenamente activa en la elaboracin de conclusiones del trabajo o la reunin. Es importante el papel de los observadores grupales, que colaboran en la evaluacin de cada integrante, ya que es fcil suponer que al facilitador se le escaparn actitudes, palabras, hechos, miradas, capaces de originar actos evaluativos puntuales respecto a cada integrante del grupo. Este trabajo colaborativo de los profesionales es fundamental para el logro de una perfecta evolucin del proceso grupal y personal de las participantes. En el caso particular del trabajo con embarazadas, la evaluacin grupal permitir establecer si todas o la mayora de ellas son contenidas en el grupo, lo que implica favorecer el ciclo que vive la gestante, esto es, su embarazo. Sin embargo, tambin es necesario tener en cuenta la actitud que demuestre cada embarazada en forma individual. En sntesis, se puede afirmar que la evaluacin grupal es el medio, mientras que la evaluacin individual la finalidad de nuestra tarea. Es necesario destacar que, tanto en las evaluaciones de proceso del grupo (Equipo de Salud) como en las del grupo gestantes-familia, se debe tener presente que, independientemente de la actividad grupal, es conveniente individualizar a cada embarazada y sus acompaantes, a fin de evaluar el proceso de ese grupo primario. La frecuencia de ambas evaluaciones sern determinadas por el equipo, segn conveniencia o necesidad.
ACERCAMIENTO A LA COMUNIDAD.
La Gua de Preparacin Integral para la Maternidad tiene una dimensin intramural, (Centros de Salud, Posta Sanitaria, Hospital) y otra extramural (comunitaria), ambas necesarias y complementarias. En la dimensin intramural, adems de las acciones anteriormente mencionadas para el equipo adaptadas localmente, resulta indispensable la capacitacin del recurso humano dentro de la institucin. No nos referimos al equipo interdisciplinario dedicado a la PIM, sino a todo aquel personal que se halla involucrado en la asistencia materno infantil. De esta forma se potencian las acciones en beneficio de las embarazadas, los recin nacidos y sus familias durante todo el tiempo que permanezcan en el efector, ofreciendo un mximo de oportunidades para proveer los servicios adecuada y oportunamente. Esta cooperacin mejora la accesibilidad, la captacin, la cobertura y la calidad de las prestaciones.
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En cuanto a las actividades extramuros, el trabajo dentro de un espacio social, cultural y geogrfico comn hace posible compartir las acciones decididas por la misma comunidad y para la comunidad. Con esta estrategia adicional se hace posible que, a nivel local, se asuma la responsabilidad de proporcionar las mejores condiciones de desarrollo para las familias y sus integrantes. Este trabajo facilita la captacin de las embarazadas y permite mejorar las condiciones que pueden afectar negativamente la parentalidad a travs del diagnstico oportuno de situaciones de riesgo, gracias a la visita domiciliaria mediante la cual se realiza seguimiento, contencin, evaluacin de vivienda y de prcticas arraigadas, aporte de conocimientos, etc. La cooperacin con organizaciones no gubernamentales (ONGs), entidades intermedias e institucionales del estado (agrupaciones barriales, religiosas, de gnero, de capacitacin, etc.) que comparten objetivos con la PIM fortalece la participacin social y da lugar a la formacin de redes capaces de potenciar acciones y dar apoyo complementario de las formas ms variadas (desde la oferta de espacios de discusin hasta recursos materiales y humanos). La concientizacin que se logra a travs de la difusin de los objetivos, contenidos y acciones de la PIM permite que la poblacin tome conciencia de su importancia y plantee sus necesidades. Debe orientarse tanto hacia los niveles de decisin (dirigentes polticos, profesionales, lderes comunitarios y de opinin) como hacia la poblacin general. La propuesta aconsejada es el proceso de debate constante y la posterior implementacin de las acciones pertinentes, ya sea por demanda espontnea o por oferta del propio equipo. En este aspecto tiene gran importancia el trabajo con los medios masivos de comunicacin, no slo mediante la transmisin de mensajes de prevencin, sino con la oferta de espacios de discusin de los grupos comprometidos en el mejoramiento de la salud integral. Decirle a la poblacin lo que debe hacer o valorar es diferente a ayudar a que lo descubra por s misma a travs de la participacin. Esta ltima opcin posibilita el aprendizaje, haciendo que el saber sobre la salud sea un patrimonio de todos. Asimismo, permite detectar, capacitar y aprovechar a los lderes de la comunidad para la prevencin y promocin de la salud. El Equipo de Salud, en este rol, debe ajustarse a las caractersticas culturales locales y proponer soluciones nacidas de las propias necesidades de la comunidad, para insertarse dentro de ella de manera eficaz y sostenible en el tiempo. Es necesario tener en cuenta que prevencin implica pensar en los factores que afectan la Salud de todos y esas causas dependen principalmente de la realidad social. Existen dos vocablos similares, prever y prevenir, que de ninguna manera son sinnimos. Prever, significa saber con anticipacin lo que va a suceder; mientras que prevenir quiere decir prepararse con anticipacin. Por lo tanto, el Equipo de Salud que desee prevenir futuras patologas o desviaciones mediante la capacitacin de las embarazadas deber prepararse, organizarse, a fin de satisfacer las necesidades de la manera ms racional, econmica y efectiva posible.
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Organizarse es, al mismo tiempo, determinar la situacin, reconocer las oportunidades de cambio, generar objetivos, tomar decisiones, verificar su cumplimiento y evaluar los resultados. Las herramientas bsicas son: 1. Planificar 2. Organizar 3. Ejecutar 4. Evaluar que responden a cuatro preguntas bsicas en el mismo orden: 1. Qu se quiere alcanzar o qu se va a hacer? 2. Cmo se va a hacer? 3. Cmo se est haciendo? 4. Cmo se ha realizado ? Por ltimo, se deber lograr que todos los miembros del Equipo participen de estas acciones, lo que implica capacidad de coordinacin, es decir, la posibilidad de lograr la integracin de los mismos en un proyecto comn.
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CAPTULO V
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GUA PARA LA PROGRAMACIN DE UN TALLER DE GRUPOS OPERATIVOS
Programar es determinar los objetivos que se desean conseguir y la direccin o el camino para alcanzarlos. Es una actividad reflexiva anterior a cualquier accin a emprender y se ocupa del impacto futuro de las decisiones actuales. En la prctica, se deber contar con un plan general de accin que explique qu se va a hacer, en qu momento, con qu recursos , con quines y de qu manera. La organizacin procura adecuar los recursos previstos en la planificacin, presupone la distribucin de tareas, la asignacin de roles, el anlisis de la infraestructura bsica con la que se cuenta, siguiendo un criterio ordenador. Es necesario disear una estructura, expresada grficamente en un organigrama, donde se clarifique y defina la participacin, funciones, coordinacin y delegacin de actividades. Se deber dar respuesta a los requerimientos bsicos de todo taller en cuanto a: Edad del embarazo para comenzar la PIM. Duracin total del Taller. Nmero de reuniones grupales. Duracin de cada reunin grupal. Distribucin del temario.
REQUERIMIENTOS BSICOS Entrevista de admisin

Todo taller grupal de Preparacin Integral para la Maternidad debe iniciarse con una primera entrevista personal que permita conocer las expectativas de la embarazada, su personalidad, actitud y antecedentes, que pueden o no facilitar su inclusin en un grupo de pares (otras embarazadas) y la interaccin con el equipo de salud interdisciplinario que lo coordina. Debe realizarse en forma temprana, prxima a la primera consulta prenatal. Se trata de una interaccin verbal en la que el entrevistador orienta el dilogo y acta de acuerdo a ello, por lo que preferentemente estar a cargo de la Obsttrica, con la participacin del psiclogo del equipo en calidad de observador. La entrevista, como instrumento del mtodo clnico, tiene mltiples usos y objetivos. Para esa primera comunicacin con el equipo de salud representado en este momento por los profesionales mencionados y la embarazada con sus acompaantes, conviene procurar un marco propicio, en un lugar fsico apropiado, favoreciendo una atmsfera agradable y de confianza. Esta entrevista puede ser estructurada (cerrada) o no estructurada (abierta). En el primer caso toma la forma de un interrogatorio o cuestionario, sobre la base de un formulario con preguntas establecidas
con anterioridad, planteadas en un mismo orden, con trminos previamente preparados y estrictamente normatizados. En ese formulario se registran las respuestas, ya sea de modo textual, ya sea en forma codificada. La modalidad abierta, en cambio, carece de una estandarizacin formal; se trata de articular preguntas abiertas que son respondidas dentro de una conversacin. Es una entrevista focalizada puesto que se desarrolla alrededor de una serie de tpicos a investigar. Para ello el entrevistador necesita experiencia, habilidad y tacto que le permitirn saber buscar aquello que quiere conocer, permitiendo la expresin y el esclarecimiento de datos, sin efectuar sugerencias. Si bien esta Gua propone la entrevista no estructurada, pueden existir situaciones especficas en que los integrantes del equipo de salud necesiten profundizar sobre algn aspecto particular que requiera la implementacin del modelo cerrado, haciendo uso del cuestionario previamente establecido. La entrevista de admisin, llevada a cabo por dos profesionales del equipo en este caso la Obsttrica y el Psiclogo permite un mayor aprovechamiento del encuentro: mientras uno se encarga de la coordinacin de la misma, el otro investiga la configuracin de campo que el desarrollo de la entrevista permite, esto es, observa la conducta de los entrevistados y la dinmica de la interaccin. De este modo, se utilizar la entrevista para realizar un diagnstico situacional del contexto familiar, y social, que medir las posibilidades de aprovechamiento del curso, as como un diagnstico aproximado de personalidad de la gestante. Esta entrevista resultar operativa en la medida en que permita esclarecer el propsito de las acciones de prevencin para la Maternidad, operando como la puerta de entrada al programa, por lo que se considera adecuado efectuarla despus de la primera consulta prenatal. La asistencia y aprovechamiento de las futuras reuniones depender en gran medida del xito de esta primera entrevista.
Edad del embarazo para comenzar la PIM

No es posible prefijar el inicio de la preparacin sin tener en cuenta la individualidad y necesidad de cada embarazada y su grupo familiar. Creemos conveniente que, desde la primera consulta al Control Prenatal, la embarazada sea referida al equipo de Preparacin Integral para la Maternidad, a fin de que se realice una Entrevista de Admisin que remitir luego a la actividad Evaluacin Postural. Durante esta ltima se confeccionar una ficha kinsica que permitir, de acuerdo a cada caso, sugerir indicaciones correctivas para la actividades cotidianas en etapas tempranas del embarazo. El objetivo es corregir vicios posturales para atenuar futuras molestias, producto de las modificaciones seas propias del proceso. Se indicarn ejercicios correctivos y se iniciarn los primeros contactos con el equipo, reforzando la interrelacin y acercamiento con sus integrantes. El Taller de Preparacin propiamente dicho, secuencia de reuniones informativas y preparacin fsica, se iniciar a partir de la 26 semana de gestacin (sexto mes), para cuyas explicaciones se deber referir al tema Mantenimiento y vigilancia del estado fsico de la embarazada (Capitulo VII).
Duracin total del Taller

Para este punto es necesario, en primer lugar, aclarar la constitucin de los grupos de embarazadas. El taller de preparacin puede ser pensado para grupos cerrados, con un inicio y fin establecidos previamente, (en las semanas 26 y 36 respectivamente), con un claro desarrollo secuencial de reuniones y sin modificacin en el nmero de participantes. Los talleres destinados para grupos abiertos, tienen tambin un inicio establecido (en la semana 26)
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pero su secuencia de reuniones est dada por las necesidades propias del grupo; el final del taller est dado por el momento del parto y pueden ingresar nuevos participantes en cualquiera de las reuniones. Cabe destacar que en este segundo caso se requiere de los integrantes del equipo interdisciplinario una mayor experiencia y habilidad de coordinacin, para ajustar la referencia informativa, producto de la necesidad de los participantes, y al mismo tiempo no omitir informacin necesaria.
Nmero de reuniones grupales

Si se trata de grupos cerrados, podr establecerse un mximo de hasta 10 reuniones grupales. Estas reuniones se realizarn semanalmente. La experiencia indica que sta parece ser la frecuencia ideal entre reuniones para reducir el ausentismo, ya que ste se hace notar cuando las reuniones son ms espaciadas en el tiempo. En los grupos abiertos, en los cuales el fin del taller corresponde al momento del parto, no se podr planificar un nmero exacto de reuniones, aunque generalmente coincide con lo establecido para grupos cerrados.
Duracin de cada reunin grupal

Se aplicar la tcnica de grupo operativo, teniendo cada reunin una duracin de 45 minutos para el intercambio informativo, tendiendo a promover la participacin activa de la embarazada y su pareja. Posteriormente, durante 30 minutos, se desarrollar la actividad fsica para la secuencia respiracin- relajacin - fortalecimiento elongacin relajacin. El lugar donde se realice el curso ser lo ms confortable posible; con una sala amplia, bien iluminada y ventilada, y si fuera posible climatizada; pintada con colores agradables, con cuadros en las paredes, y si tuviera ventanas, las mismas deberan tener cortinas; adems deber disponerse de asientos confortables. Todo debe contribuir a que el lugar sea lo ms parecido a una casa. Elementos necesarios: pizarrn, tizas/marcadores de colores, borrador, lpices y papel; lminas, diapositivas y proyector de diapositivas o filminas y retroproyector y si fuera posible, proyector de PC, videocasetera, TV y equipo de audio. Para la actividad fsica se requerirn colchonetas en cantidad adecuada y elementos a utilizar como aros, pelota, globos, bastones, etc.
Distribucin del temario

De acuerdo al nmero de reuniones grupales previamente estipulado, el temario deber distribuirse en talleres tericos, talleres prcticos de preparacin fsica, y ejercicios de preparacin y mantenimiento, incluyendo la respiracin durante el parto.
Los talleres tericos

Anatoma y fisiologa femeninas: Crecimiento, rganos internos, menstruacin, rganos externos, cambios del cuerpo durante el embarazo. Fertilizacin, impregnacin, implantacin, divisin celular, el comienzo del crecimiento del embrin Anatoma y fisiologa masculinas. Higiene del embarazo; cuidados odontolgicos, drogas, alcohol, cigarrillo, tinturas. Lactancia materna, cuidados del pezn, cambios corporales. Nutricin de la embarazada, alimentos necesarios, alimentos que se deben evitar.
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Preparto: Caracterstica de las contracciones, prdida del tapn mucoso; rotura de la bolsa de aguas, color de las mismas, su importancia; signos de alarma. Trabajo de parto; contracciones del Trabajo de Parto. Perodo expulsivo; pasaje del feto por el canal de parto; posiciones durante el parto. Importancia del acompaante en el perodo dilatante y en el perodo expulsivo. Vas de terminacin del parto: eutcico, frceps, cesrea. Anestesia. Posibilidad de expresar temores en relacin con enfermedades del beb y de la madre. Puerperio: cuidados, higiene, bao, loquios. Trastornos del humor materno posteriores al parto. Lactancia y cuidados del Recin Nacido: estmulo del vnculo madre-hijo; cuidados del recin nacido.; ictericia, lmpara, higiene, signos de alarma; alimentacin de la madre y el nio; estimulacin temprana. Grupo de reflexin con la pareja o familiar continente. Procreacin responsable, mtodos anticonceptivos. Prevencin del HIV e ITS. Autocuidado y fomento de actividades preventivas en la pareja sexual. Sntesis y repaso.
Los talleres prcticos

La preparacin fsica de la embarazada:
1) Importancia de la preparacin fsica de la madre para el embarazo, parto y puerperio. 2) Informacin sobre la funcin muscular (relajacin de puntos tensionales); fortalecimiento de msculos abdominales, piso pelviano, correccin de postura; elongacin de aductores, abdominales, lumbares, pectorales e isquiotibiales. Ejercicios respiratorios. 3) Actitud postural de la embarazada ante actividades del trabajo y el hogar; adaptacin y correccin de postura. Cuidados posturales. Entrenamiento y elongacin de la musculatura del piso pelviano. 4) Ejercicios de preparacin: con la siguiente secuencia: precalentamiento, respiracin, fortalecimiento, elongacin, relajacin. 5) Estudio de las etapas pre-expulsiva y expulsiva. Contencin de la respiracin. Simulacro de pujo en las distintas posiciones a elegir durante el parto. 6) Colaboracin durante el trabajo de parto. Contracciones en diez (10) minutos, control por reloj y tcnicas a emplear en las sesiones. 7) Recuperacin puerperal. Objetivo: recuperacin de la tonicidad muscular y la derivacin correspondiente frente a eventuales disfunciones orgnicas.
Ejercicios de preparacin y mantenimiento

Otro de los cambios importantes que ha sufrido la preparacin para la maternidad consiste en la rutina de ejercicios que se ensean a las embarazadas que concurren a los talleres. Estos ejercicios estn librados a la creatividad del preparador adiestrado para el trabajo con las embarazadas, respetando en cada reunin la secuencia Respiracin Relajacin Fortalecimiento Elongacin Relajacin y sugerir su prctica en el domicilio a efectos de mantener una secuencia diaria.
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La respiracin durante el parto

El cansancio es, sin duda, el peor enemigo para el logro de los beneficios que pueden obtener mediante la aplicacin de lo aprendido en la Preparacin Integral para la Maternidad. Por eso es que se otorga fundamental importancia a la respiracin de la embarazada. De hecho, en los ltimos aos, en una bsqueda que intenta mejorar la relacin entre la oxigenacin y el manejo adecuado del parto, se han modificado las prcticas respiratorias que se llevaban a cabo para contrarrestar cada contraccin y cuya aplicacin acababa minando las fuerzas de la madre. Hasta hace muy poco tiempo la embarazada tena que incluir en su rutina todo un repertorio de distintos tipos de respiracin que deba usar en las diversas etapas del parto: respiracin torcica, retenida, superficial, agitada, etc. Actualmente, en este aspecto, las prcticas se han simplificado. Aunque todava hay quien sigue utilizando los jadeos, el nmero de tcnicas respiratorias a practicar ha disminuido radicalmente. Actualmente, slo se indica una inspiracin profunda cuando comienza una contraccin, a la que luego sigue una respiracin rtmica y pausada. Al notarse el fin de la contraccin se realiza otra inspiracin profunda seguida de una exhalacin lenta, en 5 veces. En este aspecto, ahora se destaca la importancia de un ritmo respiratorio cadencioso, que resulta mucho ms efectivo y fcil de realizar en forma adecuada durante todo el trabajo de parto. Antes, aunque la tcnica de los jadeos hubiera sido muy bien aprendida, ocurra que algunas mujeres comenzaban a utilizarlos desde las primeras contracciones, producindose con esto un terrible cansancio y una hiperventilacin capaz de descompensar a la madre e, incluso, de causar daos al beb. En resumen, debe tratarse que la mujer inicie el trabajo de parto lo ms relajada y libre posible, sin condicionamientos ni presiones ejercidas por el equipo. La relajacin puede obtenerse mediante la informacin y el aprendizaje de tcnicas basadas en la funcin agnica y antagnica de los msculos y de los diversos grados de tensin nerviosa que actan y modifican la situacin del sistema muscular. Para el perodo expulsivo se recomienda efectuar una inspiracin profunda al empezar la contraccin; una segunda inspiracin profunda para dejar que la contraccin se instale y, finalmente, una tercera inspiracin, profunda y contenida, a fin de lograr que el diafragma descienda, se apoye sobre el fondo del tero y, conjuntamente con la fuerza del pujo, ayude al beb a salir. Gracias a esta instruccin se puede hacer ms llevadero el trabajo de parto porque la mujer, en lugar de ponerse tensa y ofrecer resistencia, procura relajarse facilitando el parto. En el 8o mes del embarazo, se debe abordar el Ensayo del Parto; asegurndose de que la respiracin sea la adecuada durante la simulacin de la fase de dilatacin y, adems, sea contenida y acelerada acertadamente en la simulacin del perodo expulsivo, al tiempo que la madre realiza los esfuerzos indicados para el pujo. No se considera conveniente relacionar conceptualmente el pujo con los esfuerzos para evacuar, ya que en la evacuacin intestinal se usan los msculos del piso de la pelvis, que comprimen al recto y al mismo tiempo a la vagina.
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EJECUCIN DE LOS TALLERES

Las teoras de marketing indican que, para que el usuario le d valor al servicio, es necesario publicitarlo para que sea adquirido. Salvando las distancias, es necesario hacer conocer el programa de preparacin integral para la maternidad, entusiasmar a la embarazada con la propuesta, y conseguir los recursos necesarios para su ejecucin. Para ello es necesario conocer al destinatario, interpretar sus necesidades, establecer prioridades y ofrecer un servicio de calidad. Adems, ser fundamental evaluar lo realizado, lo que implica obtener informacin acerca de cules han sido los resultados en cuanto al cumplimiento de los objetivos. La evaluacin permite tambin establecer la necesidad de iniciar nuevamente o de modificar el proceso de programacin. Los conceptos que intervienen en la evaluacin son: Informacin, Desviacin, Correccin. Es decir, la evaluacin consiste en recabar informacin para determinar desviaciones entre objetivos y resultados, a fin de establecer medidas correctivas. Por eso un proceso de evaluacin permanente contribuye a acercar cada vez ms los resultados a los objetivos propuestos. Los encuentros participativos y el trabajo grupal tienen por finalidad transmitir a la embarazada y su pareja criterios adecuados para el cuidado del embarazo y del nio por nacer. Los profesionales que constituyen el equipo interdisciplinario, debern tener capacidad para que la embarazada y su grupo familiar comprendan: Los mecanismos de la reproduccin humana. Las manifestaciones propias del embarazo normal en sus distintas etapas. Los factores de riesgo y los signos de alarma en las distintas etapas del proceso reproductivo, y explicar su significado. La importancia del control prenatal precoz, peridico y completo. El funcionamiento del lugar donde se realizar el parto y la internacin posterior, idealmente a travs de visitas guiadas. Las acciones necesarias para los cuidados del embarazo y puerperio normales. Los primeros cuidados y las caractersticas especiales del RN. Esto implica abordar cuestiones terico-prcticas, organizadas de modo que constituyan un conjunto de conocimientos articulados y coherentes. Las reflexiones a las que arribar el grupo de trabajo procurarn transformar positivamente los factores que condicionan la salud de la embarazada. Por otra parte, tal transformacin se sostiene con los recursos que cada miembro del equipo moviliza y organiza para que cada aporte multiplique su efecto y contribuya a la resolucin de obstculos y dificultades. En otras palabras, cada encuentro o charla deber partir de un cmo de interrogatorio amplio para llegar a un cmo de estrategias concretas y cotidianas. En este sentido, se busca que la pareja asuma, frente a la situacin que atraviesa, una postura propia, apoyada en argumentos vlidos, que fortalezcan su confianza as como la reflexin y discusin.
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TCNICAS PARTICIPATIVAS EN EL TRABAJO GRUPAL CON EMBARAZADAS.

