CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGN KERNBERG

INTRODUCCIN Otto Kernberg, famoso psiquiatra de origen chileno alemn radicado actualmente en Estados Unidos, es autor de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica y psicoanlisis mundial. Dentro de sus contribuciones figura su propuesta de clasificacin de trastornos de personalidad, la que constituye un sistema de clasificacin que integra tanto criterios dimensionales como categoriales, yendo ms all de la simple descripcin conductual, otorgando mayor comprensin a las implicancias del diagnstico, pronstico y tratamiento de estos trastornos. Adems de este aporte, Kernberg propone un instrumento de utilidad prctica para el diagnstico de los trastornos de personalidad, complementario a su clasificacin: la entrevista estructural. En el presente trabajo se expondr en forma breve la propuesta de clasificacin de trastorno de personalidad de Kernberg. Primero se presentarn conceptos tericos bsicos sobre la personalidad, y sobre las caractersticas dimensionales y categoriales del sistema de clasificacin; se continuar con los tipos estructura de personalidad propuestos por Kernberg y los criterios de clasificacin y evaluacin clnica: identidad del yo, juicio de realidad y mecanismos de defensa avanzados v/s primitivos. Para finalmente integrar la caracterizacin de los trastornos de personalidad como entidades nosogrficas separadas en las estructuras de personalidad. Consideraciones previas Para comprender mejor la clasificacin de los trastornos de personalidad propuestos por Kernberg se deben considerar lo que el entiende por Temperamento, Carcter y Personalidad.

Temperamento: Disposicin innata a reaccionar de forma particular a los estmulos ambientales, determinada genticamente. Especfica la intensidad, ritmo y umbral de la respuestas emocionales. El aspecto temperamental ms importante para la clasificacin de los trastornos de Kernberg es la Introversin / Extroversin Carcter: Organizacin dinmica de los patrones conductuales del individuo; manifestacin conductual de la identidad del yo, determinada por la integracin del concepto de si mismo y de los otros significativos

Personalidad: Integracin dinmica de los patrones conductuales derivados del temperamento, carcter y los sistemas de valores internalizados (sper yo). A la estructura de personalidad de un individuo subyacen dos precondiciones: Estructurales y Dinmicas. o Precondiciones estructurales: grado en que se hayan integrado y internalizado, a travs de las relaciones tempranas, el si mismo y las relaciones objetales; llegando en el caso de la personalidad normal (y neurtica) a la constancia objetal, objetos internalizados totales o Precondiciones dinmicas: se refiere a la organizacin de los impulsos (libido y agresin) que se van activando en las relaciones objetales tempranas. En la estructura de personalidad normal se da una integracin de la agresin y la libido bajo la dominancia de los impulsos libidinales.

Otro aspecto importante a considerar es que Kernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad que combina criterios dimensionales de clasificacin (diferencias cuantitativas dentro de dimensiones generales: Identidad del yo, prueba de realidad, mecanismos defensivos) y categoriales (diferencias cualitativas entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional). Esto significa: dentro de las dimensiones se pueden describir diferentes tipos de personalidad segn se alejen o acerquen a los polos de las dimensiones. Sin embargo tambin se pueden diferenciar, dentro de una misma dimensin, un tipo de personalidad de otro por caractersticas que lo hacen claramente diferentes y por que la cantidad hace tambin que una entidad nosogrfica se pueda distinguir de otra, configurndose en un tipo de personalidad distinta (cantidad se transforma en calidad, en un continuo discontinuo) (Gomberoff, 1999). CLASIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD De acuerdo a los planteamientos de Kernberg, se distinguiran diferentes estructuras de personalidad en un continuo de gravedad (Kernberg, 198?, 199?; Gomberoff, 1999):

Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de personalidad Estructura de personalidad de tipo neurtico: donde se encuentran los trastornos de personalidad menos graves

Estructura de personalidad de tipo limtrofe: donde se ubican los trastornos de personalidad ms severos; dividida a su vez en limtrofe superior y bajo Estructura de personalidad de tipo psictico: que es un criterio de exclusin para los trastornos de personalidad.

