BACTERIAS TOXGENAS difteria

Es una enfermedad infecciosa aguda evitable, causada por Corynebacterium diphtheriae; el microorganismo produce una exotoxina que origina los fenmenos anatomopatolgicos. Se caracteriza clnicamente por faringitis y una membrana que puede cubrir amgdalas, faringe y laringe. Ocasionalmente tiene secuelas como miocarditis y neuritis. En zonas desarrolladas del mundo la difteria actualmente es tan rara que se piensa que tiene poca importancia y, por lo tanto, casi no se tiene presente en el diagnstico diferencial. Sin embargo, en diversos pases en desarrollo todava es frecuente, y es posible la importacin de casos, dada la velocidad de los aviones de chorro. HISTORIA La existencia de la difteria como entidad nosolgica probablemente date del siglo II. Fue en 1826 cuando Bretonneau describi exactamente las manifestaciones clnicas y le dio su nombre, la diphthrite. Este autor diferenci la angina de la escarlatina de la difteria, e identific el crup membranoso como una forma de la ltima enfermedad. En 1923 se efectuaron muchos adelantos que culminaron en la produccin de una vacuna innocua y eficaz con la cual se pudo dominar la enfermedad. El bacilo diftrico fue descubierto por Klebs en 1883, y aislado en cultivo puro por Loeffler; fue llamado bacilo de Klebs-Loeffler, y en 1884 se comprob su relacin etiolgica con la enfermedad. La caracterstica ms importante de] bacilo diftrico es la facultad de producir una exotoxina, in vivo e in vitro. A esta toxina se deben muchas de las manifestaciones clnicas graves de la enfermedad; es muy inestable y se destruye fcilmente por el calor (75 C durante 10 minutos), la luz y el tiempo. Las diversas cepas de bacilo diftrico difieren mucho en su facultad de producir toxinas; las familias gravis e intermedius son uniformemente virulentas; las cepas mitis pueden ser virulentas. Se ha comprobado que la facultad de una cepa determinada para producir toxina est vinculada con la presencia de un mutante especifico del bacterifago. En 1951, Freeman logr la produccin de bacterias toxgenas por medio del tratamiento de cepas avirulentas de Corynebacterium diphtheriae con bacterfago especfico.

PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA Los bacilos diftricos virulentos se alojan en la nasofaringe de una persona susceptible; se reproducen en las secreciones y en los desechos epiteliales, y elaboran una toxina que es absorbida por la membrana mucosa. El efecto txico sobre las clulas es la necrosis tisular, que favorece la reproduccin ulterior del microorganismo y la produccin de toxina adicional; as, se crea un crculo vicioso; al extenderse este proceso, la destruccin de tejidos ocurre en forma creciente, en circunferencia y profundidad. Adems de la necrosis, la toxina suscita reaccin inflamatoria y exudativa; las clulas epiteliales necrosadas, los leucocitos, los glbulos rojos, la substancia fibrinosa, los bacilos diftricos y otras bacterias que habitan la nasofaringe, se

combinan para formar la membrana caracterstica. Las clulas epiteliales superficiales de la mucosa forman parte integrante de la membrana y a ello se debe que sea adherente; cuando se arranca, se provoca hemorragia y despus se forma una nueva membrana, la cual experimenta necrosis durante el periodo de restablecimiento. La toxina producida a nivel de la membrana es distribuida por la corriente sangunea a todos los tejidos del cuerpo. El tamao de la membrana suele traducir la cantidad de toxina elaborada; cuanto ms grande la membrana tanto mas toxina puede absorberse. La toxina diftrica puede daar o perjudicar cualquier parte del organismo, pero tiene mas afinidad para el tejido miocrdico y el tejido nervioso. Una vez fijada a las clulas , no puede ser neturalizada, la antitoxina solo neutraliza la toxina circulante

MANIFESTACIONES CLNICAS La difteria se presenta despus de un breve periodo medio de incubacin de dos a cuatro das, con lmites de uno a seis das. Por razones clnicas, conviene clasificar la enfermedad segn la localizacin anatmica de la membrana en los siguientes tipos: 1) nasal, 2) amigdalar (faucial), 3) farngea, 4) larngea o laringotraqueal y 5) tipos extrarrespiratorios, entre los que se cuentan lesiones de piel, de conjuntivas y de genitales. Claro est que pueden hallarse atacados varios sitios simultneamente; no es raro observar diversas combinaciones de difteria nasal, amigdalar, farngea y larngea en el mismo paciente. Difteria nasal El comienzo de la difteria nasal no puede distinguirse del principio del resfriado comn. Se caracteriza por secrecin nasal y falta de sntomas generales; si hay hipertermia, suele ser de tipo febrcula; la secrecin nasal, al principio serosa, despus se hace serosanguinolenta; en algunos casos hay epistaxis patente; la secrecin, que puede ser unilateral o bilateral, se torna mucopurulenta y suele causar excoriacin de orificios nasales y labio superior, lesin de aspecto impetiginoso. La secrecin serosanguinolenta y mucopurulenta suele ocultar la presencia de la membrana blanca en el tabique nasal; la escasa absorcin de toxina en la nariz explica la poca gravedad del padecimiento y la parquedad de los sntomas generales. El curso de la infeccin puede detenerse rpidamente por la administracin de antitoxina; si la infeccin no se diagnostica y trata, la secrecin nasal puede persistir das o semanas; esta fuente de abundantes bacilos diftricos es una amenaza para todos los individuos susceptibles expuestos a ella. Difteria amigdalar y farngea Suele comenzar insidiosamente con malestar, anorexia, mal de garganta y febrcula; en plazo de 24 horas aparece en las fauces una zona de exudado o membrana; la extensin de la membrana completamente formada es variable, desde una pequea zona en una amgdala hasta la invasin extensa de ambas amgdalas, vula, paladar blando y pared farngea (lmina l); es lisa, adherente y de color blanco o gris; en presencia de hemorragia, puede tomar color negro; si se