Es una forma de educar al grupo de embarazadas basado en el inters ldico, permitindole fijar conceptos bsicos del control del embarazo, parto y puerperio. Utilizado en cada reunin, o como integrador de varias reuniones, propone una forma sencilla de entrega de contenidos educativos con lenguaje claro y accesible para la gestante, su familia y la poblacin en general. Existen juegos de mesa que han sido elaborados en conjunto por integrantes del Centro Latinoamericano de Perinatologa ( CLAP), expertos en el tema y especialistas en el rea de Educacin. No insumen mas de 30 o 40 minutos y pueden ser utilizados, adems, en las salas de internacin conjunta, sala de espera o aprovechando cualquier oportunidad en la que se pueda ejercer acciones a fin de disminuir los riesgos de la Salud Materno Infantil al lograr que se comprenda la importancia del control prenatal y sus contenidos. Los mensajes bsicos trasmitidos por los juegos de mesa son: concurrir precozmente al control prenatal . consultar cada vez que se presente un sntoma de alarma. puntualizar cules son esos sntomas. llevar siempre el carnet perinatal. vacunarse contra el ttano. no fumar, no beber alcohol, no tomar medicamentos sin consultar. ingerir alimentos variados y en cantidad suficiente. preocuparse por la higiene personal. asesorarse sobre las relaciones sexuales durante el embarazo. integrar informacin sobre el crecimiento intrauterino. Es recomendable, facilitar un folleto con los mensajes fundamentales para favorecer el recuerdo y la difusin, previo al inicio del juego o luego del mismo.
A modo de sntesis podemos decir que los juegos participativos : Logran una participacin activa y entretenida de la embarazada. Favorecen el intercambio de experiencias de los participantes. Facilitan la relacin con el equipo de salud. Se podr favorecer el intercambio si un integrante del equipo de salud coordina el juego, quin con sus intervenciones podr enriquecer el aprendizaje y aclarar las dudas que se presenten. En la actualidad el CLAP ha difundido cuatro de ellos: El camino del embarazo, El trbol del embarazo, Nuestro primer mes de vida y Nuestro primer ao de vida.
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1- El camino del embarazo. Se presenta como un tablerom (fig. 1) similar al juego de la oca con cuarenta figuras numeradas que recuerdan las 40 semanas del embarazo, dividido en sectores que corresponden al mes de la misma segn ao calendario. Pueden participar hasta seis integrantes o parejas, a los que se les entregar una ficha de distinto color. Se tira el dado, comienza a jugar la pareja que saque el nmero mas alto. El jugador vuelve a tirar el fig. 1 dado y avanza con su ficha al casillero indicado por el nmero del dado resultante. Se lee la afirmacin que aparece en la tarjeta correspondiente a ese casillero en voz alta y responde el jugador o pareja la pregunta que figura en ella; se favorece el dilogo sobre el tema con el resto de participantes. Finalizados los comentarios, se lee la respuesta correcta que figura al dorso. El jugador luego de colocar la tarjeta nuevamente en el lugar que corresponde debe seguir las indicaciones de la misma. Continua jugando el que est a la derecha. Se repiten las rondas hasta que haya un ganador, que ser el primero que llegue al final del camino.
2- El trbol del embarazo. Tambin participan seis parejas o embarazadas, en el tablero hay dibujado un trbol de tres hojas, cada una de las cuales consta de figuras formadas por piezas rompecabezas (fig. 2): Estoy embarazada, qu hacer. Cmo cuido de m y mi beb. Cundo consultar enseguida. fig. 2
Adems trae diez figuras de cuatro piezas rompecabezas cada una y una figura central con otras dos piezas rompecabezas. Estas piezas estn numeradas del 1 al 42. Se mezclan las piezas en una bolsa. Cada jugador o pareja retira una pieza de la bolsa. La primera pieza es sacada por el jugador de nombre mas corto. Se continua con el jugador de la derecha y as sucesivamente hasta haber repartido todas las piezas aportadas por los jugadores. Al terminar de formar cada figura se lee la pregunta de la tarjeta correspondiente y contesta primero el jugador que coloc la ltima pieza de la figura. Se permiten los aportes de los dems integrantes. Luego se lee la respuesta correcta al dorso. Los jugadores que aporten la primer o la ltima pieza de cada hoja del trbol obtiene 10 puntos y los que aporten las piezas de la figura central 15 puntos. Al finalizar el juego se cuentan los puntos y se define el ganador.
3- Nuestro primer mes de vida. Es un juego que nos permite reforzar, ampliar y mejorar el conocimiento sobre aspectos importantes del puerperio, del primer mes del nio y sus cuidados. Consta de un tablero sobre el que hay dibujado un mes de almanaque con 35 figuras (31 das y 4 lunas),
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las que representan el primer mes de vida de un nio y del puerperio de su madre; 35 tarjetas (31 con afirmaciones, preguntas y respuestas y 4 lunas con mensajes). Se reparte una ficha color a cada jugador. Juega primero el que saque el nmero mas alto. Cada jugador avanza con su ficha el nmero de casilleros indicado por su dado y se retira del montn de tarjetas la que corresponde a ese nmero de casillero. Se lee la observacin de la parte superior de la misma y que corresponde a aspectos de la vida diaria de un recin nacido y de su familia. Luego se lee la afirmacin que est por debajo y la pregunta que figura despus. Se trata que responda primero quien juega y luego se abre la discusin grupal. Finalizado el intercambio se lee la respuesta en el reverso y se cumplirn las indicaciones. Continua el juego el participante de la derecha y as sucesivamente. Se repiten las rondas hasta que haya un ganador que ser el primero que llegue al final.
4- Nuestro primer ao de vida. Este otro juego participativo tiene como fondo del tablero el dibujo de un rbol seco. Dicho tablero est dividido en 12 filas, correspondientes a cada uno de los doce meses del primer ao. Cada mes, a su vez, est subdividido en sus cuatro semanas. Los mensajes transmitidos estn relacionados con el primer ao de vida del nio y son: lactancia materna, control del nio, vacunacin, estmulo y acompaamiento de las etapas del desarrollo junto a signos de alarma. Asimismo, contiene mensajes relacionados con la familia como planificacin familiar, relacin del nio con sus hermanos, reintegro de la madre al trabajo, etc. Se presentan dos mazos de barajas, un mazo azul donde cada carta contiene una afirmacin y una pregunta sobre un tema relacionado con cada una de las primeras 48 semanas de vida y un mazo con dibujos donde cada carta, en una de sus caras tiene el mes y el nmero de semanas correspondiente sobre un dibujo relacionado con un tema que ser motivo de discusin . En la otra cara, existe una respuesta correcta a la pregunta hecha en la baraja de la misma semana del mazo azul. Tambin se presentan 12 tarjetas con los nmeros de meses del uno al doce (flechas) y una tarjeta con las reglas del juego. Pueden jugar 2, 3, 4 o 6 jugadores o parejas. Se reparten al azar los 12 meses entre los jugadores (tarjetas con flechas) y el mazo con dibujos, entregndoles a cada uno las barajas correspondientes a los meses que le tocaron. Se elige el jugador que ser el encargado de tomar las barajas del mazo azul. Luego de mezclar este mazo y colocarlo boca abajo se saca una carta y se le da al jugador que tiene la misma semana que figura en la baraja. Este jugador deber colocar la baraja que tiene en su poder sobre un lugar en el tablero. Se continua jugando de la misma manera hasta llegar al final del juego. Se da por finalizado ste cuando uno de los jugadores o pareja totaliza un mes. El tiempo estimado del juego es de media hora.
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CAPTULO VI
CONTENIDOS EDUCATIVOS
Como material de apoyo para las actividades de educacin, seleccionamos a continuacin algunos contenidos elaborados como apoyo conceptual a los profesionales, ofreciendo una gua de los temas ms importantes que no deberan faltar en los Talleres de Preparacin Integral.
1 CONOCIMIENTO DEL CUERPO. RGANOS GENITALES FEMENINOS Y MASCULINOS. CICLO MENSTRUAL. OVULACIN. FECUNDACIN. EMBARAZO Y SU DURACIN.
En el hombre y la mujer, los rganos de la respiracin, la nutricin, la circulacin de la sangre etc. son iguales, pero los de la reproduccin son diferentes. Los rganos genitales del hombre son mayoritariamente externos: el pene, y detrs suyo, una bolsa (escroto) que contiene dos glndulas llamadas testculos. Estos producen un lquido, el semen, que sale afuera por un conducto llamada uretra que pasa por dentro del pene. Por la uretra sale tambin la orina (fig. 3). En la mujer, la parte externa de los rganos sexuales son la vulva, cubierta de vellos y formada por los labios externos, los labios internos y el piso de la vulva. En la parte anterior de este piso se encuentran el cltoris y la uretra, y en la posterior el orificio vaginal, parcialmente cerrado por una membrana (el himen) en las mujeres vrgenes. Hacia el interior de este orificio se prolonga la vagina, que es seguida por el tero o matriz. Estos constituyen, junto con las trompas y los ovarios, los rganos genitales internos de la mujer (figs. 4 y 5). rganos genitales masculinos 1) Vejiga 2) Vesculas seminales 3) Prstata 4) Uretra 5) Conducto deferente 6) Epdimo 7) Testculo 8) Pene Fig. 3 9) Recto
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rganos genitales femeninos. Externos 1) Labios mayores 2) Labios menores 3) Cltoris 4) Orificio urinario (uretra) 5) Orificio vaginal 6) Ano
Fig. 4 Internos 1) Vagina 2) Cuello del tero 3) tero 4) Trompa 5) Ovario Los ovarios, producen los vulos; los testculos producen los espermatozoides. La unin de un vulo con un espermatozoide da origen al nuevo ser.
Fig. 5
El ciclo menstrual dura aproximadamente 28 a 30 das y comienza con la menstruacin, libera un vulo en la mitad del mismo (da 14 o 15) momento que conocemos como Ovulacin. Varios das antes y posteriores a la ovulacin es el periodo de fertilidad (cuando se puede quedar embarazada) (fig. 6). Fig. 6
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Durante el acto sexual, el semen es depositado en la vagina y los espermatozoides que contiene ascienden al tero y trompas en busca del vulo, favorecidos por su forma (una cabeza pequea y una cola larga y muy mvil). Si ambas clulas se encuentran se produce su unin, que denominamos Fecundacin (figs. 7 y 8).
Fig. 7
Proceso de fecundacin: 1) Ovario
Ovulo
Espermatozoide 2) Ovulo 3) Triompa de Falopio Fig. 8 4) Espermatozoides 5) Utero 6) Cuello del tero 7) Vagina El huevo, producto de la fecundacin, se dirige al tero y se implanta en su pared. All se nutrir y crecer hasta estar en condiciones de nacer.
Ciclo menstrual Aproximadamente dos semanas despus de la fecundacin se produce la primera falta menstrual, debido a la secrecin de una hormona en el organismo. Es frecuentemente el primer sntoma que hace sospechar el nuevo estado. Durante los primeros das luego de la confirmacin del embarazo, es comn que la mujer sienta alegra, emocin, responsabilidad, impaciencia, temor o angustia. Son sensaciones nuevas que en ocasiones pueden producir confusin. El cambio hormonal en el organismo, junto a los factores emocionales, son los responsables de ese vaivn de los estados de nimo y, al igual que los mareos, las nuseas, el cansancio, los calores repentinos, insomnio nocturno y somnolencia diurna, desaparecern en cuanto el organismo se adapte al nuevo estado. Ante la sospecha de embarazo es importante concurrir lo mas precozmente posible a la consulta mdica. Tambin es importante advertir el estado, si debe realizarse radiografas o recibir algn tratamiento con medicamentos.
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Fig. 9
A mediados del cuarto mes ya se han formado todos los rganos del feto y al quinto mes ya se pueden escuchar sus latidos y sentir sus movimientos. Cumplidos los seis a siete meses de embarazo, si se produce el parto anticipadamente (parto prematuro) ya tiene posibilidades de vivir con ayuda (cuidados profesionales) fuera del tero. A los ocho meses, generalmente se coloca cabeza abajo, y a los nueve ya est listo para nacer. Dentro del tero materno, el beb recibe el alimento y el oxgeno que necesita, directamente de la sangre materna, a travs de la placenta y el cordn umbilical. Por estar inmerso en el lquido amnitico, puede moverse libremente, protegido de golpes y presiones. Adems, no lo afectan los cambios de temperatura. Este lquido permanece en el interior, contenido por las membranas ovulares que constituyen una perfecta bolsa (fig. 9). Medio ambiente fetal La duracin del embarazo normal es de 40 semanas, pero el parto puede producirse en forma normal desde las 37 a las 41 semanas. El recin nacido podr pesar entre 2.500 y 4.000 gr. A esta altura de la gestacin, el tero materno mide entre 30 y 35 cm.
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1) tero 2) Cordn Umbilical 3) Feto 4) Placenta 5) Membranas Ovulares
2 EMBARAZO. DIVISIN EN TRIMESTRES. SNTOMAS COMUNES. CRECIMIENTO DEL EMBRIN Y FETO. FACTORES DE RIESGO.
Aunque cada mes de la gestacin tiene caractersticas propias, con fines prcticos dividiremos la gestacin en tres trimestres.
Primer trimestre
La principal caracterstica de este primer trimestre es la amenorrea, esto es, la falta de menstruacin. En esta etapa, el futuro hijo es diminuto: para la primera semana, mide aproximadamente 1,7 milmetros. Sin embargo, pasados los 28 das llega a 1,4 cm y su peso es de aproximadamente 1 gr. A pesar de que ha crecido mucho, an no se exterioriza la evidencia del embarazo en el abdomen. En el transcurso de este perodo se forma la columna vertebral; la cabeza y el tronco se configuran separadamente, y el cerebro se divide en dos lbulos. Su pequeo corazn ya late, y en la sptima semana las pequeas yemas de los laterales del tronco se convierten en brazos y piernas. La cabeza adquiere forma, distinguindose la boca y la mandbula.
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Casi al mismo tiempo surgen los odos y los ojos y, entrada la octava semana, el cerebro y la mdula espinal estn prcticamente completos. Lo mismo ocurre con el resto de los principales rganos internos del embrin, como se lo llama tcnicamente, aunque todava no estn totalmente desarrollados. Llegado este momento, el futuro beb ya se mueve ligeramente dentro del saco amnitico, donde el lquido amnitico lo protege. La matriz presenta, en su mitad superior, un pequeo bulto, que es la zona donde el embrin se ha anidado. Esta comienza a crecer y presiona un poco la vejiga, motivo por el cual es comn que la mujer sienta necesidad de orinar con ms frecuencia. La presencia del embrin estimula la produccin de hormonas que protegen el embarazo, por lo que suelen aparecer mareos, nuseas, exceso de saliva y tensin en los pechos; no obstante estas molestias desaparecen pronto. Estas mismas sustancias favorecen el aumento de peso y la retencin de lquido, y poseen un efecto muy beneficioso, ya que contraen y relajan los msculos permitiendo el crecimiento del tero de acuerdo al crecimiento del futuro beb. Ocurre con frecuencia que la mujer tiene ligeras hemorragias genitales, en coincidencia con sus fechas menstruales. Por lo general no tienen importancia y desaparecen despus del tercer mes. Sin embargo, tambin podran indicar amenaza de aborto, especialmente si van acompaadas por molestias. Es por eso que, si aparecen, se debe consultar al equipo de salud. Toda embarazada debera realizar su primera consulta prenatal entre la 8 y 12 semana de gestacin. Esto permite al profesional realizar, desde etapas tempranas del embarazo, una anamnesis completa sobre datos personales, nivel educacional, alergias, transfusiones, operaciones quirrgicas, enfermedades hereditarias en ambas familias, abortos, embarazos, partos, etc. Tambin se realiza un examen ginecolgico para explorar el cuello uterino, la matriz, los ovarios y las mamas, y se indican los anlisis de rutina necesarios par conocer el estado general de salud de la embarazada. Al mismo tiempo, el equipo se interesar por la salud del futuro padre: averiguar si tiene o ha tenido enfermedades, infecciones, hbitos de consumo de alcohol o tabaco, etc. Al final del tercer mes el producto de la concepcin recibe el nombre de feto. En esta etapa concluye la formacin de los rganos vitales. A partir de ahora se limitar a crecer y madurar. Mide aproximadamente 6 cm y pesa unos 18 gr. Su cabeza, inclinada hacia adelante, representa un tercio de su longitud total. Al trmino de este periodo sus pies quedarn completamente formados, y concluir la diferenciacin sexual. Aunque no se note, el feto lleva una vida bastante activa, coordinando los msculos y los nervios. En esta etapa aprende a apretar los puos, doblar las articulaciones, estirar y encoger las piernas, girar la cabeza, fruncir el ceo y abrir y cerrar la boca. As comienza todo un programa de entrenamiento, preparndose para cuando llegue el parto y la vida exterior. Adems de moverse, se va volviendo ms atractivo: afina las facciones, se redondea su cabeza y se pueden apreciar los prpados y el pabelln de las orejas. Para entonces, el tero ha adquirido el tamao de una naranja y sobresale de la pelvis. En esta etapa se pueden aconsejar, en las charlas o en la primera visita, paliativos para los distintos sntomas molestos, destacando que un remedio natural para combatir las molestas nuseas consiste en desayunar en la cama, bebiendo una infusin caliente o un jugo natural y masticar lentamente una galletita. El padecer estreimiento es muy habitual. Una dieta con alto contenido en frutas y verduras suele ayudar a resolver ese problema. El consumo calrico diario no debe ser inferior a 2.200 caloras, distribuidas en 15% de protenas, 55% de hidratos de carbono, y 30 % de grasas.
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Se recomienda la ingestin de alimentos ricos en hierro (lentejas, hgado, carnes) para prevenir la anemia, problema frecuente en las embarazadas, especialmente en las que han tenido partos seguidos. De todas formas es conveniente que todas las embarazadas reciban hierro y cido flico. Con respecto a la actividad cotidiana, se aclarar que no es necesario realizar muchas modificaciones, ya que el embarazo no es una enfermedad y que, si se hace todo el descanso que el organismo pide, se estar haciendo lo correcto. Se proceder de la misma manera con respecto a la vestimenta, aconsejando el uso de prendas no muy ajustadas, ya que dificultan la circulacin. Al mismo tiempo, se estimular la consulta con el especialista ante cualquier sntoma, especialmente si hay antecedentes de riesgo, familiares o personales, que deben ser comunicados.
Segundo trimestre
Este trimestre es considerado, con justa razn, el ms agradable del embarazo. Esto se debe, en primer lugar, a que el estado emocional de la madre es mas apacible, ya que el cansancio y las nuseas han desaparecido; eso implica un mejor estado general que, sumado a la evidencia del estado gestacional (el vientre comienza a crecer) y a la percepcin del beb (movimientos fetales), hacen que la mujer y su familia se sientan inmersos en un clima de felicidad. El feto comienza a desarrollar sus sentidos; la percepcin mediante el tacto abarca todo su cuerpo, y es capaz de apreciar cualquier masaje o presin sobre el abdomen. Adems, se afianza su sentido del equilibrio, sabe si su mam esta acostada o de pie y tiene conciencia de su propia posicin. Estos dos sentidos potencian la llamada autoapreciacin, es decir que el cerebro y el sistema nervioso central perciben la informacin que llega desde los msculos y a travs de los nervios, estimulando su desarrollo. Ensaya su reflejo de succin, y de esa manera ingiere pequeas dosis de lquido anmitico que expulsa por las vas urinarias. As se entrena para la futura lactancia y la puesta en marcha de las funciones digestiva y renal. El feto no solo patalea, sino que tambin bosteza y se chupa los dedos, poniendo constantemente a prueba sus reflejos, sobre todo por la noche. Ya reacciona a los estmulos externos como caricias, charlas apacibles de los padres o msica suave. Estos estmulos deben recomendarse a las parejas, ya que no solo tranquilizan al beb sino que tienden a favorecer un clima agradable y de unin familiar. Aunque todo est bien, en este perodo se deber controlar el peso de la embarazada y lograr que ella misma colabore para vigilarlo y mantenerlo dentro de los lmites aconsejables. Aunque no todos los organismos son iguales, es conveniente tener presente que el exceso de peso produce problemas que pueden perjudicar al feto y tambin afectar el parto. Es oportuno tener en cuenta que tan errneo resulta obsesionarse con el tema, como relajar la vigilancia por completo. El control de edemas y de la presin arterial deben ser motivo de charlas oportunas, al igual que tener conciencia de los movimientos fetales diarios y el alerta frente a su ausencia. En este perodo deben iniciarse las actividades fsicas o la gimnasia localizada, dirigida por profesionales idneos (esto ser motivo de un captulo aparte). Es frecuente la consulta sobre relaciones sexuales. Este tema tambin ser desarrollado en otro captulo, pero se explicar que pueden ser tan placenteras como antes del embarazo o incluso ms, que no afectan al nio y que es un buen momento para aumentar la comunicacin con la pareja. El insomnio es un fenmeno frecuente en las embarazadas. En la mayora de los casos, las conversaciones sobre los aspectos del embarazo y el parto que le provocan a la mujer ansiedad y temor, junto
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con la evidencia de que a la mayora de las compaeras del grupo les sucede lo mismo, permite tranquilizarlas y atenuar estos estados de nimo. No obstante, es oportuno hacer hincapi en que los sedantes no se deben emplear porque an los mas suaves llegan tambin al feto. Otro tema de consulta es el ardor o acidez de estmago. Para aliviar estos sntomas se aconsejar suprimir de la dieta los fritos, salsa, condimentos picantes, dulces y caf. Tomar pequeos sorbos de leche fra alivia mucho. Es ste el momento oportuno para que en las charlas grupales se confeccione una lista de los elementos necesarios durante la internacin para el parto y para los primeros cuidados del beb (preparacin del bolso). Recordar que es importante no olvidar nada de la documentacin necesaria para el ingreso a la Maternidad: DNI de la madre, el carnet perinatal, credencial de la obra social si tienen cobertura de ese tipo y la libreta de matrimonio, si es una pareja casada.
Tercer trimestre:
Durante el tiempo que dura el embarazo y especialmente en esta ltima etapa, la mujer ve al mdico que la asiste y a los integrantes del Equipo de Salud, no slo como especialistas que protegen su salud y la de su hijo, sino como amigos en los que puede confiar todas las dudas y preocupaciones que la inquietan, siempre y cuando se hayan establecido con ellos los vnculos que nuestra tarea tiene entre sus metas. Es importante tener en cuenta este punto por dos razones: para aprovechar ese acercamiento y brindar la confianza necesaria y para encontrar en la relacin un justo equilibrio que conserve los distintos roles y preserve la relacin profesional-gestante. Slo de esta forma se podrn alcanzar los objetivos que se propuso el Equipo. Tanto el sptimo como el octavo mes, en lneas generales, no ocasionan mayores molestias a la mujer que cursa un embarazo normal, salvo los tpicos dolores de cintura, pequeas molestias ocasionadas por las contracciones que ya se hacen evidentes en forma irregular y la sensacin de peso y falta de equilibrio, ocasionada por la sobrecarga del propio embarazo. Esta es, no obstante, la poca de las grandes sobrecargas. El corazn tiene casi el doble de trabajo y va a sentir, posiblemente, algunas palpitaciones ya que debe latir mas rpido para bombear el aumentado volumen de sangre a travs del cuerpo materno y hacia la placenta. Por otro lado, es frecuente sentir una ligera dificultad respiratoria, ya que los rganos internos, entre ellos los pulmones, se desplazan cada vez ms a causa del tamao del tero, lo que ocasiona pesadez, sensacin de nariz tapada y algunas alteraciones del sueo por la incomodidad. Como se trata de sntomas inevitables hasta el momento del parto, se aconsejar tratar de soportarlos, ejercitando la imaginacin, pensando en el momento en que tendr el hijo en brazos, lo que tambin estimular la relacin madre-hijo. Aunque parezca muy simple, este pensamiento ayuda a la mayora de las futuras madres en este perodo. La estimulacin del ejercicio moderado resulta beneficiosa para superar las demandas fsicas de esta etapa del embarazo. Sin embargo, no todos los deportes resultan apropiados para esta etapa; algunos estn taxativamente prohibidos, como el ciclismo, la equitacin y el esqu. Otros, como las caminatas frecuentes y la natacin, resultan los ms aconsejables. Por otra parte, se deber estimular la continuidad de los ejercicios aprendidos durante las clases de preparacin fsica del taller. Otro elemento que el equipo de salud debe tener en cuenta es la aparicin de sentimientos contradictorios en relacin con la idea del parto. En las charlas se debe incluir el tema, a fin de aclarar las preguntas que la mayora de las embarazadas se hacen y que, de no encontrar contencin adecuada, generan estos sentimientos contradictorios: Cmo ser ser madre? Podr darle todo lo que el nio necesita? Me ir bien en el parto? Tendr leche?, son algunas de las muchas preguntas, generalmente sin res55
puesta. Esta contencin es igualmente necesaria ante la aparicin de temores referidos al parto prematuro, a la muerte del nio y a la propia muerte de la embarazada. Mientras no se presenten complicaciones que lo contraindiquen (o contracciones), se aconsejar seguir manteniendo relaciones sexuales, ya que acercan y unen ms a la pareja, permitindole compartir con profundidad la emocin del futuro nacimiento. Por otra parte, los estudios cientficos han demostrado que los juegos amorosos favorecen la secrecin de ocitocina, importante para las contracciones preparatorias. Como en los otros trimestres pueden aparecer signos de alarma propios de esta etapa, ante los cuales se aconsejar la consulta mdica: Prdida de sangre o lquido por vagina. Mareos intensos o dolor de cabeza persistente. Vientre duro y con dolor. Edemas o hinchazn mas all de los tobillos. Hipertermia (+ de 38 C de temperatura corporal). Aumento excesivo de peso, en poco tiempo. Vmitos persistentes. Tristeza profunda y permanente, o idea de muerte. Traumatismos o cadas.
3 HIGIENE Y ALIMENTACIN EN EL EMBARAZO. CONTROL DEL PESO. IMPORTANCIA DE LA PARTICIPACIN RESPONSABLE EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA.
La valoracin del estado de nutricin de la embarazada es de capital importancia para el equipo de salud, no slo para favorecer el buen desenlace de la gestacin sino tambin para la salud de la mujer y de sus futuros embarazos. El Equipo de Salud debera incorporar, adems de la evaluacin nutricional de la embarazada, actividades de educacin alimentaria dirigidas a ella y su familia. El Curso de preparacin integral para la maternidad es el lugar adecuado. Tales acciones deben promover una mejor alimentacin y estado de salud. En la educacin alimentaria deben participar activamente los propios interesados con el objeto de formar hbitos alimentarios adecuados al medio en el que se desenvuelven, respetando las costumbres y tradiciones. Se trata, pues, de reconocer la diversidad cultural y reforzar aquellos hbitos alimentarios ms importantes. Es sabido que la salud de la madre y del nio por nacer est estrictamente relacionada con su nutricin y que los desvos nutricionales, ya sea por carencia o por exceso, constituyen graves problemas. El poder adquisitivo es, por ejemplo, un factor limitante del acceso y consumo de alimentos, aunque su aumento no siempre se traduce en una mejora del consumo. Los componentes educativos de los problemas nutricionales tambin se vuelven evidentes cuando analizamos las prcticas de seleccin, conservacin y preparacin de alimentos a nivel familiar, ya que en
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ocasiones las limitaciones econmicas, fsicas y biolgicas son agravadas por la falta de conocimientos, presencia de tabes, creencias, tradiciones, costumbres y la influencia negativa de los medios de comunicacin, entre otros factores. La probada efectividad de la educacin de las futuras madres, tambin en materia de alimentacin y nutricin, confirma que es uno de los instrumentos mas valiosos en la prevencin de los trastornos del embarazo y del futuro desarrollo del recin nacido. Se considera indispensable, por lo tanto, programar la educacin alimentaria entre las acciones educativas dirigidas a las madres, como tambin la produccin de al menos un material impreso de apoyo.
Educacin alimentaria: Contenidos.