Criterios de clasificacin y evaluacin clnica: La clasificacin de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios bsicos (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999):

identidad del yo juicio de realidad mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados

A continuacin se explicar cada uno de ellos y se incluir las preguntas propuestas por Kernberg en su entrevista estructural para explorarlos, adems se presentarn los indicadores en la respuesta de los pacientes que sealan la presencia o ausencia de dichos criterios. 1) Identidad del yo: Incluye dos puntos esenciales (1) concepto integrado (aspectos positivos y negativos) de s mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones, (2) el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto. La identidad del yo est presente slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio diferenciador con las estructuras limtrofes y psicticas. La evaluacin clnica de este criterio no se debe realizar en personas que presenten cuadros psicticos y/u orgnicos (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999). Para explorar la integracin del s mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones las preguntas que se hacen son: "ahora que me ha contado por qu vino y cules son sus problemas, me gustara que se describiera a s mismo en unas pocas palabras cules son las cosas que lo diferencian a usted de las dems personas? ". Se espera que una persona normal o con estructura neurtica pueda dar una descripcin donde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus caractersticas estables sin desconocer que en ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones; adems el entrevistador puede formarse una imagen relativamente clara de la persona a partir del relato del paciente. Las personas con estructuras limtrofes relatan aspectos contradictorios de s mismos pero sin darse cuenta de la contradiccin de su relato, el

entrevistador puede tener la sensacin de que el paciente esta hablando de distintas personas por lo que no puede percibir en forma clara la descripcin del paciente y tener la sensacin de caos. Las personas con estructuras psicticas no pueden responder esta pregunta porque es poco estructurada y requiere mantener empata con el entrevistador. Las personas con problemas orgnicos (delirio, demencia, alteraciones del sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentracin, introspeccin y relaciones abstractas (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999). Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto, primero se debe captar cuales seran esas personas y luego preguntar "por qu no me describe la personalidad de su mam y de su hermano? Cunteme cmo son ellos?" . Los pacientes con estructura limtrofe dan una descripcin superficial que impide conocer los aspectos ms profundos de esas personas, adems muchas veces caen en profundas contradicciones cuando describen caractersticas sin que se percaten de ello. En pacientes con estructura neurtica la descripcin incluye aspectos relevantes, integracin de aspectos negativos y positivos que permiten que el entrevistador se haga una imagen ms o menos clara de esas personas. En el caso de estructuras psicticas o con problemas orgnicos no se continua con la exploracin de la Identidad del yo y se pasa a indagar ms en la sintomatologa especfica (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999). 2) Juicio de realidad: Este segundo criterio de clasificacin y evaluacin clnica, implica la capacidad de: (1) diferenciar el yo del no-yo (2) diferenciar el origen de los estmulos ya sea intrapsquico o extrapsquico (3) mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las psicticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes. La evaluacin de este criterio se hace en tres etapas (Gomberoff, 1999): I. Presencia / ausencia de alucinaciones o ideas delirantes: si en ese momento las tiene significa que el juicio de realidad esta perdido. Si ha tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de ellas "qu le parece lo que le pas?" si el paciente responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razn significa que se recobr el sentido de

II.

III.

realidad (lo que puede ocurrir en las estructuras limtrofes), por el contrario si lo describe como algo natural, el juicio de realidad an esta perdido. Mantencin de criterios sociales: si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes se evala, mediante la observacin o anlisis del discurso, lo ms extrao o absurdo de la conducta del paciente o de los afectos. Despus de tener claro esto se le pregunta "yo quisiera hablar con usted de algo que he observado en nuestra interaccin me permite que le seale algo que me llam la atencin y que me tiene al o sorprendido, que no entiendo?...yo vi que usted estaba haciendo esto o reacciona de tal forma y esto me pareci raro usted entiende que a m me haya parecido extrao o es un problema mo?. Un paciente con el juicio de realidad mantenido entiende que al entrevistador le resulte extrao lo que l le seal y explica la situacin mejorando el entendimiento de ste. Por el contrario, el juicio de realidad se denota perdido si el paciente no puede ver por qu a otra persona le resulte extrao cierto comportamiento. Identificar en la interaccin mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos: este paso es el ms difcil. Se debe tener una visin global del paciente, tomar en cuenta su comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador. Las reacciones defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras limtrofes y psicticas al pedirle al paciente que se describa y continan apareciendo en el transcurso de la entrevista estructural Ante las defensas del paciente, interpretar en el presente y ver la reaccin de este. Los pacientes limtrofes mejoran con esta intervencin, los psicticos empeoran (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).

3) Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados: En la prctica clnica se aprecia que los mecanismos de defensa se utilizan en constelaciones o conjuntos. La constelacin neurtica o mecanismos avanzados se centra en la represin adems de ir acompaado de proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin, negacin y formacin reactiva. La segunda constelacin la constituyen los mecanismos ms primitivos los que se centran en la escisin, junto con esta aparecen la identificacin proyectiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluacin y negacin primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los mecanismos primitivos son tpicos de estas ltimas organizaciones(Gomberoff, 1999).

Para evaluar las constelaciones hay que poner atencin en la interaccin con el paciente. Los mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relacin paciente-terapeuta, se ven ms indirectamente. En cambio los mecanismos primitivos pueden observare directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos, etc.) como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocacin, rechazo en el lenguaje corporal). Junto con el uso de estas defensas se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde las primeras sesiones (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999). La exploracin de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicticas, neurticas y limtrofes, sin embargo a menudo la clasificacin de las estructuras limtrofes se hace dificultosa por su carcter intermedio. Para clarificar el diagnstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a las estructuras limtrofes y las diferencian de las neurticas. Estas son:

Dificultades graves y crnicas en las relaciones de objetos: los pacientes limtrofes no logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulacin, control y desvalorizacin del otro. Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica: falta de control de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimacin, Tendencia problemtica del sper yo: puede manifestarse como el apego a normas morales por el "qu dirn" o en conductas antisociales, mentira crnica, robo, engao, estafa, agresiones abiertas a otros o explotacin parasitaria. Sntomas neurtico crnicos, polimorfos y difusos: presencia de angustia, depresin, fobias, sntomas obsesivos, tendencias hipocondracas. PERSONALIDAD EN LAS ESTRUCTURAS DE

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensin de los trastornos de personalidad es haber explicitado la configuracin estructural y dinmica subyacente que los hace tanto similares como distintos entre s. Se analizarn los trastornos de personalidad comenzando desde la menor a mayor severidad:

Trastornos de personalidad en estructura neurtica: Incluye a los trastornos Depresivo masoquista, obsesivo compulsivo e histrico. Se caracterizan por una identidad del yo y capacidad de relaciones profundas, control de

impulsos y tolerancia a la ansiedad; creatividad en el trajo por la capacidad de sublimacin. Poseen capacidad para amar sexualmente e intimar, pero esta est afectada por sentimientos de culpa inconscientes que se reflejan en patrones patolgicos de interaccin; de hecho el conflicto dinmico (impulsos) consiste en la patologa de la libido. En el caso del trastorno depresivo masoquista existe un conflicto oral que se ha llevado (relativamente inmodificado) al plano edpico. En el obsesivo compulsivo una constelacin de conflicto anal es llevado al plano edpico. La personalidad histrica es un ejemplo de conflicto edpico que se refleja en una inhibicin sexual (Kernberg, 199?) Trastornos de personalidad en estructura limtrofe superior: Incluye los trastornos de personalidad ciclotmico, sadomasoquista, infantil o histrinico, dependiente y narcisismo de buen funcionamiento. Estos trastornos se caracterizan por presentar el sndrome de difusin de identidad, pero conservan algunas funciones yoicas con buen funcionamiento, tienen un sper yo integrado, se adaptan mejor al trabajo, pueden establecer relaciones ntimas benignas, integrar impulsos sexuales y de ternura. Se consideran en transicin entre los trastornos de personalidad neurticos y limtrofes Trastornos de personalidad en estructura limtrofe inferior: Incluye el trastorno de personalidad limtrofe (en sentido estricto), esquizoide, esquizotpico, paranoico, hipomaniaco, hipocondraco, narcisismo maligno y antisocial. Estos trastornos se caracterizan por la difusin de identidad, no se ha logrado la constancia objetal, no se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenos como malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la escisin como mecanismo defensivo para poder contar con objetos buenos que protejan de los malos para escapar de la agresin atemorizante; tambin se observan problemas en las relaciones ntimas; el sper yo es arcaico, no integrado. Todo esto se traduce en problemas para establecer relaciones ntimas duraderas, falta de metas en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el trabajo; patologa de la vida sexual por estar contaminada la libido con la agresin, incluyendo tendencias polimorfas (Kernberg, 199?).

