A RT CULOSO R I GI N ALES

M orb im ortalid ad p ore merg enciascard iovascu lares en hem od ilis is

M orb im ortalityfo rcard iovasculare merg e nciesinh em od ialysis

I Dra. Y ad ira Ve lazco Oiz I Dr. F ran cisco Avila R ioped reI Dr. R afael P ila I P rezI I I

Especialista de I Grado en Nefrologa. Profesor instructor. Hospital Provincial Manuel

AscunceDomenech.Camagey.Cuba.vyadira@finlay.cmw.sld.cu
II

EspecialistadeIGradoenNefrologa.ProfesorInstructor. EspecialistadeII GradoenMedicinaInterna.ProfesorTitular.

III

R ESUM EN F und am ento:Laprevalenciadelasenfermedades no trasmisibles ha ido enascenso acausa de los cambios en los estilos de vidayalenvejecimientode lapoblacin.El riesgo de muerte aumenta a medida que la tasa de filtracin glomerular disminuye. Objetivo: Conocer el comportamiento de la morbimortalidad cardiovascular ya que constituye laprimera causademuerte en los pacientesenhemodilisis.M tod o:Se realiz un estudio descriptivo con 453 pacientes con Insuficiencia Renal Crnica Terminal enMtodosDepuradores en el ServiciodeNefrologadel Hospital Provincial ManuelAscunceDomenechdeCamageyenelperodocomprendidodel1rodeEnero 2004al31deDiciembredel2007.Re sultad os:Larecoleccindelosdatosserealiz atravsdelashistoriasclnicas.Predominelsexomasculinocon236pacientespara un 52,10%. Conclus iones: Predominaron los pacientes masculinos, la causa ms frecuentedeinsuficienciarenalfuelaNefropataDiabticaylaHipertensinarterialel factorderiesgocardiovascularpredominante.

P alabrasclave :Morbimortalidad,cardiovasculares,hemodilisis,trienio.

A BSTRA CT Back g ro und : the prevalence of the non transmissible diseases has gone in ascent because of the changes in lifestyles and in population's aging. The risk of death increasesastheglomerularfiltrationratediminishes.Objective:toknowthebehavior of the cardiovascular morbimortality since constitutes the first cause of death in patientsinhemodialysis.M ethod :adescriptivestudywith453patientswith terminal chronic renal insufficiency in Purifying Methods in the Nephrology Service at the Provincial Hospital Manuel Ascunce Domenech of Camagey, was conducted from
st st January 1 2004 to December 31 2007. R esults: data collections were carried out

through the clinical histories. The masculine sex prevailed with 236 patients for 52,10%. Conclusions :masculinepatientsprevailed,themostfrequentcauseofrenal insufficiency was Diabetic Nephropathy and high blood pressure the predominant cardiovascularriskfactor.

K eyw ord s:morbimortality,cardiovascular,hemodialysis.

I N TROD UCCI N Como seala la OMS, la prevalencia de las enfermedades no trasmisibles ha ido en ascenso a causa de los cambios en los estilos de vida y al envejecimiento de la poblacin.DeahquecadaaoarribenalaInsuficienciaRenalCrnica(IRC)unmayor nmerode pacientes,cada vezconmayorcomorbilidad. En elao 20031.7millones de personas padecan de IRC y esta cifra ha ido creciendo paulatinamente. Estos pacientes presentan 500 veces ms riesgo de mortalidad cardiovascular que la poblacingeneral,yaquepresentandiversosfactoresderiesgoasociadosalauremia comoson:Aterosclerosisacelerada,Hipertrigliceridemia,condisminucindelcolesterol HDL,HipertensinArterialenel80%delospacientesaliniciodeladilisissiendola principalresponsabledelainsuficienciacardacaydelaaterosclerosis,lasanomalas del metabolismo fosfoclcico, el hiperparatiroidismo, las calcificaciones valvulares, la Anemia,lasfstulasarteriovenosasqueaumentanelgastocardacoyagravaelestado cardiovasculardel paciente, por loque se consideraque apartir de una disminucin del filtrado glomerularpordebajo de 70 ml/mto aumenta el riesgode
1 cardiovascular.

mortalidad

Entre el 40 y el 75% de los pacientes que comienzan en los programas de Dilisis tienen enfermedadcardiovascular lacual es responsable del44%de las muertes de estospacientes y constituye la causa ms importantede morbilidad cardiovascular y demortalidadtotal.2