relacin entre nutricin y salud. importancia de una alimentacin variada y completa. necesidades alimentarias en el embarazo y lactancia. alimentacin del nio en el primer ao de vida. importancia de la lactancia materna, con nfasis en el perodo de destete. correcta seleccin, manejo higinico y preparacin de los alimentos, potabilizacin del agua. valorizacin de los alimentos de acuerdo a su funcin principal (calricos, proteicos y reguladores). orientacin del presupuesto familiar destinado a la alimentacin. Para el conocimiento conceptual en lo referido a nutricin de embarazadas y nios, se recomienda consultar el Manual metodolgico de capacitacin del equipo de salud en crecimiento y nutricin de madres y nios, publicacin de la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil (puede consultarse a travs del sitio web del Ministerio, en: www.msal.gov.ar/).
4 LACTANCIA. IMPORTANCIA Y PROPSITO. CUIDADO E HIGIENE DE LAS MAMAS. TCNICAS Y POSICIONES DE AMAMANTAMIENTO. TCNICA DE EXTRACCIN DE LA LECHE.
En nuestro pas, la prevalencia y duracin de la lactancia materna no es satisfactoria, por lo que el tratamiento de este tema en un Curso de Preparacin para la Maternidad resulta imprescindible. A pesar de que los profesionales de la salud manifiestan conviccin sobre las ventajas de la lactancia, esta no encuentra reflejo en actitudes y tcnicas que promuevan adecuadamente el amamantamiento (internacin conjunta en los servicios, informacin oportuna en el momento del nacimiento, colaboracin directa en la primer postura al pecho, etc.). Es posible, inclusive, que muchos profesionales desconozcan las prcticas y tcnicas adecuadas. El Tomo III de la Propuesta Normativa Perinatal (Direccin Nacional de Salud Materno Infantil, 1998) Promocin, proteccin y apoyo a la Lactancia Materna desarrolla con ejemplos las prcticas y tcnicas necesarias. Dicha Propuesta Normativa puede servir de gua para los profesionales que necesiten ampliar la informacin con la que cuentan. Sin embargo, cualquier integrante del equipo debe conocer las expectativas de la embarazada al respecto, su informacin previa, experiencias anteriores, opinin de la familia y posibilidades actuales.
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Los beneficios del amamantamiento (promocin del vnculo madre-hijo, disminucin de episodios de diarrea e infecciones respiratorias en el lactante, mejor desarrollo del crecimiento, como tambin su economa y practicidad) justifican ampliamente el esfuerzo de los profesionales para concientizar a las madres acerca de su importancia. Las charlas deben incluir las respuestas adecuadas para satisfacer las amplias preguntas y ansiedades que genera el tema en las futuras madres. La experiencia indica que estas preguntas generalmente rondan en lo que pueden hacer para sentirse bien y al mismo tiempo que el beb quede bien alimentado, a quin recurrir si surgen inconvenientes, qu hacer cuando no es posible amamantar, qu sucede cuando se reinicia el trabajo fuera del hogar, cundo hay que darle el pecho al bebe, cmo se realiza el destete, etc. Se le recomendar a la madre estar descansada y alimentarse bien. A los bebs recin nacidos, es necesario darles de mamar cada vez que lo demanden. De modo que el descanso es necesario para que el momento de la mamada sea un encuentro placentero para ambos. Por eso es importante que los otros miembros de la familia colaboren con las tareas de la casa. En cuanto a la forma de alimentarse de la madre, debe comer de todo un poco, en variedad y cantidad, incluyendo alimentos que contengan hierro (como carne, hgado) y calcio (leche y sus derivados), como se explicar en el captulo de nutricin. Eso ayudar a tener ms leche y a cuidar la salud. El amamantamiento es un aprendizaje de dos: tanto la mam como el beb necesitan tiempo para lograr un buen amamantamiento. Si no se observan alteraciones, no es necesaria ninguna preparacin especial de las mamas y pezones durante el embarazo. La hidratacin de los pezones se consigue simplemente con la aplicacin de una gota de calostro o aceite comestible; sta es una buena medida para evitar las grietas, al igual que la exposicin al aire y sol algunos minutos por da. No es necesario prescribir cremas o ungentos. Los pezones planos, retrctiles o umbilicados requieren la explicacin y prctica de dos maniobras para corregirlos y adaptarlos mejor para la lactancia. Se denominan Ejercicios de Hoffman (fig. 10): 1. Poner un dedo a cada lado del pezn y estirar la areola hacia el extremo de ste; repetir el movimiento varias veces. Este ejercicio puede realizarse durante cinco minutos, dos veces al da. Se debe indicar a la embarazada que si durante la realizacin del mismo aparece una contraccin, debe suspenderlo momentneamente.
2. Lubricar el dedo ndice y pulgar con una gota de calostro (en caso de no obtenerlo con una gota de aceite comestible) y, sujetando la base del pezn, rotar los dedos como dando cuerda a un reloj. El masaje se completa estirando el pezn y traccionando hacia afuera. Este ejercicio puede aconsejarse dos a tres veces al da, un minuto cada vez. Tambin es conveniente ensear la maniobra de extraccin de leche a partir de la aparicin del calostro (alrededor del 6 mes), ayudando a la futura madre a familiarizarse con sus mamas y a confiar en su capacidad de lactar.
Fig. 10
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Maniobras para la extraccin manual de leche (fig 11)

A fin de sacar una gota de calostro para lubricar el pezn se aconseja practicar esta tcnica una vez por da: Colocar el dedo ndice y el pulgar extendidos sobre el borde de la areola y luego empujar la mama hacia atrs, como para juntarla con las costillas. Luego, cerrar los dedos en movimiento de pinza, tratando de que se toquen por detrs de la areola. Si la maniobra est bien hecha, saldr una gota de calostro y, unos das despus del parto, saldr un chorrito de leche. Estas maniobras sern utilizadas durante toda la lactancia ya que, si hubiere un exceso de leche retenida, las madres pueden aliviar los pechos extrayndosela manualmente. (fig. 11) Es necesario, al mismo tiempo, informar a las madres sobre las ventajas del calostro: su valor inmunolgico y su capacidad para fortalecer la piel del pezn. Tambin se le debe hacer saber a la madre que, si da de mamar a su beb con frecuencia y a libre demanda, tendr la suficiente cantidad de leche para alimentarlo exclusivamente a pecho. Las madres que amamantan a sus hijos suelen recuperarse ms rpidamente del parto y vuelven con facilidad a su peso habitual. Esto sucede porque las hormonas producidas por la lactancia las beneficia, adems de sentirse ms seguras y felices por el vnculo que establecen con el beb. Uno de los problemas ms frecuentes son las grietas de pezn. Estas se evitan si, desde el comienzo de la lactancia, se tiene el cuidado de colocar al beb correctamente al pecho y se varan las posiciones, por lo tanto se recomienda hacerlas conocer para un buen amamantamiento. El reflejo de ereccin del pezn es un comienzo correcto. Se provoca masajendolo con dos dedos. De esta forma se volver ms saliente y el beb podr tomarlo ms fcilmente. Se continuar con el reflejo de bsqueda del beb, que se provoca tocndole un costado de la boca o el mentn, con el dedo o con el pezn. El beb, inmediatamente responder buscando y abriendo su boca. Si antes de colocar el pezn y parte de la areola en la boca se estimula este reflejo, el beb mama mejor. Es oportuno aclarar a la madre que el bebe debe tomar parte de la areola con la boca, para prenderse mejor al pecho.
Fig. 5
Fig. 11
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Fig. 12
Posicin clsica sentada (fig. 12): el beb est de frente a la madre, de manera que su abdomen queda de frente al de ella (panza con panza). Cuanto ms juntos estn los cuerpos, mas fcil ser que el beb hunda su mentn en la mama, Fig. 13 bajo la areola, y tome con la boca la mayor extensin de la misma.
Posicin sentada inversa (fig. 13): se logra colocando el cuerpo del beb debajo de la axila de la madre, con el vientre del nio apoyado sobre las costillas de la mam (panza-costilla). El cuerpo del beb est sujeto con el brazo y la cabeza sostenida por la mano. En esta posicin se logra que tome suficiente extensin de la areola con la boca. Fig. 14 Posicin acostada (fig. 14): en ella mam y beb estn enfrentados (panza con panza). La madre ofrece el pecho del lado que esta acostada. Esta posicin es la adecuada para las madres que han tenido su parto por cesrea.
Se debe aconsejar a la madre que vare de posicin regularmente, a fin de que el beb comprima distintas partes del pezn y areola y descongestione las mamas en forma pareja. Para evitar el vaco y el dolor al retirar al beb del pecho, se aconsejar deprimir la mama cerca del pezn o bajar el mentn del beb . Si, a pesar de los cuidados, se presentan otros problemas (intensa congestin, abscesos, pezones doloridos, grietas, taponamiento de conductos, mastitis), se aconsejar consultar al mdico. Afortunadamente, existen pocas circunstancias por las que algunas madres no pueden dar el pecho a sus hijos. Sin embargo, esta situacin se suele vivir con angustia, al punto de que algunas mujeres sienten que han fracasado como madres. En esta situacin es importante tratar de preservar el vnculo explicando que, si bien la eleccin preferente es el amamantamiento, el beb crecer sano y fuerte con otro tipo de alimentacin, bajo el control de un profesional. Si recibe el alimento adecuado y se lo trata con amor, se desarrollar normalmente. Es importante, trasmitir la idea de que la leche pura de vaca lquida no es conveniente para los bebes menores de 1 ao. Si la madre no puede amamantarlo, es preferible que reciba leches en polvo preparadas especialmente para lactantes bajo supervisin profesional. Si no hubiera otra alternativa que usar leche de vaca, sta debe ser diluida y con agregado de azcar, preferentemente luego de los 6 meses. La higiene y hervido de las mamaderas, tetinas y utensilios resulta de fundamental importancia. Igualmente, que del agua con que se diluyen las leches sea potable. El pediatra informar, en cada control, cunto polvo se debe diluir en qu cantidad de agua, segn la edad del nio, la necesidad y el tipo de producto.
Lactancia y trabajo de la madre