arranca, aparece hemorragia. La difteria amigdalofarngea se caracteriza por adenitis y periadenitis cervicales ms o menos intensas; en los casos graves, la tumefaccin notable produce el llamado aspecto de "cuello de toro". El curso de la enfermedad depende en gran parte de la gravedad de la toxemia. La temperatura permanece normal o poco elevada, pero el pulso es desproporcionadamente rpido. En los casos benignos, la membrana se desprende entre el sptimo y dcimo das, y el paciente se restablece sin incidentes. La infeccin muy grave se caracteriza por toxemia creciente, manifestada por postracin grave, palidez notable, pulso filiforme rpido, estupor, coma y muerte al cabo de seis a 10 das. En los casos de gravedad moderada, la convalecencia es lenta y frecuentemente se complica de miocarditis y neuritis (vase Complicaciones). Difteria larngea Suele ser extensin de la infeccin farngea; sin enbargo, puede ser la nica manifestacin de la enfermedad. El cuadro clnico no puede diferenciarse de otros tipos de crup infeccioso o de laringitis obstructiva aguda (pg. 228). La enfermedad se anuncia por fiebre, ronquera y tos que recuerda el ladrido. La obstruccin creciente de vas areas por la membrana se manifiesta en estridor inspiratorio, seguido de retraccin suprasternal, supraclavicular y subcostal. El curso de la enfermedad vara con la gravedad de la infeccin y la intensidad de la obstruccin. En los casos benignos o cuando se ha administrado antitoxina, las vas areas permanecen permeables y la membrana se expectora entre el sexto y el dcimo das; en los casos muy graves hay obstruccin creciente seguida de anoxemia progresiva, que se manifiesta por intranquilidad, cianosis, postracin intensa, coma y muerte. En un caso benigno puede ocurrir sbitamente obstruccin aguda y mortal cuando un pedazo desprendido de la membrana bloquea las vas areas. En algunos casos graves de infeccin larngea, la membrana se extiende a todo el rbol traqueobronquial; frecuentemente se ha observado en la autopsia un molde a modo de rbol de todas las vas areas. El cuadro clnico de la difteria larngea es regido principalmente por las consecuencias de la obstruccin mecnica de vas areas, causada por la membrana, la congestin y el edema. En la invasin larngea primaria las manifestaciones de toxema son mnimas, pues la toxina se absorbe poco por la mucosa de laringe. Sin embargo, en la mayor parte de casos la invasin larngea se asocia invariablemente con difteria amigdalina y farngea; en consecuencia, puede asegurarse que las manifestaciones clnicas son de obstruccin y toxemia grave. Tipos raros de difteria. La difteria ocasionalmente es extrarrespiratoria; se conocen casos de infeccin cutnea, conjuntiva], vulvovaginal y de] odo. La lesin cutnea caracterstica es una lcera de bordes claramente definidos y base membranosa. La lesin conjuntival ataca principalmente la conjuntiva palpebral, que est enrojecida, edematosa y membranosa. La infeccin del conducto auditivo externo se manifiesta

por secrecin purulenta persistente. Las lesiones vulvovaginales suelen ser ulcerosas y confluentes. Tratamiento. La antitoxina especfica es la piedra angular del tratamiento y se debe administrar en base al diagnstico clnico, ya que neutraliza slo a la toxina libre. Su eficacia disminuye segn pasa el tiempo desde el inicio de los sntomas mucocutneos. La antitoxina diftrica equina en Estados Unidos slo est disponible en el CDC. La antitoxina se administra en una sola dosis emprica de 20.000-120.000 U segn el grado de toxicidad, localizacin y tamao de la membrana, y la duracin de la enfermedad. Es probable que no tenga ningn valor en el tratamiento de las lesiones cutneas, pero aun as su uso es prudente ya que se pueden producir secuelas txicas. Los preparados comerciales de inmunoglobulina intravenosa contienen ttulos bajos de anticuerpos contra la toxina diftrica; su empleo en el tratamiento de la difteria no est aprobado. Tampoco se recomienda la antitoxina en los portadores asintomticos. El tratamiento antibitico se indica para interrumpir la produccin de toxina, tratar la infeccin localizada y prevenir la transmisin del organismo a las personas cercanas. C. diphtheriae suele ser sensible a varios frmacos in vitro, como las penicilinas, la eritromicina, la clindamicina, la rifampicina y la tetraciclina. Es frecuente encontrar resistencia a la eritromicina en aquellas poblaciones en las que se ha empleado mucho ese antibitico. Tan slo se recomienda el uso de penicilina o ertromicina; la eritromicina muestra un margen superior a la penicilina en la erradicacin del estado de portador nasofarngeo. Un tratamiento adecuado es la eritromicina (40-50 mg/kg/24 horas dividido en tomas cada 6 horas por va oral o .v.; mximo: 2g/24 horas), la penicilina G cristalina acuosa (100.000-150.000 Ulkg/24 horas dividida en tomas cada, 5 horas .v. o .m.), o la penicilina procana (25.000-50.000 U/kg/24 horas dividida en tomas cada 12 horas .m.). El tratamiento antibitico no sustituye a la terapia con antitoxina. En conjunto el tratamiento dura 14 das, aunque algunos pacientes con difteria cutnea han sido tratada durante 7-10 das. La eliminacin del organismo se debe documentar con dos cultivos sucesivos, como mnimo, de la nariz y de la faringe ( de la piel), obtenidos con un intervalo de 24 horas tras completar el e ciclo de tratamiento. Se repite la terapia con eritromicina si el cultivo resulta positivo. Los pacientes con difteria farngea se sitan en aislamiento respiratorio y los pacientes con difteria cutnea en aislamiento cutneo, hastaq que los cultivos posteriores al tratamiento sean negativos. Las heridas cutneas se limpian en profundidad con agua y jabn. El reposo cama es esencial durante la fase aguda, por lo general durante 2 semanas o ms, hasta que pase el riesgo de lesin cardiaca sintomtica. l vuelta a la actividad fsica vendr guiada por el grado de toxicidad y afectacin cardiaca.