La elevada prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la poblacin en dilisis sugiere que el dao vascular puede comenzar en los estados iniciales de la enfermedadrenal crnica. En los ltimos aos se hanpublicado varios estudios que handemostradoquenivelesdecreatininasricaligeramenteelevadosconstituyenun factorderiesgoindependiente.37 EnelestudioHOPE(HeartOutcomesandPreventionEvaluation),los980enfermos tenan Creatinina basal >1.4 mg /dl. Tuvieron una prevalencia de IMA, muerte cardiovascular y mortalidad total ms alta que los 8 307 pacientes con niveles de Creatinina < de 1,4mg/dl. 6 Resultados similares se comunicaron en el estudio HOT, muy recientemente se han publicado cuatro estudios poblacionales bsicos Atherosclerosis Risk in communities, cardiovascular Health study, Framingham Herat studyy FramminghanOffspringstudy,queincluyeronuntotalde22634individuos, se comprob que los sujetos con IRC con filtrado < de 60 ml/mto tuvieron una prevalencia mayor de mortalidad cardiovascular que aquellos con filtrado glomerular mayor.811 Ms deun4%de los pacientescon enfermedadrenalcrnica fallecendespusde un aodeseguimiento,segnsedesprendedelestudioMerena,primeroquehaevaluado la morbimortalidad asociada a esta enfermedad. Segn revela dicho informe, la enfermedadrenalcrnica"nosloseestincrementandoimparablementeenEspaa," sino que, adems, "tiene un dramtico impacto en la morbimortalidad" de estos pacientes. Un 4.7% de los pacientes fallecen, a lo que aadi que los pacientes con enfermedad renal crnica presentan una alta morbilidad cardiovascular, siendo ms frecuente en los diabticos. En concreto, precis que anualmente la morbilidad cardiovascular registrada "es del 31% en los no diabticos y del 49% en los diabticos."Elriesgodemuerteaumentaamedidaquelatasadefiltracinglomerular disminuye.Unatasareducidalevementeseasociaaunaumentodelriesgodemuerte del20%,yunadisminucingravemultiplicaelriesgodemuertepor6. 125 Elobjetivo deestetrabajoesdemostrarlamorbimortalidadporemergencias cardiovasculares en hemodilisisenuntrienioenelservicio.

M TODO Se realizunestudiodescriptivocon453pacientesportadoresdeInsuficienciaRenal Crnica Terminal en Mtodos Depuradores en el Servicio de Nefrologa del Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech de Camagey durante el perodo comprendido del 1ro de enero 2004 al 31 de diciembre del 2007. La recoleccin de los datos se realiz a travs de encuestas confeccionadas segn criterios de expertos las cuales

constituyeron la fuente primaria de la investigacin compuesta por las siguientes variables: edad, sexo, color de la piel, tiempo en dilisis, causa de la insuficiencia renal, factores de riesgo cardiovascular y causas de morbilidad y mortalidad por eventos cardiovasculares. Las historias clnicas constituyeron la fuente secundaria. A lospacientes sometidosalainvestigacinselesrealizexamenfsicoylossiguientes complementarios:Hemograma,Glucemia,Creatinina,ColesterolyElectrocardiograma.

LosdatosobtenidosseprocesaronenunacomputadoraPentiumIVcompatibleconlos programasestadsticosSPSS, el cual se utilizpara confeccionar el fichero, as como obtener distribucin de frecuencias, tablas de contingencias, test de hiptesis de proporciones,setrabajconunaconfiabilidaddel95%.

R ESULTADOS

Se mostr la distribucin de la poblacin segn grupo etreo y sexo. Al analizar los resultados se observ que predomin el sexo masculino con 236 pacientes para un 52.10%yelgrupodeedadesde5868aosparaun30.46%.Tabla1

Se observaron las causas de IRCpredominando laNefropata diabtica(ND) con123 pacientes para un 27.1%,seguidade la Neuropatavascular 94pacientes(20.7%) y las glomerulopatas 76 pacientes (16.7%). Con respecto al tiempo en dilisis, 146 (32.2%).Tabla2

Se mostraronlosfactoresde riesgocardiovasculares,lahipertensinarterialapareci en 308 pacientes para un 39.1% seguida en orden de frecuencia por la Hipertrofia ventricular izquierda con 279 pacientes para un 35.4% y la anemia en 74 pacientes (9.4%).Tabla3

Seanalizlamorbilidadporcausascardiovascularesyseobservcmolasprincipales causas de ingresos corresponden a eventos relacionados con la Hipertensin arterial con41pacientes(51.2%)seguidodelacardiopataisqumica.Tabla4

Seobservquelacausaprincipaldemortalidadeslacardiovascularcon49pacientes paraun42.98%,seguidadelascerebrovasculares16.6%.Tabla5

DI SCUSI N Laasociacindelaenfermedadrenalconlaenfermedadcardiovascularconstituyeuna realidad fisiopatolgica de reconocimiento creciente. En efecto, mientras que la hipertensinarterial(HTA)ylaaterosclerosissoncausascadavezms frecuentesde nefropata,eldeteriorocrnicodelafuncinrenalgeneraunestadovasculopticoque
2 facilitaeldesarrollodelesionesdelsistemacardiovascular.

