CLNICA Y ETIOLOGA DEL TDAH

JOAQUN DAZ ATIENZA Psiquiatra Infantil ALMERA LORCA MURCIA - 2005

CLNICA
l HAY
l
l

QUE DISTINGUIR ENTRE:

SNTOMAS PRIMARIOS:
Hiperactividad. l Dficit atencional. l Impulsividad

SNTOMAS SECUNDARIOS:
l l l l

Sntomas de conducta. Sntomas relacionados con el aprendizaje. Sntomas emocionales. Sntomas fsicos.

CLNICA: Hiperactividad
l Distinguir:

Sobreactividad, Hiperactividad, Hipercinesia. l Cualidad y cantidad:

l

Diferencias cuantitativas. l Diferencias cualitativas (desorganizad, catico).

l

Variabilidad segn las situaciones.

CLNICA: Hiperactividad
l

Sobreactividad:

Excesiva cantidad de movimientos desencadenada por mltiples causas y darse en diveros cuadros psicopatolgicos.
l

Hiperactividad:

Es ms un estilo de conducta: catica y desorganizada. Muy ligada al temperamento.

l

Hipercinesia:

La hiperactividad sera la forma de clasificar una conducta. La hipercinesia o sndrome hipercintico englobara la hiperactividad, la intatencin y otras variables clnicas.

CLNICA: Hiperactividad
l

Hiperactividad y situacin:
l l

Hipercinticos situacionales. Hipercinticos profundos:

l l l l l

Puntuacin alta por padres y profesores. Presentacin muy precoz. Mayores dficits cognitivos. Mayor nmero de anomalas neuromadurativas. Mayor comorbilidad

CLNICA: Inatencin
l Se
l

ha entendido como:

Fallos en el reflejo de orientacin. l Dficits en el control del impulso. l Diferencias en estrategias de procesamiento. l Fallo de la atencin sostenida. l Disfuncin de la atencin sostenida.

CLNICA: Inatencin
l

Para algunos es un dficit de atencin sostenida a travs de tres mecanismos:

l l l

Mantenimiento de la atencin en el tiempo. Su organizacin y autodireccin. Cantidad del esfuerzo invertido. Que presentan mayor nmero de errores por omisin y comisin. Mayor tiempo de latencia. No hay diferencias frente a controles en tareas de breve duracin.

Se basan en:
l l l

CLNICA: Inatencin
l Para
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otros habra tambin un dficit de la atencin selectiva. Se basan en:

Tareas de escucha dictica. l Tareas de vigilancia con tonos diferentes. l Tareas de escucha selectiva (solo discriminar un tono).

l Los

nios hipercinticos tendran dificultades en tareas de vigilancia.

CLNICA: Impulsividad
l

DOS TIPOS DE IMPULSIVIDAD:

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Cognitiva:
l

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Ser rpido e incorrecto en la solucin de problemas (dimensin reflexiva vs impulsiva). Fallos en tareas de detenerse, mirar y escuchar Estudios recientes inciden en las dificultades (eficacia) de procesamiento. Conducta impulsiva buscando la gratificacin inmediata. (problemas de inhibicin de respuesta).

Conductual:
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CLNICA: Conducta
l

Agresividad explosiva.
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Se diferencia de la presentada en los problemas de conducta en que no es planeada.

l l l l l l

Desobediencia. Mentiras, ms beligerantes. Pobre autocontrol, Escasa habilidades sociales. Rechazados por los compaeros. Sobre la base de estos sntomas subyace la impulsividad.

CLNICA: Acadmicos
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Mayores problemas de lecto-escritura y ortografa. Matemticas. Las causas alegadas:

l l l l

La inatencin. La impulsividad. La inmadurez en estrategias de aprendizaje. Problemas den el almacenaje (working memory) y la recuperacin de informacin

CLNICA: Emocionales
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Sntomas depresivos. Baja autoestima. Excitabilidad. Inmadurez afectiva. Bajo control emocional. Mayor intolerancia a la frustracin. Cambios bruscos de humor. Tanto la autoestima baja como los cambios bruscos de humor son ms frecuentes en la pubertad y adolescencia.

CLNICA: Fsicos
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Problemas del sueo:

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Problemas de conciliacin. Somniloquios Sonambulismo Sndrome del nio torpe (con afectacin de la motricidad gruesa y fina) La relacin entre SNM y dficits cognitivos, dificultades del aprendizaje y otros trastornos paidopsiquitricos es tan defendida como criticada. La opinin ms general es que presentan ms que los controles. Se han intentado relacionar con la prediccin de respuesta al tratamiento.