CUADRO COMPARATIVO ENTRE EXOTOXINAS Y ENDOTOXINAS

 INFORMACIN SOBRE LAS ENTERO BACTERIAS Y GNEROS Enterobacter 1. Genero de bacterias Gram. negativas 2. Son Anaerobios facultativos 3. Son patgenas ya que causan infeccin oportunista 4. Son descomponedoras de materia orgnica muerta 5. Viven en el ser humano como parte de una poblacin microbiana normal 6. Algunas causan principalmente infeccin en el tracto urinario y del tracto respiratorio. 7. Produce una endotoxina (lpido-A) 8. La fuente de infeccin puede ser endgena( atravs de la colonizacin del tracto gastrointestinal o el tracto urinario. 9. O tambin pueden ser exgenos como resultado de la naturaleza ubicua de las especies de Enterobacter. Sus cepas de mayor importancia

1. Enterobacter cloacae 2. Enterobacter aerogenes 3. Enterobacter sakazaki

Especies de Enterobacter Caractersticas de pruebas bioqumicas y medio de cultivo. 1. Fermentadores de lactosa 2. Descarboxilan la ornitina a excepcin de E. agglomerans 3. E. sakazaki se diferencia de las dems especies por producir un pigmento amarillo 4. Crece en medios como agar Mc conkey, agar EMB, y agar sangre. 5. En agar sangre sus colonias son mucoides 6. En la prueba de MIO dan (+) 7. Indol (+) E. agglomerans 8. E. aerogenes LIA (+) 9. E. Cloacae LIA (-) Infecciones clnicas 1. 2. 3. 4. 5. Infecciones en el tracto urinario En las vas respiratorias Heridas Puede causar Bacteriemia y Sepsis Endocarditis

Enterobacter Aerogenes
Bacilo gram negativo Oxidasa negativo Catalasa positivo Citrato S. positivo
Indol negativo

Se encuentra en el tracto intestinal

humano Causa infeccin en la piel y tejido

Produce gas (hidrogeno)

Pruebas bioqumicas

Descarboxilan la lisina (+) Descarboxila la Ornitina (+) Ureasa (-) Sacarosa (+)

Enterobacter Cloacae
-. Bacilo Gram. negativo Oxidasa negativo Catalasa positivo Se encuentra en el aparato digestivo humano Produce infecciones en el tracto urinario, heridas quirrgicas E incluso bacteremia

2. Produce osteomielitis 3. Artritis supurativa 4. Contaminante de lquidos intravenosos

Pruebas bioqumicas: 1. *descarboxila la lisina (+) 2. Descarboxila la ornitina (+) 3. Sorbitol(+) 4. Sacarosa(+) Tratamiento: 1. carbapenem ertapenem, iertapenem 2. un amino glucsido 3. (gentamicina) 4. Resistente a cfalosporina
Enfermedades. Infecciones en el tracto urinario

Infecciones en el tracto respiratorio Meningitis Bacteriemias en recin nacidos Tratamiento Con pocas excepciones, las principales clases de antibiticos utilizados para tratar las infecciones por estos microorganismos son los betalactamicos, fluoroquinolonas, aminoglucsidos, y TMP SMZ. Because most Enterobacter species are either very resistant to these agents or can develop resistance during antimicrobial therapy, the choice of appropriate antimicrobial agents is complicated. Porque la mayora de especies de Enterobacter son muy resistentes a estos agentes o pueden desarrollar resistencia durante el tratamiento antimicrobiano, la eleccin de los agentes antimicrobianos apropiados es complicado

BIOFILM MECANISMOS DE ADHERENCIA BACTERIANA DEFINICIN DE BIOFILM Los biofilms se definen como comunidades de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacridos y adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo El crecimiento en biofilms representa la forma habitual de crecimiento de las bacterias en la naturaleza. Quin no ha observado el material mucoso que recubre un jarrn en el que hemos tenido depositadas flores, el material resbaladizo que recubre las piedras de los lechos de los ros, los cascos de los barcos o la superficie interna de una tubera? Otro ejemplo cotidiano de biofilm lo constituye la placa dental, cada da nos esforzamos por combatir la pelcula de bacterias que recubre la superficie de los dientes para evitar un desarrollo excesivo de microorganismos que puede provocar un deterioro del esmalte dental. La capacidad de formacin de biofilm no parece estar restringida a ningn grupo especfico de microorganismos y hoy se considera que bajo condiciones ambientales adecuadas todos los microorganismos son capaces de formar biofilms. Aunque la composicin del biofilm es variable en funcin del sistema en estudio, en general, el componente mayoritario del biofilm es el agua, que puede representar hasta un 97% del contenido total. Adems de agua y de las clulas bacterianas, la matriz del biofilm es un complejo formado principalmente por exopolisacridos2. En menor cantidad se encuentran otras macromolculas como protenas, DNA y productos diversos procedentes de la lisis de las bacterias 3. En los primeros trabajos sobre la estructura del biofilm, una de las cuestiones que surga con mayor reiteracin era cmo las bacterias del interior del biofilm podan tener acceso a los nutrientes o al oxgeno. Estudios realizados utilizando microscopa confocal han mostrado que la arquitectura de la matriz del biofilm no es slida y presenta canales que permiten el flujo de agua, nutrientes y oxgeno incluso hasta las zonas ms profundas del biofilm. La existencia de estos canales