As como existen similitudes entre los trastornos de personalidad en un tipo de estructura, tambin existen similitudes o lneas de trastornos (sobretodo con respecto a caractersticas conflictivas y dinmicas) dentro de las estructuras y

tambin a travs de ellas. Es aqu donde se aprecia la caracterstica dimensional y categorial del sistema clasificatorio de Kernberg. Una primera lnea es la del trastorno limtrofe y esquizoide que reflejan una fijacin en la separacin / individuacin, existe una escisin de las relaciones objetales internalizadas, que en el esquizoide - por una tendencia temperamental introvertida - se expresa en empobrecimiento de las relaciones objetales (empobrecimiento social) con poca expresin afectiva debido a la escisin de los afectos, e hipertrofa de la vida fantasiosa; en el caso del limtrofe - con tendencia temperamental extrovertida - se expresa en relaciones impulsivas en el plano interpersonal, que remplazan su autoconciencia. La personalidad esquizotpica es un aforma ms severa de la personalidad esquizoide; la personalidad paranoide se caracteriza por un aumento de agresin y proyeccin (del tipo identificacin proyectiva) en relacin al esquizoide, unida a una auto idealizacin defensiva. La personalidad hipocondraca tambin est unida a la lnea esquizoide, en este caso los objetos persecutorios (producto de la escisin esquizoide) se proyectan al interior del cuerpo, lo que las asemeja al trastorno paranoide (proyecta fuera de si los objetos persecutorios). Otra lnea de trastornos es la que cruza los trastornos hipomanaco, ciclotmico y depresivo masoquista. Estos trastornos estn unidos por una disposicin temperamental de activacin afectiva; el estado ms grave es el hipomanaco, que puede evolucionar a ciclotmico si hay mejor funcionamiento yoico, y a depresivo masoquista si hay una identidad del yo y sper yo integrado, pero extremadamente punitivo (lleva a la culpa y a la necesidad de sufrir para obtener placer sexual). La lnea depresivo masoquista tiene otra rama que la liga al trastorno sado masoquista (que a su vez viene de la paranoia); la evolucin de personalidad paranoide a sado masoquista y de esta a depresiva masoquista es equivalente a la transicin hipomaniaco-ciclitmico-depresivo masoquista. Tambin es posible observar la lnea narcisista que se caracteriza por un s mismo integrado, pero patolgico y grandioso; dentro de esta lnea se encuentran de menor a mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno antisocial. Lo quue diferencia a estos trastornos es el nivel de agresin e integracin del sper yo. En el narcisismo se observa un s mismo irreal e idealizado con algn grado de conducta antisocial; se transforma a narcisismo maligno cuando se agrega agresin egosintnica (crueldad, sadismo u odio) y un sper yo desintegrado que genera tendencias paranoides por la reproyeccin de la agresin; el estado ms grave es el trastorno antisocial donde no existe la

capacidad de sentir culpa o preocupacin por otros, ya no existe un sper yo ni tampoco una capacidad de proyectarse en un futuro personal. Siguiendo la lnea limtrofe se encuentra la personalidad infantil o histrinica y la histrica. En la personalidad infantil (estructura limtrofe) no hay capacidad de establecer relaciones personales maduras, se observan tendencias sexuales polimorfas y conflicto indiferenciado con hombres y mujeres; en la personalidad histrica (estructura neurtica) los conflictos se restringen al mbito sexual, con seudohipersexualidad e inhibicin sexual, mayores conflictos con las mujeres que con los hombres, que son por competir por los hombres. Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este trastorno sigue la lnea esquizoide paranoide y es su representante mejor integrado, con estructura neurtica. En ese caso la agresin es neutralizada por un sper yo integrado y sdico, lo que lleva al perfeccionismo, necesidad de control y autodudas. RELACIONES ENTRE PERSONALIDAD LAS ESTRUCTURAS Y TRASTORNOS DE