Inmadurez motora:
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Aumento de los SNM:

l

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Etiologa del TDAH

El TDAH es un trastorno heterogneo con mltiples causas
Neuroanatmica Neuroqumica Genticas

ADHD
Alteraciones cerebrales

Factores Ambientales

FACTORES AMBIENTALES
l l

Estatus socioeconmico bajo (no mantenido). Nios institucionalizados (hoy se admite que se debe a un Trastorno del Vnculo tipo Desorganizado. Problemas familiares:
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Problemas de pareja. Relacin parento-filial hostil. Estilos discordantes de comunicacin intrafamiliar.

Estos problemas estn ms ligados a TDAH+TC y otras comorbilidades.

FACTORES AMBIENTALES
l

OTROS:
l l l l l

Intoxicacin por plomo. Factores obsttrico-perinatales. Alcoholismo y otras drogas durante el embarazo. Alergias alimentarias (Dieta de Feingold). Estrs durante el embarazo => Alteraciones en el estriado y vas frontotemporales. Privacin materna (vnculo => hipersensibilidad a las afentaminas).

Neuroanatoma

Neuroanatoma

Neuroanatoma

Neuroanatoma

Neuroanatoma

Neuroanatoma
l Volumen

total ms pequeo (2,7%) en

TDAH. l Alteraciones volumtricas y de simetra en:

reas prefrontales derechas l Ganglios basales l Cerebelo
l

Neuroanatoma
l

En reas prefrontales:
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Funciones ejecutivas:
l l l l

Inhibicin de respuesta. Planificacin conductual. Atencin selectiva. Organizacin y disponibilidad de la informacin. No se conserva la asimetra derecha/izquierda A expensas de la sustancia gris y blanca.

Alteraciones:
l l

Neuroanatoma
l

Ganglios basales (Ncleos caudado y putamen)

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Control motor. Disminucin del tamao. Prdida de la asimetra. Disminucin del flujo en el putamen (ms TDA frente a TDAH).

Alteraciones:
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Neuroanatoma
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Cerebelo:
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Funciones de control de la coordinacin motora y otras funciones no motoras. Disminucin del volumen de ambos hemisferios. Disminucin del tamao del vermis posterior. Anomalas fosa posterior. Heteropias. Disminucin del tamao cuerpo calloso

Alteraciones:
l l

Otras:
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Neuroqumica

Neuroqumica
l

DOPAMINA
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FUNDAMENTOS:
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Rol de la dopamina en la conducta motora. Su topografa coincide con los hallazgos de neuroimagen. Eficacia de los frmacos dopaminrgicos. Su implicacin en los sistemas de refuerzo de recompensa. Los neurolpticos no empeoran la hiperactividad. La levodopa no mejora la hiperactividad.

CONTRA:
l l

Neuroqumica
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NORADRENALINA
l

ARGUMENTOS:
l l

Los mismos fundamentos que para la dopamina. Mejora especialmente: atencin, vigilancia y funciones ejecutivas. Su distribucin apoya la hiptesis de la implicacin de las conexiones inhibitorias fronto-estriadas.

SEROTONINA:
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Hoy pertenece ms a modelos experimentales (ratones DAT-KO)

Base Gentica
Estudios en gemelos Estudios en familias

Bases Genticas del TDAH Estudios con nios adoptados Gentica molecular

Base Gentica: gemelos y adoptados

l GEMELOS:

Monocigticos 86% de concordancia. l Dicigticos 29%.

l

l ADOPTADOS:
l

Menor frecuencia de TDAH en nios que en familiares adoptivos con TDAH.

Base Gentica: Molecular

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SE BASA EN EL ESTUDIO DE LOS GENES:

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Gen del receptor D3 en el cromosoma 11. Gen del receptor DAT1 en el cromosoma 5. Gen del receptor D4 (DRD4) en el cromosoma 11.

Sin embargo, la mitad de los casos de TDAH no presentan anomalas.

Base Gentica
Qu es heredado? (E. Taylor) - NO el TDAH (excepto en la formas graves). - NO un rasgo unitario: las influencias varan segn el contexto:
-

Interacciones y correlaciones entre Genes y Ambiente:

-

Los estudios con gemelos indican influencia de los padres. La actividad MAO-A influye en el efecto de los padres sobre las conductas agresivas. Los daos pre y perinatales tienen un amplio rango de expresin.

Base Gentica
l

HIPTESIS SOBRE EL DESARROLLO:

l

Variantes en los genes dopaminrgicos:

l

S, pero solo explica una parte.