no evita sin embargo, que dentro del biofilm podamos encontrarnos con ambientes diferentes en los que la concentracin de nutrientes, pH u oxgeno es diferente. Esta circunstancia aumenta la heterogeneidad sobre el estado fisiolgico en el que se encuentra la bacteria dentro del biofilm y dificulta su estudio1,4,5. ETAPAS EN EL PROCESO DE FORMACIN DEL BIOFILM La etapa inicial del proceso de formacin del biofilm es la adherencia sobre la superficie. En bacterias Gram negativas (Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Escherichia coli, Salmonella enterica) se ha visto que los flagelos, las fimbrias de tipo I, IV y los curli son importantes para la etapa de adherencia primaria6. La motilidad parece que ayuda a la bacteria a alcanzar la superficie y contrarrestar las repulsiones hidrofbicas. Sin embargo, aunque la motilidad ayuda al proceso no parece ser un requisito esencial, pues muchas bacterias Gram positivas inmviles como estafilococos, estreptococos y micobacterias son capaces de formar biofilm. En el caso de las bacterias Gram positivas se ha descrito la participacin de protenas de superficie (AtlE, Bap, Esp) en esta primera etapa de adherencia primaria7,8. Una vez que la bacteria se ha adherido a la superficie, comienza a dividirse y las clulas hijas se extienden alrededor del sitio de unin, formando una microcolonia similar a como ocurre durante el proceso de formacin de colonias en placas de agar. En una etapa posterior la bacteria comienza a secretar un exopolisacrido que constituye la matriz del biofilm y forma unas estructuras similares a setas (mushrooms) entre las cuales se observa la presencia de canales. La composicin del exopolisacrido es diferente en cada bacteria y vara desde alginato en P. aeruginosa, celulosa en S. typhimurium, un exopolisacrido rico en glucosa y galactosa en V. cholerae, poly-N-acetilglucosamina en S. aureus, etc. Adems, estudios recientes han puesto de manifiesto que incluso una misma bacteria, dependiendo de las condiciones ambientales en las que se encuentre, puede producir distintos exopolisacridos como componentes de la matriz del biofilm. As, algunas cepas de P. aeruginosa son capaces de producir adems de alginato un polisacrido rico en glucosa que forma una pelcula en la interfase medio aire al que se ha denominado Pellican. Finalmente, algunas bacterias de la matriz del biofilm se liberan del mismo para poder colonizar nuevas superficies cerrando el proceso de desarrollo de formacin del biofilm. La liberacin de las bacterias desde el biofilm es el proceso que menos se conoce. En el caso de Staphylococcus aureus se ha

descrito un proceso de variacin de fase producido por la insercin reversible de un elemento de insercin (IS256) en el interior del opern (icaADBC) responsable de la sntesis del exopolisacrido del biofilm. El proceso de insercin del elemento parece ocurrir aleatoriamente en la poblacin con una frecuencia de 10-6 y produce bacterias deficientes en la sntesis del exopolisacrido y por tanto deficientes en la formacin del biofilm. Esto permite a la bacteria mantener un pequeo porcentaje de la poblacin incapaz de sintetizar el exopolisacrido y poder escapar del biofilm. Como la insercin es un proceso reversible, el salto del IS desde el opern ica provocar una nueva variacin de fase9. Otra alternativa descrita en S. aureus consiste en la obtencin de variantes deficientes en la formacin del biofilm debido a la eliminacin de una isla de patogenicidad que contiene elementos esenciales para el proceso de formacin del biofilm 10. En Actinobacillus actinomicetecomitans se ha descrito una actividad enzimtica, denominada dispersina que degradan de forma especfica el exopolisacrido de la matriz del biofilm. La presencia en distintos genomas de hipotticas protenas (endoglucanasas), que podran ser responsables de una funcin similar, sugiere que la degradacin controlada del exopolisacrido puede representar un mecanismo controlado de liberacin de bacterias del biofilm 11-13. REGULACIN DEL PROCESO DE FORMACIN DEL BIOFILM Numerosas evidencias experimentales sugieren que el proceso de formacin del biofilm esta regulado por una compleja cascada de reguladores. Un trabajo pionero con P. aeruginosa demostr que el proceso de formacin del biofilm est regulado por un proceso de quorum sensing o autoinduccin. El sistema de quorum sensing es un mecanismo de regulacin dependiente de la acumulacin en el medio ambiente de una molcula seal, autoinductor, que permite a la bacteria sentir la densidad de poblacin existente. En bacterias Gram negativas el principal autoinductor es acilhomoserina lactona, mientras que en bacterias Gram positivas el autoinductor son pptidos. Cuando en el medio extracelular se acumula una suficiente cantidad del autoinductor, ste activa un receptor especfico que altera la expresin de genes afectando a distintos fenotipos. En relacin con el quorum sensing, se ha identificado una molcula denominada Furanona producida por el alga Delisea pulcra, con una estructura similar a las acylhomoserina lactonas. Estas molculas se unen a los mismos receptores, pero en lugar de activarlos, los bloquean, inhibiendo