CUADRO RESUMEN CLASIFICACIN DE Estructuras y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGN KERNBERG Estructura de Personalidad Criterios Identidad del yo Neurtico Presente Limtrofe alto Ausente Mantenido Primitivas

Limtrofe bajo Ausente

Psictic o Ausent e

Juicio de Mantenido realidad Defensas Avanzadas Trastorno s de personalid ad

Mantenido, pero Ausent con alteraciones e Primitivas

Primitiv as

Obsesivo compulsiv o Masoquist a depresivo Histrico

Sadomasoquis ta Ciclotmico Dependiente Histrinico Narcisista

Paranoide Hipocondrac o Esquizotpico Esquizoide Limtrofe Hipomanaco Narcisismo maligno Antisocial

Referencia Gomberoff L. Mediterrneo. (1999). Otto Kernberg, introduccin a su obra. Santiago:

Kernberg, O. F (198?) Trastornos Graves de Psicoteraputicas. Mxico D.F.: Manual Moderno.

Personalidad:

Estrategias

Kernberg, O.F. (199?) Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad. En. Personalidad y Psicopatologa

ntroduccin Otto Kernberg es un autor nacido en Austria, formado como mdico, psiquiatra y psicoanalista en Chile, y que ha desarrollado mucho de su pensamiento en Estados Unidos. Su variada formacin, le ha permitido crear puentes entre la teora pulsional clsica con el punto de vista de relaciones de objeto. Esto, con su idea de que si bien las pulsiones tienen una fundacin hereditaria o gentica, son determinadas en forma muy importante por las experiencias del nio con su madre y con otros objetos tempranos (Florenzano, 1999.) Kernberg, en un intento por clasificar de manera amplia y precisa los trastornos de personalidad, desarrolla una clasificacin que combina los criterios dimensional y categrico. Esto, en palabras simples, quiere decir que establece diferencias y similitudes en aspectos cualitativos y cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad a travs de lo que llama "entrevista estructural". Para kernberg, la aproximacin psiquitrica descriptiva tradicional no es lo suficientemente precisa cuando se aplica a los trastornos de la personalidad. En esta entrevista Kernberg evala los tres criterios diferenciales: Identidad del Yo, Juicio de realidad y Mecanismos de Defensa, para llegar a determinar la organizacin de personalidad, siendo los tres tipos principales: neurtica, limtrofe y psictica. En resumen, la entrevista estructural destaca las caractersticas estructurales de los tres tipos de organizacin de personalidad, centrndose en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y en los modos particulares en los que refleja la interaccin en el aqu y ahora con el entrevistador. Esta entrevista combina el examen tradicional del examen mental con una entrevista psicoanaltica que se centra en la interaccin paciente - terapeuta, interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos de defensa y distorsin de la realidad, que el paciente revela en esta i nteraccin (Florenzano, 1999.) En el siguiente trabajo, se pretende abordar de manera sinttica estos conceptos, a fin de conocer un rea en la que los psiclogos podemos hacer aportes, pero en la cual tenemos deficiencias en la formacin de pregrado: la evaluacin psicopatolgica. A continuacin, tratar de exponer lo ms claramente posible en qu consiste la entrevista estructural, y cmo se llega a determinar la configuracin de personalidad de un paciente.

La clasificacin de los trastornos de personalidad segn Otto Kernberg. Otto Kernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad combinando los criterios dimensional y categrico. Por un lado establece un criterio cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves; y dentro de esta clasificacin dimensional, hay ciertos tipos de personalidad que se diferencian en un sentido cualitativo de otros; esto, por la idea de que la cantidad

se transforma en calidad. Claro que tambin existen criterios puramente categricos, de diferentes tipos de personalidad y con sus sndromes tpicos (Gomberoff, 1999). Con esta base, se propone una clasificacin de los trastornos de personalidad en:

Menos graves, leves, o estructuras de personalidad de tipo neurtico.