Cuando en los grupos de preparacin se trata el tema lactancia, inevitablemente surge el tema de las madres que trabajan, porque las preocupa mucho. Es necesario tranquilizarlas con la mencin de las posibles soluciones. La licencia postnatal de 45 das, permite iniciarla adecuadamente.
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Finalizado este perodo, si la mam puede llevar al nio con ella al trabajo, y el lugar es adecuado para ello, ser posible seguir amamantndolo, teniendo en cuenta que la ley reconoce a la madre el derecho a dos descansos diarios de media hora cada uno hasta el plazo mximo de un ao desde el nacimiento. Si la madre tiene que dejar al nio en casa, tampoco ser necesario interrumpir la lactancia. La mam puede sacarse leche cada tres o cuatro horas en su trabajo, y conservarla en un recipiente muy limpio, hasta 72 horas en la heladera o a temperatura ambiente (menor de 26C) hasta 12 horas. Tambin puede ir acopiando una reserva mayor en un freezer donde la leche se conserva hasta tres meses. De esta manera mantendr la produccin de leche y su beb puede seguir recibiendo la leche materna mientras ella no est en casa. Con respecto al tiempo que debe durar la lactancia, es necesario hacer hincapi en extenderla el mayor tiempo posible, idealmente hasta los dos aos. La lactancia exclusiva puede prolongarse hasta el sexto mes. Alrededor de esa edad se hace necesario incorporar otro tipo de alimentos. As comienza un lento proceso de destete, que es importante ya que el beb necesita ir independizndose gradualmente de su mam a lo largo del primer ao de vida. A medida que vaya recibiendo nuevos alimentos ir espaciando las mamadas en forma natural hasta dejar finalmente, el pecho. Para profundizar el tema se recomienda la lectura del Tomo III de la Propuesta Normativa Perinatal Promocin, proteccin y apoyo de la Lactancia Materna, publicado por la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil.
5 SNTOMAS DE TRABAJO DE PARTO. SIGNIFICADO DE LA ROTURA DE MEMBRANAS. INTERNACIN, MOMENTO OPORTUNO. SNTOMAS PATOLGICOS, CONSULTAS DE URGENCIA. EQUIPO PROFESIONAL. SALA DE PARTOS.
Cmo saber cuando se ha iniciado el trabajo de parto es algo que suele preocupar mucho a todas las mujeres. Si la pareja est bien informada al respecto, se evitarn las idas anticipadas al hospital o clnica y la ansiedad excesiva por parte de la embarazada y los familiares. Existe un sin nmero de signos y sntomas previos que anuncian su inminencia y todo, en la mayora de los casos, se desarrolla en forma lenta. Es importante recalcar que, cuando llegue el momento, se darn cuenta perfectamente. A partir de los ocho meses y medio, aproximadamente, se hacen evidentes las contracciones. Estas, de frecuencia irregular y poco intensas, deben ser bien reconocidas por las embarazadas y, sobre todo, diferenciadas de otros sntomas comunes en esta etapa, como los clicos y movimientos fetales bruscos. Se explicar claramente que una contraccin se traduce por un edurecimiento de la pared abdominal, que no necesariamente implica dolor; cuando es acompaada por una molestia, sta se inicia desde la regin posterior de la cintura y se irradian hacia el abdomen (de arriba hacia abajo). A fin de aclarar las posibles dudas sobre prdidas a travs de los genitales externos, se podra recurrir a un cuadro explicativo, que indique el origen de cada una junto con la urgencia con que se debe reaccionar ante ellas. Es habitual que, hacia el final del embarazo, aumenten las secreciones mucosas vaginales, lo que puede llegar a confundirse con la prdida del tapn mucoso, situacin que conviene aclarar.
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Prdidas comunes que pueden aparecer al final del embarazo. Prdida del tapn mucoso
El tapn es una concentracin de moco ubicada en el cuello uterino, que acta como proteccin ante posibles contaminaciones o infecciones desde la vagina al tero, las membranas ovulares y el feto. Este impedimento se produce porque las caractersticas del medio (diferente pH) no permiten la supervivencia de los microbios o bacterias que habitualmente pueblan la zona vaginal, aun sin causar enfermedad (se trata de saprfitos). La prdida del tapn mucoso es provocada por las modificaciones que las contracciones preparatorias producen en el cuello del tero. Puede producirse en forma gradual o brusca, hecho ste ltimo que genera mucha ansiedad puesto que, por su coloracin, a veces se lo confunde con una prdida de sangre oscura. Es necesario aclarar que el tapn mucoso es de color blanquecino, aunque en ocasiones las modificaciones cervicales provocan una limitada prdida que da origen al cambio de color. El comienzo de la prdida del tapn mucoso no es un indicador de inicio del trabajo de parto. Puede comenzar a producirse entre siete y dos das antes del parto y, por lo tanto, no es necesario concurrir a la consulta mdica.
Agua
En realidad, lo que se pierde no es agua, sino lquido anmitico. El lquido anmitico es el medio donde se encuentra el feto. Se origina en la transudacin de las membranas y los lquidos que elimina el feto. Cumple tambin una funcin protectora. Por lo tanto su prdida se haya iniciado o no el trabajo de parto debe ser motivo de consulta mdica. Se deber explicar que cuando suceda esto conviene colocarse un apsito limpio si es posible estril y hacer reposo en cama, especialmente si la prdida es a chorro. En este ltimo caso es necesario que la mujer sea transportada en esta posicin hasta el centro asistencial.
Sangre
La prdida de sangre siempre debe originar una consulta mdica. Si la prdida es escasa, es posible que se deba al inicio del trabajo de parto, ya que generalmente va acompaada por contracciones ms frecuentes, intensas y regulares. Es oportuno informar acerca de las patologas mas frecuentes que podran ocasionar en esta etapa una prdida abundante (desprendimiento normoplacentario, placenta previa), a fin de dar a conocer riesgos posibles (sufrimiento fetal, muerte materna y fetal). Algunos autores no concuerdan con la idea de advertir a la embarazada acerca de todos los riesgos posibles; sin embargo, no se trata de atemorizarla sino de alertarla ante la frecuencia de las patologas. La pregunta frecuente de las embarazadas acerca de cundo acudir al centro asistencial, ms all de lo referido acerca del tapn, hace necesaria una charla concienzudamente explicativa acerca del inicio del trabajo de parto y la secuencia posible de contracciones. Resulta sumamente til ensear el correcto monitoreo de las contracciones. Cuando las contracciones se hacen regulares, se proceder a controlar su frecuencia durante un lapso de media a una hora. Al principio aparecern cada diez minutos aproximadamente. Si la embarazada vive cerca del centro asistencial donde se asistir su parto, podr esperar a que se presenten con una frecuencia de cinco minutos. Si al mismo tiempo aparece alguna de las prdidas descriptas anteriormente (con excepcin de la prdida del tapn mucoso) deber concurrir en forma inmediata. Si el nivel de comprensin del grupo lo permite, se podr sumar el control de la duracin de las contracciones (hay que explicarlo cuidadosamente para que no genere confusin).
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En ocasiones aparecen perodos de contracciones regulares que luego desaparecen. Se mencionar esta posibilidad y se indicar conducta expectante hasta que vuelvan a regularizarse y su frecuencia sea de diez a cinco minutos. Corresponde aclarar que, si se reinician, pueden hacerlo con una frecuencia menor de cinco minutos (cada tres o cuatro minutos). Aun en este caso, aclararemos que el trabajo de parto insume un lapso relativamente largo, mayor en las primerizas, que permitir la llegada al centro asistencial con tiempo suficiente. Estas aclaraciones resultan convenientes porque una consulta adelantada especialmente en el medio hospitalario puede desembocar en una indicacin de regresar al hogar porque todo est bien y todava no se ha iniciado el trabajo de parto, lo que puede retrasar la consulta oportuna en el momento necesario. Est comprobado que la presencia del padre en todo el proceso, resulta fundamental tanto para la madre como para el nio, por lo que su presencia en estas charlas ser estimulada por el Equipo de Salud. El padre que ha visto nacer a su hijo mantiene vnculos afectivos especiales y participa de forma ms activa en la crianza del nio. No obstante, la decisin final respecto de esta posibilidad ser de la pareja. Es conveniente que tanto el equipo que asistir a la embarazada en su parto como el espacio en que se producir el nacimiento (sala de partos) sean conocidos por la gestante antes de que ocurra el nacimiento. La familiaridad con el equipo y con el medio atena los miedos y proporciona la confianza necesaria. Durante alguna de las reuniones se puede visitar la sala de partos, donde se mostrar el material a utilizar, se le darn a conocer los ruidos originados por el funcionamiento de los aparatos, la vestimenta del Equipo; de ser posible, inclusive, se le permitir probar la camilla de parto, para practicar la posicin de pujo en el lugar adecuado.
6 PARTO NORMAL. IMPORTANCIA DE SU INSTITUCIONALIZACIN. PERODO DILATANTE. POSICIN VERTICAL, DEAMBULACIN E HIDRATACIN. PERODO EXPULSIVO. ALUMBRAMIENTO. EPISIOTOMA Y EPISIORRAFIA.
Una vez aclarados en las charlas los sntomas del trabajo de parto, y comprobada (mediante, por ejemplo, dramatizaciones, juegos participativos, etc.) la reaccin ante sus eventualidades, se introducir el desarrollo del parto normal, haciendo hincapi en la relacin entre los sntomas que se perciben y su relacin con las modificaciones crvico-uterinas. Esto permite aclarar el porqu de las sensaciones de dolor y su atenuacin mediante diferentes distintas tcnicas. Slo de este modo se podr lograr una adecuada participacin, consciente y colaboradora, por parte de la gestante. Tambin es conveniente hacer comprender la importancia de la institucionalizacin del parto, a partir de la descripcin de los factores de riesgo. El periodo de dilatacin, es la primera fase del parto. Tal como se dijo, se insistir en la relacin entre los sntomas percibidos por la embarazada y el transcurrir de las etapas conforme avanza el trabajo de parto. No conviene estipular taxativamente su duracin para evitar ansiedades o falsas expectativas. No obstante, puede estimarse entre 6 a 12 horas para las primigestas, y entre 3 y 6 horas para las multparas. Comienza con las contracciones y finaliza cuando el cuello uterino alcanza los 10 cm necesarios para dejar pasar la cabeza del nio. Se recalcar que, durante este perodo, la futura madre estar acompaada por el profesional e idealmente por la persona de su familia o amistad que ella elija y contar con un control adecuado (tacto, auscultacin de latidos fetales) que confirmar el correcto desarrollo y evolucin del trabajo de parto.
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Suele ser productivo realizar con el grupo un simulacro de trabajo de parto. Resulta una actividad oportuna que las embarazadas disfrutan, en la cual aplican su creatividad y, por sobre todo, exteriorizan sus temores y preocupaciones. Es, adems, el momento que ofrece al equipo de salud ms oportunidades para modificar falsas expectativas negativas, producto de patrones culturales y familiares heredados y, la mayora de las veces, contraproducentes. Se recordarn las tcnicas de relajacin y respiracin explicadas en las clases prcticas y el momento adecuado para aplicarlas. En el captulo de Preparacin Fsica se desarrollarn las explicaciones pertinentes. Es necesario alentar a la parturienta a deambular en este perodo, ya que se ha comprobado que acorta significativamente su duracin, a diferencia de la posicin horizontal exclusiva. Lo mismo ocurre con la estimulacin de la posicin de pie y sentada, dejando bien claro que el profesional actuante podr contraindicarla en determinadas circunstancias (como, por ejemplo, la rotura de membranas). La hidratacin de la parturienta en este fase no est contraindicada, como se crey durante mucho tiempo, ya que no producen problemas de aspiracin. Los vmitos o sensacin de nuseas aparece independientemente de la ingesta de lquidos; por otra parte, durante el periodo de dilatacin aumenta la sensacin de sed, hecho que pone muy molestas a las embarazadas. El perodo expulsivo es la segunda fase del parto. Comienza cuando la dilatacin ya ha terminado y aparecen contracciones ms intensas y espaciadas que producirn la imperiosa necesidad de pujar. Esta fase tiene lugar en la sala de partos. En este momento resulta fundamental recordar las enseanzas de la tcnica de pujo, que se habr explicado en las clases prcticas. Se aclarar el sincronismo necesario entre contraccin y pujo, destacando la retencin de la respiracin, la presin sobre el abdomen y el diafragma, y la respiracin profunda posterior para oxigenar al feto. No ser posible fijar la duracin de este perodo, ya que es el que ms variaciones presenta, aunque es importante destacar que una actitud de colaboracin consciente y responsable de parte de la gestante contribuye a acortarlo. El nacimiento se produce cuando la cabeza del nio asoma fuera de la vulva, habiendo atravesado el canal del parto. Es el momento de explicar qu es la episiotoma, incisin realizada con anestesia local, que prolonga la abertura vulvar y permite que el nio salga con ms rapidez, sin producir desgarros. Se explicar que la necesidad de dicha incisin ser valorada por el profesional actuante y que de ninguna manera se realiza en forma sistemtica. En esta etapa la mujer ya no siente casi molestias ni dolores, y en cambio percibe una gran sensacin de alivio. Es el maravilloso momento del nacimiento. El profesional a cargo del parto cortar el cordn umbilical y apoyar al beb sobre el vientre materno. Despus del nacimiento, resta la expulsin de la placenta y, si hubiera habido episiotoma, la sutura (episiorrafia) (fig. 15).
7 PARTO PATOLGICO, FRCEPS, CESREA. NECESIDAD DE CADA UNO.