la consiguiente formacin de biofilm14,15. En la actualidad se est intentando desarrollar inhibidores de la formacin del biofilm basados en derivados de la furanona, ya que esta molcula es extremadamente txica. De forma similar en S. aureus se ha descrito un pptido denominado RIP, que inhibe un sistema de quorum-sensing y el proceso de formacin del biofim 16. Adems del quorum sensing, otros reguladores globales como CsrA en E. coli, CytR de V. cholerae, se ha demostrado que son determinantes importantes para el desarrollo de biofilm de estas bacterias. En S. aureus, nuestro grupo ha demostrado que un regulador global de virulencia denominado SarA es esencial para el desarrollo del biofilm de esta bacteria. Este trabajo demuestra por primera vez que un regulador de virulencia es a su vez un regulador de la formacin del biofilm, sirviendo de conexin entre ambos procesos 17. Adems de la regulacin a nivel transcripcional, existen numerosos indicios de la existencia de una regulacin postranscripcional del proceso de formacin del biofilm. As, la activacin de la sntesis de celulosa en S. typhimurium se produce por el activador alostrico c-diGMP [17]. La concentracin de este activador depende de dos actividades enzimticas, diguanilato ciclasa y fosfodiesterasa, asociadas a enzimas que contienen los dominios GGDEF y EAL18. En S. typhimurium existen al menos 21 protenas que contienen estos dominios, y se desconoce si todas estas protenas afectan a la regulacin del proceso de sntesis de celulosa en distintas condiciones ambientales o si son responsables de otras funciones19. En Vibrio cholerae, Yersinia pestis, Pseudomonas fluorescens, Gluconacetobacter xylinum, tambin se han descrito protenas con dominio GGDEF implicadas en la formacin del biofilm, indicando que esta molcula es un transmisor secundario de seal comn al proceso de regulacin de la produccin de exopolisacridos en bacterias 20-22. Finalmente, parece lgico que la formacin de biofilm se produzca en respuesta a las condiciones ambientales y por tanto que existan sistemas de fosfotransferencia de dos-componentes (two-component systems) que transmitan la seal ambiental al interior de la bacteria para adecuar la expresin de genes a la nueva situacin ambiental. En un trabajo reciente, nuestro grupo ha demostrado que de los 16 sistemas de dos-componentes presentes en S. aureus, nicamente el sistema arlRS y el sistema agr parecen regular negativamente el proceso de formacin del biofilm in vitro 23. BIOFILMS E INFECCIN Aunque normalmente se asocian los biofilms bacterianos con procesos

infecciosos, es necesario sealar que algunos biofilms tienen un papel protector. As, los biofilms de lactobacilos presentes en la vagina fermentan el glucgeno producido por las clulas epiteliales al ser inducidas por los estrgenos, produciendo cidos que disminuyen el pH vaginal y previenen de esa manera la colonizacin por microorganismos patgenos. La desaparicin de este biofilm con la consiguiente neutralizacin del pH suele venir acompaada del desarrollo de microorganismos patgenos como Gardnerella vaginalis y otros microorganismos anaerobios. Otro ejemplo de biofilms beneficiosos lo constituye los biofilms formados sobre la superficie de los dientes, que protegen frente a la colonizacin por otros patgenos exgenos. Este biofilm suele estar compuesto en una persona por 20-30 especies bacterianas distintas, entre las que invariablemente destacan en nmero los estreptococos y Actinomyces spp. Las bacterias de la placa dental viven en equilibrio mientras las condiciones externas se mantengan constantes. Una persona que consuma muchos alimentos o bebidas ricas en azcares, favorecer el desarrollo de especies bacterianas que fermentan los azcares, desequilibrando la poblacin bacteriana y favoreciendo el desarrollo de especies como Streptococcus mutans y Lactobacillus spp., que producen cidos que disuelven el esmalte protector de los dientes. La consecuencia final es el desarrollo de las dos infecciones ms prevalentes en el hombre, la caries y la periodontitis. Junto al papel beneficioso de los biofilms bacterianos, existen numerosas evidencias epidemiolgicas que relacionan los biofilms con distintos procesos infecciosos (Tabla 1)24-26.

La infeccin asociada a tejido daado-cuerpo-extrao-biomaterial incluye una serie de caractersticas comunes: 1. Colonizacin de sustratos por bacterias adhesivas formadoras de biofilm. 2. Presencia de un biomaterial, tejido daado, o sustrato de tejido relativamente acelular. 3. Iniciacin de infeccin por pequeos inculos bacterianos. 4. Resistencia mediada por el biofilm bacteriano a los mecanismos de defensa del husped y a la terapia antibitica. 5. Infecciones causadas con mucha frecuencia por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa. 6. Infecciones persistentes por resistencia al tratamiento antimicrobiano. 7. Presencia de inflamacin, tejido celular daado, y necrosis en la interfase tejido-implante (zona fibroinflamatoria, inmunoincompetente) generado por partculas debridadas del biomaterial. 8. Alteracin de la respuesta mediada por clulas y posiblemente humoral del husped por la presencia del biomaterial y bacterias 27. A continuacin vamos a describir algunos ejemplos de enfermedades infecciosas relacionados con biofilm bacterianos.