Entendiendo que esta estructura de personalidad neurtica es la estructura normal, habiendo entre ambas diferencias cuantitativas.

Estructura de personalidad de tipo limtrofe u organizacin limtrofe de la personalidad. Cubren un grupo de trastornos de personalidad graves que tienen en comn ciertas estructuras intrapsquicas, caractersticas similares en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronstico. Trastornos de personalidad de tipo psictico u organizacin psictica de la personalidad. Que en la prctica coinciden con los trastornos psicticos, y ms que hablar de personalidad conviene hablar de psicosis. Es importante mencionar que hay pacientes con estructura psictica que no satisfacen el diagnstico de psicosis clnica, y esto tiene importancia pronstica y de tratamiento.

En general, en la Entrevista Estructural se comienza preguntando al paciente cules son sus sntomas, luego se le pregunta acerca de su funcionamiento en varios aspectos de su vida, para evaluar sus caractersticas de personalidad en todas las reas. Por ltimo, se evala Identidad, Juicio de Realidad y Mecanismos de Defensa. Definicin y evaluacin de los criterios diferenciales para la clasificacin: 1. Identidad de Yo: que representa en trminos de relaciones de objeto, el nivel ms alto de la organizacin de los procesos de internalizacin. Consiste en la presencia de un concepto integrado del s mismo, del Yo, a travs del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas significativas en su vida. La presencia de la Identidad del Yo es tpica de la organizacin de tipo Neurtico. Ausencia se encuentra en la estructura Limtrofe y en la Psictica. 2. Cmo se evala esto en la prctica? (Esto slo puede hacerse con pacientes que clnicamente no estn psicticos ni orgnicos). En general, se le pide al paciente que se describa a s mismo en pocas palabras, y que mencione cules son las cosas ms importantes que lo diferencian de otras personas. Esto da una informacin muy importante, ya que hay personas que pueden dar una descripcin significativa, con la cual el entrevistador puede construir una imagen en forma inmediata, mientras que otras por ms que hablen no permiten hacerse una imagen integrada de su personalidad, sino la sensacin de

caos completo. Todos somos distintos en la forma en que actuamos a travs del tiempo, pero percibimos una continuidad interna en esto. El paciente limtrofe, siente como si hubiera sido personas distintas que se sucedieron a travs del tiempo. Para evaluar ausencia o presencia de integracin de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le pide (luego de haber captado quines son) que describa la personalidad de ellos, de modo que uno pueda adquirir una nocin clara de cmo son. Se encuentra que los pacientes limtrofes dan una definicin superficial, que impiden ver a esas personas en profundidad. A veces describe personas contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios. 3. Juicio de realidad: consiste en la capacidad de diferenciar el s mismo, el yo, de lo que no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsquico del externo de los estmulos; por ejemplo, diferenciar fantasa de percepcin. Mantener empata con criterios de realidad socialmente aceptados en un cierto ncleo cultural. Cmo se evala esto en la prctica? A travs de tres pasos, los que son: a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicara prdida del juicio de realidad. b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta ms extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin, indicara prdida del juicio de realidad. c) Por ltimo, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interaccin y se interpretan. 3. Predominio de mecanismos de defensa primitivos sobre tipos avanzados. En las estructuras neurticas el mecanismo tpico es la represin, y estn tambin la proyeccin, proyeccin avanzada, intelectualizacin, racionalizacin, negacin avanzada y formaciones reactivas. Son los mecanismos avanzados. Por otro lado, el mecanismo ms primitivo es la escisin o disociacin primitiva, el que aparece junto a la identificacin proyectiva o proyeccin primitiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, devaluacin y negacin primitiva. Estos tipos de mecanismos avanzados se diferencian bien porque no se ven en la interaccin con el terapeuta, se ven de forma indirecta, en cambio los mecanismos primitivos tienden a afectar inmediatamente la relacin interpersonal, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales. En resumen, la diferenciacin de las patologas del carcter sera:

Estructura Neurtica Identidad del Yo Juicio de Realidad Defensas Presente Mantenido avanzadas