Aunque en la mujeres parece generalizado el temor al uso del frceps, no sucede lo mismo con la operacin cesrea, ya que se ha trasmitido la idea de que sta evita dolores y sufrimiento durante el trabajo de parto. No obstante, siendo una y otra creencia parciales, resulta imprescindible para el equipo de salud aclarar estos trminos. El parto es un proceso natural, pero pueden presentarse complicaciones que requieren que el profesio64
Fig. 15 - Fases del trabajo de parto y parto
nal actuante tome decisiones para solucionar algn problema. Este hecho debe ser trasmitido a las gestantes y, por sobre todo, aclarar que tales circunstancias son debidas a dificultades que se presentan en el momento. Es mejor realizar una toma de frceps oportuna y no entregar un nio con un sufrimiento importante; es preferible tolerar el dolor de las contracciones y no exponerse a un acto quirrgico . Se aclararn los beneficios del parto por va baja, recordando que una operacin cesrea implica riesgos, como cualquier acto quirrgico: exposicin a una anestesia, manipuleo de rganos etc. y que es preferible tolerar las molestias que correr tales riesgos si son evitables.
Por otra parte, la habilidad de los profesionales har que, si se presenta tal circunstancia, no represente algo temible o inquietante, insistiendo en las condiciones de seguridad en que se realizan las intervenciones quirrgicas hoy en da: tcnicas seguras y perfeccionadas, antibiticos especficos y excelentes anestesias. En el caso de aquellas gestantes que ya han tenido una operacin cesrea anterior, y siempre que su causa no sea permanente y obligue a otra cesrea (estrechez pelviana absoluta, por ejemplo), deben ser informadas de que el aforismo cesrea, siempre cesrea es falso, ya que hay posibilidades de un parto posterior por va baja. (Sin embargo, no se debe ser demasiado enftico en esta ltima afirmacin, puesto que variadas circunstancias pueden obligar a reiterar la intervencin.) Con respecto al frceps, se tratar de anular las ideas negativas que evoca, insistiendo que actualmente se usan con gran seguridad para la madre y el nio y siempre en circunstancias en que la cabeza del nio se encuentra prxima a su expulsin y en la que est contraindicada la operacin cesrea. En cuanto a las circunstancias que pueden hacer necesario utilizarlo, se citar una insuficiente capacidad expulsiva de origen materno o fetal, o un sufrimiento fetal debido a distintas afecciones que aconsejen acelerar la salida. Se explicar que la intervencin, por lo general, se lleva a cabo sin anestesia general, aunque se emplea la anestesia local ya que habitualmente se acompaa con episiotoma para evitar los desgarros vaginales. (La presentacin del frceps en las charlas no es aconsejable ya que su tamao y forma impresiona mucho a las gestantes.)
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8 PUERPERIO. CONTROL PUERPERAL. PUERPERIO INMEDIATO, CUIDADO E HIGIENE. EPISIORRAFIA. RETORNO DE LA MENSTRUACIN. CONCEPTOS SOBRE ANTICONCEPCIN.
En esta etapa queda demostrado que la analgesia del parto no es el nico objetivo de la preparacin. La higiene del puerperio inmediato, el cuidado de la episiorrafia, la preparacin para la lactancia, la relacin madre hijo, la gimnasia especial del puerperio, el reinicio de las relaciones sexuales, el retorno de la menstruacin, la procreacin responsable, son aspectos que, si no son contemplados, ocasionan dificultades y preocupaciones a las nuevas madres. Uno de los temas que el equipo debe tener en cuenta, es la denominada maternity blues o tristeza del postparto, que alarma muchsimo a las madres y a su familia. En la mayora de los casos su causa es fisiolgica. El beb y la familia estn bien; sin embargo, la alegra inicial se ve empaada por una sensacin de vaco. Las nuevas experiencias suelen hacer crisis al tercero o cuarto da del puerperio cuando coinciden el dolor de la episiorrafia, la congestin mamaria, la succin del beb a demanda y la conciencia del retorno al hogar con todos sus problemas (el cuidado del nio, de la casa, la integracin familiar etc.). De todo ello resultan estados psquicos pasajeros, que desaparecen espontneamente. Se remite a la Propuesta Normativa Perinatal, Tomo V: Atencin del puerperio y prevencin de las secuelas invalidantes del puerperio tardo, editado por la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil (puede consultarse en Internet: www.msal.gov.ar). Algunos autores sostienen que la deplecin hormonal ocasionada por la prdida de la placenta es responsable de esta alteracin psquica, comparndola con la que ocurre das previos a la menstruacin, donde es comn que la mujer se malhumore, deprima o este hipersensible. De cualquier forma se aconsejar compartir el estado emocional con la persona mas prxima, si es posible la pareja, no preocuparse demasiado, tratar de exaltar lo positivo y gratificante, que es la mejor manera de superarlo. La avalancha de consejos que suele recibir una nueva madre generalmente la confunden, por lo que es necesario aclarar en las charlas todo lo referente a esta etapa. Al mismo tiempo se comunicar que es aconsejable ponerse de acuerdo con la pareja para limitar las visitas y poder contar con un tiempo para estar solos con el beb y estimular la adaptacin a la nueva vida. No obstante, si la conducta preocupa y se prolonga en el tiempo, se consultar con el mdico. El cuidado de la episiorrafia es otro de los temas que no debe olvidarse de aclarar. Se explicar que no es necesario higienizar la zona muchas veces al da. Se aconsejar el uso de algn antisptico, diluido en agua tibia, derramando el agua desde la zona anterior hacia el ano, tres veces por da es suficiente. Se recomendar un secado perfecto, con toalla limpia, especialmente utilizada para ese fin y nunca frotando pues podra arrancarse algn punto. El apoyo suave de la toalla, acompaado, si es posible, con la utilizacin de secador de cabello es mas que suficiente. Aproximadamente a los siete das los puntos comenzarn a caer. Ello coincide con la primera visita al mdico para el control puerperal, que comprobar la cicatrizacin y estado de la herida y dar los consejos pertinentes. Es posible que algn punto se suelte con anterioridad y la herida se abra un poco. Esto no reviste mayor importancia, ya que no es necesario volver a suturar. Se debe enfatizar la importancia de esta primera consulta para el futuro ginecolgico de la madre y la salud del nio. Con respecto a las prdidas posteriores al parto se explicar que es comn el cambio de coloracin, de sangre roja hasta el oscuro tipo borra de caf, cada da en menor cantidad y que es aconsejable oler el apsito cada vez que se retira. Si tiene mal olor u olor ftido, consultar al mdico. El aumento de la prdida de sangre y el cansancio extremo son signos de alarma que justifica la consulta. Puede ocurrir que a las 48 hs. posteriores al parto aparezcan unas lneas de temperatura. Suele ser coincidente con la bajada de la leche, pero si persiste o aumenta, tambin debe ser motivo de consulta. Tanto la preparacin para la lactancia, como el inicio adecuado de la misma, se desarrollar en captulo
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aparte, aunque ya en esta charla se introducir el concepto de que cuando mas precoz, mayores beneficios aportar a la madre y al nio. El tamao del tero se recupera mas pronto. El nio tomar el calostro (secrecin mamaria de los primeros das) que contiene los anticuerpos necesarios para defender al beb de las infecciones. Adems, su accin laxante favorecer la primera deposicin postparto. Se recordar que la Lactancia Materna como mtodo anticonceptivo es confiable siempre y cuando se cumpla la alimentacin al pecho exclusiva y a libre demanda, con intervalos no mayores de 4 hs. (durante el da y la noche), ausencia de menstruacin y no mas all de los cuatro meses del parto. Se deber aclarar la posibilidad de utilizacin de los diferentes mtodos anticonceptivos, as como su correspondiente eficacia o la derivacin oportuna al Consultorio de Procreacin Responsable de la institucin, si la hubiere. Es el momento de recomendar algn mtodo anticonceptivo para evitar un nuevo embarazo y prolongar el perodo intergensico hasta dos o tres aos. (Ver Captulo VIII, Contracepcin y Lactancia)
9 RECIN NACIDO NORMAL. CONDUCTA ANTE DIFERENTES SITUACIONES. CONSULTAS MDICAS. FACTORES DE RIESGO. PRIMEROS CUIDADOS DEL RN, CUIDADO E HIGIENE DEL CORDN UMBILICAL, BAO, VESTIMENTA, ALIMENTACIN MATERNA, VACUNACIN. RELACIN CON EL MEDIO FAMILIAR.
El beb ser un nuevo miembro de la familia y habr que hacerle un lugar, respetar sus horarios para comer, descansar o baarse. Cuando est despierto, le gustar estar donde se rene la familia y as ir conociendo caras, lugares y ruidos de la casa. Es necesario aclarar, en las charlas del Curso de preparacin para la Maternidad, sobre la importancia de la cantidad y calidad del tiempo que se le dedicar, que habr que alimentarlo, mimarlo, acariciarlo, hablarle, cambiarle los paales, calmarlo cuando llora, entender sus llantos y necesidades y todo ello no ser tarea fcil, ni se aprende en una charla. Es importante concientizar a los futuros padres de la inmensa y difcil tarea que es ser paps. Para ello, los integrantes del equipo de salud intentarn abordar los siguientes temas en las reuniones de grupo con embarazadas y familiares: relacin con el beb, alimentacin, sueo, vestimenta, higiene, reflejos o caractersticas normales del recin nacido, medio ambiente, signos de alarma a tener en cuenta, alta del recin nacido, y otros temas que se consideren necesarios segn caractersticas de la poblacin demandante. Este material intenta servir para orientar a las madres, en particular con su primer hijo, las que muchas veces se sienten inseguras por la falta de informacin o de preparacin especfica previa, o por mensajes contradictorios por parte de familiares, de la comunidad e incluso del propio equipo de salud. Es de destacar que, dada la importancia, el tema no debe ser tratado superficialmente, requiriendo el tiempo necesario para aclarar conceptos e introducir el enfoque de riesgo. Relacin con el beb: se destacar la importancia del vnculo temprano, informando sobre la necesidad de no separar nunca a la madre de un beb sano. Se estimular el contacto piel a piel del nio con su madre, se informar sobre el perodo de alerta del primer da, as como la relacin que se inicia a travs de la lactancia, la importancia de mirar al nio a los ojos, incorporar al padre y resto de la familia (hermanos, abuelos). El beb necesita ser calmado, alzado y mimado, reconociendo que el tener en cuenta la importancia de un buen inicio de esta relacin, asegura en gran parte el cumplimiento de futuros cuidados. Se debe aclarar que los recin nacidos ven, escuchan y sienten desde el primer momento del nacimiento. Enfatizar que si el recin nacido debiera internarse, es ideal que la madre permanezca junto a l el mayor tiempo posible por lo que deben utilizarse Residencias de madres si existieran.
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Alimentacin : para la profundizacin en el tema el equipo podr remitirse a la Propuesta Normativa Perinatal Tomo III Promocin y proteccin de la Lactancia Materna . Se debe enfatizar que lo ideal es la Lactancia Materna exclusiva, sin ningn tipo de agregados (agua, jugos, ts o sucedneos), salvo indicacin precisa. Se aclarar la importancia del calostro y la demora en la bajada de la leche hasta 3 o 5 da. Sueo: se destacar la conveniencia de la postura boca arriba desde el nacimiento, sin sobreabrigar, sin almohada, en colchn rgido, con los pies tocando el extremo de la cuna. Recalcar el perodo de alerta del primer da y el sueo casi permanente en das posteriores. Vestimenta: Evitar las ropas que limiten los movimientos, al igual que el sobreabrigo. No se recomendar el uso de ombligueros ni fajas. Se estimular el uso de ropa preferentemente blanca, sin tinturas, lavada sin lavandina, de algodn, sin fibras sintticas ni lanas que toquen directamente el cuerpo. Higiene: Es indispensable explicarle a los futuros padres el cuidado del cordn umbilical: slo es necesario dejar al aire, preferentemente fuera del paal. Controlar fetidez, enrojecimiento de la piel, secresiones purulentas. Aclarar que la cada del cordn puede ocurrir dentro de los 3 a 20 das posteriores al nacimiento. Cuando se explican prcticas de cuidado es conveniente hacer la demostracin. El bao del beb se realizar luego de la cada del cordn umbilical, con agua tibia y jabones no perfumados (de glicerina o blanco), en un ambiente templado. Recomendar la utilizacin de recipiente lavable y el no uso de champs o productos cosmticos. El horario se ajustar a las actividades familiares, aunque es preferible por la noche antes de la ltima mamada para potenciar el descanso nocturno. Se estimular que el bao sea un acto placentero, motivo de reunin familiar y de estimulacin vincular. El beb no debe sentir miedo, por lo que se aconsejar a la madre proceder con seguridad sujetando el brazo con la mano menos diestra pasndola por debajo de la cabeza. Para ello es conveniente que se realice la demostracin durante la explicacin. Hasta que se produzca la cada del cordn se puede higienizar el cuerpo con gasa o toalla con agua tibia. La higiene de la cola se realizar con aceite comn (de cocina) u leo calcreo. Se usar agua, solo durante el bao, salvo que la cola est muy sucia. El cambio de paales puede hacerse indistintamente antes o despus de cada mamada. Se aconsejar aprovechar los momentos de higiene para jugar con el beb, permitir su libre movimiento, hablarle, acariciarlo y mimarlo. Reflejos o caractersticas normales del recin nacido: se explicar a los futuros padres sobre la presencia de hipo o estornudos como reacciones normales durante el primer mes de vida del nio. La regurgitacin de leche, siempre que no sea constante o con arcadas, es normal ya sea de leche cortada o lquida. La primera semana de vida los recin nacidos pueden presentar un tinte amarillento de la piel (ictericia leve). Si es generalizado o muy intenso es motivo de consulta mdica. Pueden aparecer eritemas o erupciones que son normales en la primera semana de vida. No es normal la aparicin de ampollas de color amarillento o vesculas y costras, por lo cual es conveniente la consulta. Las primeras evacuaciones del recin nacido, que deben aparecer en las primeras 24 hs., se conocen con el nombre de meconio, de coloracin negro verdoso, espeso y pastoso. Posteriormente las deposiciones se tornan amarillentas y muy desligadas, debido a la aceleracin del transito intestinal del recin nacido entre el 5 y 10 da de vida (diarrea de transicin). La diuresis, tambin debe aparecer las primeras 24 hs., ser ms importante cuanto mayor sea la frecuencia de mamadas.
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La temperatura corporal del beb, tomada en la axila, es normal de 36 a 37 C. Los pies y manos ms fros que el resto del cuerpo o algo azulados (cianticos) son normales, debido a una menor circulacin perifrica y fisiolgica en el recin nacido. Medio ambiente: Se recomendar que el beb permanezca en un ambiente templado, limpio y libre de humo, por lo que es importante la prohibicin de fumar en el lugar donde se encuentra el nio (habitacin o auto). La temperatura ambiente debe ser agradable para el resto de la familia, evitando el calor excesivo, el no uso de braseros u otro medio de calefaccin que consuma oxgeno. Tampoco es conveniente exponer el nio al fro intenso. Si se trasladan en auto, los nios deben ir en el asiento trasero, an desde recin nacidos, idealmente en un asiento de seguridad. En poca de verano, se aconsejar el uso de mosquiteros. Los espirales o pastillas se usarn en ambientes bien ventilados. Los repelentes se colocarn solo en la ropa y nunca sobre la piel del beb. Alta del recin nacido de la Maternidad. Los padres deben saber que todo recin nacido debe vacunarse contra la Hepatitis B en el momento del nacimiento y contra la tuberculosis, con la vacuna BCG, antes de irse de alta. Es importante asegurarse que se realice la identificacin del nio previo a la salida de la institucin (control de pulseras y/o huellas plantares), y recalcar la importancia de la inscripcin gratuita del nio en el Registro Civil. Los padres deben irse con la citacin a futuros controles teniendo claro dnde y cundo concurrir y a quin consultar frente a cualquier duda o emergencia. El primer control mdico debe realizarse a los 7 o 10 das de vida, siempre que no haya motivos para una citacin ms precoz. El pediatra controlar el crecimiento y desarrollo del nio, por lo que es fundamental pesar y medir nuevamente al beb y realizar nueva valoracin neurolgica (respuesta a los estmulos), ya que la primera vez se realiz en el momento del nacimiento, quedando registrado en la libreta o carne perinatal. Se vigilar el color de la piel, la cicatrizacin del ombligo, la temperatura corporal y se asegurar de que haya sido vacunado. Se evaluar la alimentacin a pecho resolviendo dudas y/o dificultades. Es necesario, inducir la idea en los padres, que cada consulta es el momento oportuno para evacuar las dudas que surjan durante la primer semana de vida, especialmente las del amamantamiento. Es preferible que el prximo embarazo no se produzca antes de los dos a tres aos. Si bien sern los padres quienes decidirn la oportunidad de un nuevo embarazo, se estimular la concurrencia al consultorio de Procreacin Responsable. Signos de alarma: es importante que el equipo de salud alerte a ambos padres, sobre posibles signos o sntomas que puedan aparecer en el recin nacido y frente a los cuales es necesario la consulta inmediata. A continuacin presentamos un listado de los mismo, a modo de recordatorio, siendo necesario las explicaciones pertinentes del profesional para ser trasmitidos a los padres. Para mayor profundizacin del tema, remitirse a la Gua para la Atencin del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia. Falta de movimientos, ausencia de llanto o llanto dbil, falta de respuesta a estmulos, rigidez, flacidez. Piel intensamente amarilla, o plida, o ciantica o griscea. Temperatura por encima de 37 C o por debajo de 36C, o aparicin de edemas. Quejido, aleteo nasal, respiracin con tiraje, irregular o apnea, agitacin. Rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la succin, regurgitacin abundante, vmitos, falta de deposiciones, diarrea, abdomen excavado o distendido, sangre en la materia fecal. Falta de miccin pasadas las 48 hs., chorro fino, entrecortado o dbil, sangre en orina. Lengua que protruye, temblores, llanto agudo, convulsiones, sueo excesivo. Aparicin de manchas, hematomas, ampollas en la piel. Dolor a la movilizacin, posiciones anormales de los miembros.
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CAPTULO VII
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PREPARACIN FSICA DE LA EMBARAZADA
AUTOCONCIENCIA DE LA POSTURA.
Nuestra autoimagen est condicionada a la herencia (patrimonio biolgico), educacin (determina nuestro propio lenguaje y crea patrn de conceptos), y la autoeducacin (seleccin de material para aprender y rechazo de lo que no podemos asimilar). De estas tres, solo la ltima est en nuestras manos, es la fuerza activa que pugna por abrir paso a lo individual y llevar al campo de la accin, para tratar de poner nuestra conducta, en concordancia con la de los otros. El conocimiento es la etapa mas avanzada del desarrollo humano, y cuando se lo completa, gobierna con armona la actividad corporal. Nuestra postura debe contrarrestar la accin de la gravedad, dejando los msculos en libertad para moverse. Nuestros msculos trabajan constantemente, y ese trabajo pasa inadvertido, pues no se debe a ningn esfuerzo consciente. Como la correcta postura depende de un sistema que funciona en forma automtica, todos deberamos pararnos de la misma forma, pero esto no es tan simple. La caracterstica del hombre es su capacidad de aprender, lo que supone la creacin de nuevas respuestas a estmulos como resultado de la experiencia. Para modificar nuestra postura, tendramos que partir del concepto dinmico y olvidar lo esttico. Debemos tratar de aumentar la sensibilidad de poder discriminar, para aumentar nuestra respuesta a los estmulos y aprender a sentir la posicin estable ideal, con el mnimo esfuerzo y aprender a emplear los efectos y desviaciones para dirigir la correccin .
Ficha kinsica.
Se considera conveniente que la evaluacin kinsica de la embarazada sea realizada precozmente luego de la entrevista de admisin con el fin de tener tiempo para la correccin de vicios posturales en caso de su deteccin. Se realizar el interrogatorio sobre: - Actividad laboral. - Hbitos. - Edad. - Si tiene tiempo libre y su utilizacin. - Antecedentes de patologas. - Tareas que realiza habitualmente en el hogar. - Zonas de dolor mas frecuentes. Como lo soluciona. - Si padeca los mismos dolores antes del embarazo. - Tipo de calzado e indumentaria habitual. - Ultima consulta con oftalmologa. Se indagar sobre cmo es el dolor, qu duele, cmo responde el cuerpo ante el dolor, cundo aparece, qu lo desencadena. Luego se realizar una inspeccin observando: - Biotipo corporal. - Tono muscular base. - Actitud postural. Evaluacin y Correccin Postural. Se proceder a evaluar la postura en forma esttica y dinmica de la embarazada con el propsito de detectar y corregir vicios posturales. Se considera conveniente adjuntar la Ficha Kinsica a la Historia Clnica de la embarazada.
Modelo de ficha kinsica: Observacin de: Posicin de pie (fig 16).

a) Frente: -Cabeza. -Hombros. -Tringulo de la talla. -Pelvis. -Rodillas. -Pies. b) Perfil: -Cabeza. -Hombros. -Pelvis. -Rodillas. -Equilibrio (anterior y posterior). -Columna (importante curvas, compensaciones, cifosis, lordosis). c) Posterior: -Columna. -Escpulas. -Miembros inferiores.
Fig. 16
Se proceder luego a informar a las embarazadas sobre las modificaciones que deben realizar en las actividades de la vida diaria con el propsito de modificar actitudes posturales, las cuales varan segn la posicin que asumimos. En todos los casos se aconseja su repeticin hasta que el ajuste se haga automtico.
Posicin Sentada (fig 17).

La postura correcta sera sentada sobre los isquiones, con las caderas flexionadas a mas de 0. Cuando el tiempo de sedestacin supera los 40 minutos, se le indica desperezarse y bostezar para disminuir la tensin en los msculos antigravitatorios, favorecer el retorno venoso y recuperar Fig. 17 la concentracin en la actividad que estaba realizando. Si la silla es de madera rgida, la espalda debe mantenerse apoyada, de lo contrario, deber llevar el tronco ligeramente hacia adelante, sin apoyo.
En el caso de viajar en colectivo, desplazarse al borde del asiento, descargando el peso sobre los isquiones, tomarse con ambas manos del respaldo de adelante. Se sugieren modificaciones en las sillas, de acuerdo a las diferentes tareas que realice como: cocinar, leer, mirar TV, escribir, etc.
Fig. 18
Posicin Acostada (fig 18).

Consideramos que no son determinantes los elementos (colchones, almohadas) para lograr un buen descanso, sin embargo, un colchn semiduro y alto, y almohada que respete la altura oreja- hombro, colaboran en la correcta alineacin corporal. Se debe hacer conocer a la embarazada que en embarazos avanzados, la posicin en decbito dorsal puede llevar a la masa uterina a comprimir la vena cava produciendo una disminucin de la presin arterial denominado sndrome de hipotensin supina. Una ligera rotacin del cuerpo hacia el costado, especialmente a la izquierda, hace desaparecer esta molesta sintomatologa.
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La posicin en decbito lateral es la ms aconsejable. En dicha posicin, se sugiere a la embarazada, llevar el mentn hacia el pecho para elongar los msculos cervicales y mantener el hombro del lado del apoyo en antepulsin, con el miembro superior soportado en la cama hasta la altura de la mueca (fig 18). Al leer o mirar TV en la cama, debe colocar una almohada debajo de las rodillas y detrs de la espalda, una cua o dos almohadas que abarquen la zona escapular y el cuello. Otra posibilidad es colocar un soporte para el TV, donde la altura de ste, est determinada por la posicin de la cabeza (mentn recogido). Para leer, los miembros superiores deben estar apoyados sobre la cama (fig 19).
Fig. 19
Posicin de Pie.
Se deben mantener los miembros inferiores separados (ancho de hombros), pelvis en ligera retroversin, mentn recogido y hombros en ligera retropulsin. Sugerencias para las actividades comunes desarrolladas en posicin de pi: -Lavar platos o ropa: esta postura, dado el largo de las mesadas, no permite modificaciones por lo que se indica cada 10 15 minutos aflojar las rodillas y rotar los hombros . -Planchar: se utilizar un cajn de 10 cm. de alto para apoyo de un pi alternativamente, de lo contrario, se sugiere postura sentada. -Tender ropa: se deber bajar la soga a la altura de los hombros. Colocar el balde a la altura de la pelvis, arriba de un banco. -Barrer o pasar el trapo de piso: colocar una pierna delante de la otra y realizar el movimiento de balanceo sobre miembros inferiores con flexin alternada de rodillas. -Toda actividad que deba realizarse por debajo de la lnea de la cintura, se realizar utilizando un banco bajo donde se sentar con las rodillas separadas, y por lo menos un codo apoyado en la rodilla, por ejemplo, arreglar las plantas, limpiar vidrios bajos, estantes, etc. -Levantar pesos: separar los miembros inferiores y colocarse de cuclillas, con el peso del cuerpo hacia atrs, tomar el objeto con ambas manos y acercarlo al cuerpo, incorporarse con extensin de rodillas, no olvidarse de expulsar el aire en el momento del esfuerzo. -Uso de carteras, mochilas y bolsos: 1. El peso que se transporte debe ser adecuado a la contextura anatmica. 2. Debe mantener mentn recogido y control plvico. 3. La altura de la mochila debe coincidir con la regin interescapular. 4. En caso de carteras, deber alternarse el uso sobre ambos hombros y en bandolera. -Para realizar transporte de bolsas de compras, repartir el peso entre ambas manos, o usar changuito.
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GIMNASIA DE RESPIRACIN, RELAJACIN, FORTALECIMIENTO Y ELONGACIN.