Todoello influye obligadamente y cada vezms, sobrela realidad clnicaa laque se enfrenta cotidianamente el nefrlogo, de ah que tanto su formacin, como la organizacinde suquehacer asistencialdebanadaptarsea esta nueva realidadde la llamadamedicinarenalvascular. La tabla 1 se corresponde con lo que plantea la OMS que a medida que aumenta el envejecimiento de lapoblacinaumenta laincidencia de la enfermedad renal y cada vezseobservanmspacientesconmsedadycomorbilidad. SiseanalizaladistribucindepacientesincidentesporedadesenpasescomoEspaa se puede observar cmo la mayorparte se concentra en los grupos de mayor edad, especialmente entre 65 y 74 aos, grupo cuya incidencia es de 407 pmp, y de 395 pmp en los mayoresde75aos.Enlaactualidad, elgrupode poblacincon ERC en tratamiento sustitutivo de mayor prevalencia, al igual que ocurre con los pacientes incidentes,eseldeedadescomprendidasentre65y74aos(2.351pmp),seguidode losmayoresde75aos(1.849pmp),frentealos421pmpdepacientesentre15y44 aos. Globalmente, la edad media de la poblacin prevalente en tratamiento sustitutivo renal contina incrementndose de forma lenta pero gradual, a un ritmo
1,10 bastanteestable,yenlaactualidadseencuentraporencimadelos60aos.

Sucesivos informesdel United States RenalData System (USRDS) handocumentado un aumento de la incidencia y prevalencia de Insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)enEstadosUnidos enlasltimasdosdcadas.Laincidenciaactualsesitaen los varones en 404 pacientes por milln de poblacin y en las mujeres en 280 por milln de poblacin. Se estimaque laprevalenciade IRCTen tratamiento sustitutivo puededuplicarseenladcadapresente.103 En nuestro pas se observa un crecimiento sostenido en los enfermos prevalentes en mtodosdialticos:deunatasaenel2000de100pormillndepoblacin2001:115 pMP 2002: 119 pMP 2003: 134 pMP 2004: 149 pMP, y 2005 de 174 pMP, lo que
46 significunincrementoanualrespectivode15.1%11.5%10.3%11.2%y16.7%.

Enlainvestigacinpredominelcolordelapielblancolocualpuededeberseaqueen nuestraprovinciapredominaestetipodepoblacin,noseencontrcorrespondenciaen esteaspectoalcompararconlabibliografarevisada. Enlatabla2seobservanlascausasdeIRCpredominandolaNeuropatadiabtica,lo cual se comporta similar a pases como Espaa, Chile, Argentina. La DM es responsabledecasilamitaddelosnuevospacientesendilisisenEE.UU.yjuntocon la HTA, representa las tres cuartas partes delas incorporaciones a losprogramas de tratamientosustitutivorenal. EnEspaalaDMylaenfermedadvascularrenal(EVR)asociadaaHTArepresentanla causa de la ERCT nicamente en la mitad de los enfermos nuevos en dilisis el alarmante incremento en la incidencia de diabetes tipo 2 (DM tipo 2) y consecuentementedenefropatadiabtica(ND),ascomoelaumentoenlaprevalencia deHTAasociadaalenvejecimiento,yuninsuficientecontroldesta. Enlos datosdel registrodelaEDTAse puede ver,asimismo,unprogresivoaumento en elporcentajede ND comocausadeltratamientocondilisis crnica.De hecho,la ND como causa del tratamiento sustitutivo renal se poda considerar anecdtica en 1970,perohaidoaumentandoprogresivamentehastarepresentarmsdeun20%en 1995yesresponsabledecercadel50%delosnuevosenfermosendilisisenlasislas Canarias,enalgunasregionesalemanasyenEE.UU.1,10 La tabla 3 mostr los factores de riesgo cardiovasculares, se observ que la hipertensin arterial apareci en 308 pacientes para un 39.1%. Al comparar con diferentes estudios revisados coinciden. La aparicin de estos factores de riesgo cardiovascularesinclusolahipertensinarterialsedescribeenel80%delospacientes aliniciode ladilisis.La hipertrofia ventricularizquierda(HVI)esunfactorde riesgo cardiovascularbienreconocidoenlapoblacingeneral.26 EnelcursodelaenfermedadrenallaHVIsedesarrollaprecozmenteysuprevalencia aumentadeformainversaalniveldefuncinrenal.35 Lamasadelventrculoizquierdo aumenta progresivamente durante el tratamiento con dilisis, incluso en pacientes normotensos. Tras el trasplante renal, la HVI y la miocardiopata dilatada mejoran, principalmente durante los dos primeros aos, aunque no se normalizan. 1112 Los mecanismos implicados en el desarrollo de esta complicacin son la sobrecarga de presin y la sobrecarga de volumen. La sobrecarga de presin es inducida por la hipertensin arterial (HTA), la rigidez de las grandes arterias (arteriosclerosis) o la estenosisartica,yconducealdesarrollodeHVIconcntrica. La sobrecarga de volumen es inducida por la hipervolemia crnica, la anemia o la circulacinhiperdinmicageneradapor elaccesovascular(fstulaarteriovenosa),que