Estructura Limtrofe Estructura Psictica

Ausente Mantenido Primitivas

Ausente Perdido Primitivas

Actividad Prctica: estudio de caso clnico. Los datos del siguiente caso clnico fueron facilitados por un estudiante de Post ttulo en Psicoterapias Dinmicas, que actualmente est siendo supervisado en un caso que describir y analizar a continuacin. Por razones ticas, los datos de la paciente me fueron dados alterados, no influyendo esto en el anlisis que realizar. Estos datos fueron entregados en documentos escritos y en una grabacin de la sesin. El objetivo de la siguiente actividad es aplicar los conocimientos adquiridos en un caso real, y utilizar los conceptos aprendidos en el anlisis de ste. Caso clnico. Se trata de una joven de 25 aos, que llamar Carolina, quien trabaja como cajera en un supermercado de la ciudad de Concepcin. Actualmente vive sola, y no tiene pareja. Carolina consult por primera vez en diciembre de 1999 a instancias de su familia, ya que tuvo varios problemas, entre ellos, un shock nervioso que se origin luego que rompiera vidrios de la casa de su pololo, una noche en que bajo la influencia del alcohol, fue a pedirle que volvieran y l se neg. Ella pololeaba con Francisco desde los 18 aos, y en su relacin exista violencia principalmente por parte de ella. Dice que nunca ha sido muy controlada, y que adems es mentirosa. Cuenta que estuvo tomando unas pastillas que le dio una amiga en las semanas posteriores al suceso de los vidrios. Como motivo de consulta expres necesitar ayuda, diciendo: "estoy sper confundida, soy sper agresiva, todo lo consigo con violencia". Cuenta que delante de Francisco no tomaba, que ella toma mucho pero nunca lo ha aceptado. En este punto dice: "me tienen metida en la cabeza que esto del alcohol es un problema". Tambin dice: "nada me llama la atencin, puedo estar todo el da acostada, encerrada, y no quiero hacer nada", "ni yo me entiendo". Cuenta que sola se siente angustiada, piensa que le gustara tener una familia. Tambin dice que a veces come y se fuerza a vomitarlo.

Carolina cuenta que Francisco la cuidaba, pero que ella lo trataba mal, que estaba acostumbrada a tratarlo mal, y que l no haca nada, "era como un monigote". Dice que sin l, siente como que le falta algo que era de ella. Sabe que no van a volver, pero dice necesitar la esperanza de que ocurra. Cuenta que hasta el 95' carreteaba mucho, tomaba drogas, cocana y marihuana. Dice: "con Francisco no haca nada, me regener", "lo haca igual, pero no delante de l". Cuando describe a Francisco, dice que es una persona sper tranquila, que no tiene vicios, cree en dios y diezma todos los meses. Cuenta que vivi con los abuelos hasta los 7 aos, y que ellos se separaron, "este caballero, llegaba violento, curado", "ella es un pan de dios". Despus en un momento dijo que su abuela era un estropajo, porque dejaba que el abuelo le hiciera muchas cosas. Cuenta que ella se puso rebelde cuando se fue a vivir con la mam, porque ella no la dejaba salir, y que ella llegaba a las siete de la maana aunque le pegara su mam. Cuenta que una vez le peg a la mam y que sinti un poco de placer. Tambin cuenta que el abuelo la amarraba a un rbol cuando chica, y cuando el terapeuta le pregunta que siente respecto a eso dice que nada: "parece que no me tiene marcada". Adems cuenta, "siempre me encierro a llorar, pero no se por qu". Dice que le cuesta mucho sentir: "no s qu es querer". Dice que le gustara saber cul es esa pena tan grande, que a veces llora toda la noche y no sabe por qu. "La falta de cario no me afecta tanto", "para qu sentir rabia por eso?", "lo que si me afecta es la humillacin", "yo quiero actuar, no quiero pensar". Bibliografa

Florenzano, R. (1999). Breve historia del psicoanlisis. Santiago: Universitaria. Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introduccin a su obra. Santiago: Mediterrneo. Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de personalidad. Mxico: Manual Moderno