 Endocarditis de vlvulas nativas Resulta de la interaccin de bacterias u hongos con las vlvulas mitral, aorta, tricspide o pulmonar. Los organismos responsables, principalmente estreptococos y estafilococos que alcanzan el torrente sanguneo desde la orofaringe, el tracto gastrointestinal o el tracto genitourinario. Estas bacterias normalmente no se adhieren sobre las vlvulas intactas, pero si se produce alguna lesin sobre las mismas, las clulas endoteliales secretan fibronectina, que es utilizada como receptor por adhesinas especficas de la superficie de las bacterias. Las bacterias se multiplican en la lesin y forman el biofilm, lo cual acenta el dao y puede provocar embolias spticas. Una vez que el biofilm se ha establecido, los tratamientos antibiticos resultan poco efectivos. Otitis media Es una infeccin que afecta al odo medio, muy frecuente en nios, que puede cursar de forma aguda o crnica y que es causada por un grupo variable de microorganismos, incluyendo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Una forma de aliviar la presin sobre la membrana timpnica y aumentar la aireacin es la colocacin de unos tubos timpanostmicos. Estos tubos atraviesan el tmpano y sobre su superficie se adhieren bacterias formando biofilms. PROSTATITIS La glndula prosttica puede infectarse por bacterias que ascienden desde la uretra o por reflujo de orina contaminada. Una vez que las bacterias entran en la prstata comienzan a multiplicarse y activan la respuesta inmune. Si la infeccin se trata en sus inicios, responde bien al tratamiento antibitico y puede ser eliminada. Pero si las bacterias persisten, forman microcolonias que se adhieren al epitelio formando biofilms y dan lugar a infecciones crnicas. Biofilms sobre implantes mdicos Los biofilms sobre implantes mdicos pueden estar compuestos por bacterias Gram positivas, Gram negativas o levaduras. Estos microorganismos proceden de la piel del propio paciente, del personal sanitario o del ambiente. Pueden estar formados por una nica especie o por mltiples especies, dependiendo del implante y de la duracin de su uso en el paciente. Cuando un implante se contamina con bacterias varios factores influyen en que se desarrolle un biofilm sobre el mismo. Inicialmente los microorganismos deben adherirse a la

superficie del implante el tiempo suficiente para que la adherencia sea irreversible. Esta adherencia depende del flujo de lquido al que est sometido el implante, del nmero de bacterias que se adhieren y de las caractersticas fsico-qumicas del implante. En el caso de catteres venosos centrales, la superficie del catter acaba recubierta de protenas del plasma, y otras protenas de los tejidos como fibronectina, fibringeno, laminina, etc. Estas protenas favorecen la unin de las bacterias que posean adhesinas para las mismas. En el caso de sondas urinarias, la fuente de contaminacin puede ascender desde la bolsa recolectora, entrar en el lumen del catter a travs del exudado en el punto de entrada del catter. En este caso las bacterias se unen directamente al material del catter sin que intervengan protenas del paciente. Una vez que la bacteria se ha adherido a la superficie del implante y ha formado el biofilm, este biofilm acta como una fuente de infeccin sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Los mecanismos por los que el biofilm produce los sntomas de la enfermedad todava no estn completamente establecidos, pero se ha sugerido que las bacterias del biofilm pueden producir endotoxinas, se pueden liberar grupos de bacterias al torrente sanguneo, se vuelven resistentes a la accin fagocitaria de las clulas del sistema inmune y por otro lado, constituyen un nicho para la aparicin de bacterias resistentes a los tratamientos antibiticos. Este ltimo aspecto puede ser especialmente relevante dado que las bacterias resistentes originadas en un biofilm podran extenderse de paciente a paciente a travs de las manos del personal sanitario. BIOFILMS Y RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS La caracterstica que mejor distingue las infecciones crnicas relacionadas con biofilms de las infecciones agudas es su respuesta a tratamientos antibiticos. Mientras que las infecciones agudas pueden ser eliminadas tras un breve tratamiento antibitico, las infecciones por biofilms normalmente no consiguen ser completamente eliminadas, producen episodios recurrentes y la mayora de las veces deben resolverse sustituyendo el implante. Esto se debe a que las bacterias del biofilm pueden ser hasta 1.000 veces ms resistentes a los antibiticos que esas mismas bacterias crecidas en medio lquido 28-30. Cules son las razones de esta mayor resistencia a los antibiticos? Las bases de la resistencia bacteriana en biofilm se estn an investigando, pero entre las razones barajadas se incluyen: 1. La barrera de difusin fsica y qumica a la penetracin de los