se asocian con un aumento del gasto cardaco y favorece el desarrollo de una HVI excntrica.24 Al analizar la morbilidad por causas cardiovasculares se observ que la mayor incidencia corresponde a eventos relacionados con la Hipertensin arterial con 41 pacientes (51.2%). Al comparar con diferentes estudios como el Framingham Heart Studyseobservlaprevalencia de enfermedadcardiovascularglobal,deenfermedad coronaria, de insuficiencia cardaca y de los factores de riesgo clsicos fueron ms elevadasenloscasosconinsuficienciarenal.Elseguimientodurante15aosevidenci quelosvaronesconinsuficienciarenalmostraronunatendenciahaciaunmayorriesgo deeventoscardiovasculares(riesgorelativo1.17IC95%0.881.57)yunamortalidad total ms elevada (riesgo relativo 1.42 IC 95% 1.121.79) con respecto al grupo control sininsuficiencia renal. Los pacientes con insuficienciarenal crnicadeben ser considerados comopacientes de riesgo cardiovascularglobal muyelevado.Detrs de lamayorprevalenciadeinfartodemiocardio,ictus,insuficienciacardacaymortalidad cardiovascularydecualquiercausaobservadaenrelacinconanomalasenlafuncin renal en pacientes hipertensos parece subyacer una progresin acelerada de la aterosclerosisylarigidezarterial.17 Lacausaprincipaldemortalidades lacardiovascular(Tabla5)locualsecorresponde con diferentes estudios revisados como El estudio Hoorn donde analizaron la mortalidadtotaly cardiovascularsegnla situacin inicialde la funcin renal medida tantopor la creatininasrica como por elaclaramientode creatinina estimado por la frmula de Cockcroft Gault y por el FG estimado por la ecuacin del MDRD en una muestrade631individuos.Durantelos10.2aosdeseguimientomedioseobservun aumentodelriesgodemuertedeorigencardiovascularyporcualquiercausaasociado con el grado de funcin renal de forma continua, de tal manera que para cada incrementoenlacreatininasricade5mmol/L(aproximadamente0.05mg/dl)ypara cada disminucin del aclaramiento de creatinina estimado o del FG estimado de 5
2 ml/min/1.73 m se evidenci un peor pronstico. En el Atherosclerosis Risk in

Communities Study (ARIC) tambin se evalu la morbimortalidad cardiovascular, en concreto por accidente cerebrovascular, relacionada con la presencia de enfermedad renal. Unaclaramientodecreatinina,estimadomediantelafrmuladeCockcroftGault,<60 ml/minseutilizparadefinirlaenfermedadrenal.Losindividuosconenfermedadrenal presentaron un riesgo elevado de ictus que fue independiente de otros factores predictores de enfermedad cerebrovascular (riesgo relativo ajustado 1.81 IC 95% 1.26 2.20). Este riesgo se hizo especialmente patente e los casos con enfermedad

renalyanemia(riesgorelativoajustado5.43IC95%2.0414.41).ElCardiovascular Health Study constituye otra fuente de informacin sobre el pronstico asociado al nivel de funcin renal, se comunic que la creatinina srica elevada, definida por un valor> 1.2 mg/dl,eraunade las variables asociadasdeformaindependiente conla mortalidad.2830

CON CLUSI ON ES

Predominaronlospacientesmasculinosentre58y68aosdeedadconcolordelapiel blancoytiempoendilisisde1a5aos.

LaNefropataDiabticafuelacausa msfrecuentedeInsuficienciaRenalCrnica yla Hipertensinarterialelfactorderiesgocardiovascularpredominante.

Las patologas cardiovasculares fueron la primera causa de muerte y, de morbilidad, lascrisishipertensiva.

R ECOM EN D ACI ON ES

RealizareldiagnsticoprecozdelaIRCenlaatencinprimariaantesqueseproduzcan alteracionescardiovascularesirreversibles.

Crear un nuevo modelo de atencin cardiovascular en los pacientes en mtodos dialticosconelobjetivodedisminuirlamortalidadporestacausa.

R EF ER EN CI A SBI BLI OGR FI CA S

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Dra.YadiraVelazcoOiz:vyadira@finlay.cmw.sld.cu