La vida moderna provoca una perpetua tensin psquica, sobre todo en el embarazo y en aquellas que tienen una vida sedentaria. En el plano somtico, este estado se manifiesta por tensiones musculares permanentes, mas o menos localizadas. Una vez instaladas, estas tensiones inconscientes son un foco de sensaciones ansigenas, que a su vez afectan al psiquismo. Las tcnicas de relajacin permiten la percepcin de las tensiones musculares, controlarlas luego, para por fin inhibirlas. El resultado es una relajacin de las tensiones psquicas y un mejor dominio de las reacciones afectivo-motrices. La mejora de este dominio psicocorporal favorece cualquier tipo de reeducacin, sea cual fuere. El descenso de las tensiones obtenido por la relajacin, permite obtener movilizaciones pasivas y una flexibilidad articular mucho ms eficaz para el momento del parto. La relajacin, por otra parte, permite situar al sujeto en estado de receptividad propioceptiva. Este estado puede ser utilizado para favorecer una percepcin segmentaria profunda y localizada. Toda persona, y en especial la embarazada, debera realizar una relajacin general previo a dormirse para aprovechar mejor las horas de descanso, tomando conciencia de zonas de apoyo y puntos tensionales. Antes de levantarse, bostezar y desperezarse al menos tres cuatro veces, con el fin de preparar el sistema osteoartro-muscular, para enfrentar la accin de la gravedad. La actividad fsica a programar deber adaptarse a las modificaciones que experimente la fisiologa de la embarazada, y centrar sus finalidades en el mejoramiento de las condiciones del organismo, llegado el momento del parto. La estructura del programa se puede clasificar en tres partes: Respiracin, Relajacin, Control tnico.
Objetivos: -Conseguir la adquisicin de una adaptacin. -Aceptacin de la morfologa de la nueva imagen corporal. -Aumento de la reserva de adaptacin funcional al esfuerzo, como consecuencia de los cambios respiratorios y hemodinmicos que se producen. -Dominio de la respiracin por su importancia en las diferentes fases del parto. -Control y dominio de la relajacin que ser necesaria en el parto, para realizar un correcto trabajo muscular. -Mantenimiento en reposo de ciertos grupos musculares durante las contracciones uterinas. -Enseanza del conocimiento y escucha del tono corporal para el trabajo muscular y control postural. -Mejora de la estructura osteoarticular, aumentando la flexibilidad. -Control postural que evite posiciones viciosas para facilitar el momento del parto y para una mejor recuperacin en el postparto. -Mejorar la coordinacin neuromuscular. -Refuerzo a travs de la movilizacin de los grupos musculares en general y especialmente los implicados en el embarazo y parto como la musculatura perineal y abdominal. La participacin de la musculatura perineal es intensa durante el parto, mientras que la abdominal con su tendencia a distenderse debe ser reforzada para una mayor recuperacin en el puerperio.
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Debemos favorecer la ejercitacin y elongacin de aductores y abductores para el momento del parto. Reforzar la musculatura de la espalda especialmente el cuadrado lumbar y los paravertebrales para ayudar a soportar la sobrecarga de peso, as como favorecer el control postural. La relajacin situar al cuerpo en una actitud de disponibilidad para practicar tanto la respiracin como la escucha del tono corporal, esto permitir hacer efectivo el trabajo de los grupos musculares, as como la capacidad de concientizar tensiones. La respiracin es el primer aspecto a trabajar por la importancia en el momento del parto. Los tipos de respiracin que se utilizarn son la abdominal y torcica, con sus combinaciones, con intensidades de superficial, normal o profunda, que se irn ejecutando para llegar a un dominio en el momento del parto, ya que la respiracin est en ntima relacin con las contracciones uterinas, las cuales siguen una secuencia de aumento y disminucin de intensidad intercaladas con fases de reposo en cada una. Se entrena en: -Respiracin abdominal. -Respiracin torcica. -Respiracin combinada. -Respiracin profunda y lenta. -Respiracin profunda y rpida. -Respiracin superficial y lenta. -Respiracin superficial y rpida. Con el ejercicio buscamos estar en forma, o sea reemplazar grasa por msculo. La manera ms saludable y sencilla de reducir la grasa es a travs de la actividad muscular que se puede continuar por largos perodos como ejercicio aerbico. Qu buscamos?: Fuerza, resistencia cardiorespiratoria y flexibilidad. Fuerza: es la tensin mxima que puede ejercer un msculo en un solo esfuerzo, debiendo ser seguida de la elongacin y la relajacin para evitar contracturas. Resistencia cardiorespiratoria: se refiere a cuan eficientes son su corazn y vasos sanguneos en el transporte de oxgeno, glucosa y grasa a los msculos y la eliminacin de los productos de desechos de ellos. Flexibilidad: es el nivel de movimiento alcanzado por una articulacin. Los ejercicios que incluyan el estiramiento de los msculos de la espalda y las piernas y aquellos que adems fortalezcan el abdomen son los mejores durante el embarazo, debiendo tener presente que no agreguen peso, como lo hacen ciertas posiciones.
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GUA PARA ORGANIZAR UNA CLASE DE GIMNASIA CON EMBARAZADAS.

Slo a modo de ejemplo, la presente es una gua para tener en cuenta sobre la manera en la cual organizar una clase en el curso. 1- ENTRADA EN CALOR. Posicin inicial parada. -Piernas separadas, entrelazar manos, elevar brazos mientras toma aire, estirarse, bajar los brazos mientras expulsa el aire. -Caminata en el lugar, combinada con ejercicios de miembros superiores. -Movimientos libres de miembros inferiores. -Movimientos libres de miembros inferiores combinados con miembros superiores. -Tener cuidado en control plvico. -Combinar todos los ejercicios con control respiratorio. -Duracin de la entrada en calor: 10 minutos. 2- FORTALECIMIENTO. Posicin inicial parada. -Caminata en el lugar combinado con ejercicios de trabajo localizado de pectorales, cintura escapular, trceps, bceps, etc., con y sin elementos (ej. mancuernas). -Trabajo de miembros inferiores con y sin combinacin con miembros superiores, haciendo hincapi en fortalecimiento de cudriceps, isquiotibiales y glteos. -Elongacin de los grupos musculares trabajados. -Cuidar el control plvico durante los ejercicios. -Combinar los ejercicios con la respiracin. -Duracin de esta etapa: 20 minutos. Posicin inicial acostada. -Fortalecimiento de abdominales (cuidar el control plvico). -Fortalecimiento del suelo de pelvis. -Fortalecimiento de aductores, abductores. -Fortalecimiento de glteos. -Fortalecimiento de miembros superiores. -Patrones respiratorios localizados. -De estas opciones solo se elegirn los grupos musculares que se deseen trabajar. -Duracin de esta etapa entre 15 y 20 minutos. Recordar que toda tcnica de fortalecimiento muscular requiere posteriormente la elongacin y la relajacin.
3- ELONGACIN. Estiramiento del msculo trabajado para evitar su contractura y facilitar la relajacin.
4- RELAJACIN. VUELTA A LA CALMA. Posicin inicial acostada. La relajacin va a ser inducida por el terapeuta con voz suave y pausada, buscando que se relaje progresivamente cada parte del cuerpo de distal a proximal, pies, rodillas, muslos, abdomen, cola, columna (hacer hincapi en zona lumbar e interescapular), miembros superiores, cuello, cabeza y cara. La clase estar acompaada en su totalidad por msica, cuyos ritmos irn variando de acuerdo a cada etapa de la misma. Este ritmo tambin debe variar en la voz del terapeuta.
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Tcnicas de relajacin progresiva 123456789Permanezca acostada con el cuerpo flojo. Respire profundamente y ponga su mente en blanco, dejando atrs todas las preocupaciones que tenemos habitualmente. Ahora concntrese en la parte inferior de su cuerpo. Piense en sus tobillos, flojos y colgantes. Sus tobillos estn muy cmodos y relajados. Ahora sus pantorrillas. Afloje sus msculos. Muy bien. Piense en sus muslos, los anchos y fuertes msculos de sus muslos se van aflojando. Estn suaves, pe sados. Estn totalmente sostenidos. Muy bien. Y ahora sus glteos y el perineo. Esta zona necesita estar muy relajada durante el trabajo de parto y el nacimiento. Djese ir. Abandnese mentalmente. Y ahora la parte inferior de su espalda. Imagnese que alguien le est dando un clido masaje. Ahora sus pensamientos flotan hacia su abdomen. Permita que su abdomen se hinche hacia fuera. Concntrese en como se mueve mientras Ud. realiza la respiracin abdominal, piense en como su beb flota ah adentro, libre, abrigado, satisfecho y seguro. Y ahora su trax, que a medida que respira se abre dejando lugar a que el aire llegue a los pulmones, los recorra y salga hacia fuera, lentamente casi como la respiracin durante el sueo. Respire con facilidad y lentitud. Trate de inspirar por la nariz y espirar por la boca, lenta y fcilmente, permitiendo que el aire en tre y salga. Y ahora piense en sus hombros. Imagnese que le acaban de masajear los hombros y la parte superior de la espalda. Afljese. Sienta la calidez, sienta la tensin que se aleja. Concntrese en sus brazos. Junto con su respiracin y hacia fuera, afloje sus brazos, desde los hombros hacia abajo, hacia las muecas, las manos y sus dedos. Pesados, flojos y relajados. Ahora su cuello. Todos los msculos de su cuello estn suaves porque no deben sostener la cabeza en ninguna posicin. Su cabeza est pesada y totalmente apoyada de modo que el cuello pueda abandonar se y relajarse. Concntrese en sus labios y en su mandbula. Estn sueltos y relajados. No debe mantener la boca abier ta ni cerrada. Esto es cmodo, no hay tensin all. Y ahora sus ojos y prpados. Usted no mantiene sus ojos ni abiertos ni cerrados. Estn libres. Sus ojos no enfocan nada y se mantienen quietos debajo de los prpados. Sus prpados estn relajados y pesados. Concntrese en la frente y en el cuero cabelludo. Piense en la calidez y relajacin que hay all. Abandnese. Tiene una expresin calma, tranquila, la cual refleja su calma y tranquilidad interna. Tmese ahora un momento para notar y disfrutar este sentimiento de calma y bienestar. Recuerde que usted puede relajarse as en cualquier circunstancia, antes de dormir, durante el descanso y tambin durante las contracciones del parto, disminuyendo las molestias del perodo de dilatacin y faci litando la expulsin del beb. Al finalizar estos ejercicios de relajacin se deber permitir unos minutos de silencio antes de dar la orden de moverse, respirar hondo, parpadear, abrir los ojos, bostezar, desperezarse, cambiar de posicin y cada uno en su tiempo, incorporarse. Duracin de esta etapa: 15 a 20 minutos.
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CAPTULO VIII
TEMAS ESPECIALES
CONTRACEPCIN EN EL PUERPERIO Y DURANTE LA LACTANCIA

Los valores de la lactancia especfica deben reforzarse una vez ms a la hora de analizar la planificacin familiar en el perodo puerperal. En efecto, la lactancia especfica no slo protege contra las infecciones, aporta la nutricin necesaria para un nio de forma absolutamente gratuita, contribuye a iniciar y fortalecer el vnculo madre-hijo, sino que tambin se constituye en una particular herramienta contraceptiva. Este punto en particular, o sea la relacin entre la lactancia y la fertilidad, constituye una captulo que no debemos despreciar en trminos de salud pblica. En efecto, un intervalo intergensico de dos o tres aos mejora notablemente la sobrevida neonatal y reduce la morbilidad materna (1). Esta aseveracin adquiere una particular importancia, sobre todo en los pases en vas de desarrollo, en los que la lactancia provee una proteccin a los embarazos en el intento de lograr un intervalo de por lo menos dos aos entre un hijo y el otro. La urbanizacin, la educacin y la modernizacin contribuyen negativamente sobre la lactancia especfica a pesar de que en los ltimos aos parecera que se est revirtiendo. An en las sociedades de las antiguas Grecia y Roma la lactancia natural era desdeada por los miembros patricios, tal es as que la adjudicacin de los hijos a las nodrizas para su alimentacin data desde aos antes de Cristo hasta la poca medieval (2). Obviamente, la aparicin de las leches maternizadas contribuy de manera significativa a disminuir la puesta al pecho de los recin nacidos. Esta declinacin comenz alrededor de 1930 (en 1922 aproximadamente el 90% de los nios eran amamantados hasta el ao). En los aos 50 la prevalencia de lactancia especfica al alta hospitalaria era del 30% (3). El renovado vigor que encuentra la lactancia especfica se debe a un mayor conocimiento respecto de la salud de los nios y las siguientes razones emergen como motivaciones muy importantes para estimular este tipo de nutricin: Logra espaciar los nacimientos lo que constituye un aporte sumamente valioso en las sociedades subdesarrolladas. Previene las infecciones en los nios, por efecto de la transmisin de inmunoglobulinas as como por la modificacin de la flora del tracto gastrointestinal en los lactantes. Estimula el contacto temprano entre la madre y su hijo. Protege contra el cncer de mama. Asimismo, debe recordarse que la lactancia especfica es una decisin personal pero que obviamente se encuentra influenciada por circunstancias sociales y econmicas. A pesar de los distintos beneficios, su duracin an es corta y la mayora de las madres abandonan el pecho antes de los 6 meses (3). A pesar de ello, an debemos reconocer su valor desde un punto de vista contraceptivo.
Fisiologa de la Mama Recordemos algunos aspectos bsicos de la fisiologa de la mama para poder trasmitir mejor el valor de la lactancia en la planificacin familiar. El componente bsico de la mama es el alvolo que funciona como una glndula lctea a partir de clulas epiteliales que segregan leche. Todos estos alvolos se encuentran rodeados por una densa trama de un mioepitelio contrctil y por una extensa red de capilares. El desarrollo del sistema productor de leche se debe a distintos factores hormonales que ocurren al principio de la pubertad y luego en el embarazo. Quienes ejercen su mayor influencia son los estrgenos, tal es as que en las j77
venes la primera respuesta al incremento de los niveles de estrgenos es el aumento en el tamao de las mamas y en la pigmentacin de la areola as como en la formacin de una masa de tejido mamario por debajo de la areola. La diferenciacin final del epitelio alveolar en una leche madura se logra solamente durante el embarazo en presencia de la prolactina. Sin embargo, un adecuado crecimiento y funcionamiento mamario solamente se lograr en las mujeres que dispongan de manera efectiva y coordinada tanto de estrgenos como de progesterona, tiroxina, cortisol e insulina entre tantas otras hormonas. La lactancia Durante el embarazo los niveles de prolactina aumentan de 10 a 20 veces sobre los valores pregravdicos. Asimismo, la placenta secreta e inyecta en la circulacin sangunea materna una importante cantidad de hormona lactgeno placentaria que si bien en menor cantidad, tambin ejerce su influencia sobre la produccin de leche. Si bien la prolactina estimula de manera significativa el crecimiento de la mama, durante el embarazo se produce solamente el calostro. La lactancia se encuentra inhibida por efecto de los estrgenos y de la progesterona que interfiere con la accin de a prolactina en los receptores prolactnicos de las clulas alveolares (4). La hormona principal en la biosntesis de la leche humana es la prolactina. Sin la presencia de la prolactina no se formara la principal protena que es la casena y el ms importante hidrato de carbono que es la lactosa. El estmulo hormonal para la iniciacin de la lactancia por parte de los alvolos es la desaparicin de la circulacin sangunea materna de los estrgenos y de la progesterona luego del parto. La ingurgitacin de la mama comienza a los 3 o 4 das del parto. La succin del pezn por parte del beb estimula la produccin de prolactina que mantiene niveles elevados y permiten la produccin sostenida de la leche (5). El mantenimiento de la lactancia depende de la accin conjunta de la hipfisis anterior y posterior a travs de la liberacin de prolactina y ocitocina(6). La prolactina mantiene la secrecin de casena, cidos grasos, lactosa y el volumen de secrecin, mientras que la ocitocina contrae las clulas mioepiteliales y vaca el espacio alveolar, lo que estimula la secrecin de ms leche y el relleno del alvolo. Un frecuente vaciamiento de la luz del alvolo es importante para mantener un adecuado nivel de secrecin y parecera que el nico estimulo necesario es la puesta al pecho del beb y su succin. La eficacia contraceptiva de la lactancia En las sociedades primitivas la duracin del intervalo intergensico debe haber sido muy importante para la sobrevida de los nios. La amenorrea por la lactancia, cuya duracin podra durar hasta 2 aos, debe haber sido la forma ms efectiva de contracepcin (7). Mecanismo de Accin Las concentraciones de prolactina se incrementan como respuesta a los estmulos de la succin en la lactancia especfica. Si la succin es frecuente e intensa, los niveles de prolactina permanecen elevados. En estas condiciones, las concentraciones de la hormona folculo estimulante (FSH) se mantienen dentro de un marco normal mientras que los niveles de la hormona luteinizante (LH) se mantienen en un rango normal mnimo. Asimismo, el ovario durante la hiperprolactinemia propia de la lactancia impide el desarrollo folicular normal y por lo tanto no secreta una suficiente cantidad de estrgenos. Esta situacin hipoestrognica es la que explica la sequedad vaginal y la dispareunia tpica del puerperio que manifiestan frecuentemente las mujeres que lactan en ese periodo. Por lo tanto, las altas concentraciones de prolactina actan tanto a nivel central como en el ovario produciendo la amenorrea propia de la lactancia y la anovulacin. Cuando en cambio la lactancia comienza a disminuir o se incorpora leche de frmula, las concentraciones de gonadotrofinas aumentan y la secrecin de estradiol aumenta. As es como se reinicia la funcin del ovario y la aparicin de la ovulacin. Recuperacin de la ovulacin En las mujeres que no lactan los niveles de gonadotrofinas permanecen bajos en las primeras 4 a 5 semanas y la prolactina recupera sus valores basales. Por ello se estima que desde el punto de vista contraceptivo y fisiolgico la primera ovulacin no debiera ocurrir antes de los 45 das postparto aproximadamente y ninguna mujer debera ovular antes de los 25 das (8). Un estudio realizado en Chile mostr que, en las mujeres que solamente lactan al pecho, un 14% ovularon, si bien la lactancia sola constituye un efectivo mtodo contraceptivo en los primeros 3 meses (9). Otra investigacin consider que 5 sesiones de puesta al pecho con un total de 65 minutos por da son suficientes para inhibir totalmente la ovulacin (10). Sin embargo, en el estudio chileno, la frecuencia de puesta al pecho fue similar en las mujeres que ovularon que en las que no ovularon.
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Riesgo de embarazo El Dr. Roger Short document en Australia que las mujeres que tenan coitos no protegidos durante la amenorrea por lactancia y con mtodos contraceptivos cuando reaparecan las menstruaciones el 1.7% se embaraz en los primeros 6 meses de lactancia especfica, el 7% luego de 12 meses y el 13% luego de 24 meses (11). En Santiago de Chile, la probabilidad de embarazo en las mujeres con lactancia especfica fue la siguiente (12) : Mujeres en amenorrea: 0.9% a los 6 meses; 17% a los 12 meses. Mujeres con menstruacin: 36% a los 6 meses; 55% a los 12 meses. Estos datos nos muestran que, si bien la lactancia posee un efecto contraceptivo, el mismo es variable y no confiable para todas las mujeres, especialmente por la variabilidad que muestra la lactancia al pecho y el uso de las leches de frmula. El Consenso Internacional de Bellagio en el ao 1989 en Italia manifest (13) : La capacidad mxima de la lactancia especfica en el espaciamiento de los embarazos se logra cuando la mujer utiliza solamente la lactancia especfica y se encuentra amenorreica. Cuando estas dos condiciones estn dadas, la proteccin de un embarazo es cercana al 98%. La eficacia contraceptiva es similar a la anticoncepcin oral en los primeros 6 meses en aquellas mujeres amenorreicas que exclusivamente alimentan a pecho inclusive durante la noche; si aparece la menstruacin o luego de los 6 meses, el riesgo de ovulacin es muy importante (14). Eleccin del mtodo anticonceptivo Cundo empezar La anticoncepcin es necesaria para la mayora de las mujeres que lactan. Esto no implica que se deba menospreciar el valor de la lactancia especfica y la proteccin que ofrece en los primeros 6 meses. Pero tambin debe advertirse que luego de los primeros 3 meses la primera ovulacin puede adelantarse sobre la primera menstruacin. Si la lactancia especfica es el nico alimento, el mtodo anticonceptivo podra comenzarse a los 3 meses del parto. Si, en cambio, no hay lactancia especfica, o bien la lactancia es mixta, el mtodo contraceptivo debiera comenzarse en la 3ra semana luego del parto. Si el embarazo se ha interrumpido antes de las 12 semanas de gestacin la anticoncepcin oral puede iniciarse de inmediato. La primera visita puerperal efectuada a las 3 semanas del parto debiera ser el momento justo para evaluar los mtodos anticonceptivos, dado que el tero ya se encuentra adecuadamente involucionado y la episiotoma o la herida de la operacin cesrea ya se encuentran cicatrizadas. Anticonceptivos hormonales Los anticonceptivos hormonales combinados con estrgenos y progestgenos han demostrado disminuir la cantidad y la calidad de la leche, por lo que estn contraindicados durante la lactancia. El pasaje de esteroides al nio ha sido siempre un motivo de preocupacin pero no se han demostrado efectos adversos (15). Por ello, durante la lactancia se deben utilizar anticonceptivos slo con progestgenos que no afectan la produccin de leche. Inclusive se ha informado que las mujeres que utilizan este tipo de anticonceptivos lactan durante una mayor cantidad de tiempo e incorporan leche de frmula de forma ms tarda (16). La eficacia contraceptiva de la combinacin de lactancia especfica y anticonceptivos con progestgenos es prcticamente total. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales slo de progesterona (minipldora), pudiendo comenzar a la cuarta semana postparto. Los progestgenos inyectables de accin prolongada deben comenzarse a partir de la sexta semana postparto. La combinacin de estrgenos y progesterona para mujeres que no amamantan deben iniciarse a la cuarta semana postparto. (Ver Gua de Uso de Anticonceptivos, Ministerio de Salud de la Nacin, 2002). Abstinencia peridica Basado en el calendario Ogino-Knaus (abstinencia en das frtiles). Se debe recordar que cuando la mujer est amamantando es difcil saber cules son sus das frtiles, por lo tanto, la anticoncepcin basada en este mtodo no es fiable. La abstinencia basada en el mtodo trmico (temperatura basal) y Billings (cambios en el moco cer79
vical) son ms confiables para este perodo, pero igualmente no seguros. Por lo general debiera postergarse el uso de estos mtodos hasta que se restablezcan las menstruaciones (17). Mtodos de barrera Los mtodos de barrera naturalmente no afectan la lactancia y son una opcin excelente para muchas parejas. Los preservativos lubricados, inclusive, mejoran notablemente el comportamiento coital sobre todo en las mujeres que presentan sequedad vaginal. Se debe enfatizar que el preservativo, cumple una doble funcin por su accin anticonceptiva y como preventivo del contagio de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV/SIDA). Se recordar en las charlas la correcta colocacin del mismo. Para retomar el uso de un Diafragma, se debe recordar que es necesario tomar nuevamente la medida luego de un parto vaginal. Las modificaciones de la esttica pelviana pueden obligar la postergacin de su uso. El Dispositivo Intrauterino Se pueden insertarse en el postparto una vez comprobada la involucin uterina adecuada, aunque con mayores posibilidades de expulsin espontnea. Si no, puede colocarse a partir de la cuarta sexta semana del parto con una excelente seguridad (18).
LA MUJER EMBARAZADA, SU RELACIN DE PAREJA Y CON EL MEDIO FAMILIAR Y SOCIAL.