antimicrobianos que constituye la matriz de exopolisacridos. 2. El crecimiento ralentizado de las bacterias del biofim debido a la limitacin de nutrientes. 3. La existencia de microambientes que antagonizen con la accin del antibitico. 4. La activacin de respuestas de estrs que provocan cambios en la fisiologa de la bacteria y la aparicin de un fenotipo especfico del biofilm que activamente combata los efectos negativos de las sustancias antimicrobianas28. Entre todas estas posibles razones, la explicacin ms intuitiva para la pobre eficacia de los antibiticos contra las bacterias en biofilm es la incapacidad del antibitico para penetrar en el biofilm a travs de la matriz exopolisacardica. Sin embargo, diferentes estudios en los que se ha medido la penetracin de los antibiticos en los biofilms de P. aeruginosa han mostrado que la matriz del biofilm altera la velocidad de penetracin de los antibiticos (las fluoroquinolonas penetran rpidamente y los aminoglucsidos ms lentamente), pero en principio todos los antibiticos ensayados son capaces de penetrar hasta el interior del biofilm en unas horas y alcanzar concentraciones bactericidas para las formas planctnicas. Un problema adicional de la prctica clnica relacionado con la resistencia de los biofilms a los antimicrobianos es la ausencia de mtodos estandarizados de uso rutinario para determinar la sensibilidad de las bacterias de un biofilm a los antimicrobianos. Se han realizado intentos por adaptar mtodos desarrollados en laboratorios de investigacin, pero todava no se ha adoptado ningn protocolo estndar para este fin. Entre estos mtodos, destacan por su facilidad para adaptarse al diagnstico clnico el mtodo descrito por Amorena y col31 y el mtodo denominado Calgary biofilm system32. En el primero mtodo, el biofilm desarrollado sobre pocillos de placas de microtiter durante distintos perodos de tiempo, se expone a los tratamientos antimicrobianos, el nmero de bacterias viables que han resistido el tratamiento se cuantifica midiendo la cantidad de ATP por bioluminiscencia. El mtodo Calgary Biofilm Device utiliza una placa tipo microtiter con una tapa especial. Esta tapa tiene 96 pas que se introducen y ajustan perfectamente en cada uno de los pocillos de las placas microtiter. Los biofilms formados sobre las pas de la tapa se puede llevar a otra placa para su exposicin a la accin de las distintas concentraciones de antibiticos. Finalmente, el nmero de bacterias

supervivientes se cuantifican realizando recuentos en medios de cultivo. BIOFILM, BIOMATERIALES Y SISTEMA INMUNE La ciruga e implantacin de biomateriales desorganizan la respuesta del husped y los mecanismos inmunes. Las superficies de los biomateriales y las partculas debridadas aumentan la susceptibilidad a la infeccin, activan las defensas del husped y estimulan la liberacin de mediadores inflamatorios, citoquinas, radicales oxgeno, y enzimas lisosomales, resultando en dao proteico tisular e inflamacin crnica. El dao tisular puede ser posteriormente agravado por actividades bacterianas y toxinas. El exopolisacrido bacteriano tambin causa perturbacin de la respuesta del husped. El exopolisacrido de S. epidermidis parece inhibir la blastognesis de las clulas B y T, la quimiotaxis de leucocitos, opsonizacin, y quimioluminiscencia y aumentar la virulencia en ratones. Adems, en presencia de implantes polimricos colocados en cavidades peritoneales, los neutrfilos exhiben un potencial bactericida y fagoctico disminuido y una produccin de superxido reducida 27. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN FRENTE A INFECCIONES POR BIOFILMS SOBRE IMPLANTES Los microorganismos pueden colonizar la prtesis en el momento de su colocacin, por inoculacin directa durante la manipulacin del tejido o el implante o por contaminacin area de la herida; y despus del implante, por diseminacin hematgena, durante una bacteriemia o por extensin directa, a partir de un foco adyacente de infeccin. La contaminacin del implante en el momento de la intervencin quirrgica se puede evitar mediante quimioprofilaxis quirrgica y/o la utilizacin de quirfanos dotados de flujo laminar. La posible contaminacin posterior se puede evitar mediante el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones y mediante el uso de quimioprofilaxis en intervenciones y procedimientos mdicos que pueden llevar a bacteriemia como extracciones dentarias, sondaje, etc. El tratamiento antibitico sistmico en general no consigue la erradicacin del biofilm pero en general se debe implantar para destruir las bacterias que pasan al torrente circulatorio. El tratamiento antibitico sistmico debe ser inicialmente de amplio espectro y debe ser sustituido por antibiticos especficos cuando el laboratorio de microbiologa informe la identificacin y la susceptibilidad del microorganismo causante de la infeccin. Dado que un nmero muy elevado

de infecciones asociadas a implantes estn causadas por bacterias Gram positivas del gnero estafilococo, vancomicina y teicoplanina son los antibiticos de primera eleccin para el tratamiento de estas infecciones. Sin embargo, muy pocas infecciones asociadas a implante resuelven satisfactoriamente, y la recurrencia es muy comn. Dado que el tratamiento antibitico sistmico resulta ineficaz, se han utilizado distintas estrategias para el control y tratamiento de las infecciones asociadas a implantes. Como ejemplo hemos escogido los dos tipos de infecciones ms frecuentes la infeccin asociada a catteres intravasculares y la infeccin de prtesis articulares. Tratamiento de infeccin asociada a catteres intravasculares La retirada del catter es el tratamiento ms efectivo; sin embargo, en el caso de los catteres intravasculares tunelizados centrales la retirada puede resultar problemtica y el riesgo quirrgico que supone la retirada puede ser mayor que el riesgo asociado a un tratamiento antibitico ineficaz. En estos casos se recomienda un tratamiento denominado de sellado antibitico, que consiste en instilar en el interior del catter una solucin de anticoagulante (heparina o EDTA) y antibitico a una concentracin entre 100 y 1.000 veces mayor que la concentracin mnima inhibitoria del microorganismo responsable de la infeccin asociada a catter, durante al menos 8 horas diarias a lo largo de 1014 das33. Los antibiticos que mejores resultados estn ofreciendo en este tipo de tratamiento son gentamicina, levofloxacino, cotrimoxazol, minociclina, teicoplanina y vancomicina. El uso de catteres impregnados con antimicrobianos o antiinfecciosos han sido otra estrategia aunque su eficiencia est en discusin. Los antibiticos/antiinfecciosos ms utilizados para impregnar los catteres son cefazolina, Chlorhex-sulfadiazina de plata, minociclina-rifampicina, impregnacin de plata-iontoforesis.