Hipofuncionamiento de los sistemas frontoestriados:

l

Probable, con pequeos efectos y mecanismos. Verdadero en un amplio sentido, aunque es un proceso desconocido. Correlacin e interaccin con los genes y el ambiente.

Inhibicin de respuesta reducida:

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Comportamiento inatento e impulsivo:

l

Base Gentica
l

GENES Y AMBIENTE:
40 35 30 25 20 15 10 5 0 4 1 10 Sin riesgo Slo Ambiente Slo Genes Ambos 40

- La expresin gentica es distinta dependiendo del ambiente:

Modelo Atencional de Virginia Douglas

l

Predisposiciones bsicas:
l l l

Poco inters por el esfuerzo en tareas complejas. Bsqueda de la estimulacin y/o gratificacin inmediatas. Poca capacidad para inhibir respuestas impulsivas. En el desarrollo de esquemas cognitivos complejos. Baja capacidad de rendimiento. Dficits metacognitivos:
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Dficits secundarios:
l l l

Dificultad para la resolucin de problemas.

Modelo Motivacional de Barkley

l l l

El problema central sera la falta de motivacin. La mayora de los dficits son debidos a influencias instruccionales. Es un modelo skinneriano: los nios tendran dificultad en responder y aprender de las consecuencias ambientales.

DIRECCIONES EN LA INVESTIGACIN
l

l l

Se est investigando la relacin entre los sistemas noradrenrgicos y colinrgicos (especialmente nicotnico). La heredabilidad del TDAH grave es incuestionable. Sern los estudios de gentica molecular los que, posiblemente, delimiten la etiopatogenia y/o subtipos del TDAH.

EVALUACIN: CUESTIONARIO TDAHPROFESORES LOS MILLARES

l

CONSTA DE DOS PARTES:

l

EVALUACIN ESCOLAR:
l l l

Motivacin de los padres por la escolaridad. Motivacin del alumno. Rendimiento: lectura, escritura, clculo 35 ITEMS. ATENCIN: 1-10. HIPERACTIVIDAD: 11-18. IMPULSIVIDAD: 19-23. INTERFERENCIA SOCIAL: 24-35

CUESTIONARIO (DSM-IV-TR + CIE-10):

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EVALUACIN: CUESTIONARIO TDAHPROFESORES LOS MILLARES

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FIABILIDAD:
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Alfa de Cronbach:
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TOTAL ESCALA: Hiperactividad: Atencin: Impulsividad: Sociabilidad: Parte 1: 0,89

0,91 0,84 0,84 0,85 0,84

TEST DE LA DOS MITADES:

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Parte 2: 0,91 TEST PARALELO: 0,93; PARALELO ESTRICTO: 0,91.

EVALUACIN: CUESTIONARIO TDAHPROFESORES LOS MILLARES

PUNTUACIONES
SEXO VARONES Media D. Tpica MUJERES Media D. Tpica 44,94 16,74 TOTAL ATENCIN HIPERACTIVI DAD 15,83 6,13 IMPULSI SOCIABILIDAD VIDAD 8,22 3,92 5,65 3,30 13,53 8,40 8,71 6,66

58,49 20,91

20,92 6,24

18,53 6,70

12,06 3,98

EVALUACIN: CUESTIONARIO TDAHPROFESORES LOS MILLARES

GRFICA

EVALUACIN: CUESTIONARIO TDAHPROFESORES LOS MILLARES

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FACTORIALIZACIN: FACTOR I: ATENCIN l Items: 1, 2,3, 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 11. FACTOR II: HIPERACTIVIDAD l Items: 8, 13, 14, 15, 16, 17, 18. FACTOR III: CONDUCTA: l Items: 24, 25, 28, 30, 31, 32, 33 FACTOR IV: IMPULSIVIDAD l Items: 19, 20, 21, 27 FACTOR: V: SOCIABILIDAD l Items: 26, 34,35 FACTOS VI: PLANIFICACIN l Items: 12 (Explica, por s solo, el 87% de la varianza)

Anlisis de los factores

Estadsticos para LOS FACTORES N 122 122 122 122 122 122 Media 2,0574 2,4508 5,1066 8,3197 13,3525 21,1475 Desv tp. ,86530 2,19730 3,14342 5,67038 5,26005 5,91353

l l l l l l

FACTOR6 FACTOR5 FACTOR4 FACTOR3 FACTOR2 FACTOR1

PLANIFICACIN SOCIABILIDAD IMPULSIVIDAD CONDUCTA HIPERACTIVIDAD ATENCIN