En la actualidad la vida, tanto de la mujer como la del hombre, incluye todos los efectos de los cambios constantes de un mundo industrializado. Sin embargo, las mujeres enfrentan una diferencia especial, creada por sus propias condiciones biolgicas internas. Hoy en da, la mujer en general no vive un ciclo continuo de su embarazo y lactancia en las mejores condiciones. Si bien sostenemos que el embarazo no es una enfermedad, deberamos replantearnos, profesionales, pareja y sociedad, si cuidamos esta etapa en forma adecuada. Todava en muchas circunstancias, esta cuestin no se ha considerado en todos los aspectos, ni desde el examen de la mujer, y menos an en nuestras exigencias de funciones en la sociedad moderna. La responsabilidad del hombre debe ser reajustada de modo que incluya el respaldo, tanto para la futura madre como para el nio y an no se ha convertido en la norma cultural o jurdica prevalente de nuestra sociedad. Contando con la informacin y el respaldo requerido, la embarazada podr hablar por s misma, haciendo valer sus propias necesidades, de ah la importancia de permitir, tanto en la consulta como en las charlas e incluso cuando lo demande, la conversacin franca, abierta, que le permita expresarse. Es cada vez ms evidente que el respeto por la mujer como procreadora y madre est, en cierta medida, perdiendo importancia en la agenda social y laboral. Un claro ejemplo es la poca atencin que se presta a dar mayores oportunidades a la mujer durante el trabajo y embarazo, trabajo y puerperio, trabajo y lactancia, trabajo y relacin vincular integradora de la nueva familia. El mensaje del Institute for Reproductive Health, Universidad de Georgetown - Washington DC, al respecto, es digno a tener en cuenta, tanto en el mbito pblico como privado, en cuanto a las cuestiones productivas y reproductivas que afectan a la mujer. La primera es la Informacin, a fin de poder decidir libremente en lo que se refiere al embarazo, su cuidado y control, nmero de hijos, alimentacin del beb, la educacin y el ingreso y permanencia en el empleo. La segunda, es la Individualizacin, en el asesoramiento y en los servicios provistos por todos los sectores que atienden a la mujer embarazada . La idea preventiva, de que todas las mujeres embarazadas tienen las mismas necesidades est basada en la suposicin de que las decisiones se toman de acuerdo con toda la informacin disponible y, es claro deducir que si bien es cierto, hay una parte que debemos tener en cuenta, el ser mismo y sus necesidades concretas e individuales, especialmente en una etapa de tal vulnerabilidad, como el embarazo.
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RELACIN MADRE-HIJO-PADRE.
Si bien es sabido que la relacin familiar comienza desde la etapa intrauterina, cuando el nio abandona su cpsula, su abrigo incondicionado, para introducirse en el mundo de los adultos, se desarrollan una serie de acontecimientos como un sagrado ritual. Desde la Sala de Partos, el equipo que lo asistir se vuelve hacia l y posteriormente el cuerpo entero de su madre se proyecta, sus manos toman posesin del nio, tiene lugar una enorme transferencia afectiva y se produce un espectacular desplazamiento de energa. Estamos en presencia del amor maternal con toda su grandeza. Nacer, para un nio, no es ni un comienzo ni un fin, es el episodio mas transcendental de su existencia. Cambia de medio de vida y se zambulle en la sociedad, sociedad creada por adultos y limitada al inicio por sus padres. Ellos con mucha prudencia y delicadeza lo introducirn en su nuevo universo. Su vida biolgica continua en ntima relacin con su madre a travs de la lactancia y el afecto, los elementos defensivos anti-infecciosos y el afecto, estmulos madurativos y el afecto. El beb se beneficiar en grado sumo y la simbiosis con su madre continuar. Pero qu papel juega el nuevo padre en esta relacin? El pap necesitar de sus mensajes, caricias, sonrisas, miradas, palabras dulces, bao, vestimenta, para introducir su figura en el beb, desarrollando en l el sentimiento de seguridad y el sentimiento de existir juntos. Todos los signos de frialdad, de rechazo, son vividos por el nio con angustia, como una desunin. El nio comenzar a entrar en un dilogo donde pap y mam puedan ser reconocidos como personas. Estas experiencias transforman su cerebro, al mismo tiempo que los progresos que obtenga lo hacen acceder a nuevas experiencias que le permitirn poner en orden el confuso universo que lo rodea. Cuando hablamos del RN y sus padres, se comete con frecuencia el error de generalizar, como si el desarrollo familiar y del nio se produjeran en serie y todos respondieran de la misma forma ante estmulos similares. Para comprender las caractersticas de las relaciones es necesario observar atentamente las reacciones individuales de cada integrante. Cientos y cientos de interrogantes sern anclados en conjunto, y especialmente por la participacin unida de ambos padres, con sus roles propios, pensando que el beb es nico y cada padre tambin. La lucha por crecer juntos, el cambio a partir de ser una unidad compartida con responsabilidades, limitaciones, y emociones muchas veces conflictivas, constituye una parte vital del crecimiento familiar.
INTEGRACIN DEL PADRE A LA FAMILIA.

Cuando los miembros de una pareja se convierten en padres comienzan una travesa distinta a la que haban recorrido en la poca en que no tenan nios. Posiblemente el marco sea pleno de felicidad por la llegada del hijo, pero se enfrentan con un nuevo reconocimiento de lo que significa en realidad ser hombre o mujer. La mayora de publicaciones al respecto aconsejan paciencia, actitudes de apoyo y el intento de apreciar lo que le est pasando a cada una de las partes. Consejo que puede hacer sentir que si todo es tan simple, solo este matrimonio est sufriendo el cambio. La realidad es que muchos de los matrimonios fundados en principios no estipulados de igualdad y participacin caen a menudo, cuando hay un beb, en uniones con roles tradicionales. A pesar de la retrica sobre lo que el hombre o la mujer deben o no hacer en estas circunstancias, es difcil para ambos disociarse de esos roles tradicionales. En nuestra sociedad es todava muy comn que la mujer se vea a s misma como madre y ama de casa y a su pareja como el que gana el pan. El hombre se ve a s mismo como padre y ganador de dinero y ve a su esposa como madre. Ella se resiente porque el peso total de las tareas domsticas cae sobre sus hombros y el est resentido porque tiene toda la obligacin de sostener a la familia. Lo concreto es que la lucha por crecer en esta etapa y el cambio a partir de ser una unidad implica responsabilidades, limitaciones y emociones que constituyen una parte vital del crecimiento familiar.
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Al considerar los efectos complejos de los cambios que el nacimiento de un nio lleva a la vida de los varones debera hacernos centrar la atencin all, tanto en bien de ellos como en el de sus mujeres. El permiso a la participacin de las tareas cotidianas, cuidado, cambiado, bao del beb, podra ser una posibilidad, pero con la misma responsabilidad que las realiza la mujer, reconociendo que cuando los hombres se convierten en padres, pueden ser presa de las mismas inseguridades y trastornos emocionales que sus esposas. El padre puede encontrarse con viejos conflictos de la infancia reactivados, revivir sus propias demandas hacia su madre, o pasar por conflictos irresueltos con su padre, que pueden manifestarse en alejamiento sexual de su pareja por ejemplo, o hacerle temer confrontaciones con estos aspectos de s mismo. El hecho de poder compartir por igual el cuidado de los hijos implica una disminucin de tales alternativas y un creciente desafo en su paternidad.
TEMORES PROPIOS DE LA EMBARAZADA. CONTENCIN.

De acuerdo a la etapa en que se encuentre el embarazo varan los ejes en que la gestante deposita sus temores. As, en el primer trimestre, es comn hallar embarazadas, especialmente las muy jvenes, que niegan su embarazo porque temen estar embarazadas, apoyado esto en la irregularidad menstrual o en el no registro de las fechas de las menstruaciones. No obstante, en el otro extremo encontramos a las futuras madres que han transitado un largo camino en bsqueda de quedar embarazadas y viven temerosas de que algo suceda. Son las tpicas consultoras semanales de Obstetricia para comprobar que todo se halle bien o no tenga ningn problema. Durante el segundo trimestre aparecen los temores relacionados con el feto, acentuados por la culpa de haber tomado tal o cual medicacin antes de saber que estaba embarazada o haber hecho ayuno por las dietas para mantener la figura. Son tpicos, en esta etapa, los sueos referidos a malformaciones fetales o situaciones traumticas sobre la primera visin de su hijo. En embarazos no deseados el beb se convierte en un perseguidor, es alguien de quien temen se las coma por dentro. De hecho, en tales circunstancias, el embarazo no esperado acaba con muchos de sus proyectos de vida inmediata. En el tercer trimestre el miedo central es el temor al parto, frecuente en todas las mujeres ya que lo relacionan con la incapacidad de llevarlo a cabo, de agotarse o del sufrimiento excesivo. La Lic. Gisela H. Rubarth en su libro La adolescente embarazada manifiesta que la mujer siente que el parto es como un gran examen, donde se comprobar si su interior estaba intacto, si no la han castigado de sus pecados, si ella no perjudic a su hijo en los casos de no haberlo deseado. Muchas veces, la plenitud del embarazo es tambin un obstculo para el parto, porque esto implica una separacin que le hace revivir a la mujer la de su propio nacimiento y las posteriores. En la mayora, el parto es el fin de sus sueos y el comienzo de la realidad. Es indudable suponer que la informacin y el sostn afectivo durante el embarazo y el parto permiten disminuir esos temores por lo que el apoyo en los Talleres de Preparacin Integral para la Maternidad debe estar dirigido a que las mujeres : logren un mayor conocimiento de su cuerpo y una adecuada educacin sexual. convivan en un marco afectivo estable pero con lmites claros. aumenten su autoestima a travs de la contencin grupal con sus pares y profesionales del equipo de salud. exterioricen sus temores mediante charlas grupales o trabajo ldico creativo.
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SEXUALIDAD.
La sexualidad es inherente al ser humano y est presente desde el nacimiento, adquiriendo distintas caractersticas a lo largo de la vida. En los primeros aos se organiza junto con la estructuracin del psiquismo, del cual forma parte; tiene como finalidad la bsqueda de lo placentero. Al llegar la etapa de la adolescencia se le agrega la capacidad reproductiva, pero el impulso de vida y la autoconservacin estn ligados a ella por lo que involucra elementos biolgicos, psicolgicos y socioculturales. En los primeros aos de vida la familia es la mediadora entre la sociedad y el individuo, transmitiendo el componente cultural y generando las primeras direcciones en la formacin de actitudes bsicas. Esto se denomina Educacin Sexual Informal, ya que la recibe el nio de manera continua y comprende lo formativo a travs de actitudes, conductas, roles e informacin. La sociedad establece, adems de normas, pautas y valores, modelos de varn y mujer, fijando conductas que se esperan de ambos. Cuando el individuo llega a su edad reproductiva ha incorporado el modelo de varn - mujer vigente en su sociedad. A travs de los tiempos y ante el cambio social se han ido flexibilizando los modelos. El derecho al placer de la mujer es un hecho cultural reciente; no hace muchos aos su fin primordial en ella era la reproduccin, valorizando nicamente su rol maternal. Se esperaba que la mujer fuera sumisa, cuidara la casa y los hijos y no demostrara inquietudes sexuales. Al mismo tiempo, se esperaba del varn que fuera fuerte, mantuviera la familia y expresara su sexualidad. Las relaciones sexuales deberan iniciarse una vez hallada la sincrona entre el desarrollo biolgico, psicolgico y social. Si bien la posibilidad de coito se tiene ya en la pubertad, las relaciones sexuales a edades prematuras no van ms all de un reconocimiento corporal y la respuesta a una simple pulsin. Cuando el inicio de relaciones sexuales se lleva a cabo sin esta madurez emocional necesaria, el individuo se coloca en situacin de riesgo. La posibilidad de un goce pleno, con actitudes de proteccin para s y para el otro, con un fuerte componente amoroso, se da cuando los patrones culturales toleran la sincrona biopsicosocial. La presencia de un embarazo produce, muchas veces, dificultades en la continuidad de la plena sexualidad, ya que representa una experiencia distinta en el vnculo establecido previamente. La educacin sexual formal es un arma importante con objetivos y contenidos prefijados, por lo que no debe escapar del inters del equipo de salud la posibilidad de incluir en un curso de preparacin integral para la maternidad la enseanza a valorizar la conducta humana frente al amor, el placer, la reproduccin y la familia, lo que conlleva una tica contextual. La conducta sexual durante el embarazo es parte de una conducta de vida. Por lo tanto, educar o aconsejar ante las dificultades es una tarea que compete a toda la sociedad y por ende a cada uno de los integrantes del equipo de salud. La posibilidad de vivir una sexualidad sana durante el embarazo depende de un delicado equilibrio entre factores individuales, de pareja y del nuevo estado, hecho que los profesionales debern preservar. En cuanto al reinicio de relaciones sexuales, luego del parto, se aconsejarn luego de finalizados los loquios, aunque las parejas deben tomarse el tiempo necesario de recuperacin fsica y psicolgica conversando entre ellos.
EMBARAZADA ADOLESCENTE.
Para abordar el tema de Maternidad adolescente, el equipo de salud debe tener presente tres conceptos bsicos: * Que si bien la madurez biolgica para la reproduccin se alcanza un tiempo despus de la menarca, no ocurre lo mismo con la madurez psicolgica necesaria para ejercer el papel maternal y que menos an se dan las condiciones sociales-econmicas. * Que en la mayora de los casos se arriba al embarazo como resultado de la falta de informacin o sin la apropiacin o internalizacin del mismo, generando as que cuando el nacimiento de un hijo debera ser un acontecimiento feliz, vital, de plenitud, se convierta muchas veces en una trampa de la cual es muy difcil salir. * Que aunque la mayora de las madres adolescentes pertenecen a sectores desprotegidos tambin en los otros sectores sociales existe el problema y su nmero est estable en los ltimos aos.
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Es por ello, que estos conceptos deben ser un llamado de atencin para los equipos de salud y para los distintos sectores sociales involucrados: Educacin, Trabajo, Desarrollo Social. En nuestro pas el porcentaje de embarazos adolescentes es del 13,6 % en el ao 2003. (Fuente Estadsticas Vitales-2003-, Ministerio de Salud de la Nacin), siendo importante destacar que este dato se mantiene con muy leve descenso en los ltimos aos y que existen grandes variaciones en las distintas jurisdicciones, lo que implica la necesidad de implementar medidas preventivas con adaptaciones locales para evitar el nacimiento de hijos de madres adolescentes. Es as que, habiendo analizado algunas constantes, podramos asegurar que la mayora de estas futuras madres no proyectaron su embarazo. Y que si estas constantes se hallan presentes en forma combinada nos permiten formular Factores predisponentes y Factores determinantes de la situacin. Factores predisponentes : * Menarca temprana. * Iniciacin precoz de las relaciones sexuales. * Familia disfuncional, ausencia de figura paterna estable, modelos promiscuos. * Carencias afectivas tempranas y persistentes. * Mayor tolerancia del medio a la maternidad precoz, modelos familiares de madres adolescentes. * Promiscuidad habitacional. * Escolaridad pobre, ocio. * Migraciones recientes con prdida de los vnculos familiares. * Debilidad mental. Factores determinantes: * Relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas adecuadas (falta de informacin). * Violacin, abuso. De ello podemos deducir que en la mayora de las embarazadas adolescentes la actitud frente a la maternidad y la crianza del hijo estar influenciada por el momento que atraviesa y necesitar mucha ayuda del Equipo de Salud, a travs de un abordaje interdisciplinario,que abarque todo el proceso y el seguimiento de la crianza del nio hasta los primeros aos de vida. Es decir que la Preparacin Integral debe comenzar lo ms temprano posible (desde la primer consulta), reforzando el acompaamiento y la contencin; teniendo en cuenta tambin que su pareja, si es que existe, es frecuentemente un adolescente con la misma inmadurez psicolgica. La exclusin del mismo provoca en l fuertes sentimientos de aislamiento que se agravan con los juicios desvalorizadores sobre su porvenir. O sea que el equipo de salud, deber tener presente al futuro padre en sus acciones, a fin de estimular su compromiso con la situacin o posibilitarles a ambos una elaboracin de separacin que no tenga la tpica caracterstica de huida. En estos casos, la alta necesidad de informacin sobre factores y sntomas de riesgo que enmarca la vulnerabilidad del embarazo adolescente, deber ser reforzada por conductas profesionales que respondan al alto nmero de factores condicionantes, no obsttricos, que puedan hacer fracasar los objetivos de la preparacin. Esto significa ayudarlos a expresar sus necesidades, preocupaciones, temores, desconocimiento y trabajar con ellos para proveer servicios pertinentes y el respaldo correspondiente.
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MADRE SOLTERA O SIN PAREJA.