Tratamiento de infecciones sobre prtesis articulares El tratamiento de las infecciones de prtesis articulares incluye terapia antimicrobiana agresiva junto con procedimientos quirrgicos que incluye debridamiento completo para retirar todos los materiales infectados incluyendo el segmento y los tejidos desvitalizados y el hueso. En la mayor parte de los casos los intentos para salvar la prtesis son infructuosos y es necesaria la

retirada del implante junto con una pauta antimicrobiana apropiada de larga duracin y posterior reimplantacin de la prtesis articular34. Recientemente un consorcio de bioqumicos, microbilogos, cirujanos e ingenieros de sistemas microelectromecnicos se han unido para desarrollar un implante inteligente que sera capaz de detectar la presencia en la superficie de patgenos bacterianos, bloquear sus sistemas de transduccin de seal y tratar la infeccin incipiente con altas dosis de antibiticos localizados y comunicar los resultados de las acciones tomadas al personal responsable del cuidado del paciente a travs de telemetra35. Este es un ejemplo ilustrativo de cmo diferentes disciplinas pueden ofrecer soluciones imaginativas a las infecciones asociadas a implantes en un futuro no muy lejano.

CULES SON LAS CEPAS DE ESCHERICHIA COLI general Escherichia coli est presente en grandes concentraciones en la microflora intestinal normal de las personas y los animales donde, por lo general, es inocua. Sin embargo, en otras partes del cuerpo E. coli puede causar enfermedades graves, como infecciones de las vas urinarias, bacteriemia y meningitis. Un nmero reducido de cepas enteropatgenas pueden causar diarrea aguda. Se han determinado varios tipos de E. coli enteropatgenas, basndose en diferentes factores de virulencia: E. coli enterohemorrgica (ECEH), E. coli enterotoxgena (ECET), E. coli enteropatgena (ECEP), E. coli enteroinvasiva (ECEI), E. coli enteroagregativa (ECEA) y E. coli de adherencia difusa (ECAD). Se cuenta con ms informacin sobre los primeros cuatro tipos mencionados, pero se conocen peor la patogenicidad y la prevalencia de cepas de ECEA y ECAD. Efectos sobre la salud humana Los serotipos de ECEH, como E. coli O157:H7 y E. coli 0111, producen diarrea que puede ser desde leve y no hemorrgica hasta altamente hemorrgica, siendo esta ltima indistinguible de la colitis hemorrgica. Entre el 2% y el 7% de los enfermos desarrollan el sndrome hemoltico urmico (SHU), que puede ser mortal y se caracteriza por insuficiencia renal aguda y anemia hemoltica. Los nios menores de cinco aos son los que tienen ms riesgo de desarrollar el SHU. La infectividad de las cepas de ECEH es sustancialmente mayor que la de otras cepas: tan solo 1000 bacterias pueden causar una infeccin. ECET produce enterotoxinas de E. coli termolbiles o termoestables, o ambas simultneamente, y es una causa importante de diarrea en pases en desarrollo, sobre todo en nios de corta edad. Los sntomas de la infeccin por ECET son diarrea acuosa ligera, clicos, nuseas y cefalea. La infeccin por ECEP se ha asociado con diarrea no hemorrgica crnica e intensa, vmitos y fiebre en los lactantes. Las infecciones por ECEP son poco frecuentes en pases desarrollados, pero comunes en pases en desarrollo, donde produce desnutricin, prdida de peso y retraso del

crecimiento en los lactantes. ECEI produce diarrea acuosa y, en ocasiones hemorrgica; estas cepas invaden las clulas del colon mediante un mecanismo patgeno similar al de Shigella. Fuentes y prevalencia Las E. coli enteropatgenas son microorganismos entricos y las personas son el reservorio principal, sobre todo de las cepas de ECEP, ECET y ECEI. El ganado, como las vacas y ovejas y, en menor medida, las cabras, los cerdos y los pollos, son una fuente importante de cepas de ECEH, las cuales tambin se han asociado con hortalizas crudas, como los brotes de frijoles. Estos agentes patgenos se han detectado en diversos ambientes acuticos. Vas de exposicin La infeccin se asocia con la transmisin de persona a persona, el contacto con animales, los alimentos y el consumo de agua contaminada. La transmisin de persona a persona es particularmente frecuente en comunidades donde hay personas en proximidad estrecha, como en residencias y guarderas. Relevancia de su presencia en el agua de consumo La transmisin de cepas patgenas de E. coli por medio de aguas recreativas y de agua de consumo contaminada est bien documentada. Recibi gran atencin el brote de transmisin por el agua de la enfermedad causada por E. coli 0157:H7 (y Campylobacter jejuni) en la poblacin agrcola de Walkerton, en Ontario, Canad. El brote tuvo lugar en mayo de 2000 y ocasion siete muertes y ms de 2300 casos de enfermedad. El agua de consumo se contamin por agua de escorrenta que contena excrementos de ganado. En un PSA, pueden aplicarse las siguientes medidas de control para hacer frente al riesgo potencial de E. coli enteropatgenas: proteccin de las fuentes de agua bruta de los residuos humanos y animales, tratamiento adecuado y proteccin del agua durante su distribucin. No hay ningn indicio de que la respuesta de las cepas enteropatgenas de E. coli a los procedimientos de tratamiento y desinfeccin del agua sea diferente de la de otras cepas de E. coli. Por lo tanto, los anlisis convencionales de E. coli (o bien de bacterias coliformes termotolerantes) son un ndice adecuado de la presencia de serotipos enteropatgenos en el agua de consumo. Esto es cierto, a pesar de que los anlisis normales generalmente no detectan las cepas de ECEH.