La madre soltera que elige o se ve obligada a convertirse en madre sin una pareja, est casi obligada a esperar lo mejor de s misma y a negar muchos problemas emocionales que enfrenta en su camino, adems de los sociales y econmicos que generalmente las rondan. Otras pueden no conectar su estado de nimo con el nacimiento del beb, manifestando o no su sensacin de abandono y de traicin. El beb es considerado por estas madres como el nico ser que les trae felicidad, que las hace sentir valiosas y queridas, que le da sentido a su vida. Por lo tanto, la ansiedad de una madre soltera, si bien puede no manifestarse en forma de desesperacin, s puede hacerlo en su sobreproteccin. Polos que con el tiempo conducirn a temores o miedos, ocasionados por el alto monto de responsabilidad que la ata al nio. Es responsabilidad del Equipo de Salud considerar estas situaciones de riesgo y trabajar los hechos, sean explicitados o no, con la informacin adecuada y un tipo de contencin especial. Es importante que el Psiclogo del equipo pueda incrementar las charlas individuales y que cada integrante agudice la observacin para detectar conductas inadecuadas y encaminar hacia la solucin.
ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIALES.
Tanto los factores biolgicos como los psicolgicos y sociales influyen en el normal desarrollo del embarazo, parto y puerperio. Por lo tanto, es necesario tenerlos en cuenta para que la atencin que se dedica a la embarazada en sus controles sea integral. Los factores biolgicos intrnsecos a la mujer, tales como la edad, nmero de embarazos previos e intervalos entre embarazos, por ejemplo, influyen en las caractersticas propias de cada embarazada, por lo que es importante su individualizacin. El perodo fecundo de la mujer oscila entre los 10 a 49 aos, pero lo cierto es que los embarazos que ocurren en los dos extremos del perodo reproductivo presentan riesgos especiales para la madre y su descendencia, si bien los riesgos son diferentes para cada grupo de edad. En edades tempranas predominan los riesgos derivados del conflicto e insuficiente apoyo familiar, de la falta de educacin sexual y de madurez psicolgica y emocional. En las edades tardas se presentan con ms frecuencia los problemas mdicos derivados de alteraciones cromosmicas en los hijos, as como tambin problemas placentarios, hemorragias y eclampsias. Socialmente, durante el proceso reproductivo, las madres necesitan cuidados a los que no siempre tienen acceso, debido a que carecen de empleo y muchos servicios de atencin estn ligados a esas circunstancias, y aunque a veces pueden recibir cobertura a travs de los seguros propios o de sus maridos, las madres solteras, o cuyos maridos carecen de empleo, no tienen esa posibilidad. Estas circunstancias, a las que se aaden preferencias culturales y de conducta, hacen que en muchos casos las embarazadas no concurran como corresponde a sus controles, hecho que se observa generalmente en los estratos socioeconmicos ms pobres y en las zonas rurales. Esto indica la necesidad del conocimiento oportuno, por parte del equipo profesional, de las condiciones sociales, culturales y econmicas de la gestante a fin de optimizar los recursos para poder remitirla a distintos niveles de atencin o encontrar la contencin a tales problemas que en muchas oportunidades se evidencian con la falta de colaboracin durante el embarazo o parto o con su desercin de los cursos de preparacin. Cabe destacar en este contexto que las circunstancias que causan gran estrs en la embarazada pueden ocasionar descuidos perjudiciales para su salud y la de su nio. Es sabido que dichas reacciones incluyen aumento del ritmo cardaco y de la tensin arterial y tambin efectos sobre el sistema inmunitario disminuyendo la resistencia a las infecciones. Cuando una embarazada est en una situacin de estrs prolongado, los vasos sanguneos del tero se contraen, el feto recibe menos sangre y por lo tanto menos oxgeno y sustancias nutritivas. Adems, las hormonas que aumentan en la sangre durante el estrs cruzan la barrera placentaria y pueden afectar al desarrollo del sistema nervioso del feto y condicionar el comportamiento futuro del nio. Las embarazadas que sufren largos perodos de ansiedad presentan una mayor incidencia de complicaciones tales como aborto espontneo, parto prolongado y recin nacidos prematuros y de bajo peso. Estas observaciones justifican considerar el estrs como factor de riesgo durante la gestacin.
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LA MUJER EMBARAZADA Y SU VIDA LABORAL

Gozar de los derechos declarados por los gobiernos implica el conocimiento de sus leyes y de toda la informacin posible en un formato cultural y socialmente accesible, ya sea a travs de Instituciones Educativas, Sanitarias, Medios de Difusin o Instituciones Religiosas. La Constitucin Nacional consagra la igualdad jurdica de todos los hombres y mujeres, estableciendo que todos los habitantes son iguales ante la ley ( artculo 16 ). La igualdad all consagrada comprende la declaracin de la misma norma en el sentido de que no admite prerrogativas de sangre, ni de nacimiento: no hay en ella fueros personales ni ttulos de nobleza ( artculo 16). La igualdad es la base del impuesto y de las cargas pblicas y la idoneidad es la nica condicin de todos para la admisin en un empleo. De este principio jurdico, tal vez el ms importante de todo el andamiaje contractual, se desprende el artculo 19 de la Constitucin Nacional, en particular el principio de que ningn habitante de la Nacin ser obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohibe. Esto implica que la ley es una para todos: todos tenemos las mismas prohibiciones y el mismo derecho de hacer lo que no est restringido legalmente. La igualdad que se encuentra consagrada en nuestro mximo texto legal hace referencia, no slo a la no discriminacin por sexo (y por ende a la igualdad), sino tambin a la no discriminacin por raza, color, idioma, nacionalidad, edad, credo o religin. La Ley N 23.592 establece medidas para quienes arbitrariamente impidan el pleno ejercicio de derechos y garantas fundamentales reconocidas en la Constitucin Nacional, en especial los actos u omisiones discriminatorios determinados por motivos tales como raza, religin, nacionalidad, ideologa, opinin poltica o gremial, sexo, posicin econmica, condicin social o caracteres fsicos. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y debe ser protegida por la Sociedad y el Estado. El texto del Pacto Federal de Costa Rica, en el que Argentina es Estado parte, en su artculo 16 conviene: Los Estados partes adoptarn todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio y las relaciones familiares y, en particular, asegurarn las condiciones de igualdad entre hombres y mujeres. En el pacto se considera que la mujer tiene: a) el mismo derecho para contraer matrimonio. b) el mismo derecho para elegir libremente cnyuge y contraer matrimonio solo por su libre albedro y su pleno consentimiento. c) los mismos derechos y responsabilidades tanto durante el matrimonio y con ocasin de su disolucin. d) los mismos derechos y responsabilidades como progenitores, cualquiera que sea su estado civil; en materia relacionada con sus hijos, en todos los casos los intereses de los hijos sern la consideracin primordial. e) los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin, y los medios que les permitan ejercer estos derechos. f) los mismos derechos y responsabilidades respecto de la tutela, custodia y adopcin de los hijos, o instituciones anlogas cuando quiera que estos conceptos existan en la legislacin nacional; en todos los casos, los intereses de los hijos ser la consideracin primordial. g) los mismos derechos personales como marido y mujer, entre ellos a elegir apellido, profesin, y ocupacin. h) los mismos derechos a cada uno de los cnyuges en materia de propiedad, compra, gestin, administracin, goce y disposicin de los bienes, tanto a ttulo gratuito como oneroso.
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El mismo Pacto, en su apartado 2, establece que a efectos de impedir la discriminacin por matrimonio o maternidad, se debern tomar las siguientes medidas: a) prohibir, bajo pena de sanciones, el despido por motivo de embarazo o licencia de maternidad y la discriminacin en los despidos sobre la base del estado civil. b) implantar la licencia de maternidad con sueldo pagado o con prestaciones sociales comparables sin prdida de empleo previo, la antigedad o beneficios sociales. c) prestar proteccin especial a la mujer durante el embarazo en los tipos de trabajo que se haya probado puedan resultar perjudiciales para ella. Y el artculo 12, apartado 2 dispone que los Estados Partes garantizarn a la mujer servicios apropiados en relacin con el embarazo, el parto, y el perodo posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario y le asegurarn una nutricin adecuada durante el embarazo y la lactancia. Tambin la ley plantea garantizar el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive los que se refieren a la planificacin familiar. A continuacin, daremos a ttulo informativo, respuestas a preguntas habituales de las embarazadas o que deben ser transmitidas por los profesionales del Equipo de Salud a las mismas para dar conocimiento de sus derechos. Cul es la edad mnima para casarse? La mujer debe haber cumplido los 16 aos y el varn 18 aos. Igualmente podr contraerse matrimonio en forma vlida en caso de edades menores, previa dispensa judicial con carcter excepcional y en el solo inters de los menores. Qu es la licencia por maternidad? La ley reconoce a la mujer embarazada una licencia de noventa (90) das, la que deber ser gozada en no menos de 30 das antes del parto, acumulndose el resto al tiempo posterior al mismo. Durante la licencia por maternidad el empleador deber conservarle el empleo y abonar a la mujer una prestacin de seguridad social de monto equivalente al salario que perciba, computndole los plazos a efectos de la antigedad y a los fines previsionales. Una vez confirmado el embarazo, qu debe hacer la mujer trabajadora en relacin con su empleador ? Cuando la mujer haya confirmado el embarazo, deber notificar al empleador la fecha probable del parto presentando certificado mdico para comprobar tal circunstancia (esto ltimo no es una prctica habitual, pero el empleador tiene derecho a exigirlo). Qu precauciones formales conviene tener en cuenta al tiempo de notificar el embarazo? La ley requiere de una notificacin fehaciente, por ello, la trabajadora embarazada deber remitir a su empleador un telegrama, carta documento o nota con copia (la que quedar en poder de la trabajadora) en la que se har constar fecha y firma de quin la recibe en la empresa. La notificacin del embarazo protege a la trabajadora contra el despido y le permite reclamar el pago de las asignaciones familiares correspondientes. Puede el empleador despedir a una trabajadora que ha notificado tal circunstancia ? A partir de la notificacin fehaciente y tambin cuando fuere pblico y notorio su embarazo, la ley garantiza a la mujer el derecho a la estabilidad del empleo y presume que el despido obedece a razones de maternidad, cuando fuese dispuesto dentro del plazo de siete y medio meses anteriores o posteriores al parto. En este caso, el empleador deber a la trabajadora una indemnizacin agravada: un ao de sueldo ms la indemnizacin comn (artculos 178 y 182 de la Ley de Contratos de Trabajo). Qu sucede si el embarazo no llega a trmino o el hijo fallece ? Cesa la licencia por maternidad, pero puede tomarse licencia por enfermedad inculpable con el pago de un sa-
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lario a cargo del empleador. Asimismo, si el parto se adelanta o el hijo nace muerto, la mujer puede gozar de la licencia por maternidad. Y si el hijo nace vivo y luego muere goza de la licencia y cobra la asignacin por nacimiento. Y si ocurre una enfermedad provocada por el embarazo o el parto?. Se la considera una enfermedad o accidente inculpable, y ocurre lo mismo que en la respuesta anterior. Tiene derecho la mujer a gozar un descanso para amamantar a su hijo/a ? S, hasta el plazo mximo de un ao desde la fecha del nacimiento la mujer tiene derecho a gozar de dos (2) descansos diarios de media hora cada uno. Los plazos previstos podrn prolongarse si media prescripcin mdica al respecto. Si la madre dejara de amamantar el descanso cesa, pero es en definitiva la mujer quien comunica tal circunstancia. Tiene la mujer el derecho a no reintegrarse a trabajar una vez cesada su licencia por maternidad?. S, tiene derecho a optar entre: a) reiniciar las actividades laborales vencida la licencia por maternidad; b) rescindir el contrato de trabajo y percibir una compensacin por tiempo de servicio equivalente al 25% de la remuneracin, que se establece en el ltimo promedio anual percibido o el menor tiempo trabajado y que nunca puede ser menor que un salario mnimo vital, por un ao trabajado o fraccin mayor de tres meses, o c) disfrutar de una licencia sin goce de sueldo, que no se computa con tiempo de servicio, por no menos de tres meses y no superior a seis meses, vencido el cual debe reintegrarse a trabajar. Qu sucede si la mujer no se reincorpora concluida su licencia por maternidad ?. Si no avisa dentro de las 48 hs. que se acoge a la opcin c) de la pregunta anterior, entonces la ley presume que opt por la opcin b) de la pregunta anterior. Qu requisitos se exigen para ejercer el derecho de optar ? a) Antigedad no menor de un ao. b) continuar su residencia en el pas, y c) no celebrar un nuevo contrato de trabajo con otro empleador. Pero si la empleada tiene dos cargos con el mismo empleador puede seguir con uno y gozar el beneficio legal con el otro. En tal circunstancia, no puede concertar un nuevo empleo. Iniciacin de la tarea habitual y el trabajo fuera del hogar. Cuando pensamos en las madres que trabajan fuera de casa, sea parcialmente o por tiempo completo, o que estn autoempleadas en casa o bien cuando pensamos en las madres que han dejado sus empleos para dedicarse enteramente a sus hijos, nos enfrentamos a un tema muy complejo que incluye imagen, identidad, expectativas acerca de roles y niveles de energa personal. Se llega a la maternidad con esperanzas, deseos, fantasas y con la expectativa de que el camino elegido las llevar a la felicidad completa. Por lo tanto, el trabajo fuera del hogar y la iniciacin de una tarea que se realizaba antes de la maternidad constituyen habitualmente una de las primeros contratiempos. Es tal vez el primer momento, luego del nacimiento, de abordar elecciones. Las preguntas habituales de las madres, Por qu me siento mal al pensar que debo tomar una determinacin? o Por qu finaliz mi licencia y debo volver al trabajo?, implican tensin o confusin en una madre nueva que se enfrenta con el conflicto de ser mujer, trabajadora y madre. Esta es una preocupacin muy orientada por el gnero. Pocos hombres se preguntan si convertirse en padres puede significar el abandono de sus vidas de trabajo. Todas las madres, y las mujeres en general, tienen posibilidades, limitaciones, predisposiciones, apoyos y presiones del entorno, por lo que la decisin debe constituirse en un acto a conciencia, priorizando necesidades propias y familiares, pero al mismo tiempo una decisin conjunta con la pareja para evitar en el futuro reproches y demandas. Durante el embarazo no se puede saber cmo se sentirn las madres despus de nacer el beb. Durante el mismo muchas de las futuras madres deciden conscientemente que seguirn trabajando luego de la licencia por maternidad, seguras de que les gusta su empleo, que necesitan el dinero o que estn convencidas que no seran felices dedicndose exclusivamente al hogar. Sin embargo, cuando el beb real esta entre sus brazos, una
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visin diferente aparece frente a sus ojos. A algunas se les hace realmente difcil dejarlo al cuidado de otra persona, an cuando est la pareja, la madre o alguien de confianza. La idea de volver al trabajo empieza a molestar en sus mentes y adquiere proporciones de enorme amenaza, apareciendo la depresin. Pero las mujeres deben saber que es cierto que los nios pueden crecer y desarrollarse adecuadamente en un hogar feliz, clido y seguro, donde se respeten las decisiones, sin necesidad de la presencia fsica permanente de la madre, siempre que se asegure su contencin, afecto, alimentacin y estmulo mientras ella no est presente.
CMO INICIAR UNA SEPARACIN ADECUADA MADRE HIJO (DESTETE).

Los totales requerimientos nutricionales y de cuidado que el bebe necesita de su madre deben indefectiblemente iniciar un proceso de paulatina disminucin, que se inicia con la introduccin del primer alimento distinto de la leche materna y las primeras posibilidades de cuidado del nio por otras personas, culminando con la definitiva suspensin del pecho por un lado, pero con la continuidad del vnculo materno filial en las distintas etapas. Es as como, tanto el destete como el desprendimiento paulatino de los totales requerimientos maternales, necesitan un mutuo aprendizaje y ensayo de otra forma de comunicacin, y por lo tanto requieren un tiempo particular para cada dada y un abordaje cuidadoso, respetando las pautas socioculturales de cada poblacin. A los requerimientos nutricionales se le suman requerimientos psico-afectivos que el nio pequeo no puede regular a voluntad, pero que s deben ser explicitados a las madres para que puedan abordarlos con conocimientos pertinentes y adecuados. A travs del tiempo, el nio, con la adquisicin de nuevas experiencias, aceptar este paulatino alejamiento necesario para su crecimiento. Este alejamiento deber al mismo tiempo ser abordado y aceptado por su madre. La informacin sobre los tiempos particulares, la observacin de posibles dificultades en el crecimiento o el enlentecimiento de logros en esta relacin especial entre ambos, constituirn acciones del equipo de salud para apoyar la constitucin familiar y particularmente la de la madre en su decisin respecto al destete y la correcta separacin, anticipndose a posibles problemas.
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CUIDADO PRECONCEPCIONAL
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Av. 9 de Julio 1925, piso 11 - (C1073ABA) Buenos Aires Tel: 4379-9030, 4383-9040 /9799 /8248 /8656 Correo electrnico: info@ucmisalud.gov.ar www.ucmisalud.gov.ar
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Una mirada ms all de las recomendaciones

Beneficios maternos de una ejercitacin continua durante y luego del embarazo

Beneficios de una ejercitacin continua durante el embarazo, para el nio

Mejora el desarrollo neurolgico al nacimiento y en los primeros 5 aos

Recomendaciones para la embarazada

Contraindicaciones absolutas a los ejercicios aerbicos durante el embarazo

Contraindicaciones relativas al ejercicio aerbico durante el embarazo

Signos a tener en cuenta para la suspensin de los ejercicios durante el embarazo

OTROS ASPECTOS NO MENOS IMPORTANTES

DE LA PSICOPROFILAXIS A LA PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD

Como se arriba a la Preparacin Integral para la Maternidad?

CONSTITUCIN DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

Prevencin Informacin y sostn afectivo.

Control Clnico Eventual accin teraputica.

LENGUAJE, CONDUCCIN Y ACERCAMIENTO PROFESIONAL

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REQUERIMIENTOS BSICOS Entrevista de admisin

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Duracin total del Taller

Nmero de reuniones grupales

Duracin de cada reunin grupal

Distribucin del temario

Los talleres tericos

Los talleres prcticos

Ejercicios de preparacin y mantenimiento

La respiracin durante el parto

EJECUCIN DE LOS TALLERES

TCNICAS PARTICIPATIVAS EN EL TRABAJO GRUPAL CON EMBARAZADAS.

Proceso de fecundacin: 1) Ovario

1) tero 2) Cordn Umbilical 3) Feto 4) Placenta 5) Membranas Ovulares

Educacin alimentaria: Contenidos.

Maniobras para la extraccin manual de leche (fig 11)

Lactancia y trabajo de la madre

7 PARTO PATOLGICO, FRCEPS, CESREA. NECESIDAD DE CADA UNO.

Fig. 15 - Fases del trabajo de parto y parto

PREPARACIN FSICA DE LA EMBARAZADA

Modelo de ficha kinsica: Observacin de: Posicin de pie (fig 16).

Posicin Sentada (fig 17).

Posicin Acostada (fig 18).

GIMNASIA DE RESPIRACIN, RELAJACIN, FORTALECIMIENTO Y ELONGACIN.

GUA PARA ORGANIZAR UNA CLASE DE GIMNASIA CON EMBARAZADAS.